第1回「どうする?重症喘息発作」第2回「いきなり交通事故!頭真っ白?」第3回「慌てない!反応のない子ども」第4回「油断ならない!失神のあった患者」 第1回「どうする?重症喘息発作」待合室にて刻々と状態が悪くなっていく患者さん。素早い重症度判断から、後方病院への送りまでの一連の流れをお届け。また理学療法として定評のある胸郭外胸部圧迫法の実際や、ピークフローメーターでの評価方法をご覧戴きます。第2回「いきなり交通事故!頭真っ白?」予期せぬ交通事故の患者さんが診療所に運ばれてきたという場面を設定。気道、呼吸、循環管理のABCから、交通事故で最も多い「予防できる死亡」と言われている緊張性気胸を解除する方法、もうひとつは腹腔内の出血を簡単に診断する方法として、腹部超音波を使った評価方法を学びます。第3回「慌てない!反応のない子ども」子供が急変して、突然診療所に運び込まれてきたという設定。子供といっても6ヶ月の乳児。見れば反応なく、抱かれたままでぐったり。泣かず、顔色不良。呼吸は20回程度で弱い。診療所の医師にとって子供、特に赤ちゃんの急変はとても難しい課題です。今回は蘇生処置をステップ・バイ・ステップで紹介しますが、その中でも特に困難とされるのが、初期処置の要である輸液ルートの確保です。そこで、奥の手=骨髄輸液について詳しくお届けします。第4回「油断ならない!失神のあった患者」56歳男性。通勤途上の電車内で急に気分が悪くなり、失神。次の駅で下車しベンチで座って様子をみたところ、やや回復した様子。とりあえず帰宅後、かかりつけの診療所へ。高血圧、肥満、喫煙あり。果たしてこれは危険な徴候なのでしょうか?このようなケースでは緊急な処置が必要とは限りませんが、鑑別しなければならない疾患や、予後のことを考えて必ず施行すべき検査があります。これらのことを配慮しながら、正しい病歴聴取→診察→検査の流れを解説します。

第1回「輸液の基本的な考え方」第2回「水・Na代謝異常」 第1回「輸液の基本的な考え方」輸液をやりなおしたい臨床医のための入門講座です。講師は、「ビジュアル診断学」でも大評判の須藤博先生。その須藤先生が長年に渡り培ってこられたノウハウの集大成ともいうべき講義は、「本で理論は理解できても、実際の臨床の場ではどう使うのか」という悩みに、ズバリ答えてくれる内容です。 「輸液のボトルを見て、体内のどこに分布するもの?」、「浸透圧を一言で定義すると?」、「張度と浸透圧の違いは?」など、一見それほど重要ではないように思えますが、輸液を考える上では非常に重要な知識です。まずは基本からやりなおしましょう!第2回「水・Na代謝異常」輸液治療では避けて通れない「水・Na代謝異常」。複雑になりがちな代謝のプロセスをクリアカットに展開していきます。特に、須藤先生特製の「水・Naバランスの病態生理の図」は、須藤先生の苦労の結晶と言うべきもので、水Na代謝のエッセンスが集約されています。 　さらに、“ポテトチップスをたくさん食べたときのNa代謝”“大ジョッキでビールを飲んだときの水代謝”など、身近な例を用いた解説は、楽しみながら学べます。他にも、低Na血症や低K血症の鑑別診断など、教科書だけではわかりにくかった部分を漏れなくカバーします。これは必見です!

第3回「輸液に必要な臨床所見・検査の見方」第4回「症例で考える」 第3回「輸液に必要な臨床所見・検査の見方」今回から実戦編として、「輸液に必要な臨床所見・検査の見方」を学んでいきます。教科書にはなかなか書かれていないのに、現場では非常に重要かつ悩ましい事例について、痒いところに手が届く解説でお届けします。 　細胞外液量と血管内容量の評価について、いくつかの身体所見を例にとり、体液量の異常は病歴と身体所見でかなり把握できるようになります。また、特に輸液の際に重要な尿所見についての今さら聞けない生理学的な知識のおさらいから、意外と知られていない利尿薬の投与法の基本などについて須藤流の解説で、楽しみながら学べます。第4回「症例で考える」「輸液がこんなに奥深い分野とは!」と好評を博したシリーズ最終回は実戦編の総まとめとして、臨床現場で必ず突き当たる壁と言える症例から、輸液を考えていきます。 　今回取り上げる症例は、「脱水症」、「高Na血症における水欠乏」、「乏尿」、「低Na血症の三つのケース」の4つです。これらの症例において、何を、どのくらい輸液していけばいいのかを、須藤先生がこれまでの経験から導き出した輸液の考え方、具体的な方法論をベースに解説します。特に、須藤先生考案の「輸液製剤・マグネット」を貼り付けながら、ビジュアルに理解してもらう試みは要チェックです。是非、明日の診療に役立ててください !

　ICUの患者に対する輸液蘇生における代用血漿剤のヒドロキシエチルデンプン（HES、商品名：サリンヘスなど）の使用について、生理食塩水を用いた場合と比較した90日死亡率は有意差は認められなかったことが示された。一方で、HESを用いた患者では生理食塩水を用いた場合と比べて腎代替療法を受けるリスクが2割ほど高かった。オーストラリア・George Institute for Global HealthのJohn A. Myburgh氏らが、ICU入室患者7,000人について行った試験で明らかにしたもので、NEJM誌2012年11月15日号（オンライン版2012年10月17日号）で発表した。32のICUで無作為化試験、90日死亡率などを比較　Myburgh氏らは2009～2012年にかけて、オーストラリアとニュージーランドの32ヵ所のICUを通じ、試験を行った。ICUに入室した7,000人を無作為に2群に分け、一方は6％HESを0.9％食塩水に混ぜた輸液蘇生投与を行い、もう一方は0.9％食塩水のみの輸液蘇生投与を行った。同投与は、ICUからの退室、死亡または無作為化後90日まで継続した。　主要アウトカムは、90日死亡だった。副次アウトカムは、急性腎障害、急性腎不全、腎代替療法の発生率などとした。　被験者の平均年齢は、HES群63.1歳、生理食塩水群62.9歳で、男性はそれぞれ60.5％と60.3％だった。90日死亡率は両群とも17～18％、腎代替療法リスクはHES群が生理食塩水群の1.21倍　その結果、追跡期間中に死亡したのは、HES群3,315人中597人（18.0％）、生理食塩水群3,336人中566人（17.0％）で、両群間に有意差は認められなかった（相対リスク：1.06、95％信頼区間：0.96～1.18、p＝0.26）。　また、副次アウトカムについて、腎代替療法の実施率は、HES群3,352人中235人（7.0％）で生理食塩水群3,375人中196人（5.8％）と、HES群で2割ほど高率だった（相対リスク：1.21、同：1.00～1.45、p＝0.04）。急性腎障害の発生率は、HES群が34.6％に対し生理食塩水群が38.0％と生理食塩水群が高く（p＝0.005）、急性腎不全の発生率はそれぞれ10.4％と9.2％だった（p=0.12）。　さらに、掻痒や皮膚の発疹などといった有害事象の発生について、HES群5.3％、生理食塩水群2.8％と、HES群で有意に高率だった（p＜0.001）。

重症敗血症に対するヒドロキシエチルデンプン（HES）130/0.42を用いた輸液蘇生は、酢酸リンゲル液を用いた患者と比較して90日時点の死亡リスクが高く、腎代替療法を必要とする割合が高いことが、多施設共同無作為化試験の結果、明らかにされた。HES 130/0.42は、ICUでの輸液蘇生に広く使われているが、安全性と有効性は立証されていなかった。デンマーク・コペンハーゲン大学病院のAnders Perner氏らによる報告で、NEJM誌2012年7月12日号（オンライン版2012年6月27日号）で発表された。4ヵ国26のICUで無作為化試験、HES 130/0.42 vs.酢酸リンゲル液試験は、2009年12月23日～2011年11月15日の間にデンマーク、ノルウェー、フィンランド、アイスランドの4ヵ国のICU施設26ヵ所から被験者を登録して行われた多施設共同並行群間比較盲検無作為化試験だった。患者は重度敗血症患者で、スクリーニング後、輸液蘇生に6%HES 130/0.42を用いる群と、酢酸リンゲル液を用いる群に無作為に割り付けられた。最大投与量は、33mL/kg標準体重/日だった。主要評価項目は、無作為化後90日時点の死亡または末期腎不全（透析に依存）とした。無作為化された患者は804例で、そのうち798例が修正intention-to-treat解析された。両介入群のベースラインでの患者特性は同等だった。相対リスク、90日時点死亡1.17、腎代替療法1.35、重度出血の発生1.52結果、無作為化後90日時点での死亡は、酢酸リンゲル液群172/400例（43%）に対し、HES 130/0.42群の201/398例（51%）だった（相対リスク：1.17、95%信頼区間：1.01～1.36、P=0.03）。末期腎不全は、両群とも1例ずつだった。また90日間で腎代替療法を要したのは、酢酸リンゲル液群は65例（16%）に対し、HES 130/0.42群は87例（22%）だった（同：1.35、1.01～1.80、P=0.04）。重度出血は、HES 130/0.42群38例（10%）、酢酸リンゲル群25例（6%）だった（同：1.52、0.94～2.48、P=0.09）。これらの結果は、既知の死亡・急性腎障害のリスク因子についてベースラインで補正した多変量解析においても支持された。

　ショック患者への急速早期の輸液蘇生術は、救急治療ガイドラインに示されており、小児科における生命維持訓練プログラムでも支持されている。しかし、処置法、用量、輸液の種類に留意したエビデンスはなく、集中ケア施設がまず利用できないアフリカのような、医療資源が限られた環境下でのショック患児や生命に関わるような重症感染症児への治療に対する輸液蘇生の役割は確立されていない。そこでケニア中央医学研究所（KEMRI）のKathryn Maitland氏らは、アフリカ東部3ヵ国で輸液蘇生の効果を調べる無作為化試験を行った。NEJM誌2011年6月30日号（オンライン版2011年5月26日号）掲載より。アルブミンボーラス、生食ボーラスと対照群の3群に無作為化し48時間後の転帰を比較　研究グループは、ウガンダ、ケニア、タンザニアで、重症熱性疾患と循環不全で入院した小児を、5％アルブミン溶液20～40mL/kg体重ボーラス投与（アルブミンボーラス群）もしくは0.9％生食液20～40mL/kg体重ボーラス投与（生食ボーラス群）する群か、ボーラス投与しない群（対照群）の3群に無作為に割り付け検討した（A層試験）。このA層試験では、重症低血圧の小児は除外されB層試験にて、いずれかのボーラス投与群に無作為に割り付けられ検討された。　>被験児は全員、ガイドラインに基づく、適切な抗菌薬治療や静脈内維持輸液ならびに生命維持のためのトリアージや救急療法を受けた。なお、栄養失調または胃腸炎の患児は除外された。　主要エンドポイントは、48時間時点の死亡率とし、副次エンドポイントには、肺水腫、頭蓋内圧亢進、4週時点の死亡または神経学的後遺症の発生率などが含まれた。　A層試験は3,600例の登録を計画していたが、3,141例（アルブミンボーラス群1,050例、生食ボーラス群1,047例、対照群1,044例）が登録された時点でデータ安全モニタリング委員会の勧告により補充が停止された。　マラリアの保有率（全体で57％）、臨床的重症度は全群で同程度だった。ボーラス後48時間死亡率が有意に上昇　A層における48時間死亡率は、アルブミンボーラス群10.6％（1,050例中111例）、生食ボーラス群10.5％（1,047例中110例）、対照群7.3％（1,044例中76例）だった。生食ボーラス群 vs. 対照群の相対リスクは1.44（95％信頼区間：1.09～1.90、P=0.01）、アルブミンボーラス群vs.生食ボーラス群の相対リスクは1.01（同：0.78～1.29、P=0.96）、両ボーラス群vs.対照群の相対リスクは1.45（同：1.13～1.86、P=0.003）だった。　4週時点の死亡率は、それぞれ12.2％、12.0％、8.7％だった（両ボーラス群vs.対照群の相対リスクは1.39、P=0.004）。神経学的後遺症発生率は、2.2％、1.9％、2.0％だった（同1.03、P=0.92）だった。肺水腫または頭蓋内圧亢進の発生率は、2.6％、2.2％、1.7％だった（同1.46、P=0.17）。　B層では、死亡率がアルブミンボーラス群69％（13例中9例）、生食ボーラス群56％（16例中9例）だった（アルブミンボーラスの相対リスク：1.23、95％信頼区間：0.70～2.16、P=0.45）。　これらの結果は、施設間、サブグループ間（ショック重症度や、マラリア、昏睡、敗血症、アシドーシス、重症貧血の状態に基づく）で一貫して認められた。　研究グループは「医療資源が限られたアフリカでの重症循環不全児に対する輸液ボーラスは、48時間死亡率を有意に高める」と報告をまとめている。

テルモ株式会社は、新生児や乳児の心臓手術に対応した人工肺「キャピオックス ＢＡＢＹ－ＦＸ （キャピオックス　ＦＸ０５）」を医療機関向けに新発売したと発表した。 「キャピオックス ＢＡＢＹ－ＦＸ」は、人工肺と動脈フィルターを一体化させ小型化したことで、回路内に循環する血液量を従来より最大３割減らすことに成功したとのこと。これにより、体内の血液不足を補うために行われる輸血や輸液の投与量を減らすことができ、副作用や感染リスクの低減につながることが期待される。詳細はプレスリリースへhttp://www.terumo.co.jp/press/2008/025.html

　敗血症性ショックに対するステロイド療法であるヒドロコルチゾン投与（コルチコステロイド治療）の有益性はこれまでも論議されてきたが、CORTICUS研究グループ（Corticosteroid Therapy of Septic Shock）が多施設共同無作為二重盲検プラセボ対照試験の結果、本剤投与は生存率や回復を改善しないと報告した。NEJM誌2008年1月10日号に掲載された。有益性少ないのに幅広く使用　ヒドロコルチゾンは、輸液と昇圧剤による蘇生術後によっても低血圧が続き、コルチコトロピン投与後も血清コルチゾール濃度が適切に上昇しない患者に対してのみ使用可能である。投与による生存への寄与は報告されていないが、敗血症性ショックを起こした患者に広く使われている。　CORTICUS試験は、患者251例をヒドロコルチゾン50mg静脈投与群（6時間ごと5日間投与、その後6日間で漸減）、248例をプラセボ投与群に割り付け行われた。　主要転帰は、28日目時点でのコルチコトロピン試験で無反応だった患者の死亡。死亡率に有意差なく新たな感染症も　全対象499例のうちコルチコトロピン試験に無反応だったのは233例（46.7%、ヒドロコルチゾン群125例、プラセボ群108例）だった。　28日目時点におけるコルチコトロピン無反応だった各群の死亡率は、ヒドロコルチゾン群39.2%、プラセボ群36.1%（P=0.69）であり、反応した各群の死亡率は同28.8%、28.7%（P=1.00）で、反応・無反応とも両群間に有意な差はみられなかった。　また28日目時点でのヒドロコルチゾン群の死亡は251例中86例（34.3%）、プラセボ群では248例中78例（31.5%）で、ヒドロコルチゾン投与による生存率・回復改善のベネフィットは得られなかった（P=0.51）と結論している。　ただし、ヒドロコルチゾン群のほうがショックの回復がプラセボ群に比べ「速やか」ではあった。しかし、新たな敗血症や敗血症性ショックを起こすなど、より多くの重複感染エピソードが発現したとも報告されている。

古くから論争になっているテーマだが、生理食塩水vsアルブミン輸液評価研究グループ（SAFE：Saline versus Albumin Fluid Evaluation）は、SAFEスタディに登録された外傷性脳損傷患者の事後を追跡調査し、その死亡率が、アルブミン輸液で蘇生された患者のほうが生理食塩水で蘇生された患者より高いことが示唆されたと報告した。NEJM誌8月30日号掲載より。460例の外傷性脳損傷患者を追跡調査外傷性脳損傷患者（外傷既往あり、CT断層撮影による頭部外傷の所見あり、かつグラスゴー昏睡尺度（GCS：Glasgow Coma Scale）スコア13以下の患者について、症例報告書、カルテ、CTスキャンからベースライン特性を記録して無作為化し、24ヵ月後に生命予後と身体機能の神経学的転帰を判定した。追跡調査したのは460例。アルブミン投与群231例（50.2%）、生食投与群229例（49.8%）だった。アルブミン投与の重篤な外傷性脳損傷患者ほど死亡率が高い追跡24ヵ月後、死亡例はアルブミン投与群214例の患者のうち71例（33.2%）に対し、生食投与群では206例中42例（20.4%）だった（相対リスク1.63、95%信頼区間1.17－2.26、P = 0.003）。GCS スコア3～8の患者を重篤な脳損傷患者と分類したサブ解析の結果（内訳はアルブミン投与群160例（69.3%）、生食投与群158例（69.0%））、この重篤な脳損傷患者群では、アルブミン投与群146例中61例（41.8%）が死亡したのに対し、生食投与群で死亡したのは144例中32例（22.2%）だった（同1.88、1.31－2.70、P