リポ蛋白（a）値の上昇は、主要有害心血管イベントや石灰化大動脈弁狭窄症の発症と関連する。循環血中のリポ蛋白（a）濃度は、ほとんどが遺伝的に決定され、生活習慣の改善やスタチン投与など従来の心血管リスク軽減のアプローチの影響を受けない。米国・Cleveland Clinic Center for Clinical ResearchのSteven E. Nissen氏らは、肝臓でのアポリポ蛋白（a）の合成を抑制することでリポ蛋白（a）の血中濃度を減少させるRNA干渉治療薬lepodisiran（N-アセチルガラクトサミン結合型短鎖干渉RNA）の安全性と有効性について検討を行った。その結果、本薬は忍容性が高く、用量依存性に長期間にわたり血清リポ蛋白（a）濃度を大幅に低下させることが示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2023年11月12日号に掲載された。米国とシンガポールの無作為化用量増量第I相試験　本研究は、lepodisiran単回投与の安全性と忍容性、薬物動態、および血中リポ蛋白（a）濃度に及ぼす効果の評価を目的とする無作為化用量増量第I相試験であり、2020年11月～2021年12月に米国とシンガポールの5施設で実施された（Eli Lilly and Companyの助成を受けた）。　年齢18（シンガポールは21）～65歳、心血管疾患がなく（脂質異常症とコントロール良好な高血圧は可）、BMI値18.5～40で、血清リポ蛋白（a）濃度が高い（≧75nmol/Lまたは≧30mg/dL）患者を、プラセボまたは6つの用量（4、12、32、96、304、608mg）のlepodisiranを皮下投与する群に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、lepodisiran単回投与の用量増量の安全性（試験期間中の有害事象、重篤な有害事象）および忍容性とした。副次アウトカムは、投与後168日のlepodisiranの血漿中濃度および最長336日（48週）の追跡期間における空腹時血清リポ蛋白（a）濃度の変化量などであった。　48例（平均年齢46.8［SD 11.6］歳、女性35％、アジア人48％）を登録し、プラセボ群に12例、lepodisiranの各用量群に6例ずつを割り付けた。ベースラインの全体のリポ蛋白（a）濃度中央値は113nmol/L（四分位範囲[IQR]：82～151）、平均BMI値は28.0（SD 5.6）であった。608mg群で、337日目に94％の低下　重篤な有害事象として、4mg群の1例で投与後141日目に自転車からの転倒による顔面損傷が発生したが、薬剤関連の重篤な有害事象は認められなかった。有害事象はまれで、プラセボ群とlepodisiranの各用量群で全般に同程度の頻度であった。全身性の過敏反応やサイトカイン放出症候群のエピソードは発現しなかった。また、lepodisiranの血漿中濃度は10.5時間以内にピーク値に達し、48時間までには検出不能となった。　ベースラインの各群のリポ蛋白（a）濃度中央値は、次のとおりであった。プラセボ群111nmol/L（IQR：78～134）、lepodisiran 4mg群78nmol/L（50～152）、同12mg群97nmol/L（86～107）、同32mg群120nmol/L（110～188）、同96mg群167nmol/L（124～189）、同304mg群96nmol/L（72～132）、同608mg群130nmol/L（87～151）。　ベースラインから337日目までのリポ蛋白（a）濃度の最大の変化量の割合中央値は、次のとおりであり、lepodisiran群では用量依存性に低下した。プラセボ群－5％（IQR：－16～11）、lepodisiran 4mg群－41％（－47～－20）、同12mg群－59％（－66～－53）、同32mg群－76％（－76～－75）、同96mg群－90％（－94～－85）、同304mg群－96％（－98～－95）、同608mg群－97％（－98～－96）。　リポ蛋白（a）値の変化量の割合が大きい状態は、lepodisiranの高用量群でより長期に持続した。304mg群では、29～225日目までリポ蛋白（a）値が90％以上低下した状態が持続し、608mg群では、29～281日目まで定量化の下限値を下回り、22～337日目まで90％以上低下した状態が持続した。337日目の時点でのlepodisiran 608mg群におけるリポ蛋白（a）濃度の変化量中央値は－94％（－94～－85）だった。　著者は、「これらの知見は、lepodisiranの研究の継続を支持するものである」とし、「本試験では、最大の用量でも48時間後にはlepodisiranが血漿中に存在しなくなったが、リポ蛋白（a）濃度に対する効果ははるかに長く持続しており、年に1～2回の投与で高度なリポ蛋白（a）低下効果を達成する可能性がある」と指摘している。

　国会議員で組織する難聴対策推進議員連盟が、「難聴対策で認知症の進行抑制－補聴器を用いた聴覚介入の有用性を」テーマに、メディアセミナーを開催した。セミナーでは、難聴と認知症の関係や難聴と社会的孤立や受傷リスクの増大、難聴患者の声などの講演が行われた。認知症のリスクが高いグループに聴覚機能介入は効果あり　はじめにフランク・リン氏（ジョンズ・ホプキンス大学教授）が「認知症の進行抑制における聴覚介入の有用性-ACHIEVE試験の結果より-」をテーマに研究内容と今後の展望について説明した。　全世界で高齢化による認知症の患者が増加している。そんな中、中年期および老年期の難聴は、認知症の深刻なリスク因子であることが明らかになっている1）。　難聴になると、認知的負荷、脳への刺激減少、社会的孤立が進み、認知機能の低下や認知症をもたらすとされている。そこで、リン氏らの研究グループは、高齢者の加齢と認知機能の健康評価について研究するACHIEVE試験を行った2）。　本試験は、70～84歳の被験者977例について、認知症のリスクが高いグループ（ARICコホート）238例とリスクが低いグループ（De novoコホート）739例に分け、補聴器の装着とその教育についての介入を2018～22年に行い、その結果を解析したもの。　その結果、ARICコホートでは聴覚介入により3年後の全般的な認知機能の低下は48％抑制された。一方、De novoコホートでは効果は認められなかったが、その理由として認知機能の変化速度が遅いために3年の研究期間では効果観察が難しいことが推定された。　　そのほか、全参加者で自己認識によるコミュニケーション能力の低下、孤独感、社会性にプラスの効果がみられた。　リン氏は、これらの結果を受けて、「米国では『聴力検査と聴覚介入への保険適用』『補聴器市場の発展とコスト削減促進の法規制』『啓発キャンペーンの実施』などを政府に求めていく」と展望を語った。難聴になると社会的孤立が進む　つぎに内田 育恵氏（愛知医科大学 耳鼻咽喉科・頭頸部外科学講座 教授）が、「認知症だけじゃない！　難聴を放っておいてはいけない理由」をテーマに、難聴と就労、社会交流、受傷リスクの増加など3つの視点でレクチャーを行った。　「難聴と就労・雇用」について、アメリカとノルウェーの研究から難聴があると低所得、失業、非雇用などと有意な関連があったこと、また、難聴が仕事のパフォーマンスと有意な関連があることを示した。その一方で、英国や日本、デンマーク、フランスなど8ヵ国の調査から補聴器を使用すると難聴による就業上のデメリットをサポートできるという肯定的な回答がいずれも8割を超えていたという結果も示した。　「難聴と社会的交流」について、アメリカとわが国の研究から、難聴者は社会的ネットワークのサイズが小さく、人との交流に不利であることが示された。そこで、内田氏らは全国7つの大学と共同し、高齢者で補聴器装着初心者の6ヵ月の追跡調査を行った（HA-ProA study）。本研究は、平均年齢76.9歳（±6.6歳）の補聴器初心者94例を対象に行い、その結果、補聴器の導入前後で周囲との社会性が有意に変化していた。たとえば、86歳男性では家族や友人、医師などとの心理的距離は近くなるなど補聴器導入後に変化を起こしていた3）。　「難聴と転倒・事故受傷リスク」について、米国の研究では難聴があると転倒での受傷頻度や事故受傷のリスクが高かったことが説明された。とくに重度難聴者では事故全般のオッズ比は1.9倍、運転関連では2.4倍になるという報告も示された4）。　その一方で、補聴器を使用するとアルツハイマー病・認知症のハザード比は0.824、うつ・不安症では0.894、負傷をともなう転倒では0.871となる報告もある5）と紹介し、難聴には早期からの対応が必要だとレクチャーを終えた。　その他、難聴により人工内耳術を受け、補聴器を使用している患者さんの声として周囲の負担を軽減できたこと、仕事を続けることができたことなどが患者自身から語られた。　最後に総括として山岨 達也氏（日本聴覚医学会 理事長/東京逓信病院 病院長）が、難聴対策の重要性として聴覚障害者と災害について触れた。災害の際、聴覚障碍者は情報弱者となるとして、宮城県の災害事例を示し、被災死亡率が1.03％であったのに対し、障害者の死亡率は2.06％と2倍だったことを説明した。　そして、課題として、補聴器使用の段階ではすでに認知症が進んでいる可能性があり、高齢者の難聴スクリーニングが行われていないことが問題と指摘。今後自治体を中心に高齢者の聴覚検査を行うべきだと提案した。

　色とりどりの野菜や果物、健康的な脂質、脂肪分の少ないタンパク質が豊富な地中海食と、定期的な運動およびカロリー制限の組み合わせは、高齢者の腹部の脂肪（内臓脂肪）の減少と筋肉量の増加に役立つことが、スペインで実施された研究で明らかにされた。バレアレス諸島保健研究所（スペイン）のDora Romaguera氏らによるこの研究結果は、「JAMA Network Open」に10月18日掲載された。　内臓脂肪は炎症の原因となることが知られており、心疾患や脳卒中、糖尿病、特定のがんと関連することも示されている。一方、筋肉量は加齢とともに減少することが知られており、筋肉量が減少すると、筋力低下や運動能力の低下、転倒の可能性が高くなる。　今回の研究では、過体重または肥満（BMIが27〜40）でメタボリックシンドロームの中高年1,521人（55〜75歳、平均年齢65.3歳、男性52.1％）を対象に、減量のための生活習慣への介入が、全体的な体組成と内臓脂肪にもたらす効果が検討された。対象者は、地中海食を摂取し、カロリーを30％カットし、運動量を増やす介入群（760人）と、地中海食の摂取に関する助言だけを受ける対照群（761人）にランダムに割り付けられた。介入群には、加工食品、肉類、バター、砂糖の摂取を抑えて全粒穀物の摂取量を増やすことと、最終的には週6日、1日45分以上のウォーキングを目標に、段階的に有酸素運動の量を増やすことが勧められた。主要評価項目は、介入から3年間での体組成（体脂肪、筋肉、内臓脂肪）の変化量とされた。　その結果、試験開始から3年後、介入群では対照群に比べて、体脂肪と内臓脂肪が大幅に減少した一方で、筋肉量は増えていることが明らかになった。両群での1年後時点と3年後時点での群間差はそれぞれ、体脂肪で−0.94％（95％信頼区間−1.19〜−0.69）と−0.38％（同−0.64〜−0.12）、内臓脂肪で−126g（同−179〜−73.3）と−70.4g（同−126〜−15.2）、筋肉量で0.88％（同0.63〜1.12）と0.34％（同0.09〜0.60）であった。また、1年後時点と3年後時点で体組成に5％以上の改善が認められた対象者の割合は、対照群と比べて介入群では、体脂肪で13％と6％、筋肉量で11％と6％、内臓脂肪で14％と8％多かった。　米モンテフィオーレヘルスシステムで臨床栄養サービスのディレクターを務めているCewin Chao氏は、この研究を「野心的でエレガントな研究」と評する。同氏は、「質の高い食事を摂取し、運動を行い、摂取カロリーを減らせば、体脂肪、特に臓器を取り囲む腹部の危険な脂肪が減り、筋肉量が維持されるのはある意味当然の結果だろう。こうした努力は、3年という節目で報われるようだ」と述べている。　米ニューヨーク大学の栄養学、食品学、公衆衛生学分野の元教授であるMarion Nestle氏も、「摂取カロリーの削減と運動量の増加に減量効果があることは確実だ」と話す。同氏は、「この研究で地中海食を実践した人は、3年にわたって摂取カロリーを抑え、カロリーバランスを良好に保つことができている。このような食事スタイルは、あらゆる面での健康増進と関連しており、強く推奨される」と述べている。

年末調整に確定申告…。年末から春は税金を意識する機会が増えます。さらに、最近では定額減税や新NISAスタートなど、税金に関する話題も増えています。ケアネットの連載「医師のためのお金の話」執筆者が、「医師のための上手な節税」を解説します。せっかく稼いだお金だから、できるだけ手元に残しておきたい！ とくに高収入の医師には切実な願いではないでしょうか。しかし現実は税金が高過ぎて、給料明細を見るたびにため息が出る…。そんな方が多いことでしょう。そんな医師の強い味方となりうるのは「節税」です。しかし一言で節税と言っても、たくさんの種類があります。「候補が多過ぎてさっぱりわからない」「制度が複雑すぎてわからない」このような悩みを抱える医師は、きっとあなただけではないはず。ケアネットで、会員医師の方々を対象にした 「節税」に関するアンケートが公開されています。職場では大っぴらにしにくい話題ですが、ほかの人がどのような節税をしているのかはとても興味深いものです。アンケート結果から浮かび上がったのは、一般的に有名なものから、少数ではあるものの医師特有の節税対策まで…。私自身もとても参考になりました。貴重なアンケート結果を基にして、医師のための上手な節税について考えてみましょう。節税の制度が大きく変わる！ 新NISAは絶対に押さえよう節税に関する今年最大の話題は、何といっても2024年1月から始まる新NISAではないでしょうか。NISAとは2014年から始まった少額投資非課税制度で、株式や投資信託の利益が非課税になります。NISAはうってつけな節税対策に思えますが、大きな欠点があります。これまでのNISAは非課税保有限度額が少なく、しかも非課税保有期間がわずか5年しかない、という制約がありました。保有期間が終了すると自動的に課税口座に移管されてしまい、その時点で含み損があると将来的に値上がりしても余分な税金が課せられます。しかし、同じ「NISA」でも、新NISAはこれまでのNISAとは似ても似つかない、素晴らしい制度に生まれ変わりました。大きな変更点は、非課税枠の上限金額が大幅に増えたことと、非課税保有期間の縛りがなくなったことです。極論すれば、これまでのNISAは期間終了時に株価が上昇していることに賭ける投機だったといえます。私がやりたいのは“投資”であり“投機”ではない…。このため、私は世間の盛り上がりとは裏腹に、完全無視を決め込んでいました。ところが、新NISAはこれらのデメリットのかなりの部分が解消されました。新NISA最大のメリットは、非課税保有限度額が1人当たり1,800万円に拡大されたことでしょう。このおかげで、必要十分なレベルの資産を非課税で保有できるようになりました。そして、新NISAでは非課税保有期間が無制限となったことも特筆するべき点です。期間の縛りがなくなったメリットは計り知れません。これまでのNISAと異なり、長期にわたって腰を据えて投資可能となり、また非課税のメリットを受け続けられるようになりました。これまでのNISAはお世辞にも推奨できるようなシロモノではありませんでしたが、2024年1月から始まる新NISAは違います。投資余力の大きな医師にとっても、真剣に取り組む価値のある節税制度だといえるでしょう。ハードルは高いが取り組む価値の大きなものとは？新NISAは万人向けの節税対策ですが、医師だからこそ取り組むべき価値のあるものもあります。その代表格は不動産投資です。不動産投資というと節税のイメージが大きいものの、うさんくささやハードルの高さも意識せざるを得ません。ケアネットが先日行ったアンケートでも、不動産投資に取り組んでいる人はあまりいませんでした。確かに不動産は投資額が大きく、気軽に取り組めるとは言い難いものです。しかし、ポイントさえ外さなければ、大きな節税効果が期待できるのもまた事実です。多くの医師が取り組む価値があるのは、個人所得税の節税対策としての不動産投資でしょう。具体的には不動産投資で出た赤字を、医師としての給与所得と損益通算して節税を図る手法です。この節税対策として、最も有名なのは新築区分マンション投資だと思います。職場によくかかってくる不動産投資の勧誘電話ですね。しかし、新築区分マンション投資は絶対に取り組んではいけない不動産投資の筆頭です。節税どころか、本当に「損」してしまいますから。それでは、個人所得税の節税対策として、どのような不動産投資がお勧めなのでしょうか。これには節税の仕組みを読み解く必要があります。税務上で不動産投資が赤字にならなければ、個人所得税の節税になりません。しかし、新築区分マンション投資のように本当に損をしてしまうと、本末転倒です。ここで重要なのは、税務上の赤字と実際の赤字は異なる、という点です。この違いは「減価償却」で生まれてきます。減価償却とは、建物取得金額を法定耐用年数に応じて費用計上する会計処理です。減価償却では、実際にお金が出ていかないにもかかわらず、帳簿上で費用計上可能となります。一応、新築区分マンション投資でも減価償却をうたってはいますが、物件価格が割高過ぎるので利益はほとんど出ません。お勧めは築古木造戸建投資でしょう。築22年超の古い木造物件は4年で減価償却できます。新築区分マンション投資の法定耐用年数は47年なので、圧倒的な節税効果が見込めます。ただし、築古木造戸建投資を実行するには専門的な知識が必要です。必ず専門家のアドバイスを聞きましょう！ふるさと納税は誰でもノーリスクで安心して実践できる新NISAや不動産投資の節税効果はわかりましたが、もう少し簡単で気楽にできる節税対策はないものでしょうか。そのようなニーズに応える筆頭は、ふるさと納税でしょう。ケアネットが先日行ったアンケートでも、8割以上の医師がふるさと納税に取り組んでいました。2023年10月から還元率が改悪されましたが、ふるさと納税が始まる前は還元率ゼロだったことを考えれば、ほとんど誤差範囲内だと思います。世間では10月までに駆け込みでふるさと納税するべしという論調がありましたが、一般の医師は無視しても問題ないでしょう。一方で、ふるさと納税のチョイスに時間をかけ過ぎるのは禁物です。膨大な数の返礼品があるので、ついつい「お得さ」をとことんまで追求してしまいがちです。しかし、ふるさと納税の返礼品は“オマケ”みたいなもの。そこに貴重な時間を振り分けても得るものは少ないでしょう。私がいつも心掛けているのは、ふるさと納税をできるだけ自動化することです。理想は、自動的にふるさと納税の返礼品が送られてくる状態です。もちろんまったく時間をかけないわけにはいきませんが、工夫次第で半自動化することが可能です。ふるさと納税の自動化でお勧めの返礼品は、お米の定期便です。3～12ヵ月の間、おいしいお米が毎月送られてくるパターンが多いです。一度寄付すると、あとは自動的に送られてくるのは魅力的です。お米の定期便には、もうひとつのメリットがあります。お米は精米すると劣化が早まるため、長く家に置いておけません。とくに夏場はお米が傷みやすいので要注意です。私は何袋も一気に頼んで数ヵ月置いていたところ、まずくなって閉口した経験があります。こうしたことなく、定期的に新鮮なお米が手に入るわけです。ふるさと納税はお得な制度ではあるものの、永続性に疑問があり、真剣に注力する類のものではありません。節税に取り組むのであれば、新NISAなどのしっかりした枠組みの制度を、腰を据えて研究することをお勧めします。

　認知症の高齢者の食事摂取量を増やすユニークな方法が報告された。太ったシェフのイラストをトレイに添えておくと、完食をする人が増えるという。日本大学危機管理学部の木村敦氏、医療法人社団幹人会の玉木一弘氏らの研究結果であり、詳細は「Clinical Interventions in Aging」に9月1日掲載された。　認知症では食事摂取量が少なくなりがちで、そのためにフレイルやサルコペニアのリスクが高まり、転倒・骨折・寝たきりといった転帰の悪化が起こりやすい。認知症の人の食欲を高めて摂取量を増やすため、これまでに多くの試みが行われてきているが、有効性の高い方法は見つかっていない。　一方、肥満者に減量を促す一つの手法として、食卓に健康を想起させる、例えばランニングシューズなどの画像を添えると、摂取量が減るという研究結果が報告されている。その際、研究参加者の大半は、自分の食欲が食卓に添えられている画像の影響を受けたとは気付いていないという。木村氏らは、減量とは反対に摂取量を増やすという目的にも、この手法を応用できるのではないかとの仮説を立て、以下の検討を行った。　研究対象は、都内の特別養護老人ホームに居住する認知症のある高齢者21人（アルツハイマー病6人、レビー小体型認知症2人、混合型認知症13人）。咀嚼・嚥下機能や視機能の低下、研究期間中に提供される食品へのアレルギーや不耐症のある人は除外されている。BMIは平均20.6±2.8で、1人の男性は25.4であり肥満に該当した。提供する食事は、BMIを含む健康指標を医師と管理栄養士が考慮して決定された。　研究期間は4週間で、各週の平日の昼食に調査を行った。最初の1週間はベースライン調査であり、特に画像を添えずに通常どおりに摂取してもらった。2週目は普通体型のシェフのイラストをトレイに添えて提供、3週目は太ったシェフのイラスト、4週目には花のイラストを添えた。イラストの大きさは150×100mm、紙の色は白で統一し、シェフや花のイラストの下に「食事を楽しみましょう」という文字を記した。なお、被験者が不安や混乱を来すリスクを避けるため、試行条件のランダム化は行わなかった。　評価項目は、完食した回数、および簡易栄養食欲調査票（SNAQ-J）で評価した主観的な食欲関連指標の変化。SNAQ-Jは、食欲や満腹感、食べ物の味などを5点満点で評価してもらうというもの。なお、被験者が完食したか否かは、研究目的・仮説を知らされていないケアスタッフが、目視で確認した。　では結果だが、まず完食回数は、1週目が2.8±1.9回、2週目は3.2±1.8回、3週目は3.5±1.8回、4週目は3.0±1.9回であり、分散分析から週ごとの完食回数に有意な差があることが明らかになった（P＝0.031）。また、イラストを添えなかった1週目と、太ったシェフのイラストを添えた3週目との間には有意差が存在した。　SNAQ-Jについては、各下位尺度の中で、食欲や満腹感などは試行条件間の有意差がなかった。ただし食べ物の味については、1週目から順に、3.0±0.7、3.5±0.7、3.7±0.5、3.6±0.5であり、何らかのイラストを添えた3条件ではベースラインの1週目より有意に高値だった。　著者らは本研究を、「画像を利用して、認知症高齢者の体重減少と栄養失調を予防できる可能性を示した、初のパイロット研究」とし、「太ったシェフのイラストという、食欲に関連するステレオタイプの視覚情報が、摂食行動を刺激することが示唆された」と結論付けている。ただし、「試行順序をランダム化していないこと、食事摂取量を目視による完食回数のみで評価していて、摂取エネルギー量や摂取栄養素量への影響を評価していないことなど、いくつかの限界点があるため、今後のさらなる研究が求められる」と付け加えている。

　積極的な降圧が心血管疾患発症抑制に有用であることが、いくつかの大規模無作為割り付け介入試験で報告されている。しかし、これらの研究では起立性低血圧や起立時血圧が低値である患者が除外されていることが多く、これらを有する患者における心血管疾患発症に対する抑制効果に関しては不明であった。本研究は9つの臨床試験の結果の個別参加者データを統合して、起立性低血圧（座位→起立での血圧低下）と起立時低血圧の有無によって、積極的降圧群における心血管疾患発症または総死亡の抑制効果に違いがあるかどうかを検討したメタ解析である。その結果、起立性低血圧や起立時低血圧の有無では、積極的な降圧治療による心血管疾患の発症または総死亡の抑制効果に統計学的有意差は認められなかった。しかし、起立性低血圧を認める患者における積極的な降圧治療は、有意に心血管疾患発症を抑制していたが、総死亡抑制に関しては統計学的有意差が認められなかった。同様に、起立時低血圧を有する患者における積極的降圧治療においても、心血管疾患発症や総死亡低下効果に統計学的有意差は認められなかった。　本研究の解釈には注意が必要である。起立性血圧低下（変動）と起立時に血圧（レベル）が低いことは臨床的には少し異なるものである。起立時に血圧が低いこと自体は、座位においても血圧レベルが低いことの影響を大きく強く受けており、血圧の変動性よりはレベルの問題が大きいと思われる。さらに、起立性低血圧（変動）は、座位→立位の血圧変化では十分に評価をすることは困難である。起立性低血圧は、頭部と心臓の位置関係が変化する仰臥位から立位への変化で診断されるべきであり、座位から立位での血圧変化は下肢運動機能低下やフレイルによる影響を受けやすい。大規模臨床試験では、ヘッドアップティルト試験を全員に行うことが困難なため簡易的に座位→起立での血圧で測定しているが、臨床的に問題となる血圧調整機能障害や自律神経機能低下を反映した起立性低血圧は、座位→立位への変換や起立時の血圧では評価することは困難である。　起立性血圧低下や起立時低血圧の有無にかかわらず、積極的な降圧は平均血圧レベルを低下させ、心血管疾患の発生を抑制するが、起立性低血圧患者においては、生活の質が低下し、転倒骨折リスクが増加することのほうが、イベント抑制よりも問題となることも多い。しかし、このことに関しては本研究においてはまったく評価されていない。起立性低血圧の原因となる自律神経機能低下は、臨床前段階の認知症やパーキンソン病などを併存していることが多く、感染症、老衰、低栄養などによる死亡も多い。こういった患者の多くは大規模な無作為割り付け研究には参加困難であり、積極的降圧治療によっても総死亡の減少効果は少ない。　実臨床においては、起立性低血圧を有する患者の降圧治療は、積極的降圧による心血管疾患発症抑制と、生活の質を維持することのバランスを考えながら行う必要がある。降圧治療をする意義や目的を明確にしながら、降圧目標値を設定していく必要がある。

今回は、破傷風の予防についてです。外傷患者さんを診たとき、「傷が汚いから破傷風トキソイドを打とう」という発言をよく聞くことがありますが、「“汚い”とは何をもって“汚い”と言うのか？」と聞かれるとすぐに答えるのは難しいのではないでしょうか。前回紹介した毎日犬にかまれているおじいさんの症例をベースに、破傷風予防の必要性を考えていきましょう。＜症例＞72歳男性主訴飼い犬にかまれた高血圧、糖尿病で定期通院中。受診2時間前に飼い犬のマルチーズに手をかまれた。自宅にあった消毒液で消毒し、包帯を巻いた状態で定期受診。診察が終わったときに自分から「今日手をかまれて血が出て大変だったんだよ」と言い、犬咬傷が判明。既往歴糖尿病、高血圧アレルギー歴なしバイタル特記事項なし右前腕2ヵ所に1cm程度の創あり。発赤なし。破傷風の予防接種の有無を聞くと、「そのようなものは知らない」と答える。さて、この患者さんは破傷風トキソイドを打つ必要があると考えますか？ 私は迷うことなく「Yes」だと思います。しかし、もし犬にかまれたのではなく、「自宅内で転倒して額に1cmの挫創を負った」「屋外で転倒して肘に擦過創ができた」であればYes/Noが分かれるかもしれません。もしくはこの患者さんが14歳だったとしたらどうでしょうか？ 今回は日本の国立感染症研究所とアメリカのCenters for disease Control and Preventionの情報を基に解説します1,2）。治療に入る前に破傷風に関して復習しましょう。破傷風は、Clostridium tetani（破傷風菌）が産生する神経毒素による神経疾患です。破傷風菌は偏性嫌気性グラム陽性有芽胞桿菌で土壌などの環境に広く分布しており、ある程度どのような場所でも傷を負えば感染のリスクがあります。日本では年間100例程度が発症しており、そのうち9例程度が死亡する非常に重篤な疾患です2）。私も数例診ましたが、痙攣のコントロールに難渋するなど非常に治療が難しく、たとえ助かったとしても重篤な合併症を残してしまう危険な疾患と考えています。しかし、ワクチン接種により基礎免疫を獲得することで、ほぼゼロに近い確率まで破傷風の発症を防ぐことできます。ガイドラインでは「基本的には破傷風に対する基礎免疫を持っている状態」が望ましいとされ、「傷がきれいであったとしても、基礎免疫がないもしくはブースターが必要な場合は破傷風トキソイドの投与が推奨」されています。では症例に戻って系統立ててみていきましょう。（1）基礎免疫はあるかまず破傷風に対する基礎免疫があるかを確認しましょう。初回投与から決められた期間に２回破傷風トキソイドを投与することにより基礎免疫を獲得し、最終接種から10年ごとに再投与することで基礎免疫が維持されます。日本では1968年から百日せき・ジフテリア・破傷風の3種混合ワクチン（DPT）の定期接種が始まりましたが、全国一律で開始されたわけではないようです。国立感染症研究所の情報によると、1973年以前の出生の人では抗体保有率が低いものの、1973年より後の出生の人では基礎免疫を獲得していると考えられます。今回の患者さんは定期接種がなかった時代に出生しているため、基礎免疫がないと判断します。次いで患者さんが、破傷風トキソイドを打ったことがあるかどうかを確認しましょう。外傷を契機に破傷風トキソイドを打ったことがある人がいますが、「受傷したときに1回しか打っていない」「記憶があやふや」という人も多く、その場合も基礎免疫がないと考えます。この患者さんにトキソイドについて尋ねたところ「何それ？」と回答されたので基礎免疫はないと判断しました。（2）傷の「きれい」「汚い」破傷風を起こす可能性が高い創＝汚い、破傷風を起こす可能性が低い創＝きれい、と表現されることが多く、これをもって破傷風トキソイドを打つかどうか判断している医師もいると思います。しかしながら、表1のとおりガイドライン上は「汚い」「きれい」で変わるのは基礎免疫がない患者で抗破傷風免疫グロブリンを打つかどうかです。ここを注意してください。表1　破傷風トキソイド・抗破傷風免疫グロブリン（TIG）の投与基準画像を拡大するでは、きれい／汚いはどう区別するのでしょうか？ これは私もかなり探してみたのですが、書籍や文献によってまちまちです。CDCでは「汚い」に関しては「土壌、汚物、糞便、または唾液（動物や人間のかみ傷など）で汚染された傷を“汚い”と判断する必要がある。また、刺し傷または貫通傷を汚染されたものとみなし、破傷風のリスクが高い傷と判断する。壊死組織（壊死性、壊疽性の傷）、凍傷、挫傷、脱臼骨折、火傷を含む傷は、破傷風菌の増殖に適しておりリスクが高い」とされています。Colombet氏らは自身の論文で「明確に破傷風リスクが低い／高い傷を定義するのは困難」と述べていて、傷の状態や性状だけで判断は難しいと思います3）。よって基礎免疫がない外傷患者に対して破傷風トキソイドの投与は必須として、抗破傷風免疫グロブリンを投与するかどうかは医師の判断になります。症例に戻りましょう。破傷風トキソイドは投与して、抗破傷風免疫グロブリンを投与するかどうかの判断が必要になります。この傷はガイドラインに沿えば、きれいな傷とはならないので抗破傷風免疫グロブリンの適応となります。私はこの傷であれば、手元に抗破傷風免疫グロブリンがあれば投与を検討しますが、すぐ投与するためにあえて高次機能病院に受診させることはありません。私が必ず抗破傷風免疫グロブリンを投与するのは、開放骨折やデグロービング損傷など重症度が高い傷で破傷風のリスクが高いと判断したときです。この患者さんは、破傷風トキソイドを投与し、基礎免疫を獲得するために1ヵ月後と半年後に予防接種を受けてもらうことにしました。今回は、破傷風の予防に関してお話ししました。救急外来では破傷風トキソイドが適切に投与されていないとの報告もあり、実際に私も「傷がきれい」という理由で破傷風トキソイドを打たれなかった症例を経験することがあります4）。そのようなこともあり破傷風の予防には思い入れがありますので、参考になれば幸いです。破傷風の豆知識（1）破傷風トキソイドと抗破傷風免疫グロブリンは受傷後いつまでに打てばよい？UpToDateの「Wound management and tetanus prophylaxis」を参考にすると5）、「なるべく早く」が答えです。ただし、その場で投与できなかったとしても破傷風の発症は受傷から3～21日後ですので、可能であれば3日以内、最長で21日まで破傷風トキソイドと抗破傷風免疫グロブリンを破傷風感染予防目的に投与することは推奨されると記載されています。ただし、破傷風トキソイドに関しては基礎免疫を獲得していることが望ましいので、21日を過ぎて、もともと基礎免疫がない患者、もしくは基礎免疫があっても最終接種からの年数と傷の状態からブースト接種が必要な場合は破傷風トキソイドの投与を勧めるべきと考えます。つまり気が付いたときにはいつでも破傷風トキソイド投与を勧める必要があります。何らかの傷を負ったときの破傷風トキソイドは傷からの破傷風予防として保険適用です。（2）基礎免疫があれば破傷風のリスクが高い傷に抗破傷風免疫グロブリンを打たなくてもよい？表1を見てもらいたいのですが、基礎免疫がある人は抗破傷風免疫グロブリンの適応になりません。では1973年より後に生まれた人はたとえ破傷風のリスクが高い傷でも抗破傷風免疫グロブリンを打たなくてよいのでしょうか？ 私は必要と考えています。なぜなら本当に基礎免疫があるかどうか確認できないことが多いからです。赤ちゃんのときのワクチン接種に関しては母子手帳に記載がありますが、患者は持ち歩いておらず、本人に聞いてもわからないことがほとんどです。そのため、私は基礎免疫があると確証が持てない場合で破傷風のリスクが高い傷の場合は抗破傷風免疫グロブリンを投与しています。将来的に、ワクチン接種歴がマイナンバーで管理されてすぐに接種歴がわかるようになれば、ほとんどの症例で抗破傷風免疫グロブリンの投与はしなくなるのかなと思います。1）CDC：Tetanus2）国立感染症研究所：破傷風とは3）Colombet I, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2005;12:1057-1062. 4）Liu Y, et al. Hum Vaccin Immunother. 2020;16:349-357.5）UpToDate：Wound management and tetanus prophylaxis

第61回　運動するのも緩和ケア？緩和ケアの専門家として、時々聞かれるのが「運動療法ってどんなことをするのですか？」というトピックです。確かに緩和ケアの教科書を見ると書いてありますからね。今回は緩和ケアにおける運動療法を考えてみましょう。今回の質問外来で診ているがん患者さん。痛みなどの身体症状は抑えられているのですが、不眠があり、気分も晴れないとのことです。こういった方に運動を勧めることをどう思われますか？外来通院されている患者さんに、少しでもできることがないかと考える姿勢が非常に伝わってくる質問ですね。まず、緩和ケア領域における運動療法についての一般論を共有します。がん患者への運動療法は世界的に議論され、研究領域の1つでもあります。その効果としては、倦怠感などの苦痛症状の緩和、身体機能やQOLの向上などが期待されています。運動の内容としては、日本緩和医療学会の編集による『がんの補完代替療法クリニカル・エビデンス（2016年版）』（金原出版）に、これまでのエビデンスをまとめた推奨事項が記載されています。これによると「一般に成人（18～64歳）に対して、中等度の身体活動を週150分、高強度の有酸素運動を週75分、中～高強度の抵抗運動を週2回以上、行うことが推奨されている」（学会サイトから無料で閲覧可）。このように、緩和ケア領域における運動療法には一定の効果が期待できるわけですが、実践するうえでの注意点は何でしょう？それは、「適応」と「安全」です。「適応」としては、運動療法を検討している患者さんの症状や苦痛に対するアセスメントが重要です。今回の相談のケースでは、患者さんの気分の落ち込みがうつ病の症状かを考慮する必要があるでしょう。また、不眠も運動による改善が期待できますが、そもそもの不眠の原因を取り除くことも必要です。次に「安全」についてです。健康な人も同様ですが、がん患者であればなおさら過度な運動は禁物です。高齢の患者さんには持病のある人も多く、さらに安全に配慮する必要があります。骨転移のあるがん患者さんが転倒して骨折する、というのはよくあるケースですが、運動療法中に骨折すれば管理上の問題にもなります。そのほか、化学療法中の患者さんであれば、発熱や吐き気といった副作用が出ている時期や、骨髄抑制の期間中の運動は避けたほうがよいでしょう。以上、緩和ケア領域における運動療法を検討しました。「適応」と「安全」をしっかり考えながら、ケアに運動を取り込みましょう。今回のTips今回のTips緩和ケア領域の運動療法は、「適応」と「安全」を考えるのがポイント！

　日本整形外科学会（日整会）は、10月8日の「骨と関節の日」にちなみメディア向けセミナーを都内で開催した。「骨と関節の日」は、ホネのホは十と八に分かれること、「体育の日」に近く、骨の健康にふさわしい季節であることから1994年に日整会が制定し、全国で記念日に関連してさまざまなイベントなどが開催されている。　セミナーでは、日整会の今後の取り組みや骨粗鬆症による椎体骨折についての講演などが行われた。2026年の設立100周年、2027年の総会第100回に向けて　はじめに同学会理事長の中島 康晴氏（九州大学整形外科 教授）が、学会活動の概要と今後の展望を説明した。　整形外科は、運動器障害の予防と診療に携わり、加齢による変性疾患、骨折などの外傷、骨・軟部腫瘍、骨粗鬆症、関節リウマチなどを診療領域としている。とくに運動器の障害は、要介護・要支援の原因の約25％を占め、超高齢社会のわが国では喫緊の課題となっている。そこで日整会では、「ロコモティブシンドローム（ロコモ）の概念」を提唱し、運動器障害のリスクを訴えてきた。その結果「健康日本21（第3次）」では「生活機能の維持・向上」に「ロコモの減少」「骨粗鬆症健診受診率の向上」が盛り込まれるようになった。　また、日整会では、2020年4月より「日整会症例レジストリー（JOANR）」という運動器疾患の手術に関する大規模データベースを構築。わが国の運動器疾患手術数、種類などを解析する事業も行っており、2021年の取りまとめとして、97万2,525例の手術のうち、1番多かった手術は「大腿骨近位部骨接合」（10万6,326例）、次に「人工膝関節」（7万7,675例）、次に「人工股関節」（6万6,219例）だったと報告した。　日整会は、2026年に学会創立100年を、27年には第100回総会を迎えることからプロモーション動画と特別のロゴを紹介。中島氏はこれからもさまざまな活動を続けていくと述べた。約5人に1人が椎体骨折の患者　講演では「骨粗鬆症による脆弱性脊椎骨折とロコモ～整形外科医の役割～」をテーマに宮腰 尚久氏（秋田大学大学院整形外科学講座 教授）が、骨粗鬆症による椎体骨折についてレクチャーを行った。　わが国の骨粗鬆症患者は1,590万例とされ、生じやすい部位として上腕骨、脊椎、手首、大腿骨頸部などが知られている。 骨粗鬆症は代謝性骨疾患であり、運動器疾患を招く。同様に運動器疾患を招くものとして「ロコモ」がある。　ロコモは、運動器障害のために移動機能が低下した状態をいう。近年の健康な人と骨減少症・骨粗鬆症における筋量サルコペニアの有病率を調べた研究報告によれば骨粗鬆症とサルコペニアは合併しやすいことが判明し、骨粗鬆症とサルコぺニアを合わせた「オステオサルコペニア」という概念も生まれている1)。　骨粗鬆症と生命予後の関連について調べた研究では、大腿骨の骨折のほかに椎体骨折も生命予後に影響することがわかっている2)。　多くの椎体に骨折が生じると脊柱後弯変形が生じ身長が低下する。これにより、胃食道逆流症、腰背部痛、身体機能の低下、バランス障害による易転倒などが起こり、永続的なQOLの低下を引き起こす。　椎体骨折は男女ともに骨粗鬆症でもっとも頻発する骨折であり、その発生率は80歳の女性で10万人当たり3,000例（年3％程度）といわれている3)。　椎体骨折の有病率について、わが国の男女（40歳以上）で21.8％、欧州の男女（50歳以上）で20％、カナダ・アメリカで20～23％と報告され、わが国では約5人に1人が椎体骨折を有するとされる。4cm以上の身長低下は椎体骨折を疑う　椎体骨折の診断で簡易に推定できる方法として、壁を背に立って壁と後頭部にすき間があれば骨折の可能性があること、肋骨最下端と骨盤の間に2横指以下であれば骨折の可能性があることを紹介。また、若いとき（25歳くらい）からの身長が4cm以上、閉経後3年間の身長低下が2cm以上あった場合も骨折の可能性があることを説明した。　治療では装具療法、外科的手術（例：椎体形成術や後方固定術やその両方など）が行われている。　椎体骨折の予防では2つの療法を示し、はじめに薬物療法として、活性型ビタミンD3薬、ビスホスホネート薬、選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）、副甲状腺ホルモン薬、副甲状腺ホルモン関連蛋白薬、抗RANKL抗体薬、抗スクレロスチン抗体薬があり、次の骨折へつなげないためにもまず薬物治療を開始することが大切だと指摘した。もう1つの骨折予防としては、運動療法があり、うつぶせ寝による等尺性背筋運動（関節を動かさずに筋肉に力を入れる運動）などが勧められ、その効果はメタアナリスでも改善効果が示されている4)。ただ、脊柱後弯変形やうつ伏せになれない人などには禁忌となるので注意が必要である。　また、高齢者の転倒防止のためにはロコモの予防も重要であり、日整会が勧めている片脚立ちやスクワットなども日々の暮らしの中で取り入れてもらいたいと語った。そのほか、日常生活でも注意が必要であり、椎体は屈曲時に潰される可能性があるので高齢女性では、家事労働や雪国ならば雪かきなどで体の態勢に気を付けることが重要であり、普段から意識して背筋を伸ばし、よい姿勢を保つことが大切だと指摘する。骨粗鬆症健診率の向上が課題　終わりに骨粗鬆症における整形外科の役割にも触れ、女性は40代で1次予防を、50代で2次予防のために検診し、きちんとしたその時々の対応をすることが必要と述べた。しかし、わが国の骨粗鬆症健診率は2020年で4.5％と低く、いかに社会的に周知・啓発をしていくかが今後の課題となっている。日整会では、ポスター掲示などで社会に対して働きかけを行っていくと展望を語り、レクチャーを終えた。

●今回のPoint1）失神では食事との関連を意識しよう！2）高齢者の失神では食後低血圧も疑い、再発を防止しよう！【症例】82歳男性。施設入所中。午前9時半頃に椅子に座った状態で反応が乏しく救急要請。救急隊到着時にはほぼ普段通りの状態へと改善していた。●来院時のバイタルサイン意識清明血圧118/68mmHg脈拍72回/分（整）呼吸18回/分SpO297％（RA）体温36.3℃瞳孔3/3　＋/＋失神の原因失神の原因は大きく心血管性失神（心原性失神）、起立性低血圧、反射性失神の3つに大別されます。そのうち、心血管性失神、出血に伴う起立性低血圧は常に意識し、対応する必要があります。心血管性失神の代表的なものは“HEARTS”と覚えるのでしたね。この辺りは「第13回 頭部外傷 その原因は？」で取り上げているのでそちらを参考にしてください。今回は頻度の高い反射性失神を取り上げます。緊急度、重症度の高い心血管性失神を常に意識して失神患者を対応することは大切ですが、やはり頻度が高い原因をきちんと意識して、対応することも合わせて行わなければ的確な診療はできません。意外に多い食後低血圧反射性失神のうち最も頻度が高いのは排尿失神ですが、食事関連の失神をご存じでしょうか？正確な機序は明らかでない部分もありますが、食事を摂取することによって内臓血流の増加、インスリンや胃腸管ペプチドによる血管拡張に加え、交感神経の適切な代償が行われないことなどが影響していると考えられています1）。食後2時間以内に収縮期血圧が20mmHg以上低下するか、普段から100mmHg以上ある血圧が90mmHg未満となる場合に食後低血圧と定義されます。高齢者における食後低血圧の頻度は高く、たとえば、施設入所者の高齢者の3～4人に1人は食後低血圧を認めることが報告されています2,3）。しかし、食後低血圧は軽視されていることが多く、失神の原因として意識するようにしましょう4）。食後低血圧の診断食後低血圧は前述の通り食後の血圧の程度を診て判断するわけですが、実際にはどのように評価するのでしょうか？食前に1回、食後2時間内は15分毎に1回の計9回の測定をして評価することとなっていますが、これは大変ですよね5）。そのため、食前に1回、食後75分後に測定を行い、収縮期血圧が10mmHg以上低下するかをまずは確認するのがオススメです（感度82％、特異度91％）6）。まずは疑い、そして簡便な方法でチェックし、疑わしければ詳細な評価を行うとよいでしょう。高齢者、とくに糖尿病、パーキンソン病などの基礎疾患のある方、利尿薬など多数の薬剤を内服している方では頻度が高いため、そのような患者さんでは積極的に疑い評価しましょう。食後低血圧と外傷60歳以上（平均80歳）の高齢者において、食後の収縮期血圧が20mmHg以上低下する方では失神や転倒の頻度が有意に高くなります7）。食後にフッと気を失うだけであればよいですが、それによって外傷を伴い、大腿骨近位部骨折や頭部や頸部の外傷を伴ってしまっては大変です。そのようなことが起こらないために、食後の意識消失を軽視しないようにしましょう。さいごに失神の鑑別として食後低血圧も意識しておきましょう。起立性低血圧との合併も珍しくなく、原因を1つみつけて安心してはいけません。高齢者では常に食事との関連も気にかけてくださいね。1）Son JT, et al. J Clin Nurs. 2015;24:2277-2285.2）Aronow WS, et al. J Am Geriatr Soc. 1994;42:930-932.3）Vaitkevicius PV, et al. Ann Intern Med. 1991;115:865-870.4）Luciano GL, et al. Am J Med. 2010;123:281.5）Jansen RW, et al. Ann Intern Med. 1995;122:286-295.6）Abbas R, et al. J Frailty Aging. 2018;7:28-33.7）Puisieux F, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55:M535-540.

MR認定試験が2段階に？それって誰のため？MRの登竜門であるMR認定試験。そのMRの認定制度の変更内容が少しずつ見えてきました。ただ、何のため・誰のための変更なのかは疑問が残ります。MR認定センターは26年度から新たなMR認定制度を打ち出す。医薬品の適正使用に当たる資質を評価する資格試験を経て、製薬企業による専門的な教育を受けたあとにMRとして認定される2段階方式にする方針だ。26年度以降に入社する社員が対象となる見込みで、近澤洋平専務理事／事務局長は本紙取材に「今後はMRとしての入り口の試験になる」と説明。資格試験に合格できなかった場合は、MRとしての「活動はできない」と語った。（2023年9月15日付け　RISFAX）現在、MR認定試験は毎年12月に年1回実施されています。以前は製薬会社で一定期間の導入研修を受けることが受験資格となっていましたが、2009年度からは医薬品卸のMS、2021年度からは学生も受験資格が得られるようになり門戸は広がりました。10年ほど前は5,000人を超える受験者がいましたが、現在は減少の一途をたどっていて、とくに直近の3年間はコロナ禍の医療機関の出入り禁止も影響したのか受験者は激減し、2022年度は1,232人まで落ち込んでいます。そのような中、MR認定センターは2026年度にMR認定試験を抜本改革し、2段階方式にする方針を示しています。第1段階の基礎教育終了試験は、医薬品の適正使用に当たるための「資質」を評価する試験とされています。医薬品の適正使用のために知っておくべきことなどを問うのでしょう。またMRだけを対象とするのではなく、MSL（メディカルサイエンスリエゾン）や安全管理部門、くすりの相談窓口といった職種の人も広く受け入れる方針です。そして第2段階として製薬企業による専門的な教育を受け、実務教育終了ドリルをクリアして認定を受けることでMR認定証が交付されます。これまでは認定試験に不合格でも、導入教育さえ修了してそれが認定されるとMR活動はできていましたが、今後は試験の合格をもって導入教育における基礎教育が修了したと認定します。そのため、万が一試験に不合格だと導入教育が修了したとは認定されず、MR活動を行えなくなります。今後は年に複数回受けられるようにすることも提案されていますが、合格するまで仕事ができない…というのは会社で肩身が狭いだろうなと思います。なお、大学生が就職活動の一環として受検し、就職先の製薬企業がより専門的に教育する流れを想定する、なども盛り込まれています。この制度の変更については、今年の10月から厚生労働省も交えた有識者会議で本格的に議論を開始し、来年1月にMR認定センターの理事会で決定する予定とのことです。第1段階の資格はいったい何のため？ 製薬会社や医療機関はそれを求めているのか？ 誰にメリットがあるのか？ など、個人的には前途多難な気配がします。2段階方式やほかの職種も取り込むなどの複雑な制度作りよりも、MRがどのような役割や責任を負うのか、どう医療に貢献するのか、ということをより明確にすることが先ではないかと思います。MRの試験なんて関係ないし興味もないという人が多いと思いますが、なんだかこれって薬局や薬剤師の資格と少し似ている気がします。健康サポート薬局や地域連携薬局、かかりつけ薬局や認定薬剤師など、われわれの業界にもさまざまな資格がありますが、患者さんにその役割やメリットを感じてもらえているのかなと疑問に思います。新しい制度を作ることが目的になってしまって、医療にどう貢献をするのかという一番大事なことが伝わっていないのであれば本末転倒です。MR認定制度の例を見ながら反省しつつ、足元を見つめ直そうと思った次第です。

　昨年6月にイムノクロマト法を用いた白癬菌抗原キット「デルマクイック爪白癬」が発売されたことを契機に、以前に比べ、内科医でも爪白癬の診断に対応できるようになったのをご存じだろうか。今回、常深 祐一郎氏（埼玉医科大学医学部皮膚科 教授）が『本邦初の白癬菌抗原検査キットによる爪水虫診断と正しい治療法～爪水虫診療は新たなステージへ～』と題し、今年4月に発表された爪白癬の治療実態調査の結果、新たな抗原キットなどについて説明した（佐藤製薬・マルホ共催メディアセミナー）。爪白癬は外用薬で治せる、という誤解　日本人の10人に1人は爪白癬に罹患しており、その多くが高齢者である。高齢者では足の爪白癬が転倒リスク1）やロコモティブシンドローム、フレイルの原因になるほか、糖尿病などの合併症を有する患者においては白癬病変から細菌感染症を発症し、蜂窩織炎や時には壊死性筋膜炎を発症するなど命を脅かす存在になる場合もあるため、完全治癒＝臨床的治癒（爪甲混濁部の消失）＋真菌学的治癒（直接鏡検における皮膚糸状菌が陰性）を目指す必要がある。　爪白癬の治療は診断さえついてしまえば、外用薬を処方して継続を促せば…と思われることが多いのだが、その安易な判断が「治療の長期化につながり、結局治癒に至らない」と常深氏は指摘した。外用薬は白癬菌が爪の表面に存在する表在性白色爪真菌症（SWO）には効果が高いが、その他の病型では経口抗真菌薬が優れているという。また、「遠位側縁爪甲下爪真菌症（DLSO）の軽症であれば外用薬でも治せると考えられているが、治癒まで時間を要し、その間に次に述べるように脱落が多くなってしまうことから、軽症の間に経口薬で治癒させることが望ましい。もちろんDLSOの中等症以上では経口薬が必要であるし、近位爪甲下爪真菌症（PSO）、全異栄養性爪真菌症（TDO）では経口薬による治療が推奨される」と、病態ごとの剤型の使い分けが重要であることに触れた。皮膚科専門医でも、経口薬を避ける傾向に　そうはいっても、とくに高齢者への経口薬処方は、ポリファーマシーの観点や肝機能への影響から敬遠される傾向にある。これに対し、同氏は治療継続率のデータを引用2）し、「経口薬のほうが外用薬より治療継続率が高く、脱落しにくいことが明らかになっている。外用薬の場合は投与開始から1ヵ月時点ですでに4割強が脱落してしまう。一方で、経口薬は投与開始3ヵ月時点でも6割の人が継続している。爪白癬治療に年齢は関係ない」と説明した。　上述のように、治癒率や患者の治療継続率からも爪白癬への経口薬処方が有効であることは明確だが、診断に自信がないと、外用薬で様子を見てしまうということが多そうだ。また、皮膚科専門医は顕微鏡を用いたKOH直接鏡検法で診断することができるが、他科の医師においては視診で判断していることが多いのが実情である。この点について、「皮膚科医であっても視診のみで診断を行うと30％程度は誤った判断をするため3）、やはり検査は必要。爪甲鉤弯症などが爪白癬と誤診されることもある4）」と述べたうえで、「経口薬は外用薬と比較して検査で確定診断がつかないと処方しづらく、“本当に薬を処方していいのか”という不安が処方医に生じる」と医療者側の問題点を挙げた。＜爪白癬と誤診されやすい疾患＞・掌蹠膿疱症の爪病変・緑色爪（green nail）・黄色爪症候群（yellow nail syndrome）・爪甲鉤弯症・厚硬爪甲　昨年に上市された検査法『イムノクロマト法』は迅速および簡便で感度が高く、皮膚科専門医が行うKOH直接鏡検法や真菌培養法に比べ、技術や検査時間も不問であることから視診による誤診も防ぐことが可能である。同氏は「鏡検できる医師がいない場合、顕微鏡がない施設や往診先での検査に適しており、また、鏡検での見落としを防ぐために検査を併用するのも有用」と述べ、皮膚科専門医ならびに一般内科医に向けて、「精度の高い検査を患者に提供して確定診断が得られた後に適切な薬剤を処方する、という正しい診断フローに沿った治療にもつながる」とコメントした。　最後に同氏はクリニカル・イナーシャ（clinical inertia）5）という言葉に触れ、「これは直訳すると“臨床的な惰性or慣性”。患者が治療目標に達していないにも関わらず治療が適切に強化されていない状態を意味する」と定義を説明し、「患者側がクリニカル・イナーシャに陥る要因は、治療効果の正しい知識不足や経口薬による副作用への懸念、飲み合わせへの懸念などが漠然とある。一方、医師側の要因には完治が必要であるとの認識不足、治癒への熱意や責任感不足などがあり、両者のクリニカル・イナーシャが相乗的に負の方向に働き、外用薬が漫然と使用されてしまう。しかし、爪白癬の治療意義、新たな検査法や経口薬の有用性を理解していけば解決できる」と締めくくった。

　手首の骨折〔橈骨遠位端骨折（DRF）〕の国内での発生状況などの詳細が明らかになった。自治医科大学整形外科の安藤治朗氏、同大学地域医療学センター公衆衛生学部門の阿江竜介氏、石橋総合病院整形外科の高橋恒存氏らの研究によるもので、詳細は「BMC Musculoskeletal Disorders」に6月13日掲載された。　DRFは転倒時に手をついた際に発生しやすく、発生頻度の高い骨折として知られており、高齢化を背景に増加傾向にあるとされている。ただし日本国内でのDRFに関する疫学データは、主として骨粗鬆症の高齢者を対象とする研究から得られたものに限られていて全体像が不明。これを背景として安藤氏らは、北海道北部の苫前郡にある北海道立羽幌病院の患者データを用いて、全年齢層を対象としたDRFの疫学調査を行った。なお、北海道立羽幌病院は苫前郡で唯一、整形外科診療を行っている医療機関であり、同地域の骨折患者はほぼ全て同院で治療を受けている。そのため、著者によると、「単施設の患者データの解析ではあるが、骨折に関しては、地域全体の疫学研究に近似した結果を得られる」という。　2011～2020年に同院で治療を受けたDRF患者は280人で、苫前郡以外の居住者20人、および同側のDRF再発患者2人を除外し、258人を解析対象とした。　まず性別に着目すると、女性が73.6％を占め、男女比は1対2.8と女性が多かった。年齢は全体平均が67.0±21.5歳（範囲2～99）で、男性は49.9±30.4歳、女性は73.0±12.9歳だった。発生年齢は二峰性で、最初のピークは10～14歳に見られ大半が男性であり、二つ目のピークは75～79歳でその多くは女性が占めていた。　高齢化の影響を除外するために年齢調整をした上で、人口10万人年当たりの発生率の推移を見ると、女性は222.0～429.2の範囲に分布しており、2011年から2020年にかけて有意に低下していた（P＝0.043）。それに対して男性は74.0～184.6の範囲であって、解析対象期間での有意な変化は観察されなかった（P＝0.90）。　DRFの発生場所は屋外が67.1％を占めていたが、85歳以上では屋内での発生が多かった。受傷機転は、15歳以上（234人）では転倒が85.3％と多くを占め、次いで高所からの転落が6.9％だった。一方の15歳未満（24人）ではスポーツ中の受傷が50.0％、交通事故が33.3％であって、年齢層により大きな相違が見られた。DRF発生の季節変動も認められ、冬季に多く、とくに冬季の屋外での発生が多かった。　骨折は53％が左手、47％が右手に起きていた。骨折の形態についてはAO/OTA分類という分類で、15歳以上の患者についてはAタイプ（関節外骨折）が78.7％、Bタイプ（関節内部分骨折）が1.7％、Cタイプ（関節内完全骨折）が19.6％と診断されていた。　治療については、15歳未満の患者は全て保存的に治療され、15歳以上では29.1％に外科的治療が行われていた。カプランマイヤー法により、骨折後1年間の死亡率は2.8％、5年間では11.9％と計算された。　著者らは、「本研究により日本国内のDRFの疫学が明らかになった。DRF発生率は諸外国から報告されている数値と類似していた」とまとめるとともに、女性のDRF発生率が経年的に低下していることについて、「骨粗鬆症の標準化された治療法が普及してきていることを反映しているのではないか」との考察を加えている。また、好発年齢が二峰性で男性では若年者、女性では高齢者に多いことに関連し、「若年男性のスポーツ外傷と高齢女性の転倒を防ぐための公衆衛生対策の必要性が示唆される」と付言している。

　腎機能の指標であるシスタチンCとクレアチニンの比が、骨粗鬆症性骨折の発生リスクの予測にも利用可能とする研究結果が報告された。吉井クリニック（高知県）の吉井一郎氏らの研究によるもので、詳細は「Journal of General and Family Medicine」に4月20日掲載された。　骨粗鬆症による骨折は、生活の質（QOL）を大きく低下させ、生命予後を悪化させることも少なくない。骨粗鬆症による骨折のリスク因子として、高齢、女性、喫煙、飲酒、糖尿病などの生活習慣病、ステロイドの長期使用などが知られているが、近年、新たなリスクマーカーとして、シスタチンCとクレアチニンの比（CysC/Cr）が注目されつつある。　シスタチンCとクレアチニンはいずれも腎機能の評価指標。これらのうち、クレアチニンは骨格筋量の低下とともに低値となるために腎機能低下がマスクされやすいのに対して、シスタチンCは骨格筋量変動の影響を受けない。そのため骨格筋量が低下するとCysC/Crが上昇する。このことからCysC/Crはサルコペニアのマーカーとしての有用性が示されており、さらに続発性骨粗鬆症を来しやすい糖尿病患者の骨折リスクも予測できる可能性が報告されている。ただし、糖尿病の有無にかかわらずCysC/Crが骨折のリスクマーカーとなり得るのかは不明。吉井氏らはこの点について、後方視的コホート研究により検討した。　解析対象は、2010年11月～2015年12月の同院の患者のうち、年齢が女性は65歳以上、男性は70歳以上、ステロイド長期投与患者は50歳以上であり、腰椎と大腿骨頸部の骨密度およびシスタチンCとクレアチニンが測定されていて、長期間の追跡が可能であった175人（平均年齢70.2±14.6歳、女性78.3％）。追跡中の死亡、心血管疾患や肺炎などにより入院を要した患者、慢性腎臓病（CKD）ステージ3b以上の患者は除外されている。　平均52.9±16.9カ月の追跡で28人に、主要骨粗鬆症性骨折〔MOF（椎体骨折、大腿骨近位部骨折、上腕骨近位部骨折、橈骨遠位端骨折で定義）〕が発生していた。MOF発生までの平均期間は15.8±12.3カ月だった。　単変量解析から、MOFの発生に関連のある因子として、MOFの既往、易転倒性（歩行障害、下肢の関節の変形、パーキンソニズムなど）、生活習慣病（2型糖尿病、高血圧、脂質異常症、心不全、COPD、不眠症など）、ステージ3a以上のCKDとともに、CysC/Cr高値が抽出された。年齢や性別、BMI、骨密度、飲酒・喫煙習慣、骨粗鬆症治療薬・ビタミンD・ステロイドの処方、ポリファーマシー、関節リウマチ、認知症などは、MOF発生と有意な関連がなかった。　多変量解析で有意性が認められたのは、易転倒性と生活習慣病の2項目のみだった。ただし、単変量解析で有意な因子についてROC解析に基づく曲線下面積（AUC）を検討したところ、全ての因子がMOFの有意な予測能を有することが確認された。例えば、易転倒性ありの場合のAUCは0.703（P＜0.001）、生活習慣病を有する場合は0.626（P＜0.01）であり、CysC/Crは1.345をカットオフ値とした場合に0.614（P＜0.01）だった。また、カプランマイヤー法によるハザード比はCysC/Crが6.32（95％信頼区間2.87～13.92）と最も高値であり、易転倒性が4.83（同2.16～10.21）、MOFの既往4.81（2.08～9.39）、生活習慣病3.60（1.67～7.73）、CKD2.56（1.06～6.20）と続いた。　著者らは、本研究が単施設の比較的小規模なデータに基づく解析であること、シスタチンCに影響を及ぼす悪性腫瘍の存在を考慮していないことなどの限界点を挙げた上で、「CysC/Crが1.345を上回る場合、MOFリスクが6倍以上高くなる。CysC/CrをMOFリスクのスクリーニングに利用できるのではないか」と結論付けている。

　低用量アスピリンは脳卒中の予防に広く用いられているが、高齢者においては脳卒中の有意な減少は認められず、むしろ頭蓋内出血が有意に増加したという結果が示された。オーストラリア・メルボルンのモナシュ大学のGeoffrey C. Cloud氏らによる本研究の結果は、JAMA Network Open誌2023年7月26日号に掲載された。　この報告は、高齢者における低用量アスピリンのリスクとベネフィットのバランスを検討した無作為化二重盲検プラセボ対照試験Aspirin in Reducing Events in the Elderly（ASPREE）の2次解析の結果である。参加者は米国とオーストラリア在住の心血管疾患の既往のない70歳以上の高齢者で、募集は2010～14年に行われた。追跡期間中央値は4.7（四分位範囲[IQR]：3.6～5.7）年で、本解析は2021年8月～2023年3月に行われた。　本試験における主要評価項目は、無障害生存期間（身体障害および認知症のない生存期間と定義）で、アスピリン群とプラセボ群で差はなかったことがすでに報告されている1）。今回報告された脳卒中および出血性イベントはあらかじめ設定された副次評価項目で、転帰は医療記録のレビューにより評価した。　主な結果は以下のとおり。・1万9,114例が登録され、女性1万782例（56.4％）、年齢中央値74（IQR：71.6～77.7）歳がアスピリン投与群（毎日100mg・9,525例）とプラセボ群（9,589例）に1対1で割り付けられた。・脳卒中を含む頭蓋内イベントの発生率は低く、追跡期間1,000人年あたり5.8人であった。・虚血性脳卒中は、アスピリン群146例（1.5％）、プラセボ群166例（1.7％）で発生し、両群のリスクに統計学的有意差はなかった（ハザード比[HR]：0.89、95％信頼区間[CI]：0.71～1.11）。・出血性脳卒中は、アスピリン群49例（0.5％）、プラセボ群は37例（0.4％）で発生し、こちらも有意差は見られなかった（HR：1.33、95％CI：0.87～2.04）。・出血性脳卒中を含む頭蓋内出血の合計は、アスピリン群はプラセボ群より有意に増加していた（108例［1.1％］vs.79例［0.8％］、HR：1.38、95％CI：1.03～1.84）。　研究者らは「低用量アスピリンの連日投与による虚血性脳卒中の有意な減少は認められない一方で、頭蓋内出血は有意に増加していた。これらの所見は、転倒などで頭蓋内出血を発症しやすい高齢者に対しては、アスピリン使用にとくに配慮する必要があることを示すものだ」としている。

　関節に痛みが生じた場合、ゆっくり休む必要があるように感じるかもしれないが、専門家の意見によると、それは正しい方法ではないようだ。椅子から立ち上がる時や階段を上る時に膝が痛む場合は、変形性膝関節症の可能性が考えられ、もしそうであるなら、適切な運動を続けた方が良いという。　「変形性関節症（OA）による痛みは、活動すると悪化して休息すると改善する。しかし、そうであっても費用対効果の最も高い治療法は運動だ」と語るのは、米テキサス大学サウスウェスタン医療センターのKathryn Dao氏だ。リウマチ専門医の同氏は、同医療センター発行のリリースの中で、「運動をすることで軟骨が形成されて、筋肉は強化され、関節機能と骨量が改善されることが研究で示されている。また、運動をしているOAの患者はバランスが良くなり、転倒のリスクが低下する」と解説する。　OAは、関節部分の骨の末端にあって、クッションの役割を果たしている軟骨の変性によって引き起こされる病気。主な症状は、痛み、こわばり、可動域の制限などで、関節を曲げたり伸ばしたりする時に音が聞こえることもある。米国成人の約7人に1人がこの疾患に罹患しており、症状は膝や腕、腰の関節に現れることが多い。原因は主に加齢だが、「過去のけがや手術が関係して発症することもある」とDao氏は話す。また、スポーツや職業のために特定の関節に繰り返しストレスがかかるような場合にも発症しやすくなり、そのほかに肥満も一つのリスク因子だ。さらに、痛風、関節リウマチ、乾癬性関節炎などの炎症性関節炎の患者も、OAのリスクが高い。　同医療センターや米疾病対策センター（CDC）は、関節の症状の予防やコントロールのために、定期的な運動と体重管理を推奨している。中程度の運動強度の有酸素運動を毎週150分行うことが良いとされている。ただし、運動を習慣的に行っていない人の場合、最初は弱めの運動強度、短めの時間を目標に設定して開始し、徐々にレベルを上げていくことをDao氏は提案している。毎日30分の運動を行うとしたら、それを15分ずつの2回に分けて行っても良いとのことだ。　運動のタイプとしては、ジャンプ、長距離走、階段の上り下り、重いものを持ち上げるなど、強い衝撃がかかる運動では、新たな痛みが発生してしまう恐れがある。Dao氏は、「水泳、自転車、ピラティス、ヨガ、平地でのウォーキングなどの衝撃の少ない運動であれば、中等度から重度のOAの患者にとっても忍容性が高く効果的だ。また、トレーニングの前後に適切な方法でストレッチを行うとけがを防ぐことができる」と話す。なお、痛みがひどい場合やけがのリスクを抑えるための適切な運動療法は、理学療法士やトレーナーから指導を受けてから行った方がよいため、そのためにまず医師の診察を受けることを同氏は勧めている。

電動キックボード解禁Unsplashより使用7月1日から改正道路交通法が施行され、最高時速20km以下で一定の要件を満たす電動キックボードに関して新制度がスタートしました。これまでは電動キックボードは「原動機付自転車」（原付バイク）の位置付けでしたが、今回から「特定小型原動機付自転車」となり、自転車と同じ交通ルールが適用されるようになります（図）。図.電動キックボード新ルール（政府広報オンライン）図.電動キックボード新ルール（政府広報オンライン）つまり、運転免許は不要で、車道を走行し、自転車と同じようにヘルメット着用については努力義務扱いとなっています。街中を走る電動キックボードがノーヘルで走ることになり、自転車が逆走してもよい一方通行も逆走可能になります。要は時速20kmが出る原付が、自転車と同じ扱いになる点が懸念材料とされており、世間は賛否両論です。私個人としては電動キックボードを車で轢きそうになったことがあるので、解禁する方向へ動くのは、どちらかといえば反対なんですよね。いや私見で申し訳ないんですが。外傷リスク上記の速度で歩道を走ることはできず、最高時速を6km以下に設定し、緑色のライトを点滅させれば走行可能です。でも現時点で歩道をビュンビュン走っている電動キックボードが多いので、無法地帯になるのではと懸念しています。電動キックボードはタイヤが小径です。段差などの衝撃の影響は自転車よりもはるかに受けやすく、転倒リスクが高いです。自転車が乗れなくなった高齢者が電動キックボードを利用するようにならないか不安もあります。「今後高齢者の足として電動キックボードを利用してみたらどうか」という声もありますが、自転車に乗れなくなった人がスケボーに乗れるはずがないので、外傷リスクが増すだけだと思います。そして、電動キックボードで頭頚部外傷を起こした症例の2～3割は飲酒運転とされており1,2)、これが一番懸念されることかなと思っています。自転車も当然飲酒運転はダメなのですが、「まいっか」みたいな風潮がどこかにあります。参考文献・参考サイト1）Clough RA, et al. Major trauma among E-Scooter and bicycle users: a nationwide cohort study. Inj Prev. 2023 Apr;29(2):121-125.2）Kowalczewska J, et al. Characteristics of E-Scooter-Related Maxillofacial Injuries over 2019-2022-Retrospective Study from Poznan, Poland. J Clin Med. 2023 May 26;12(11):3690.

　抗認知症薬であるアセチルコリンエステラーゼ阻害薬に関連する有害事象（ADE）の発生率は、5～20％と推定されており、さまざまな症状が認められる。しかし、各抗認知症薬のADEプロファイルの違いを検討した報告は、これまでなかった。帝京大学の小瀬 英司氏らは、抗認知症薬とADEプロファイルに違いがあるかを検討した。Die Pharmazie誌2023年5月1日号の報告。　医薬品副作用データベース（JADER）に基づき、データを収集した。2004年4月～2021年10月のADEデータを分析するため、レポートオッズ比（ROR）を用いた。対象薬剤は、ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン、メマンチンとした。最も発生頻度の高い有害事象の上位10件（徐脈、食欲不振、意識喪失、発作、変性意識状態、転倒、せん妄、嘔吐、失神、横紋筋融解症）を選択した。主要アウトカムはRORとし、副次的アウトカムは抗認知症薬に関連するADEの発現年齢および発生までの期間とした。　主な結果は以下のとおり。・70万5,294件のレポートを分析した。・ドネペジルでRORが最も高かったのは、横紋筋融解症（ROR：2.40、95％信頼区間[CI]：2.031～2.825）であり、次いで食欲不振（ROR：2.01、95％CI：1.770～2.285）、発作（ROR：1.54、95％CI：1.345～1.765）、徐脈（ROR：1.53、95％CI：1.367～1.716）、失神（ROR：1.33、95％CI：1.137～1.562）であった。・ガランタミンでRORが最も高かったのは、意識喪失（ROR：1.89、95％CI：1.643～2.183）であり、次いで徐脈（ROR：1.50、95％CI：1.321～1.713）であった。・リバスチグミンでRORが最も高かったのは、嘔吐（ROR：2.01、95％CI：1.733～2.323）であり、次いでせん妄（ROR：1.63、95％CI：1.407～1.900）、転倒（ROR：1.42、95％CI：1.219～1.647）であった。・メマンチンでRORが最も高かったのは、意識喪失（ROR：3.03、95％CI：2.634～3.480）であり、次いで転倒（ROR：3.01、95％CI：2.593～3.495）、変性意識状態（ROR：2.13、95％CI：1.823～2.480）、失神（ROR：2.05、95％CI：1.710～2.452）、発作（ROR：1.81、95％CI：1.542～2.113）、横紋筋融解症（ROR：1.68、95％CI：1.385～2.033）であった。・薬剤ごとに有害事象は発生率に違いが認められた。・徐脈、意識喪失、転倒、失神の発生率に有意な違いが認められた。・カプランマイヤーによる累積ADE発生率では、ドネペジルは発生までの時間が最も遅く、ガランタミン、リバスチグミン、メマンチンは、ほぼ同様であることが確認された。

　さまざまな果実や野菜に含まれているフラボノール類と呼ばれるフラボノイド類の一種をたくさん摂取することで、加齢に伴うフレイル（虚弱）リスクが低下する可能性のあることが、新たな研究で明らかになった。中でも、リンゴやブラックベリーに豊富に含まれているケルセチンの摂取がフレイルリスクの低下と強い関連を示したという。米ベス・イスラエル・ディーコネス医療センターのSteven Oei氏らによる研究で、「The American Journal of Clinical Nutrition」に4月13日掲載された。　フレイルとは、加齢に伴い身体機能や認知機能に衰えが生じている状態を指す。高齢者の10～15％程度がフレイルを経験すると考えられている。フレイルの状態になると、転倒や骨折、身体障害、入院、死亡のリスクが上昇する。　フレイルを予防するための食事に関する推奨では、通常、タンパク質の摂取に力点が置かれている。しかしOei氏らは、健康に有用な食品は他にもあるはずとの考えのもと、今回の研究で、フラボノイド類の摂取がフレイルの発症に及ぼす影響について検討した。フラボノイド類は、抗酸化作用を持つ植物性食品の代表であるポリフェノール類の一種であり、サブクラスとして、フラボノール類、フラボン類、フラバノン類、アントシアニン類などがある。　対象は、フラミンガム心臓研究（FHS）のデータから抽出した1,701人（平均年齢58.4±8.3歳、女性55.5％）。いずれの対象者も、研究開始時（1998〜2001年）にフレイルは認められなかった。半定量的食物摂取頻度調査により、対象者のフラボノイド類の総摂取量と、そのサブクラスであるフラボノール類、フラボン類、アントシアニン類などの摂取量、およびフラボノール類の代表格であるケルセチンの摂取量を推定した。対象者を平均12.4±0.8年にわたって追跡し、2011〜2014年にフレイルについての再評価を行った。　フレイルの再評価時に、対象者の13.2％（224人）にフレイルが認められた。ロジスティック回帰分析の結果、フラボノイド類の総摂取量とフレイル発症との間に統計学的に有意な関連は認められなかった。しかし、フラボノイド類のサブクラスごとに検討すると、フラボノール類の摂取量が1日当たり10mg増えるごとに、フレイル発症のオッズが20％低下することが示された（オッズ比0.80、95％信頼区間0.67〜0.96）。また、ケルセチンに関しては、1日当たりの摂取量が10mg増加するごとにフレイル発症のオッズは35％低下していた（同0.65、0.48〜0.88）。このようなフレイル発症のオッズの低下は、他のサブクラスでは認められなかった。　こうした結果を受けてOei氏は、「この研究では、1日当たりのフラボノール類の摂取量を10mg増やすごとに、フレイルになる可能性が20％低下することが示された。中サイズのリンゴ1個には約10mgのフラボノール類が含まれているのだから、1日に10mgのフラボノール類の摂取というのは容易に実践できる」と話す。そして、「昔からよく言う『1日1個のリンゴは医者を遠ざける』には、ある程度の真実味があるようだ」と述べている。　Oei氏らの研究グループは、「今後の研究では、フレイルに対するフラボノール類やケルセチンを用いた食事介入の効果に焦点を当てるべきだ。また、研究参加者に多様な人種/民族の人々を含める必要もある」と話している。

　5月11日～13日に城山ホテル鹿児島をメイン会場に第66回 日本糖尿病学会年次学術集会（会長：西尾 善彦氏［鹿児島大学大学院 医歯学総合研究科 糖尿病・内分泌内科学 教授］）が「糖尿病学維新－つなぐ医療 拓く未来－」をテーマに開催された。　高齢者の糖尿病患者では、糖尿病とは別に併存症があるケースが多い。では、糖尿病以外の疾病もある高齢者の糖尿病患者の診療はどうあるべきであろう。　本稿では、「シンポジウム10 より良い高齢糖尿病ケアを目指して」より「高齢者糖尿病の合併症と併存症」（杉本 研氏 ［川崎医科大学総合老年医学］）の口演をお届けする。　2023年5月に『高齢者糖尿病診療ガイドライン 2023』（以下「ガイドライン」と略す）が上梓され、今回の口演は、このガイドラインの内容を踏まえて構成されている。　今回のガイドラインの改訂では、合併症と併存症につき、「併存症」が独立して章立てされた。また、併存症の予防・管理が、健康寿命の延伸には重要となることが改めて確認され、引き続き、高齢の糖尿病患者の診療では、平均余命の減少と低血糖の高リスクをどのように防止するかが重要とされている。　とくに杉本氏は「高齢者の併存疾患で注意したいのが、動脈硬化性疾患であり、高齢者のADLとQOLを大きく損ない健康寿命などに影響を与える」と診療での注意点を強調した。　続いて先のガイドライン中で「高齢者の併存疾患」を取り上げ、重要なポイントを説明した。　なお、ガイドラインでは、「CQ」と「Q」に分けて、「CQ」は「推奨度（推奨グレード）を問う疑問として回答が可能な臨床的疑問」を、「Q」は「CQ以外の臨床的疑問（推奨グレードは付さない）」について記述している。■高齢者の糖尿病治療が認知機能などの低下抑制になるかは不明　CQ V-3「高齢者糖尿病における（厳格な）血糖コントロールは認知機能低下・認知症発症の抑制に有効か？」というCQでは「血糖コントロールが認知機能低下、認知症発症予防に有効であるかについては、結論が出ていない」（推奨グレードU：推奨するだけの明確根拠がない）、「糖尿病治療薬による治療が認知機能低下、認知症発症予防に有効であるかについては、結論が出ていない」（推奨グレードU）として研究の余地を残している。　Q V-4「高齢者糖尿病の高血糖はフレイル、サルコペニアの危険因子か？」というQでは「高齢者糖尿病または高血糖は、フレイル、サルコペニアの危険因子である」とされ、これについて杉本氏は「8つのメタ解析から糖尿病はフレイルの危険因子となり（オッズ比1.48）1)、サルコぺニアはBMI25以下で増加する」と説明した。　同様にQ V-5「高齢者糖尿病のHbA1c低値または低血糖はフレイル、サルコペニアの危険因子か？」というQでは「高齢者糖尿病のHbA1c低値または低血糖はフレイル、サルコぺニアに危険因子である」としている。　Q V-6「高齢者糖尿病における血糖コントロールは筋量や筋力の維持に有効か？」というQでは「高齢者糖尿病の血糖コントロールが筋量や筋力の維持に有効かは明らかではない」としている。ただ、HbA1cとサルコぺニアの関係では、いくつかの論文で弱い相関を示唆するものもあり、今後研究が待たれる。また、薬物治療の影響については、フレイルとSGLT2阻害薬との関係は「現状では『明らかでない』としか言えない」と杉本氏は説明した。　Q V-8「高齢者糖尿病の高血糖または低血糖は転倒の危険因子か？」というQでは「高齢者糖尿病の高血糖または低血糖は転倒の危険因子であり、インスリン使用者ではとくに注意を要する」と転倒への注意を記載している。　Q V-9「高齢者糖尿病における血糖コントロールは転倒の予防に有用か？」というQでは「高齢者糖尿病における血糖コントロール状態は転倒に影響するが、厳格な血糖コントロールの影響は明らかではない」、「高齢者糖尿病における血糖コントロールの改善が転倒の予防に有用であるかは不明である」と研究の余地を残している。■高齢者糖尿病の心不全の予防・改善に糖尿病治療薬は有効か　悪性腫瘍や心不全、multimorbidity（多疾患罹患）についても触れ、とくに心不全、multimorbidityでは次の3つのQについて説明を行った。　Q V-16「高齢者糖尿病において糖尿病治療薬は心不全の予防・改善に有効か？」というQでは、「高齢者糖尿病においてSGLT2阻害薬は心不全の予防・改善に有効な可能性がある」とする一方で「高齢者糖尿病においてDPP-4阻害薬が心不全リスクに及ぼす影響は明らかではない」と記載している。　そして、このQに関して杉本氏は、SGLT2阻害薬による心不全への影響は70歳以上でより良かったとする報告2）がある一方で、有意なBNPの低下がなかったとする報告もある3)ことを述べ、自験例としながらもSGLT2阻害薬で左室心筋重量係数（LVMI）の低下がみられたことを報告した。　Q V-18「高齢者糖尿病はmultimorbidityとなりやすいか？」というQでは、「高齢者糖尿病はmultimorbidityとなりやすい」と記載している。　また、Q V-19「高齢者糖尿病のmultimorbidityではどのような点に注意すべきか？」というQでは「高齢者糖尿病のmultimorbidityにどのような対応を行うべきかのエビデンスは不足しているが、低血糖に注意し、多職種で患者・家族の意思決定の支援をしながら目標を設定していくことが望ましい」と記載している。　今回のガイドラインを受け杉本氏は75歳以上では4つ以上の疾患の合併割合が多くなること、とくに認知症、腎機能不全、骨折が多くなることを指摘するとともに、「重症低血糖では、糖尿病治療薬もインスリンやSU薬など3剤以上の併用も多くなり、ポリファーマシーへの配慮も必要」と述べ、口演を終えた。■参考文献1)Hanlon P, et al. Lancet Healthy Longev. 2020 Dec;1:e106-e116.2)Martinez FA, et al. Circulation. 2020;141:100-111.3)Tamaki S, et al. Circ Heart Fail. 2021;14:e007048.