＜先週の動き＞1.高額療養費制度見直し、長期患者の負担据え置き／政府2.がん患者の10年生存率54.0％ 進行がんでも長期生存の可能性／国立がん研究センター3.コンビニでの市販薬販売が可能に、薬機法改正案を閣議決定／政府4.診療所の後継者不足深刻化、診療所の承継・開業を支援／厚労省5.医療機関のセキュリティ対策に警鐘、サイバー攻撃で4万人の情報流出／岡山県6.八戸市の病院で発覚した殺人隠蔽事件、死亡診断書偽造で理事長・主治医逮捕／青森県1．高額療養費制度見直し、長期患者の負担据え置き／政府政府は、高額な医療費の自己負担を軽減する「高額療養費制度」の見直しを進めていたが、長期療養者の負担増を懸念する声を受け、一部の修正を決定した。具体的には、直近12ヵ月で3回以上制度を利用した場合、4回目以降の自己負担を軽減する「多数回該当」の負担上限額を据え置くこととした。これは、がん患者団体などからの反対意見や、少数与党となった政府が野党の批判を考慮した結果とみられる。政府は2024年末に、制度の持続性確保のため、患者負担の上限額を段階的に引き上げる案を発表。しかし、当事者の声を十分に聞かずに決定したことで批判を招き、修正を迫られた。修正案は、患者団体から一定の評価を得たものの、団体側は負担増を全面的に凍結するよう引き続き求めている。一方、政府は高齢化や医療技術の進展による医療費増大への対応として、負担増は不可避との立場を示している。社会保障費の抑制が少子化対策の財源確保にもかかわるため、今回の修正により他の分野での財源確保が求められる。今後、制度全体の見直しを巡り、さらなる議論が必要となる。参考1）高額療養費引き上げ案 長期患者の負担額を据え置き 厚労相提示（毎日新聞）2）高額療養費、患者・野党に配慮 歳出抑制は一部先送り（日経新聞）3）高額療養費 政府 長期療養の負担据え置き“修正で理解得たい”（NHK）2．がん患者の10年生存率54.0％ 進行がんでも長期生存の可能性／国立がん研究センター国立がん研究センターは、2012年にがんと診断された約39～54万人の患者データを分析し、5年および10年の生存率を初めて集計した。全体の10年生存率は54.0％で、前回調査（2011年診断）とほぼ同じ水準だった。とくに進行がん（ステージ3、4）では、診断から1年を乗り切った患者の5年生存率が上昇する傾向が確認された。たとえば、ステージ4の胃がん患者の5年生存率は、診断時点では12.5％だったが、5年生存した場合には61.2％に向上した。一方、早期がん（ステージ1、2）は5年生存率がほぼ横ばいだった。乳がんについては、進行度や経過年数にかかわらず生存率に大きな変化はみられなかった。研究を主導した同センターの石井 太祐研究員は、「進行がんの患者にとって治療が奏功するケースが多いことや、合併症が少ない場合に生存率が高まる可能性を指摘。がん患者やその家族にとって希望となるデータだ」と述べている。この調査結果は、がん診療の向上や患者への前向きなメッセージとなることが期待される。参考1）院内がん登録2012年10年生存率集計 公表 サバイバー5年生存率を初集計（国立がん研究センター）2）進行期のがん、診断早期乗り切ると生存率上昇 39万人データを集計（朝日新聞）3）進行がんの5年生存率、診断から年数経つほど上昇「院内がん登録」のデータ基に初めて調査 国がん（CB news）3．コンビニでの市販薬販売が可能に、薬機法改正案を閣議決定／政府政府は2月12日、医薬品医療機器法（薬機法）の改正案を閣議決定した。この改正により、薬剤師や登録販売者がいないコンビニなどの店舗でも、市販薬（一般用医薬品）が購入できるようになる。ただし、薬剤師からオンラインで説明を受けることが条件。患者はスマートフォンなどで確認証を取得し、店舗で提示することで購入可能となる。薬局やドラッグストアと連携し、自動販売機での販売も検討されている。また、改正案では、新薬開発を支援するための基金創設や、医薬品の安定供給対策も盛り込まれた。わが国の創薬力低下が課題とされる中、スタートアップ企業の支援や研究施設の整備に国と製薬企業の資金を充てる。さらに、医薬品供給不足への対応として、製薬会社に供給管理責任者の設置を義務付け、電子処方箋を活用した需給モニタリングを進める。一方、日本医師会は、市販薬の販売拡大に伴う医療機関の受診控えや健康被害の懸念を表明。とくに「OTC類似薬の保険適用除外」には反対の立場を示し、医療費削減のみを目的としたセルフメディケーションの推進は、患者の負担増や重篤な疾患の見逃しにつながると指摘するとともに、経済的弱者や小児医療への影響が懸念されている。政府は、薬剤アクセスの利便性向上と医療費削減を狙うが、医療界からの慎重な対応を求める声も強く、今後の国会審議の行方が注目されている。参考1）医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律等の一部を改正する法律案（厚労省）2）コンビニで薬剤師不在でも薬購入可能に…厚労省方針、オンライン説明が条件（読売新聞）3）コンビニで市販薬購入、薬機法改正案を閣議決定（日経新聞）4）市販薬購入、コンビニでも可能に 医薬品医療機器法などの改正案を閣議決定（産経新聞）5）日医 「社会保険料削減」目的のOTC類似薬の保険外し、OTC化に反対姿勢露わ 「重大な危険性伴う」（ミクスオンライン）4．診療所の後継者不足深刻化、診療所の承継・開業を支援／厚労省厚生労働省は、医師が不足する地域の医療提供体制を維持するため、診療所の承継や開業を支援する事業を開始する。2024年度の補正予算で102億円が計上され、施設・設備の整備や一定期間の定着支援が行われる予定。とくに、高齢医師の引退による診療所の閉鎖が進行しており、2040年には全国の自治体の約2割で診療所が消滅する可能性があるとの試算が示されている。この事業では、都道府県が「重点医師偏在対策支援区域（仮称）」を指定し、全国の医師に対して地域診療所の承継や新規開業を呼びかける。応じた医師には、建物改修や医療機器更新費用の一部補助、診療が軌道に乗るまでの一定期間、医師・看護師の人件費や消耗品の購入費の支援が提供される。また、中堅・シニア世代の医師を対象に、医師不足地域への広域マッチング支援も行われる。これは、キャリアコンサルティングや教育を提供し、医療機関とのマッチングや定着を支援する取り組みであり、1.6億円の予算が割り当てられている。厚労省の試算によると、2022年時点で診療所がない市区町村は77にのぼり、2040年には342へと増加する見込み。また、診療所が1ヵ所しかない自治体も175から249へと増えるとされる。高齢化に伴い、2024年の診療所の休廃業・解散件数は587件と過去最多を記録し、日本医師会の調査では全国の診療所の半数が「後継者不在」と回答している。現場の医師からは、「地域住民を診る医師が不足する恐れがある」との声が上がっており、経済的支援による後継者確保への期待が寄せられている。厚労省は、補助事業とともに、重点区域で働く医師の手当増額や都市部の医師が地方に赴任しやすい環境の整備も進める方針だ。参考1）令和6年度補正予算について［報告］（厚労省）2）診療所の半数「後継者いない」…医師不足地域の承継や開業に補助金、偏在対策で厚労省が補正予算（読売新聞）3）令和6年度補正予算／押さえておきたい施策 医療編（医療福祉業界ピックアップニュース）5．医療機関のセキュリティ対策に警鐘、サイバー攻撃で4万人の情報流出／岡山県岡山県精神科医療センター（岡山市）が、昨年5月に受けたサイバー攻撃による患者情報流出問題で、専門家委員会は「適切な対策を講じていれば防げた人災だった」との報告書を公表した。最大約4万人分の個人情報が流出し、原因は脆弱なパスワード管理やセキュリティ対策の不備にあったと報告書では指摘している。報告書によると、病院ではID・パスワードの使い回しが常態化し、管理者権限が一般ユーザーにも付与されていた。さらに、VPN装置の脆弱性が放置され、接続元IPの制限がなかったため、外部から容易に攻撃が可能だった。これらの不備が重なり、ランサムウェア感染によるシステム障害とデータの暗号化が発生した。また、厚生労働省の医療情報セキュリティガイドラインに従っていれば、適切なパスワード設定やアクセス管理の強化により被害は防げたと指摘している。病院側は、現時点で個人情報の悪用は確認されていないとし、今後、専門家の指導の下セキュリティ強化を進める方針を示している。報告書では「このようなサイバー攻撃は他の医療機関でも発生し得る」と警鐘を鳴らし、VPNの強化、多要素認証の導入、パスワードの適正化を推奨している。参考1）患者情報等の流出について（岡山県精神科医療センター）2）岡山県精神科医療センター患者情報流出は「人災」専門家委員会（NHK）3）ID・PW使い回しなどで個人情報最大4万人分流出 岡山県精神科医療センターがサイバー攻撃報告書（CB news）6．八戸市の病院で発覚した殺人隠蔽事件、死亡診断書偽造で理事長・主治医逮捕／青森県青森県八戸市の「みちのく記念病院」において、2023年3月に発生した患者間殺人事件を巡る隠蔽工作が明らかとなり、元院長の石山 隆（61）と被害者の主治医で弟の石山 哲（60）が犯人隠避の容疑で逮捕された。病院側は、遺族に虚偽の死亡診断書を渡し、死因を「肺炎」と偽装して事件を隠蔽しようとしたとされる。事件は、同病院の入院患者であった59歳の男が、相部屋の73歳男性の目を歯ブラシの柄で複数回突き刺し、翌日に死亡が確認されたもの。逮捕された2人は、この殺人を把握しながら、県警に通報せず、死因を偽った診断書を作成した疑いが持たれている。とくに問題視されているのは、死亡診断書の署名欄に、高齢で認知症の疑いがある医師の名前が記入されていたことだ。この医師は当時入院患者であり、病院側が死亡診断を任せる形で関与させたとみられる。病院内では死因を「肺炎」とする不自然な死亡診断書が多く発行されており、県警では虚偽の診断書作成が常態化していた可能性があるとみて捜査を進めている。さらに、看護師の証言によれば、元院長の石山 隆容疑者が死亡診断書の作成を指示していたことも判明。複数の看護師を介して、認知症の疑いがある入院患者の医師に診断を担わせるよう指示が出されていた。事件当時、夜間に医師が不在であったことも問題視されており、看護師が独断で医療行為を行う状況が常態化していたとの証言もある。この事件を受けて、専門家からは行政の監視体制の強化を求める声が上がっている。現在、医療機関に対する立ち入り検査は原則として事前通告の上で行われており、強制力がないため、不正の発覚が難しいという課題がある。抜き打ち検査の実施や医療機関の監査体制の見直しが求められている。青森県は医師不足が深刻な地域であり、とくに長期入院が必要な患者を受け入れる病院が限られている。その中で、みちのく記念病院は地域医療の重要な役割を担っていたが、今回の事件を受けて病院運営の在り方が厳しく問われている。県警は今後、虚偽の死亡診断書の作成が他にも行われていた可能性を含め、詳細な捜査を進める方針である。参考1）院内殺人事件 診断書の名義人の医師は入院中で認知症の疑い（NHK）2）院内殺人事件 隠蔽疑い 元院長ら うその診断書作成指示か（同）3）「転倒した」殺人被害者遺族に看護師うその説明 偽造死亡診断書事件（朝日新聞）4）患者間の殺人、犯人隠避容疑で逮捕状…みちのく記念病院の当時の院長と主治医（読売新聞）

　ガバペンチンは、オピオイド系鎮痛薬の代替薬として慢性疼痛や神経痛の緩和に広く用いられているが、高齢者に投与した場合、転倒リスクを高めるという報告もある。このような背景から高齢者へのガバペンチンの処方には慎重になるべき、という意見もある。しかし、米ミシガン大学医学部内科のAlexander Chaitoff氏らの最新の研究で、この鎮痛薬が当初考えられていたよりも高齢者にとって安全である可能性が示唆された。　研究を主導したChaitoff氏は、「ガバペンチンは、軽度の転倒による医療機関への受診回数を減少させる傾向を示したが、重症度のより高い転倒関連事象（股関節骨折や入院など）リスクとの関連は確認されなかった」と述べている。同氏らの研究結果は、「Annals of Internal Medicine」に1月7日掲載された。　ガバペンチンの処方件数は2020年には5000万件近くに達したが、この薬が高齢者の転倒リスクを高める可能性を指摘した複数の研究の影響で、2022年には処方件数が20％減少した。しかし、研究グループは、適応となる疼痛疾患自体も転倒リスクを高めることから、ガバペンチンによる転倒リスクが誇張されている可能性があると考えた。このような背景から、研究グループは、ガバペンチンと、転倒リスクを高めるとの報告がない神経痛治療薬デュロキセチンの転倒リスクを比較検討することとした。　この研究では、2014年1月から2021年12月の間に糖尿病、帯状疱疹、線維筋痛症に関連する神経痛のためにガバペンチンまたはデュロキセチンを処方された65歳以上の高齢者5万7,086人（ガバペンチン5万2,152人、デュロキセチン4,934人）のデータを収集・分析した。主要評価項目は、薬剤の投与開始後6カ月以内の、あらゆる転倒による受診リスクとした。副次評価項目は重度の転倒関連イベント（転倒による股関節骨折、救急外来受診、または入院と定義）の発生リスクとした。　その結果、ガバペンチンを処方された患者では、デュロキセチンを処方された患者に比べて、あらゆる転倒のリスクが全体で48％（ハザード比0.52、95％信頼区間0.43～0.64）低いことが判明した。しかし、重度の転倒関連イベントの発生リスクに関しては、両群に違いは認められなかった。　研究グループは、「高齢者において、ガバペンチンが転倒リスクを高めないとは断言できない。しかし、ガバペンチンの投与開始から6カ月間における転倒リスクは、他の代替薬と比較して高いわけではなく、むしろ安全性の面ではより適している可能性がある」と結論付けた。　また、研究グループは、今回の研究の限界点として、対象者にフレイルの高齢者が少なかったため、転倒件数が過小評価された可能性があることを挙げている。

「生来健康」な成人が「免疫力のアップ」を目的に細胞療法を自費で受け、敗血症にこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。キャンプインを目前にして野球が盛り上がってきました。日本のNPBでは複数の有名選手の不倫問題やトレバー・バウアー投手の横浜DeNAベイスターズ復帰が話題となっていますが、MLBでは佐々木 朗希投手（23）のロサンゼルス・ドジャース入団や、イチロー氏の米国野球殿堂入りなど、こちらも話題が盛り沢山です。個人的には中日ドラゴンズからポスティングシステムで MLBを目指していた小笠原 慎之介投手（27）のワシントン・ナショナルズ入りが興味を引きました。日刊スポーツなどの報道によれば、2年総額350万ドル（約5億4,300万円）で、今季年俸が150万ドル（約2億3,300万円）、来季年俸が200万ドル（約3億1,000万円）、中日への譲渡金はわずか70万ドル（約1億900万円）だそうです。同じくポスティングシステムで千葉ロッテマリーンズからドジャースに移籍した佐々木投手は、マイナー契約ながら契約金は今年の国際FAで最高額の6,500万ドル（約10億100万円）で、ロッテへの譲渡金は25％の約2億5,000万円だそうです。小笠原投手、中日で9年間に46勝（昨年は5勝）していますが、随分安く見られたものです。小笠原投手はまだ若く、カーブやチェンジアップを得意とする投手です。昨シーズンのシカゴ・カブス・今永 昇太投手ばりの活躍を期待したいところです。ちなみに、ワシントン・ナショナルズは2004年まではカナダが本拠地のモントリオール・エクスポズでした。現在の球場、ナショナルズ・パークはワシントンD.C.にあり、地下鉄利用でアクセスも良く、ドジャー・スタジアムのようには混まない上に、とても美しい球場です。ワシントンD.C.出張や旅行の折にはぜひ訪れてみて下さい。さて今回は、昨年10月に発生し、年末に厚生労働省が改善命令を出した東京の自由診療クリニックで起きた再生医療による敗血症事例について書いてみたいと思います。1月24日に開かれた厚生労働省の再生医療等評価部会でも、国立感染症研究所からその詳細が報告されましたが、敗血症を発症した2例ともなんと「生来健康」な成人で、「免疫力のアップ、がんの予防」を目的にクリニックを訪れていました。昨年10月にはクリニックなどに対し再生医療の提供を一時停止させる緊急命令この事例が最初の報道されたのは昨年の10月です。がん予防などを目的に都内のクリニックで自分のNK（ナチュラルキラー）細胞を採取、培養後に再び自分の体に戻す細胞療法を受けた人が重大な感染症にかかり入院したとして、厚生労働省は10月25日、クリニックなどに対し再生医療の提供を一時停止させる緊急命令を出しました。10月26日付の朝日新聞などの報道によれば、自由診療による細胞療法を提供していたのは医療法人輝鳳（きほう）会THE K CLINIC（東京都中央区）です。このクリニックで細胞療法を受けた2人が入院治療を要する重大な感染症を発症しました。細胞加工物を製造した同法人の池袋クリニック培養センター（東京都豊島区）において原因とみられる細菌が検査で検出されたとのことです。この事例については、10月24日に輝鳳会から厚労省に報告があり、同省は再生医療安全性確保法に基づいて、クリニックと培養センターに対し「悪性腫瘍の予防に対する自家NK細胞療法」の提供とその細胞加工物の製造の一時停止を命じました。調査の結果2人の細胞加工物の残液から細菌確認、12月に衛生管理体制の再検討や改善計画の提出などを求める改善命令この問題については厚労省と医薬品医療機器総合機構（PMDA）、国立感染症研究所が調査を進め、12月24日に改めて、THE K CLINICの管理者・橋口 華子氏、池袋クリニックの管理者・甲 陽平氏、池袋クリニック培養センターを管理する輝鳳会（理事長・久藤 しおり氏）に対し、再生医療安全性確保法に基づいた改善命令を出しました。この時公表された調査結果によれば、患者2人がTHE K CLINICで自家NK細胞療法を受けたのは9月30日でした。その帰宅中に2人とも体調不良となり、病院に緊急搬送され、敗血症の診断でICUに入院しました。2人とも健康な成人で、池袋クリニック培養センターにおいて別々（1人は投与4ヵ月前、1人は投与1ヵ月前）に細胞採取（採血）が行われ、培養後にTHE K CLINICで投与を受けました。10月3日、細胞加工物を製造した池袋クリニック培養センターの細胞培養加工施設が、2人に投与した細胞加工物の無菌試験検体が陽性となったことを報告。その後、同検体から好気性グラム陰性桿菌（Pseudoxanthomonas mexicana）が同定されたとのことです。THE K CLINICは当該療法の計画の審査を行う認定再生医療等委員会へ本事例の発生を報告、10月24日に輝鳳会から厚労省に報告 が行われ、10月25日の緊急命令に至ったものです。厚労省、PMDA、国立感染症研究所の調査でも、2人の細胞加工物の残液から細菌（Pseudoxanthomonas mexicana）が確認され、同菌が敗血症発症の原因と考えられるとしました。汚染原因としては、採血時又は無菌試験検体準備時の汚染や、細胞培養過程での交差汚染の可能性が高いとしました。また、培養センターでは、点検整備の記録の作成が行われないなど複数の法令違反があり、無菌試験の一部を目視で行うなど不適切な体制もあったとのことです。同省は改善命令で、衛生管理体制の再検討や、改善計画の提出などを求めました。なお、この培養センターの運営は組織培養用培地の製造・販売等を行うバイオ企業に全面的に任せていたようです。不適切な温度管理下での輸送が汚染された最終投与物内の細菌増殖に影響を与えた可能性もなお、1月27日に開かれた再生医療等評価部会では、国立感染症研究所は上述したような事故の原因に加え、池袋の培養センターからTHE K CLINICへの「不適切な温度管理下での輸送が、汚染された最終投与物内の細菌増殖に影響を与えた可能性は否定できなかった」ともしました。その上で、再発防止に向けて、1.細胞培養加工施設における操作毎の手指衛生を中心とした適切な清潔操 作と環境の清掃や消毒の手順書の作成2.手順に関する定期的な職員の研修・訓練の確実な実施3.迅速かつ信頼できる無菌試験体制の確立4.搬送時の適切な温度管理5.治療後の適切な健康観察6.適切な逸脱管理、時に認定再生医療等委員会への迅速な報告7.各手順における適切な記録と保管の7項目を提言しました。厚労省はこの提言も踏まえ、こうした感染事故等の再発を防止するために、再生医療を提供する医療機関などに向け、通知やガイダンスを発出する方針とのことです。1月28日付の日経バイオテクは、「部会では、CPCにおける清潔操作の徹底や無菌試験の実施法、細胞などの温度管理、問題が発生した際の報告体制などについて、既存のガイダンスに盛り込んだり、新たにガイダンスを作成したりすることが検討された」と書いています。自家NK細胞療法は再生医療等安全性確保法で比較的リスクの低い第3種再生医療等に位置付けそれにしても、「がんにかからない（あるいは再発しないため）ために免疫力をアップさせる」という触れ込みで自家NK細胞療法を自由診療で行う医療機関（主に美容クリニックや、がん免疫療法を看板に掲げるクリニック）がなんと多いことでしょう。今回の場合、「生来健康」だった人が敗血症にかかって死にかけているわけですから、本末転倒と言えます。なお、一部の情報では、敗血症を発症したのは日本人ではなく、中国からわざわざ再生医療を受けに来た人のようです。男女の性別はわかっていません。自家NK細胞療法については、その科学的根拠は確立していないにもかかわらず、自由診療での提供が拡大しているのは、その提供自体は再生医療等の安全性の確保等に関する法律（再生医療等安全性確保法）で認められているためです。自家NK細胞療法は、同法で比較的リスクの低い第3種再生医療等に位置付けられており、その高額な治療費や曖昧なエビデンスが批判されることはありましたが、提供禁止までには至っていません。ちなみに、「第189回　エクソソーム療法で死亡事故？日本再生医療学会が規制を求める中、真偽不明の“噂”が拡散し再生医療業界混乱中」で書いたエクソソーム療法も美容クリニックなどの自由診療で広がっています。しかし、日本では細胞培養上清液やエクソソームは細胞断片であり細胞には当たらないと整理されており、今のところ、再生医療等安全性確保法の対象外です。「第189回」では、エクソソームなどの細胞外小胞は「交差汚染管理が不十分な場合などに敗血症等重篤な事故を引き起こす可能性がある」（再生医療等評価部会・岡野 栄之氏資料より）との意見を紹介しましたが、今回は、第3種再生医療等のカテゴリーにある自家NK細胞療法で、その敗血症が起こってしまったわけです。「再生医療等安全性確保法が厳しいルールを定めていようとも、クリニックが実際にそれを守らなければ、安全性も絵に描いた餅」と週刊新潮今回の敗血症事例の発生で、美容クリニックなどで行われている細胞療法やエクソソーム療法などに対する世間の目が厳しくなる可能性があります。実際、週刊新潮の2025年1月16号は、「『専門家からすると“自殺行為”』　事故多発の再生医療の闇…」と題する記事を掲載、今回のTHE K CLINICで起きた事故を報じるとともに、「安確法（再生医療等安全性確保法）が厳しいルールを定めていようとも、クリニックが実際にそれを守らなければ、当然、安全性も絵に描いた餅に終わってしまう。冒頭で紹介したクリニックはその最たる問題例といえる。（中略）安確法は事実上骨抜きになっているといってよく、一般の患者にとって『本当に安全な再生医療』を見抜くことはほとんど不可能なのである」と書いています。さらに同記事は、再生医療等安全性確保法の対象外のエクソソーム療法や幹細胞培養上清液治療にも言及、「インターネットで検索すると、アンチエイジングや傷ついた組織の修復、育毛、疲労回復に免疫調節作用など、夢のような効果がうたわれている。（中略）現実には『夢のような治療』とは程遠い劣悪な製品が横行し、命の危険にさらされる恐れすら否定できないのが実態」と書くとともに、一般社団法人・再生医療安全推進機構の代表理事を務める香月 信滋氏の「現在の日本で表立って上清液治療やエクソソーム治療を提供している約700ヵ所の医療施設のうち、患者自身の細胞を使用していると明確に公表している施設はほとんどありません。それどころか8割以上が他人の細胞由来か、下手をすれば人間の細胞由来ではない恐れすらあります。また、専門家の調査によって、エクソソームとうたいながらエクソソームが全く含まれていない“謎の液体”が使用されている悪質な例も判明した」とのコメントも紹介しています。確固たるエビデンスもないまま、美容医療やがん予防における自由診療としてマーケットを広げつつある再生医療ですが、厚生労働省には安全性確保のため今まで以上の規制強化とともに、消費者側が悪徳医療機関の“詐欺”に遭わないようにするための何らかの対策も、ぜひ講じてもらいたいと思います。

　70歳までの就業が企業の努力義務となり、生涯現役時代が到来した。その一方で、職場での転倒による労働災害は最も多い労働災害であり、厚生労働省は2015年から「STOP！転倒災害プロジェクト」を展開している。しかし、休業4日以上の死傷者数は、令和3（2021）年度で転倒が最も多く（3.4万人）、平成29（2017）年度と比べ18.9％も増加している（労働者死傷病報告）。保健・医療・福祉分野においてさまざまな転倒リスクアセスメントトツール（AIを含めた）が開発されているが、元となるデータは診療録や看護記録であるため精度に限界があることが指摘されていた。　そこで、坂根 直樹氏（京都医療センター 臨床研究センター 予防医学研究室長）らのVBGA研究グループ（山内 賢氏［慶應義塾大学体育研究所］、パナソニック株式会社）は、フィールド実験に参加した40～69歳の男女190例（平均年齢＝54.5±7.7歳、男性48.9％）をトレーニングデータとして、歩き方を撮影し、最初の3歩の3次元動画から歩行特徴量を抽出した。そして、機械学習を用いて転倒リスクを評価するモデルを作成した。　ラボ実験に参加した男女28例（平均年齢＝52.3±6.0歳、男性53.6％）をバリデーションデータとして、転倒リスクを予測することができるかを検証した。　研究結果はJournal of Occupational Health誌オンライン版2025年1月10日号に掲載された。　主な結果は以下のとおり。・最初の3歩につき77の歩行特徴が抽出された。・男性では、3つの歩行特徴で転倒リスクを予測することができ、その曲線下面積（AUC）は0.909（95％信頼区間[CI]：0.879～0.939、Excellent［優れている］）と判定された。・女性では、5つの歩行特徴から転倒リスクを予測することができ、そのAUCは0.670（95％ CI：0.621～0.719、sufficient［十分］）と判定された。　これらの結果を受けて坂根氏は、「従来の転倒リスクを推定する研究は高齢者を対象とした研究が多かった。今回は働き盛りの転倒リスクを、最初の3歩のビデオ画像から判定しており、応用範囲は広く、労働災害防止に役立つ可能性がある」と述べている。

＜先週の動き＞1.救急搬送が逼迫、現場到着は10分超と過去2番目の長さ／消防庁2.医学部定員、2027年度以降削減へ、医師偏在対策と並行し適正化／厚労省3.電子処方箋の導入低迷、病院導入わずか4％、普及目標を見直し／厚労省4.医療崩壊の危機迫る、物価高騰で7～8割の病院が赤字に／日本医師会5.出生数70万人割れに、少子化対策は根本的な見直しへ／厚労省6.栗原市の3病院で1,300万円超未払い 給与計算の誤り／宮城県1．救急搬送が逼迫、現場到着は10分超と過去2番目の長さ／消防庁救急搬送体制の逼迫が深刻化している。総務省消防庁が1月24日発表した2023年の救急車現場到着時間は、全国平均で約10分と過去2番目の長さとなった。一方、横浜市消防局の発表によると、2024年の市内の救急出動件数は25万6,481件、搬送人員は20万7,472人と、いずれも過去最多を更新。高齢化の進展と救急隊員不足が影を落としている。同庁によると、2023年の全国の救急出動件数は763万8,558件、搬送人員は664万1,420人でいずれも過去最多。現場到着時間が10分以上20分未満だったケースは全体の39.9％、20分以上かかったケースも4.2％に上った。同庁では「出動件数の増加で、最寄りの救急隊が現場に向かえないケースが増えている」と分析。救急車を呼ぶべきか迷った場合は、電話相談窓口「#7119」の利用を呼びかけている。先の横浜市でも状況は深刻だ。2024年の救急出動は1日平均701件で、市民15人に1人が救急車を利用した計算になる。搬送人員を年代別にみると、65歳以上の高齢者は12万1,349人と増加傾向にある一方、65歳未満は減少。高齢者の転倒や、体温変化に気付きにくいことなどが要因とみられる。市消防局は「高齢化社会の影響で、今後も同様の傾向が続くと見込まれる」と警鐘を鳴らす。救急搬送の遅れは、一刻を争う患者の救命に影響を及ぼす可能性がある。横浜市では、救急車の適正利用を促すため、緊急性や受診の必要性をチェックできる「横浜市救急受診ガイド」の活用や、「#7119」への相談を推奨している。専門家は「救急隊員の増員や病院の受け入れ態勢強化など、抜本的な対策が必要だ」と指摘。高齢化社会が進む中、救急搬送体制の充実が喫緊の課題となっている。参考1）令和6年版 救急・救助の現況（消防庁）2）救急車の到着平均10.0分 23年、過去2番目の長さ（日経新聞）3）横浜市内で2024年 救急出場、搬送人員ともに3年連続で最多更新（タウンニュース）2．医学部定員、2027年度以降削減へ、医師偏在対策と並行し適正化／厚労省厚生労働省は、2027年度から大学医学部の入学定員を削減する方針を固めた。将来的に医師過剰が予測される一方、地域間の医師偏在は依然として深刻な状況だ。定員削減による地域医療への影響を抑えつつ、医師需給バランスの適正化と地域偏在の解消を両立させるという難しい舵取りが求められる。1月21日に行われた厚労省の検討会では、2027年度の医学部定員について、「地域における医師確保への大きな影響が生じない範囲で適正化を図る」方向性が了承された。背景には、少子高齢化に伴う人口減少がある。現在の医学部定員は、2008年度以降増加を続け、2024年度は9,403人に達している。これは、主に地方の医師不足を解消するために設けられた「臨時定員」によるものだ。しかし、このまま推移すると、将来的には医師が過剰となり、医療費の増加や医師の給与減、医療の質低下などが懸念される。一方で、地域によっては依然として医師不足が深刻で、とくに地方では病院の医師不足が深刻化している。厚労省は、地域医療への影響を最小限に抑えながら定員削減を進めるため、医師の地域定着を促進するための対策を強化する方針だ。具体的には、卒業後に一定期間、医師不足地域で働くことを義務付ける「地域枠」を、各大学の恒久定員に組み込むように促す。また、地域枠以外の学生に対しても、地域医療の重要性を啓発する教育や、地域医療現場での研修機会の提供などを通して、地域定着を促す。2025年度の医学部定員は、2024年度比10人減の9,393人となる。2026年度は、2024年度の定員を超えない範囲で設定される。2027年度以降の具体的な削減規模は、今後の検討会で議論される。医学部定員の削減は、大学の経営や地域医療に大きな影響を与える可能性があり、厚労省では、関係者と連携し、慎重に進めていく必要がある。参考1）第9回医師養成過程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会（厚労省）2）医学部臨時定員、25年度は10人減の975人 群馬・新潟のみ増加（CB news）3）2027年度の医学部入学定員、医師の地域定着進めながら、「地域に大きな影響が生じない」範囲で適正化（漸減）を図る－医師偏在対策検討会（Gem Med）3．電子処方箋の導入低迷、病院導入わずか4％、普及目標を見直し／厚労省厚生労働省は、1月23日に社会保障審議会医療保険部会を開き、医療機関における電子処方箋の導入が大幅に遅れていることを受け、2025年3月末としていた導入目標の見直しを決定した。新たな目標は、今年夏をめどに設定される予定だ。電子処方箋は、マイナンバーカードを活用し、医療機関と薬局の間で薬の処方情報を電子的に共有するシステム。政府は、2023年1月の運用開始以降、普及促進を図ってきたが、医療機関側の導入は低調に推移している。厚労省によると、1月12日時点の導入率は、病院で3.9％、医科診療所で9.9％、歯科診療所で1.7％にとどまる。一方、薬局では63.2％と比較的普及が進んでいる。導入が遅れている要因としては、医療機関側のシステム改修に伴う費用負担や、電子処方箋のメリットに対する認識不足などが挙げられる。また、周辺の医療機関や薬局で導入が進まない「お見合い状態」も普及を阻害する一因となっているようだ。厚労省は、導入促進に向けた取り組みを強化するため、医療機関への個別フォローアップや導入支援策の拡充、システムベンダーへの早期導入・開発要請などを実施する方針。電子処方箋は、患者の過去の処方薬をデータ上で確認できるため、重複投薬や飲み合わせによる副作用のリスクを低減できる。また、災害時などでもオンライン診療と組み合わせることで、薬の受け取りをスムーズに行えるなどのメリットがある。その一方で、昨年12月には、薬局側で医薬品名が誤表示されるトラブルが発生し、システムが一時停止する事態も起きた。厚労省は、システムの安全性確保にも取り組みながら、電子処方箋の普及促進を目指していく考えだ。参考1）第192回社会保障審議会医療保険部会（厚労省）2）電子処方箋、病院導入4％ 「ニーズ感じない」 厚労省、目標見直し（朝日新聞）3）電子処方箋の導入率、医療機関では2025年3月末でも「1割に届かない」見込み、目標を見直し、診療報酬対応も検討へ－社保審・医療保険部会（Gem Med）4．医療崩壊の危機迫る 物価高騰で7～8割の病院が赤字に／日本医師会医療機関の経営危機が深刻化し、2024年の倒産・廃業件数は過去最多の786件に達したことが帝国データバンクの調査で明らかになった。背景には、物価高騰や人件費上昇に対し、診療報酬の改定が追いついていない現状がある。日本医師会の松本 吉郎会長は、「今期は7～8割の病院が赤字になるか、赤字がさらに拡大する」と危機感を表明。2025年の春闘で「賃上げ率5％以上」が目標とされている中、「とても5％を出せる状況にはない」と指摘し、26年度の診療報酬改定で物価・賃金上昇への対応を求めた。病院団体も、厚生労働大臣に対し、「緊急的な財政支援や物価・賃金上昇に対応できる診療報酬制度の導入」などを要望。物価高騰や人件費上昇により病院の収支は大幅に悪化しており、このままでは経営破綻が続出すると警鐘を鳴らしている。医療機関の倒産・廃業増加は、医療提供体制の崩壊に繋がりかねない。とくに地方では、病院の休廃業により地域医療が逼迫するケースが増加。医師不足や高齢化も深刻化しており、地域住民の医療へのアクセスが困難になる可能性も懸念されている。政府は、病院建設向けローンの返済期間を最長39年に延長するなどの支援策を打ち出しているが、抜本的な解決には至っていない。医療機関の経営安定化には、診療報酬制度の見直しや、医療費負担の適正化、病院経営の効率化など、多角的な対策が必要となる。参考1）医療機関の倒産・休廃業解散動向調査（2024年）（帝国データバンク）2）日医・松本会長「7、8割の病院が恐らく赤字に」骨太に「報酬改定で対応」記載目指す（CB news）3）病院経営は危機に瀕しており、「緊急的な財政支援」「物価・賃金上昇に対応できる診療報酬」などを実施せよ－5病院団体（Gem Med）4）医療機関の倒産や休廃業、昨年最多786件…コロナ禍後の行動変化や物価高騰・経営者の高齢化で（読売新聞）5．出生数70万人割れに、少子化対策は根本的な見直しへ／厚労省厚生労働省が1月24日発表した人口動態統計速報値によると、2024年1～11月の出生数は前年同期比5.1％減の66万1,577人となり、年間出生数が初めて70万人を割り込む可能性が強まった。少子化は近年加速しており、2019年に90万人を、2022年に80万人を割り込んだ。2023年は統計開始以来最少の72万7,277人を記録し、このままのペースで推移すると、2024年の出生数は70万人を下回ると予想される。この深刻な状況は、物価高による子育てへの経済的不安や未婚化・晩婚化の進行、新型コロナウイルス禍による結婚減少などが要因とみられる。さらに、ニッセイ基礎研究所の分析によると、少子化の進行速度は地域によって異なり、とくに東北地方などの地方圏では深刻化している。少子化対策として、これまで多くの自治体が出生率向上を目標に掲げてきたが、同研究所は「出生率の低さと少子化速度に相関関係はない」と指摘する。背景には、東京圏への若年女性の流出による「社会減」がある。地方圏では、雇用機会の不足や賃金の低さなどから、若い女性が就職を機に都市部へ流出。その結果、地方では結婚や出産の機会が減少し、少子化が加速するという悪循環に陥っている。このため、少子化の根本的な原因に対処する必要があることを強調している。具体的には、若年女性の雇用問題や、結婚・出産を希望する人々への経済的支援、子育てしやすい環境作りなどが課題として挙げられる。政府は少子化対策に力を入れているものの、出生数の減少に歯止めがかからない状況だ。社会構造の変化に対応した、より効果的な対策が求められている。参考1）人口動態統計速報[令和6年11月分］（厚労省）2）2013～23年 都道府県出生減（少子化）ランキング/合計特殊出生率との相関は「なし」（ニッセイ基礎研究所）3）出生数、初の70万人割れへ 24年、1～11月は66万人（共同通信）6．栗原市の3病院で1,300万円超未払い 給与計算の誤り／宮城県宮城県栗原市の3つの市立病院で、医師や看護師らに対する時間外手当などの未払いが明らかになった。2024年4～10月分の未払い額はのべ720人、総額1,343万円に上る。同様の事案は、昨年8月に大崎市民病院で発覚しており、公立病院における給与計算の誤りが改めて浮き彫りとなった。栗原市によると、時間外手当などを算出する際、診療手当や研究手当などを基礎賃金から除外していたことが原因。これは、国家公務員の給与体系を参考にしているためとみられる。しかし、国家公務員には適用されない労働基準法が地方公務員には適用されるため、今回の未払いは法令違反となる。栗原市は未払い分を12月にすでに支給し、11月分からは正しい算出方法で支払っているという。また、合併した2005年から算出方法に誤りがあったとして、今後、労働基準監督署と相談し、過去の未払い分についても検討していく方針。大崎市民病院の事案を受け、大分県立病院でも同様の未払いが発覚している。全国的に国家公務員の給与体系を参考にしている地方自治体は少なくないとみられ、未払い問題が他地域にも広がる可能性がある。専門家は、地方公務員への労働基準法の適用について、周知徹底の必要性を指摘。また、給与計算システムの見直しや、担当職員の研修など、再発防止に向けた取り組み強化を求めている。参考1）栗原市の3つの市立病院で時間外勤務手当など未払い（NHK）2）公立病院でまた残業代の未払い発覚 国家公務員の制度参照が原因か（朝日新聞）

酔っ払い？ ン？ 元酔っ払い？Point外傷の病歴や、疑う所見を入念に確認すべし。時間経過で症状の改善が確認できるか？普段の飲酒後とは異なる腹部症状や、意識変容がないか？症例45歳男性。夜中の1時に歓楽街の路地裏で嘔吐を繰り返し、体動困難となっていたところを通行人に発見され救急搬送された。来院時は吐物まみれで臭いも酷かったが、本人は本日の飲酒は大した量でないという。頭部CTで頭部内病変がないことのみ確認し、外来の診察室で寝かせておくことにした。数時間後に様子を伺いに行くと嘔気・嘔吐が改善していないどころか頻呼吸、頻脈も認め、強い腹痛を訴えていた。慌てて施行した血液検査でアニオンギャップ開大のアシドーシスを認め、速やかにビタミンB1と糖の補充、補液を開始した。半年前に妻に捨てられてから自暴自棄となりアルコール漬けの日々を送っていたが、来院3日前から食欲不振があり、景気付けにと繁華街に繰り出したとのことだった。入院時のスクリーニングでCAGE 3点とアルコール依存症が疑われため、ベンゾジアゼピンの予防内服も開始し、本人に治療希望あったため精神科受診の手配もすすめられた。おさえておきたい基本のアプローチ酔っ払い患者だから、と門前払いしたり先入観をもったりするのは避け、むしろ普段より検査も多めにして、慎重に診察にあたり表1に挙げた疾患の可能性を評価しよう。表1　急性アルコール中毒を疑った際の鑑別疾患実際の診療現場では、患者は指示に応じないどころか悪態をつくなど、とても診察どころではない状況も多々あるが、モニター装着のうえ人目につく場所でこまめに様子を観察しよう。意識レベルの経時的な改善がなければ、ほかの原因を考慮すべきだ1）。図1にERでの対応の流れの一例を提示する。図1　ERでの対応の流れの一例画像を拡大する救急の原則はABCの確保にあり、泥酔患者に対してもまずは気道、呼吸、循環が安定していることを確認するようにしたい。外傷診療で生理学的異常、その後解剖学的異常を評価する流れに似ている。アルコール自体で呼吸抑制を来すには血中アルコール濃度（blood alcohol level：BAL）が400mg/dL以上とされ、めったに出くわさないが、吐物などによる窒息の危険は高く、気道確保の必要性について常に考慮しておく。友達が酔っぱらっていたら仰臥位に寝かさずに、昏睡体位をとろう。意識障害の対応の基本である血糖checkも忘れないようにする。糖尿病や肝硬変が背景になければアルコール自体による低血糖の発症は多くないのだが、小児ではその危険性が増すため2）、誤って口にしてしまった場合などではとくに注意したい。血糖補正の際は、ウェルニッケ脳症予防のために、ビタミンB1の同時投与も忘れずに。酔っ払いにルーチンに頭部CTをとっても1.9%しかひっかからない3）。したがって表2のように、外傷の病歴や、頭部外傷、頭蓋底骨折を疑う所見を認める際に頭部CTを施行するようにする。中毒患者では頸椎骨折の際に頸部痛や神経所見があてにならないケースがあるので、頸部もあわせてCTで評価してしまおう。表2　頭部CTを早期に施行すべき場合頭蓋底骨折を示唆する所見がある（raccoon's eye、バトル徴候、髄液漏、鼓膜出血）頭蓋骨骨折が触知できる大きな外力（転倒などではない）による外傷歴があり、意識変容を認めるBALで予測されるよりも意識状態が悪い意識レベルが著明に低下（GCS※≦13）しており、頭部外傷の病歴や懸念があるGCSが低下していく神経局在症状がある※GCS（Glasgow Coma Scale）落ちてはいけない・落ちたくないPitfallsBALはルーチンで測定しないアルコール中毒自体の診断にBALを測定する意義は限定的で、そもそも筆者の施設では測定ができない。GCSの低下をきたすのはBAL≧200mg/dLであったという前向き研究の結果があり4）、前述のように意識障害の鑑別としてアルコール以外の要因を考慮するきっかけにはなる。PointBAL測定は意識障害にほかの鑑別を要するときに直接の測定が困難な場合、浸透圧ギャップ（血清浸透圧－計算上の浸透圧：通常では体内に存在していない物質分の浸透圧が上昇しているため、ギャップが開大する）から算出が可能であり、とくにエタノール以外のアルコール属中毒の際に参考となる。くれぐれも飲酒運転を警察に密告するために用いてはならない。直接治療に関連のない行為を行い、その結果を本人の同意なく第三者に伝えることは守秘義務違反に抵触する。酔い覚ましに…だけの補液は推奨されない二日酔いの朝イチは3号液＋ビタミン剤の点滴に限る…なんて先輩からアドバイスを受けたことがある者は少なからずいるだろうが、アルコールの代謝を担うアルコール脱水素酵素は少量のアルコールで飽和状態になってしまうため、摂取した量にかかわらず、体内では20〜30mg/dL/時程度の一定の速度でしかアルコールを代謝できない。Point補液は泥酔患者のER滞在時間を短縮しないアシドーシスや膵炎合併、脱水症など、それ以外に補液を施行すべき病態があれば別だが、泥酔患者でアルコールの代謝を早める目的のみで補液を施行することに効果はなく、ER滞在時間を短縮する結果とはならないことが報告されている5）。アルコール常習犯への対応は慎重に急性アルコール中毒にルーチンで血液検査を行う必要はないが、とくにアルコール依存患者や肝不全合併患者では、血液検査で肝機能や電解質（低マグネシウム血症や低カリウム血症）を確認する。合併症の1つであるアルコール性ケトアシドーシス（alcoholic ketoacidosis：AKA）は、アニオンギャップ開大のアシドーシス所見が決め手ではあるが、嘔吐による代謝性アルカローシス、頻呼吸による呼吸性アルカローシスを合併し、解釈が単純ではない場合がある。ここ数日経口摂取できていない、嘔気・嘔吐、腹痛があるなどの臨床症状から積極的に疑うようにしたい。AKAの治療は脱水の補正と糖分の補充であり、それ自体では致死的な病態とならない。経過でアシドーシスが改善してこないようなら表3の鑑別疾患も念頭に置きたい。なお、ケトン体の存在の確認に試験紙法による尿検査を使用しても、血中で増加しているβヒドロキシ酪酸は反応を示さないので注意されたい。表3　アルコール性ケトアシドーシス（AKA）の鑑別疾患糖尿病性ケトアシドーシス重症膵炎メタノール、エチレングリコール中毒特発性細菌性腹膜炎ワンポイントレッスンアルコール離脱症候群アルコール常用者で、飲酒から6時間以上間隔が空いた際に出現する交感神経賦活症状（発汗、頻脈など）、不眠、幻視、嘔気・嘔吐、手指振戦、強直間代性発作で鑑別に挙げる。診断基準はDSM-5で定められているので参照いただきたい。慢性的なアルコール飲酒は脳内のGABAA受容体の感受性低下とNMDA受容体の増加を起こしており、アルコール摂取の急激な中止により興奮系であるNMDA受容体が活性化して症状が出現する。図26）のような時間経過で振戦せん妄へと移行していくが、早期に治療介入することで予防できる。図2　アルコール離脱症候群の重症度と時間経過画像を拡大する軽症症状は見逃がされやすく、またけいれんは飲酒中断後早期から生じ得るため注意が必要だ。治療の基本はベンゾジアゼピン系で、アルコールと同様にGABAA受容体に作用させ興奮を抑制させる。けいれん発作中ならジアゼパム（商品名：セルシン、ホリゾン）5〜10mgの静注を行うが、ルート確保困難な際はこだわらず、ミダゾラム（同：ドルミカム）10mgの筋注・口腔内・鼻腔内投与を行う。内服投与の際には、より作用時間の長いジアゼパム（代謝産物まで抑制効果を有する）やクロルジアゼポキシドを選択すればよい。アルコールの嗜好歴がある患者が入院する際には、アルコール依存のスクリーニングに有用7）なCAGE質問スクリーニング（表4）8）を用いて離脱予防の適応を判断しよう。表4　CAGE質問スクリーニング画像を拡大するウェルニッケ・コルサコフ症候群、脚気心慢性のアルコール摂取状態ではアルコール代謝においてビタミンB1が消費されるようになり、まともな食事を摂らなくなることも合わさりビタミンB1欠乏症を生じる。このうち神経系異常を引き起こしたものがウェルニッケ・コルサコフ症候群（dry beriberi）、心血管系異常を引き起こしたものを脚気心（wet beriberi）で、両者のオーバーラップも起こり得る。ウェルニッケ脳症は急性で可逆的とされる脳症のため積極的に疑い治療介入をしたいところだが、古典的3徴とされる眼球運動障害（眼球麻痺・眼振）、意識変容、失調のすべてを満たすものは16%だったとの報告もあり9）、これにこだわると見逃しやすい。Caineらが報告した診断基準（表5）は感度85％、特異度100％と報告されており10）、ぜひとも押さえておきたい。ビタミンB1は水溶性で必要以上の量は腎排泄されるので、疑えば治療doseである高用量チアミンで治療開始してしまおう。表5　ウェルニッケ脳症診断基準勉強するための推奨文献Sturmann K, et al. Alcohol-Related Emergencies: A New Look At An Old Problem. Emergency Medicine Practice. 2001;3:1-23.Muncie HL, et al. Am Fam Physician. 2013;88:589-595.参考1）Nore AK, et al. Tidsskr Nor Laegeforen. 2001;121:1055-1058.2）Lamminpaa A. Eur J Pediatr. 1994;153:868-872.3）Godbout BJ, et al. Emerg Radiol. 2011;18:381-384.4）Galbraith S, et al. Br J Surg. 1976;63:128-130.5）Homma Y, et al. Am J Emerg Med. 2018;36:673-676.6）Kattimani S, Bharadwaj B. Ind Psychiatry J. 2013;22:100-108.7）Fiellin DA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:1977-1989.8）Ewing JA. JAMA. 1984;252:1905-1907.9）Harper CG, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986;49:341-345.10）Caine D, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997;62:51-60.執筆

　生後18カ月（1歳半）までにケガを負ったことのある子どもは、7歳に至るまでに再度、ケガを負いやすいことが、国内で行われた縦断研究から明らかになった。岡山大学学術研究院医歯薬学域地域救急・災害医療学講座の小原隆史氏らの研究であり、詳細が「Scientific Reports」に10月21日掲載された。　子どもはさまざまな場面でケガを負いやすく、その一部は致命的となり得る。これまでに法医学的な剖検例から、頭部外傷で死亡した子どもには以前の受傷を示唆する所見が多いことなどが報告されている。ただし、子どものケガの再発リスクに関する多くの研究は後方視的なデザインで行われたものであり、かつ限られた部位の外傷に焦点を当てたものだった。これを背景として小原氏らは、厚生労働省が行っている「21世紀出生児縦断調査」のデータを用いた縦断的な解析により、1歳半までの受傷歴がその後の受傷リスクと関連しているかを検討した。　2010年5月10～24日に出生した4万3,767人の子どものうち2万191人の家庭が、7歳に至るまで定期的に行われた縦断調査に回答していた。このうち80.4％に相当する1万6,239人が、1歳半までに家庭内を中心に何らかのケガを負っていた。一方、1歳半から7歳までの追跡期間中に、35.6％に当たる7,179人が何らかのケガによる受療行動を取っていた。　追跡期間中のケガの有無で背景因子を比較すると、ケガあり群は男児が多く（57.9対49.7％）、単胎出産がわずかに多く（98.5対98.1％）、1歳半時点において保育園への通園がわずかに少ない（26.2対27.7％）という有意差が認められた。ただし、母親の出産時年齢・教育歴、在胎期間（正期産/早産）、両親の喫煙状況、居住地などは有意差がなかった。　次に、1歳半までに何らかのケガを負っていた1万6,239人のケガの再発リスクを検討すると、その37.4％に当たる6,067人に、追跡期間中のケガによる受療行動が認められた。ロジスティック回帰分析で交絡因子（子どもの性別、単胎/多胎、保育園への通園、在胎期間、母親の教育歴、両親の喫煙状況、居住地など）を調整後、1歳半までの受傷歴は、追跡期間中のケガの発生と独立した関連のあることが明らかになった（調整オッズ比〔aOR〕1.48〔95％信頼区間1.37～1.60〕）。　1歳半までのケガのタイプ別に追跡期間中のケガのリスクを見ると、やけど（aOR1.47〔同1.31～1.65〕）、誤飲（aOR1.35〔1.17～1.55〕）、転倒（aOR1.34〔1.26～1.43〕）、溺水（aOR1.29〔1.19～1.40〕）、挟まれ（aOR1.22〔1.15～1.29〕）については有意なオッズ比上昇が観察された。一方、切り傷、噛み傷、窒息、および交通事故については、1歳半までの受傷歴がない群と有意差がなかった。　続いて、5歳半時点での問題行動（話を聞く、がまんする、約束を守る、などができない）の有無で群分けした解析を実施。問題行動のない群（80.1％）では1歳半までの受傷歴がある場合、追跡期間中のケガの発生aORが1.44（1.31～1.57）であり、問題行動がある群（19.9％）でも1.72（1.42～2.08）であって、ともに有意に多く発生していた。　これらの結果から著者らは、「1歳半までにケガを経験した子どもは7歳に至るまでにケガを繰り返すリスクが高いことが示された。ケガ再発のリスク抑制のため、1歳半健診でケガの既往が確認された子どもの家庭に対しては、特にやけど、誤飲、転倒、溺水、身体を物に挟むといったことに関する安全対策の指導が欠かせない」と結論付けている。加えて、8割以上の子どもが1歳半までに何らかのケガを負っていることから、「家庭内で発生する子どものケガを減らすための普遍的な対策を強化する必要がある」としている。　なお、1歳半までに受傷歴があり5歳半時点で問題行動がある場合に、受傷リスクがやや上昇することが示されたが、問題行動のない子どもとの差は大きなものでないことについて、「これは、子どものケガの再発には発達特性以外の要因の影響が大きいことを示唆しているのではないか」との考察が加えられている。

　アルツハイマー型認知症に伴うアジテーションに対するブレクスピプラゾールの有用性が、12週間のランダム化比較試験において実証された。しかし、長期的な有用性については、これまで十分に検証されていなかった。米国・大塚製薬のSaloni Behl氏らは、ブレクスピプラゾールの長期的な安全性および忍容性を評価するため、長期延長試験の結果を報告した。Journal of Alzheimer's Disease誌2024年11月号の報告。　2018年10月〜2022年9月、欧州および米国の66施設において、12週間積極的治療延長試験を実施した。経口ブレクスピプラゾールの投与量は、2mg/日または3mg /日。ランダム化試験を完了したケア施設およびコミュニティ環境下におけるアルツハイマー型認知症に伴うアジテーションを有する患者259例（88.4％）を安全性分析に含めた。アルツハイマー病治療薬の継続投与は許容された。主要安全性エンドポイントは、治療中に発生した有害事象（TEAE）の発生率および重症度とした。探索的有効性エンドポイントは、Cohen-Mansfield Agitation Inventory（CMAI）合計スコアの変化とした。　主な結果は以下のとおり。・対象患者の平均年齢は74.3±7.6歳、女性の割合は56.0％（145例）、白人の割合は95.8％（248例）。・TEAEの発生率は25.9％（67例）であり、頭痛（3.5％）、転倒（2.3％）の報告が多かった。・ほとんどのTEAEは軽度または中等度であり、重度のTEAEは5例（1.9％）で報告された。・重度の転倒の3例には、つまずき、座り損ねる、脱水が含まれた。・TEAEにより治療を中止した患者は12例（4.6％）であった。・死亡例は認められなかった。・平均CMAI合計スコアは、12週間で9.1ポイントの改善が認められた。　著者らは「ランダム化比較試験および長期延長試験の結果を考慮すると、アルツハイマー型認知症に伴うアジテーションを有する高齢患者に対するブレクスピプラゾール2mgまたは3mg/日治療は、24週間まで忍容性が良好であることが確認された」と結論付けている。

　転倒などにより頭部を打撲すると、特に高齢者の場合、脳の表面と脳を保護する膜である硬膜の間に血液が溜まって（血腫）危険な状態に陥る可能性がある。このような硬膜下血腫に対しては、通常は手術による治療が行われるが、8〜20％の患者では、再発して再手術が必要になる。こうした中、標準的な血腫除去術と脳の中硬膜動脈の塞栓術（遮断）を組み合わせた治療が血腫の進行や再発のリスク低下に有効であることを示したランダム化比較試験の結果が報告された。米ワイル・コーネル・メディスン脳血管外科および介入神経放射線学分野のJared Knopman氏らによるこの研究結果は、「The New England Journal of Medicine（NEJM）」に11月20日掲載された。　Knopman氏は、「硬膜下血腫では、血腫を除去した後でも再発して再手術が必要になる可能性があるため、この結果が意味するところは大きい。特に、慢性硬膜下血腫がよく生じる高齢患者において再手術は困難を伴う」と話す。また、論文の筆頭著者である米バッファロー大学のJason Davies氏は、「よくあることだが、高齢患者がすでに抗凝固薬を服用している場合、慢性硬膜下血腫の再出血を防ぐのは特に難しい」と強調している。　Knopman氏らが今回の臨床試験で検討した治療法は、通常の血腫除去術に加え、「鼠径部などの血管から挿入したカテーテルを通じて液体塞栓物質のオニキスを中硬膜動脈に注入する方法（中硬膜動脈塞栓術）を併用するものだ。対象とされた症候性の亜急性または慢性硬膜下血腫患者400人は、この併用療法を受ける群（塞栓術群、197人）と、標準的な血腫除去術のみを受ける群（対照群、203人）にランダムに割り付けられた。主要評価項目は、治療後90日以内に再手術を要した血腫の再発または進行とした。副次評価項目は、治療後90日時点での神経機能低下とし、mRS（修正ランキンスケール）により非劣性解析（リスク差のマージンは15パーセントポイント）で評価した。　再手術を要した血腫の再発または進行が生じた患者は、塞栓術群で8人（4.1％）、対照群で23人（11.3％）であり、塞栓術群で再発や進行のリスクが有意に低いことが明らかになった（相対リスク0.36、95％信頼区間0.11〜0.80、P＝0.008）。神経機能の低下は、塞栓術群で11.9％、対照群で9.8％に発生したが、リスク差は2.1パーセントポイント（95％信頼区間－4.8～8.9）であり、塞栓術群と対照群の間に有意な差は認められなかった。　Knopman氏は、「オニキスを用いて中硬膜動脈を封鎖することが治療成績改善の鍵だった」と米ワイル・コーネル大学のニュースリリースで結論付けている。同氏はさらに、「本研究は、中硬膜動脈が硬膜下血腫の形成と再発に果たす役割を示しただけでなく、これまで何十年も知られず、治療もされていなかった脳の全く新しい側面を明らかにした」と述べている。　研究グループは現在、手術するほどのサイズではない慢性硬膜下血腫の患者の治療において、最初に中硬膜動脈塞栓術を実施することの有効性について検討しているところだという。Knopman氏は、「このような患者に早期に中硬膜動脈塞栓術を行えば、後に手術が必要となる患者数を減らせる可能性がある」と述べている。研究グループは、「中硬膜動脈塞栓術は今後10年で、脳神経外科医が行う最も一般的な手術になる可能性があるため、医療費を削減し、高齢患者集団の全体的な健康状態を改善する可能性がある」との見方を示している。

「診療所開業医=日本医師会」がまたまたカチンとくる内容こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は一昨年秋にも登った埼玉県・奥武蔵の伊豆ヶ岳に行って来ました。西武秩父線の吾野駅から子ノ権現、天目指峠を経て伊豆ヶ岳、正丸峠を経て正丸駅に下りるいつものコースです。子ノ権現までの山道のイチョウの黄葉や、伊豆ヶ岳周辺のカエデの紅葉、正丸峠にある奥村茶屋名物のジンギスカンなどを堪能して帰路につきました。このコース、昨年は左足の中手骨を骨折していて行っていません。その前の2022年は苗場山で痛めた右膝をかばいながらの登山、2021年は正丸峠からの下りで転倒し、左手小指を骨折しました。個人的に何かと整形外科と縁があるので少々不安でしたが、今年は特に何のイベントも起きず無事下山できました。ちなみに、正丸峠はしげの秀一の漫画「頭文字（イニシャル）D」にも登場する、かつての“走り屋”の聖地でもあります。車で秩父を訪れる方は、ハイカーと“走り屋”が混在する歴史的レストラン、奥村茶屋をぜひ訪れてみてください。さて、今回は財務大臣の諮問機関、財政制度等審議会が11月29日に2025年度の予算編成に向けた意見書（令和7年度予算の編成等に関する建議、通称「秋の建議」）をとりまとめ、加藤 勝信財務相に提出しましたので、その内容について書いてみたいと思います。昨年のように、翌年に診療報酬改定を控えた年の秋の建議には、財務省の考えを反映させた厳しい提言や大胆な施策案が盛り込まれることが多く、昨年などは診療報酬本体マイナス改定が適当だとし、とくに診療所に入る報酬の単価を5.5％程度引き下げるよう求め、日本医師会などの大きな反発を招きました（「第188回　診療報酬改定シリーズ本格化（後編） 『財務省による医療界を分断するような動きがある』と日医・松本会長、『私たちは、財務省の奴隷なのでしょうか』と都医・尾崎会長。その財務省は地域別診療報酬を提案」）。今年の「秋の建議」も総じて「診療所開業医=日本医師会」がまたまたカチンとくる内容になっており、医療について財務省の主要ターゲットが相変わらず診療所（とくに大都市の）であることが伺えます。「自由開業制・自由標榜制が、医師の偏在の拡大につながっている」「秋の建議」の医療分野の重点項目としては、創薬力強化、薬価改定、医師偏在対策などが並びました。このうち、厚生労働省で今、「総合的な対策パッケージ」の策定が進められている医師偏在対策については、「自由開業制・自由標榜制が、医師の偏在の拡大につながっている。（中略）地域間、診療科間、病院・診療所間の医師偏在を解決するためには、保険医療機関の指定を含む公的保険上の指定権限の在り方にまで踏み込んだ実効的な規制を導入することが不可欠」として、「外来医師多数区域での保険医の新規参入に一定の制限を設けることはもとより、さらに、既存の保険医療機関も含めて需給調整を行う仕組みを創設する」といった手法の導入を提言しています。また、かねてより財務省が提言してきた「診療所の偏在是正のための診療報酬の地域別単価の導入」も再度盛り込まれました。地域別単価については本連載の「第209回　これぞ財務省の執念？ 財政審・財政制度分科会で財務省が地域別単価導入を再び提言、医師過剰地域での開業制限も」などでも度々書いてきたことです。秋の建議でも「医師偏在対策として、地域別診療報酬の仕組みを活用し、報酬面からも診療所過剰地域から診療所不足地域への医療資源のシフトを促していくべきである。なお、当面の措置として、診療所過剰地域における1点当たり単価（10円）の引下げを先行させ、それによる公費節減効果を活用して医師不足地域における対策を別途強化することも考えられる」としています。建議ではさらに、医師偏在対策をエビデンスベースで進めるためには、診療科ごとの医師偏在指標が必要であるにもかかわらず、そうした指標が存在しないことの問題点も指摘、「例えば『○○科のサービスが特に過剰な地域』について、都道府県や地域医療関係者が客観的・絶対的な形で判断できるような『医師偏在指標』に拠った基準を速やかに策定すべき」としています。この診療科ごとの医師偏在指標の提案は今回初めて出てきた項目です。将来的には標榜科目の制限にもつながっていく提案だと言えます。もっと知事がぐいぐい地域医療提供体制のリストラに介入しろ！「秋の建議」では、現在検討中が進められている新しい地域医療構想についても提言しています。「現状投影に基づく医療ニーズを入院・外来・在宅医療・介護の間で割り当てるという発想ではなく、患者像の変化（需要面での変容）に加えて、希少な医療資源を最大限活用する観点から、各医療機関における入院･外来機能の役割分担の明確化・集約化を加速させることによる地域医療提供体制の効率化（供給面での取組）をしっかりと反映した必要病床数や外来需要等の推計に立脚したものであるべき」といった至極真っ当な提言に続き、「医療法において、地域の会議における協議が整わない場合には、地域で不足している病床機能を提供するよう、個別の病院に指示・要請・勧告できるとの規定があるが、ほとんど発動実績はない」として、「各医療機関に対し、病床の機能分化・連携や病床数の縮減など、構想と整合的な対応を行うよう求めるに際して、国の保険医療機関の指定の在り方の検討と合わせ、知事の権限強化を図るべきである」と、知事の権限強化が必要であると強調しています。要は「もっと知事がぐいぐい地域医療提供体制のリストラに介入しろ！」と言っているわけです。2025年が目標年の地域医療構想の達成具合を考えれば、こちらも真っ当な提言と言えるでしょう。建議にはその他、原則全ての医薬品を対象にした毎年薬価改定の実施、バイオシミラーが出ているバイオ先発品の一部に選定療養を導入すること、セルフメディケーション推進策（医薬品の有用性に応じた自己負担率の設定、薬剤費の定額自己負担の導入、OTC類似薬の自己負担の検討など）、リフィル処方の推進に向けた取り組みなども盛り込まれました。日本医師会は自由開業・標榜の制限、診療報酬の地域別単価の導入、セルフメディケーション推進などの提案に反対を表明ところで、「秋の建議」に向けて財政制度等審議会の財政制度分科会が11月13日に社会保障に関する議論を行い、資料を公表した段階で、日本医師会は自由開業・標榜の制限、診療報酬の地域別単価の導入、セルフメディケーション推進などの提案に反対を表明しています。11月22日付の日経メディカルなどの報道によれば、11月20日に開かれた定例記者会見で日医会長の松本 吉郎氏は、「国民皆保険制度の下で、誰もがどこでも一定の自己負担で適切な診療を受けられることを基本的な理念とし、被保険者間の公平性を期する観点から全国一律の点数が公定価格として設定されている」として1点10円の堅持を強調、セルフメディケーション推進については「薬剤師による的確な受診勧奨・情報共有、医療機関との連携が重要である」として断固反対の姿勢を示しました。また自由開業・標榜の制限については、「職業選択の自由に抵触する」としてこちらも強く反対しています。大都市と地方の土地代や物価差などの実情や、現実には患者は実感できずその存在すら疑わしい医療機関と薬剤師の情報共有・連携などを考えると、松本会長の反論の説得力は極めて弱いと言えるでしょう。それにしても、厚生労働大臣を何度も務め、親日本医師会とも見られる加藤氏が財務大臣になっても、診療報酬の地域別単価導入など、日本医師会が嫌がることを相変わらず提言してくるあたり、財務省の執拗さ、執念を改めて感じることができます。加藤大臣下の財務省と日医との今後の“戦い”に注目したいと思います。

　アルツハイマー病は、世界的な健康関連問題であり、有病率が増加している。アセチルコリンエステラーゼ阻害薬（AChEI）やNMDA受容体拮抗薬などによる現在の薬物治療は、とくに多剤併用下において、有害事象リスクと関連している。香川大学の大谷 信弘氏らは、アルツハイマー病治療薬の組み合わせ、併用薬数と有害事象発生との関係を調査した。Medicina誌2024年10月6日号の報告。　日本の医薬品副作用データベース（JADER）より、2004年4月〜2020年6月のデータを分析した。対象は、AChEI（ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン）またはNMDA受容体拮抗薬メマンチンで治療された60歳以上のアルツハイマー病患者2,653例（女性の割合：60.2％）。有害事象とアルツハイマー病治療薬の併用および併用薬数との関連を評価するため、ロジスティック回帰モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・JADERに報告されたアルツハイマー病治療薬の使用状況は、ドネペジル単剤療法41.0％、リバスチグミン25.0％、ガランタミン17.3％、メマンチン7.8％、メマンチン＋AChEI 8.9％であった。・併用薬数は、併用薬なし17.5％、1種類10.2％、2種類8.6％、3種類10.0％、4種類6.1％、5種類以上47.7％であった。・主な併存疾患の内訳は、高血圧35.2％、脂質異常症13.6％、糖尿病12.3％、脳血管疾患10.7％、睡眠障害7.4％、虚血性心疾患6.1％、うつ病4.7％、パーキンソン病4.3％、悪性腫瘍3.1％。・有害事象の頻度は、徐脈6.4％、肺炎4.6％、意識変容状態3.6％、発作3.5％、食欲減退3.5％、嘔吐3.5％、意識喪失3.4％、骨折3.4％、心不全3.2％、転倒3.0％。・メマンチン＋AChEI併用療法は、徐脈リスク上昇と関連していた。・ドネペジル単独療法は、骨折、転倒リスク低下との関連が認められた。・多剤併用療法は、有害事象、とくに意識変容状態、食欲減退、嘔吐、転倒の発生率上昇と有意な相関が認められた。・5種類以上の薬剤を使用した場合としなかった場合の調整オッズ比は、意識変容状態で10.45、食欲減退で7.92、嘔吐で4.74、転倒で5.95であった。　著者らは「アルツハイマー病治療における有害事象発生率は、アルツハイマー病治療薬の既知の有害事象や併用パターンとは無関係に、併用薬数と関連している可能性が示唆された」と結論付けている。

解説ある内科の診療所において、レセプト点検を行っていたところ、生食と被覆材を使用した時間外の創傷処理の算定に対して違和感を覚えたために、精査を行いました。電子カルテのプログレスを参照したところ、創傷処理が行われたことのみが記載されて、創の大きさやどのような縫合がなされたのかの記録がありませんでした。医師に問い合わせてみますと、患者には診察前の時間外に対応されたようです。患者からは「室内にて転倒した先に茶碗があり、前額部と頭部に挫滅創を負った」と来院時に訴えがあったとのことでした。治療は、前額部に認められた挫滅時の皮弁を取り除いて真皮縫合、創面は被覆材にて術後の傷跡が目立たないように配慮したとのことでした。医師のお話からは、「K000 創傷処理『4 筋肉、臓器に達しないもの（長径5cm未満）』」の点数に加えて、処理前処置の「K000 [注3] デブリードマン加算」、さらに前額部は真皮縫合対象の部位のため「K000 [注2] 真皮縫合加算が算定」ができます。ただし、被覆材は、材料の留意事項によって創傷処理に含まれるとされているために算定できません。医師には、当初算定の約4倍の診療報酬が算定できることを告げて、来院時の事実を簡潔に追記いただきました。レセプトは正しい請求の通り修正して請求を行いました。内科のように外傷対応の事例が少ない場合には、カルテ記載が簡潔になりすぎて後日の検証ができなくなるケースを経験しています。今回は誤算定の防止と後日の検証が可能となるように、医師に施術開始時間と原因、部位と創の大きさ・深さ、行われた処理・処置の内容と使用した薬剤・材料を必ず記入されるようにお願いしました。

CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロン」で2024年10月に扱ったテーマ「複雑な問題に落としどころを見つけるには？」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。組織全体で高齢者ケア向上を目指す5つのMの考え方を駆使して患者・家族に適切なケア提供の方法を見出したとしても、組織としてスキルを持つスタッフが十分にいない、予算が足りないなどのリソース不足により、最適なケアを実現できないという状況が多くの施設で起こっています。そこで今回は、組織全体で高齢者医療を改善するための視点を考えてみましょう。まず初診で来院した高齢男性のケースをイメージしてください。例えば、5つのMの1つである「薬（Medication）」に注目すると、服薬情報や高齢者に有害事象を引き起こしやすい薬について確認することが重要になります。80歳男性　初診時の服薬アセスメントいつ行うか誰が行うか何を行うかアセスメント結果の記録方法　どこに、何を記載するのか高リスク薬服用時のアクションプラン　誰に情報共有し、次のアクションにつなげるのか皆さんの施設では、上記のような項目は明確に定められていますか？ 病棟ごとに、診療科ごとに、担当者ごとにばらつきはありませんか？もし定まっていない場合、適切な介入がなされる患者もいれば、アセスメントや介入から漏れ、リスクの高い薬を継続して服用している患者もいる可能性があります。医療者が「薬が高齢者に与える影響やリスクを理解している」という段階と、実際にアセスメントや介入が患者に届いている段階には大きな隔たりがあります。同一施設内で一貫して適切な医療が提供されるよう、組織的な対策が必要です。対策の一例として、北米を中心に導入されているシステムをご紹介します。組織のための老年医学の型：エイジフレンドリ・ヘルスシステムの利点Age Friendly Health System(AFHS)は、施設全体で高齢者に安全で適切な医療を提供するためのフレームワークで、属人性を減らし、標準化されたケアを実現するための取り組みです。2018年に始まり、北米では約4,000施設が認証を取得し、300万人以上の患者がこの仕組みの恩恵を受けているといわれています。AFHS導入により、入院期間の短縮、手術時間の短縮、コスト削減、再入院率の低下、転倒予防スクリーニングの実施率向上といったメリットが報告されています1，2）。現状を見つめる：自施設でできていることを見つけよう！AFHSは日本でも十分に応用可能なスキームです。まずは施設内ですでに行われている取り組みを俯瞰し、どこがうまく機能しているかを見つけることが重要です。AHFS実践のポイント（1）自施設でできていることを確認する（2）不十分な点を見つけて補強する（3）外部評価を活用するお気付きの方もいるかもしれませんね！AFHS は、5つのMからMulti complexityを除いた4つのM（認知・身体機能・薬・大切なこと）のアセスメントと介入の標準化を目指しています。ですから、薬に限らず、転倒リスクや認知機能、本人が大切にしていることについても、アセスメントの時期、担当者、方法、記録方法を見直してみてください。そうすることにより、各分野の優先順位が整理され、チーム全体で適切な資源配分をしやすくなります。すべての施設において、すでにうまくできている部分が必ず存在します。まずその強みを認識し、次に改善が必要な部分を見つけましょう。外部からのフィードバックも含め、小さな改善から始めることで、自施設の強みをさらに引き出すことが大切です。最初から大きな改善をする必要はありません。自施設の強みを活かし、持続的なケアの向上を目指しましょう！　オンラインサロンではもやもや症例検討会とAHFSの実践のコツをシェアオンラインセッションでは、理学療法士のサロンメンバーから寄せられたもやもや症例ディスカッション、そしてAFHSを自施設で活用するためのさらに細かなコツをお話いただいています。参考1）The John A.Hartford Foundation.Age-Friendly Health Systems in Action.2）樋口雅也. 医学のあゆみ 291巻3号.医歯薬出版;2024. p222-227.

　観察研究において、血清ビタミンD値が低い高齢者の心血管疾患（CVD）リスクが高いことが示されているが、ランダム化比較試験ではビタミンDサプリメントによるCVDリスクの低下効果は実証されていない。今回、米国・ハーバード大学医学部のKatharine W Rainer氏らの研究で、高用量ビタミンD投与は低用量ビタミンD投与と比較し、血清ビタミンD値が低い高齢者の潜在的心血管マーカーに影響を与えなかったことが明らかになった。American Journal of Preventive Cardiology誌オンライン版2024年12月号掲載の報告。　STURDY試験は、潜在的なCVDを特徴付ける心血管マーカーの高感度心筋トロポニン（hs-cTnI）とN末端プロb型ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）が、高用量ビタミンD投与によって低下するかを検証するため、ビタミンD3を4用量（200、1,000、2,000、4,000IU/日）で投与し、効果を検証する二重盲検ランダム化適応型試験で、本研究はこのSTURDY試験の付随研究であった。血清25-ヒドロキシビタミンD（25[OH]D）濃度が低く（10～29ng/mL)、転倒リスク予防のためにビタミンDを投与された高齢者を低用量治療群（200IU/日）と高用量治療群（1,000IU以上/日）に割り付け、Hs-cTnI値およびNT-proBNP値をベースライン、3ヵ月、12ヵ月、24ヵ月のタイミングで測定した。主要評価項目は最初の転倒または死亡までの時間であった。なお、ビタミンDの投与量によるバイオマーカーへの影響は、回帰分析であるトービットモデルを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象者688例の平均年齢±SDは76.5±5.4歳で、女性が43.6％、CVD既往歴を有する者は29.4％であった。・hs-cTnIは低用量群で5.2％、高用量群で7.0％の増加がみられた。・NT-proBNPではそれぞれ11.3％と9.3％の増加がみられた。・調整モデルではベースラインの血清25[OH]D値はベースラインのHs-cTnIと関連していなかった。・低用量群と比較して高用量のhs-cTnIは1.6％差（95％信頼区間[CI]：－5.3～8.9）、NT-proBNPは－1.8％差（95％CI：－9.3～6.3）であった。・いずれのマーカーにおいても、3ヵ月後、12ヵ月後、24ヵ月後に有意な変化はみられなかった（Hs-cTnI：傾向のp＝0.21、NT-proBNP：傾向のp＝0.38）。　研究者らは、「ビタミンD値とhs-cTnIの間には逆相関関係があるものの、ビタミンD3の投与量を増やしても時間経過に伴うhs-cTnIの改善は見られなかった。本結果は、CVDイベントを予防するためにビタミンD3の高用量使用を支持するものではない」としている。

　血清ビタミンD値が低い高齢者は骨格質量指数（SMI）が低くて握力が弱く、サルコペニアのリスクが高い可能性のあることが報告された。大阪大学大学院医学系研究科老年・総合内科学の赤坂憲氏らの研究結果であり、詳細は「Geriatrics & Gerontology International」に8月1日掲載された。　サルコペニアは筋肉の量や筋力が低下した状態であり、移動困難や転倒・骨折、さらに寝たきりなどのリスクが高くなる。また日本の高齢者対象研究から、サルコペニア該当者は死亡リスクが男性で2.0倍、女性で2.3倍高いことも報告されている。　サルコペニアの予防・改善方法として現状では、筋肉に適度な負荷のかかる運動、および、タンパク質を中心とする十分な栄養素摂取が推奨されており、治療薬はまだない。一方、骨粗鬆症治療薬として用いられているビタミンD（VD）に、サルコペニアに対する保護的作用もある可能性が近年報告されてきている。ただし、一般人口におけるVDレベルとサルコペニアリスクとの関連は不明点が少なくない。これを背景として赤坂氏らは、東京都と兵庫県の地域住民対象に行われている高齢者長期縦断研究（SONIC研究）のデータを用いて、年齢層別に横断的解析を行った。　SONIC研究参加者のうち、年齢層で分けた際のサンプル数が十分な70歳代（平均年齢75.9±0.9歳、男性54.2％）と、90歳代（92.5±1.6歳、男性37.5％）を解析対象とした。全員が自立して生活していた。　血清25（OH）D（以下、血清VDと省略）の平均は、70歳代では21.6±5.0ng/mLであり、35.8％が欠乏症（20ng/mL未満）だった。90歳代では平均23.4±9.1ng/mLであり、43.8％が欠乏症だった。なお、VDは日光曝露によって皮膚で生成されるため、日照時間の違いを考慮して季節性を検討したところ、70歳代の男性では、冬季測定群に比べて夏季測定群の方が有意に高値だった。　サルコペニアのリスク評価に用いられている、SMI、握力、歩行速度、および、BMIや血清アルブミン、血清クレアチニンと、血清VDとの関連を単回帰分析で検討すると、年齢層にかかわらず、SMIと握力が血清VDと有意に正相関し、その他の因子は関連が見られなかった。それぞれの相関係数（r）は、以下の通り。70歳代の血清VDとSMIは0.21、血清VDと握力は0.30（ともにP＜0.0001）、90歳代の血清VDとSMIは0.29（P＝0.049）、血清VDと握力は0.34（P＝0.018）。　続いて、SMIおよび握力を従属変数、性別を含むその他の因子を独立変数とする重回帰分析を施行した。その結果、70歳代のSMIについては、血清VDが有意な正の関連因子として特定された（β＝0.066、P＝0.013）。一方、70歳代の握力に関しては、血清VDは独立した関連が示されなかった。また90歳代では、SMI、握力ともに血清VDは独立した関連因子でなかった。　著者らは本研究の限界点として、横断的解析であり因果関係は不明なこと、日光曝露時間や栄養素摂取量が測定されていないことなどを挙げた上で、「地域在住の自立した高齢者では、血清VDレベルはSMIや握力と関連しているが、歩行速度とは関連のないことが明らかになった。この結果は90歳代よりも70歳代で明確だった」と総括。また、「さらなる研究が必要だが、血清VDレベルを維持することが骨格筋量の維持に寄与する可能性があるのではないか」と付け加えている。

　高齢者での転倒は、転倒後1年以内に認知症の診断を受けるリスクの上昇と関連することが、高齢の外傷患者200万人以上を対象にした後ろ向きコホート研究により明らかになった。米ブリガム・アンド・ウイメンズ病院外科・公衆衛生センター副所長のMolly Jarman氏らによるこの研究結果は、「JAMA Network Open」に9月30日掲載された。　研究グループは、転倒は高齢者が外傷センターに入院する最も一般的な理由の一つであり、高齢者での主な外傷の原因だと指摘する。近年の研究により、アルツハイマー病および関連認知症（ADRD）の前段階とされる軽度認知障害の高齢者において転倒リスクが増加しているとするエビデンスが増えつつある。しかし、転倒を経験した高齢者において認知症リスクが高まるのかどうかについては明らかになっていない。　この点を調べるために、Jarman氏らは、2014年から2015年の間に外傷を負った66歳以上の高齢者245万3,655人（女性62.1％、平均年齢78.1歳）のメディケア請求データと、1年以上経過した後の追跡データの調査を行った。　外傷の原因としては、50.1％を転倒が占めていた。解析の結果、転倒が原因で外傷を負った高齢者では、それ以外の原因により外傷を負った高齢者と比べて、転倒から1年以内にADRDの診断を受ける者が有意に多いことが明らかになった（10.6％対6.1％、P＜0.001）。死亡の競合リスクを考慮したCox比例ハザードモデルによる分析では、患者の人口統計学的属性や併存疾患、外傷の重症度などの調整後も、転倒を経験した高齢者では認知症の診断を受けるリスクが21％有意に増加することが示された（ハザード比1.21、95％信頼区間1.20〜1.21、P＜0 .001）。　このような結果を受けてJarman氏は、「転倒の有無を認知機能低下の前兆としてとらえ、さらなる認知機能検査が必要な人を特定できる可能性がある」との見方を示す。また研究グループは、転倒後に治療のために病院に行く高齢者に対し、救急外来や病院で認知機能検査を受けることを推奨している。この点について研究グループは、「検査を受けることで認知機能低下が早期に発見され、必要な治療をより早期に受けられるようになる可能性がある」と補足している。　論文の筆頭著者であり、自身も転倒による入院患者を頻繁に診察しているというブリガム・アンド・ウイメンズ病院のAlexander Ordoobadi氏は、「われわれは、患者の外傷を治療し、リハビリテーションを提供するが、転倒と認知機能低下の関連を示唆するエビデンスが増えているにもかかわらず、転倒につながる根本的なリスク因子を見落としがちだ」と語る。　Ordoobadi氏は、「理想的には、転倒を経験した高齢者は、思考力や長期的な回復を監視できる主治医または老年病専門医によるフォローアップを受けるべきだ。しかし、多くの高齢者は主治医を持たず、老年病専門医へのアクセスもないのが現実だ」と指摘。その上で、「われわれの研究は、高齢者に早期に介入する機会と、総合的なケアを提供できる臨床医を増やす必要性を浮き彫りにしている」と述べている。

　今回は、直接経口抗凝固薬（DOAC）の服薬理由を検討し、医師との連携によって中止した事例を紹介します。心房細動や脳梗塞の2次予防で服薬しているケースでは、出血リスクなどで一時的に中止できることはあるかと思います。皆さんは新患対応時に、服用薬の理由をどのように確認していますか？ 現病歴や既往歴など情報収集を丁寧に行うことで、エンドポイントや目標ラインに合わせて治療を最適化することが可能です。患者情報90歳、女性（施設入居）基礎疾患認知症（病型は不明）、右大腿骨近位部骨折介護度要介護2服薬管理施設職員が管理処方内容1.エドキサバン錠30mg １錠 分１ 朝食後2.アセトアミノフェン錠200mg 6錠 分3 毎食後本症例のポイントこの患者さんは右大腿骨頸部骨折の手術後にリハビリ調整なども完了して施設入居となりました。持参薬確認と契約のタイミングが合ったため、訪問時に施設スタッフに情報連携をとりました。施設スタッフからは、施設内は歩行器補助を利用しながら移動していて、さらに夜間にベッドから滑り落ちることが続いていると聴取しました。転倒・転落のリスクがあることから抗凝固薬の出血リスクが懸念されます。入居時の情報連携文書としては、診療情報提供書と看護サマリがありましたが、エドキサバンの服用理由がなく、基礎疾患にある右大腿骨遠位部の骨折後の疼痛コントロールのためにアセトアミノフェンの服用を続けていることだけが記録されていました。服用理由の不明な抗凝固薬が“もやもやポイント”であったことから、仮説として近位部骨折手術時に深部静脈血栓症を予防するためにDOACを服用開始したのではないかと想定しました。大腿骨近位部骨折は、深部静脈血栓症の高リスク群に位置付けられている1）ことから、DOACによる抗凝固療法の予防内服が推奨されています。投与期間は、手術後12時間を経過し、出血がないことを確認して11〜14日間の経口投与が推奨1）されており、15日間以上投与した場合の有効性および安全性は検討されていません。この患者さんは施設入居1ヵ月前に手術をしており、15日を超えて服用している状況であることから、仮説どおりの深部静脈血栓症の予防投与であれば有効性・安全性の観点からも中止してよいのではないかと考えました。医師への相談と経過訪問診療時に医師に同席し、エドキサバン服用理由について前医からの情報提供などがあったかどうか確認しました。前医からのDOAC服用理由についての詳細な情報提供がなく、心房細動の既往もないので疑問に思っていたと医師から返答がありました。そこで医師と協力し、入院していた医療機関に問い合わせを行ったところ、薬剤部担当者から深部静脈血栓症予防が終了せずにそのまま服用を続けていたことが発覚しました。前医からは、術後の血管エコーなどの結果からもDOAC終了で問題ないとの返答があり、エドキサバンは終了することとなりました。患者さんは疼痛も安定していたこともあり（可動時の膝関節周りの疼痛なし：NRS0/10）、医師と相談してアセトアミノフェン200mg 4錠 分２ 朝夕食後のみに減量することとなりました。１週間後のモニタリングで疼痛悪化はなく、体動時の疼痛もなかったことから、１週間後の診察で再度医師に相談してアセトアミノフェンは頓用に変更しました。その後、疼痛増悪や頓用の使用もなく経過安定しています。1）日本循環器学会編. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2017年改訂版）

　厚生労働省は2024年2月に「健康に配慮した飲酒に関するガイドライン」1）を発表し、国民に向けて、飲酒に伴うリスクに関する知識の普及を推進している。こうした状況を踏まえ、日頃から患者さんへ適切な飲酒について指導を行うことも多い医師が、自身は飲酒とどのように向き合っているかについて、CareNet.com会員医師1,025人を対象に『医師の飲酒状況に関するアンケート』で聞いた。年代別の傾向をみるため、20～60代以上の各年代を約200人ずつ調査した。本ガイドラインの認知度や、自身の飲酒量や頻度、飲酒に関する医師ならではのエピソードが寄せられた。「健康に配慮した飲酒に関するガイドライン」の認知度　Q1では、「健康に配慮した飲酒に関するガイドライン」の認知度について4段階で聞いた。全体では、認知度が高い順に「内容を詳細に知っている」が7％、「概要は知っている」が27％、「発表されたことは知っているが内容は知らない」が23％、「発表されたことを知らない」が43％であり、約60％が本ガイドラインについて認知していた。各年代別でもおおむね同様の傾向だった。診療科別でみると、認知度が高かったのは、外科、糖尿病・代謝・内分泌内科、消化器科、精神科、循環器内科/心臓血管外科、内科、腎臓内科の順だった。ALT値が30U/L超の医師は16％　Q2では、医師自身の直近の健康診断で、肝機能を示すALT値について、基準値の30U/L以下か、30U/L超かを聞いた。日本肝臓学会の「奈良宣言」により、ALT値が30U/Lを超えていたら、かかりつけ医を受診する指標とされている2）。「ALT値30U/L超」は167人で、全体の16％を占めていた。年代別の結果として、30U/L超の人の割合が多い順に、50代で22％、60代以上で21％、40代で17％、30代で14％、20代で7％となり、年齢が上がるにつれて30U/L超の人の割合が多くなる傾向にあった。年齢が上がるにつれて、1回の飲酒量が増加　Q3では、1回の飲酒量について、単位数（1単位：純アルコール20g相当）を聞いた。お酒の1単位の目安は、ビール（5度）500mL、日本酒（15度）180mL、焼酎（25度）110mL、ウイスキー（43度）60mL、ワイン（14度）180mL、缶チューハイ（5度）500mL3）。　年代別では、「飲まない」と答えたのが、多い順に50代で32％、40代で30％、30代で26％、60代で22％、20代で15％だった。各年代で最も多く占めたのは、20代、30代、60代では「1単位未満」で、それぞれ36％、36％、32％であった。40代と50代では「1～2単位」が多くを占め、それぞれ32％と26％だった。　ALT値が30U/L超の人の場合では、「飲まない」と答えたのが、多い順に30代で33％、50代で23％、40代で22％、60代で9％、20代で0％だった。また、1回に「5単位以上」飲む人の割合は、30 U/L以下と30 U/L超を合わせた全体では5％だったが、30U/L超の人のみの場合では2倍以上の12％となり、顕著な差がみられた。30U/L超の人では、年齢が上がるにつれて、1回の飲酒量が増加する傾向がみられた。年齢が上がるにつれて、飲酒頻度が増加　Q4では、現在の飲酒頻度を7段階（毎日、週に5・6回、週に3・4回、週に1・2回、月に1～3回、年に数回、飲まない）で聞いた。全体で最も割合が多かったのは「飲まない」で22％であり、次いで「月に1～3回」で16％であった。ALT値が30U/L超の人の場合では、最も割合が多かったのは「週に3・4回」で19％、次いで「飲まない」と「毎日」が同率で16％だった。　全体の年代別では、20代で最も割合が多かったのは「月に1～3回」で37％、次いで「週に1・2回」が20％、30代では「飲まない」が21％、「年に数回」が19％、40代では「飲まない」が25％、「週に5・6回」と「週に3・4回」が同率で15％、50代では「飲まない」が29％、「週に1・2回」が15％、60代以上では「毎日」が24％、「飲まない」が21％であった。とくに60代以上の頻度の高さが顕著だった。　ALT値30U/L超の人の年代別では、20代で最も割合が多かったのは「週に1・2回」と「月に1～3回」で同率の36％、30代では「週に3・4回」と「飲まない」が同率の23％、40代では「週に3・4回」が25％、50代では「毎日」と「飲まない」が同率で23％、60代では「毎日」が28％、次いで「週に1・2回」が21％であった。20代と60代以上では「飲まなない」の割合の低さがみられ、30代と50代では「飲まない」が23％となり節制する人の割合が比較的多く、50代と60代以上で「毎日」の人の割合が20～30％となり、飲酒頻度が上がっている状況がみられた。　ALT値30U/L超の人においてQ3とQ4の結果を総合的にみると、20代は飲まない人の割合が低いものの、飲酒量と飲酒頻度は比較的高くない。また、30代は量と頻度を共に節制している人の割合が高い。60代以上と50代で、量と頻度が共に高い傾向がみられた。30～40代は飲酒の制限に積極的　Q5では、現状の飲酒を制限しようと思うかを聞いた。全体では、「制限したい」は21％に対し、「制限しない」は49％で2倍以上の差が付いた。ALT値30U/L超の人では、「制限したい」は28％に対し、「制限しない」は53％であった。ALT値30U/L超の人で「制限したい」が高かったのは、40代で42％、次いで20代で36％だった。また、30代はすでに飲酒していない人が37％で、年代別で最も多かった。　Q6では、Q5で「飲酒を制限したい」と答えた217人のうち、どのような方法で飲酒を制限するかを4つの選択肢から当てはまるものすべてを選んでもらった。人気が高い順に、「飲酒の量を減らす」が56％、「飲酒の頻度を減らす」が55％、「ノンアルコール飲料に代える」が36％、「低アルコール飲料に代える」が27％となり、量と頻度を減らすことを重視する人が多かった。自身が経験した飲酒のトラブルなど　Q7では、自由回答として、飲酒に関するご意見や、自身が経験した飲酒のトラブルなどを聞いた。多くみられるトラブルとして、「記憶をなくした」が最多で15件寄せられ、「二日酔いで翌日に支障が出た」「屋外で寝た」「転倒してけがした」「嘔吐した」「暴れた」「救急搬送された」「アルコール依存症の治療をした」などが年齢にかかわらず複数みられた。自身の飲酒習慣について、「なかなかやめられない」「飲み過ぎてしまう」といった意見も複数あった。そのほか、医師ならではの飲酒に関するエピソードや社会的な側面からの意見も寄せられた。【医師ならではのエピソード】・研修医の時に指導医と潰れた（30代、その他）・医師でアルコール依存になる人が多いため、飲まなくなりました（30代、皮膚科）・アルコール依存症の患者さんをみているととても飲む気にはなれない（30代、麻酔科）・正月の救急外来は地獄（30代、糖尿病・代謝・内分泌内科）・科の飲み会の際に病院で緊急事態が発生すると、下戸の人間がいると非常に重宝されます（40代、循環器内科）・飲酒をすると呼び出しに対応できない（60代、内科）・雨の中、帰宅途中、転倒し意識がなくなり、自分の病院に搬送され大騒ぎでした（60代、脳神経外科）・勤務医時代は飲まないと仲間が働いてくれなかったが、開業して、健康に悪いものはもちろんやめた（70代以上、内科）【社会的な側面や他人への影響】・喫煙があれだけ批判されるなら飲酒も同じぐらい批判されるべきと考える（20代、臨床研修医）・日本では以前は飲酒を強要されることがあったが、米国留学中は飲酒を強要されることはなく、とても快適な時間だった（40代、病理診断科）・日本人は酔っぱらうことが多く、見苦しいし、隙もできる。グローバルスタンダードではありえない（50代、泌尿器科）・テレビCMでアルコール飲料が放映されていることに違和感がある（60代、神経内科）アンケート結果の詳細は以下のページで公開中。医師の飲酒状況／医師1,000人アンケート