「亜鉛欠乏症の診療指針2024」が2025年1月に発行された。今回の改訂は7年ぶりで、きわめて重要な8つの改訂点が診療指針の冒頭に明記され、要旨を読めば最低限の理解がカバーできる構成になっている。だが、本指針内容を日常診療へ落とし込む際に注意したいポイントがある。そこで今回、本指針の作成委員長を務めた脇野 修氏（徳島大学大学院医歯薬学研究部 腎臓内科分野 教授）に、亜鉛欠乏症の現状や診断・治療を行う際の注意点などについて話を聞いた。＜2018年度版からの改訂点＞・診断基準と検査について、アルカリフォスファターゼ低値を削除・採血タイミングについて言及・薬物治療について、亜鉛製剤の記述が追加・小児科、内科疾患に関する臨床的意義について、近年のエビデンスに基づき大幅改訂・摂取推奨量は、日本人の食事摂取基準2025年版を引用・国内での発生頻度について追記・リスクファクターとなる疾患について、メタアナリシスで証明されたもののみ記載・亜鉛過剰症について、耐用上限量を記載し、血清膵酵素の上昇に関する記載を削除症状がない潜在性亜鉛欠乏への診断・治療　国内の亜鉛欠乏潜在患者は全人口の10～30％と予想され、亜鉛不足が心筋梗塞の発症、COVID-19の発症/死亡、子癇症、骨粗鬆症、味覚異常のリスクファクターであることが疫学研究から明らかになっている。そのため、近年では症状を有する患者への治療のみならず、症状が顕在化していない患者の診断も喫緊の課題となっている。　亜鉛の血清/血漿基準値は80～130μg/dLで、亜鉛欠乏症と診断するには、亜鉛欠乏（60μg/dL未満）、潜在性亜鉛欠乏（60～80μg/dL未満）の評価と共に、臨床症状・所見の有無、原因となる他疾患が否定されることが必要である。同氏は「亜鉛欠乏症状（皮膚炎、口内炎、脱毛症、褥瘡、食欲低下、発育障害、性腺機能不全、易感染性、味覚異常、貧血、不妊症）がない場合には亜鉛投与の適応にはならない点は注意が必要。一方、症状がある場合には積極的に投与してほしい」と強調した。しかし、実際には症状がみられない亜鉛欠乏症への亜鉛投与の価値が証明されつつあるため、「慢性肝疾患、糖尿病、炎症性腸疾患、腎不全のようにしばしば血清亜鉛低値を認める患者（潜在性亜鉛欠乏も含む）では、亜鉛投与により基礎疾患の所見・症状が改善することがあるため、“亜鉛欠乏症状が認められていなくても、亜鉛補充を考慮してもよい”と治療指針の項に示した」とし、「食欲が低下している、貧血、感染の疑いが見られた場合、原疾患の治療に難渋している場合にも低亜鉛の可能性があることから、亜鉛測定を検討してほしい」と説明した。　現在、亜鉛製剤には2024年3月に発売されたヒスチジン亜鉛（商品名：ジンタス錠）、酢酸亜鉛、ポラプレジンク（商品名：プロマックD錠ほか）があるが、低亜鉛血症で保険適用になっているものは、ヒスチジン亜鉛と酢酸亜鉛のみである。「ヒスチジン亜鉛は良好なコンプライアンスが期待でき、酢酸亜鉛よりも消化器症状が少ない特徴を持っている」と説明した。採血は1～2ヵ月を目処に、銅も考慮を　今回の改訂では、採血タイミングも盛り込まれた。これについて「現状、実臨床で血中濃度の評価が正しくされていないため、1～2ヵ月ごとに亜鉛を、数ヵ月に1回は銅を測定して薬剤継続可否の判断を行ってほしい。また、貧血症状を有している患者ではすでに鉄や銅を測定しているが、それでも改善しない場合には亜鉛測定に踏み込んでもらいたい」と述べた。亜鉛投与による有害事象の観点からも、「銅欠乏や鉄欠乏性貧血をきたすことがあるので、ルーチンで測定する必要はないが、数ヵ月に1回は血清亜鉛とともに、血算、血清鉄、総鉄結合能（TIBC）、フェリチン、血清銅を測定してほしい。亜鉛投与が適応となる患者であっても、投与数ヵ月のなかで症状の変化がみられない場合には、臨床症状が亜鉛欠乏によるものではないと判断し、亜鉛投与を中止する」といった判断が必要なことも強調した。極端な健康志向の食事療法は亜鉛不足のリスク　健康を意識した食事として、心血管疾患や糖尿病、認知症などに予防効果があるとされる地中海食やDASH食を想像するだろう。ところが、これらの食事療法で推奨される玄米や全粒粉、大豆などの植物由来製品には、亜鉛とキレートを形成するフィチン酸が多く含まれるため、亜鉛の吸収を阻害してしまうという。一方、亜鉛含有量が高い食材として牛赤身肉が推奨されるが、赤身肉の摂取はがん発症リスク、腎臓病などに悪影響を及ぼすことも報告されている。これらを踏まえて、同氏は「バランスのよい食事を心がけることが重要。実際にベジタリアンやヴィーガンでの亜鉛欠乏症が報告されている。そして、亜鉛は生体のなかでも筋肉に60％ほど分布していることを考慮すると、海産物（牡蠣、ホタテ、魚、海藻類）の摂取を意識するのが望ましい。その点で和食や地中海食はよいかもしれない」とコメントした。　最後に同氏は、「亜鉛は300種以上もの酵素や機能タンパクの活性中心に存在し、その意義が詳細に明らかにされている必須微量元素である。1961年に亜鉛欠乏症が報告されて以来、研究にも長い歴史を有しているが、その一方で“未完の大器”のような可能性を秘めている。7年ぶりの改訂では疫学研究や観察研究ではなく、さまざまな介入研究の結果を反映させることができたが、今後の課題として、糖尿病や腎不全、肝障害の発症抑制、慢性疾患に対する抗炎症作用としての亜鉛の効果（抗酸化酵素、増殖等）などに関する研究結果を発信していきたい」と締めくくった。　亜鉛などの微量元素は人間に内在する病的な因子として、決して忘れてはいけない存在である。なお、微量元素の恒常性の観点から、加齢や炎症疾患において近年注目されているセレンについても、「セレン欠乏症の診療指針2024」が同時に発刊されているので、合わせて一読されたい。

＜先週の動き＞1.インフルエンザ猛威！ 過去最多の感染者数で救急搬送困難事例が多発／厚労省2.インフル治療薬不足が深刻化「過剰発注控えて」協力要請／厚労省3.2040年、医師の高齢化で自治体2割が｢診療所なし｣／厚労省4.高齢化社会の岐路、2040年の介護について検討開始／厚労省5.病院船で災害医療を強化、推進計画案パブコメ開始／政府6.看護師による不適切処置示唆のSNS投稿疑惑 病院が内部調査／千葉大1．インフルエンザ猛威！ 過去最多の感染者数で救急搬送困難事例が多発／厚労省年末年始にかけて、インフルエンザと新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の患者が急増し、医療現場が逼迫している。とくに、救急搬送の困難事例が増加しており、患者の受け入れ先がみつからないケースが相次いでいる。厚生労働省によると、昨年12月23～29日の1週間に報告されたインフルエンザの患者数は、1医療機関当たり64.39人と、過去10年で最多を記録した。全国的に警報レベルを超えており、専門家はさらなる感染拡大を懸念している。COVID-19も増加傾向にあり、昨年12月23～29日の新規感染者数は、1定点当たり7.01人と、5週連続で増加している。感染拡大の影響で、発熱などを訴える患者が急増し、救急要請が殺到している。名古屋市では、12月の救急出動件数が過去最多を更新。救急車の稼働率が80％を超える「救急隊逼迫アラート」が頻繁に発令され、1月6日には稼働率が一時的に100％に達し、出動可能な救急車がない時間帯もあったという。救急搬送の困難事例が増加している背景には、医療従事者不足や病床不足など、医療体制の脆弱さがある。インフルエンザやCOVID-19だけでなく、他の疾患や怪我など、救急搬送が必要な患者は常に発生している。医療現場の逼迫を解消するためには、政府による医療体制の強化、国民一人ひとりの感染予防対策の徹底、そして、救急車の適切な利用などが求められる。参考1）全国インフルエンザ患者数 統計開始以来最多に（NHK）2）全国インフル定点報告64.39人、現行統計で最多 感染者数は30万人超え 厚労省（CB news）3）インフルエンザ流行、全国の感染者数が過去最多…タミフル後発薬は生産追いつかず供給停止（読売新聞）4）「救急搬送困難事案」も急増 ひっきりなしに鳴り続ける119番通報 名古屋（名古屋テレビ）5）インフルエンザの流行状況（東京都 2024-2025年シーズン）2．インフル治療薬不足が深刻化「過剰発注控えて」協力要請／厚労省インフルエンザの流行拡大を受け、治療薬の供給が逼迫し、各社が対応に追われている。沢井製薬は1月8日、インフルエンザ治療薬オセルタミビル（商品名：タミフル）の後発薬の供給を一時停止すると発表した。12月からの急激な流行拡大で需要が想定を上回り、生産が追いついていないためだ。カプセルは2月上旬、ドライシロップは1月下旬に供給を再開する予定という。厚生労働省は8日、タミフル後発薬の供給停止を受け、医療機関や薬局に対し、過剰な発注を控え、他社製品や代替薬への処方変更などを検討するよう要請した。中外製薬も9日、タミフルの先発品の一部を限定出荷すると発表した。昨年末以降、増産を続けてきたものの、製造が追いつかない状況だという。原料の入手が難しくなっていることなどから、増産分が今シーズンに間に合うか現時点では不明だという。塩野義製薬も9日、インフルエンザ治療薬バロキサビル マルボキシル（商品名：ゾフルーザ）の供給調整を始めると発表した。他社製品の供給状況などを踏まえ、限定出荷などの措置を講じることで、過剰発注を防ぎ、市中での適正在庫の維持を目指す。インフルエンザは12月中旬頃から感染が急拡大しており、治療薬の供給不足が長期化すれば、患者の治療に影響が出る可能性もある。参考1）オセルタミビルリン酸塩製剤の適正な使用と発注について（厚労省）2）厚労省が「過剰発注控えて」と協力要請 タミフルのジェネリック一時供給停止で（産経新聞）3）中外製薬のタミフル、一部で限定出荷に インフルエンザの急激な流行拡大うけ（産経新聞）4）塩野義、インフルエンザ治療薬の供給調整 過剰発注防ぐ（日経新聞）3．2040年、医師の高齢化で自治体2割が｢診療所なし｣／厚労省2025年は「団塊の世代」が全員75歳以上の後期高齢者となる年であり、医療現場では大きな変化が予想されている。高齢化の進展に伴い、在宅医療や救急搬送の需要増加が見込まれる一方で、医師不足が深刻化し、地域医療の維持が困難になる可能性が高まっている。厚生労働省の推計によると、75歳以上の患者数は2025年には1日当たり7万9,000人と、2020年と比べて1万人以上増加する見通しだ。救急搬送される75歳以上の高齢者も、2025年には1ヵ月当たり28万人と、2020年と比較し4万2,000人増加すると予測されている。また、医師の高齢化も進み、2040年には市区町村の2割で診療所がゼロになる可能性があるという。厚労省の試算では、医師が75歳で引退すると仮定した場合、診療所のない自治体数は2040年に342となり、全国約1,700自治体の2割に相当する。医師不足は、とくに地方部で深刻化している。青森県佐井村や埼玉県東秩父村のように、常駐医師のいない状態が続く地域も少なくない。医師不足が解消されなければ、高齢者が住み慣れた地域で医療を受け続けることが難しくなり、医療崩壊につながる可能性もある。地域医療を維持するためには、医師の確保が急務である。国は、地域医療構想に基づき、在宅医療や高齢者救急への対応強化、医療機関と介護施設の連携強化などを推進しているが、医師不足は深刻であり、抜本的な対策が必要とされている。参考1）高齢化 “2025年問題” 在宅医療や救急搬送の体制構築が課題に（NHK）2）自治体2割が｢診療所なし｣ 2040年試算、医師高齢化響く（日経新聞）4．高齢化社会の岐路、2040年の介護について検討開始／厚労省厚生労働省は1月9日、「2040年に向けたサービス提供体制等のあり方」検討会を立ち上げ、初会合を開いた。2040年に高齢者数がピークを迎える中、地域の実情に応じた介護サービスの提供体制や人材確保策を検討するのが狙い。検討会では、都市部、中山間地域、一般市といった地域特性に応じたサービス提供モデルの構築、介護人材の確保・定着、テクノロジー活用による生産性向上、経営支援、介護予防など、幅広い論点について議論が行われる。具体的には、中山間・人口減少地域では、介護ニーズの減少と人材不足に対応するため、介護報酬や人員基準の柔軟化、補助金などの財政支援の必要性が指摘されている。一方、都市部では増加する介護ニーズに対応するために新たなサービス提供体制の構築が課題となっている。今後不足するとみられる介護人材の確保・定着には、処遇改善の強化として、介護職員の賃金向上、キャリアアップ支援、働きがいのある職場環境作りなどが課題として、検討される。さらに外国人材の活用やICT・AIなどのテクノロジー活用による生産性向上も重要なテーマとなる。そのほか介護事業所の経営支援のほか、事業者間の連携、事業所の大規模化、職場環境改善などを促進するためのインセンティブや相談窓口の設置など具体的な支援策を検討する。検討会は今後、先進的な取り組みを行う自治体や事業者へのヒアリングなどを実施しながら、2025年春頃をめどに中間取りまとめを行う予定。この中間取りまとめは、今後の介護保険制度改正や2027年度の介護報酬改定に活用される。参考1）第1回「2040年に向けたサービス提供体制等のあり方」検討会（厚労省）2）2040年の介護制度を議論 厚労省が検討会（日経新聞）3）「2040年問題」議論開始 高齢者数ピークも介護人材不足 厚労省（朝日新聞）4）少子高齢化が地域ごとにバラバラに進む「2040年」見据え、介護サービス提供や介護人材確保などの在り方を考える－厚労省検討会（Gem Med）5）介護の大規模化インセンティブ付与へ 春ごろ中間まとめ 厚労省・新検討会（CB news）5．病院船で災害医療を強化、推進計画案パブコメ開始／政府政府は1月8日、災害時などに海上で医療活動を行う「病院船」の活用に向けた推進計画案を公表し、パブリックコメントの募集を開始した。締め切りは1月20日。病院船は、大規模災害発生時に被災地で医療を提供する船舶のことで、昨年6月に施行された「病院船の活用促進に関する法律」に基づき、政府は年内をめどに病院船の整備計画を策定する方針。推進計画案では、病院船の役割として、被災地における医療提供機能の補完、医療従事者や物資の輸送、被災者の避難などを挙げている。また、船舶の確保については、当面の間、民間事業者の協力を得て、民間の既存船舶を活用する方向性を示している。具体的には、民間船舶に医療機材を積み込み、災害時に被災地へ派遣する。政府はDMAT（災害派遣医療チーム）や日本赤十字社救護班、JMAT（日本医師会災害医療チーム）などと連携し、医療従事者の確保や保健医療福祉調整本部への支援を行うとしている。病院船の活用は、東日本大震災以降、たびたび議論されてきた。大規模災害発生時に、陸上の医療機関の被災やアクセスが困難になった場合でも、海路を通じて医療を提供できるという利点がある。具体的な活用イメージは以下の通り。発災直後～72時間：沖合で活動し、被災地から脱出する透析患者や入院患者などを搬送する「脱出船」としての役割を担う。発災後1週間～1ヵ月：被災地付近の港に接岸し、現地で救護活動を行う「救護船」としての役割を担う。亜急性期・慢性期：陸上機能の回復に伴い、船舶での医療活動ニーズが低下する。課題としては、被災地から離れた場所への移送に対する患者の同意取得、救護船へのアクセス確保などがある。一方で、病院船の建造・維持費や医療従事者の確保、平時における活用方法などが問題点として挙げられている。政府は、これらの問題点を解決しながら、病院船の活用を進めていく方針。今回のパブリックコメント募集では、推進計画案に対する意見を広く国民から募り、計画に反映させることで、より実効性の高いものにすることを目指している。参考1）災害時等における船舶を活用した医療提供体制の整備の推進に関する計画（案）に関する意見募集について（内閣府）2）船舶活用医療推進本部（内閣官房）3）病院船、体制整備推進計画案でパブコメ 政府（MEDIFAX）4）病院船、25年度に運用開始へ 岸田首相が計画づくり指示（日経新聞）6．看護師による不適切処置示唆のSNS投稿疑惑 病院が内部調査／千葉大千葉大学医学部附属病院（千葉市中央区）の看護師が、患者への不適切な処置を示唆する内容をX（旧ツイッター）に投稿していた疑惑が浮上し、病院が内部調査に乗り出している。問題の投稿は2023年秋頃から確認されていたとされ、「インシデントを隠蔽している」「薬を捨てている」「褥瘡を発生させた」など、患者の安全を脅かすような内容が含まれていた。また、所属する科の医師への暴言もあったという。これらの投稿は、看護師を名乗る匿名アカウントから発信されていた。アカウントは現在削除されているが、投稿内容から同病院の看護師によるものと疑われている。病院側は1月6日に不適切な投稿を把握し、事実関係の確認を開始。8日には大鳥 精司病院長名で「現在、事実関係などを調査中です。今後、調査結果を踏まえ、病院として適切に対応してまいります」とのコメントをホームページに掲載した。10日には、調査対象となっている職員に自宅待機を命じたことを明らかにした。病院は、SNSでの個人的な情報発信を禁止していないものの、院内ガイドラインで責任ある投稿を求めている。今回の件を受け、病院側は改めて職員への注意喚起を行うとともに、再発防止に向けた対策を検討する方針。この問題は、患者の安全確保や病院への信頼に関わる重大な事態であり、調査の行方が注目される。参考1）当院に関する「X」の投稿について（第2報）2）患者への不適切な処置を示唆するSNS投稿？ 千葉大病院が内部調査（朝日新聞）3）千葉大学病院 “不適切処置”投稿の可能性ある職員 自宅待機に（NHK）4）千葉大医学部附属病院めぐる看護師のX不適切投稿疑惑、調査対象の職員に「自宅待機を命じた」「まだ断定できる事実はなく」（ZAKZAK）5）「薬を患者に飲ませず捨てている」千葉大病院関係者がXに不適切投稿か 内部調査を実施（産経新聞）

古くはヒトの糞中から見つかった細菌が創傷治癒を促進切開部や傷の除菌が大事なことは言うまでもないことですが、本をただせばビールやヒトの糞から見つかった1）細菌が糖尿病患者の治療困難な傷の治癒を助けうることが示唆されました。傷に有害な細菌を検討した数多くの報告とは真反対に、ペンシルベニア大学医学部のElizabeth Grice氏らのチームは慢性創傷の多くに認められる細菌Alcaligenes faecalis（A. faecalis）が糖尿病関連創傷の治癒促進効果を担うことを発見しました2）。その結果によるとA. faecalisは糖尿病患者に多い酵素・細胞外基質分解酵素（MMP）を阻止し、傷口が閉じるのに不可欠な細胞移動を促します。創傷治癒を後押しするA. faecalisの仕組みを把握することで糖尿病と関連する創傷の新たな治療法を生み出せそうです。そもそも治らないか治りが非常に遅い褥瘡、潰瘍、裂傷を含む慢性創傷は糖尿病につきもので、痛い感染症をしばしば引き起こし、悪くすると四肢の切断や死に至ることもあります。手術で壊死組織を除去するか包帯をするくらいがせいぜいで治療法は限られます。糖尿病性足潰瘍（DFU）患者46例からの195の検体のゲノム配列を解析した先立つ研究3）で、A. faecalisは最も多く認められた細菌の1つでした。褥瘡、静脈性下肢潰瘍、鎌状赤血球症下肢潰瘍を調べた他の試験でもAlcaligenes属が一貫してしばしば検出されています。DFUの経過とA. faecalisの関連はあいにく認められませんでした。しかしGrice氏らはA. faecalisの検出や量の多さに興味が湧き、傷の治りが悪い糖尿病マウスを使ってA. faecalisの効果を調べてみました。その取り組みは功を奏します。マウスの背にあえて発生させた傷にA. faecalisを与えたところ、A. faecalis非投与群に比べて治癒が早まり、感染の合併は認められませんでした。さらに調べたところ、A. faecalisは創傷治癒にあたる細胞であるケラチノサイトの増殖と創傷部への移動を促すとわかりました。また、糖尿病患者の皮膚検体をA. faecalisとともに培養したところ、ケラチノサイトが有意に多く増えました。糖尿病患者はMMPが過剰で、MMPが過剰な環境は傷の治りに支障を来すことが先立つ研究で示されています。A. faecalisが投与された糖尿病マウスの遺伝子発現を調べたところ、ケラチノサイトで作られることが知られるMMP-10を含むMMP遺伝子幾つかの発現が減っていました。病原性細菌の黄色ブドウ球菌は逆にMMP-10を含むMMPの幾つかを増やし、黄色ブドウ球菌とA. faecalis投与のMMP-10の発現は最も差がつきました。その他の検討結果も加味するに、A. faecalisはどうやらMMP-10過剰発現を抑制することで糖尿病創傷の治りを促すようです。研究をGrice氏とともに率いたEllen White氏は今回の成果を次のように説明しています。「MMPは細胞同士の結びつきを解いて細胞が動けるようにする。糖尿病患者のMMPは過剰だが、A. faecalisは創傷でのMMP発現を整えて傷口が塞がるのを早めることを今回の研究は示した。」4）上述のとおりヒトの創傷治癒の経過へのA. faecalisの作用を示唆する研究成果はありません。なぜかといえば、それら先立つ試験の検出力がそもそも不十分だったためかもしれませんし、A. faecalisの効果を妨げる要因のせいかもしれません。そのような要因として、たとえば創傷の微生物のどれかが直接的に阻害するか栄養を横取りするかしてA. faecalisの増殖や効果を妨げているかもしれません。今後の課題として、皮膚細胞やその他の細菌とA. faecalisのやり取りや相互作用の仕組みを解明したいとWhite氏は言っています4）。参考1）Weinstein L, et al. N Engl J Med. 1951;244:662-665.2）White EK, et al. Sci Adv. 2024;10:eadj2020. 3）Kalan LR, et al. Cell Host Microbe. 2019;25:641-655.4）Penn researchers reveal how a bacterium supports healing of chronic diabetic wounds / Eurekalert

　近年、健康維持に重要な栄養素として注目を浴びる亜鉛。小児の発育や味覚異常に影響することはよく知られているが、ここ数十年で国内外の研究報告からさまざまな生理作用に関与していることが明らかになっている。先般、国内レセプトデータを解析して日本人の亜鉛不足者の特徴を発表1）した横川 博英氏（順天堂大学医学部総合診療科学講座 先任准教授）が「一般集団・患者群の血清亜鉛濃度の実際と低亜鉛血症患者の頻度やその臨床像」と題し、日本人の亜鉛欠乏の現状や検査の必要性について、6月4日に開催されたノーベルファーマのプレスセミナーにおいて解説した。亜鉛不足はなぜ起こる？年齢や性差は？　横川氏らが報告した研究1）からは、▽疾病の治療を受けている日本人の3人に1人は亜鉛欠乏症（60μg/dL）、▽加齢に伴い血清亜鉛濃度は低下、▽誤嚥性肺炎、褥瘡、サルコペニア、慢性腎臓病（CKD）を併存する患者の50％以上が亜鉛欠乏症で、その関連は誤嚥性肺炎、褥瘡、サルコペニア、COVID-19、CKDの順に高い、▽利尿薬、甲状腺ホルモン治療薬、貧血治療薬、全身性抗菌薬による治療患者の50％以上が亜鉛欠乏症で、その関連は利尿薬、全身性抗菌薬、貧血治療薬、甲状腺ホルモン治療薬の順に高い、などが示唆され、この結果に対し「これらの治療薬を使わなければならない患者の状態では亜鉛欠乏を引き起こすことが多い、と解釈するのが妥当」と同氏は補足した。　また、性別や年齢でこの結果を振り返ると、男性の場合は60歳以上から、女性では70歳以上から血清亜鉛濃度の低下が顕著になっている。加えて、厚生労働省の国民健康・栄養調査報告2）おける亜鉛摂取データによると、男性は全年齢において亜鉛摂取量が不足しているのに対し、女性では50代までは摂取量が不足しているも60～70代の摂取量は推奨量と同等であった。　これを踏まえると、栄養素や健康に対する意識の差が血清亜鉛濃度にも表れている可能性がある。実際に日本人の亜鉛不足には摂取食品の変化が影響しており、「日本人が低亜鉛に陥っている原因の1つは、元来の主食である米の消費量が減り、米や雑穀から得られる亜鉛などの摂取量が低下していること。米飯（精白米）の100gあたりの亜鉛含有量は多くはない（0.6mg）ものの、主食の役割を考えるとその影響は大きい。このほかにも亜鉛を多く含む上記3品には牡蠣（13.2mg）、豚レバー（6.9mg）、牛肩ロース（5.6mg）がある3）ので、これらの摂取を意識した食生活が重要」と食事に対する意識を促した。亜鉛不足による症状　そもそも亜鉛とは、生体内の300種以上の酵素、サイトカイン、ホルモンなどに関与している栄養素で、主に筋肉（60％）、骨（20～30％）、皮膚・毛髪（8％）、肝臓（4～6％）、消化管・膵臓（2.8％）、脾臓（1.6％）などに分布している。そのため、小児の身長の伸びや味覚の維持をはじめ、皮膚代謝、生殖機能、骨格の発達、精神・行動、免疫機能にまでその影響は及ぶ。そして、亜鉛不足に関連する症状を以下のように列挙すると、身長の伸びを除き、実は高齢者にみられる症状の多くと合致することから、横川氏は「“加齢によるもの”に留めてしまうのではなく、このような症状がある場合には、一度、亜鉛測定することを推奨する」と注意喚起した。＜亜鉛不足に関連する症状＞味がわからない、食欲がない、皮膚炎、生殖機能の低下、脱毛、傷が治りにくい、元気がない、貧血、骨粗鬆症、口内炎、風邪をひきやすい、下痢、身長の伸びが悪い亜鉛を測定するタイミング　この10年で医療機関での亜鉛の検査数4）は加速度的に増加し、メディカル・データ・ビジョンの急性期病院の医療情報データベースを用いて亜鉛を検査した診療科比率を算出したところ、外来では内科（19％）、小児科（10％）、外科（8％）で、入院では内科（27％）、腎臓内科（7％）、外科（6％）で主に検査が行われており、「褥瘡管理や経管栄養などを行っている患者への栄養アセスメントの観点から検査件数が増加傾向にある」と見解を示した。では、前述のような亜鉛欠乏を想起するような症状がない場合、亜鉛を測定するタイミングはあるのだろうか？ 横川氏によれば、「特徴的な症状がなく、一見、不定愁訴のような訴えの場合でも、まず亜鉛欠乏も疑ってみることが、診断のきっかけになることもあり得る」と説明した。　最後に同氏は、「血清亜鉛濃度の低下は、腎疾患や肝疾患はもちろんのこと、加齢による亜鉛の消化管吸収低下が原因で生じることもある。そのため、消化器領域の診療においても上述のような症状がみられる患者に遭遇した際には、低亜鉛を意識した検査を行ってほしい。そして、亜鉛欠乏にも配慮した併存疾患の治療を行ってほしい」と締めくくった。

＜先週の動き＞1.医療機関の8割以上が地域包括医療病棟に転換せず、原因を調査へ／中医協2.心臓移植手術の見送りが全国で16件発生、実態調査へ／厚労省3.美容医療のトラブル急増、適正診療を議論する検討会設置へ／厚労省4.精神科病院で重度褥瘡が原因で患者死亡、遺族が提訴／静岡県5.東北大学、国際卓越研究大学認定で100億円助成決定／文科省6.医学生が患者情報をSNSに投稿、大学病院が謝罪／名古屋大学1．医療機関の8割以上が地域包括医療病棟に転換せず、原因を調査へ／中医協厚生労働省は、6月14日に2024年度の診療報酬改定で新設された「地域包括医療病棟」について影響調査を実施する方針を中医協の「入院・外来医療等の調査・評価分科会」に提示した。この調査は急性期病棟からの移行が難しい理由を把握し、次回の改定の検討材料とすることを目的としている。これに先立ち、日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会の3団体は「地域包括医療病棟入院料への移行調査」の結果を発表した。調査結果によれば、地域包括医療病棟への転換予定は全回答病院の3.9％に過ぎず、82.0％の病院が転換しないと回答している。転換予定や検討中の病院では、急性期一般入院料1を維持できないための移行が多く報告されている。地域包括医療病棟への移行が難しい理由の1つに、施設基準の厳しさ、重症度、医療・看護必要度の基準やリハビリスタッフの配置、在宅復帰率などの基準が高く、多くの病院にとってこれらの条件を満たすのが困難となっている。また、救急搬送患者の受け入れ割合や平均在院日数などの実績基準もハードルとなっている。調査結果から、地域包括医療病棟を地域の高齢者急性期患者の受け入れ先として確保するのが難しいことが示された。2024年5月31日に発出された疑義解釈では、施設基準を一時的に満たせない場合の救済措置が明らかにされ、一定程度の救済が期待されるが、根本的な課題解決には至っていない。厚労省は、地域包括医療病棟への移行が進まない理由を明確にするための調査を行い、その結果を次回の診療報酬改定の検討材料とする方針。調査は急性期医療や救急医療の評価見直し、特定集中治療室管理料の見直し、地域包括医療病棟の新設など、8項目にわたる。2024年度の調査は10～12月に実施され、結果は翌年3月以降に報告される。地域包括医療病棟は、高齢者に対する救急医療を充実させるために設けられたが、開設には多くの課題が残されている。病棟数を増やすためには、さらなる調査と制度の見直しが必要。厚労省は、現場の声を反映した改定で地域包括医療病棟の普及を促進し、医療の質向上に寄与することを目指す。参考1）地域包括医療病棟に転換予定の医療機関は3.9％（日経ヘルスケア）2）地域包括医療病棟の施設基準、とりわけ実績基準が厳しく、「急性期一般→地域包括医療病棟」へのシフトが困難－三病院団体（Gem Med）3）地域包括医療病棟に移行困難な理由把握へ、中医協 厚労省「どう評価するかは次の改定の検討事項」（CB news）4）地域包括医療病棟入院料への移行調査（日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会）5）令和6年度 第1回 入院・外来医療等の調査・評価分科会（厚労省）2．心臓移植手術の見送りが全国で16件発生、実態調査へ／厚労省2023年に心臓移植手術を見送ったケースが全国で16件あったことが、日本心臓移植学会の調査で明らかになった。主な理由として医療機関の受け入れ体制の不足で、他の移植手術との重複やスタッフ不足が影響していた。東京大学医学部附属病院で15件、国立循環器病研究センターで1件の移植手術の見送りが確認され、16件中10件は後に移植を受けたが、6件は現在も待機中となっている。移植が見送られた心臓は、他の医療機関で使用されたとされている。厚生労働省は、心臓移植手術の見送り問題を受け、脳死からの臓器移植について同様のケースがないか調査を行った。調査は2023年1月～2024年3月までの665件の臓器移植手術を対象とし、7月中の報告を求めている。2023年度の脳死下での臓器提供は116件で前年より10.5％増加し、18歳未満の提供は26件だった。臓器ごとの移植希望登録者数は心臓が855人、肺603人、肝臓369人、腎臓1万4,350人とされている。提供された臓器は多くの移植に使用され、生存率や生着率も向上しているが、小腸移植の成績が低下している点が課題。同学会は、移植手術が特定の医療機関に集中している現状を問題視している。とくに東京大学医学部附属病院と国立循環器病研究センターで全体の半数近くの移植手術が行われ、負担が集中している。同学会では、受け入れ体制の不足で移植が行えない状況を改善するため、複数の医療機関で手術ができるよう制度の見直しを国に提言する方針。厚労省と同学会は、医療機関の受け入れ体制を整備し、移植手術がスムーズに行える環境作りを目指す。とくに移植を希望する患者が、手術を受けられるように医療機関の連携強化と制度改善が求められ、これにより移植待機患者の負担を軽減し、移植医療の質向上が期待できるとしている。参考1）心臓移植断念、昨年16件＝受け入れ体制整わず－学会が調査（時事通信）2）心臓移植の断念は全国計16件、国立循環器病研究センターでも…患者数や手術数が特定施設に偏り（読売新聞）3）心臓移植見送り すべての臓器で同様ケース調査を要請 厚労省（NHK）4）移植見送り「体制が理由、なくさなければ」日本心臓移植学会（同）5）脳死下での臓器提供、10.5％増の116人 23年度 厚労省公表（CB news）6）臓器移植の実施状況等に関する報告書（厚労省）7）2023年度の臓器移植状況はコロナ禍前水準を回復、小腸移植の成績低下が気になる－厚労省（Gem Med）3．美容医療のトラブル急増、適正診療を議論する検討会設置へ／厚労省厚生労働省は、美容医療トラブルの急増を受け、今夏にも有識者検討会を設置し、適切な診療のあり方を議論する方針を発表した。とくに「HIFU（ハイフ）」による施術が医師以外によって行われるケースが問題視されており、厚労省は医師法違反の可能性があると通知している。HIFUは、前立腺がん治療に使用されていた技術が美容医療でも使用されるようになり、2015～2022年にかけて消費者庁には135件の事故報告があり、そのうち24件は重篤なものだった。厚労省は、医師以外の施術を禁止し、違反行為が確認された場合には刑事告発も視野に入れている。国民生活センターによると、2023年度の美容医療トラブル相談件数は6,255件で、前年度比1.6倍に増加し、そのうち健康被害に関する相談は891件に上る。とくにHIFUによる白内障や麻痺の報告があり、厚労省は6月7日に医師以外によるHIFU施術が医師法違反となることを通知した。検討会は美容医療を提供する医療機関や関係学会、法令の専門家などで構成され、自由診療が中心の美容医療の実態を把握し、質の高い安全な医療を提供するための対策を検討する。武見 敬三厚労大臣は「医師法に基づき、質が高く安全な医療を提供する方法について議論してもらう」と述べている。美容医療は、主に自由診療で行われるため、料金や診療内容の妥当性を審査する制度がなく、利用者の安全確保が課題。厚労省は、検討会の結果を基に美容医療の規制強化や適正診療の促進を図る予定であり、現場での違反行為の監視と対応も強化し、トラブルの防止を目指す。参考1）医師免許を有しない者が行った高密度焦点式超音波を用いた施術について（厚労省）2）エステサロン等でのHIFU（ハイフ）による事故（消費者庁）3）シワやたるみとる「ハイフ」、医師以外の施術は医師法違反…厚生労働省が通知（読売新聞）4）トラブル急増の美容医療、シワやたるみを取る施術で白内障の報告も…厚労省が有識者検討会設置へ（同）5）美容医療で検討会設置へ 厚労省、適正診療促す（共同通信）4．精神科病院で重度褥瘡が原因で患者死亡、遺族が提訴／静岡県静岡県沼津市の精神科病院「ふれあい沼津ホスピタル」において、2021年に入院していた80歳の男性患者が重度の褥瘡（床ずれ）を発症し、転院後に死亡した事件で、遺族が病院に対して慰謝料を求める訴訟を提起することがわかった。男性は脳梗塞の後遺症によるせん妄症状があり、2021年10月に入院。家族の同意なしに強制的な医療保護入院へと移行され、1ヵ月後には腰部が壊死する重度の褥瘡を発症した。病院側は面会を拒否し続け、家族の不信感が募る中、11月に転院。転院先の医師は、男性の状態を「医療機関にいたとは思えないほどひどい」と述べていた中、男性は12月に急性肝不全で死亡した。男性の遺族は、病院が適切な医療措置を怠り、男性を放置したことが原因だと主張し、刑事告訴も視野に入れている。同病院を運営する医療法人は、取材に対し「係争中のため回答を控える」と述べている。同病院では、看護師による患者への暴行がたびたび報告されており、静岡県も立ち入り調査を行った。男性の遺族は「父はどんなに痛みに耐えていたのか。真実を知りたい」と訴えている。また、同病院は昨年、看護師らによる暴行事件で、加害者とされる看護師2名には罰金の略式命令が下されており、県は改善指導を行ったが、問題は根深い。同様の事件は全国各地でも報告されており、精神科病院のあり方が問われている。参考1）精神科病院で重度の床ずれ発症、転院後に患者死亡 遺族が提訴へ（毎日新聞）2）「殺される」電話で訴えた父 精神科病院で患者死亡 遺族が語る実態（同）3）入院患者に暴行か 当時の看護師と准看護師に罰金の略式命令（NHK）5．東北大学、国際卓越研究大学認定で100億円助成決定／文科省文部科学省は、6月14日に「国際卓越研究大学の認定等に関する有識者会議」（アドバイザリーボード）で検討されていた東北大学が国際卓越研究大学制度の認定基準を初めて満たしたと発表した。これにより東北大学は、10月以降正式に認定され、初年度には約100億円の助成金を受け取る見込み。この制度は、わが国の研究力を世界トップレベルに引き上げるために設立されたもので、政府は10兆円規模の基金を運用して支援する。アドバイザリーボードは、昨年の公募には、東京大や京都大など国立8校、私立2校が申請したが、東北大学を認定候補として選定し、検討を重ね、今回の審議で認定の基準を満たすと判断した。東北大学は、国際化と研究体制の強化を目指した具体的な計画を策定しており、教授を筆頭とする従来の講座制から、個々の研究者がテーマごとにユニットを組む体制に変更し、挑戦的な研究を推進することを目指す。また、留学生比率の大幅な増加や研究支援職員の増員など、組織改革を進めている。これらの計画が評価され、認定に至った。東北大学のように認定された大学には、最長で25年間、年数百億円の助成を受けることができる。助成金は、研究基盤の強化や若手研究者の支援に活用される。次回の公募は、大学ファンドの運用状況を勘案し、令和6年度中に開始される予定。また、6月14日付で国際卓越研究大学法に基づく基本方針が改訂され、認定要件が明確化された。参考1）国際卓越研究大学の認定等に関する有識者会議（アドバイザリーボード）による審査の結果（文科省）2）東北大学を「国際卓越研究大学」に 初の認定へ 文科省（NHK）3）東北大「卓越大」第1号 初年度助成 百数十億円（産経新聞）6．医学生が患者情報をSNSに投稿、大学病院が謝罪／名古屋大学名古屋大学医学部の学生が、大学病院での研修中に患者の個人情報を含む電子カルテの画像をSNSに投稿したことが明らかになった。投稿は2020年3月に行われ、患者2人の氏名、入院診療科名、作成日時が含まれていた。さらに、別の患者の手術中の画像も投稿されていた。名古屋大学病院によると、学生は電子カルテの閲覧権限を持ち、そのパソコン画面を撮影して複数の画像をSNSに投稿していた。投稿はすぐに削除されたが、今年5月に投稿の存在が指摘され、病院が調査を行った結果、現在も在学中の学生によるものと判明した。病院は6月3日に患者とその家族に謝罪し、今回の事態をホームページ上で公表した。また、投稿された情報の不正利用は確認されていないとしている。学生は「重大性を理解していなかった」と反省の意を示しており、病院は再発防止のため、倫理教育の徹底を図る方針。同病院の丸山 彰一病院長は「このような事態を発生させたことに深くお詫び申し上げます。学生への研修が不十分だったこともあり、個人情報保護や倫理についてより具体的な教育を強化して、再発防止に努めていきたい」と述べている。参考1）学生の不適切なSNS投稿及び個人情報の漏えいに関するお詫び（名古屋大学）2）研修中の学生が電子カルテを撮影し投稿 名古屋大学病院が謝罪（NHK）3）医学生が電子カルテ撮影、SNSに投稿 名古屋大病院で研修中、手術の写真も（中日新聞）

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の辛く長い闘病期間を生き延びても、無傷ではいられない可能性があるようだ。新たな研究で、重症のCOVID-19を経験した患者の3分の2近くは、発症から1年が経過しても依然として身体や精神面、思考力に問題を抱えていることが示された。米カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）医学部のAnil Makam氏らによるこの研究の詳細は、「Critical Care Medicine」に4月10日掲載された。Makam氏は、「最も重篤で長期にわたるCOVID-19を経験した世界中の数百万人の患者」が直面しているジレンマを浮き彫りにする結果だとの見方を示している。　Makam氏らはこの研究で、COVID-19の重症化により長期急性期病院への転院が必要であった156人（年齢中央値65歳、女性38.5％）を対象に、罹患後に残存している障害について調査した。対象者の61.3％は、COVID-19罹患前は健康であり、入院期間の中央値は57日であった。77％は中央値で26日にわたり機械的な換気療法を受けており、42％は気管切開も受けていた。研究グループによると、これらの患者は一命を取り留めたことに深い感謝の気持ちを示しており、自分が生き延びたことをしばしば「奇跡」と表現したという。　しかし、対象者の64％は罹患から1年が経過しても、身体（57％）、呼吸器（49％）、精神面（24％）、認知機能（15％）に持続的な健康問題を抱えていた。こうした問題を2種類以上抱えていた対象者の割合は半数近く（47％）に上り、19％は今でも酸素の補給を必要としていた。また対象者は、長期入院を原因とする褥瘡や、腕や脚の使用が制限される神経損傷などの問題にも苦しめられていた。さらに、5人に4人（79％）は、健康が完全な状態にまでは回復していないと答えたものの、ほぼ全員（99％）が自宅に戻り、5人に3人（60％）は仕事に復帰していた。　Makam氏は、「われわれが調査した対象者の多くが特に悩まされていたのは、入院を原因とする合併症だった。そのため、これらの合併症を未然に防ぐことが回復の鍵となる」と語る。　ただし、COVID-19が重症化した患者に認められた、このような罹患後の健康問題は、COVID-19に特有のものではない。Makam氏は、「この研究で観察された長期にわたる障害は、COVID-19に特有のものではなく、病状が長期にわたって重症化した生存患者に共通するものだ。こうした罹患後症状を抱える人に対しては、専門分野の異なる医療従事者による集学的なリハビリテーションによって対処するのが最善だ」と話している。

　亜鉛欠乏症＊は、免疫機能の低下、味覚障害、嗅覚障害、肺炎、成長遅延、視覚障害、皮膚障害などに影響を及ぼすため、肝疾患や慢性腎臓病などをはじめとするさまざまな疾患を管理するうえで、血清亜鉛濃度の評価が重要となる。今回、横川 博英氏（順天堂大学医学部総合診療科学講座 先任准教授）らが日本人患者の特徴と亜鉛欠乏との相関関係を調査する大規模観察研究を行った。その結果、日本人の亜鉛欠乏患者の特徴は、男性、入院患者、高齢者で、関連する病態として呼吸器感染症や慢性腎臓病などが示唆された。Scientific reports誌2024年2月2日号掲載の報告。＊「亜鉛欠乏症」は亜鉛欠乏による臨床症状と血清亜鉛値によって診断されるとされている。これに対し、「低亜鉛血症」は亜鉛欠乏状態を血清亜鉛値から捉えたもの。　研究者らは2019年1月～2021年12月の期間、メディカル・データ・ビジョン（MDV）が保有する日本全国のレセプトデータベースを使用して、遡及的かつ横断的観察研究を実施した。研究母集団のうち、20歳未満の患者、亜鉛含有薬剤の処方後に血清亜鉛濃度が評価された患者を除く、外来および入院患者1万3,100例の血清亜鉛データを解析した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者の平均年齢は69.0歳、男性は48.6％であった。・血清亜鉛濃度の平均値±SDは65.9±17.6μg/dLで、4,557例（34.8％）が亜鉛欠乏症（60μg/dL未満）に、5,964例（45.5％）が潜在性亜鉛欠乏（60～80μg/dL）に該当した。・亜鉛欠乏症との有意な関連がみられたのは、男性（オッズ比[OR]：1.165）、高齢者（OR：1.301）、入院患者（OR：3.367）だった。男性の亜鉛欠乏症の割合は50代を境に高くなったが、80代では男女共に40％以上が亜鉛欠乏症であった。・亜鉛欠乏症の割合が高い併存疾患について、年齢と性別による多変量解析後の調整オッズ比（aOR）は、肺臓炎で2.959、褥瘡や圧迫で2.403、サルコペニアで2.217、新型コロナウイルス感染症で1.889、慢性腎臓病で1.835だった。・また、亜鉛欠乏症と有意な関連がみられた薬剤のaORは、スピロノラクトンが2.523、全身性抗菌薬が2.419、フロセミドが2.138、貧血治療薬が2.027、甲状腺ホルモンが1.864、と明らかになった。

　重症急性呼吸窮迫症候群（ARDS）で静脈脱血・静脈送血の体外式膜型人工肺（VV-ECMO）による治療を受けている患者において、腹臥位療法は仰臥位療法と比較し、ECMO離脱成功までの期間を短縮しなかった。フランス・ソルボンヌ大学のMatthieu Schmidt氏らが、同国14施設の集中治療室（ICU）で実施した医師主導の無作為化並行群間比較試験「PRONECMO試験」の結果を報告した。腹臥位療法は重症ARDS患者の転帰を改善する可能性が示唆されているが、VV-ECMOを受けているARDS患者に対して、仰臥位療法と比較し臨床転帰を改善するかどうかは不明であった。JAMA誌オンライン版2023年12月1日号掲載の報告。ECMO施行48時間未満の重症ARDS患者を無作為化、60日以内のECMO離脱成功を比較　研究グループは2021年3月3日～12月7日に、ICUにてVV-ECMO施行開始から48時間未満の18歳以上75歳未満の重症ARDS患者を、腹臥位ECMO群または仰臥位ECMO群に1対1の割合に無作為に割り付けた。　腹臥位ECMO群では、腹臥位療法の早期中止基準を満たさない限り、最初の4日間に16時間の腹臥位を少なくとも4回行い、仰臥位ECMO群ではECMO施行中の腹臥位を60日目まで禁止した。　主要アウトカムは、無作為化後60日以内のECMO離脱成功までの期間。離脱成功は、ECMO中止後30日間、ECMOまたは肺移植を受けず生存した場合と定義した。副次アウトカムは、無作為化後90日時点の全死亡、ECMOおよび人工呼吸器非装着期間、ICU在室および入院期間などであった。また、有害事象（無作為化後7日間の褥瘡を含む）および重篤な有害事象についても評価した。腹臥位療法と仰臥位療法で、主要アウトカムおよび副次アウトカムに有意差なし　適格性を評価された250例のうち170例が無作為化され（腹臥位ECMO群86例、仰臥位ECMO群84例）、全例が追跡調査を完了した。　170例の年齢中央値は51歳（四分位範囲[IQR]：43～59）、女性は60例（35％）。170例中159例（94％）は、ARDSの主な原因が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）肺炎であった。ECMO開始前に164例（96％）が腹臥位で、呼吸器系コンプライアンス中央値は15.0mL/cm H2O（IQR：10.7～20.6）であった。　無作為化後60日以内にECMO離脱に成功した患者は、腹臥位ECMO群86例中38例（44％）、仰臥位ECMO群84例中37例（44％）であった（群間リスク差：0.1％［95％信頼区間[CI]：－14.9～15.2］、部分分布ハザード比：1.11［95％CI：0.71～1.75］、p＝0.64）。　また、無作為化後90日以内に腹臥位ECMO群で44例（51％）、仰臥位ECMO群で40例（48％）が死亡し（絶対群間リスク差：2.4％、95％CI：－13.9～18.6、p＝0.62）、90日以内のECMO装着期間（日数）の平均値はそれぞれ27.51および32.19（絶対群間差：－4.9、95％CI：－11.2～1.5、p＝0.13）であり、すべての副次アウトカムで両群間に有意差はなかった。　重篤な有害事象については、心停止の発生率は腹臥位ECMO群より仰臥位ECMO群で有意に高かったが（3.5％ vs.13.1％、絶対群間リスク差：－9.6％［95％CI：－19.0～－0.2］、相対リスク：0.27［95％CI：0.08～0.92］、p＝0.05）、それ以外の重篤な有害事象の発現率は両群で同等であり、両群とも不測のECMO脱血管、予定外の抜管および重度の喀血の発生は認められなかった。

【10月20日 床ずれ予防の日】〔由来〕「床（10）ずれ（20）」の語呂合わせならびに日本褥瘡学会の定期的な褥瘡有病率全国調査が10月に実施されることなどから、同学会が社会に「床ずれ（褥瘡）」に対する理解を深めてもらうことを目的に2016年に制定。同学会では、適切な予防・管理のための情報提供やさまざまな活動を実施している。関連コンテンツ思わぬ情報収集から服薬直前の抗菌薬の変更を提案【うまくいく！処方提案プラクティス】第3回　褥瘡治療　処方提案のポイントは？【コクシで学ぼう（1）】褥瘡（床ずれ）【患者説明用スライド】第11回　陰部・肛門部の痛み【エキスパートが教える痛み診療のコツ】

第84回　創傷治癒に感じる若さのチカラゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆老若男女、さまざまな年齢層を診る皮膚科の外来。下は赤ちゃんから、上は高齢者まで。年齢ごと、ありがちな症状、辿りがちな経過などありますが、とくに創傷治癒に関しては、年代による差を感じます。漫画で例に挙げた高齢者の褥瘡と、若者の熱傷では、受傷の経緯も治癒の環境も異なるため、比較対象としては適切ではないかもしれませんが、やはり全体的に高齢になるほど治りが悪く、若いほど治りが良い印象があります。とくに感じるのが、赤ちゃんや幼児の傷。こちらの予想を上回る治癒力で回復することが多々あり、その度に「やっぱり、若いってスゴい！」と思ってしまいます。個人的な話ですが、「年々、自分の傷の治りが遅くなっているな〜」と感じることもあり、こんなところでも年齢の影響を感じてしまったり…。大好きなランニングで、脚を痛めてしまうことがたまにあるのですが、年々治りが遅くなっていくことを考えると、今後ますます故障には気を付けたいなと思います。創傷治癒に感じる若さの力についての記事でした〜。それでは、また次の連載で。

　今回は、抗菌薬の服薬直前に患者さんから飛び出た思わぬ発言から処方変更につなげた症例を紹介します。患者さんの話をしっかり聞き、気になることは深掘りすることが大事だと改めて感じた事例です。患者情報50歳、男性（施設入居中）基礎疾患多発性血管炎性肉芽腫、脊髄梗塞、仙骨部褥瘡既往歴半年前に総胆管結石性胆管炎副作用歴シロスタゾールによる消化管出血疑い処方内容1.アザルフィジン錠50mg 1錠 朝食後2.プレドニゾロン錠5mg 2錠 朝食後3.ランソプラゾールOD錠15mg 1錠 朝食後4.アムロジピン錠5mg 1錠 朝食後5.エルデカルシトールカプセル0.75μg 1C 朝食後6.アピキサバン錠5mg 2錠 朝夕食後7.マクロゴール4000・塩化ナトリウム・炭酸水素ナトリウム・塩化カリウム散 13.7046g 朝食後本症例のポイント訪問診療に同行したところ、この患者さんは褥瘡の状態が悪く、処置後の感染リスクを考慮して抗菌薬が処方されることになりました。アモキシシリン・クラブラン配合薬＋アモキシシリン単剤（オグサワ処方）が処方となり、緊急対応の指示で当日中の服薬開始となりました。薬を準備して再度訪問した際に、患者さんより「過去に抗菌薬でひどい目にあったと思うんだよなぁ」と発言がありました。お薬手帳や過去の診療情報提供書には抗菌薬による副作用の記載はなく、その症状はいつ・何があったときに服用した薬なのかを患者さん確認してみると、「胆管炎を起こして入院したとき、抗菌薬を服用して2日目くらいに悪心と発疹が出て具合がものすごく悪くなった。医師に相談したら薬剤誘発性リンパ球刺激試験（DLST）のようなものを行ったら抗菌薬が原因だということで治療内容が変更になったことがある」とのことでした。準備した薬は服薬させず、過去に胆管炎で入院した病院に連絡し、病院薬剤師に詳細を確認することにしました。担当薬剤師によると、副作用の登録はシロスタゾールしかありませんでしたが、カルテの詳細な経過を追跡調査してもらうことにしました。すると、胆管炎時に使用したアンピシリン・スルバクタムを投与したところ、アナフィラキシー様反応があったという医師記録があり、投与を中止して他剤へ変更したことがわかりました。処方提案と経過病院薬剤師から得たペニシリン系抗菌薬アレルギーの結果をもとに、医師にすぐ電話連絡をして事情を話しました。そこで、代替薬として皮膚移行性が良好かつ表層菌をターゲットにできるドキシサイクリンを提案しました。医師より変更承認をいただき、ドキシサイクリン100mg 2錠 朝夕食後へ変更となり、即日対応で開始となりました。施設スタッフおよび本人には、過去に副作用が生じた抗菌薬とは別系統で問題ない旨を伝えて安心してもらいました。お薬手帳にも今後の重要な情報なのでペニシリンアレルギーの記載を入れ、臨時で受診などがある場合は必ずこのことを伝えるように共有しました。変更対応後に皮疹や悪心、下痢、めまいなどが出現することなく経過し、皮膚症状も悪化することなく無事に抗菌薬による治療は終了となりました。

第51回　緩和ケアの「質」、どう評価する？医療マネジメントにおいて「質の評価」はメジャーな分野ですが、“質の高い緩和ケア”って何なのでしょう？ なかなか難しいテーマですが、考えてみたいと思います。今日の質問いろいろな分野で医療の質の重要性が議論されていると思うのですが、緩和ケアの質はどう評価するのでしょうか？「在宅看取りの数」が重要な指標とされているようですが、一概に「在宅で看取ることができたら、緩和ケアの質が高い」とも言えない気がするのです。どのように考えるとよいのでしょうか？今回は難しい質問を頂きました。「緩和ケアの質評価」という研究分野があって、さまざまな取り組みがなされています。一方、緩和ケアを提供する場は、急性期病院から慢性期病院まで、在宅医療でも自宅や施設で過ごす方などさまざまです。このように幅広い緩和ケアの在り方に共通する、唯一の指標はありません。それでもあえて設定するとしたら、緩和ケアは「QOLの向上」を目的としていますので、患者さんおよびその家族のQOLを精密に測定できるのであれば、それが妥当な指標かもしれません。QOLの評価ツールはもちろん存在するのですが、それをすべての患者さんに運用するのも現実的ではないですよね。結果として、現状では代替指標で質を評価し、改善しています。では、ベストでないまでも、現状、ある程度妥当だと思われている緩和ケアの質評価手法には、どのようなものがあるのでしょうか？ 日本の緩和ケアの「QI：Quality Indicator（質の評価指標）」に関する論文を見ると、さまざまな切り口のQIが示されています。データベースから抽出するQI診療記録から抽出するQIICUにおける終末期に関するQIナーシングホームにおける医師のケアをパフォーマンスモニタリングするインジケーター地域ベースのQIこれらを見るだけでも、冒頭で述べたように、診療の状況によってさまざまなQIが検討されていることがご理解いただけるかと思います。今回、ご質問いただいた先生は在宅医療に関わっているようですので、ナーシングホームにおける医師のQIを見てみましょう。1）患者の希望や事前指示が記録されているか2）痛みがある場合は、それが医師の記録にあり、疼痛緩和に積極的な試みがなされているか3）呼吸困難がある場合は、それが記録にあり、それを最小限にする試みがなされているか4）痛みがある場合、鎮痛治療の効果が継続評価されて、痛みが緩和されているか5）深い症状が医師の記録にあり、緩和する試みがなされているか6）心理、社会的サポートが記載されているか7）患者が望まない治療処置がされていないか8）衛生状態が医師の記録にあるか（失禁、清潔、褥瘡、尊厳）9）患者・家族が医師のカウンセリングを受けているか10）死別後のケアについて医師から提案・提供されているかいかがでしょう？ こういった指標を厳密に運用するのはなかなか大変ですし、現状の課題にマッチしたものではないなど課題もあると思います。それでも、私は時々QIを見返し、現状の改善につながる指標として活用できるものはないかと考える機会を持つようにしています。皆さんも活用方法を考えてみるとよいかもしれませんね。今回のTips今回のTips緩和ケア領域のQI指標を眺めてみよう。宮下光令ほか. Palliat Care Res. 2007;2:401-415.

第46回　痛みの原因はがんとは限らないどの分野でも診断は大切ですが、緩和ケアでも同様に大切です。診断なくして適切な症状緩和なし！ です。といっても、なかなか診断が難しいときも多いのですが、今回はそのような緩和ケアにまつわる診断エラーの話題です。今日の質問進行した大腸がん患者が腹痛を訴え、オピオイドのレスキューを使ってもらったのですが、改善がないということで往診の依頼がありました。これまで良好な疼痛緩和ができていたため、おかしいと思い診察したら、何と尿閉になっておりました。もともと腹水もあって腹部が膨隆していたので気付きにくかったのですが、危うく見逃すところでした。がん患者で注意すべき、痛みの原因になる非がん疾患はどのようなものがあるのでしょうか？今回質問をいただいた先生は、丁寧な診察もあって気付くことができたのでしょう。「腹痛の原因ががんではなく、尿閉だった」というのは、時々経験することです。とくに今回の腹水のように、診断に影響を与える修飾因子がある場合は、さらに疑うことが難しくなります。そうした意味では、今回の例はよく気付いた、といえるでしょう。後から言われれば簡単なことに思えるかもしれませんが、現場できちんと疑うのは難しいものです。最近では「診断エラー」の話題が取り上げられることが増えてきました。誤診の要因やうまく診断できなかった事例を分析して防止策を考えるのが診断エラー学の分野です。緩和ケア領域における診断エラーは、まとまった知見はないと思いますが、今回のように終末期に近くなると多くの症状が複雑に絡むため、診断エラーが生じる要素も増えます。私の経験では、同様に腹痛に対してオキシコドンを使用していた患者さんに、尿閉が生じたことがありました。実は、オピオイドであまり知られていない副作用に尿道括約筋の収縮による尿閉があるのです。そういった意味では尿閉は遭遇する可能性が比較的高い疾患なのです。ほかに気を付けたい痛みの伴う非がん疾患としては、高齢患者も多いため筋骨格系の疾患が挙げられます。変形性関節症はもちろん、ベッド上で動けないことによる関節の拘縮なども痛みの原因になります。褥瘡も心配する必要がありますし、知らない間に病的骨折をしていた、ということもあります。後は、診察しないとわからない帯状疱疹といった原因もあります。まずは、患者さんが痛みを訴えている部位をきちんと診察することが基本です。こうしてみると、緩和ケアには一般的な診断と治療の知識も大切だとわかります。主に内科的な知識ですが、しっかり勉強を続けることが求められます。今回のTips今回のTipsがん患者の痛みの原因として、非がん疾患も忘れない。

第31回　介護施設での看取りにどう対応するか在宅医療に関わる方であれば、介護施設における訪問診療を担当される方も多いと思います。そうすると、たびたび直面するのが「施設での看取り」です。長く過ごした施設で最期まで過ごさせてあげたい…。そんな家族やスタッフの気持ちの反面、在宅での看取りとは別の難しさもあります。今日の質問訪問診療で担当している施設の患者さんが、そろそろお看取りが近そうです。施設のスタッフはお看取りの経験がありませんが、長く過ごされていた患者さんであり、「最期まで施設で過ごさせてあげたい」という気持ちが強いようです。こうしたケースで注意するべき点は何でしょうか？私も施設への訪問診療をしています。長く過ごした施設で、スタッフの方の暖かなケアを受けながら最期まで過ごされ、良いお看取りになったと感じる患者さんもいらっしゃいました。その一方で、さまざまな理由で、看取りに対応するのが難しい施設もあります。「最後は入院してもらわないと…。こちらでは対応できません」といったやりとりもしばしば経験します。施設と一言で言っても、その種類や抱える事情はさまざまです。その中でわれわれ医療者ができることは何でしょうか？それは、「施設スタッフもケアの対象」と捉え、対話することです。看護師が在籍する施設でも、休日夜間は介護スタッフを中心に対応している施設が大半です。介護スタッフは介護のスペシャリストです。寝たきりの患者さんが褥瘡もなく、肌も綺麗にしているのは彼らの提供する介護やケアの賜物です。しかし、看取りが近い方について介護スタッフの方と話すと、多かれ少なかれ不安を感じています。「今後どうなるかわからない」「心配する家族から何か聞かれたらどうしよう」など、医療のプロでない彼ら彼女らが不安になるのは当然でしょう。緩和ケアにおいては、「ケアを提供する方もケアの対象」です。皆さんが施設での看取りに関わることがあったら、ぜひ施設スタッフの方への声掛けをお願いします。そして、取り組んでいるケアについて言語化し、ねぎらいましょう。私がよくする声掛けとしては、「お肌がすごく綺麗でびっくりしました。いつもケアしてくださってるんですよね？」といった、具体的なケアで気付いたことや、「ご本人はすごく穏やかな表情ですね。皆さんを信頼されてるんでしょうね。今、ご心配なことはないですか？」といったものがあります。施設での看取りについては、ぜひ施設スタッフもケアの対象として、関わってみてください。今回のTips今回のTips施設での看取りは、施設スタッフもケアの対象として声掛けや対話をする。

「新型コロナは医療関連制度の不全を露呈させた」と答申こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。先週の過酷な皇海山登山の身体へのダメージがことのほか大きかったため、今週末は街で、映画を2本観て過ごしました。話題の2作、「シン・ウルトラマン」と「トップガン　マーヴェリック」です。「シン・ウルトラマン」は庵野 秀明氏が企画・脚本・総監修ということで期待して観たのですが、今一つでした。「ウルトラマンの内面にまで迫った」と高く評価する映画評もありますが、個人的には少々理屈っぽく、かつ怪獣（禍威獣）も宇宙由来のものが主体で、これではウルトラマンではなくウルトラセブンではないか、と落胆した次第です。一方の「トップガン　マーヴェリック」は、前作から36年ぶりの新作ですが、トム・クルーズの立ち位置（前回はやんちゃな戦闘機乗り、今回はやんちゃな若者を導く教官）や、前回エピソードの活かし方、圧倒的な空中戦のシーンなど、素晴らしい出来でした。時節柄、戦争や“敵国”の描き方への批判もあるようです。しかし、娯楽作としては群を抜いた映画だと感じました。映画評論家（で時代劇研究家）の春日 太一氏は、5月27日付の日本経済新聞夕刊の「シネマ万華鏡」で、「『トップガン』のファンなら誰もがそう夢想する何もかもを、本作は最高レベルで提示してくれる」と激賞しています。まったく同感です。個人的には、冒頭場面で主人公マーヴェリックが、36年前も乗っていたカワサキのオートバイ、GPZ900Rに今も乗っていることに、映画の作り手のこだわりを感じました。この映画はできるだけスクリーンが大きいIMAXシアターで観ることをお勧めします。さて、今回は政府の規制改革推進会議（議長：夏野 剛・近畿大学特別招聘教授/情報学研究所長）が5月27日に取りまとめた答申、「規制改革推進に関する答申～コロナ後に向けた成長の「起動」～」1）について書いてみたいと思います。同答申は、医療改革のためだけのものではありませんが、「新型コロナは医療デジタル化の遅れをはじめ医療関連制度の不全を露呈させた」と指摘、医療や介護に関する規制改革の項目が大きな柱となっています。医療DXの基盤整備に重点「医療・介護・感染症対策」については、表のような内容です。画像を拡大する表：規制改革推進会議答申に盛り込まれた「医療・介護・感染症対策」に関する項目「医療DXの基盤整備（在宅での医療や健康管理の充実）」のため、オンライン診療については、1）デジタルが不得意な高齢者らがデイサービス施設や公民館など、自宅以外でも受診できるようにする、2）患者の本人確認手続きを簡略化する…、ことなどを求めています。また、コロナ対応で特例的に認めている薬局での抗原検査キット販売の本格解禁も求めています。事前のオンライン注文を条件に、販売資格を持つ人がいないコンビニなどでも一般用医薬品を受け取れる制度の検討も要請しました。いずれも、コロナ禍で問題となった自宅での検査・療養態勢の充実のためです。政府は近く、この答申を反映した規制改革実施計画を閣議決定、同計画が今後の規制改革の指針となります。ワーキング・グループ委員は在宅医療寄り規制改革推進会議は、企業や医療現場などの生産性向上に向け、首相の諮問に応じて規制の緩和を議論する場です。内閣府に設置されており、行政改革推進会議などと併せてデジタル臨時行政調査会が統括しています。テーマごとにワーキング・グループを設けて関係省庁や有識者が参加して改革案をつくります。現在は「人への投資」「医療・介護・感染症対策」「デジタル基盤」など、5つの部会があります。医療・介護・感染症対策ワーキング・グループには5人の専門委員がおり、印南 一路・慶應義塾大学総合政策学部教授、大石 佳能子・株式会社メディヴァ代表取締役社長、佐々木 淳・医療法人社団悠翔会理事長・診療部長らが構成メンバーです。臨床の現場で働いているのは在宅医である佐々木氏のみです。大石氏は在宅医療も展開する用賀アーバンクリニックなどを運営する医療法人プラタナスの経営に関わるコンサルタント会社、メディヴァの社長ですが医師ではありません。ということで、専門委員は在宅医療の関係者に少々偏っている印象を受けます。タスクシェアは在宅現場の薬剤師の業務拡大のみそれはさておき、今回の答申で気になった点が2つあります。一つは、「医療人材不足を踏まえたタスクシフト/タスクシェアの推進」の項目です。タスクシフト/タスクシェアは、医師をはじめとする医療現場の働き方改革を進めていく中でとても重要な施策と考えられています。今回の規制改革推進会議の答申でも、人手不足が見込まれる介護施設で人員配置の基準緩和や、薬剤師などが看護の仕事の一部を担う「タスクシフト/タスクシェア」を求めてはいます。しかし、実際の医療現場の改革については、「在宅医療を受ける患者宅において必要となる点滴薬剤の充填・交換や患者の褥瘡への薬剤塗布といった行為を、薬剤師が実施すること」の検討を厚生労働省に求めたくらいで、特段踏み込んだ内容とはなっていません。「聖域になっていた医師の業務独占にもメスを入れるべきだ」と日経新聞医療関係職種のタスクシフト/タスクシェアについては、「第66回　医療法等改正、10月からの業務範囲拡大で救急救命士の争奪戦勃発か」でも詳しく書きました。2021年5月に成立した医療法等改正法によって、医師の負担軽減を目的に、診療放射線技師、臨床検査技師、臨床工学技士、救急救命士の4職種の資格法が改正され、それぞれの職種の業務範囲が同年10月から拡大されました。昨年の規制改革推進会議の答申では、これらのタスクシフトの動きについて「規制改革実施計画通りの進捗を確認した。今後も引き続きフォローアップを行っていく」としていました。今回の答申についても、その先の大改革の提案を期待した向きもあったようですが、物足りない内容に終わっています。日本経済新聞の6月1日付の社説は「医療人材生かす幅広いタスクシェアを」というタイトルで、「医療従事者のタスクシェアはこれに限らず広く実現していくべきだ。例えば米国やカナダで、ワクチンを打つのは薬局の薬剤師の仕事だ。日本でも再教育を受けた薬剤師が打ち手になれば、感染症危機への対応力が高まる」、「聖域になっていた医師の業務独占にもメスを入れるべきだ。日本の看護師は医師の指示がないと湿布を貼ることすらできない。（中略）能力のある看護師は自らの裁量で一定の医行為を行えるよう法改正すべきだ」と、今回の答申の不十分さを厳しく指摘しています。診療看護師が医師の指示なしで診療行為ができるようになれば答申でタスクシフト/タスクシェアの項目が在宅における薬剤師の業務範囲拡大だけに留まったのは、夏の参議院選挙を前に日本医師会を刺激したくなかったから、との見方もあるようです。また、内容が在宅医療関係だけに絞られたのは、先述したようにワーキング・グループのメンバーに在宅医療の関係者が多かったことも関係しているかもしれません。私自身は、日医が“内紛”や会長選でバタバタしている今こそ、大胆なタスクシフト/タスクシェアの内容を盛り込むべきではなかったかと考えます。特に重要なのは、看護師業務の大胆な拡大でしょう。2017年4月に厚生労働省の「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」が報告書を取りまとめました。同報告書は医師と他の医療職間で行う「タスク・シフティング（業務の移管）、タスク・シェアリング（業務の共同化）」を提言、新たな診療看護師（NP）の養成や、薬剤師による調剤業務の効率化、フィジシャン・アシスタント（PA）の創設などを盛り込みました。しかし、日本における診療看護師の制度自体はそれから大きくは変わっていません。今でも、2015年に創設された「特定行為に係る看護師の研修制度」に基づき、あらかじめ作成した手順書に沿って、特定行為をはじめとする診療行為しか行うことはできません。医師の働き方改革が叫ばれる中、多忙な医師の業務を軽減するには、診療看護師に相当の業務をシフトし、米国などにならって医師の指示がなくても一部の診療行為や医薬品の処方までできるようにすることだと思いますが、皆さんどう思われますか。併せて、老健施設の施設長も看護師が担えるようにすれば、介護の現場も大きく変わると思うのですが……。今回の答申で気になったもう一つは、薬（処方薬の市販化、SaMD）に関してです。それについては次回で。（この項続く）参考1）規制改革推進に関する答申 ～コロナ後に向けた成長の「起動」～／規制改革推進会議

　シンガポール・国立皮膚疾患センターのWen Yang Benjamin Ho氏らは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックにおける最前線の医療従事者を対象に、個人用防護具（PPE）着用と職業性皮膚病（OD）との関連を明らかにする疫学調査を行い、リスク因子と低減戦略を検討した。　対象者416例のうち73.8％がPPE関連OD（PROD）を有したと回答。そのエビデンスベースに基づく推奨事項として、着用から1時間ごとに休憩を予定する、さまざまなPPEを試してみることなどの知見が得られたと報告した。JAAD International誌オンライン版2022年4月8日号掲載の報告。　研究グループは、PRODは医療従事者にとって重大な職業上の負荷であり、その疫学を理解することは低減戦略を策定するうえで不可欠として、医療従事者におけるPRODの有病率を明らかにし、その症状を特徴付け、リスク因子を特定し、医療従事者の行動変容を断面調査法にて評価した。　調査は、オンライン質問法を用いて、2020年7月～9月に行われた。累積で少なくとも2週間、COVID-19患者と直接的に接触した医療従事者に参加を促した。　主な結果は以下の通り。・有効回答者416例において、PROD有病率は73.8％（307/416例）であった。・最も一般的な原因は、フェイスマスク（93.8％、288例）であった。・フェイスマスク、保護眼鏡、ヘアネット、ガウン、手袋と関連する最も頻度の高いPRODは、ざ瘡（71.5％、206/288例）、圧迫創傷（70.7％、99/140例）、頭皮のかゆみ（53.3％、16/30例）、かゆみ/発疹（78.8％、26/33例）および乾皮症（75.0％、27/36）であった。・1時間超のPPE着用で、PRODのオッズ比は4.8倍増加した。・医療従事者の大半は、PROD軽減のために行動を変更していた。・以上のエビデンスに基づき、医療従事者に強く推奨するべきこととして、（1）PPE着用時は1時間ごとに休憩をとる、（2）さまざまなPPEモデルを試着する、（3）配置前に既存の皮膚病のスクリーニングを行う、（4）PRODに見舞われた場合の低減戦略/支援手段について教育を受けておくことが示された。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）新規感染者数が1日10万人を超えているのに伴い、重症者数や救急搬送件数も増え、医療現場の負荷は段々限界に近付いている。ましてこの時期は、感染症だけでなく脳卒中や心筋梗塞などによる救急搬送も増える時期。コロナ対応シフトのしわ寄せは通常医療にも及んでいる。このような状況下、日本慢性期医療協会（日慢協）の武久 洋三会長は1月13日の定例記者会見で、重症患者は高度急性期病院で、軽～中等症患者は地域多機能病院でと、症状に応じて受け入れる医療機関を分けることを提案した。慢性期多機能病院の基となる「慢性期救急」の概念は、医療法人社団永生会の安藤 高夫理事長（前自民党衆議院議員、日慢協副会長）が2005年に提唱したもの。在宅や施設で慢性期療養中の患者が、誤嚥性肺炎や尿路感染症、低栄養、脱水、褥瘡、その他の感染症などで急性増悪した場合、慢性期治療病棟で入院治療を行うというもの。ただし、心筋梗塞や脳卒中発作、骨折、急性腹症、悪性新生物などは急性期救急で受け入れるとした。救急搬送された高齢者の9割は軽症・中等症消防庁が2021年に公表した「令和3年版 救急・救助の現状」によると、事故種別の搬送人員のトップは「急病」（65.2％）で、2位の「一般負傷」（16.4％）を大きく引き離している。「急病」の中身を傷病程度別・年齢区分別に見てみると、「高齢者（65歳以上）」では87.2％が軽症（外来診療）・中等症（入院診療）だった。年齢区分別の搬送人員の推移を見ても、平成12年の37.3％から令和2年の62.3％へと高齢者の割合は増加している。成年以下がこの20年間で20％減少する一方、高齢者は25％も増加している。この傾向に関して、武久会長は「高齢者の軽度救急患者が増えたのは、運転免許返納制度が大きく影響している」と話す。内閣府の令和3年版高齢社会白書によると、65歳以上の単独世帯もしくは夫婦のみの世帯は61.1％で、その割合は40年間で倍増。運転免許の返納により、軽症でも救急車を呼ぶようになったと考えられるわけだ。高齢者の軽症患者が救命救急センターに押し寄せたら、重症患者の受け入れに影響を及ぼすことになるのは必至だ。診療報酬は医療機関の救急受け入れの現状を反映せず救急に関する加算に、救急医療管理加算がある。救急搬送された重篤な患者を受け入れ、早期検査や治療の必要性を踏まえた入院基本料加算で、加算1（950点）と加算2（350点）がある。同加算は一般病床しか算定できないが、実際には救急指定を受けている療養病床を中心とした地域多機能病院（急性期多機能病院、慢性期多機能病院）でも地域の救急患者を受け入れている。しかし、療養病床では同加算は算定できない。算定対象患者以外の患者でも、数多くの急変症状の患者が24時間365日間、救急指定病院を受診している。同加算は「入院時に重篤な状態の患者に対してのみ算定できるもの」とされているが、算定対象患者の状態や判断基準にばらつきがあるといったことが問題視されてきた。そこで、2020年度診療報酬改定の際、レセプト摘要欄に該当する状態や、それぞれの入院時の状態に関する指標として、意識レベル（JCS）や血圧など、該当する状態を算定根拠として記載することなどが要件化された。2021年11月に開かれた中央社会保険医療協議会（中医協）の資料から同加算の内訳を見てみると、加算1の場合、10の該当項目のうち、「呼吸不全又は心不全で重篤な状態」と「緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又はt-PA療法を必要とする状態」の2項目で全体の約半数を占めていた。加算2の場合、「その他の重篤な状態」が最も多く、60％以上を占めていた。救急患者別の受け入れを提案する武久日慢協会長このような結果から、武久会長は「軽～中等度の緊急処置が必要な高齢患者や、高度な技術を要する手術の必要がない軽症患者は、地域の中で、地域多機能病院で解決できる問題だ」と指摘。救急の二極分化に対処するため、本来の重症緊急救急患者は高度急性期病院に、軽～中等度の緊急処置が必要な高齢患者や、手術が不要な患者は地域多機能病院で受け入れるという方法を提案した。救急医療提供体制別に年間救急搬送件数を見ると、高度救命救急センターや救命救急センターは5,000件以上が最も多かったが、2次救急医療機関は分布がばらついていた（2019年開催の中医協資料より）。救急部門はあるが、いずれにも該当しない医療機関は500件未満が最も多かった。2020年度診療報酬改定で新設された加算に、地域医療体制確保加算がある。地域で救急患者を受け入れている2次救急病院などで医師の長時間労働が懸念されていることを受け、適切な労務管理の実施を前提に、「年間2,000件以上の救急搬送患者の受け入れ」など一定の実績を有する医療機関を評価する加算だ。医療機関のインセンティブになる制度改正をこれに対し武久会長は、「要件を緩和して1,000件以上にすべきではないか」と提案する。似たような救急搬送看護体制加算1の施設基準が年間1,000件以上であること、地域の急性期病院は1日3件程度であることが背景にある。このようにして、病床規模が200床未満の中小病院を中心とした「地域救急」患者の受け入れ病院に対する手厚い評価をすれば、軽～中等症患者を積極的に受け入れるインセンティブになる。オミクロン株の感染拡大に伴い、COVID-19患者が急増しているなか、軽～中等症患者までもが3次救命救急センターに押し寄せたら、本当に緊急処置が必要な患者に対応できない事態が起こり得る。救急の機能分化はそれを防ぐ手立てとなるだろう。

第2回　擦り傷の治療（洗浄、異物除去、被覆材の選択）《解説》創傷には、急性創傷（外傷など）と慢性創傷（褥瘡など）がありますが、今回は急性創傷の中から、擦過傷（さっかしょう）をテーマに取り上げました。主な外傷は、ほかに切創（せっそう）、裂挫創（れつざそう）、刺創（しそう）、咬傷（こうしょう）などがあります。擦過傷とは、いわゆる擦り傷のことで、道路や塀などに擦り付けられ、皮膚が擦りむけた状態の創傷です。損傷自体は浅く、真皮層などに留まることが多いです（皮下組織まで達している場合は、擦過創になります）。通常、軽度の場合は自然治癒しますが、傷に土や砂などが入り込んだまま上皮化すると、外傷性刺青といって皮膚に異物の色が残ってしまうことがあるため、初期治療で異物を取り除くことが非常に大事です。それでは、実際の処置の流れを説明していきます。（1）洗浄擦過傷に限らず、外傷の処置はまず汚染を取り除くこと、つまり洗浄が第一です。創部の直接消毒は創傷治癒を邪魔してしまうので、現在ではほとんどの場合推奨されません。洗浄水は、基本的に水道水でよい1）ですが、深部組織の場合は生理食塩水のほうがよいです。汚染が強い場合には、せっけんも使用可。十分な水で洗浄し、創部に付着している細菌を減らすことが大事です。洗浄はスタッフにも手伝ってもらいましょう。剃毛は、はさみなどで処置の妨げになる部分を取り除く程度の最低限で構いません。疼痛が強い場合は、創部の麻酔を考慮します。《局所麻酔の方法》表面麻酔  患部に麻酔クリームを塗ってラップをのせ、10～30分置く。例）リドカイン・プロピトカイン配合クリーム（商品名：エムラクリーム）、リドカイン塩酸塩ゼリー（同：キシロカインゼリー）など局所浸潤麻酔患部付近の皮内に穿刺して丘疹を作り、そこから広げて麻酔薬を浸潤させる。27～30Gのできるだけ細い針を使用。注入後、3～5分待つ。例）1％エピネフリン含有リドカインなど（2）異物除去次に、異物を徹底的に取り除きます。病院ではガーゼ、滅菌した歯ブラシなどを使用します。取れないものは異物セッシなどを使用することもあります。ここで少しでも異物が残ってしまうと、外傷性刺青の要因となります。周辺組織が壊死している場合は、壊死組織を除去しますが、判断が難しい場合は形成外科にそのまま引き渡していいと思います（原則翌日の対応をお願いします！）。（3）創傷被覆洗浄・異物除去が終わったら、創傷が治る環境にしましょう！一概にどの方法がよいとは言えない部分もありますが、基本として、湿潤環境を整えて創傷治癒を促すことが大切です。湿潤環境とは：創面を乾燥させず、浸出液が適度に保たれた状態。浸出液には創傷治癒に必要な因子が含まれるため、それを保持することで上皮化が早くなります。昔の創傷処置は、感染を恐れて創部を乾燥させていました。以下に、漫画で紹介した被覆材のメリット・デメリットを示します。湿潤環境の形成を目的とした製品もあります。アルギン酸塩＋フィルム◎浸出液・血液などの吸収力が高く、止血促進効果がある。△剥がす時に張り付いて取れにくい（貼付時に創面が乾いていたら生理食塩水で湿らせる）。白色ワセリン＋ガーゼ◎どこの病院でも取り扱っており、安価。△乾燥し過ぎる傾向にあり、剥がす時に痛みが出ることも。ハイドロコロイド（材）など◎防水性が高く、湿潤環境を保持でき、痛みも少ないため小児に使いやすい。△感染徴候がある場合や浸出液が多い創には向かない。高価で交換時期の判断が難しい。（◎：メリット／△：デメリット）いずれにせよ、専門外で対応する場合は、後日専門医に創部をチェックしてもらう前提で選びましょう。できるだけ近日中（翌日か数日以内）に、形成外科を受診してもらうようにしてください！自宅処置については、交換時にしっかり流水で洗浄してもらうことを指導します。なお、交換時期については自己判断が難しい場合もあり、形成外科では基本的に通院してもらっています。傷が治ってきたら、傷跡をできるだけきれいに治すために、上皮化後の遮光、保湿など、上皮化後に行う後療法の指導も行います。参考1）Fernandez R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15.2）波利井清紀ほか監修. 形成外科治療手技全書I 形成外科の基本手技1. 克誠堂出版;2016.3）日本形成外科学会, 日本創傷外科学会, 日本頭蓋顎顔面外科学会編. 形成外科診療ガイドライン2 急性創傷/瘢痕ケロイド. 金原出版;2015.

第1回　あらゆる“傷”のプロフェッショナルといえば？こんにちは！ 田舎の病院で形成外科医をしている「びたみん」と申します。形成外科というと、学生時代にそこまで詳しく習う機会もなく、国家試験にもほとんど出てこず、あまりぴんとこない人も多いかもしれません。しかしながら、医療現場では決して珍しくない外傷や褥瘡に対し、プロフェッショナルとして対応している診療科です！外来で、外傷の初期対応に困ったことはありませんか？ 後医への引き継ぎは問題なかったでしょうか？ 本連載では、マイナーなようで実は基本手技のノウハウが満載の形成外科知識を中心に、知って役立つ創傷治療のコツを、オリジナルキャラクターの「肉芽ちゃん」と共に紹介していきたいと思います。次回は、小児の擦り傷処置について解説する予定です。

コクシで学ぼう（1）第3回　褥瘡治療　処方提案のポイントは？講師堀　美智子氏 ／ 薬剤師堀　紗耶華氏 ／ 薬剤師堀　正隆氏 ／ 薬剤師