8年間レーザーポインタを自分の眼球に当て続けた男の子12歳の男の子が、少なくとも1年間続く両眼性の視力低下を訴えて来院しました。しかし、どうやらただの調節障害というわけではないようです。どういうことでしょう。Coombs RA, et al. Sneeze and burn: Macular scars secondary to sun- and laserbeam-staring to induce photic sneeze reflex.Am J Ophthalmol Case Rep. 2024 Jun;34:102018.彼には太陽や光を見たときにくしゃみが誘発される反射がありました。俗にいう、「光くしゃみ反射」です。花粉症のようにずっとくしゃみが起こるわけではなく、まぶしさを感じたときに1回か2回くしゃみが出るだけで終わります。彼にとってはそれが心地よかったのでしょうか、小さいころからその反射を誘発しようとしていたみたいです。赤いレーザーポインタが出てくる猫のおもちゃをこよなく愛し、それを眼球に当てるとくしゃみが出るので、日課にしていたようです。来院時、視力は右目20/30、左目20/40でした。細隙灯生体顕微鏡検査と眼圧は両目とも正常でしたが、眼底検査では萎縮性瘢痕がみられました。光干渉断層計（OCT）では、視野欠損部位に一致して網膜外層の構造異常（ellipsoid zoneの欠損、interdigitation zoneの消失）が確認されています。彼には、抗精神病薬を使用する注意欠陥多動性障害（ADHD）の既往がありましたが、内服している薬剤に光線障害の感受性を上昇させるものはなかったそうです。なので、純粋に8年間当て続けたがゆえの視力障害だったといえます。ちなみに今回の症例でみられた光くしゃみ反射ですが、ある調査では日本人の約4人に1人がこの反射を持っていることがわかっています1）。少し甘い基準で調査したこともあって、ほぼ確実に光くしゃみ反射を起こすのはこの半分くらい、約8人に1人と考えられています。顕性遺伝で親から子へ受け継がれていくこともわかっていて、くしゃみ反射を持つ家系では他の家族も光くしゃみ反射を持っていることが多いです。決して、眼球にレーザーポインタを当ててくしゃみを誘発させるといった真似はしないように。1）児玉正志、他. 東北地方における光刺激によって誘発されるくしゃみ反射に関するアンケート調査.医学と生物学. 1992;125(6):2159.

4週間隔投与も可能なアトピー性皮膚炎抗体薬「イブグリース皮下注250mgオートインジェクター/同シリンジ」今回は、抗ヒトIL-13モノクローナル抗体製剤「レブリキズマブ（遺伝子組換え）注射液（商品名：イブグリース皮下注250mgオートインジェクター/同シリンジ、製造販売元：日本イーライリリー）」を紹介します。本剤は、状態に応じて4週間隔の投与も可能なアトピー性皮膚炎抗体薬であり、患者の利便性向上が期待されています。＜効能・効果＞既存治療で効果不十分なアトピー性皮膚炎の適応で、2024年1月17日に製造販売承認を取得し、2024年5月31日より販売されています。原則として、本剤投与時はアトピー性皮膚炎の病変部位の状態に応じて抗炎症外用薬を併用し、保湿外用薬は継続使用します。＜用法・用量＞通常、成人および12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、レブリキズマブ（遺伝子組換え）として初回および2週後に1回500mg、4週以降は1回250mgを2週間隔で皮下投与します。なお、患者の状態に応じて、4週以降は1回250mgを4週間隔で皮下投与することができます。＜安全性＞重大な副作用として、重篤な過敏症（0.2％）があります。その他の副作用としてアレルギー性結膜炎、結膜炎（5％以上）、注射部位反応、好酸球増加症（1～5％未満）、角膜炎、春季カタル、帯状疱疹（0.1～1％未満）があります。本剤は、寄生虫感染に対する生体防御機能を減弱させる可能性があるため、本剤を投与する前に寄生虫感染の治療を行う必要があります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、アトピー性皮膚炎の病態において重要な役割を担うIL-13の働きを抑えることで、症状を改善します。ステロイドなどの抗炎症外用薬による適切な治療を一定期間行っても十分な効果が得られない患者さんに使用されます。2.この薬を投与中も保湿外用薬を併用してください。3.この薬は、免疫系に作用することから、感染症（寄生虫感染を含む）を悪化させる可能性があります。4.この薬を投与中に「いつもと何か違う」と感じることがあれば、速やかに医師または薬剤師に相談してください。5.症状が良くなっても自分の判断でこの薬を中止せず、主治医とよく相談してください。＜ここがポイント！＞アトピー性皮膚炎（AD）は、多因子疾患であり、増悪と寛解を繰り返す慢性の炎症性皮膚疾患です。ADそのものを完治する治療法はありませんが、早期寛解導入と長期寛解維持が基本的な考え方です。薬物治療には外用療法が必須であり、主にステロイド外用薬やタクロリムス外用薬、デルゴシチニブ外用薬、ジファミラスト外用薬が用いられます。適切な外用治療で効果不十分な場合は、全身療法薬としてヒト型抗ヒトIL-4/13受容体モノクローナル抗体（商品名：デュピルマブ）やヒト化抗ヒトIL-31受容体Aモノクローナル抗体（同：ネモリズマブ）、JAK阻害薬（同：バリシチニブ、ウパダシチニブ、アブロシチニブ）が使用されます。本剤は、抗ヒトIL-13に結合するIgG4モノクローナル抗体で、既存治療で効果不十分なADに適応があります。原則として、本剤投与時には病変部位の状態に応じて抗炎症外用薬を併用し、保湿外用薬の使用を継続します。投与は2週間隔ですが、状態に応じて4週（3回目）以降は4週間隔に変更することができます。既存治療で効果不十分な日本人AD患者を対象としたステロイド外用薬併用国内第III相試験（KGAL試験）において、投与16週時のIGA（0/1）およびEASI-75達成率はそれぞれ、33.4％（プラセボ群との差：27.3［95％信頼区間：17.5～37.0］、p＜0.001）および51.2％（プラセボ群との差：37.6［26.2～49.0］、p＜0.001）であり、プラセボ群に対する本剤の優越性が確認されています。

　日本イーライリリーは、アトピー性皮膚炎の治療薬である抗ヒトIL-13モノクローナル抗体製剤レブリキズマブ（商品名：イブグリース）を2024年5月31日より販売を開始した（製造販売承認日は2024年1月18日、薬価収載日は2024年4月17日）。このレブリキズマブの販売に合わせて、都内で「アトピー性皮膚炎患者さんの抱えるアンメットニーズおよび新たな選択肢」をテーマにメディアセミナーを開催した。　セミナーでは、皮膚科専門医によるアトピー性皮膚炎の現状と課題、患者さんの意識調査の結果、レブリキズマブの臨床試験について説明が行われた。アトピー性皮膚炎の患者さんは10人に1人の時代　「アトピー性皮膚炎患者さんのアンメットニーズについて」をテーマに中原 剛士氏（九州大学大学院 医学研究院 皮膚科学分野 教授）が、現在のアトピー性皮膚炎の診療状況や患者さんなどへのアンケート調査の結果を解説した。　日本アレルギー学会発行の『アトピー性皮膚炎診療ガイドライン 2021』の定義では、「アトピー性皮膚炎は、増悪・寛解を繰り返す、そう痒のある湿疹を主病変とする疾患であり、患者の多くはアトピー素因を持つ」とされ、アトピー素因は（1）家族歴・既往歴（気管支喘息、アレルギー性鼻炎・結膜炎、アトピー性皮膚炎のうちいずれか、あるいは複数の疾患）があること、または（2）IgE抗体を産生しやすい素因とされる。そして、最近の研究では免疫細胞が放出するサイトカインが痒みの情報伝達を担うことが解明され、サイトカインを抑止する治療薬の開発も行われている。　治療では、主流となるステロイドの外用薬のほか2008年に経口の免疫抑制剤、2018年には注射の生物学的製剤、2020年には経口・外用のJAK阻害薬、2022年には注射の生物学的製剤が承認され、今では全身療法の治療薬も開発され、発売されている。　疫学として10人に1人の患者さんが現在ではアトピー性皮膚炎と推定され、非常に身近な皮膚疾患となっている。症状の特徴として「強い痒みを伴う発疹」が1番の問題であり、この発疹が広がると患者さんは睡眠を妨げられる、皮膚をかくことで外見に赤みなどが目立つなどでQOLを著しく低下させる。これらの症状は、5歳くらいまでに患者さんの約80％に出現し、中でも乳児期の発症が多いとされている。　アトピー性皮膚炎の治療目標は、「症状がないか、あっても軽微で、日常生活に支障がなく、薬物療法もあまり必要としない状態に到達し、それを維持すること」であり、「このレベルに到達しない場合でも、症状が軽微ないし軽度で、日常生活に支障を来すような急な悪化が起こらない状態を維持すること」とされ、病状が安定した状態であれば、長期寛解を目指すこともできる。　そのためには、炎症に対する外用療法が行われるが、その際には「適切な強さの外用薬を、適切な量、適切な期間に外用する」の3つの要素が重要となる。治療では、大きく2つの時間の流れがある。最初に外用薬をしっかり速やかに使う「寛解導入」と皮膚の炎症を抑え、スキンケアと同時に皮膚の湿疹がない状態を維持する「寛解維持」に分かれるが、「コントロール不良」「使える治療薬の制限」「外用薬の塗布不足」などの事由で寛解維持が難しい患者さんも多く、課題となっている。アトピー性皮膚炎の患者さんの半数以上は現状の治療に満足していない　次に「アトピー性皮膚炎患者さんと一般生活者に対する意識調査」の結果について触れ、アトピー性皮膚炎患者が日常生活で困っていることや治療への満足度の結果などを報告した。この調査は、2024年1月にWEBにてアトピー性皮膚炎患者436人と一般生活者309人の合計745人に行われたもの。　主な調査結果は以下のとおり。・患者の平均発症年齢は8.3歳で9歳以下が67％だった。・患者さんが主に困っていることは、「塗り薬の塗布に時間がかかること」（33.5％）、「保湿に時間がかかる」（30.5％）、「塗り薬がべたつき不快」（29.4％）の順で多かった。・患者さんがアトピー性皮膚炎で諦めたことは、「素材を選ばす服を着用」（74％）、「プールや海に行く」（65％）、「ピアスなどのアクセサリーの着用」（65％）の順で多かった。・アトピー性皮膚炎の治療のための通院を多忙ゆえに先送りした患者さんは71％に上り、治療に使う時間がないほうがよいと考える患者さんは94.3％だった。・治療の満足度については、「（非常に・やや）満足している」と回答した患者さんは44％だった。・医師とのコミュニケーションの満足度では「（非常に・やや）満足している」と回答した患者さんは、生物学的製剤とJAK阻害薬を使用している患者さんで73％、生物学的製剤とJAK阻害薬を使用していない患者さんで54％と治療薬の違いにより回答割合が異なった。　最後に中原氏はアンケートの結果を踏まえ「アトピー性皮膚炎の患者さんは、きちんと通院し、医師と積極的に困りごとについてコミュニケーションをとることで、最適な治療の選択につなげてほしい」と語りレクチャーを終えた。4週間隔の投与で患者さんのQOLを改善する治療薬　「アトピー性皮膚炎治療の新たな選択肢イブグリースについて」をテーマに板倉 仁枝氏（日本イーライリリー 研究開発・メディカルアフェアーズ統括本部/医師）が、レブリキズマブの特徴と臨床試験の概要を説明した。　レブリキズマブは、アトピー性皮膚炎の中心的メディエーターであるIL-13に高親和性で結合するヒト化抗ヒトIL-13モノクローナル抗体。IL-13受容体複合体（IL-4Rα/IL-13Rα1）の形成を阻害することで、それを介したIL-13シグナル伝達を特異的に阻害し、アトピー性皮膚炎の病態形成を抑制する。通常、成人および12歳以上かつ体重40kg以上の小児に対し、初回および2週後に500mg、4週以降は250mgを2週間隔で皮下投与するが、患者の状態に応じ4週以降は250mgを4週間隔で皮下投与することもできる。なお、薬価は、250mgオートインジェクター、250mgシリンジともに6万1,520円となっている。　レブリキズマブの第III相の臨床試験は大きく6つの試験で構成され、とくに“ADhere J（KGAL）試験”では、わが国のアトピー性皮膚炎患者の導入期・維持期で局所コルチコステロイド（TCS）との併用療法での効果が評価された。本試験では、30日のスクリーニング期間後に導入期としてレブリキズマブ250mg 2週間隔（Q2W）＋TCS（n＝123）、同250mg4週間隔（Q4W）＋TCS（n＝81）、プラセボQ2W＋TCS（n＝82）の3群に分け16週間観察した。その後、維持期としてレブリキズマブ250mgQ2W＋TCS（n＝32）、同250mgQ4W＋TCS（n＝33）、同250mgQ4W＋TCS（n＝38）、プラセボQ2W＋TCS（n＝11）に分け、52週間の効果を評価した。　その結果、16週時のベースラインからのDLQIスコア＊4ポイント以上の改善達成率は、プラセボ＋TCS群（n＝63）が20.6％だったのに対し、レブリキズマブ250mgQ4W＋TCS群（n＝60）が53.3％、同250mgQ2W＋TCS群（n＝96）が68.8％と有意に改善していた。　また、16～68週時のDLQIスコア4ポイント以上の改善維持割合は、レブリキズマブ250mgQ4W/Q4W＋TCS（n＝18）で72.2％、同250mgQ2W/Q2W＋TCS（n＝18）で77.8％、同250mgQ2W/Q4W＋TCS（n＝18）で83.3％だった。　安全性について、導入および維持期を通じて重篤な有害事象は3.6％で報告され、主な有害事象としては上咽頭炎、結膜炎、頭痛、発熱などが認められた。　板倉氏は最後に「レブリキズマブは、導入期からの効果と長期に持続する効果を通してアトピー性皮膚炎の症状のみならず治療負担の軽減に貢献できる新たな治療選択肢となる」と展望を語った。＊DLQIスコアとは、皮膚疾患が患者のQOL（Quality of Life）に与える影響について評価する指標。10項目の質問からなり、30点満点で評価し、5点以上の改善は、臨床的に意義がある改善とされている。アトピー性皮膚炎、乾癬、慢性蕁麻疹などで使用される。

　ナトリウムの多量摂取はアトピー性皮膚炎のリスクと関連しているのか。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のBrenda M. Chiang氏らは、これまでほとんど明らかにされていない食事とアトピー性皮膚炎との関連性について、一般住民を対象とした大規模コホート研究で、食事によるナトリウム摂取量の増加とアトピー性皮膚炎の関連性を調べた。その結果、ナトリウム摂取量が増加するとアトピー性皮膚炎の罹病リスクが上昇した。著者らは「食事によるナトリウム摂取量を制限することが、アトピー性皮膚炎に対する費用対効果が高く低リスクの介入となる可能性が示唆された」とまとめている。JAMA Dermatology誌オンライン版2024年6月5日号掲載の報告。　研究グループは、尿中ナトリウム量をバイオマーカーとした食事による推定ナトリウム摂取量と、アトピー性皮膚炎の関連を横断研究で調べた。英国のUK Biobankに登録された成人（37～73歳）を対象として、2006年3月31日～2010年10月1日に採取された単一スポット尿サンプルを用いて24時間尿中ナトリウム排泄量を調査した。主要アウトカムは、電子医療記録の診断・処方コードに基づく、アトピー性皮膚炎または活動性アトピー性皮膚炎であった。年齢、性別、人種・民族、社会的格差（タウンゼント剥奪指標）、教育レベルで補正した多変量ロジスティック回帰モデルを用いて、関連性を検討した。データ解析は2022年2月23日～2024年3月20日に実施した。　主な結果は以下のとおり。・対象は21万5,832例（年齢［平均値±標準偏差］56.52±8.06歳、女性54.3％）であった。・推定24時間尿中ナトリウム排泄量（平均値±標準偏差）は3.01±0.82g/日であり、アトピー性皮膚炎の診断例は1万839例（5.0％）であった。・多変量ロジスティック回帰分析において、推定24時間尿中ナトリウム排泄量の1g増加は、アトピー性皮膚炎（補正後オッズ比[aOR]：1.11、95％信頼区間[CI]：1.07～1.14）、活動性アトピー性皮膚炎（同：1.16、1.05～1.28）、およびアトピー性皮膚炎重症度（同：1.11、1.07～1.15）と、いずれも正の関連を示した。・米国国民健康栄養調査の1万3,014例を対象とした検証コホートでは、食事思い出し法を用いて推算した食事によるナトリウム摂取量の1g/日増加は、アトピー性皮膚炎のリスク上昇と関連していた（aOR：1.22、95％CI：1.01～1.47）。

エイコ呼吸器内科領域で「エイコ」と呼ばれる病態があります。人の名前ではなく、「ACO（asthma and COPD overlap）」のことを指します。桂ざこばさんが、この病態に罹患しておられ、先日逝去されたと報道されました。ACOの患者さんは、呼吸器内科以外では診療されていないかもしれませんが、調べると結構多い病態です。ACOは、喘息になりやすい2型炎症の素因に加えて、喫煙者に多いCOPDが加わることで、1秒量・1秒率がガクンと下がる病態です。典型的には「成人持ち越し喘息・アトピー素因がある喫煙者」という患者像になります。喘息であるにもかかわらず、胸部CTにおいて気腫肺を確認することでも疑うことが可能です。日本と海外の齟齬日本呼吸器学会では、ACOの日本語表記を「喘息とCOPDのオーバーラップ」として、2018年と2023年に診断と治療の手引きを刊行しています1）。しかしながら、単一疾患概念（single disease entity）として、実は議論の余地があります。喘息の国際ガイドラインGINA20242）では、「基本的に喘息は喘息として対応し、COPDはCOPDとして対応する」というsingle disease entityとしての確立には否定的です。同様に、COPDの国際ガイドラインGOLD20243）においても、「もはやACOという表記は行わない」と明記されています。ですので、国際的にもACOという病態は「喘息とCOPDの足し算」と認識されており、この病名自体はもしかして消えゆく運命にあるのかもしれません。とはいえ、軽視してよいかというとそういうわけではなく。あくまで学術的な定義は不要ということであって、2型糖尿病＋肥満、高血圧症＋慢性腎臓病などのように、合併した場合には警戒度を上げて対応すべきです。吸入薬はどれを選択するか？ACOの治療は、喘息の吸入薬とCOPDの吸入薬で同時に治療することが肝要になります。重症の場合は、吸入ステロイド（ICS）/吸入長時間作用性β2刺激薬（LABA）/吸入長時間作用性抗コリン薬（LAMA）合剤のトリプル吸入療法が適用され、それに満たない場合には喘息主体の場合ICS/LABA合剤、COPD主体の場合ICS＋LAMAが選択されます。ただ、ICS/LAMAという合剤が存在しないため、COPD寄りのACOではICS＋LAMAで両者を分けて処方することがガイドライン上想定されています。しかしながら、吸入薬とは服薬アドヒアランスが高いこと前提にある世界です。そのため、ICSとLAMAを別々に処方することは実臨床ではほぼなく、ICS/LABAで押すか、ICS/LABA/LAMAのトリプル吸入製剤を処方するかのどちらかになります。どちらの病名も適用して治療に当たるため、トリプル吸入製剤についてはどの製剤も保険適用上使用可能となります（表1）。画像を拡大する表1. トリプル吸入製剤参考文献・参考サイト1）喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き第2版作成委員会. 喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き第2版. 2023年.2）2024 GINA Main Report Global Strategy for Asthma Management and Prevention.3）Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2024 Report.

アレジオン眼瞼クリーム0.5％＜対象薬剤＞エピナスチン塩酸塩（商品名：アレジオン眼瞼クリーム0.5％、製造販売元：参天製薬）＜発売年月＞2024年5月＜改訂項目＞［承認］新剤形医薬品1日1回塗布のクリーム剤＜ここがポイント！＞既存のエピナスチン点眼液は1日4回、エピナスチンLX点眼液は1日2回の点眼が必要でしたが、エピナスチン眼瞼クリームは1日1回眼周囲（上下眼瞼）の塗布で、有効性が終日にわたり維持します。点眼が苦手な小児や高齢者に加え、日中の点眼でメイクが落ちるのが気になる人に対しても、就寝前や夜のスキンケア時の塗布で効果が期待できるため、利便性が高いと考えられます。クリームタイプのアレルギー性結膜炎治療薬は世界初であり、眼瞼皮膚を通過して眼球・眼瞼結膜に成分が分布します。第III相CAC試験（スギ花粉抗原を用いた結膜抗原誘発試験）において、アレルギー性結膜炎の眼そう痒感および結膜充血スコアをプラセボに比べて有意に抑制しました。また、第III相長期投与試験（環境試験）において、本剤の安全性および有効性が確認されています。エンレスト粒状錠小児用12.5mg/31.25mg＜対象薬剤＞サクビトリルバルサルタンナトリウム水和物（商品名：エンレスト粒状錠小児用12.5mg/31.25mg、製造販売元：ノバルティス ファーマ）＜発売年月＞2024年5月＜改訂項目＞［追加］規格粒状錠小児用12.5mg/31.25mg＜ここがポイント！＞小児慢性心不全は、病状が進むと心肥大や心拡大などが進行し、不整脈や突然死を引き起こすことがあります。サクビトリルバルサルタンナトリウム水和物錠50mg/100mg/200mgは2024年2月9日に1歳以上の小児慢性心不全の効能・効果で承認を取得しました。しかし、体重が50kg未満の場合、薬剤師が粉砕懸濁して用量の調整を行う必要がありました。粒状錠小児用12.5mg/31.25mgは、用量を組み合わせることでさまざまな体重に対応することができ、調剤の簡便化が可能になります。粒状錠は、小児でも飲みやすい小さな粒状の錠剤ですので、カプセル型容器から取り出した錠剤を食べ物に混ぜて服用できます。粒状錠小児用は、カプセル型容器に充填したあと、PTP包装しています。パルモディアXR錠0.2mg/0.4mg＜対象薬剤＞ペマフィブラート（商品名：パルモディアXR錠0.2mg/0.4mg、製造販売元：興和）＜発売年月＞2023年11月＜改訂項目＞［承認］新剤形医薬品1日1回投与の徐放性製剤＜ここがポイント！＞高脂血症治療薬のペマフィブラート錠0.1mgは1日2回投与の即放性製剤でしたが、新剤形として1日1回投与のマルチプルユニット型徐放性製剤が2023年11月に販売されました。服用回数の増加は服薬アドヒアランスの低下に関連することが報告されているため、徐放性製剤の発売でアドヒアランスの向上が期待できます。第III相検証試験（K-877-ER-02）において、徐放性製剤0.2mgおよび0.4mgは、既存の即放性製剤と比較し、空腹時血清TGのベースライン値からの変化率が非劣性であることが確認されています。販売名のXRは徐放性（Extended Release）製剤であることを示しています。レキサルティ錠1mg/2mg、OD錠0.5mg/1mg/2mg＜対象薬剤＞ブレクスピプラゾール（商品名：レキサルティ錠1mg/2mg、OD錠0.5mg/1mg/2mg、製造販売元：大塚製薬）＜改訂年月＞2023年12月＜改訂項目＞［追加］効能又は効果うつ病・うつ状態（既存治療で十分な効果が認められない場合に限る）［追加］用法及び用量通常、成人にはブレクスピプラゾールとして1日1回1mgを経口投与する。なお、忍容性に問題がなく、十分な効果が認められない場合に限り、1日量2mgに増量することができる。［追加］効能又は効果に関連する注意（一部抜粋）本剤の併用は、選択的セロトニン再取り込み阻害剤、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤等による適切な治療を複数回行っても、十分な効果が認められない場合に限り、本剤による副作用（アカシジア、遅発性ジスキネジア等の錐体外路症状）や他の治療も考慮した上で、その適否を慎重に判断すること。［追加］効能又は効果に関連する注意（一部抜粋）本剤は選択的セロトニン再取り込み阻害剤、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤又はミルタザピンと併用すること。（本剤単独投与での有効性は確認されていない）＜ここがポイント！＞本剤の適応症は統合失調症のみでしたが、2023年12月に「うつ病・うつ状態（既存治療で十分な効果が認められない場合に限る）」が追加されました。成人では1日1回1mg投与しますが、忍容性に問題なく、十分な効果が認められない場合に限り、1日量2mgに増量できます。中等症および重症の大うつ病性障害には、SSRI、SNRI、ミルタザピンが第1選択として用いられますが、これらの薬剤による治療でも十分な効果を示さない症例も多く存在します。本剤は、アリピプラゾールに次ぐ抗うつ効果増強療法に用いる非定型抗精神病薬で、SSRI、SNRIまたはミルタザピンと併用して使用します。

　湿疹性皮膚炎（アトピー性皮膚炎）と診断される高齢者が増加しているが、多くの湿疹研究は小児および若年成人を対象としており、高齢者の湿疹の病態および治療法はよく知られていない。高齢者の湿疹の背景に薬物、とくに降圧薬が関与している可能性を示唆する研究結果が発表された。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のMorgan Ye氏らによる本研究は、JAMA Dermatology誌オンライン版2024年5月22日号に掲載された。　本研究は縦断コホート研究であり、英国The Health Improvement Networkに参加するプライマリケア診療所における60歳以上の患者を対象とした。1994年1月1日～2015年1月1日のデータを対象とし、解析は2020年1月6日～2024年2月6日に行われた。主要アウトカムは湿疹性皮膚炎の新規診断で、最も一般的な5つの湿疹コードのうち1つの初診日によって判断した。　主な結果は以下のとおり。・156万1,358例の高齢者（平均年齢67[SD 9]歳、女性54％）が対象となった。45％が高血圧の診断を受けたことがあり、追跡期間中央値6年（IQR：3～11年）における湿疹性皮膚炎の全有病率は6.7％だった。・湿疹性皮膚炎の罹患率は、降圧薬投与群のほうが非投与群よりも高かった（12例vs.9例/1,000人年）。・Cox比例ハザードモデル調整後、いずれかの降圧薬を投与された参加者は、いずれかの湿疹性皮膚炎のリスクが29％増加した（ハザード比[HR]：1.29、95％信頼区間[CI]：1.26～1.31）。・降圧薬を個別に評価したところ、皮膚炎リスクへの影響が大きいのは利尿薬（HR：1.21、95％CI：1.19～1.24）とカルシウム拮抗薬（HR：1.16、95％CI：1.14～1.18）で、小さいのはアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬（HR：1.02、95％CI：1.00～1.04）とβ遮断薬（HR：1.04、95％CI：1.02～1.06）であった。　研究者らは「このコホート研究により、降圧薬は湿疹性皮膚炎の増加と関連しており、その関連は利尿薬とカルシウム拮抗薬で大きく、ACE阻害薬とβ遮断薬で小さいことが明らかになった。この関連性の根底にある機序を理解するためにはさらなる研究が必要だが、これらのデータは、高齢患者の湿疹性皮膚炎の管理指針として臨床に役立つ可能性がある」としている。

　日本人の結節性痒疹患者におけるネモリズマブの長期投与の最適用量、有効性、安全性を評価した国内第II/III相無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験の結果が報告された。本試験では、試験開始前のステロイド外用薬の継続下においてネモリズマブ30mg、60mgの有用性をプラセボと比較した。その結果、ネモリズマブ群で結節性痒疹のそう痒や皮膚症状の改善が認められた。東京医科歯科大学皮膚科の横関 博雄氏らNemolizumab-JP11 Study GroupがBritish Journal of Dermatology誌オンライン版2024年4月17日号で報告した。　本試験は、高用量ステロイド外用薬による治療を実施したにもかかわらず、中等度以上のそう痒（かゆみスコア3以上かつPeak Pruritus Numerical Rating Scale［PP-NRS］7以上）を有する13歳以上の日本人結節性痒疹患者を対象とした。対象患者を、ネモリズマブ30mg群（初回投与のみ60mg）、同60mg群（本邦承認外用量）またはプラセボ群に1対1対1の割合で無作為に割り付け、4週間ごとに16週間投与した。対象患者はいずれもステロイド外用薬を併用した。　有効性の主要評価項目は、投与開始16週後のPP-NRS週平均の変化率。有効性の副次評価項目は、そう痒、結節性痒疹の重症度、睡眠、QOLなどであった。なお、本試験は2020年12月に開始され、データ解析は2022年5月に行われた。16週の治療完了後、適格患者は52週の長期試験に組み込まれ追跡された。　主な結果は以下のとおり。・230例が対象となり、ネモリズマブ30mg群に77例、同60mg群に76例、プラセボ群に77例が割り付けられた。・投与開始16週後のベースラインからのPP-NRS週平均の変化率（最小二乗平均値）は、ネモリズマブ30mg群－61.1％、同60mg群－56.0％、プラセボ群－18.6％であった。・ネモリズマブ群とプラセボ群のPP-NRS週平均の変化率の群間差は、30mg併用群が－42.5％（95％信頼区間[CI]：－51.9～－33.1、p＜0.0001）、60mg併用群が－37.4％（－46.7～－28.1、p＜0.0001）であり、いずれも統計学的に有意な差が認められた。・ネモリズマブ群は、プラセボ群と比較して、結節性痒疹の重症度、睡眠、QOLの改善が大きかった。・ネモリズマブの忍容性は、両用量群とも良好であった。

　参天製薬などは、5月22日、持続性・経眼瞼アレルギー性結膜炎治療剤「アレジオン眼瞼クリーム0.5％」（一般名：エピナスチン塩酸塩）の発売を開始したと発表した。塗布するクリームタイプのアレルギー性結膜炎治療薬は世界初となる。アレジオン眼瞼クリームはアレジオン点眼薬と同様にコンタクトレンズ装着時に使用可　国内で無症状期のアレルギー性結膜炎患者を対象として行われた第III相試験（プラセボ対照無作為化二重盲検比較試験）では、アレルギー性結膜炎の主症状である眼そう痒感スコアおよび結膜充血スコアにおいて、アレジオン眼瞼クリームのプラセボ眼瞼クリームに対する優越性が検証された。また、アレジオン眼瞼クリームの長期投与試験において認められた副作用は眼瞼そう痒症1.6％（2/124例）および眼瞼紅斑0.8％（1/124例）で、重篤な副作用は認められなかった。　現在、アレルギー性結膜炎に対しては同社の「アレジオン点眼液」をはじめとするヒスタミンH1受容体拮抗薬の点眼薬が広く処方されているが、1日2回または4回の点眼が必要となる。アレジオン眼瞼クリームは1日1回の塗布で終日にわたって有効性を維持でき、点眼が困難な患者でも容易かつ適切に投与しやすいことが特長で、アレジオン点眼薬と同様にコンタクトレンズ装着時にも使用できる。アレジオン眼瞼クリームと点眼薬の併用効果は前例なく現状では不明　従来の点眼薬との使い分けについて参天製薬は「アレジオン眼瞼クリームは患者さんの投薬負担の軽減が期待でき、服薬コンプライアンス、QOL向上にも貢献できると考えている。新規治療だけでなく、点眼薬で治療中の患者さんの置き換えも視野に入れている」とする。また、点眼薬とアレジオン眼瞼クリームの併用については、「臨床試験では他剤の併用例はなく、他剤と併用した場合の効果や安全性は現時点では不明だが、日本眼科学会の『アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン』では、抗アレルギー点眼薬だけでは効果不十分な場合には、ステロイド点眼薬、NSAIDs点眼薬の併用、また花粉など抗原に対するセルフケアとして洗眼薬の使用が勧められていることから、そうした治療薬との併用が必要な場合もあると考える。一方で、同ガイドラインに抗アレルギー点眼薬同士の併用を推奨する記載はなく、アレジオン眼瞼クリームは前例がない剤形であることからも、追加薬剤としての抗アレルギー点眼薬との併用治療の考え方などは現状では不明である」としている。アレジオン眼瞼クリーム製品概要製品名：アレジオン眼瞼クリーム 0.5％一般名：エピナスチン塩酸塩性状：白色～淡黄白色のクリーム剤効能･効果：アレルギー性結膜炎用法･用量：通常、適量を1日1回上下眼瞼に塗布する貯法：室温保存包装：2gチューブ入×10本薬価：1,686.7円/g保険給付上の注意：なし発売日：2024年5月22日

　食物アレルギーは食べ物に含まれるタンパク質がアレルゲンとなり、抗原特異的な免疫学的機序を介して生体にとって不利益な症状が惹起される現象と定義されている。食物アレルギーに関わるアレルゲンは、食べ物以外のこともあり、その侵入経路もさまざまであることが知られている。免疫学的機序によりIgE依存性と、非IgE依存性に分けられるが、IgE依存性食物アレルギーの多くは即時型反応を呈することが多い。IgE依存性食物アレルギーはいくつかの病型に分けられており、食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎、即時型症状、食物依存性運動誘発アナフィラキシー（food-dependent exercise-induced anaphylaxis：FDEIA）、口腔アレルギー症候群（oral allergy syndrome：OAS）に分類される（『食物アレルギー診療ガイドライン2021』）。　食物アレルギーによって皮膚、粘膜、呼吸器、消化器、神経、循環器など、さまざまな臓器に症状が現れる。それらの症状は臓器ごとに重症度分類を用いて評価し、重症度に基づいた治療が推奨されている。IgE依存性食物アレルギーのうち、FDEIAは複数臓器・全身性にアレルギー症状が出現し、いわゆるアナフィラキシーショックを引き起こす可能性が比較的高いことが知られている。食物アレルギーの原因食物は鶏卵・牛乳・小麦とされていたが、最新の調査「食物アレルギーに関連する食品表示に関する調査研究事業」の報告書では第3位にナッツ類が含まれる結果であった。一般的にナッツ類は種子が硬い殻で覆われたアーモンド・クルミ・カシューナッツ・マカダミアナッツなどが含まれ、マメ科のピーナッツは含まれない。この報告書では食物アレルギーの85％に皮膚症状、36％に呼吸器症状、31％に消化器症状を認めたとし、ショック症状は11％であった。　食物アレルギーは特定の食べ物を摂取することによりアレルギー症状が誘発され、特異的IgE抗体などの免疫学的機序を介することが確認できれば診断される。とくにアレルゲンの摂取と誘発される症状の関連を細かく問診することが重要であり、採血による特異的IgE抗体や皮膚プリックテストだけで食物除去を安易に指導しないことと『食物アレルギー診療ガイドライン2021』上は指摘している。　今回紹介する「OUtMATCH試験」は、複数の食物アレルギーに対するヒト化抗ヒトIgEモノクローナル抗体であるオマリズマブの有効性や安全性を見た報告である。複数の食物アレルギーを持つ1～55歳の180例を対象に、オマリズマブを16週投与してアレルゲンに対する反応閾値の改善効果が示された。本邦でオマリズマブは2024年4月現在、気管支喘息、季節性アレルギー性鼻炎、特発性の慢性蕁麻疹の3つの適応疾患がある。いずれも既存治療によるコントロールが難しい難治例や重症例に限るとされている。オマリズマブは血中遊離IgEのCε3に結合し、マスト細胞などに発現する高親和性IgE受容体とIgEの結合を阻害することにより効果を発揮する生物学的製剤である。IgEとの結合を抑えることにより、一連のI型アレルギー反応を抑制し、気管支喘息では気道粘膜内のIgE陽性細胞や高親和性IgE受容体陽性細胞の減少、末梢血中の好塩基球に存在する高親和性IgE受容体の発現も低下するとされている。気管支喘息に対する効果は8つのプラセボ比較試験のメタアナリシスで、増悪頻度を43％減少させることが報告されている（Rodrigo GJ, et al. Chest. 2011;139:28-35.）。別の報告では、1秒量、QOL、症状スコアやステロイドの減量、入院頻度の減少なども示されている（Alhossan A, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5:1362-1370.）。オマリズマブは長期使用例ほどQOL改善効果が得られ、5年以上の使用で経口ステロイドの減量や治療ステップダウンを達成できる症例が増えるとされている（Sposato B, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2017;44:38-45.）。　本研究でのオマリズマブは体重と被検者のIgE値によって投与量が決められている。ピーナッツタンパクを1回600mg以上の摂取でアレルギー症状がない症例がオマリズマブ群で67％、プラセボ群で7％であった。副次評価項目でもカシューナッツ、牛乳、卵で評価されたが、同様のオマリズマブ群でアレルギー反応が出ない症例が有意に増加した。このピーナッツタンパク600mgはピーナッツ約2.5個分に相当するが、これは誤ってナッツ類を1～2個摂取してもアレルギー反応に耐えうることを示唆している。もちろん本研究が報告された後も、オマリズマブが投与されたとはいえ、自身に害を及ぼすアレルゲンは避ける必要があり、自己注射用アドレナリンは手放せない。また筆者らも指摘しているが、本研究は白人が60％以上含まれており、すべての人種での検討ではない。今回の「OUtMATCH試験」の結果を受け、米国FDAでは2024年2月にIgEに関連する食物アレルギーに対するオマリズマブを承認した。実臨床で幅広く多様な年齢や人種に対してこのオマリズマブを活用し、その結果を検討することが肝要である。

第130回　英語で「アレルギーはありますか」は？《例文1》Are you allergic to any medication?（薬に対するアレルギーはありますか？）《例文2》What kind of reaction did you have?（どのような反応がありましたか？）《解説》医師でも看護師でも、患者さんにアレルギーを確認することが多いでしょう。聞き方はシンプルで、“Do you have any allergies?”というフレーズがよく使われますが、ポイントは発音です。日本語的に「アレルギー」と発音してしまうと、まず伝わりません。“allergy”は、カタカナにすると「アァレジー」というような発音になります。複数形では「アァレジーズ」です。最初の「ア」にアクセントがあることに注意しましょう。また、「○○にアレルギーがある」と言うときには、“allergic”という形容詞を使って、“be allergic to ○○”という表現を使うと便利です。ただし、形容詞になった際は「ア」ではなく「レ」にアクセントが来るのでその点も気を付けます。アレルギーがあると言われた場合には、“What kind of reaction did you have?”（どのような反応がありましたか？）や“When did that happen?”（それはいつ起こりましたか？）というような追加質問をして、詳細な情報を得ましょう。なお、日本で毎年春に問題になる花粉症は、英語で“pollen allergy”もしくは“hay fever”といいます。一緒に覚えておくと便利です。講師紹介

患者さん、その症状は皮膚瘙痒症ですよ！皮膚瘙痒（そうよう）症とは、「発疹（皮膚病変）がないのにもかかわらず、痒みを訴える」疾患です。以下、該当する項目はありませんか？□皮膚が乾燥している□50歳以上□急に痒みが襲ってくる□治療中の病気（腎疾患、肝疾患、血液疾患、感染症…）がある□薬・サプリメントを服用している□妊娠中◆ かゆみが続く“慢性掻痒”とは…・皮膚のかゆみが6週間以上続く・全身の皮膚がかゆい場合、体の一部にかゆみがある場合がある・慢性掻痒により生活の質（QOL）は著しく下がる・最も多い原因は、「乾皮症」「接触性皮膚炎」「アトピー性皮膚炎」、悪性腫瘍を含む全身疾患が慢性痒疹の原因となることもある出典：日本皮膚科学会ガイドラインー皮膚瘙痒症診療ガイドライン、Yosipovitch G, et al. .N Engl J Med. 2013;368:1625-1634.監修：福島県立医科大学 会津医療センター 総合内科 山中 克郎氏Copyright © 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.

　慢性尋常性乾癬患者へのroflumilastクリーム0.3％（1日1回塗布）の長期投与を評価した試験において、忍容性は良好であり、64週までの有効性が確認された。米国・Henry Ford Medical CenterのLinda Stein Gold氏らが、海外第II相多施設共同非盲検シングルアーム長期投与試験の結果を報告した。PDE4阻害薬は慢性閉塞性肺疾患（COPD）、乾癬、アトピー性皮膚炎、脂漏性皮膚炎など炎症性疾患に対する治療効果が示されており、roflumilastはPDE4の強力かつ選択的な阻害薬である。roflumilastクリーム0.3％は、すでに米国食品医薬品局（FDA）より尋常性乾癬に対する承認を受けており、長期投与の評価が行われていた。結果を踏まえて著者は、「顔や間擦部などでも忍容性は良好であり、長期治療に適した外用薬であることが示唆された」と述べている。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2024年3月29日号掲載の報告。　試験は米国とカナダの30施設で行われ、2つの登録コホート（12週間の早期試験を完了した患者または新規に登録された未治療患者）で構成された。主な適格基準は、18歳以上、乾癬の臨床的診断を受けてから6ヵ月以上、顔・四肢・体幹・間擦部に皮疹がある、皮疹がBody Surface Area（BSA）の2～20％（新規登録患者は2～25％）などであった。　roflumilastクリーム0.3％は、すべての皮疹に塗布することとし、試験中に発現した新たな皮疹にも頭皮を除くすべてに塗布した。　安全性のエンドポイントは、治験薬投与下で発現した有害事象、重篤な有害事象などであった。有効性のエンドポイントは、Investigator Global Assessment（IGA）0（消失）または1（ほぼ消失）を達成した患者の割合、IGA 0/1かつベースラインから2ポイント以上改善した患者の割合、間擦部のIGA（I-IGA）0/1かつベースラインから2ポイント以上改善した患者の割合、およびPsoriasis Area Severity Index（PASI）75（ベースラインから75％改善）を達成した患者の割合などであった。　主な結果は以下のとおり。・332例の患者が登録され、244例（73.5％）が試験を完了した。・13例（3.9％）が有害事象により中止し、3例（0.9％）は無効中止となった。・治療関連有害事象は12例（3.6％）に発現したが、重篤な有害事象は報告されなかった。・被験者の97％以上は塗布部位反応として刺激感が認められなかった。・タキフィラキシーは観察されず、52週時においてIGA 0/1を達成した患者の割合は44.8％であった。IGA 0/1かつベースラインから2ポイント以上改善した患者の割合は36.4％であった。・新規に登録された未治療患者のうち、ベースライン時に間擦部の皮疹が認められた集団において、I-IGA 0/1かつベースラインから2ポイント以上改善した患者の割合は66.7％であった。・52週時においてPASI 75を達成した患者の割合は37.6％であった。

専門領域を踏破する小児科診療のスタンダードを強力アップデート専門分野エキスパート370名の編集・執筆による小児科主要領域350テーマから成る全訂版。他科に比べエビデンスが不足している場面に遭遇することが多い小児科診療で、ガイドラインによる科学的根拠と専門医の経験を融合させた実践的な診断・治療指針。医学・医療の進歩とともに細分化・複雑化する小児科専門30領域を正確かつ簡潔にまとめ、処方例・実践例を挙げて紹介。自施設で対応できることを見極め、他施設・他科と協働するための新しい知識とスキルを提供。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する最新ガイドライン準拠 小児科診断・治療指針 改訂第3版定価30,250円（税込）判型B5判（並製）頁数1,216頁（写真・図・表：1,200点）発行2024年4月総編集加藤 元博（東京大学 教授）ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　メニエール病は、特有の臨床症状を特徴とするサブタイプが混在する不均一な疾患であるという研究結果が、「The Laryngoscope」に1月6日掲載された。　英ノーフォーク・ノリッジ大学病院NHS財団トラストのJohn Phillips氏らは、メニエール病患者を対象とした観察研究において、類似する特徴やリスク因子を共有する患者をグループとして分類するクラスター分析を実施し、明確な臨床サブタイプを特定した。研究にはメニエール病と診断された患者411人が登録された。　その結果、2つの主要なクラスターが特定された。耳の感染症と診断された患者は、クラスター1に属する可能性が高かった（オッズ比0.30）。一方、両耳の耳鳴り（同11.89）、低音の耳鳴り（同21.09）、ストレスが回転性めまい発作の誘因になるとの報告（同14.94）を有する患者は、クラスター2に属する可能性が有意に高かった。また、良性発作性頭位めまい症（同13.14）、自己免疫疾患（同5.97）、うつ症状（同4.72）、片頭痛（同3.13）、薬剤アレルギー（同3.25）、花粉症（同3.12）と診断された患者も、クラスター2に属する可能性が有意に高かった。　著者らは「メニエール病が臨床サブタイプのスペクトラムとしてどのように存在するのかを認識することは、その根底にある病態生理学的機序を解明する今後の研究を導き、特定の治療戦略を標的とし、内耳の微小環境の生理機能への理解を深めるための鍵となる」と述べている。

　米国で行われた横断研究において、アトピー性皮膚炎を有する小児は、学習障害と記憶障害が報告される割合が高いことが示唆された。ただし、その関連性は、主に注意欠如・多動症（ADHD）や限局性学習症といった神経発達症を併存する子供に限定されることも示された。米国・メリーランド大学医学校のEmily Z. Ma氏らが、JAMA Dermatology誌オンライン版2024年3月6日号で報告した。先行研究でアトピー性皮膚炎は小児の認知機能障害と関連することが示唆されているが、それらの研究では認知機能の評価を、症状ではなく神経発達の診断で代用している。したがって、アトピー性皮膚炎の小児が、認知機能障害のリスクが高いかは不明であった。著者は、「今回の結果から、アトピー性皮膚炎を有する小児の認知機能障害に関するリスク分類を改善できる可能性があり、アトピー性皮膚炎と神経発達症がある小児では認知機能障害の評価を優先すべきであることが示唆された」と述べている。　研究グループは、米国の小児を対象とした横断研究を実施し、アトピー性皮膚炎と認知機能に関する症状（学習障害や記憶障害）との関連性を評価した。また、その関連性が神経発達症の併存（ADHD、発達遅延、限局性学習症）の有無によって異なるか調べた。対象は知的障害または自閉症を有さない17歳以下の小児とし、US National Health Interview Survey 2021のデータを用いた。　アトピー性皮膚炎の定義は、現在診断されているか、以前に医療の専門家によって医学的に確認されたことがある場合とした。学習や記憶の障害は、小児の保護者の報告に基づき評価した。　主な結果は以下のとおり。・加重合計6,973万2,807例のうち、922万3,013例（13.2％）がアトピー性皮膚炎であった。・アトピー性皮膚炎を有する小児は、アトピー性皮膚炎を有さない小児と比べて学習障害（10.8％［95％信頼区間[CI]：7.8～15.8］vs.5.9％［5.1～6.9］、p＜0.001）、記憶障害（11.1％［8.0～15.9］vs.5.8％［4.9～6.9］、p＜0.001）がより多くみられる傾向があった。・多変量ロジスティック回帰モデル（社会人口学的要因、喘息、食物アレルギー、季節性アレルギーや花粉症で調整）において、アトピー性皮膚炎を有する場合、学習障害（調整オッズ比[aOR]：1.77、95％CI：1.28～2.45）、記憶障害（1.69、1.19～2.41）がみられる割合が高かった。・神経発達症の有無による層別解析では、アトピー性皮膚炎は、何らかの神経発達症がある小児の記憶障害がみられる割合が2～3倍高く（aOR：2.26、95％CI：1.43～3.57）、ADHD（2.90、1.60～5.24）、限局性学習症（2.04、1.04～4.00）がある小児でも記憶障害がみられる割合が高かった。・一方で、神経発達症のない小児においては、アトピー性皮膚炎は学習障害や記憶障害との関連は認められなかった。

五百二十一の段　背中を叩いて助かった！天気のいい日は花粉がきつい！ 日本はいつからこんな大変な国になってしまったのでしょうか。私が小学生の時には、花粉症などという言葉はありませんでした。記憶に残る最初の花粉症は大学を卒業した頃くらい。以来、花粉症がひどく出る年とそうでない年があり、コロナ禍の間は比較的マシでしたが、今年はひどくなりそうな予感があります。近隣清掃の時にこの話をすると、他の人たちも賛同してくれました。さて、前々回に、ファイブ・アンド・ファイブ（背部叩打法5回とハイムリック法5回）の話をしました。ちょっとおさらいをしておきましょう。もし誰かが喉に食べ物を詰めた場合、意識があれば最初に背部叩打法を試してみます。5回まで試してみて、それでだめならハイムリック法（腹部突き上げ法、上腹部圧迫法）を5回まで試してみるというものです。実は先日のこと。親戚の叔母さんが遠い昔に背部叩打法を実際にやったことがある、ということを耳にしました。もう5～60年も前の昭和の時代。叔母さんの隣に住んでいた奥さんの叫び声が聞こえてきたのだそうです。「助けて―、ター坊がリンゴを詰めて窒息した！」ター坊というのは隣の家の2歳になる長男です。その声を聞いた叔母さんは、慌てて隣の家に向かいました。玄関に飛び込んでいったら、顔面蒼白で床にぐったりと倒れているター坊が！そこで叔母さんは左手でター坊の両足をつかんで逆さまにしました。背中をパンッ、パンッ、パンッと叩くと、リンゴの塊がポロッと口から出てきたそうです。幸いなことに、ター坊は「ハアーッ、ハアーッ」と言いながら息を吹き返しました。背部叩打法を知っていたのかを叔母さんに尋ねたところ、「よくは知らなかったけど、何となく知っていた」ということでした。知識というのはそんなものかもしれません。因みに隣の奥さんは教会に熱心に通う信徒さんだったのですが、この時ばかりは神様ではなくて叔母さんに激しく感謝してくれたそうです。現在、アラ還のター坊はどこかの会社の偉いさんになっているのだとか。で、今になって叔母さん曰く。「あれは余所の子だったからできたんじゃ」もし自分の子だったら気が動転してしまって逆さまにすることもできないし、背中も叩けなかっただろうということです。「私も手探りで子育てをしていたけど、あのことがあってから自信がついたのよ。何でもやってみるもんじゃね」それにしても背部叩打法って有効だったんですね。あらためて感心しました。私もいざという時のために心づもりをしておきます。最後に1句花粉なき　昭和の事件　思い出す

インタビュー: 海老澤 元宏氏（国立病院機構相模原病院 臨床研究センター長）昨年11月8日掲載の、本連載「第186回　エピペンを打てない、打たない医師たち……愛西市コロナワクチン投与事故で感じた、地域の“かかりつけ医”たちの医学知識、診療レベルに対する不安」は、2023年に公開されたケアネットのコンテンツの中で最も読まれた記事でした。同記事が読まれた理由の1つは、この事故を他人事とは思えなかった医師が少なからずいたためだと考えられます。そこで、今回と次回はこの記事に関連して行った、日本アレルギー学会理事長である海老澤 元宏氏（国立病院機構相模原病院 臨床研究センター長）へのインタビューを掲載します。愛西市コロナワクチン投与事故の背景には何があったと考えられるのか、「エピペンを打てない、打たない医師たち」はなぜ存在するのか、「アナフィラキシーガイドライン2022」のポイントなどについて、海老澤氏にお聞きしました。（聞き手：萬田 桃）アドレナリンは“心肺蘇生に使う薬”というイメージを抱いている方がまだまだ多い――この記事が多くの読者に読まれた理由について、先生はどうお考えですか。海老澤タイトルにあるように、「エピペンを打てない、打たない医師」は実際に少なくなく、そうした方が読んだということが１つ考えられます。また、ワクチンの集団接種会場ということで、医師会などから依頼されて医師等が接種を行うわけですが、アナフィラキシーなど、万が一のことが起こった場合に、その場ですぐに全身管理ができるような体制は多くの会場で整っていなかったと考えられます。そういった意味で、「自分にも起こり得た事件だった」と捉えた方も多かったのかもしれません。――「エピペン」こと、アドレナリンを「打てない、打たない医師」はまだ結構いるのでしょうか。海老澤アドレナリンの筋肉注射については、僕らの世代から上の医師だと、”心肺蘇生に使う薬”というイメージを抱いている方がまだまだ多い印象です。最近は、医師国家試験でもアナフィラキシーの時のアドレナリン筋注は第一選択だということが設問になるくらいで、若い医師たちには十分浸透していることだと思います。しかし、一方で少し世代が上になると、「まずアドレナリン筋注」とは考えない医師は存在します。使った経験がない人だと躊躇してしまうことはある――今回のコロナワクチンのアナフィラキシーに最初に対応した医師は、事故報告書によれば「内科医、医師歴5年以上10年未満」となっていました。海老澤比較的若い医師だったのですね。今回のケースに当てはまるかどうかはわかりませんが、アナフィラキシーの患者にこれまで遭遇したことがある医師は、アナフィラキシーの患者を目の前にして、すぐに筋注しても問題はないと理解していると思うのですが、使った経験がない人だと躊躇してしまうことはあると思います。これまでにアナフィラキシーの患者さんを1人も診たことがなく、対処法に慣れていない医師は全国で少なくないと思います。仮に病院での治療中に起きたアナフィラキシーだったら、筋注後すぐにICUに運びルートを取り、アドレナリンを希釈して投与することも可能です。酸素投与もできます。また、手術中であればすでにルートが取れているので、即時対応が可能です。しかし、アナフィラキシーの初期対応としてアドレナリン筋注（0.1％アドレナリンの筋肉内注射、またはアドレナリン自己注射用製剤〈エピペン0.3mg製剤の投与〉）が第一選択だというのは基本中の基本です。もちろん、糖尿病や高血圧、動脈硬化など基礎疾患があるような方だと、アドレナリンを打って血圧が急上昇して脳出血を起こしたりするリスクは全くゼロではありません。そうしたリスクとベネフィットを考えて投与するわけですが、打って害になることは少ないと思います。アナフィラキシーが呼吸器系の症状や循環器症状が単独で起こった場合は判断が難しい――報告書によれば、看護師の1人は、アナフィラキシーの可能性を考え、アドレナリン1mgプレフィールドシリンジに22ゲージ針を付け、医師の指示があればいつでも筋注できるよう準備をしていましたが、「医師の判断を尊重するため、アドレナリンの準備ができていることを積極的に伝えようとはしなかった」とのことです。海老澤なるほど。ただ、そこは医師の判断ですから難しいですね。あともう1つ考えられるのは、アナフィラキシーの症状が典型的なパターンではなく、それが見逃しにつながった可能性です。――報告書では、「接種前から体調不良、呼吸苦があったようだという看護師からの情報と、粘膜所見、皮膚所見、掻痒感、消化器症状など『アナフィラキシーで典型的な症状』がなかったことから、女性の病態はアナフィラキシーの可能性が低いと判断し、アドレナリンの筋肉内注射を第一治療選択から外した」と書かれています。海老澤アナフィラキシーが呼吸器系の症状や、血圧低下などの循環器症状が単独で起こった場合は、判断が難しいというのは確かにあります。2022年に改訂した「アナフィラキシーガイドライン」1)では、診断基準が2つに集約されました。1つは、「皮膚、粘膜、またはその両方の症状（全身性の蕁麻疹、瘙痒または紅潮、口唇・舌・口蓋垂の腫脹など）が急速に（数分～数時間）で発症した場合」。もう1つが「典型的な皮膚症状を伴わなくても、当該患者にとって既知のアレルゲンまたはアレルゲンの可能性が高いものに曝露された後、血圧低下または気管支痙攣または咽頭症状が急速に（数分〜数時間）で発症した場合」となっています。この2番目は、循環器症状と呼吸器症状の単独の場合を言っているわけです。アナフィラキシーの基本は皮膚症状なのですが、典型的な皮膚症状がなくても、アナフィラキシーを疑う場面で、血圧低下または気管支攣縮、咽頭症状などの呼吸器症状があればアドレナリンを打つ、というのが2022年改訂の大きなポイントです。ワクチンもそうですが、薬剤等の場合にこうした呼吸器症状、循環器症状単独のアナフィラキシーが起こりやすく、かつ症状が進行するスピードも早く時間的余裕もないので、そこはとくに注意が必要です。重症の方の場合、アドレナリン投与1回では効かないこともある――今回の事故で「打たなかった」背景にはいろいろな原因が考えられるわけですね。海老澤今回の事例に直接当てはまるかどうかは軽々に言えませんが、「アナフィラキシーの典型的な症状ではなく判断が難しかった」「アナフィラキシーに対する医療者の経験値、慣れが足りなかった」「何か起こった場合に対応する医療体制が乏しかった」ことなどが教訓として挙げられると思います。ただ、症状の進行はものすごく速かったと考えられるので、アドレナリンの1回の筋注で軽快していたかどうかはわかりません。重症の方の場合、アドレナリン投与1回では効かないこともあります。それでもダメな場合は、ルートを取って輸液したり、酸素を投与したりと全身管理が必要になってきます。救命できるかどうかは、そういった一連の流れの中で決まってきます。（この項続く）（2024年1月23日収録）【事故の概要】2022年11月、愛知県愛西市の集団接種会場で、新型コロナワクチンを接種した女性（当時42）が直後に容体が急変し死亡しました。愛西市がまとめた報告書2)によれば、接種4分後から女性に咳嗽と呼吸苦が発現したにもかかわらず、看護師らは「ワクチン接種前からマスク着用の圧迫感による過呼吸発作状態にあったもの」と解釈していました。また、体調不良者が出たことで対応を依頼された医師も「接種前から体調不良、呼吸苦があったようだ」という看護師からの情報と、粘膜所見、皮膚所見、掻痒感、消化器症状など「アナフィラキシーで典型的な症状」がなかったことから、女性の病態はアナフィラキシーの可能性が低いと判断し、アドレナリンの筋肉内注射を第一治療選択から外してしまいました。女性は接種14分後に心停止、3次救急病院に搬送されるも到着時にはすでに心肺停止状態で、心肺蘇生を試みた後、死亡が確認されました。報告書で愛西市医療事故調査委員会は、「ワクチン接種後待機中の患者の容体悪化（咳嗽、呼吸苦の訴え）に対し、看護師らがアナフィラキシーを想起できなかったこと、問診者に接種前の患者の状態を確認することなく、患者は接種前から調子が悪かったと解釈したことは標準的ではなかった。また、その情報に影響を受け、ワクチン接種後患者の容体変化に対し、アドレナリンの筋肉内注射が医師によって迅速になされなかったことは標準的ではなかった」とし、「本事例は、ワクチン接種後極めて短時間に患者が急変し、死亡に至ったものである。非心原性肺水腫による急性呼吸不全及び急性循環不全が直接死因であると考えられ、この両病態の発症にはアナフィラキシーが関与していた可能性が高い。本事例は短時間で進行した重症例であることから、アドレナリンが投与されたとしても救命できなかった可能性はあるが、特に早期にアドレナリンが投与された場合、症状の増悪を緩徐にさせ、高次医療機関での治療につなげ、救命できた可能性を否定できない」と結論付けました。参考1）アナフィラキシーガイドライン2022／日本アレルギー学会2）事例調査報告書／愛西市

五百二十の段　モラハラにご用心！3月といっても雪が降る一方、クーラーを入れるくらい暑くなることもあります。三寒四温とはまさしくこのこと。そうこうしているうちに花粉の季節が忍び寄ってきました。私の場合、2回続けてクシャミが出たら、その後に鼻水が止まらなくなります。情けない！さて、先日のことです。脳神経外科外来にやってきた患者さんは50代の女性でした。診察中にふと私が「何かストレスはありますか？」と尋ねた時のこと。「ストレスはありません！」という答えが返ってきました。普通は誰でも何かしらのストレスを抱えているはず。おそらく私が困惑した表情をしていたのでしょう。彼女は「離婚してストレスがなくなりました」と続けたのです。そのあまりにもキッパリとした言い方は、むしろ素人が想像できない闇の存在を示唆しています。患者「夫が、いや元・夫が私にとっての最大のストレスだったんです」ふむふむ。患者「ああいうのをモラハラって言うんでしょうね、私のことを全否定するんです」モラハラというのは最近よく耳にする言葉ですが、いまひとつパワハラとの区別がつきません。後で調べてみると、パワハラというのはパワーハラスメント、立場の優位性を利用したハラスメントで、これはよく知られています。職場で上司が部下に対して行うものが典型的です。対してモラハラはモラルハラスメントで、立場が同等の者の間でも起こるものとされています。その性質上、家庭で起こりやすいハラスメントです。とはいえ、これではよくわかりません。するとこの患者さん、尋ねるまでもなくいくつかの例を挙げてくれました。患者「『俺が食わしてやっているんだ』とか『専業主婦は楽でいいよな』とか、ネチネチと言われるんです」中島「それ、昭和の頑固親父じゃないですか！」患者「会社では頑固でも家では優しい、とかだったら良かったんですけど」中島「たぶん僕よりもちょっと若いくらいのご主人ですよね」患者さんにご主人の年齢を確認してみると、やはり私よりも少し若いくらいでした。中島「うーん、僕も知らない間に昭和を引きずっているかもしれん」思わず言ってしまいました。患者「先生は大丈夫ですよ」中島「いやいや、人の振り見て我が振り直せと言いますからね」すると彼女は他にも例を挙げ始めました。患者「私の目の前でタバコを吸うんですけど、『やめて！』と言っても聞く耳を持たないんです」中島「せめて吸う時は家の外にしてもらいたいですね」患者「そうなんですよ。私が怒った時だけやめるけど、1週間したら元に戻ってしまうんです」なるほど。中島「参考になりました。僕も『女房に何か言われた時には聞き流してはならない』と肝に銘じておきます」医療現場でやかましく言われている患者対応と一緒です。職場でも家でも傾聴が大切！中島「でも離婚してしまったら経済的なこととか大変でしょう」患者「上の子が社会人で下が高校生ですけど、親子3人で仲良く暮らしています」それは何より。患者「養育費なんか、送ってくるのは雀の涙です。でも、せいせいしました」中島「離婚の原因といったら浮気やDVみたいなイメージがありましたが、モラハラも言葉の嫌がらせってことですか、勉強になりました」他にもアルコールやギャンブル、借金など、ネガティブなことをいろいろと聞かされるのが外来診療の常です。こういった問題について何一つ思い当たらなければ、それだけで十分に立派だと最近は思うようになりました。普通を実現するのは案外難しいことですね。読者の皆さまはどのようにお考えでしょうか？最後に1句花粉きて　鼻水垂らして　傾聴す

研修医2年目のものです。来年度から自大学の皮膚科に入局予定ですが、将来に対して漠然とした不安感を抱いています。皮膚科の専門医になるための5年間の研修に関して、本当にやっていけるかどうかと皮膚科を研修でまわっていて感じるときがあります。指導医の先生が「これはHairy-Hairy病だね」「肉芽腫性口唇炎をみたらMelkkerson-Rosenthal症候群を疑うよ」と仰ったときに「そうなんですね」と返しますが、「なんやそれ」と心の中では思っています。「なんとかなるやろ」と楽観的に思う自分もいるのですが、内心では不安感を抱いているのは事実です。それに加えて、医療費をめぐる医療従事者への当たりの強さも心配な面もあります。そこで、これからの時代を生きる専攻医に向けて、アドバイスといいますか、指針のようなものがあればご教授いただけると幸いです。（今回の相談者：たむさん）ぼくはいろんなところでコラムとかエッセイを書いて、過去の出来事を振り返ったりするのですが、じゃあ医局員との飲み会で自分のことを語るかというとほとんど何も言いません。先日、医局で忘年会をやったんですね。新入局員だけでなく、外来の看護師さんとか受付さんとかみんなに声をかけて。で、たぶんぼくが一番喋らずにその会は終了しました。まぁ、コミュ障というのもあるのですが（笑）、教授が語り始めると若手が喋れなくなるし、おじさんの武勇伝とか飲み会で披露されてもウザいだろうし、だからといって二十代の先生たちを楽しませるだけの話術と豊富なテーマもあるわけではないし、などと考えたら全く喋らずにただただ気配を消すしか正解が思い当たらなかったのです。忘年会の帰り道、「こんな性格で教授やっていけるのか？」とさすがに不安になりました。という感じで、教授になったらなったで将来の不安もあります。臨床も完璧かというと決してそんなわけではなく、知らない病気だってたくさんあります。Laugier-Hunziker-Baran症候群って聞いたことありますか？口唇や口腔粘膜に黒色斑が多発して、手足の爪に色素線条ができる疾患なんですが、ぼくはこの病気の読み方がいまだに正解をわからずにいます。いや、すみません。読めますけど、カンファレンスでは発音に自信がないから「バラン症候群」って言っちゃいます。ときどき「バラン症候群って正式名称なんだっけ？」とみんなに聞きます。もうすでに3回くらいカンファレンスで確認したことがあるくらい、こういう病名を覚えるのが苦手です。わりとポンコツなんです。でもね、医局の中でぼくが一番アトピー性皮膚炎に関しては詳しいと思います。教授だから当たり前だろう、っていうツッコミが聞こえてきますが、これが当たり前じゃないんです。アトピーに一番詳しくなるには、アトピーについてこれまでずっと研究したり、患者さんをみてきたからです。そうなったのも、アトピーについてもっと知りたいと思ったことがあったからだし、アトピー患者さんを治したいという強いモチベーションの結果なんですよね。相談者さんにいま見えている景色は、いろんな思いの末に出来上がった先生たちであり、その先生たちの努力のあと（途中）です。まだ皮膚科の研修もはじまっていない、自分がなにを専門にすればいいかもわからない状態で、自信満々の方が怖いですしヤバいです。きっとね、この先、患者さんと接していく中で、「もっと自分にできることがあったのでは？」という後悔や反省や「面白い！」と感じることに出会うと思います。そのときに、猛烈に頑張ったらいいと思います。日本で一番この病気に詳しくなってやろう、くらいの気概で勉強すれば、医局で一番詳しくなれます。そういう経験をひとつひとつ積み重ねていくと、いつの間にか「頼りになる皮膚科医」であり「かっこいい先輩」になれるんだと思います。臨床を通じて、心が動いた瞬間を大事に、そこで決して妥協しないこと。振り返ったときに後悔がないように全力を尽くすこと。ありふれたアドバイスですけど、一緒にがんばろうぜ。皮膚科医になったらぜひ声をかけてください。その時は一緒に飲みましょう！（コミュ障だからリアルではほとんどしゃべらないですけどね。笑）