今回は、直接経口抗凝固薬（DOAC）の服薬理由を検討し、医師との連携によって中止した事例を紹介します。心房細動や脳梗塞の2次予防で服薬しているケースでは、出血リスクなどで一時的に中止できることはあるかと思います。皆さんは新患対応時に、服用薬の理由をどのように確認していますか？ 現病歴や既往歴など情報収集を丁寧に行うことで、エンドポイントや目標ラインに合わせて治療を最適化することが可能です。患者情報90歳、女性（施設入居）基礎疾患認知症（病型は不明）、右大腿骨近位部骨折介護度要介護2服薬管理施設職員が管理処方内容1.エドキサバン錠30mg １錠 分１ 朝食後2.アセトアミノフェン錠200mg 6錠 分3 毎食後本症例のポイントこの患者さんは右大腿骨頸部骨折の手術後にリハビリ調整なども完了して施設入居となりました。持参薬確認と契約のタイミングが合ったため、訪問時に施設スタッフに情報連携をとりました。施設スタッフからは、施設内は歩行器補助を利用しながら移動していて、さらに夜間にベッドから滑り落ちることが続いていると聴取しました。転倒・転落のリスクがあることから抗凝固薬の出血リスクが懸念されます。入居時の情報連携文書としては、診療情報提供書と看護サマリがありましたが、エドキサバンの服用理由がなく、基礎疾患にある右大腿骨遠位部の骨折後の疼痛コントロールのためにアセトアミノフェンの服用を続けていることだけが記録されていました。服用理由の不明な抗凝固薬が“もやもやポイント”であったことから、仮説として近位部骨折手術時に深部静脈血栓症を予防するためにDOACを服用開始したのではないかと想定しました。大腿骨近位部骨折は、深部静脈血栓症の高リスク群に位置付けられている1）ことから、DOACによる抗凝固療法の予防内服が推奨されています。投与期間は、手術後12時間を経過し、出血がないことを確認して11〜14日間の経口投与が推奨1）されており、15日間以上投与した場合の有効性および安全性は検討されていません。この患者さんは施設入居1ヵ月前に手術をしており、15日を超えて服用している状況であることから、仮説どおりの深部静脈血栓症の予防投与であれば有効性・安全性の観点からも中止してよいのではないかと考えました。医師への相談と経過訪問診療時に医師に同席し、エドキサバン服用理由について前医からの情報提供などがあったかどうか確認しました。前医からのDOAC服用理由についての詳細な情報提供がなく、心房細動の既往もないので疑問に思っていたと医師から返答がありました。そこで医師と協力し、入院していた医療機関に問い合わせを行ったところ、薬剤部担当者から深部静脈血栓症予防が終了せずにそのまま服用を続けていたことが発覚しました。前医からは、術後の血管エコーなどの結果からもDOAC終了で問題ないとの返答があり、エドキサバンは終了することとなりました。患者さんは疼痛も安定していたこともあり（可動時の膝関節周りの疼痛なし：NRS0/10）、医師と相談してアセトアミノフェン200mg 4錠 分２ 朝夕食後のみに減量することとなりました。１週間後のモニタリングで疼痛悪化はなく、体動時の疼痛もなかったことから、１週間後の診察で再度医師に相談してアセトアミノフェンは頓用に変更しました。その後、疼痛増悪や頓用の使用もなく経過安定しています。1）日本循環器学会編. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2017年改訂版）

　急性脳血管障害の患者では、発熱の標準治療と比較して、自動体表温度管理装置（Arctic Sun体温管理システム）を用いた予防的正常体温療法による発熱予防は、発熱負荷を効果的に減少させるが、機能回復には改善を認めないことが、米国・Boston University Chobanian and Avedisian School of MedicineのDavid M. Greer氏らが実施した「INTREPID試験」で示された。研究の詳細は、JAMA誌オンライン版2024年9月25日号に掲載された。7ヵ国のICUの無作為化試験　INTREPID試験は、7ヵ国の43の集中治療室（ICU）で実施した非盲検無作為化試験であり、2017年3月～2021年4月に参加者を登録した（Becton, Dickinson and Companyの助成を受けた）。　年齢18～85歳、急性期脳卒中でICUに入室し、脳卒中発症前は機能的に自立していた患者（修正Rankin尺度［mRS］スコアが0～2点、81～85歳の患者については0点）を対象とした。　被験者を、発熱予防を受ける群または標準治療を受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。発熱は、体温38.0℃以上と定義した。発熱予防群では、目標体温を37.0℃とし、ICUで14日間またはICU退室まで、自動体表温度管理装置による体温管理療法を行った。標準治療群では、38℃以上の体温の発生時に標準化された段階的な発熱治療を実施した。　主要アウトカムは1日平均発熱負荷とし、37.9℃以上の体温曲線下面積（総発熱負荷）を急性期の総時間数で割り、24時間を乗じた値（℃・時）と定義した。主な副次アウトカムは、mRS（0点［症状なし］から6点［死亡］までの7段階のうち5点［重度障害］と6点を1つに統合した6カテゴリー）のシフト分析による3ヵ月間の機能回復であった。　予定されていた中間解析で、発熱予防群における主な副次アウトカム（機能回復）の無益性が示されたため、患者登録を中止した。3つのサブタイプとも発熱負荷が良好　677例（年齢中央値62歳、女性345例［51％］）を登録し、発熱予防群に339例、標準治療群に338例を割り付けた。677例のうち254例が脳梗塞、223例が脳出血、200例がくも膜下出血だった。433例（64％）が12ヵ月間の試験を完了した。　1日平均発熱負荷は、標準治療群が0.73（SD 1.1）℃・時（範囲：0.0～10.3）であったのに対し、発熱予防群は0.37（1.0）℃・時（0.0～8.0）と有意に低かった（群間差：－0.35°C・時、95％信頼区間[CI]：－0.51～－0.20、p＜0.001）。　また、脳卒中サブタイプ別の発熱負荷の群間差は、脳梗塞が－0.10°C・時（95％CI：－0.35～0.15）、脳出血が－0.50°C・時（－0.78～－0.22）、くも膜下出血が－0.52°C・時（－0.81～－0.23）といずれも発熱予防群で良好だった（すべてp＜0.001［Wilcoxonの順位和検定］）。　一方、3ヵ月の時点で、機能回復には両群間に有意な差を認めなかった（mRSスコア中央値：発熱予防群4.0点vs.標準治療群4.0点、機能的アウトカムの良好な転換のオッズ比：1.09、95％CI：0.81～1.46、p＝0.54）。主要有害事象の年間発生率は同程度　急性期におけるすべての主要有害事象（死亡、肺炎、敗血症、悪性脳浮腫）の発生率には両群間で顕著な差はなく、試験期間を通じた発生率（発熱予防群：3ヵ月時47.4％、6ヵ月時48.9％、12ヵ月時49.5％、標準治療群：44.9％、47.9％、48.5％）にも差を認めなかった。　感染症の発生率は、発熱予防群（33.8％）と標準治療群（34.5％）で同程度であった。心イベント（14.5％ vs.14.0％）、呼吸器障害（24.5％ vs.20.5％）についても両群間に顕著な差はなかった。また、悪寒が発熱予防群で85.5％、標準治療群で24.3％にみられ、発熱予防群の26例（7.7％）が悪寒により治療を中止した。　著者は、「本研究は、発熱リスクの高い患者、とくに72時間以上のICUでの治療を要する重症患者を対象としたが、標準治療群の25％は発熱せず、両群は慎重にマッチングされたため発熱予防群のかなりの割合の患者も発熱しにくかった可能性があり、発熱予防はこれらの患者のアウトカムには影響しない可能性がある」と述べ、「発熱予防が、発熱負荷のある患者または発熱の可能性が非常に高い患者においてのみ、アウトカムを改善するかどうかについては、さらなる検討が必要である」としている。

　喫煙は心房細動のリスク因子だが、禁煙に成功するとそのリスクは速やかに低下することが明らかになった。米カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）のGregory Marcus氏らの研究によるもので、詳細は「JACC: Clinical Electrophysiology」に9月11日掲載された。研究者らは、「元喫煙者だからといって心房細動になると運命付けられてはいない」と述べている。　心房細動は不整脈の一種で、心臓の上部にある心房と呼ばれる部分が不規則に拍動する病気。このような拍動が現れた時の自覚症状として、動悸やめまいなどを生じることがある。しかしより重要なことは、心臓の中に血液の塊（血栓）が形成されやすくなり、その血栓が脳の動脈に運ばれるという機序での脳梗塞が起こりやすくなる点にある。このようにして起こる脳梗塞は、梗塞の範囲が広く重症になりやすい。　喫煙と心房細動の関連について、本論文の上席著者であるMarcus氏は、「喫煙が心房細動のリスクを高めるという強力なエビデンスがある。しかしその一方で、喫煙者が禁煙した場合の心房細動に関するメリットは明らかでなかった」とし、「われわれは禁煙によって心房細動の発症リスクが下がるのか、それともリスクは変わらないのかを知りたかった」と、研究背景を述べている。　この研究には、英国の大規模疫学研究「UKバイオバンク」に参加している現喫煙者や元喫煙者、14万6,772人（平均年齢57.3±7.9歳、女性48.3％）のデータが用いられた。このうち10万5,429人（71.8％）は元喫煙者、3,966人（2.7％）は研究期間中に禁煙した人で、3万7,377人（25.5％）は喫煙を続けていた。　平均12.7±2.0年の追跡で、1万1,214人（7.6％）が心房細動を発症した。年齢、性別、人種、BMI、教育歴、心血管合併症の既往、飲酒習慣、累積喫煙量（パックイヤー）を調整した上で心房細動の発症リスクを比較。すると、現喫煙者を基準として元喫煙者ではリスクが13％低く（ハザード比〔HR〕0.87〔95％信頼区間0.83～0.91〕）、研究期間中に禁煙した人では18％低かった（HR0.82〔同0.70～0.95〕）。　この結果についてMarcus氏は、「喫煙者に対し、今から禁煙したとしても遅すぎることはなく、また過去の喫煙歴があるからといって心房細動を発症する運命にあるわけではないことを示す、説得力のある新たなエビデンスを得られた。現在喫煙している人や長年喫煙してきた人でも、禁煙によって心房細動のリスクを下げられる」と話している。同氏はまた米国心臓病学会発のリリースの中で、「われわれの研究結果はおそらく、禁煙後には速やかに心房細動のリスクが低下することを示しているのではないか」とも述べている。

　発症後24時間以内で非造影CTにより広範囲脳梗塞が認められた患者では、内科的治療のみと比較し血栓除去術の併用は90日時の機能的アウトカム改善に関して優越性は示されなかった。米国・Texas Stroke InstituteのAlbert J. Yoo氏らTESLA Investigatorsが、米国47施設で実施された非盲検評価者盲検、ベイジアン・アダプティブ・デザインの第III相無作為化試験「Thrombectomy for Emergent Salvage of Large Anterior Circulation Ischemic Stroke：TESLA試験」の結果を報告した。最近の広範囲脳梗塞の血栓除去術に関する臨床試験は、患者の選択に関して画像診断法や時間枠が不均一であった。非造影CTは最も一般的な脳卒中画像診断法であるが、発症後24時間以内に非造影CTのみで確認された広範囲脳梗塞に対する血栓除去術の有効性は不明であった。JAMA誌オンライン版2024年9月23日号掲載の報告。90日時の機能的アウトカムを内科的治療のみと比較　研究グループは、症状発現から24時間以内で、NIHSSスコアが6以上、内頸動脈または中大脳動脈M1セグメントの閉塞を認め、修正Rankinスケール（mRS）スコアが0～1、非造影CTでASPECTSスコア2～5の大きな梗塞を呈する18～85歳の患者を、血栓除去術＋内科的治療群（介入群）または内科的治療単独群（対照群）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　有効性の主要エンドポイントは、効用加重修正Rankinスケール（UW-mRS、範囲：0［死亡または重度障害］～10［症状なし］、臨床的に意義のある最小変化量0.3）の平均スコアを用いて測定した90日時の機能的アウトカムの改善で、事前に規定した優越性の事後確率閾値は片側0.975以上とした。　安全性の主要エンドポイントは90日死亡率、副次エンドポイントは症候性頭蓋内出血および画像による頭蓋内出血であった。　2019年7月16日～2022年10月17日に302例が無作為化された（最終追跡調査は2023年1月25日）。UW-mRSスコア平均値は2.93 vs.2.27で有意差なし　無作為化された302例のうち、同意撤回などにより治療前に2例が除外され、解析対象は300例（介入群152例、対照群148例）で、女性が138例（46％）、年齢中央値は67歳であった。297例が90日間の追跡調査を完了した。　90日時のUW-mRSスコア平均値（±SD）は、介入群2.93±3.39、対照群2.27±2.98で、補正後群間差は0.63（95％信用区間[CrI]：－0.09～1.34、優越性の事後確率0.96）であった。　90日死亡率は、介入群35.3％（53/150例）、対照群33.3％（49/147例）であり、両群で同程度であった。24時間以内の症候性頭蓋内出血は、介入群で4.0％（6/151例）、対照群で1.3％（2/149例）に発現した。また、脳実質内出血タイプ1が介入群で9.5％（14/148例）、対照群で2.7％（4/146例）、脳実質内出血タイプ2がそれぞれ9.5％（14例）、3.4％（5例）、くも膜下出血が16.2％（24例）、6.2％（9例）に認められた。

　発症後4.5時間以内の静脈内血栓溶解療法が適応となる急性虚血性脳卒中患者において、90日後の機能的アウトカムに関してtenecteplaseはアルテプラーゼに対して非劣性であることが認められ、安全性プロファイルも同様であった。中国・National Clinical Research Center for Neurological DiseasesのXia Meng氏らが、同国の55施設で実施した無作為化非盲検（評価者盲検）第III相非劣性試験「ORIGINAL試験」の結果を報告した。tenecteplaseはアルテプラーゼの遺伝子組み換え体で、フィブリン特異性が高く半減期が長いことから、単回ボーラス投与が可能である。tenecteplaseはアルテプラーゼと比較して、90日後の機能的アウトカム、死亡率、症候性頭蓋内出血の発生率が同等であることが報告されているが、中国人の急性虚血性脳卒中患者に対するtenecteplase 0.25mg/kgの有効性に関するエビデンスは限られていた。著者は、「本試験の結果は、脳梗塞発症後4.5時間以内の静脈内血栓溶解療法として、tenecteplaseはアルテプラーゼに代わる適切な治療法であることを支持するものである」とまとめている。JAMA誌オンライン版2024年9月12日号掲載の報告。90日後のmRSスコア0または1の割合を比較　研究グループは、脳卒中重症度評価スケール（NIHSS）スコアが1～25で測定可能な神経学的欠損を有し、症状が30分以上持続しており、症状発現後4.5時間以内の18歳以上の急性虚血性脳卒中患者を、tenecteplase（0.25mg/kg静注）群とアルテプラーゼ（0.9mg/kg静注）群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、90日時に修正Rankinスケール（mRS）スコア0または1を達成した患者の割合で、非劣性マージンはリスク比（RR）の95％信頼区間（CI）の下限が0.937とした。安全性アウトカムは、試験薬投与終了後36時間以内の症候性頭蓋内出血、90日以内の全死亡、90日時のmRSスコア5または6であった。　2021年7月14日～2023年7月14日に1,504例がスクリーニングされ、このうち1,489例が無作為化された（tenecteplase群744例、アルテプラーゼ群745例）。tenecteplaseの非劣性を検証、症候性頭蓋内出血および90日全死亡は同等以下　1,489例のうち、治療を受けなかった21例と、無作為化手続き完了前に治療を開始したことが判明した3例を除く、計1,465例が有効性の解析対象集団となった。患者背景は、年齢中央値66.0歳、女性446例（30.4％）であった。　90日時にmRSスコア0または1を達成した患者の割合は、tenecteplase群72.7％（532/732例）、アルテプラーゼ群70.3％（515/733例）で、tenecteplaseのアルテプラーゼに対する非劣性が検証された（RR：1.03、95％CI：0.97～1.09、p＝0.003）。　症候性頭蓋内出血は、各群で9例（1.2％）に発生し（RR：1.01、95％CI：0.37～2.70）、そのうち、tenecteplase群の3例、アルテプラーゼ群の5例が死亡した。　90日死亡率は、tenecteplase群4.6％（34/732例）、アルテプラーゼ群5.8％（43/733例）であった（RR：0.80、95％CI：0.51～1.23）。

　症候性の頭蓋内アテローム性動脈硬化性狭窄（sICAS）患者において、積極的内科治療とバルーン血管形成術の併用は積極的内科治療のみと比較し、試験登録後30日以内の脳卒中または死亡、および30日以降12ヵ月後までの狭窄血管領域の虚血性脳卒中または血行再建の複合リスクが統計学的有意に低下した。中国・National Clinical Research Center for Neurological DiseasesのXuan Sun氏らBASIS Investigatorsが、同国の31施設で実施した無作為化非盲検試験「BASIS試験」の結果を報告した。これまでの無作為化試験では、sICAS患者において積極的内科治療より血管内ステント留置術が優れるとの結果は示されていなかったが、バルーン血管形成術については検討されていなかった。著者は今回の結果について、「バルーン血管形成術と積極的内科治療の併用はsICASに対する有効な治療法である可能性が示唆されるものの、実臨床ではバルーン血管形成術後30日以内の脳卒中または死亡のリスクを考慮する必要がある」とまとめている。JAMA誌2024年10月1日号掲載の報告。30日以内の脳卒中/死亡と30日～12ヵ月の虚血性脳卒中/血行再建の複合を評価　研究グループは、35～80歳で、抗血栓薬または血管危険因子の管理を含む治療を1種類以上受けるも、頭蓋内脳主幹動脈の70～99％のアテローム性動脈硬化性狭窄に起因した初発または再発の一過性脳虚血発作（登録前＜90日）または虚血性脳卒中（登録前14～90日）を発症した患者を、バルーン血管形成術＋積極的内科治療群または積極的内科治療単独群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　積極的内科治療は、アスピリン100mg/日に登録後90日間はクロピドグレル75mg/日を併用し、リスク因子管理として高血圧や糖尿病の管理、禁煙や運動などの生活習慣の改善を行った。　主要アウトカムは、登録後30日以内の脳卒中または死亡、あるいは登録後30日～12ヵ月以内の狭窄血管領域の虚血性脳卒中または血行再建の複合であった。　2018年11月8日～2022年4月2日に、1,409例が適格性を評価され、512例が無作為化された（バルーン血管形成術群256例、積極的内科治療単独群256例）。その後、同意撤回などにより11例が除外され、主要解析対象集団は501例（それぞれ249例、252例）となった。最終追跡調査日は2023年4月3日であった。イベント発生率はバルーン血管形成術群4.4％ vs.積極的内科治療単独群13.5％　主要解析対象集団501例の患者背景は、年齢中央値58.0歳、女性が158例（31.5％）であった。　主要アウトカムのイベントは、バルーン血管形成術群で11例（4.4％）、積極的内科治療単独群で34例（13.5％）に発生し、バルーン血管形成術群で発生率が有意に低かった（ハザード比：0.32、95％信頼区間：0.16～0.63、p＜0.001）。　副次アウトカムである登録後30日以内のあらゆる脳卒中または死亡は、バルーン血管形成術群で8例（3.2％）、積極的内科治療単独群で4例（1.6％）報告された。登録後30日～12ヵ月の狭窄血管領域の虚血性脳卒中の発生率はそれぞれ0.4％および7.5％、狭窄血管の血行再建はそれぞれ1.2％と8.3％であった。症候性の頭蓋内出血の発生率は、バルーン血管形成術群で1.2％、積極的内科治療単独群で0.4％であった。　バルーン血管形成術群では、手技に伴う合併症が17.4％、動脈解離が14.5％の患者に発生した。

　心房細動を合併する安定期冠動脈疾患では、過去のランダム化比較試験の結果を考えると多数の抗血栓治療の組み合わせが考えられる。多数の組み合わせの中から抗凝固薬エドキサバン単剤とエドキサバン/抗血小板薬併用の有効性、安全性がオープンラベルのランダム化比較試験にて検証された。試験のエンドポイントは12ヵ月以内の死亡、心筋梗塞、脳梗塞、全身塞栓症、予定されなかった緊急冠動脈インターベンション、重篤な出血の複合エンドポイントであった。血栓・出血を含み、さらにソフトな緊急冠動脈インターベンションも含めてイベントリスクが見掛け上増加している。東アジアの韓国で施行された試験であり、一般的に臨床的なイベントリスクが低い。clinically relevant non major bleedingとany bleedingの数が抗血栓薬併用群で増加していた。　循環器領域のランダム化比較試験が以前に比較して少ない、心房細動と慢性期冠動脈疾患を対象とした試験は日本で施行されたAFIREなど少ない、との前提でもNEJMに掲載された論文としてのインパクトは大きくない。

　心房細動と安定冠動脈疾患を有する患者の治療において、直接第Xa因子阻害薬エドキサバンと抗血小板薬による抗血栓薬2剤併用療法と比較してエドキサバン単剤療法は、12ヵ月後の全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中、全身性塞栓症、予期せぬ緊急血行再建術、大出血または臨床的に重要な非大出血の複合リスクを有意に低下させることが、韓国・蔚山大学校のMin Soo Cho氏らが実施した「EPIC-CAD試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2024年9月1日号で報告された。韓国の多施設共同無作為化試験　EPIC-CAD試験は、韓国の18施設で実施した非盲検（判定者盲検）無作為化試験であり、2019年5月～2022年9月に参加者を募集した（韓国・心血管研究財団などの助成を受けた）。　年齢18歳以上、心房細動と安定冠動脈疾患（血行再建術による治療歴のある冠動脈疾患、または内科的に管理されている冠動脈疾患と定義）を有し、CHA2DS2-VAScスコア（範囲：0～9点、点数が高いほど脳卒中のリスクが大きい）が2点以上（血栓塞栓症のリスクが高いと判定）の患者を対象とした。　被験者を、標準用量（60mg、1日1回）のエドキサバンを単剤投与する群、または標準用量のエドキサバン＋抗血小板薬（治療医の裁量でアスピリンまたはP2Y12阻害薬から選択）を併用投与する群（抗血栓薬2剤併用療法群）に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、12ヵ月の時点における全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中、全身性塞栓症、予期せぬ緊急血行再建術、大出血または臨床的に重要な非大出血の複合とした。主要虚血性イベントには差がない　1,040例を登録し、エドキサバン単剤群に524例、抗血栓薬2剤併用療法群に516例を割り付けた。ベースラインの全体の平均（±SD）年齢は72.1（±8.2）歳、22.9％が女性であり、平均CHA2DS2-VAScスコアは4.3（±1.5）点だった。　12ヵ月の時点で、主要アウトカムのイベントは、抗血栓薬2剤併用療法群で79例（Kaplan-Meier推定発生率16.2％）に発生したのに対し、エドキサバン単剤群では34例（6.8％）と有意に少なかった（ハザード比[HR]：0.44、95％信頼区間[CI]：0.30～0.65、p＜0.001）。　また、12ヵ月時に、主要虚血性イベント（全死因死亡、心筋梗塞、脳梗塞、全身性塞栓症の複合）は、エドキサバン単剤群で8例（Kaplan-Meier推定発生率1.6％）、抗血栓薬2剤併用療法群で8例（1.8％）に認めた（HR：1.23、95％CI：0.48～3.10）。出血性イベントが少ない　12ヵ月時までに、大出血または臨床的に重要な非大出血は、抗血栓薬2剤併用療法群で70例（Kaplan-Meier推定発生率14.2％）に発生したのに対し、エドキサバン単剤群では23例（4.7％）であった（HR：0.34、95％CI：0.22～0.53）。　12ヵ月時の大出血の累積発生率は、抗血栓薬2剤併用療法群で4.5％であったのに対し、エドキサバン単剤群では1.3％だった（HR：0.32、95％CI：0.14～0.73）。　著者は、「この結果は、主に出血性イベントの発生率がエドキサバン単剤群で低かったことによると考えられる。虚血性イベントと死亡の発生率は両群で同程度であった」とまとめている。

　このMOST試験は、米国の57施設が参加した単盲検の無作為化比較試験である。発症後3時間以内に血栓溶解療法を施行した虚血性脳卒中患者に血栓溶解療法開始75分以内にアルガトロバン、eptifibatide（GPIIb/IIIa阻害薬）、プラセボのいずれかを投与したところ、1次評価項目であった90日後の効用加重修正Rankinスケール（mRS）はプラセボ群よりアルガトロバン群で有意に高く（高いほど転帰良好）、eptifibatide群もプラセボ群より若干高く、安全性の1次評価項目であった症候性頭蓋内出血は3群間で有意差がなかったが、アルガトロバンやeptifibatideの併用療法により脳卒中後遺症は減らず、死亡が増加したと結論しており、抄録では結果と結論が矛盾している。　本来、臨床試験の結論は原則として1次評価項目の結果に基づいて下されるべきである。確かに従来の転帰判定に用いられてきた90日後のmRSの分布図を見ると、アルガトロバンやeptifibatideがプラセボより優れているようには見えず、死亡例がアルガトロバン群で有意に多かった理由は考察しているものの、1次評価項目の結果については何の考察もなしに結論では無視されていることに疑問を感じる。対象の40％は血栓除去術が施行されており、途中から血栓溶解薬がアルテプラーゼより有効なtenecteplaseが使用されるようになり、抗凝固薬や抗血小板薬の併用効果が証明しにくくなっていたことだけは確かである。

　職場で強いストレスにさらされていて、仕事の対価が低いと感じている場合、心房細動のリスクがほぼ2倍に上昇することを示す研究結果が報告された。ラヴァル大学（カナダ）のXavier Trudel氏らの研究によるもので、詳細は「Journal of the American Heart Association（JAHA）」に8月14日掲載された。　心房細動は不整脈の一種で、自覚症状として動悸やめまいなどを生じることがあるが、より重要な点は、心臓の中に血液の塊（血栓）が形成されやすくなることにある。形成された血栓が脳の動脈に運ばれるという機序での脳梗塞が起こりやすく、さらにこのタイプの脳梗塞は梗塞の範囲が広く重症になりやすい。　これまでに、仕事上のストレスや職場の不当な評価の自覚が、冠動脈性心疾患（CHD）のリスクを高めることが報告されている。しかし、心房細動のリスクもそのような理由で高まるのかは明らかでない。この点についてTrudel氏らは、カナダのケベック州の公的機関におけるホワイトカラー労働者対象疫学研究のデータを用いて検討した。　解析対象は、ベースライン時に心血管疾患の既往のない5,926人で、平均年齢45.3±6.7歳、女性が51.0％を占めていた。この人たちの医療記録を平均18年間にわたり追跡したところ、186人が心房細動を発症していた。心房細動を発症した人の19％は、アンケートにより「仕事上のストレスが強い」と回答した人だった。また25％は「自分の仕事が正当に評価されず対価が低すぎる」と感じていた。そして10％の人は、それら両者に該当した。　心房細動のリスクに影響を及ぼし得る因子（年齢、性別、飲酒・喫煙・運動習慣、BMI、教育歴、高血圧、糖尿病、脂質異常症、降圧薬の処方、心血管疾患の家族歴）を調整後、仕事上のストレスを強く感じている人はそうでない人に比べて、心房細動のリスクが83％高いことが分かった（ハザード比〔HR〕1.83〔95％信頼区間1.14〜2.92〕）。また、仕事の評価や対価が低いと感じている人はそうでない人より、心房細動のリスクが44％高かった（HR1.44〔同1.05〜1.98〕）。そして、それら両者に該当する人の心房細動リスクは97％高かった（HR1.97〔同1.26～3.07〕）。　この結果について著者らは、「仕事上のストレスや職場での不当な評価の自覚は、CHDだけでなく心房細動のリスク増大とも関連している。職場での心理社会的ストレスをターゲットとした疾患予防戦略が必要ではないか」と述べている。そのような予防戦略の具体的な施策としてTrudel氏は、大規模なプロジェクトはその進行ペースを落として労働者の負担を軽減すること、柔軟な勤務体系を導入すること、管理者と労働者が定期的に日常の課題について話し合うことなどを挙げている。　米国心臓協会（AHA）によると、心房細動は心臓関連の死亡リスクを2倍にし、脳卒中のリスクを5倍に高めるという。また、米国内の心房細動の患者数は2030年までに、1200万人以上に拡大することが予想されているとのことだ。

　脳梗塞で入院した時点の歯や歯肉、舌などの口腔状態が良くないほど、入院中に肺炎を発症したり、退院後に自立した生活が妨げられたりしやすいことを示すデータが報告された。広島大学大学院医系科学研究科脳神経内科学の江藤太氏、祢津智久氏らが、同大学病院の患者を対象に行った研究の結果であり、詳細は「Clinical Oral Investigations」に7月19日掲載された。　全身性疾患の予防や治療における口腔衛生の重要性に関するエビデンスが蓄積され、急性期病院の多くで入院中に口腔ケアが行われるようになってきた。ただし、脳梗塞発症時点の口腔状態と機能的転帰や院内肺炎リスクとの関連については不明点が残されていることから、祢津氏らはこれらの点について詳細な検討を行った。　2017年7月～2023年8月に脳梗塞急性期治療のため同院へ入院し、データ欠落がなく発症前の生活が自立していた（修正ランキンスケール〔mRS〕2点以下）連続247人を解析対象とした。口腔状態は、歯や歯肉だけでなく、舌や口唇、口内粘膜の状態、および含漱（うがい）ができるか否かなどの8項目を評価する指標（modified oral assessment grade；mOAG）で判定した。mOAGは同院の西裕美氏らが独自に開発した口腔衛生状態を表す指標で、0～24点の範囲にスコア化され、スコアが高いことは口腔状態の不良を意味する。　入院3カ月後のmRSの評価で、137人（55.5％）が転帰良好（スコア上限が2点〔仕事や活動に制限はあるが日常生活は自立している〕）、110人（44.5％）が転帰不良（スコア下限が3点〔食事やトイレなどは介助不要だが外出時には介助を要する〕）と判定された。入院時の口腔状態は、転帰良好群がmOAGスコアの中央値6点（四分位範囲5～7）、転帰不良群が11点（同10～14）で、後者が有意に高値（不良）だった（P＜0.001）。　交絡因子（年齢、性別、BMI、喫煙・飲酒習慣、脳卒中の既往、併存疾患、入院前mRSスコア、神経学的重症度〔NIHSSスコア〕、発症から入院までの期間など）を調整した多変量解析の結果、入院時のmOAGスコアが予後不良に独立した関連のあることが明らかになった（1点高いごとにオッズ比〔OR〕1.31〔95％信頼区間1.17～1.48〕）。mOAGスコアで予後不良を予測する最適なカットオフ値は7であり、感度83.9％、特異度65.5％、予測能（AUC）0.821と計算された。またmOAGスコアが7点以上の場合、予後不良のオッズ比は4.26（2.14～8.66）だった。　入院中に肺炎を発症したのは13人（5.3％）だった。入院時の口腔状態は、肺炎非発症群がmOAGスコアの中央値6点（四分位範囲4～9）、肺炎発症群が10点（同8～12）で、後者が有意に高値（不良）だった（P＜0.001）。　交絡因子を調整した多変量解析の結果、入院時のmOAGスコアが院内肺炎発症に独立した関連のあることが明らかになった（1点高いごとにOR1.21〔95％信頼区間1.07～1.38〕）。mOAGスコアで院内肺炎発症を予測する最適なカットオフ値は8であり、感度84.6％、特異度64.5％、AUC0.783と計算された。またmOAGスコアが8点以上の場合、院内肺炎発症のオッズ比は7.89（1.96～52.8）だった。　なお、同院では全入院患者に対して標準化されたプロトコルに基づく口腔ケアが実施されている。その結果、入院中にmOAGが2回評価されていた患者（159人）のうち91人は、mOAGスコアの改善を認めた。しかしこの改善と、3カ月後のmRSや院内肺炎発症率との関連は有意でなかった。その理由として、「mOAGが2回評価されていた患者は重症例が多かったためではないか」との考察が加えられている。　以上一連の結果を基に著者らは、「脳梗塞急性期のmOAGスコアは、院内肺炎リスクや3カ月後の機能的予後と独立して関連していた。脳梗塞患者の入院に際して、口腔状態の評価結果を医療従事者間で共有し、積極的な口腔衛生介入をすべきではないか」と述べている。

　発症後3時間以内に静脈内血栓溶解療法を受けた急性期脳梗塞患者において、アルガトロバン（抗凝固薬）またはeptifibatide（抗血小板薬）の静脈内投与による補助療法は、脳梗塞後の障害を減少させず、死亡の増加と関連することが、米国・セントルイス・ワシントン大学のOpeolu Adeoye氏らが行った第III相無作為化試験の結果で示された。静脈内血栓溶解療法は急性期脳梗塞の標準治療であるが、アルガトロバンまたはeptifibatideと併用した場合の有効性と安全性は不明であった。NEJM誌2024年9月5日号掲載の報告。アルガトロバン、eptifibatideまたはプラセボを投与し有効性と安全性を評価　米国57施設で3群アダプティブ単盲検無作為化試験を実施した。発症後3時間以内に静脈内血栓溶解療法を受けた急性期脳梗塞患者を、血栓溶解療法開始後75分以内に、アルガトロバンを静脈内投与する群（アルガトロバン群）、eptifibatideを静脈内投与する群（eptifibatide群）またはプラセボを静脈内投与する群（プラセボ群）に割り付けた。　主要有効性アウトカムは、90日時点の効用値で重み付けした修正Rankinスケール（UW-mRS）スコア（範囲：0～10、高スコアほど良好なアウトカムを示す）で、中央判定により評価した。　主要安全性アウトカムは、無作為化後36時間以内の症候性頭蓋内出血とした。アウトカム改善は認められず、死亡率が高い　合計514例が無作為化された（アルガトロバン群59例、eptifibatide群227例、プラセボ群228例）。すべての患者が静脈内血栓溶解療法を受け（アルテプラーゼ投与70％、tenecteplase投与30％）、225例（44％）が血管内血栓除去術を受けた。　90日時点のUW-mRSスコア（平均値±SD）は、アルガトロバン群5.2±3.7、eptifibatide群6.3±3.2、プラセボ群6.8±3.0であった。　アルガトロバンがプラセボよりも良好である事後確率は0.002（UW-mRSスコアの事後平均群間差：－1.51±0.51）であり、eptifibatideがプラセボよりも良好である事後確率は0.041（－0.50±0.29）であった。　症候性頭蓋内出血の発生率は、3群で同程度であった（アルガトロバン群4％、eptifibatide群3％、プラセボ群2％）。90日時点の死亡率は、プラセボ群（8％）と比較しアルガトロバン群（24％）およびeptifibatide群（12％）で高率であった。

【9月9日　救急の日】〔由来〕暦の語呂合わせから救急業務および救急医療に対する国民の正しい理解と認識を深め、救急医療関係者の意識高揚を図ることを目的に1982（昭和57）年に厚生省（現厚生労働省）が制定。この日を含む1週間を「救急医療週間」として消防庁、厚生労働省、都道府県・市町村などの協力のもと、全国各地で各種行事を開催している。関連コンテンツいざというとき役立つ！救急処置おさらい帳困ったときに慌てない！ 救急診療の基礎知識患者が訴えるこの「めまい」症状は危険なサインか!? 【Dr.山中の攻める！問診3step】創部の洗浄【一目でわかる診療ビフォーアフター】脳卒中の症状はFASTでチェック【患者説明用スライド】

患者さん、その症状はめまい ですよ！めまい（目眩）とは、以下のような症状を伴います。□自分やまわりがぐるぐる回る□物が二重に見える□ふわふわしている□不安感□気が遠くなりそうな感じ□動悸□眼前暗黒感□吐き気◆とくに注意‼ 脳梗塞が疑われる「めまい」• まわりの景色がぐるぐる回る（回転性めまい）症状が続き、まったく歩けなければ、病院の救急科への受診が必要です• 動脈硬化のリスク（高齢、糖尿病、高血圧症、脂質異常症、喫煙）や血栓症のリスク（心房細動…）がある• 物が二重に見える（複視）、話しにくい（構音障害）、飲み込みにくい（嚥下障害）、意識が悪い（意識障害）などの症状がある出典：日本神経学会：脳神経内科の主な病気（症状編）めまい監修：福島県立医科大学 会津医療センター 総合内科 山中 克郎氏Copyright © 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.

前回は良性発作性頭位めまい症（BPPV）の患者さんの対応を紹介しました。今回は、続きとしてBPPV以外のめまいの対応を紹介します。再度STANDINGアルゴリズムを見てください（図1）。図1　STANDINGアルゴリズム画像を拡大する頭位変換でめまいが誘発されず、継続して眼振がある（Spontaneous）症例を提示します。私は自発性眼振は在宅や施設では経験がないので、救急外来に運ばれてきた症例を提示します。＜症例＞68歳、女性主訴めまい現病歴朝起床時から、ふわふわする感じがあった。その後、次第に回転性めまいとなり増悪。めまいのため体動困難となり救急要請。既往歴高血圧、高脂血症BP：132/80、HR：84、SPO2：99％（室内気）身体所見めまいが強くて開眼や診察が困難ではステップを追って診察してみましょう。（1）まずは治療を行うこの患者さんのようにめまい症状が強いと、独歩で受診したり、施設内で診察したりすることが難しいため救急搬送となります。こういった場合、私は治療と検査を優先します。まず「目を開けたらめまいがする」という病歴の時点でBPPVの可能性は否定的で、中枢性めまいと末梢性めまいを鑑別することが重要です。めまいや悪心が強い場合は満足に診察できません。まず治療を行いましょう。末梢性めまいに対する治療は多数あります。その中で比較的エビデンスがあるのが、抗ヒスタミン薬とメトクロプラミドであり、点滴静注を実施します1）。頭部CTはどうするか悩みますが、私は基本的に撮影しています。まともに診察ができない状況ですので脳出血が否定できないためです。この患者さんはCT撮影で出血は否定され、薬が効いてきたのか開眼できるようになりました。（2）眼振の方向（Nystagmus direction）を確認眼振ですが、基本的に1.方向交代性、2.垂直成分の有無、を評価します。私は、前庭神経障害による眼振の発生機序を説明する際に、林 寛之先生のSTEP beyond resident2）を基にした図を用いています（図2）。図2　眼振の発生機序画像を拡大する図に示すように前庭神経は左右から眼球を押しています。左が障害されると、正中を保てなくなり左に寄ります。しかし、正中を見るために右へ素早く戻る、それが右水平方向性の眼振となります。前庭神経が障害された場合、垂直成分はありません。また、両側同時に障害されることはないため、振り子のように左右均等に出たり、時間によって眼振の向きが変わったりすることもありません。この患者さんの眼振は右水平方向性の眼振で垂直成分はなく、方向交代もありませんでした。よって、左の前庭神経障害が疑われます。（3）Head impulse testよく勘違いされるのですが、Head impulse testを問題なく実施できた場合、「中枢性の可能性がある」となります。図3をみてください。図3　Head impulse test（Aはスムーズに行えており、Bは遅れている）画像を拡大する指を示して正中を注視してもらいながら、頭部を右に回旋します。すると眼球が左に動きます。もし右の前庭神経障害があれば、眼球を左へ動かす動きが障害されてしまい眼球の運動がやや遅れます。Head impulse testの問題なく行えれば前庭神経の障害ではないため「中枢性の可能性が高い」（図3のA）となり、少し遅れる場合は前庭神経の障害がありそうで「末梢性の可能性が高い」（図3のB）となります。この遅れは非常に微細で、Slowカメラなどを用いて撮影する必要があります。一度YouTubeなどでHead impulse testを見てみてださい。（4）立って歩けるか確認最後が問題なく歩けるかどうか？ です。これは体感失調の有無を評価しています。「最後の最後に歩けるかどうかかよ～」と思うかもしれませんがかなり重要です。小脳梗塞を生じている患者さんはまともに歩けません。これを評価するためには「めまいで歩けない状態から改善する」必要がありますので、早期のめまい治療を実施しています。本症例はHead impulse testをするときには症状が大分改善していて、問題なく歩けました。何らかの末梢性めまいとして帰宅とし、症状が続くようであれば耳鼻科受診を勧めました。2回にわたってめまいの対処法を紹介しました。めまいは苦手意識が高い人が多く、MRIがないと不安になります。これらの内容が少しでも役に立てばと思います。 1）Muncie HL, et al. Am Fam Physician. 2017;95：154-162.2）林 寛之. Step Beyond Resident 3. 羊土社;2006.

　大規模な国際症例対照研究であるINTERSTROKE研究で、コーヒー、紅茶、緑茶などの摂取量と脳卒中の関連を検討したところ、コーヒーを多量摂取（1日5杯以上）する人は脳卒中全体と脳梗塞のリスクが高く、逆に緑茶を摂取する人ではこれらのリスクが低かったという。カナダ・McMaster University and Hamilton Health SciencesのAndrew Smyth氏らがInternational Journal of Cancer誌オンライン版2024年6月18日号で報告した。　INTERSTROKE研究はすでに発表されている国際症例対照研究で、2007 年 3 月～ 2015 年 7 月に32ヵ国 142施設から初回脳卒中症例を募集し、対照は脳卒中既往歴のない人を性別・年齢でマッチングした。本研究では、参加者にコーヒー、紅茶、緑茶、その他のお茶を「1日何杯飲むか？」と質問し、「まったく飲まない」「1～2杯」「3～4杯」「5杯以上」に分類した（症例では脳卒中発症前の摂取量）。各飲料の摂取量と脳卒中（脳梗塞または脳出血）との関連について、多変量条件付きロジスティック回帰を用いて、「まったく飲まない」人を基準にオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・症例1万3,462例および対照1万3,488例で、平均年齢は61.7歳、男性は59.6％だった。・コーヒーは、1日摂取量が1～2杯もしくは3～4杯の人では脳卒中との関連はみられなかったが、5杯以上の人は、脳卒中全体（OR：1.37、95％CI：1.06～1.77）および脳梗塞（OR：1.32、95％CI：1.00～1.74）のオッズが高かった。・緑茶は、3～4杯の人における脳卒中全体（OR：0.73、95％CI：0.57～0.93）および脳梗塞（OR：0.75、95％CI：0.57～0.99）、また5杯以上の人における脳卒中全体（OR：0.70、95％CI：0.54～0.90）および脳梗塞（OR：0.69、95％CI：0.52～0.91）のオッズが低かった。・お茶全体（紅茶、緑茶、その他のお茶）では、1～2杯、3～4杯、5杯以上のすべてのカテゴリーにおいて脳卒中全体および脳梗塞のオッズが低かった（5杯以上での脳卒中全体のOR：0.81、脳梗塞のOR：0.81）。　今回の結果から著者らは、1日5杯以上のコーヒー摂取を避けることを検討するよう提案している。

＜先週の動き＞1.新型コロナ新変異株「KP.3」拡大で感染者数急増／政府2.新型コロナワクチン定期接種10月から開始、任意接種は1万5,000円／厚労省3.かかりつけ医制度の整備進む、2025年度から報告義務化／厚労省4.マイナ保険証推進のため医療DX推進体制整備加算の見直しが決定／中医協5.新興感染症対策強化へ、新たな行動計画と備蓄計画を発表／厚労省6.専門医機構の特別地域連携プログラム、要件緩和案に反発広がる／厚労省1．新型コロナ新変異株「KP.3」拡大で感染者数急増／政府林 芳正官房長官は7月19日の記者会見で、新型コロナウイルスの感染者数が増加していることについて、「今後、夏の間に一定の感染拡大が生じる可能性がある」と述べ、感染対策を徹底するよう呼び掛けた。厚生労働省によると、全国約5,000の定点医療機関から7月8～14日に報告された感染者数は5万5,072人で、1医療機関当たり11.18人と、前週比1.39倍に増加。感染者数は10週連続で増加し、とくに九州地方での増加が目立った。鹿児島県の定点医療機関の感染者数は31.75人、佐賀県は29.46人、宮崎県は29.34人と高い水準を記録。東京（7.56人）、愛知（15.62人）、大阪（9.65人）、福岡（14.92人）でも増加が確認され、全国45都府県で感染者数が増加していた。入院者数も増加傾向にあり、14日までの1週間で新規入院患者は3,081人、前週の2,357人から724人増加。集中治療室（ICU）に入院した患者数も113人と、前週から11人増加していた。専門家は、今回の感染拡大の背景には、新たな変異株「KP.3」の存在があると指摘する。東京大学の研究チームによると、KP.3はオミクロン株から派生した変異株で、感染力が強く、免疫を回避しやすい特徴があるという。とくに高齢者は重症化するリスクがあるため、十分な対策を講じる必要がある。感染症に詳しい東京医科大学の濱田 篤郎客員教授は、「今後、夏休みやお盆期間中に人の移動が増えることで、感染がさらに拡大する可能性がある」と警告。室内の換気や手洗い、マスクの着用など基本的な感染対策の徹底を呼び掛けている。また、高齢者は人混みを避け、感染が疑われる場合には、速やかに医療機関を受診することが重要だとしている。参考1）新型コロナ流行、なぜ毎年夏に 「第11波」ピークは8月か（朝日新聞）2）新型コロナの感染者数増加 林官房長官が注意喚起（毎日新聞）3）コロナ「第11波」、夏の流行期前に変異株KP・3が主流 梅雨明けで影響か（産経新聞）2．新型コロナワクチン定期接種10月から開始、任意接種は1万5,000円／厚労省2024年7月18日に厚生労働省は、新型コロナウイルスと帯状疱疹のワクチンを定期接種化する方針を発表した。新型コロナワクチンの定期接種は10月1日から開始予定で、65歳以上の高齢者と60～64歳の重症化リスクが高い人を対象とする。帯状疱疹ワクチンについては、対象年齢を65歳とし、費用を公費で支援する定期接種とする案が示された。新型コロナワクチンの定期接種は、2023年度まで全額公費負担で無料接種が行われていたが、今秋からは季節性インフルエンザと同様に接種費用の一部自己負担が求められる。接種費用の自己負担額は自治体によって異なるが、最大で7,000円と設定される。国は接種1回当たり8,300円を各自治体に助成し、費用負担を軽減する。接種期間は、2024年10月1日～2025年3月31日までで、各自治体が設定する。対象外の人は「任意接種」となり、全額自己負担で費用は約1万5,000円程度となる見込み。また、帯状疱疹ワクチンの定期接種についても同日、厚労省の予防接種基本方針部会で議論が行われた。帯状疱疹は水痘（水ぼうそう）と同じウイルスが引き起こし、加齢や疲労などによる免疫力の低下で発症する。日常生活に支障を来すほどの痛みが生じることがある。現在、国内で承認されている帯状疱疹ワクチンは、阪大微生物病研究会の生ワクチンと、英グラクソ・スミスクラインの不活化ワクチンの2種類である。部会では、65歳を対象とする定期接種化を検討し、帯状疱疹や合併症による重症化予防を目的とすることが提案された。厚労省は今後、専門家による会議での議論を経て正式に決定する予定。参考1）厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会 予防接種基本方針部会 ワクチン評価に関する小委員会（厚労省）2）帯状疱疹ワクチン65歳に定期接種化、厚労省案 引き続き検討（CB news）3）新型コロナワクチン 高齢者など対象の定期接種 10月めど開始へ（NHK）4）新型コロナワクチンの定期接種、10月から開始…全額自己負担の任意接種費は1万5,000円程度（読売新聞）3．かかりつけ医制度の整備進む、2025年度から報告義務化／厚労省厚生労働省は、「かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に関する分科会」を7月19日に開き、2025年4月に施行される新たな報告制度を巡る議論を大筋で取りまとめた。新しい報告制度によって、各都道府県が病院や診療所に対して、かかりつけ医の機能や診療できる疾患を毎年報告させる。報告された情報はウェブサイトで公開され、患者がかかりつけ医を選びやすくすることを目指す。この報告制度は、大学病院や歯科医療機関を除くすべての病院や診療所を対象とし、かかりつけ医の研修を修了した医師や総合診療専門医の有無も報告対象に含まれる。診療できる疾患は、患者にわかりやすいように高血圧や腰痛症、かぜ・感冒などの40疾患から選ぶ形となる。報告された情報は、厚労省の医療機関検索サイト「ナビイ」で公開される予定。地域の医療提供体制を把握し、足りない機能があれば対策を講じるよう各自治体に求める。初回の報告は2026年初めごろを見込んでおり、制度開始に向けてルールの改正やガイドライン作成が進められる。また、この報告制度では、病院や診療所は「日常的な診療」（1号機能）と「時間外診療」（2号機能）の2段階で報告する。1号機能は17の診療領域ごとに一時診療に対応できるかどうかを報告し、かかりつけ医機能に関する研修修了者や総合診療医の有無も報告する。2号機能には時間外診療や在宅医療、介護サービスとの連携が含まれる。時間外診療の体制については、在宅当番医制や休日夜間急患センターへの参加状況などを報告する。かかりつけ医機能の報告制度は、5年後を目途に報告内容の見直しが検討される。初回の報告時には「高血圧」「脳梗塞」「乳房の疾患」などの40疾患についての報告を求めるが、施行から5年後に改めて検討する予定である。また、かかりつけ医機能に関する研修の要件を設定し、それに該当する研修を示す予定。今回の制度導入により、患者が適切なかかりつけ医を選びやすくなると同時に、医療提供体制の強化が期待されることで、地域医療の質の向上が期待される。参考1）第8回 かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に関する分科会（厚労省）2）「かかりつけ医機能報告」枠組み固まる 一次診療への対応は「17領域ごと」に（CB news）3）かかりつけ医、選びやすく 来年度、診療疾患をウェブ掲載（日経新聞）4．マイナ保険証推進のため医療DX推進体制整備加算の見直しが決定／中医協7月17日に厚生労働省は、中央社会保険医療協議会を開催し、2024年度の診療報酬改定で新設された「医療DX推進体制整備加算」の見直しを決定した。見直しでは、マイナカードの利用率の実績に応じて、医療DX推進体制整備加算を3区分に再編することが含まれている。具体的には、医科における加算1が現在の8点から11点に引き上げられる。医療情報取得加算についても変更があり、患者がマイナ保険証を利用するかどうかで区分されていた初診時と再診時の点数が、12月以降はそれぞれ1点に一本化されることが決定した。医療DX推進体制整備加算の医科における点数は、10月以降、加算1が11点、加算2が10点に引き上げられるのと同時に、マイナポータルの医療情報に基づき患者からの健康管理の相談に応じることが新たに求められる。加算3は現在の8点を維持し、相談対応の基準は設定されない。マイナ保険証の利用率は、原則として適用3ヵ月前のレセプト件数ベースでの実績を使い、10月から2025年1月までは2ヵ月前のオンライン資格確認件数ベースでの利用率の使用も認められる。具体的な基準値は、10～12月には加算1が15％、加算2が10％、加算3が5％となり、2025年1～3月にはそれぞれ30％、20％、10％に引き上げられる予定。2025年4月以降の基準は年末をめどに検討される予定となっている。医療情報取得加算については、医科の初診時と再診時の点数が12月以降に1点に一本化される。これは、現行の保険証が12月に廃止され、マイナ保険証に一本化されることに対応するための措置。厚労省は、この改定を8月中に告示する予定。一方、厚労省は、低迷するマイナ保険証の利用を推進するため、医療従事者のマイナ保険証に関する疑問を解消するためのセミナーを7月19日にYouTubeでライブ配信した。セミナー資料は下記のリンクを参照されたい。厚労省は、医療DX推進体制整備加算の見直しにより、マイナ保険証の利用率向上を図り、医療現場でのデジタルトランスフォーメーションを推進する考え。2025年度以降も、電子処方箋の普及のため、さらなる引き上げが検討される予定。参考1）中央社会保険医療協議会 総会（厚労省）2）徹底解決！マイナ保険証への医療現場の疑問 解消セミナー（同）3）医療DX推進体制加算1は11点、10月以降 加算3は8点、中医協が即日答申（CB news）4）マイナ保険証、来年度以降の基準は年末めどに 医療DX推進体制加算 中医協で検討・設定（CB news）5．新興感染症対策強化へ、新たな行動計画と備蓄計画を発表／厚労省7月17日に厚生労働省は、厚生科学審議会感染症部会を開催し、新型インフルエンザ等対策政府行動計画に基づく新ガイドライン案を示した。このガイドラインでは、緊急時に備えて医療用マスク3億1,200万枚を国と都道府県で備蓄することを盛り込んでいる。ガイドライン案には、高機能なN95マスク2,420万枚や非滅菌手袋12億2,200万枚の備蓄など、物資確保の項目が新たに追加された。都道府県は、初動1ヵ月分の物資を備蓄し、国は2ヵ月目以降の供給が回復するまでの分を備蓄する。また、事実誤認の指摘など国民への情報発信の強化も求められている。2024年度からの新しい医療計画（第8次医療計画）では、「新興感染症対策」が追加され、各都道府県で感染患者受け入れ病床や発熱患者対応外来医療機関の確保が進展している。6月1日時点で病床確保は目標の81.8％、発熱外来は54.0％の達成率となっている。とくに流行初期に確保すべき病床の進捗率は109.5％、初期に対応すべき発熱外来は124.1％と目標を上回る進展をみせている。新医療計画では、新興感染症の流行初期や蔓延時に備えて、都道府県と医療機関が「医療措置協定」を締結することが義務付けられている。現在、各都道府県で協議が進行中であり、9月末までに協定の締結完了を目指している。協定締結が進む一方で、病床数や発熱外来の整備が依然として必要とされている。部会では、病床の確保だけでなく医療従事者の確保も課題として挙げられた。出席した委員からは、「病床数は多いが医療従事者が不足することで運用が難しい」との指摘があり、医療現場の状況の把握も検討が求められた。また、初動期には各都道府県が相談センターを整備し、受診調整を実施することが提案された。厚労省は同日、新型インフルエンザ等対策ガイドラインの案も示し、感染症発生前の「準備期」から発生後の「初動期」、「対応期」ごとに対応策を整理し、感染者の受け入れや流行段階に応じた対応を求めている。政府は、今後もガイドラインの内容を議論し、夏ごろに取りまとめを目指す予定。参考1）新型インフルエンザ等対策政府行動計画 ガイドライン案 概要（厚労省）2）第87回厚生科学審議会感染症部会（同）3）新興感染症対策、各都道府県の「感染患者受け入れ病床」「発熱患者に対応する外来医療機関」確保が着実に進展－社保審・医療部会（Gem Med）4）感染症のまん延防止策、ガイドライン案を公表 リスク評価に基づき、機動的に実施 厚労省（CB news）5）感染症有事の対応、「病床確保」だけでは不十分 厚科審でガイドライン案めぐり議論（同）6．専門医機構の特別地域連携プログラム、要件緩和案に反発広がる／厚労省日本専門医機構は、7月19日に開催された厚生労働省の医道審議会の医師専門研修部会で、医師少数区域の施設で1年以上の研修を設ける「特別地域連携プログラム」の要件緩和案を示した。この案では、新たに医師を1年以上派遣する研修施設を連携先に加えることを提案。しかし、「ミニ一極集中」を招く恐れがあるとして反対意見が相次いだ。特別地域連携プログラムは、医師が不足している都道府県の医師少数区域の施設などを連携先とし、1年以上の研修を行うもの。しかし、研修施設としての要件を満たす施設が少ないことから、連携枠を設けるのが困難だという指摘が複数の学会から出ていた。そのため、同機構は2025年度に向けて、医師多数区域であっても、医師少数区域の医療機関に新たに医師を派遣する研修施設であれば、連携先に加えることを提案した。しかし、立谷 秀清委員（全国市長会相馬市長）は「ミニ一極集中を助長する」と反対を表明。2024年度のプログラムで採用された専攻医42人の連携先のうち、約4割が茨城県、約3割が埼玉県と、東京に近い地域に偏っていることが問題視され、他の委員からも反対意見が多く出された。花角 英世委員（全国知事会新潟県知事）は、要件緩和を行うにしても「シーリングの効果が十分に発揮されていない東北や東海、甲信越地域の医師少数区域に医師が派遣されるような制限を設けるべき」と主張し、医師の偏在解消に効果が期待できる制度設計を求めた。参考1）令和6年度第1回医道審議会医師分科会 医師専門研修部会（厚労省）2）特別地域連携プログラム、「要件緩和」に反対相次ぐ 25年度シーリング案 専門医機構（CB news）

　心筋梗塞の原因が冠動脈の閉塞血栓とわかった後、各種の線溶薬が開発された。30日以内の心血管死亡率の減少を明確に示したストレプトキナーゼにはフィブリン選択性がなかった。線溶を担うプラスミンは強力かつ汎用的なタンパク質分解酵素である。血栓となっているフィブリンのみならず、全身循環するフィブリノーゲンも分解してしまった。循環器でもフィブリン選択性の高いt-PAは、ストレプトキナーゼより出血リスクが少ない可能性のある薬剤として期待された。t-PAの分子を改変して、持続投与不要とする分子などが多数開発された。しかし、線溶薬による血栓溶解はいつ起こるかわからない。冠動脈造影に通暁していた循環器内科医は、速やかに自らの手で確実に再灌流できる冠動脈インターベンションに治療の基本をシフトした。再灌流時に心室頻拍などの致命的イベントが起こるため、搬送中のt-PAも推奨されない。心筋梗塞治療では、特殊な場合以外にはt-PAなどの線溶薬の需要はほぼなくなった。　脳梗塞の発症メカニズムは心筋梗塞に類似している。脳血管の血栓性閉塞による急性虚血が病態である。早期の再灌流が予後を改善することも心筋梗塞に類似している。しかし、循環器医がはるか以前から冠動脈造影を日常的に行っていたのと異なり、心臓ほど動かない脳の血管の形態はMRIなどにて体外から評価可能であった。循環器医が日常的冠動脈造影からPCIに移行できたほど容易に、脳卒中治療は血管内治療に移っていない。本研究では古典的な線溶薬t-PAであるアルテプラーゼと、分子を改変したreteplaseの有効性と安全性が比較された。確かに両者に差はあった。しかし、循環器の世界にて心筋梗塞治療の変遷を見てきた筆者からすると、有効性指標の到達率は両方とも70％程度であり、両方とも数％に頭蓋内出血を起こしている。歴史的プロセスはまだまだ必要かもしれないが、自らの治療中に症状が消失し、出血も少ない血管インターベンションに移行するのは必然だと思う。過去の先例があるので、経過は早いかもしれない。脳卒中の専門医であれば血管インターベンション医になるほうがよいと私は思う。

　軽症～中等症の非心原性脳梗塞または一過性脳虚血発作の急性期患者の治療において、プラセボと比較して抗炎症薬コルヒチンの低用量投与は、90日以内の脳卒中再発リスクを減少させず、重篤な有害事象の発生にも差はないことが、中国・首都医科大学のJiejie Li氏らCHANCE-3 Investigatorsが実施した「CHANCE-3試験」で示された。研究の詳細は、BMJ誌2024年6月26日号に掲載された。中国の多施設共同無作為化プラセボ対照試験　CHANCE-3試験は、中国の244の病院で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照試験であり、2022年8月～2023年4月の期間に患者を登録した（中国国家重点研究開発計画などの助成を受けた）。　年齢40歳以上、軽症～中等症の脳梗塞または一過性脳虚血発作と診断され、高感度C反応性蛋白（CRP）濃度≧2mg/Lの患者8,343例（脳梗塞7,411例［88.8％］、一過性脳虚血発作932例［11.2％］）を登録した。　これらの患者を、標準的な基礎治療に加え、症状発現から24時間以内にコルヒチンを投与する群に4,176例、プラセボ群に4,167例を無作為に割り付けた。コルヒチンは、1～3日目に0.5mgを1日2回投与し、それ以降は0.5mgを1日1回投与した。　有効性の主要アウトカムは無作為化から90日以内の新規脳卒中（脳梗塞、出血性脳卒中）、安全性の主要アウトカムは投与期間中の重篤な有害事象とし、ITT解析を行った。血管イベント、修正Rankin尺度＞1にも差はない　ベースラインの全体の年齢中央値は66.3歳、37.6％が女性であった。高感度CRPの中央値は4.8mg/L、症状発現から無作為化までの時間中央値は14.6時間だった。　90日以内に新たに脳梗塞または出血性脳卒中を発症した患者は、コルヒチン群が264例（6.3％）、プラセボ群は270例（6.5％）と、両群間に有意な差を認めなかった（ハザード比[HR]：0.98、95％信頼区間[CI]：0.83～1.16、p＝0.79）。　また、90日の時点での血管イベント（脳卒中、一過性脳虚血発作、心筋梗塞、血管死の複合）（コルヒチン群7.1％ vs.プラセボ群7.4％、HR：0.96［95％CI：0.82～1.13］、p＝0.64）、脳梗塞（6.2％ vs.6.3％、0.98［0.82～1.16］、p＝0.79）、脳卒中または一過性脳虚血発作（6.8％ vs.7.0％、0.98［0.83～1.15］、p＝0.79）、修正Rankin尺度＞1の患者（10.4％ vs.10.6％、オッズ比：0.99［0.86～1.14］、p＝0.86）にも、両群間に有意差はなかった。下痢、腹部膨満、肝機能異常が有意に多い　重篤な有害事象は、コルヒチン群で91例（2.2％）、プラセボ群で88例（2.1％）にみられた（p＝0.83）。このうち、死亡（コルヒチン群0.8％ vs.プラセボ群1.1％、p＝0.21）、心血管死（0.5％ vs.0.7％、p＝0.23）、非心血管死（0.4％ vs.0.4％、p＝0.60）、消化器イベント（0.2％ vs.0.2％、p＝0.80）にも差を認めなかった。　有害事象は、コルヒチン群で910例（21.8％）、プラセボ群で888例（21.3％）に発現した。下痢（1.7％ vs.0.7％、p＜0.001）、腹部膨満（0.5％ vs.0.2％、p＝0.05）、肝機能異常（ALTまたはASTが正常上限値の3倍以上）（0.3％ vs.0.1％、p＝0.03）が、コルヒチン群で有意に多かった。　著者は、「先行研究と一致して、下痢、腹部膨満、肝機能異常の発生に差がみられたが、本試験では投与期間が短かったこともあり、全体的な発生率は低かった」と述べるとともに、「これらの知見は、アジア人患者以外の集団には一般化できない可能性がある」としている。

　大血管閉塞による脳梗塞で、ほとんどが血管内血栓除去術を受けていない中国人患者に対する発症後4.5～24時間のtenecteplase投与は、標準治療と比較して、90日後に機能障害を有する患者の割合が少なく生存率は同程度であった。中国・首都医科大学のYunyun Xiong氏らが、同国58施設で実施した第III相無作為化非盲検評価者盲検試験「TRACE-III試験」の結果を報告した。tenecteplaseは、脳梗塞発症後4.5時間以内の脳梗塞急性期に対する有効な血栓溶解薬であるが、発症後4.5時間以降の有効性に関するデータは限られていた。NEJM誌オンライン版2024年6月14日号掲載の報告。90日後のmRSスコア0または1の割合を比較　研究グループは、年齢18歳以上、最終健常確認時刻から4.5～24時間の脳梗塞で、発症前の修正Rankinスケール（mRS）スコア0または1（範囲：0［障害なし］～6［死亡］）、NIHSSスコア6～25（範囲：0～42、高スコアほど重度の神経学的障害を示す）、中大脳動脈M1/M2部または内頸動脈の閉塞を有し、灌流画像で救済可能組織が確認され、血管内血栓除去術を受けることができない患者を、tenecteplase群または標準治療群に無作為に割り付けた。　tenecteplase群では0.25mg/kg（最大25mg）を5～10秒間で静脈内投与し、標準治療群では治験責任医師の判断で抗血小板療法を行った。　有効性の主要アウトカムは、ITT集団における90日後のmRSスコア0または1で定義される機能障害なしの割合であり、安全性のアウトカムは治療後36時間以内の症候性頭蓋内出血、全死因死亡などであった。アウトカムの評価は各施設の認定臨床医が盲検下で行った。主要アウトカムはtenecteplase群が有意に良好も、症候性頭蓋内出血は増加　2022年1月～2023年11月に1,469例がスクリーニングを受け、このうち516例が登録された（tenecteplase群264例、標準治療群252例）。救済治療として血管内血栓除去術が行われた患者は2％未満（tenecteplase群4例，標準治療群5例）であった。　90日後のmRSスコアが0または1の患者の割合は、tenecteplase群33.0％、標準治療群24.2％で、tenecteplase群において高かった（相対比率：1.37、95％信頼区間[CI]：1.04～1.81、p＝0.03）。　治療後36時間以内の症候性頭蓋内出血はtenecteplase群で8例（3.0％）、標準治療群で2例（0.8％）に発生した（相対比率：3.82、95％CI：0.82～17.87）。90日時点の全死因死亡率はそれぞれ13.3％、13.1％であった。