心房細動と安定冠動脈疾患を有する患者の治療において、直接第Xa因子阻害薬エドキサバンと抗血小板薬による抗血栓薬2剤併用療法と比較してエドキサバン単剤療法は、12ヵ月後の全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中、全身性塞栓症、予期せぬ緊急血行再建術、大出血または臨床的に重要な非大出血の複合リスクを有意に低下させることが、韓国・蔚山大学校のMin Soo Cho氏らが実施した「EPIC-CAD試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2024年9月1日号で報告された。韓国の多施設共同無作為化試験　EPIC-CAD試験は、韓国の18施設で実施した非盲検（判定者盲検）無作為化試験であり、2019年5月～2022年9月に参加者を募集した（韓国・心血管研究財団などの助成を受けた）。　年齢18歳以上、心房細動と安定冠動脈疾患（血行再建術による治療歴のある冠動脈疾患、または内科的に管理されている冠動脈疾患と定義）を有し、CHA2DS2-VAScスコア（範囲：0～9点、点数が高いほど脳卒中のリスクが大きい）が2点以上（血栓塞栓症のリスクが高いと判定）の患者を対象とした。　被験者を、標準用量（60mg、1日1回）のエドキサバンを単剤投与する群、または標準用量のエドキサバン＋抗血小板薬（治療医の裁量でアスピリンまたはP2Y12阻害薬から選択）を併用投与する群（抗血栓薬2剤併用療法群）に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、12ヵ月の時点における全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中、全身性塞栓症、予期せぬ緊急血行再建術、大出血または臨床的に重要な非大出血の複合とした。主要虚血性イベントには差がない　1,040例を登録し、エドキサバン単剤群に524例、抗血栓薬2剤併用療法群に516例を割り付けた。ベースラインの全体の平均（±SD）年齢は72.1（±8.2）歳、22.9％が女性であり、平均CHA2DS2-VAScスコアは4.3（±1.5）点だった。　12ヵ月の時点で、主要アウトカムのイベントは、抗血栓薬2剤併用療法群で79例（Kaplan-Meier推定発生率16.2％）に発生したのに対し、エドキサバン単剤群では34例（6.8％）と有意に少なかった（ハザード比[HR]：0.44、95％信頼区間[CI]：0.30～0.65、p＜0.001）。　また、12ヵ月時に、主要虚血性イベント（全死因死亡、心筋梗塞、脳梗塞、全身性塞栓症の複合）は、エドキサバン単剤群で8例（Kaplan-Meier推定発生率1.6％）、抗血栓薬2剤併用療法群で8例（1.8％）に認めた（HR：1.23、95％CI：0.48～3.10）。出血性イベントが少ない　12ヵ月時までに、大出血または臨床的に重要な非大出血は、抗血栓薬2剤併用療法群で70例（Kaplan-Meier推定発生率14.2％）に発生したのに対し、エドキサバン単剤群では23例（4.7％）であった（HR：0.34、95％CI：0.22～0.53）。　12ヵ月時の大出血の累積発生率は、抗血栓薬2剤併用療法群で4.5％であったのに対し、エドキサバン単剤群では1.3％だった（HR：0.32、95％CI：0.14～0.73）。　著者は、「この結果は、主に出血性イベントの発生率がエドキサバン単剤群で低かったことによると考えられる。虚血性イベントと死亡の発生率は両群で同程度であった」とまとめている。

　このMOST試験は、米国の57施設が参加した単盲検の無作為化比較試験である。発症後3時間以内に血栓溶解療法を施行した虚血性脳卒中患者に血栓溶解療法開始75分以内にアルガトロバン、eptifibatide（GPIIb/IIIa阻害薬）、プラセボのいずれかを投与したところ、1次評価項目であった90日後の効用加重修正Rankinスケール（mRS）はプラセボ群よりアルガトロバン群で有意に高く（高いほど転帰良好）、eptifibatide群もプラセボ群より若干高く、安全性の1次評価項目であった症候性頭蓋内出血は3群間で有意差がなかったが、アルガトロバンやeptifibatideの併用療法により脳卒中後遺症は減らず、死亡が増加したと結論しており、抄録では結果と結論が矛盾している。　本来、臨床試験の結論は原則として1次評価項目の結果に基づいて下されるべきである。確かに従来の転帰判定に用いられてきた90日後のmRSの分布図を見ると、アルガトロバンやeptifibatideがプラセボより優れているようには見えず、死亡例がアルガトロバン群で有意に多かった理由は考察しているものの、1次評価項目の結果については何の考察もなしに結論では無視されていることに疑問を感じる。対象の40％は血栓除去術が施行されており、途中から血栓溶解薬がアルテプラーゼより有効なtenecteplaseが使用されるようになり、抗凝固薬や抗血小板薬の併用効果が証明しにくくなっていたことだけは確かである。

　職場で強いストレスにさらされていて、仕事の対価が低いと感じている場合、心房細動のリスクがほぼ2倍に上昇することを示す研究結果が報告された。ラヴァル大学（カナダ）のXavier Trudel氏らの研究によるもので、詳細は「Journal of the American Heart Association（JAHA）」に8月14日掲載された。　心房細動は不整脈の一種で、自覚症状として動悸やめまいなどを生じることがあるが、より重要な点は、心臓の中に血液の塊（血栓）が形成されやすくなることにある。形成された血栓が脳の動脈に運ばれるという機序での脳梗塞が起こりやすく、さらにこのタイプの脳梗塞は梗塞の範囲が広く重症になりやすい。　これまでに、仕事上のストレスや職場の不当な評価の自覚が、冠動脈性心疾患（CHD）のリスクを高めることが報告されている。しかし、心房細動のリスクもそのような理由で高まるのかは明らかでない。この点についてTrudel氏らは、カナダのケベック州の公的機関におけるホワイトカラー労働者対象疫学研究のデータを用いて検討した。　解析対象は、ベースライン時に心血管疾患の既往のない5,926人で、平均年齢45.3±6.7歳、女性が51.0％を占めていた。この人たちの医療記録を平均18年間にわたり追跡したところ、186人が心房細動を発症していた。心房細動を発症した人の19％は、アンケートにより「仕事上のストレスが強い」と回答した人だった。また25％は「自分の仕事が正当に評価されず対価が低すぎる」と感じていた。そして10％の人は、それら両者に該当した。　心房細動のリスクに影響を及ぼし得る因子（年齢、性別、飲酒・喫煙・運動習慣、BMI、教育歴、高血圧、糖尿病、脂質異常症、降圧薬の処方、心血管疾患の家族歴）を調整後、仕事上のストレスを強く感じている人はそうでない人に比べて、心房細動のリスクが83％高いことが分かった（ハザード比〔HR〕1.83〔95％信頼区間1.14〜2.92〕）。また、仕事の評価や対価が低いと感じている人はそうでない人より、心房細動のリスクが44％高かった（HR1.44〔同1.05〜1.98〕）。そして、それら両者に該当する人の心房細動リスクは97％高かった（HR1.97〔同1.26～3.07〕）。　この結果について著者らは、「仕事上のストレスや職場での不当な評価の自覚は、CHDだけでなく心房細動のリスク増大とも関連している。職場での心理社会的ストレスをターゲットとした疾患予防戦略が必要ではないか」と述べている。そのような予防戦略の具体的な施策としてTrudel氏は、大規模なプロジェクトはその進行ペースを落として労働者の負担を軽減すること、柔軟な勤務体系を導入すること、管理者と労働者が定期的に日常の課題について話し合うことなどを挙げている。　米国心臓協会（AHA）によると、心房細動は心臓関連の死亡リスクを2倍にし、脳卒中のリスクを5倍に高めるという。また、米国内の心房細動の患者数は2030年までに、1200万人以上に拡大することが予想されているとのことだ。

　脳梗塞で入院した時点の歯や歯肉、舌などの口腔状態が良くないほど、入院中に肺炎を発症したり、退院後に自立した生活が妨げられたりしやすいことを示すデータが報告された。広島大学大学院医系科学研究科脳神経内科学の江藤太氏、祢津智久氏らが、同大学病院の患者を対象に行った研究の結果であり、詳細は「Clinical Oral Investigations」に7月19日掲載された。　全身性疾患の予防や治療における口腔衛生の重要性に関するエビデンスが蓄積され、急性期病院の多くで入院中に口腔ケアが行われるようになってきた。ただし、脳梗塞発症時点の口腔状態と機能的転帰や院内肺炎リスクとの関連については不明点が残されていることから、祢津氏らはこれらの点について詳細な検討を行った。　2017年7月～2023年8月に脳梗塞急性期治療のため同院へ入院し、データ欠落がなく発症前の生活が自立していた（修正ランキンスケール〔mRS〕2点以下）連続247人を解析対象とした。口腔状態は、歯や歯肉だけでなく、舌や口唇、口内粘膜の状態、および含漱（うがい）ができるか否かなどの8項目を評価する指標（modified oral assessment grade；mOAG）で判定した。mOAGは同院の西裕美氏らが独自に開発した口腔衛生状態を表す指標で、0～24点の範囲にスコア化され、スコアが高いことは口腔状態の不良を意味する。　入院3カ月後のmRSの評価で、137人（55.5％）が転帰良好（スコア上限が2点〔仕事や活動に制限はあるが日常生活は自立している〕）、110人（44.5％）が転帰不良（スコア下限が3点〔食事やトイレなどは介助不要だが外出時には介助を要する〕）と判定された。入院時の口腔状態は、転帰良好群がmOAGスコアの中央値6点（四分位範囲5～7）、転帰不良群が11点（同10～14）で、後者が有意に高値（不良）だった（P＜0.001）。　交絡因子（年齢、性別、BMI、喫煙・飲酒習慣、脳卒中の既往、併存疾患、入院前mRSスコア、神経学的重症度〔NIHSSスコア〕、発症から入院までの期間など）を調整した多変量解析の結果、入院時のmOAGスコアが予後不良に独立した関連のあることが明らかになった（1点高いごとにオッズ比〔OR〕1.31〔95％信頼区間1.17～1.48〕）。mOAGスコアで予後不良を予測する最適なカットオフ値は7であり、感度83.9％、特異度65.5％、予測能（AUC）0.821と計算された。またmOAGスコアが7点以上の場合、予後不良のオッズ比は4.26（2.14～8.66）だった。　入院中に肺炎を発症したのは13人（5.3％）だった。入院時の口腔状態は、肺炎非発症群がmOAGスコアの中央値6点（四分位範囲4～9）、肺炎発症群が10点（同8～12）で、後者が有意に高値（不良）だった（P＜0.001）。　交絡因子を調整した多変量解析の結果、入院時のmOAGスコアが院内肺炎発症に独立した関連のあることが明らかになった（1点高いごとにOR1.21〔95％信頼区間1.07～1.38〕）。mOAGスコアで院内肺炎発症を予測する最適なカットオフ値は8であり、感度84.6％、特異度64.5％、AUC0.783と計算された。またmOAGスコアが8点以上の場合、院内肺炎発症のオッズ比は7.89（1.96～52.8）だった。　なお、同院では全入院患者に対して標準化されたプロトコルに基づく口腔ケアが実施されている。その結果、入院中にmOAGが2回評価されていた患者（159人）のうち91人は、mOAGスコアの改善を認めた。しかしこの改善と、3カ月後のmRSや院内肺炎発症率との関連は有意でなかった。その理由として、「mOAGが2回評価されていた患者は重症例が多かったためではないか」との考察が加えられている。　以上一連の結果を基に著者らは、「脳梗塞急性期のmOAGスコアは、院内肺炎リスクや3カ月後の機能的予後と独立して関連していた。脳梗塞患者の入院に際して、口腔状態の評価結果を医療従事者間で共有し、積極的な口腔衛生介入をすべきではないか」と述べている。

　発症後3時間以内に静脈内血栓溶解療法を受けた急性期脳梗塞患者において、アルガトロバン（抗凝固薬）またはeptifibatide（抗血小板薬）の静脈内投与による補助療法は、脳梗塞後の障害を減少させず、死亡の増加と関連することが、米国・セントルイス・ワシントン大学のOpeolu Adeoye氏らが行った第III相無作為化試験の結果で示された。静脈内血栓溶解療法は急性期脳梗塞の標準治療であるが、アルガトロバンまたはeptifibatideと併用した場合の有効性と安全性は不明であった。NEJM誌2024年9月5日号掲載の報告。アルガトロバン、eptifibatideまたはプラセボを投与し有効性と安全性を評価　米国57施設で3群アダプティブ単盲検無作為化試験を実施した。発症後3時間以内に静脈内血栓溶解療法を受けた急性期脳梗塞患者を、血栓溶解療法開始後75分以内に、アルガトロバンを静脈内投与する群（アルガトロバン群）、eptifibatideを静脈内投与する群（eptifibatide群）またはプラセボを静脈内投与する群（プラセボ群）に割り付けた。　主要有効性アウトカムは、90日時点の効用値で重み付けした修正Rankinスケール（UW-mRS）スコア（範囲：0～10、高スコアほど良好なアウトカムを示す）で、中央判定により評価した。　主要安全性アウトカムは、無作為化後36時間以内の症候性頭蓋内出血とした。アウトカム改善は認められず、死亡率が高い　合計514例が無作為化された（アルガトロバン群59例、eptifibatide群227例、プラセボ群228例）。すべての患者が静脈内血栓溶解療法を受け（アルテプラーゼ投与70％、tenecteplase投与30％）、225例（44％）が血管内血栓除去術を受けた。　90日時点のUW-mRSスコア（平均値±SD）は、アルガトロバン群5.2±3.7、eptifibatide群6.3±3.2、プラセボ群6.8±3.0であった。　アルガトロバンがプラセボよりも良好である事後確率は0.002（UW-mRSスコアの事後平均群間差：－1.51±0.51）であり、eptifibatideがプラセボよりも良好である事後確率は0.041（－0.50±0.29）であった。　症候性頭蓋内出血の発生率は、3群で同程度であった（アルガトロバン群4％、eptifibatide群3％、プラセボ群2％）。90日時点の死亡率は、プラセボ群（8％）と比較しアルガトロバン群（24％）およびeptifibatide群（12％）で高率であった。

【9月9日　救急の日】〔由来〕暦の語呂合わせから救急業務および救急医療に対する国民の正しい理解と認識を深め、救急医療関係者の意識高揚を図ることを目的に1982（昭和57）年に厚生省（現厚生労働省）が制定。この日を含む1週間を「救急医療週間」として消防庁、厚生労働省、都道府県・市町村などの協力のもと、全国各地で各種行事を開催している。関連コンテンツいざというとき役立つ！救急処置おさらい帳困ったときに慌てない！ 救急診療の基礎知識患者が訴えるこの「めまい」症状は危険なサインか!? 【Dr.山中の攻める！問診3step】創部の洗浄【一目でわかる診療ビフォーアフター】脳卒中の症状はFASTでチェック【患者説明用スライド】

患者さん、その症状はめまい ですよ！めまい（目眩）とは、以下のような症状を伴います。□自分やまわりがぐるぐる回る□物が二重に見える□ふわふわしている□不安感□気が遠くなりそうな感じ□動悸□眼前暗黒感□吐き気◆とくに注意‼ 脳梗塞が疑われる「めまい」• まわりの景色がぐるぐる回る（回転性めまい）症状が続き、まったく歩けなければ、病院の救急科への受診が必要です• 動脈硬化のリスク（高齢、糖尿病、高血圧症、脂質異常症、喫煙）や血栓症のリスク（心房細動…）がある• 物が二重に見える（複視）、話しにくい（構音障害）、飲み込みにくい（嚥下障害）、意識が悪い（意識障害）などの症状がある出典：日本神経学会：脳神経内科の主な病気（症状編）めまい監修：福島県立医科大学 会津医療センター 総合内科 山中 克郎氏Copyright © 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.

前回は良性発作性頭位めまい症（BPPV）の患者さんの対応を紹介しました。今回は、続きとしてBPPV以外のめまいの対応を紹介します。再度STANDINGアルゴリズムを見てください（図1）。図1　STANDINGアルゴリズム画像を拡大する頭位変換でめまいが誘発されず、継続して眼振がある（Spontaneous）症例を提示します。私は自発性眼振は在宅や施設では経験がないので、救急外来に運ばれてきた症例を提示します。＜症例＞68歳、女性主訴めまい現病歴朝起床時から、ふわふわする感じがあった。その後、次第に回転性めまいとなり増悪。めまいのため体動困難となり救急要請。既往歴高血圧、高脂血症BP：132/80、HR：84、SPO2：99％（室内気）身体所見めまいが強くて開眼や診察が困難ではステップを追って診察してみましょう。（1）まずは治療を行うこの患者さんのようにめまい症状が強いと、独歩で受診したり、施設内で診察したりすることが難しいため救急搬送となります。こういった場合、私は治療と検査を優先します。まず「目を開けたらめまいがする」という病歴の時点でBPPVの可能性は否定的で、中枢性めまいと末梢性めまいを鑑別することが重要です。めまいや悪心が強い場合は満足に診察できません。まず治療を行いましょう。末梢性めまいに対する治療は多数あります。その中で比較的エビデンスがあるのが、抗ヒスタミン薬とメトクロプラミドであり、点滴静注を実施します1）。頭部CTはどうするか悩みますが、私は基本的に撮影しています。まともに診察ができない状況ですので脳出血が否定できないためです。この患者さんはCT撮影で出血は否定され、薬が効いてきたのか開眼できるようになりました。（2）眼振の方向（Nystagmus direction）を確認眼振ですが、基本的に1.方向交代性、2.垂直成分の有無、を評価します。私は、前庭神経障害による眼振の発生機序を説明する際に、林 寛之先生のSTEP beyond resident2）を基にした図を用いています（図2）。図2　眼振の発生機序画像を拡大する図に示すように前庭神経は左右から眼球を押しています。左が障害されると、正中を保てなくなり左に寄ります。しかし、正中を見るために右へ素早く戻る、それが右水平方向性の眼振となります。前庭神経が障害された場合、垂直成分はありません。また、両側同時に障害されることはないため、振り子のように左右均等に出たり、時間によって眼振の向きが変わったりすることもありません。この患者さんの眼振は右水平方向性の眼振で垂直成分はなく、方向交代もありませんでした。よって、左の前庭神経障害が疑われます。（3）Head impulse testよく勘違いされるのですが、Head impulse testを問題なく実施できた場合、「中枢性の可能性がある」となります。図3をみてください。図3　Head impulse test（Aはスムーズに行えており、Bは遅れている）画像を拡大する指を示して正中を注視してもらいながら、頭部を右に回旋します。すると眼球が左に動きます。もし右の前庭神経障害があれば、眼球を左へ動かす動きが障害されてしまい眼球の運動がやや遅れます。Head impulse testの問題なく行えれば前庭神経の障害ではないため「中枢性の可能性が高い」（図3のA）となり、少し遅れる場合は前庭神経の障害がありそうで「末梢性の可能性が高い」（図3のB）となります。この遅れは非常に微細で、Slowカメラなどを用いて撮影する必要があります。一度YouTubeなどでHead impulse testを見てみてださい。（4）立って歩けるか確認最後が問題なく歩けるかどうか？ です。これは体感失調の有無を評価しています。「最後の最後に歩けるかどうかかよ～」と思うかもしれませんがかなり重要です。小脳梗塞を生じている患者さんはまともに歩けません。これを評価するためには「めまいで歩けない状態から改善する」必要がありますので、早期のめまい治療を実施しています。本症例はHead impulse testをするときには症状が大分改善していて、問題なく歩けました。何らかの末梢性めまいとして帰宅とし、症状が続くようであれば耳鼻科受診を勧めました。2回にわたってめまいの対処法を紹介しました。めまいは苦手意識が高い人が多く、MRIがないと不安になります。これらの内容が少しでも役に立てばと思います。 1）Muncie HL, et al. Am Fam Physician. 2017;95：154-162.2）林 寛之. Step Beyond Resident 3. 羊土社;2006.

　大規模な国際症例対照研究であるINTERSTROKE研究で、コーヒー、紅茶、緑茶などの摂取量と脳卒中の関連を検討したところ、コーヒーを多量摂取（1日5杯以上）する人は脳卒中全体と脳梗塞のリスクが高く、逆に緑茶を摂取する人ではこれらのリスクが低かったという。カナダ・McMaster University and Hamilton Health SciencesのAndrew Smyth氏らがInternational Journal of Cancer誌オンライン版2024年6月18日号で報告した。　INTERSTROKE研究はすでに発表されている国際症例対照研究で、2007 年 3 月～ 2015 年 7 月に32ヵ国 142施設から初回脳卒中症例を募集し、対照は脳卒中既往歴のない人を性別・年齢でマッチングした。本研究では、参加者にコーヒー、紅茶、緑茶、その他のお茶を「1日何杯飲むか？」と質問し、「まったく飲まない」「1～2杯」「3～4杯」「5杯以上」に分類した（症例では脳卒中発症前の摂取量）。各飲料の摂取量と脳卒中（脳梗塞または脳出血）との関連について、多変量条件付きロジスティック回帰を用いて、「まったく飲まない」人を基準にオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・症例1万3,462例および対照1万3,488例で、平均年齢は61.7歳、男性は59.6％だった。・コーヒーは、1日摂取量が1～2杯もしくは3～4杯の人では脳卒中との関連はみられなかったが、5杯以上の人は、脳卒中全体（OR：1.37、95％CI：1.06～1.77）および脳梗塞（OR：1.32、95％CI：1.00～1.74）のオッズが高かった。・緑茶は、3～4杯の人における脳卒中全体（OR：0.73、95％CI：0.57～0.93）および脳梗塞（OR：0.75、95％CI：0.57～0.99）、また5杯以上の人における脳卒中全体（OR：0.70、95％CI：0.54～0.90）および脳梗塞（OR：0.69、95％CI：0.52～0.91）のオッズが低かった。・お茶全体（紅茶、緑茶、その他のお茶）では、1～2杯、3～4杯、5杯以上のすべてのカテゴリーにおいて脳卒中全体および脳梗塞のオッズが低かった（5杯以上での脳卒中全体のOR：0.81、脳梗塞のOR：0.81）。　今回の結果から著者らは、1日5杯以上のコーヒー摂取を避けることを検討するよう提案している。

＜先週の動き＞1.新型コロナ新変異株「KP.3」拡大で感染者数急増／政府2.新型コロナワクチン定期接種10月から開始、任意接種は1万5,000円／厚労省3.かかりつけ医制度の整備進む、2025年度から報告義務化／厚労省4.マイナ保険証推進のため医療DX推進体制整備加算の見直しが決定／中医協5.新興感染症対策強化へ、新たな行動計画と備蓄計画を発表／厚労省6.専門医機構の特別地域連携プログラム、要件緩和案に反発広がる／厚労省1．新型コロナ新変異株「KP.3」拡大で感染者数急増／政府林 芳正官房長官は7月19日の記者会見で、新型コロナウイルスの感染者数が増加していることについて、「今後、夏の間に一定の感染拡大が生じる可能性がある」と述べ、感染対策を徹底するよう呼び掛けた。厚生労働省によると、全国約5,000の定点医療機関から7月8～14日に報告された感染者数は5万5,072人で、1医療機関当たり11.18人と、前週比1.39倍に増加。感染者数は10週連続で増加し、とくに九州地方での増加が目立った。鹿児島県の定点医療機関の感染者数は31.75人、佐賀県は29.46人、宮崎県は29.34人と高い水準を記録。東京（7.56人）、愛知（15.62人）、大阪（9.65人）、福岡（14.92人）でも増加が確認され、全国45都府県で感染者数が増加していた。入院者数も増加傾向にあり、14日までの1週間で新規入院患者は3,081人、前週の2,357人から724人増加。集中治療室（ICU）に入院した患者数も113人と、前週から11人増加していた。専門家は、今回の感染拡大の背景には、新たな変異株「KP.3」の存在があると指摘する。東京大学の研究チームによると、KP.3はオミクロン株から派生した変異株で、感染力が強く、免疫を回避しやすい特徴があるという。とくに高齢者は重症化するリスクがあるため、十分な対策を講じる必要がある。感染症に詳しい東京医科大学の濱田 篤郎客員教授は、「今後、夏休みやお盆期間中に人の移動が増えることで、感染がさらに拡大する可能性がある」と警告。室内の換気や手洗い、マスクの着用など基本的な感染対策の徹底を呼び掛けている。また、高齢者は人混みを避け、感染が疑われる場合には、速やかに医療機関を受診することが重要だとしている。参考1）新型コロナ流行、なぜ毎年夏に 「第11波」ピークは8月か（朝日新聞）2）新型コロナの感染者数増加 林官房長官が注意喚起（毎日新聞）3）コロナ「第11波」、夏の流行期前に変異株KP・3が主流 梅雨明けで影響か（産経新聞）2．新型コロナワクチン定期接種10月から開始、任意接種は1万5,000円／厚労省2024年7月18日に厚生労働省は、新型コロナウイルスと帯状疱疹のワクチンを定期接種化する方針を発表した。新型コロナワクチンの定期接種は10月1日から開始予定で、65歳以上の高齢者と60～64歳の重症化リスクが高い人を対象とする。帯状疱疹ワクチンについては、対象年齢を65歳とし、費用を公費で支援する定期接種とする案が示された。新型コロナワクチンの定期接種は、2023年度まで全額公費負担で無料接種が行われていたが、今秋からは季節性インフルエンザと同様に接種費用の一部自己負担が求められる。接種費用の自己負担額は自治体によって異なるが、最大で7,000円と設定される。国は接種1回当たり8,300円を各自治体に助成し、費用負担を軽減する。接種期間は、2024年10月1日～2025年3月31日までで、各自治体が設定する。対象外の人は「任意接種」となり、全額自己負担で費用は約1万5,000円程度となる見込み。また、帯状疱疹ワクチンの定期接種についても同日、厚労省の予防接種基本方針部会で議論が行われた。帯状疱疹は水痘（水ぼうそう）と同じウイルスが引き起こし、加齢や疲労などによる免疫力の低下で発症する。日常生活に支障を来すほどの痛みが生じることがある。現在、国内で承認されている帯状疱疹ワクチンは、阪大微生物病研究会の生ワクチンと、英グラクソ・スミスクラインの不活化ワクチンの2種類である。部会では、65歳を対象とする定期接種化を検討し、帯状疱疹や合併症による重症化予防を目的とすることが提案された。厚労省は今後、専門家による会議での議論を経て正式に決定する予定。参考1）厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会 予防接種基本方針部会 ワクチン評価に関する小委員会（厚労省）2）帯状疱疹ワクチン65歳に定期接種化、厚労省案 引き続き検討（CB news）3）新型コロナワクチン 高齢者など対象の定期接種 10月めど開始へ（NHK）4）新型コロナワクチンの定期接種、10月から開始…全額自己負担の任意接種費は1万5,000円程度（読売新聞）3．かかりつけ医制度の整備進む、2025年度から報告義務化／厚労省厚生労働省は、「かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に関する分科会」を7月19日に開き、2025年4月に施行される新たな報告制度を巡る議論を大筋で取りまとめた。新しい報告制度によって、各都道府県が病院や診療所に対して、かかりつけ医の機能や診療できる疾患を毎年報告させる。報告された情報はウェブサイトで公開され、患者がかかりつけ医を選びやすくすることを目指す。この報告制度は、大学病院や歯科医療機関を除くすべての病院や診療所を対象とし、かかりつけ医の研修を修了した医師や総合診療専門医の有無も報告対象に含まれる。診療できる疾患は、患者にわかりやすいように高血圧や腰痛症、かぜ・感冒などの40疾患から選ぶ形となる。報告された情報は、厚労省の医療機関検索サイト「ナビイ」で公開される予定。地域の医療提供体制を把握し、足りない機能があれば対策を講じるよう各自治体に求める。初回の報告は2026年初めごろを見込んでおり、制度開始に向けてルールの改正やガイドライン作成が進められる。また、この報告制度では、病院や診療所は「日常的な診療」（1号機能）と「時間外診療」（2号機能）の2段階で報告する。1号機能は17の診療領域ごとに一時診療に対応できるかどうかを報告し、かかりつけ医機能に関する研修修了者や総合診療医の有無も報告する。2号機能には時間外診療や在宅医療、介護サービスとの連携が含まれる。時間外診療の体制については、在宅当番医制や休日夜間急患センターへの参加状況などを報告する。かかりつけ医機能の報告制度は、5年後を目途に報告内容の見直しが検討される。初回の報告時には「高血圧」「脳梗塞」「乳房の疾患」などの40疾患についての報告を求めるが、施行から5年後に改めて検討する予定である。また、かかりつけ医機能に関する研修の要件を設定し、それに該当する研修を示す予定。今回の制度導入により、患者が適切なかかりつけ医を選びやすくなると同時に、医療提供体制の強化が期待されることで、地域医療の質の向上が期待される。参考1）第8回 かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に関する分科会（厚労省）2）「かかりつけ医機能報告」枠組み固まる 一次診療への対応は「17領域ごと」に（CB news）3）かかりつけ医、選びやすく 来年度、診療疾患をウェブ掲載（日経新聞）4．マイナ保険証推進のため医療DX推進体制整備加算の見直しが決定／中医協7月17日に厚生労働省は、中央社会保険医療協議会を開催し、2024年度の診療報酬改定で新設された「医療DX推進体制整備加算」の見直しを決定した。見直しでは、マイナカードの利用率の実績に応じて、医療DX推進体制整備加算を3区分に再編することが含まれている。具体的には、医科における加算1が現在の8点から11点に引き上げられる。医療情報取得加算についても変更があり、患者がマイナ保険証を利用するかどうかで区分されていた初診時と再診時の点数が、12月以降はそれぞれ1点に一本化されることが決定した。医療DX推進体制整備加算の医科における点数は、10月以降、加算1が11点、加算2が10点に引き上げられるのと同時に、マイナポータルの医療情報に基づき患者からの健康管理の相談に応じることが新たに求められる。加算3は現在の8点を維持し、相談対応の基準は設定されない。マイナ保険証の利用率は、原則として適用3ヵ月前のレセプト件数ベースでの実績を使い、10月から2025年1月までは2ヵ月前のオンライン資格確認件数ベースでの利用率の使用も認められる。具体的な基準値は、10～12月には加算1が15％、加算2が10％、加算3が5％となり、2025年1～3月にはそれぞれ30％、20％、10％に引き上げられる予定。2025年4月以降の基準は年末をめどに検討される予定となっている。医療情報取得加算については、医科の初診時と再診時の点数が12月以降に1点に一本化される。これは、現行の保険証が12月に廃止され、マイナ保険証に一本化されることに対応するための措置。厚労省は、この改定を8月中に告示する予定。一方、厚労省は、低迷するマイナ保険証の利用を推進するため、医療従事者のマイナ保険証に関する疑問を解消するためのセミナーを7月19日にYouTubeでライブ配信した。セミナー資料は下記のリンクを参照されたい。厚労省は、医療DX推進体制整備加算の見直しにより、マイナ保険証の利用率向上を図り、医療現場でのデジタルトランスフォーメーションを推進する考え。2025年度以降も、電子処方箋の普及のため、さらなる引き上げが検討される予定。参考1）中央社会保険医療協議会 総会（厚労省）2）徹底解決！マイナ保険証への医療現場の疑問 解消セミナー（同）3）医療DX推進体制加算1は11点、10月以降 加算3は8点、中医協が即日答申（CB news）4）マイナ保険証、来年度以降の基準は年末めどに 医療DX推進体制加算 中医協で検討・設定（CB news）5．新興感染症対策強化へ、新たな行動計画と備蓄計画を発表／厚労省7月17日に厚生労働省は、厚生科学審議会感染症部会を開催し、新型インフルエンザ等対策政府行動計画に基づく新ガイドライン案を示した。このガイドラインでは、緊急時に備えて医療用マスク3億1,200万枚を国と都道府県で備蓄することを盛り込んでいる。ガイドライン案には、高機能なN95マスク2,420万枚や非滅菌手袋12億2,200万枚の備蓄など、物資確保の項目が新たに追加された。都道府県は、初動1ヵ月分の物資を備蓄し、国は2ヵ月目以降の供給が回復するまでの分を備蓄する。また、事実誤認の指摘など国民への情報発信の強化も求められている。2024年度からの新しい医療計画（第8次医療計画）では、「新興感染症対策」が追加され、各都道府県で感染患者受け入れ病床や発熱患者対応外来医療機関の確保が進展している。6月1日時点で病床確保は目標の81.8％、発熱外来は54.0％の達成率となっている。とくに流行初期に確保すべき病床の進捗率は109.5％、初期に対応すべき発熱外来は124.1％と目標を上回る進展をみせている。新医療計画では、新興感染症の流行初期や蔓延時に備えて、都道府県と医療機関が「医療措置協定」を締結することが義務付けられている。現在、各都道府県で協議が進行中であり、9月末までに協定の締結完了を目指している。協定締結が進む一方で、病床数や発熱外来の整備が依然として必要とされている。部会では、病床の確保だけでなく医療従事者の確保も課題として挙げられた。出席した委員からは、「病床数は多いが医療従事者が不足することで運用が難しい」との指摘があり、医療現場の状況の把握も検討が求められた。また、初動期には各都道府県が相談センターを整備し、受診調整を実施することが提案された。厚労省は同日、新型インフルエンザ等対策ガイドラインの案も示し、感染症発生前の「準備期」から発生後の「初動期」、「対応期」ごとに対応策を整理し、感染者の受け入れや流行段階に応じた対応を求めている。政府は、今後もガイドラインの内容を議論し、夏ごろに取りまとめを目指す予定。参考1）新型インフルエンザ等対策政府行動計画 ガイドライン案 概要（厚労省）2）第87回厚生科学審議会感染症部会（同）3）新興感染症対策、各都道府県の「感染患者受け入れ病床」「発熱患者に対応する外来医療機関」確保が着実に進展－社保審・医療部会（Gem Med）4）感染症のまん延防止策、ガイドライン案を公表 リスク評価に基づき、機動的に実施 厚労省（CB news）5）感染症有事の対応、「病床確保」だけでは不十分 厚科審でガイドライン案めぐり議論（同）6．専門医機構の特別地域連携プログラム、要件緩和案に反発広がる／厚労省日本専門医機構は、7月19日に開催された厚生労働省の医道審議会の医師専門研修部会で、医師少数区域の施設で1年以上の研修を設ける「特別地域連携プログラム」の要件緩和案を示した。この案では、新たに医師を1年以上派遣する研修施設を連携先に加えることを提案。しかし、「ミニ一極集中」を招く恐れがあるとして反対意見が相次いだ。特別地域連携プログラムは、医師が不足している都道府県の医師少数区域の施設などを連携先とし、1年以上の研修を行うもの。しかし、研修施設としての要件を満たす施設が少ないことから、連携枠を設けるのが困難だという指摘が複数の学会から出ていた。そのため、同機構は2025年度に向けて、医師多数区域であっても、医師少数区域の医療機関に新たに医師を派遣する研修施設であれば、連携先に加えることを提案した。しかし、立谷 秀清委員（全国市長会相馬市長）は「ミニ一極集中を助長する」と反対を表明。2024年度のプログラムで採用された専攻医42人の連携先のうち、約4割が茨城県、約3割が埼玉県と、東京に近い地域に偏っていることが問題視され、他の委員からも反対意見が多く出された。花角 英世委員（全国知事会新潟県知事）は、要件緩和を行うにしても「シーリングの効果が十分に発揮されていない東北や東海、甲信越地域の医師少数区域に医師が派遣されるような制限を設けるべき」と主張し、医師の偏在解消に効果が期待できる制度設計を求めた。参考1）令和6年度第1回医道審議会医師分科会 医師専門研修部会（厚労省）2）特別地域連携プログラム、「要件緩和」に反対相次ぐ 25年度シーリング案 専門医機構（CB news）

　心筋梗塞の原因が冠動脈の閉塞血栓とわかった後、各種の線溶薬が開発された。30日以内の心血管死亡率の減少を明確に示したストレプトキナーゼにはフィブリン選択性がなかった。線溶を担うプラスミンは強力かつ汎用的なタンパク質分解酵素である。血栓となっているフィブリンのみならず、全身循環するフィブリノーゲンも分解してしまった。循環器でもフィブリン選択性の高いt-PAは、ストレプトキナーゼより出血リスクが少ない可能性のある薬剤として期待された。t-PAの分子を改変して、持続投与不要とする分子などが多数開発された。しかし、線溶薬による血栓溶解はいつ起こるかわからない。冠動脈造影に通暁していた循環器内科医は、速やかに自らの手で確実に再灌流できる冠動脈インターベンションに治療の基本をシフトした。再灌流時に心室頻拍などの致命的イベントが起こるため、搬送中のt-PAも推奨されない。心筋梗塞治療では、特殊な場合以外にはt-PAなどの線溶薬の需要はほぼなくなった。　脳梗塞の発症メカニズムは心筋梗塞に類似している。脳血管の血栓性閉塞による急性虚血が病態である。早期の再灌流が予後を改善することも心筋梗塞に類似している。しかし、循環器医がはるか以前から冠動脈造影を日常的に行っていたのと異なり、心臓ほど動かない脳の血管の形態はMRIなどにて体外から評価可能であった。循環器医が日常的冠動脈造影からPCIに移行できたほど容易に、脳卒中治療は血管内治療に移っていない。本研究では古典的な線溶薬t-PAであるアルテプラーゼと、分子を改変したreteplaseの有効性と安全性が比較された。確かに両者に差はあった。しかし、循環器の世界にて心筋梗塞治療の変遷を見てきた筆者からすると、有効性指標の到達率は両方とも70％程度であり、両方とも数％に頭蓋内出血を起こしている。歴史的プロセスはまだまだ必要かもしれないが、自らの治療中に症状が消失し、出血も少ない血管インターベンションに移行するのは必然だと思う。過去の先例があるので、経過は早いかもしれない。脳卒中の専門医であれば血管インターベンション医になるほうがよいと私は思う。

　軽症～中等症の非心原性脳梗塞または一過性脳虚血発作の急性期患者の治療において、プラセボと比較して抗炎症薬コルヒチンの低用量投与は、90日以内の脳卒中再発リスクを減少させず、重篤な有害事象の発生にも差はないことが、中国・首都医科大学のJiejie Li氏らCHANCE-3 Investigatorsが実施した「CHANCE-3試験」で示された。研究の詳細は、BMJ誌2024年6月26日号に掲載された。中国の多施設共同無作為化プラセボ対照試験　CHANCE-3試験は、中国の244の病院で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照試験であり、2022年8月～2023年4月の期間に患者を登録した（中国国家重点研究開発計画などの助成を受けた）。　年齢40歳以上、軽症～中等症の脳梗塞または一過性脳虚血発作と診断され、高感度C反応性蛋白（CRP）濃度≧2mg/Lの患者8,343例（脳梗塞7,411例［88.8％］、一過性脳虚血発作932例［11.2％］）を登録した。　これらの患者を、標準的な基礎治療に加え、症状発現から24時間以内にコルヒチンを投与する群に4,176例、プラセボ群に4,167例を無作為に割り付けた。コルヒチンは、1～3日目に0.5mgを1日2回投与し、それ以降は0.5mgを1日1回投与した。　有効性の主要アウトカムは無作為化から90日以内の新規脳卒中（脳梗塞、出血性脳卒中）、安全性の主要アウトカムは投与期間中の重篤な有害事象とし、ITT解析を行った。血管イベント、修正Rankin尺度＞1にも差はない　ベースラインの全体の年齢中央値は66.3歳、37.6％が女性であった。高感度CRPの中央値は4.8mg/L、症状発現から無作為化までの時間中央値は14.6時間だった。　90日以内に新たに脳梗塞または出血性脳卒中を発症した患者は、コルヒチン群が264例（6.3％）、プラセボ群は270例（6.5％）と、両群間に有意な差を認めなかった（ハザード比[HR]：0.98、95％信頼区間[CI]：0.83～1.16、p＝0.79）。　また、90日の時点での血管イベント（脳卒中、一過性脳虚血発作、心筋梗塞、血管死の複合）（コルヒチン群7.1％ vs.プラセボ群7.4％、HR：0.96［95％CI：0.82～1.13］、p＝0.64）、脳梗塞（6.2％ vs.6.3％、0.98［0.82～1.16］、p＝0.79）、脳卒中または一過性脳虚血発作（6.8％ vs.7.0％、0.98［0.83～1.15］、p＝0.79）、修正Rankin尺度＞1の患者（10.4％ vs.10.6％、オッズ比：0.99［0.86～1.14］、p＝0.86）にも、両群間に有意差はなかった。下痢、腹部膨満、肝機能異常が有意に多い　重篤な有害事象は、コルヒチン群で91例（2.2％）、プラセボ群で88例（2.1％）にみられた（p＝0.83）。このうち、死亡（コルヒチン群0.8％ vs.プラセボ群1.1％、p＝0.21）、心血管死（0.5％ vs.0.7％、p＝0.23）、非心血管死（0.4％ vs.0.4％、p＝0.60）、消化器イベント（0.2％ vs.0.2％、p＝0.80）にも差を認めなかった。　有害事象は、コルヒチン群で910例（21.8％）、プラセボ群で888例（21.3％）に発現した。下痢（1.7％ vs.0.7％、p＜0.001）、腹部膨満（0.5％ vs.0.2％、p＝0.05）、肝機能異常（ALTまたはASTが正常上限値の3倍以上）（0.3％ vs.0.1％、p＝0.03）が、コルヒチン群で有意に多かった。　著者は、「先行研究と一致して、下痢、腹部膨満、肝機能異常の発生に差がみられたが、本試験では投与期間が短かったこともあり、全体的な発生率は低かった」と述べるとともに、「これらの知見は、アジア人患者以外の集団には一般化できない可能性がある」としている。

　大血管閉塞による脳梗塞で、ほとんどが血管内血栓除去術を受けていない中国人患者に対する発症後4.5～24時間のtenecteplase投与は、標準治療と比較して、90日後に機能障害を有する患者の割合が少なく生存率は同程度であった。中国・首都医科大学のYunyun Xiong氏らが、同国58施設で実施した第III相無作為化非盲検評価者盲検試験「TRACE-III試験」の結果を報告した。tenecteplaseは、脳梗塞発症後4.5時間以内の脳梗塞急性期に対する有効な血栓溶解薬であるが、発症後4.5時間以降の有効性に関するデータは限られていた。NEJM誌オンライン版2024年6月14日号掲載の報告。90日後のmRSスコア0または1の割合を比較　研究グループは、年齢18歳以上、最終健常確認時刻から4.5～24時間の脳梗塞で、発症前の修正Rankinスケール（mRS）スコア0または1（範囲：0［障害なし］～6［死亡］）、NIHSSスコア6～25（範囲：0～42、高スコアほど重度の神経学的障害を示す）、中大脳動脈M1/M2部または内頸動脈の閉塞を有し、灌流画像で救済可能組織が確認され、血管内血栓除去術を受けることができない患者を、tenecteplase群または標準治療群に無作為に割り付けた。　tenecteplase群では0.25mg/kg（最大25mg）を5～10秒間で静脈内投与し、標準治療群では治験責任医師の判断で抗血小板療法を行った。　有効性の主要アウトカムは、ITT集団における90日後のmRSスコア0または1で定義される機能障害なしの割合であり、安全性のアウトカムは治療後36時間以内の症候性頭蓋内出血、全死因死亡などであった。アウトカムの評価は各施設の認定臨床医が盲検下で行った。主要アウトカムはtenecteplase群が有意に良好も、症候性頭蓋内出血は増加　2022年1月～2023年11月に1,469例がスクリーニングを受け、このうち516例が登録された（tenecteplase群264例、標準治療群252例）。救済治療として血管内血栓除去術が行われた患者は2％未満（tenecteplase群4例，標準治療群5例）であった。　90日後のmRSスコアが0または1の患者の割合は、tenecteplase群33.0％、標準治療群24.2％で、tenecteplase群において高かった（相対比率：1.37、95％信頼区間[CI]：1.04～1.81、p＝0.03）。　治療後36時間以内の症候性頭蓋内出血はtenecteplase群で8例（3.0％）、標準治療群で2例（0.8％）に発生した（相対比率：3.82、95％CI：0.82～17.87）。90日時点の全死因死亡率はそれぞれ13.3％、13.1％であった。

　発症後4.5時間以内の脳梗塞急性期患者において、90日後の良好な機能的アウトカムに関してreteplaseのアルテプラーゼに対する優越性が示された。中国・首都医科大学のShuya Li氏らRAISE Investigatorsが、同国62施設で実施した第III相無作為化非盲検非劣性試験「Reteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke trial：RAISE試験」の結果を報告した。アルテプラーゼは脳梗塞急性期再灌流療法の標準的な薬剤であるが、それに代わる血栓溶解薬としてreteplaseをアルテプラーゼと比較した有効性が第II相試験で示されていた。NEJM誌2024年6月27日号掲載の報告。90日後のmRSスコア0または1の割合を比較　研究グループは、年齢18～80歳、発症後4.5時間以内、発症前の機能状態良好（修正Rankinスケール［mRS］1以下、スコア範囲：0［障害なし］～6［死亡］）、NIHSSスコア4～25の脳梗塞患者を、reteplase群（18mgを2分間でボーラス投与、30分間隔で2回）またはアルテプラーゼ群（0.9mg/kg、最大90mg、投与量の10％を1分間でボーラス投与、残りを1時間で静脈内投与）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　有効性の主要アウトカムは、ITT集団における90日後のmRSスコア0または1で定義される良好な機能的アウトカム、副次アウトカムは90日後のmRSスコアが0～2、NIHSSスコアの早期改善（24時間後および7日後に同スコアが4点以上減少または1点以下）などであった。　安全性の主要アウトカムは、36時間以内の症候性頭蓋内出血、副次アウトカムは90日以内の死亡、90日以内の頭蓋内出血、有害事象などとした。有効性は主要アウトカムを達成、ただし90日以内の頭蓋内出血と有害事象の発現率は増加　2022年3月21日～2023年6月22日に、計1,412例が無作為化された（reteplase群707例、アルテプラーゼ群705例、ITT集団）。また、安全性解析には試験薬の投与を受けた1,399例が含まれた。　90日後のmRSが0または1の患者の割合は、全体で97.0％（1,370/1,412例）、reteplase群で79.5％、アルテプラーゼ群で70.4％であり、reteplase群が有意に優れていた（リスク比：1.13、95％信頼区間[CI]：1.05～1.21、非劣性のp＜0.001、優越性のp＝0.002）。　発症後36時間以内の症候性頭蓋内出血は、reteplase群で700例中17例（2.4％）、アルテプラーゼ群で699例中14例（2.0％）に発生した（リスク比：1.21、95％CI：0.54～2.75）。90日以内の死亡はそれぞれ30例（4.3％）、24例（3.4％）（リスク比：1.25、95％CI：0.66～2.35）に認められた。90日以内の頭蓋内出血の発生率はreteplase群で高かった（7.7％ vs.4.9％、リスク比：1.59、95％CI：1.00～2.51）。有害事象の発現率も同様であった（91.6％ vs.82.4％、リスク比：1.11、95％CI：1.03～1.20）。

「百聞は一見に如かず」とはよく言ったものである。今まさに人生初の経験をしている。車いすの使用である。といっても自分自身が車いすを利用することになったわけではなく、父親の介助者としてだ。以前、本連載でも触れたが、80代後半の両親は今も健在で、父親は軽度認知障害（MCI）持ちで歩行も亀の歩み状態となっている。それでも父親の出掛けたがりな性分は変わらず、それに付き添う母親のイライラが募った結果、私と母親は折り畳み式の軽量車いすの利用を検討し始めていた。ただ、前述の本連載バックナンバーでも触れたように、介助者である母親が納得するものを見つけるという段階で停滞を余儀なくされた。ところが利用しなければならない事態が現実に発生してしまったのだ。父親の容態ちょうどゴールデン・ウイーク（GW）が始まる1週間前のことだった。いつもより早く目が覚めた私は、ジムで小一時間運動し、シャワールームで汗を流して脱衣所に戻ると、スマートフォンに実家近くに住む薬剤師の親戚からLINE通話の着信があったことに気付いた。朝から何だろうと思ってそのまま体を拭いていると、今度は母親から電話の着信。何かあったと直感的に思った。母親には以前から「生死にかかわること以外で日中に音声電話をかけてこないこと」と言い含めていたからだ。急いで電話を受けると、「詳細はLINEに送ってあるから。お父さん、今、病院に救急車で向かっている」と一気にまくしたてられた。母親の声の背後に救急車のサイレン音がかぶさっていた。「わかった。また、連絡頂戴」と言って、一旦電話を切った。そのままLINEを立ち上げてメッセージを確認すると、「しゃべりなくなって救急車で市立病院に向かっている。体は元気（原文ママ）」とのメッセージ。わかるような、わからないような。即座に「脳梗塞か」とだけLINEメッセージを返し、急いで服を着て事務所に戻った。道すがら前述の親戚に折り返し、どうやら「起床後に（父親の）足が浮腫んでいた」と母親が彼に話していたことを知った。事務所に到着した時点で母親から新たなメッセージが着信していた。「一時的に、梗塞したようで（救急）車の中で回復した。病院について診察受けている、大丈夫だと思う」私はこの日、午前10時と午後1時からオンラインでの打ち合わせがあったが、安定した通信状態が必要なので、それが終わるまで事務所は動けない。昼直前に母親から「脳梗塞が見つかり、入院になった」とのLINEメッセージが着信した。午後の打ち合わせを終え、そこから不在に備えた雑務を諸々こなして、仙台駅に到着したのは6時過ぎ。父親と面会できたのは翌日だった。面会時はちょうど理学療法士がついてリハビリ中。横で眺めていると、結構キチンとやり取りし、手足も動いている。理学療法士が去ってから、父親が起き上がってベッドの端に腰掛け、「この姿勢のほうが耳がよく聞こえる。ワハハ」と元気そうだった。主治医からは、アテローム血栓性脳梗塞で搬送時のNational Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）スコアは1。血栓回収療法は行わず、抗血小板薬の内服のみで対応しているが、経過観察や検査のため10日間の入院と説明を受けた。結局、私はそのままGW半ばまで病院にアクセスの良い市内のホテルに滞在し、毎日父親を見舞った。退院日には再び医師の説明を受け、軽度の心房細動が確認されたため、今後は内服薬を抗血小板薬から抗凝固薬へ切替えるとの方針が告げられた。駅構内・ホームで悪戦苦闘！最終的に後遺症もなく退院に漕ぎ着けたのだが、10日間の入院の結果、教科書通りなのかもしれないが、歩行力が低下してしまった。入院前から通所リハビリは利用していたが、母親が利用先の理学療法士から聞いた話によると、退院後は以前よりもふらつくシーンがやや増えたとのこと。このため母親が急遽ケアマネジャーに相談し、遠出をする時のことも考慮して、折り畳み式の軽量車いすをレンタルすることになったのだ。軽量車いすが実家に届いたのは5月末。そのため父親の状態確認と車いす介助を経験するため、私は帰省することにした。父親は自宅内や自宅近傍は自力歩行をしていたが、やや距離があるところに出かける時は車いすを使っていた。そして実家には今回レンタルした軽量車いすのほかに前述の親戚から譲り受けた車いすがあり、母親は仙台市内などの繁華街に出かける時は前者、地元の街中を移動するときは後者と使い分けていた。実際に介助してみると、なかなか大変である。どちらの車いすもまだ50代の私にとって重量面で堪えることはないが、非日常の車いす操作に伴い、さまざまな“ケアレスミス”が生じる。たとえば、父親の車いすを押しながら駅の自動改札を抜けた時のこと。改札の幅に問題はなく、父親は車いすに座ったまま自分の交通系ICカード（以下、ICカード）を自動改札に見事にタッチ（実はMCIだとこの自動改札のタッチを本人が忘れたりする）。ピッと音が鳴りホッとしてそのまま改札を通過した。実はここですでに“ミス”が発生していた。この時は母親も一緒にいたため、「あんた（私のこと）、自分のICカードは？」と言われてハッとした。父親のことに集中するあまり自分のICカードのタッチを忘れてしまっていたのだ。そのままホームに進む。以前は父親とこうして出かける時は、父親本人はシルバーカーを押していたので、改札前の歩行距離が最短で済む乗降口に並んでいた。この時も車いすを押しながらいつものようにその場所に並ぼうとすると、母親から「こっち！」と改札から少し離れた対抗ホームに向かう階段近くにある乗降口へと誘導された。「何でだろう？」とやや不思議に思ったが、電車が到着する2分ほど前にようやく理由がわかった。母親から促されて父親が電車に乗るために車いすから立ち上がる。最寄り路線を走るJRの車両はいまもドアが開いたところに大きな段差があるため、乗降時は車いすのままとはいかず、父親も自力歩行をしなければならない。そのために父親が車いすから立ち上がる際、足腰が弱った父親が不安定な車いす本体以外で支えとして掴まえることができるポールが、この階段脇の乗降口にしかなかったのだ。父親が立ち上がる直前に私は手早く車輪のブレーキをかけ、車いすを折り畳んで2人の後に続いた。この辺の操作を覚えることは何の苦もない。車内に乗り込むと、母親の指示で折り畳んだ車いすをシルバーシート脇の車両連結部付近にある広めのスペースに置いた。そして自分も両親の真向かいの席に座り、ホッと一息ついてから「あれ？」となった。というのも車いす導入後、母親はすでに父親と車いすを電車に乗せ、仙台市内の繁華街まで何度か出かけている。母親と2人がかりですら、気の抜けない作業だと私が思っていた「駅到着～電車に乗り終える」までの一連の作業を、母親はこれまで1人でこなしていたことに気付いたからだ。80代後半の小柄な母親にとってはかなり大変な作業なはずなのに。仙台駅に到着後は、私が軽量車いすを先に抱えて降りて、ホーム上で展開し、母親の介助で降りてきた父親を乗せ、ホーム中ほどにあるエレベーターまで移動。そこで改札階に上がり、3人で改札を抜ける。この時は私も忘れずICカードをタッチした。駅でのバス乗降、何が大変かって…父親のかかりつけ歯科医院の受診日のこと。とりあえず母親が路線バスで行ってみたいというので、仙台駅の有名なあのペデストリアンデッキ上を車いすを押しながら移動した。バスターミナルへはデッキから階段で降りていくことになる。幸いエレベーターはあったが、実はこれも大変。というのも駅舎からバス乗り場までの最短距離にある階段そばにはエレベーターはなく、デッキ上を大回りで移動してエレベーターがある場所まで移動して乗り場に降りることになった。バス乗り場では車いすに乗った父親の姿を見つけた係員が親切に誘導してくれ、事なきを得てバスに乗り込めた。しかし、折り畳んでもそれなりに大きさのある車いすを車内で保持しながらの移動は決して楽ではなく、人目もやや気になってしまう。目的地のバス停到着時は電車と同じく私が先行して降車し、母親に介助されながら降車した父親を車いすに乗せて、歯科医院まで私が歩道上を押して歩いた。何でもない作業に思っていたのだが、実はこれがそうでもない。歩道の所々には沿道から車両用の横断勾配があるのだが、この勾配に片輪でもかかると、かなりバランスが崩れる。自分は両親と比べまだ若いからとやや過信していたが、勾配でのバランス制御は介助者が車いすを押す力の多寡だけで解決するのはやや無理がある。そして目的地の歯科医院に到着すると、入口は道路の縁石からやや上方に傾斜したところにあった。そのまま前輪を浮かすように傾斜に乗り上げて前進しようとするもうまくいかない。結局、母親のアドバイスに従い、180度回転させ、引き上げるようにして傾斜を上ることになった。認知症カフェ参加、役所までヒヤヒヤそしてこの翌日には、実家近くの役所で開かれる認知症カフェに参加するため、役所まで再び父親を車いすに乗せて連れて行くことなった。この時に使用したのは親戚から譲り受けたほうの車いす。実家から役所までは2ルートあるのだが、母親からは歩道が綺麗に整備されたルートではなく、農道を拡張したルートを行くように指示された。曰く、前者はあの横断勾配が多くバランスを崩しやすいのだという。すでに前日にこの件は経験済みだったので、アドバイスに従うことにした。もっとも後者のルートは専用の歩道はなく、すぐ脇をビュンビュン乗用車が通り過ぎる。しかも路面の舗装は排水性アスファルトと呼ばれる粗い舗装のため、車いすに乗る父親には路面からのガタガタとした振動がまともに伝わってしまう。父親は文句ひとつ言わずに黙って乗っていたが。そして目的地の役所建物の目の前で車道から歩道に入ろうとしたところで。またガツンとやってしまった。ちょうど車道から歩道の境目は極めて緩やかなV字状で歩道の縁石も申し訳程度に隆起していた（後に現場まで行って定規で計測したところ2cm弱）のだが、前進ができない。結局、昨日の歯科医院前と同じく180度回転し、歩道側に引き上げるように車いすで乗り込み、再び180度方向転換して進み、無事、役所に到着した。背後からついてきた母親が「バリアフリーって歩行できる人のためのもので、車いすを使う人のものではないんだよね」と漏らした。同感だった。医療機関や介護施設ならば、車いすも想定したバリアフリーになっているだろうが、市中は必ずしもそうとは言えないのだ。明日はわが身、車いす介助者による事故そんなこんなもあって車いすについて調べるうちに行き着いたのが、独立行政法人製品評価技術基盤機構のホームページである。同機構は各種製品の安全関係に関する調査事業も行っており、そこでは報告のあった製品事故に関する情報も検索ができる。私が「車いす」のキーワードで検索すると、2019～22年に6件（電動車いすは除く）の報告があった。これはあくまで機構に報告があったものであり、世で起きた車いすに伴う事故の本当にごく一部だろう。いずれもリコールなどに該当する製品そのものの不具合ではない。どちらか言うと使用（介助）者側のミスなどに起因する。6件中4件は死亡事故だ。そのうちの1件の事故詳細を読んでいて何とも言えない気持ちになった。事故の詳細は施設介護者が入浴後の使用者を車いすに移乗させ、左足をフットサポートに乗せようとしたとき、車いすのバックサポートの後方に頭を倒していた使用者もろとも後方に転倒。そのまま使用者が亡くなったという事例である。使用者の姿勢もあり、左足をフットサポートに乗せようと持ち上げた時に重心が偏って起こった事故だ。不注意と言われればそれまでだが、介護者に悪意はまったくない。施設勤務介護者ですらこの状況なのだから、家族介護者で同様の事故が起こっているであろうことは容易に想像がつく。また、ある1件は介助者が、使用者の乗車した車いすを車いす用体重計に乗せるため前輪を上げる（浮かす）操作後に前進し、車いすが大きく傾き使用者が転落・負傷したという事案。まさに私が路上の縁石前で父親の車いすで行おうとしたこととほぼ同じ操作で事故は起きている。結局、介助者の「このくらい」という悪意のない行動が事故に結び付いているのだが、同時に私の少ない経験ながらも市中にはそうした操作を“強いられてしまう”現場があちこちにある。過去から比べれば世の中は進展しているとはいえ、私たちはまだ真のバリアフリー社会への途上にあるのだと改めて実感させられている。

6月21日夜、私が接したのは異例中の異例の結論だった。国内バイオベンチャー・サンバイオが中等度から重度の外傷性脳損傷後の運動機能障害の改善を適応として申請中の再生医療等製品「アクーゴ脳内移植用注」（一般名：バンデフィテムセル、開発番号：SB623、以下は開発番号で表記）について、厚生労働省（以下、厚労省）の薬事審議会の再生医療等製品・生物由来技術部会＊（以下、部会）は、再生医療等製品特有の条件および期限付承認を了承したが、端的に言うと「承認するが、当面出荷は認めず」という“玉虫色”の結論を出したのである。＊旧薬事・食品衛生審議会、本年4月より改称SB623とは外傷性脳損傷は、交通事故、労働災害や高齢者のふらつきなどによる転落・転倒、スポーツ外傷などによって起こり、脳の神経細胞の損傷が著しい1割程度の中等～重度の患者では慢性的な記憶障害や運動機能障害などに至ってしまう。運動機能障害の症状は手足の動きの鈍化、嚥下機能の低下、円滑な発話が困難などで日常生活におけるQOLは大幅に低下する。外傷性脳損傷による慢性的な運動機能障害は、現状ではリハビリテーション以外にほぼ治療手段はない。そうした中で2001年に米国・カリフォルニア州で設立されたサンバイオ（2014年、日本に本社移転）が創業以来、開発に注力してきたのがその治療薬SB623である。SB623は健康成人骨髄液由来の間葉系間質細胞を加工・培養して作製されたヒト（同種）骨髄由来加工間葉系幹細胞。これを定位脳手術で脳内の損傷した神経組織へ直接移植手術を行うことで、脳神経再生能力を促し、喪失した運動機能を回復させる効果が見込まれている。損傷した脳の神経細胞の復元がきわめて難しいことは一定の医学知識があれば容易に想像がつくが、そこに挑んだのがSB623である。サンバイオが日本に拠点を移動した2014年11月には国内再生医療等製品に関する早期承認（条件および期限付承認）制度がスタート。同制度は、アンメットメディカルニーズゆえに被験者数の確保が難しく、二重盲検比較試験実施も困難な再生医療等製品について、有効性が推定され、安全性が認められた再生医療等製品を、条件や期限を設けたうえで早期承認する仕組み。承認後は製造販売後使用成績調査や製造販売後臨床試験を計画・実施し、7年を超えない範囲で有効性、安全性を検証したうえで、期限内に再度承認申請して本承認（正式承認）を取得する。株価に期待や不安が織り交ざる先進国内で最も再生医療等製品の上市ハードルを低くしたともいえる同制度は、サンバイオのSB623開発にとって追い風だったことは想像に難くない。同社は2015年に東京証券取引所マザーズ市場（現・グロース市場）に上場を果たし、2018年11月には外傷性脳損傷を対象にしたSB623の日米共同第II相「STEMTRA試験」で主要評価項目の達成を発表。2019年1月に同社株価は1万2,730円と上場以来の最高値を記録した。ただ、当時の株価急上昇は外傷性脳損傷でのポジティブな試験結果とは別の要因も働いていたと考えられる。というのも同社創業直後から、SB623は外傷性脳損傷よりはるかに市場規模が大きい慢性期脳梗塞での運動機能障害を適応とする臨床試験が先行していたからだ。つまり2018年11月の速報結果発表以降の株価の急上昇は、脳梗塞での試験成功への期待値も織り込んでいたというのが、関係者の間では共通認識だった。しかし、上場後の株価最高値を記録した2019年1月末、同社は業績予想の下方修正と脳梗塞で進んでいた第II相試験の主要評価項目未達を相次いで発表。翌2月に株価は反転急落し、同月最安値は2,401円にまで落ち込んだ。ところがこの3ヵ月後の2019年4月、外傷性脳損傷後の運動機能障害の改善の適応に関してSB623が厚生労働省の先駆け審査品目に指定を受け、再び期待が高まることになった。「先駆け審査指定制度」の法制化3年後に申請先駆け審査指定制度は、2014年6月に閣議決定された産業競争力の強化を通じ日本の成長戦略「日本再興戦略改訂2014」で謳われた「世界に先駆けた革新的医薬品・医療機器等の実用化の推進（先駆けパッケージ戦略）」を受け、2015年度から厚生労働省と医薬品医療機器総合機構（PMDA）が試行的に開始。2019年の薬機法改正で法制化された。同制度は（1）治療薬の画期性（2）対象疾患の重篤性（3）対象疾患に係る極めて高い有効性（4）世界に先駆けて日本で早期開発・申請する意思・体制、の4条件を満たす開発中の医薬品を、企業の申請に基づき薬事審議会での意見聴取などを考慮して指定する。指定を受けた医薬品は、申請前に事前にPMDAによる優先相談や事前評価を受けられ、申請から原則6ヵ月以内に承認可否が下されるなどの“特典”がある。そしてついに同社は2022年3月、「外傷性脳損傷に伴う慢性期の運動麻痺の改善」の適応で承認を申請。同制度の原則に基づけば2022年9月には承認可否が決定しているはずだったが、同年8月までに開催された2回の部会の議題には上らず、7月22日付で同社は9月までに先駆け審査制度に基づく承認の見込みはないとのプレスリリースを公表し、10月には「今期中の承認取得はないものと判断しています」とのプレスリリースも発表した。この中身が明らかになったのは2023年3月に行われた同社決算会見。同社が「細胞の製造の際に申請時点と比較して収量が減少する課題が発生した」と公表し、以後、同社のプレスリリースではこの点に関する情報発信が以下のように変化していった。「現時点ではまだ、申請時点と同等の収量に戻り切っていませんが、直近の製造を通して得られた追加データに基づく原因分析の結果、課題解決に直結すると考えられる施策を策定することができました。現在、この施策を講じた上で製造を行っており、8月にこの製造の収量結果をもって課題解決の判断ができる見込みです」（2023年6月）「収量に関する課題について、施策を講じた直近の製造において、収量の改善を確認することができました。今後、追加製造と並行して、生産関連の審査に適時適切に対応していくことで、引き続き、今期中の承認取得を目指します」（2023年8月）「収量に関する課題については解決し、審査は進捗しております。但し、審査の状況から承認取得にはもう少し時間を要するため、承認取得目標時期は2024年3月に修正いたします」（2023年12月）承認審議、そこから明らかになった課題そして今年3月18日、厚労省が3月25日の部会開催を発表し、その議題には「非公開案件 議題2 再生医療等製品『アクーゴ脳内移植用注』について」と記載されていた。「うわっ！承認審議か」と私も含め多くの記者が色めき立ったが、翌日の一部専門紙で「承認可否は審議せず、“今後の方向性”を審議する」と報じられた。そもそも部会審議の議題にあがりながら、承認可否を審議しないこと自体異例である。この時に厚労省が発表した資料によると、「治験製品と本品との同等性/同質性が確認される前提ではあるものの、一定の有効性は期待でき、ベネフィットを踏まえると安全性は許容可能。本品の有効性および安全性に関する情報は現時点で限定的であるものの、本品を臨床現場に提供する意義はあるものと評価」との見解を示しながらも、「現時点で得られたデータでは、治験製品と本品との同等性/同質性は判断できない」と記述されていた。要は製品としての品質が担保されていないということだ。この品質問題の詳細について厚労省側は企業秘密に該当するとして公表していない。サンバイオ側にも確認したところ、「お答えできない」との回答だった。ただ、この件に関する同社のプレスリリースでは品質に関する追加データを提出していく意向を示しており、「（提出するデータは）今後当局との協議の中で明確化して対応していく予定です。当局との協議次第となります」（同社広報）との回答だった。承認へ、本品が唯一の治療方法になる可能性そして再び6月12日に厚労省は6月18日の部会開催を発表。議題の1つが「再生医療等製品『アクーゴ脳内移植用注』の製造販売承認の可否、条件及び期限の要否並びに再審査期間の指定の要否について」。3月の開催案内に比べ、議題表記がかなり具体的であるため、私や周囲の何人かの記者は承認の見通しだろうと予想した。そして6月18日、夜9時からオンラインで開催された部会後の記者レク＊。事前に厚労省からメールで届いた資料を読んでいて、「ああやっぱり承認か」と思いながらPDFをスクロールしていると、2ページ目の備考欄で目が留まった。そこには以下のような記載があった。＊記者レクチャーの略。記者団などを相手に発表を行うと共に発表者から説明が行われる場「本品の製造実績が限られていることを踏まえ、あらかじめ定めた計画に基づき、本品の品質に関する情報を速やかに収集するとともに、治験製品と本品との品質の同等性/同質性を評価し、結果を報告すること。また、当該結果を踏まえ、必要な承認事項一部変更承認申請を行うとともに、当該申請が承認されるまでの間、本品の出荷を行わないこと。」（下線は筆者追加）実はこの時、記者レク参加予定の記者、AさんとBさんと同時並行でLINEのやり取りをしていた。すぐに2人からメッセージが着信した。Aさん「いや、承認条件の一番下、これなんですか？」Bさん「これってすぐには販売開始できないんですかね？」そして夜9時に厚労省医薬局医療機器審査管理課による記者レクが始まった。まず冒頭、担当者から以下のような説明があった。「（3月25日の部会では）今回の承認条件に関係する同等性/同質性の確認が困難だった。それを経てサンバイオ社から追加データが提出され、その内容をPMDAが評価した結果を踏まえて承認の可否を諮り、承認して差し支えないことになったが、3月に論点になっていた同等性/同質性については、追加データでもなお確認できないという結論。しかしながら、それでもなお承認して差し支えないと判断をしたのは、適用対象疾患に対しては、現時点では代替の治療方法がない、リハビリテーションをするしかないため、本品が唯一の治療方法になる可能性があるというところを鑑みて、条件を付したうえでデータの再提出後に改めて部会で議論することを織り込み済みであれば、承認して差し支えないだろうとの判断をいただいた」以下は医療機器審査管理課の担当者と記者との主なやり取りだ。―前回の部会以降追加で求めたデータはどのようなもので何がネックになっていたのか、可能な範囲で教えてください。担当者今後また審査に付される部分が含まれる内容になりますので、回答はなかなか難しい。先ほど申し上げたとおり、前回の部会以降に追加されたデータでは、同等性/同質性としては確認できなかったので、それを補完するために承認を一度与えたうえで承認後にデータを取り直すことを承認条件としました。―「必要な承認事項一部変更承認申請（通称・一変）を行うとともに」との記述があるが、審議の結果では今後一変の必要性が高いと見込まれたのでしょうか？（筆者）担当者現時点ではデータが不足している事実があり、それを充足したうえで内容を審査するプロセスを経るので、既存の承認事項の中で変更が必要な部分は審査内で明らかになってくる。ただ、少なくとも本品は製造実績が限られ、使用期限の設定ができていません。この点は改めて製造実績を積んで、使用期限設定の根拠となるデータを提出のうえで変更申請をしなければならないので、少なくとも1ヵ所は一変が必要でしょう。―そもそも承認条件付き期限付き承認は迅速に患者に治療薬を提供すること、既に非常に時間かかってます。制度のメリットが生かされていないという指摘もあります。担当者申請から承認に至るまで約2年かかっている点は、迅速なアクセスに至っていないという批判があること、承認されたらすぐアクセスできるものでもないことはご指摘の通りです。しかし、品質をないがしろにしてよいかは別問題で、本品はその点はまだ改善しなければならない点があり、すぐに出荷は認められない背景事情があります。―3月の審議時点とデータ的には変化はないが、厚労省とPMDAの考え方が変わったということですか？担当者追加のデータはあり、それを評価したうえで今回ご審議いただいたので、3月時点から今回の審議品目のデータには差はあります。―3月の審議時点と具体的に何が変わって条件付き承認を認めたのでしょうか？担当者繰り返し申し上げたとおり、3月時点ではなかったデータが今回追加で提出されておりますので、それを含めて評価をした結果、条件付き承認かつさらにこちらが求めたデータの提出とそれに伴う一変申請による承認までは出荷してはならないという条件付き承認を与える対応が妥当、という判断をさせていただきました。―承認しないのと、今回のように一旦は承認して承認条件をつけて実際に出荷できないのは、どのような違いがあるのでしょうか？担当者いずれの場合でもデータ収集のタスクが課せられることは変わりありません。本品の場合、患者のもとに迅速に届ける目的を達成するためにどのような方策が取れるかについて、厚労省とPMDAともさまざまな方策を考えました。その結果、承認前に収集することと承認後に収集することを比べた際、承認後のほうがサンバイオ社の実行可能性が高いと判断し、今回の措置を取りました。―追加データで同等性/同質性を確認できないものの、3月時点よりは科学的に同等性/同質性の確認により近づいたという判断だったのでしょうか？（筆者）担当者結論だけを見れば、同等性/同質性の確認ができない点は変わりませんが、追加データを評価した結果、一定の評価をできるという点が違いとしてあり、同等性の確認のレベルにより近づいたかと言えば微妙ながら近づいた、とご理解をいただければと思います。―承認後にデータ提出を求めたほうがよいという判断根拠はなんでしょうか？（筆者）担当者先ほどから繰り返し申し上げているとおりなんですが、この件はサンバイオ社が主語となりますので、具体的な内容については主体のサンバイオ社にご確認をお願いします。―承認後のほうがデータ収集しやすいというのはサンバイオ社が申し出たのでしょうか？（筆者）担当者さまざまなオプションを検討する中で、承認後のほうがデータを集めやすいということを議論の中で行政側とも合意をしました。記者レクの中で担当者も「異例」の言葉を使っていたが、今まで何か特殊な条件で承認された薬としたら、私の中で浮かぶのは本連載でも取り上げた抗インフルエンザ薬のファビピラビル（商品名：アビガン）くらいだ。とはいえ、アビガンのケースは催奇形性を警戒して通常出荷としなかっただけで、今回のように「承認されたけど、今の時点ではいかなる手段でも使えない」状況とは違う。この記事出稿後、同社はプレスリリースで、今後2回程度の市販品製造を行い、同等性/同質性を確認すること、出荷可能時期は2026年1月期第1四半期を想定している旨を公表した。今後、SB623ことアクーゴはどうなるのだろうか？

　スタチン治療を受けている慢性冠動脈疾患の日本人患者で、エイコサペンタエン酸/アラキドン酸（EPA/AA）比の低い患者において、高純度EPAのイコサペント酸エチルによる心血管イベント再発予防の可能性を検討したRESPECT-EPA試験で、心血管イベントリスクは数値的には減少したが統計学的有意差は認められなかった。一方、冠動脈イベントの複合は有意に減少した。順天堂大学の宮内 克己氏らがCirculation誌オンライン版2024年6月14日号で報告。　本試験はわが国の前向き多施設共同無作為化非盲検試験である。スタチン投与中の慢性冠動脈疾患でEPA/AA比が低い（0.4未満）患者を、通常治療による対照群とイコサペント酸エチル（1,800mg/日）を併用するEPA群に割り付けた。主要エンドポイントは、心血管死・非致死性心筋梗塞・非致死性脳梗塞・不安定狭心症・冠血行再建術の複合とした。冠動脈イベントの副次複合エンドポイントは、心臓突然死・致死性および非致死性心筋梗塞・緊急入院を要し冠血行再建術を必要とした不安定狭心症・臨床所見に基づく冠血行再建術の複合とした。　主な結果は以下のとおり。・国内95施設で3,884例が登録され、うち2,506例がEPA/AA比が低く、1,249例がEPA群、1,257例が対照群に無作為に割り付けられた。・追跡期間中央値5年で、主要エンドポイントはEPA群では1,225例中112例（9.1％）、対照群では1,235例中155例（12.6％）に発生した（ハザード比[HR]：0.79、95％信頼区間[CI]：0.62～1.00、p＝0.055）。・冠動脈イベントの複合は、EPA群で有意に少なかった（6.6％ vs.9.7％、HR：0.73、95％CI：0.55～0.97）。・有害事象に差はなかったが、心房細動の新規発症がEPA群で有意に高かった（3.1％ vs.1.6％、p＝0.017）。　著者らは「これらの結果を総合すると、スタチン治療を受けている慢性冠動脈疾患でEPA/AA比の低い患者において、イコサペント酸エチルが将来のイベントを軽減するという臨床的意義を有する可能性が示唆される」としている。

　非心原性脳塞栓症患者の血管イベントの再発予防のための長期コルヒチン投与の有効性と安全性を評価した無作為化試験「CONVINCE試験」において、統計学的に有意な有益性は示されなかったことを、アイルランド・ユニバーシティ・カレッジ・ダブリンのPeter Kelly氏らが報告した。長期コルヒチンによる抗炎症療法は、冠動脈疾患における血管イベントの再発を予防することが示されている。研究グループは今回、一般的に動脈硬化によって引き起こされる冠動脈疾患とは異なり、多様なメカニズムによって引き起こされる虚血性脳卒中後の再発予防についても長期コルヒチンは有効であるとの仮説を立て検証した。試験の結果では再発予防に関する有益性は認められなかったが、ベースラインで同程度であったCRP値が28日時点で投与群において有意に低下したことが認められた。著者は、「抗炎症療法についてさらなる無作為化試験を行うことを支持する新たなエビデンスが論拠として示された」と述べている。Lancet誌オンライン版2024年6月7日号掲載の報告。長期コルヒチン＋通常ケアvs.通常ケア単独　CONVINCE試験は無作為化並行群間非盲検エンドポイント盲検化にて、長期コルヒチン（1日1回0.5mgを経口投与）＋ガイドラインベースの通常ケアと通常ケア単独を比較した。被験者は、非重症の非心原性虚血性脳卒中またはハイリスク一過性脳虚血発作（TIA）の入院患者を適格とした。　主要エンドポイントは、初回再発の致死的または非致死的虚血性脳卒中、心筋梗塞、心停止または不安定狭心症による入院（入院ユニットへの収容または救急外来受診により少なくとも24時間滞在［入院または退院の時間が不明な場合は暦日の変更］した場合と定義）の複合とした。有意性のp値は0.048であった。データモニタリング委員会が2つの事前に決められた中間解析で調整したものであり、運営委員会と治験担当医師は盲検化されたままであった。統計学的有意差は認められず、一方で抗炎症の新たな知見を確認　2016年12月19日～2022年11月21日に3,154例が無作為化された。最終フォローアップは2024年1月31日。COVID-19パンデミックのため予算が制約を受け、当初予想していたアウトカム数（計画では367件）が得られる前に試験は終了した。　10例がデータ解析への同意を取り下げたため、ITT解析集団は残る3,144例（コルヒチン＋通常ケア群1,569例、通常ケア単独群1,575例）で構成された。　主要エンドポイントは338例で発生した。内訳は、コルヒチン＋通常ケア群153/1,569例（9.8％）、通常ケア単独群185/1,575例（11.7％）であった（発生率は100人年当たり3.32 vs.3.92、ハザード比[HR]：0.84、95％信頼区間[CI]：0.68～1.05、p＝0.12）。　ベースラインではCRP値について両群間に差はみられなかったが（両群とも中央値3mg/L）、28日時点で低下し、コルヒチン＋通常ケア群のほうが通常ケア単独群よりも有意に大きく低下した（p＝0.0007）。さらに、1年時点（p＝0.0005）、2年時点（p＝0.0002）、3年時点（p＝0.02）でも同様に有意差が認められた。　重篤な有害事象の発現は両群で同程度であった。

＜先週の動き＞1.医療機関の8割以上が地域包括医療病棟に転換せず、原因を調査へ／中医協2.心臓移植手術の見送りが全国で16件発生、実態調査へ／厚労省3.美容医療のトラブル急増、適正診療を議論する検討会設置へ／厚労省4.精神科病院で重度褥瘡が原因で患者死亡、遺族が提訴／静岡県5.東北大学、国際卓越研究大学認定で100億円助成決定／文科省6.医学生が患者情報をSNSに投稿、大学病院が謝罪／名古屋大学1．医療機関の8割以上が地域包括医療病棟に転換せず、原因を調査へ／中医協厚生労働省は、6月14日に2024年度の診療報酬改定で新設された「地域包括医療病棟」について影響調査を実施する方針を中医協の「入院・外来医療等の調査・評価分科会」に提示した。この調査は急性期病棟からの移行が難しい理由を把握し、次回の改定の検討材料とすることを目的としている。これに先立ち、日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会の3団体は「地域包括医療病棟入院料への移行調査」の結果を発表した。調査結果によれば、地域包括医療病棟への転換予定は全回答病院の3.9％に過ぎず、82.0％の病院が転換しないと回答している。転換予定や検討中の病院では、急性期一般入院料1を維持できないための移行が多く報告されている。地域包括医療病棟への移行が難しい理由の1つに、施設基準の厳しさ、重症度、医療・看護必要度の基準やリハビリスタッフの配置、在宅復帰率などの基準が高く、多くの病院にとってこれらの条件を満たすのが困難となっている。また、救急搬送患者の受け入れ割合や平均在院日数などの実績基準もハードルとなっている。調査結果から、地域包括医療病棟を地域の高齢者急性期患者の受け入れ先として確保するのが難しいことが示された。2024年5月31日に発出された疑義解釈では、施設基準を一時的に満たせない場合の救済措置が明らかにされ、一定程度の救済が期待されるが、根本的な課題解決には至っていない。厚労省は、地域包括医療病棟への移行が進まない理由を明確にするための調査を行い、その結果を次回の診療報酬改定の検討材料とする方針。調査は急性期医療や救急医療の評価見直し、特定集中治療室管理料の見直し、地域包括医療病棟の新設など、8項目にわたる。2024年度の調査は10～12月に実施され、結果は翌年3月以降に報告される。地域包括医療病棟は、高齢者に対する救急医療を充実させるために設けられたが、開設には多くの課題が残されている。病棟数を増やすためには、さらなる調査と制度の見直しが必要。厚労省は、現場の声を反映した改定で地域包括医療病棟の普及を促進し、医療の質向上に寄与することを目指す。参考1）地域包括医療病棟に転換予定の医療機関は3.9％（日経ヘルスケア）2）地域包括医療病棟の施設基準、とりわけ実績基準が厳しく、「急性期一般→地域包括医療病棟」へのシフトが困難－三病院団体（Gem Med）3）地域包括医療病棟に移行困難な理由把握へ、中医協 厚労省「どう評価するかは次の改定の検討事項」（CB news）4）地域包括医療病棟入院料への移行調査（日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会）5）令和6年度 第1回 入院・外来医療等の調査・評価分科会（厚労省）2．心臓移植手術の見送りが全国で16件発生、実態調査へ／厚労省2023年に心臓移植手術を見送ったケースが全国で16件あったことが、日本心臓移植学会の調査で明らかになった。主な理由として医療機関の受け入れ体制の不足で、他の移植手術との重複やスタッフ不足が影響していた。東京大学医学部附属病院で15件、国立循環器病研究センターで1件の移植手術の見送りが確認され、16件中10件は後に移植を受けたが、6件は現在も待機中となっている。移植が見送られた心臓は、他の医療機関で使用されたとされている。厚生労働省は、心臓移植手術の見送り問題を受け、脳死からの臓器移植について同様のケースがないか調査を行った。調査は2023年1月～2024年3月までの665件の臓器移植手術を対象とし、7月中の報告を求めている。2023年度の脳死下での臓器提供は116件で前年より10.5％増加し、18歳未満の提供は26件だった。臓器ごとの移植希望登録者数は心臓が855人、肺603人、肝臓369人、腎臓1万4,350人とされている。提供された臓器は多くの移植に使用され、生存率や生着率も向上しているが、小腸移植の成績が低下している点が課題。同学会は、移植手術が特定の医療機関に集中している現状を問題視している。とくに東京大学医学部附属病院と国立循環器病研究センターで全体の半数近くの移植手術が行われ、負担が集中している。同学会では、受け入れ体制の不足で移植が行えない状況を改善するため、複数の医療機関で手術ができるよう制度の見直しを国に提言する方針。厚労省と同学会は、医療機関の受け入れ体制を整備し、移植手術がスムーズに行える環境作りを目指す。とくに移植を希望する患者が、手術を受けられるように医療機関の連携強化と制度改善が求められ、これにより移植待機患者の負担を軽減し、移植医療の質向上が期待できるとしている。参考1）心臓移植断念、昨年16件＝受け入れ体制整わず－学会が調査（時事通信）2）心臓移植の断念は全国計16件、国立循環器病研究センターでも…患者数や手術数が特定施設に偏り（読売新聞）3）心臓移植見送り すべての臓器で同様ケース調査を要請 厚労省（NHK）4）移植見送り「体制が理由、なくさなければ」日本心臓移植学会（同）5）脳死下での臓器提供、10.5％増の116人 23年度 厚労省公表（CB news）6）臓器移植の実施状況等に関する報告書（厚労省）7）2023年度の臓器移植状況はコロナ禍前水準を回復、小腸移植の成績低下が気になる－厚労省（Gem Med）3．美容医療のトラブル急増、適正診療を議論する検討会設置へ／厚労省厚生労働省は、美容医療トラブルの急増を受け、今夏にも有識者検討会を設置し、適切な診療のあり方を議論する方針を発表した。とくに「HIFU（ハイフ）」による施術が医師以外によって行われるケースが問題視されており、厚労省は医師法違反の可能性があると通知している。HIFUは、前立腺がん治療に使用されていた技術が美容医療でも使用されるようになり、2015～2022年にかけて消費者庁には135件の事故報告があり、そのうち24件は重篤なものだった。厚労省は、医師以外の施術を禁止し、違反行為が確認された場合には刑事告発も視野に入れている。国民生活センターによると、2023年度の美容医療トラブル相談件数は6,255件で、前年度比1.6倍に増加し、そのうち健康被害に関する相談は891件に上る。とくにHIFUによる白内障や麻痺の報告があり、厚労省は6月7日に医師以外によるHIFU施術が医師法違反となることを通知した。検討会は美容医療を提供する医療機関や関係学会、法令の専門家などで構成され、自由診療が中心の美容医療の実態を把握し、質の高い安全な医療を提供するための対策を検討する。武見 敬三厚労大臣は「医師法に基づき、質が高く安全な医療を提供する方法について議論してもらう」と述べている。美容医療は、主に自由診療で行われるため、料金や診療内容の妥当性を審査する制度がなく、利用者の安全確保が課題。厚労省は、検討会の結果を基に美容医療の規制強化や適正診療の促進を図る予定であり、現場での違反行為の監視と対応も強化し、トラブルの防止を目指す。参考1）医師免許を有しない者が行った高密度焦点式超音波を用いた施術について（厚労省）2）エステサロン等でのHIFU（ハイフ）による事故（消費者庁）3）シワやたるみとる「ハイフ」、医師以外の施術は医師法違反…厚生労働省が通知（読売新聞）4）トラブル急増の美容医療、シワやたるみを取る施術で白内障の報告も…厚労省が有識者検討会設置へ（同）5）美容医療で検討会設置へ 厚労省、適正診療促す（共同通信）4．精神科病院で重度褥瘡が原因で患者死亡、遺族が提訴／静岡県静岡県沼津市の精神科病院「ふれあい沼津ホスピタル」において、2021年に入院していた80歳の男性患者が重度の褥瘡（床ずれ）を発症し、転院後に死亡した事件で、遺族が病院に対して慰謝料を求める訴訟を提起することがわかった。男性は脳梗塞の後遺症によるせん妄症状があり、2021年10月に入院。家族の同意なしに強制的な医療保護入院へと移行され、1ヵ月後には腰部が壊死する重度の褥瘡を発症した。病院側は面会を拒否し続け、家族の不信感が募る中、11月に転院。転院先の医師は、男性の状態を「医療機関にいたとは思えないほどひどい」と述べていた中、男性は12月に急性肝不全で死亡した。男性の遺族は、病院が適切な医療措置を怠り、男性を放置したことが原因だと主張し、刑事告訴も視野に入れている。同病院を運営する医療法人は、取材に対し「係争中のため回答を控える」と述べている。同病院では、看護師による患者への暴行がたびたび報告されており、静岡県も立ち入り調査を行った。男性の遺族は「父はどんなに痛みに耐えていたのか。真実を知りたい」と訴えている。また、同病院は昨年、看護師らによる暴行事件で、加害者とされる看護師2名には罰金の略式命令が下されており、県は改善指導を行ったが、問題は根深い。同様の事件は全国各地でも報告されており、精神科病院のあり方が問われている。参考1）精神科病院で重度の床ずれ発症、転院後に患者死亡 遺族が提訴へ（毎日新聞）2）「殺される」電話で訴えた父 精神科病院で患者死亡 遺族が語る実態（同）3）入院患者に暴行か 当時の看護師と准看護師に罰金の略式命令（NHK）5．東北大学、国際卓越研究大学認定で100億円助成決定／文科省文部科学省は、6月14日に「国際卓越研究大学の認定等に関する有識者会議」（アドバイザリーボード）で検討されていた東北大学が国際卓越研究大学制度の認定基準を初めて満たしたと発表した。これにより東北大学は、10月以降正式に認定され、初年度には約100億円の助成金を受け取る見込み。この制度は、わが国の研究力を世界トップレベルに引き上げるために設立されたもので、政府は10兆円規模の基金を運用して支援する。アドバイザリーボードは、昨年の公募には、東京大や京都大など国立8校、私立2校が申請したが、東北大学を認定候補として選定し、検討を重ね、今回の審議で認定の基準を満たすと判断した。東北大学は、国際化と研究体制の強化を目指した具体的な計画を策定しており、教授を筆頭とする従来の講座制から、個々の研究者がテーマごとにユニットを組む体制に変更し、挑戦的な研究を推進することを目指す。また、留学生比率の大幅な増加や研究支援職員の増員など、組織改革を進めている。これらの計画が評価され、認定に至った。東北大学のように認定された大学には、最長で25年間、年数百億円の助成を受けることができる。助成金は、研究基盤の強化や若手研究者の支援に活用される。次回の公募は、大学ファンドの運用状況を勘案し、令和6年度中に開始される予定。また、6月14日付で国際卓越研究大学法に基づく基本方針が改訂され、認定要件が明確化された。参考1）国際卓越研究大学の認定等に関する有識者会議（アドバイザリーボード）による審査の結果（文科省）2）東北大学を「国際卓越研究大学」に 初の認定へ 文科省（NHK）3）東北大「卓越大」第1号 初年度助成 百数十億円（産経新聞）6．医学生が患者情報をSNSに投稿、大学病院が謝罪／名古屋大学名古屋大学医学部の学生が、大学病院での研修中に患者の個人情報を含む電子カルテの画像をSNSに投稿したことが明らかになった。投稿は2020年3月に行われ、患者2人の氏名、入院診療科名、作成日時が含まれていた。さらに、別の患者の手術中の画像も投稿されていた。名古屋大学病院によると、学生は電子カルテの閲覧権限を持ち、そのパソコン画面を撮影して複数の画像をSNSに投稿していた。投稿はすぐに削除されたが、今年5月に投稿の存在が指摘され、病院が調査を行った結果、現在も在学中の学生によるものと判明した。病院は6月3日に患者とその家族に謝罪し、今回の事態をホームページ上で公表した。また、投稿された情報の不正利用は確認されていないとしている。学生は「重大性を理解していなかった」と反省の意を示しており、病院は再発防止のため、倫理教育の徹底を図る方針。同病院の丸山 彰一病院長は「このような事態を発生させたことに深くお詫び申し上げます。学生への研修が不十分だったこともあり、個人情報保護や倫理についてより具体的な教育を強化して、再発防止に努めていきたい」と述べている。参考1）学生の不適切なSNS投稿及び個人情報の漏えいに関するお詫び（名古屋大学）2）研修中の学生が電子カルテを撮影し投稿 名古屋大学病院が謝罪（NHK）3）医学生が電子カルテ撮影、SNSに投稿 名古屋大病院で研修中、手術の写真も（中日新聞）

　脳卒中を発症すると、ニューロンは数分で死滅し始めるため、脳卒中のタイプを迅速に特定して対処することが鍵となる。その特定プロセスを早めることができる血液検査の開発についての研究成果が、米ブリガム・アンド・ウイメンズ病院のJoshua Bernstock氏らにより報告された。この血液検査により、患者の発症した脳卒中が致死率の高い主幹動脈閉塞（LVO）を伴うものであるかどうかを高い精度で判定できることが示されたという。この研究結果は、「Stroke: Vascular and Interventional Neurology」に5月17日掲載された。　LVOを伴う脳梗塞であることが分かれば、医師は機械的血栓回収療法による治療を実施できる。これは、脳梗塞の原因となっている血栓を取り除く外科的手法だ。研究論文の上席著者であるBernstock氏は同病院のニュースリリースの中で、「機械的血栓回収療法のおかげで、この手術を行わなければ死亡するか重大な障害を負っていたであろう人が、あたかも脳卒中など経験しなかったかのように完全回復することができる」と説明している。同氏は続けて、「この治療は、迅速に行えば行うほど、患者の予後も良好になる」と指摘し、「われわれが開発したこの素晴らしい検査法は、世界中でより多くの人がより迅速にこの治療を受けられるようにする可能性を秘めている」と話している。　Bernstock氏らは以前、血液中に検出される2種類のタンパク質、すなわち出血性脳卒中や外傷性脳損傷とも関連するグリア線維性酸性タンパク質（GFAP）と血栓形成の指標であるDダイマーに注目した研究を実施していた。今回の研究では、脳卒中の発症が疑われる323人の患者を対象に、これらの血液ベースのバイオマーカーのレベルを脳卒中の重症度を評価する5種類の指標と組み合わせることで、LVOを伴う脳梗塞の検出精度が向上するかどうかが検討された。対象患者の脳卒中のタイプは、LVOを伴う脳梗塞が9％、LVOを伴わない脳梗塞が15％、出血性脳卒中が4％、一過性脳虚血発作が3.9％、脳卒中ではないが脳卒中に似た症状を呈するstroke mimicsが68.1％を占めていた。　その結果、GFAPとDダイマーにFAST-ED（Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination、救急搬送先の現場評価脳卒中トリアージ）スコアを組み合わせた場合にLVOを伴う脳梗塞の検出精度が最も高くなり、脳卒中の発症から6時間以内に検査を行った場合の特異度は93％、感度は81％であることが示された。また、この検査により出血性脳卒中患者を除外できることも明らかになった。この結果は、将来的には出血性脳卒中を見つけるためにこの検査法を活用できる可能性のあることを示唆している。　Bernstock氏は、この新しい脳卒中の検査法は、「より多くの脳卒中患者が、適切なタイミングと場所で命を回復させるための重要な治療を受けられるようにするための、革新的で利用しやすいツールになる可能性を秘めている」と語っている。さらに同氏らは、この検査法が緊急事態における出血性脳卒中の発見や除外にも役立つだけでなく、ハイテクの診断スキャンが利用できないような貧困国で特に有用になると考えている。　Bernstock氏らは今後、救急車内でのこの検査の有効性を検証する予定であるとしている。Bernstock氏は、「患者を予防から回復までの適切な治療の流れに乗せるのが早ければ早いほど、予後は良好になる。それが出血性脳卒中を除外することであれ、介入を必要とする何かを除外することであれ、われわれが開発した技術によって病院到着前の環境で行うことができるようになれば、真に革新的なものになるだろう」と述べている。