生物学的製剤の投与を受けている乾癬患者における真菌感染症リスクはどれくらいあるのか。南 圭人氏（東京医科大学皮膚科）らの研究グループは、臨床現場において十分に理解されていないその現状を調べることを目的として、単施設後ろ向きコホート研究を実施した。その結果、インターロイキン（IL）-17阻害薬で治療を受けた乾癬患者は、他の生物学的製剤による治療を受けた患者よりも真菌感染症、とくにカンジダ症を引き起こす可能性が高いことが示された。さらに、生物学的製剤による治療を開始した年齢、糖尿病も真菌感染症の独立したリスク因子であることが示された。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2024年9月30日号掲載の報告。　研究グループは、生物学的製剤の投与を受けている乾癬患者における真菌感染症の罹患率とリスクを評価することを目的として、乾癬患者592例を後ろ向きに調査した。　主な結果は以下のとおり。・73/592例（12.3％）において真菌感染症が確認された。・IL-17阻害薬を使用した患者は、他の生物学的製剤を使用した患者よりも真菌感染症の発生率が高率であった。・真菌感染症のリスク因子は、生物学的製剤の種類（p＝0.004）、生物学的製剤による治療開始時の年齢（オッズ比：1.04、95％信頼区間：1.02～1.06）、および糖尿病（同：2.40、1.20～4.79）であった。　著者らは、本研究には生物学的製剤による治療を受けなかった患者が対象に含まれていなかったこと、使用されていた生物学的製剤の種類が多くの患者で変更されていたことなどの限界を指摘している。

　米国成人の多くが、炎症を引き起こす食生活を送っていて、そのことが、がんや心臓病、その他の深刻な健康リスクを押し上げている可能性のあることが報告された。米オハイオ州立大学のRachel Meadows氏らの研究によるもので、詳細は「Public Health Nutrition」に9月27日掲載された。論文の筆頭著者である同氏によると、「米国の成人の57％が炎症を起こしやすい食生活を送っており、その割合は男性、若年者、黒人、教育歴が短い人、収入の低い人でより高かった」という。　Meadows氏らの研究には、2005～2018年の米国国民健康栄養調査（NHANES）に参加した20歳以上の成人3万4,547人（平均年齢47.8歳、女性51.3％）のデータが用いられた。NHANESでは、過去24時間以内に摂取したものを思い出すという方法により食習慣が把握されており、その結果に基づき、エネルギー調整食事性炎症指数（energy-adjusted dietary inflammatory index；E-DII）を算出した。　E-DIIは、n-3系脂肪酸、フラボノイド、アルコール飲料、ニンニクなど、45種類の食品や栄養素の摂取量を元に算出される。結果は－9～＋8の範囲にスコア化され、0未満は炎症を抑制する食事、0超は炎症を誘発する食事であることを意味する。Meadows氏は、「食事療法に際して一般的に、果物や野菜、乳製品などの食品群の摂取量、または摂取エネルギー量、脂質・タンパク質・炭水化物摂取量に基づく指導介入が行われる。しかし、炎症という視点で評価することも重要だ」と述べている。　解析対象者のE-DIIは平均0.44（95％信頼区間0.39～0.49）と0を上回り、米国成人は全体的に炎症を誘発しやすい食生活を送っていることが示された。また、全体の57％は炎症誘発性の食生活、34％は抗炎症性の食生活であり、9％はニュートラルな食生活であることが分かった。　この結果についてMeadows氏は、食事の全体的なバランスの重要性を強調し、「果物や野菜をたくさん食べていたとしても、アルコールや赤肉を取り過ぎていれば、全体的な食生活は炎症誘発性に傾いている可能性がある。健康増進の手段として、抗炎症作用のある食品に着目してほしい」と語っている。同氏によると、「ニンニク、ショウガ、ウコン、緑茶、紅茶などが抗炎症作用を有している」という。ほかにも、全粒穀物、緑黄色野菜、サーモンなどの脂肪分の多い魚、豆類、ベリー類などが抗炎症作用のある食品とされており、これらはいずれも、健康的な食事スタイルとして知られる地中海食で、積極的に摂取される食品でもある。　抗炎症性の食生活に変えることの利点としてMeadows氏は、「糖尿病、心血管疾患、さらにはうつ病やその他の精神疾患を含む、多くの慢性疾患に良い影響を与える可能性がある」と解説。また、「慢性炎症を引き起こす要因は数多くあり、それらは全て相互に影響し合っている。睡眠に問題があることも重要な要素の一つだ。それらに対抗する手段として日々の食事を活用できる」としている。

　BMIが30を超える肥満の変形性膝関節症患者を対象にGLP1受容体アゴニスト、セマグルチドとプラセボを比較し、68週後の体重と痛みの変化を1次アウトカムにしたランダム化比較試験である1）。　体重変化について、セマグルチド群で体重減少が10.5％多く、95％信頼区間（CI）が12.3～8.6％、痛みの改善について100点満点の痛みのスコアで14.1点、95％CIで20～8.3と改善の幅が大きいことが報告されている。　61のサイトから407例が登録されているが、1施設当たりの患者数が7例以下と少なく、施設の違いが大きな交絡因子になる可能性がある。またランダム化が偶然の影響を受けやすいかもしれない。ただ、この研究では6例を単位としたブロックランダム化を採用しており、偶然の影響に対する対応がなされてはいる。しかし、実際患者背景を見ると、女性の割合や人種構成に差があり、BMIが40以上の割合がセマグルチド群で多く、喘息患者がプラセボ群で2倍というように、かなりの違いが認められる。数百人規模の試験であるために、患者背景が十分にそろっておらず、偶然の影響による交絡因子の排除に問題がある可能性が高い。　また、論文の抄録や本文において、重大な副作用に差はないと書かれているが、セマグルチド群でがんや胆道系疾患が多い傾向にある。がんについては、消化管のがんのリスク増加は認められないというメタ分析がある2）。ただ、他のがんやがん全体に関しての研究は乏しい。今後の大規模な観察研究やメタ分析の結果によっては、がんのリスク増加が報告されるかもしれない。また胆道系疾患に関しては、リスクを増すとのメタ分析も報告されており3）、注意が必要だろう。　数百人規模の研究では、数千人、数万人単位での重要な副作用を検出することはできない。さらに一般的に言えば、有効性を評価するためのランダム化比較試験は基本的にまれな副作用を検討できないということである。第III相の治験論文において、「効果と安全性が確認された」と結論に書かれる論文が多いが、有効性が統計学的に確認されたとしても、安全性の確認は不十分であるというのが妥当な結論だろう。このことからすれば、400例という単位で体重変化や痛みに対する効果が認められたとしても、安全性にはまだ懸念があるというのが現状だと思われる。　また、この論文を実際の個別の患者に適用するに当たっては、BMI40以上が40％を占める集団に対して行われた研究であることは十分考慮すべき事項だろう。日本の肥満に対する感覚はある面異常で、BMI25でも肥満というような極端な認識があり、薬剤による無用な減量によってかえって健康を害するというリスクもあるかもしれない。軽度の肥満者に対しては、効果が小さくなる可能性は高く、その分副作用とのバランスに、より配慮すべきであることも重要な視点だろう。

LDL-CとTGが高値！適切な薬物療法は？Q23LDL-CとTGがともに高値を示す際の薬物療法を教えてください。

　新たに2型糖尿病と診断された患者を前向きに最長30年間追跡した調査において、40歳未満で診断された患者は、40歳以上で診断された患者に比べて糖尿病関連合併症の発症や死亡のリスクが高く、血糖コントロールが20年にわたって不良であることが、オーストラリア・シドニー大学のBeryl Lin氏らによって明らかになった。Lancet Diabetes & Endocrinology誌オンライン版2024年10月23日号掲載の報告。　これまでの研究によって、若年成人期に発症した2型糖尿病は、β細胞機能の劣化が早く、心血管系疾患や腎症などの合併症リスクが大きいことが示唆されているが、若年成人の2型糖尿病に特化した前向きコホート研究はほとんどない。そこで研究グループは、40歳未満と40歳以上で診断された2型糖尿病患者の合併症の発症率や死亡率を比較するために調査を実施した。　本研究では、英国糖尿病前向き研究（UKPDS）の追跡調査データ（追跡期間中央値：17.5年、範囲：0.31～30.0年）を用いた。対象は、新たに2型糖尿病と診断された25～65歳の患者であった。英国の一般集団のデータを用いて標準化死亡比（SMR）を算出し、ポアソン回帰モデルを使用して診断時の年齢グループ（10歳間隔）別の糖尿病関連の合併症や死亡の発生率を分析した。　主な結果は以下のとおり。●UKPDS試験に登録された5,102例の2型糖尿病患者のうち、糖尿病関連自己抗体が陰性であった4,550例を本研究の対象とした。40歳未満群は429例（9.4％）で年齢中央値は35.1歳、40歳以上群は4,121例（90.6％）で年齢中央値は53.8歳であった。●7万4,979人年の追跡期間中に2,048例が死亡した。粗死亡率は年齢が若い40歳未満群のほうが40歳以上群よりも低かったが、一般集団と比較したSMRは40歳未満群のほうが高かった。　・40歳未満群のSMR：3.72、95％信頼区間（CI）：2.98～4.64　・40歳以上群のSMR：1.54、95％CI：1.47～1.61●診断時の年齢グループでさらに層別化すると、24～35歳で2型糖尿病と診断された最年少グループのSMRが最も高く、診断時の年齢が上がるにつれて低下した。　・25～35歳診断のSMR：3.85、95％CI：2.62～5.66　・36～45歳診断のSMR：2.46、95％CI：2.13～2.84　・46～55歳診断のSMR：1.74、95％CI：1.61～1.87　・56～65歳診断のSMR：1.39、95％CI：1.31～1.48●どの年齢においても、糖尿病関連エンドポイント（合併症、死亡）、全死因死亡、微小血管疾患、心筋梗塞の5年発症率は診断時年齢が若いほど高かった。●40歳未満群では、追跡期間の最初の20年間の年間平均HbA1cが40歳以上群よりも高かった。●血糖コントロール目標（強化血糖コントロールまたは従来の血糖コントロール）は上記の関連に有意な影響を与えなかった。

糖尿病（1）糖尿病診断の指針：インスリン分泌能Q127糖尿病の治療方針の選定の一助に、インスリン分泌能や抵抗性を評価することも有用である。

　観察研究において、血清ビタミンD値が低い高齢者の心血管疾患（CVD）リスクが高いことが示されているが、ランダム化比較試験ではビタミンDサプリメントによるCVDリスクの低下効果は実証されていない。今回、米国・ハーバード大学医学部のKatharine W Rainer氏らの研究で、高用量ビタミンD投与は低用量ビタミンD投与と比較し、血清ビタミンD値が低い高齢者の潜在的心血管マーカーに影響を与えなかったことが明らかになった。American Journal of Preventive Cardiology誌オンライン版2024年12月号掲載の報告。　STURDY試験は、潜在的なCVDを特徴付ける心血管マーカーの高感度心筋トロポニン（hs-cTnI）とN末端プロb型ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）が、高用量ビタミンD投与によって低下するかを検証するため、ビタミンD3を4用量（200、1,000、2,000、4,000IU/日）で投与し、効果を検証する二重盲検ランダム化適応型試験で、本研究はこのSTURDY試験の付随研究であった。血清25-ヒドロキシビタミンD（25[OH]D）濃度が低く（10～29ng/mL)、転倒リスク予防のためにビタミンDを投与された高齢者を低用量治療群（200IU/日）と高用量治療群（1,000IU以上/日）に割り付け、Hs-cTnI値およびNT-proBNP値をベースライン、3ヵ月、12ヵ月、24ヵ月のタイミングで測定した。主要評価項目は最初の転倒または死亡までの時間であった。なお、ビタミンDの投与量によるバイオマーカーへの影響は、回帰分析であるトービットモデルを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象者688例の平均年齢±SDは76.5±5.4歳で、女性が43.6％、CVD既往歴を有する者は29.4％であった。・hs-cTnIは低用量群で5.2％、高用量群で7.0％の増加がみられた。・NT-proBNPではそれぞれ11.3％と9.3％の増加がみられた。・調整モデルではベースラインの血清25[OH]D値はベースラインのHs-cTnIと関連していなかった。・低用量群と比較して高用量のhs-cTnIは1.6％差（95％信頼区間[CI]：－5.3～8.9）、NT-proBNPは－1.8％差（95％CI：－9.3～6.3）であった。・いずれのマーカーにおいても、3ヵ月後、12ヵ月後、24ヵ月後に有意な変化はみられなかった（Hs-cTnI：傾向のp＝0.21、NT-proBNP：傾向のp＝0.38）。　研究者らは、「ビタミンD値とhs-cTnIの間には逆相関関係があるものの、ビタミンD3の投与量を増やしても時間経過に伴うhs-cTnIの改善は見られなかった。本結果は、CVDイベントを予防するためにビタミンD3の高用量使用を支持するものではない」としている。

1 疾患概要■ 定義急速進行性糸球体腎炎（Rapidly progressive glomerulonephritis：RPGN）は、数週～数ヵ月の経過で急性あるいは潜在性に発症し、血尿（多くは顕微鏡的血尿、まれに肉眼的血尿）、蛋白尿、貧血を伴い、急速に腎機能障害が進行する腎炎症候群である。病理学的には、多数の糸球体に細胞性から線維細胞性の半月体の形成を認める半月体形成性（管外増殖性）壊死性糸球体腎炎（crescentic［extracapillary］and necrotic glomerulonephritis）が典型像である。■ 疫学わが国のRPGN患者数の新規受療者は約2,700～2,900人と推計され1）、日本腎臓病総合レジストリー（J-RBR/J-KDR）の登録では、2007～2022年の腎生検登録症例のうちRPGNは年度毎にわずかな差があるものの5.4～9.6％（平均7.4％）で近年増加傾向にある2）。また、日本透析医学会が実施している慢性透析導入患者数の検討によると、わが国でRPGNを原疾患とする透析導入患者数は1994年の145人から2022年には604人に約5倍に増加しており、5番目に多い透析導入原疾患である3）。RPGNは、すべての年代で発症するが、近年増加が著しいのは、高齢者のMPO-ANCA陽性RPGN症例であり、最も症例数の多いANCA関連RPGNの治療開始時の平均年令は1990年代の60歳代、2000年代には65歳代となり、2010年以降70歳代まで上昇している6）。男女比では若干女性に多い。■ 病因本症は腎糸球体の基底膜やメサンギウム基質といった細胞外基質の壊死により始まり、糸球体係蹄壁すなわち、毛細血管壁の破綻により形成される半月体が主病変である。破綻した糸球体係締壁からボウマン腔内に析出したフィブリンは、さらなるマクロファージのボウマン腔内への浸潤とマクロファージの増殖を来す。この管外増殖性変化により半月体形成が生じる。細胞性半月体はボウマン腔に2層以上の細胞層が形成されるものと定義される。細胞性半月体は可逆的変化とされているが、適切な治療を行わないと、非可逆的な線維細胞性半月体から線維性半月体へと変貌を遂げる4）。このような糸球体係蹄壁上の炎症の原因には、糸球体係締壁を構成するIV型コラーゲンのα3鎖のNC1ドメインを標的とする自己抗体である抗糸球体基底膜（GBM）抗体によって発症する抗GBM抗体病、好中球の細胞質に対する自己抗体である抗好中球細胞質抗体（ANCA）が関与するもの、糸球体係蹄壁やメサンギウム領域に免疫グロブリンや免疫複合体の沈着により発症する免疫複合体型の3病型が知られている。■ 症状糸球体腎炎症候群の中でも最も強い炎症を伴う疾患で、全身性の炎症に伴う自覚症状が出現する。全身倦怠感（73.6％）、発熱（51.2％）、食思不振（60.2％）、上気道炎症状（33.5％）、関節痛（18.7％）、悪心（29.0％）、体重減少（33.5％）などの非特異的症状が大半であるが5）、潜伏性に発症し、自覚症状を完全に欠いて検尿異常、血清クレアチニン異常の精査で診断に至る例も少なくない。また、腎症候として多いものは浮腫（51.2％）、肉眼的血尿（14.1％）、乏尿（16.4％）、ネフローゼ症候群（17.8％）、急性腎炎症候群（18.5％）、尿毒症（15.8％）5）などである。肺病変、とくに間質性肺炎の合併（24.5％）がある場合、下肺野を中心に湿性ラ音を聴取する。■ 分類半月体形成を認める糸球体の蛍光抗体法所見から、（1）糸球体係蹄壁に免疫グロブリン（多くはIgG）の線状沈着を認める抗糸球体基底膜（glomerular basement membrane：GBM）抗体型、(2)糸球体に免疫グロブリンなどの沈着を認めないpauci-immune型、（3）糸球体係蹄壁やメサンギウム領域に免疫グロブリンや免疫複合体の顆粒状の沈着を認める免疫複合体型の3型に分類される。さらに、血清マーカー、症候や病因を加味しての病型分類が可能で、抗GBM抗体病は肺出血を合併する場合にはグッドパスチャー症候群、腎病変に限局する場合には抗GBM腎炎、pauici-immune型は全身の各諸臓器の炎症を併発する全身性血管炎に対し、腎臓のみに症候を持つ腎限局型血管炎（Renal limited vasculitis）とする分類もある。このpauci-immune型の大半は抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophi cytoplasmic antibody：ANCA）が陽性であり、近年ではこれらを総称してANCA関連血管炎（ANCA associated vasculitis：AAV）と呼ばれる。ANCAには、そのサブクラスにより核周囲型（peri-nuclear）（MPO）-ANCAと細胞質型（Cytoplasmic）（PR3）-ANCAに分類される。■ 予後RPGNは、糸球体腎炎症候群の中で腎予後、生命予後とも最も予後不良である。しかしながら、わが国のRPGNの予後は近年改善傾向にあり、治療開始からの6ヵ月間の生存率については1989～1998年で79.2％、1999～2001年で80.1％、2002～2008年で86.1％、2009～2011年で88.5％、2012～2015年で89.7％、2016～2019年で89.6％と患者の高齢化が進んだものの短期生命予後は改善している。6ヵ月時点での腎生存率は1989～1998年で73.3％、1999～2001年で81.3％、2002～2008年で81.8％、2009～2011年で78.7％、2012～2015年で80.4％、2016～2019年で81.4％であり、腎障害軽度で治療開始した患者の腎予後は改善したものの、治療開始時血清クレアチニン3mg/dL以上の高度腎障害となっていた患者の腎予後については、改善を認めていない6）。また、脳血管障害や間質性肺炎などの腎以外の血管炎症候の中では、肺合併症を伴う症例の生命予後が不良であることがわかっている。感染症による死亡例が多いため、免疫抑制薬などの治療を控えるなどされてきたが、腎予後改善のためにさらなる工夫が必要である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）RPGNは、早期発見による早期治療開始が予後を大きく左右する。したがって、RPGNを疑い、本症の確定診断、治療方針決定のための病型診断の3段階の診断を速やかに行う必要がある。■ 早期診断指針（1）血尿、蛋白尿、円柱尿などの腎炎性尿所見を認める、（2）GFRが60mL/分/1.73m2未満、（3）CRP高値や赤沈亢進を認める、の3つの検査所見を同時に認めた場合、RPGNを疑い、腎生検などの腎専門診療の可能な施設へ紹介する。なお、急性感染症の合併、慢性腎炎に伴う緩徐な腎機能障害が疑われる場合には、1～2週間以内に血清クレアチニン値を再検する。また、腎機能が正常範囲内であっても、腎炎性尿所見と同時に、3ヵ月以内に30％以上の腎機能の悪化がある場合にはRPGNを疑い、専門医への紹介を勧める。新たに出現した尿異常の場合、RPGNを念頭において、腎機能の変化が無いかを確認するべきである。■ 確定診断のための指針（1）病歴の聴取、過去の検診、その他の腎機能データを確認し、数週～数ヵ月の経過で急速に腎不全が進行していることの確認。（2）血尿（多くは顕微鏡的血尿、まれに肉眼的血尿）、蛋白尿、赤血球円柱、顆粒円柱などの腎炎性尿所見を認める。以上の2項目を同時に満たせば、RPGNと診断することができる。なお、過去の検査歴などがない場合や来院時無尿状態で尿所見が得られない場合は臨床症候や腎臓超音波検査、CT検査などにより、腎のサイズ、腎皮質の厚さ、皮髄境界、尿路閉塞などのチェックにより、慢性腎不全との鑑別を含めて、総合的に判断する。■ 病型診断可能な限り速やかに腎生検を行い、確定診断と同時に病型診断を行う。併せて血清マーカー検査や他臓器病変の評価により二次性を含めた病型の診断を行う。■ 鑑別診断鑑別を要する疾患としては、さまざまな急性腎障害を来す疾患が挙げられる。とくに高齢者では血尿を含めた無症候性血尿例に、脱水、薬剤性腎障害の併発がある場合などが該当する。また、急性間質性腎炎、悪性高血圧症、強皮症腎クリーゼ、コレステロール結晶塞栓症、溶血性尿毒症症候群などが類似の臨床経過をたどる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）入院安静を基本とする。本症の発症・進展に感染症の関与があること、日和見感染の多さなどから、環境にも十分配慮し、可能な限り感染症の合併を予防することが必要である。RPGNは、さまざまな原疾患から発症する症候群であり、その治療も原疾患により異なる。本稿では、ANCA陽性のpauci-immune型RPGNの治療法を中心に示す。治療の基本は、副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬による免疫抑制療法である。初期治療は、副腎皮質ホルモン製剤で開始し、炎症の沈静化を図る。早期の副腎皮質ホルモン製剤の減量が必要な場合や糖尿病などの併発例で血糖管理困難例には、アバコパンの併用を行う。初期の炎症コントロールを確実にするためにシシクロホスファミド（経口あるいは静注）またはリツキシマブの併用を行う。また、高度腎機能障害を伴う場合には血漿交換療法を併用する。これらの治療で約6ヵ月間、再発、再燃なく加療後に、維持治療に入る。維持治療については経口の免疫抑制薬や6ヵ月毎のリツキシマブの投与を行う。また、日和見感染症は、呼吸不全により発症することが多い。免疫抑制療法中には、ST合剤（1～2g 48時間毎/保険適用外使用）の投与や、そのほかの感染症併発に細心の注意をはらう。4 今後の展望RPGNの生命予後は各病型とも早期発見、早期治療開始が進み格段の改善をみた。しかしながら、進行が急速で治療開始時の腎機能進行例の腎予後はいまだ不良であり、初期治療ならびにその後の維持治療に工夫を要する。新たな薬剤の治験が開始されており、早期発見体制の確立と共に、予後改善の実現が待たれる。抗GBM腎炎については、早期発見がいまだ不能で、過去30年間にわたり腎予後は不良のままで改善はみられていない。現在欧州を中心に抗GBM腎炎に対する新たな薬物治療の治験が進められている7）。5 主たる診療科腎臓内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本腎臓学会ホームページ（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）急速進行性腎炎症候群の診療指針 第2版（医療従事者向けのまとまった情報）難病情報センター 急速進行性糸球体腎炎（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）旭 浩一ほか. 腎臓領域指定難病 2017年度新規受療患者数:全国アンケート調査. 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎疾患に関する調査研究 平成30年度分担研究報告書.2019.2）杉山 斉ほか. 腎臓病総合レジストリー（J-RBR/J-KDR） 2022年次報告と経過報告.第66回日本腎臓学会学術総会3）日本透析医学会 編集. 我が国の慢性透析療法の現況（2022年12月31日現在）4）Atkins RC, et al. J Am Soc Nephrol. 1996;7:2271-2278.5）厚生労働省特定疾患進行性腎障害に関する調査研究班. 急速進行性腎炎症候群の診療指針　第2版. 日腎誌. 2011;53:509-555.6）Kaneko S, et al. Clin Exp Nephrol. 2022;26:234-246.7）Soveri I, et al. Kidney Int. 2019;96:1234-1238.公開履歴初回2024年11月7日

　肥満（BMI値≧30）かつ中等度～重度の疼痛を伴う変形性膝関節症（OA）を有する患者において、週1回のセマグルチド皮下投与はプラセボと比較して、体重および膝OA関連の疼痛を有意に減少したことが示された。デンマーク・コペンハーゲン大学のHenning Bliddal氏らSTEP 9 Study Groupが二重盲検無作為化プラセボ対照試験の結果を報告した。体重の減少は疼痛などの膝OAの症状を緩和することが示されているが、肥満者のGLP-1受容体作動薬の効果は十分には研究されていなかった。NEJM誌2024年10月31日号掲載の報告。ベースラインから68週までの体重変化率、疼痛スコアの変化を評価　試験は11ヵ国61施設で68週間にわたり行われた。被験者は、肥満（BMI値≧30）であり、米国リウマチ学会（ACR）の分類基準で臨床的に膝OAと診断され、対象となる膝に放射線学的に中等度の変形が認められ、膝OA関連の疼痛（無作為化時のWestern Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index［WOMAC］疼痛スコアが40以上［スコア範囲：0～100、高スコアほどアウトカムが不良であることを示す］）を有する患者を適格とした。　被験者を2対1の割合でセマグルチド群、プラセボ群に無作為に割り付け、セマグルチド（2.4mg）を週1回皮下投与またはプラセボを投与し追跡評価した。試験期間中、両群ともカロリー制限食と身体活動のカウンセリングを受けた。セマグルチドの投与は0.24mgで開始し、目標用量2.4mgの到達は16週時点とされた。2.4mgで許容できない副作用が認められた被験者には、治験担当医師が安全と判断すればより低用量（1.7mg）による投与の継続が可能であり、プロトコールでは、治験担当医師の裁量で目標用量2.4mgまで増量するための追加の試行を少なくとも1回行うことが推奨された。　主要エンドポイントは、ベースラインから68週までの体重変化率およびWOMAC疼痛スコアの変化。重要な検証的副次エンドポイントは、SF-36（ver.2）の身体機能スコア（スコア範囲：0～100、高スコアほどより良好な健康状態であることを示す）であった。体重、疼痛スコアいずれも有意に減少、SF-36身体機能スコアも有意に改善　2021年10月～2022年3月に計407例が無作為化された（セマグルチド群271例、プラセボ群136例）。平均年齢56歳、平均BMI値40.3、平均WOMAC疼痛スコア70.9であり、被験者の81.6％は女性であった。　被験者の多くが治療ピリオドを完了し（セマグルチド群86.7％、プラセボ群77.9％）、試験を完了した（それぞれ90.8％、89.7％）。試験ピリオドを完了したセマグルチド群235例において、最終受診時に2.4mgの投与を受けた被験者は211例（89.8％）であった。　ベースラインから68週までの体重の平均変化率は、セマグルチド群－13.7％、プラセボ群－3.2％であった（p＜0.001）。同様にWOMAC疼痛スコアの変化は、セマグルチド群－41.7ポイント、プラセボ群－27.5ポイントであった（p＜0.001）。　SF-36身体機能スコアの改善は、セマグルチド群がプラセボ群よりも有意に大きかった（スコアの平均変化12.0ポイントvs.6.5ポイント、p＜0.001）。　重篤な有害事象の発現は、両群で同程度であった（セマグルチド群10.0％、プラセボ群8.1％）。最も多くみられた重篤な有害事象は良性、悪性および詳細不明の新生物（それぞれ3.3％、2.2％）および胃腸障害（1.5％、0.7％）であった。試験レジメンの永続的な中止に至ったのはセマグルチド群6.7％、プラセボ群3.0％であり、最も多くみられた理由は胃腸障害であった。

　忙しくて運動を毎日続けることが難しいという人に、朗報といえるデータが報告された。毎日運動するのと週末に集中して行うのとで、健康に対して同程度のプラス効果を期待できるという。米マサチューセッツ総合病院不整脈センターのShaan Khurshid氏らの研究の結果であり、詳細は「Circulation」に9月26日掲載された。論文の上席著者である同氏は、「健康のための運動で最も大切なことは、運動のスケジュールではなく運動の総量なのかもしれない」と語っている。　運動に関するガイドラインでは一般的に、中～高強度の運動を1週間に150分以上行うことが推奨されているが、その運動を毎日20分ずつ程度に小分けして行うのと、数日にまとめて行うのとで、健康への影響力が異なるのかという点については、十分検討されていない。そこでKhurshid氏らは、英国の大規模疫学研究「UKバイオバンク」のデータを用いた検討を行った。　2013年6月～2015年12月の間の1週間、加速度計を装着して生活してもらい運動習慣を把握し得た8万9,573人（平均年齢62±8歳、女性56％）を、加速度計の記録に基づき、毎日少しずつ運動している人（毎日運動群）、週末にまとめて運動をしている人（週末運動群）、および推奨される前記の運動量を満たしていない人（非運動群）という3群に分類。交絡因子を調整後に、678種類の疾患や状態・症状について非運動群を基準として比較した。その結果、毎日運動群は205種類のリスクが有意に低く（ハザード比〔HR〕の95％信頼区間の範囲が0.41～0.88）、週末運動群は264種類のリスクが有意に低かった（同0.35～0.89）。　それぞれの疾患や状態のリスクを個別に見ると、高血圧（毎日運動群はHR0.72〔95％信頼区間0.68～0.77〕、週末運動群はHR0.77〔同0.73～0.80〕）、糖尿病（同順にHR0.54〔0.48～0.60〕、0.57〔0.51～0.62〕）、肥満（HR0.44〔0.40～0.50〕、0.55〔0.50～0.60〕）、睡眠時無呼吸（HR0.49〔0.39～0.62〕、0.57〔0.48～0.69〕）などで、運動スケジュールにかかわらずリスクの大幅な低下が認められた。運動量が多い人（中央値の週当たり230.4分以上のサブグループ）で解析した結果も同様だった。　著者らは、「ガイドラインの推奨事項を満たす運動を行っている場合、200種類を超える疾患や状態のリスクが低下し、特に心代謝系に顕著な影響が及ぶことが示された。この影響は、運動を毎日均等に行うか週末に集中して行うかに関係なく、同等と考えられる」と総括。またKhurshid氏は、マサチューセッツ総合病院発行のニュースリリースの中で、「患者に対しては、自分が最も効果的と思うスケジュールで運動を行って、ガイドラインの推奨を遵守するように助言すべきだ」と述べている。

　『小児肥満症診療ガイドライン2017』1）によると、小児肥満の定義は「肥満度が＋20％以上、かつ体脂肪率が有意に増加した状態（有意な体脂肪率の増加とは、男児：25％以上、女児：11歳未満は30％以上、11歳以上は35％以上）」であり、肥満症は「肥満に起因ないし関連する健康障害（医学的異常）を合併するか、その合併が予想される場合で、医学的に肥満を軽減する必要がある状態をいい、疾患単位として取り扱う」とされる。ここで肥満度は学校保健安全法に基づき、肥満度（％）＝｛（実測体重－標準体重）/標準体重｝×100が広く用いられている。さらに小児期からの過剰な内臓脂肪蓄積は早期動脈硬化につながることから、小児期メタボリックシンドローム診断基準もすでに作成されている。小児肥満症患者の多くが成人肥満症に移行することから、現在では小児肥満症は成人の非感染性疾患（non-communicable disease：NCD）抑制のための重要な対象疾患と認識されている。　わが国では肥満と肥満症が区別されているが、欧米では区別されず、ともにobesityである。本試験の対象者も肥満に起因ないし関連する健康障害の有無はinclusion criteriaに含まれておらず、obesity-related complicationsとして耐糖能障害や高血圧などを有する対象者が約半数含まれている。したがって、以下のコメントでは「小児肥満症」ではなく「小児肥満」を使用する。　成人と同じく小児肥満の治療も食事・運動療法が基本となる。しかし、薬物療法が必要な患者も少なからず存在する。現在のわが国では残念ながら小児肥満に適応のある薬物は存在しない。リラグルチド（商品名：ビクトーザ）はわが国では肥満治療薬として承認されていないが、欧米では高用量（3.0mg/日）が肥満治療薬として承認されている。これまで成人（＞18歳）2）、青少年（12～18歳）3）でその有効性が報告され、すでに治療薬として承認されているが、小児（6～12歳）での有効性は不明であった。そこで本試験「SCALE-Kids試験」が実施された。　対象患者の背景は平均で年齢10歳、身長149cm、体重70kg、腹囲95cm、BMI 31kg/m2である。リラグルチドの投与量は成人、青少年と同量の3.0mg/日であり56週後のBMIの変化率が主要評価項目とされた。その結果は予想どおり、リラグルチド群で有意なBMIの減少を認め、有害事象も許容範囲であった。　本試験の結果に基づいて、リラグルチドはおそらく小児肥満治療薬として欧米で承認されるだろう。わが国でも肥満の有病率は増加しているが欧米の比ではなく、本年ようやく成人に対してセマグルチド（商品名：ウゴービ）が肥満症治療薬として使用可能となったばかりである。わが国では成人に対してもリラグルチドは肥満治療薬として承認されておらず、小児肥満治療薬としての道のりはまだまだ遠いと思われる。

　米国では、透析施設によって患者対スタッフ比（看護師またはソーシャルワーカー1人当たりの患者数）が大きく異なり、この施設間の差が高齢患者のアウトカムに影響を及ぼすことが知られている。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のAlexandra C. Bicki氏らは今回、青少年および若年成人の透析患者について調査し、患者対スタッフ比が低い施設と比較して高い施設は腎移植待機リスト登録率および腎移植率が低く、とくに22歳未満の患者で顕著であることを明らかにした。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2024年10月23日号で報告された。米国の12～30歳の患者の後ろ向きコホート研究　研究グループは、患者対スタッフ比が青少年および若年成人の透析患者における腎移植へのアクセスと関連するかの検証を目的に、後ろ向きコホート研究を行った（American Kidney Fund Clinical Scientist in Nephrology fellowshipなどの助成を受けた）。　解析には、米国の全国的な末期腎臓病のレジストリであるUS Renal Data Systemのデータを用いた。対象は、2005年1月1日～2019年12月31日に全米8,490施設で透析を開始した12～30歳の患者であった。　透析施設を、患者対看護師比および患者対ソーシャルワーカー比の四分位数で4群に分類した。Fine-Grayモデルを用い、死亡の競合リスクを考慮したうえで、四分位別の腎移植待機者登録および腎移植の発生率を評価した。スタッフの担当患者数が多いと腎移植率が低下　5万4,141例（透析開始時の年齢中央値25歳［四分位範囲[IQR]：21～28］、男性54.4％）を解析の対象とした。74.5％が透析開始時に22歳以上で、84.7％が血液透析を受けていた。患者対スタッフ比中央値は、看護師が14.4（IQR：10.3～18.9）、ソーシャルワーカーは91.0（65.2～115.0）だった。追跡期間中央値2.6年の時点で、39.9％が腎移植を受け、17.9％が移植前に死亡した。　患者対看護師比が第1四分位（＜10.3）群の施設に比べ、第4四分位（＞18.9）群の施設では、腎移植待機者登録率には差がなかった（サブハザード比[SHR]：0.97、95％信頼区間[CI]：0.93～1.01）が、腎移植率は低かった（0.86、0.82～0.91）。　また、患者対ソーシャルワーカー比が第1四分位（＜65.2）群に比べ、第4四分位（＞114.7）群では、腎移植待機者登録率が低く（SHR：0.95、95％CI：0.91～0.99）、腎移植率（0.85、0.81～0.89）も低かった。透析施設のスタッフ配置の改善が重要　腎移植率については、2つのスタッフ比はともに、透析開始時の年齢と交互作用がみられ、22歳以上で透析を開始した患者（患者対看護師比の第1四分位群対第4四分位群のSHR：1.00［95％CI：0.94～1.06］、患者対ソーシャルワーカー比の同：0.96［0.91～1.02］）と比較して、22歳未満で開始した患者（0.71［0.65～0.78］、0.74［0.68～0.80］）でより顕著に低かった。　著者は、「透析施設のスタッフの比率が若年患者の腎移植アクセスに重要な影響を及ぼし、看護師やソーシャルワーカーによる支援の不足が、若年患者が移植の評価を受ける際の支障となる可能性が示唆された」「若年透析患者が、より早期に腎移植を受けられるようにするためには、透析施設におけるスタッフ配置の改善が重要と考えられる」としている。

5つのCQを設定し、7年ぶりの改訂！初版以降の新たなエビデンスと日本の医療状況に立脚した実践的なガイドライン改訂版。便失禁の定義や病態、診断・評価法、初期治療から専門的治療にいたるまで基本的知識をアップデートし、新たに失禁関連皮膚炎や出産後患者に関する記載を拡充。また治療法選択や専門施設との連携のタイミングなど、判断に迷うテーマについてはCQとして推奨を示した。患者像により多様な病態を示す便失禁の診療とケアに携わる、すべての医療職にとって指針となる1冊である。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する便失禁診療ガイドライン2024年版 改訂第2版定価3,520円（税込）判型B5判頁数152頁発行2024年11月編集日本大腸肛門病学会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　ストロングスタチンに分類されるロスバスタチンとアトルバスタチンは、実臨床で広く用いられているが、実臨床におけるエビデンスは限られている。そこで、中国・南方医科大学のShiyu Zhou氏らの研究グループは、中国および英国のデータベースを用いて、両薬剤の有効性・安全性を比較した。その結果、ロスバスタチンはアトルバスタチンと比較して全死亡、主要心血管イベント（MACE）、肝重症有害事象（MALO）のリスクをわずかに低下させることが示唆された。本研究結果は、Annals of Internal Medicine誌オンライン版2024年10月29日号に掲載された。　本研究では、China Renal Data System（CRDS）およびUKバイオバンクのデータベースを用いて、心血管疾患予防を目的としてロスバスタチンまたはアトルバスタチンが処方された成人患者28万5,680例を抽出した。両薬剤の比較にはtarget trial emulationの手法を用い、1対1の割合で傾向スコアマッチングを行った。主要評価項目は全死亡とした。　主な結果は以下のとおり。・6年間の全死亡率（100人年当たり）は、ロスバスタチン群がアトルバスタチン群よりも低かった（CRDS：2.57 vs.2.83、UKバイオバンク：0.66 vs.0.90）。・累積全死亡率の群間差（ロスバスタチン群－アトルバスタチン群）はCRDSでは－1.03％（95％信頼区間[CI]：－1.44～0.46）、UKバイオバンクでは－1.38％（同：－2.50～－0.21）であり、ロスバスタチン群が低かった。・両データベースの対象患者において、ロスバスタチン群はアトルバスタチン群と比較して、MACEとMALOのリスクが低かった。・UKバイオバンクの対象患者において、ロスバスタチン群はアトルバスタチン群と比較して、2型糖尿病発症リスクが高かった。慢性腎臓病発症リスクや、その他のスタチンに関連する有害作用のリスクは同程度であった。　本研究結果について、著者らは「複数の評価項目において、ロスバスタチンとアトルバスタチンでリスクの差がみられたが、その差は比較的小さく、これらの知見を臨床現場で確信をもって活用するには、さらなる研究が必要である」とまとめた。

　2型糖尿病患者に上部消化管内視鏡検査を行う際、検査前のSGLT-2阻害薬と比較してGLP-1受容体作動薬の使用では、肺吸引のリスクは上昇しないものの、内視鏡検査中止のリスクが高いことが、米国・ハーバード大学医学大学院のWajd Alkabbani氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2024年10月22日号に掲載された。米国のコホート研究　研究グループは、2型糖尿病患者の上部消化管内視鏡検査において、検査前のGLP-1受容体作動薬投与は、SGLT-2阻害薬投与に比べ肺吸引や検査中止のリスクを上昇させるかを評価する目的で、コホート研究を行った（ハーバード大学医学大学院薬剤疫学・薬剤経済学科などの助成を受けた）。　米国の2つの商用医療データベースを用いて、2016年1月1日～2023年8月31日に、上部消化管内視鏡検査前の30日以内にGLP-1受容体作動薬またはSGLT-2阻害薬を使用した18歳以上の2型糖尿病患者を特定した。　4万3,354例を解析の対象とした。内視鏡検査前に2万4,817例（平均年齢59.9歳、女性63.6％）がGLP-1受容体作動薬を、1万8,537例（59.8歳、63.7％）がSGLT-2阻害薬を使用していた。サブグループ解析でも全般に肺吸引リスクに差はない　主要アウトカムである内視鏡検査当日または翌日の肺吸引の1,000人当たりの重み付けリスクは、GLP-1受容体作動薬群が4.15、SGLT-2阻害薬群は4.26であり、両群で同程度であった（統合リスク比：0.98、95％信頼区間[CI]：0.73～1.31）。　内視鏡検査に使用した麻酔の種類や肥満度に基づくサブグループ解析でも、両群間に肺吸引リスクの差を認めなかった。また、個々のGLP-1受容体作動薬とSGLT-2阻害薬の比較でも、全般に肺吸引リスクに差はなく、エキセナチド-リキシセナチドのみリスクが高かった（統合リスク比：2.49、95％CI：1.36～4.59）が、症例数が少なく精度は低かった。BMI値≧30で検査中止リスクが高かった　副次アウトカムである内視鏡検査中止の1,000人当たりの重み付けリスクは、SGLT-2阻害薬群が4.91であったのに対し、GLP-1受容体作動薬群は9.79と増加していた（統合リスク比：1.99、95％CI：1.56～2.53）。　サブグループ解析では、BMI値≧30の患者でGLP-1受容体作動薬群の検査中止リスクが高かった（統合リスク比：2.60、95％CI：1.65～4.06）が、BMI値＜30の患者では差を認めなかった（0.99、0.51～1.94）。また、SGLT-2阻害薬群と比較して、セマグルチド皮下注、デュラグルチド、エキセナチド-リキシセナチド、チルゼパチドは検査中止リスクが高かった。　著者は、「これらの知見は、無作為化試験によるエビデンスがない現在、内視鏡検査を必要とする患者に対する検査前のプロトコールの作成に役立つ可能性がある」としている。

まるで暗号解読！米国のカルテの略語や言い回しMGHに来て3ヵ月。業務にそろそろ慣れてきましたが、だんだん疲れも出てくるころです。朝5時に起きて、6時半から診察、終わるのはだいたい6時。7～8時になることもあります。そして平日に1度、週末は月に1度のオンコールがあり、それが夜中に呼ばれると、翌日の業務がかなり辛くなります。さて今日のテーマは、気分転換ということで、カルテの略語や難しい言い回し。アメリカでは略語だらけで、何が何だかわからなかったのが6年前でした。円安も少しはマシになり、コロナも落ち着いて、学生や将来渡米を考えている初期、後期研修医の方などが、いわゆるオブザーバーシップのプログラムに参加すると、必ずぶち当たる問題だと思います。日本とは違う略語もたくさんあります。いくつか列挙してみましょう。pt：patient患者。AMA：against medical adviceこちらではよくあることですが、患者さんが医師の言うことを聞かずに帰ってしまうというもの。帰りたい人には説得してみて、だめならサインをしてもらいます。最初はそもそもAMAがわからないし、説明されてもそんなことあるんだと思いました。ちなみに、患者さんが勝手にいなくなることもあり、その際は「That pt eloped」と言います。BRBPR：bright red blood per rectum下血の時に使いますが、略語だと何だかわかりませんよね。BIBA： brought in by ambulance救急搬送。CAT scanCTのことをCAT scanと言うことが多いです。Computed tomographyがCTなのに、なぜCATなのか、猫なのか？と思った記憶があります。c/b：complicated by合併症。2/2：due to、secondary to〜による。「pt underwent PCI c/b cardiac tamponade 2/2 wire perforation」（患者はPCIを受け、ワイヤーの穿孔による心タンポナーデを合併）と書いたりします。DC：dischargedDCはdischarged（退院）です。defibrillator（除細動器）をDCと言うことはないです。VFに対しては「cardiac arrest with x6 shock」といいます。ちなみに、discontinue（中止）もDCと言うのでややこしいです。Fx：fracture骨折。GOC：goals of careケアの目標、とくに緩和ケアなどが介入しDNRなどを決める時の家族会議をいいます。gttsラテン語のgutta＝dropとなるため、「heparin drip」などを「heparin gtt」と言います。HCP：health care proxy何か重要な決定を本人の代わりにする人のことを指します。文書によって、本人が選定しサインすることが求められます。KVO：keep venous line open静脈ラインを開けておくという意味です。看護師サイドでよく使われますNGTD：no growth to date「bld cx NGTD」とかいうと、血液培養が今のところ陰性、となります。NKDA：no known drug allergy既知の薬物アレルギーなし。Pass awayお亡くなりになる。Pass out気を失う。夜勤をしていて、日勤者への申し送りに、「he passed out」と言おうとして「he passed away」と間違って言ってしまい、ものすごく驚かれたことがあります。PERRLA：pupils equal round reactive to light and accommodation瞳孔は左右対称で、円形、光に反応し、調節反応が正常である。PSU：polysubsutance useコカインなど麻薬の薬物乱用のことを指します。日本では麻薬を使用している人を見つけたら警察に通報ですが、アメリカでは必要ありません。ちなみに、渡米してから「警察に通報する必要はないの？」と同僚に聞いたら笑われました。SOB：shortness of breath呼吸困難。s/p：status post「CAD s/p PCI」などと、PCIをすでに患者が受けていることを言います。Utox：urine toxicology尿中薬物検査。これをするとどんな薬の乱用者かわかります。医療従事者も新しい仕事に就く前にスクリーニングとして検査することが多いです。こうした略語を使って、たとえば以下のようにサマリーします。77 yo F with PMH of HTN, HLD, DM, PSU, CAD s/p PCI c/b cardiac tamponade 2/2 wire perforation, HFrEF (EF 30％) s/p ICD, BIBA for SOB, found to have ADHF, now s/p IV diuresis, pending GOC with HCP and DC planning.（77歳の女性。既往歴に高血圧、脂質異常症、糖尿病、薬物乱用歴、冠動脈疾患があり、PCIの際にワイヤーの穿孔による心タンポナーデを合併した。HFrEF［左心駆出率30％］で植込み型除細動器を挿入済み。呼吸困難で救急搬送され、急性増悪型心不全と診断された。静注利尿薬の投与後、現在ケアの目標と退院計画についてヘルスケアプロキシーとの相談待ち）Column本連載ボストン編のアイコンになっている州議会の写真です。夜間はライトアップされて、きれいな建物ですね。ボストン観光をする暇があまりないのですが、そろそろしていきたいと思います。画像を拡大する

　インスリンポンプを装着して飛行機に乗ると、上昇中と降下中に、血糖値にわずかな変化が生じる可能性のあることが報告された。ただし、その影響は医学的な問題を引き起こすほどのものとは考えにくいという。英サリー大学のKa Siu Fan氏らによる研究の結果であり、欧州糖尿病学会（EASD 2024、9月9～13日、スペイン・マドリード）で発表された。　インスリンポンプは、インスリンを連続的に自動投与する機器で、主に1型糖尿病の治療に用いられている。急激な気圧の変動が生じた場合、機器の内部に気泡が発生し、インスリン注入速度に微妙な影響を及ぼす可能性がある。Fan氏らはその影響を、飛行中の機内の気圧変化を模したチャンバー（密閉された部屋）を用いて検討した。　3種類、計26台のインスリンポンプをチャンバー内に入れ、まず20分かけて高度8,000フィート（約2,440m）に相当する550mmHgまで減圧。その後、30分間は巡航状態としてそのまま維持し、続いて20分かけて海面高度の気圧に近い750mmHgまで加圧した。この間、インスリン注入速度は1時間当たり0.6単位に設定した。データを解析した結果、20分間の減圧（飛行機では上昇に相当）中に、インスリンは設定した用量より平均0.60単位過剰に注入されていた。一方、加圧（降下）中には、設定した用量より平均0.51単位不足していた。　Fan氏は、「飛行機が上昇中は気圧の低下により、ポンプ内部に気泡が発生してカートリッジから設定よりも多いインスリンが注入されるため、インスリン注入量がわずかに増加することがあり得る。反対に飛行機が降下中は気圧の上昇により気泡が消失して、インスリンがポンプ内部に吸い戻されるため、インスリン注入量がわずかではあるが減少することがあり得る。インスリンポンプを使用している人は、飛行機内の気圧の変化がインスリン注入量に影響を及ぼす潜在的な可能性のあることを知っておいた方が良いだろう」と述べている。　同氏らは、今回の研究で示された影響の程度は、健康上の問題を引き起こすほどではなかったとしている。しかし、より高い高度へ短時間で上昇するようなことが起きた場合、機内の急激な減圧によって深刻な問題が発生する可能性はゼロではないという。具体的には、インスリンが過剰に注入されて血糖値が大きく低下し、低血糖が生じるリスクが想定されるとしている。ただしそのような事態に対しては、消化吸収の速い糖質を摂取するという一般的な方法で対処可能だ。　Fan氏によると、「飛行中の気圧変化によるインスリン注入量の変化が血糖値に及ぼす影響は、個々の患者のインスリン感受性、血糖管理状態、搭乗前に食べた食事によってそれぞれ異なる」とのことだ。また、「血糖値への意図しない影響を防ぐために、インスリンポンプを使用している患者は、離陸前にポンプを一時的に外しておき、巡航高度に達したら、気泡の有無の確認および除去をした上で再装着すると良い」としている。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

　糖尿病や脳卒中既往を有する高血圧患者では、収縮期血圧の降圧目標値を140mmHg以下とするよりも120mmHg以下としたほうが心血管合併症の予防効果が有意に大きい、という中国で実施された大規模臨床試験の結果である。本試験の結果は、2015年に発表された米国のSPRINT試験に規模や目的などが似たプロトコールであり、結果としての積極的降圧群が心血管死を有意に抑制した点でも類似している。　大きな違いは、SPRINTでは糖尿病症例や脳卒中既往例を除外しているのに対し、本試験ではこれらの疾患を合併した症例でも積極的降圧が有用であるとの結論を導いている点である。しかし注目すべきは、本試験では腎機能がeGFR 45mL/分/1.73m2以下の腎機能低下例を対象から除外している点である。すなわち、糖尿病性腎症などで腎機能が低下している症例では本試験の結果をそのまま適用することはできない。　また、測定方法もSPRINTでは医療スタッフのいない環境下で自動血圧計による3回の座位血圧測定に基づいてフォローしているのに対して、本研究ではtrained investigatorが自動血圧計にて3回測定している。この点は、白衣現象をどの程度除外しえたかが問題になろう。　積極的降圧にどのような降圧薬が追加使用されたかは本論文から明らかではないが、低ナトリウム血症が多いことから、サイアザイド系あるいはサイアザイド類似降圧利尿薬が使われたと推定できる。さらに、積極的降圧群に失神が有意に多いことは注意が必要である。　そして驚きは、本試験は中国発祥のCOVID-19が中国全土のみならず、全世界に猛威を振るった時期に遂行された点である。すなわち、2019年9月～2020年7月までに登録した症例を3.4年間（中央値）追跡した試験であり、コロナの1例目が中国・武漢で見つかったのが2019年12月であり、それ以後は急速に世界に拡散し、とくに中国ではゼロコロナ政策によって2022年11月まで全国的に徹底したロックダウンを実施したことは記憶に新しい。論文では、ロックダウンは服薬コンプライアンスに影響を与えなかったとさらりと述べているが、にわかには信じがたい。　本試験は試験プロセスに疑問はあるものの、糖尿病、脳卒中既往例でも積極的降圧が心血管死の予防に有効であるとの結論を導いている。しかし、あくまでも1つのエビデンスかもしれないが、Evidence-Based Medicine（EBM）ではない。EBMとはエビデンス、患者の特性、医師の経験を三位一体ですべきものであり、とくに高齢者のような多様性を特徴とする世代には、患者の特性（腎機能、認知機能、ADL）などを考慮した個別的対応が求められる。

　父親の精子形成期におけるメトホルミンの使用は、子の臓器特異的奇形を含む先天奇形とは関連しないことが、ノルウェーおよび台湾の一般住民を対象とした全国規模のコホート研究において示された。国立台湾大学のLin-Chieh Meng氏らが報告した。先行研究では、父親のメトホルミン使用と子の先天奇形のリスクとの関連が示されていた。著者は、「今回の研究の結果、メトホルミンは子供をもうける予定のある2型糖尿病男性において、血糖管理のための最初の経口薬として適切であると考えられる」とまとめている。BMJ誌2024年10月16日号掲載の報告。ノルウェー62万例、台湾256万例の子供と父親のデータを解析　研究グループは、ノルウェーの出生登録、処方箋データベース、患者登録および医療費償還払いデータベース、ならびに台湾の出生証明書申請データベース、国民健康保険データベースおよび母子保健データベースを用いた。ノルウェーのコホートでは2010～21年まで、台湾のコホートでは2004～18年までに単胎妊娠で出生した子供のうち、精子形成期（妊娠の3ヵ月前）の父親のデータがある子供それぞれ61万9,389例および256万3,812例を特定した。　主要アウトカムは、先天奇形、副次アウトカムは臓器特異的奇形で、欧州先天奇形サーベイランス（EUROCAT）のガイドラインに従って分類し、父親のメトホルミン使用と子の先天奇形リスクとの関連について解析した。　相対リスクは、補正前解析、父親が2型糖尿病と診断されている集団に限定した解析、ならびに糖尿病の重症度やその他の交絡因子を補正するため父親が2型糖尿病の集団に限定し、傾向スコアオーバーラップ重み付け法を用いた解析により推定した。また、遺伝的因子とライフスタイル因子を考慮するために、兄弟姉妹のマッチング比較を行った。さらに、ノルウェーと台湾のデータの相対リスク推定値を、ランダム効果メタ解析を用いて統合した。父親が2型糖尿病の交絡因子補正後解析では、メトホルミン服用と先天奇形に関連なし　ノルウェーのコホートでは、61万9,389例のうち2,075例（0.3％）、台湾のコホートでは256万3,812例のうち1万5,276例（0.6％）の子供の父親が、精子形成期にメトホルミンを使用していた。　先天奇形は、ノルウェーのコホートでは、父親が精子形成期にメトホルミンを使用していなかった子供で2万4,041例（3.9％）、使用していた子供で104例（5.0％）に認められ、台湾のコホートではそれぞれ7万9,278例（3.1％）および512例（3.4％）であった。　補正前解析では、父親のメトホルミン使用は先天奇形のリスク増加と関連していた（補正前相対リスクはノルウェーで1.29［95％信頼区間[CI]：1.07～1.55］、台湾で1.08［0.99～1.17］）。　しかし、この関連は交絡因子の補正に従い減弱した。2型糖尿病の父親に限定した解析での相対リスクは、ノルウェーで1.20（95％CI：0.94～1.53）、台湾で0.93（0.80～1.07）、2型糖尿病の父親限定の傾向スコアオーバーラップ重み付け法による解析ではそれぞれ0.98（0.72～1.33）、0.87（0.74～1.02）で、プール推定値は0.89（0.77～1.03）であった。　臓器特異的奇形は、父親のメトホルミン使用と関連していなかった。これらの所見は、兄弟姉妹をマッチさせた比較や感度分析においても一貫していた。

　血液中の「永遠の化学物質」とも呼ばれる有機フッ素化合物の「PFAS」が、若年成人の睡眠障害と関連していることが、米南カリフォルニア大学（USC）のグループによる研究で示された。PFASは有機フッ素化合物のペルフルオロアルキル化合物とポリフルオロアルキル化合物の総称で、この研究からはPFASのうち4種類の物質の血中濃度が睡眠障害と関連していることが明らかになった。詳細は、「Environmental Advances」10月号に掲載された。　PFASは、テフロン加工された調理器具やシャンプーなど、さまざまな製品に使用されているが、何十年もの間、環境中に残留する可能性がある。また、食品や水と一緒に体内に摂取される可能性も考えられる。研究グループによると、米国人の大多数において、血中のPFAS濃度は検出可能レベルであるという。　この研究は、USCの別の研究で数年前に血液採取を受けた19～24歳の男女136人（試験開始時の平均年齢19.45歳）を対象に実施された。研究参加者は睡眠時間と睡眠の質に関する情報も提供しており、136人中76人は追跡調査も受けていた。対象者の7種類のPFASの血中濃度を測定し、「低」から「高」までの3つのカテゴリーに分けた。　その結果、7種類のPFASのうち、4種類（PFDA、PFHxS、PFOA、PFOS）が睡眠障害に関連していることが明らかになった。具体的には、ベースラインからPFDA濃度のカテゴリーが1段階上がることは、毎晩の睡眠時間の平均0.39時間の短縮と関連していた。また、追跡調査の結果からは、PFHxSとPFOAの濃度のカテゴリーが1段階上がることは、平均で0.39時間と0.32時間の睡眠時間の短縮と関連していた。一方、PFOS濃度のカテゴリーが1段階上がることは、睡眠障害スコアの2.99点の増加、睡眠関連障害スコアの3.35点の増加と関連していた。　論文の筆頭著者で、USCケック医学校のShiwen Li氏は、「われわれが検出した血液中のPFASは、おそらく出生後の曝露によるものだが、出生前の胎児期の曝露に起因している可能性もある」と述べている。　研究グループは、これら4種類のPFASについて分析するため、化学物質と疾患、遺伝子発現の変化の関連についての研究をまとめたデータベースを使用し、PFASの影響を受ける遺伝子と睡眠障害に関与する遺伝子の重複を調べた。　その結果、600を超える遺伝子候補のうち、PFASによって活性化される7つの遺伝子候補が睡眠に影響を与えると推定された。その一つは、コルチゾールというホルモンの産生を助ける免疫系のタンパク質（HSD11B1）をコードする遺伝子だった。コルチゾールは睡眠覚醒リズムの調節で重要な役割を果たしている。また、カテプシンBをコードする遺伝子もPFASの睡眠への影響に関与していることが示された。カテプシンBは、記憶力や思考能力に関係し、アルツハイマー病患者の脳に存在するアミロイドβの生成に関与することが示唆されている。一方で、アルツハイマー病自体も睡眠障害に関連している。　Li氏は、「睡眠の質はほとんど全ての人に関わる問題だ。そのため、今回の研究で示された睡眠に対するPFASの影響には政策的な対応を考慮する必要がある」と話す。また、同氏は、「長期的に見ると、質の悪い睡眠は神経学的な問題や行動面の問題、2型糖尿病、アルツハイマー病などに関連していることが指摘されている」と同大学のニュースリリースで付け加えている。