生殖細胞系列BRCA1/2変異保有者において、ホルモン避妊薬が乳がんリスクを増加させるかどうかは不明である。今回、オーストラリア・Peter MacCallum Cancer CentreのKelly-Anne Phillips氏らの研究で、ホルモン避妊薬は、とくに長期使用で、BRCA1変異保有者の乳がんリスク上昇と関連することが示された。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2024年10月2日号に掲載。　本研究では、4つの前向きコホート研究からプールされた観察データを用いて、避妊薬使用とBRCA1/2変異保有女性の乳がんリスクとの関連についてCox回帰を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・BRCA1変異保有者3,882人およびBRCA2変異保有者1,509人のうち、それぞれ53％および71％で1年以上の避妊薬使用歴があり、累積使用期間中央値はそれぞれ4.8年、5.7年だった。・BRCA1変異保有者488人とBRCA2変異保有者191人が、それぞれ追跡期間中央値5.9年と5.6年の間に乳がんを発症した。・BRCA1変異保有者では、現在/以前の使用とも1年以上の避妊薬使用歴は乳がんリスクと有意な関連はみられなかったが、使用歴ありは有意な関連がみられた。使用歴なしと比べたハザード比[HR]（95％信頼区間[CI]）は以下のとおり。　現在使用：1.40（0.94～2.08）、p＝0.10　1～5年前に使用：1.16（0.80～1.69）、p＝0.4　6～10年前に使用：1.40（0.99～1.97）、p＝0.05　10年より前に使用：1.27（0.98～1.63）、p＝0.07　使用歴あり：1.29（1.04～1.60）、p＝0.02・避妊薬の累積使用期間が長いほど乳がんリスクが上昇し、1年増えるごとに3％（95％CI：1～5、p＝0.002）のリスク上昇が推定された。・BRCA2変異保有者では、現在使用（HR：0.70、95％CI：0.33～1.47、p＝0.3）および以前使用（HR：1.07、95％CI：0.73～1.57、p＝0.7）とも乳がんリスクの上昇と関連していなかった。　これらの結果から、著者らは「BRCA1変異を有する女性における避妊薬の使用については、個々人のリスクとベネフィットを慎重に検討する必要がある」としている。

　労働安全衛生総合研究所の佐藤 ゆき氏らは、日本人における牛乳や乳製品の習慣的な摂取と不眠症との関連を調査した。Nutrition and Health誌オンライン版2024年9月25日号の報告。　東日本で20〜74歳の6万633人（男性：2万2,721人、女性：3万7,912人）を対象に、コホート研究データを用いた横断的研究を実施した。牛乳、乳製品の摂取、睡眠状況、その他の生活習慣に関するデータは、自己記入式質問票を用いて収集した。牛乳、乳製品に関する質問は、全乳、低脂肪牛乳、チーズ、ヨーグルト、乳酸菌飲料を含め、摂取頻度（週1回未満、週1〜2回、週3〜6回、1日1回以上）を評価した。睡眠状況の評価には、アテネ不眠症尺度を用いた。　主な結果は以下のとおり。・ロジスティック回帰分析では、不眠症の調整オッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）は、全乳摂取が1日1回以上の場合、週1回未満と比較し、統計学的に有意に低いことが示唆された（OR：0.91、95％CI：0.86〜0.96、p＝0.001）。・女性では、同様の結果が認められたが（OR：0.90、95％CI：0.85〜0.97、p＝0.002）、男性では認められなかった。・対照的に、乳酸菌飲料が週3〜6回の場合、週1回未満と比較し、不眠症のORが高かった。【全体】OR：1.20、95％CI：1.11〜1.29、p＜0.001【男性】OR：1.36、95％CI：1.19〜1.55、p＜0.001【女性】OR：1.13、95％CI：1.03〜1.24、p＝0.009　著者らは「日本人を対象としたこの横断研究では、不眠症でない人ほど全乳を頻繁に摂取する傾向が見られた」と結論付けている。

　近年、植込み型除細動器（ICD）の新たなプログラミング・ガイドラインが策定され、ICDの新技術の開発が進んでいるため、1次予防のICD装着患者における心室頻拍（VT）を停止させる方法としての抗頻拍ペーシング（ATP）の再評価が求められている。米国・ロチェスター大学のClaudio Schuger氏らAPPRAISE ATP Investigatorsは「APPRAISE ATP試験」において、1次予防として最新の不整脈検出プログラムを使用したICDを装着した患者では、電気ショックによる治療のみを行う方法と比較してショック作動の前にATPを1回行うアプローチは、全原因による初回ショック作動までの時間の相対リスクを有意に減少させ、適切なショック作動や不適切なショック作動が発生するまでの時間を改善することを示した。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2024年10月3日号に掲載された。VT停止におけるATPの役割を評価する国際的な無作為化試験　APPRAISE ATP試験は、1次予防のICD装着患者において、最新のプログラムを用いてfast VTを停止させる際のATPの役割の評価を目的とする二重盲検無作為化臨床試験であり、2016年9月～2021年4月に北米、欧州、アジアの8ヵ国（日本を含む）の134施設で参加者を登録した（Boston Scientific Corporationの助成を受けた）。　対象は、年齢21歳以上、左室駆出率が35％以下であるため1次予防としてのICDが適応となる患者であった。被験者を、ATP＋ショックを受ける群またはショックのみを受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、全原因によるショックが最初に作動するまでの時間とした。副次エンドポイントは、適切なショック（VTまたはVF［心室細動］に対して行われたショック）が最初に作動するまでの時間、不適切なショック（VT、VF以外のリズムに対して行われたショック）が最初に作動するまでの時間、全死因死亡、全原因によるショックが最初に作動するまでの時間と全死因死亡の複合であった。　本試験は、相対的マージンを35％とした同等性デザインで行われ、中間解析および同等性が証明されなかった場合の最終解析で優越性を評価した。ATP＋ショック群の優越性を確認　2,595例（平均年齢63.9歳、女性22.4％）を登録し、1,302例をATP＋ショック群に、1,293例をショック単独群に割り付けた。追跡期間中央値は、ATP＋ショック群が38ヵ月、ショック単独群は41ヵ月だった。全体で644例が試験を完了せずに脱落した。　全原因によるショック作動は、ATP＋ショック群で129例、ショック単独群で178例に発生し、Kaplan-Meier法による60ヵ月時の累積発生率の推定値は、それぞれ14.6％および19.4％であった。主要エンドポイントのハザード比（HR）は0.72（95.9％信頼区間[CI]：0.57～0.92）であり、同等性は確認されなかった。優越性解析では、ATP＋ショック群のショック単独群に対する優越性が示された（p＝0.005）。総ショック負荷には有意差がない　適切なショック（HR：0.73、95％CI：0.56～0.95）および不適切なショック（0.65、0.44～0.97）が最初に作動するまでの時間は、いずれもショック単独群に比べATP＋ショック群でリスクが低かった。また、全死因死亡（1.15、0.94～1.41）および全原因によるショックが最初に作動するまでの時間と全死因死亡の複合（0.92、0.78～1.07）は、両群間に差を認めなかった。　ITT解析では、追跡期間中の100人年当たりの総ショック負荷は、ATP＋ショック群が12.3、ショック単独群は14.9であり、両群間に統計学的な有意差はなかった（p＝0.70）。　著者は、「ショック作動前に1回のATPを追加することにより、追跡期間中のショック負荷は改善しないものの、全原因によるICDのショック作動までの時間が有意に延長したため、1次予防のICD装着患者における第1選択の治療法として有効と考えられる」「これらのデータは、ATPは全原因によるショック作動の年間1％の絶対的減少をもたらすことを示しており、1次予防コホートにおいてICD器機を選択するための共同意思決定の際に考慮すべきである」としている。

　過体重が人の心臓の健康に与える影響を予測する上では、「体丸み指数（body roundness index；BRI）」の方がBMIよりも優れた指標である可能性のあることが、新たな研究で明らかになった。6年にわたって継続的にBRIが高かった人では低かった人に比べて、心血管疾患（CVD）リスクが163％高いことが示されたという。南京医科大学（中国）Wuxi Center for Disease Control and PreventionのYun Qian氏らによるこの研究結果は、「Journal of the American Heart Association」に9月25日掲載された。　2013年に提唱されたBRIは、ウエスト周囲径と身長を基に算出する腹部肥満の指標で、BMIやウエスト周囲径などよりも体脂肪や内臓脂肪の割合を正確に反映すると考えられている。一方、従来から使われているBMIは体重と身長のみから算出する。そのため、筋肉量が非常に多い人では値が高くなることもあり、肥満度の指標としては不正確だとして批判されることもある。　この研究では、CHARLS（中国の健康と退職に関する長期研究）の参加者9,935人を対象に、2011年から2016年の間のBRIの推移と2017年から2020年の間のCVD発症（脳卒中、心臓イベント）との関連を調査した。参加者の平均年齢は58.85±9.09歳で、男性5,263人、女性4,672人だった。2011年から2016年の間のBRIの推移に基づき、参加者を、低いBRIを維持していた群（低BRI群）、中程度の高さのBRIを維持していた群（中BRI群）、高いBRIを維持していた群（高BRI群）の3群に分類した。　その結果、低BRI群に比べて中BRI群と高BRI群ではCVDリスクがそれぞれ61％（ハザード比1.61、95％信頼区間1.47〜1.76）と163％（同2.63、2.25〜3.07）有意に上昇することが示された。このような有意なリスク上昇は、参加者の人口統計学的属性や病歴、血圧などの健康指標等を調整した後も認められた（ハザード比は同順で、1.22〔95％信頼区間1.09〜1.37〕、1.55〔同1.26〜1.90〕）。　こうした結果を受けてQian氏は、「われわれの研究により、BRIが6年間、中程度以上のレベルであった場合、CVDリスクが上昇する可能性のあることが示された。これは、BRIの値をCVD発症の予測因子として使用できる可能性があることを示唆している」と話す。同氏はさらに、「この結果は、肥満と高血圧、高コレステロール、2型糖尿病の相関関係によって説明できる。これらは全て、CVDのリスク因子だ。肥満は、心臓や心機能に影響を及ぼす可能性のある炎症やその他のメカニズムを引き起こすことも分かっている。本研究結果がCVDの予防にどのように応用できるかを確認し、完全に理解するには、さらなる研究が必要だ」と述べている。

　遺伝的に予測された関節リウマチ（RA）と気管支拡張症リスクとの間には因果関係があるというメンデルランダム化（MR）研究の結果が「Frontiers in Medicine」に6月20日掲載された。RAは気管支拡張症リスクを高めるが、その逆の関係は認められなかったという。　RAと気管支拡張症の関連を示唆する報告はいくつかなされているが、因果関係は明らかになっていない。武漢第四病院（中国）のYuanyuan Li氏らは、FinnGenコンソーシアムからRAのゲノムワイド関連研究（GWAS）データを、IEU Open GWASプロジェクトから気管支拡張症のGWASデータをそれぞれ収集し、RAと気管支拡張症の関連を検討した。単変量メンデルランダム化（UVMR）解析には、主に逆分散加重（IVW）推定を用いた。加えて、双方向MR解析、再現MR解析、多変量MR（MVMR）解析、媒介分析、感度分析も行った。　UVMR解析の結果、RAは気管支拡張症リスクを高めることが示された（オッズ比1.18、P＝2.34×10-6）。東アジア人集団などを対象として行った再現MR解析でも、RAは気管支拡張症リスクを上昇させるという結果が得られた。非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）とグルココルチコイドの処方を調整したMVMR解析でも、オッズ比はほぼ同様であった（それぞれ1.19、1.18）。媒介分析の結果、気管支拡張症に対するRAの影響の58％は免疫抑制剤を介したものと推定された。一方で、気管支拡張症を「曝露」、RAを「結果」とした双方向MR解析では、オッズ比（1.30）は有意ではなかった（P＝0.0562）。　著者らは「RAは気管支拡張症のリスクを高めることが明らかになった。その影響が免疫抑制剤によって媒介されるというのは新しい知見である。逆に、気管支拡張症がRAのリスクを増加させるという証拠は見出せなかった」と結論。その上で「医療者は、RA患者が気管支拡張症を発症する可能性があることに留意すべきだろう。今後、RA患者が気管支拡張症を発症する根本的な機序を解明するためには、より総合的な研究が必要だ」と述べている。

　歯科治療を受ける患者の不安や恐怖の強さを、6種類の顔のイラストから選択してもらって客観的に評価する質問票が開発された。大阪歯科大学欠損歯列補綴咬合学講座の三野卓哉氏らによる研究によるもので、詳細は「The Journal of Advanced Prosthodontics」に8月20日掲載された。開発された質問票の信頼性や妥当性の検証結果も報告されている。　歯科治療に強い不安や恐れを抱く「歯科恐怖症」の有病率は、成人の5～22％と報告されている。歯科恐怖症では歯科受診の機会が少なくなり口腔疾患が進行してしまうというリスクばかりでなく、不安や恐怖のために痛みに対する感受性がより高くなったり、歯科医師の説明の理解がおろそかになったりすることも問題となる。また、医科においては、治療に伴う不安を評価するツール（例えば状態-特性不安尺度〔STAI〕）が確立され臨床に役立てられているが、歯科の日常診療で活用できる簡便な評価ツールは存在しない。　以上を背景として三野氏らは、歯科特異的な不安と恐怖を短時間で評価可能なツールの開発を試みた。他領域で使われている既存の4種類のツール（ビジュアルアナログスケールなど）を基に質問票の草稿を作成し、パイロット研究を実施。その結果、研究参加者の全てが「容易に回答できて感情を示しやすい」と評価した、「ウォン・ベイカー顔面疼痛評価尺度」というツールを利用することとした。この評価尺度は、不安や恐怖の強さを表した6種類の顔のイラストの中から、自分に最もマッチするものを選んでもらうというもの。質問項目により、歯科特性不安（不安を抱きやすい傾向）、歯科状態不安（一過性の不安）、歯科特性恐怖、歯科状態恐怖という4項目を評価可能な質問票とした。いずれもスコアが高いほど、不安または恐怖が強いと判定する。　この質問票の精度評価のため、岡山大学病院補綴歯科の外来でスケーリング（歯石除去）を受ける47人、およびインプラント治療を受ける25人を対象として実際に利用。医科の臨床で用いられている「状態-特性不安尺度（STAI）」の評価も同時に行い、両者の関連を検討した。またスケーリング群では、最初のスケーリングから2週間後に同様の手順で評価を行い、再現性を検討した。インプラント群では、手術前の説明日と手術当日、および抜糸日の計3時点で評価を行った。　結果について、まずスケーリング群での再現性に着目すると、加重カッパ係数が0.46～0.67の範囲であり、臨床的に十分と考えられた。STAIとの関連については、多くの指標では有意な正相関が確認された（歯科状態不安および歯科状態恐怖と特性不安の関連は有意水準未満）。　インプラント群においては、歯科特性不安を除く3指標は評価した3時点間で有意差が観察され、手術前の説明日や手術当日に比べて抜糸日にはスコアが低下していた。また、スケーリング群とインプラント群との比較では、全体的に後者のスコアの方が有意に高かった（歯科特性不安のみ有意差なし）。　これらの結果から、新たに開発された質問票は、歯科診療特異的な患者の不安や恐怖の強さを、患者自身の特性と歯科治療という状況とに分けて評価できると考えられた。著者らは、「この質問票は簡便に利用でき、臨床における許容範囲内の信頼性と妥当性を有している。歯科診療の個別化に役立ち、また歯科診療に伴う不安や恐怖に関する今後の研究に応用できるのではないか」と述べている。

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　発症後24時間以内の、単純CTで認めた大梗塞に血管内血栓除去術（IVT）が有効かどうかは証明されていない。　TESLA試験は、前方循環の大血管閉塞があり、単純CT上大梗塞（Alberta Stroke Program Early CT Score、ASPECT2～5）を認めた、発症後24時間以内の300症例を対象とした米国での多施設共同無作為化比較試験であったが、90日後の機能予後はIVT群と通常の内科的治療のみの対照群との間で有意差がなかったという結果であった。　単純CT上の大梗塞を対象とした試験としては、先にTENSION試験が行われていたが、TENSION試験では発症後11時間以内の症例に限定していたのに対してTESLA試験では半数が発症後12時間以上の症例であり、これらの症例では大梗塞による浮腫の影響がIVTの治療効果を弱めた可能性がある。　また、日本で行われたRESCUE Japan-LIMIT試験の二次解析では、ASPECT3以下の症例ではIVTの効果が示されなかったことから、ASPECTレベル別の治療効果もメタ解析により明らかにする必要がある。

患者さん、それは…関節痛 かもしれません！関節は、痛むだけの時もあれば、炎症を起こしていることもあります。また、症状が1つの関節で生じる場合と複数の関節で生じる場合があるので、ご自身の身体のどこがどのように痛いのか、痛み以外にも以下のような症状がないか、確認してみましょう。□熱感がある□腫れている□痛みが出たのは2週間以内だ□症状は朝に出る□赤みを帯びた皮疹がある□痛みが出たのは1ヵ月以上前からだ□症状は30分以上続く◆その関節痛は…炎症疾患のせいかも!?・発熱や倦怠感はありますか・朝の手のこわばりは1時間以上続きますか・関節が腫れたり赤くなっていませんか出典：MSDマニュアルプロフェッショナル版_複数の関節の痛み、単関節および単関節周囲の痛み監修：福島県立医科大学 会津医療センター 総合内科 山中 克郎氏Copyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.

＜先週の動き＞1.美容医療のトラブル増加、専門医資格の有無など報告義務化へ／厚労省2.かかりつけ医機能報告制度、2026年夏から公表開始へ／厚労省3.新たな地域医療構想、急性期病院の集約化と外来医療の確保が課題に／厚労省4.2022年度、国民医療費46兆円超と過去最大、高齢化とコロナで増加／厚労省5.救急搬送で選定療養費徴収へ 軽症者増加で救急医療ひっ迫／茨城県6.新学長に山中 寿氏 不透明資金問題で理事ら総辞職／東京女子医大1．美容医療のトラブル増加、専門医資格の有無など報告義務化へ／厚労省美容医療に関するトラブルが増加していることを受け、厚生労働省は10月18日に「美容医療の適切な実施に関する検討会」を開き、医療機関に対し、安全管理状況の定期報告を義務付ける案を提示した。厚労省案では、美容医療などを行っている病院やクリニックに対し、安全管理状況を年1回、自治体に報告することを義務付ける事項などを検討した。国民生活センターなどへの美容医療に関する相談件数は、2023年度に5,507件と5年間で3倍以上に増加している。おもな相談内容は、皮膚障害などの健康被害や料金に関するものが多く、中には、カウンセラーや受付スタッフが施術を行っていたというケースも報告されている。このほか、医療機関に対して行った実態調査の結果、施術技術に関する研修や、施術後の管理についてのルールがないと回答した医療機関が多く、とくに麻酔下施術を行う医師に対する麻酔・全身管理に関する研修がないと回答した医療機関は60％を超えていた。こうした現状を受け、厚労省は報告の義務化を打ち出した。具体的には、専門医資格の有無や、副作用などの問題が起きた場合の相談窓口などを報告し、自治体がその内容を公表するとしている。また、検討会では、医療機関が遵守すべき法令や、医療事故発生時の対応などをまとめたガイドライン策定の必要性も議論された。さらに、保健所による立ち入り検査の法的根拠を明確化し、指導を強化する方針も示された。厚労省は、年内にも新たな対策をまとめる方針。参考1）第3回美容医療の適切な実施に関する検討会（厚労省）2）美容医療、安全管理体制報告・公表を検討 都道府県に年1回、厚労省案（CB news）3）美容医療 “受付スタッフが施術”のケースも 厚労省の被害調査（NHK）4）美容医療、安全管理状況の報告義務を議論 厚労省検討会、健康被害やトラブル増加（産経新聞）2．かかりつけ医機能報告制度、2026年夏から公表開始へ／厚労省厚生労働省は10月18日、自治体向け説明会を開催し、2025年4月から始まる「かかりつけ医機能報告制度」の詳細を明らかにした。この制度は、慢性疾患を持つ高齢者など地域住民が、身近な医療機関で継続的な医療を受けられる体制を強化することを目的としている。対象となるのは、特定機能病院と歯科医療機関を除くすべての医療機関。医療機関は「日常的な診療を総合的・継続的に行う機能」の有無や、時間外診療、入院・退院支援、在宅医療、介護との連携といった機能の提供状況を、毎年都道府県に報告する必要がある。初回の報告は2026年1～3月に行われ、都道府県は報告内容を確認した上で、2026年夏頃から順次公表する予定としている。報告された情報は、地域の関係者による協議の場で活用され、地域のかかりつけ医機能確保に向けた具体的な方策が検討される。そのため協議には、地域の実情に精通したキーパーソンを参加させることが重要となる。厚労省は、この制度を通じて、地域医療の充実と住民の健康増進に繋がることに期待を寄せている。参考1）かかりつけ医機能報告制度に係る第1回自治体向け説明会 資料（厚労省）2）「かかりつけ医機能」報告結果、26年夏ごろから公表 都道府県が順次（CB news）3．新たな地域医療構想、急性期病院の集約化と外来医療の確保が課題に／厚労省厚生労働省は、2040年頃を見据えた新たな地域医療構想の策定に向けて検討会で議論を進めている。10月17日に「新たな地域医療構想等に関する検討会」を開き、医療機関の機能分化と外来医療の確保について討論した。2040年までに高齢化の進展によって、医療需要は増加する一方、医療従事者の確保は困難になることが予想されている。とくに、救急医療や手術など高度な医療を提供する急性期病院においては、質の高い医療を提供し続けるために、一定の症例数を確保することが重要となる。検討会では、急性期病院の機能を明確化し、医療の質やマンパワー確保の観点から、都道府県への報告に当たり、一定の基準を設けることが提案された。具体的には、救急搬送の受け入れ件数や高度手術の実施件数などを基準とする案が示された。しかし、急性期病院の集約化は、一部病院の急性期からの撤退を意味し、病院経営や地域住民の医療アクセスへの影響も懸念されている。この課題を解決しつつ、地域の実情に応じた集約化を進めることが求められる。さらに2040年には、診療所医師の高齢化や医師不足により、診療所のない市区町村が342ヵ所に増加する可能性が指摘されている。地域住民が身近な場所で医療を受けられるよう、外来医療の確保も重要な課題となっている。また、検討会では、かかりつけ医機能を持つ医療機関と、紹介受診重点医療機関との連携強化、地域医療の確保、医療資源の有効活用などが議論された。具体的には、オンライン診療を含む遠隔医療の活用、医師派遣、巡回診療、診療所と病院の連携などが提案された。厚労省は、これらの議論を踏まえ、年内に新たな地域医療構想の大枠をまとめる予定。参考1）第10回 新たな地域医療構想等に関する検討会（厚労省）2）新たな地域医療構想、病院機能を【急性期病院】と報告できる病院を医療内容や病院数等で絞り込み、集約化促す－新地域医療構想検討会（Gem Med）3）265市区町村で診療所なくなる可能性、40年までに 医師が75歳で引退なら、厚労省集計（CB news）4．2022年度、国民医療費46兆円超と過去最大に／厚労省2022年度の国民医療費は、過去最大の46兆6,967億円に達したことが明らかになった。高齢化の進展に加え、新型コロナウイルス感染拡大の影響で、前年度比3.7％増と大幅な伸びとなった。厚生労働省が10月11日に発表した「国民医療費の概況」によると、1人当たり医療費は37万3,700円。65歳以上は1人当たり77万5千円と、医療費全体の6割以上を占めていた。医療費の財源は、国民や企業が負担する保険料が約半分、公費が約4割、患者の自己負担が約1割。高齢化による医療費増加や団塊の世代の後期高齢者入りにより、75歳以上の医療費が増加傾向にあった。また、1人当たり医療費は、最高額の高知県と最低額の埼玉県で1.44倍の格差があり、依然として地域間での偏りがみられている。高齢者の医療費の伸びは、65歳未満と比べて低い水準に抑えられており、後発医薬品の使用促進などの効果と考えられる。一方、がん医療費は、65歳未満、65歳以上ともに、シェアは減少していたが、コロナの影響で検診などが控えられた可能性があるため、今後の高齢化の進行とともに新しい技術導入などで増加も予想されている。今後の課題としては、高齢化の進展に伴う医療費増加への対応、地域格差の解消、医療費の適正化などが挙げられている。参考1）「令和4（2022）年度 国民医療費」を公表します－46兆6,967億円、人口一人当たり37万3,700円－（厚労省）2）22年度の医療費、46兆円超 過去最大、コロナも影響（共同通信）5．救急搬送で選定療養費徴収へ 軽症者増加で救急医療ひっ迫／茨城県茨城県は、救急搬送件数の増加と軽症者の利用による救急医療現場のひっ迫を受け、2024年12月2日から救急搬送における選定療養費の徴収を開始すると発表した。救急車で搬送された患者のうち、救急要請時の緊急性が低いと判断された場合の搬送が対象となる。具体的には、軽度の切り傷や擦り傷、微熱のみ、風邪の症状のみなどが該当する可能性があるが、意識障害や痙攣、大量出血を伴う怪我などは、これまで通り緊急性が高いと判断される。選定療養費は、紹介状を持たずに大病院を受診する際に患者側が負担する。今回の制度見直しにより、救急搬送であっても、緊急性が低いと判断された場合には、この選定療養費が徴収されることになる。対象となる病院は、県内22病院で、金額は病院によって異なる。県は、この制度導入により、軽症者の安易な救急車利用を抑制し、重症患者の搬送を優先することで、救急医療体制の確保を目指す。なお、緊急性の判断に迷う場合は、「茨城県救急電話相談」（#7119または#8000）に相談するよう呼びかけている。参考1）救急搬送における選定療養費の徴収について（茨城県）2）茨城県、12月に救急搬送時の選定療養費徴収を開始、独自の工夫でデメリット解消を目指す（日経メディカル）3）救急搬送時の「選定療養費」県が大規模病院ごとの徴収額公表（NHK）6．新学長に山中 寿氏 不透明資金問題で理事ら総辞職／東京女子医大東京女子医科大学は、同窓会組織を巡る不透明な資金の動きがあった問題で、ガバナンス機能不全の責任を取り、理事会の全理事と監事が辞任したと発表した。新たに選任された学長は、国際医療福祉大学の山中 寿教授（70）で、就任日は10月23日。山中氏は、1983～2018年まで女子医大に在籍しており、臨床と研究両面で高い実績を上げていた。選考委員会は、山中氏を「学長にふさわしい」と判断し、全会一致で選出した。女子医大では、同窓会組織の一般社団法人「至誠会」を巡る不透明な資金の動きが発覚し、当時の理事長だった岩本 絹子氏が今年8月に解任されており、今回の理事・監事の総辞職と新学長の選任は、この問題を受けた組織改革の一環とみられている。参考1）新生東京女子医科大学のための学長候補者の選考報告について（東京女子医大）2）東京女子医大の全理事・幹事11人が寄付金問題で引責辞任、新学長に国際医療福祉大の山中寿教授（読売新聞）3）東京女子医大、理事ら辞任 新学長選任、不透明資金で（東京新聞）

急性胆嚢炎の胆嚢切除問題48歳女性。2日前から右上腹部痛あり。既往歴は特記すべきことなし。体温は38.5℃、他のバイタルサインは異常なし。診察では右上腹部に圧痛を認め、Murphyサインは陽性であった。血液検査では白血球数の増加とASTとALTの軽度上昇を認めた。腹部超音波検査で胆嚢壁が肥厚している。急性胆嚢炎と診断し、入院中に胆嚢切除術を行った。

CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロン」で2024年9月に扱ったテーマ「意思決定に関わる”もやもや“とどう付き合う？」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。高齢者診療では、積極的治療の差し控えや中止といった選択を迫られる場面が必ず訪れます。そのような厳しい決断に直面する中で、「これでよかったのだろうか？」と、言葉にできない感情を抱えた経験は誰しもが持つものだと思います。こうした状況で、患者や家族と共に最良の選択を見つけるために、老年医学の型「5つのM」の4つめ「Matters Most大切なこと」を扱います。75歳女性。進行性の大腸がんで在宅療養中。訪問診療と在宅看護で定期的なケアを行っている。疼痛や呼吸苦などの症状が悪化してきているが、本人は可能な限り自宅での生活を希望している。しかし夫を含めた家族は、ケア負担が増加していることや、夫自身の体調に不安が出始めていることを理由に、患者の施設入所を検討したいと考えている。このケースのように、患者の病状と家族のケアキャパシティ（ケア・介護能力や体力・精神的余裕）が同時に変化している状況で、患者と家族の希望が異なることは珍しくありません。どのように落としどころを見つけるのか見ていきましょう。事前指示では不十分！ACPの本当の意味―たとえば「何かあったときに挿管はしないでください」といった事前指示だけでは、いざその場に立ち合ったときに「これでよかったのか？」と悩むことになるかもしれません。なぜなら、事前指示をした時点と実際に決断をする時点では、患者や家族の状況が変わっていることが多いからです。医療・ケアの現場で本当に求められるのは、予後を予想し、情報を共有しながら患者・家族の価値観を掘り下げ、ケアプランを患者と医療者が協力して紡いでいくACP（アドバンスドケアプランニング）です。このACPの目的は、患者が希望することの背景にある価値観を知ること。価値観を知ることが、状況が変わった場合でも患者の意図に沿った支援を提供するための基盤となります。事前指示そのものが「ダメ」なのではなく、それだけでは不十分であるという点を押さえておきましょう。ACPが勧められる3つのシチュエーションACPの時間を持つことを勧めるタイミングはおもに3つあります。まずは患者が健康なとき、次に重大な病にかかった際、そして予後が短いと感じたときです。まず、患者が健康なときを考えてみましょう。この時期は、患者と家族が時間に追われることなく価値観を共有し始めるよいタイミングです。また、患者自身が判断できなくなった場合に誰に代わりに判断してほしいかをあらかじめ考えておくと、後の話し合いも円滑に進められます。次に、命にかかわる疾患に罹患し、それが進行している段階です。この段階では、将来の選択肢について具体的に話し合い、患者の価値観を再確認することが重要です。最後に余命1年以内と予想される場合。この時期は、患者がこれからどのようなケアや治療を望むのか、再度価値観を明確にするのに適したタイミングです。こうしたタイミングで役立つコミュニケーションの型はいくつかありますが、今回のケースのように状況が変化したときにおすすめのものをひとつご紹介します。協働意思決定の型―REMAPたとえば、ステージIのがんに転移が見つかりステージIVと診断し直されたとします。つまり完治の可能性がなくなるという事実です。完治する見込みだったものが完治しないとわかったとき、病状を「完治する」から「完治しない」という新しい枠組みで捉え直すことが必要です。この変化を関係者全員が共有できていないと、患者が大切にしたいことや治療に求めることを正確に理解することができないからです。REMAPは前提条件が変わったときに、新しい枠組みで捉えなおすことを助けるフレーム。これを使うと、状況の変化によって新しく生じた患者・家族の「大切なこと」を理解し、それに沿った治療やケアの提案することができるようになります。具体的な手順をみていきましょう。（1）Reframe状況の変化を伝える（2）Expect emotion感情に対応する（3）Map重要な価値観を掘り下げる（4）Align価値観に基づいた治療ゴールの確認（5）Plan具体的な治療計画を立てるまず、Reframeで状況の変化を伝えます。これには、ニュースのヘッドラインのようにシンプルで的確な一文を使うと効果的です。状況が変われば、患者に必ず感情が伴います。この感情に対応するために、NURSE1）などの手法を使って感情に寄り添い、サポートします。医療者は正しい医学的情報を伝えれば患者に十分伝わると誤解しがちですが、感情に寄り添わないと、どんなに正確な情報でも患者には届きません。感情に対応するExpect emotionは、とても大切なプロセスです。次にMapの段階で患者の価値観を探ります。たとえば予後が3年から3ヵ月になった場合、やりたいこと、会いたい人、時間の使い方などが変わることがあります。新しい状況で新たに気付いた価値観を丁寧に引き出します。そして、その価値観をもとに治療の提案をするAlignを行い、最後にPlanで具体的な治療計画を立てます。今回のケースでは、もともと「可能な限り痛みを管理しながら自宅で過ごす」という当初の計画から、家族の負担が増し「自宅での生活が難しくなるかもしれない」という状況に変わりました。この状況の変更を伝えた後、患者にはさまざまな感情が生じるでしょう。その際、感情に寄り添うことで、患者が感じている不安や葛藤に共感しやすくなり、価値観を丁寧に引き出すことができるようになるでしょう。それに基づいた治療やケアの提案をすることが重要です。事前にExpect EmotionやMapのプロセスを想像しておくことで、患者や家族との話し合いによりよい準備をもって臨むことで、さらによい支援が可能となります。ぜひ皆さんの現場でも役立ててみてください！　オンラインサロンではもやもや症例検討会を実施オンラインセッションでは、メンバーが体験した意思決定に関するもやもや症例を取り上げています。人工透析を拒否していた患者が専門病院入院を機に透析を導入して帰ってきたケース、認知症が進行して本人の希望とは異なる施設入所に至ったケース。それぞれでもやもやしたポイント、専門医とジェネラリストの思考パターンの違いなど、意思決定に関するさまざまなトピックをお話いただいています。参考1）樋口雅也ほか.あめいろぐ高齢者診療. 181-182.2020. 丸善出版

がん患者の精神心理的苦痛の緩和に関する、本邦初の指針現在のがん医療では、がんの診断や治療の過程で患者に生じる精神心理的苦痛の緩和も重要な課題とされている。本ガイドラインでは、そのような「気持ちのつらさ」の緩和に関する9件の臨床疑問を設定し、推奨と解説を提示した。総論の章ではがん患者における気持ちのつらさの定義や疫学、評価法、薬物療法・非薬物療法などに関する知見を包括的に解説した。明日からの臨床に役立つことを目指した、充実した内容の1冊。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大するがん患者における気持ちのつらさガイドライン 2024年版定価3,850円（税込）判型B5判頁数356頁発行2024年9月編集日本サイコオンコロジー学会/日本がんサポーティブケア学会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

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