コントロール不良の中等症～重症喘息児の治療において、標準治療にデュピルマブ（インターロイキン-4受容体のαサブユニットを遮断する完全ヒトモノクローナル抗体）を追加すると、標準治療単独と比較して、急性増悪の発生が減少し、肺機能や喘息コントロールが改善することが、米国・ヴァンダービルト大学医療センターのLeonard B. Bacharier氏らが行った「Liberty Asthma VOYAGE試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2021年12月9日号で報告された。追加効果を評価する国際的な第III相試験　研究グループは、コントロール不良の中等症～重症喘息の小児の治療におけるデュピルマブの有効性と安全性の評価を目的に、国際的な二重盲検無作為化プラセボ対照第III相試験を実施した（SanofiとRegeneron Pharmaceuticalsの助成による）。　対象は、年齢6～11歳で、Global Initiative for Asthma（GINA）ガイドラインに基づき、コントロール不良の中等症～重症の喘息と診断された患児であった。　被験者は、デュピルマブ（体重≦30kgは100mg、＞30kgは200mg）またはプラセボを、2週ごとに52週間、皮下投与する群に無作為に割り付けられた。すべての患児が、一定の用量の標準的な基礎治療を継続した。　主要エンドポイントは、重度の急性増悪の年間発生率。副次エンドポイントは、12週時の気管支拡張薬投与前の予測1秒量の割合（ppFEV1）と、24週時の質問者記入式の喘息管理質問票7（ACQ-7-IA）のスコアのベースラインからの変化などであった。　エンドポイントは、次の2つの主要有効性解析集団で評価された。（1）喘息の表現型が2型炎症（ベースラインの血中好酸球数≧150/mm3または呼気中一酸化窒素濃度≧20ppb）の患者、（2）ベースラインの血中好酸球数≧300/mm3の患者。有害事象プロファイルは許容範囲　408例が登録され、デュピルマブ群に273例、プラセボ群に135例が割り付けられた。2型炎症の集団は、デュピルマブ群236例（平均年齢8.9±1.6歳、男児64.4％）、プラセボ群114例（9.0±1.6歳、68.4％）であり、好酸球数≧300/mm3の集団は、それぞれ175例（8.9±1.6歳、66.3％）および84例（9.0±1.5歳、69.0％）であった。追跡期間中央値は365日だった。　2型炎症の集団における重度急性増悪の補正後年間発生率は、デュピルマブ群が0.31（95％信頼区間[CI]：0.22～0.42）と、プラセボ群の0.75（0.54～1.03）に比べ有意に低かった（デュピルマブ群の相対リスク減少率：59.3％、95％CI：39.5～72.6、p＜0.001）。また、好酸球数≧300/mm3の集団でも、重度急性増悪の補正後年間発生率はデュピルマブ群で良好であった（0.24［95％CI：0.16～0.35］vs.0.67［0.47～0.95］、デュピルマブ群の相対リスク減少率：64.7％、95％CI：43.8～77.8、p＜0.001）。　ppFEV1のベースラインから12週までの変化の平均値（±SE）は、デュピルマブ群は10.5±1.01ポイントであり、プラセボ群の5.3±1.4ポイントに比し有意に大きく（平均群間差：5.2ポイント、95％CI：2.1～8.3、p＜0.001）、肺機能の改善が認められた。この効果は、2型炎症の集団（プラセボ群との最小二乗平均の差：5.2、95％CI：2.1～8.3）と好酸球数≧300/mm3の集団（同5.3、1.8～8.9）でほぼ同程度であった。　24週時におけるACQ-7-IAスコア（減少幅が大きいほど喘息コントロールが良好）のベースラインからの変化の最小二乗平均（±SE）は、2型炎症の集団ではデュピルマブ群は－1.33±0.05、プラセボ群は－1.00±0.07（プラセボ群との最小二乗平均の差：－0.33、95％CI：－0.50～－0.16）、好酸球数≧300/mm3の集団ではそれぞれ－1.34±0.06および－0.88±0.09（同－0.46、－0.67～－0.26）であり、いずれもデュピルマブ群で有意に優れた（双方ともp＜0.001）。　52週の試験期間中に、有害事象はデュピルマブ群83.0％、プラセボ群79.9％で発現した。頻度の高い有害事象は、鼻咽頭炎（デュピルマブ群18.5％、プラセボ群21.6％）、上気道感染症（12.9％、13.4％）、咽頭炎（8.9％、10.4％）、インフルエンザ（7.4％、9.0％）などであり、注射部位反応による紅斑がそれぞれ12.9％および9.7％で認められた。重篤な有害事象の発現率は両群で同程度だった（4.8％、4.5％）。喘息の増悪による入院が、デュピルマブ群の4例（1.5％）でみられた。　著者は、「この年齢層における生物学的製剤の上乗せ治療に関する無作為化試験はほとんど行われていないが、今回の研究で、デュピルマブは臨床的に意義のある肺機能の改善効果をもたらすとともに、バイオマーカー主導型のアプローチの効用性が明らかとなった」としている。

＜先週の動き＞1.着任1年で医療事故8件の医師に1億円超の損害賠償請求2.来春から不妊治療の保険適用、1回30万円の助成制度は廃止3.診療報酬改定、医師らの賃金増に0.43％の引き上げで調整4.医学部の地域枠、最大842万円と高額な違約金に批判5.大阪ビル放火事件でクリニック院長・患者など24人が死亡1.着任1年で医療事故8件の医師に1億円超の損害賠償請求兵庫県・赤穂市民病院の脳神経外科において、2019年7月に着任した医師によって行われた手術後に8件の医療事故が発生していたことが明らかになった。このうち2020年1月に手術を受けた70代女性は、腰椎の手術中に神経の一部を切断され、両足麻痺で歩行ができなくなるほどの後遺障害があるなどで、執刀医に対して約1億1,500万円の損害賠償を求め神戸地裁に訴えた。いずれの事故についても病院側は事実関係を認めているが、訴訟を受けた以外の7件については「外部有識者の検証を踏まえて検討した結果、医療過誤ではないと判断した」と説明。なお、当医師は20年3月以降、手術の執刀などを禁止される処分を受け、21年8月末に同病院を依願退職している。（参考）腰椎手術のドリルで神経切断、歩けなくなった女性が医師ら提訴…着任1年で医療事故8件（読売新聞）赤穂市民病院の医療事故　8件の事実関係認める、医療過誤は1件と判断（神戸新聞）男性医師手術、医療事故8件　兵庫・赤穂市民病院（日経新聞）2.来春から不妊治療の保険適用、1回30万円の助成制度は廃止厚生労働省は15日、中央社会保険医療協議会（中医協）の総会を開催し、体外受精などの不妊治療について、治療開始時に女性が43歳未満であることを条件に2022年4月から保険適用とすることを認め、事実婚の場合も対象とすることを了承した。具体的な価格設定については年明けに議論される。なお、体外受精や顕微授精に原則1回30万円を給付する国の助成制度は、年度をまたぐ場合を除き22年3月末で終了する。今回認められたのは日本生殖医学会が示したガイドラインで推奨度が高い「体外受精」「顕微授精」などであり、回数についても40歳未満の女性なら6回まで、40歳以上43歳未満なら3回までとなる。今後は、保険適用外となった治療法を医療機関の申請があれば保険診療と併用ができる「先進医療」に位置付けるかどうかなど、個別に議論される見込み。（参考）事実婚カップルも対象に　不妊治療の保険適用（日経新聞）不妊治療の保険適用、女性は43歳未満　厚労省、事実婚も対象へ（朝日新聞）不妊治療技術のうち学会が推奨度A・Bとするものを保険適用、推奨度Cは保険外だが先進医療対応を検討―中医協総会（Gem Med）3.診療報酬改定、医師らの賃金増に0.43％の引き上げで調整政府は2022年度の診療報酬改定について、焦点となっていた医師らの技術料や人件費にあたる「本体部分」の改定率0.43％の引き上げで最終調整を行っている。その分「薬価」を引き下げ、診療報酬全体ではマイナス改定とする方針。今回の診療報酬改定にあたって、保険者などの支払い側はマイナス改定、医師会側はプラス改定をそれぞれ求めてきたが、政府は新型コロナウイルスの影響で、医師会の求めるような大幅のプラス改定は難しいとの立場を崩していない。（参考）診療報酬「本体」0.43％引き上げ　政府最終調整（産経新聞）診療報酬本体0.43％上げ　22年度改定、全体はマイナスに（日経新聞）4.医学部の地域枠、最大842万円と高額な違約金に批判医師不足に悩む地方自治体で、医学生に将来的な地域医療への貢献を求める「研修資金貸与制度」に、違約金制度を導入した山梨県に対する報道があった。2018年衛生統計によれば、山梨県内の医師数は2,016人で、人口10万人当たり246.8人と全国平均258.8人を下回り、全国で30位。さらに県内での医師偏在も問題となっており、新しく導入されたのが「違約金制度」だ。2020年度の入学者からは、「山梨県地域枠等医師キャリア形成プログラム」に基づいて、卒業後15年間のうち9年間は県内の特定公立病院などにおいて臨床研修や勤務が義務付けられるほか、これらの義務違反に対した場合、年10％の利息を付して修学資金の返還が求められる内容となっており、一部の関係者からは医師の人権侵害だという批判が上がった。（参考）医学部地域枠、学生へムチ「違約金」最大842万円　人権侵害の声も（朝日新聞）資料 山梨県地域枠等医師キャリア形成プログラム（山梨県）山梨県の医師確保事業　医師修学資金について（同）5.大阪ビル放火事件でクリニック院長・患者など24人が死亡17日、大阪府北区の「西梅田こころとからだのクリニック（心療内科／精神科）」にて火災が発生し、28人が病院に搬送され、このうち24人が死亡した。身元が判明した中にはクリニック院長の西澤 弘太郎氏も含まれる。警察は、通院していた61歳の男性が可燃性の液体を持ち込んだ可能性があるとみて捜査。市内の自宅からは、容量1.5Lのガソリンタンクが押収され、タンク内の液体は少量使用されていたという。大阪市消防局によれば、死亡者の多くは外傷がなく一酸化炭素中毒と考えられる。なお、直近の消防署定期検査で防火上の不備は認められておらず、設置されていなかったスプリンクラーも法令上で設置義務はなかった。今回、唯一の避難経路である出入り口付近で出火したため、外に出られなかったとみられる。犠牲となった多くの医療従事者と患者さんのご冥福をお祈りするとともに、このような事件が二度と起こらないよう対策を望む。（参考）大阪 ビル火災 現場検証 微量の油検出 61歳男 殺人と放火疑い（NHK）容疑者宅からガソリンタンク押収　現場からはライター　大阪ビル放火（毎日新聞）大阪・北新地ビル火災　院長の死亡確認（産経新聞）

第25回　糖尿病診療における高齢者総合機能評価の活用法Q1 糖尿病診療における高齢者総合機能評価とは？なぜ重要なのですか？高齢者糖尿病では老年症候群の認知機能障害、フレイル、ADL低下、転倒、うつ状態、低栄養、ポリファーマシーなどが約2倍きたしやすくなります1）。また、疾患としては認知症、サルコペニア、脳卒中、骨関節疾患などの併存症も多くなります。さらに、孤立、閉じこもり、経済的な問題など社会的な問題も伴いやすくなります。こうした多岐にわたる診療上の問題点に対して、疾患よりも心身機能に焦点を当てて、多職種でその機能を改善する老年医学的アプローチが高齢者総合機能評価です。英語のComprehensive geriatric assessmentを略してCGAと呼ばれています。糖尿病におけるCGAは身体機能、認知機能、栄養、薬剤、心理状態、社会状況の6つの領域を評価するのがいいと考えています。そうした場合、栄養のことは栄養士、薬剤のことは薬剤師、心理と社会のことは看護師、心理士、ケースワーカーなどと協力して評価すると詳細に評価できると思います。入院患者のCGAの場合は、こうした多職種が分担して評価し、カンファレンスを行って、6つの領域に対する対策をチームで立てることができます。高齢者にチームでCGAを行うと、死亡や施設入所のリスクを低下させることができるというメタ解析の結果が得られています2）。Q2 糖尿病診療における高齢者総合機能評価で実際に評価すべき項目、用いるツールは？身体機能では手段的ADL、基本的ADL、フレイル、サルコぺニア、転倒、視力、聴力、巧緻機能などを評価します。手段的ADLと基本的ADLはLawtonの指標やBarthel指標で評価できますが、簡易に評価する場合はDASC-8（第7回参照）の質問の一部を使うことができます。フレイルはJ-CHS基準または基本チェックリストで評価しますが、歩行速度の測定が難しい施設では簡易フレイルインデックス（表１）が便利です。J-CHS基準や簡易フレイルインデックスは3項目以上、基本チェックリストでは8点以上がフレイルです。サルコペニアはAWGS2019による診断基準で診断しますが、臨床的には握力測定か5回椅子立ち上がりテストを行うのがいいと思います。握力は男性で28kg未満、女性で18kg未満が低下となります（第24回参照）。視力や巧緻機能はインスリン注射が可能かの判断に重要です。画像を拡大する認知機能では認知機能全般だけでなく、記憶力、遂行機能（実行機能）、注意力、空間認識など糖尿病で低下しやすい領域を評価することもあります。認知機能全般はMMSEまたは改訂長谷川式知能検査で評価する場合が多いです。DASC-21またはDASC-8は日常生活に関して質問する指標なので、メディカルスタッフや介護職が行うのがいいと思います。DASC-21は31点以上が認知症疑いとなります。MMSEがそれほど低下しなくてもインスリン注射などの手技ができない場合は、時計描画試験を行って遂行機能が障害されていないかを確かめます。MoCAは糖尿病患者のMCIのスクリーニング検査として有用です。MoCA25点以下がMCI疑いですが、臨床的には23点以下が実態に合っているように思います。心理状態はうつ状態、不安、QOL低下があるかをチェックします。うつはGDS15で評価しますが、短縮版のGDS5や基本チェックリストの5問の質問も利用できます。栄養では低栄養として体重減少、BMI低値、食事摂取の低下などを評価します。MNA-SFは低栄養のスクリーニングとして利用できます。また、腹部肥満の指標として腹囲を測定します。薬剤では、服薬や注射のアドヒアランス低下、ポリファーマシー、有害事象の有無を評価します。社会状況では、孤立、閉じこもり、社会参加、家族サポート、介護保険の要介護認定、住宅環境、経済状況などをチェックします。孤立や閉じこもりは社会的フレイルの重要な要素で、それぞれ同居家族以外の人の交流が週1回未満、外出が1日1回未満が目安となります。高齢糖尿病患者におけるCGAは入院患者の治療方針を決める場合に行い、外来では可能ならば年に1回、あるいは心身機能に変化があると考える場合に施行することが望ましいと考えます。Q3 外来診療で簡易に高齢者総合機能評価を行う方法はありますか？Q2でご紹介した高齢者総合機能評価（CGA）の項目は入院患者などが対象で、評価する時間と人手がある場合に行うものです。外来診療で簡易にCGAを行う例をご紹介したいと思います（図1）。画像を拡大するまず、身体機能と認知機能を簡易にスクリーニングするために、DASC-8またはDAFS-8を行います。DASC-8は以前にご紹介したように認知(記憶、時間見当識)、手段的ADL（買い物、交通機関を使っての外出、金銭管理）、基本的ADL（食事、トイレ、移動）の8問を4段階で評価し、合計点を出します（第7回参照）。DAFS-8は知的活動（新聞を読む）、社会活動（友人を訪問）、手段的ADL（買い物、食事の用意、金銭管理）、基本的ADL（食事、トイレ、移動）の8問からなり、知的・社会活動、手段的ADLは老研式活動能力指標から5問、Barthel指標から3問をとっています（表2）。DAFS-8はDASC-8と比べて基本的ADL以外は2者択一の質問なので聞きやすいという利点があります。DASC-8とDAFS-8のいずれも総合点によって3つのカテゴリー分類を行うことができ、血糖コントロール目標を設定することができます3,4）。画像を拡大するカテゴリーII以上で認知機能の精査を希望する場合はMMSEや改訂長谷川式知能検査を行います（第4回参照）。また、カテゴリーII以上はフレイル・サルコペニアがないかをチェックします。まず、握力の測定をします。さらに、簡易フレイルインデックスの体重減少、物忘れ、疲労感、歩行速度の低下、身体活動の低下の有無を質問し、フレイルをスクリーニングします。座位時間が長くなっていないかも身体活動を評価するのに参考になります。さらに、糖尿病の診療で従来から行っている栄養、薬剤、心理、社会面の評価を追加すればCGAとなります。外来でも多職種で分担すると効率的にCGAを行うことができます。当センターの糖尿病外来では初診時の問診項目にDASC-8を加えて、看護師が聴取するようになっています。Q4 評価結果を実際どのような考え方で治療・介入に結びつけていますか？こうしたCGAでは領域ごとに対策を立てることが大切です。カテゴリーII以上では身体活動量低下、フレイル・サルコペニア、アドヒアランス低下、社会ネットワーク低下の頻度が増加することが明らかになっています5）。したがって、カテゴリーII以上では、適正なエネルギーと十分なタンパク質を摂り、坐位時間を短くするように指導し、レジスタンス運動を含む運動を週2回以上行うことを勧めます。服薬アドヒアランス低下の対策は治療の単純化であり、服薬数や服薬回数を減らすこと、服薬タイミングの統一、一包化（SU薬を除く）、配合剤の利用などが挙げられます。インスリン治療の単純化は複数回のインスリン注射を（1）1日1回の持効型インスリン、（2）週1回のGLP-1受容体作動薬、または（3）持効型インスリンとGLP-1受容体作動薬の配合剤に変更していくことです。この治療の単純化はアドヒアランスの向上だけでなく、血糖のコントロールの改善や低血糖の防止を目指して行うことが大切です。カテゴリーIIIの場合は減薬・減量の可能性も考慮します。社会的な対策として、カテゴリーII以上で孤立や閉じこもりがある場合には社会参加を促し、通いの場などで運動、趣味の活動、ボランティアなどを行うことを勧めます。介護保険の要介護認定を行い、デイケア、デイサービスを利用することも大切です。また、訪問看護師により、インスリンなどの注射の手技の確認や週1回のGLP-1受容体作動薬の注射を依頼することもできます。1）Araki A, Ito H. Geriatr Gerontol Int 2009;9:105-114.2）Ellis G, et al. BMJ. 2011 Oct 27;343:d6553. 3）Toyoshima K, et al. Geriatr Gerontol Int 2018;18:1458-1462.4）Omura T, et al. Geriatr Gerontol Int 2021;21:512-518.5）Toyoshima K, et al. Geriatr Gerontol Int 2020; 20:1157-1163.

第125回：マッチョは時代遅れ!?米国がんセンターの新人面接

肺がんの正しい知識と最新情報を96のQ&Aで丁寧に解説！ 2年ぶりの改訂！患者さんとご家族のさまざまな疑問に対して専門家が丁寧に解説。2年ぶりの改訂となる2021年版では、急速に進歩する肺がん治療について正確な情報を掲載し、生活や仕事に関する不安を解消するためのQ&Aをさらに充実させました。適切な治療を受けるため、そして肺がん治療と上手に付き合うための知識が得られます。肺がんのほか、悪性胸膜中皮腫・胸腺腫瘍についても詳しく記載しました。巻末には薬剤一覧・情報窓口一覧の情報も記載。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    患者さんのための肺がんガイドブック 2021年版定価2,420円（税込）判型B5判頁数204頁・カラー図数：64枚発行2021年11月編集日本肺癌学会

　転移のある非小細胞肺がん（NSCLC）に対するペムブロリズマブとレンバチニブの併用は、Study111 / KEYNOTE-146試験で、抗腫瘍活性を示している。欧州免疫腫瘍学会（ESMO-IO 2021）では、未治療のNSCLC患者に対するペムブロリズマブ＋レンバチニブの有用性を評価する第III相LEAP-007試験の結果が報告された。ペムブロリズマブ＋レンバチニブ群のPFS中央値6.6ヵ月・対象：未治療のNSCLC（PD-L1≥1％、ECOG PS 0/1）・試験群：ペムブロリズマブ200mg/日 3週ごと＋レンバチニブ20mg/日 連日（ペムブロリズマブ＋レンバチニブ群）・対照群：ペムブロリズマブ200mg/日 3週ごと＋プラセボ（ペムブロリズマブ群）　毒性発現または最大35サイクルまで投与・評価項目：［主要エンドポイント］BICRによる無増悪生存期間（PFS）と全生存期間（OS）　ペムブロリズマブ＋レンバチニブの未治療のNSCLC患者に対する有用性を評価した主な結果は以下のとおり。・623例が1対1で2群に無作為に割付られた。患者の年齢中央値は66歳であった。・OS中央値はペムブロリズマブ＋レンバチニブ群14.1ヵ月、ペムブロリズマブ群16.4ヵ月で、事前に指定されたOSの無益基準を満たした（HR：1.10、95％CI：0.87～1.39、p＝0.79744）。・PFS中央値は、ペムブロリズマブ＋レンバチニブ群6.6ヵ月、ペムブロリズマブ群4.4ヵ月、とペムブロリズマブ＋レンバチニブ群で長かった（HR：0.78、95％CI：0.64～0.97、p＝0.0064）。・全奏効率はペムブロリズマブ＋レンバチニブ群40.5％、ペムブロリズマブ群27.7％、とペムブロリズマブ＋レンバチニブ群で良好であった（p＝0.00037）。・Grade3〜5の治療関連有害事象（TRAE）は、ペムブロリズマブ＋レンバチニブ群の57.9％、ペムブロリズマブ群の27.7％で発現。Grade5のTRAEは、ペムブロリズマブ＋レンバチニブ群の5.2％、ペムブロリズマブ群の1.9％で発現した。

　ブリストルマイヤーズスクイブは、2021年12月11日、成人の再発・難治大細胞型B細胞リンパ腫（LBCL）の2次治療において、CD19を標的としたCAR-T細胞療法リソカブタゲン マラルユーセル（liso-cel）と標準療法（サルベージ化学療法とその後の大量化学療法と自家造血幹細胞移植からなる）を比較した、国際無作為化多施設第III相試験TRANSFORM試験の中間分析の結果を初めて開示した。　主要評価項目であるイベントフリー生存期間（EFS）中央値は追跡期間中央値6.2ヵ月の時点で、liso-cel群10.1ヵ月、標準治療群は2.3ヵ月で、liso-cel群で有意に改善した（HR：0.349、p＜0.0001）。結果としてliso-celは、20年以上主流であった現在の標準療法の成績を上回ったことになる。データは第63回米国血液学会（ASH2021）で発表されている。　TRANSFORM試験では、自家幹細胞移植の対象となる再発・難治LBCL184例が、liso-cel（n＝92）または標準治療（n＝92）に無作為化された。50例の患者が標準治療群からliso-celにクロスオーバーした。　liso-celi群では、66％がCRを達成、PRを合わせた割合は86％であった。標準治療群では、CR39％、PRを合わせた割合は48％で、liso-celi群で有意な改善を示した（p ＜0.0001）。無増悪生存期間中央値は、liso-celi群14.8ヵ月、標準療法群5.7ヵ月と、liso-celi群で優れていた（HR：0.406、p＝0.0001）。　この2次治療の設定でのliso-celiの新たな安全性シグナルは観察されなかった。この試験でのサイトカイン放出症候群（CRS）発現は全Gradeで49％、Grade3は1例で報告された。

　統合失調症の維持療法において、長時間作用型持続性注射剤（LAI）抗精神病薬の単剤療法は、選択肢の1つとして考えられているが、最近の報告では、LAI抗精神病薬と経口抗精神病薬との併用療法が一般的であるといわれている。この状況について、山梨県立北病院の三澤 史斉氏らが調査を行った。Journal of Clinical Psychopharmacology誌オンライン版2021年10月18日号の報告。　LAI第2世代抗精神病薬と経口抗精神病薬の併用療法の状況を調査するため、レトロスペクティブチャートレビューを実施した。また、処方医の併用療法に対する考えを調査するためのアンケート調査も実施した。LAI第2世代抗精神病薬を1ヵ月以上処方された患者を対象に、単剤療法群と併用療法群に分類した。年齢、性別、精神医学的診断、それに付随する向精神薬の併用に関する情報を収集した。　主な結果は以下のとおり。・132例中39例（29.5％）が、LAI第2世代抗精神病薬と経口抗精神病薬の併用療法を受けていた。・リスペリドンLAIは、アリピプラゾールLAIと比較し、併用療法の割合が有意に高かった。・LAI第2世代抗精神病薬との併用で最も処方された経口抗精神病薬は、オランザピンであった。・LAI第2世代抗精神病薬と同成分の経口抗精神病薬を処方された患者は8例（20.5％）であった。・患者の60％以上は、LAI第2世代抗精神病薬開始前に経口抗精神病薬の多剤併用を行っていた。・担当精神科医は、主にアドヒアランスを考慮しLAI第2世代抗精神病薬を処方していた。また、LAI第2世代抗精神病薬の投与量が不十分であると感じて経口抗精神病薬の併用療法を行っていた。・担当精神科医は、併用療法を行っている3分の2の患者は、経口抗精神病薬のアドヒアランスが80％以上であると考えていた。　著者らは「本研究により、LAI第2世代抗精神病薬と経口抗精神病薬の併用療法は、実際の臨床現場でしばしば行われていることが明らかとなった。臨床医は、LAI抗精神病薬の開始理由を今一度よく考え、併用療法で用いる経口抗精神病薬のアドヒアランスを注意深くモニタリングする必要がある」としている。

　イスラエルで新型コロナワクチンBNT162b2（Pfizer-BioNTech製）の3回目接種（ブースター接種）を受けた16歳以上について調べた結果、全年齢でCOVID-19感染および重症の発生率についてブースター接種者のほうが非接種者よりも大幅に低かったことが、イスラエル・Weizmann Institute of ScienceのYinon M. Bar-On氏らにより報告された。イスラエルでは先行して実施された60歳以上へのBNT162b2ブースター接種の結果が有望であったことを受け、2回目接種から5ヵ月以上経つ若い年齢層にもブースターを接種するキャンペーンが拡大されていた。NEJM誌オンライン版2021年12月8日号掲載の報告。16歳以上469万6,865人のブースター接種者のデータを解析　研究グループは、2021年7月30日～10月10日のイスラエル保健省のデータベースから、5ヵ月以上前に2回目接種を終えた16歳以上469万6,865人のデータを抽出し、解析を行った。　主要解析では、ブースター接種後12日以上経過した人（ブースター群）とブースター接種を受けていない人（非ブースター群）の、COVID-19の感染、重症化、死亡の発生率を比較した。2次解析では、ブースター群とブースター接種後3～7日の人（ブースター直後群）で比較。Poisson回帰モデルを用いて潜在的交絡因子を補正後に率比を比較した。いずれの年齢でも、ブースター群の感染、重症化の発生率が大幅に減少　確認された感染の発生率は、ブースター群のほうが非ブースター群よりも低く、率比でみると約10分の1であった。比較検討した5つの年齢群（16～29歳、30～39歳、40～49歳、50～59歳、60歳以上）では、最小が30～39歳の9.0分の1、最大は16～29歳の17.2分の1であった。また、ブースター群はブースター直後群よりも低く、最小は30～39歳の4.9分の1、最大は16～29歳の10.8分の1であった。　補正後率比の差（10万人日当たりの感染件数）は、主要解析（ブースター群vs.非ブースター群）では最小が60歳以上の57.0、最大は30～39歳の89.5であり、2次解析（ブースター群vs.ブースター直後群）では最小が60歳以上の34.4、最大は50～59歳の38.3だった。　高年齢群（40～59歳、60歳以上）における重症化に関する検討では、60歳以上の重症化の発生率は主要解析、2次解析いずれもブースター群が低く、率比でみると主要解析（ブースター群vs.非ブースター群）は17.9分の1（95％信頼区間[CI]：15.1～21.2）、2次解析（ブースター群vs.ブースター直後群）は6.5分の1（5.1～8.2）であった。また、40～59歳では、それぞれ21.7分の1（10.6～44.2）、3.7分の1（1.3～10.2）であった。補正後率比の差（10万人日当たりの感染件数）は、60歳以上では主要解析（ブースター群vs.非ブースター群）で5.4、2次解析（ブースター群vs.ブースター直後群）で1.9であり、40～59歳ではそれぞれ0.6、0.1であった。　60歳以上の死亡に関する検討では、率比でみると主要解析（ブースター群vs.非ブースター群）で14.7分の1（95％CI：10.0～21.4）、2次解析（ブースター群vs.ブースター直後群）で4.9分の1（3.1～7.9）、いずれもブースター群が低かった。補正後率比の差（10万人日当たりの死亡件数）は、それぞれ2.1、0.8であった。

　早期乳がんの外来化学療法中の毒性管理について、プロアクティブに電話で介入する方法は、救急部門の受診や入院の減少に結び付かなかったことが、カナダ・University Health NetworkのMonika K. Krzyzanowska氏らが行った検討で示された。がん化学療法中は、救急部門の受診や入院は一般的であり、外来で適切にサポートすれば予防できる可能性が示唆されているが、これまで遠隔管理の大規模な検討は限定的であった。結果を踏まえて著者は、「COVID-19パンデミックにより遠隔ケアが急速に増加しており、がん治療中の患者の遠隔管理について、実践可能な戦略を確立することはとくに重要な課題である」と述べている。BMJ誌2021年12月8日号掲載の報告。介入群vs.通常ケア、化学療法中の救急部門受診/入院回数を検証　研究グループは、早期乳がんの化学療法中の毒性管理について、プロアクティブな遠隔管理の効果を評価する、プラグマティックなクラスター無作為化試験を行った。　カナダ、オンタリオ州の20のがんセンターを、共変量制限付き無作為化法にて、毒性の遠隔管理を行う（介入）群または通常ケアを行う（対照）群に割り付けた。被験者は、各センターで早期乳がんによりアジュバント化学療法またはネオアジュバント化学療法を受けた全患者。また、各センターで25例に、アウトカムの質問票に回答してもらった。　介入群には、各化学療法サイクル後の2つの時点で、看護師によるプロアクティブかつ標準化された一般的な毒性の管理が電話にて行われた。　主要評価項目は、化学療法全コース中の、クラスターレベルでみた患者1人当たりの救急部門受診回数または入院回数の平均値で、ルーチンに利用可能な健康管理データを用いて評価した。また、患者の自己申告によるアウトカムには、毒性、自己効力感、QOLなどが含まれていた。両群間で有意差なし　被験者のベースライン特性は、介入群（944例）、対照群（1,214例）で類似していた。65歳超の被験者は22％で、占有率（各センターで介入を受けた患者の割合）は、50～86％であった。　患者1人当たりの救急部門受診/入院回数の平均値は、介入群0.91（標準偏差[SD] 0.28）、対照群0.94（0.40）だった（p＝0.94）。47％（1,014/2,158例）が、化学療法中に1回以上、救急部門受診/入院を経験した。　患者が自己申告するアウトカム質問票に回答した580例において、Grade3の毒性を1回以上経験したと報告したのは、介入群48％（134/278例）、対照群58％（163/283例）であった。自己効力感、不安、うつ症状について差は認められなかった。また、ベースラインと比較した、がん治療試験の機能評価のアウトカム指数の低下は、介入群6.1ポイント、対照群9.0ポイントであった。

オリジナルニュース新型コロナとインフルワクチンの同時接種は安全か／Lancet(2021/11/29掲載)　COVID-19ワクチンと季節性インフルエンザワクチンの同時接種における安全性や免疫原性を検討した研究がLancet誌オンライン版（2021年11月11日号）に報告された。英国で行われた多施設共同ランダム化比較第IV相試験であり、2種類のCOVID-19ワクチン（アストラゼネカ社製とファイザー社製）と3種類の季節性インフルエンザワクチンによる6通りの組み合わせで検討された。その結果、同時接種によって接種後7日間以内の全身反応（発熱、悪寒、関節痛、筋肉痛、疲労、頭痛、倦怠感、嘔気など）の有意な増加はなく、両ワクチンに対する抗体反応も維持されることが示された。2通りのワクチンの組み合わせで95%信頼区間の上限があらかじめ規定された非劣性マージンをわずかに超える全身反応を認めたものの、許容できる範囲と考察されている。　COVID-19ワクチンは比較的高率に発熱などの全身性副反応を認め、他のワクチンとの同時接種によって副反応が増加することが懸念されている。本研究で認めた全身性反応の多くは軽度～中等度であり、ワクチンに関連していると評価された重篤な有害事象は頭痛と視力障害を認め、片頭痛と診断された1例のみだった。安全性に関して大きな懸念がないことが示されたことによって、今後、日本でも同時接種に関する議論が進むことを期待したい。　6通りのワクチンの組み合わせで免疫応答に問題がないことも示された。ただし、SARS-CoV-2中和抗体やT細胞応答（細胞性免疫）は評価されておらず、それらの評価は今後の課題となる。　本研究は、COVID-19ワクチン2回目接種と季節性インフルエンザワクチンの同時接種について検討されたものである。今後行われる可能性が高いのは3回目以降のCOVID-19ワクチン接種との同時接種であり、それについては追加の検討が必要である。　日本では現在COVID-19ワクチンの3回目接種（ブースター接種）が開始されているが、インフルエンザワクチンを含め他のワクチン接種とは2週間の間隔を空けることと規定されている。COVID-19ワクチンとインフルエンザワクチンを同時に接種することが可能になれば、患者や医療機関の負担を軽減することにつながる。今回の研究結果は同時接種を支持する結果であり、今後の同時接種スケジュールの確立に向けて有用な知見といえる。

第6回　院内連携をスムーズにした「申し送りノート」と「多職種合同カンファ」どの医療機関においても、職種や診療科を超えた情報共有・連携は課題でしょう。前回ご紹介した長崎大学病院の外傷センターでは、専門職同士の情報連携のツールとして「申し送りノート」と「多職種合同カンファ」がつくられました。この狙いについて、外傷センターを取りまとめる宮本 俊之氏に聞きました。―「申し送りノート」を始めたきっかけは？患者さんの情報について、医師同士はカンファレンスで共有していましたが、医師と看護師の間は、電子カルテと個別のやりとりが中心でした。抜けている項目や急ぎで欲しい情報があれば院内PHSで呼び出すなど、やりとりが煩雑でした。連携をもっとスムーズにするため、何ができるかを考えました。そもそも勤務時間がズレている、という問題もありました。医師の勤務開始は朝7時半、一方で日勤の看護師は8時半。看護師が勤務を始める時間には、医師は手術や病棟勤務に出てしまい、その後も医師が手術などを終えて病棟に戻るのは夕方で、日勤の看護師と顔を合わせる機会がなかなかありません。そこで、医師と看護師の間で情報連携を行うノートをつくることにしたのです。―ノートはどんな内容ですか？記載内容はシンプルで「日付と患者さんの名前」「伝えたい内容と記載者」「担当者の確認欄」があります。申し送りノート書き手の多くは病棟看護師で、「Aさんの薬が切れそうです」「Bさんの次のリハビリはどうしますか」といった医師への確認事項が多いですね。看護師は患者さんと接する時間が長く、状態をよく見ているので「オムツかぶれがあるので軟膏を出してほしい」といった細かい要望もあります。医師も看護師も勤務日には必ず確認するようにしており、確認欄で伝わったこともわかるので安心です。―多職種合同カンファレンスはどのように運営されているのですか？週一度、医師、看護師、薬剤師、PT（理学療法士）・OT（作業療法士）、ソーシャルワーカーなど、幅広い職種が集まってカンファをします。内容は現在入院している全患者さんの情報共有です。15人程度の患者さんの状況を1人当たり2分程度で共有します。短い時間で進めるために全員が立ったままです。多職種合同カンファレンスの樣子工夫しているのは、このカンファを医師以外の職種を中心に行うことです。進行役は看護師やPT・OTが行い、医師は部屋の中央ではなく後ろに立ちます。医師も参加者の1人に徹し、他職種からの質問に答えます。米国の大学病院への留学時、よく医師と看護師が喧々諤々の議論をしている場面に出くわしました。専門職同士が対等に議論し、よい医療を提供するために全力を尽くす、そんなチームをつくりたい、という思いが根底にあります。―ノートとカンファはどういう効果がありましたか？「申し送りノート」をつくってから、医師の指示漏れの数が4割減少しました。多職種合同カンファでは、短い時間で多くの情報を共有できるようになり、質の高い医療の提供と共に、コミュニケーションエラーが大幅に減少したと感じます。余談ですが、私たちが手術中に使う放射線の防護服はピンクやオレンジの動物柄です。もともと看護師用でしたが「先生たちもどうぞ」と勧めてくれて。最初は気恥ずかしかったですが、私が率先して着ていると他の医師も着るようになりました。見学者には笑われますが、こうしたこともコミュニケーションの一環だと思っています。手術時には看護師とお揃いの防護服を着用医師には真面目な方が多く、「働き方改革も完璧にやらないと！」と考えがちではないでしょうか。でも、小さなことを1つずつこなしていくのが大切だと思います。整理整頓も、申し送りノートや多職種合同カンファも、一つひとつは小さく取り組みやすいことです。でも、小さな変化を起こし続けることで、若い医師の「自分も職場を変えられる」という成功体験につながります。どんどん意見を言って、働き方を変えていってほしい。ベテランも「これまでこうだったから」と慣習に従うのではなく、変革に対応しなければならない時代だと感じます。　◆申し送りノートのポイント大学ノート1冊を用意し、「記入日」「患者の名前」「申し送りしたい内容」「記入者」「確認者」の欄を設けます。活用してほしいメンバーに対し、趣旨や使い方を説明する会を設けます。一斉に導入するのが難しいようであれば、特定の職種や人に限った試験的な導入から始めるのもよいでしょう。大切なのは、運用開始直後に多くの人に使ってもらうことです。開始から1～2週間後に再度集まり、使った感想を挙げてもらいます。改善点だけでなくよかった点も集めましょう。「よかったよ！」の声が集まることで活用する人が増えます。1ヵ月に1回程度は運用を見直し、書く内容や頻度、多く書かれているテーマについて先手を打ってできることはないか、など話し合ってみましょう。◆多職種合同カンファのポイント外傷センターでは看護師が中心となって進行役を務めていますが、コメディカルや若手など、日頃は進行を担わない人が進行役になることでスキルが高まります。他の専門職がどのような観点で患者さんを見ているかを学ぶこともできます。患者1人の説明にかけるべき時間は診療科で異なるでしょうが、まずは必要最低限の情報連携からスタートしましょう。立ったまま行うことで短時間化が図れます。参加者が多くなると発言のハードルが高まるので、最初は8人程度までがよいでしょう。申し送りノートと同様、1～2週間運用して、よかった点と改善点を振り返ります。　2回にわたり、長崎大学病院外傷センターの取り組みを紹介しました。フラットな組織づくりや、小さな変化を大きく育てていく姿勢が印象的です。大きな組織では「1人で変えられることなんてない」と思いがちですが、そんなことはありません。「こうしたい」と声を上げ、仲間を探して動いてみる試みを、ぜひ始めてください。

世界的にオミクロン株の市中感染が広がる中、各国とも新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）ワクチンの3回目接種の準備を前倒しで進めている。しかし、以前の本連載でも触れたが、日本で主力となっているファイザー製ワクチン「コミナティ筋注」は現在の年内調達量から考えて、医療従事者以外の優先接種に回せる十分量がないのが現実。この現状で“救世主”として登場したのが職域接種を中心に使用され、現時点で国内在庫が1,500万回分程度残っているとされるモデルナ製ワクチン「モデルナ筋注」だ。これについて厚生労働省の薬事食品衛生審議会・医薬品第二部会は12月15日、追加免疫である3回目接種の用法・用量追加を特例承認することを了承。翌16日に厚生労働省が特例承認した。ちなみにこれを機に商品名を「スパイクバックス筋注」へと変更した。これでファイザー製ワクチンに加えてモデルナ製ワクチンも3回目接種に使えることになり、3回目分の在庫は厚くなる。しかも、今回のモデルナ製ワクチンの追加免疫の用法・用量は１回0.25mLと従来の半量になる。つまり単純計算で在庫量は2倍だが、バイアルからの採取の手間などの関係から、最終的な在庫量は約2,200万回分程度と見積もられている。現状のファイザー製ワクチンの推定在庫量は約1,100万回だが、このうち約164万回が2回目接種待機者分、さらに約400万回程度が当面の優先接種対象の医療従事者用で必要であること、加えてまったくの初回接種者用の確保も考えると、高齢者などに使える3回目接種分は概算で最大約500万回分しかなかった。今回モデルナ分が加わることで、ざっと約2,700万回分が確保できたことになる。追加接種はあくまでmRNAワクチンという括りなので、ファイザー2回接種者が追加接種でモデルナを選択することも、その逆も可能である。医療従事者の次に来る優先接種対象である高齢者が約3,300万人と考えると、在庫の数字上、当面は問題ないことになる。だが、まだまだ「仏作って魂入れず」ではないだろうか？以前も書いたことだが、モデルナ製ワクチンは従来接種量が多かったこともあって副反応も強く、若年者ですらかなりの苦痛を経験したケースは少なくない。ネット上でもそうした書き込みはあちこちで散見される。しかも、若年者が中心とはいえ、モデルナ製ワクチンでは副反応で心筋炎の発症頻度がファイザー製ワクチンと比べかなり高いことも指摘されている。この印象の悪さゆえなのだろう。Yahoo!ニュースでモデルナ製ワクチンの3回目接種の特例承認を伝えた記事の中で最もコメント数が多いと思われる以下の記事のコメント欄は、上位にネガティブコメントが目立つ。「モデルナ製ワクチン、３回目接種を特例承認…１８歳以上が対象」（読売新聞オンライン）厚生労働省が設けた「新型コロナワクチンQ&A」ページでは「ワクチンを接種すると心筋炎や心膜炎になる人がいるというのは本当ですか。」の項目で必死に説明しているのは承知している。しかし、ここでの説明は何とも間の悪いものなのだ。このQ＆Aの内容の肝は「確かに新型コロナワクチン接種者ではごくまれに心筋炎が発生するが、新型コロナ感染時に心筋炎が発生する確率はそれを格段に上回るもので、明らかにワクチン接種のベネフィットが上回っている」という点のはず。ところが、ここで示している表は、単にワクチン接種者では若年者ほど心筋炎の報告が多く、それもモデルナ製ワクチンで突出していることを視覚的に理解させるだけになっている。少しでもインターネットに長けた高齢者ならば、Yahoo!ニュースのコメント欄や厚労省のページのぱっと見で、このようなネガティブ情報ばかりが目に付くモデルナ製ワクチンを選択するだろうか？実はモデルナ製ワクチンによる心筋炎の頻度が、新型コロナ感染時の心筋炎に比べ、大幅に頻度が低いという情報を視覚的に表示している好例がある。それはこの心筋炎に関するQ&Aのほぼ最下部に位置する「10代・20代の男性と保護者へのお知らせ～新型コロナワクチン接種後の心筋炎・心膜炎について～」というPDFファイルになったパンフレットだ。この冒頭に出てくる棒グラフで一目瞭然である。本来Q&Aで示すべきはこちらのグラフなはずだ。また、11月12日に合同開催された第72回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会・第22回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会の資料の53ページにはコロナ禍前のNDB（（レセプト情報・特定健診等情報データベース）から見られる心筋炎関連事象の発生件数が示してあり、この数字から前述のパンフレットにより近い年齢層の40歳未満での100万人当たりの心筋炎発生数を算出すると62.1となる。いずれと比べてもmRNAワクチンによる心筋炎は明らかに頻度が低い。本来はこれらをすべて棒グラフで一覧化させ前述のQ&Aの項目に一目でわかるよう示すのが適切な情報伝達というものではないだろうか？これはトリックでも何でもなく科学的データの一覧性を整えただけだ。せっかく接種を推進する意思がありながら、なぜこうも工夫ができないのだろう。その辺が見ていて何とも歯がゆいのである。

2021年8月12日、脊髄性筋萎縮症（SMA）治療薬としては初の経口治療薬となるエブリスディドライシロップ60mg（一般名：リスジプラム）の販売が開始された。SMAとは？SMAは、脊髄の運動神経細胞が選択的に障害されることによって起こる神経原性の筋萎縮症を表す。SMAは運動神経細胞生存（Survival Motor Neuron：SMN）タンパクの欠損につながる5番染色体の変異によって起こる。SMA患者では、SMN1遺伝子の機能不全により、結果として十分な量・機能性のSMNタンパクが作られず、体幹や手足の近位部優位の筋力低下や筋萎縮などの症状が現れる。日本におけるSMA罹患率は、乳児期～小児期に発症するSMAで10万人あたり1～2人、推定患者数は1,000人前後と報告されている1)。SMAは発症年齢と最高到達運動機能により下記の通り0～IV型に分類される。0型胎児期に発症し、運動機能は獲得しない。I型新生児～乳児期（生後0～6カ月）に発症する重症型で、一人で坐位を保つことができない。II型幼児期（～1歳6カ月）の発症で、首がすわり、一人で坐位を保つことができるが、支えなしでは歩くことができない。III型1歳6カ月以降の発症で、歩くことはできるが、転びやすい、歩けない、立てないなどの症状が次第にあらわれる。IV型20歳以降の発症であり、運動機能を正常に獲得するが、徐々に筋力低下や筋萎縮がみられ、その進行はI～III型に比べ緩徐である。I型は無治療の場合、1歳までに呼吸筋の筋力低下による呼吸不全の症状をきたす。薬物治療をせず、人工呼吸器の管理を行わない状態では、90％以上が2歳までに死亡する。II型は呼吸器感染、無気肺を繰り返す例もあり、その際の呼吸不全が予後を左右することとなる。III型、IV型は生命的な予後は良好である、とされている。このように、SMAでは発症年齢の早いI型、II型の予後は良好とはいえないため、早期診断が求められる。また、治療開始が早ければ早いほど有効性が高いため、早期診断に加えて早期に治療を開始することも重要である。SMAの治療SMAはつい最近まで薬物治療という選択肢が存在していなかった。しかし、2017年に核酸医薬品であるヌシネルセン（商品名：スピンラザ髄注12mg）が発売され、SMA治療が大きく変わった。2020年にはアデノ随伴ウイルスベクターを用いた静脈投与による遺伝子治療であるオナセムノゲンアベパルボベク（商品名：ゾルゲンスマ点滴静注）が2歳未満の患者を適応として薬価収載された。オナセムノゲンアベパルボベクは1回1時間かけて点滴する静脈注射あり、発症前または発症後のできるだけ早期に1回投与し、再投与は行わない。一方、ヌシネルセンによる髄注治療は、定期的な投与が必要であり、投与のたびに入院が必須となる。そのため、髄注による治療は患者本人だけでなく、家族などの介助者や医療従事者の負担も大きいことが課題となっていた。エブリスディ投与によりSMNタンパク質の産生量が増加そこに2021年、SMA治療薬として初の経口薬であるエブリスディが登場した。エブリスディは経口投与によって、SMN2 pre-mRNAの選択的スプライシングを修飾することで、機能性SMNタンパク質の産生量を増加させる。エブリスディは経口薬のため在宅治療が可能であり、患者本人、患者家族の負担を減らすことが期待される。エブリスディの有効性及び安全性はI型SMA患者を対象としたFIREFISH試験とII型/III型SMA患者を対象としたSUNFISH試験で検討された。FIREFISH試験では1～7ヵ月齢のI型SMA患者にエブリスディを投与した結果、投与12ヵ月に人工呼吸管理を受けずに生存していた患者の割合は85.4％であり、自然歴に基づいて設定された達成基準、42％と比較して有意に高いことが示された。さらに、投与12ヵ月後における経口摂取能力を有する患者割合が82.9％であったことも報告されている。一方、SUNFISH試験は2～25歳のII型/III型SMA患者を対象としており、小児に限らず幅広い年齢の患者を対象とした臨床試験となっている。いずれの試験においてもSMNタンパク質量はエブリスディ投与によりベースラインから約2倍高くなっていた。それぞれの試験での副作用発現率は17.1％、13.3％であった。両試験とも投与中止に至った副作用は認められなかった。エブリスディが変えるSMA治療：未来への展望初の経口治療薬であるエブリスディの登場により、既存治療に伴う通院や入院による患者や患者家族の負担軽減が期待できる。さらに、器質的に髄注が困難など、さまざまな事情で治療を受けることができていない患者においても、薬物治療を受けられる可能性が出てきた。注目の新薬、エブリスディの登場により、今後のSMA治療が大きく変わっていくことが期待される。1）難病情報センター．脊髄性筋萎縮症（指定難病3）.（2021年11月24日参照）

感染症対策を強力に形作るのは、法制度と市民のイデオロギーである米国での天然痘・腸チフス・黄熱病という3つの感染症の事例について、法制度との関係を中心に精緻な考察を展開する。ワクチン接種義務や検疫のように個人や商業の自由を大きく制限する措置は、合衆国憲法の規定のもとではさまざまな軋轢を生んだ。一方、上下水道のシステムが充実して公衆衛生が大きく改善されたのは、合衆国憲法が私有財産権を保障して信用市場の安定を促したためだった。公衆衛生とはこのように、国家構造を規定するイデオロギーや市民の選好が互いに影響を及ぼしあった結果として表れてくる。米国以外の国のデータを比較対象としながら、法制度と感染症の関係を巧みに描き出す。国家・市民・感染症の関係は、「経済繁栄と感染拡大のトレードオフ」という構図だけでは言い尽くせない複雑な様相を呈する。日本での感染症の状況を眺めるとき、本書の洞察はよい手がかりとなるだろう。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    自由の国と感染症　法制度が映すアメリカのイデオロギー定価4,620円（税込み）判型四六版頁数320頁発行2021年12月著者ヴェルナー・トレスケン訳者西村 公男、青野 浩

　統合失調症の重症度や認知機能障害に対する持続性注射剤（LAI）および経口剤の非定型抗精神病薬の有効性とテロメア長との関連について、インド・University College of Medical Sciences and Guru Teg Bahadur HospitalのNisha Pippal氏らが調査を行った。International Journal of Psychiatry in Clinical Practice誌オンライン版2021年10月29日号の報告。　18～50歳の性別を問わない統合失調症患者60例を対象に、12週間の研究を実施した。LAI抗精神病薬と経口抗精神病薬を、それぞれ30例に投与した。ベースライン時および12週間時点で、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）およびインド国立精神衛生神経科学研究所（NIMHANS）の神経心理学的テスト・バッテリーを用いた評価を行った。テロメア長は、ベースライン時に推定した。　主な結果は以下のとおり。・12週間の治療後、両群ともにPANSSスコアおよびNIMHANSテスト・バッテリーのスコアの有意な改善が認められた（p＜0.001）。・ベースライン時の平均テロメア長は、LAI抗精神病薬治療群で407.58±143.93、経口抗精神病薬治療群で443.40±178.46であった。・テロメア長の短さと、治療後のPANSS陰性症状スコアの平均変化との有意な関係が認められた（r＝－0.28、p＝0.03）。　著者らは「LAI抗精神病薬は、統合失調症における重症度の軽減および認知機能障害の改善に対し、経口抗精神病薬と同様の効果を有していた。また、テロメア長が短い患者では、PANSS陰性症状スコアのより大きな改善が認められた。そのため、統合失調症患者に対する抗精神病薬の治療反応を予測するうえで、テロメア長は有用である可能性が示唆された」としている。

　早期乳がんに対するタキサンとアントラサイクリンをベースとした化学療法は、アントラサイクリンによる心毒性と白血病リスク増加の懸念から、アントラサイクリンを含まないレジメン、とくにドセタキセル＋シクロホスファミド（DC）が広く使用されている。アントラサイクリン併用のベネフィットとリスクは複数の無作為化試験で検討されているが、結果が一致していない。今回、Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group（EBCTCG）が、2012年以前に開始された16件の無作為化比較試験から約1万8,200例のデータのメタ解析を実施した。その結果、アントラサイクリン併用で、乳がん再発リスクが相対的に15％減少し、また同時投与レジメンで最大の減少がみられたことを、英国・オックスフォード大学のJeremy Braybrooke氏がサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS 2021）で発表した。・比較試験の種類：（A）アントラサイクリン＋DC同時投与6サイクル vs. DC 6サイクル（タキサン累積投与量が両群で同じ）3試験（B）アントラサイクリン/タキサン逐次投与 vs. DC 6サイクル（タキサン累積投与量が併用群で少ない）8試験（C）タキサン＋アントラサイクリン vs. タキサン±カペシタビン3試験（D）タキサン＋アントラサイクリン vs. タキサン＋カルボプラチン2試験・主要評価項目：再発率、乳がんによる死亡率　主な結果は以下のとおり。・全試験でのメタ解析では、タキサンに対するタキサン＋アントラサイクリンでの再発リスクの相対的減少は15％（RR：0.85、95％CI：0.78～0.93、2p＝0.0003）、10年での絶対的減少は2.5％（95％CI：0.9～4.2）だった。乳がん死亡リスクの相対的減少は13%（RR：0.87、95％CI：0.78～0.98、2p＝0.02）、10年での絶対的減少は1.6%（95％CI：0.1～3.1）だった。・再発リスクの相対的減少は、アントラサイクリン同時投与の有無による比較（A）で42%（RR：0.58、95％CI：0.43～0.79）と最大だった。一方、アントラサイクリン/ドセタキセル逐次投与とDCの比較（B、ドセタキセル累積投与量が併用群で少ない）では、アントラサイクリン併用による有意なベネフィットはなかった（RR：0.92、95％CI：0.78～1.09）。・再発率の相対的減少について、エストロゲン受容体の発現状況やリンパ節転移の個数による違いはなかった。・心血管疾患や白血病による死亡の有意な増加は示されなかった（長期フォローアップが必要）。

　ファイザー株式会社は、12月13日にアトピー性皮膚炎の治療薬として、経口JAK（ヤヌスキナーゼ）阻害剤アブロシチニブ（商品名：サイバインコ）を発売した。アブロシチニブは、2020年12月に本剤の製造販売承認申請が行われ、2021年9月に承認を取得していた。　アトピー性皮膚炎は、皮膚の炎症や、皮膚バリア機能が損なわれる慢性皮膚疾患。紅斑、丘疹、痒み、浸潤、鱗屑、痂疲が主症状となる。幼少期から繰り返す慢性皮膚疾患のもっとも代表的な疾患で、世界中で成人の10％、小児の20％が罹患していると推定されている。　今回発売されたアブロシチニブは、選択的にヤヌスキナーゼ（JAK）1を阻害する低分子化合物。JAK1が阻害されることにより、病態生理学的にアトピー性皮膚炎に関与するとされるインターロイキン（IL）-4、IL-13、IL-31、IL-22、胸腺間質性リンパ球新生因子（TSLP）を含む複数のサイトカイン・シグナルが抑制されると考えられている。　本剤の特性の1つとして、JAK1に対する生化学的な阻害活性があり、他の3種類のJAKアイソフォームと比較するとJAK2の28倍、JAK3の340倍超、TYK2の43倍の阻害活性であることが非臨床試験において示されている。　また、本剤では、臨床開発プログラムとしてJADE試験をはじめ20を超える治験を実施し、中等症から重症の成人および12歳以上の小児において、サイバインコの単剤投与および外用剤との併用投与における症状改善効果が認められている。当該治験の結果から、成人と12歳以上の小児で用法および用量が同じであることも特性の1つとなる。　海外では、イギリス、韓国、欧州連合（EU）で承認を受け、2020年10月に米国食品医薬品局（FDA）により、「中等症から重症のアトピー性皮膚炎」を対象とした1日1回投与の経口JAK阻害剤として承認申請が受理されている。アブロシチニブの概要製品名：サイバインコ錠（50mg/100mg/200mg）一般名：アブロシチニブ効能または効果：既存治療で効果不十分なアトピー性皮膚炎用法および用量：通常、成人および12歳以上の小児には、アブロシチニブとして100mgを1日1回経口投与する。なお、患者の状態に応じて200mgを1日1回投与することができる。製造販売承認取得日：2021年9月27日薬価基準収載日：2021年11月25日発売日：2021年12月13日製造販売元：ファイザー株式会社

　日本国内での新型コロナの感染状況は小康状態が続く中、ワクチン接種は進み、経口薬の承認も期待される。一方で、オミクロン株についてはいまだ不明な点が多く、国内での感染者数も少しずつ増加している。「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を5類相当に格下げすべき」。これまで何度か話題に上ったこの意見について、医師たちはどのように考えているのか？ CareNet.comの会員医師1,000人を対象にアンケートを行った（2021年12月3日実施）。新型コロナウイルス感染症は5類でも2類でもない特例的な枠組み　新型コロナウイルス感染症は現在、感染症法上「新型インフルエンザ等感染症」という特例的な枠組みに位置付けられ1）、入院勧告や外出自粛要請などが可能で、医療費が公費負担となる1～2類感染症に近い対応がとられている2）。その法的位置付けについて、今年初めまでは「指定感染症」に位置付けられていたこと、一部報道などでは“2類相当”との言葉が先行するケースもみられたことなどから、混乱が生じている側面がある。　「COVID-19の現行の感染症法上の位置付けについて、どの程度認識しているか」という問いに対しては、最も多い63％の医師が「何となく理解している」と回答し、「よく理解している」との回答は28％に留まった。新型コロナの位置付け変更「今すぐではないが今後状況をみて」が45％　COVID-19を5類感染症相当の位置付けに変更すべきか？ という問いに対しては、「今後状況の変化に応じて5類相当の位置付けに変更すべき」と回答した医師が45％と最も多く、「1～5類の分類に当てはめず、特例的な位置付けの中で状況に応じて変更すべき（25％）」、「現状の位置付けのまま、変更すべきではない（16％）」と続き、「今すぐに5類相当の位置付けに変更すべき」と答えた医師は13％だった。　COVID-19患者あるいは発熱患者の診療有無別にみると、「いずれも診療していない」と回答した医師で、新型コロナウイルス感染症を「今すぐに5類相当の位置付けに変更すべき」との回答が若干少なく、「現状の位置付けのまま、変更すべきではない」との回答が若干多かったが、全体的な回答の傾向に大きな違いはみられなかった。　また、どのような状況になれば新型コロナウイルス感染症を5類相当に変更すべきかという問いに対しては、「経口薬が承認されたら」という回答が最も多く、「第6波がきても重症者が増加せず、医療ひっ迫が起こらなかったら」という回答が続いた。新型コロナの5類相当への変更は行政の関与がほとんどなくなることを意味　新型コロナウイルス感染症を「今すぐに5類相当に」と回答した理由としては、「保健所を通さず診療所で診察できるようにして重症者を手厚く治療できるようにした方がいい」等、病院や医師判断での入院・治療ができるようにした方がよいのではないかという意見が目立った。　「今後状況の変化に応じて5類相当に」と回答した理由としては、「変異株が新たに報告されるたびに警戒を強めなければならない状況では、今5類にするのは危険。疫学的に理解が広まり、治療法（経口薬）が確立されれば検討の余地あり」等、経口薬の広まりや変異株の出現状況等に応じていつかは変更すべきとする意見が多かった。　「1～5類の分類に当てはめず、特例的な位置付けの中で状況に応じて変更すべき」と回答した理由としては、「5類への引き下げは行政の関与がほとんどなくなることを意味するため、その選択肢はありえない」といった意見や、フレキシブルに対応するため既存の枠組みに当てはめないほうがよいのではないかといった意見がみられた。　「現状の位置付けのまま、変更すべきではない」と回答した理由としては、「公費で診療にしないと診察にこない患者がいる」「自費となると治療薬が高額で治療を受けられなくなる人がでてくる」等、自費負担となることの弊害を挙げる意見や、万が一の場合に行動制限等の強い措置がとれるようにしておく必要を指摘する意見があがった。　アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。新型コロナウイルス感染症、感染症法上の現在の扱いは妥当？…会員1,000人アンケート