検索データベースの違いを知る前回は“CONNECTED PAPERS”を用いて、われわれのリサーチ・クエスチョン（RQ）の「Key論文」1）であるコクラン・システマティック・レビュー（SR：systematic review）以降に出版された関連研究論文について概観しました。今回からは、これらの関連研究を個別に見ていきたいと思います。前回、「Key論文」1）以降に出版された、糖尿病性腎疾患患者における低たんぱく食療法の臨床効果を検証したランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）を対象とした非コクランSR5編の結果を表にまとめて比較しました（連載第16回参照）。O（アウトカム）である推定糸球体濾過量（eGFR）低下速度の変化のメタ解析の結果が、個々のSR論文によって異なることに疑問を持たれた読者の方もいらっしゃると思います。これらの差異はそれぞれのSR論文の対象論文検索戦略（検索日、使用したデータベース、検索式、など）の違いに依るところが大きいと考えられます。下の表は、これら5編のSRの検索日、使用したデータベース、eGFR低下速度の変化というOのメタ解析に組み入れたRCT数、および解析対象患者数をまとめたものです。画像を拡大するISRCTNInternational Standard Randomized Controlled Trial NumberUMIN-CTRUniversity Hospital Medical Information Network-Clinical Trials RegistryCNKIChina National Knowledge Infrastructure個々の非コクランSRの“Methods”に記述されている論文検索戦略をよく読んで比較してみると、検索日はもちろん違いますが、使用したデータベースもかなり異なることがわかります。以下に、個別の論文（1次情報）（連載第3回参照）を調べるときに有用な代表的な検索データベースの違いを整理してみました。画像を拡大するMEDLINE、 EMBASEはこれまで取り上げた上記5つすべての非コクランSRで、CENTRALはひとつのSR4）以外すべてで使用されています。非コクランSR3編2-4）では米国の臨床試験登録データベースであるClinicalTrials.govも検索されています。 わが国から発信された非コクランSR3）ではClinicalTrials.govに加えて、日本の国立大学病院医療情報ネットワーク（University Hospital Medical Information Network：UMIN）が運営する臨床試験登録システムやGoogle Scholarも使用しています。一方、中国からの非コクランSR5）では、中国の電子ジャーナル検索データベース（CNKI、VIP Information、Wanfang Data）が使用されており、解析組み入れRCT数と解析対象患者数が突出して多いことが見て取れます。1）Robertson L, et al. Cochrane Database Syst Rev.2007 Oct. 17:CD002181.DOI: 10.1002/14651858.CD002181.pub22）Pan Y, et al. Am J Clin Nutr. 2008 Sep;88:660-6.3）Nezu U, et al. BMJ Open. 2013 May 28;3:e002934.4）Zhu HG, et al. Lipids Health Dis. 2018 Jun 19;17:141.5）Li XF, et al. Lipids Health Dis.2019 Apr 1;18:82.6）Li Q, et al. Diabetes Ther. 2021 Jan;12:21-36.

高血圧性臓器障害評価Q4高血圧による臓器障害評価の「一般検査」として高血圧治療ガイドライン2019（JSH2019）で明記された検査に、下記のうち当てはまらないものは？（1つのみ）心電図心エコーeGFR蛋白尿（定性）眼底検査

　高リスクの早期トリプルネガティブ乳がん（TNBC）を対象に、術前補助療法としてペムブロリズマブ＋化学療法併用を化学療法単独と比較、さらに術後補助療法としてペムブロリズマブとプラセボを比較した第III相KEYNOTE-522試験において、4回目の中間解析までにペムブロリズマブ群が術前補助療法による病理学的完全奏効率（pCR）および無イベント生存期間（EFS）を有意に改善した。今回、本試験のアジア人集団の 4 回目の中間解析結果について、北海道大学/国立病院機構北海道がんセンターの高橋 將人氏が、第18回日本臨床腫瘍学会学術集会（JSMO2022）で発表した。KEYNOTE-522試験、アジアから216 例が組み入れられた［KEYNOTE-522試験］・対象：治療歴がなく、原発巣の腫瘍径2cm以下でリンパ節転移あり（T1c、N1～2）またはリンパ節転移に関係なく腫瘍径2cm超（T2～4d、N0～2）で、遠隔転移がない（M0）ECOG PS 0/1のTNBC患者・試験群：術前に化学療法（カルボプラチン＋パクリタキセルを4サイクル後、ドキソルビシン/エピルビシン＋シクロホスファミドを4サイクル）＋ペムブロリズマブ（3週ごと）、術後にペムブロリズマブ（3週ごと）を9サイクルあるいは再発または許容できない毒性発現まで投与（ペムブロリズマブ群）・対照群： 術前に化学療法＋プラセボ、術後にプラセボを投与（プラセボ群）・評価項目：［主要評価項目］pCR（ypT0/Tis ypN0）、EFS［副次評価項目］pCR（ypT0 ypN0およびypT0/Tis）、全生存期間（OS）、PD-L1陽性例におけるpCR・EFS・OS、安全性　KEYNOTE-522試験のアジア人集団における主な結果は以下のとおり。・アジア（韓国、日本、台湾、シンガポール）からKEYNOTE-522試験には216 例が組み入れられた（ペムブロリズマブ群136例、プラセボ群80例）。・データカットオフ（2021年3月23日）時点で、観察期間中央値は39.7ヵ月（範囲：10.0～46.9）、ペムブロリズマブ群およびプラセボ群でEFSイベントは13例（9.6%）および20 例（25.0%）で観察された。・EFSのハザード比（HR）は、全集団の0.63（95%信頼区間[CI]：0.48～0.82)に対し、アジア人集団では0.35（95% CI：0.17～0.71)だった。・術前補助療法でpCRを達成した患者と得られなかった（non-pCR）患者に分けて評価した場合、3年EFSは、pCR達成患者ではプラセボ群94.4%に対してペムブロリズマブ群100%、non-PCR患者ではプラセボ群62.8%に対してペムブロリズマブ群77.7%であった。・安全性プロファイルは、アジア人集団において各レジメンや以前の解析と同様であった。　高橋氏は、KEYNOTE-522試験でEFSの結果がアジア集団でより有効に見えることについて、「アジア人集団は症例数が少ないので差があるとは言えず、ただ全集団と少なくとも同等の効果が期待できると言える」と述べた。また、non-pCRの場合の術後補助療法におけるカペシタビンの使用については、「ペムブロリズマブにカペシタビンを追加するのか、ペムブロリズマブを中止してカペシタビンを投与するのかは、トランスレーショナルに検討していく必要がある」とした。

　母親が妊娠中にCOVID-19ワクチンを2回接種することで、生後6ヵ月未満の乳児の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染による入院を61％予防する効果があることが、米国の研究チームの調査で明らかになった。研究結果は、米疾病対策センター（CDC）のMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）2022年2月15日号に掲載。　これは米国の研究チームOvercoming COVID-19が、2021年7月1日～22年1月17日、米国17州20の小児病院において実施したケースコントロール研究である。生後6ヵ月未満の入院乳児379例が対象で、このうちCOVID-19による入院が176例（症例群）で、COVID-19以外による入院が203例（対照群）だった。乳児の母親は、妊娠中にファイザー製またはモデルナ製のコロナワクチンを2回接種完了と、未接種の2グループに分類。症例群で母親がワクチンを接種していたのは16％（28/176例）だったのに対し、対照群で母親がワクチンを接種していたのは32％（65/203例）だった。　調査の結果、生後6ヵ月未満の乳児の新型コロナによる入院予防効果は、母親が妊娠中にワクチン2回接種完了で61％（95％信頼区間［CI］＝31～78％）だった。このうち、妊娠初期（20週以前）に2回接種を完了した場合の効果は32％（95％CI＝－43％～68％）だった（ただし、信頼区間が広いため慎重な解釈が必要）。妊娠後期（21週～出産14日前）では80％（95％CI＝55～91％）だった。いずれにおいても、妊娠中のワクチン2回完了は、乳児の入院リスク低減と関連していることが示された。　症例群の43例（24％）がICUに入院した。このうち25例（15％）は重症で、入院中に人工呼吸器、血管作動性物質、ECMOなどを導入し、1例が死亡した。また、ICU入院の43例のうち、88％は母親がワクチン未接種であった。ECMO導入例（1例）と死亡例（1例）の母親は、いずれもワクチン未接種であった。　妊婦には3回目のブースター接種が推奨されているが、本研究はサンプル数が少ないため、その効果は不明だ。また今回の解析では、母親が妊娠前または妊娠中にSARS-CoV-2に感染していたかどうかを評価しておらず、それによって乳児が母体の抗体を得られたかもしれないことなどが、課題として挙げられており、妊娠前と妊娠中のワクチン接種のタイミングを比較検討する必要があるとしている。

　小型（2cm以下）末梢非細胞肺がん（NSCLC）における区域切除と肺葉切除を比較した無作為化非劣性比較試験が実施され、区域切除の非劣性が示された。　現在は、2cm以下のNSCLCにおいても標準外科療法は肺葉切除である。より切除範囲の小さい区域手術は呼吸機能を温存できるため、小型NSCLCに適用できれば恩恵は大きいとされる。しかし、両群を比較した無作為化試験は行われていなかった。JCOG0802試験はOSにおける区域切除の利点を示した最初の第II相試験となった　そのような中、小型末梢NSCLCにおける区域切除と肺葉切除を比較した無作為化非劣性比較試験（JCOG0802試験）が実施された。結果を国立がん研究センター東病院の坪井正博氏が、第19回日本臨床腫瘍学会学術集会（JSMO2022）で発表した。［JCOG0802試験］・対象：（腫瘍径≦2cm、最大腫瘍径に対する充実性成分の比[C/T比]＞0.5、外套1/3）の臨床Stage IA NSCLCまたは疑い患者・試験群：区域切除・対照群：肺葉切除・評価項目：［主要評価項目］全生存期間（OS）［副次評価項目］術後呼吸機能（6ヵ月、1年）、無再発生存率（RFS）、局所再発の割合、有害事象など非劣性マージンはハザード比（HR）1.54、集積期間3年、追跡期間5年と設定された。　JCOG0802試験の主な結果は以下のとおり。・2009年8月～2014年10月に1,106例が登録され、肺葉切除（n＝554）と区域切除（n＝552）に無作為に割り付けられた。・追跡期間中央値7.3年であった。・5年OSは区域切除群94.3％、肺葉切除群は91.1％、で区域切除群の非劣性と優越性が確認された（HR：0.663、95％信頼区間[CI]：0.474～0.927、非劣性p＜0.0001、優越性p＝0.0082）。・OSの改善は、すべてのサブグループにわたり区域切除術群で観察された。・術後1年における呼吸機能FEV1の減少は、区域切除群8.5％、肺葉切除群12.0％、と区域切除で良好であった。しかし、2群間の差は3.5％で、事前に設定した基準（10％）に達しなかった。・5年RFSは、区域切除群で88.6％、肺葉切除群で87.9％と同等であった（HR：0.998、95％CI：0.753～1.323）。・全再発割合は区域切除群12.1％、肺葉切除群7.9％、と区域切除群で有意に多かった（p＝0.0214）。局所再発の割合についても区域切除群10.5％、肺葉切除群5.4％、と区域切除群で有意に多かった（p＝0.0018）。・全死亡は区域切除群10.5％、肺葉切除群14.9％、と肺葉切除群で多かった。なかでも、肺がん含む2次がんによる死亡は肺葉切除群5.6％、区域切除群2.2％、と肺葉切除群で多かった。　JCOG0802試験は、OSにおける区域切除の利点を示した最初の第II相試験となった。坪井氏は、後治療による違い、手術形式による違いなどは今後の研究課題であるが、このJCOG0802試験の結果から、区域切除を小型肺がんの標準外科治療として考慮すべきであると述べた。

　重症化リスクがあるワクチン未接種の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）成人患者に対し、ニルマトレルビル＋リトナビル（商品名：パキロビッドパック）はプラセボと比較し、入院または死亡のリスクを約89％低下させ、安全性に明らかな懸念は認められなかった。米国・ファイザー社のJennifer Hammond氏らが、国際共同第II/III相プラセボ対照無作為化二重盲検試験「EPIC-HR試験」の結果を報告した。ニルマトレルビルは、経口投与可能なSARS-CoV-2のメインプロテアーゼ（Mpro）阻害剤で、in vitroにおいて幅広い種類のコロナウイルスに対し強力なMpro阻害活性およびウイルス複製阻害作用を示し、マウスモデルにおいて経口投与により肺のSARS-CoV-2力価がプラセボに比べ有意に低下することが示されていた。NEJM誌オンライン版2022年2月16日号掲載の報告。ニルマトレルビル＋リトナビル5日間併用投与、発症後5日以内に治療を開始　EPIC-HR試験の対象は、SARS-CoV-2陽性が確認され、無作為化の5日前までに症状が発現し、かつ無作為化時点でCOVID-19の徴候または症状が少なくとも1つあり、COVID-19の重症化リスクを有する18歳以上の成人患者であった。SARS-CoV-2感染歴、無作為化後48時間以内に入院を要することが想定される患者、ワクチン接種歴のある患者などは除外した。　対象患者を、ニルマトレルビル群（ニルマトレルビル300mgおよびリトナビル100mgを12時間ごとに5日間経口投与）またはプラセボ群に、1対1の割合で割り付けた（リトナビルは、ニルマトレルビルの主要代謝酵素であるCYP3A4を阻害することから、ニルマトレルビルの血漿中濃度を維持する目的で併用される）。　主要評価項目は、mITT集団（症状発現後3日以内に治療が開始され、モノクローナル抗体未投与）における28日目までのCOVID-19関連入院または全死因死亡のイベントが認められた患者の割合で、ウイルス量および安全性についても評価した。入院/死亡の患者の割合、プラセボと約6.3％差、相対リスク減少率は約89％　2021年7月16日～12月9日の期間に、世界343施設で合計2,246例がニルマトレルビル群（1,120例）およびプラセボ群（1,126例）に無作為化され、治療を受けた。　事前に計画された中間解析（全解析対象集団1,361例、このうち774例がmITT集団）では、主要評価項目のイベントが認められた患者の割合は、ニルマトレルビル群が0.77％（3/389例、死亡0）、プラセボ群が7.01％（27/385例、死亡7例）で、ニルマトレルビル群がプラセボ群より6.32％低かった（95％信頼区間[CI]：－9.04～－3.59、p＜0.001、相対リスク減少率89.1％）。　最終解析（全解析対象集団2,246例、このうち1,379例がmITT集団）でも有効性は維持されており、主要評価項目のイベントが認められた患者の割合はニルマトレルビル群が0.72％（5/697例、死亡0）、プラセボ群が6.45％（44/682例、死亡9例）で、群間差は－5.81％（95％CI：－7.78～－3.84、p＜0.001、相対リスク減少率88.9％）であった。　症状発現後3日以内に治療を開始した場合、治療開始5日目のウイルス量はニルマトレルビル群がプラセボ群よりも低く、群間差（補正後平均値）は－0.868 log10コピー/mLであった。　安全性解析対象集団（ニルマトレルビル群1,109例、プラセボ群1,115例）において、有害事象の発現率は両群で同等であった（有害事象：22.6％ vs.23.9％、重篤な有害事象：1.6％ vs.6.6％、投与中止に至った有害事象：2.1％ vs.4.2％）。ニルマトレルビル群でプラセボ群より高頻度に発現した有害事象は、味覚障害（5.6％ vs.0.3％）および下痢（3.1％ vs.1.6％）で、死亡はプラセボ群でのみ13例認められ、すべてCOVID-19に関連した死亡であった。副作用の発現頻度は、ニルマトレルビル群（7.8％）がプラセボ群（3.8％）より高かったが、この差は主に味覚障害（4.5％ vs.0.2％）と下痢（1.3％ vs.0.2％）によるものであった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者は、同時期のSARS-CoV-2非感染者および歴史的対照者と比較して、さまざまな精神疾患（不安障害、うつ病性障害、ストレスおよび適応障害、オピオイド使用障害、オピオイド以外の物質使用障害、神経認知機能低下、睡眠障害など）のリスクが高いことが、米国・VAセントルイス・ヘルスケアシステムのYan Xie氏らによるコホート研究で明らかとなった。著者は、「COVID-19生存者のメンタルヘルス障害に対する取り組みは優先課題である」とまとめている。BMJ誌2022年2月16日号掲載の報告。SARS-CoV-2感染者と、同時期の非感染者ならびにCOVID-19流行以前の対照者を比較　研究グループは、米国退役軍人省のデータを用い、2020年3月1日～2021年1月15日の間に少なくとも1回、SARS-CoV-2のPCR検査が陽性であった人（16万9,240例）を特定し、このうち陽性確認から30日後に生存していた人（COVID-19群15万3,848例）の転帰を調べ（追跡期間終了日：2021年11月30日）、精神疾患の発症リスクを2つの対照群と比較した。対照群は、COVID-19群と同時期にSARS-CoV-2の感染が確認されていない同時期対照群（563万7,840例）と、COVID-19流行以前の歴史的対照群（585万9,251例）である。　COVID-19と精神疾患発症との関連は、事前に定義した共変量およびアルゴリズムで選択された高次の共変量の両方に関して調整した逆確率重み付け法により、追跡期間中のハザード比（HR）と、各群における1年推定発生率の差に基づく1,000人当たりの1年間の補正後リスク差ならびにその95％信頼区間（CI）を算出した。同時期非感染者と比べ、何らかの精神疾患の診断・処方を受けるリスクが60％増加　COVID-19群では同時期対照群と比較して、不安障害（HR：1.35［95％CI：1.30～1.39］、群間リスク差11.06［95％CI：9.64～12.53］）、うつ病性障害（1.39［1.34～1.43］、15.12［13.38～16.91］）、ストレスおよび適応障害（1.38［1.34～1.43］、13.29［11.71～14.92］）、抗うつ薬使用（1.55［1.50～1.60］、21.59［19.63～23.60］）、ベンゾジアゼピン系薬剤使用（1.65［1.58～1.72］、10.46［9.37～11.61］）の発生リスクが増加した。また、オピオイド処方（1.76［1.71～1.81］、35.90［33.61～38.25］）、オピオイド使用障害（1.34［1.21～1.48］、0.96［0.59～1.37］）、その他（オピオイド以外）の物質使用障害（1.20［1.15～1.26］、4.34［3.22～5.51］）の発生リスクも増加した。　さらに、COVID-19群では同時期対照群と比較して、神経認知機能低下（HR：1.80［95％CI：1.72～1.89］、群間リスク差：10.75［95％CI：9.65～11.91］）、睡眠障害（1.41［1.38～1.45］、23.80［21.65～26.00］）の発症リスクも増加し、精神疾患の診断や薬の処方を受けるリスクも増加が認められた（1.60［1.55～1.66］、64.38［58.90～70.01］）。　評価したアウトカムのリスクは、入院していない人でも増加していたが、COVID-19急性期に入院した人で最も高かった。　これらの結果は、歴史的対照群との比較においても一致しており、COVID-19で入院していない人vs.季節性インフルエンザで入院していない人、COVID-19で入院した人vs.季節性インフルエンザで入院した人、COVID-19で入院した人vs.その他の原因で入院した人、いずれの比較においても一貫してCOVID-19群で精神疾患の発症リスクが高かった。

　統合失調症やうつ病に対する継続的な薬物療法が重要であることは、さまざまなガイドラインで示唆されているが、頓服による治療に関する報告はほとんど行われていない。東京大学の市橋 香代氏らは、向精神薬の頓服使用を行っている統合失調症およびうつ病患者の特徴を明らかにするため、検討を行った。Asian Journal of Psychiatry誌オンライン版2022年1月13日号の報告。　精神科医療の普及と教育に対するガイドラインの効果に関する研究（EGUIDEプロジェクト）のデータを用いて、統合失調症（2,617例）およびうつ病患者（1,248例）の退院時における向精神薬頓服使用の有無、患者の年齢や性別、頓服使用と継続的な向精神薬使用との関連について評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・退院時における向精神薬の頓服使用率は、統合失調症患者で29.9％、うつ病患者で31.1％であった。・統合失調症患者では、65歳以上の向精神薬頓服使用率が21.6％であり、他の年齢層よりも低かった。・うつ病患者では、向精神薬頓服使用率が女性で34.2％であり、男性（25.5％）よりも有意に高かった。・統合失調症患者では、向精神薬の使用と継続的な向精神薬の併用との間に関連が認められた。　著者らは「向精神薬の頓服使用は、統合失調症患者では高齢者で少なく、うつ病患者では女性で多かった。統合失調症患者では、向精神薬頓服使用による向精神薬の多剤併用が認められた。これらのエビデンスを蓄積し、適切な頓服処方に関する知見を共有するためにも、さらなる研究が求められる」としている。

道路交通法改正、認知機能評価に関する変更点は？75歳以上の高齢ドライバーの免許更新時の手続きに関して、道路交通法が本年5月より変更になる（図）。図　高齢者の運転免許更新の概要（出典：一般財団法人 全日本交通安全協会ホームページ）さまざまな変更点があるが、認知症に関しては、以下の3つの点がポイントと思われる。1.違反・事故などの履歴から実技試験を導入2.認知機能低下の有無により、現行の3分類が2分類に変更3.認知機能検査で、時計描画がなくなるまず違反や事故歴がある人は、実車試験つまり運転技能検査から入ることになる。これによって問題がないと認められれば、認知機能検査ということになる。以前から実際の運転能力は、認知機能テストと単純には相関しないと強調されてきた。それだけに今回の改正の目玉の一つがこれだと言われる。認知機能検査に関しては、時計描画がなくなると言われる。米国の報告によれば時計描画テストが最も運転能力と相関していたとされる。よく言われるように、時計描画の採点は容易ではない。タブレットによる検査導入も検討されていると聞くが、自動車学校などでは、様子見のようだ。テストの結果と運転レベルの判定さて問題は、認知機能テストの結果から、運転可否のレベル判定である。従来は第1、2、3と3つの分類があった。第1分類は認知症の可能性が強いもの、第2分類は軽度認知障害（MCI）の可能性が強いもの。そして知的に正常なものは第3分類とされた。これが今度は2つに分類される。すなわち認知症とMCI＋正常である。しかし、使用される各検査（見当識、てがかり再生）の得点と合計得点の計算式、そして2分類にする閾値などは公表されていないようだ。さて筆者は、現行の第1分類と第2分類で事故の傾向に差はないと聞いていた。つまり交通事故の危険性から見ると、MCIは認知症と同レベルなのだ。そこで今回の2分類とは、「第1＋第2分類」vs.「第3分類」の構図だとばかり思っていた。それだけにこの2分類には正直びっくりした。実際、高齢者の交通事故が社会的に注目され続ける今日、この2分類は時代の趨勢に逆行しているのではないかという意見もある。すでに公安から東京都医師会にこの改定案が紹介されており、これを受けて医師会では「いかがなものであろうか」という反論があると聞く。また臨床的には次のようなことを考える。MCIにはさまざまな幅がある。MCIになりたての者もあれば、MCIをそろそろ卒業して本当の認知症になりかねないレベルの方もいる。これまではMCIであれば半年ごとに認知機能を評価することによって、短期的にしっかりと認知機能のチェックを繰り返してきた。けれども、これがなくなるということだ。コリンエステラーゼ阻害薬の扱いは？一方で現実的な問題がある。認知症の治療薬や向精神薬の服用の問題である。まず認知症治療薬と向精神薬を含めて、SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）以外は、何であれ服用していれば運転をしてはならないという原則がある。さて問題は、コリンエステラーゼ阻害薬の服用である。アリセプトやレミニールなどは、MCI の人が服用しても効果がないとされる。もちろん、処方の適応もない。それでもご本人の希望や、認知症への進展を予防するという意味で、こうした薬が処方されている人はおそらく少なくないだろう。まずこれは保険診療上の大きな問題である。もっと怖いのは、MCIの診断で、こうした薬を服用している人が、交通事故を起こしたときの問題である。担当医師は、なぜこのような人にこの種の薬を処方しているのかを問われるだろう。考えられるのは、「確かにMCIである。一般論としては、こうした薬を使っても認知症の進展に対する予防効果はないと言われる。けれども人によっては進展予防効果があると考えたから処方しているのだ」という医師側の回答ではなかろうか。しかし、被害者側の感情や公安の立場を考えたとき、このような反論が果たして通用するかどうかもなかなか難しいところだ。最後に一つ不思議な話を紹介する。レミニールすなわちガランタミンは、これを服用しても運転禁止だという記載は説明文書に記載されていない。この例外的なものについて理由は明らかではない。参考文献・参考情報1）一般財団法人 全日本交通安全協会ホームページ「道路交通法の改正ポイント」

新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の流行の主流がオミクロン株になって以降、よく耳にするようになったのが「オミクロン株による感染はただの風邪」という理屈だ。これはある意味では正しいかもしれない。少なくとも基礎疾患のない若年者にとっては、風邪に近いと言っても差し支えはないだろう。もっともこの一部の人にとっての「風邪」もワクチンの2回接種完了者が国内総人口の約8割を占めるワクチン効果が加味されている可能性が高いことも念頭に置かねばならない。この昨今、声高に語られる「オミクロン株感染風邪論」の背後には、過去2年以上の度重なる行動規制に対する恨み節が籠っていることは否定できない。なんせ、今回のコロナ禍によって発出された緊急事態宣言やまん延防止等重点措置（以下、まん防）に伴う経済損失総額は、野村総合研究所による試算で20兆円超。これは先日、衆議院予算委員会を通過した過去最大の2022年度予算の歳出総額107兆5,964億円の約20％に相当する。これ以外に数字に表れない損失もあることは周知のことで、いずれにせよ国民に大きな犠牲を強いていることは明確である。それ故に若年層を中心に「風邪ごときのとばっちりを食らうのはまっぴらごめん」との理屈が支持を受けるのも分からないわけではない。とはいえ、医学的に見れば、高齢者での新型コロナはただの風邪ではなく、その一撃で命を奪われる危険性は明らかにほかの感染症よりも高い。このように言うと、「残りの人生が少ない高齢者のために、なぜ前途ある若者が苦渋を強いられなければならない」という反論が常に飛び出してくる。実際、私の身近でもそうした声はよく聞く。こうした時に私は「重症化した高齢者にかかる莫大な医療費を負担するのは、結局若年層なので高齢者を感染から守ることは若年者を守ること」と伝えている。もっとも目に見えにくい負担を実感してもらうのはなかなか難しいのが現実だ。そうした中で「オミクロン株感染風邪論者」が最近引き合いに出すのが、欧州連合内で初めて新型コロナの感染拡大阻止関連規制のほぼすべてを撤廃したデンマークの事例だ。この措置は2月1日からスタートし、公共交通機関利用時のマスク着用義務、飲食店利用時などでのデジタル証明「コロナパス（ワクチン接種証明・PCR or抗原検査陰性証明）」の提示義務などが撤廃された。規制撤廃発表の記者会見では、デンマークのメッテ・フレデリクセン首相が「さよなら規制、ようこそコロナ前の生活」と宣言したほど。ところが今のデンマークでは毎日3万人程度の新規感染者と30～40人の死者が報告されている。総人口約580万人のデンマークのこの状況を日本に当てはめると、毎日約65万人の感染者と700人前後の死者が発生している計算だ。現在1日の新規感染者8万人前後で、31都道府県に新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づくまん防を発令中の日本から考えれば驚くような決断である。デンマークの決定は感染者が増加していながら、重症者が増加していない同国内の感染状況データを根拠としている。ちなみに現在、デンマークでの感染の主流は、日本の報道では「ステルス・オミクロン」と称されるオミクロン株の亜種BA.2である。確かにオミクロン株はデルタ株と比較して重症化しにくいとは言われているが、感染者が増えれば、当然ながら重症者も増える。にもかかわらず、今回の決定に至った背景には、デンマーク国内の総人口に占める新型コロナワクチンの2回接種完了率が81.0％と日本と大差ないにもかかわらず、ブースター接種完了率が61.7％（2月22日付）と日本とは比較にならないほど高い現状を加味していると言われている（2月22日付の日本国内での2回接種完了率は79.1％、ブースター接種完了率は15.3％）。さらにデンマークの場合、現時点で65歳以上の高齢者のブースター接種完了率は約95％。重症化のハイリスク者に対しては4回目接種を計画し、新たな変異株の登場次第では4回目接種の対象を全人口に拡大することを視野に入れている。要は現状と将来の備えは日本とは比較にならず、デンマークを事例に挙げながら日本国内の対応を単純批判する「オミクロン株風邪論者」は自分の主張に合わせてファクトを都合良く切り貼りしているに過ぎない。だが、それ以上にデンマークと日本には根本的に大きな差があると個人的には考えている。というのもデンマークはすでに昨年9月に今回のような規制の大幅な解除を行いながら、その後の感染者増加に伴って規制を復活。そして再び今回の規制撤廃に至っている。要は状況に応じてアジャイルな対策を行っているのだ。「アジャイル」は、英語で「機敏な」という意味。最近ではソフトウェア開発などに関連してよく耳にするようになった言葉で、要は基本機能を実装したソフトウェアはすぐに実用を開始し、必要に応じて徐々にアップデートしていくということ。スマートフォン用アプリなどが代表例だ。ところが最初に何らかの商品やサービスを市場に出す際に完璧さを求めがちな日本ではこうした手法はあまり馴染みがない。私はもう一つの取材領域である国際紛争関係でこうした違いを実感したことがある。海外の紛争地域では、旧西側を中心とする欧米各国の軍が停戦監視などの平和維持活動（PKO）のために派遣されることが少なくない。そこで見かける各国の軍用車両は、基本型を軸にさまざまな派生型がある。派遣地域の地勢や気候の違い、技術革新に応じて基本型への追加改修キットがあり、結果として派生型の軍用車両が数多く存在するのである。何とも合理的だと思っていたが、日本の自衛隊ではこうしたケースは見かけない。ある時にこの点を防衛省関係者に尋ねたところ次のような答えが返ってきた。「新装備の予算要求の際、国会をはじめとする関係各方面からは考えられうる最上スペックを求められます。それが数年後に状況に合わなくなり、また新装備を導入しようとすると、『あの時、君たちは最上のものだと言ったじゃないか。じゃあ、あの時の提案は不備や間違いだったのか』と言われてしまうのです。ベストのものはその時々で変わるものなのですが…」新興感染症では、時間の経過とともに不明点が明らかになり、それに伴い対応策も大きく変更を迫られることが多い。しかし、前述のように日本ではもともとこうした変更に対する国民的許容幅は広くはない。アジャイルに過ぎないことが時に「場当たり」「なし崩し」と表現される。もっと端的に言えば、オール・オア・ナッシングな傾向とも言えるかもしれない。そしてこうした傾向は、オミクロン株登場後の新型コロナワクチンに対する世間の評価でも垣間見られる。オミクロン株に対する既存の新型コロナワクチンの感染予防と発症予防の効果がかなり低下したことは事実である。だが、2回目接種完了直後あるいは3回目接種終了後ならば、それでも6割程度の感染予防・発症予防効果はあることが分かっている。しかし、これを機にもともとワクチンに否定的ではなかった人からも「ワクチンに意味はない」「いまやワクチンは無効だ」という言説が目につくようになった。そして、国などが新型コロナ対策でマイナーチェンジをする時なども、「完璧さ」を目指す社会的雰囲気を受けたばつの悪さなのか、歯切れの悪い説明が目立つ。結局のところ、現在の「オミクロン株風邪論」や「感染症法での新型コロナの扱いは2類か5類か論争」も日本人のアジャイル感のなさゆえの結果とも思えてきて仕方がない昨今だ。

　一般的な日本人を対象とした痛み止めの使い過ぎによる頭痛（MOH）の有病率に関する調査は十分に行われていない。新潟・糸魚川総合病院の勝木 将人氏らは、MOHの有病率およびその特徴を明らかにするため、アンケート調査を実施した。また、クラスタリングを実施し、MOHのサブグループ化を行った。Neurological Sciences誌オンライン版2022年1月19日号の報告。　新潟県・糸魚川市において、COVID-19のワクチン接種後の待機時間を利用して15～64歳の住民を横断的に調査した。MOHの定義は、1ヵ月当たり15回以上の頭痛、過去3ヵ月間で1ヵ月当たり10日または15日以上の鎮痛薬の使用とし、自己報告により情報を収集した。ウォード法およびK-means＋＋法を用いて、MOHのクラスタリングを行った。　主な結果は以下のとおり。・有効回答者5,865例中、MOHの有病率は2.32％（136例）であった。・MOHは、女性および中年期により多く認められた。・鎮痛薬の併用（多くはOTC薬）は、頻繁に認められた。・MOH患者は、非MOH患者と比較し、日常生活の身体活動の悪化、中等度～重度の疼痛、片頭痛が認められた。・MOH患者136例は、3つのクラスターに分類された。・クラスタリングの重要な因子は、急性薬物使用の年齢および頻度であった。　著者らは「本研究は、日本で初めて実施されたMOHの有病率調査である。MOHの特徴は、世界各国の報告と同様であった。適切な頭痛治療に関する知識の習得は、重要であると考えられる。急性薬物使用の年齢および頻度は、既知の臨床サブタイプとは別に、社会的観点からのサブタイプのグループ化を行ううえで重要である可能性が示唆された」としている。

　新型コロナワクチンに関する情報提供を行う医師らが組織する「一般社団法人コロワくんサポーターズ」は提供するLINEボットサービス（関連記事：副反応は大丈夫？新型コロナワクチンの疑問に答えるLINEボット）の新機能として「コロナ待機期間 自動計算システム」を追加した。コロナの隔離期間や待機期間を計算　これまでワクチン接種の対象者や副反応の不安に対し、チャットボット機能を使った情報提供をしてきたが、今回の新機能「コロナ待機期間 自動計算システム」は「コロナ陽性者・濃厚接触者」「症状あり・なし」「陽性判定日」等の情報を入れることで隔離解除日を自動計算して教えてくれる。コロナ待機期間の自動計算システムの利用はLINE上で「コロワくんの相談室」を検索して友達追加するだけ、と簡便だ。　「コロワくんサポーターズ」の中心メンバーの1人である山田 悠史氏（マウントサイナイ医科大学 老年医学科フェロー）は、新サービス提供にあたり下記コメントを寄せている。　「『コロワくんの相談室』のLINE上で無料で使えるチャットボットで、新型コロナウイルスやワクチンの疑問に対する答えを最新の科学的知見に基づいて提供しています。20名ほどからなるチームがボランティアで作成やアップデートを行っており、最新のオミクロン株の情報なども検索できます」。　「今回の『隔離解除日の自動計算機能』は、オミクロン株の影響で感染者が増加し、多忙を極めているであろう医療従事者や保健所のスタッフの方、そして感染や濃厚接触後にお困りの方の助けになればという思いで作成しました。『隔離や自宅待機の解除の日はいつか？』という質問は、日々の診療の中でもよく聞かれる質問の一つでしょう。日本国内の基準は少し複雑なので、毎回それを確認する作業は忙しい日々の診療の負担になっているかと想像します。本サービスはコロナ感染者にも濃厚接触者にも対応しており、多くの医療機関や行政で活用頂ければ幸いです」。

　国立感染症研究所は、国内におけるオミクロン株の疫学的・臨床的特徴を迅速に把握することを目的として、検疫および国内にて初期に探知されたオミクロン株症例について、積極的疫学調査を行った。18日、第5報として収集されたすべての結果が報告された。【対象症例】　2021年11月29日～2022年1月12日までに本調査の協力医療機関に入院し診療を行った新型コロナウイルス感染者の中から、ゲノム解析によりオミクロン株感染が確定した139例。【調査方法】　退院後に調査票を用いて、基本情報、渡航情報、ワクチン接種歴、基礎疾患、入院時のバイタルサイン・臨床症状、入院期間中に観察された臨床症状、合併症、入院中の治療、入院経過・退院時転帰などの情報を収集し、疫学的記述を行った。【主な結果】・調査対象139例の内訳は、男性91例（65.5％）、女性48例（34.5％）であり、年齢の中央値は33歳（0-81）。20～50代が7割を占め、10代以下が2割、60代以上は1割だった。・BMIの中央値（四分位範囲）は22.3kg/m2（19.1-25.3）で、33例（23.7％）に喫煙歴、73例（52.5％）に飲酒歴を認めた。・5例（3.6％）に過去のSARS-CoV-2感染歴が認められた。発症から入院までの期間の中央値（四分位範囲）は3日（2-4）であった。・ワクチン接種歴は3回が3例（2.2％）、2回が86例（61.9％）、1回が4例（2.9％）、接種なしが46例（33.1％）。未接種者（1回接種・接種なし）50例は10歳未満が32％と多くを占めた。・何らかの基礎疾患を有した症例は30例（21.6％）であり、高血圧（12.2％）、脂質異常症（7.9％）、肥満（4.3％）の頻度が高かった。・入院時の体温、脈拍数、呼吸数の中央値（四分位範囲）は、それぞれ36.8℃（36.5-37.2）、86回/分（77-98）、18回/分（16-20）だった。酸素飽和度の中央値（範囲）は98％（95-100）で、1例が酸素2L/分の投与を必要とした（基礎疾患を有する80代のワクチン未接種者）。・入院時、106例（76.3％）が何らかの症状を認めていた一方、無症状者は33例（23.7％）で、うち5例が入院後に何らかの症状を認めた。・COVID-19診断による入院時の主な症状は、咳嗽（46.0％）、咽頭痛（33.8％）、37.5℃以上の発熱（30.9％）、鼻汁（18.0％）で、味覚障害・嗅覚障害はそれぞれ1例（0.7％）に認められた。・入院時、139例中124例が胸部X線検査もしくはCT検査を受け、7例（5.6％）に肺炎像を認めた（X線：3/108例、CT：5/45例）。血液検査所見は概ね正常範囲内だった。・139例中26例（18.7％）にCOVID-19への直接的な効果を期待して治療介入が行われ、113例（81.3％）が対症療法のみであった。ICUでの加療や、人工呼吸器、体外式膜型人工肺（ECMO）の使用といった重症治療を受けた者は認めなかった。・全入院期間の中央値（四分位範囲）は11日（9-14）で、細菌性肺炎や急性呼吸切迫症候群（ARDS）の合併例は認めなかった。・発症から退院までの期間に観察された主な症状は、咳嗽（56.8％）、37.5℃以上の発熱（56.1％）、咽頭痛（41.7％）、鼻汁（32.4％）、味覚障害（7.2％）、嗅覚障害（5.8％）だった。・28例（20.1％）が退院まで無症状で経過し、133例（95.7％）が自宅退院した。残りのうち4例（2.9％）は医療機関へ転院し、2例（1.4％）が医療機関以外の施設へ入所した。・ワクチン接種者、未接種者ともに死亡例は認めなかった。　なお、本調査結果はワクチン接種者と未接種者の比較を目的としたものではない。

　進行食道扁平上皮がんの1次治療における免疫チェックポイント阻害薬と化学療法の併用、および免疫チェックポイント阻害薬2剤併用の有用性を示したCheckMate-648試験。2022年2月に開催された第19回日本臨床腫瘍学会学術集会（JSMO2022）において、本試験の日本人サブグループの解析結果を、神奈川県立がんセンターの尾形 高士氏が発表した。［CheckMate-648試験］・対象：未治療の切除不能な進行または転移のある食道扁平上皮がん患者・試験群：以下の3群に1対1の割合で無作為に割り付けニボイピ群：ニボルマブ3mg/kgを2週ごと＋イピリムマブ1mg/kgを6週ごとニボケモ群：ニボルマブ240mgを2週ごと＋化学療法（4週を1サイクルとして、1～5日目までフルオロウラシル800mg/m2、1日目シスプラチン80mg/m2）ケモ群：化学療法単独・評価項目：［主要評価項目］PD-L1発現率が1%以上（TPS≥1%）の患者における全生存期間（OS）および無増悪生存期間（PFS）［副次評価項目］全体集団のOSおよびPFS、TPS≥1%および全体集団の奏効率（ORR）　日本人サブグループにおける主な結果は以下のとおり。・全970例のうち、日本人は394例（ニボイピ群：131例、ニボケモ群：126例、ケモ群：137例）が登録された。最短フォローアップ期間は12.9カ月であった。［OS中央値］TPS≥1%ニボイピ群 20.2カ月、ニボケモ群17.3カ月、ケモ群9.0カ月（ハザード比[95%信頼区間]ニボイピvs.ケモ群. 0.46[0.30～0.71]、ニボケモ群vs.ケモ群. 0.53[0.35～0.82]）。日本人全体集団ニボイピ群 17.6カ月、ニボケモ群15.5カ月、ケモ群11.0カ月（ハザード比[95%信頼区間]ニボイピ群vs.ケモ群. 0.68[0.51～0.92]、ニボケモ群vs.ケモ群. 0.73[0.54～0.99]）。［PFS中央値］TPS≥1%ニボイピ群5.4カ月、ニボケモ群7.0カ月、ケモ群4.2カ月（ハザード比[95%信頼区間]ニボイピ群vs.ケモ群. 0.84[0.54～1.32]、ニボケモ群vs.ケモ群. 0.56[0.36～0.89]）。日本人全体集団ニボイピ群4.2カ月、ニボケモ群6.8カ月、ケモ群4.3カ月（ハザード比[95%信頼区間]ニボイピ群vs.ケモ群. 1.16[0.85～1.57]、ニボケモ群vs.ケモ群. 0.76[0.56～1.03]）。［ORR］TPS≥1%ニボイピ群44（32～57）％、ニボケモ群65（51～76）％、ケモ群17（9～28）％日本人全体集団ニボイピ群36（28～45）％、ニボケモ群56（47～65）％、ケモ群24（17～32）％・治療関連有害事象はニボイピ群85%（うちGrade3以上37％）、ニボケモ群99%（同49％）、ケモ群93%（同36％）の発現率であった。　尾形氏は「日本人サブグループ解析の結果は全体集団と大きな差はなく、本結果より、日本人においても進行食道扁平上皮がんに対する1次治療としてニボイピまたはニボケモの併用療法は新しい治療選択肢になり得ると考えられる」としている。

　COVID-19入院患者において、カシリビマブ・イムデビマブ（商品名：ロナプリーブ）の抗体カクテル療法は、血清陰性患者（液性免疫反応が起きていなかった患者）の28日死亡率を低下させたが、血清陽性患者の28日死亡率は低下しなかった。無作為化非盲検対照プラットフォーム試験「RECOVERY試験」の結果を、英国・オックスフォード大学のPeter W. Horby氏らRECOVERY試験共同研究グループが報告した。カシリビマブ・イムデビマブは、SARS-CoV-2スパイクタンパク質の受容体結合ドメイン上にあるそれぞれ異なる部位に非結合的に結合することにより、SARS-CoV-2の宿主細胞への侵入を阻害するモノクローナル抗体で、COVID-19外来患者における有効性が報告されていた。Lancet誌2022年2月12日号掲載の報告。COVID-19入院患者9,785例において、28日の全死因死亡率を比較　研究グループは、2020年9月18日～2021年5月22日に、英国の127施設において、RECOVERY試験に登録された患者のうち適格患者、すなわち臨床的にSARS-CoV-2感染が疑われるかまたは検査で感染が確認された12歳以上の入院患者9,785例を、標準治療群または標準治療＋カシリビマブ・イムデビマブ群（カシリビマブ4gとイムデビマブ4gを単回点滴静注投与）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。治験責任医師とデータ評価者は、試験期間中、データの解析については盲検化された。　主要評価項目は28日の全死因死亡率で、まず、無作為時にSARS-CoV-2感染に対する抗体が検出されなかった患者（血清陰性患者）について評価し、その後、無作為化された全例を対象にintention-to-treat解析を行った。安全性は、カシリビマブ・イムデビマブの投与を受けた全例について評価した。血清陰性患者でのみ28日死亡率が低下　無作為化された計9,785例（標準治療群4,946例、カシリビマブ・イムデビマブ群4,839例）の患者背景は、平均（±SD）年齢61.9±14.6歳、症状発現からの期間は中央値9日（IQR：6～12）で、血清陰性が3,153例（32％）、血清陽性が5,272例（54％）、入院時の抗体の有無が不明な患者が1,360例（14％）であった。812例（8％）は少なくとも1回SARS-CoV-2ワクチンを接種していた。　血清陰性患者集団を対象とした主要有効性解析では、28日死亡率はカシリビマブ・イムデビマブ群24％（396/1,633例）、標準治療群30％（452/1,520例）であった（率比[RR]：0.79、95％CI：0.69～0.91、p＝0.0009）。ベースライン時の抗体の有無にかかわらず無作為化された全例を対象とした解析では、28日死亡率はカシリビマブ・イムデビマブ群19％（943/4,839例）、標準治療群21％（1,029/4,946例）であった（RR：0.94、95％CI：0.86～1.02、p＝0.14）。死亡率に対するカシリビマブ・イムデビマブの比例効果は、血清陽性患者と血清陰性患者で有意差が認められた（異質性のp＝0.002）。　治療に起因する死亡は認められず、事前に規定した安全性評価項目（死因別死亡率、不整脈、血栓症、大出血イベント）について、意味のある群間差は確認されなかった。重篤な有害事象は7例（＜1％）報告され（アレルギー反応3例、痙攣2例、急性飽和度低下1例、一過性意識消失1例）、いずれも治験責任医師によりカシリビマブ・イムデビマブ投与と関連ありと判定された。

　深部静脈血栓症（DVT）の診断において、検査前臨床的確率とDダイマーを組み合わせた戦略は、超音波検査の実施回数を減少させつつDVTのリスクが低い患者群を特定できることが、カナダ・マックマスター大学のClive Kearon氏らが実施した前向き試験「Designer D-Dimer Deep vein thrombosis（4D）試験」で示された。これまでのコホート研究で、検査前臨床的確率が低いまたはWellsスコアが低くDダイマー陰性の患者はDVTを除外できることの安全性が示唆されていた。BMJ誌2022年2月15日号掲載の報告。低確率＋1,000ng/mL未満、中確率＋500ng/mL未満はDVTを除外　研究グループは、カナダの大学病院10施設の救急診療部または外来を受診した、DVTの症状または兆候を有する患者を前向きに登録し、3ヵ月間追跡した。　登録時、Wellsスコアを用いてDVT検査前臨床的確率を低確率（スコア：－2～0）、中確率（1、2）、高確率（3以上）に分類するとともにDダイマーを測定し、低確率でDダイマー1,000ng/mL未満、または中確率でDダイマー500ng/mL未満の患者は追加検査なしでDVTを除外できると判断。その他のすべての患者には超音波検査を実施した。最初の超音波検査が陰性で、低～中確率かつDダイマー＞3,000ng/mLまたは高確率かつDダイマー＞1,500ng/mLの患者には、1週間後に再度超音波検査を行った。超音波検査でDVTが認められた患者には、抗凝固療法を実施した。　主要評価項目は、3ヵ月時の症候性静脈血栓塞栓症とした。4D診断アルゴリズムで、超音波検査の必要性がほぼ半減　2014年4月～2020年3月の期間に1,508例の登録と解析が行われた。1,508例中173例（11.5％）が今回の4D診断アルゴリズムによりDVTと診断された（168例は来院日の超音波検査で、5例は1週間後の再検査で確認）。DVTと診断されず抗凝固療法を受けなかった1,275例のうち、8例（0.6％、95％信頼区間[CI]：0.3～1.2）が、追跡期間中に静脈血栓塞栓症を発症した。　従来のDVT診断戦略と比較すると、今回のアルゴリズムでは超音波検査の平均回数が患者1例当たり1.36回から0.72回に減少し、差は－0.64回（95％CI：－0.68～－0.60）で、相対的な47％の減少に相当した。　なお著者は、入院患者、抗凝固療法中の患者、妊婦、肺塞栓症疑いの患者などが除外されていることなどを研究の限界として挙げている。

第45回　指導医からみた良いレジデント、惜しいレジデント医師になったばかりの初期研修医や、卒後3～5年目の専攻医によって構成されるレジデントと称される若手医師に接する機会が多くあります。住宅のことをレジデンスといいますが、レジデントは住人という意味です。あまりに忙しいので帰宅する暇がなく、病院に住み込むように仕事をしていることから、洋の東西を問わず使用されている若手医師への呼称がレジデントです。レジデントと話す際には先入観を持たず、彼らへの評価意識を抱くことなく接するように意識しています。しかし、その中で「良いレジデント」や「惜しいレジデント」といった気持ちを持つことがないといえばウソになります。では、どのようなレジデントを「良いレジデント」と感じるのか紹介しましょう。秘密の評価基準の開示です。医師である前に社会人であれレジデントは、もはや学生ではありません。医師免許証を持つ医師であり、仕事への対価として給与をもらっています。給与をもらうということは、自分以外の人に対して価値を生み出し、それに見合った対価として金銭を得るわけです。楽しいことばかりではありません。病院には誰にとっても積極的に楽しい事柄ではないが、誰かがしなければならない仕事が山ほどあります。その作業を命じられたときに“口をとがらせる”のは子供の振る舞いです。不平・不満を口にする前に、まず仕事上の責任を果たすことが大切です。そのうえで改善できる点や問題点を上司に伝えても良いでしょう。そこにおいても思慮深く言葉を選ぶことをお薦めします。患者さんと上手く接することができる「あいさつ」、「身だしなみ」、「言葉遣い」に十分に注意することも大切です。約束や時間を守ることは基本中の基本です。多くの患者さんは、レジデント諸君よりも年長者です。人生の先達への尊敬の念を持ち接することが大切です。言葉を口にする際に、医師が患者さんに対して抱く感情が透けて見えます。年長の患者さんを、リスペクトして話をすることが望まれます。他の医療スタッフと上手く接することができる病院は多くの職種によって構成されている組織です。医師は、医師以外の医療スタッフと、それぞれ異なる専門的意識と技術を持ち、補完的に協力して医療を行う対等の関係にあります。お互いに敬意をはらってチームの一員として接することが基本です。他職種の医療スタッフのほうがレジデント諸君よりも年齢が上のことも多いと思われます。患者さんへと同様に、年長の医療スタッフに対してもリスペクトして接すること。一方で、レジデントといえども医師は医療チームにおいてはリーダーとしての役割を求められます。そこでも思慮深い発言や振る舞いが大切です。プロフェッショナリズム医師はプロフェッショナリズムを意識すべき職業です。プロフェッショナリズムを定義することは難しいのですが、神官・法律家・医師の三つの職業が元来プロフェッショナリズムを求められる職業であるといいます。扱う内容が高度に専門的であり、普通の人には理解しにくい内容を扱う職業であるからとされます。レジデント諸君は、プロフェッショナリズムについて意識してもらいたいです。このような事柄がすべてできる完璧なレジデントは存在しません。指導医にとっても達成困難な目標を述べたかもしれません。「ギャー」この原稿をPCで打ち込んでいたのですが、ネコに思い切り引っかかれました。説教くさい文章を書いているお前は何者なのだ、そんな偉そうなことを言える資格をもつ人間ではないだろうとネコの眼が語りかけます。ネコの目線の先には、用を足した跡のあるネコ様トイレがあります。俺様の世話をしろというのです。ハイハイ、喜んで掃除させていただきます。何しろ、ネコ様の前では下僕を自認する私ですから。とにもかくにも、一生懸命なレジデント諸君の、明るく楽しい研修生活を応援しております。

四百十四の段　医療従事者、3つの「あるある」コロナ第6波。統計上はピークを越えつつあるように見えますが、肌感覚としては真っ只中。おまけに感染力の強いステルスオミクロンとやらの影もちらついています。我々としては、何とか毎日を凌いでいくしかありませんね。さて、今回は医療従事者の「あるある」について述べたいと思います。あくまでも私の経験によるものなので、必ずしも読者全員が「なるほど！」と思うかはわかりませんが。10年ほど前、週の半分はスーツを着て事務仕事をしていたときのこと。横の机にいた看護専門職がこんなことを言っていました。看護「こないだ〇〇病院の師長さんたちと食事に行ったんだけど」中島「ええ」看護「皆、食べるのが速くて。付いていけませんでした」中島「専門職は食べるのが遅かったってわけ？」看護「現場から離れているうちに遅くなってしまったんですよ」中島「なるほどね」ということで「あるある」その1：医療従事者は食べるのが速い！医師にしても看護師にしても、勤務中はいつ呼ばれて食事を中断することになるかわかりません。無意識のうちに、ヒョイパク、ヒョイパクと、食べるのが速くなってしまうわけです。職場では周囲の同僚も食べるのが速いので、お互いに何の違和感もなくヒョイパク、ヒョイパクで済ませてきました。なので、たまに親戚の人たちと一緒に食べると、自分だけ先に食事が済んでしまって時間を持て余してしまいます。似たような話ですが、医療従事者は歩くのも速いですね。なにしろ忙しいので、職場ではいつも速歩きか小走りになってしまいます。一方、患者さんたちは高齢者がメインなので歩くのがゆっくり。かくして同じ空間に小走りとゆっくりが共存することになります。危なそうではありますが、とくに大きなトラブルもなく過ぎているので、まあよしとしましょう。このような形で「あるある」その2：医療従事者は歩くのが速い！私は諸般の事情で、午前7時前には病院に到着するように出勤しています。そのくらいの時間だと院内にあまり人もいなくて快適。でも、ちょっと遅れて7時半頃になると、かなり多くの職員が出勤してくるのでエレベーターも結構混み合ってしまいます。また、各種打ち合わせがどんどん早くなっていくのも医療機関の特徴。8時半開始にしていたカンファレンスが、いつしか8時15分開始になり8時開始になってしまいます。今までで勤務した中で一番早かったのは、毎朝7時15分開始というものでした。それやこれやで「あるある」その3：医療従事者は朝が早い！知らない間に一般社会とズレてしまっているので、病院の外に出たときには、意識してスイッチを切り替えて、対応する必要がありますね。最後に1句如月に　出勤急ぐ　人の波

第22回　終末期でも「リハビリ」が大切な理由リハビリテーション（リハビリ）と聞くと、身体機能の改善・回復を目指して理学療法士（PT）や作業療法士（OT）、そして言語聴覚士（ST）といった専門職が取り組む光景を思い浮かべますよね。実はこのリハビリ、緩和ケア領域でも重要な役割を担っています。今日の質問通院が困難となって訪問診療を担当している患者さん。原疾患は肺がんで、労作時を中心に呼吸困難も出現しています。おそらく数ヵ月の予後かと思うのですが、心配した家族から「体力が低下しないよう訪問リハビリをしてほしい」という希望がありました。終末期のリハビリに意味はあるのでしょうか？終末期の患者さんに緩和ケアを提供する中でリハビリの重要性はあまり知られておらず、同じような質問をよく頂きます。多くの方がイメージするリハビリは、「身体機能の改善」を目標としたものでしょう。それも正しいのですが、それだけですと「終末期患者のリハビリ」はイメージしにくいかもしれません。こうした病状の患者さんは身体機能が徐々に低下していくのが前提ですから…。しかし、私が緩和ケアを実践していくうえでは、症例を選びながらリハビリをオーダーする機会が多く、在宅における指示を行うことも多くあります。呼吸困難は薬剤だけで改善することが難しく、症状に対する不安から動かなくなり、ますます廃用が進むケースが多くあります。在宅酸素のチューブなども動きの制限になります。このような背景から、ベッドの起床が大変であれば支えを入れ、トイレまでの移動が難しければ途中に休憩できる場所を設置するといった住環境に合わせた調整を行ったうえで、患者さんにはなるべく動くようにしてもらいます。さらに、呼吸が荒くなった時に、ゆっくりと呼吸をして息を整えるといった練習にも取り組んでもらいます。生活の中で症状が悪化しやすい場面に、リハビリのアプローチを活用するのです。リハビリ自体に価値を見いだす患者さんやご家族も多いと感じます。薬物療法は効果のある・なしで判断しますが、リハビリにはまた違った側面があります。リハビリの専門職は「次はこのやり方でやってみましょう」「一緒に取り組んでみませんか？」といったように、患者さんにさまざまな提案をします。そして、症状緩和だけでなく、生活上で困っていることの相談にも乗ります。こうしたアプローチは、患者さんに「私のことを大切に考えてくれている」という思いをもたらし、心理的な支援としても効果を発揮します。このようにリハビリは緩和ケアにおいても重要ですが、少し注意が必要です。PT・OT・STといった専門職にもそれぞれ得意・不得意があります。通常は元気がある患者さんに接しており、終末期の患者さんを担当した経験が少ない場合は、つらく感じることもあるようです。医師よりも患者さんとの距離が近いが故に、「あと、どれくらいだと思いますか？」といったプレッシャーのかかる対話を求められることもあります。私の工夫としては、緩和ケアの一環としてリハビリを依頼する際は、担当者と直接やりとりをして患者さんの状況やリハビリの意義をしっかり説明するようにしています。ぜひ、皆さんもリハビリを活用した緩和ケアに取り組んでください。今回のTips今回のTips緩和ケアにおいてもリハビリは重要な役割を持つ。リハビリの専門職とコミュニケーションをとって取り組もう。

新型コロナワクチンのブースター接種による重症化予防効果は、5ヵ月後に約30％に低下するという米疾病予防管理センター（CDC）の研究結果が報じられる間近に、米モデルナの経営陣が保有株を売却していたことがわかった。各国でブースター接種が進められる中、5ヵ月後に実質的な効果が失われるという研究結果もさることながら、公表される直前での保有株売却は、経営陣への不信感を招きかねない。米『ニューヨーク・タイムズ』の2月11日の報道によると、CDCが公表した研究結果は「新型コロナウイルス感染症ワクチンは、ブースター接種によって重症化を予防する効果は87％に達するが、5ヵ月後には31％に低下する」というものだった。ワクチン関連株価の下落にCDC研究結果が拍車をかける米メルクの新型コロナ経口治療薬モルヌピラビルが各国で承認されたり、世界で感染のピークアウトが指摘されたりした影響で、新型コロナワクチン需要を巡る減速観測が強まり、ワクチン関連株価は下落傾向にある。そのような状況下、CDCの研究結果がさらに株価下落に追い打ちをかけた。モデルナの株価は、2月14日だけで13％下落し、過去10ヵ月間の最安値（140ドル）を割り込んだ。デルタ株流行の最中にあった昨年8月の最高値から70％以上も株価を下げることになった。また、米ファイザーも同日、日本も特例承認した経口治療薬パクスロビド（パキロビッドパック）が期待されているにもかかわらず、株価が2％下落した。モデルナCEOら経営幹部が報道前に保有株を売り抜ける株価下落の原因は、ほかにもある。2月11日に開示された報告書で、モデルナの最高経営責任者（CEO）のステファン・バンセル氏（49歳）を含む4人の幹部が、前週に自社株を売却していたことが発覚したのだ。米国のCEOの報酬は超高額で有名だ。報酬として自社株やストック・オプション（自社株購入権）が提供され、固定報酬よりも短期～長期インセンティブの割合が圧倒的に大きい。とはいえ、CDCの研究結果公表の間近に保有株を売却したタイミングは、株式市場に不信感をもたらした。売却額が最も多いバンセル氏は、1株当たり約155ドルで約1万9,000株を売却し、税引き前で約300万ドル（3億4,500万円）を得たほか、これまでのコロナ・パンデミック期間に計200万株近くを売却したという。バンセル氏はフランス出身で、米イーライリリー・アンド・カンパニーのベルギー責任者や、フランスの体外診断薬メーカー・ビオメリューCEOを経て、2011年にモデルナCEOに就任、同社株式の9％を保有した。ちなみに、ファイザーCEOのアルバート・ブーラ氏（60歳）も2020年11月、コロナワクチンへの期待から株価が上昇する中、保有株13万株を売却して560万ドル（約5億9,000万円）を手にした。米国の経営者はビジネスライクだとはいえ、世界では累積感染者数が4億人を超え、累積死亡者数が600万人に上る状況下、自社製品のマイナス評価を前提に、保有株を売り抜けて巨額の私的利益を確保する経営陣の姿勢は、到底納得できるものではない。4次接種を見通したワクチン接種政策が必要ところで、コロナワクチン開発企業の株価が下がる傾向は、コロナ禍の終息を示唆しているのかもしれない。また、日本政府の専門家からは「感染拡大は2月上旬にピークアウトした」という指摘もある。しかし油断は禁物だ。感染後の後遺症や、基礎疾患を持つ人や高齢者の重症化・死亡リスクを考えると、やはりワクチン接種による感染予防の重要さに変わりはない。ワクチン開発企業トップのマネーゲームの動向にかかわらず、ブースター接種が遅れている日本では、その推進が急務だ。ワクチンの有効期間や新たな変異株の発生可能性などを踏まえれば、4回目接種を見通したワクチン施策をも考えなくてはいけないかもしれない。日本の政治家には、どうか目先のことに追われず、大局的な視点で政策を考えてほしい。国や国民の危機管理を担うことは、ビジネスとは違うのだ。