片頭痛は、高齢者において頻繁に認められる疾患ではないが、高齢片頭痛患者に対する予防的治療は、さまざまな併存疾患に対する多剤併用による治療が行われていることを考えると、より困難である場合が少なくない。また、高齢片頭痛患者に対する予防的治療の有効性、安全性、忍容性に関するエビデンスは、限られている。米国・トーマスジェファーソン大学のStephanie J. Nahas氏らは、反復性片頭痛（EM）または慢性片頭痛（CM）を有する60歳以上の臨床試験参加者を対象に、カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）に選択的に作用するヒト化モノクローナル抗体フレマネズマブの有効性、安全性、忍容性を評価した。The Journal of Headache and Pain誌2021年11月24日号の報告。　本研究では、3つのランダム化二重盲検プラセボ対照第III相試験（HALO EM試験、HALO CM試験、FOCUS試験）のデータを分析した。対象は、3つの試験への参加者で2～4種類の片頭痛予防薬クラスで十分な治療反応が得られなかった患者246例。3つの試験いずれにおいても、CMまたはEM患者をフレマネズマブ3ヵ月に1回投与群（1ヵ月目：フレマネズマブ675mg、2ヵ月目：プラセボ、3ヵ月目：プラセボ）、フレマネズマブ月1回投与群（1ヵ月目［CM］：フレマネズマブ675mg、1ヵ月目［EM］：225mg、2ヵ月目以降：225mg）、プラセボ月1回投与群に1対1対1の割合で割り付け、12週間の治療を行った。　主な結果は以下のとおり。・フレマネズマブ治療を行った患者は、12週間にわたるベースラインからの1ヵ月当たりの片頭痛日数の減少が有意に大きかった。【最小二乗平均のベースラインからの変化】　●フレマネズマブ四半期ごと投与：－4.3±0.59（対プラセボp＜0.01）　●フレマネズマブ月1回投与：－4.6±0.54（対プラセボp＜0.01）　●プラセボ月1回投与：－2.3±0.57・フレマネズマブ治療を行った患者では、毎週の片頭痛日数のベースラインからの有意な減少が、最短1週目で認められた（各々：対プラセボp＜0.01）。・フレマネズマブ治療は、プラセボと比較し、1ヵ月当たりの片頭痛日数50％以上の減少割合が有意に高く、疾患およびQOLアウトカムの有意な改善が認められた（各々：対プラセボp＜0.05）。・重篤な有害事象や治療中止につながる有害事象の発現率は低く、フレマネズマブ治療とプラセボで類似していた。・有効性および安全性の結果は、プールされた母集団（2,843例）と同等であった。　著者らは「本サブグループ解析において、60歳以上のEMまたはCM患者に対するフレマネズマブ治療は有効であり、12週間にわたり十分許容されることが示唆された。これらの結果は、片頭痛を有する高齢者の臨床的意思決定と予防的治療を選択するうえで、医療従事者にとって役立つであろう」としている。

　地域の腫瘍科診療施設で治療を受けている乳がん患者において、実装科学（implementation science）に基づき日常診療で抑うつ状態のスクリーニングを行う個別化戦略は、抑うつスクリーニング指導のみの治療戦略と比較して、行動療法への紹介に結びつく患者の割合が高く、腫瘍内科の外来受診の頻度は低下することが、米国・カイザーパーマネンテ南カリフォルニア（KPSC）のErin E. Hahn氏らの調査で示された。研究の成果は、JAMA誌2022年1月4日号で報告された。米国の6つの地域施設のクラスター無作為化試験　本研究は、KPSC（南カリフォルニアの450万人以上の会員に包括的な治療を提供する統合保健システム）に所属する6つの医療センターが参加した実践的なクラスター無作為化試験であり、2017年10月1日～2018年9月30日の期間に患者の登録が行われ、最終フォローアップ日は2019年3月31日であった（Regents of the University of Californiaなどの助成を受けた）。　6つの参加施設は、抑うつ状態に対する個別化介入を受ける群（介入群）または抑うつ状態のスクリーニングの指導のみを受ける群（対照群）に、それぞれ3施設が無作為に割り付けられた。対象は、腫瘍内科で診察を受け、新規の原発性乳がんと診断された患者であった。病期や組織型、性別、人種/民族、併存疾患、その他の臨床的・人口統計学的因子による除外基準は設けられなかった。　抑うつ状態のスクリーニングプログラムでは、患者は9項目患者健康質問票（9-item Patient Health Questionnaire：PHQ-9）に回答し、アルゴリズムに基づくスコア化で軽度、中等度、重度に分けられ、これらの重症度に応じた行動学的精神保健サービスが紹介された。　介入群の施設は、抑うつ状態のスクリーニングプログラムの一般的な指導のほか、審査、パフォーマンスデータの評価、診療変更を実装するための支援を受け、診療内容は地域の状況に合わせて行われた。対照群の施設は、スクリーニングプログラムの一般的な指導のみを受けた。　主要アウトカムは、スクリーニングと紹介が適切に行われた患者の割合とされた。プライマリケア医、急病診療所、救急診療部の受診に差はない　1,436例（平均年齢61.5［SD 12.9］歳、女性99％、アジア系/太平洋諸島系18％、黒人17％、ヒスパニック系26％、白人37％、Stage 0～II乳がん82％）が登録され、介入群に744例（男性4例を含む）、対照群に692例（同3例）が割り付けられた。　抑うつのスクリーニングを受けた患者は、介入群が596例、対照群は3例で、このうち行動医療（behavioral health）へ紹介されたのはそれぞれ59例および1例だった。試験期間中に28例が死亡した（介入群19例、対照群9例、群間差：1.3％［95％信頼区間[CI]：－0.2～2.7］）。　主要アウトカムのイベント発生率は、介入群が7.9％（59/744例）と、対照群の0.1％（1/692例）に比べ有意に高かった（群間差：7.8％、95％CI：5.8～9.8）。　行動医療を受けた患者は、介入群では紹介を受けた59例のうち44例（75％）、対照群は紹介を受けた1例中1例（100％）であった。　また、年齢、人種/民族、がんの病期、パートナーの有無、Charlson併存疾患指数で補正したモデルでは、介入群で腫瘍内科の外来受診患者の割合が有意に低かった（補正後率比：0.86、95％CI：0.86～0.89、p＝0.001）が、プライマリケア医（1.07、0.93～1.24）、急病診療所（0.84、0.51～1.38）、救急診療部（1.16、0.84～1.62）の受診については、両群間で差は認められなかった。　著者は、「このプログラムの臨床的有益性や費用対効果を知るために、さらなる研究を要する」としている。

　ホルモン薬による避妊を行った母親の子供における中枢神経系の腫瘍のリスクは、ホルモン薬避妊法の経験のない母親の子供と比較して増加せず、ホルモン薬の種類ごとのリスクにも差はないことが、デンマーク・Cancer Society Research CenterのMarie Hargreave氏らの調査で示された。研究の詳細は、JAMA誌2022年1月4日号に掲載された。デンマークの全国的なコホート研究　研究グループは、デンマークにおける母親のホルモン薬避妊法の使用と子供の中枢神経系腫瘍の関連を評価する目的で、全国的なコホート研究を行った（Danish Cancer Research Foundationなどの助成を受けた）。　解析には、デンマークの人口ベースの登録データが用いられた。1996年1月1日～2014年12月31日の期間にデンマークで出生した子供が、中枢神経系腫瘍の診断に関して追跡された（最終追跡日2018年12月31日）。　ホルモン薬避妊は、レジメン（エストロゲン・プロゲスチン混合型、プロゲスチン単独型）と投与経路（経口、非経口）で分けられ、最近の使用（妊娠の過去3ヵ月以内または妊娠中）、以前の使用（妊娠の3ヵ月以上前）、非使用に分類された。注射薬、インプラント、子宮内避妊具は、使用時期に応じて分類が適切に変更された。　主要アウトカムは、20歳までに診断された中枢神経系腫瘍のハザード比（HR）および罹患率差（IRD）とされた。10万人年当たりの罹患率：最近使用5.0人、以前使用4.5人、非使用5.3人　118万5,063人の子供が解析に含まれた。1,533万5,990人年の追跡期間（平均12.9年）に725人が中枢神経系腫瘍と診断された。内訳は、ホルモン薬避妊法を最近使用した母親の子供が84人、以前に使用した母親の子供が421人、非使用の母親の子供は220人であった。診断時の子供の平均年齢は7歳で、342人（47.2％）が女児だった。　中枢神経系腫瘍の10万人年当たりの補正後罹患率は、ホルモン薬避妊法を最近使用した母親（13万6,022人）の子供が5.0人、以前使用した母親（77万8,843人）の子供が4.5人、非使用の母親（27万198人）の子供は5.3人であった。　非使用の母親の子供と比較した中枢神経系腫瘍の発生のHRは、最近使用した母親の子供が0.95（95％信頼区間[CI]：0.74～1.23、IRD：－0.3［95％CI：－1.6～1.0］）、以前使用した母親の子供は0.86（0.72～1.02、－0.8［－1.7～0.0］）であり、いずれも有意な差は認められなかった。　また、経口混合型、非経口混合型、経口プロゲスチン単独型、非経口薬に分けて解析しても、非使用の母親に比べ最近使用および以前使用の母親で、子供の中枢神経系腫瘍の発生に統計学的に有意な差はなかった。　著者は、「ホルモン薬避妊と子供の中枢神経系腫瘍の関連には相反する報告があるが、経口避妊薬のホルモン含有量は時とともに変動しており（たとえば、高用量から低用量へ）、本研究は以前の研究よりも最近のデータに基づくため、今回の結果も別のものとなる可能性がある」としている。

　ファイザーは1月14日付のプレスリリースで、新型コロナウイルス感染症（COVID-19） に対する経口抗ウイルス薬候補「PF-07321332/リトナビル錠」（米国での商品名：Paxlovid）の製造販売承認を厚生労働省に申請したことを発表した。日本も参加した国際共同第II/III相試験（EPIC-HR）の結果に基づくもので、特例承認による迅速な使用開始を目指す。　EPIC-HR試験は、重症化リスクが高く、入院していないCOVID-19成人患者を対象としたランダム化二重盲検試験。EPIC-HR試験の最終データでは、外来治療の対象となる重症化リスクの高い COVID-19患者において、本剤がプラセボと比較して入院または死亡のリスクを89％（症状発現から3日以内）および88％（症状発現から5日以内）減少させることが示された。有害事象の発現割合は、本剤（23％）とプラセボ（24％）では同程度であり、おおむね軽度だったという。　ファイザーでは、本剤の承認が得られた場合、200万人分を供給することを日本政府と合意している。本剤を巡っては、米国や韓国、イスラエルなどで昨年12月、相次いで緊急使用が認められ、EUにおいても加盟国の使用を容認する見解が発表されており、各国で薬剤確保の動きが進んでいる。

　本研究は発症から6～24時間経過した主幹動脈閉塞患者に対する経皮的脳血栓回収術についての6試験のデータを対象としたメタアナリシスである。505症例のデータが解析され、主要評価項目である90日後のmRSの改善について血管内治療の有効性が確認され、調整済みオッズ比は2.54と高いものであった。また副次評価項目である90日後の死亡率および症候性頭蓋内出血の発生率には差はなかった。　本試験の意義はサブグループにおいても均一な結果が示されたことで、年齢（＜70/70～80/＞80）、性別、脳卒中の重症度（NIHSS ≦17/≧18）、閉塞部位（ICA/M1）、ASPECTS（≦7/≧8）、発症形態（眼前発症/wake-up stroke）、いずれの群でも血管内治療の有効性が示された。すでに脳卒中ガイドラインにもあるように、発症から6時間以上経過した患者についての血管内治療は実施されているものの、高齢者や重症患者であっても治療をためらう必要はないということが明確に示された意義は大きい。ただし、軽症群にNIHSS 5点以下の患者は含まれておらず、ASPECTSが低値の群に0～5点は含まれていないことは留意する必要がある。　虚血コア体積を評価して治療適応を決定するに当たってDAWN、DEFUSE 3はRAPIDの使用が必須となっており、他の4試験は単純CTまたはMRI検査のASPECTSスコアによる判定が条件となっている。興味深いことに評価方法が違う2群間でも血管内治療の効果に差がなかった。この結果からただちに単純CTまたはMRI検査のみによる判定が有効であるとは言えないものの、RAPIDシステムが普及していない本邦ではclinical-ASPECTS mismatchによる判定が広く行われており、スコアの閾値設定など参考になる結果といえるだろう。　発症から6～12時間と12～24時間の患者群で比較したところ、後者のほうが血管内治療の効果が高かった。この結果は自然再開通が起きる可能性が時間経過とともに低くなることや、6時間未満に治療を受けた群ではtPA投与を受けた患者が多いことが影響している可能性がある。

年末からここ最近にかけてどうにも報道での扱いが気になって仕方がないものがある。新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の軽症患者でも使える世界初の経口薬・モルヌピラビル（商品名・ラゲブリオ）のことである。これまで軽症者で使える経口薬がなかったせいもあり、メディアではまさにフィーバー状態だ。一方、SNS上では虚実入り混じった情報が飛び交う。正直溜息が出て仕方がない。まず、各社の第一報を見てみよう。「『モルヌピラビル』新型コロナの飲み薬として正式に承認」（NHK）「メルク製のコロナ飲み薬を厚労省が特例承認　軽症者向け、国内初」（朝日新聞）「国内初、コロナ飲み薬を承認　米メルク製」（産経新聞）「厚労省、コロナ飲み薬初承認　軽症、中等症向けモルヌピラビル」（毎日新聞）「コロナ軽症飲み薬、国内初承認　週明けにも使用開始」（日本経済新聞）「国内初のコロナ飲み薬『モルヌピラビル』を特例承認…厚労省、年内分として２０万回分配送へ」（読売新聞）ご存じのようにモルヌピラビルは（1）軽症・中等症I、（2）重症化リスク因子が1つでもある、（3）発症から5日以内の投与に限定、（4）催奇形性があるため妊婦には使えない、という縛りがある。私個人がもし第一報を書くとしても、この4点は最低限であり、かつ読者に具体的にイメージを沸かせるためには、重症化リスクは最低でも1つは例示し、催奇形性についても噛み砕いて触れることをポイントに挙げる。これらを踏まえたうえで、4項目に各1点、合計4点満点で各社の第一報を採点すると、満点はなく3点がNHK、2点が朝日新聞、読売新聞、1点が産経新聞、毎日新聞、日本経済新聞。NHKは重症化の具体例にまったく言及がなく、朝日新聞は発症から5日以内の点と催奇形性の表現への甘さ、読売新聞は重症化リスクの具体例の言及がなく、催奇形性に具体的には言及していないところが減点。残りの3社には言及するのも疲れる。多くの人が知っているように、読者は記事を読み流すので一度に全部書いたとて覚えてはくれない。たとえば、繰り返し“重症化リスクがある人のみ”と書いても、重症化リスクがない新型コロナの軽症感染者が「先生、あの新聞に書いてあった飲み薬出してください」というのは目に見えている。それだからこそ重要な点については繰り返し触れる必要があり、第一報はそれなりに情報を盛り込んでおかねばならないはずだ。また、読者に与える印象からも表現は問われる。たとえば、発症から5日以内の部分も読売新聞の「発症５日目までに飲み始める必要がある」と、朝日新聞の「発症から5日以内で効果が期待できる」では読者の受ける印象は相当違う。ちなみに私は今回の件で『重症化リスクの具体例提示』と『発症5日以内の服用開始必須』を一般読者に伝えることはかなり重要だと思っている。というのも重症化リスクのある人が、新型コロナを疑われる症状を自覚しながら放置や我慢で受診を先延ばしすると、せっかくの服用機会を逃し、ワクチン未接種者では致命的になる恐れさえもあるからだ。だからこそ報道は読者自身が「重症化リスクのある人間に該当するかどうか」をイメージできる具体例が必要であり、5日以内という切迫感も伝えねばならない。また、流通が律速段階になることも忘れてはならない。新型コロナ患者が発生する可能性がある医療機関や薬局は国から供給委託を受けたMSD社が開設した「ラゲブリオ登録センター」に事前登録し、必要になったらセンターに供給を依頼して、1～2日で医薬品卸を通じて薬が届けられるという「タイムラグ」がある。これを考慮すると余計のこと、発症から5日目までの服用という情報は大きな意味を持つ。さて、一方SNS上では、「まあよくもそんなモノを…」と思いたくなる重箱の隅突きのような情報も飛び交っている。こうした情報は「アンチ・モルヌピラビル派＝ファビピラビル・イベルメクチン礼賛派」による「外資系薬叩き」が主なものだ。その第一の槍玉にあげられているのが「催奇形性」である。実際、モルヌピラビルの添付文書では、妊娠したラットでの実験から、器官形成期のラットで、ヒトでのモルヌピラビル代謝成分（NHC：N-ヒドロキシシチジン）の臨床曝露量の8倍で催奇形性や胚・胎児の死、3倍以上で胎児の発育の遅れ、器官形成期の妊娠ウサギでは18倍以上で胎児体重が低値になることがわかっている。一般的に催奇形性実験では、ヒトで臨床曝露量の10倍以内で催奇形性が示される場合は要注意であることは確かだ。その意味ではモルヌピラビルでは注意が必要で、実際妊婦や妊娠している可能性がある女性での投与は禁止されている。また、同じ理由で妊娠可能な女性が服用する際は投与中と投与終了後一定期間（臨床試験段階では最低4日間）の避妊が求められている。もっともこうしたモルヌピラビルを批判する人たちの一部が擁護するファビピラビルでも催奇形性が指摘されているのは周知のことで、しかもこちらの場合はヒトの臨床曝露量以下でマウス、ラット、ウサギに加え、ヒトに近い霊長類のサルでも催奇形性が認められているのだからはるかに危険である。また、やはりSNS上で騒がれているのが、モルヌピラビルの変異原性試験の結果である。ご存じのように遺伝子に突然変異を起こす可能性、いわば発がん性を評価する試験だが、添付文書では細菌を使って行うと陽性反応が認められ、げっ歯類を用いた2種の変異原性試験で変異原性は認められず、in vitroとラットで染色体異常を起こすかどうか調べた小核試験は陰性だったことが記載されている。もともと細胞の世代交代の早い細菌ではごくごく小さな突然変異は起こりやすい。しかし、細胞の世代交代が遅い齧歯類で実験した結果では異常は認められないため、この試験結果があってもヒトではとくに問題がないと考えるのが妥当な解釈である。さらに言えば、モルヌピラビルの服用期間が最大5日間ということを考えても、突然変異が継続して発がんに至る可能性は極めて低いということになる。いやはや皆さん、こんな揚げ足取りをするのだと感心してしまったが、逆に言えば報道がより正確な情報を伝えるためには、場合によってこうした非臨床試験の結果にも目を配り、その解釈も伝える必要があるという点では冷ややかに横目で眺めているわけにもいかないと、気を引き締め始めている。

こんにちは。自由気ままな整形外科医です。私の最近のマイブームは旅行です。コロナ禍に何を不謹慎な！と思う方もいらっしゃるかもしれませんが、旅行業界は感染予防のために不断の努力を続けています。厚労省の指導も入っているので、感染症予防対策も格段に進歩しました。医療者は昨年から大変な思いをして働いてきた方も多く、かつほぼ全員がワクチン接種済みですから、たまに息抜きしても罰は当たらないでしょう。中～遠距離の旅行でお世話になるのは航空機です。医師の皆さんはANAかJALの国内大手キャリアのマイレージサービス会員が多いと思います。学会出張などで国内路線を多用するヘビーユーザーはそちらがお得ですが、旅行ぐらいしか利用しない私のような層には、格安航空会社（LCC）が選択肢に入ります。LCC料金に最も影響を与えるオプションとは!?私はコロナ禍前には毎年2～3回ほど国内外に家族旅行に行っていました。大人数で利用するため、航空料金はシビアに見ます。最近では国内大手キャリアもかなり安くなりましたが、それでもまだLCCのほうが安いケースが多いようです。LCCの基本料金は劇的に安く設定されていますが、そこからどこまで「オプション」を付けるのかが悩みの種です。LCCは席の指定や規定以上の荷物持ち込みなど、さまざまなものが「オプション」となって追加料金がかかることが多いのですが、料金に最も大きな影響を与えるのは「日程変更可能プラン」のオプションです。ホテルや新幹線では当たり前のこの「無料の日程変更」、航空会社では不可のことが多いです。数ヵ月先の予約をすることも多いので、日程変更ができないのは大きなストレス要因です。私たち医師は、受け持ち患者さんの急変等で予定どおりに出発できない可能性が一般の方よりも高く、そのリスクを考えると、できれば日程変更が可能なプランにしておきたいところです。長年オプション料金を払い続けていたのに…私も例に漏れず、安心感を求めて日程変更が可能なオプションを付けることが多かったです。幸いにも緊急事態が発生することはなかったのですが、今年になって日程変更をせざるを得ない事件が発生しました。むむっ。でも、この日のためにこれまでオプション料金を払い続けてきたようなものです。自分の先見の明を誇らしく思いながら日程を変更しようとすると、トンデモナイ事実が発覚しました。そのオプションの内容をよく見ると、確かに日程変更の手数料は無料なのですが、その際には「“現在の料金”と“購入時の料金”の差額が必要」だったのです。予定日直前の変更なので現在の料金はハンパなく高騰していました。結果、購入時の料金とほぼ同額の追加料金を請求されたのです…。今回のケースでは、変更手数料無料のオプション料金は2,800円で、オプションなしの基本プランの変更手数料は3,000円でした。オプションを追加すると何度でも無料で変更可能でお得だと思っていたのですが、まさか差額が必要だとは…。日程変更は、料金が高騰する出発直前であることが多いでしょう。3,000円の日程変更手数料より追加料金のほうが圧倒的に高くなります。日程変更無料のオプションはほとんど意味がなかったのです…。1回1名当たりのオプション料金は3,000円ですが、往復×家族の人数分の合計金額となるとばかになりません。しかも実質的には使えないオプションを毎回付けており、かなりの金額をドブに捨てていたことになります。これはいただけないですね。潔く最安の基本プランでいこう！LCCはかなり安い金額で移動できるのでとても便利です。しかし、航空料金に大きな影響を与える日程変更オプションは、実質的にはほとんど使えないので追加する必要はないでしょう。これまで何十回も格安航空会社を利用してきたにもかかわらず、このことを知らなかったのは非常にもったいなかったと反省しました。皆さんもLCCを検討する際には、潔くオプションを付けない最安の基本プランにすることをお薦めします！

第10回　手術の理解度が伝わるオペレコ～腹腔鏡下胆嚢摘出術を例に～こんにちは！ 手術を描く外科医おぺなかです。前回に続き、僕の実際のオペレコ※からこだわりポイントをご紹介します。題材としては、若手外科医が最初に取り組むことの多い腹腔鏡手術の中から「腹腔鏡下胆嚢摘出術」を取り上げました。若手のうちはこの手術のオペレコを描く機会も多いと思いますが、オペレコを上級医に見せたときに「わかってるな…！」と認めてもられるようなものが描けるといいですよね。今回はそんな“理解度が伝わる”オペレコを描くためのこだわりポイントを2つ紹介したいと思います！※個人情報保護の観点から、オペレコは本連載用に描き下ろしています。《術式解説》腹腔鏡下胆嚢摘出術は、急性胆嚢炎や胆石症に対する標準的な術式です。胆嚢管と胆嚢動脈を切り離し、肝から胆嚢を剥離し摘出します。肝門部を中心に損傷を避けるべき脈管があり、慎重な操作を要します。例：腹腔鏡下胆嚢摘出術のオペレコ（完成図）こだわり1：対象臓器だけではなく周辺構造や鉗子も描き込む胆嚢を単体で描いてもオペレコの形としては成立しますが、本当に手術のことを理解しているのかどうかは伝わりにくいです。今回のオペレコでは、肝臓、肝門部、十二指腸、横行結腸などの周辺臓器と、操作鉗子を描き込んでいます。どの手術にもいえることですが、摘出の対象臓器だけでなく、それを取り巻く周辺臓器の構造や位置関係も把握していることが大切です。「胆嚢周囲の解剖構造は何も見なくても描けるくらいイメージができています！」と言えたら、上級医も安心するでしょう。参考：胆嚢周囲の臓器と操作鉗子を描き込んだ図こだわり2：CVSなど、手術の「重要な場面」をかならず明示胆嚢摘出術における重要な術野展開の一つに、「Critical view of safety（CVS）」があります（下図参照）。CVSは胆道損傷を回避し、安全な胆嚢摘出であることを示すために必要な術野ですが、もしその場面がオペレコに描かれていなければ、「CVSの重要性が理解できていないのでは」と思われてしまうかもしれません。CVSをオペレコにしっかり盛り込むことで、上級医に「わかってる感」をアピールしましょう。胆嚢摘出術だけではなく、どの手術においてもキーポイントとなる重要な場面があります。描くべき術野をきちんと提示できるようになるとよいですね。参考：CVS（Critical view of safety）の場面オペレコは、術者の手術への理解度を写し出すものです。今回の例だけではなく、どのような手術においても解剖構造や手術のキーポイントを押さえたオペレコが描けると、上級医に理解力を認められ、さらなるステップアップのチャンスが舞い込んでくるかもしれませんよ！それでは、次回もお楽しみに！

　コミュニティレベルの学力と認知症リスクとの関連は、あまり知られていない。浜松医科大学の高杉 友氏らは、認知症発症リスクに対し、コミュニティレベルでの低学歴の割合が影響を及ぼすかについて、検討を行った。また、都市部と非都市部における潜在的な関連性の違いについても、併せて検討した。BMC Geriatrics誌2021年11月23日号の報告。　日本老年学的評価研究（JAGES）より、2010～12年にベースラインデータを収集し、6年間のプロスペクティブコホートを実施した研究のデータを分析した。対象は、7県16市町村のコニュニティ346ヵ所の身体的および認知機能的な問題を有していない65歳以上の高齢者5万1,186人（男性：2万3,785人、女性：2万7,401人）。認知症発症率は、日本の介護保険制度から入手したデータを用いて評価した。教育年数を9年以下と10年以上に分類し、個々の学力レベルをコミュニティレベルの独立変数として集計した。共変量は、まず年齢および性別を用い（モデル1）、次いで収入、居住年数、疾患、アルコール、喫煙、社会的孤立、人口密集度を追加した（モデル2）。欠落データに対する対処として、複数の代入を行った。コミュニティおよび個人における2つのレベルでの生存分析を実施し、ハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中の認知症の累積発症率は、10.6％であった。・教育年数が9年以下であった平均割合、40.8％（範囲：5.1～87.3％）であった。・コミュニティレベルでの低学力は、認知症発症率の上昇と有意な関連が認められた（HR：1.04、95％CI：1.01～1.07）。・個人の教育年数と共変量で調整した後、低学歴による認知症リスクの上昇は10ポイントと推定された。・非都市部では有意な関連性が認められたが（HR：1.07、95％CI：1.02～1.13）、都市部では認められなかった（HR：1.03、95％CI：0.99～1.06）。　著者らは「コミュニティレベルでの学歴の低さは、そうでない地域と比較し、高齢者の認知症発症リスクが高く、非都市部では有意な関連が認められた。そのため、認知症予防の観点から、とくに都市部以外の地域において青年期の教育を確保することは、極めて重要な課題であると考えられる」としている。

　Merck社は、2022年1月10日、EORTCおよびETOPとともに、第III相KEYNOTE-091（EORTC-1416-LCG / ETOP-8-15 - PEARLS）試験の結果を発表した。 　独立データモニタリング委員会による中間分析では、主要要評価項目の1つであるステージIB～IIIAの非小細胞肺がん（NSCLC）全集団のDFS（無病生存期間）について、ペムブロリズマブ治療群はプラセボ群と比較して、PD-L1発現を問わず、統計学的に有意かつ臨床的に意味のある改善を示した。　ただし、もう1つの主要評価項目である高PD-L1発現（TPS≥50％）集団のDFSは、事前に指定された統計計画による統計的有意を示さなかった。高PD-L1発現患者のDFSは引き続き分析される、また副次的評価項目である全生存期間（OS）も評価される。　同試験におけるペムブロリズマブの安全性プロファイルは、以前に報告されたものと一致していた。結果は、今後の医学会議で発表され、規制当局に提出される。　KEYNOTE-091試験は、ステージIB～IIIAの肺葉切除または肺切除後（±補助化学療法）のNSCLC患者の補助治療において、ペムブロリズマブをプラセボと比較する無作為化第III相試験。主要評価項目は、全集団および高PD-L1発現患者のDFSである。副次的評価項目は、OSおよび肺がん特異的死亡率など。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）へのワクチン接種について、アルファ変異株と比較してデルタ変異株のほうが感染減少が少なく、ワクチンの有効性は経時的に低下したことが示された。また、感染発端患者の診断時PCRサイクル閾値（Ct）値は、感染減少を部分的に説明するのみであることも明らかにされた。英国・オックスフォード大学のDavid W. Eyre氏らが、後ろ向き観察コホート研究の結果を報告した。SARS-CoV-2のデルタ（B.1.617.2）変異株の出現以前は、ワクチン接種によりウイルス量が減少し、感染したワクチン接種者からのSARS-CoV-2の伝播が抑制したとみなされていた。ワクチン接種により感染リスクはさらに低下しているが、デルタ変異株に感染したワクチン接種者と未接種者のウイルス量は同程度であることが判明し、ワクチン接種が感染をどの程度予防するのか疑問視されていた。NEJM誌オンライン版2022年1月5日号掲載の報告。SARS-CoV-2感染患者約11万人とその接触者約15万人について解析　研究グループは、英国の接触者検査データを用い、SARS-CoV-2に感染した成人患者（発端患者）と、その接触者を対象に後ろ向き観察コホート研究を実施した。　多変量ポアソン回帰法により、ウイルス感染とワクチン接種状況（発端患者および接触者について）の関連を調べるとともに、この関連性がアルファ（B.1.1.7）変異株およびデルタ変異株で、また2回目のワクチン接種からの経過期間によってどう変化するのかを検討した。　発端患者10万8,498例と、その接触者で検査を受けた14万6,243例のうち、5万4,667例（37％）がPCR検査でSARS-CoV-2陽性であった。ワクチン接種後の感染患者からの感染減少は、アルファ変異株と比べデルタ株で低下　ワクチン接種済みでアルファ変異株に感染した発端患者では、BNT162b2ワクチン（Pfizer/BioNTech製）またはChAdxOx1 nCoV-19（AZD1222）（AstraZeneca製）の2回接種は、いずれのワクチンでもワクチン未接種者と比較し、接触者のPCR陽性率の低下と関連していることが認められた（BNT162b2の補正後率比：0.32［95％信頼区間[CI]：0.21～0.48］、ChAdxOx1 nCoV-19の同0.48［0.30～0.78］）。　ワクチン接種によるデルタ変異株の感染減少は、アルファ変異株と比較して小幅であった。その感染減少幅は、BNT162b2ワクチン2回接種後（未接種者と比較した補正後率比：0.50、95％CI：0.39～0.65）のほうが、ChAdxOx1ワクチン2回接種後（0.76、0.70～0.82）より大きかった。　ワクチンに関連した2つの変異株の感染率低下について、発端患者のCt値（ウイルス量の指標）の変化が占める割合は7～23％であった。デルタ変異株の感染減少は、ワクチン2回接種後に経時的に低下し、ChAdxOx1 nCoV-19ワクチン接種を受けた発端患者では12週までにワクチン未接種者と同等レベルとなり、BNT162b2ワクチン接種を受けた発端患者では大幅な減弱が認められた。接触者におけるワクチン予防効果は、ワクチン2回接種後3ヵ月間で同様に低下した。

　未治療の重症再生不良性貧血患者において、エルトロンボパグと標準免疫抑制療法の併用は、血液学的奏効の得られる割合、速さ、大きさを改善し、さらなる毒性は認められなかった。フランス・パリ大学のRegis Peffault de Latour氏らが、未治療の重症再生不良性貧血患者を対象に、標準免疫抑制療法とエルトロンボパグの併用について検討した、研究者主導の無作為化非盲検第III相試験「RACE試験」の結果を報告した。重症再生不良性貧血患者を対象とした第I/II相試験において、エルトロンボパグは、ウマ抗胸腺細胞グロブリン（ATG）＋シクロスポリンを含む標準免疫抑制療法の有効性を改善することが示されていた。NEJM誌2022年1月6日号掲載の報告。標準免疫抑制療法＋エルトロンボパグ併用の有効性を標準免疫抑制療法単独と比較　研究グループは、2015年7月～2019年4月の期間に、新たに診断された15歳以上の重症再生不良性貧血患者205例を登録した。このうち、登録後に死亡した2例および再生不良性貧血以外の診断を受けた6例を除く、重症再生不良性貧血と確定診断された197例を、免疫抑制療法（ウマATG＋シクロスポリン）単独群（A群、101例）、または免疫抑制療法＋エルトロンボパグ併用群（B群、96例）に無作為に割り付けた。　主要評価項目は、3ヵ月時の血液学的完全奏効（CHR）で、intention-to-treat解析を実施した。エルトロンボパグ併用で3ヵ月時の完全奏効率が2倍に　3ヵ月時のCHR率は、A群10％、B群22％であった（オッズ比：3.2、95％信頼区間[CI]：1.3～7.8、p＝0.01）。また、副次評価項目である6ヵ月時の全奏効率（完全奏効または部分奏効に至った患者の割合）は、A群で41％、B群で68％であり、初回奏効までの期間中央値はA群8.8ヵ月、B群3.0ヵ月であった。　重篤な有害事象の発現率は、両群で類似していた。追跡期間中央値24ヵ月において、骨髄異形成症候群に分類される核型異常が、A群1例およびB群2例に確認され、無イベント生存率はそれぞれ34％および46％であった。体細胞変異は、ベースラインでA群29％、B群31％が検出され、6ヵ月時にはそれぞれ66％、55％に増加したが、血液学的奏効および2年アウトカムへの影響は認められなかった。

　新型コロナウイルスのmRNAワクチン2回接種から6ヵ月以降に3回目の接種を受けると、オミクロン株に対する中和抗体価が大きく上昇することが、米国・ロックフェラー大学のFabian Schmidt氏らの研究で示された。また、ワクチン未接種の既感染者においても、mRNAワクチンの接種によりオミクロン株に対する中和抗体価が大きく上昇した。NEJM誌オンライン版2021年12月30日号のCORRESPONDENCEに掲載。　著者らは、新型コロナウイルスのワクチン接種または感染、もしくはその両方で曝露された47人における169の血漿検体において、武漢株とオミクロン株に対する中和抗体価を測定した。　主な結果は以下のとおり。・mRNAワクチンのBNT162b2（ファイザー製）もしくはmRNA-1273（モデルナ製）を2回接種後1.3ヵ月における血漿検体では、オミクロン株に対する50％中和抗体価（NT50）は武漢株に対するNT50に比べ127±66（平均±SD）倍低く、接種後5ヵ月では27±17倍低かった。しかしながら、2回目接種から約6ヵ月後に3回目接種を受けた約1ヵ月後には、武漢株に対するNT50が26倍、オミクロン株に対するNT50は38倍と大きく増加した。・ワクチン未接種の既感染者の血漿検体では、オミクロン株に対するNT50は武漢株に対するNT50に比べ、感染後1ヵ月で58±51倍低く、感染後6ヵ月で32±23倍低かった。しかしながら、既感染者にmRNAワクチンを接種すると接種前に比べ、武漢株に対するNT50が238倍、オミクロン株に対するNT50が154倍と大きく増加した。・既感染者でワクチンを接種していない人の多くと、mRNAワクチン2回接種のみの人は、オミクロン株に対するNT50は低いもしくは検出不能であった。

　虚血性心疾患の治療において、PCI vs.CABGは尽きることのない話題である。欧米などの48施設で実施したFractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation（FAME）3試験の結果を米国Stanford大学の Fearon氏がTCT 2021で発表した。その結果は、NEJM誌オンライン版2021年11月4日号に報告された（Fearon WF, et.al. N Engl J Med. 2021 Nov 4. [Epub ahead of print]）。　3枝冠動脈疾患患者においてPCIの適応を判断するにあたり、冠血流予備量比（FFR）のガイド下とすることで予後が改善し、PCIがCABGに劣らない成績を達成することが期待されていた。つまりPCIがCABGに劣っていないことを証明しようという非劣性試験である。結果は、1年時点の死亡・心筋梗塞・脳卒中・再血行再建術の複合イベントの発生で、FFRガイド下のPCIは、CABGに対する非劣性を示すことができなかった。3枝冠動脈疾患患者においてはCABGが依然として最適な治療法といえることが再確認されたのである。　正直に申して、小生はFAME 3の1年間の結果として、PCIがCABGに対する非劣性を証明できる可能性があると思っていた。古典的な、PCIとCABGの比較試験である、SYNTAX、FREEDOM、NOBLE、およびEXCELを見ると、イベント曲線が2～3年で分離し始めていた。どの試験でも最初の1年でPCIとCABGの差は小さく、カプランマイヤー曲線が分離するのに2～3年かかっていたのである。一般的に観察期間が長くなるほどPCIに対するCABGの優位性が高まると考えられる。今後さらにFAME 3試験の観察期間が延びれば一層とCABGの優位性が示されていくであろう。　FAME 3試験で、PCIがCABGに劣っていないことを示せなかった理由は、心臓血管外科医が特に脳卒中のリスクを減らすことに重点を置いてCABG手術の手技が向上していることにある。FREEDOMやSYNTAXの手術法から進歩し、抜本的な品質改善を外科医が行ったことの成果であろう。このFAME 3試験のCABG群での臨床イベント率は、FREEDOMおよびSYNTAXでのCABG群の臨床イベント率の約半分である。 では、永遠にPCIはCABGの後塵を拝すべきなのであろうか。FAME 3試験でのPCIには、今後のさらなる改善余地がある。 FAME 3試験で血管内イメージングは、PCI治療を受けた患者のわずか11.7％でしか使用されていない。イメージングを多用する日本では、複雑な多枝疾患患者の治療では考えられない低率である。PCIの適応判断においてはFFRを使用することの意義はあるが、いったんPCIを施行すると決定した手技の治療結果がFFRによって向上するものではない。血管内イメージングを活用しPCIを行っていれば、FAME 3試験の結果もまた異なるものであった可能性もある。本当に、PCI vs.CABGは尽きることのない話題である。最新の結果がでた時点で、その結果が陳腐なものとなるのが臨床研究の難しくも、面白いところであろうか。

審議での厚労省見解をどうみるか米国に続き日本での承認が期待されたaducanumabだが、それは叶わなかった。2021年12月22日、厚労省によるaducanumab（商品名：アデュヘルム点滴静注、バイオジェン・ジャパン）の審議の結果、本剤の有効性は明確に判断できない、今後の臨床試験の結果がでれば再度審議するという結果になった。その理由として、1）2つの第III相試験の結果に一貫性がない、2）脳内アミロイドプラーク低下の臨床的意義が確立していない、3）本剤投与により脳の浮腫や出血を生じる、の3点が挙げられた。まず1）はその通りであり反論がない。つまり最近の抗認知症薬の承認には、世界のグローバルレベルで再現性をもって有意性が確認されることが必要である。かつての各国レベルの承認から、今日ではグローバル基準が当然になってきた印象がある。とくに本剤のような薬なら世界中どこでもの再現性は不可欠だろう。2）については、それはそうだが…と、正直頭を抱える気持ちになる。なぜならアルツハイマー病の原因はいまだに不明だ。もっとも主たるバイオマーカー候補がアミロイドとタウである。しかし原因不明である以上、これらは仮説にすぎない。だが現実には、この仮説に沿って、とりあえずはここを攻めようと今日までaducanumabのようなアミロイドを除去する薬の開発に世界中でしのぎが削られてきた。にもかかわらず2）のように言われてしまっては、こうしたアミロイド仮説に沿う薬は、今後も一切日の目を見ないのではないか？ と思えてくる。3）については、脳血管周囲に生じる出血や浮腫（ARIA-EやH）があるからという理由は少々納得できかねる。これらは本来の作用の一部、つまり副作用でなく想定できる副反応的なものである。すなわちコロナ予防ワクチンでいえば発熱や痛みのようなものだろう。これが認められない理由であるなら、アミロイドβ仮説に沿うものは皆ダメになりかねない。というのは、aducanumabはアミロイドを溶かし出すのが目標の薬だから、脳実質だけでなく脳内血管の壁にあるアミロイドを溶かす結果、ARIAが起こるのは当たり前である。言うまでもなく、副反応も副作用もないほうがいい。これをさておいても3）は「副作用（副反応）があるからだめ」と読まれかねない。費用や投与のやめどきは？　実臨床での課題さてこの厚労省見解以外に、仮に今のまま使うとなったら、実際いくつかの難しさが考えられる。入手するには、承認された米国から個人輸入するしかないだろう。これは日本のみならず米国以外の国は皆同じである。そこで個人輸入を代行してくれる国際的な組織立ち上げの話もあった。しかし我が国の当局はこれを認めないようだ。この壁は、個人の意志でなすのが個人輸入であるのに、それを代行する組織が介在するのは本来の狙いに反するからだと聞いている。次に値段の問題がある。当初米国での年間費用が640万円とされ驚かれた。最近ではこれが300万円台と報道されている。体格が米国人に劣る日本人だと200万円以下になるのではと、筆者は関係者の話から試算している。さらに数少ない専門医のもとで点滴を月に1度、約30分かけてやるというのも当事者、家族にはなかなかハードルが高い。専門医以外に、近所のかかりつけ医でもできるようになればこれは改善できるだろう。もうひとつは投与のやめどきである。すでにコリンエステラーゼ阻害薬については議論されヨーロッパなどでかなり確立しているようだ。継続審議はどうなる!?最後に継続審議してもらうには、aducanumabの新たな治験データが必要である。正攻法は新たなグローバル治験の体制を立てて、また1年半以上フォローすることだろう。しかし筆者の山勘ながら今から始めても3年後に終わるかどうか？ 一方で本剤の第IV相試験は2020年秋に始まり、すでに1年あまり経過している。このデータもまた審議資料になるだろうか？ 一方で患者・家族の要望の声も大切であろう。というのは過去にアリセプトに後続したコリンエステラーゼ阻害薬の承認を思い出すからである。承認のために最初に検討された治験成績はいまいちだったようだ。しかしこの時は家族会などの嘆願運動もあって紆余曲折の末に承認されたという記憶がある。すでに米国では第2の疾患修飾薬も審議中だと聞く。今後は開発に拍車がかかって行くと思われる。その中から疑いなく承認される有望な新薬の登場が心待ちにされる。

四百八の段　「3高」から「4低」、そして「3生」へついに新型コロナの第6波がやってきました。大阪医療センターの職員の中にも、PCR陽性者や濃厚接触者が出始めていて、現場から人が足りなくなりつつあります。ちょっと前の沖縄を追いかけている感じと言いましょうか。コロナ患者の数自体は多くないのに、医療者の数が不足して通常医療ができなくなる、そういったタイプの医療崩壊なのかもしれません。ワクチンを打ち、細心の注意を払っている人にまで感染してしまうオミクロン、恐るべし！さて、タイトルの「3高」や「4低」について述べましょう。「3高」というのは、私くらいの年代の人間がバブルの頃によく使っていた言葉です。女性が男性に求める要素のことで、「高学歴、高身長、高収入」のことを指しました。さすがにイケイケドンドンの時代だったので、ポジティブな言葉が並んでいます。最近知ったのは、「4低」という言葉。これまた不景気な現代を反映しているのか、ネガティブな響きが否めません。中身は「低姿勢、低燃費、低依存、低リスク」というものだそうです。「低姿勢」というのは、他人に対して威張らない人というもの。たとえば、買い物などでやたら店員さんに偉そうにしゃべる男性は減点されてしまいます。逆に、誰に対しても低姿勢な人は好感度大！　次に「低燃費」というのは、飲み会などにあまり参加せず、酒やタバコにもお金を使わない人。確かに、昭和の頃は「家1軒分飲んでしまった」みたいな話は珍しくありませんでしたが、令和の時代には流行りません。「低依存」というのは、妻に依存しない人のこと。これまた昭和の時には「家の事はなにもしない」という男性ばかりでしたが、今は掃除洗濯炊事などの家事をどんどんやる男性が好まれます。当然といえば当然ですね。そして「低リスク」。公務員とか大きな会社勤めなど、不況でも失業する可能性の低い職業が好まれるということです。強気な「3高」に比べると、「4低」のほうはいかにも弱気な印象ではありますが、時代が進んでより現実的になった気もします。というのは、いくら高収入だったとしても、それを全部アルコールやギャンブルに費やしていたら何も残らないわけですから。あと、本人の努力でどうにかなるものの割合が「3高」と「4低」との間で違っているというのもポイントかもしれません。3高だと、高学歴こそ本人の努力次第ですが、高身長はいくら努力してもどうにもなりません。一方、「4低」のうち、低姿勢、低燃費、低依存は、3つともちょっとした心掛けで実現可能です。低リスクについても、「公務員だったら何でもいい！」というなら何とかなりそうですね。ところが「4低」という言葉も少し古くなり、今は「3生」が求められる時代なのだとか。これは生存力、生活力、生産力の3つを合わせたものだそうです。生存力とは「家庭内でトラブルが起こったときに対処できる力」、生活力とは「妻に依存したり親に頼ったりせずにやっていける力」、そして生産力は「何もないところから新しいものを生み出す力。人脈があり人望が厚い」と説明にはありました。生存力をもう少しわかりやすく説明すると、「人間関係のトラブルや経済問題、健康問題など、家庭で起こった事に対処する力」だと思います。一方、生産力というのはピンと来ません。説明文からイメージすると「勤めていた会社が倒産して無職になってしまっても、その状況から人脈や人望を生かして食べていけるだけの収入を得る力」ということでしょうか。そういう力があれば重宝するのは確かです。でも、私なら生産力の代わりに生命力を持ってくるかな。「心身共にタフで、ちょっとやそっとの事でめげないタフさ」といった意味を込めて。調べてみると、ほかにも「3平」「3温」「3強」「3優」など、今までにもいろいろな言葉が提唱されてきたようです。これらも知っておくと、何かの雑談に使えるかもしれませんね。ということで最後に1句「3生」を　学んで1つ　年が明け

早くも1年前の第2波超え！でも症状は従来株とは異なるようだ米国のコロナ患者は急速に増え続けており、1月3日時点で1日の陽性者が100万人となりました。東京でも1月7日時点で900人を超えたとのことで、一気に増えないか危惧します。下記のグラフは、私が勤務するMHS（Montefiore Health System）の入院患者数の推移ですが、あっという間に昨年の1月の第2波を超え、入院患者は大学病院の3割を占めています。しかし今回は、入院患者すべてがコロナ肺炎で酸素を投与されているというわけではなく、別の理由で入院して調べるとコロナ陽性、というような状況もあります。去年の内科レジデントだった時のように最前線でコロナ患者の治療に当たっていないので断定はできませんが、今回に限って見ると、コロナ入院患者における重症呼吸不全の割合は低そうです。循環器科診療は、通常の待機的なカテーテル処置の新規予約は一旦延期とし、緊急的なものに限っています。病棟で入院患者のコンサルテーションも行っていますが、「コロナ陽性・トロポニン陽性」といったケースが多く、胸痛も心電図変化もなければ、正直コンサルテーションなんて不要では？というレベルのものであってもコンサルテーションしてくるのは、訴訟社会の米国ならではという気もしますが、パンデミックの初期から、トロポニン陽性はコロナ患者の院内死亡のリスクといわれてるからかもしれません。実際、われわれが調べたデータでも胸痛や心電図変化は少なく、コロナによる心筋傷害とされています。経食道心エコーについても、医療従事者へのリスクからコロナ陽性患者には基本的に行ってはおらず、可能なかぎり心臓CT/心臓MRIで代用を試みています。現段階では、ニューヨーク市内の学校を閉鎖しないと市長が表明しています。われわれは今回のオミクロン株を機に、インフルエンザのようにコロナとの共存を図っていくしかないのかもしれません。とは言うものの、家庭に持ち帰るわけにはいかず、同僚のコロナ感染も相次いでいるので、少し気が緩んでいたマスクなどの予防策を、今一度しっかりと引き締め直しています。

第126回：症状のない医療者は5日でカムバック？米国の新型コロナ事情

第19回　患者さんへの経過説明に、使えるこのグラフ今日の質問外来の進行がん患者さん。今のところ、内服オピオイドで疼痛を調整できていますが、徐々にADLが低下しています。いずれは在宅での緩和ケアも提供したいのですが、本人はもちろん、家族も今後の経過をイメージできていないようです。先行きを心配されているので、話し合いのよいタイミングだと思うのですが、どうすればうまく伝えられるでしょうか？今回頂いたご質問ですが、質問者の方が非常に丁寧に診療されていることが伝わりますね。おそらく、患者さんはもちろん、ご家族とも信頼関係を築けているからこそ、今が話し合いのタイミングだと判断されたのでしょう。緩和ケアの実践において、先行き予測と関係者との共有は大切です。将来の病状の変化に備えて、早めに準備することは大切ですからね。そのために必要な緩和ケア知識として、「病みの軌跡」を紹介しましょう。「病みの軌跡」は患者さんの疾患の進行に伴い、どのような時間経過で身体機能が低下するかを示したグラフです。2005年にBritish Medical Journal誌で発表された論文1)が基になっています。疾患ごとに経過は大きく異なりますが、今回の患者さんはがんの「病みの軌跡」が当てはまります。図：がんの「病みの軌跡」原著論文を基に筆者作成これを見ると、がん（悪性疾患）は初期から中期は比較的身体機能が保たれていますが、亡くなるタイミングが近づくにつれ、急激に身体機能が低下することがわかります。急な容態変化を経て寝たきりとなり、亡くなるがん患者さんを診た経験のある方も多いのではないでしょうか？私自身、診療の中で、患者さんやご家族にこのグラフを見せることがあります。もちろん、しっかり受け止められるコンディションと評価した相手に対し、伝え方にも配慮したうえでです。本人もご家族もゆっくり身体機能が低下する時期を経験しているので、そうした経過がずっと続くように感じています。そのため、私はよく「テレビで有名な方ががんで亡くなったとき、1ヵ月前くらいにテレビに出たりしているので突然亡くなったように感じますよね。でも、このグラフにあるように、がんは体力が落ちてから亡くなるまでの経過が早い病気なんです。だから、少し早めに感じるくらいのタイミングで先々の準備や心構えができるよう、お声掛けをさせてくださいね」といったように説明しています。イメージを共有する際、ビジュアルは非常に有効です。「病みの軌跡」を使って丁寧なコミュニケーションを図っていただければと思います。今回のTips今回のTips「病みの軌跡」のグラフを使うと、患者さんへの説明がラクになる。1）Murray SA, et al. BMJ. 2005;330:1007-1011.

米軍基地内のクラスターとオミクロン株の感染急拡大により、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は第6波の様相を呈してきた。沖縄、山口、広島の3県には、1月9日から「まん延防止等重点措置」が適用された。とくに沖縄県は、2020年7月にも米軍基地のクラスターと軌を一にする感染拡大が起きており、当時も米軍基地が感染源として疑われていた。2020年の感染拡大では感染研は米軍基地感染源説を否定しかし、政府の新型コロナ感染症対策分科会会長代理の脇田 隆字氏（国立感染症研究所所長）は2020年8月、分科会後の記者会見で、沖縄県の感染状況を分析したところ東京由来のものだったと説明し、米軍基地の感染源説を否定した。発言の根拠となったエビデンスは不明だが、感染源説が否定されたことで米軍基地はノーマークとなってしまった。沖縄県では新規感染者が急増する中、1月11日現在、医師や看護師ら500人超も感染や濃厚接触者の認定を受け欠勤、15医療機関で救急患者の受け入れを制限するなど、医療体制が崩壊し始めている。2020年の感染拡大時、すべての感染経路不明者に対しゲノム検査などを実施し、米軍基地由来の感染者の洗い出しをきちんとしていたら、その後の感染対策に何らかの手立てがあったのではないかと考えずにいられない。検査・隔離なしの米軍基地から感染者が続々昨年末に発生したキャンプ・ハンセン（沖縄県）でのクラスターでは、米軍兵士が検査・隔離なしで自由に出入国していたことが発覚。沖縄県以外でも、佐世保基地（長崎県）、岩国基地（山口県）、キャンプ富士（静岡県）、横須賀基地（神奈川県）などで感染が拡大したことで、米軍基地由来の新型コロナの存在がようやく明るみに出た。在日米軍の発表（1月7日時点）によれば、7都県の11基地で計約2,100人の感染者が確認されているという。日本政府がいくら水際対策の厳格化に胸を張っても、世界で報告される1日の新規感染者の約3人に1人の割合を占める米国から、基地が抜け道となって国内に新型コロナウイルスが運ばれていたわけだ。実際、キャンプ・ハンセンで感染が広がってから沖縄県内で感染が急拡大するまで、米軍は感染状況を積極的に発信せず、対策も怠った。日本政府もすぐには外出規制や情報提供を求めなかった。そこに科学的合理的な感染対策はない。同じく米軍基地のある韓国やオーストラリアでは、米軍兵士に対する検査や隔離は徹底されている一方で、日本政府の甘い対応が米国や米軍の日本軽視に繋がっているように思える。日米の合意で1月10日から24日まで、すべての米軍基地を対象にした外出制限が発令されたが、「必要不可欠な活動」は認められた。「必要不可欠な活動」とは、米軍側がいかようにも言い訳できるような表現だ。「コロナ対策での喫緊の課題は公務員改革」の真意昨年11月下旬、東京で開かれた第16回「現場からの医療改革推進協議会シンポジウム」に出席した元厚生労働大臣の塩崎 恭久氏は「コロナ対策での喫緊の課題は公務員改革だ」と述べた。塩崎氏が問題視したのは、日本のコロナ対策の非科学性だった。「官僚組織で最優先されるのはムラ社会の理屈で、科学的合理性は二の次。非科学的でも、ムラ社会の対面を保った官僚が出世する」と批判した。年明け早々に起きた米軍基地由来の感染拡大。世界がコロナとの共存に本腰を入れて取り組むフェーズにある中、日本の科学的かつ合理的な感染対策の不在は、もっと問題視されるべきだと思うのだが―。