中国・大連医科大学のShuyi Liu氏らは、頭痛がドライアイのリスクに影響を及ぼすかどうか明らかにするためメタ解析を実施した。その結果、頭痛はドライアイの独立したリスク因子であることが示唆され、とくに片頭痛患者においては頭痛とドライアイのリスクに強い関連が認められた。Annals of Medicine誌2022年12月号の報告。　PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EMBASEのデータベースより、関連文献の検索を行った。すべての原因による頭痛に対するドライアイのオッズ比（OR）を算出するため、ソフトウェアStataを用いた。異質性の因子の調査には、サブグループ解析と感度分析を実施した。出版バイアスの評価には、Funnel plotとEgger's testを用いた。　主な結果は以下のとおり。・11件の研究（コホート研究：1件、ケースコントロール研究：4件、横断的研究：6件）より357万5,957例をメタ解析に含めた。・プール分析では、すべての原因による頭痛は、ドライアイのリスクの高さと関連していることが認められた（OR：1.586、95％信頼区間[CI]：1.409～1.785、I2＝89.3％、p＜0.001）。・頭痛のサブタイプ別においても、各頭痛タイプはドライアイのリスクの高さと関連していた。　●片頭痛（OR：1.503、95％CI：1.369～1.650、I2＝81.8％、p＜0.001）　●緊張型頭痛（OR：1.610、95％CI：1.585～1.635、p＜0.001）　●群発頭痛（OR：2.120、95％CI：1.104～4.073、p＝0.024）・ケースコントロール研究におけるドライアイのリスクは、横断的研究およびコホート研究における同リスクよりもわずかに高かった。　●ケースコントロール研究（OR：1.707、95％CI：1.291～2.258、I2＝85.0％、p＜0.001）　●横断的研究（OR：1.600、95％CI：1.590～1.610、I2＝0.0％、p＜0.001）　●コホート研究（OR：1.440、95％CI：1.096～1.893、p＝0.009）・地域別のサブグループ解析では、米国、欧州、アジア、オセアニアにおけるすべての原因による頭痛は、ドライアイのリスクの高さと関連が認められた。

第54回　William Osler先生とJ-OSLER、内科専門研修を考えてみたオスラー先生の格言ウイリアム・オスラー（William Osler）の名前を耳にしたことはあると思います。カナダ生まれの医学者・内科医・教育者です（1849～1919）。ペンシルベニア大学、ジョンズ・ホプキンス大学、オックスフォード大学などで教授を務め、カナダ、米国、英国の医学の発展に多大な貢献をしました。遺伝性出血性末梢血管拡張症であるオスラー病や、感染性心内膜炎でみられる指趾掌蹠の有痛性結節であるオスラー結節などに名前を残しているように研究者としても一流でした。何よりも医学教育に情熱をそそぎ、彼の思想は今も医療の現場で受け継がれています。日本の名医・日野原 重明も感銘を受け、「医学の中にヒューマニズムを取り戻し、人間を全人的に診る」というオスラー先生の姿勢を世に広めるため「日本オスラー協会」を発足させています。『The Principles and Practice of Medicine』（医学の原理と実際）など名著だけでなく、100年後の今も受け継がれる数々の格言も有名です。Listen to your patient, he is telling you the diagnosis.患者の言葉に耳を傾けよ、患者はあなたに診断を告げている。これは、オスラー先生の言葉のなかでも小生が最も感銘を受けた一文です。循環器内科医として狭心症・心筋梗塞を診断するにあたり、心電図や採血でのトロポニン上昇も大切ですが、なによりも病歴聴取が一番重要と日々感じているからです。今日の医学教育の父として世界にその名を馳せたオスラー先生ですが、日本中の大学病院や研修指定病院で毎日のように彼の名前が叫ばれていることをご存じでしょうか。それは、ウイリアム・オスラーではなくジェイ・オスラー（J-OSLER）です。J-OSLERをめぐる専攻医と指導医のリアルJ-OSLERについて説明しましょう。2013年に厚生労働省の「専門医の在り方に関する検討会」から、専門医制度改革が必要であると報告されました。日本専門医機構が中心となり、各領域の専門医制度は再整備されることとなりました。日本内科学会でも「新・内科専門医制度」を整備することとなり、具現化するために導入されたシステムがJ-OSLERです。正式には以下の文言による造語です。「Online system for Standardized Log of Evaluation and Registration of specialty training System」を直訳すれば「専門研修の標準化を図るためオンラインで研修実績の登録と評価ができるシステム」で、この頭文字がOSLERです。そこに日本を意味するJが冠されてJ-OSLERとなっています。高名なオスラー先生を意識した素晴らしいネーミングです。このJ-OSLERをめぐる現場での苦労を紹介させていただきます。J-OSLERを実際に使用するのは、初期研修を修了して内科専門研修プログラムを選択した卒後3年次から5年次の医師が中心です。彼らを専攻医と呼称します。新内科専門医制度において研修履歴や実績を登録し審査を受ける仕組みが導入されました。具体的には専攻医はJ-OSLERを用いて症例登録と病歴要約が義務付けられています。症例登録は、一言でいうと症例の概要と省察を含むサマリーで56分野から160症例以上を登録します。指導医の評価を受け、修正に応じて承認を得る必要があります。これは、1例を入力するのに数十分ほど要します。症例登録した中から29症例について病歴要約を作成します。これは症例の詳細なサマリーで、学会発表での症例報告のような丁寧さと緻密さが要求され、A4判2ページほどの分量となります。病歴要約は、まず指導医と研修プログラム統括責任者が1次評価を行います。さらに専攻医の所属外の施設の査読委員が2次評価を行います。1次・2次評価ともに29症例ごとに、Accept（受理）、Revision（要修正）、Reject（要差し替え）の3段階で評価されます。全症例がAccept（受理）となるまで修正を繰り返します。1例の入力には短くても半日ほどの作業への集中が必要となります。症例登録は全分野をカバーしての量の面で、病歴要約は緻密な記載を求められる質の面で、それぞれ大変な作業となります。えらいこっちゃ!?事務作業に注力する余りベッドサイド診療が…新専門医制度にあわせて導入されたJ-OSLERの評判は、専攻医と指導医の双方から必ずしもいいわけではありません。たしかに、質の高い内科専門医を育成することは、社会がより高い水準で医療の恩恵を受けるために重要なことです。J-OSLERによる症例登録と病歴要約は、専攻医が個々の症例の理解を深め、さらには研修制度の標準化にも寄与することに異論はありません。一方で、J-OSLERの登録と評価における専攻医の負担も軽視できないレベルと感じます。専攻医は日常臨床業務だけでも大変です。この専門研修期間中に複数の施設での勤務が求められるために、勤務先の入職・退職と住居の転入・転出を繰り返して行うこととなり、手続きだけも多くの時間を要します。女性医師においては出産や育児などのライフイベントとも重複する時期となります。昨今、働き方改革が声高に論じられる中、専攻医だけでなく指導医にとっても、システム入力が困難と感じる場面があることは事実です。オスラー先生の格言を紹介します。Fifteen minutes at the bedside is better than three hours at the desk.3時間机で勉強するよりもベッドサイドの15分が勝る。J-OSLERの症例登録・病歴要約により机でレポートを書く時間が増えたことは皮肉といえます。机上の事務作業に注力する余りベッドサイド診療が疎かになりかねない現状はJ-OSLER本来の意義からも望ましいことでは無いように思います。高邁な理念のもとに導入されたJ-OSLERを揶揄するつもりはありません。しかしウィリアム・オスラーは「えらい」先生なのですが、ジェイ・オスラーは「えらいこっちゃ」というのが本音です。新専門医制度による研修が開始され数年しか経過していません。課題もこれから明らかになってくるのでしょう。よりよい新専門医制度となるよう制度が洗練されていくことを期待しております。今回は、日本内科学会に直訴状を提出する気構えで気合をいれて書かせていただきました。

2023年1月から電子処方箋管理サービスが始まります。7月と10月にオンライン説明会が行われましたが、皆さんは参加しましたか？電子処方箋管理サービスは、地域の医療機関・薬局間で情報を共有し、服薬中の医薬品との相互作用やアレルギー情報の管理に有効活用することで、最適な薬物療法の提供が可能になるなどのメリットがあります。導入の準備を着々と進めている薬局もあれば、まだ様子見という薬局もあると思います。運用開始に先立ち、地域を限定したモデル事業が行われています。対象は、山形県、福島県、千葉県、広島県の4県で、2022年10月31日から約1年間行われます。モデル事業の結果から課題を検討・改善して運用開始！というわけではなく、モデル事業と本運用がほぼ同時並行で行われるのは不思議な感じがします。これまで薬局で必要な作業がなかなか見えてこなくてちょっとドキドキしていましたが、ようやく具体的な情報が出てくるようになってきました。まず、厚生労働省が2022年10月11日に公表した「電子処方箋導入に向けた準備作業の手引き（1.1版）」では、電子処方箋の導入に向けた運用の準備を、図やイラストを多く用いてわかりやすく解説しています。「電子処方箋管理サービスの運用について」という通知も2022年10月28日に出され、サービスの仕組みや意義、運用方法などが周知されています。既存の通知では、実施機関が社会保険診療報酬支払基金となっていましたが、2023年1月からはこれに国民健康保険中央会が加わるという記載もあり、各方面の整備が整ってきた雰囲気がします。なお、この通知発出に伴い、2016年に厚労省が作成した「電子処方せんの運用ガイドライン」は廃止されます。今回発出された通知では、電子処方箋管理サービスの薬局でのプロセスは以下のようになっています。1.薬局は、オンライン資格確認により確認した患者の被保険者番号・記号などをキーとして、電子処方箋管理サービスに当該患者の電子処方箋を要求する。2.電子処方箋管理サービスから送信された処方箋の内容が適切であるか確認するため、処方・調剤情報を参照し（同意が得られている場合）、重複投薬や併用禁忌の有無の確認を行う。3.必要に応じて疑義照会し、調剤、服薬指導、薬剤交付を行う。4.医師に確認した内容などの必要事項を含めて調剤結果を作成する。5.安全管理ガイドラインに基づき、調剤済み電子処方箋を適切に管理・保存する。あまりないとは思いますが、分割調剤では電子処方箋の控え（おそらくコピー）に手書きで次回の調剤の日程を記載するなどして案内し、その調剤結果を作成して電子処方箋管理サービスに送付します。紙の処方箋の場合も処方・調剤結果を電子処方箋管理サービスに登録電子処方箋の発行対象は、マイナンバーカードと保険証を連携させている患者さんが原則です。そうではない患者さんでは、医療機関で受け取った引き換え番号を、薬局で調剤を受ける際に伝える必要があります。また、電子処方箋は、医療機関・薬局・患者さんのすべてが対応と同意をすることが必要です。もし1つでも欠けて紙の処方箋で対応する場合であっても、重複投薬や併用禁忌の確認を行うには、患者さんの処方・調剤情報はできる限り完全なものであることが望ましいため、その処方・調剤結果を電子処方箋管理サービスに登録することが求められています。マイナ保険証や電子処方箋、電子お薬手帳、オンライン服薬指導など、薬局を取り巻く環境だけでなく薬局業務そのものにおいて電子化が加速しています。準備が進まず焦っている薬局もあるかもしれませんが、個人的にはあまり焦らなくてもいいのではないかと思っています。補助金の詳細だってまだ出ていませんし、一斉に処方箋がオンラインに切り替わるわけではないでしょう。大きく遅れないように情報収集を行いつつ、どのくらいのスピード感で広がっていくのか楽しみにしたいと思います。

第40回　お薦めのマニュアル本を紹介しますここ数年で緩和ケアに関連した書籍が一気に増えました。これに併せて「どの本が自分に合うのかわからない」という声も聞きます。日本語で書かれた緩和ケアの本はほぼすべて目を通している私が、お薦めの「緩和ケア本」をご紹介します。今日の質問私は診療所で働いており、訪問診療で緩和ケアを必要とする場面が多いため、本を読んで勉強したいのですが、本が多過ぎて選べません。お薦めを教えてください。メ在宅での緩和ケアは多職種連携がより重要となるため、医師はもとより、看護師やリハビリスタッフも、ある程度の共通知識を持っておきたいものです。こんなケースでは、次の2点が重要です。1）多くの分野での現場対応を網羅症状緩和のような比較的緊急性の高い対応が求められる場面での、具体的な処方内容や注意点について記載されていることが大切です。多職種のスタッフが何冊も専門書を読むのは現実的ではないので、1冊で多くの分野を網羅していることも重要でしょう。2）持ち歩けるサイズ感在宅医療に従事される方であれば、診療所にいない時間のほうが多いでしょう。最近では電子版が出ているものも多いですが、やはり本の使いやすさもありますよね。ちょっとした時間にぱっと確認するためには、あまりかさばらないサイズが良いでしょう。そうした観点から、以下の本を推薦します。『緩和ケア　ポケットマニュアル 改訂2版』（宇井 睦人著、南山堂）出版社サイト電子版サイトサイズ感的には一番扱いやすく、タイトルどおりポケットに入るサイズです。オピオイドなど、症状緩和に重要な薬剤の具体的な投与量も記載されており、慣れない薬を処方する際に現場で確認するのにぴったりです。『緩和ケアレジデントマニュアル 第2版』（森田 達也ほか監修、医学書院）出版社サイト電子版サイトおなじみ「レジデントマニュアル」シリーズの緩和ケア版です。このシリーズらしい網羅性の高さで、緩和ケアの教科書にあるトピックはほぼ網羅されています。ポケットに入れるには少し厚いので、カバンを持ち歩く方に。『がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ』（蓮尾 英明編集、倉田 宝保監修、メジカルビュー）出版社サイト電子版サイトまず、カバーデザインがかっこいい！がん患者のケアについて、痒い所に手が届く記載が多いのが特徴です。たとえば食事の工夫やリハビリテーション、コミュニケーションといったトピックについては、私も勉強になりました。「緩和ケアのマニュアル本」という観点で、ここ数年で発売された3冊をご紹介しました。初学者であればぱっと目を通してみて、ある程度経験のある方は確認用に手元に置いておくと便利ですよ。今回のTips今回のTips緩和ケアについてまず何か1冊！ なら、手軽に使えるマニュアル本がお薦め。

第55回　英語で「湿布」は？I twisted my ankle.（足をくじいてしまいました）Place this patch on the painful area.（痛むところに、この湿布を貼ってください）《例文1》Apply the patch to a clean, dry, and hairless skin area.（清潔で乾いた毛の少ない部分に湿布を貼ってください）《例文2》Remove the patch after 24 hours and choose a difference place to apply the new patch.（24時間したらパッチを取り外し、別の場所に新しいパッチを貼ってください）《解説》「湿布（貼付剤）」は“patch”（または“transdermal patch”：経皮貼付剤）といいます。日本語でも「パッチ剤」と呼ぶこともありますよね。冷湿布や温湿布を指す場合には“cold compress / hot compress”と表現します。冷または温のジェル状のものを“compress”（当てる＝圧縮する、押し付ける）する、というわけで、こちらは薬剤が入っていない場合がほとんどです。アルツハイマー型認知症の経皮吸収型製薬である“rivastigmine”（リバスチグミン）パッチなどの場合には、前のものを剥がし忘れたまま複数のパッチを貼ってしまうことのないよう、《例文2》のようにパッチを取り外すことの説明を加えるとよいでしょう。また、合成オピオイドである“fentanyl transdermal patch”（フェンタニルパッチ）を誤ってペットや子供が触ってしまう事故を避けるために、“Promptly dispose of used patches by folding them in half with the sticky sides together.”（使用後のパッチは、粘着面を内側にして半分に折り、即座に処分してください）と伝えることも大切です。講師紹介

第24回　SOAPの未来最近、SOAPの入力に変化が出てきたと聞きました！そうなんです。SOAPデータを活用する研究が盛んになっています。2017年の話です。病院の外来勤務を終えて、院内の図書室で気になった医学雑誌をコピーして電車に乗り込みました。そこには電子カルテのSOAPに関する記事が載っており、「データの構造化」や「自然言語処理」といったSOAPをAI技術で処理することなどが書かれていました。SOAPとは皆さんがご存じの通り「S（subjective）：主観的情報」「O（objective）：客観的情報」「A（assessment）：評価」「P（plan）：計画（治療）」、それぞれの頭文字を取ったもので、カルテ記録の記入方法の一つです。その記事によれば、このSOAP記事の内容をプログラム処理できれば、退院サマリーが半自動で作成されたり、患者や家族への病状説明書、各種書類作成が可能となったり、医師の業務が大幅に削減されることが記載されていました。ITの素人である筆者でしたが、カルテのSOAPデータの自然言語処理が出来たら、その先にいろいろな可能性があることを感じたのを今でも覚えています。ただ、その雑誌記事の中で今後の課題として、カルテが標準化されたフォーム、いわゆる構造化された記載である必要性や、書かれた略語や英語表記の統一化のほか、表記の揺れの適正化などが挙げられていました。医療略語の未来その記事を読んだのをきっかけに、目的ははっきりしていませんでしたが、なんとなくカルテで使用される略語を手帳に書き留めるようになりました。そしてエクセルに記録するようになりました。しかし、略語を手帳に記載しただけでは、エクセル入力の際に何の意味の略語か分かりませんでした。どの診療科で使用され、どの文脈でその略語が使用されたかまでのメモを取らないと、その略語の日本語訳や基になった英語表記を調べることができないのです。また、同じ略語でも診療科が異なると、略語の日本語の意味が異なるのです。そこで、この診療科で使用される場合には、この意味を持っているというように、診療科と略語の意味の情報をタグ付けし、略語自体もカテゴリー分けして属性情報を載せるようにしました。そんな試行錯誤をしていくうちに略語数が3,000語を超えると、より網羅的に収集したい気持ちになり、各種ガイドライン、論文からも収集を開始し、少しずつデータベースは大きくなっていきました。これが医療略語アプリ『ポケットブレイン』の始まりでした。しかし、悩ましいのは略語が使用されていても、その和訳が存在しない用語を時々見かけては悩まされることもありました。さらに悩ましかったのは、ガイドラインごとに和訳が異なることもあり、どのガイドラインの和訳が正しいのか、判断に迷うことも多々ありました。また、和訳を表示する時に、くびを「頚」「頸」のどちらで記載するのが適切か、あるいはユーザーが検索するとき、どちらで検索されるだろうかなど、言語的な課題にもぶつかりました。本連載の中で、筆者は英字略語の頻用や多用を避けるように訴えてきましたが、その必要がなくなるかもしれません。それは英字略語で入力すると、日本語和訳の変換候補が表示され、適切な略語を選ぶとSOAP記事が作成されることも可能になってきたからです。これならば、入力の際に略語を使用していても、記事はしっかり日本語で表記されます。ただし、そこで重要なのは日本語の病名を統一しておくことです。いわゆる病名の標準化です。SOAPの記録をコンピュータが背後でリアルタイムに分析できる未来には、診断のリコメンド、鑑別すべき疾患の提示、実施すべき検査のリコメンドなど、より臨床に踏み込んだサポートが実現されるかもしれません。筆者は医療者の負担軽減になるシステムは、医療者に余裕を与え、患者により安全で正確な医療の提供につながると考えます。そして、医療者が必要なものは、現場で働いている医療者こそが知っています。医療者に必要なものは医療者が創るのが一番だと思います。コンピュータなどのハードの性能は、大きな進化を遂げています。今後、医療者のワークフローに馴染む形でシステムが開発されることを願います。

【11月23日　ふさふさの日】〔由来〕毛が元気に立っているイメージの「11」と、多くの髪の毛を連想させる「フサフサ（23）」と読む語呂合わせでAGAスキンクリニックが制定。薄毛は治療できる時代になったということを多くの人に知ってもらうことが目的。関連コンテンツ円形脱毛症【患者説明用スライド】抜け毛を気にしているのは女性に多い／アイスタットバリシチニブ、円形脱毛症の毛髪再生に有効か／NEJM円形脱毛症リスク、地毛の色で有意差予後予測に優れた円形脱毛症評価ツールを開発

世界の総人口80億人到達1）とは裏腹に、その始まりの半分の出どころ、精子が心配なことに減り続けているようです2,3）。しかも悪いことにその傾向は21世紀に入ってどうやら加速すらしています。イスラエルのヘブライ大学公衆衛生学教授Hagai Levine氏が率いる研究チームが6年前の2017年に発表したメタ解析では北米、欧州、オーストラリアでの精子の紛れもない減少が確認されました4,5）。その3年後の2020年春にLevine氏等は2014年以降に出版された試験の同定に着手し、男性1万4,233人からの精液検体を扱った38試験報告を見出しました。新たに見つかったそれらの試験と2017年のメタ解析で扱った試験は合わせて233件あり、1973～2018年の46年間に6万人近い5万7,168人の男性から採取された精液検体の検討結果を含みます。世界6大陸53ヵ国からのそれらの結果を改めてメタ解析した結果、北米、欧州、オーストラリアでの精子が減り続けていることに加えて、南/中央アメリカ、アジア、アフリカでも精子が減っていることが確認されました。世界の男性の精子減少は驚くばかりで、1973年には1mL当たり1億個を超えていたのが2018年にはその半分未満の1mL当たり4,900万個に減っていました。しかもその減少は20世紀に入って拍車がかかっているらしく、1mL当たりの精子数の年間低下率は1972年過ぎ（post-1972）からは1.16％だったのが2000年以降は2.64％へとおよそ倍増しています。日本の男性の精子もどうやら同様かもしれません。4都市（川崎、大阪、金沢、長崎）の大学構内にポスターを出して被験者を募った1999～2003年の試験の結果、中央値およそ21歳の大学生被験者1,559人の精子数の平均は1mL当たり5,900万個でした6）。今回のメタ解析報告での世界の2000年頃の精子数は（同報告のFigure 2 によると）1mL当たり平均7,000万個ほどであり、日本の大学生被験者はそれに比べると少なめです。また、パートナーが妊娠した男性、すなわち不妊ではなく受精能力がある日本人男性のみ募った試験7）での792人の1mL当たりの精子数平均は1億を超えており（1億0500万個/mL）、大学生被験者を上回っていました。それに、大学生被験者の実に3人に1人（32％）は1mL当たりの精子数が4,000万個に届いておらず、よって受精能力が低いと示唆され、パートナーの妊娠はより困難かもしれません。もっというと大学生被験者のおよそ10人に1人（9％）の1mL当たりの精子数は世界保健機関（WHO）の基準下限1,500万個8）未満でした。最初のメタ解析発表の翌年2018年、Levine氏を筆頭とする医師や科学者等一堂は精子減少を公衆衛生の一大事として認識し、人類の存続のために男性の生殖機能を重視することを求める声明を発表しています9）。各国は男性の生殖機能の衰えの原因を調べることに資源や人手を割き、その調子を把握して害されないようにする最適な環境を整えることをその声明は求めています。Levine氏に言わせれば事態は急を要します。今回発表されたメタ解析結果は男性の精子に危機が迫っていることを知らせるいわば炭鉱のカナリア（canary in a coal mine）であり、このままでは人類の存亡にかかわります。人間を含むすべての生き物にとってより健康的な環境を整えることに世界は取り組み、生殖機能を害する振る舞いや要因を減らさねばなりません3）。Pfizer/BioNTech社の“T細胞”強化コロナワクチンの試験開始新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）へのT細胞反応強化を目指すPfizer/BioNTechのmRNAワクチンBNT162b4の第I相試験（NCT05541861）が始まりました10,11）。SARS-CoV-2感染症（COVID-19）予防 mRNAワクチンを少なくとも3回接種した健康なおよそ180人を募り、オミクロン株BA.4/BA.5対応ワクチン併用でのBNT162b4の3用量（5、10、15 μg）の免疫原性や安全性などがオミクロン株BA.4/BA.5対応ワクチンと比べてどうかが検討されます。BNT162b4はSARS-CoV-2のスパイクタンパク質以外のタンパク質を作るT細胞抗原mRNAが成分であり、T細胞免疫をいっそう強化してより隈なく行き届くようにし、COVID-19予防をより持続させることを目指します。重症化や入院を少なくとも1年は予防する長持ちな抗体やT細胞免疫を引き出すCOVID-19ワクチンを世に出すことを目指していると今年中頃の決算の会見でPfizerの最高科学責任者Mikael Dolsten氏は述べています12）。今回臨床試験段階に進んだBNT162b4はそういう長持ちで手広い免疫反応を引き出す取り組みの一翼を担っています。参考1）11月15日「80億人の日」/ 国連人口基金2）Levine H, et al. Hum Reprod Update. 2022 Nov 15:dmac035 [Epub ahead of print].3）Follow-up study shows significant decline in sperm Ccounts globally, including Latin America, Asia and Africa / Eurekalert4）Levine H, et al. Hum Reprod Update. 2017;23:646-659.5）Comprehensive study shows a significant ongoing decline in sperm counts of Western men / Eurekalert6）Iwamoto T, et al.BMJ Open 2013;3:e002222.7）Iwamoto T, et al.BMJ Open. 2013;3:e002223.8）WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen / WHO9）Levine H, Basic Clin Androl. 2018;28:13.10）Pfizer and BioNTech Advance Next-Generation COVID-19 Vaccine Strategy with Study Start of Candidate Aimed at Enhancing Breadth of T cell Responses and Duration of Protection / GlobeNewswire11）Safety and Effects of an Investigational COVID-19 Vaccine as a Booster in Healthy People（ClinicalTrials.gov）12）Pfizer (PFE) Q2 2022 Earnings Call Transcript / Fool.com

　アレクシオンファーマは、11月16日付のプレスリリースで、「神経線維腫症1型における叢状神経線維腫」の効能または効果として、コセルゴカプセル10mgおよび25mg（一般名：セルメチニブ硫酸塩）の販売を11月16日より開始したことを発表した。コセルゴカプセルは国内初の神経線維腫症1型における叢状神経線維腫の治療薬　神経線維腫症1型（NF1）は、世界で出生約3,000人に1人が罹患している遺伝性疾患であり、10歳未満の小児で最もよく診断される。患者の30～50％で神経鞘に叢状神経線維腫（PN）が発生し、外見の変形、運動機能障害、疼痛、気道の障害、視力障害、膀胱/腸の機能障害などの病的状態を引き起こすことがある。PNは幼児期に発症し、その重症度は多岐にわたる。神経線維腫症1型患者では健康な人と比較して、平均余命が最長で15年短くなる可能性があるとの報告もある。にもかかわらず、主な治療選択肢が手術に限られるケースもあり、新たな治療法の登場が望まれていた。　コセルゴカプセルは、細胞増殖に関与する酵素である分裂促進因子活性化プロテインキナーゼ（MEK1およびMEK2）を阻害することにより、神経線維腫症1型の症状発現に関与する腫瘍細胞の増殖を抑制する薬剤である。コセルゴカプセルの承認は、米国国立がん研究所（NCI）のがん治療評価プログラム（CTEP）によるSPRINT試験第II相パート層1の結果に基づいている。コセルゴカプセルを3～18歳の疼痛や外観上の変形などの臨床症状を有し、重大な合併症のリスクを伴うことなく切除できないPNを有する患者に経口投与したところ、腫瘍の縮小が認められ、客観的奏効率（ORR：完全奏効［PNの消失］または部分奏効［20％以上の腫瘍縮小］が確認された患者の割合と定義）は66％（50例中33例）であったことが示された。SPRINT試験で最も多くみられた副作用は、嘔吐、血中クレアチンホスホキナーゼ増加、下痢、悪心であった。さらに、症候性かつ手術不能なPNを有する3～18歳の日本の神経線維腫症1型患者を対象とした第I相試験において腫瘍が縮小したと示された点も承認の根拠として評価された。　アレクシオンファーマ社長の笠茂 公弘氏は、「神経線維腫症1型における叢状神経線維腫は今まで根本的な治療薬がなく、主な治療選択肢が手術に限られていた。そのため、痛みを伴う身体的な苦痛、外見の変形などの問題に起因する精神的な苦痛に加え、病態の進行や予後への不安を抱えながら生活する患者さん、患者さんのご家族も少なくない。国内初の治療薬コセルゴを、新たな希望として患者さんとそのご家族に届けられることは大変喜ばしく、われわれにとって大きな励みとなる。引き続き『すべての希少疾患を持つ人々に人生を変える治療法と希望を届ける』という当社のパーパスのために、革新的な治療法の研究開発に努める」としている。

　理研ジェネシスは、2022年11月14日、AmoyDx肺癌マルチ遺伝子PCRパネルが、KRASG12C変異陽性に適応する薬剤のコンパニオン診断薬の承認を取得したと発表した。　これにより同製品は、がん化学療法後に増悪したKRASG12C変異陽性の切除不能進行・再発非小細胞肺がん患者に対するソトラシブ（商品名：ルマケラス）の適応判定の補助に使用可能となる。　保険適用後の同製品は、EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、METexon14スキッピング、KRASG12Cに関連する12種の抗悪性腫瘍薬の適応判定の補助が可能となる。

　抗精神病薬のアドヒアランス不良は、統合失調症患者の再発および再入院に最も影響を及ぼす因子であり、医療費の増大や心理社会学的障害につながる可能性がある。長時間作用型注射剤（LAI）抗精神病薬の使用は、治療の継続性やアドヒアランス改善に有効であると考えられる。イタリア・トリノ大学のCristiana Montemagni氏らは、経口抗精神病薬（OA）からLAI抗精神病薬への切り替えによる有効性を評価するため1年間のミラーイメージ研究を実施した。その結果、再発リスクが高くアドヒアランス不良の統合失調症患者にとって、LAI使用は最適な治療選択肢である可能性が示唆されたとし、とくに社会的機能低下が認められる患者では、第2世代抗精神病薬（SGA）のLAIによる治療が理想的であることを報告した。Therapeutic Advances in Psychopharmacology誌2022年10月8日号の報告。　統合失調症患者の精神科入院減少および全体の機能改善に対する、OAからLAI抗精神病薬への切り替えによる影響を評価した。SGAと第1世代抗精神病薬（FGA）のLAIのアウトカムの違いについても分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・対象患者は全体で166例であり、FGA-LAI治療患者が32.5％、SGA-LAI治療患者が67.5％であった。・全体で、LAI切り替えの12ヵ月前と比較し切り替え12ヵ月後には、平均入院数が71％減少し、機能の全体的評定（GAF）スコアは29.3％改善した。・SGA-LAIに切り替えた患者は、FGA-LAIに切り替えた患者と比較し、GAFスコアの有意な改善が認められた。しかし、入院に対する有意な影響は認められなかった。

　米国マサチューセッツ州のグレーターボストン地域の学区で、州全体のマスク着用方策の撤回から15週の期間に、マスク着用要請を解除した学区の小中学校はこれに応じずに着用要請を続けた学区の学校と比較して、生徒と学校職員における新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の罹患者が1,000人当たり44.9人多かったことが、米国・ハーバード公衆衛生大学院のTori L. Cowger氏らの調査で明らかとなった。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2022年11月9日号で報告された。グレーターボストン地域72学区の調査　2022年2月28日、マサチューセッツ州は、公立学校におけるユニバーサルマスキング方策を州全体で撤回し、その後の数週間に多くの学区で生徒や職員へのマスク着用要請が解除された。グレーターボストン地域では、ボストン地区と近隣のチェルシー地区の2つの学区だけが、2022年6月までマスク着用要請を続けた。　研究グループは、この変更された方策の実施の時間差に関して差分の差分分析を行い、グレーターボストン地域で2021～22年の学年度中にマスク着用要請を解除した地区と、この要請を継続した地区で、生徒と職員におけるCOVID-19の罹患率を比較した。　グレーターボストン地域の72学区（生徒29万4,084人、学校職員4万6,530人）が解析の対象となった。方策撤回後1週目は、要請解除が46学区、継続は26学区で、2週目にはそれぞれ63学区および9学区に、その後は70学区および2学区となった。生徒より職員で、増加分が大きかった　州全体でマスク着用方策が撤回される前のCOVID-19罹患率は、学区全体で同程度であった。　州全体のマスク着用方策の撤回から15週までに、マスク着用要請を解除した学区では、マスク着用要請を継続した学区に比べ、生徒と職員のCOVID-19罹患率が1,000人当たり44.9人（95％信頼区間[CI]：32.6～57.1）多かった。この増加分の罹患者数は推定1万1,901人（95％CI：8,651～1万5,151）で、解除学区の罹患者の33.4％（95％CI：24.3～42.5）、全学区の罹患者の29.4％（95％CI：21.4～37.5）に相当した。　要請解除による罹患リスクへの影響は、学校職員（81.7人［95％CI：59.3～104.1］/1,000人の増加）のほうが生徒（39.9人［24.3～55.4］/1,000人の増加）よりも大きかった。　マスク着用要請の延長を選択した学区は、早期解除を選択した学区と比較して、校舎の築年数が長く、周辺の環境が劣悪で、1学級の生徒数が多い傾向が認められた。また、これらの学区では、低所得家庭の生徒、障害のある生徒、英語学習中の生徒の割合が高く、黒人や中南米系の生徒や職員が多かった。　著者は、「今回の調査結果は、地域社会で感染者数が多い時期に、高品質マスクを用いたユニバーサルマスキングは、SARS-CoV-2の感染拡大と対面登校日の減少を最小限に抑えるための重要な戦略であるとの見解を支持する。また、マスク着用は、重症COVID-19のリスク、教育現場の混乱、家庭内での2次感染による健康や経済的な影響など、学校における構造的人種差別の影響を軽減するための重要な手段となる可能性が示唆された」と指摘し、「今回の知見を活用すれば、各学区は、2022～23年の学年度中に起こりうる冬のCOVID-19の波を見越して、公平な感染緩和計画を立案し、感染の波が収まった時にマスクを外すための明確な判断基準を策定できるであろう」としている。

　エンドセリン経路の遮断による降圧作用が示唆されているが、現時点では治療標的とはなっていない。オーストラリア・西オーストラリア大学のMarkus P. Schlaich氏らは「PRECISION試験」において、二重エンドセリン受容体拮抗薬aprocitentanは治療抵抗性高血圧患者で良好な忍容性を示し、4週の時点での収縮期血圧（SBP）がプラセボに比べ有意に低下し、その効果は40週目まで持続したと報告した。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2022年11月7日号に掲載された。3部構成の無作為化第III相試験　PRECISION試験は、欧州、北米、アジア、オーストラリアの22ヵ国193施設が参加した無作為化第III相試験であり、2018年6月～2022年4月の期間に参加者の登録が行われた（Idorsia PharmaceuticalsとJanssen Biotechの助成を受けた）。　対象は、利尿薬を含むクラスの異なる3種の降圧薬から成る標準化された基礎治療を受けたが、診察室での座位SBPが140mmHg以上の患者であった。　試験は連続する3部から成り、パート1は4週間の二重盲検無作為化プラセボ対照の期間で、患者は標準化基礎治療に加えaprocitentan 12.5mg、同25mg、プラセボの1日1回経口投与を受ける群に1対1対1の割合で無作為に割り付けられた。パート2は32週間の単盲検（患者）の期間で、すべての患者がaprocitentan 25mgの投与を受けた。パート3は12週間の二重盲検無作為化プラセボ対照の投与中止期で、再度無作為化が行われ、患者はaprocitentan 25mg群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、パート1のベースラインから4週目までの診察室座位SBP、主な副次エンドポイントはパート3のベースライン（36週目）から4週目（40週目）までの診察室座位SBPの変化であった。そのほか副次エンドポイントには、24時間時間自由行動下SBPの変化などが含まれた。4週時の24時間自由行動下SBPも良好　730例が登録され、このうち704例（96％）がパート1を、703例のうち613例（87％）がパート2を、613例のうち577例（94％）がパート3を完遂した。730例のうちaprocitentan 12.5mg群が243例（平均年齢61.2歳、男性59％）、同25mg群が243例（61.7歳、60％）、プラセボ群は244例（62.2歳、59％）であった。　パート1の4週時におけるSBPの最小二乗平均（SE）変化は、aprocitentan 12.5mg群が－15.3（0.9）mmHg、同25mg群が－15.2（0.9）mmHg、プラセボ群は－11.5（0.9）mmHgであった。プラセボ群との差は、aprocitentan 12.5mg群が－3.8（1.3）mmHg（97.5％信頼区間[CI]：－6.8～－0.8、p＝0.0042）、同25mg群は－3.7（1.3）mmHg（－6.7～－0.8、p＝0.0046）と、いずれも有意に低下した。　パート1の4週時における、24時間自由行動下SBPのプラセボ群との差は、aprocitentan 12.5mg群が－4.2mmHg（95％CI：－6.2～－2.1）、同25mg群は－5.9mmHg（－7.9～－3.8）であった。　パート3の4週（40週）時におけるSBP（主な副次エンドポイント）は、aprocitentan 25mgに比べプラセボ群で有意に高かった（5.8mmHg、95％CI：3.7～7.9、p＜0.0001）。　パート1の4週間で発現した最も頻度の高い有害事象は浮腫/体液貯留で、aprocitentan 12.5mg群が9.1％、同25mg群が18.4％、プラセボ群は2.1％で認められた。試験期間中に治療関連死が11例（心血管死5例、新型コロナウイルス感染症関連死5例、腸穿孔1例）でみられたが、担当医によって試験薬関連と判定されたものはなかった。　著者は、「本研究により、aprocitentanによる二重エンドセリン受容体の遮断は、ガイドラインで推奨されている3剤併用降圧治療との併用で、良好な忍容性とともに、診察室および自由行動下の血圧の双方に持続的な降圧効果をもたらす有効な治療法であることが確立された」としている。

＜先週の動き＞1.マイナカード、救急医療や生活保護受給者でも活用へ／政府2.社会保障、高齢者も経済力に見合った負担を／厚労省3.糖尿病の病名の変更を要望／日本糖尿病協会4.社会保障に対する意識調査、「高齢者の負担増はやむをない」4割強／健保連5.財務省提案の「要介護1と2の保険外し」案に反論も／財務省6.マイナカードによるオンライン資格確認システム義務化に反対／保団連1.マイナカード、救急医療や生活保護受給者でも活用へ／政府総務省消防庁は第二次補正予算の概要を公表した。マイナンバーカードを用いた「オンライン資格確認等システム」を活用することで、傷病者の医療情報などを閲覧できるようにして、救急業務の迅速化・円滑化に向けたシステム構築の検討のため、1億円の予算を要求した。また、厚生労働省は社会保障審議会の生活困窮者自立支援および生活保護部会を11月14日に開催し、生活保護受給者の医療機関の受診時に、これまで用いてきた医療券の代わりにマイナンバーカードを原則とすることとし、医療扶助の適正化のため、福祉事務所による早期の把握や改善を助言する案を提案しており、同省では来年の通常国会以降に関連法案を提出する見通し。なお、生活保護費は令和2年度実績で3.5兆円（国費2.6兆円）であり、その約半分を医療扶助、約3割を生活扶助が占めている。（参考）令和4年度総務省消防庁　第2次補正予算（案）について（消防庁）生活困窮者自立支援制度及び生活保護制度の見直しに関するこれまでの議論の整理（中間まとめ）案（厚労省）マイナンバーカード活用の救急システム構築検討へ　総務省消防庁が第2次補正予算案概要を公表（CB news）マイナカードで生活保護受給者の受診状況を早期に把握　厚労省（毎日新聞）2.社会保障、高齢者も経済力に見合った負担を／厚労省内閣府は11月11日に全世代型社会保障構築会議を開き、子育て世代への支援拡充や持続的な社会保障制度を実現するため、高齢者にも経済力に見合った負担を求めていく方針を固めた。これを受け、厚生労働省は11月17日に社会保障審議会を開催し、現在は年66万円となっている75歳以上の後期高齢者の年間保険料の上限額を、現在よりも14万円引き上げ80万円とする見直し案を提案した。後期高齢者全体の1％強が影響を受けるが、これによって現役世代の負担は1人当たり年間平均300～1,100円軽減する見込み。（参考）第8回　全世代型社会保障構築会議（内閣府）第158回　社会保障審議会医療保険部会（厚労省）全世代型社会保障　年金、医療、介護　制度改正の焦点（産経新聞）75歳以上の4割が負担増…年金収入153万円超の医療保険料引き上げ案を提示（読売新聞）3.糖尿病の病名の変更を要望／日本糖尿病協会日本糖尿病協会は、糖尿病に対する社会的偏見が、不正確な情報や知識に起因する誤った認識により生じることが多いとして、「糖尿病」という病名について、糖尿病のある人がどのように感じているかを調査した。その結果、糖尿病の患者約1,100人のうち、糖尿病という名前に抵抗感や不快感があると90.2％が回答し、病名を変更したほうがいいと79.8％が回答した。糖尿病という病名にまつわる負のイメージを放置することで、糖尿病をもつ人が社会活動で不利益を被るのみならず、治療に向かわなくなるという弊害があるため、糖尿病であることを隠さずにいられる社会を作っていく必要があるとして、今後、1～2年のうちに新たな病名について、日本糖尿病学会とも連携して、変更を求めていくとしている。（参考）糖尿病の病名変更を提唱へ“不正確でイメージ悪い”専門医団体（NHK）糖尿病「名称変えて」　団体調査、患者の9割不快感 怠惰・不摂生…負の印象つながりかねず（日経新聞）糖尿病にまつわる“ことば”を見直すプロジェクト（日本糖尿病学会・日本糖尿病協会）4.社会保障に対する意識調査、「高齢者の負担増はやむをない」4割強／健保連11月16日、健康保険組合連合会（健保連）は「医療・介護に関する国民意識調査」を発表した。健保連は平成19年から定期的にわが国の公的医療保険・介護保険制度や医療提供体制に対する国民の認識について意識調査を行っており、令和4年もwebアンケート方式で3,000人を対象に実施した。少子高齢化が進む中で、1人の高齢者を支える現役世代の人数が今後も減り続けることが予想されることについて、今後高齢世代の負担が重くなることはやむを得ないとする回答（42.3％）が、現役世代の負担増はやむを得ないとする回答（19.5％）を上回った。年齢別でも、70歳以上の高齢者の45.8％が高齢世代の負担増についてやむを得ないと回答していた。また、健康保険について1人当たり月額16,300円（令和2年）の健康保険料について、「非常に重いと感じる」「やや重いと感じる」と回答した割合は合計68.7％となり、負担感が強いことが明らかになっている。（参考）医療・介護に関する国民意識調査（健保連）高齢世代の負担増、4割超「やむを得ない」健保連・国民意識調査（CB news）5.財務省提案の「要介護1と2の保険外し」案に反論も／財務省財務省は、11月に開催した財政制度等審議会・財政制度分科会において、2024年度の介護保険制度改正で、要介護1・2のサービスの見直しについて言及した。この中で、要支援者に対する訪問介護・通所介護は、地域支援事業へ移行を完了したが、要介護1・2への訪問介護・通所介護についても効果的・効率的なサービス提供を可能にするため、段階的に地域支援事業への移行を目指す方向性を提案した。今後、75歳以上の高齢者が2030年頃まで増加し、その後も要介護認定率や1人当たり介護給付費がことさらに高い85歳以上人口の増加が見込まれており、膨らみ続ける介護費の抑制に対応する。この方針に対して、現場の介護関係者からは批判が出ており、自治体側の受け皿が十分に整っていないまま給付を削減することについて反対の意見が出ている。（参考）社会保障（財務省）“要介護1と2の保険外し”、財務省が一部見送りを容認　「段階的にでも実施すべき」と提言（JOINT）要介護1、2のサービス切り離しに現場反発…なぜ？　厚労省が介護保険給付から市町村事業に移行案（東京新聞）6.マイナカードによるオンライン資格確認システム義務化に反対／保団連全国保険医団体連合会（保団連）は、政府が医療機関等に2023年3月末までのオンライン資格確認の原則義務化や、2024年度秋から保険証廃止を進める方針について、マイナンバーによるオンライン資格確認システムやマイナンバーと保険証の一体化について、撤回を求める意見を発表した。保険医協会、保険医会会員に対して今年の10月14月～31日に行ったアンケートの回答（計4,747）のうち医科診療所62％、歯科診療所28％、病院6％が回答しており、保険証廃止については65％が反対、賛成はわずか9％のみであり、マイナンバーカード利用に不慣れな患者への窓口応対の増加やマイナンバーカードの携帯・持参が困難な患者（単身高齢者など）への対応など保険証廃止による医療現場や患者への影響・危惧する意見が多く寄せられた。また、2023年4月のオンライン資格確認の義務化については、運用開始済みが26％、準備中が54％、導入しない・できないが14％にも上ることが明らかとなった。このほか、オンライン資格確認について運用開始済みと回答した回答者（n=1,242）のうち、利用患者がほとんどいないとする意見が83％であり、十分な議論がされていないとして義務化の撤回を求めている。（参考）保険証廃止・オンライン資格確認義務化 意識・実態調査（保団連）オン資義務化・マイナ保険証の「撤回」を　保団連が会見（MEDIFAX）

　血栓症を専門とする医師として最も困難な臨床病態の一つが妊婦・産婦の静脈血栓症である。高齢者の心筋梗塞であれば死亡などの合併症を起こしても納得しやすい。多くの妊婦が安全に出産するなかで自分の家族が静脈血栓症に凶変すれば家族としては納得できない。血栓性素因などが同定されたら、血栓予防を行うことになる。数ヵ月の妊娠期間内、継続的に血栓予防を行うためにはどうしたらいいだろうか？　経口抗凝固薬として長年のデータの蓄積のあるワルファリンは胎盤を通過する。催奇形性もあるため器官形成期には使用できない。選択的トロンビン、Xa阻害薬は心房細動の脳卒中予防などに広く使用されているが、妊婦への使用経験は少ない。低分子として胎盤を通過すれば胎児への影響も懸念される。　妊婦の血栓症に対して使用できる数少ない抗凝固薬がヘパリンである。ヘパリンは分子量の異なる物質が混在している。個人ごとに効果がばらつくためaPTTを用いたモニタリングが必須である。欧米では、ヘパリンから低分子量成分を抽出した低分子ヘパリンが静脈血栓症に対して使用できる。妊娠中、産後の血栓リスクの高い時期には低分子ヘパリンの自己皮下注射が広く普及している。いわゆる予防量とされる少量の固定量が良いか、体重に応じて投与量を調節した方がよいかは不明であった。つまり、妊産婦の静脈血栓症予防の最適治療について欧米諸国は相当標準化が進んでいたが、容量調節の要否についてコンセンサスがなかったので本ランダム化比較試験が施行された。妊娠14週よりも前に静脈血栓が確認された症例を1,110例集めた。出産後6週までの血栓イベント、出血イベントの群間比較を行い両群に差がないとされた。　残念なことに日本では低分子量ヘパリンが静脈血栓症において適応を取得していない。家族とトラブルになるリスクの高い妊産婦の血栓予防に低分子ヘパリンをチャレンジする勇気はない。世界の標準治療と異なるとしてもヘパリンカルシウムなどにて対応せざるを得ない。ランダム化比較試験のエビデンスが標準治療とされる原理の中で、一度世界と標準治療が異なってしまうと追いつくのが難しい。低分子ヘパリンの自己皮下注が使えれば…と思う症例が多い。せめて日本でも大規模な観察研究データでも作って、本研究のように治療下でも1％の症例には静脈血栓イベントが起こる、などの科学的事実を集積できれば患者さんへの説明に役立つ。

アリセプトの市販後臨床試験結果からみえてくること認知症の原因疾患は、70以上もあるといわれる。治療法はそれぞれの原因ごとに違うが、今のところ治療薬の適応は、数が一番多いアルツハイマー病が基本となっている。実際、現在流通している治療薬の4つはすべてアルツハイマー病が対象である。例外的にドネペジル（商品名：アリセプト）のみは、レビー小体型認知症も適応疾患だった。ところが、この10月の厚生労働省の発表により（令和4年10月28日薬事・食品衛生審議会医薬品第一部会）、本症の承認条件だった市販後臨床試験で「主要評価項目が未達」と報告された。その結果、認知症専門医らが必要と判断した患者に使用すること等を添付文書に追記を求めることになった。「投与開始12週間後までを目安」に認知機能検査や聞き取りによって有効性評価を行い、効果が判断できなければ「投与を中止」すること、投与継続を決めても定期的な継続可否の判断を求め、さらに「認知症治療に精通」した医師が使うよう注意喚起をしたのである。なお経験的に幻視や錐体外路徴候もある本症にはこの薬が効くといわれてきたが、この発表でもそれが統計学的に示されている。要は、いったんは適応となった薬剤でもなかなか甘くはないといえる。aducanumabとlecanemab、結果の違いをどうみるかさて今日アルツハイマー病の根本治療薬として、開発にしのぎが削られる新薬の主流標的は病気の原因と目されているアミロイドβ（Aβ）、タウ、炎症や免疫に関わる薬などに分類できる。その中でも主流はアミロイドβに関連する抗アミロイドβモノクローナル抗体と呼ばれるものである。これまでこの種の新薬として10種類以上により治験がなされてきた。結果概要は、「原因物質と目されるアミロイドβを脳から除去できる。しかし記憶など認知機能への効果は微妙。副作用として脳血管の出血や浮腫みが30％程度出現する」とまとめられる。確かにこの成績では期待の根本治療薬というわけにはいかない。つい最近まで最も優秀とされたaducanumabが、2011年12月に日本で承認されなかったことには3つの理由がある。まず2つの大きな治験をやっているのだが、その治験の結果が両者で一致しないことがある。次にアミロイドβの脳からの除去と認知機能改善の関係性が説明できないこと。さらに少なからぬ例で脳血管の出血や浮腫が見られたことである。これに対して、lecanemabでは2022年9月に主要評価項目とすべての重要な副次評価項目で統計学的に有意な結果が得られたと報告された。主要評価項目スコアの平均変化量は、本剤投与群がプラセボ投与群と比較して－0.45、27%という統計学的に有意な悪化抑制を示したのである。また副次評価項目としての脳内アミロイド蓄積は減少した。他の認知機能テストや日常生活動作などについても統計学的に有意な結果を得たのである。また副作用としての脳血管の出血や浮腫みはaducanumabより低い発現率であった。以上の結果を踏まえてlecanemabは、2022年度中に米国ならびに日本、欧州において承認申請を目指すとされる。なお本剤のメカニズムのポイントは、Aβの少数集合体であるオリゴマー（あるいは凝集体：プロトフィブリル）をターゲットにしていることだ。神経細胞に害を与えるのは出来上がったAβの塊である老人斑ではない。Aβの集合状態には単一のモノマーから少数のオリゴマー、さらには線維化Aβまで段階があるが、神経毒性の強さから最も注目されるのはオリゴマーあるいはプロトフィブリルなのである。lecanemabは承認されるか？承認されるかどうかは、3つの問題点に対してこの薬がどこまで答えられるか、またそれが納得できるかという評価にかかっていると筆者は考える。いずれにせよ今度こそ合格するのではないかと熱い視線が世界中から向けられている。けれども難しい問題がある。まず費用の問題。前回aducanumabの時に、年間600万円の薬価だと言われた。日本人は身体が小さいので、400万程度ではないかという試算もあるようだが、いずれにしても高価である。今回どれくらいの薬価になるのかまだ発表はないようだが、そう安くなるとは思えない。もっと大切なのは保険収載だろう。これがあるからこそ、日本国民は、比較的安価に医療サービスが受けられる。逆にこうした高価な薬で収載がなされないとその恩恵に預かることはそう簡単ではない。よく知られているように新規医薬品や医療技術の保険収載等に際しては、費用対効果や財政影響などの経済性評価や保険外併用療養の活用などが検討される1）。冒頭に述べたアリセプトとレビー小体型認知症の関係ではないが、これはかなり厳しいものといえる。ましてこの新薬について、アルツハイマー病の患者さんの総数、費用対効果などを考えた時に簡単に収載になると考えにくいところがある。参考1）厚生労働省保険局.新規医薬品等の保険収載の考え方について（平成30年10月10日）

高HDLコレステロール血症についてQ42診断基準には含まれないが、「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」では高HDLコレステロール血症についてもひとこと言及された。リスクとなる可能性があるのは、HDLコレステロールがいくつ以上とされたか？

　新型コロナウイルス感染症のパンデミック中に、日本の若年者（10～19歳）の自殺率はパンデミック前と比較して増加し、家族問題や人間関係の問題に起因する自殺が増加していたことを、東京大学医学部附属病院の後藤 隆之介氏らが明らかにした。パンデミックにより学校閉鎖などの前例のない感染防止対策が講じられ、若年者に多くのメンタルヘルスの課題をもたらしたが、これまでパンデミック中の若年者の自殺の傾向やその理由を調査した研究はほとんどなかった。The Lancet regional health. Western Pacific誌2022年8月10日掲載の報告。　調査は、厚生労働省発表の2016～20年の月別自殺率と、警察庁発表の2018～20年の自殺原因を用いて行われた。ポアソン回帰モデルを使用して変動を推計したイベントスタディデザインと分割時系列解析により、パンデミック前（2016年5月～2020年3月）とパンデミック中（2020年5月～2021年4月）の月別自殺率の変化を比較するとともに、自殺の原因（家族問題、精神疾患、人間関係の問題、学校問題）の変化を調査した。　主な結果は以下のとおり。・10～19歳の若年者の自殺率は、パンデミック前と比較してとくに2020年8月から11月にかけて増加した。2020年11月の自殺率は前年比1.86倍（95％信頼区間[CI]：1.30～2.66）であった。・自殺率は、2020年12月にはパンデミック前と同水準に近づいたが、2021年に入ってもわずかに上昇したままであった。・分割時系列解析によると、自殺率は2020年5月から8月にかけて上昇（＋0.099件/10万人の若年者/月、95％CI：0.022～0.176）し、2020年9月から12月にかけて減少（－0.086件/10万人の若年者/月、95％CI：－0.164～－0.009）した。・すべての主な原因による自殺が2020年夏から秋にかけて増加しており、とくに家族問題や人間関係の問題に起因する自殺が増加していた。・精神疾患に起因する自殺率は、パンデミック前の水準よりも2020年12月まで高いままであった。　これらの結果より、同氏らは「パンデミック中は若年者にメンタルサポートを提供するだけでなく、定期的な社会的交流の機会の提供が有益である可能性がある」とまとめた。

　大腸手術を受ける患者では、予防的な抗菌薬の静脈内投与と経口投与の併用により手術部位感染が低下することが、最近の研究で示唆されている。フランス・Centre Hospitalier Universitaire de Clermont-FerrandのEmmanuel Futier氏らは、「COMBINE試験」において、待機的大腸手術を受ける成人患者では、術前に抗菌薬静脈内投与に加え経口ornidazoleの1g用量を単回投与すると、プラセボと比較して術後の手術部位感染が有意に減少し、術後の重度合併症も少ないことを示した。研究の成果は、BMJ誌2022年11月3日号に掲載された。フランスの無作為化プラセボ対照試験　COMBINE試験は、フランスの11施設が参加した二重盲検無作為化プラセボ対照試験であり、2016年5月～2019年8月の期間に患者の登録が行われた（フランス保健省の助成を受けた）。　対象は、待機的に腹腔鏡または開腹による大腸手術を受ける成人患者であった。被験者は、術前の抗菌薬静脈内投与による感染予防処置の補助として手術の12時間前に、経口ornidazole 1gを単回投与する群またはプラセボ群に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、術後30日以内に手術部位感染（表層切開創、深部切開層、臓器/体腔）を発症した患者の割合とされた。副次アウトカムは、術後30日以内の手術部位感染の個々の感染の種類および重度の術後合併症（Clavien-Dindo分類のGrade3以上）などであった。縫合不全、敗血症/敗血症性ショックも低下　926例（平均年齢63歳、男性60％）が解析に含まれた。ornidazole群が463例、プラセボ群も463例だった。64％が結腸切除術、36％が直腸切除術を受け、74％は腹腔鏡手術だった。　術後30日以内の手術部位感染は、ornidazole群が463例中60例（13.0％）で発生し、プラセボ群の463例中100例（21.6％）に比べ有意に少なかった（絶対群間差：－8.6％［95％信頼区間[CI]：－13.5～－3.8］、相対リスク：0.60［95％CI：0.45～0.80］、p＝0.001）。　手術部位感染のうち、深部切開層感染（4.8％ vs.8.0％、絶対群間差：－3.2％［95％CI：－6.4～－0.1、相対リスク：0.54［95％CI：0.31～0.92］、p＝0.03）と、臓器/体腔感染（5.0％ vs.8.4％、－3.4％［－6.7～－0.2］、0.53［0.31～0.91］、p＝0.02）はornidazole群で患者の割合が有意に低かったが、表層切開創感染（3.2％ vs.5.2％、p＝0.09）は両群間に有意な差は認められなかった。　術後30日以内の重度合併症（9.1％ vs.13.6％、絶対群間差：－4.5％［95％CI：－8.6～－0.5］、相対リスク：0.63［95％CI：0.41～0.97］、p＝0.03）もornidazole群で少なく、術後縫合不全（4.8％ vs.8.0％、相対リスク：0.59［95％CI：0.36～0.99］、p＝0.046）や、敗血症/敗血症性ショック（5.6％ vs.9.1％、0.62［0.39～0.99］、p＝0.046）にも臨床的に意義のある差がみられた。　死亡には差がなかった（30日時：0.4％［2例］vs.1.1％［5例］、p＝0.27、90日時：1.1％［5例］vs.2.2％［10例］、p＝0.20）。また、試験薬による重篤な有害事象は両群とも報告がなかった。　著者は、「これらの知見により、予防的経口抗菌薬投与の効果は、主に深部切開層感染と臓器/体腔感染の発生率の低減に起因すると示唆された」としている。

　左室駆出率（LVEF）低下と鉄欠乏を伴う幅広い心不全患者において、デルイソマルトース第二鉄の静脈内投与は通常治療と比較して、心不全による入院および心血管死のリスクを低下させる可能性があり、重篤な心臓有害事象が少ないことが、英国・Portsmouth Hospitals University NHS TrustのPaul R. Kalra氏らが実施した「IRONMAN試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2022年11月5日号で報告された。英国のイベント主導型無作為化試験　IRONMAN試験は、英国の70施設が参加した医師主導による非盲検エンドポイント評価盲検化のイベント主導型前向き無作為化試験であり、2016年8月～2021年10月の期間に患者のスクリーニングが行われた（英国心臓財団とデンマーク・Pharmacosmosの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、症候性の心不全で、LVEF≦45％、鉄欠乏（トランスフェリン飽和度＜20％または血清フェリチン値＜100μg/L）がみられ、心不全により現在入院中または過去6ヵ月以内の入院歴のある患者も含まれた。　被験者は、デルイソマルトース第二鉄の静脈内投与または通常治療を受ける群に無作為に割り付けられた。デルイソマルトース第二鉄の用量は、体重とヘモグロビン値によって患者ごとに決められた。通常治療は鉄剤静注療法を受けないこととされ、通常治療群では担当医の裁量で経口鉄剤の服用は許容されたものの、積極的な推奨は行われなかった。　主要エンドポイントは、心不全による再入院および心血管死とされた。感染症入院、感染症死には差がない　1,137例（年齢中央値73歳［四分位範囲[IQR]：63～79］、女性26％）が登録され、デルイソマルトース第二鉄群に569例、通常治療群に568例が割り付けられた。14％が心不全で入院中の患者、18％が過去6ヵ月以内に入院歴のある患者、67％は外来クリニックからの登録でNT-proBNP値またはBNP値の上昇がみられる患者であった。追跡期間中央値は2.7年（IQR：1.8～3.6）だった。　心不全による入院および心血管死は、デルイソマルトース第二鉄群が336例（100人年当たり22.4例）、通常治療群は411例（100人年当たり27.5例）で発現した（率比[RR]：0.82、95％信頼区間[CI]：0.66～1.02、p＝0.070）。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を考慮した感度分析では、心不全による入院および心血管死はそれぞれ210例（100人年当たり22.3例）および280例（100人年当たり29.3例）で認められた（RR：0.76、95％CI：0.58～1.00、p＝0.047）。　事前に規定された安全性のエンドポイントである感染症による入院（11.7例/100人年 vs.14.2/100人年、RR：0.82、95％CI：0.62～1.08、p＝0.16）および感染症による死亡（6％ vs.5％、ハザード比：1.22、95％CI：0.74～2.02、p＝0.43）には、両群間に有意な差は認められなかった。また、重篤な心臓有害事象（36％ vs.43％、群間差：－7.00％、95％CI：－12.69～－1.32、p＝0.016）は、デルイソマルトース第二鉄群で有意に少なかった。　著者は、「本試験とAFFIRM-AHF試験の結果には一貫性が認められた。両試験とも主要エンドポイントを満たさなかったが、エビデンスの総体として鉄剤静注療法は心不全による入院を低下させることが示唆された」とし、「鉄欠乏を伴う幅広い心不全患者において、鉄剤静注療法は全般的に有益で、使用する鉄複合体の種類とは無関係の可能性がある」と指摘している。