妊娠中の体重増加が2009年の全米医学アカデミー（2009 NAM）の勧告の推奨値を上回った妊婦は、この推奨値の範囲内であった妊婦と比較して、妊娠前の体重が標準体重および過体重の女性では50年後の全死因死亡のリスクが有意に上昇し、妊娠前は低体重の女性でも死亡リスクが上昇したものの統計学的に有意な差はなかったことが、米国・ペンシルベニア大学のStefanie N. Hinkle氏らの調査で明らかとなった。心血管死のリスクは妊娠前に低体重および標準体重の女性で、また糖尿病関連死のリスクは過体重の女性で上昇したという。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2023年10月19日号に掲載された。米国の前向きコホート研究　研究グループは、妊娠中の過度の体重増加が、50年以上経過した後の死亡率と関連するのかを評価する目的で、Collaborative Perinatal Project（CPP）のデータを用いて前向きコホート研究を行った（米国国立衛生研究所［NIH］の助成を受けた）。　CPPでは、1959～65年に米国の12の臨床センターを受診した妊婦4万8,197人を登録した。CPP Mortality Linkage Studyにおいて、CPPの参加者を国民死亡記録（National Death Index：NDI）およびSocial Security Death Master File（SSDMF）と関連付けることで、2016年12月31日の時点での生死状況を調査した。　2009 NAMの勧告に準拠した妊娠中の体重の増加・減少と、妊娠前のBMI別の死亡率との関連を、補正ハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を算出することで推定した。妊娠前体重はBMIに基づき、低体重（BMI＜18.5）、標準体重（18.5～24.9）、過体重（25.0～29.9）、肥満（≧30.0）に分類した。　主要エンドポイントは、全死因死亡とした。副次エンドポイントは、心血管系および糖尿病を基盤とする死亡であった。勧告より低い妊婦では、標準体重者のみ糖尿病関連死が低下　参加者のうち関連情報が得られなかった女性などを除く4万6,042人（黒人45.3％、白人46.2％）を解析に含めた。追跡期間中央値は52年（四分位範囲[IQR]：45～54）で、この間に1万7,901人（38.9％）が死亡した。　妊娠前に低体重であった女性（9.4％）では、2009 NAM勧告より過度の体重増加は、心血管死（HR：1.84、95％CI：1.08～3.12）のリスク上昇と関連したが、全死因死亡（1.14、0.86～1.51）や糖尿病関連死（0.90、0.13～6.35）とは関連がなかった。　妊娠前体重が標準であった女性（68.6％）では、2009 NAM勧告より過度の体重増加は、全死因死亡（HR：1.09、95％CI：1.01～1.18）および心血管死（1.20、1.04～1.37）のリスク上昇をもたらしたが、糖尿病関連死（0.95、0.61～1.47）には影響がなかった。　妊娠前に過体重であった女性（15.4％）では、2009 NAM勧告を超える体重増加により、全死因死亡（HR：1.12、95％CI：1.01～1.24）および糖尿病関連死（1.77、1.23～2.54）のリスクが上昇したが、心血管死（1.12、0.94～1.33）には影響しなかった。　また、妊娠前に肥満であった女性（6.7％）では、妊娠中の体重変化と死亡率との関連は、いずれの評価項目でもHRのCIの範囲が広く、意味のある関連性を認めなかった。　一方、妊娠中の体重の変化が2009 NAM勧告より低かった参加者では、妊娠前体重が標準の女性でのみ、糖尿病関連死（HR：0.62、95％CI：0.48～0.79）のリスクが低下していた。　著者は、「これらのデータは、妊娠中の過度の体重増加が、とくに心代謝性疾患による早期死亡のリスク上昇に寄与する可能性を示唆する」とし、「本研究の新たな知見は、妊娠期間中に2009 NAM勧告の範囲内で健康的な体重増加を達成することの重要性を支持するものであり、その意味するところは、妊娠期間を超えて、心血管系および糖尿病関連の死亡率を含む長期的な健康状態にまで及ぶ可能性があることを示す」と指摘している。

　既治療の小細胞肺がん（SCLC）患者の治療において、tarlatamabは持続的な奏効を伴う抗腫瘍活性を発揮し、生存アウトカムも良好であり、新たな安全性シグナルは確認されなかったことが、韓国・成均館大学校のMyung-Ju Ahn氏らが実施した「DeLLphi-301試験」で示された。tarlatamabは、がん細胞上のδ様リガンド3（DLL3）とT細胞上のCD3を標的とする二重特異性T細胞誘導（BiTE）分子で、DLL3とCD3の両方に結合することでT細胞をがん細胞へと誘導し、がん細胞の溶解をもたらす標的免疫療法である。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2023年10月20日号で報告された。3つのパートから成る国際的な第II相試験　DeLLphi-301試験は、日本を含む17ヵ国56施設が参加した非盲検第II相試験であり、2021年12月～2023年5月の期間に患者の登録を行った（Amgenの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、SCLCと診断され、プラチナ製剤ベースの治療と少なくとも1つの他の治療を受け、全身状態が良好な患者（ECOG PSのGrade0または1）であった。　本試験は3つのパートで構成された。パート1では176例を登録し、tarlatamab 10mg（88例）または100mg（88例）を静脈内投与する群に無作為に割り付けた。パート2では、事前に規定されたパート1の中間解析の結果に基づいて選択されたtarlatamabの用量に患者を登録した（10mgを選択し12例を登録）。パート3では34例を登録し、tarlatamabの安全性を評価した。　全例に対しサイクル1の1日目にtarlatamab 1mgを、8日目および15日目に10mgまたは100mgを投与し、その後、28日を1サイクルとして病勢が進行するまで各用量を2週ごとに投与した（1サイクルに2回の投与）。　主要評価項目は奏効（完全奏効［CR］＋部分奏効［PR］）率とし、RECIST version 1.1に基づき、盲検下独立中央判定で評価した。10mg群で奏効率40％、全生存期間中央値14.3ヵ月　全体で220例がtarlatamabの投与を受けた。前治療ライン数の中央値は2であった。抗腫瘍活性と生存の評価の対象となった188例（パート1、2）の追跡期間中央値は、tarlatamab 10mg群（100例、年齢中央値64.0歳、男性72％）が10.6ヵ月、同100mg群（88例、62.0歳、70％）は10.3ヵ月だった。　奏効は、10mg群では100例中40例（40％、97.5％信頼区間[CI]：29～52）、100mg群は88例中28例（32％、21～44）で達成され、CRはそれぞれ1例、7例で得られた。　奏効が達成された68例中40例（59％）で奏効期間は6ヵ月以上に達しており、20例（29％）では9ヵ月以上であった。また、データカットオフ日（2023年6月27日）の時点で、10mg群の40例中22例（55％）、100mg群の28例中16例（57％）で奏効が持続していた。　無増悪生存期間中央値は、10mg群が4.9ヵ月（95％CI：2.9～6.7）、100mg群は3.9ヵ月（2.6～4.4）であった。また、全生存期間中央値は、10mg群が14.3ヵ月（10.8～評価不能［NE］）、100mg群はNE（12.4～NE）であり、9ヵ月の時点での推定全生存率はそれぞれ68％、66％だった。　最も頻度の高い有害事象は、サイトカイン放出症候群（10mg群51％、100mg群61％）、食欲減退（29％、44％）、発熱（35％、33％）、便秘（27％、25％）、貧血（26％、25％）であった。サイトカイン放出症候群は、主としてサイクル1の期間中に発現し、ほとんどの患者がGrade1または2であった。Grade3のサイトカイン放出症候群は、100mg群で6％に発生したのに対し、10mg群では1％と頻度が低かった。　免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（ICANS）とその関連の神経イベントは、10mg群の11例（8％）と100mg群の24例（28％）で発生し、Grade3以上は10mg群では認めず、100mg群では4例（5％）にみられた。治療関連有害事象によるtarlatamabの投与中止の割合は、両群とも3％と低かった。　著者は、「40％という奏効率は、主要評価項目としての既存対照（historical control）の基準である15％をはるかに上回る。現在、SCLCの3次治療以降の治療法は承認されておらず、本試験の結果は、3次治療以降の実臨床研究の観点から好ましいものと考えられる」としている。現在、既治療の進展型SCLC患者において、tarlatamab（10mg、2週ごと）を標準治療と比較する第III相試験（DeLLphi-304試験）が進行中だという。

来月末には予算編成との兼ね合いで診療報酬改定率が決定する。これを巡る“攻防”は徐々にヒートアップしつつある。11月1日に開催された財務省の財政制度等審議会（財政審）財政制度分科会では、財務省主計局が診療報酬に関する改革の方向性案として「診療報酬本体をマイナス改定とすることが適当」との総論を提案。これに日本医師会（日医）は強く反発している。この構図自体は毎度お馴染みである。そもそも私が記者になってから今まで、旧大蔵省・財務省がマイナス改定、日医がプラス改定、以外を主張した記憶はほとんどない。そしてこの両者の間に厚生労働省（厚労省）が挟まり、そこに族議員などが加わって、最終的に薬価引き下げ分の一部を診療報酬本体のプラス改定分に充て、最終的にはトータルではマイナス改定となる、ドラマ「水戸黄門」的なお定まりのパターンである。もっとも最終の改定率ではこのパターンが崩れたこともある。「聖域なき構造改革」を唱えた自民党の小泉 純一郎政権下では診療報酬本体がマイナス改定になり、旧民主党政権期は診療報酬本体の大幅な引き上げによりトータルでプラス改定となった。今回の財務省主計局側のマイナス改定の根拠は、一部データに基づき診療所の経営状態は良好であると判断したことによるものだが、さすがにその主張通り最終的に本体マイナス改定になると考える人は少ない。とはいえ、日医側の思惑通りになるかと言えば、それもあり得ないだろう。今回の診療報酬改定は、介護報酬、障害福祉サービス報酬とのトリプル改定に加え、岸田 文雄首相が財源を未定のまま打ち出した「こども未来戦略方針」という“大穴ダークホース”の登場があり、いつもより難易度が増している。増税なしで同戦略の財源を捻出するためには、どう考えても既存の社会保障関連支出を適正化するしかない。これに加え、現在の医薬品供給不足の原因の1つでもある、一部ジェネリック医薬品（GE）の不採算品目の薬価引き上げも検討されている。診療報酬本体のプラス改定財源が慣例的に薬価引き下げ分の振り替えである以上、この点からも日医にとっては厳しい情勢だ。そんな中で日医は物価高騰対策と世間の賃上げに乗じた医師の賃上げを唱えているが、そこでやや不思議な動きが顕在化していることは、一部の医療従事者もご存じだろう。それは日医が物価高騰と賃上げの対策分を診療報酬改定財源とは別枠、いわば補正予算枠などでの対応を求め、ロビー活動を強化していることだ。すでに日医の政治団体である日本医師連盟が、都道府県の医師連盟に対し、この方針に基づく与党議員へのロビー活動を求めている。この動きをどう解釈するかだが、敢えて大胆な予想をすると、日医執行部は「負け」を意識し始めているのかもしれない。ここ数回の診療報酬本体の改定率から考えて、日医にとっての勝敗ラインは0.4～0.5％のプラス改定。ただ、それも「真水」の改定率である。たとえば前回の中川 俊男前会長の下での2022年診療報酬本体の改定率はプラス0.43％。しかし、その中身は岸田首相と菅義偉前首相それぞれの肝いり政策である看護師報酬増分が0.2％、不妊治療保険適応分が0.2％分。実質的に日医が勝ち取った「真水」は0.03％で、ほぼゼロ改定の「負け」と言っても過言ではなかった。実際、中川前会長は2期目の会長選では不出馬に追い込まれた。中川前会長の対抗馬として出馬を表明し、最終的に現会長となった松本 吉郎会長からすれば、同じ轍は踏めない。しかし、0.4～0.5％プラス改定を攻防ラインにし、ここに物価高騰対策や賃上げ対策が含まれてしまえば、前回と同じ実質ゼロ改定になりかねない危険性をはらんでいる。もちろんプラス改定幅が0.5％を超えるならば、その懸念がなくなるが、前述のこども未来戦略方針などの情勢を踏まえれば、それは相当に厳しい。つまり従来のやり方では「負け」の確率が高まるからこその別枠と読める。さて、とはいえ診療報酬改定の決着点は、常に統計学もChatGPTも通用しない情と欲が渦巻く多変量解析の結果である。とりわけ政治の世界には魔物が多く存在する。これから予算編成で改定率が決まるまでの1ヵ月半、この動きを注視すればするほど脳は大量の汗をかくことになる。

■外来NGワード「合併症にならないように、もっと食事に気を付けないと」（患者の気持ちに寄り添わず、食事制限を指示）「職場で回ってきたおやつは食べないように！」（職場環境を無視）■解説最近、「スティグマ」（社会的偏見による差別）という言葉をよく耳にします。「スティグマ」（stigma）の語源は、ギリシャ語の奴隷や犯罪者などに付けていた肉体上の「印」のことです。現在では、差別や偏見などネガティブな意味での烙印の意味で用いられています。社会における糖尿病に対する知識不足や誤ったイメージから、糖尿病を持つ人はさまざまなスティグマにさらされています。たとえば、糖尿病では生命保険の加入や就職の際に社会的スティグマを経験することがあります。糖尿病の人は「甘いものを食べてはいけない」と勘違いされ、人前では食べない人もいます。糖尿病であることを受け止められずに、重荷に感じ、職場や友人に糖尿病であることを打ち明けられずにいることもあります。そうすると、職場で回ってくるおやつを食べたり、逆に、会食や交流を避け、他人から距離をとるようになるという自己スティグマ状態に陥り、自尊心がだんだん低下してくる人もいます。そのまま、スティグマを放置していると、社会生活の中で不利益を被るだけでなく、前向きに治療に向かうことができなくなります。日本では2002年に日本精神神経学会が、差別的な意味合いが包含されているとして「精神分裂病」という病名を「統合失調症」という病名に変更しました 。現在、日本糖尿病学会や日本糖尿病協会では「糖尿病」という名称を変えることが検討されています。■患者さんとの会話でロールプレイ医師血糖値がなかなか落ち着きませんね…。患者はい。実は…自分が糖尿病であることが職場で言えなくて…。医師なるほど。言えないと、いろいろな不便がありますよね…。患者そうなんです。職場でおやつが回ってきて、断ることができなくて、つい食べてしまったり…。医師確かに、断りにくいですよね。（共感）患者そうなんです。会食なんかも億劫で…、何か理由を付けて断ったり…。医師なるほど。それは困りましたね。患者そうなんです。なかなか、自分から言えなくて…。医師確かに。今では糖尿病の人の平均余命は日本人の平均余命とほぼ同じですし、糖尿病治療によって心筋梗塞や脳梗塞などの合併症は減っていますからね。患者えっ、そうなんですか。糖尿病は早死にする病気かと思っていました。医師いえ、そうではありませんよ。ただ、糖尿病であろうがなかろうが、健康的な食事にした方がいいですよね。「一病息災」ではないですが、血糖が高いと言われたことをきっかけに、健康的な食事にされる方も多いですからね。「糖尿病だからではなくて、健康のために…」と言って、食べたくないおやつを断ったりされてはいかがでしょう。それに、我慢だけでなく、たまには羽目を外されるのもいいと思いますよ。患者そう言われると、少し心が軽くなってきました。ありがとうございます。（嬉しそうな顔）■医師へのお勧めの言葉「糖尿病があろうがなかろうが、健康的な食事にした方がいいですよね」 1）Kato A, et al. PEC Innov.2）Hamano S, et al. J Diabetes Investig. 2023;14:479-485.

第63回　早期からの緩和ケアっていつからやればいい？緩和ケアを含む医療は時代と共に形を変えていくものですが、ここ最近は「いかに早期から緩和ケアを提供するか」という議論が盛んになっています。でも、コンセプトは理解できても、具体的にどうするかとなると、難しく感じる方も多いようです。今日の質問最近、「早期からの緩和ケア」や「診断時点の緩和ケア」という言葉をよく聞きます。終末期だけでなく、緩和ケアをできるだけ早くから提供する、という考え方はよいと思うのですが、具体的にはいつから行えばいいのでしょうか？この質問はよくいただくものですね。確かに、「早期の緩和ケア」といっても、具体的に「いつから、何をするのか」は、なかなか難しい問題です。研究領域においては、「早期からの緩和ケア」とは、「進行がんの診断後早期から専門的緩和ケアサービスが介入すること」を意味します。ただ、緩和ケアの専門家が少ない日本においては、「緩和ケアを専門としているかにかかわらず、その患者に関わる医療者が緩和ケアを提供する」という意味で用いられていることが多いです（「一次緩和ケア」とも呼びます）。早期の緩和ケアにおいては、「包括的アセスメント」が重要です。これは身体症状だけでなく、精神心理的な苦痛や社会的な問題など、幅広く緩和ケアを必要とする状態がないかを評価することです。要は「患者さんが困っていることがあれば、きちんとそれに気付いて対応しましょうね」というだけなので、まあ当たり前ではあります。でも、「本当に、きちんと、できていますか？」と改めて問われると、どうでしょうか？自分から「症状で困っていることはないのですが、今の治療がうまくいかなかったらどうしようと思って不安なんです。最近眠れないこともあって…」なんて言ってくれる患者さんは、そうはいません。よって、医療者側からきちんとアセスメントをすることが必要であり、結果として緩和ケアのニーズがあれば、それに対応します。このアセスメントのために、いくつかのツールが開発されています。有名なのが「生活のしやすさに関する質問票」1）です。こちらはフリーでダウンロードできますので、ぜひ活用してみてください。今回のTips今回のTips早期の緩和ケアとは、早ければいいわけではなく、ニーズに対して行うもの。病状にかかわらず、アセスメントを繰り返すことが大切。1）生活のしやすさに関する質問票／緩和ケア普及のための地域プロジェクト

産業医を始めるのに必要な資格とは産業医を始めるには、産業医の資格が必要です。最も知られているのは「日本医師会認定産業医」の資格ですが、産業医資格の取得にはそのほかにもいくつかの方法があります。産業医は、医師であり以下のいずれかの要件を備えた者であればよいとされています。産業医の要件(1)厚生労働大臣の指定する者（日本医師会、産業医科大学）が行う研修を修了した者(2)産業医の養成課程を設置している産業医科大学その他の大学で、厚生労働大臣が指定するものにおいて当該過程を修めて卒業し、その大学が行う実習を履修した者(3)労働衛生コンサルタント試験に合格した者で、その試験区分が保健衛生である者(4)大学において労働衛生に関する科目を担当する教授、准教授、常勤講師又はこれらの経験者この要件だけを見てもわかりにくいですね。結論から言えば、臨床を中心に働いている医師の方が産業医として働きたいと考えたら、日本医師会や産業医科大学が行う研修や講座を受けることをお勧めします。労働衛生コンサルタントは、実務経験を問われることが多く、産業医経験なしで挑むにはハードルが高いでしょう。数年の実務を経て受験するのがよいと思います。産業医資格を取得できる研修・講座について日々の仕事に忙しい医師にとって、自由に休みを取ることは難しく、産業医資格の取得では「研修のためのスケジュールを確保できるか」が一番の重要なポイントです。産業医研修の受講の仕方には、2つのパターンがあります。1）集中研修合宿のような集中研修で、トータル6～7日間（連続または数日間×複数回の分割）に産業医の資格を取得する方法です。短期間で取得できることから、夏休みなどをうまく利用し連続して研修を受ける医師が多いようです。そのようなスケジュールの確保が難しければ、数時間～1日など細かく分けて研修を受講し、必要な単位数を取得していきます。最近では産業医の人気も高まってきており、受講の募集が早期に締め切られてしまう傾向にあるようです。とくに、短期間で集中的に産業医資格を取得する研修は、人気チケットのように、参加枠を確保できるのかが一番の勝負となっています。以下に、短期間で取得できる集中研修を主催している施設を挙げました。スケジュールのめどが付いたら、募集開始初日に申し込むのがよいでしょう。産業医資格の集中研修を行っている施設一覧産業医科大学11月と2月に連続6日間（2023年度の場合）東京医科歯科大学8月頃に連続7日間帝京大学夏期（3日間）、冬期（4日間）の計7日間獨協医科大学8～9月の週末の合計6日間東北大学11月（2日間）、12月（2日間）、1月（2日間）の計6日間岡山大学7月（3日間）、9月（3日間）の計6日間2）産業医学基本講座集中研修以外では、「産業医学基本講座」という、東京と北九州で行われる産業医を体系的かつ集中的に講義と実習で学べる講座があります。たとえば、東京での開講は6～10月の約5ヵ月で、火・木曜日の夜間および隔週土曜日に行われます。受講を修了すると産業医資格の取得はもちろん、労働衛生コンサルタントの筆記試験の免除など多くのメリットがあるため、本気で産業医として働くことを考えている方にはこちらをお勧めします。産業医研修・講座の探し方についてここまでに紹介したように、産業医研修・講座はさまざまな時期や場所で行われるため、目的とする研修を効率よく探すことも重要です。以下のような情報源から受けたい研修を探し、スケジュールを確認して申し込みを行うとよいでしょう。1）日本医師会サイト（研修会検索）日本医師会のホームページから、産業医研修に関する情報を得られます。都道府県や研修種別で検索できるので便利です。2）都道府県医師会サイト医師会の研修会日程は、各都道府県の医師会サイトに記載されています。東京都は、東京都医師会のサイトで詳細を確認できます。3）その他産業医学振興財団や各都道府県の産業保健総合支援センターのサイトでも、産業医研修が案内されています。産業医学振興財団では、メールマガジンを使って財団が開催する産業医研修をタイムリーに知らせてくれます。今回は、産業医資格の取得の仕方について解説しました。先日、日本医師会認定の産業医研修を受けたことを証明する「単位シール」が、フリマサイトで販売されていたことがニュースになりました。産業医研修は、産業医に求められる幅広い知識を効率的に学べる貴重な機会であり、残念な話です。企業の産業医への期待値は高く、産業医の重要性と役割は年々増しています。産業医資格さえあればよかった時代は昔のこと。学んだことは、今後の実務にも役立つものばかりですので、最大限に研修を活用して、価値の高い産業医を目指しましょう。参考産業医について～その役割を知ってもらうために～／厚生労働省

　自殺は統合失調症患者における不自然死の主な原因である。アルコール使用は統合失調症患者の併存疾患として一般的に認められ、自殺に対する修正可能なリスク因子である。英国・マンチェスター大学のLee D. Mulligan氏らは、統合失調症患者におけるアルコール使用と自殺関連アウトカムとの関係を定量的に調査するため、プロスペクティブ研究のシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。その結果、統合失調症患者においてアルコール使用は、自殺関連アウトカムと大きく関連していることが示された。Psychological Medicine誌オンライン版2023年10月11日号の報告。　データベース（Medline、Embase、PsycINFO）より、2022年12月までに公表された横断的研究、症例対照研究、縦断的研究を、網羅的なキーワードを用いて検索した。オッズ比（OR）およびハザード比（HR）の算出には、DerSimonian-Laird法の推定による変量効果モデルを用いた。出版バイアス、研究の質の評価も行い、サブグループ解析およびメタ回帰を実施した。　主な結果は以下のとおり。・65サンプルで構成された50研究が適格基準を満たした。・全体として、統合失調症患者におけるアルコール使用は、自殺（OR：1.38［95％信頼区間[CI]：1.21～1.58］、HR：1.32［95％CI：1.00～1.74］）、自殺企図（OR：1.69［95％CI：1.45～1.98］）、自殺念慮（OR：1.69［95％CI：1.22～2.34］）との関連が認められた。・出版バイアスは認められなかったが、自殺企図（I2＝39.6％、p＝0.01）および自殺念慮（I2＝56.0％、p＝0.01）の分析では、サンプル間の不均一性が中程度認められた。・サマリーエフェクトは、自殺企図に関する縦断的研究（OR：1.60、95％CI：0.86～3.00）および男女混合サンプルを用いた自殺念慮の研究（OR：1.63、95％CI：0.99～2.67）を除くすべてのサブグループで有意であった。　結果を踏まえて著者らは、「臨床医は、自殺予防の取り組みに焦点を当てるため、メンタルヘルスサービスにおいてアルコール使用を定期的に確認する必要がある」と述べている。

　冬季に向かい入浴する機会が増えてきている。わが国では入浴関連死が諸外国に比べて頻度が高いという報告もある。そこで、その疫学的特徴を明らかにし予防につなげるために、鹿児島大学大学院医歯学総合研究科法医学分野の勝山 碧氏らの研究グループは、鹿児島県における入浴関連死の検案記録を調査した。その結果、入浴関連死の90％以上が65歳以上の高齢者であり、16～20時と通常の入浴時間の死亡が約半数を占めていた。Scientific Reports誌2023年2月8日に掲載。入浴関連死の発生に関連する環境気温　研究グループは、入浴関連死の疫学的特徴を明らかにするために、2006～19年までに起こった鹿児島県における死亡の検案記録を調査した。　主な結果は以下のとおり。・2006～19年に入浴関連死は2,689例（男性1,375例、女性1,314例）発生し、交通事故死数（960例）の約2.8倍であった。・年齢別には90％が65歳以上の高齢者で、自宅の浴槽内での発生がほとんどだった。・発生時刻は、16～20時と通常の入浴時間が約半数を占めていた。・入浴前に飲酒していた例は4.3％（115例）と少なく、高齢者の日常生活の中で突然起こっていることが判明した。・従来の報告のように冬季の発生が多く、12～2月に約半数が集中してみられた。・入浴関連死が発生した日の各環境気温（最高気温、最低気温、平均気温、日内気温差）との関係を解析すると、入浴関連死の発生と最高気温、最低気温、平均気温との間には有意な負の相関がみられた。・入浴関連死の発生率が有意に高くなる環境気温（冬季に限る）は、最高気温が9.0～19.0（中央値13.5）℃、最低気温は 0.0～13.0（中央値 3.0）℃、平均気温は 4.5～15.5（中央値 9.0）℃であった。　以上から勝山氏らは「この結果に基づいて“警報システム”を確立し、危険な日には入浴を控えてもらうことができれば、入浴関連死を予防できるのではないか」としている。

　小野薬品工業とブリストル・マイヤーズ スクイブは、抗PD-1抗体「オプジーボ（一般名：ニボルマブ）点滴静注」の3つの臨床試験結果に関するPlain Language Summary of Publication（PLS）の日本語版がFuture Oncology誌に掲載されたことを発表した。　PLSとは、臨床試験結果や医学論文などの情報を、専門家以外の人でも理解しやすいように平易な言葉で要約した文書で、PLSを受け入れる国際ジャーナルの増加に伴い、近年、世界的にその出版数が増加している。　今回、小野薬品工業とブリストル・マイヤーズ スクイブは、下記3つの第III相臨床試験に関するPLSの日本語翻訳サポートを行った。・CheckMate 816試験：切除可能な非小細胞肺がん患者を対象に、術前補助療法としてニボルマブと化学療法の併用療法を評価した臨床試験PLS日本語版・CheckMate 649試験：未治療の切除不能な進行・再発の胃がん、胃食道接合部がん、食道腺がん患者を対象に、ニボルマブと化学療法の併用療法を評価した臨床試験PLS日本語版・CheckMate 274試験：根治的切除術を受けた筋層浸潤性尿路上皮がん患者を対象に、術後補助療法としてニボルマブを評価した臨床試験PLS日本語版　掲載されたPLSは、単純に元となった論文を簡素化した内容ではなく、疾患の基礎情報や専門用語の解説、薬の基本的な作用機序などについてもまとめられている。また、文書全体にイラストやピクトグラムを用い、治療の意義や結果の解釈なども含めて、QA形式でわかりやすく解説されている。　いずれもオープンアクセスになっており、専門家以外が情報を確認したり、医療関係者が患者への説明に使用したりすることで、治療の理解や選択に役立つと考えられる。　なお、小野薬品工業とブリストル・マイヤーズ スクイブは、国際ジャーナルに掲載された主要な第III相臨床試験のPLSについて、今後も日本語翻訳のサポートを行っていくとしている。

　未治療の切除可能な非小細胞肺がん（NSCLC）患者において、術前化学療法＋周術期（術前術後）のデュルバルマブは、術前化学療法単独と比較し、無イベント生存期間（EFS）および病理学的完全奏効（pCR）を有意に改善し、安全性プロファイルは各薬剤の既知のプロファイルと一致していたことが示された。米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのJohn V. Heymach氏らが、28ヵ国で実施された国際共同無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験「AEGEAN試験」の結果を報告した。術前または術後の補助療法としての免疫療法は、切除可能NSCLC患者のアウトカムを改善する可能性が示されており、周術期レジメンは両方の利点が組み合わさり長期アウトカムを改善することが期待されていた。NEJM誌2023年10月23日号掲載の報告。術前化学療法＋周術期デュルバルマブvs.術前化学療法＋プラセボを比較　研究グループは、未治療の切除可能なStageIIA～IIIB［N2］（AJCC Cancer Staging Manual第8版による）のNSCLCで、手術が予定され、ECOG PSが0～1の18歳以上の患者を、病期（IIまたはIII）、PD-L1発現（≧1％または＜1％）で層別化して、デュルバルマブ群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。術前にプラチナ製剤ベースの化学療法＋デュルバルマブまたはプラセボの静脈内投与を3週ごとに4サイクル、術後にデュルバルマブまたはプラセボの静脈内投与を4週ごとに12サイクル行った。　主要評価項目は、EFS（盲検下独立中央判定）とpCR（中央評価）であった。EFSは、手術の施行または完了が阻害された病勢進行、局所再発または遠隔再発、あるいは全死因死亡のうち最も早く発生したイベントまでの期間と定義した。なお、有効性の解析は、ベースラインでEGFRまたはALK遺伝子変異が確認された患者を除外して行われた（修正ITT集団）。　2019年1月2日～2022年4月19日の間に、計802例がデュルバルマブ群（400例）とプラセボ群（402例）に無作為に割り付けられ、修正ITT集団は計740例（それぞれ366例、374例）であった。デュルバルマブ併用の有益性、病期やPD-L1発現状況にかかわらず確認　修正ITT集団について事前に計画した第1回中間解析（データカットオフ2022年11月10日、無イベント生存者の追跡期間中央値11.7ヵ月［範囲：0.0～46.1］）において、EFSは、デュルバルマブ群未到達（NE）、プラセボ群25.9ヵ月であり、デュルバルマブ群で有意な延長を認めた（病勢進行、再発または死亡の層別化ハザード比[HR]：0.68、95％信頼区間[CI]：0.53～0.88、p＝0.004）。12ヵ月EFS率は、デュルバルマブ群73.4％（95％CI：67.9～78.1）、プラセボ群64.5％（58.8～69.6）であった。24ヵ月EFS率は、それぞれ63.3％（56.1～69.6）、52.4％（45.4～59.0）であった。　pCRは最終解析（データカットオフ2022年11月10日）において、デュルバルマブ群17.2％（95％CI：13.5～21.5）、プラセボ群4.3％（95％CI：2.5～6.9）で、デュルバルマブ群が有意に高かった（群間差：13.0ポイント、95％CI：8.7～17.6）。この結果は、中間解析の結果（データカットオフ2022年1月14日、402例対象、p＜0.001）と一致していた。　EFSおよびpCRに関するデュルバルマブの有益性は、病期およびPD-L1発現状況にかかわらず確認された。　Grade3または4の有害事象の発現率は、デュルバルマブ群42.4％、プラセボ群43.2％であった。

　非浸潤性乳管がん（DCIS）の腫瘍径および切除断端の状態と、同側浸潤性乳がんおよび同側DCISのリスクとの関連は小さく、これら2つの因子を他の既知のリスク因子に加えた多変量モデルでは、臨床病理学的リスク因子だけでは低リスクDCISと高リスクDCISを区別することに限界があるという。オランダがん研究所（NKI）のRenee S. J. M. Schmitz氏らGrand Challenge PRECISION consortiumの研究グループが、国際統合コホート研究の結果を報告した。どのようなDCISで、その後のイベントリスクが高いかを明らかにする必要があるが、現在の臨床的特徴がどの程度役立つかは不明であった。BMJ誌2023年10月30日号掲載の報告。4つの大規模コホート約4万8千人のデータを統合解析　研究グループは、DCISの腫瘍径および切除断端の状態と、治療後の同側浸潤性乳がんおよび同側DCISへの進展リスク、ならびに同側浸潤性乳がんのステージおよびサブタイプとの関連性を検討する目的で、オランダ、英国、米国で行われた4つの大規模コホート研究を統合解析した。対象被験者は、1999～2017年に純型の原発性DCISと診断され、乳房温存術または乳房切除術のいずれかを受け、術後に放射線療法または内分泌療法あるいはその両方が実施された4万7,695例の女性患者。解析には、患者個々のデータを用いた。　主要評価項目は、同側浸潤性乳がんおよび同側DCISの10年累積発生率で、DCISの腫瘍径と切除断端の状態との関連について、多変量Cox比例ハザードモデルを用いて評価した。腫瘍径は同側DCISと、切除断端陽性は同側浸潤性乳がん・同側DCISと関連　同側浸潤性乳がんの10年累積発生率は3.2％であった。放射線療法の有無にかかわらず乳房温存術を受けた女性において、腫瘍径がより大きいDCIS（20～49mm）は20mm未満のDCISと比較し、同側DCISの補正後リスクのみ有意に増加した（ハザード比[HR]：1.38、95％信頼区間[CI]：1.11～1.72）。同側浸潤性乳がんおよび同側DCISのリスクは、切除断端陰性と比較して陽性で有意に高かった（浸潤性乳がんのHR：1.40［95％CI：1.07～1.83］、DCISのHR：1.39［1.04～1.87］）。　術後内分泌療法は、乳房温存術のみの治療と比較して、同側浸潤性乳がんのリスク低下と有意な関連は認められなかった（HR：0.86、95％CI：0.62～1.21）。放射線療法の有無にかかわらず、乳房温存術を受けた女性では、DCISのグレードの大きさは同側浸潤性乳がんと有意に関連しなかったが、同側DCISのリスクは高かった（Grade1でのHR：1.42［95％CI：1.08～1.87］、Grade3でのHR：2.17［1.66～2.83］）。　診断時の年齢が高いほど、同側DCISの1年当たりのリスクは低く（HR：0.98、95％CI：0.97～0.99）、同側浸潤性乳がんのリスクとの関連はみられなかった（HR：1.00、95％CI：0.99～1.00）。　腫瘍径が大きいDCIS（≧50mm）は小さいDCIS（＜20mm）と比較し、StageIIIおよびIVの同側浸潤性乳がんを発症する割合が高かったが、切除断端陽性と陰性の比較では同様の関連性はみられなかった。　また、DCISの腫瘍径とホルモン受容体陰性HER2陽性同側浸潤性乳がん、ならびに切除断端陽性とホルモン受容体陰性同側浸潤性乳がんとの関連が確認された。

　1999年のSHOCK試験まではよかった。この試験では、心原性ショックを合併した急性心筋梗塞症例でも、72時間以内にPCI/CABGを実施したほうが、長期的な予後が改善することが初めて証明された。しかし、心原性ショックのマネージメントについては、その後20年間、長い長い停滞期を迎えることとなる：・2012年　IABP-SHOCK2：IABPの使用で予後改善せず・2017年　CULPRIT-SHOCK：多枝病変であっても責任病変のみのPCIで十分・今回（2023年）　ECLS-SHOCK：PCPSの使用で予後が改善せず　上記いずれの試験も心原性ショックに関する機械的介入は「最小限」であるべきという方向を指している。今回のECLS-SHOCK試験の論文のConclusionでは、「PCPSの使用は慎重に検討されるべきであり、ECLSの早期導入は、利益がリスクを上回る患者に対してのみ検討されるべき」と記載されている。十分な数の患者さんにランダム化に協力していただき（430例）、短期的な予後（30日死亡率）に差がつかなかったのであるから（48％ vs.49％）、この結論も妥当といえる。　おそらく現場で今後悩まなくてはならないのは、利益がリスクを上回る、というのをどこで評価し、個別化するかということではないだろうか。今回のECLS-SHOCKの結果を受け、のべつまくなしにショック症例にPCPSを導入しても効果がみられないことが明らかとなったので、重症度がちょうどPCPSに適した症例を見極めなくてはならない、ということになる。　一昔前であれば「経験を積んで」ということになるのであるが、現在はデータ解析から得られたリスクスコアを使っていくことが一般的である（心原性ショックに関しても IMPRESS-SHOCKやSAVEなどのスコアが提案されている）。このほか、最近米国のSCAIからも心原性ショックの新たなStagingが提案されており（2023 SCAI SHOCK）、おおむね好意的な検証結果が得られている。　心原性ショックは手強い病態であり、今後もすぐに画期的な治療法が確立されるとは予想しにくい。それまでは、さまざまなリスク評価法を駆使しながら個別治療につなげていく、ということになろうかと考えられる。また、現場の臨床医には一断面だけで判断をするのではなく、慎重に「経過を追う」ということも許されている。ショックの管理は、まだしばらく苦難の道は続きそうであるが、その施設での総合力が試される病態でもあり、知見や考え方を施設内でも施設間でも共有しながらプロトコールを詰めていく必要があるだろう。

五百二の段　落雷だ！文化の日から始まる三連休。天気に恵まれたというか、暑過ぎるというか。各地で気温25度を超える夏日になったのだそうです。一方、11月6日から7日にかけての夜間、大阪では激しい雷雨に見舞われました。夜勤明けの看護師さんが言うには、近くで落雷があったとのこと。看護師「病院の横のタワマンに雷が落ちましてね」病院の建物まで揺れたそうです。看護師「前の交差点の信号も故障してしまったんですよ」中島「ええっ？」看護師「それで信号の復旧まで、警察官の手旗信号でやってたみたいですけど」雷の鳴る中、外で手旗信号って、恐ろし過ぎます。実際、直撃される確率は極めて低いとはわかっていても、雷の音と光は実際以上の恐怖ですね。中島「手旗信号……って、雷が怖くないのかな」看護師「雷も怖いけど、あの交差点って事故がよく起こっていますからね」中島「確かにいつも事故が起こってパトカーが来ているし」看護師「普段の信号でも守らない車が多いくらいだから、手旗信号なんか無視して突っ込んでこられるかもしれませんよ」こうなると雷より車のほうが怖いかも。で、家に帰ってから女房に言ったわけですよ、「大阪市内では雷が大変やったらしいで」と。そうしたら、えらく怒られました。女房「何言ってんのよ、こっちでも雷が怖くて眠れなかったんだから」中島「ホンマか、それ。知らんかった」女房「あんたは雷なんか関係なしに寝てたから知らないでしょう！」女房によれば雷の音と私のイビキがシンクロしていたそうです。女房「雷がドカーンと落ちるたびに、イビキが『グガガガガー！』って余計に大きくなるのよ」中島「きっと働きすぎて疲れていたんやろう」実は前の日に連続2件の手術があって疲労困憊していたのです。帰りに車を運転していても眠くて眠くて。思わずコンビニの駐車場に停めて、車の中で20分ほど寝たりしました。駐車だけするのも申し訳ないので、お茶の1本くらいは買いましたけど。ようやく家に辿り着いて夕食を取ったら、そのまま寝てしまったわけです。夜中に雨が降ったとか雷が鳴ったとか、知る由もありませんでした。翌日のニュースを見ても、大阪史上最強の雷雨のことはほとんど出ていませんでした。一方、YouTubeのほうは一般人の撮った映像で溢れています。雷「ビカビカビカーッ！！」一般人「わわわわわ！」雷「ドカーン！！」一般人「ぎゃあ～！」光と音の間の数秒間のタイムラグが妙にリアルですね。雷雨明けから、寒さと風がさらに厳しくなりました。読者の皆さま、くれぐれも身体にお気を付けください。最後に1句立冬が　雷率いて　やって来た

今回のキーワード器用さ（協調運動）発達性協調運動症イメージ力（概念化）アート・サヴァン（サヴァン症候群）自分語り（社会性）自閉症のこだわり（反復性）創造性自己治癒皆さんは、子供の描く絵を見て、おもしろいと思ったことはありませんか？ 大人の常識にとらわれない視点や発想にびっくりさせられることがありますよね。子供はどうやって絵を描くようになるのでしょうか？ そもそも私たちヒトはなぜ絵を描くようになったのでしょうか？ そして、私たちは絵を見てなぜ心を動かされることがあるのでしょうか？今回は、ピカソの傑作の1つである「泣く女」を取り上げます。シネマセラピーのスピンオフバージョン、「アートセラピー」としてお送りします。この絵を通して、描く能力、描く起源、そしてアートの本質に、発達心理学、進化心理学、比較認知科学、神経美学の視点から迫ります。それらを踏まえて、医療の現場で行われるアートセラピーの効果を一緒に考えてみましょう。子供はどうやって絵を描くようになるの？ピカソの「泣く女」は、まさに子供が描くようなおもしろい絵です。彼は、もともと絵がとてもうまかったわけですが、途中からこのような絵をあえて描くようになりました。それでは、ピカソが注目したように、子供はどうやって絵を描くようになるのでしょうか？ ピカソと子供の絵の共通点から、描くために必要な能力（機能）を主に3つ挙げてみましょう。（1）器用さ―協調運動ピカソの「泣く女」の絵は、輪郭がくっきりと描かれています。その太さはまばらで途切れているところもあり、滑らかではないです。よく言えば大胆不敵、悪く言えば不器用です。発達心理学的には、子供は1歳以降にペンで殴りがきができるようになり、2歳半以降に横線、縦線、円の模倣ができるようになります1）。1つ目の能力は、ペンなどで描く線の位置をコントロールする器用さ、つまり協調運動です。子供は自由に線を描くという運動遊びを通して、器用になっていきます。やがて、それが字を書く器用さにつながっていきます。逆に、いつまでも線がうまく描けず、手先が不器用なままの場合は、発達性協調運動症と呼ばれます。比較認知科学の視点では、チンパンジーをはじめ大型類人猿も絵筆で殴りがきができます1）。とくにチンパンジーは、模倣はできませんが、お手本の線に印づけをしたり、塗りつぶすことはできます。このことから、チンパンジーは1、2歳の子供と同じくらいの器用さがあることがわかります。ちなみに、ピカソは、あるチンパンジーの殴りがきの絵をオークションで買い取ってアトリエに飾っていたという逸話があり、インスピレーションのもとにしていたようです。（2）イメージ力－概念化ピカソの「泣く女」の絵は、泣いてくしゃくしゃになった表情と涙にぬれてくしゃくしゃになったハンカチがあえて連続的に描かれています。女性の顔の上半分は正面顔で下半分は横顔で、複数の視点からみたイメージを重ね合わせています（キュビズム）。よく言えば立体的で斬新、悪く言えば視点やイメージが定まっていないです。発達心理学的には、幼児の絵は、顔は真正面を向いているのに横から見た椅子に座っていたり、物が展開図のよう描かれていることがよくあります。人を描こうとすると、胴体がなく、頭からいきなり手足が生えているような絵（頭足人）になります。4歳まで、顔など上下の向きがあるものを逆さまや横向き（回転画）にして描いてしまうこともあります1）。2つ目の能力は、あるものをざっくりとした形で思い描くイメージ力、つまり概念化です。子供は、見たものではなく、知っているものを描くわけですが、絵本などからの模倣学習によって、より特徴や構図を細かく捉えることができるようになっていきます。こうして、子供の絵が、より多くの人が理解できる「普通」の絵になっていくのです。比較認知科学の視点では、ヒトの子供は2歳半以降に目がないチンパンジーの顔の絵に目を描き入れることができるようになります。しかし、チンパンジーはまったくできず、顔の絵の輪郭線をなぞるだけでした1）。このことから、チンパンジーは「ない」ものを認識できない、つまり目や口などの形のざっくりとしたイメージ（概念）がもともと頭の中になく、見たものを丸ごと捉えていることが示唆されます。だからこそ、目の前に他のチンパンジーが何頭いるかの瞬間記憶（映像記憶）において、チンパンジーはヒトよりも長けていることもわかります。逆に言えば、ヒトはチンパンジーよりも瞬間記憶が劣っているわけですが、これは、イメージ力（概念化）を進化させた代償と言えるでしょう。実際に、秀でた瞬間記憶によって写実的な絵を描く「アート・サヴァン」（サヴァン症候群）と呼ばれる人がまれにいます。しかし、彼らのほとんどは、もともと自閉症で、抽象的な話（概念化）ができません。彼らは、概念化の能力と引き換えに、瞬間記憶の能力を手に入れたと捉えることができます。ちなみに、ゾウは鼻で絵筆を持って、花の絵を描くことができます。ただし、これは、ゾウ使いが巧みに耳を引っ張るなどして、そう描くようにトレーニング（連合学習）をしただけであることがわかっています2）。ゾウは、自発的に描いているわけではなく、その絵の形を認識できているわけでもありません。つまり、形のある絵を描くことができるのは、やはりヒトだけであると言えます。（3）自分語り―社会性ピカソの「泣く女」のモデルは、ピカソの愛人の1人です。ピカソは、結婚をして子供がいながら、次々と愛人をつくっていました。この愛人ともう1人の愛人が、ピカソのアトリエで鉢合わせた時の逸話は有名です。ピカソは「どちらがこの場を出ていくかはっきりさせて」とこの2人に迫られるのですが、なんと「君たちが争って決めたらいい」と答えたのです。そして間もなく、彼の目の前で女性同士の取っ組み合いのけんかが始まったのでした。当時ピカソは、戦争を象徴する「ゲルニカ」の制作の真っ最中でした。「ゲルニカ」は、祖国スペインでの戦争だけでなく、自分のアトリエで自分をめぐっての女性同士の戦いも同時に象徴していたとも言えるかもしれません。彼は数年後、また別の愛人にこの時のエピソードを「最高の思い出の1つだったな」と面白がって語っていたのでした。この絵の背景を知れば知るほど、「泣く女」の真実が浮き彫りになってきます。そして、ピカソがいかに自分語りに長けていたのかがわかります。発達心理学的には、4歳以降でエピソード記憶が発達し、たとえば遊園地で家族が手をつないで笑っているワンシーンなど、エピソードの絵を描くようになります。そして、親などに「見て見て」と言うようになります。もちろん、親は「いいねえ」「よく描いたねえ」と褒めます。それは、写真のような正確な事実ではなく、その子が感じたその子にとっての真実です。その絵は親にとって、ピカソの絵と比べることができない宝物になります。3つ目の能力は、自分が見たものを周りに伝えようとする自分語り、つまり社会性です。子供は、ただ描くだけでなく、自分が見たものを絵にして周りと共有しようとするようになります。こうして、ピカソと同じように、絵にストーリー性やメッセージ性という価値が生まれるのです。比較認知科学の視点では、先ほどの目がない顔の絵に目を描き入れる実験において、そもそもチンパンジーは、たとえイメージ力があり目がないことを認識できていたとしても、そもそも「目がないこと（いつもと違うこと）を伝えたい」「足りない目を補って褒められたい」という発想自体がない可能性も考えられます。つまり、絵は、言葉と同じように社会性があることがわかります。逆に言えば、絵は誰かに見てもらうために描くのです。誰かに見てもらうことを想定せずに描く場合は、独り言と同じであり、自閉症のこだわり（反復性）など特殊な精神状態に限られます。次のページへ　>>

ヒトはなんで絵を描くの？絵を描くために必要な能力は、器用さ（協調運動）、イメージ力（概念化）、自分語り（社会性）であることがわかりました。言い換えれば、子供が絵を描くのは、器用になりたいから、イメージしたいから、誰かに伝えたいからです。それでは、そもそもヒトはなぜ絵を描くようになったのでしょうか？ここから、絵を含むアートの起源を3つの段階に分けて迫ってみましょう。（1）きれいに石器をつくる―協調運動約300万年前に、人類は部族の集団をつくって助け合うようになりました。約250万年前には、獲物の肉を切る時に石器を使うようになりました。また、持ちやすさや丈夫さの観点から、石器（握斧）の形は、左右対称の涙型に洗練されていきました。これが、アートの起源です。1つ目の段階は、きれいに石器をつくることです。まず石器を使うためには、切る位置を見定めて指先の力を加減しながら正確に刃を打ち込む必要があります3）。そして、さらに石器をきれいにつくるためにも、同じような能力が必要になります。これは、器用さ（協調運動）の起源です。その形の美しさは、同時にその持ち主（主に男性）の生存能力として異性へのアピールになったでしょう。これは、生殖の適応度を高めます。ちなみに、ニワシドリという鳥のオスは、メスを向かい入れるために、「庭師」のように、花、木の実、貝殻、石などで巣の周りに、立派な「庭」をつくることで知られています4）。この「美的センス」は、人類の石器と同じように、メスに対してオスが適応度の高いことを示すシグナリングであると考えられています。シグナリングの詳細については、関連記事1をご覧ください。（2）ものにイメージを重ね合わせる―概念化約20万年前に、人類は言葉を話すようになり、言葉によって世界を細かく分けることができるようになりました。約9万年前に、貝の首飾りを信頼のシンボルとして見立て、一緒に埋葬するようになりました4）。約8万年前に、人類は石片に格子模様を刻むようになり、オーカ（着色剤）で顔をはじめとするボディペインティングをして、異性へのセックスアピールをするようになりました。これらは、見た目においてのシンボルの起源です。このようにシンボルを用いるようになってから、助け合うための相手の視点に立つ心理（心の理論）は、人間だけでなく、動物をはじめあらゆる自然に向けられ、それらとも協力関係を築こうとしたでしょう。これがアニミズムであり、トーテミズムです。ものに心が宿るという発想から、石片や動物の骨・角・象牙などが、形の似ている動物に見立てられて彫り込まれたでしょう。つまり、最初の彫刻アートは、最初から動物をイメージして作ったのではなく、最初はそう見えたからそれを補うように彫り込んでいったのです。2つ目の段階は、ものにイメージを重ね合わせることです。先ほど紹介したように、目がない顔の絵に目を描き入れる幼児のように、すでに「ある」ものを手がかりに「ない」ものを補ってイメージを膨らませていくことです。これは、イメージ力（概念化）の起源です。やがて、誰かが作ったものを別の誰かが真似して、より洗練されたものになったでしょう。3万数千年前には、動物の頭と人間の体を組み合わせた半人半獣の象牙アート「ライオンマン」が作られました。まさに、模倣から創造です。なお、概念化は、イメージ力（視覚的な認知能力）だけでなく、言語能力（聴覚的な認知能力）もあります。この起源については、関連記事2をご覧ください。（3）集団で共有する―社会性約5万年前に、洞窟の中で壁画が描かれるようになりました。実際の壁画には、岩肌の凸凹や亀裂を利用してウシやシカなどの輪郭がきれいに描かれています。埋まった小石は目として描かれています。このような壁画も、最初から凸凹や亀裂があえて利用されたのではなく、最初はその凸凹や亀裂があるおかげで、やっとウシやシカの形がイメージされるようになったと考えられます。その壁画を目の前にして、部族のメンバーが集まり、狩猟の場所を占ったり、狩猟の仕方などの生活の知恵や部族の掟を次の世代に伝えていったのでしょう。そして、それらの言い伝えは、より洗練された壁画としてまた描き直されていったのでしょう。3つ目の段階は、部族集団で共有することです。言葉に加えて、壁画があることによって、より具体的にイメージすることができて、やり方や仕組みの理解がしやすくなります。私たち現代人も、言葉だけでなく、イラストや図があった方がより頭に入りやすいです。これは、部族集団の適応度を高めます。そして、これが文化という社会性の起源です。実際に、壁画が描かれるようになった約5万年前から、先ほどの「ライオンマン」のようなアートをはじめ、道具、建築、音楽、文学、宗教、政治などの文化が爆発的に発展していきました。これは、「文化のビッグバン」と呼ばれています。なお、文化は、形として残る遺跡（視覚的な文化）と、言葉によって伝わる言い伝え（聴覚的な文化）に分けることもできます。言い伝えの起源の詳細については、言い伝えを噂話と置き換えて、関連記事3をご覧ください。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

なんでピカソの絵はすごいの？絵を含むアートの起源は、きれいに石器をつくる、ものにイメージを重ね合わせる、集団で共有することであることがわかりました。つまり、発達（個体発生）と進化（系統発生）の両方の視点からも、絵を描くために必要な能力（機能）は、協調運動、概念化、社会性であると言えます。それでは、最初の質問に戻ります。なぜピカソの絵はすごいのでしょうか？ 神経美学の視点から、2つの要素を挙げてみましょう。（1）美しい要素がある「泣く女」の絵は、正面顔と横顔、顔のしわとハンカチのしわなどが連続的に組み合わされているなど、実は配置のバランスが驚異的にうまいと指摘されています5）。また、赤と緑、青とオレンジ、黄色と紫などお互いの色を強烈に引き立てる補色を効果的に使っており、色使いもうまいと指摘されています5）。1つ目は、美しい要素があることです。美しさは、見た目、聴き心地、道徳的行い、数理方程式などさまざまあります。これらの美の体験に共通して反応を見せる唯一の部位は、脳の眼窩前頭皮質であることがわかっています6）。絵画の美と道徳の美が、同じ脳の部位の反応であることからも、やはり絵画にはそもそも社会性があることがわかります。（2）めちゃくちゃな要素がある「泣く女」の絵は、「何これ！？」と思わせるような、普通にはありえない描線や構図です。さらに、描かれたモデルの気持ちについ思いを馳せて「ピカソは常軌を逸している！」などと私たちを思わせます2つ目は、めちゃくちゃな要素があることです。めちゃくちゃさは、間違いや無秩序などです。このように、合理的で理性的な思考に揺さぶりをかけられた時、脳の背外側前頭前皮質が反応することがわかっています6）。先ほどにご紹介した実験で、目のない顔に違和感を待つことも、まさにこの部位の反応です。つまり、ピカソの絵がすごいわけは、美しさとめちゃくちゃさの絶妙なバランスによって私たちの心を動かすからです。これは、特定の決まりごと（コンテキスト）を守りつつ、あえてそれにフィットする新しい何かを生み出しています。まさに、創造性です。当時に誕生した美術館は、このピカソの感性に目を付け、価値づけしたのでした。ちなみに、即興演奏をしている時のジャズミュージシャンの脳活動は、先ほどの背外側前頭前皮質が抑制されていることが確認されています。つまり、創造性を発揮するためには、あえてその脳の部位が抑制される必要があるわけです。そして、その創造性を理解するためには、その脳の部位が逆に刺激される必要があるというわけです。アートセラピーの効果とは？ピカソの絵のすごさの答えから、アートとは、必ずしも美しくなければならないわけではなく、私たちの心を動かす何かがあるということです。それは、一言で言えば、おもしろさであり、そのおもしろさを見出す、見る側の感性でもあるでしょう。この点で、アートセラピーとは、ただ何かを描いたりつくったりする自己満足でなく、そのできた何かに周りの人がおもしろみを見いだし相互作用する社会性が必要であることがわかります。ピカソの絵であろうと、子供の絵であろうと、そして患者さんの絵であろうと、その作品に何らかのメッセージ性を感じ取り意味づけして共有することが、つくった人の自己治癒となり、さらには見た人の自己成長となると言えるのではないでしょうか？1）「ヒトはなぜ絵を描くのか」P17、P28、P34、P59、P67：齋藤亜矢、岩波書店、20142）「チンパンジーの絵から 芸術の起源を考える」:斎藤亜矢、日本心理学会、20183）「病の起源2 読字障害/糖尿病/アレルギー」P26、NHK出版、20094）「脳は美をどう感じるか」P105、P124：川畑英明、ちくま新書、20125）「ピカソは本当に偉いのか？」P55、P162：西岡文彦、新潮新書、20126）「神経美学」P25、P130、P143：石津智大、共立出版、2019<<　前のページへ■関連記事ドラマ「ドラゴン桜」（後編）【そんなんで結婚相手も決めちゃうの？　教育政策としてどうする？（学歴への選り好み）】Part 1NHKドラマ「フェイクニュース あるいはどこか遠くの戦争の話」（後編）【言葉は噂をするために生まれたの!?（統語機能）】NHKドラマ「フェイクニュース あるいはどこか遠くの戦争の話」（中編）【そもそもなんで私たちは噂好きなの？じゃあこれから情報にどうする？（メディアリテラシー）】Part 1

【11月9日　119番の日】〔由来〕消防機関に提供される緊急通報用電話番号「119番」にちなみ、消防発足40年を記念し総務省（当時自治省）が1987年に制定。一般の方に防火・防災の意識を高めてもらうことを目的としている。防火意識の喚起とともに、適正かつ迅速・的確な通報を呼びかける啓発活動が行われている。関連コンテンツ困ったときに慌てない！ 救急診療の基礎知識いざというとき役立つ！救急処置おさらい帳熱中症の治療【一目でわかる診療ビフォーアフター】木の実でアナフィラキシー、原因食物を確定する検査は？【乗り切れ！アレルギー症状の初診対応】日本人救急医における不眠症・睡眠薬使用リスク

道頓堀川の溺水Unsplashより使用阪神タイガースが38年ぶりに日本一になったことを受けて、大阪・ミナミの道頓堀川に37人が飛び込んだことが話題となりました。カーネルサンダースのコスプレをした人や、女子のスクール水着で飛び込む人がいたので、テンションが上がって目立ちたい一心で飛び込んだのでしょう。道頓堀川は、水深が3メートル以上あり、石タイルの歩道によじ登るのが至難の業であることから、泳げない人にとっては溺水のリスクが高い川とされています。周囲にたくさん人がいるので、引き上げてくれる人がいるというのは利点ですが、飛び込みによって過去に溺水で何人か死亡している現状があります。かれこれ10年ほど前になりますが、私が年始に大阪市内の医療機関で当直バイトをしていたところ、溺水症例が運ばれてきたことがありました。戎橋で新年を祝っていたところ、盛り上がって思わず飛び込んでしまったというのです。溺水の程度としては軽いもので、すぐに退院となったわけですが、溺水のためかちょっと肺水腫様のすりガラス陰影とCRP上昇がありました。一緒に当直していた医師が、「うーむ、これはいわゆる『道頓堀肺』だな」とウマイことを言っていました。呼吸器内科目線で修正すると、「○○肺」というのは基本的に抗原を吸入して起こる過敏性肺炎のときに使われる用語なので、不適当なのですが。まあ、細かいことはおいといて。道頓堀川は汚いのか？道頓堀川は、高度経済成長期に工場排水や下水が流れ込み、川底には黒いヘドロが溜まっていました。大阪市はヘドロや粗大ごみを何度も撤去したり、水門を操作して上流から比較的きれいな水を流し込んだりしてきました。2002年のサッカーワールドカップでは、2,000人近くが飛び込みました。お腹が痛くなったり目の病気になったりする人が続出したことが報道されたので、当時はまだかなり川は汚かったと思います。しかし、現在は、魚介類が住める環境になっているそうです。生物化学的酸素要求量はアユで3mg/L以下が目安ですが、道頓堀川は2018年時点で、これを下回っているとされています。なので、現在の道頓堀の溺水症例は、通常の都市河川の溺水とそんなに変わらないのかもしれません。

　ざ瘡（にきび）治療の補助としてビタミン剤やそのほかの栄養補助食品に関心を示す患者は多い。しかし、それらの有効性や安全性は明らかではなく、推奨する十分な根拠は乏しい。そこで、米国・Brigham and Women's HospitalのAli Shields氏らの研究グループは、ざ瘡治療における栄養補助食品のエビデンスを評価することを目的にシステマティックレビューを行った。JAMA Dermatology誌オンライン版2023年10月25日号の報告。　研究グループは、PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Web of Scienceの各データベースを開設から2023年1月30日まで検索した。ざ瘡患者を対象に栄養補助食品（ビタミンやミネラル、植物抽出物、プレバイオティクス、プロバイオティクスなど）の摂取を評価した無作為化比較試験を解析し、臨床医が報告したアウトカム（全体評価や病変数など）、患者が報告したアウトカム（QOLなど）、有害事象を抽出した。バイアスリスクはCochrane risk of bias toolを用いて、研究の質をGood、Fair、Poorに分類した。　主な結果は以下のとおり。・42件の研究（3,346例）が組み入れ基準を満たした。・GoodまたはFairの分類の研究で栄養補助食品の有用性が示唆されたのは、ビタミンB5およびD、緑茶、プロバイオティクス、オメガ3脂肪酸であった。・これらの有用性評価に最も関連していたのは、病変数の減少または臨床医による全体評価スコアであった。・栄養補助食品の摂取による有害事象の発現はまれであったが、亜鉛摂取による消化管障害が報告された。　これらの結果より、研究グループは「このシステマティックレビューは、ざ瘡治療における栄養補助食品の可能性を示している。医師は、患者に栄養補助食品のエビデンスを提示する準備をしておくべきである」としたうえで、「多くの研究は小規模であり、今後の研究ではより大規模な無作為化比較試験に焦点を当てるべきである」とまとめた。