高リスクのHR+/HER2-早期乳がんに対する術前療法として、レトロゾール＋アベマシクリブ12ヵ月投与を化学療法と比較した第II相無作為化非盲検CARABELA試験で、主要評価項目であるResidual Cancer Burden（RCB）インデックス0～Iの割合は達成できなかったが、臨床的奏効率（CRR）は同様であった。スペイン・Instituto de Investigacion Sanitaria Gregorio MaranonのMiguel Martin氏が、欧州臨床腫瘍学会乳がん（ESMO Breast Cancer 2024、5月15～17日）で報告した。・対象： HR+/HER2-、Ki67≧20%、StageII/IIIの乳がん・試験群（レトロゾール＋アベマシクリブ群）：レトロゾール2.5mg＋アベマシクリブ300mg±LHRHアナログを12ヵ月投与（100例）・対照群（化学療法群）：アントラサイクリン（4サイクル）→タキサン（weeklyパクリタキセルを12サイクルもしくは3週ごとドセタキセルを4サイクル）（100例）・層別化基準：TMN Stage（II vs.III）、閉経の有無、Ki67（＜30％ vs.≧30％）・評価項目：［主要評価項目］RCBインデックス0～Iの割合［副次評価項目］MRIによるCRR、RCBインデックスの分布、RCBインデックス中央値、安全性など　主な結果は以下のとおり。・レトロゾール＋アベマシクリブ群と化学療法群で年齢中央値は共に53歳、閉経後が56％と58％、StageIIが78％と80％、Ki67≧30％が78％と76％であった。・RCBインデックス0～Iの割合は、レトロゾール＋アベマシクリブ群が13％（95%信頼区間：7～21）で化学療法群の18％（同：12～26）と同等ではなかった。・RCBインデックスの中央値は、レトロゾール＋アベマシクリブ群が2.8、化学療法群が1.9だった（p＝0.0182）。・RCBインデックスの分布は、レトロゾール＋アベマシクリブ群（98例）で0～Iが13例、IIが60例、IIIが25例、化学療法群（98例）で順に18例、57例、23例だった（p＝0.62）。・CRRはレトロゾール＋アベマシクリブ群78％、化学療法群71％で有意差はなかった（p＝0.26）。・有害事象による治療中止は、レトロゾール＋アベマシクリブ群9例（9％）、化学療法群 4例（4％）であった。　現在、レトロゾール＋アベマシクリブで最大のベネフィットを得られる患者を同定するべく、分子的研究を実施中。

　症候性閉塞性肥大型心筋症（HCM）患者において、経口選択的心筋ミオシン阻害薬aficamtenはプラセボと比較し最大酸素摂取量を有意に改善させたことが示された。米国・Lahey Hospital and Medical CenterのMartin S. Maron氏らSEQUOIA-HCM Investigatorsが、14ヵ国101施設で実施された無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験「SEQUOIA-HCM試験」の結果を報告した。閉塞性HCM患者における運動耐容能低下や症状の主な原因の1つは、左室流出路（LVOT）閉塞による心内圧の上昇である。aficamtenは、心筋の過剰収縮を軽減することによってLVOT圧較差を減少させることが示唆されていた。NEJM誌オンライン版2024年5月13日号掲載の報告。aficamten vs.プラセボ、主要エンドポイントは最大酸素摂取量　研究グループは、HCMと確定診断された、スクリーニング時の左室駆出率が60％以上、LVOT圧較差が安静時30mmHg以上、バルサルバ負荷時50mmHg以上、NYHA機能分類IIまたはIII度、推定最大酸素摂取量（pVO2）が90％以下の患者（18～85歳）を、β遮断薬の使用の有無および心肺運動負荷試験の方法（トレッドミルまたは自転車エルゴメーター）で層別化し、aficamten群またはプラセボ群に無作為に割り付け、1日1回24週間経口投与した。投与量は1回5mgから開始し、心エコー検査の結果に基づき2週目、4週目および6週目に5mgずつ増量可とし、最大用量は20mgであった。　主要エンドポイントは、心肺運動負荷試験で評価したpVO2のベースラインから24週時までの変化とした。また、副次エンドポイントは、カンザスシティ心筋症質問票の臨床サマリースコア（KCCQ-CSS：0～100で数値が高いほど症状と身体的制限が少ない）のベースラインから24週時までの変化、24週時のNYHA機能分類のベースラインから1以上の改善、バルサルバ負荷時LVOT圧較差のベースラインから24週時までの変化、24週時のバルサルバ負荷時LVOT圧較差が30mmHg未満の割合、中隔縮小治療の対象となる日数などの10項目で、階層的に検定を行うことが事前に規定された。24週時のpVO2の変化、1.8mL/kg/分vs.0.0mL/kg/分　2022年2月1日～2023年5月15日に計543例がスクリーニングを受け、うち282例が無作為化された（aficamten群142例、プラセボ群140例）。平均年齢は59.1歳、男性が59.2％、ベースラインの平均LVOT圧較差は55.1mmHg、平均左室駆出率は74.8％であった。　主要エンドポイントであるpVO2のベースラインから24週時までの変化は、aficamten群1.8mL/kg/分（95％信頼区間[CI]：1.2～2.3）、プラセボ群0.0mL/kg/分（－0.5～0.5）であった（最小二乗平均値の群間差：1.7mL/kg/分［95％CI：1.0～2.4］、p＜0.001）。　副次エンドポイントは、10項目すべてでプラセボ群と比較してaficamten群の有意な改善が示された。　重篤な有害事象は、aficamten群で8例（5.6％）、プラセボ群で13例（9.3％）に認められた。有害事象の発現率はそれぞれ73.9％および70.7％であり、両群で同程度であった。　なお、著者は、治療期間が比較的短期間であり、長期的な心血管アウトカムについては評価できないことなどを研究の限界として挙げている。

　バレニクリンによる初期治療（6週間）で禁煙できなかった場合は増量が、ニコチン置換療法（CNRT）による初期治療で禁煙できなかった場合は増量またはバレニクリンへの切り替えが、禁煙率を改善する実行可能な救済戦略となりうることが示された。米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのPaul M. Cinciripini氏らが、逐次多段階無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果を報告した。喫煙者のほとんどが最初の試みでは禁煙を達成できないが、これまで初期治療失敗後の治療の選択肢を検証した研究はほとんどなかった。JAMA誌オンライン版2024年5月2日号掲載の報告。6週間の初期治療失敗者を、継続vs.増量vs.切り替えの3群に再割り付け　研究グループは、2015年6月～2019年10月にテキサス州ヒューストン地域でメディア広告を用いて参加者（18～75歳、1日5本以上喫煙、呼気CO濃度6ppm以上）を募集し、バレニクリン群またはCNRT群に無作為に割り付けた。　バレニクリン群は標準用量（0.5mg/日から開始し漸増、8日目から2mg/日）、CNRT群はニコチンパッチ21mg＋トローチ2mgをそれぞれ第1期として6週間投与した。その後、7～12週目を第2期として、6週時に呼気CO濃度で過去7日間の禁煙が確認された参加者は第1期の治療を継続し、非禁煙者は継続群（両群とも第1期と同じ用量）、増量群（第1期バレニクリン群3mg/日、CNRT群パッチ42mg＋トローチ2mg）、切り替え群（第1期バレニクリン群はCNRT、第1期CNRT群はバレニクリン標準用量）の3群に再割り付けして6週間投与した。　主要アウトカムは、12週時の禁煙率（自己報告による過去7日間の禁煙かつ呼気CO濃度6ppm未満）であった。　計490例の参加者が無作為化された（バレニクリン群245例、CNRT群245例）。ベースラインの参加者の背景は、女性210例（43％）、非ヒスパニック系白人287例（58％）、平均年齢48.1歳、1日平均喫煙本数20本であった。バレニクリンは増量、CNRTは増量またはバレニクリンへの切り替えが良好　CNRT群245例では、第1期禁煙成功者が54例、非禁煙者が191例で、非禁煙者のうち第2期の再無作為化へ参加したのは151例（継続50例、増量50例、バレニクリンへの切り替え51例）、再無作為化へ参加せず第1期の治療を継続したのは40例であった。　第1期CNRT群の非禁煙者191例の12週時の禁煙率は、継続群（合計90例）8％（95％信用区間[CrI]：6～10）、増量群14％（10～18）、バレニクリンへの切り替え群14％（10～18）で、増量または切り替えのいずれも初期治療の継続より有効である事後確率は99％以上であった（絶対リスク群間差[RD]：6％、95％CrI：6～11）。　一方、バレニクリン群245例では、第1期禁煙成功者が88例、非禁煙者が157例で、非禁煙者のうち第2期の再無作為化へ参加したのは122例（継続42例、増量39例、CNRTへの切り替え41例）、再無作為化に参加せず第1期の治療を継続したのは35例であった。　第1期バレニクリン群の非禁煙者157例の12週時の禁煙率は、継続群（合計77例）3％（95％CrI：1～4）、増量群20％（16～26）、CNRTへの切り替え群0％で、初期用量でのバレニクリン継続は増量より悪化する事後確率99％以上（絶対RD：－3％、95％CrI：－4～－1）、有効である事後確率99％以上（絶対RD：18％、95％CrI：13～24）であった。　副次アウトカムである6ヵ月時の継続禁煙率は、CNRT増量およびバレニクリン増量の場合に、それぞれの初期治療継続より有益であることが示された。

患者さん用画 いわみせいじスナック菓子の袋を開ける→最後まで食べる→後悔するCopyright© 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者頑張ってダイエットしていたんですけど…食べ始めると止まらなくて。医師 なるほど。スイッチが入ってしまったんですね。（共感）患者 そうなんです。（がっくりした顔）医師 具体的には、どんなものをよく食べますか？画 いわみせいじ患者 やっぱり、スナック菓子が多いですね。医師 あっ、それは危険ですね。食べ過ぎを防ぐいい方法がありますよ！患者 それはどんな方法ですか？（興味津々）医師 袋菓子は開けたら必ず食べ切ってしまうと考えて、最初から小袋のお菓子にするんです。そして、食べる時は一気に食べずに、ひとつずつつまむ。「たまに食べると美味しいな！」なんてしゃべりながら食べてもいいですね。患者 なるほど。私、無心で食べていました。これからは気を付けます…。ポイント袋菓子は小袋や個包装のものを選んで、食べ過ぎを防ぎます。ついでに、満足度の上がる食べ方についても説明しましょう。Copyright© 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.

愛猫のレオ、オシッコの量が多過ぎる…？妻「レオのオシッコの量が多い気がするけど大丈夫なの？」わが家の愛猫のレオのことで、妻が私に話しかけます。中川「オシッコが沢山出るのは良いことで、何の心配もないよ」実際の尿量を確認することもなく、自分は自信を持って返答しました。なにしろ自分は医師であり、日本内科学会総合内科専門医です。人間さまの診察や治療を行っているのです。猫の健康の管理などは簡単なことと、高をくくっていたのです。妻「やっぱりレオのオシッコの量が多過ぎるのよ、変よ。それにたくさん水を飲むのよ」ようやく自分もレオのトイレを確認しました。固まる猫砂のトイレを愛用しています。鉱物の1種であるベントナイトを主成分としたタイプの猫砂です。排尿後に懸命に排泄物を隠すように埋めます。これまでは、オシッコを吸った猫砂は片隅で小さくガッチリ固まっていました。ところが今は、粘土状の状態からもっと固くなることがなく、オシッコの巨大な塊となって積み上がっています。体重5kgほどの猫としては直感的にもあり得ない尿量なのです。中川「すぐに獣医さんに行こう」嫌がるレオを猫用のキャリーケースに押し込んで、かかりつけの獣医さんを受診しました。病状を説明すると、採血することになりました。猫用の駆血帯で右前足を巻いて、獣医さんが採血します。針を刺されてもレオは神妙な顔をしています。しばらく待っていると採血結果が明らかとなりました。何と血糖値が508mg/dLでした。糖尿病です。高血糖から浸透圧利尿がかかり、多飲多尿に陥っていたのです。糖尿病とは、膵臓からのインスリンの分泌量が減ってしまう、あるいはインスリンに対する反応が低下し、細胞内に糖分が吸収されず、血糖値が下がらず高血糖が持続する病態です。腎臓から再吸収量を超えてしまった糖分が尿に出て、尿糖となるのです。このコラムの読者の医療関係者には釈迦に説法のような話で申し訳ありません。このような尿の成分の変化によって鉱物系のベントナイトは固まりが悪くなるそうです。尿量の問題だけでなく、食べても身体の中で糖分が細胞のエネルギーとして使えないため、細胞の中でエネルギーは不足し飢餓状態となっているのです。猫糖尿病、インスリン治療開始種々の検査の後にインスリン治療が開始されることになりました。幸いにも腎機能は維持されており糖尿病性腎症といった状態ではないようです。入院の提案もありましたが、かわいいレオと離れて暮らすことは考えられません。朝晩に獣医さんに連れて行き、血糖値を測定し、インスリン量を決めていくことになりました。何よりも自分がインスリン用の注射器の扱いにも慣れていることが強みです。外来でのインスリン導入となりました。高血糖も困りますが、低血糖を一度でも起こしてしまうと最悪です。少量のインスリンでスタートして、何度も血糖値を測定し、投与回数や投与量を調整しました。現状はランタスというインスリンを朝夕2単位ずつ注射しています。治療前のような多飲多尿は見られなくなりました。食欲も安定しています。猫という生き物は、柔らかな毛並みや優雅な仕草だけでなく、人間の心の一部を奪い去る能力を持っています。飼い主として、レオは単なるペットではありません。家族の一員であり、時には心の支えなのです。しかし、その愛する相手が病気になったとき、言葉には表せない痛みを感じました。決断をしました。レオの治療とケアを最優先に考えるのです。獣医さんの指示に従い、毎日のインスリン注射を行うことがその第一歩でした。幸いにもインスリン注射はさほど痛くない様子です。妻と私のレオへの愛情は以前よりも深まり、レオへの責任感はより強くなりました。レオの健康状態について常に心配し、できる限りのことをするのです。大切な家族が病気になったときの気持ち今回、猫が糖尿病の診断を受け、改めて自分自身が理解したことがあります。自分にとって愛する子供や両親、大切な人が病気となった場合の家族の気持ちです。家族の感情に共感し、サポートを提供することが大切なのです。家族が不安や恐れを感じていることを理解し、それに対して優しく接することが必要なのです。医者を長くやっていると病気に慣れてしまっている自分がいたのです。明日からの自らの診療における反省材料です。猫は非常に俊敏で運動神経が良く、高い場所にも身軽に飛び移ることができます。レオも食器棚やタンスの上まで、見事なジャンプを披露していました。先日、床からテーブルの上に飛び乗ろうとして失敗しました。跳力が不足し後足がひっかかったのです。若く元気なころのレオには、跳ぶという範疇にも入らない簡単なことであったはずです。自分が見ている前で、この失敗をした時に見せたレオの表情が忘れられません。恥ずかしそうに照れ隠しをするようなしぐさで、目線をそらしたのです。レオ「見なかったことにしてくれニャ！俺は元気だよ！」そうレオの眼が語りかけてきます。自分はレオの心を読むことができるのです。自分も見なかったことにしました。中川「レオよかったなぁ、飼い主がお医者さんで！」朝のインスリン注射を完了した自分が、レオを撫でながら話しかけます。妻「何よ、オシッコが多いといっても、大丈夫と言っていたくせに、誤診だよね。この藪医者め」妻から叱責を受けます。その通りです。毎日の猫の世話のほとんどを行っている妻の観察が正しかったのです。自分も照れ隠しをするようにレオに話しかけます。中川「レオ心配ないぞ！」

五百三十の段　京都の再会ますます日が長くなってきました。先日、京都に行く機会がありましたが、見渡すかぎり大勢の観光客。晴れた夕方の南禅寺、外を歩くにはピッタリの天気です。おかげで根拠なき幸せ感に浸ることができました。さて、京都に行ったのは他でもない留学中の上司夫妻が来日したからです。前回に会ったのは2000年代の初めなので、実に20年ぶり。上司は大病を患ったそうですが、見た目は以前とあまり変化がありませんでした。奥さんのほうは脳画像の研究をしていて、日本でもいくつかの講演をする予定だそうです。再会の場を盛り上げるべく、奥さんの講演抄録を読み、どんな話をすべきかを考えていきました。もちろん英語なので、必要な単語はあらかじめ仕込んでおかなくてはなりません。自分も病気をしたこと。最近定年退職したけど非常勤で外来は続けていること。頭部外傷後遺症の画像診断や治療に手を焼いていること。その合間を縫って小説投稿サイトで執筆活動を続けていること、などなど。元より難しい構文を使うつもりはありませんが、日本語なら簡単な言い回しであっても単語を知らなかったら話になりません。たとえばカクヨムなどの小説投稿サイトは英語で何と言ったらいいのでしょうか。調べてみると“novel submission site”という直訳でした。そのうえで、上司夫妻との想定問答をChatGPT相手に練習したわけです。こちらの事情を詳しく説明したうえで、ロールプレイ形式でのお相手をお願いしました。私の想定としては、1文打ち込んでは1文返ってくるというもの。が、例によってChatGPTは勝手に状況を設定し、長文を打ち返してきます。それで何度も修正をかけ、ようやくのことで1問1答形式に持ち込みました。途中から調子がよくなり、タイピングではあるものの、本当に英語でやりとりしている感覚になってきます。もちろん、私の英文が不自然であるとか文法的に間違っている場合には、すかさず修正してもらいました。指摘された点としてはスペルミス、単数形か複数形か、定冠詞か不定冠詞か、などです。具体的にはこんな感じです。“an inappropriate situation” を “inappropriate situations” に変更しました。これにより、不適切な状況が複数あることを示し、表現が一般的で自然になります。新しく出たGPT-4o（オムニ）では音声でのやりとりが可能になるそうですが、私はまだ使い方がよくわかっていないので、テキストベースでのやりとりをしています。もし音声だけでやりとりできるなら、もうオンライン英語講師の代わりになるかもしれません。かつてオンライン英会話が実際の英語学校を駆逐してしまったように、GPT-4oがオンライン英会話を駆逐してしまうこともあるかも。とんでもない時代になったものです。これからのわれわれが必要なのは、こういったAIツールをどうやって使いこなすか、どの程度まで期待していいのかを判断することなんでしょうね。最後に1句初夏の風　京都の夕方　旧知会う

ココイチは何辛を食べます？キャロライナリーパー私はわりと辛いものが好きだと思って42年生きてきました。子供の頃から湖池屋のカラムーチョが大好きで、あれが「辛さの標準」だと信じて疑いませんでした。大学の頃、カレーのココイチで初めて「1辛」を食べたときのこと。私にとっては衝撃的な辛さだったのですが、一緒に来ていた友人が涼しい顔で「3辛」を食べていたのを見て唖然としました。井の中の蛙大海を知らず。ココイチの「2辛」は、「1辛」の約2倍、「3辛」は約4倍、「5辛」は約12倍、その先は上限20辛まで選択肢は広がっています。途中から辛さの指標が公開されていないので、何十倍も辛いのではと想像しますが、私が挑戦したらきっと入院する羽目になるでしょう。辛さの指標として有名なスコヴィル値で見てみると、10辛が約1,200スコヴィル値とのこと。ハラペーニョが最大で8,000スコヴィル値程度ですから、1万スコヴィル値はまさにガチでヤバイでしょう。ケタ違いのスコヴィル値さて、2023年9月、SNSで激辛チップスを食べる様子を投稿した10代の少年が、食べた直後に死亡するという悲劇がありました。使用されていたのはキャロライナリーパーとナーガヴァイパーという唐辛子です。キャロライナリーパーは、その形から大型の鎌を持った死神という意味で「リーパー」と名付けられています。ナーガヴァイパーは、キャロライナリーパーが登場する前にギネス世界記録だった唐辛子です。どちらも世界トップクラスの激辛唐辛子というわけです。これまで最も辛い唐辛子として長らく君臨していたキャロライナリーパーは、ここから交配して作られたスコヴィル値が約2倍のペッパーXにその座を奪われています。ペッパーXのスコヴィル値は、なんと318万です。スカウターが「ボンッ！」って破裂するやつです。唐辛死の原因唐辛子が原因で命を落とす「唐辛死」となってしまった少年。彼の死因は何だったのでしょうか。報告書によれば、彼は大量のカプサイシン摂取後に心停止に陥り、心臓が肥大していたとされています。急性に心肥大を起こすのは難しいことから、基礎疾患が影響し、心拍数の急激な上昇が関連しているのかもしれません。あるいは、アナフィラキシーや喘息の急性悪化により心停止に至った可能性も考えられます。唐辛子の摂取が心筋梗塞の原因となった症例1）や、キャロライナリーパーによって強烈な頭痛（可逆性脳血管攣縮症候群：RCVS）を起こした症例2）（下記参照）が報告されています。辛さに慣れていない人は無理せず、自分の限界を守ることが大切です。間違ってもペッパーXに挑戦しないようにしましょう。参考文献・参考サイト1）Sogut O, et al. Acute myocardial infarction and coronary vasospasm associated with the ingestion of cayenne pepper pills in a 25-year-old male. Int J Emerg Med. 2012 Jan 20;5:5.2）Boddhula SK, et al. An unusual cause of thunderclap headache after eating the hottest pepper in the world - "The Carolina Reaper" BMJ Case Rep. 2018 Apr 9;2018:bcr2017224085.

§3 decision making治療効果判定の指標を設計するQuestion〈110B57〉32歳の男性。発熱と咳嗽とを主訴に来院した。現病歴2日前から38℃台の発熱と咳嗽が出現した。市販の解熱鎮痛薬を服用したが、37.0℃以下に解熱せず、今朝からは呼吸困難も感じるようになったため受診した。腹痛と下痢はない。既往歴27歳時に右胸部の帯状疱疹。29歳時に右側肺炎。30歳時に左側肺炎。生活歴食品加工の工場で働いている。妻と4歳の子どもがいる。喫煙は20本/日を10年間。飲酒は機会飲酒。現　症意識は清明。身長165cm、体重58kg。体温38.3℃。脈拍88/分、整。血圧86/42mmHg。呼吸数28/分。SpO295％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。右側の胸部でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦で、腸蠕動音に異常を認めず、肝・脾を触知しない。検査所見血液所見：赤血球398万、Hb11.3g/dL、Ht37％、白血球3,400（桿状核好中球22％、分葉核好中球58％、好酸球3％、好塩基球2％、単球8％、リンパ球7％）、血小板15万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン3.8g/dL、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、尿酸5.8mg/dL、Na137mEq/L、K3.9mEq/L、Cl100mEq/L。CRP8.8mg/dL。胸部X線写真を次に示す。その後の経過胸部X線写真と喀痰のGram染色標本の検鏡結果から肺炎球菌による細菌性肺炎と診断し入院となった。入院初日からセフトリアキソンの投与を開始したところ、入院3日目までに咳嗽は減少し食欲も出てきた。入院3日目の体温は36.8℃、脈拍80/分、整。血圧116/58mmHg。呼吸数16/分。SpO296％（room air）。血液所見：白血球6,300（桿状核好中球14％、分葉核好中球61％、好酸球3％、好塩基球2％、単球7％、リンパ球13％）、血小板22万。CRP4.4mg/dL。胸部X線写真で所見の改善を認めた。初診時に採取した喀痰および血液の培養からは肺炎球菌が検出された。その後も症状は改善傾向が続き、入院4日目に採取した喀痰の細菌培養検査では肺炎球菌が陰性化していたが、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が検出された。この患者に対する適切な治療はどれか。（a）メロペネムを追加投与する。（b）バンコマイシンを追加投与する。（c）セフトリアキソン単独投与を継続する。（d）セフトリアキソンをメロペネムに変更する。（e）セフトリアキソンをバンコマイシンに変更する。

　九州大学の小原 知之氏らは、血漿アミロイドβ（Aβ）42/40、リン酸化タウ（p-τ）181、グリア線維性酸性タンパク質（GFAP）、ニューロフィラメント軽鎖（NfL）と認知症リスクとの関連を評価し、これらの血漿バイオマーカーが、一般的な高齢者集団の認知症発症予測の精度向上につながるかを調査した。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2024年4月12日号の報告。　非認知症の65歳以上の地域在住日本人高齢者1,346人を対象に、5年間のプロスペクティブフォローアップ調査を実施した。血漿バイオマーカーは、超高感度オートELISA Simoa HD-X Analyzerを用いて、定量化した。認知症リスクに対する各血漿バイオマーカーレベルのハザード比を推定するため、Cox比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中に認知症を発症した高齢者は、151例（アルツハイマー病：108例、非アルツハイマー病：43例）であった。・血漿Aβ42/40レベルの低下および血漿p-τ181レベルの上昇は、アルツハイマー病発症と有意な関連が認められたが（p for trend＜0.05）、非アルツハイマー病との関連は認められなかった。・一方、GFAPおよびNfLの血漿レベルの高さは、アルツハイマー病および非アルツハイマー病のいずれにおいても、有意な関連が認められた（p for trend＜0.05）。・これら4つの血漿バイオマーカーを認知症リスクモデルの合計スコアからなるモデルに追加した場合、認知症発症の予測精度が有意に向上した。　著者らは、「日本人高齢者において、血漿Aβ42/40およびp-τ181は、アルツハイマー病の特異的マーカーであり、血漿GFAPおよびNfLは、すべての原因による認知症の潜在的なバイオマーカーである可能性が示唆された。さらに、これらのバイオマーカーの測定は、臨床現場における認知症発症リスクの特定に有用であり、比較的低侵襲な方法であると考えられる」としている。

　高リスク早期乳がん患者において、テーラードdose-dense化学療法は標準化学療法と比較して10年間の乳がん無再発生存期間（BCRFS）を改善し、新たな安全性シグナルは確認されなかった。スウェーデン・カロリンスカ研究所のTheodoros Foukakis氏が、第III相PANTHER試験の長期追跡調査結果を欧州臨床腫瘍学会乳がん（ESMO Breast Cancer 2024、5月15～17日）で報告した。・対象：18～65歳、リンパ節転移陽性もしくは高リスクリンパ節転移陰性で、初回手術後の乳がん患者・試験群（tdd群）：白血球最下点を基にエピルビシン＋シクロホスファミドを2週ごと4サイクル、その後ドセタキセルを2週ごと4サイクル（用量は前サイクルの血液毒性に応じて調整）・対照群（標準化学療法群）：フルオロウラシル＋エピルビシン＋シクロホスファミドを3週ごと3サイクル、その後ドセタキセルを3週ごと3サイクル・評価項目：［主要評価項目］BCRFS［副次評価項目］5年無イベント生存期間（EFS）、遠隔無病生存期間（DDFS）、全生存期間（OS）、Grade3/4の有害事象発現率　主な結果は以下のとおり。・2007年2月～2011年9月にスウェーデン、ドイツ、オーストリアの施設から2,017例を登録、2,003例が解析対象とされ、両群に1：1の割合で無作為に割り付けられた。・追跡期間中央値10.3年において、tdd群は標準化学療法群と比較して主要評価項目であるBCRFSを有意に改善した（ハザード比[HR]：0.80、95％信頼区間[CI]：0.65～0.98、log-rank検定のp＝0.041、10年イベント率：18.6％ vs.22.3％、絶対差：3.7％±1.9％）。・BCRFSの改善は、ホルモン受容体やHER2の発現状況、病期、およびそのほかの人口統計学的・病理学的要因によらずサブグループ全体で認められたが、とくに50歳以上のホルモン受容体陽性患者でdose-denseスケジュールによる一貫したベネフィットがみられたほか、術後にトラスツズマブ投与を受けたHER2陽性患者では用量強化によるベネフィットがみられた。・DDFSはtdd群で有意な改善がみられたが（HR：0.79、95％CI：0.64～0.98、log-rank検定のp＝0.039）、OSについては有意な差はみられなかった（HR：0.82、95％CI：0.65～1.04、log-rank検定のp＝0.095）。　Foukakis氏は今回の結果を受けて、術後の高リスク早期乳がん患者において、dose-denseスケジュールは標準治療として考慮されるべきではないかとし、また毒性に応じた用量調整は化学療法を最適化するために有望な戦略であるとして、さらなる研究が必要と結んだ。

　切除可能な非小細胞肺がん（NSCLC）患者において、周術期（術前および術後）補助療法にニボルマブを用いることで、化学療法単独の補助療法と比較して無イベント生存期間（EFS）が有意に延長し、新たな安全性シグナルは観察されなかった。米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのTina Cascone氏らCheckMate 77T Investigatorsが試験の結果を報告した。切除可能なNSCLC患者において、ニボルマブ＋化学療法の術前補助療法はアウトカムを有意に改善することが示され、術前補助療法における標準治療となっている。ニボルマブを周術期に用いることで、臨床的アウトカムがさらに改善する可能性が示唆されていた。NEJM誌2024年5月16日号掲載の報告。化学療法単独と比較、EFSを評価　CheckMate 77T試験は、国際共同第III相無作為化二重盲検試験。切除可能なStage IIA～IIIBのNSCLC成人患者を対象とし、被験者を、ニボルマブ群（術前にニボルマブ＋化学療法を3週ごと4サイクル投与→手術→ニボルマブを4週ごと1年間投与）、または化学療法群（術前にプラセボ＋化学療法を3週ごと4サイクル投与→手術→プラセボを4週ごと1年間投与）に無作為化して追跡評価した。　主要評価項目は、盲検下独立中央判定によるEFSであった。副次評価項目は、盲検下独立病理判定による病理学的完全奏効（pCR）および病理学的奏効（MPR）、全生存期間、安全性とした。　2019年11月～2022年4月に計735例が登録され、うち461例が無作為化された（229例がニボルマブ群、232例が化学療法群）。　本報告は、事前に規定されていた中間解析（追跡期間中央値25.4ヵ月）の結果である。中間解析時点でニボルマブ群のEFSのハザード比は0.58で有意差　中間解析時点において、18ヵ月EFS率は、ニボルマブ群70.2％、化学療法群50.0％であった（病勢進行または再発、手術中止、死亡のハザード比[HR]：0.58、97.36％信頼区間[CI]：0.42～0.81、p＜0.001）。　pCR率は、ニボルマブ群25.3％、化学療法群4.7％であった（オッズ比[OR]：6.64、95％CI：3.40～12.97）。MPR率はそれぞれ35.4％、12.1％であった（OR：4.01、95％CI：2.48～6.49）。　Grade3/4の治療関連有害事象は、ニボルマブ群32.5％、化学療法群25.2％に発現した。

　特発性重症テント上深部脳内出血患者において、減圧開頭術＋最善の内科的治療が最善の内科的治療単独と比べて優れる可能性のエビデンスは弱いことが、スイス・ベルン大学のJurgen Beck氏らSWITCH study investigatorsによる検討で示された。著者は、「今回の結果は、他の部位の脳内出血に当てはまるものではなく一般化はできない。また、生存は、併用群、内科的治療単独群の両者ともに重度の障害を伴った」と述べている。特発性重症深部脳内出血患者において、減圧開頭術がアウトカムを改善するかは不明であった。Lancet誌オンライン版2024年5月15日号掲載の報告。大脳基底核または視床部にわたる重症脳内出血を呈した成人を対象に評価　SWITCH試験は特発性重症深部脳内出血患者において、減圧開頭術＋最善の内科的治療が最善の内科的治療単独と比較して、6ヵ月時点のアウトカムを改善するかどうかを検証した多施設共同無作為化非盲検評価者盲検試験。オーストリア、ベルギー、フィンランド、フランス、ドイツ、オランダ、スペイン、スウェーデン、スイスの脳卒中センター42施設で行われた。　大脳基底核または視床部にわたる重症脳内出血を呈した成人（18～75歳）を、減圧開頭術＋最善の内科的治療群、または最善の内科的治療単独群に無作為に割り付け追跡評価した。　主要アウトカムは、180日時点での修正Rankinスケール（mRS）スコア（7ポイント評価、範囲：0［障害なし］～6［死亡］）が5～6とし、ITT解析にて評価した。併用群でリスク低下、aRRは0.77、aRDは－13％　SWITCH試験は、資金不足のため早期に中止となっている。　2014年10月6日～2023年4月4日に、201例が無作為化され、197例から同意を取得した（併用群96例、単独群101例）。63例（32％）が女性、134例（68％）が男性で、年齢中央値は61歳（四分位範囲[IQR]：51～68）、血腫量中央値は57mL（44～74）であった。　180日時点でmRSスコア5～6であった患者は、併用群が42/95例（44％）、単独群が55/95例（58％）であった（補正後リスク比[aRR]：0.77、95％信頼区間[CI]：0.59～1.01、補正後リスク群間差[aRD]：－13％、95％CI：－26～0、p＝0.057）。　per-protocol解析（適格基準に反していた患者、割り付けられた治療を受けなかった患者、事前規定の評価日以外に評価を受けた患者を除外）では、180日時点でmRSスコア5～6であった患者は、併用群36/77例（47％）、単独群44/73例（60％）であった（aRR：0.76、95％CI：0.58～1.00、aRD：－15％、95％CI：－28～0）。　重篤な有害事象は、併用群42/103例（41％）、単独群41/94例（44％）に発現した。

　非弁膜症性心房細動に対する抗凝固療法は広く普及した。心房細動の動悸に対してレートコントロールが必要となる。レートコントロールにはβ遮断薬かカルシウム拮抗薬を使っているケースが多いと思う。カルシウム拮抗薬としては、作用時間の短いベラパミルよりもジルチアゼムを使うことが多いと思う。レートコントロールで用いる薬と抗凝固薬の薬物相互作用などは十分に詳細に検討されてこなかった。薬物代謝的には、レートコントロール薬の代謝により代謝酵素が使用される結果、抗凝固薬の血中濃度が増加するリスクは想定された。本研究は後ろ向き観察研究コホートを用いて、レートコントロールに用いる薬剤による出血イベントリスクへのインパクトについての仮説産生を目指した。　日本の国民皆保険制度の中にも国保、社保など不均一性がある。米国は一般に医療保険がないイメージがあるが、実際は、米国の医療保険制度はそれなりに充実している。オバマケアが嫌われたのは、連邦政府による過度の介入が米国人に忌避されたためである。米国の勤労者には会社からの手厚い医療保険がある場合が多い。筆者が米国で暮らしていた間に、勤務先が用意した健康保険の自己負担率が、現在の日本より少なかった。また、米国暮らしが長く、それなりに社会保険税（social security tax）を支払っていた筆者のところには、最近、勤労していない高齢者を対象としたメディケアの案内が来た。本研究はメディケアのデータベースを用いた後ろ向き観察研究である。政府の管理する健康保険データなので、日本でも同様の解析は原理的に可能だと思う。データベースに基づいた最適医療を最小限のコストにて供給しようとのインセンティブがあれば、データベース解析と解析結果に基づいた医療のシステム的改善は必須と思う。　20万4,155 例のうち、5万3,275例がジルチアゼム、15万880例がメトプロロールによるレートコントロールを受けていた。いずれも特許切れした安価な薬剤であり、公的保険医療に適した薬剤である。抗凝固薬としては薬効を標準化できるいわゆるDOACのうち、米国にて実際に使用可能なリバーロキサバンとアピキサバンを用いた。日本で広く使用されるエドキサバンは、米国では腎機能正常性に使用できないとの制限があるため研究対象とされていない。　メトプロロール群に比較してジルチアゼム群における重篤な出血による入院・死亡リスクは、1.21 （95%信頼区間：1.13～1.29）倍大きく、差は観察早期から見られた。重篤な出血による入院、死亡は同じ方向性であった。ジルチアゼムの容量依存性もあり、各種sensitivity analysisの結果も同様で、メトプロロールよりジルチアゼム群で出血が多いのは本当らしい。　後ろ向きコホートにて、レートコントロールの薬剤がDOACによる出血リスクに影響を与えるとの仮説はできた。ランダム化比較試験により仮説検証を目指すか、ジルチアゼム群のメトプロロール群への移行をメディケアとして促すか、科学に基づいた政策決定の今後を見守りたい。

「抗生物質ください！」にはどう対応すべき？登場人物＜今回の症例＞28歳男性。生来健康今日からの37℃台の発熱、咳嗽、喀痰、咽頭痛あり身体所見上、咽頭の軽度発赤を認める＜診察の結果、経過観察で十分な急性上気道炎のようです＞やっぱり風邪でしょうか？そうですね。風邪だと思います。そうですか。仕事が忙しくて、風邪をひいている場合じゃないんです。とにかく早く治したいので、抗生物質をください。抗生物質は風邪には効きませんよ？でも以前、抗生物質を飲んだら次の日にすっきり風邪が治ったことがあったんです。今日は抗生物質をもらいに来たんです。処方してください。…わかりました。では処方しましょうか。【POINT】若くて生来健康な患者さんの、受診当日からの上気道症状と微熱。上気道炎として、まずは対症療法のみで経過観察してもよさそうな症例です。患者さんから抗菌薬の処方を希望された唐廻先生は、それが不要であることを伝えますが、患者さんに強く迫られて根負けしてしまいました。このようなケース、どう対応すればよかったのでしょうか？ デメリットをきちんと説明していますか？患者さんのなかには、何か目に見える形で治療してもらわないと満足できない、という方が一定数います。「治療の必要なし。経過観察可能」と判断されると、「医師は何もしてくれなかった」と思ってしまうのです。なかには、今回のケースのように「風邪には抗菌薬が効く」という間違った医学知識を自らの体験から信じている患者さんも多くいます。こういう方に、無治療経過観察が望ましいことはなかなか理解してもらえません。今回の唐廻先生のように、早々と患者さんの希望どおりに対応してしまうほうが医師にとっては楽です。しかし、医学的に不要な治療を患者さんの希望に合わせて行ってしまうと、患者さんに副作用リスクだけを与えることになります。また、必要のない治療を行うことにより、かえって病態が修飾されるので、精査が必要なまれな病気が隠れていたとき、その発見が遅れるリスクもあるでしょう。もちろん、不要な医療行為は医療経済的な観点からも望ましくありません。唐廻先生のように安易に処方せず、まずは治療が不要であることをきちんと説明することが大切です。一方で、十分な説明なしに処方を断ってしまうのも問題です。満足できなかった患者さんは、自分が望む治療を提供してくれるところを探し、結局別の病院を受診するかもしれないからです。これは、患者さんにとって有益とはいえません。では、治療が不要であることをどのように伝えればよいでしょうか？「なぜ処方できないのか」を明確に伝えようまず、医学的根拠を可能な限りわかりやすく伝えるよう努力すべきです。たとえば今回の抗菌薬に関する説明であれば、まず、風邪の原因はほとんどがウイルス感染である。抗菌薬は細菌をやっつける薬であって、ウイルスをやっつける薬ではないので、風邪には効果がないこと抗菌薬には吐き気や下痢、アレルギーのようなリスクがあり、効果が期待できないうえに副作用のリスクだけを負うのは割に合わないことを説明します。あくまでも個人的な意見“ではない”こともポイント次に、「治療は必要ない」という結論が「個人の主観的判断」によって得られたものではなく、ガイドライン上の記載や学会・公的機関の見解、過去の大規模な臨床試験のデータなど、客観的なエビデンスに基づくものであることを伝えるのがよいでしょう。風邪に抗菌薬を使用することは、メリットよりデメリットのほうが圧倒的に大きいため、厚生労働省が発行した「抗微生物薬適正使用の手引き」に「感冒に対しては、抗菌薬投与を行わないことを推奨する」と明記されていることをかいつまんで説明する、という形がおすすめです。もっと簡単に説明したい場合は、「近年は○○をするのが一般的です」「〇〇されています」「多くの医師が○○しています」のように、自分の主観“以外”のところに拠り所があるというニュアンスを伝えると効果的です。かかりつけの患者さんなど、長年の付き合いで信頼関係ができている場合とは違って、患者さんが医師と初めて会うときは「目の前の医師を本当に信頼していいだろうか」と不安になるものです。そのため、客観的な知見を拠り所にしたほうが、患者さんは安心する可能性が高いはずです。こうした根拠をわかりやすく説明できるよう、準備しておきましょう。もちろん、風邪から肺炎に発展するなど、本当に抗菌薬が必要な病態に発展する可能性はあります。こうしたケースで、患者さんが「抗菌薬を使用しなかったことが原因ではないか」と疑うことのないよう、今後の見通しや再受診のタイミングを伝えておくことも大切です。点滴やうがい薬も誤解が多い風邪は誰もが何度もかかる病気なので、「こういう風に治したい」という強い希望をもつ患者さんは多いと感じます。たとえば、「風邪は点滴で治る」と思い込んでいる人もいますし、ヨード液（商品名：イソジンなど）のうがい薬が風邪予防につながると信じている人もいます。患者さんにこうした希望がある場合、完全に否定するのではなく、それぞれのデメリットや拠り所となるエビデンスを説明したうえで判断してもらいます。点滴であれば、デメリットとして末梢ルート確保に伴う感染リスクや神経障害などのリスク長時間病院に滞在することによる体調悪化のリスク補液に伴う循環器系への負担をきちんと説明する必要があります。ヨード液については、「ヨード液よりも水うがいのほうが風邪予防や症状の緩和につながる」といった客観的なエビデンス1）があることを説明するとよいでしょう。これでワンランクアップ！やっぱり風邪でしょうか？そうですね。風邪だと思います。そうですか。仕事が忙しくて、風邪をひいている場合じゃないんです。とにかく早く治したいので、抗生物質をください。風邪の原因はほとんどが細菌ではなくウイルスです。抗生物質は細菌をやっつける薬なので、ウイルスをやっつけることはできません※1。風邪に効果は期待できないうえに副作用のリスクもある※2ので、今回は使わないほうがいいと思います。風邪に抗生物質を希望する患者さんが多いので、厚労省からも「風邪に対して抗生物質を使わないことを推奨する」という通達が出ているんですよ※3。抗生物質なしで一旦経過をみませんか※4。もちろん症状が悪化したときは風邪とは異なる別の病気を併発している可能性もありますので、そのときは必ずもう一度受診してくださいね。※1：ここを誤解している患者さんは多い。※2：あくまで患者さんの不利益になることを強調する。※3：客観的な意見を伝えると納得してもらいやすい。※4：一度猶予をもらうのも手。参考1）Satomura K, et al. Am J Prev Med. 2005;29:302-303.

収益がなかなか出ないと不正請求すれすれの無理な診療に手を染めるところもこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。MLB、サンディエゴ・パドレスのダルビッシュ 有投手が、5月19日（現地時間）のアトランタ・ブレーブス戦で勝利、日米通算200勝（NPB93勝、MLB107勝）をあげました。7回無失点、奪三振9という好投でした。ダルビッシュ投手といえば、東北高校時代に出場した夏の甲子園では、マウンドで常にイライラしていた姿が印象に残っています。また、北海道日本ハムファイターズに入団直後は、未成年にもかかわらずパチスロ店での喫煙を写真週刊誌に撮られています。“ヤンチャ”なイメージでスタートしたダルビッシュ投手のプロのキャリアですが、20年を経た現在は、身体のケアやトレーニング、栄養管理などに真摯に取り組む“聖人”のイメージが定着しています。パドレスのマイク・シルト監督は200勝をかけた大一番の試合の前、「驚くべき伝説的な節目。自分をしっかりと管理し、準備を怠らない。若い時代からそうやってきたことが報われている。野球にすべてをささげている」と同投手をたたえたそうです。なお、勝利後のインタビューでダルビッシュ投手は、「NHKさん、生中継、大谷くんのやつを止めてまでやってくださっているので、今日はなんとか決めたいという気持ちはありました」と殊勝なことを言ってました。人は成長し、変わる、ということを野球の世界で体現しているダルビッシュ投手。防御率零点台を続けるシカゴ・カブスの今永 昇太投手とともに、今年のオールスターにもぜひ選ばれてほしいと思います。さて、前回は新規開業の最近のトレンドや、金融機関や開業コンサルタント側が新規開業に力を入れる背景、さらには医師側が騙されてしまうケースについて書きました。今回は、大型化・重装備化や、複数医師による開業のダークサイドについて書いてみたいと思います。大型化・重装備化は開業費がかかり、複数医師開業は医師の人件費が2倍、3倍となります。収入は増えますが、支出もその分当然増えます。患者数をこなしてもこなしても収益がなかなか出ないとなると、不正請求すれすれの無理な診療に手を染めるところも出てきます。地元の整形外科に愛想を尽かしドクター・ショッピング以下は私の個人的な体験です。昨年の秋、普通にランニングをしていて、突然左足の甲（中足骨）付近に激しい痛みが走りました。ちょっとした不具合ですぐに痛みも消えるだろうと思い、歩いて自宅に帰ったのですが、帰宅してからも歩くと痛く、しかも腫れてきました。これは骨折ではないかと考え、翌日、数年前、四十肩（肩関節周囲炎）のときに一度通った近所の整形外科を受診しました（「第35回　著名病院の整形外科医に巨額リベート、朝日スクープを他紙が追わない理由とは？」参照）。地元の高齢者がサロン代わりに電気治療に訪れているクラシカルなクリニックで、医師は院長だけです。X線を撮ってもらったのですが、院長は「折れてない。ただの炎症だから、ジクロフェナクと湿布を出しておくね」と、前回同様、今回もなんとも心もとない診療で終わりました。しかし、1週間たっても歩くと痛み、歩きすぎた夕方にはぱんぱんに腫れる状態は改善しませんでした。その後何回かこの整形外科を受診しても、ジクロフェナクと湿布の処方が続くだけです。自分で「中足骨疲労骨折」と見立て、ここの整形外科ではちゃんとした治療は受けられないと考えた私は“ドクター・ショッピング”をしてみることにしました。ネットで「足」専門のクリニックを検索、整形外科医、形成外科医が複数人勤務しており、骨折などの整形外科的疾患はもちろん、リウマチ、足の潰瘍など、総合的に足を診察しているという触れ込みのクリニックを見つけました。サイトを見る限り、きちんと診療してくれそうだったので、受診してみることにしました。ただの骨折疑いなのに治療用インソールを勧められ、初診なのに慢性疼痛疾患管理料も算定そのクリニックは、都心の一等地のビルのワンフロアで診療を行っていました。足専門の診察台、立ったまま足を撮影するX線装置、フットケア室、リハビリ室なども備わっていました。しかし、診察前、待合室で待っていると、ただの骨折疑いで受診しているのに、治療用インソール（足底装具）作成を勧めるパンフレットをいきなり渡されたのには「？？？」と思いました。また、ある女性の患者が窓口で「再診で来たのですが、私、リハビリもやるんですか？リハビリのことはまだ何も聞いていないのですが」と大声で話しているのも聞こえました。こちらも「？？？」です。診察前にX線装置で足を撮影、しばらく待ってから40代とおぼしき医師の診察を受けました。ここでも、「明確な骨折は確認できませんが、ちょっとこの部分がおかしいかも」と言われ、「念のためエコーも撮っておきましょう」と超音波検査をその場で受けることになりました。しかし、超音波でも明確な骨折は確認できず（X線で写らないのだからまあそうでしょう）、「とりあえず湿布だけ出しておきます。次回からリハビリもしますので、予約していってください。インソールも考えたほうがいいかもしれません」と言われ、診療は終了しました。X線にも写らない急性期の微小な骨折に過ぎないかもしれないのに、「リハビリ？インソール？」と頭が混乱、「ここは相当な悪徳クリニックかもしれない」と恐れを抱きつつ、再診もリハビリの予約もしないでクリニックを後にしました。ちなみに診療報酬明細書の合計は1,512点。超音波350点は話の流れで受けてしまった私にも非がありますが、初診でかかっただけなのに、なんと慢性疼痛疾患管理料130点も算定されていたのには驚いてしまいました。慢性疼痛疾患管理料は、「変形性膝関節症、筋筋膜性腰痛症等の疼痛を主病とし、疼痛による運動制限を改善する等の目的でマッサージ又は器具等による療法を行った場合に算定することができる」と定められています。骨折による疼痛は対象ではありません。しかも初診でかかっただけなのに慢性疼痛とは。「マッサージ又は器具等による療法」も、もちろん受けていません。これは明らかに不正請求です。保険診療ではリハビリ、自費診療ではインソール作成を患者に勧めるこのクリニック、足を総合的に診察するとうたっているわりに診療はおざなり、検査をたくさん行って、軽症でもリハビリ、インソール作成を患者に勧め、売上を伸ばそうという経営方針のようでした。治療用インソールのパンフレットには、「作成には保険診療で自己負担約5,000円、インソール作成代金で約5万円かかるが、インソール代は健康保険組合に申請することにより自己負担額を差し引いた額（3割自己負担なら7割）が療養費払いとして戻って来るので安価に作れる」と説明されていました。これだけ勧めるのだから、義肢装具会社となんらかのつながりがあるのかもしれません。クリニックのWebサイトを見ると、このクリニックの開業は最近ということではなく、既に10年近くの診療実績があり医療法人化もされていました。さらに、関東圏の医科大学の教授が顧問医師となっていました。私が診療に訪れた日に限ってのことかもしれませんが、外来患者は中高年の女性が多い印象でした。外反母趾やリウマチ足で受診しているのかもしれません。それにしても、強引なリハビリ導入、インソール作成勧奨、慢性疼痛でもないのに慢性疼痛疾患管理料の算定は明らかに異常です。医師やスタッフの多さや、最先端の医療機器導入、一等地でのビル診療の家賃などを理由に、経営者（理事長、もしくはパトロン企業）がそうした診療単価をとにかく上げる診療を無理強いしているのかもしれません。医師、そして医療提供をする側にも患者を食い物にする“悪”はいる私はもちろん良識ある国民なので、このクリニックの情報をGoogleマップの「口コミ」に投稿もしませんでしたし、関東信越厚生局にタレ込んだりもしませんでした。しかし、過剰な診療がこれ以上目立ってくると何らかの対応が取られる可能性もありそうです。私が1日、初診で受診しただけでこれですから……。前回（第212回　新規開業の落とし穴（前編）　診療所の大型化・重装備化、複数医師開業というトレンドの背後にあるもの）には、東 謙二氏の著書からの引用で、「医師をはじめ、医療従事者はほとんどが『性善説』の中で仕事をしているが、世の中には『性悪説』を基本に対処していかないとすぐに騙されてしまう世界もあるのである」と書きましたが、医師、そして医療提供をする側にも知識の少ない患者を食い物にする“悪”はいるということですね。ということで、開業費が高額で月々の返済が多額だったり、診療体制を過剰にするあまり人件費などのランニングコストがかかりすぎたりする場合、医療機関は“不正請求”というダークサイドに陥りがちです。金額の多寡はさておいて、私は患者を騙して、税金が投入されている診療報酬（インソールの療養費払いも）を不正請求するのはとくに罪が重いと思います。皆さんも重々気を付けてください。ところで、「中足骨疲労骨折」と自己診断していた私の左足ですが、これはもう整形外科に行っても仕方ないと考え、「第127回　アマゾン処方薬ネット販売と零売薬局、デジタルとアナログ、その落差と共通点（後編）」でも書いた、近所の零売薬局でロコアテープを購入、自力で治すことにしました。痛みがほとんど消え、歩行に支障がなくなるのに約2ヵ月、長距離歩いても患部が腫れなくなるのに約3ヵ月を要しました。どう考えても「骨折」でした。

　私たちの生活で欠かせないものの1つに住宅がある。都市部では、持ち家よりも賃貸住宅が多くなるが、賃貸住宅も民間のもの、公団や公社、都営・市営などの公的賃貸住宅に分かれる。　賃貸住宅居住者は、持ち家居住者よりも社会経済的に不利な立場に置かれる傾向があるにもかかわらず、これまで持ち家居住者と比較した民間と公的賃貸住宅居住者の死亡リスクは不明のままであった。　そこで古賀 千絵氏（東京大学先端科学技術研究センター）と花里 真道氏（千葉大学予防医学センター）からなる研究チームは、9市町村の4万4,007人の高齢者を2010年から約9年間追跡し、居住住宅の種類と死亡リスクの関連を検証した。その結果、持ち家居住者が最も死亡リスクが低く、賃貸住宅の中では公的賃貸住宅に住む高齢者で最も死亡リスクが低いという結果だった。これらの結果はScientific Reports誌2024年3月30日号に掲載された。賃貸住宅に住むなら公的賃貸住宅のほうが死亡リスクは低い　研究グループは、わが国の自立した65歳以上の高齢者を対象としたコホート研究である日本老年学的評価研究（JAGES）を利用し、回答者4万4,007人について、2010～19年まで9年間追跡調査を行い、死亡率を分析した。居住期間は質問票により定義し、死亡率のハザード比の算出はCox回帰モデルを用いた。また、賃貸住宅間の多重検定のためにボンフェローニ補正を用いた。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中に全体で1万638例（24.2％）の死亡があった。・持ち家居住者と比較し、すべての賃貸住宅居住者群で死亡リスクが有意に高かった。・人口統計的変数、健康状態、社会的地位、環境で調整した後でも、賃貸住宅居住者の中では公的賃貸住宅に住んでいた人の死亡リスクが最も低かった。・ボンフェローニ補正を用いた賃貸住宅居住者の多重検定では、公的賃貸住宅居住者は民間賃貸住宅居住者よりも死亡リスクが0.80倍（95％信頼区間：0.72～0.89）であることが示された。・公的賃貸住宅居住の高齢者の死亡リスクは持ち家居住者よりも高かったが、このリスクは民間賃貸住宅居住者よりも低かった。　これらの結果から研究グループは「計画的な都市開発に基づく良好な近隣環境が、この結果に寄与した可能性がある。計画的な都市開発がわが国の賃貸住宅居住の高齢者の死亡リスクを低下させる」と考察している。

　日本における統合失調症に対する精神科薬物療法は、多剤併用療法が行われてきた長い歴史がある。これは、世界的にまれではあるが、依然として重大な問題である。その理由の1つとして、日本では2009年までクロザピンが使用できなかったことが挙げられる。岡山県精神科医療センターの北川 航平氏らは、統合失調症に対する薬物療法がクロザピン導入により、どのように変化したのかを明らかにするため、クロザピン導入前後の12年間にわたる統合失調症に対する精神科薬物療法の変化を調査した。Asian Journal of Psychiatry誌2024年6月号の報告。クロザピン使用率の増加は多剤併用の改善に寄与　岡山県精神科医療センターで統合失調症と診断された入院患者のカルテからレトロスペクティブにデータを収集した。　クロザピン導入前後の12年間にわたる統合失調症に対する精神科薬物療法の変化を調査した主な結果は以下のとおり。・抗精神病薬の投与量は、クロルプロマジン換算で2009年の1276.6mg/日から2020年の613.9mg/日へ減少が認められた。・1日投与量/規定1日投与量（PDD/DDD）は、2009年の3.0から2020年の1.2へ減少していた。・単剤療法の割合は、2009年の24.4％から2020年の74.6％へ増加していた。・岡山精神科医療センターでは、2010年からクロザピンが導入されており、2020年までにクロザピン使用率は、37.3％まで増加が認められた。・4種類以上の抗精神病薬の使用率は、2009年の27.8％から2020年の0.8％へ減少していた。　著者らは、「クロザピン使用率の増加は、抗精神病薬単剤療法を増加させ、多剤併用の改善に寄与しており、統合失調症に対する薬物療法の最適化の促進につながっていた。治療抵抗性統合失調症に対する多剤併用療法をできるだけ少なくするために、日本におけるクロザピン処方をさらに推進すべきである」としている。

　4月から医師の働き方改革がスタートし、労働時間の制約が強まるなか、医師の仕事における過度なストレスや燃え尽き症候群（バーンアウト）への対策は依然として課題であり、よりエビデンスに基づいたアプローチが求められている。医師がコーチングの訓練を受け、同僚に働きかけることで燃え尽き症候群を予防できるのかを検証した、米国・マサチューセッツ総合病院のStephanie B. Kiser氏らによる研究結果が発表された。JAMA Network Open誌2024年4月12日号掲載の報告。　研究者らは、2021年8月5日～12月1日にMass General Physician Organization（マサチューセッツ総合内科医機構）に所属する医師のうち、希望者を対象とした単一施設無作為化臨床試験を行った。データ解析は2022年2～10月にかけて行われた。　138人の参加者は3ヵ月間にわたってピアコーチによる6回のコーチングセッションを受ける介入群と、心身の健康に関する標準的な組織資源を使う対照群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、Stanford Professional Fulfillment Indexで測定した燃え尽き症候群の発生数であった。副次評価項目は職業的充実感、仕事が個人的関係に及ぼす影響、QOL、仕事への関与度、自己評価などであった。　主な結果は以下のとおり。・登録された医師138人のうち、67人が介入群に、71人が対照群に割り付けられた。参加者の多くが31～60歳（128人［93.0％］）、女性（109人［79.0％］）、既婚（108人［78.3％］）、キャリア初～中期（平均12.0［SD 9.7］年）であった。・介入群のうち、コーチとマッチングした52人が少なくとも1回のコーチングセッションを受けた。セッションの3ヵ月後には、介入群は対照群と比較して、燃え尽き症候群、対人関係の断絶、専門職としての充実感、仕事への関与度において統計的に有意な改善がみられた。・対人関係の断絶は、介入群で平均30.1％減少し、対照群で4.1％増加した（絶対差－0.94、95％信頼区間[CI]：－1.48～－0.41、p=0.001）。・燃え尽き症候群は、介入群で平均21.6％減少し、対照群で2.5％増加した（絶対差－0.79、95％CI：－1.27～－0.32、p=0.001）。・専門職としての充実感は、対照群では変化がなかったのに対し、介入群では10.7％増加した（絶対差0.59、95％CI：0.01～1.16、p=0.046）。・仕事への関与度は、介入群で6.3％増加し、対照群で2.2％減少した（絶対差0.33、95％CI：0.02～0.65、p=0.04）。・自己評価は両群で増加したが、有意差はなかった。　研究者らは、「専門的訓練を受けた仲間による個別コーチングが医師の燃え尽き症候群と対人離脱を減少させ、同時に専門家としての充実感と仕事への関与を向上させる効果的な戦略であることを示している」としている。

　第III相CAPItello-291試験において、アロマターゼ阻害薬（AI）耐性のホルモン受容体陽性（HR+）/HER2陰性（HER2-）進行乳がんに対するフルベストラントへのAKT阻害薬カピバセルチブの追加は、PIK3CA、AKT1、またはPTEN遺伝子変異を有する患者および全体集団において無増悪生存期間（PFS）を有意に改善したことが報告されている。米国・UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer CenterのHope S. Rugo氏は欧州臨床腫瘍学会乳がん（ESMO Breast Cancer 2024、5月15～17日）で、同試験のPFS2（無作為化から2次治療開始後の増悪または死亡までの期間）およびTFSC（無作為化から最初の化学療法開始または死亡までの期間）のデータを報告した。・対象：閉経前/後の女性もしくは男性のHR+/HER2-の進行乳がん患者（AI投与中/後に再発・進行、進行がんに対して2ライン以下の内分泌療法・1ライン以下の化学療法、CDK4/6阻害薬治療歴ありも許容、SERD・mTOR阻害薬・PI3K阻害薬・AKT阻害薬の治療歴は不可、HbA1c 8.0％未満）・試験群（capi群）：カピバセルチブ（400mg1日2回、4日間投与、3日間休薬）＋フルベストラント（500mg）　355例（AKT経路に変異あり：155例）・対照群（プラセボ群）：プラセボ＋フルベストラント　353例（AKT経路に変異あり：134例）・評価項目：［主要評価項目］全体集団およびAKT経路（PIK3CA、AKT1、PTENのいずれか1つ以上）に変異のある患者集団におけるPFS［主要な副次評価項目］全体集団およびAKT経路に変異のある患者集団における全生存期間（OS）、奏効率（ORR）［副次評価項目］PFS2［事前規定された探索的評価項目］TFSC　主な結果は以下のとおり。・PFS2およびTFSCについての解析のデータカットオフは2022年8月15日であった。・試験薬の中止後何らかの治療を開始していたのは、全体集団でcapi群67.0％ vs.プラセボ群74.8％、AKT経路に変異のある患者集団でcapi群69.0％ vs.プラセボ群78.4％であった。化学療法が最も多く（43.1％ vs.47.9％、43.2％ vs.50.0％）、ホルモン療法（22.3％ vs.23.5％、23.9％ vs.25.4％）、分子標的治療薬（13.0％ vs.18.1％、11.6％ vs.21.6％）と続き、両群でバランスがとれていた。・PFS2中央値は、全体集団でcapi群14.7ヵ月vs.プラセボ群12.5ヵ月（ハザード比[HR]：0.70、95％信頼区間[CI]：0.57～0.86）、AKT経路に変異のある患者集団でcapi群15.5ヵ月vs.プラセボ群10.8ヵ月（0.52、0.38～0.71）であった。・TFSC中央値は、全体集団でcapi群11.0ヵ月vs.プラセボ群6.8ヵ月（HR：0.63、95％CI：0.52～0.75）、AKT経路に変異のある患者集団でcapi群11.0ヵ月vs.プラセボ群6.0ヵ月（0.56、0.42～0.74）であった。　Rugo氏は、フルベストラントへのカピバセルチブの追加は、全体集団およびAKT経路に変異のある患者集団においてPFS2を改善し、後治療としての化学療法の開始を遅らせたとし、長期的なベネフィットを示したと結論付けている。