久保 隆史 氏和歌山県立医科大学循環器内科Examination of the in vivo mechanisms of late drug-eluting stent thrombosis.Findings from optical coherence tomography and intravascular ultrasound imaging.Guagliumi G et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2012; 5: 12-20.Summary薬物溶出性ステント（drug-eluting stent：DES）は冠動脈インターベンション後の再狭窄を劇的に減少させたが、ステント血栓症は今もなお解決できない重要な課題として残されている。これまでの病理学的研究によると、DES留置後の治癒遅延や炎症反応の誘導、内皮化の欠落が、遅発性ステント血栓症の原因となる可能性があるといわれてきた。本研究では、光干渉断層法（opticalcoherence tomography：OCT）と血管内超音波（intravascular ultrasound：IVUS）を用いて、DESの遅発性ステント血栓症に関わる因子について調査した。著者らは、DES留置後に遅発性ステント血栓症（DES植え込み後172～1,836日）をきたした18例と、DES植え込みから無症状に3年以上経過した症例でステントの種類やサイズを一致させた36例のコントロール群を対象に、OCTとIVUSの所見を比較した。OCTによると、新生内膜の厚さは両群間で差はなかったが、遅発性ステント血栓症をきたした症例では、コントロール群に比べて新生内膜により被覆されていないステントストラット（12％ vs. 4％, p＝0.001）やステントマルアポジション（5％ vs. 2％, p＝0.001）が高頻度に検出された。一方、IVUSによると、最小ステント断面積はそれぞれ5.7mm2と5.9mm2であり、ステントの拡張は両群間で差がなかった。しかし、ステント留置部の血管断面積は遅発性ステント血栓症をきたした症例で大きく、リモデリングインデックスは有意に高値であった（1.2 vs. 1.0, p＜0.001）。多変量解析の結果、新生内膜により被覆されていないステントストラットの長軸方向への広がり（オッズ比2.45, 95％信頼区間 1.27-4.73, p＝0.007）と、リモデリングインデックス（オッズ比1.05, 95％信頼区間 1.01-1.11, p＝0.019）が遅発性ステント血栓症の独立した関連因子であった。DiscussionDES留置後の遅発性ステント血栓症は、単一の原因によるものではなく、いくつかの因子が複雑に絡み合って発症する。Virmaniらは、剖検例による病理学的検討により、ステントの新生内膜による被覆不全がDESの遅発性ステント血栓症に関連し、30％以上のステントストラットが新生内膜により被覆されていない場合、遅発性ステント血栓症の危険性が高まることを報告した。また、Katoらは、DESは留置後12か月まで新生内膜による被覆化が進むが、ステントが完全に被覆されるのはむしろ稀であるとしている。標的病変のプラーク性状も遅発性ステント血栓症の発症に関与する。Lüscherらは、壊死性コアに富んだアテローマ病変にDESを植え込んだ場合に、治癒遅延や内皮化不全が起こりやすいことを明らかにした。Cookらは、IVUSを用いた検討において、遅発性ステント血栓症ではステントマルアポジションや陽性リモデリングの頻度が高いことを報告した。DESでは、留置直後からのステントマルアポジションが修復されず持続するばかりでなく、継時的に血管が陽性リモデリングをきたし、2次的にステントマルアポジションが生じることも知られている。これには、DESによる炎症や血管毒性、過敏反応が関与しており、病変部では血管拡張を伴う中膜壊死や過剰なフィブリンの沈着が観察されることが多い。またHigoらは、血管内視鏡により、DESの新生内膜はアテローマと同様の黄色調を呈すことが多く、新生内膜に新たな動脈硬化性変化が生じていることを報告した。DESは、炎症や過敏反応を介して、このneoatherosclerosisを加速させる可能性がある。本研究においても、2症例でDES内の新生内膜もしくはDESに近接したプラークの破綻による遅発性ステント血栓症が観察されている。さらに、本研究では少なくとも1例で高度な再狭窄病変における遅発性ステント血栓症が観察されている。再狭窄もまたステント内血栓形成と関連するが、DESの新生内膜では抗血栓作用が減弱している可能性がある。このように、ステント血栓症の原因は多元的であるが、近年のOCTをはじめとした血管内画像診断技術の発展は目覚ましく、冠動脈の微細な病理組織学的所見を日常臨床の場で得ることを可能にした。今後さらなるエビデンスの積み重ねが必要ではあるが、OCTは冠動脈インターベンションの適正化やステント血栓症のリスク評価、抗血小板薬中止時期の決定において重要な情報を提供し得ると期待される。

　交通騒音への曝露はストレスや睡眠障害につながる。一方、自己申告による睡眠時間と乳がんリスクに関する研究の結果には一貫性がない。デンマークがん協会研究センターのMette Sorensen氏らは、デンマークの人口ベースのコホートにおいて、居住地における道路や鉄道の交通騒音と乳がんリスクの関連を検討した。その結果、交通騒音によりエストロゲン受容体陰性乳がんのリスクが増大する可能性が示唆された。ただし著者らは「本研究は交通騒音と乳がんに関する最初の研究であり、これらの結果は慎重に扱われるべき」としている。International Journal of Cancer誌オンライン版2013年11月8日号に掲載。　著者らは、1993～1997年の登録時に50～64歳であった女性2万9,875人の人口ベースのコホートにおいて、2010年までの追跡期間に、閉経後乳がん1,219例を同定した。平均追跡時間は12.3年であった。道路や鉄道の交通騒音は、1987～2010年に居住していたすべての場所において計算した。解析にはCox比例ハザードモデルを使用し、ホルモン補充療法、出産歴、飲酒量、その他潜在的な交絡因子について調整した。　主な結果は以下のとおり。・居住地における道路や鉄道の交通騒音と乳がんリスクとの間には、全体として関連性は認められなかった。・すべての交絡因子で調整後、過去1、5、10年間における道路交通の騒音（連続スケール）が10 dB増加すると、エストロゲン受容体陰性乳がんのリスクは、それぞれ、28％（95％CI：1.04～1.56）、23%（95％CI：1.00～1.51）、20％（95％CI：0.97～1.48）増加した。・同様に、鉄道による騒音が10 dB増加（1年平均値）すると、エストロゲン受容体陰性乳がんのリスクが38％（95％CI：1.01～1.89）増加した。・道路や鉄道の交通騒音とエストロゲン受容体陽性乳がんとの間には関連がなかった。

　DSM-5分類の大うつ病性障害（MDD）の診断に用いる9つの症状は、背景にある障害の指標と置き換えることが可能であり、すべて同様のリスク因子をもっていると推測されている。ドイツ・ベルリン自由大学のE. I. Fried氏らは、低～高レベルのうつ病を有する母集団コホートを用いて、MDDの診断に用いる9つの症状と、うつに関する7つのリスク因子との関連を評価した。その結果、うつのリスク因子が症状に多彩な影響を及ぼすことが明らかとなり、MDDの診断に際して“うつ”のリスク因子も加味することの重要性を示唆した。Psychological Medicine誌オンライン版2013年12月号の掲載報告。　医学生1,289例を対象とし、DSM-5分類のMDDの診断に用いる9つの症状を、Patient Health Questionnaire（PHQ-9）を用いて評価するとともに、うつに関する7つのリスク因子（MDDの既往、家族歴、性行為、小児時代のストレス、神経症傾向、就労時間、ストレスの多い生活）を、インターンシップ前からインターンシップ期間を通した長期研究で評価した。そして、症状によってリスク因子が異なるかどうか、また症状間の不均一性と潜在的なうつ要素との関連を検討した。　主な結果は以下のとおり。・MDDのすべての症状は、レジデント研修中に有意に悪化した。・「うつの既往」「小児時代のストレス」「性行為」および「ストレスの多い生活」の4つのリスク因子は、PHQ-9の特定の下位項目悪化の予測因子であった。・一方、「神経症傾向」と「就労時間」は、程度はさまざまであるが、すべての症状において悪化の予測因子であった。・MDDの家族歴は、いずれの症状に関しても悪化の予測因子ではなかった。・潜在的なうつ要素で調整した後も、症状間の強い不均一性がみられた。・リスク因子は、DSMによるうつ病の症状にさまざまな影響を及ぼすことが示された。著者は、「病因学的に症状は不均一であることから、うつの診断に加えて個々の状況を考慮することは、症状総スコアの後ろに隠されている重要な知見提供に結びつく可能性がある」と述べている。関連医療ニュース 2つの質問でがん患者のうつ病を診断 うつ病の寛解、5つの症状で予測可能：慶應義塾大学 たった2つの質問で認知症ルールアウトが可能

　多様な電気生理学的シグナルのデータが急速に増えており、てんかんや睡眠障害など多岐にわたる疾患の患者ケアおよび臨床研究に重要な役割を果たしている。これらデータの2次利用を促進するため、多施設共同研究のontology（概念体系）と同様、新しいアルゴリズムの開発ならびにクラウドコンピューティング技術を用いた新たな情報科学的なアプローチが急務とされている。米国ケース・ウェスタン・リザーブ大学のSatya S Sahoo氏らは、クラウドコンピューティング技術を用いた新たな情報科学的アプローチの有用性を明らかにするため、てんかん患者のデータに基づく心臓パラメータの算出を、従来デスクトップ上で行っていたアプローチと「Cloudwave」を活用したアプローチを比較した。その結果、後者は、大規模な電気生理学的データを活用しうる新しいアプローチであることを報告した。Journal of the American Informatics Association誌オンライン版2013年12月10日号の掲載報告。　「Cloudwave」は現在、てんかん患者における突然死のリスク因子を特定するための「National Institute of Neurological Diseases and Stroke（NINDS）-funded Prevention and Risk Identification of SUDEP（sudden unexplained death in epilepsy）Mortality（PRISM）」プロジェクトにおいて使用されている。本稿では、（a）MapReduce parallel programming frameworkによる心臓パラメータ算出のための並列化されたアルゴリズムの明確化、（b）大量の電気生理学的シグナルとの相互作用のリアルタイムでのサポート、（c）シグナルの視覚化、およびontology下のWebベースのインターフェースを用いた処理要求を文字列として表す機能などを実現したCloudwave platformを紹介している。研究グループは、てんかん患者のデータに基づく心臓パラメータ（QRS波、RR間隔、瞬時心拍数など）の算出にあたり、Cloudwaveと従来デスクトップで行っていたアプローチを比較評価した。　主な結果は以下のとおり。・評価の結果、Cloudwaveは従来のデスクトップで行っていたアプローチに比べ、1チャネルECGデータについては一桁の改善（向上）、4チャネルECGデータについては20倍の改善（向上）が認められた。・これにより、Cloudwaveはユーザーのシグナルデータとの相互作用（てんかんと発作の新しいontology）について、リアルタイムでサポートが可能となることが示唆された。・一方で著者は「Amazon Web Services などのcloud infrastructureおよびcloud platformsの使用にあたり、データのプライバシーは重要な課題である」と指摘し、「Health Insurance Portability and Accountability Act（医療保険の相互運用性と説明責任に関する法令）の標準を認識しておくべきである」と提言している。そのうえで「Cloudwave platformは、多施設臨床研究の推進にあたり大規模な電気生理学的データを活用しうる新しいアプローチである」とまとめている。関連医療ニュース これからのうつ病治療はWebベース介入で変わるのか 世界初！「WEB版」気分変動アンケート、その後の臨床に有益 重度精神障害の機能評価ツール、その信頼性は

　ベネッセMCMは、2014年1月19日（日）に「リハビリテーション専門職のための学びと働き方セミナー」を開催する。シリーズ第1回目は、業務に活かせる神経系治療学の最新知見の紹介や、リハビリテーション専門職が活躍できる多様な職場や働き方についてのパネルディスカッションを予定している。【セミナー概要】■開催日時2014年1月19日（日）　13:00～15:30（開場12:30）　※15:30～17:00の間で無料転職相談を実施■会場新宿NSビル　3階会議室3‐I　※新宿駅より徒歩7分　（定員：40名）■第一部「PT・OTのための神経系治療学の最新知見　※60分」講師：植草学園大学教授　松田 雅弘（まつだ ただみつ）氏脳の時代といわれる21世紀、脳の仕組みが徐々に解明され、神経系の治療概念・手法も大きく転換してきています。脳・神経の仕組みを知ることで、今起こっている動きや変化がなぜ生じていたのかを気づけるようになります。ヒトの動きから脳を探るための最新知見に触れていきます。■第二部「リハビリテーション専門職の多様な働き方（パネルディスカッション）　※60分」ファシリテーター：東京工科大学教授　小松 泰喜（こまつ たいき）氏現役リハビリテーション専門職の皆さまをお招きし「働き方」をテーマとしたパネルディスカッションを行います。テーマは「この道を目指した理由」「今の働き方に対する考え、やりがい、悩み」「今後の可能性、職域、キャリアパス」など、職場選びの参考になるお話を伺います。■参加費無料　※要事前申し込み■主催株式会社ベネッセMCM■対象リハビリテーション専門職に従事されている方■お申し込みこちらのページからお申し込みください。■株式会社ベネッセMCMについて進研ゼミ・こどもちゃれんじでおなじみのベネッセグループの人材サービス会社です。理学療法士・看護師・介護職に特化した人材サービス事業を行っております。今後もセミナー・研修を実施し、医療・介護分野の皆さまのキャリアアップを支援してまいります。＜本件に関するお問合せ先＞株式会社ベネッセMCM　濱中（ハマナカ）電話番号：03-5766-9845（代表）　メールアドレス：t-hamanaka@benesse-mcm.jp＜会社概要＞株式会社ベネッセMCM設立：2002年8月代表者：西川 久仁子資本金：8000万円従業員数：49名会社URL：http://www.benesse-mcm.jp/告知ページ：http://www.benesse-mcm.jp/seminar/schedule/schedule_20140119.html所在地：〒150-0002　東京都渋谷区渋谷2-22-3 渋谷東口ビル2階関連会社：・株式会社ベネッセコーポレーション「進研ゼミ・進研模試」の教育事業 、「たまごクラブ・ひよこクラブ・サンキュ！」などの出版事業・株式会社ベネッセスタイルケア入居介護サービス事業（高齢者向けホームの運営）在宅介護サービス事業など・ベルリッツ・ジャパン株式会社120年以上の実績を有する世界最高の語学教育事業会社

　フランス・パリ第6大学のMuriel Bourrain氏らは、水治療中のアトピー性皮膚炎（AD）患者の生体内評価を行い、有益なミクロフローラと黄色ブドウ球菌コロニー形成とのバランスについて調べた。296検体を調べた結果、2つの異なる細菌群生と、多様なミクロフローラの存在を特定し、両者間でバランスを保とうとすることが、AD重症度と関連するキー要素であるように思われたことを報告した。European Journal of Dermatology誌オンライン版2013年11月26日号の掲載報告。　重症のAD病変において、黄色ブドウ球菌と共生細菌叢（フローラ）とのバランスが果たす役割は十分に解明されていない。本検討において研究グループは、AD患者の皮膚細菌群生の構造と、18日間の水治療コースの間におけるその変化を調べること、黄色ブドウ球菌と細菌コロニー形成、局所皮膚疾患、AD重症度との関連を評価することを目的とした。　中等度～重症のAD患者25例において、3つの皮膚部位（乾燥、炎症、健常）を特定し、治療前、治療開始直後（1日目）、10日後、18日後にサンプリングを行った。　検体の細菌群生の構造を、分子生物学アプローチである16S rRNA遺伝子プロファイリングを用いて評価し、外来受診時に毎回、AD重症度をSCORAD（SCORing Atopic Dermatitis）で測定した。　主な結果は以下のとおり。・296検体のクラスター解析の結果、2つの異なる細菌群生プロファイルが示された。1つは、黄色ブドウ球菌に対応する2つのピークを有するもので、もう1つは、多様なミクロフローラの存在を見分ける複数のピークを示すものであった。・ベースライン時に、乾燥部位は炎症部位よりも、黄色ブドウ球菌によるコロニー形成が少ないように思われた。・水治療18日後、主に炎症部位と湿潤部位で、黄色ブドウ球菌によるコロニー形成数（p＜0.05）とSCORAD（p＜0.00001）が有意に減少し、多様なミクロフローラの出現が促進されていた。・以上の結果を踏まえて著者は、「今回の検討において、2つの細菌群生プロファイルと多様なミクロフローラを特定した。両者間でバランスを保とうとすることが、AD病変の重症度と関連するキー要素であるように思われた」と結論している。

第3回：血圧正常者に対する血圧測定は、年一度でいいかもしれない 私が所属する医療機関の一般外来では、ほぼすべての患者さんが診察前に脈拍と血圧測定を儀式のように毎回行っています。しかし定期通院している患者の多くはいつもと同じ血圧で安定しており、新患や急患を除くと新規に高血圧症と診断されるケースは限られています。平成23年国民健康・栄養調査結果によると、平成23年における15歳以上の日本人男性36.9％、女性27.4％で高血圧症を認めますが、その割合は近年横ばいで推移しています1）。また国民全体の血圧水準も横ばいで推移しており、高齢社会を背景にしながらも血圧管理を取り巻く環境は向上していると思われます。このことから、高血圧と診断されていない定期通院している患者については、必ずしも受診のたびに血圧測定を行わなくてもいいのかもしれません。 以下、Annals of Family Medicine 2013年3－4月号2）より高血圧スクリーニング1.背景高血圧は外来診療で最も一般的な診断だが、どの位の頻度で血圧測定を行うべきなのか、あるいは定期受診時に毎回血圧測定した場合の感度と特異度はどの程度なのかについて、エビデンスがほとんどない。高血圧スクリーニングはたいていの場合、外来受診のたびに血圧測定されるが、高血圧と診断されていない成人でも一時的な血圧上昇はしばしば認められる。そこで年に一度の血圧測定を行えば、高血圧の診断に対して感度は変わらず特異度を上げることができるのではないか、と仮説を立てた。2.方法高血圧のない372人の成人と新たに高血圧と診断された68人を対象としたケースコントロール研究。受診のたびに血圧測定をした群と、年に一度の血圧測定のみとした群に分けて比較した。3.結果特異度：年一度測定の方が特異度が高い【毎回測定】 70.4％（95％CI：65.5～75.0％）↓【年一度測定】 82.0％（95％CI：77.7～85.8％）感度：2群間に有意差なし【毎回測定】 100％（95％CI：92.2～100％）↓【年一度測定】 92.6％（95％CI：83.7～97.6％）4.結論高血圧スクリーニングのために血圧測定を正常血圧の成人に対して年一回だけ行った場合は、定期受診のたびに血圧測定する場合と比較して感度は低下せず、特異度が上昇する。※本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 平成23年国民健康・栄養調査結果 2） Garrison GM,et al. Ann Fam Med. 2013 Mar-Apr;11:116-121.

　チェスト株式会社（東京都文京区）は、薬事申請中であったFeNO（呼気一酸化窒素ガス）分析装置「ナイオックス　マイノ」を2013年12月2日より販売開始した。　一酸化窒素ガス分析装置として日本で初めて薬事承認（3月28日付け）された旧モデルは、その時点で既に製造・販売を終了していたため、実質上今回が初めての一般販売となる。　今回のモデルは、PCと接続することで、呼気状態のモニターがPC上の画面に表示され、検査中の呼気コントロールが容易になっている。　承認番号：22500BZX00141000（一部変更申請のため、旧モデルと同一）　特定診療報酬算定医療機器の区分：　呼気ガス分析装置　対応する診療報酬項目：　D200 スパイログラフィー等検査　4 呼気ガス分析　100点詳しくはこちら

　近位部深部静脈血栓症（DVT）後の弾性加圧ストッキング（ECS）装着について、血栓後症候群（PTS）の予防効果はないことが判明した。カナダ・ジューイッシュ総合病院のSusan R Kahn氏らが、800例超対象の多施設共同無作為化プラセボ対照試験の結果、報告した。ECSによるPTS予防効果は、これまで非プラセボ単施設試験で示唆されていた。Lancet誌オンライン版2013年12月6日号で発表した。弾性ストッキングをDVT後2週間以内から2年間、日中装着　研究グループは、ECSによるPTS予防効果をプラセボ対照にて評価するため、2004～2010年に近位部DVTを初めて発症した806例について、多施設共同無作為化プラセボ対照比較試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方はECS（410例）を、もう一方にはプラセボECS（396例）を使用した。　ECSの使用はDVT後2週間以内から開始した。起床後から就寝時まで装着するよう指示し、6ヵ月ごとに交換しながら2年間にわたって行われた。被験者の平均年齢は55.1歳だった。PTS累積発生率はECS群とプラセボ群で同等　主要アウトカムは、6ヵ月後以降のGinsberg's criteria（1ヵ月以上の下肢の痛みとむくみ）で認められたPTSの発生率だった。　結果、PTS累積発生率はECS群が14.2％に対し、プラセボECS群が12.7％と、両群で有意差はなかった（補正後ハザード比：1.13、95％信頼区間：0.73～1.76、p＝0.58）。　また、ECSの使用頻度が高かった人のみについて行ったパー・プロトコル解析の結果も、PTS累積発症率について両群で有意差はなかった（同：0.96、0.53～1.74）。　結果を踏まえて著者は、「われわれの所見は、DVT後のECSを日常的に装着することを支持しないものであった」と結論している。

　慢性腰痛患者の疼痛の程度は、配偶者のネガティブな態度と非常に密接に関係していることが明らかとなった。米国・ラッシュ大学のJohn W. Burns氏らが患者とその配偶者を対象とした前向き研究の結果、報告した。著者は、「慢性筋骨格系疼痛の治療効果に夫婦間の相互作用が影響を及ぼす可能性があり、これまでまったく関心がもたれなかった領域も治療の標的とするためのさらなる研究が望まれる」とまとめている。Pain誌2013年12月（オンライン版2013年8月6日号）の掲載報告。　慢性筋骨格系疼痛は、結婚生活の重圧となる可能性があり、おそらく配偶者の非難や敵意も患者にとっては重圧となる可能性がある。そのような配偶者のネガティブな対応は、患者のウェルビーイングに有害な影響をもたらす可能性がある。　研究グループは、断面調査にてこの考え方の裏付けをとる一方、感情表出（EE）や対人論的考察でこれらの効果を評価し、また患者と配偶者の行動を電子日記の記録により評価した。　具体的には、慢性腰痛患者とその配偶者105組を対象に、14日間にわたり1日5回、患者の痛みと配偶者の行動を携帯情報端末（PDA）に記録してもらった。　主な結果は以下のとおり。・患者が認識した配偶者の非難／敵対的な態度は、患者が報告した疼痛強度と有意に相関した。・また、配偶者が観察した患者の疼痛行動は、患者が配偶者の非難／敵対的な態度を認識したことと関連していた。・患者が認識した配偶者の敵対的な態度は、3時間後の疼痛強度を有意に予測した。・また、配偶者が観察した患者の疼痛行動は、3時間後に患者が配偶者の敵対的な態度を認識することを予測した。・これらの結果は、EEおよび対人論的モデルの両者を支持するものであった。すなわち、統合モデルは、配偶者の非難／敵意は患者の痛みと負のスパイラルをもたらす相互作用があるという概念化を完全に示す方法であることが明らかになった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

　B型の2株（ビクトリア系、山形系）を含めた不活化インフルエンザ4価ワクチン（quadrivalent influenza vaccine：QIV）の有効性に関する、3～8歳児5,000例超を対象とした第3相無作為化対照試験の結果が発表された。ワクチン有効率は全体で59.3％、中等症～重症例では74.2％であったことなどが示された。試験を実施・報告したレバノン・アメリカン大学ベイルート病院のVarsha K. Jain氏らは、「QIVはインフルエンザA型とB型を予防する際に有効であることが示された」と結論している。インフルエンザワクチンはWHOではA型2株とB型1株の3価製剤を推奨し、日本でも採用されている。しかし、B型について2株が混合流行する傾向が続いており、4価製剤が開発された。米国では今シーズンから4価が導入されているという（http://www.nih.go.jp/niid/ja/iasr-sp/2257-related-articles/related-articles-405/4099-dj4053.html）。NEJM誌オンライン版2013年12月11日号掲載の報告より。3～8歳児5,168例を対象に無作為化試験　小児（3～8歳）のインフルエンザA型またはB型の予防に関するQIVの有効性を検討した無作為化試験は、多国間の15施設（バングラディシュ、ドミニカ共和国、ホンジュラス、レバノン、パナマ、フィリピン、タイ、トルコ）で行われた。各国で登録された被験児は、QIVを接種する群とコントロールとしてA型肝炎ワクチンを接種する群（以下、対照群）に無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、リアルタイムPCR（rt-PCR）法で確認されたインフルエンザA型またはB型で、副次エンドポイントは、rt-PCR確認の中等症～重症のインフルエンザと、rt-PCR陽性のインフルエンザウイルス培養株であった。　ワクチンの有効性と日常生活または医療サービス利用への影響に関する評価を、全ワクチン接種コホート群（計5,168例、各群2,584例）、パー・プロトコルコホート群（QIV群2,379例、対照群2,398例）について行った（平均年齢5.4歳、男女ほぼ同数）。全接種コホートでのQIV有効率59.3％、中等症～重症例では74.2％　被験児登録は2010年12月に開始され、インフルエンザ様疾患（37.8℃以上の発熱、咳・咽頭痛・鼻水・鼻閉のうち1つ以上の症状と定義）の発症に関するサーベイランスが6ヵ月以上、2011年10月まで行われた。疾患発症児は発症から14日間日記による記録が行われた。　結果、全ワクチン接種コホートにおけるインフルエンザ様疾患発生は、QIV群563例（422児）、対照群657例（507児）であった。rt-PCR確認インフルエンザの発生は、QIV群62例（2.40％）、対照群148例（5.73％）で、QIV有効率は59.3％（95％信頼区間[CI]：45.2～69.7）であることが示された。培養確認インフルエンザに対する効果は59.1％（97.5％CI：41.2～71.5）であった。　同コホートで中等症～重症であったrt-PCR確認インフルエンザ例についてみると、罹患率はQIV群16例（0.62％）、対照群61例（2.36％）で、QIV有効率は74.2％（97.5％CI：51.5～86.2）であった。　パー・プロトコル群では、QIV有効率は55.4％（95％CI：39.1～67.3）、培養確認インフルエンザに対する効果は55.9％（97.5％CI：35.4～69.9）であった。また、同コホートでの中等症～重症例の有効率は、73.1％（97.5％CI：47.1～86.3）だった。　QIVは対照と比較して、39℃超の発熱および下気道疾患のリスク抑制と関連していた。パー・プロトコル群における相対リスクはそれぞれ、0.29（95％CI：0.16～0.56）、0.20（同：0.04～0.92）だった。　QIVは、4株すべてについて免疫獲得を達成した（接種後6ヵ月時80～90％超）。　重篤な有害イベントの発生は、QIV群36例（1.4％）、対照群24例（0.9％）だった。

循環器最終判決判例タイムズ 914号234-240頁概要60歳男性が夜間胸痛を訴えて、救急車にて近く病院に搬送され、診察を受けたところ、肋間神経痛との診断で消炎鎮痛薬を処方され帰宅した。翌日、苦しんで身動きがとれなくなっているところを発見され、救急車にて再度病院を受診したが、急性心筋梗塞を発症したために入院後3時間で死亡した。詳細な経過患者情報60歳男性経過昭和63年4月22日12:00頃この頃から胸の苦しさを自覚していた。4月23日胸痛と左脇から左腕の内側にかけての痛みのため仕事を休んだ。23:00頃胸痛のため、救急車にてA病院に搬送された。当直であるB医師が診察に当たり、問診したところ、左胸痛と左腕にひびく痛みを訴えた。血圧は152/90mmHg、脈拍84、触診および聴診にて異常は認められず、心電図検査では「完全右脚ブロック」であった。心筋梗塞を示す異常を認めず、以前に肋間神経痛といわれたことがあったことから、「肋間神経痛の疑い」として、消炎鎮痛薬を投与し、痛みが持続したり、増強するようであれば再度受診するように注意を与えて、帰宅させた。4月24日08:00階段の横で息を荒くし、苦しんでいるところを発見され、救急車にてA病院に再度搬送された。救急外来担当のC医師が診察し、左胸痛を訴えていたものの、心肺に異常を認めないため、心電図検査は行わず、胸／腹部のX線写真が撮られた。09:50さらに検査の必要があるため、A病院への入院となった。10:30頃病棟に入院後、顔色不良で看護師に対し、全身倦怠感、胸苦、胸痛、左腕および左背部の差し込むような痛みを訴えた。消炎鎮痛薬の注射がされ、心電図検査が行われた。11:00頃胸痛が増強するため、重症病室に移動し、心電図検査結果は急性心筋梗塞を呈していたため、酸素吸入、心電図モニター装着が開始された。11:20呼吸が停止し、心肺蘇生を試みた。11:55死亡。その後の解剖により、左冠状動脈内に血栓が認められ、内腔をほぼ閉塞し、左室前壁に梗塞がみられ、裂孔も生じており、心嚢内に約300mLの凝血を認めたことから、死因は急性心筋梗塞による心破裂で心タンポナーデを来したためと考えられた。当事者の主張患者側（原告）の主張主訴および心電図検査結果から狭心症に罹患していることを疑い、十分な問診を尽くし、必要な検査を行って、狭心症と診断したうえで、入院させて定期的な観察、検査をし、血管拡張薬、血栓溶解薬の投与などの治療を行って心筋梗塞へ移行することを阻止すべき義務があった。4月24日A病院に救急搬入された際、胸部の激痛で身動きできない状態であったのであるから、C医師はただちに心電図検査をして心筋梗塞の診断をし、二次救急病院に搬送するか、または心筋梗塞に対する適切な治療をすべき義務があった。病院側（被告）の主張A病院が4月23日に実施した心電図検査によると、完全右脚ブロックであり、狭心症や心筋梗塞を疑えるものではない。この心電図の結果から、狭心症や心筋梗塞の疑いを否定し、聴診の結果からとくに緊急を要するような肺疾患の疑いを否定し、以前に肋間神経痛と一度いわれたことがあり、肋間にひびくような痛みがあると述べたことから、肋間神経痛の疑いと診断したのであり、過失はない。4月24日救急隊員に介助されながら徒歩でA病院に来院し、医師の問診、看護師の質問にも通常に対応した。同日の心電図検査時より、数時間ないしは十数時間前に左冠状動脈主幹部に血栓性の閉塞を来していた。それ故、左心室の広範囲前壁の急性心筋梗塞を発症して心筋の壊死が進行し、11:00～11:10頃に左室前壁の心筋断裂による穿孔を来して、心嚢内に出血し、心タンポナーデにより急速な経過で死に至ったのであるから、たとえ、心電図検査を来院直後に実施していても、救命できなかった。つまり、来院直後に心電図検査を施行しなかったことと死亡との間には因果関係がない。裁判所の判断4月23日にA病院に搬入された際にすでに狭心症に罹患していたか、という点について、受診した際に訴えていた左上腕にひびくような痛みは、放散痛（関連痛）であり、狭心症に典型的な症状である。これに加え、4月24日に救急車でA病院に搬入され、数時間後に急性心筋梗塞による心嚢血腫症（心タンポナーデ）で死亡したことから、4月23日には不安定狭心症に罹患していたとみるべきであるとした。次に、B医師が肋間神経痛と診断したことについて、カルテには胸痛発作の性状、誘因、時間帯、経過などの記載がなく、十分な問診をしたとはいえず、安易に心電図検査のみで狭心症の疑いを否定している。また、肋間神経痛と診断するために必要な圧痛点を確認したことの記載もなく、肋間神経痛の疑いとして消炎鎮痛薬を投与して帰宅させた。それ故、B医師にはこの診断と、取るべき処置を誤ったという過失があるとした。最後に4月23日の時点で狭心症を疑って必要な処置をしていれば、死亡は回避できたか、という点について、そうしていれば、24日に急性心筋梗塞を発症しておらず、死亡を回避することができた蓋然性が高いとした。つまり、A医師の過失行為と心筋梗塞による死亡との間には相当因果関係があるとした。原告側合計759万円の請求に対し、426万円の判決考察本件は、プライマリケアを担当する医師にとっては教訓的な事例だと思います。胸痛というありふれた症状に対しては、基本的な対応（問診、カルテ記載）をぜひとも心掛けたいと思います。1. 問診義務最近では、さまざまな臨床検査により得られた情報を重視して診断を下す傾向があり、一見素朴ではありますが、患者の健康状態を全体的に把握する方法の視診、触診、問診などが少々軽視されがちであると思います。中でも、問診は患者の記憶の中に潜む情報を収集する方法であり、ほかの検査では代替できないため、その重要性はあらためて認識するべきと思われます。それは裁判においても同様であり、問診義務違反を理由として医師の責任を問われるのは、問診から得られるべき情報が医療上の意思決定の際の判断材料とされていたならば、当該医療事故の発生を予見し、回避することができたはずである、という場合です。2. 胸痛患者を診た場合ところが、入院後に抗菌薬などの点滴をすると「強い不快感」が出現するというエピソードをくり返し、もともと高血圧症の患者でありながら入院2日後には血圧が80台へと低下しました。このとき、入院時に認められていた湿性ラ音が消失していたため、担当医師は抗菌薬の効果が出てきたと判断、血圧低下は脱水によるものだろうと考えて、輸液を増やす指示を出しました。しかしこの時点ですでに心タンポナーデが進行していて、脱水という不適切な判断により投与された点滴が、病態をさらに悪化させたことになります。心タンポナーデでは、心膜内に浸出液が貯留して静脈血の心臓への環流が妨げられるため、心拍量が低下して低血圧が生じるほか、消化管のうっ血が強く生じるため嘔気などの消化器症状がみられます。さらに肺への血流が減少して肺うっ血が減少し、湿性ラ音が聴取されなくなることも少なくありません。3. 狭心症患者を診た場合狭心症の特徴は、典型的な狭心痛のほかに漠然とした不快感や、違和感のこともあります。時に冷汗を伴ったりします。痛みの自覚部位は通常胸骨の裏側であることが多いとされていますが、中には、上腕、肩、顎、歯、心窩部などに症状を訴えることもあり、肩から手にかけてのしびれ感、すなわち放散痛を訴えることもあります。持続時間は通常5分前後のことが多いようです。このように狭心症の疑いがある場合には、痛みの性状、誘因、時間帯、部位、持続時間などを聴取する必要があります。狭心症の検査には、心電図検査、核医学検査、心エコー図検査、冠動脈造影検査、血液検査などがありますが、まずは簡便な心電図検査が用いられます。狭心症の典型的な例では、心電図はST-T変化として認められることが多いですが、実際は非発作時を含めて変化のないこともしばしば経験されます。このため、心電図検査のみで狭心症を否定することはできず、その診断に当たっては十分な注意を要します。狭心症の中には、適切な治療が行われなければ、心筋梗塞に移行し、突然死するものもあり、診断に迷った際には、循環器科専門医のコンサルトを得るか、入院させて医師の管理下に置き経過観察をするべきでしょう。本件でも心電図検査のみで狭心症を否定し、上記のような問診をしなかった、あるいはたとえ問診をしていたとしても、医師が狭心症を否定するに至った重要な情報をカルテに記載していなかったのは、問診をしていないのと同等であると裁判所では判断しています。したがって、問診を詳しくとることはもちろんのこと、日頃からこのような重要な情報はカルテに記載しておくことを心掛ける必要があります。見方によっては、最初のB医師（内科非常勤で専門は麻酔科）は深夜の当直帯で患者を診て、心電図まで取ったのだから良いだろう、というご意見もあろうかと思います。しかし、狭心症は胸痛発作時にしか心電図異常が出ないため、狭心症を否定できないのであらば帰宅させる時のリスクを考えて、ニトログリセリン舌下錠を処方しておくという方法もあり得るのではないかと思います。循環器

日常診療で抱く疑問に、専門医がわかりやすく、コンパクトに回答するコーナーです。成人気管支喘息について、会員医師からの疑問にご回答いただきました。嗄声への対処法について教えてください。嗄声は吸入ステロイド薬による喉頭への影響で起こる副作用です。嗄声に対して、うがいは重要ですので吸入のタイミングは、うがいがしやすい洗顔時がよいかと思います。しかしながら、うがいによって喉頭に到達した吸入ステロイド薬が必ずしも除去できるわけではありませんので、その点は念頭に置いていただければと思います。また、食事の直前に吸入することで、喉頭に付着している薬剤が食物とともに胃に送られ、嗄声が軽減されることもありますので、試してみる価値はあるかと思います。製剤的な観点からいうと、一般にエアロゾル製剤は嗄声を来しにくいといえます。なかでもプロドラックのシクレソニド（商品名：オルベスコ）は嗄声の影響が少ないとされていますので、お試しになるのもよいと思います。今後、長時間作用性抗コリン薬（LAMA）が喘息の適応を取得すると聞いていますが、難治性喘息における効果や使用方法について教えてください。LAMAの知見はそれほど多くありませんが、吸入ステロイド薬でコントロール不十分な症例における上乗せ効果がLABAと同等であることが、最近報告されています。従来、喘息の適応がなかったため、吸入ステロイド薬にまずLAMAを上乗せするということはありませんでしたが、今後、知見が集積し、保険適用も通れば、そのような治療も行われるでしょう。これまでLAMAは、喘息ではβ2刺激薬に比べて効果が弱いと理解されており、LAMAがLABAと比較して同等であるかについてはさらに検討する必要があります。また、COPDを合併する喘息や、LABAで頻脈や振戦などの副作用が出るような患者さんにはLAMAの選択がよいと思います。さらに、喀痰細胞を使った研究で好酸球が少なく、好中球が多い患者さんにはLAMAの有効性が高いという報告もあるので、この点も今後使い分けのポイントになる可能性があります。

　2013年12月27日（金）、CareNet.com（ケアネット・ドットコム）をリニューアルいたします！今回のリニューアルは、会員の皆さまより頂戴した声に応え、「よりわかりやすく」「より使いやすく」を目指した改良です。新しいCareNet.comにご期待ください。【CareNet.comの主な変更点】１．診療科別情報提供システムの強化で、より効率的な情報収集が可能に！　これまで、会員の方から「どこにあるかわかりにくい」との声をいただいていた『診療科ページ』の入口を改良しました！　具体的には、「トップページの画面左上」に診療科一覧が並び、そこから各診療科ページに移行できるようになります。　『診療科ページ』には、各診療科の先生の興味に合ったコンテンツやニュースが選択・掲載されています。さらに、リニューアル後は、先生方の閲覧ランキングも掲載されるなど、さらにパワーアップします。　今まで『診療科ページ』を使っていた方も、使っていなかった方も、効率的な情報収集に役立つ『診療科ページ』を、ぜひご利用ください。２．独自企画（人気連載コンテンツ）を、わかりやすく1ヵ所に表示！　CareNet.comには、「知っている人」には大好評の『埋もれているコンテンツ』がたくさんあります。　今回、それらの『独自企画（連載コンテンツ）』を「トップページの画面左側」にまとめて表示します。この変更により、『独自企画（連載コンテンツ）』が見つけやすく、いつでも同じ場所から閲覧することができるようになります。　「こんな企画があったのか！」「これ、役に立つ」といった独自企画が、きっとあります。リニューアル後は、ぜひ「トップページの画面左側」をチェックしてみてください。（例）・「今月の特集」（ひとつの疾患を基礎から実践まで、わかりやすく解説）・「ジャーナル四天王」（有名雑誌の論文を、日本語で解説）・「CLEAR!ジャーナル四天王」（重要論文を、その領域のエキスパートが解説）・「MediLegal」（医療裁判の原因、論点、結末などを解説）・「診療よろず相談TV」（視聴者からの臨床上の疑問を、動画で解説）　これからもケアネットは、医師・医療従事者への情報・サービスの提供を通じ、患者さんがより質の高い医療を受けられる社会の実現に貢献してまいります。

　遅発性筋肉痛（いわゆる筋肉痛）は、伸張性収縮負荷によって筋侵害受容器の機械感受性が増大することで生じることが知られている。今回、中部大学生命健康科学部のFernando Queme氏、同教授の水村和枝氏らは、ヒトにおいて遅発性筋肉痛時に熱感受性の増大はみられないことを示すとともに、遅発性筋肉痛ラットモデルによる検討で、伸張性収縮による神経成長因子（NGF）の生成量が不十分な場合は熱感受性が増大しない可能性があることを明らかにした。結果を踏まえて著者は、「今回の知見は、新たな薬理学的ターゲットと治療アプローチの探索に役立つ可能性がある」と報告をまとめている。Journal of Pain誌2013年11月号（オンライン版2013年9月21日号）の掲載報告　研究グループは、（1）ヒトにおける遅発性筋肉痛時の熱感受性、（2）in vitroで筋C線維の熱刺激に対する反応、について調べた。　（1）ヒトで、遅発性筋肉痛誘発後、48℃の等張食塩水およびカプサイシンを筋肉注射し、圧痛閾値および疼痛強度スコアを記録した。　（2）ラットに伸張性収縮を負荷後、筋－神経標本（受容野）を取り出し、機械刺激および熱刺激に対する反応を記録した。　主な結果は以下のとおり。・ヒトでは、遅発性筋肉痛時に圧痛閾値は減少したが、熱およびカプサイシンに対する疼痛反応は増加しなかった。 ・伸張性収縮を負荷したラット筋C線維は、機械感受性が増大していた。また、受容野へのNGF投与により熱感受性が増大した。・結果を踏まえて著者は、「本論は、遅発性筋肉痛時の基本的な痛覚過敏のメカニズムの新たな知見を示すものである」と述べるとともに、「筋膜疼痛症候群の研究モデルとして、また筋肉の痛みに関するNGFの役割を研究するうえで有用なモデルである」と展望している。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する