患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話　（肥満している患者に対し）患者今、飲んでいる薬の副作用は何ですか？医師この薬は腎臓でブドウ糖の再吸収を抑えて、尿に糖分をたくさんだす薬でしたね。患者はい。ちゃんと覚えています。医師それはよかったです。尿に糖がたくさんでますので、膀胱炎や性器などの感染症には気をつけて下さい。患者わかりました。清潔にするようにします。医師よろしくお願いします。次に、糖分と一緒に水分もでますので、おしっこが近くなったり（頻尿）、のどがよく渇く（口渇）場合があります。特に、脱水には気をつけて下さいね。患者なるほど。水分をこまめにとるようにします。医師この薬で、余分な糖分が尿に出るので体重は減ってきます。ただし、妙にだるくなってきた（全身倦怠感）などの症状があったら、すぐに教えて下さい。患者わかりました。●ポイント尿路・性器感染症、脱水、血中ケトン体上昇などの副作用を上手に説明しましょう●解説Neal Bらは（AHA 2013、ダラス）、SGLT2阻害薬に関する38報（21,078例）のメタ解析を行い、MACE＊-plus（ハザード比＝0.88、95％信頼区間0.72～1.07）と総死亡（ハザード比＝0.71、95％信頼区間0.49～1.03）の低下とともに、低血圧リスク（ハザード比＝2.43、95％信頼区間1.68～3.50）とヘマトクリット値の上昇、生殖器感染症の増加、尿路感染症の増加（女性のみ）がみられたと報告した＊MACE: Major Adverse Cardiac Events（主要有害心血管イベント）

4月以来、発売が続くSGLT2阻害薬には、糖尿病診療に従事する医師、医療従事者のみならず、糖尿病患者さんも熱い眼差しを送っています。血糖値が下がるだけでなく、体重減少も期待されるSGLT2阻害薬。その作用は、副作用は、外来で説明するときに便利なツールを今回特別にお届けします。●SGLT2阻害薬の作用の上手な説明法●SGLT2阻害薬の副作用の上手な説明法

　総胆管結石の中等度リスクを有する胆石症患者の治療では、術前の総胆管精査を行わずに、術中の胆道造影所見に基づいて必要な検査を実施するほうが、入院期間が短く検査数は少なくて済み、周術期合併症や術後QOLの増悪はみられないことが、スイス・ジュネーブ大学病院のPouya Iranmanesh氏らの検討で示された。総胆管結石疑い例には、MR胆道膵管造影（MRCP）、超音波内視鏡検査（EUS）、内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）、術中胆道造影などの検査が行われるが、総胆管結石の多くは自然に十二指腸へと排出されるため、術前の総胆管精査には疑問の声もあるという。JAMA誌2014年7月9日号掲載の報告。術前精査の有無別の入院日数を無作為化試験で評価　研究グループは、総胆管結石の中等度リスクを有する胆石症患者では、術前の総胆管精査を行わずに胆嚢摘出術を施行し、術中に胆道造影を実施するという治療戦略が、術前に精査を行うアプローチに比べ有用性が高いとの仮説の検証を目的に無作為化試験を実施した。　対象は、ジュネーブ大学病院の救急外来を受診し、総胆管結石症の疑い（右上腹部もしくは心窩部の突然の痛み）で入院となり、肝機能検査値が上昇しているがビリルビン値は＜4mg/dLで、胆管炎はみられず、腹部エコーで胆石を認めた患者とした。胆嚢炎の有無は問われなかったが、重症敗血症、膵炎、画像診断で総胆管結石が証明された患者は除外された。　参加者は、入院から48時間以内に緊急腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行し、術中に胆道造影を行う群（即時手術群）または術前総胆管検査としてEUSを行い、必要に応じてERCPを実施した後、腹腔鏡下胆嚢摘出術と術中胆道造影を施行する群（対照群）に無作為に割り付けられた。　即時手術群の患者は、術中胆道造影で総胆管結石が発見された場合は術中または術後にERCPを行い、術中胆道造影が施行不能の場合は術後にMRCPを行い、必要に応じてERCPを実施することとした。主要評価項目は入院日数で、副次評価項目は総胆管検査数、合併症などであった。入院日数：5 vs. 8日、検査数：25 vs. 71件、合併症：4 vs. 7例　2011年6月～2013年2月までに100例が登録され、即時手術群に50例（年齢中央値46歳、女性34例、急性胆嚢炎22例）、対照群にも50例（48歳、33例、24例）が割り付けられた。フォローアップ期間は6ヵ月であった。　入院日数中央値は、即時手術群が5日であり、対照群の8日に比べ有意に短縮した（p＜0.001）。術中胆道造影以外の総胆管検査数は、それぞれ25件、71件であり、即時手術群で有意に少なかった（p＜0.001）。　総胆管結石が確証された患者は、即時手術群が11例（22％、術中胆道造影10例、術後ERCP 1例）、対照群は10例（20％、術前EUS 8例、術中胆道造影2例）であった（p＝0.81）。開腹手術への転換はそれぞれ1例、2例（p＝0.56）、手術時間は99分、117分（p＝0.18）、術中胆道造影の不成功は0例、3例（p＝0.12）、再手術は0例、3例（p＝0.24）、再入院は1例、2例（p＝0.98）であった。　合併症（Clavien-Dindo分類）は、即時手術群が4例（8％）、対照群は7例（14％）に認められ（p＝0.53）、そのうち重篤例はそれぞれ2例（4％）、4例（8％）だった（p＝0.68）。術後QOL評価（EQ-5D-5Lスコア）のパラメータはすべて両群間で同程度であった。　著者は、「即時手術群の60％（30/50例）が、術中胆道造影後に総胆管検査をまったく必要としなかった。したがって、多くの患者が不要な術前検査を受けていることになる」と指摘している。

　多嚢胞性卵巣症候群女性の無排卵性不妊の治療において、アロマターゼ阻害薬レトロゾール（商品名：フェマーラ）は標準治療に比べ生児出産率や排卵誘発率が良好であることが、米国・ペンシルベニア州立大学ハーシー医療センターのRichard S Legro氏ら国立小児保健・人間発達研究所（NICHD）生殖医療ネットワークの検討で示された。本症は、欧米では肥満女性に多く、妊娠可能年齢女性の5～10％が罹患するとされ、無排卵性不妊の原因として最も頻度が高いという。不妊治療における標準的1次治療はクロミフェン（選択的エストロゲン受容体調節薬、商品名：クロミッドほか）であるが、アロマターゼ阻害薬はより良好な妊孕性をもたらす可能性が示唆されている。NEJM誌2014年7月10日号掲載の報告。生児出産率の改善効果を無作為化試験で評価　NICHD生殖医療ネットワークの研究グループは、多嚢胞性卵巣症候群女性の不妊治療において、レトロゾールはクロミフェンよりも効果が高く、安全性プロファイルは同程度であるとの仮説を立て、これを検証する目的で二重盲検無作為化試験を実施した。　対象は、年齢18～40歳の本症患者で、少なくとも一方の卵管が開存しており、子宮腔が正常で、精子濃度が1,400万/mL以上の男性パートナーのいる女性とした。女性とパートナーは、試験期間中に受胎を目的に定期的に性交することへの同意が求められた。　本症の診断には改訂ロッテルダム基準（2003年版）を用い、高アンドロゲン値または多嚢胞性卵巣のいずれかを伴う無排卵と定義した。参加者はレトロゾール群またはクロミフェン群に無作為に割り付けられ、最大5サイクルの治療が行われた。　また、参加者は排卵と妊娠の確認のために受診し、妊娠が確認された場合は経過の追跡が行われた。主要評価項目は試験期間中の生児出産であった。生児出産率：27.5 vs.19.1％、排卵達成率：88.5％ vs. 76.6％　2009年2月～2012年1月までに750例が登録され、レトロゾール群に374例（平均年齢28.9歳、BMI 35.2、不妊期間40.9ヵ月、生児出産歴あり20.1％）、クロミフェン群には376例（28.8歳、35.1、42.5ヵ月、19.4％）が割り付けられた。　累積生児出産率は、レトロゾール群が27.5％（103/374例）と、クロミフェン群の19.1％（72/376例）に比べ有意に良好であった（p＝0.007、生児出産の率比：1.44、95％信頼区間[CI]：1.10～1.87）。このうち単生児がレトロゾール群99例（96.1％）、クロミフェン群67例（93.1％）で、双生児はそれぞれ4例（3.9％）、5例（6.9％）であった（いずれもp＝0.49）。　排卵達成率はレトロゾール群が88.5％（331/374例）、クロミフェン群は76.6％（288/376例）、治療1サイクル当たりの累積排卵率はそれぞれ61.7％（834/1,352サイクル）、48.3％（688/1,425サイクル）であり、いずれもレトロゾール群で有意に高率であった（いずれもp＜0.001）。　受胎率はレトロゾール群が41.2％（154/374例）、クロミフェン群は27.4％（103/376例）、妊娠率はそれぞれ31.3％（117/374例）、21.5％（81/376例）で、いずれもレトロゾール群が有意に高い値を示した（それぞれp＜0.001、p＝0.003）。双胎妊娠率はレトロゾール群で低かったが有意な差は認めなかった（3.4 vs. 7.4％、p＝0.32）。　受胎達成例における流産を含む妊娠喪失率は、レトロゾール群が31.8％（49/154例）、クロミフェン群は29.1％（30/103例）であり、有意な差はなかった（p＝0.65）。　受胎前の重篤な有害事象として、レトロゾール群で黄体囊胞破裂が1例、クロミフェン群で卵巣捻転が1例に認められた。レトロゾール群で疲労（21.7 vs. 14.9％、p＜0.05）およびめまい（12.3 vs. 7.6％、p＜0.05）が、クロミフェン群ではホットフラッシュ（20.3 vs. 33.0％、p＜0.01）が高頻度に発現した。　先天奇形の発生率は両群間に差はなかったが、重篤な先天奇形がレトロゾール群で4例、クロミフェン群では1例に認められた（p＝0.65）。妊娠20週以降の胎児死亡が各群1例ずつに、新生児死亡がそれぞれ1例、2例にみられた。　著者は、「レトロゾールの安全性や催奇形性リスクを明らかにするために、さらなる検討を進める必要がある」と結んでいる。

　現在のところ睡眠時持続性棘徐波（CSWS）の治療に関して、エビデンスに基づくアプローチは文献で明らかにされていない。米国ハーバード・メディカル・スクールのIvan Sanchez Fernandez氏らは、CSWSの治療選択について、アメリカてんかん学会（AES）の会員を対象にアンケート調査を実施した。その結果、約8割が「顕著な睡眠-増強てんかん様活動に対して治療を行うべき」と回答し、第1選択薬として最も多く挙げられたのは高用量ベンゾジアゼピン（47％）で、次いでバルプロ酸（26％）、コルチコステロイド（15％）であったという。Epilepsia誌オンライン版2014年6月10日号の掲載報告。　本研究の目的は、北米のCSWS患者のケアにおける臨床医の治療選択を明らかにすることであった。CSWSに対する治療選択に関する24の質問からなる調査票をAESの会員に配布。調査票には臨床例を提示し、それに対する治療選択を問いかけた。自己記入方式を用いた、ウェブサイトによるオンライン調査とした。　主な結果は以下のとおり。・232例が質問票に全回答した。・顕著な波睡眠-増強に対し、「治療は妥当である」と回答したのは81％であった。・波睡眠-増強に対する有効な治療中に認知機能改善を認めた患者の割合について、「＞75％」と回答した者が16％、「25～75％」が52％、「25％未満」が20％、そして「認知機能の変化なしまたは不明」とした者が12％であった。・睡眠-増強てんかん様活動の軽減に対する第1選択薬として挙げられたのは、高用量ベンゾジアゼピン（47％）、バルプロ酸（26％）、コルチコステロイド （15％）であった。・第2選択薬は、バルプロ酸（26％）、高用量ベンゾジアゼピン （24％）、コルチコステロイド（23％）であった。・高用量ベンゾジアゼピンとしての選択が多かったのは、ジアゼパム1mg/kg夜1回、以降0.5mg/kg/日であった。・バルプロ酸の用量で選択が多かったのは、30～49mg/kg/日であった。・同じくコルチコステロイドは、経口プレドニゾン2mg/kg/日であった。・最も一般的な有効性のエンドポイントは、多い順に、脳波（EEG）におけるてんかん様活動の反応性、認知機能、発作の減少であった。・回答者らの習熟度および臨床経験はさまざまであったが、本研究で得られた結果には一貫性がみられた。・神経科医の中でも扱う患者が小児または成人かで、方針および治療アプローチに相違がみられた。・大半の臨床医が、顕著な睡眠-増強てんかん様活動は治療すべきだと考えていた。最良の治療について見解の一致は得られていないが、高用量ベンゾジアゼピン、バルプロ酸、レベチラセタムおよびコルチコステロイドなどは有望な候補となることが示された。関連医療ニュース 難治性てんかん患者に対するレベチラセタムの有用性はどの程度か てんかんにVNSは有効、長期発作抑制効果も てんかん患者の50％以上が不眠症を合併  担当者へのご意見箱はこちら

【認知症】タバコを吸っているとアルツハイマー型認知症になる確率が高いにアなルるツ確ハ率イマー型認知症1.791.701.00タバコを タバコを吸わない人 吸う人1.00タバコをやめた人タバコを吸う人Anstey KJ, et al. Am J Epidemiol. 2007;166:367-378.より作図Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

消化器最終判決平成14年6月21日 神戸地方裁判所 判決概要胸やけの主訴で上部消化管内視鏡検査を受けた61歳男性。検査の結果、食道裂孔ヘルニアと診断された。検査にあたっては鎮静薬としてミダゾラム（商品名：ドルミカム）10mgを静脈注射し、拮抗薬としてフルマゼニル（同：アネキセート）0.5mgを使用した。ところが、自動車で帰宅途中に意識を失い単独交通事故を起こし、腰椎圧迫骨折、左肋軟骨骨折、左手関節部骨折、右腸骨骨折、両膝打撲、右肩腱板損傷などを受傷。鎮静薬使用についての説明がなかったということで医事紛争へ発展した。詳細な経過患者情報61歳男性。特記すべき既往症なし経過平成10年12月29日胸焼けを主訴として被告病院消化器科を受診し、逆流性食道炎と診断された。平成11年1月24日しばらく通院したのち、2月8日の上部消化管内視鏡検査を予約した。平成11年2月8日検査に際して鎮静薬としてドルミカム®10mgを静脈注射、検査終了後拮抗薬としてアネキセート®0.5mgを静脈注射した。上部消化管内視鏡検査の診断は食道裂孔ヘルニアであった。午前11:40頃検査終了後まもなく自動車で帰宅したが、午前11:40頃、運転中に意識を失い単独交通事故を起こす。診断は腰椎圧迫骨折、左肋軟骨骨折、左手関節部骨折、右腸骨骨折、両膝打撲、右肩腱板損傷などであり、しばらくのあいだ休業を余儀なくされた。ドルミカム®は睡眠導入剤で、速効性があり、その作用持続時間は約2時間とほかの鎮静薬に比べて短く、血中濃度半減期も静注時約2時間となっている。ジアゼパムのような血管痛はないが、鎮静効果が強いため舌根沈下による呼吸抑制に注意が必要である。アネキセート®は、ドルミカム®などベンゾジアゼピンの拮抗薬で、レセプターに結合したベンゾジアゼピンを追い出す作用がある。その血中濃度半減期は約50分とドルミカム®より短い。なお、フルマゼニルは代謝が速く時間とともに受容体占居率が低下し、アゴニストの作用が再び発現するため注意が必要である。当事者の主張患者側（原告）の主張医師、看護師は、胃カメラ検査に当たって睡眠導入剤を使用することについて説明をしたことがなく、また、検査後もその使用の事実および事後の自動車運転の危険性について説明せず、何も知らないまま自動車を運転して交通事故を起こしたのは病院側の責任である。病院側（被告）の主張1.看護師の予約時説明検査の予約時には以下の説明を行った検査前日は、軽い夕食を取り夜10:00以降は検査まで水も食事も取らないでください検査時、薬を使って眠くなるので2～3時間は車の運転をしないでくださいご都合の悪い時には、早めにご連絡ください2.検査当日看護師の説明「内視鏡挿入の刺激などで、吐き気などを起こしやすく辛いため、眠くなる薬を注射し検査を行います。検査後は、目を覚ます薬を注射し、目が覚めますが、また、後で眠くなることがありますので、しばらく休んで帰ってください」3.医師の説明検査前「内視鏡検査は、吐き気が起こると苦しいので、眠くなる注射をしていますがよろしいですか。検査中は眠ってしまいますが、終わったら目が覚める注射をします。ただし、目が覚めても、しばらく眠くなったり、ふらつくことがあるので注意してください」検査後「しばらくをボーとしたり、ふらつくことがあるので気をつけてください」と説明4.検査後看護師の説明「今は目が覚めていても、また、眠くなってくると思いますので、内科診察までの間、注射室のベッドで少し休みましょうかね」2階廊下の鏡の前で髪を整えている原告に対し「大丈夫ですか。下で休みますか」と声をかけている以上のように、睡眠導入剤の使用に関して説明義務違反はない裁判所の判断ドルミカム®の使用時間、ドルミカム®とアネキセート®との効用時間の関係、本件事故の時間・態様からすると、胃カメラ検査の際投与されたドルミカム®の影響によって起こったものと推定できる。その際担当医師らスタッフが胃カメラ検査に際して使用したドルミカム®などの薬剤の効用について、自動車運転に意識した説明をしていたとしたら、少なくとも胃カメラ検査当日、自ら自動車を運転して本件病院を訪れた可能性は少なく、もし自動車で来院したとしても病院内でもうしばらく休んでいたことが窺える。したがって、病院側の説明義務違反により起きた交通事故である。原告側1,261万円の請求に対し、607万円の判決考察上部消化管内視鏡検査を施行するにあたっては、苦痛のない内視鏡検査を目指して鎮痛、鎮静（ペチジン、ジアゼパム、フルニトラゼパム、ミダゾラムなど）を積極的に使用する施設と、これら薬剤による副作用（呼吸抑制など）を心配し副交感神経遮断薬のみで行う施設があります。なるべく薬剤を使用しない理由の一つとして、薬剤を使わないで検査を遂行することが、優れた検査技術を有していることの証明であると考える内視鏡医が多いという背景もあるようです。今回事件が起きた病院では、積極的に鎮静薬を使用する方針でした。ところが、病院の場所が少々不便であったため、患者は自分で自動車を運転してくるか、あるいは第三者に自動車に乗せてもらって来院することが多かったとのことです。そうすると、内視鏡検査で麻酔薬を使うとすれば、十分に麻酔から覚めてから帰宅を指示しなければなりません。そして、裁判でも、病院側は十分に説明義務を果たしたと主張しましたが、残念ながらそのような説明は記録に残っていないため、結局のところ「言った言わない」の争いになってしまったようです。その後この施設では、内視鏡検査の予約を受け付ける際の手続を以下のとおり変更しています。外来予約の時点で睡眠導入剤を希望するか否か確認をするその説明を患者にしたことの確認を患者に署名をしてもらう睡眠導入剤を希望した患者には、自動車で帰宅することをやめてもらう予約表には、従前の検査前日の食事に対する注意書きのほか、睡眠導入剤を希望した患者には、自動車で来院することをやめてもらう旨の記載を追加するやはりこのような説明は、きちんと文書で残しておかないと、本件のような検査終了後の自動車事故、あるいは転倒・転落により傷害を負った場合には、病院としての説明義務を果たしたか、安全には十分に配慮したかという点が問題になると思います。なお、ドルミカム®などベンゾジアゼピン系薬剤の拮抗薬としてはアネキセート®を用いますが、それぞれの薬の効用喪失時間から、一過性に拮抗効果がみられた後に再び鎮静効果や呼吸抑制が出現することがあることが知られています。したがって、アネキセート®投与後に患者が覚醒した後も、患者の意識レベルや呼吸状態を経時的に監視する必要があることは重要な点だと思います。消化器

二十六の段　医者を殺すにゃ刃物はいらぬ高齢者の長話には皆さんお困りのことと思います。今回の患者さんは70代前半の女性。外来患者さんの中では、まだまだ若い方です。患者「先月から仰向けに寝ていたらフワーッとするようになりました。ちょっと寝返りをしてもフワーッとして、頭の方も軽い頭痛がして、近所でめまいの点滴をしてもらっているのですが、それでもスッキリしなくて、昨日テレビを見ていたら、私のようなスッキリしないだけのことでもクモ膜下出血の前兆だとかいうことを言っていたんで、MRIで調べていただいた方がいいかと思って・・・」中島「今のを1行で言ったら、『脳が心配だからMRIを撮影して欲しい』ということですね」本当にテレビがそう言ったのか、はなはだ疑問ではありますが、とにかく対応しなくてはなりません。患者「そうなんですよ。それで去年の秋から腰痛がひどくなって、整形外科で診てもらったら脊柱管狭窄症だと言われて痛み止めをもらっているのですけど・・・」中島「わかりました、わかりました。腰の話は次の機会にとっておいて、まずはMRIの手配をしましょう。ペースメーカーは入っていませんよね」患者「ペースメーカーは入っていないんですけど、ステントが入っていて・・・」中島「ステントも今度にしておきましょうね」余計なこと尋ねるんじゃなかったと思いますが、MRIを撮る以上、ペースメーカーの有無は確認しないわけにもいきません。中島「とにかく何でも1行にしておくといいですよ。話が長いと周囲が困りますから」患者「そうですよね。娘にもいつも言われているんです」中島「自分の言いたいことの半分のそのまた半分で十分です。腰の話もステントの話も今日は要りません。私がペースメーカーのことを聞いたら、あるのかないのか、それだけ答えてください」いつステントを入れたかくらいは確認しておくべきでした。患者「ペースメーカーは入ってないけど、ステントが入っているということを言いたかっただけで、腰も前から痛くて整形外科に行っても全然治らなくて・・・」中島「もういいです。ステントも腰もやめてください、お願いします」（泣）“医者を殺すにゃ刃物はいらぬ、余談の3つもあればよい”きっとそんな諺（ことわざ）があるに違いありません。患者「娘にもいつも、『えっ、何っ？　前にも聞いた聞いた！』と言われているんです。嫁の方は優しく私の話を聞いてくれるんですけど」中島「それ、当たり前です。立場上、お姑さんの話は聞かないわけにイカンでしょう」患者「すごく優しい嫁なんですよ」中島「そんなもんね、どうせ自分の親には、『お母ちゃんの話は長い！』とかなんとか言ってるに決まってますよ」患者「そうなんでしょうか？」勢い余って優しいお嫁さんのイメージを粉砕してしまった！中島「とにかくMRI依頼の入力を済ませてしまいましょう。次の質問に行きます。妊娠している可能性はありませんか？」患者「あの、妊娠・・・ですか？」中島「とにかく余分な話はなしでお願いします。端的にお答えください！」後で考えると、こちらの質問の方こそ余分なものでした。どうもすみません。

　医学論文の査読において査読者が、無作為化試験の方法や結果の報告に関する重要な欠陥を見落とす場合が多いことが明らかにされた。英国・オックスフォード大学のSally Hopewell氏らが、93本の無作為化試験を後ろ向きに検討して明らかにした。査読者が、試験の方法や結果に関する記述について、変更要請をすることは比較的少ないこと、査読者による指摘の多くは論文の改善につながっていたが、なかには不適当であったり、指摘による追記がネガティブな影響を有することになる場合も判明したという。査読は広く行われているが、発表論文の質に与えるインパクトについては不明だった。BMJ誌オンライン版2014年7月1日号掲載の報告より。査読による試験方法の記述への変更を主要評価項目に検討　検討は、BioMed Centralシリーズの医学雑誌で、2012年に発表された93本の無作為化試験を対象に行われた。　主要評価項目は、CONSORTチェックリストに基づく査読後、試験の方法に関する記述にどのような変更が加えられたのか、要請がなされた変更点の種類、また著者が変更要請に応じた程度だった。査読後の報告書の多くで、無作為化手順の説明や盲検性の記述が不十分　結果、93本の試験報告書のうち、無作為化手順の説明がなかったのは38％（35件）、割り付け手順の隠ぺいについて記述がなかったのは54％（50件）、試験の盲検性が不明だったのは50％（46件）だった。そのほかに記述が不十分だった項目は、被験者サイズに関する計算方法が34％（32件）、主要・副次評価項目の詳細が35％（33件）、主要評価項目の結果が55％（51件）、試験プロトコルの詳細が90％（84件）だった。　それを踏まえて原稿が修正された回数は相対的に少なく、また、修正がなされた場合もほとんどは新たな情報を加えることや既存情報の手直しだった。　査読者による変更要請の多くは、報告原稿の最終版に良い影響を与えていた。たとえば、無作為化と盲検化について（27件）、被験者サイズについて（15件）、主要・副次アウトカムについて（16件）、主要・副次アウトカムが与えた効果（14件）、試験結果を受けた結論のトーンダウン（27件）などにみられた。　一方で、試験計画時に含まれていなかった追加分析を追記すること（15件）のような、ネガティブな影響を与える査読者の指摘もあった。

　重症鎌状赤血球症への骨髄非破壊的同種造血幹細胞移植（HSCT）は、生着率が87％に上ることが、米国立糖尿病・消化器・腎疾病研究所（NIDDK）のMatthew M. Hsieh氏らによる検討の結果、判明した。HSCTは、小児の重症鎌状赤血球症では治療効果が認められていた。しかし、成人患者については有効性、安全性が確立されていなかった。JAMA誌2014年7月2日号掲載の報告より。30例を対象に骨髄非破壊的同種造血幹細胞移植、1年後のアウトカムを評価　研究グループは、2004年7月16日～2013年10月25日にかけて、16～65歳の重症鎌状赤血球症の患者30例を対象に、ヒト白血球抗原（HLA）適合の兄弟姉妹によるHSCTを行った。被験者の中には、サラセミアが認められる患者もいた。　主要評価項目は、移植1年後の鎌状赤血球症患者のドナー型ヘモグロビンへの完全変換と、サラセミア患者の輸血非依存性だった。　副次評価項目は、ドナーの白血球キメラ現象の程度、急性・慢性移植片対宿主病発生率、鎌状赤血球‐サラセミア病の無病生存率などだった。患者15例が免疫反応抑制剤の服用を中止　被験者30例のうち1例は再発後の頭蓋内出血で死亡した。残る29例の生存期間中央値は3.4年（1～8.6年）だった。　2013年10月時点で、急性・慢性移植片対宿主病を有さず長期安定的ドナー生着が認められたのは26例（87％）だった。骨髄キメラ率は86％（95％信頼区間[CI]：70～100％）だった。　ドナーT細胞平均値は48％（95％CI：34～62％）で、移植を受けた患者の15例で安定的ドナーのキメラ現象が続き、移植片対宿主病もなく、免疫反応抑制剤の服用を中止した。　また、年平均入院率についても、移植前年が3.23（95％CI：1.83～4.63）だったのに対し、移植後1年目が0.63（同：0.26～1.01）、2年目は0.19（同：0～0.45）、3年目は0.11（同：0.04～0.19）だった。　なお、重度有害事象の発生は38件だった。疼痛や関連処置、感染症、腹部事象、シロリムス関連の毒性作用などが報告されている。

　スチリペントールは、2007年1月に欧州で承認され、日本国内ではディアコミット ドライシロップ/カプセルとして2012年11月より販売開始となっているドラベ症候群治療薬である。ドラベ症候群は、原因不明のてんかん症候群であり、発生頻度は2～4万人に1人とされ、発達などへの影響を伴う小児てんかんの中でもきわめて治療が困難な疾患である。　今回、フランス・パリ第五大学のSophie Peigne氏らはスチリペントールの消失段階での特性を明らかにし、非線形の薬物動態学的挙動を示すことを確認した。著者らは、さらなる薬力学的・薬物動態学的研究は、成人のドラベ症候群患者の治療におけるスチリペントールの最適な用量を決定するのに有用だと述べている。Epilepsy research誌2014年7月号掲載の報告。　治験段階を含め、スチリペントールが小児のドラベ症候群患者に投与され始めてから10年以上が経ち、患者は青年へと成長している。著者らは、ここでいま一度、成人におけるスチリペントールの薬物動態を正確に再評価することが重要であるとして、本検討を行った。　そこで、12人の健康成人に対して、スチリペントールの忍容性と薬物動態を調査するために二重盲検プラセボ対照用量範囲探索試験を行った。各群、それぞれ1週間のウォッシュアウト期間を経て、スチリペントールの3つの用量（500、1000、2000mg）を投与された。スチリペントールの薬物動態は、非コンパートメント解析により各用量について分析した。血中薬物濃度時間曲線下面積（AUC）、消失半減期（t1/2,z）および最高血中濃度（Cmax）は用量間比較のために算出した。安全性は、臨床的および生物学的基準の両方をもとに評価された。　主な結果は以下のとおり。・先行研究の結果とは反対に、消失相における濃度のリバウンドは見られなかった。これは、食物摂取の結果である可能性がある。・AUCは用量が増えるにつれて、比例以上の増加がみられた。これはt1/2,zの大幅な増加と関連し、スチリペントールのミカエリス・メンテンの薬物動態が確認された。（500、1000、2000mgそれぞれ：AUC中央値：8.3、31、88mgh/L、t1/2,z中央値：2、7.7、10時間）。・しかしながら、標準化用量でのCmaxは、有意な用量間の差がみられなかった。・ミカエリス・メンテン変数の中央値は、最大消失速度（Vmax）が117mg/h、ミカエリス定数（Km）が1.9mg/Lであった。・本研究中に、安全性に関する懸念は認められなかった。スチリペントール（ディアコミットⓇドライシロップ/カプセル）新薬情報(2012/11)

　恋愛初期の情熱的な時期には、恋人の写真を見つめることで痛みが大きく軽減されることがいくつかの研究で示されている。しかし、その効果にはかなりの個人差がある。米国・スタンフォード大学のAneesha Nilakantan氏らは、なぜ、恋人の写真を見つめることが疼痛を有意に軽減するのかを調べた。その結果、恋人への熱中度の強さが関連しており、疼痛緩和の予測因子となりうる可能性があることを明らかにした。Pain Medicine誌2014年6月号（オンライン版2014年4月9日）の掲載報告。　研究グループは、恋人の写真を見ると痛みが軽減する理由を調べる目的で、恋人への熱中度の影響を検討した。　低～中程度、または高度な熱痛に曝されている恋愛初期の参加者に、恋人の写真もしくは同程度に魅力的で親しい知人の写真を見せた。　また、普段1日のうち何時間くらい恋人のことを考えて過ごしているのかを尋ねた。　主な結果は以下のとおり。・2つの別個の実験において、恋人の写真を見ることにより鎮痛効果が得られることが認められた。・疼痛緩和の程度は、恋人への熱中度と明らかに相関していた。・今回の結果は、恋愛初期の恋人への熱中度の強さは、疼痛緩和の予測因子となりうること、最愛の人の写真を見つめることで疼痛が緩和することを示すものであった。

　米国・ノースカロライナ大学のElyse C Dankosk氏らは、マウスにストレスを与えた場合の選択的セロトニン取り込み阻害薬（SSRI）の効果への影響を検討した。その結果、社会的孤立というストレスを受けているシングルマウスは、ペアで飼育されているマウスよりもSSRIの効果が弱いことなどを報告した。結果を踏まえて著者は、「うつおよび脅迫性障害の治療において、SSRIの効果は現状のストレッサーに依存することが示唆された」とまとめている。Neuropsychopharmacology誌オンライン版2014年7月1日号の掲載報告。　セロトニン作動系の機能低下は、大うつ病性障害および強迫性障害としばしば関連する。これらの障害に対してはSSRIが一般に処方され、症状改善までに3～6週間の治療が必要となる。SSRIはセロトニントランスポーターを阻害することにより細胞外セロトニン濃度を増加させる。したがって、SSRIの有効性は持続的なセロトニン濃度増加に対する脳の適応反応に依存する傾向にある。SSRI治療に対する個体の反応性は、ストレスをはじめ、これら変化に影響を及ぼす因子によってさまざまである。社会的孤立は、慢性の軽度なストレスを誘発するうえで受動的かつ自然な方法であり、げっ歯類のうつモデルを作成しうる。　本研究は、1匹で飼育されているシングルマウスとペアで飼育しているマウスにおいて、SSRIのシタロプラム（国内未発売；CIT）による20日間の治療が、marble-burying behavior（敷き詰められたおがくずの上のビー玉を埋めて隠そうとする行動）、オープンフィールド行動およびセロトニンシグナルに、いかに影響を及ぼすかを比較検討した。セロトニン誘発電位の測定、放出率の比較、オーバーフロー、クリアランスの測定にin vivoボルタンメトリーを使用した。 　主な結果は以下のとおり。・ペアで飼育されているマウスは、CIT治療に対し有意な反応性を示し、marble-burying が減少し、電気刺激の頻度に対応するセロトニン放出を促進した。・これらCIT治療の効果は、シングルマウスでは弱かった。・ペアで飼育されているマウスでは、CIT治療がセロトニン放出を増強させたが、再取り込み率の有意な変化はみられなかった。関連医療ニュース 大うつ病性障害の若者へのSSRI、本当に投与すべきでないのか 抗うつ薬が奏効しないうつ病患者への抗精神病薬追加投与は本当に有効か 日本人うつ病患者に対するアリピプラゾール補助療法：名古屋大学  担当者へのご意見箱はこちら

火のついたカクテルを飲む場合、熱傷に注意すべき私には、バーに立ち寄ったら一度は言ってみたいセリフがあります。「マスター、いつもの」と言ってみたいのです。いやあ、なんか憧れるじゃないですか。現実的には、行きつけの床屋で「おっちゃん、いつもの髪型で」と言うくらいです。そんな床屋の論文……じゃなくて、バーに関する論文をご紹介しましょう。Mowatt DJ, et al.Burns due to flaming alcoholic beverages in the UK: a mini series and experimental study.Burns. 2008;34:281-283.バーやラウンジでは、いろいろな飲み物が出されます。シャレた店なんかでは、カクテルに花火がついていたりすることもありますよね。といっても、お酒があまり得意ではない私は、バーやラウンジなんて数えるくらいしか行ったことがないのですが。海外では、グラスの中のアルコールに火をつけて出すような店もあるようです。料理のフランベみたいな感じでしょうか。グラスのアルコールが飛んでしまわないのか気になるところです。さて、そんな火のついたグラスの中に、追加でアルコールを注いだらどうなるでしょう。火に油を注ぐようなもので、アルコール度数の高い飲み物であれば爆発するかもしれませんね。紹介する論文は、そんな熱傷の報告をした4例のケースシリーズです。そんなの危ないに決まってるだろうとあきれる報告ばかりです。火のついたグラスに口をつけて、あまりの熱さにびっくりしてアルコールを体に浴びて熱傷を起こしたケースもあります。過去の報告もあわせて読んでみると、店員の落ち度でカウンターにいた客に着火した事例もありますが、グラスについた火が何らかの原因で飛び火したものがほとんどであることがわかります。いずれの論文も、このような熱傷は「preventable（予防できる）」と断言していますので、皆さんもバーカウンターでの火の取り扱いには注意してください。ちなみに燃えるカクテルの中には、「火山ドリンク（volcano drink）」という火山に見立てたカクテルがあります。その名のとおり、カップの中央にあいた穴から炎が燃えさかるカクテルのことですが、この仰天カクテルを注文して重度の熱傷を負った症例報告もあります（Am Surg. 1997;63:252-254.）。

　腰部脊柱管狭窄症に対し、グルココルチコイド＋リドカイン硬膜外注射はリドカイン単独の硬膜外注射と比べて、ほとんどあるいはまったく短期的利益は得られなかったことが明らかにされた。米国・ワシントン大学のJanna L. Friedly氏らが、多施設共同二重盲検無作為化試験の結果、報告した。グルココルチコイド硬膜外注射は、腰部脊柱管狭窄症の治療に広く用いられているが、一方で高齢者の疼痛および障害を引き起こす頻度が高い。しかしその使用に関する有効性、安全性の厳密なデータは十分ではないのが現状であった。NEJM誌2014年7月3日号掲載の報告より。400例を併用群と単独群に無作為化し6週時点で有効性、安全性を評価　試験は2011年4月～2013年6月に、米国内16施設で被験者を募り行われた。2,224例がスクリーニングを受け、中心性腰部脊柱管狭窄症と中等度～重度の下肢疼痛および障害を有する患者400例を、グルココルチコイド＋リドカイン硬膜外注射またはリドカイン単独硬膜外注射を受ける群に無作為に割り付け検討した。　患者は、主要アウトカム評価時（無作為化後または初回注射後6週時）までに1または2回の注射を受けた。　主要アウトカムは、Roland–Morris障害質問票スコア（RMDQ、スコア範囲0～24で高スコアほど身体障害が重度）、下肢疼痛強度（尺度0～10で、0は疼痛なし、10は“想定内では最大級の痛み”）であった。有効性、安全性ともに有意差みられず　6週時点で、RMDQスコア、下肢疼痛強度の評価ともに両群間に有意差はみられなかった。RMDQスコアについては、両群の平均治療効果の補正後の差は－0.1ポイント（95％信頼区間[CI]：－2.1～0.1、p＝0.07）であり、下肢疼痛強度については、同－0.2ポイント（95％信頼区間[CI]：－0.8～0.4、p＝0.48）であった。　同様に事前規定の注射タイプ別（経椎弓間vs. 経椎間孔）で層別化した副次サブグループ解析でも、6週時点の評価で有意差は認められなかった（RMDQスコアの相互作用p＝0.73、下肢疼痛強度の相互作用p＝0.99）。　1つ以上の有害事象を報告した患者の割合は、併用群21.5％、単独群15.5％だった（p＝0.08）。患者当たり平均イベント数は、併用群のほうが多かった（p＝0.02）。また注射タイプ別では、経椎間孔群のほうが経椎弓間群よりも高率だった。

　小児セリアック病の発症リスクをHLAハプロタイプとの関連で検討した結果、HLAハプロタイプがDR3-DQ2で、とくにホモ接合体を有する場合、小児早期でセリアック病自己免疫およびセリアック病のリスクが高いことが明らかになった。米国・デンバー小児病院のEdwin Liu氏らが前向き研究TEDDYの被験者を評価して報告した。セリアック病リスクとの関連については、HLAハプロタイプDR3-DQ2またはDR4-DQ8が関連していること、また、発症児のほぼ全員が組織トランスグルタミナーゼ（tTG）の血清抗体を有していることは知られていた。NEJM誌2014年7月3日号掲載の報告より。HLAハプロタイプDR3-DQ2またはDR4-DQ8を有する小児を前向きに追跡　TEDDY研究は、1型糖尿病の遺伝的リスクが高く、副次アウトカムとしてセリアック病を有する小児を追跡する多施設共同研究である。研究グループは、その一部被験者（出生時にHLAハプロタイプDR3-DQ2またはDR4-DQ8を有していた小児）についてセリアック病自己免疫およびセリアック病の発症について評価した。　研究は、米国3施設および欧州3施設（フィンランド、ドイツ、スウェーデン）の計6施設で行われた。　主要エンドポイントは、セリアック病自己免疫の発症で、3ヵ月間隔で行われた2回の試験でtTG抗体が認められた場合と定義した。副次エンドポイントは、セリアック病の発症とし、生検により診断またはtTG抗体高値が持続している場合と定義した。DR3-DQ2、とくにホモ接合体を有する小児で高リスク、環境要因の関連も浮上　2013年7月31日時点で、6,403例が抗体検査を1回以上受け、そのうち5,778例（90％）が2回以上の抗体検査を受けた。　追跡期間中央値は60ヵ月（四分位範囲：46～77ヵ月）であった。　セリアック病自己免疫を発症したのは、786例（12％）だった。また、350例が生検を受け、そのうち291例でセリアック病が確認された。さらに生検を受けなかった21例でtTG抗体高値の持続が確認された。　5歳時までの発症リスクは、DR3-DQ2ハプロタイプを1コピー有する小児では、セリアック病自己免疫は11％、セリアック病は3％であり、2コピー（DR3–DQ2ホモ接合）を有する小児ではそれぞれ26％、11％であった。　補正モデルにおけるセリアック病自己免疫のハザード比は、遺伝的リスクが最も低い小児（DR4-DQ8ヘテロ接合体またはホモ接合体を有する）と比べて、DR3-DQ2のヘテロ接合体を有する小児では2.09（95％信頼区間[CI]：1.70～2.56）、同ホモ接合体を有する小児では5.70（同：4.66～6.97）だった。　また、スウェーデン居住者で、セリアック病自己免疫の独立したリスク上昇が認められた（ハザード比：1.90、95％CI：1.61～2.25）。この点を踏まえて著者は、「スウェーデンで発症リスクが高かったことは、セリアック病との関連について環境要因を調べることの重要性を示唆するものである」と指摘している。

　米国・ブラウン大学のShaowei Wu氏らによる前向きコホート研究の結果、長期にわたる高血圧症は乾癬リスクを増大すること、またβ遮断薬の常用も乾癬リスクを増大する可能性があることを報告した。これまで高血圧症と乾癬の関連、および降圧薬、とくにβ遮断薬が乾癬発症に結び付くことは示唆されていたが、前向きデータを用いた検討は行われていなかった。JAMA Dermatology誌オンライン版2014年7月2日号の掲載報告。　検討は、1996年6月1日～2008年6月1日に米国で行われた看護師健康調査に参加し、高血圧症と降圧薬に関する2年ごとの更新データが入手できた7万7,728例の女性を対象とした。　主要評価項目は、医師に診断された乾癬であった。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ106万6,339人年において、乾癬を発症したのは843例であった。・正常血圧被験者と比べて高血圧症6年以上の被験者は、乾癬を発症するリスクが高率であった（ハザード比[HR]：1.27、95％信頼区間[CI]：1.03～1.57）。・層別化解析において乾癬リスクは、正常血圧・降圧薬非服用の患者と比較して、降圧薬非服用・高血圧症被験者（HR：1.49、95％CI：1.15～1.92）、降圧薬服用・高血圧症被験者（同：1.31、1.10～1.55）で高率であった。・β遮断薬非服用被験者と比較して、同常用被験者の多変量HRは、常用期間1～2年では1.11（95％CI：0.82～1.51）、3～5年では1.06（同：0.79～1.40）、6年以上では1.39（同：1.11～1.73）であった（傾向のp＝0.009）。・その他の降圧薬使用と乾癬リスクとの関連は認められなかった。

　市中肺炎治療の成否を決める簡便な臨床的予測因子は早期では「胸水の貯留」、晩期では「多葉性の肺炎」であることをスペイン・Parc Tauli大学研究所のIgnacio Martin-Loeches氏らが報告した。また、IL-6と治療不成功、IL-6およびPCTと晩期の治療不成功に相関関係が認められたことにも言及している。Respiratory Research誌オンライン版2014年7月5日号の掲載報告。　市中肺炎の治療失敗は高い死亡率と関連することから、その臨床的管理は重要な問題である。そこで市中肺炎患者を対象に、無作為化臨床試験による症例対照研究を行った（治療成功群vs治療不成功群、晩期・早期を区別）。CRP、プロカルシトニン（PCT）、インターロイキン（IL）-1,6,8,10、TNFを測定し、治療の成否は入院初日と3日目で判定した。　主な結果は以下のとおり。・253例の市中肺炎患者のうち、治療不成功例は83例であり、そのうち40例（48.2%）は早期の不成功であった。晩期の治療不成功群は、高いCURB-65スコアで弁別可能であった（p＝0.004）。・早期の治療不成功群は、治療成功群と比べ、入院初日のCRP、PCT、IL-6、IL-8が有意に高く（それぞれ、p＜0.001、p＝0.004、p＜0.001、p＝0.02）、IL-1は低い傾向が認められた（p＝0.06）。・晩期の治療不成功群は、治療成功群と比べ、入院3日目のCRP、PCT、IL-6が有意に高かった（それぞれ、p＜0.001、p＝0.007、p＜0.001）。・早期の治療不成功の独立した予測因子は、入院初日のIL-6の高値（オッズ比：1.78、95%Cl：1.2～2.6）と胸水の貯留（オッズ比：2.25、95%Cl：1.0～5.3）であった。・晩期の治療不成功の独立した予測因子は、入院3日目のPCTの高値（オッズ比：1.60、95%Cl：1.0～2.5）、CURB-65 score ≧3（オッズ比：1.43、95%Cl：1.0～2.0）、多葉性の肺炎（オッズ比：4.50、95%Cl：2.1～9.9）であった。

　統合失調症の抗精神病薬中止後の再発予防に、オメガ-3系多価不飽和脂肪酸（ω-3 PUFAs）と代謝抗酸化物質であるα-リポ酸（α-LA）の組み合わせが有効であるというエビデンスは、示されなかったことが報告された。南アフリカ共和国・ステレンボス大学のRobin Emsley氏らが、無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。検討では、服薬中止後の再発率が75～90％と高かったことから、著者は「統合失調症の単回エピソード後の抗精神病薬の中止は再発のリスクが非常に高く、同プラクティスを支持するガイドラインを改訂すべきであろう」と述べている。Schizophrenia Research誌オンライン版2014年7月1日号の掲載報告。　統合失調症の維持治療として抗精神病薬は有効である一方、安全性および忍容性のリスクがある。本検討では、統合失調症または統合失調症様障害の初回エピソード後2～3年間、良好にコントロールされている患者における抗精神病薬中止後の再発防止に対し、ω-3 PUFAs＋α-LAが有効であるか否かを検討した。抗精神病薬を漸減および中止後、被験者をω-3 PUFAs（エイコサペンタエン酸2g/日およびドコサヘキサエン酸1g/日）＋α-LA（300mg/日）群またはプラセボ群に無作為化し、2年間あるいは再発が起こるまで追跡した。　主な結果は以下のとおり。・両群とも、再発率ならびに再発エピソードの重症度が高かったため、登録は時期を早めて終了となった。被験者は33例であった。・ω-3 PUFAs+α-LA 群に無作為化された21例中19例（90％）で再発が認められ、再発せずに2年間の試験を完了できたのは1例（5％）であった（p＝0.6）。・プラセボ群に無作為化された12例中9例（75％）で再発が認められ、再発せずに2年間の試験を完了できた例はなかった。・再発までの期間中央値は、ω-3 PUFAs+α-LA群が39.8±25.4週、プラセボ群が38.3±26.6週であった（p＝0.9）。・再発症状の重症度に、2群間に有意差は認められなかった。・小規模試験であったが、再発予防における抗精神病薬維持治療の代替として、ω-3 PUFAs＋α-LAが適切な選択肢になりうるというエビデンスは得られなかった。関連医療ニュース 統合失調症“再発”の危険因子は 統合失調症の再発、どう定義とすべきか 統合失調症患者の再発を予測することは可能か  担当者へのご意見箱はこちら