複数の先行研究において、診断補助ツールとしてGoogle検索の有用性の評価がなされているが、相反する結果が示され論争の的となっている。サウジアラビアのキング・ファイサル大学のMontassar Amri氏らは、皮膚科疾患の診断における同検索の有用性を検討した結果、Google検索を活用したほうが適切な診断がつけられた割合が倍近かったことを報告した。結果を踏まえて著者は、「Google検索は興味深い（interesting）診断補助ツールのようである」と述べたうえで、「しかしながら、われわれは、診断は第一に臨床スキルと経験に基づく“art”であることを強調する」とまとめている。Informatics in Primary Care誌2014年5月号の掲載報告。　研究グループは、Google検索が皮膚科の適切な診断にどれぐらい有用かを調べるため、2名の5年生の医学生（A、B）と1名のデモンストレーター（C）に協力してもらい、検討を行った。　2005年3月～2009年11月にWebで発表されている医学雑誌の全皮膚科症例から、25例の診断がついた症例を選び、3名に診断をつけてもらった。　主要アウトカムは、3名の試験参加者が正しく診断をつけられた症例数で、Google検索ありの場合となしの場合で比較した。　主な結果は以下のとおり。・試験参加者Aが正しく診断をつけられた症例数は、Google検索なしでは9/25例（36％）、ありでは18/25例（72％）であった。・同様にBは、Google検索なしでは11/25例（44％）、ありでは19/25例（76％）であった。・Cは、Google検索なしでは12/25例（48％）、ありでは18/25例（72％）であった。・3名を合計すると、完全に正しく診断できたのは、Google検索なしでは32例（42.6％）、ありでは55例（73.3％）であった。・3名合計で分析した結果、正しく診断をつけられた総数について、Google検索ありとなしとでは統計的に有意な差が認められた（p＝0.0002）。

　持効性注射剤（LAI）の抗精神病薬は統合失調症の治療アウトカムを改善するが、患者の注射への恐怖心や、アドヒアランスが得られないことから、しばしばその処方を見合わせるケースがある。複数の研究で、処方における文化や人種の差が示されている。米国・カリフォルニア大学のSteven G. Potkin氏らは、LAIの抗精神病薬に対する統合失調症患者の認識について、文化および人種差の観点から検討を行った。その結果、LAIに対して好意的な反応を示した患者は少なく、残りは「中立的/消極的」あるいは「不向き」との懸念を示した患者が同数を占めた。ヨーロッパ系アメリカ人、アフリカ系アメリカ人、ラテン系アメリカ人それぞれ40例のデータを解析したが、サンプルサイズに限界があり文化や人種に特化した結論は得られなかった。Clinical Schizophrenia & Related Psychoses誌オンライン版2014年5月20日号の掲載報告。　本パイロット研究では、患者のLAIに対する認識について、患者の文化および人種差を検討した。文化/人種サブグループの代表として選択されたLAI処方患者120例（ヨーロッパ系アメリカ人、アフリカ系アメリカ人、ラテン系アメリカ人各40例）の会話を、諸外国語に精通した者が解析し、LAIに対する概念および心構えの類似性と相違を検討した。　主な結果は以下のとおり。・LAI未治療でLAIsを提示された患者35例のうち、好意的な反応を示した患者は9％（3例）、中立的/消極的が46％（16例）、不向きとの懸念を示した患者は46％（16例）であった。・好意的または中立的/消極的な反応を示したヨーロッパ系アメリカ人は50％（7/14例）、アフリカ系アメリカ人は63％（10/16例）、ラテン系アメリカ人では40％（2/5例）であった。・35例中20例（57％）と大半がLAI処方を受け入れた。当初、中立的/消極的または拒否した患者は53％（17/32例）であった（ヨーロッパ系アメリカ人42％[5/12例]、アフリカ系アメリカ人53％[8/15例]、ラテン系アメリカ人80％[4/5例]）。・治療のゴールを示した患者は57％（68/120例）であった。・陽性/陰性症状のコントロールをゴールとした者は、LAIに対する前向きな心構えと関連していた。一方、不安および不眠症のコントロールをゴールとした者は、LAIに対する心構えがネガティブな傾向にあった。・治療のゴールを示したラテン系アメリカ人は、不快感のコントロールに焦点をあてる傾向にあった（67％[12/18例]）。ヨーロッパ系アメリカ人とアフリカ系アメリカ人のゴールの分布はより均等であった。・なお、サンプルサイズに限界があるため、文化/人種に特化した結論には至っていない。関連医療ニュース どのタイミングで使用するのが効果的？統合失調症患者への持効性注射剤投与 統合失調症への抗精神病薬、第一世代vs. 第二世代の注射製剤の効果は 長時間作用型注射製剤は、統合失調症患者の入院減少と入院期間短縮に寄与  担当者へのご意見箱はこちら

　痛みを伴う変形性股関節症成人患者への理学療法は、痛みや機能性の改善には結びつかないことがオーストラリア・メルボルン大学のKim L. Bennell氏らが行った無作為化試験の結果、示された。また軽度ではあったが有害事象の頻度が高く、著者は、「同患者に対する理学療法プログラムの有益性について疑問を呈する結果となった」とまとめている。症候性変形性股関節症に対してガイドラインでは、薬物治療ではなく理学療法を用いる保存治療が推奨されている。しかし理学療法は、コストがかかることに加えて有効性のエビデンスがそれほど確立されておらず限定的だった。JAMA誌2014年5月21日号掲載の報告より。102例を無作為化し、12週の理学療法介入とシャム介入を行い追跡　変形性股関節症患者への痛みと身体機能に関する理学療法の有効性を評価する無作為化プラセボ対照試験（参加者、評価者ともに盲検化）は、股関節に痛み（100mm視覚アナログスケールで40mm超）を有し、またX線画像診断で股関節の変形が確認された102例の地域住民ボランティアが参加して行われた。　2010年5月～2013年2月に、49例が12週間の介入を受けその後24週間の追跡を受けた。53例は同様にシャム（プラセボ）介入を受けた。被験者は、12週間にわたって10の治療セッションに参加した。介入群には、教育、アドバイス、徒手的理学療法、自宅療法、該当者には歩行補助杖利用などが行われ、シャム群には非活動的な超音波療法とゲル薬の塗布が行われた。　治療後24週時点で、介入群は非管理下での自宅療法が続けられていた。一方シャム群は、週3回のゲル薬の自己塗布が行われていた。　主要アウトカムは、13週時点の平均疼痛度（0mmは痛みなし、100mmは最大級の痛みの可能性と定義し測定）、身体的機能（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index[WOMAC]で0[制限なし]～68[最大級の制限]と定義し測定）だった。副次アウトカムは、同36週時点の測定値、また13週および36週時点の身体的状態、全体的な変化、心理的状態、QOLについても評価した。痛み、身体的機能改善に有意差みられず、軽度だが有害事象報告は介入群が有意　13週時点の測定評価を完了したのは96例（94％）、36週時点については83例（81％）だった。　結果、両群間に痛みの改善について有意な差はみられなかった。介入群の視覚アナログスケールスコアの平均値（SD）は、ベースライン時58.8mm（13.3）、13週時点は40.1mm（24.6）だった。シャム群はそれぞれ58.0mm（11.6）、35.2mm（21.4）であり、平均差をみると、シャム群のほうが良好であった（6.9mm、95％信頼区間[CI]：－3.9～17.7）。　身体的機能のスコアも、両群間で有意な差はみられなかった。介入群のWOMACスコア（SD）は、ベースライン時32.3（9.2）、13週時点27.5（12.9）であり、シャム群はそれぞれ32.4（8.4）、26.4（11.3）であり、平均差はシャム群のほうが良好であった（1.4、95％CI：－3.8から6.5）。　副次アウトカムについても、バランスステップについて13週時点の改善が介入群で大きかったことを除き、両群間で差はみられなかった。　介入群46例のうち19例（41％）が、26件の軽度の有害事象を報告した。一方、シャム群は49例のうち7例（14％）が9件の同事象を報告した（p＝0.003）。

　特発性肺線維症患者においてニンテダニブ（BIBF 1120）は、努力性肺活量（FVC）の低下を有意に抑制することが、英国・サウサンプトン大学病院のLuca Richeldi氏らが行った2件の再現性無作為化二重盲検第III相試験（INPULSIS-1、INPULSIS-2）の結果、報告された。同低下の抑制は、疾患進行抑制と一致していることも示された。安全性に関しては、下痢と関連する頻度が高かったが、試験薬の投与中止となった割合は5％未満であったという。ニンテダニブは複数のチロシンキナーゼを標的とする細胞内阻害薬で、第II相試験では、特発性肺線維症患者に対し150mgを1日2回投与が肺機能低下と急性増悪を抑制することが示されていた。NEJM誌2014年5月29日号（オンライン版2014年5月18日号）の掲載報告。ニンテダニブ150mgの1日2回投与の有効性と安全性を対プラセボで調査　研究グループは、特発性肺線維症患者に対するニンテダニブ150mgの1日2回投与の有効性と安全性を調べるため、プラセボと比較する52週間の2試験（INPULSIS-1、INPULSIS-2）を行った。試験は24ヵ国205地点で被験者を募り行われた。　主要評価項目は、FVCの年間低下率だった。また主な副次評価項目として、急性増悪の初回発生までの期間、St George's 呼吸器質問票総スコアのベースライン時からの変化などの評価が行われた。FVCの年間低下率が有意に抑制、急性増悪初回発生までも1試験で有意に延長　2試験で計1,066例が3対の2の割合で無作為化を受け、ニンテダニブまたはプラセボを投与された。　補正後FVCの年間低下率は、INPULSIS-1ではニンテダニブ群（309例）は－114.7mL、プラセボ群（204例）は－239.9mLで、両群差は125.3mL/年（95％信頼区間[CI]：77.7～172.8、p＜0.001）だった。またINPULSIS-2でも、ニンテダニブ群（329例）は－113.6mL、プラセボ群（219例）は－207.3mLで、両群差は93.7mL/年（同：44.8～142.7、p＜0.001）とニンテダニブ群の有意な低下抑制が認められた。　主な副次評価項目のうち、急性増悪の初回発生までの期間について、INPULSIS-1ではニンテダニブ群とプラセボ群との間に有意差は認められなかったが（ニンテダニブ群のハザード比：1.15、95％CI：0.54～2.42、p＝0.67）、INPULSIS-2ではニンテダニブ群のベネフィットが有意であることが示された（同：0.38、0.19～0.77、p＝0.005）。　ニンテダニブ群で最も頻度が高かった有害事象は下痢であった。発生率は、INPULSIS-1では61.5％、INPULSIS-2では63.2％で、プラセボ群は各試験で18.6％、18.3％だった。

ご存じのとおり特発性肺線維症は予後不良の進行性疾患であり、年単位、早い患者であれば、月単位で肺の線維化が進行する。これに対してこれまで数々の治療が試みられてきたが、実臨床でその効果を実感できるほどの治療薬が21世紀に入ってもまだ登場していないのが現状である。　この論文は特発性肺線維症に対するニンテダニブの効果を示した報告であり、ピルフェニドン（商品名：ピレスパ）に次いで実臨床にインパクトを与える内容である。　ニンテダニブ（以前のBIBF1120）は血管内皮増殖因子受容体（VEGFR）、線維芽細胞増殖因子受容体（FGFR）、血小板由来増殖因子受容体（PDGFR）を標的とするトリプル・キナーゼ阻害剤で、プラセボと比較して努力性肺活量の年間低下率を抑制できた第II相試験であるTOMORROW試験1）が記憶に新しい。これは432例の患者をニンテダニブ50mg1日1回、50mg1日2回、100mg1日2回、150mg1日2回、プラセボにランダムに割り付けたものである。ニンテダニブ150mg1日2回投与群において、プラセボ投与群と比較してFVC低下を68.4％抑制することができた。　この結果をもって、今回のINPULSIS-1およびINPULSIS-2試験が実施された。今回の論文によれば、プライマリエンドポイントである努力性肺活量の年間低下率はニンテダニブ群で有意に抑制された（INPULSIS-1試験：－114.7 vs.－239.9mL/年、INPULSIS-2試験：－113.6 vs.－207.3mL/年)。 　腫瘍学に明るい読者は、当該治療薬が呼吸機能の低下の抑制というエンドポイントのみを達成するだけで全生存期間を改善していないことに、パワー不足を感じられるかもしれない。　しかしながら、特発性肺線維症のような合併症が多い予後不良疾患に対して、慢性的に使用する薬剤が生存期間や死亡率といったアウトカムに有意な効果をもたらすことを証明することはきわめて難しく、そういった第III相試験の実施には多大なコストとサンプルサイズを要する2） 。　現在、実臨床において頻繁に使用されているステロイド、免疫抑制剤といった多くの薬剤は特発性肺線維症の臨床試験においてその効果を証 明することができていない。その中でこういった新しい機序の薬剤は患者にとって希望の光となるかもしれない。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者この薬（DPP-4阻害薬）の副作用は何ですか？ 医師他の糖尿病薬に比べると、低血糖、体重増加、むくみ、消化器症状などは少ないといわれています。 患者それでしたら、心配ないですね。 医師ただ、はっきりとはしていないんですが、この薬で膵炎になる人が増えることが、報告されています。 患者膵炎ですか？ 医師そうですね。一般的に、膵炎になりやすい人は、お酒をよく飲む人です。 患者それは私ですね。 医師副作用が出ないように、お酒の量には注意してくださいね。 患者わかりました。（納得した顔）●ポイント薬の副作用を説明しながら、節酒指導も行います 1） Faillie JL, et al. Acta Diabetol. 2013 [Epub ahead of print] 2） Boland CL, et al. Ann Pharmacother. 2013; 47: 490-505.

　これまで、うつ病の一因としてマグネシウム（Mg2+）の1日摂取量の減少が示唆されており、前臨床試験において食事性マグネシウム摂取の制限（MgR）により、うつ病様行動を増強させることが実証されていた。オーストリア・ウィーン大学医学部のMaryam Ghafari氏らは、マウス実験の結果、MgRは脳内のGluN1を含むNMDA受容体複合体を変化させることを報告した。Brain Structure and Function誌オンライン版2014年5月8日号の掲載報告。　Mg2+はNMDA受容体の活性を抑制することが示されていたが、食事で摂取するMg2+が、脳内のNMDA受容体複合体に影響を及ぼすのかについては明らかになっていなかった。研究グループはマウスを用いて、食事性MgRが、脳内のNMDA受容体サブユニット構造体の変化を誘発し、NMDA受容体調節機能を変化するかを調べた。　主な結果は以下のとおり。・MgRは、GluN1を含むNMDA複合体の扁桃体-視床下部タンパク質量の減少と関連していることが示され、うつ病様行動強化を誘発したことが明らかになった。・食事で摂取するMg2+の減少によるGluN1 mRNA値の変化はみられず、転写後の変化は認められなかった。・タンパク質同士の相互作用の可能性を明らかにするために、GluN1の免疫沈降法およびPLA（proximity ligation assays）を行った。予想されたGluN1サブユニットとGluN2A、GluN2Bの関連が明らかになり、また既知の下流シグナルタンパク質に加えて新たにGluA1、GluA2との相互作用も明らかになった。・MgRマウスへのパロキセチン長期投与は、強化されたうつ病様行動を正常化したが、GluN1を含むNMDA受容体量は変化せず、NMDA受容体の下流にターゲットがあることが示された。・現時点のデータから、食事性MgRは脳のGluN1ほかGluN2A、GluN2B、AMPA受容体GluA1、GluA2といくつかのプロテインキナーゼなどを含むNMDA受容体複合体量を変化させたことが示された。・これらのデータは、食事性Mg2+摂取の調節が、MgRにより誘発・強化されたうつ病様行動との関与を示す受容体複合体の機能とシグナルを変化しうることを示すものであった。関連医療ニュース 若年男性のうつ病予防、抗酸化物質が豊富な食事を取るべき 小児ADHD、食事パターンで予防可能か NMDA拮抗薬メマンチンによる再発低血糖症の拮抗ホルモン減弱のメカニズム  担当者へのご意見箱はこちら

　新規開発中の喘息治療薬AMG157について、軽症アレルギー性喘息患者に対する、抗アレルゲン誘発性喘息反応が確認された。カナダ・マックマスター大学のGail M. Gauvreau氏らが実証検証試験として行った二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。AMG157は、アレルギー性炎症にかかわる重大なサイトカインである胸腺間質性リンパ球新生因子（TSLP）に結合し、受容体との相互作用を妨げる抗ヒトTSLPモノクローナル免疫グロブリンG2λとして開発中である。今回の結果について著者は「アレルギー性喘息患者における、アレルゲン誘発性の気道反応および持続性気道炎症に、TSLPが重要な役割を果たしていることが確認された。抗TSLP抗体薬が臨床的価値を有するかは確認できなかったが、所見は、さらなる検討を行い、喘息コントロール不良の患者へのAMG157の作用機序と有益性調査の実施を支持するものである」とまとめている。NEJM誌2014年5月29日号（オンライン版2014年5月20日号）掲載の報告より。軽症アレルギー性喘息患者31例を対象に二重盲検プラセボ対照試験　本試験は、AMG157が軽症アレルギー性喘息患者の、アレルゲン誘発性喘息反応を減弱するとの仮説を確認することを目的に、患者31例を対象に行われた。被験者を無作為に、AMG157（700mg）を月1回、計3回静注投与を受ける群（16例）と、プラセボ投与群（15例）に割り付け、また、AMG157の1秒量（FEV1）の最大低下率の抑制効果を評価するために、42日目と84日目にアレルゲンを投与しアレルゲン誘発性喘息反応を評価した。また、呼気一酸化窒素（FeNO）濃度、血中および喀痰中好酸球数、気道過敏性についても測定した。　主要エンドポイントは、アレルゲン投与後3～7時間に測定した遅発型喘息反応だった。即時型および遅発型の喘息反応に関するほとんどの測定値が減少　結果、AMG157投与群では、アレルゲン誘発性の即時型および遅発型の喘息反応に関するほとんどの測定値が減少した。　アレルゲン投与試験の結果は、AMG157群のほうが42日目（p＝0.09）、84日目（p＝0.02）ともプラセボ群よりも有意にFEV1の最大低下率の抑制効果が大きかった。各時点のFEV1の最大低下率は、42日目はAMG157群のほうがプラセボ群よりも34.0％小さく、84日目は同45.9％小さかった。さらにAMG投与群では、アレルゲン投与前後における血中および喀痰中好酸球数、FeNO濃度が有意に低下した。　有害事象は、AMG157群は15件、プラセボ群では12件だったが、重大有害事象はなかった。

　成人喘息患者に対するビタミンD3の投与は、ステップ1の吸入ステロイド薬治療の失敗や増悪を改善しなかったことが、米国・ワシントン大学のMario Castro氏らが行った無作為化試験VIDAの結果、示された。著者は「症候性の喘息患者に対するビタミンD3投与の治療戦略について、裏づけは得られなかった」とまとめている。喘息などの疾患において、ビタミンD不足と有害転帰との関連が示唆されている。しかし、経口ビタミンD3の摂取により、吸入ステロイド薬治療を受けているビタミンD不足の喘息患者のアウトカムが改善するかについては、明らかではなかった。JAMA誌2014年5月28日号掲載の報告より。全米9施設で、プラセボ対照試験　VIDA（Vitamin D Add-on Therapy Enhances Corticosteroid Responsiveness in Asthma）試験は、症候性喘息で、血清25ヒドロキシビタミンD値が30ng/mL未満であった成人患者を対象に、全米9施設［米国国立心肺血液研究所（NHLBI）喘息ネット関連の大学病院］で行われた無作為化二重盲検並行群間プラセボ対照試験。2011年4月から被験者の登録を開始し、吸入ステロイド薬など現行治療に関するrun-in期間後、408例が無作為化を受け、フォローアップは2014年1月に完了した。　無作為化された被験者は、吸入ステロイド薬のシクレソニド（商品名：オルベスコ）（320mg/日）＋経口ビタミンD3（10万IUを1回、その後4,000 IU/日を28週間投与、201例）またはプラセボ（207例）の投与を受けた。　試験開始から12週時点で喘息コントロールを達成した患者は、シクレソニドを160mg/日とし8週間、その後もコントロールが維持された場合は80mg/日8週間に漸減した。　主要アウトカムは、喘息治療失敗初発までの期間で、肺機能低下、β2刺激薬や全身性ステロイド薬の投与、救急受診や入院で判定した。また、副次アウトカムには、増悪ほか14のアウトカムが事前に規定されていた。初回治療失敗率のハザード比は0.9、増悪は0.7　結果、28週間のビタミンD3治療は、初回治療失敗率を改善しなかった。ビタミンD3群28％（95％信頼区間[CI]：21～34％）、プラセボ群29％（同：23～35％）で、補正後ハザード比（HR）は0.9（同：0.6～1.3、p＝0.54）であった。　副次アウトカムは9つの指標について分析した。そのうち増悪について、有意差はみられなかった（13％vs. 19％、HR：0.7、95％CI：0.4～1.2、p＝0.21）。　唯一統計的有意差がみられたのは、コントロール維持のためのシクレソニドの全体投与量についてであり、ビタミンD3群111.3mg/日（95％CI：102.2～120.4mg/日）、プラセボ群126.2mg/日（同：117.2～135.3mg/日）で、両群差は14.9mg/日（同：2.1～27.7mg/日）とわずかであった。

　NPO法人「ヘルスケアリーダーシップ研究会（IHL）」は、医療・ヘルスケアの未来を変革しようとする志を持つ、医師・看護師、介護従事者、IT・製薬企業、官僚などを対象とした1年間のリーダーシップ醸成プログラムである。各界のヘルスケア分野に携わる人たちが、選りすぐりの著名講師や仲間たちとリーダーシップを磨く、学びと研鑽の場である同研究会では、このたび2014年度の新規メンバーの募集を6月1日に開始した。募集の詳細はこちら ※ヘルスケアリーダーシップ研究会（Institute for Healthcare Leadership：IHL）「ヘルスケアに関わる者として、自分の価値観（死生観・医療観）を持ち、強い意志のもと、人々の共感を得ながら、社会の変革と創造を推進することができるリーダーを輩出する」ことをミッションとしたNPO法人。「セミナー活動」「研究会活動」「キャリア支援」を活動の柱として、2009年4月より法人化、本格的に始動。代表者：武藤真祐（医療法人社団 鉄祐会 祐ホームクリニック 理事長）

　フランス・INSERMのFabrice Herin氏らによる縦断的疫学調査の結果、疼痛発症に関連する心理社会的および身体的な職業関連因子は、性別によって異なることが明らかにされた。筋骨格系疼痛（MSP）の発症には、心理社会的および身体的因子が関与していることが知られている。しかし、これらの因子と、特定の局所MSPあるいは多部位疼痛との関連については明らかになっていなかった。結果を踏まえて著者は、「職業関連性MSPを効果的に予防するには、関連因子の性差やリスク因子を考慮しなければならない」とまとめている。Pain誌2014年5月号（オンライン版2014年2月18日）の掲載報告。　研究グループは、局所MSPおよび多部位疼痛の発症における職業関連因子の影響を男女別に評価する目的で、1990～1995年のフランス縦断的前向き疫学調査（ESTEV）に参加した1938年、1943年、1948年および1953年生まれの1万2,591例（男性65％、女性35％）を対象に、自記式質問票を用いて個人的因子や職業曝露などについて調査した。　主な結果は以下のとおり。・1995年時点の調査で、局所MSPの発症率は17％、多部位疼痛の発症率は25.6％であった。・女性では、非常に反復的な運動が首/肩の疼痛の、姿勢や振動が上肢痛/腰痛の、道具を使う仕事が上肢痛の予測因子であった。・男性では、肉体労働と振動が首/肩の疼痛、姿勢や肉体労働が下肢痛/腰痛、肉体労働および道具を使う仕事が上肢痛の予測因子であった。・肉体労働や振動は、女性および男性いずれにおいても多部位疼痛と関連した。・女性のみ、心理的因子が上肢痛および3～4ヵ所の解剖学的部位における疼痛のリスク因子であった。

左室駆出率が保持された症候性心不全（HFpEF）の有効な治療薬はまだない。抗アルドステロン薬のスピロノラクトンは、左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者の予後を改善することからガイドラインで推奨されている。　同薬はAldo-DHF試験にてHFpEF患者の左室拡張能やNT-ProBNP値を改善したことから、臨床的転帰も改善できるのではないかとTOPCAT試験に大きな期待が持たれていた。しかし、本試験は明らかな失敗試験となった。　本試験は、米国・国立心肺血液研究所（NHLBI）が資金提供をして行われた、米国・ロシア・グルジア共和国・カナダ・ブラジル・アルゼンチンの6ヵ国で3,445例という規模の国際多施設共同の臨床試験である。　同薬は平均3.3年で総死亡、全入院のいずれも有意に減少させず、心不全入院のみ有意に減少させた。また、約30%が治療薬を中断していた。しかしながら、HFpEFの定義の難しさについての興味深い問題を新たに提起した。　著名な心不全の大規模試験を行ってきたPittやPfeffer、Solomonらが用いたHFpEFの選択基準は、50歳以上で、事前に定義された心不全の徴候と症状をそれぞれ1つ以上有するEF≧45%の患者であった。　さらに、12ヵ月以内の心不全（各施設の診断）の入院歴（第1層）、またはこれを満たさない場合、60日以内のナトリウム利尿ペプチド上昇（BNP≧100pg/mLあるいはNT-proBNP≧360pg/mL）（第2層）をエントリー条件とした（補足付図S2）。これらはHFpEFの定義として妥当であると考えられてきた。　著者らは失敗の理由はわからないと述べながら、こう分析している。ロシア、グルジア共和国と、米国を含むそれ以外の国とでアウトカムに差が出た。　米国などの地域では実薬群で1次エンドポイントが31.3%から27.3%（HR 0.82、p＝0.026）に有意に減少したが、ロシアなどでは8.4%から9.3%と変わらなかった。また、第1層と第2層でもアウトカムに有意差が出た。第2層の登録患者では、スピロノラクトンが1次エンドポイントを有意に抑制し、第1層の登録患者では抑制しなかった。第1層の患者は一般に若く、合併症も少なく、リスクプロフィールが低かった。実はロシア、グルジア共和国の患者のほとんどが第1層で登録されていた。それ以外の地域では、第1層と第2層の患者がそれぞれ約半数であった。　地域による結果の差は多くは患者層の差、標準的患者ケアの差、臨床試験の実施方針の差に起因するとMcMurrayらはコメントしている。患者の登録条件である心不全（各施設の診断）の入院歴が、もし心不全以外を多く含むなら、HFpEFの診断自体が成立しないことになる。言い換えると、HFrEF（EF＜45%）は徴候と症状と心不全の入院歴を用いて定義可能であるが、徴候と症状と心不全の入院歴でHFpEF（EF≧45%）は定義できないかもしれない、ということである。　2次エンドポイントである心不全（委員会で判定）入院を17%有意に抑制したという結果を過大評価することはできない。その意味でガイドラインを変えるものではないが、ナトリウム利尿ペプチド上昇を用いてHFpEFを定義していれば、スピロノラクトンの有効性を示せた可能性はある。これは本邦での実臨床に近いものである。　HFpEFの予後があまり良くないこと、今後この規模での試験が行われるかどうかは疑問であることを勘案して、問題提起にすぎないという限定付きではあるが、本試験の結果からは得るものが多いと考える。【S2】 第1層第2層12ヵ月以内の心不全の入院歴第1層の条件を満たさない場合、60日以内のナトリウム利尿ペプチド上昇層ごとに1対1にランダム化、地域ごとにもバランスをとる

1 疾患概要■ 概念・定義甲状腺がんは甲状腺腫に発生する悪性腫瘍である。そのほとんどは甲状腺濾胞上皮に由来する分化がん（乳頭がん、濾胞がん）である。まれに甲状腺内に存在する傍濾胞細胞（C細胞）から髄様がんが生じる。■ 疫学わが国における甲状腺がん罹患率は、緩やかながら上昇傾向にある。2003年における推定罹患数は8,069人とされ、年齢調整罹患率は男性 2.56、女性 7.17（人口10万対）であった。一方、2007年における甲状腺がん死亡者数は1,558人で徐々に増加傾向ではあるが、年齢調整死亡率は男性 0.84、女性 1.61（人口10万対）と上昇傾向にはない。■ 病因甲状腺がんの発生には多くの要因が関与していると思われるが、その大半は明らかになっていない。ただし、わが国の原爆被爆や海外での原子炉事故などの経過から、とくに若年者において、放射線による外部被曝や内部被曝が甲状腺がん発生を増加させることが観察されている。また、甲状腺髄様がんの一部は遺伝子変異によって家族性に発症する。■ 症状自覚症状を呈さないことが多い。最近では頸動脈エコー検査で偶発的に発見される機会も増えている。腫瘍が大きくなれば頸部腫瘤やそれによる違和感を訴えることがある。甲状腺がんの進行に伴って大きな転移リンパ節を形成する、あるいは局所浸潤によって嗄声（反回神経麻痺）や血痰（気管浸潤）などの症状を呈することもある。■ 分類甲状腺に発生する悪性腫瘍のおおよその内訳は90%が乳頭がん、5%が濾胞がん、残りの5%が髄様がん・未分化がん・悪性リンパ腫である。甲状腺がんは、これらの病理組織学的診断によって臨床像が異なることが特徴である。■ 予後乳頭がん、濾胞がん、髄様がんでは長期の生命予後を期待できる。ただし、一部には再発を繰り返してがん死に至る症例もあり、初回治療の段階でそうした危険を見極めることが大切である。一方、未分化がんはきわめて予後不良の甲状腺がんである。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 身体診察触診は甲状腺がん診断の基本である。正常甲状腺は触れない。したがって触診で甲状腺を触れたら、何らかの理由があると考えるべきである。とくに乳頭がんの触診所見は特徴的である。腫瘤は硬く、辺縁が不整で表面は不平滑、可動性に乏しいことが多い。気管などの周囲臓器や組織へ浸潤すれば腫瘍は固定し、嗄声を呈することがある。転移リンパ節が腫大して触知できる場合もある。髄様がんも似た所見を呈する。一方、濾胞がんでは良性腫瘍との鑑別が難しい。未分化がんは日一日と増大する。大きな腫瘤を形成し、嚥下障害や嗄声などの症状を呈する。腫瘤の圧迫によって、あるいは気管内への浸潤によって、時に気道狭窄（呼吸困難）を来す。しばしば疼痛を伴い、発熱をみることもある。■ 血液検査橋本病あるいはバセドウ病を合併しない限り、甲状腺機能には異常がない。髄様がんではカルシトニンとCEAが高値を示す。■ 画像検査頸部超音波検査が最もよく使われる。簡便で検査費用も高額ではなく、熟練した検者が施行すれば短時間で済み、診断能も高い。CT検査は甲状腺がんと診断がついたあとで、その進行度合いを診断するのに適している。MRI検査の有用性は限定的であり、PET検査は有用ではない。■ 細胞診断穿刺吸引細胞診を行って病理組織診断を推定する。細胞診断は甲状腺悪性腫瘍全体の90%、良性腫瘍の95%で的確に診断できるが10%の偽陰性（悪性の見逃し）、5%の偽陽性（過大診断）がある。ただし細胞診で濾胞がんの診断を推定することは困難である。現状では濾胞腺腫の可能性を含めて「濾胞性腫瘍」と診断されることが多い。針生検は甲状腺腫瘍においても、より正確な診断を可能とする診断法ではあるが、解剖学的理由から検査に伴う危険性を考慮し、一般的には推奨されない。大きな腫瘍で未分化がんや悪性リンパ腫を疑うときには適応がある。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 乳頭がん外科治療は進行度に応じて甲状腺切除とリンパ節郭清の範囲を決定する。わが国の『甲状腺腫瘍診療ガイドライン2010年版』では、再発の危険が低いと考えられる症例（腫瘍径2cm以下、リンパ節転移なし、遠隔転移なし）には、腫瘍側の甲状腺葉のみを切除して甲状腺機能の温存を図る術式を推奨している。一方、進行がんでは甲状腺を全摘し、術後に放射性ヨウ素内用療法と甲状腺刺激ホルモン（TSH）抑制療法を実施する方針を勧めている。リンパ節の切除（郭清）範囲は転移の状況によって異なる。明らかな転移を認めない症例に対する予防的郭清は、気管周囲リンパ節領域のみにとどめるか、あるいは患側の内深頸リンパ節領域までとする。■ 濾胞がん手術時にすでに血行転移などを認めて濾胞がんの診断が明らかであれば、甲状腺全摘を行う。そうでなければ患側葉切除を行い、病理組織診断で広汎浸潤型と判明すれば、追加で対側葉を切除する（補完甲状腺全摘）。広汎浸潤型では血行転移の懸念があるので、術後に放射性ヨウ素内用療法とTSH抑制療法を行う。■ 髄様がん発生様式には家族性と散発性とがある。前者は多発性内分泌腺腫瘍症2型（multiple endocrine neoplasia type 2: MEN2）であり、がん原遺伝子であるRETに点突然変異が生じて発症する。他の構成病変として褐色細胞腫や副甲状腺機能亢進症を合併することがある。甲状腺の手術前にまず褐色細胞腫発症の有無を確認し、あれば髄様がんの手術に先んじてその治療を行う。MEN2の髄様がんは、両側葉に発症するので甲状腺全摘と進行度に応じたリンパ節郭清を行う。副甲状腺機能亢進症を合併していれば、4腺すべてを摘出して一部を前腕の筋肉内に移植する（全摘＋自家移植）か、または腫大の最も少ない1腺の一部を温存して他をすべて摘出する（亜全摘）。散発性では乳頭がんに準じた手術を行う。放射性ヨウ素内用療法やTSH抑制療法の適応はない。■ 未分化がん診断と治療に準緊急の対応を必要とする。腫瘍の急速な増大を特徴とし、気道狭窄もまれではない。甲状腺分化がん、とくに乳頭がんを発生母地とすることが多い。年余にわたって分化がんが診断されず、高齢者になって悪性度のきわめて高い未分化がんに転化するものと考えられている。外科治療は困難であることが多い。腫瘍を摘出できても遠隔転移が高率で起き、予後はきわめて不良である。化学療法や放射線外照射治療を併用することが治療効果を高めると期待されるが、効果は限定的である。一方で症状緩和の対応は、診断の早期から行う必要がある。4 今後の展望■ 放射性ヨウ素内用療法分化がん血行転移症例に対する放射性ヨウ素（I-131）100mCi治療が可能な入院施設は非常に限られており、治療までの待ち時間が今後の課題となっている。一方、補助療法としての30mCi外来内用療法（アブレーション）が2011年から実施可能となった。高危険群に対するアブレーションの評価は今後待たれる。■ 分子標的薬分化がんおよび髄様がんの再発進行例に対する分子標的薬の有効性が、海外から報告されている。わが国での使用はいまだ承認されていないが、有効な手立ての少ない甲状腺がんの治療に役立つことが期待される。5 主たる診療科内分泌外科、耳鼻咽喉科、頭頸部外科6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本癌治療学会（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報: 甲状腺腫瘍診療ガイドライン　2010年版の閲覧ができる）1）日本内分泌外科学会、日本甲状腺外科学会編. 甲状腺腫瘍診療ガイドライン2010年版. 金原出版; 2010.

　喘息を有する小児における炎症のモニタリングには呼気一酸化窒素より喀痰中の好酸球のほうがより適切であることが、スペイン・Nostra Senyora de Meritxell病院のG Vizmanos-Lamotte氏らにより報告された。Anales espanoles de pediatria誌オンライン版2014年5月22日の掲載報告。　喀痰中の好酸球と呼気一酸化窒素は喘息における気道炎症のマーカーである。この炎症の原因にはサイトカイン、システィニル・ロイコトリエン、ロイコトリエンB4などがある。本研究の目的は、小児における喘息治療のモニタリングにおいて、これらのマーカーが役立つかどうかを調べることである。　10例の子供（9～15歳）を対象に誘発喀痰中の呼気一酸化窒素、好酸球、ロイコトリエンB4を調べ、4ヵ月後に再度測定した。　主な結果は以下のとおり。・呼気一酸化窒素の濃度は減少の傾向であった（p＝0.15）。・肺機能は改善傾向にあった（p＝0.10）。・喀痰中の好酸球は減少していたが（p＝0.003）、ロイコトリエンB4濃度はあまり変わらなかった（p＝0.88）。

　高齢者における認知症や軽度認知障害（MCI）の発症に、緑茶・コーヒー・紅茶の摂取が影響を与えるのか――。金沢大学神経内科の山田正仁氏、篠原もえ子氏らの研究グループは、石川県七尾市中島町での「なかじまプロジェクト」において、60歳超の地域住民の集団ベースによる前向き研究を実施した。その結果、緑茶をまったく飲まない群と比べて、緑茶を週に1～6回飲む群では約5年後の認知機能低下リスクが約1/2に、緑茶を毎日1杯以上飲む群では約1/3に減少した。一方、コーヒーや紅茶ではこのような認知機能低下との関連はみられなかった。PLoS One誌2014年5月14日号の掲載報告。　研究グループは、研究開始時に緑茶・コーヒー・紅茶の摂取頻度に関する質問、認知機能検査、採血検査を実施した。研究開始時（2007～2008年）の調査で認知機能が正常だった参加者723人のうち、490人が追跡調査（2011～2013年）を完遂した。性別、年齢、高血圧・糖尿病・脂質異常症の既往、教育年数、ApoE E4有無、喫煙、飲酒、緑茶・コーヒー・紅茶摂取頻度、運動・趣味の有無で調整して解析を行った（多変量ロジスティック解析）。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間（平均±標準偏差：4.9±0.9年）における認知症の発症率は5.3％、MCIの発症率は13.1％であった。・緑茶をまったく飲まない群を基準とした場合、認知機能低下（認知症またはMCIの発症）の多変量調整オッズ比は、毎日1杯以上緑茶を飲む群では0.32（95％CI：0.16～0.64）、週に1～6日緑茶を飲む群では0.47（95％CI：0.25～0.86）であった。・認知症の発症については、緑茶をまったく飲まない群を基準とした場合、毎日緑茶を飲む群の多変量調整オッズ比は0.26（95％CI：0.06～1.06）であった。・コーヒーや紅茶の摂取頻度と認知症・MCIの発症の間には関連は認められなかった。

タバコを吸っていると、がんによる死亡の危険性は高くなります全てのがん男性 1.97倍、女性1.57倍喉頭がん男性 5.47倍肺がん男性4.79倍、女性3.88倍肝臓がん男性1.81倍、女性1.73倍口腔・口唇・咽頭がん男性2.66倍、女性1.97倍食道がん男性3.39倍、女性1.90倍胃がん男性1.51倍、女性1.22倍膵臓がん男性1.58倍、女性1.73倍尿路（膀胱、腎盂、尿管）がん男性5.35倍、女性1.86倍タバコを吸わない人を１としたときの、タバコを吸っている人のがんによる死亡の危険性Katanoda K, et al. J Epidemiol 2008;18:251-264.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.