高齢者、とくに認知症を有している場合は抗コリン薬の有害な影響を受けやすい。オーストラリア・ニューカッスル大学のKaren E. Mate氏らは、高齢者における抗コリン薬処方の実態とそれに関連する患者背景因子を調査した。その結果、認知症を有する例は、認知症を有していない例に比べて薬剤数が有意に多く、抗コリン薬負荷が有意に高いことを報告した。そのうえで著者は、「抗コリン薬の有害な影響を考慮すると、認知症患者に対する抗コリン薬処方について改善の余地がある」と示唆した。Drugs & Aging誌オンライン版2015年1月8日号の掲載報告。　本研究では、オーストラリアの地域在住高齢患者（75歳以上）を対象に抗コリン薬の処方頻度、ならびに抗コリン薬負荷状況とその予測因子を調査した。リサーチナースが被験者1,044例それぞれの自宅を訪問し、服用中の薬剤リストを作成し、改訂版Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly（CAMCOG-R）を用いて認知機能を評価した。各患者の抗コリン薬負荷状況はAnticholinergic Drug Scale（ADS）により判定した。主な結果は以下の通り。・多変量解析により、抗コリン薬高負荷に関連する患者背景因子として、多剤併用（5種類以上の薬剤服用）（p＜0.001）、加齢（p＝0.018）、CAMCOG-Rによる認知症の判定（p＝0.003）、うつ病（p＝0.003）、身体的QOL低下（p＜0.001）などが特定された。・認知症グループ（86例）は、認知症を有していないグループ（958例）に比べ薬剤数が有意に多く（4.6 vs. 3.9、p＝0.04）、抗コリン薬負荷が有意に高かった（1.5 vs. 0.8、p＝0.002）。 ・認知症グループの約60％、認知症を有していないグループの約40％が、少なくとも1種類の抗コリン薬の投与を受けていた。この差は認知症を有するグループが、抗コリン薬の作用強度がレベル１（潜在的抗コリン作用）（p＝0.002）とレベル3（著しい抗コリン作用）（p＝0.005）の薬剤を服用していた割合が高かったことによるものであった。・高齢者、とくに認知症を有する例では、薬剤処方に際し改善の余地が大きいことが判明した。・著者は、「重要なことは、レベル１の抗コリン薬が認知症患者の抗コリン薬負荷に寄与する重大な因子であることが判明したことである。認知症患者における抗コリン薬負荷の増減が認知機能、および他の臨床的アウトカムに与える影響を明らかにするため長期的な調査が必要である」とまとめている。関連医療ニュース認知症高齢者5人に1人が抗コリン薬を使用統合失調症患者の抗コリン薬中止、その影響は適切な認知症薬物療法を行うために

第16回：犬猫咬傷～傷は縫っていいの？ 抗菌薬は必要なの？監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 犬や猫などの咬傷はよくみかけるものです。医者になって以来、私はずっと指導医に「咬傷は縫うな！」と教えられ忠実に守ってきましたが、縫合してもしなくても感染率は変わらないとする報告があります1）。しかしながら動物咬傷は、感染が起きやすいのが事実。感染の有無についての丁寧な観察が必要ということはいうまでもありません。また、この元論文2)では、狂犬病ワクチンについても言及していますが、日本では1958年以降は人・動物での狂犬病の国内発生はありません3)。破傷風ワクチンの接種をしっかりとすることに力点を置くべきでしょう。 以下、American Family Physician 2014年8月15日号2) よりアメリカにおいて動物咬傷は全救急症例の1％を占め、それにより5,000万ドル（約60億円）の医療コストがかかっている。多くの症例が犬咬傷 （85～90％）であり、その犠牲者の多くは子供である（咬傷部位は子供の場合は顔や首が多い。ちなみに思春期以上になると四肢が多い）。70％のケースでは知っている犬に咬まれ、50％が挑発をしていないのに咬まれる。一方、猫咬傷は大人の女性に多く、興奮させた場合に咬まれるケースがしばしばである。猫咬傷の場合は傷が深くなることに注意すべきである。処置をする場合は大量の水道水・生理食塩水で洗浄し、腱や骨に達していないかを詳細に確認する必要がある。年老いた犬や猫は、歯周病に罹患していることも多く、感染のリスクが上昇する。猫咬傷、縫合した創、手の傷、免疫抑制された患者に関しては、抗菌薬を考慮すべきであり、その際は、アモキシシリン/クラブラン酸（オーグメンチンなど）が第1選択薬である。多くの研究では、投与期間は3～7日である。ただし、抗菌薬の効果に関しては議論を呼んでいるようで、あるメタアナリシス4）では抗菌薬の投与により2次感染が減少 （HR 0.56、NNT 14）とするものもあれば、コクランレビュー5）では手以外の外傷で、有意差を認めなかった。飼い犬でさえも狂犬病ワクチンを接種していない場合もあるので、あらゆる動物咬傷に対して、狂犬病の予防接種を考慮すべきである。（基礎免疫がある場合）破傷風のワクチンを5年以上打っていない人は、破傷風の予防接種を考慮すべきである。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Maimaris C and Quinton DN. Arch Emerg Med. 1988; 5: 156-161. 2） Ellis R and Ellis C. Am fam physician. 2014; 90: 239-243. 3） 平成 24 年度 厚生労働科学研究「動物由来感染症に対するリスク管理手法に関する研究」分担研究班. 狂犬病対応ガイドライン2013.厚生労働省.(参照　2015.1.21) 4） Cummings P. Ann Emerg Med. 1994; 23: 535–540. 5） Medeiros I and Saconato H. Cochrane Database Syst Rev. 2001; CD001738. ※本文中に誤解を招く表現が含まれていたため、1月29日15時30分ごろに内容を一部修正いたしました。

　1月20日、日本イーライリリー株式会社は、「“いつのまにか骨折”のサインを見逃すな　ロコモから紐解く骨粗鬆症の予防と治療」と題して、プレスセミナーを開催した。■患者の2人に1人は骨折に気付かず　はじめに同社の榎本 宏之氏（臨床開発医師/メディカルアドバイザー）が、「骨粗鬆症に関する意識・実態調査」の概要を報告した。　本調査は、2014年に医療施設を受診し、骨粗鬆症と診断された60歳以上の女性515人へのインターネットアンケート調査をまとめたもので、その結果から患者の骨粗鬆症への認識不足などが明らかとなった。　「骨折で寝たきりになることへの不安感」では75.9％が不安を感じており、「骨粗鬆症への気付き」については、自分で意識して医療機関を受診した人はわずか14.2％しかいなかった。「骨粗鬆症による骨折経験」では、23.8％と約4人に1人が経験し、また70歳以上では28.6％と、その経験値は年齢とともに上昇する傾向が報告された。さらに骨折経験のある122人への調査では「骨折への気付き」については、56.6％と約2人に1人が骨折と気付いていなかったことが報告された。　骨粗鬆症のサインである「腰の痛み」を感じて整形外科などの専門医を受診したかどうかの問いには、313人のうち49.1％が受診をしていないと回答し、骨粗鬆症への意識の低さをうかがわせた。　最後に榎本氏は、「潜在患者の多い骨粗鬆症について、疾患の認識を持ってもらうことで、適切な治療を享受できる確率を高め、健康寿命延伸に貢献するためのさまざまな疾病啓発活動を行っていきたい」と述べた。■骨折の治療がゴールではない！その先の予防へ　続いて大江 隆史氏（名戸ヶ谷病院 院長）が、「骨脆弱性骨折の意味に気づく –ロコモティブシンドローム予防の観点から- 」をテーマに、骨粗鬆症による骨脆弱性骨折とロコモティブシンドローム（以下「ロコモ」と略す）への取り組みについて、レクチャーを行った。　はじめに骨脆弱性骨折について説明。X線所見で、骨粗鬆症による脊椎椎体骨折などの3つのパターンを例示した。最近ではこうした骨脆弱性骨折の患者が、女性の高齢者を中心に増加している。とくに大腿骨近位部骨折は80歳代後半の患者に多くみられ、骨折した場合、手術も大がかりなものとなり血流障害もみられるために、骨折の治療も治療後のリハビリテーションも難しいなど、臨床上の問題点を語った。また、通常骨粗鬆症の診断では骨密度の測定が必要なところ、現在では脆弱性骨折が確認されれば、それで骨粗鬆症と診断していることが説明された。　次にロコモティブシンドローム、すなわち「加齢による運動器障害（骨粗鬆症、変形性関節症、神経障害など）のため、移動機能の低下を来した状態」で「進行すると要介護状態を招く」とされる疾患への予防とその取り組みについて解説した。　現在、「要支援・要介護の原因」の第1位は「運動器の障害」となっている。整形外科で入院手術を受けた患者の年齢別割合では70歳代が最も多く、圧倒的に骨折によるものが多いことが報告された。そして、現在研究中の“ROAD study”よりロコモの原因となるコモン・ディジーズの有病率では、骨粗鬆症の有病率が60歳以上の女性で多くみられ（たとえば大腿骨頸部骨折で20％以上）、ロコモの予防では骨粗鬆症をいかに治療するかが重要となると指摘した。　ロコモの視点からみた骨脆弱性骨折の治療で大事なことは、「（1）従来の骨折治療、（2）骨折原因となった骨粗鬆症への治療、（3）骨折で移動能力が低下している患者の機能をさらに低下させない治療であるが、今後はとくに（2）と（3）が重要になる。目の前の骨折の治療で終わらせるだけでなく、その原因である骨粗鬆症の治療も進め、骨粗鬆症で1度骨折した患者がさらに2度目、3度目の骨折をしないようにすることが、ロコモの予防につながる」とレクチャーを終えた。日本イーライリリー　骨そしょう症のコーナー

　米国で浸潤性乳がんと診断された女性のうち、早期乳がんの診断率やStage I診断後の生存率は、人種や民族の違いによって多彩であり、これは腫瘍の生物学的悪性度の違いで説明できる可能性があることが、カナダ・Women’s College HospitalのJavaid Iqbal氏らの検討で示された。乳がん管理プログラムの目標は、Stage I乳がんの割合を相対的に多くすることで、がん死亡率を減少させることとされる。そのためには、Stage I診断の関連因子やStage Iの検出率がよくない集団を同定することが重要である。JAMA誌2015年1月13日号掲載の報告。 8つの人種/民族別の悪性度を観察研究で評価　研究グループは、米国における人種/民族別のStage I乳がんの同定率を調査し、腫瘍の早期検出や、悪性度の生物学的な違いで民族間の差を説明できるかの検証を目的に、観察研究を行った（Canadian Institute of Health ResearchおよびCanada Researchの助成による）。　Surveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）の18のレジストリー・データベースを用いて、2004～2011年に浸潤性乳がんと新規に診断された女性45万2,215例を同定した。8人種/民族（非ヒスパニック系白人、ヒスパニック系白人、黒人、中国系、日系、南アジア系、その他のアジア系、他の民族系）別に、2.0cm以下の小サイズの腫瘍の生物学的悪性度（トリプルネガティブ乳がん、リンパ節転移、遠隔転移）の評価を行った。　8人種/民族別に、診断時のStage Iとより進行したStageのオッズ比（OR）およびStage I乳がんによる死亡のハザード比（HR）を算出した。最終フォローアップ日は2011年12月31日であった。　主要評価項目は、診断時のStageと、診断時年齢、収入、エストロゲン受容体（ER）の状態で補正した乳がん特異的7年生存率であった。 黒人女性はStage I診断率が低く、死亡率が高い　Stage不明例やER不明例を除く37万3,563例が解析の対象となった。非ヒスパニック系白人が71.9％（26万8,675例）、黒人が10.4％（3万8,751例）、ヒスパニック系白人が9.4％（3万4,928例）、アジア系が6.7％（2万5,211例）、その他が1.6％（5,998例）であった。平均フォローアップ期間は40.6ヵ月、診断時平均年齢は60.5歳であった。　Stage I乳がん率は、非ヒスパニック系白人の50.8％に対し、日系人は56.1％と有意に高く（OR：1.23、95％信頼区間[CI]：1.15～1.31、p＜0.001）、黒人は37.0％と有意に低かった（OR：0.65、95％CI：0.64～0.67、p＜0.001）。　Stage I乳がんによる7年死亡率は、非ヒスパニック系白人の3.0％に比べ、黒人は6.2％と有意に高く（HR：1.57、95％CI：1.40～1.75、p＜0.001）、南アジア系は1.7％と低い値を示したものの有意差はなかった（HR：0.48、95％CI：0.20～1.15、p＝0.10）。　小サイズ乳がんによる死亡率は、非ヒスパニック系白人の4.6％に比し、黒人は9.0％と有意に高く（HR：1.96、95％CI：1.82～2.12、p＜0.001）、収入およびERの状態で補正後も有意差は保持されていた（HR：1.56、95％CI：1.45～1.69、p＜0.001）。　著者は、「このような早期乳がん診断率やStage I乳がんによる死亡率の人種/民族間のばらつきは、リンパ節転移や遠隔転移、トリプルネガティブ乳がんなどの生物学的な悪性度の差で統計学的に説明可能と考えられる」と結論している。

　コロンビア・Fundacion Valle del LiliのDiana C Carrillo氏らは、慢性特発性蕁麻疹に対するオマリズマブの有効性および安全性を検討する目的で、プラセボを対照とした無作為化試験のシステマティック・レビューを行った。その結果、オマリズマブ300mgは抗ヒスタミン薬（ヒスタミンH1拮抗薬）が無効の慢性特発性蕁麻疹の治療に有効と考えられることを報告した。ただし、「効果的な治療期間を決定するためにさらなる検討が必要だ」とまとめている。World Allergy Organization 誌2014年12月31日号の掲載報告。　研究グループは、PubMed、Medline、EMBASE、Biomed Central、The Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、Wily、OVIDおよびHighwire Pressを用いて2014年5月31日まで（新しい出版物については2014年の9月30日まで延長）のデータを検索し、論文の言語は問わず難治性の慢性特発性蕁麻疹と診断された12歳以上の患者を対象とした無作為化プラセボ対照試験を選択した。　評価項目は週単位の蕁麻疹活動性スコア（UAS7）やかゆみ重症度スコア（ISS）で、2人の研究者が独立してレビューし、論文の質はコクラン共同計画のツールを用いてバイアスリスクを評価した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象となった無作為化試験は5試験（合計1,117例）であった。平均年齢は42.07歳。大半が女性、白人種であった。・オマリズマブ投与群は831例（75mg投与183例、150mg投与163例、300mg投与437例、600mg投与21例）で、単回投与または4週ごと最大24週まで投与されていた。・オマリズマブ300mg投与では、3試験で主要評価項目の評価時期におけるUAS7のベースラインからの低下量がプラセボより大きかった（19.9 vs. 6.9、19 vs. 8.5、20.7 vs. 8.01；すべてp＜0.01）。・また、4試験で主要評価項目の評価時期におけるISSのベースラインからの変化量がプラセボより大きく（－9.2vs.－3.5、p＜0.001/－9.8vs.－5.1、p＜0.01/－8.6vs.－4.0および－9.4vs.－3.63、ともにp＜0.001）、2試験で血管性浮腫なしの日の割合が高かった（95.5％vs. 89.2％および91.0％vs. 88.1％、ともにp＜0.001）。・オマリズマブの用法・用量、投与期間および追跡期間が異なっていたため、メタ解析は行われなかった。

　SSRIの薬物治療モニタリング（TDM）の実施について、高齢患者を対象とするものが若年患者を対象としたものと比べて非常に少ないことが、ノルウェー・オスロ大学のM. Hermann氏らによる調査の結果、明らかにされた。結果について著者は、「TDMは高齢患者になるほど重要だとするガイドラインと対照的な状況である」と指摘している。Therapeutic Drug Monitoring誌オンライン版2015年1月6日号の掲載報告。　高齢患者では、SSRI治療薬の血清濃度が上昇するリスクが知られている。研究グループは、高齢患者（60歳以上）のSSRIのTDM実施状況を若年患者（60歳未満）との比較において調べた。対象は、2011年に著者らのラボで測定されたSSRI（エスシタロプラム、シタロプラム、フルオキセチン、フルボキサミン、パロキセチン、セルトラリン）の全血清濃度であった。ノルウェー処方データベースを用いて、同一地域および同一期間の処方でSSRI投与を受けた患者数を参照値とした。また、60歳以上患者と60歳未満患者で推奨参照上限値以上であった患者を評価した。　主な結果は以下のとおり。・1つのSSRIのTDMが行われていた患者は6,333例であった。・すべてのSSRIのTDMの実施率は、60歳未満の患者と比較して60歳以上の患者で有意に低かった（p＜0.001）。シタロプラムは8.2％ vs. 10.6％、エスシタロプラム10.0％ vs. 13.8％、フルオキセチン8.6％ vs. 17.0％、パロキセチン5.6％ vs. 10.3％、セルトラリン8.1％ vs. 15.0％であった。・TDMの実施は、高齢になるほど徐々に低下し、最も若い（10～19歳）患者群と最も高齢（90歳以上）の患者群では、3倍の差があった（p＜0.0001）。・推奨参照上限値以上であった患者の割合は、60歳以上（6.7％）が60歳未満（3.4％）と比べて2倍高かった。関連医療ニュース 抗うつ薬による治療は適切に行われているのか？：京都大学 SSRI依存による悪影響を検証 認知症への新規抗精神病薬、有害事象のモニタリングが不十分  担当者へのご意見箱はこちら

解説事例では、K000 創傷処理「注2」真皮縫合加算（露出部）がC事由（医学的理由による不適当）で査定となった。部位を確認すると右中指であった。指は露出部に分類されるが、真皮縫合加算は認められていない。診療報酬点数表には記載がないが、その理由を支払基金では「～（前略）～表在感覚（知覚）が不可欠な指において、この部分の損傷や瘢痕形成は可及的最小限にするべきであり真皮層に瘢痕を遺残する真皮縫合はむしろ有害である。指の背側面においては、真皮層が薄く真皮縫合は手技上不可能である。指の手術に際しては、特に手掌面において知覚障害の発生を防止するとともに、極力瘢痕拘縮を残さないことが重要である」と説明している。その他、手背は認められるが、真皮の存在しない眼瞼などへの算定は認められていないなど、細かく判断されている。真皮縫合を実施する部位が、加算可能な部位であることを確認して、算定をお願いしたい。

　アトピー性皮膚炎（AD）は全身性肥満と関連していることがこれまでに報告されているが、米国・ノースウェスタン大学のJonathan I. Silverberg氏らが行ったケースコントロール研究の結果、小児において中等度～重度のADは中心性肥満および収縮期血圧上昇と関連している可能性があることが明らかとなった。JAMA Dermatology誌オンライン版2014年12月23日号の掲載報告。　研究グループは、小児AD患者において中心性肥満および高血圧が増加しているかどうかを確認する目的で、2009年4月1日～2012年12月31日に米国の複数の施設において中等度～重度の小児AD患者132例（年齢4～17歳）および健康小児143例を登録し、解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・中等度～重度のADは、性・年齢別BMIの97パーセンタイル値以上（ロジスティック回帰分析でのオッズ比[OR]：2.64、95％信頼区間[CI]：1.15～6.06）、国際肥満タスクフォース（IOTF）の肥満カットオフ値（同：2.38、1.06～5.34）、腹囲85パーセンタイル値以上（3.92、1.50～10.26）、および胴囲/身長比0.5以上（2.22、1.10～4.50）との関連が認められた。・人口統計学、BMIパーセンタイル、腹囲パーセンタイル、およびプレドニゾンまたはシクロスポリンの使用歴で調整した多変量モデルにおいて、ADは性・年齢別血圧の高位パーセンタイルと関連した（収縮期血圧のOR：2.94、95％CI：1.04～8.36/拡張期血圧のOR：3.68、95％CI：1.19～11.37）。とくに収縮期圧は90パーセンタイル値以上との関連が認められた（OR：2.06、95％CI：1.09～3.90）。・ADは、ヒスパニック系/ラテン系アメリカ人（一般化線形モデル；β：0.23、95％CI：0.04～0.43）およびアジア人（同：0.16、0.03～0.30）において収縮期高血圧と関連していた。・重度～非常に重度のADは、収縮期血圧の90パーセンタイル値以上と関連していた（補正後OR：3.14、95％CI：1.13～8.70）。・ADは、高血圧症（補正後OR：1.88、95％CI：1.14～3.10）および2型糖尿病（同：1.64、1.02～2.68）の家族歴と関連していたが、肥満または脂質異常症の家族歴とは関連がなかった。

　電子タバコ愛用者は増えているのか。米国・ミシシッピ大学のRobert C McMillen氏らは、米国成人を対象に、電子タバコ使用の人口統計学的予測因子、および電子タバコ使用者の喫煙状況について検討した。その結果、2010年からの4年間で電子タバコが急速に普及していること、電子タバコ使用者の3分の1は非喫煙者や過去喫煙者などであり、電子タバコがニコチン摂取や再習慣化につながっている現状が明らかになった。Nicotine & tobacco research誌オンライン版2014年11月6日号の掲載報告。　本調査は、4年間（2010～2013年）の米国成人の代表集団における横断サンプルを対象とした複合調査。サンプルサイズは、2010年から2013年まで、順に3,240例、3,097例、3,101例、3,245例であった。　主な結果は以下のとおり。・「これまで電子タバコを使用したことがある」人は、1.8％（2010年）から13.0％（2013年）に増えていた。また、「電子タバコを現在使用している」人は、同0.3％から6.8％に増えていた（p＜0.001）。・すべての人口統計学的集団において、電子タバコ使用の有意な増加傾向が認められた。・2013年において「現在使用している」人は、若者（18～24歳）において14.2％と、他の年齢層（25～44歳 [8.6％]、45～64歳 [5.5％]、65歳超 [1.2％]）よりも高かった。・「電子タバコを現在使用している」傾向は、過去喫煙者（5.4％）や非喫煙者（1.4％）よりも、タバコを「毎日吸う」（30.3％）、「毎日ではないが吸う」（34.1％）人において高く認められた（p＜0.001）。・しかし、「電子タバコを現在使用している」人の32.5％は、非喫煙者や過去喫煙者であった。　電子タバコは、若者や現喫煙者において使用率が最も高い。喫煙者はこうした製品を使用しやすい傾向があるが、電子タバコを現在使用している人の3分の1は、非喫煙者や過去喫煙者であり、電子タバコが初めてのニコチン摂取や、タバコ使用の再習慣化に寄与している。電子タバコが「予防可能な慢性疾患」の一因とならぬよう、国・地域レベルでの規制措置が必要と思われる。

　米国・ピッツバーグ大学のD Arion氏らは、統合失調症患者では背外側前頭前皮質 （DLPFC）に存在する錐体細胞の活性に依存する作業記憶（ワーキングメモリー）の異常が生じていることに着目し、錐体細胞特異的な遺伝子発現の状況について検討を行った。その結果、統合失調症患者ではDLPFCの第3層および/または第5層に存在する錐体細胞に特異的な遺伝子の発現が低下していること、これらは統合失調感情障害ではみられないことを報告した。Molecular Psychiatry誌オンライン版2015年1月6日号の掲載報告。　統合失調症はDLPFC回路の不全を反映する作業記憶の異常と関連する。作業記憶はDLPFCの第3層および第5層に存在する興奮性錐体細胞（第5層中には第3層よりも少なく分布）の活性に依存する。統合失調症患者のDLPFC灰白質の遺伝子発現プロファイルは複数の研究で示されているが、第3層および第5層に錐体細胞を認める2つのポピュレーションにおける細胞タイプ特異的なDNAからの転写産物発現に関してはほとんど知られていない。　そこで研究グループは、とくにDLPFCの第3層および第5層における遺伝子発現の情報は、統合失調症とそれに関連する疾患との相違について新しい、かつ明確な知見を提供するであろうと仮説を立てた。また、錐体細胞機能不全の自然史に関する新たな情報になるのではないかと考え、統合失調感情障害の診断、あるいは死亡時の薬物使用など、その他の因子が錐体ニューロンにおける遺伝子発現パターンに及ぼす影響の解明を試みた。検討は、統合失調症または統合失調感情障害を有する36例、および比較対照としてマッチさせた健常人を対象とし、各被験者のDLPFCの第3層または第5層における錐体細胞をレーザーマイクロダイセクション法により採取。同細胞のmRNAについて、マイクロアレイおよび定量PCRによりトランスクリプトーム解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・患者群では、ミトコンドリア（MT）内またはユビキチン-プロテアソーム系（UPS）機能における遺伝子発現が著しくダウンレギュレートされていた（MT関連経路およびUPS関連経路に対するp値はそれぞれ＜10－7、＜10－5）。・MT関連の遺伝子変異は第3層の錐体細胞で顕著に認められ、UPS関連の遺伝子変異は第5層の錐体細胞で顕著にみられた。・同じ被験者のDLPFC灰白質サンプルでは、これら変異の多くは発現が認められない、または発現程度が小さく、変異は錐体細胞特異的な所見であることが示唆された。・さらに、統合失調症患者における変異を反映する所見は、統合失調感情障害を有する被験者では発現がみられない、または発現程度が小さく（最も有意な共変数、p＜10－6）、頻繁な統合失調症併存に寄与する因子ではなかった。・所見を踏まえて著者は「統合失調症患者ではDLPFCの第3層および/または第5層に存在する錐体細胞に特異的なMTおよびUPS関連遺伝子の発現が低下していることが明らかとなった。これら細胞タイプ特異的なトランスクリプトームシグネチャーは、統合失調感情障害を特徴付けるものではないことから、分子細胞学を基盤とした臨床表現型の相違が生ずる可能性がある」と述べている。関連医療ニュース 統合失調症の病因に関連する新たな候補遺伝子を示唆：名古屋大学 統合失調症の発症に、大きく関与する遺伝子変異を特定 うつ病のリスク遺伝子判明：藤田保健衛生大  担当者へのご意見箱はこちら

　未治療の肝硬変なしC型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型1型感染患者に対しソホスブビル＋レディパスビルに直接作用型抗ウイルス薬を加えた3剤併用レジメンは、6週間で高率のウイルス学的著効（SVR）が示され忍容性も良好であることが、米国立衛生研究所（NIH）のAnita Kohli氏らによる概念実証（proof-of-concept）第IIA相コホート試験の結果、報告された。ソホスブビル＋レディパスビル+リバビリンの3剤併用レジメンでは、高いSVRを得るには8週間が必要なことが先行研究で示されており、著者は「直接作用型抗ウイルス薬を加えた3剤併用は、肝硬変なしHCV遺伝子型1型感染患者の治療期間を短縮可能である」と述べている。Lancet誌オンライン版2015年1月12日号掲載の報告より。 2種の直接作用型抗ウイルス薬で3剤併用6週治療のSVR12達成を評価　試験はNIHの臨床研究センターにて、非盲検にて行われた。3剤目として検討された直接作用型抗ウイルス薬はGS-9669、GS-9451でいずれも開発中である。直接作用型抗ウイルス薬は、HCV患者に対する高い治癒率と良好な忍容性が示されていた。　研究グループは、被験者を次の3群に割り付けて検討した。ソホスブビル＋レディパスビルの2剤併用12週治療群、＋GS-9669の3剤併用6週治療群、または＋GS-9451の3剤併用6週治療群である。適格患者は、18歳以上、遺伝子型1型感染患者（血中HCV RNA値2,000 IU/mL以上）で、肝硬変を有する患者は評価から除外した。　主要エンドポイントは、治療後12週時点のSVRを認めた患者の割合（SVR12）とした。達成の目安は、HCV RNA値43 IU/mL未満とした。 2剤併用12週100％に対し、3剤併用は6週で95％　2013年1月11日～12月17日の間に、患者60例が登録され、3群に20例ずつ順次割り付けられた。　ソホスブビル＋レディパスビルの2剤併用12週治療群20例は全例が、SVR12を達成した（100％、95％信頼区間[CI]：83～100％）。一方、＋GS-9669の3剤併用6週治療群、＋GS-9451の3剤併用6週治療群ともに19例（95％、同：75～100％）が、SVR12を達成した。なお、前者群の未達成1例は、治療完了後2週時点で再活性が認められたケースで、後者群の未達成1例は、4週間以降追跡不能となったケースであった。　有害事象の大半は軽度で、治療中断となった患者はいなかった。重大有害事象は2例に認められた（治療後の肝生検後の疼痛、めまい）が、いずれも試験薬とは無関係であった。

　1993年に発表されたDCCTは、厳格な血糖管理を目指した強化療法が1型糖尿病患者の細小血管合併症を減少させることを初めて明らかにした。本論文はその後の観察研究であるEDICからの報告であり、早期の6.5年間の厳格な血糖管理が治療開始27年後の総死亡を減少させることが明らかとなった。　診断後早期からの厳格な血糖管理が、20年後の2型糖尿病患者の総死亡を減少させることはすでにUKPDS801)で報告されているが、本報告により、1型糖尿病患者においても同様に総死亡を減少させることが明らかとなった。1,492人中107人が観察期間中に死亡したが、その死因は心血管疾患が22.4%で最も多く、次いでがんが19.6％であった。したがって1型糖尿病患者においても、2型糖尿病患者と同様にこれらに対する有効な介入が患者の予後を改善するために重要であることが示唆される。さらに、観察期間中の平均HbA1cが総死亡と有意な相関を示し、昏睡や痙攣を伴う重症低血糖と総死亡との間にも有意な相関が認められた。当然ながら重症低血糖は強化療法群において増加していた。　高血糖は病型を問わず糖尿病の主病態である。本論文でのDCCT/EDICの結果と、2型糖尿病におけるUKPDSおよびACCORD/ADVANCE/VADTの3つのメガトライアルから得られた知見を総合すると、どのようなメッセージが得られるだろうか？　第一は高血糖に対する早期介入の重要性である。UKPDSではlegacy effect、DCCT/EDICではmetabolic memoryと呼ばれているが、診断後数年間の血糖管理状態が、その後数十年にわたる患者の予後に影響することを意味している。しかし、これらの強化療法がもたらすベネフィットを享受するには長期間を必要とするらしく、本論文のDCCT/EDICコホートにおいては試験開始15年後に初めて強化療法群と従来療法群との間の死亡率に差が生じてきている。　第二は多因子介入、または包括的心血管リスク減少の重要性である。2型糖尿病における包括的心血管リスク減少の重要性は、現在では常識である。本論文で明らかにされたように、1型糖尿病においても心血管疾患による死亡が最も多く、包括的心血管リスク減少は必須であろう。スタチン投与は1型糖尿病においても、2型糖尿病と同様に心血管リスクを減少させることが報告されている2)。1型糖尿病の発症年齢を考慮すると、より早期（40歳未満）からのスタチン投与が有益と思われるが、現時点ではエビデンスが存在しない。　最後は治療に伴う低血糖の問題である。DCCT、UKPDS、ACCORD/ADVANCE/VADTのすべてにおいて、強化療法群で重症低血糖は有意に増加し、経過中に重症低血糖を生じた患者の死亡率は有意に増加している。しかし、強化療法群の総死亡は従来療法群に比してDCCT/EDIC、UKPDSでは減少し、ADVANCE/VADTでは同等であり、ACCORDでは増加した。さらに疫学的研究ではあるが、DCCT/EDIC、UKPDSにおいては観察期間中の平均HbA1cと総死亡との間に負の相関、つまりHbA1cは低ければ低いほど総死亡が減少することが報告された。各試験の結果から推察すると、年齢が若く、罹病期間の短い患者であれば、低血糖による不利益が相殺されるように考えられるが悩ましいところである。結局のところ、可能な限り低血糖を回避して良好な血糖管理を目指すしかない。　欧米にはフラミンガム研究をはじめ数十年にわたる前向きコホート研究が多くある。本論文のDCCT/EDICも試験開始約30年後のコホート追跡率が99.2％であり、従来療法群の死亡数が50人に達した時点で解析を開始することが試験開始時に定められていた。わが国においても同様に、質の高い前向きコホート研究がなされることが期待される。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者最近、医療費が気になって・・・。 医師確かに、そうですよね。 患者何とか安くなりませんか？ 医師もちろん、ジェネリックなどにすれば少し薬代が安くなるかもしれません。それよりも、もっといい方法がありますよ！ 患者それはどんな方法ですか？ 医師例えば、ある研究（Kumamoto study）では、医療費についてみた場合、最初の4年間は今までのやり方の方が若干安かったのですが、5年目を境に逆転し、どんどん差がついていき、10年後にはかなり差（年間1,300ドル）があったそうですよ。 患者なるほど。今、ケチっていると、合併症を起こしてよくないんですね。健康に投資することが大切なんですね。 医師そうですね。薬代や合併症の治療代が高くならないためにも、無料の運動療法を試してみましょう。 患者はい、わかりました。●ポイント日々の生活だけでなく、将来の健康へ投資することの大切さを上手に説明 1） Wake N, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2000; 48: 201-210.

Q20高血圧を有する心房細動患者での抗凝固療法はどう開始したらよいですか？まずは血圧管理から……。血圧管理が終わってから抗凝固療法を開始する心房細動と高血圧は蜜月いまや心房細動患者数はうなぎのぼりだと思いますが、そのほとんどに高血圧が合併しています。多くの疫学研究をみると、心房細動患者の80～90％に高血圧を合併しているというところでしょうか。つまり、ほとんどの場合、高血圧治療と心房細動治療を両者同時に行うということになりそうです。2つのことを同時に行えればよいが……では、この2つの治療をどの順序で行うべきでしょうか。両者同時に、あるいは個別に？ 心不全に対するβ遮断薬とRAS抑制薬、どちらから始めるべきかという議論は決着をみることなく、できれば両者同時に、不可能なら個別に考えてという落ち着きどころがみえてきました。しかし今回の抗凝固療法と降圧、心房細動治療と高血圧治療には実はれっきとした順番があるのです。まずは高血圧治療から高血圧が残存している状態で、抗凝固療法が行われると、致命的な大出血を生じやすいことが知られているからです。心房細動で血圧が高い……これは脳梗塞のリスクが高いことを意味しているので、即座に抗凝固療法を開始したくなります。でもそこは思い留まって、まずできるだけ早急に血圧の是正を開始し、血圧が正常化するまでは抗凝固療法を開始しないという心構えを持つ必要があります。血圧が是正される前に脳梗塞になったらどうする？ の逆質問もあります。医療自身によるharmはできるだけ少なくというのが私の方針です。

　英国・クイーンズ大学ベルファストのSean R. O’Connor氏らは、筋骨格系慢性疼痛患者の疼痛や機能に対するウォーキングの効果を検討する目的でシステマティックレビューを行った。その結果、ウォーキングは対照と比較して疼痛や機能の有意な改善と関連していることを明らかにした。ただし、長期的な効果については不明であったとしている。著者は、「筋骨格系慢性疼痛に対する効果的な介入法としてウォーキングが推奨されるが、介入維持を目的とした戦略、ならびに健康に関連した効果に関するさらなる検討が必要」とまとめている。Archives of Physical Medicine and Rehabilitation誌オンライン版2014年12月18日号の掲載報告。　研究グループは、6つのデータベース（Medline、CINAHL、PsychINFO、PEDro、Sport Discus and the Cochrane Central Register of Controlled Trials）を用いて1980年～2014年3月までの論文を検索し、慢性腰痛、変形性関節症または線維筋痛症の成人患者を対象に、ウォーキングと非運動/非ウォーキングを比較した、ランダム化および準ランダム化試験26件（2,384例）を選択した。　データの方法論的質については、米国予防医学専門委員会（USPSTF）のシステムを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・17件がランダム効果モデルを用いたメタ解析の対象となった。・追跡期間別に解析した結果、ウォーキングは短期（無作為化後8週）、および中期（無作為化後2ヵ月超12ヵ月以内）の疼痛軽減（軽度～中等度改善）と関連した。それぞれ平均群間差（MD）は－5.31（95％信頼区間[CI]：－8.06～－2.56）、－7.92（同：－12.37～－3.48）であった。・機能については、短期（MD：－6.47、95％CI：－12.00～－0.95）、中期（同：－9.31、－14.00～－4.61）および長期（12ヵ月超）（同：－5.22、－7.21～－3.23）のいずれにおいても改善が認められた。

　ハワイで認知症と診断され入院している患者を調べたところ、ネイティブ・ハワイアンと日系人の高齢者が多いことが、米国・ハワイ大学のTetine L. Sentell氏らによる調査の結果、明らかにされた。結果について著者は、「ネイティブ・ハワイアンと日系人高齢者集団に対する公衆衛生および臨床ケアにおいて、重要な意味がある」と指摘している。認知症入院患者はそうではない入院患者と比べて、コスト、入院期間、また死亡率が高いが、米国においてこれまでネイティブ・ハワイアンおよびアジア系サブグループの認知症に関するデータは限定的であった。Journal of the American Geriatrics Society誌2015年1月号（オンライン版2014年12月23日号）の掲載報告。　研究グループは、2006年12月～2010年12月にハワイで入院した全成人を対象に、認知症と診断された入院患者について、年齢階層別（18～59歳、60～69歳、70～79歳、80～89歳、90歳以上）にアジア系住民および太平洋諸島系の原住民（ネイティブ・ハワイアン、中国系、日系、フィリピン系）の割合を調べ、白人の割合と比較した。認知症診断はICD-9コードを用いて特定した。集団分母は、米国国勢調査を利用した。　主な結果は以下のとおり。・認知症診断歴のある入院患者1万3,465例を特定し分析した。・全年齢階層群で、ネイティブ・ハワイアンの認知症入院患者の割合（未補正）が最も高く、その他の人種よりも年齢は若い傾向がみられた。・補正後モデル（性別、居住地、加入保険）において、白人と比べてネイティブ・ハワイアンの認知症入院患者は90歳以上群を除き有意に高率であった。18～59歳群（aRR：1.50、95％信頼区間[CI]：0.84～2.69）、60～69歳群（同2.53、1.74～3.68）、70～79歳群（同2.19、1.78～2.69）、80～89歳群（同2.53、1.24～1.71）。・日系人では高齢者群で有意に高率であった。70～79歳群（aRR：1.30、95％CI：1.01～1.67）、80～89歳群（同1.29、1.05～1.57）、90歳以上群（同1.51、1.24～1.85）。・日系人の若い年齢群（18～59歳）は、白人よりも認知症患者は有意に少ないと思われた（aRR：0.40、95％CI：0.17～0.94）。関連医療ニュース アルツハイマー病への薬物治療は平均余命の延長に寄与しているのか：東北大学 低緯度地域では発揚気質が増強される可能性あり：大分大学 冬季うつ病、注意が必要な地域は  担当者へのご意見箱はこちら

　クランベリーが、炎症性腸疾患（IBD）の予防と症状の軽減に役立つ可能性があることが米国・マサチューセッツ大学アマースト校のXiao Xiao氏らによって明らかとなった。Food chemistry誌2015年1月15日号掲載の報告。　IBDの有病率およびIBDに関連する大腸がんリスクの増加に伴い、IBDの予防や治療が非常に重要となっている。しかし、病因の複雑さや重篤な有害作用の可能性もあるため、IBDの治療選択肢は比較的限られている。そのため本研究では、IBDの予防と治療に対して、安全な食物によるアプローチを同定することを目的とした。　著者らは、デキストラン硫酸ナトリウム誘発マウスにおいて、クランベリー製品が大腸炎を予防できるかを試験した。主な結果は以下の通り。・クランベリー抽出物を与えた群と乾燥クランベリーを与えた群の両群で、大腸炎の重症度が有意に低下した。大腸炎の予防においては、クランベリー抽出物よりも乾燥クランベリーのほうがより効果的であった。・大腸の長さの短縮化や大腸ミエロペルオキシダーゼの活性、および炎症性サイトカイン産生は、コントロール群に比べ、乾燥クランベリーを与えた群において弱まっていた。

　労働時間が標準勧告を超えて長くなると、アルコール飲用量が健康リスクを引き起こすレベルにまで増加する可能性が高くなることが、フィンランド労働衛生研究所のMarianna Virtanen氏らの検討で示された。欧州労働時間指令の勧告では、労働時間の上限は週48時間とされる。長時間労働は、心疾患、睡眠不足、就業中のけが、精神健康問題のリスクを増大させると考えられ、危険な飲酒は常習的欠勤、仕事の非効率化や成績不振、意思決定の障害、顧客との関係悪化などの悪影響をもたらすとされるが、労働時間と危険な飲酒の関連を系統的に評価した研究はこれまでなかったという。BMJ誌オンライン版2015年1月13日号掲載の報告より。労働時間とアルコール飲用との関連を定量的に評価　研究グループは、労働時間とアルコール飲用との関連の定量的な評価を目的に、既報の研究や未発表の個別参加データを系統的にレビューし、メタ解析を行った（EU New OSH ERA Research Programなどの助成による）。　2014年4月までに発表された既報の研究は、医学データベースの検索と、補足的なマニュアル検索を行って収集した。未発表の個別参加データは、この研究グループが進めるIPD-Workコンソーシアムや、オープンアクセスのデータ集積サイト（ICPSR、UK DS）から収集した。　対象は、労働時間の長さとアルコール飲用の関連を検討した断面研究および前向き研究とした。ランダム効果を用いたメタ解析を行い、異質性はメタ回帰分析で検証した。有意な関連はあるが、相対的な差は小さい　14ヵ国で行われた61件の断面研究（33万3,693例）および9ヵ国で実施された20件の前向き研究（10万602例）が解析の対象となった。日本の試験が13件含まれた。　61件の断面研究における労働時間とアルコール飲用の関連の統合最大補正オッズ比（OR）は1.11（95％信頼区間[CI]：1.05～1.18）であり、労働時間が長くなるとアルコール飲用量が増えることが示唆された。この関連は、個別参加データ（OR：1.10、95％CI：1.04～1.18）と既報の試験（OR：1.12、95％CI：1.02～1.22）で類似していた。　20件の前向き研究では、新規の危険なアルコール飲用の発生のORは1.12（95％CI：1.04～1.20）であり、有意な関連が認められた。　18件の個別参加データにより、労働時間の上限を週48時間と勧告する欧州労働時間指令の評価を行った。その結果、パートタイム労働（週35時間未満）と正規の週41～48時間労働には、危険なアルコール飲用の新規発生率に差を認めなかった。　これに対し、標準である週35～40時間労働（危険なアルコール飲用の新規発生率：6.2％）に比べ、労働時間が週49～54時間に延長した場合のORは1.13（95％CI：1.02～1.26）、55時間以上の場合のORは1.12（95％CI：1.01～1.25）であり、いずれも有意な関連を示したが、発生率の補正群間差はそれぞれ0.8％、0.7％と小さかった。　これらの関連には、性別、年齢別、社会経済的地位別、地域別、地域住民と職業集団の別、コホート間の危険な飲酒の発生率の違い、サンプルの脱落率の違いで差はみられなかった。　著者は、「労働時間の超過により、アルコール飲用が健康に危険な量に増加する可能性が高くなる」とまとめ、「標準労働時間と超過労働時間の間で、危険なアルコール飲用の新規発生率の差は相対的に小さかった。したがって、労働時間に関する情報が、アルコール濫用に対する予防的介入のベネフィットに影響を及ぼすかを評価するために、さらなる検討を進める必要がある」と指摘している。

　喘息は、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の新規発症リスク増大と関連していることが明らかにされた。米国・ウィリアム S. ミドルトン記念退役軍人病院のMihaela Teodorescu氏らが、ウィスコンシン州で行われている住民ベースの前向き疫学研究Wisconsin Sleep Cohort Studyの参加者を対象に、喘息とOSA発症との関係性を調べ報告した。OSAは喘息患者に多いことが知られている。しかしこれまで喘息とOSA発症との関連は検討されていなかったという。JAMA誌2015年1月13日号掲載の報告より。住民ベースの前向き試験で検討　Wisconsin Sleep Cohort Studyは1988年にスタートし、無作為抽出で集められたウィスコンシン州の成人労働者が、4年ごとに終夜睡眠ポリグラフ検査と健康関連のアンケート調査を受けていた。　研究グループは2013年3月までのデータを集めて、ベースライン時の2回の睡眠ポリグラフ検査で非OSAであった被験者（無呼吸低呼吸指数[AHI] 5回/時未満、治療歴なし）を適格とし評価の対象とした。　該当者が自己申告した医師に診断された喘息の罹患と罹病期間を入手し、その後の4年ごとの検査時点で認められたOSA（AHI 5回/時以上または持続陽圧呼吸療法を受けている）、または日中の傾眠を伴うOSAとの関連を評価した。喘息があると睡眠時無呼吸症候群の発症リスクは1.39倍　適格患者は547例（女性52％、ベースライン時平均年齢50[SD 8]歳）で、喘息を有していた被験者は81例、有していなかった被験者は466例であった。これら被験者が合計1,105件（喘息被験者167件、非喘息被験者938件）の4年ごとの追跡データを報告していた。　最初の4年時検査でOSA発症が認められたのは、喘息被験者群は22例（27％）、一方、非喘息被験者群は75例（16％）であった。　全追跡期間でのOSA発症の報告例は、喘息被験者群は45例（27％）、一方、非喘息被験者群は160例（17％）で、性別、年齢、ベースラインと追跡時変化のBMI、その他因子で補正後の喘息患者のOSA発症の相対リスク（RR）は1.39（95％信頼区間[CI]：1.06～1.82、p＝0.03）であった。また、喘息は、傾眠を伴うOSAの新規発症とも関連していた。同発症報告は、喘息被験者群12例（7％）、非喘息被験者群21例（2％）で、RRは2.72（95％CI：1.26～5.89、p＝0.045）だった。　喘息の罹病期間についても、OSA発症（喘息罹病期間が5年増大するごとのRR：1.07、95％CI：1.02～1.13、p＝0.01）、傾眠を伴うOSA発症（同：1.18、1.07～1.31、p＝0.02）との関連が認められた。　結果を踏まえて著者は、「この関連の基礎的メカニズムおよび喘息患者への定期的なOSA評価について調べる研究が求められる」と指摘している。

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 休みになると、体重が増えてしまいます。医師 働かざる者・・・という言葉がありますね。患者 働かざる者 食うべからずですね。医師 そうです。働かざる者食うべからずです。これからにんべんをとると・・・。患者 にんべんをとる？医師 「動かざる者食うべからず」ということになります。画 いわみせいじ患者 なるほど！医師 「動いた時は食べる、動かない時は食べない」これが大切です。患者 私、逆になっていますね。平日はよく動いているのか、食べないのに、休みの日はゴロゴロして、何かつまんでばかりです。これから気をつけます。ポイント慣用句を用いて説明すれば、患者さんの理解度が深まりますCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.