ハチミツが小児の咳嗽に有効

　ACE阻害薬またはARBのRA系阻害薬服用中の高齢患者では、経口ST合剤（トリメトプリム＋スルファメトキサゾール）は突然死のリスクを増大することが、カナダ・トロント大学のMichael Fralick氏らによる住民ベースのコホート内症例対照研究の結果、明らかにされた。著者らは、同リスクの増大は、ST合剤により誘発された高カリウム血症によるものと推測され、高カリウム血症リスクの重大性を認識していなかったことに起因する可能性を指摘した。所見を踏まえて著者は「ACE阻害薬やARB服用中の患者が抗菌薬投与を必要とする際、担当医師は、トリメトプリムを含有しない抗菌薬を選択するか、トリメトプリムベースの治療を続けるにしても用量や投与期間を制限するとともに血清カリウム値のモニタリングを密に行うべきである」と提言している。BMJ誌オンライン版2014年10月30日号掲載の報告より。66歳以上のACE阻害薬、ARB服用者の抗菌薬投与後突然死を調査　ACE阻害薬またはARB服用中のST合剤投与は、アモキシシリンが関連した高カリウム血症による入院リスクが7倍と増大することが知られていた。研究グループは、それらの知見を踏まえて突然死との関連を明らかにする検討を行った。　1994年4月1日～2012年1月1日に、カナダ・オンタリオ州の住民でACE阻害薬またはARB治療を受けている66歳以上の高齢者を対象に行われた。外来で、ST合剤、アモキシシリン（商品名：サワシリンほか）、シプロフロキサシン（同：シプロキサンほか）、ノルフロキサシン（同：バクシダールほか）、ニトロフラントイン（国内未発売）のうちいずれか1つの処方を受けており、その直後に死亡していた人を症例群とし、各症例について、年齢、性別、慢性腎臓病、糖尿病に関する適合を行った（最大4項目）。　主要評価項目は、突然死と各抗菌薬曝露との関連についてのオッズ比（OR）で、アモキシシリンを参照値とし、疾患リスク指数別の突然死予測で補正後に算出し評価した。ST合剤服用後の突然死リスク、最大値は14日時点で1.54倍　対象期間中に、3万9,879例の突然死が報告されており、そのうち、抗菌薬曝露後7日以内の突然死の発生は1,027例であった。　適合対照群3,733例との検討において、アモキシシリンと比べて、補正後ORが最大であったのは、ST合剤で1.38（95％信頼区間[CI]：1.09～1.76）であった。同投与によるリスクは14日時点が最も高く、補正後ORは1.54（同：1.29～1.84）。すなわち、ST合剤を1,000例処方するごとに、14日以内の突然死が3例発生することが示唆された。　次いでシプロフロキサシンの7日以内突然死の補正後ORも1.29（同：1.03～1.62）とリスク増大が示されたが、ノルフロキサシン（OR：0.74）、ニトロフラントイン（OR：0.64）ではリスクの増大は認められなかった。

　最大投与量のエタネルセプト（商品名：エンブレル）＋メトトレキサート（MTX）併用治療により寛解が得られた早期関節リウマチ（RA）患者について、同併用療法を減量継続投与したほうが、投与を中断したりMTX単独に切り替えたりするよりも、寛解維持が長期化するなど良好な結果に結び付くことが明らかにされた。ただしX線所見上での疾患進行に有意差はみられなかった。英国・リーズ大学のPaul Emery氏らがヨーロッパとアジア57施設で行った第III相無作為化試験の結果、明らかにされた。NEJM誌2014年11月6日号掲載の報告より。最大量投与寛解後、減量、MTX単独、投与中止に割り付け寛解維持を評価　試験は2009年10月20日～2012年12月17日にわたって行われた。被験者は、疾患活動性が中等度～重度（DAS 28スコアが3.2超）で、発症から12ヵ月以内、MTXや生物学的製剤未治療の成人RA患者であった。　被験者はまず非盲検下で、エタネルセプト50mg＋MTX療法を52週間受けた（非盲検期）。その後、39週時点および52週時点での適格反応（DAS 28スコアが39週時点で3.2以下、52週時点で2.6未満など）に基づき、エタネルセプト25mg＋MTXの併用群と、MTX単独群、プラセボ（投与中止）群の3群に無作為に割り付けられて、39週間の治療を受けた（二重盲検期）。3群の患者は、同39週時点で評価を受け、適格反応（DAS 28スコアが3.2以下）を示した患者は治療を中止し、65週時点まで追跡を受けた（治療中止期）。　主要エンドポイントは、二重盲検期に寛解が維持されていた患者の割合であった。治療中止後も併用群は44％が寛解を維持、MTX単独群は29％、投与中止群は23％　試験に登録されたのは306例で、二重盲検期に無作為化を受けたのは193例であった（併用群63例、MTX単独群65例、プラセボ群65例）。その後、治療中止期への組み込み資格を得て65週時点まで追跡を受けたのは131例（53例、46例、32例）であった。　65週時点において、寛解維持が認められたのは、併用群28例（44％）、MTX単独群19例（29％）、プラセボ群15例（23％）であった（併用療法vs. MTX単独のp＝0.10、併用療法vs. プラセボのp＝0.02、MTX単独 vs. プラセボのp＝0.55）。　X線上の疾患進行について3群間で有意差はみられなかった。　重大有害事象の報告は、併用群3例（5％）、MTX単独群2例（3％）、プラセボ群2例（3％）だった。

　そう痒（かゆみ）は、オカルトがん（occult cancer）のマーカーとなりうることを、デンマーク・オーフス大学病院のJohannesdottir S.A.氏らがデンマークの全国コホート研究の結果、報告した。がん患者は、かゆみを訴える頻度が高いが、かゆみが診断のついていないがんのマーカーとなるかについて大規模研究による検討はされていなかった。British Journal of Dermatology誌2014年10月号（オンライン版2014年9月28日号）の掲載報告。　研究グループは、かゆみの診断（入院、外来、救急患者）とその後のがん診断との関連を調べることを目的に、デンマーク全国コホート研究を行った。1978～2011年にかゆみを診断された全患者（1万2,813例）を医療記録から特定し、初回がん診断、移住、死亡または2011年12月31日まで追跡した。　がん標準化罹患率比（SIR）を計算し、全国がん発生率に基づき予想されるがん発生数を観察した。また、死亡に匹敵するリスクとして、がんの1年絶対リスクを算出した。　主な結果は以下のとおり。・がんの全SIRは、1.13（95％信頼区間[CI]：1.07～1.20）であった。男性は1.22（同：1.13～1.33）、女性は1.05（同：0.97～1.14）であった。・SIRは、皮膚病歴がある患者では1.20（95％CI：1.08～1.33）、ない患者では1.10（同：1.02～1.18）であった。・全体的に、最も高いSIRは追跡調査の最初の3ヵ月間に観察された。そして、その後は急速に低下した。・がん診断の1年絶対リスクは1.63％であった。・かゆみを有した患者155例を検査するごとに1例のがんが検出されると試算された。・以上から、かゆみはオカルトがんのマーカーとなりうることが示唆された。さらなる研究により、かゆみを有した患者へのがんスクリーニングがもたらす予後の有益性について評価を行う必要がある。

　パーキンソン病（PD）、認知症を伴うパーキンソン病（PDD）、レビー小体型認知症（DLB）は、レビー小体病（LBD）と総称される。神経症状を欠く一次性レビー小体病（pure psychiatric presentation：PPP）は、明らかなパーキンソン症候がなく、長年にわたり認知障害が続くという精神症状において、第四のサブタイプといえるかもしれない。石川県・粟津神経サナトリウムの小林 克治氏らは、60例のmeta-iodobenzylguanidine（MIBG）心筋シンチグラフィー検査の解析を行い、層別解析結果を報告した。International Journal of Geriatric Psychiatry誌オンライン版2014年10月22日号の掲載報告。　本研究では、心筋MIBG検査で低集積がみられる被験者が、PPPを有するかを検討することが目的であった。心筋MIBGを受けた60例（女性28例、男性32例）を、精神医学的な画像診断に基づき、うつ病群（D群、27例）、単独幻視群（V群16例）、精神病群（P群17例）の3群に層別化した。56例については、脳SPECT検査も行われ、37例で血流低下が認められ、19例で異常所見はみられなかった。それらに基づき最終的な診断（PD、PDD、DLB、PPP）を、DSM-IV、統合パーキンソン病評価尺度（UPDRS）、Mini-mental state examination（MMSE）を用いて行った。　主な結果は以下のとおり。・D群（うつ病）患者のうち、40％はパーキンソン症候を伴わないうつ病と診断された。しかし、約50％は典型的なパーキンソン症候が認められた。・P群（精神病）患者の大半は、PDDまたはDLBの病像を呈した。・統計的分析により、「V-DLB後頭葉血流低下群」「SPECT異常なしD-PD群」「側頭葉血流低下P-PDD群」「SPECT異常なしD-PPP群」の4つの組み合わせが示された。・PPPは大うつ病性障害を特徴とし、LBD予備群、PDのうつの前駆症状の可能性がある。PDDを特徴付けるにあたり、精神病と認知症は質的に同等であった。関連医療ニュース レビー小体型認知症、パーキンソン診断に有用な方法は 認知症、アルツハイマー型とレビー小体型の見分け方：金沢大学 たった2つの質問で認知症ルールアウトが可能

二階堂　紗恵さん麻布大学獣医学部　獣医学科　4年希望進路:獣医科牛が大好きです。コメントとにかく牛が好きなんです！かわいがり過ぎると、食べられなくなるんじゃないかと思われるかもしれないのですが、食肉として牛肉も大好き。食肉になるということは、畜産家にも、獣医にも、消費者にも一番良い形で牛を育てられた証。だから牛の健康管理は本当に真剣です。1年から当番で乳牛の世話をしていますが、話しかけると何となく意思の疎通ができているようで嬉しいですね。撮影：江上嘉郁

山本　理香子さん島根大学医学部　医学科　4年希望進路:整形外科笑顔を絶やさず患者さんに信頼されるような医師になりたいです。コメント中学時代バスケに夢中だったのですが、膝を傷めて2回手術しました。もちろん試合なども出られなくて、筋肉をつけるためのリハビリに多くの時間を費やしました。いまはすっかり治って、大学ではバドミントン部のキャプテンをしています。中学とか高校で、スポーツに励んでいる人たちが、限られた大事な3年間を思う存分、練習や試合に打ち込めるようにサポートしてあげられるような医師になりたいです。撮影：田里弐裸衣

岡本　美波さん横浜市立大学医学部　看護学科　2年希望進路:産婦人科患者さんの心に寄りそえる看護師になりたいです。コメント幼いころから祖母が入退院を繰り返していたので、お世話になった看護師さんに憧れていたのがきっかけで看護師を目指すようになりました。将来は、産婦人科で活躍したいなと思っています。あと、ワークライフバランスは将来の目標でもあり、大切なことだと思います。夢は、家事も仕事もこなせるかわいい奥さんになることです！撮影：田里弐裸衣

宮本　紗代さん慶應義塾大学看護医療学部　3年希望進路:産科Thank　you！コメント10歳年下の妹が生まれる時、帝王切開に臨むお母さんがすごくかっこよくて、自分もお母さんを支えるために何かしたいって思いました。そのための仕事が看護師なんだって気付いたのは中学のときですね。看護師になるからには、進路はもちろん産婦人科。尊敬する助産師さんは山本詩子先生と川島みどり先生。私も素敵な先輩たちの背中を見ながら沢山のことを吸収して、女性の助けになれる看護師になっていきたいです！撮影：田里弐裸衣

岩切　由季さん鹿児島大学医学部　医学科　4年希望進路:外科ありがとうございます！コメント鹿児島からこのイベントのために東京に遊びに来ました。医師だけでなく様々な職種の学生同士で話ができる機会は本当に貴重だなって思います。将来進むのは外科って 決めています。初めから興味があったわけではないんですが、心臓の模擬手術をしてみたとき、とてもやりがいを感じたんです。正確さや手早さが求められるところが自分には合っているのかな・・・なんて思っています。撮影：田里弐裸衣

Q14上室頻拍はすべてカテーテルアブレーションすべきでしょうか？循環器内科医としてはすべてアブレーションの適応と答えたいのですが･･･。ほとんどすべての上室頻拍がアブレーションで根治できるいまださまざまな議論のある心房細動に比べて、ほぼすべての上室頻拍がアブレーションで根治可能な時代となっています。それを知っているので、すべての上室頻拍はアブレーションで治してしまったほうがよいと、循環器内科医の私は思います。患者はさまざまとはいっても、上室頻拍の生命予後は良好です。したがって、上室頻拍治療の目的は、患者が将来上室頻拍のため日常生活で困らないようにしてあげることです。そして、患者はさまざまなのです。上室頻拍の頻度もさまざま、上室頻拍の持続時間もさまざま、その際の症状もさまざま、カテーテルアブレーションという治療行為に対する印象もさまざまです。一生に数度しか上室頻拍発作がなくてもそのたび病院を救急受診して薬物で止めてもらうということを経験した患者は、もうなんとかこの発作から解放されたいと願うでしょう。あるいは、救急受診するにしても10年に1、2度だからそれでいいと考える患者もいるでしょう。カテーテルアブレーションという医療行為が怖くて仕方がないという患者もいるでしょう。根治療法があることを伝える私は内心カテーテルアブレーションしたらいいのにと思いながらも、そのような根治療法があり、いつでもそれを受けることができるという説明にまず留めています。すぐに「カテーテルアブレーションを受けたいので、予定を･･･」という患者もいれば、「家に帰って一度考えてみます」という患者もいれば、「今のところはまだ薬の頓服でいいです」という患者もいれば、その対応は本当にさまざまです。私は、「患者の望むように」というスタンスです。最終的にはいずれカテーテルアブレーションを行うことになると感じているのですが、そのタイミングは医師が強制するものではなく、患者に決めてもらってよいのではないでしょうか。

　うつ病と認知障害を有する高齢者に対しては、抗うつ薬の効果は限定的である。また、心理社会的介入の効果はこれまで十分に検討されていなかった。このような患者に対し、問題適応療法（problem adaptation therapy：PATH）が、認知障害支持療法（ST-CI）よりも、病状の低減に有効であることが、米国・ウェイル・コーネル・メディカル大学のDimitris N. Kiosses氏らによる無作為化試験の結果、報告された。JAMA Psychiatry誌オンライン版2014年11月5日号の掲載報告。　試験は同大研究所で2006年4月～2011年9月に行われた。被験者は、大うつ病、中等度認知症レベルの認知障害を有している65歳以上の74例で、無作為にPATH群とST-CI群に割り付けられ、週1回12週間にわたる介入を自宅で受けた。検討ではミックス効果モデルを用いて、12週間介入の両群の効果を比較した（途中離脱者は14.8％）。主要アウトカムは、うつ病（モンゴメリ・アスベルグうつ病評価尺度［MADRS］で評価）および障害（World Health Organization Disability Assessment Schedule II［WHODAS 2.0］で評価）の改善であった。　PATHは、代替戦略、環境適応、介護者支援を統合した問題解決アプローチで、患者の感情調節を図る。一方のST-CIは、情動、理解、共感の表出にフォーカスを当てた介入の方法である。　主な結果は以下のとおり。・12週間介入において、PATH群のほうがST-CI群よりも、うつ病（Cohen d：0.60、95％信頼区間[CI]：0.13～1.06、治療×期間 F1,179＝8.03、p=0.005）、障害（同：0.67、0.20～1.14、F1,169＝14.86、p＝0.001）ともに有意に大きく改善した。・さらに副次アウトカムのうつ病寛解率も、PATH群のほうがST-CI群よりも有意に高値であった（37.84％ vs. 13.51％、χ2＝5.74、p＝0.02、NNT＝4.11）。　今回の結果を踏まえて、著者らは「PATHは、うつ病と認知障害を有する、治療選択肢がほとんどない高齢者の大規模集団に好影響をもたらす可能性がある」とまとめている。関連医療ニュース 認知症の精神症状、さらなる評価が必要 高齢者への向精神薬投与、認知症発症リスクと強く関連 若年双極性障害への治療効果を高めるには  担当者へのご意見箱はこちら

　抗好中球細胞質抗体（ANCA）関連血管炎の治療において、リツキシマブ（商品名：リツキサン）はアザチオプリン（同：アザニン、イムラン）に比べ良好な寛解維持をもたらすことが、フランス・コシャン病院のL. Guillevin氏らが行ったMAINRITSAN試験で示された。主なANCA関連血管炎として、多発血管炎性肉芽腫症（以前はウェゲナー肉芽腫症と呼ばれた）、顕微鏡的多発血管炎、腎限局型ANCA関連血管炎があり、患者の多くはシクロホスファミドとグルココルチコイドの併用療法により寛解に至るが、アザチオプリンやメトトレキサートによる維持療法を行った場合でも、依然として再燃率が高い。リツキシマブ維持療法の有効性は示唆されているが、いまだ十分な検討は行われていない。NEJM誌2014年11月6日号掲載の報告。リツキシマブとアザチオプリンの2つの、維持療法レジメンを無作為化試験で評価比較　MAINRITSAN試験は、ANCA関連血管炎患者に対するリツキシマブによる維持療法の有用性を評価する非盲検無作為化試験。対象は、年齢18～75歳の多発血管炎性肉芽腫症、顕微鏡的多発血管炎、腎限局型ANCA関連血管炎の新規診断または再燃例で、シクロホスファミドのパルス療法とグルココルチコイドの併用により完全寛解が得られた患者であった。　被験者は、リツキシマブ500mgを0、14日、6、12、18ヵ月に投与する群またはアザチオプリンの連日投与を22ヵ月（1～12ヵ月：2mg/kg/日、13～18ヵ月：1.5mg/kg/日、19～22ヵ月：1mg/kg/日）行う群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、28ヵ月時の重症再燃率とした。重症再燃は、疾患活動性の再発または増悪［バーミンガム血管炎活動性スコア（BVAS、0～63点、点数が高いほど疾患活動性が高い）0超］、および1つ以上の主要臓器への転移、疾患関連の致死的イベントあるいはその両方と定義された。リツキシマブによる維持療法に明確な臨床ベネフィット重症再燃率：29 vs. 5％、軽症再燃率：16 vs. 11％　2008年10月～2010年6月までに、115例（多発血管炎性肉芽腫症：87例、顕微鏡的多発血管炎：23例、腎限局型ANCA関連血管炎：5例）が登録され、アザチオプリン群に58例、リツキシマブ群には57例が割り付けられた。全体の平均年齢は55歳、女性が43％で、新規診断後の寛解例が80％、再燃後の寛解例が20％であった。　28ヵ月時の重症再燃率は、アザチオプリン群が29％（17例）、リツキシマブ群は5％（3例）であり、有意な差が認められた（再燃のハザード比[HR]：6.61、95％信頼区間[CI]：1.56～27.96、p＝0.002）。　軽症再燃（BVASスコア0超；重症ではないが軽度の治療強化を要する再燃）率は、アザチオプリン群が16％（9例）、リツキシマブ群は11％（6例）であり、両群間に差はみられなかった（p＝0.43）。一方、軽症/重症再燃のHRは3.53（95％CI：1.49～8.40、p＝0.01）であり、リツキシマブ群が有意に良好であった。　重篤な有害事象が両群とも25例に発現し、アザチオプリン群が44件、リツキシマブ群は45件であった（p＝0.92）。重症感染症が、それぞれ8例、11例に認められ、がんが2例（膵、基底細胞）、1例（前立腺）に発生した。また、重篤な血液学的イベントがそれぞれ9例、1例にみられた。アザチオプリン群の2例が死亡した（敗血症1例、膵がん1例）。　著者は、「リツキシマブによる維持療法の明確な臨床ベネフィットが確認された」と結論し、「この知見は、抗ミエロペルオキシダーゼANCA陽性血管炎患者においてリツキシマブの有用性を評価する試験を行う論拠となる」と指摘している。

　カナダ・モントリオール大学病院研究センターのPascale Rialland氏らは、イヌの変形性関節症（OA）モデルを用いて、感受性と疼痛関連行動との関連を調べる検討を行った。その結果、イヌOAの疼痛症状の予測因子を定量的感覚検査（QST）で導き出せるという興味深い知見が得られたことを報告した。Pain誌2014年10月号（オンライン版2014年7月27日号）の掲載報告。　これまでのイヌOAの検討では、侵害受容感作の評価、およびそのほかの臨床症状との関連についての検討は不十分であった。研究グループは16匹のイヌを対象に、最大垂直力（PVF）、3つの尺度を用いた主観的疼痛評価、皮膚電気活動（EDA）測定による交感神経系ストレス反応、ビデオ解析と遠隔測定器による行動変化を、ベースライン（7日）、前十字靭帯断裂後28日、56日時点で測定し、また、中枢感作マーカーとして、脊髄バイオマーカー（サブスタンスP[SP]、トランスチレチン）を56日時点で測定し定量化した。さらに後膝関節と尾部の閾値は電位測定で計測し、末梢および中枢部の疼痛感度をQSTで測定した。　検討では、溶媒投与群（8匹）と、チルドロネート投与群（2mg/kgを2週ごとに皮下注、投与開始は0日時点）について比較した。行動測定および生理学的測定とQST感作との関連性を標準化計算式で調べ、治療効果を検出する方法論の感度を調べた。　主な結果は以下のとおり。・56日時点で、チルドロネート群と比較して溶媒投与群では、脊髄SP値（p＝0.01）が上昇し、トランスチレチン値は低下した（p＝0.02）。・また、ベースライン時との比較において、溶媒投与群では末梢および中枢部QST感作が示された。チルドロネート群ではみられなかった。・QST感作発生との関連性は、PVF（「最大限の体重負荷で歩いている」ことを示す）、EDAのみでみられた。また、中枢部QST感作の包含後にチルドロネートの有意な鎮痛効果が示され、統計的モデルの変量予測因子となることが示唆された。