四十の段　3行スライド作戦先日、当院で市民向け講座を行いました。「おおさか健康セミナー」というタイトルです。テーマは「大阪医療センターで扱う脳疾患」ということで、脳卒中内科から2人、脳外科からも私を含めて2人が、それぞれ20分ずつの講演を行いました。スライドを使いながらマイクで話をするという学会の口演形式ですが、1つだけ違うことは、聴衆が高齢者ばかりだということです。150人ほどは集まった市民の皆さん、ざっと見て平均年齢80歳！自分も年を取ってくるとよくわかるのですが、高齢者は「見えない、聴こえない、わからない」の三重苦です。つまり、スライドにゴチャゴチャと字が書いていると、面倒くさくて読めません。講師が早口でしゃべると何を言っているのかついていけません。ましてや専門用語や横文字が飛び交うとチンプンカンプン。といったことは十分予想されたので、私が気をつけたこと。スライドは3行。タイトルを入れても4行まで！たとえば、健康を保つには1.コレコレ2.シカジカ3.コウシマショウこれだけです。これで十分。これ以上増えると途端に難しくなります。で、本番ですが、スライドは3行。すべて断言。ゆっくり大きな声でしゃべる。実例を入れてわかりやすく。ということを心がけました。話がわかりやすかったのか、会場は大受けの大笑い！そもそも80代で元気に会場までやって来ることのできる人たち相手ですから、こっちが長生きの秘訣を教えて欲しいくらいです。帰りがけ、皆さんに「来てよかった」と声をかけてもらい、頑張って準備をした甲斐があったというものです。気持ちのいい秋晴れの1日でした。

　高血圧患者において、乾癬罹患と血圧コントロールの不十分さは関連があり、その関連は乾癬の重症度が上がるほど増大することが、ペンシルベニア大学 医学大学院の竹下氏らにより報告された。　これまで、乾癬患者では高血圧症はよくみられたが、乾癬の重症度と血圧コントロールについては不明であった。JAMA Dermatology誌オンライン版2014年10月15日掲載報告。調査の目的　高血圧と診断された患者において、乾癬の重症度と血圧コントロールの関連を明らかにするため調査を行った。　なお、コントロール不十分の高血圧症は、乾癬の評価を行った直近の記録において収縮期血圧140mmHg以上、拡張期血圧90mmHg以上と定義した。方法　英国の電子カルテの医療記録データベースであるThe Health Improvement Network（THIN）を用いて、人口ベースの前向き横断的研究。対象　THINに医療記録があり、健康アウトカムと乾癬イベントの前向きコホートに登録していて、乾癬を発症している25～64歳の高血圧患者1,322例を無作為に抽出した。乾癬の診断と重症度の判断は、かかりつけの開業医によって行われた。　対照群として、年齢、治療歴で適合させた乾癬の既往のない高血圧患者（1万1,977例）が抽出された。結果　コントロール不十分な高血圧と、罹患部位の面積で評価した乾癬の重症度には、明らかな関連がみられた。　この関連は年齢、性別、BMI、喫煙・飲酒歴、合併症、高血圧治療薬・NSAIDsの服用による補正の有無に関わらず示された。・軽度乾癬患者の調整後オッズ比［aOR］：0.97、95%信頼区間［CI］：0.82～1.14・中等度乾癬患者のaOR：1.20、95%CI：0.99～1.45・重症乾癬患者のaOR：1.48、95%CI：1.08～2.04・それぞれp=0.01　なお、乾癬患者全体では血圧コントロール不十分は増えたものの、有意差は示されなかった（aOR：1.10、95%CI：0.98～1.24）。結論　高血圧患者が乾癬を罹患している場合、乾癬が重症となるほど血圧コントロールが不十分となりやすい。本調査の結果より、重症の乾癬患者では、より効果的な血圧コントロールが必要となることが示された。

　2014年10月28日、ファイザー株式会社、エーザイ株式会社 プレスセミナー「性差と痛み」にて、順天堂大学医学部 麻酔科学・ペインクリニック講座 井関 雅子氏が「女性に多い痛みとその最新治療動向」について紹介した。女性は長年にわたり痛みの問題を抱える　日本の平均寿命は世界的にみても長く、女性は世界第一位である。しかし、平均寿命と健康寿命の差をみると、女性は12.4年と、男性（男性は9.02年）以上に長い。　一方、日本の慢性疼痛は26.4%、2,700万人と多い。とくに女性は月経痛をはじめリウマチ、変形性関節症など生涯を通して、さまざまな疼痛疾患を経験する。上記の健康寿命との差からみても、女性は長期間痛みの問題を抱えて生きていることになる。知られていない女性の痛み　女性に多い痛みとして、井関氏は頭痛、手根管症候群、乳房切除後疼痛症候群、線維筋痛症を紹介した。　頭痛、なかでも女性の片頭痛の有病率は12.9%と高い。男性（3.6%）の3.6倍である。それにも関わらず、医療機関未受診の女性は69.4%と多い。　手根管症候群は何らかの原因で正中神経が圧迫されることで発症する。患者は圧倒的に女性に多く、欧州の統計では男性の3~10倍である。初期には痛みやだるさなどを訴えるが、進行すると筋力の低下から筋委縮にいたることもあり放置は危険である。　乳房切除後疼痛症候群では、手術側の乳房や腋下、上腕内側に神経障害性疼痛特有のアロディニア（異痛症）*が見られる。デンマークの調査では、乳癌手術後5~7年後に痛みを訴えた患者は37％。本邦でも術後8年以上経過した患者の21%が乳房切除後疼痛症候群と思われる慢性疼痛を訴えている。しかしながら、乳房切除後疼痛症候群に対する医師の認識は低いという。神経障害性疼痛薬での治療が可能であるにも関わらず、患者の65％が治療を諦めているという実態を紹介した。　井関氏は、女性は生涯を通し痛みに悩む機会が多いこと、痛みには種類があり種類に応じた治療法があるため早期の専門家の診断および適切な治療が求められること、また、長引く痛みは完治しなくても改善を目指す治療を行うことを強調した。*アロディニア：通常では疼痛をもたらさない微小刺激が、すべて疼痛としてとても痛く認識される感覚異常

　統合失調症における一炭素代謝（OCM）の異常は、これまでに繰り返し報告されている。しかし、統合失調症に対する抗精神病薬によるOCMへの選択的な影響を検討した研究は不足しているうえに、得られた結果に一貫性がなかった。ポーランド・ヴロツワフ医科大学のBlazej Misiak氏らは、初回エピソード統合失調症患者を対象とし、第二世代抗精神病薬（SGA）が血清総ホモシステイン（tHcy）、葉酸、ビタミンB12、リポ蛋白および血糖値に及ぼす影響を検討した。その結果、SGA投与後、BMI、血清総コレステロール（TC）、LDLコレステロール（LDL-C）、トリグリセライド（TG）およびtHcy濃度は有意に高値を示し、葉酸とビタミンB12濃度は有意に低値を示すこと、とくに男性において注意が必要であることを報告した。European Journal of Clinical Pharmacology誌オンライン版2014年10月8日号の掲載報告。　本研究では、初回エピソード統合失調症患者39例を登録し、ベースライン時およびオランザピンやリスペリドンを単独で用いたSGA治療12週後の、血清tHcy、葉酸、ビタミンB12、リポ蛋白および血糖値を測定し評価した。　主な結果は以下のとおり。・治療12週後、すべての患者でBMI、血清中TC、LDL-C、TGおよびtHcy濃度は有意に高値を示し、葉酸とビタミンB12値は有意に低値を示した。・SGA間の相違を解析したところ、オランザピン投与患者は全集団と同様の生化学的変動がみられたが、リスペリドン投与患者では血清中葉酸、ビタミンB12およびTG値に統計学的に有意な変化はみられなかった。・オランザピン投与患者はリスペリドン投与患者と比較して、BMI、TCが有意に高値を示した。・オランザピン投与患者はリスペリドン投与患者と比較して、ビタミンB12値が有意に低値を示した。・葉酸、ビタミンB12、tHcyおよびTC値の変動は、Bonferroni調整後、男性においてのみ有意であった。・多変量回帰解析により、tHcy値の変動は性別、ベースライン時の代謝パラメータ（BMI、血糖値、TC、LDLおよびHDL）に関連し、投与したSGAには関連しないことが明らかとなった。・とくに男性の初回エピソード統合失調症では、SGAがOCMに影響を及ぼす可能性があると考えられた。関連医療ニュース ビタミンD欠乏で統合失調症発症リスクが2倍に 日本人統合失調症患者の脂質プロファイルを検証！：新潟大学 どの向精神病薬で有害事象報告が多いのか  担当者へのご意見箱はこちら

　アクティブな理学療法（PT）を受けるほど、患者の疼痛強度は改善することが、米国・ワシントン大学のSean D. Rundell氏らが3,771例を対象に行った前向きコホート研究の結果、報告した。ただし結果については慎重に解釈する必要があるとしている。高齢者において、どのようなPTをどれくらい実践すれば腰痛症や身体機能と関連するかは明らかとなっていない。研究グループは、それらの関連を明らかにするため1年間にわたる検討を行った。Physical Therapy誌オンライン版2014年10月2日号の掲載報告。　検討は、腰痛症で一般医を新規に受診した3,771例の高齢者を登録して行われた。12ヵ月間のPTの利用を電子ヘルス記録から調べ、患者の自己申告によるアウトカムデータ（腰部関連障害：ローランド・モリス障害質問票、腰痛・下肢痛強度：11ポイント評価尺度で評価）を集めて検討した。　周辺構造モデルを用いて、PT利用量別効果の平均値を、患者の障害程度、疼痛強度、アクティブ、受動的、徒手的のPT別に算出した。　主な結果は以下のとおり。・被験者の1,285例（34.1％）が、何らかのPTを受けた。・PT利用と腰部関連障害スコアについては、統計的に有意な関連はみられなかった。・受動的および徒手的PTの利用は、疼痛アウトカムと関連性が認められなかった。・アクティブPT利用が大きいほど、利用のなかった患者と比べて、腰部（p＝0.023）および下肢（p＜0.001）の疼痛低下との関連が認められた。また、腰部および下肢の臨床的に意味のある改善オッズの増大も認められた（それぞれp＝0.001、p＜0.001）。・なお本検討は、高レベルのPT利用者が少なかったこと、利用量に関する非線形関係の検定の精度および検出力に限界があり、結果は限定的なものであり、著者は「慎重に解釈すべき」としている。

　ヒト胚性幹細胞（hESC、ヒトES細胞）由来の網膜色素上皮細胞で網膜下移植を行った患者について、約2年間追跡した結果が発表された。過剰増殖や拒絶反応などの有害事象は認められず、治療の安全性が確認されたという。米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のSteven D Schwartz氏らが、同移植を行った18例について行った2件の第I・II相前向き臨床試験の結果で、Lancet誌オンライン版2014年10月15日号で発表された。　中央値22ヵ月追跡し、安全性を評価　Schwartz氏らは、スタルガルト病黄斑ジストロフィー（18歳超）と萎縮性加齢黄斑変性症（55歳超）の患者、それぞれ9例に対して、ヒトES細胞由来の網膜色素上皮細胞で網膜下移植を行い追跡、治療の安全性について評価を行った。被験者への移植細胞数は、5万、10万、15万のいずれかだった。　被験者について中央値22ヵ月追跡し、全身・眼科検査、画像検査を行った。視力関連QOL、術後3～12ヵ月で改善　結果、過剰増殖や拒絶反応、移植細胞に関連する目や全身性の重篤事象は認められなかった。　有害事象については、網膜硝子体手術と免疫抑制に関連するものが認められた。また被験者18例のうち13例（72％）で、網膜色素上皮細胞移植によると考えられる網膜色素の増大が確認された。　最高矯正視力については、10眼で改善、7眼で改善または維持が認められ、10文字超に相当する低下が報告されたのは1眼にとどまった。　視力関連QOLについて調べたところ、視力一般・周辺視覚、近点・遠点活動については、萎縮性加齢黄斑変性症の患者群で、移植後3～12ヵ月時点で16～25ポイント、スタルガルト病黄斑ジストロフィーの患者群では同8～20ポイントの改善が認められた。　研究グループはこれらの結果を受けて、「ヒトES細胞由来細胞を用いた治療が、いまだ細胞修復や交換を要する治療法がない疾患について、新たな安全な治療法となる可能性が示唆された」とまとめている。

　再発性・難治性の急性リンパ性白血病、または非ホジキンリンパ腫の患者に対する、CD19をターゲットとするキメラ抗原受容体（CD19-CAR）改変T細胞を投与する治療法について、その実行可能性は90％、最大耐量は1×106個/kgであり、有害事象はすべて可逆的であることが明らかにされた。米国立がん研究所（NCI）のDaniel W Lee氏らが、21例の患者について行った第I相臨床試験の結果で、Lancet誌オンライン版2014年10月13日号で発表した。1～30歳の患者21例について試験　研究グループは、2012年7月2日～2014年6月20日にかけて、1～30歳の、再発性または難治性の急性リンパ性白血病、または非ホジキンリンパ腫の患者21例について試験を行った。全被験者に対し、フルダラビン（商品名：フルダラ）とシクロホスファミド（同：エンドキサン）の投与後、CD19-CAR改変T細胞を投与した。　CD19-CAR改変T細胞は、自己由来T細胞を用いて11日間の工程で作成。1×106個/kg、3×106個/kg、またはそれらでは十分な細胞発現が認められない場合は、すべてのCD19-CAR改良T細胞を投与し、最大耐量を見極めた。　用量増加フェイズの後、最大耐量を投与し追跡を続けた。最大耐量は、1×106個/kg　被験者21例のうち、2例は当初予定した用量のCD19-CAR改変T細胞が得られなかったが、19例が予定用量のCD19-CAR改変T細胞を投与でき、実行可能性は90％であった。　全被験者について、その治療反応性を評価した。最大耐量は、1×106個/kgだった。　最も重篤な有害事象は、グレード4のサイトカイン放出症候群で、3例（14％、95％信頼区間：3.0～36.3％）で発症した。毒性事象についてはすべてが完全に可逆的だった。　最も多くみられたグレード3の非血液学的毒性は、発熱（43％、21例中9例）、低カリウム血症（43％、同9例）、発熱と好中球減少症（38％、同8例）、サイトカイン放出症候群（14％、同3例）だった。

　米国ジョンソン・エンド・ジョンソン（以下、米J&J）は22日（現地時間）、同社の医薬品部門であるヤンセンファーマシューティカル（以下、米ヤンセン）で開発中のエボラワクチン計画の加速と生産の大幅拡大に向けて最高2億ドルの投入を決定したと発表した。日本のヤンセン ファーマ株式会社が30日に報告した。米J&Jは、世界保健機関（WHO）、国立アレルギー感染病研究所（NIAID）をはじめとする米国の主な関係機関、政府、公共衛生機関と、ワクチン製剤の臨床試験、開発、生産、配布で協力体制にある。　ワクチン製剤はアメリカ国立衛生研究所（NIH）との共同研究で発見されたもので、米ヤンセンの予防ワクチンとデンマークのバイオ企業Bavarian Nordic社のワクチンを混合したもの。この混合ワクチンは前臨床試験で有望な結果が得られ、現在、ヨーロッパ、アメリカ、アフリカの健康な被験者を対象として安全性と免疫原性を調べる試験が1月初旬から予定されている。米ヤンセンは、2015年に100万回分以上のワクチン製剤の生産を目指しており、そのうち25万回分は2015年5月までに幅広く臨床試験で用いられる予定とのこと。詳細はヤンセン ファーマのプレスリリースへ

日本循環器学会ガイドライン1)では、血栓塞栓の危険因子を持たない65歳以上の大動脈弁人工弁置換患者に対して生体弁の使用が推奨されている（クラス1）。逆にこれまで60歳以下の若年者に対する生体弁の使用は、ワーファリンコントロールが禁忌症例や妊娠・出産を希望する女性に適応が限定されてきた。　本論文では、ニューヨーク州在住の50～69歳の若年者大動脈弁置換症例を対象に生体弁と機械弁治療成績を後ろ向きに比較し、15年生存および脳卒中については両群間で有意差がなく、再手術率は高かったものの大出血合併率は生体弁症例で低いことから、50～69歳の若年者大動脈弁置換における人工弁は、生体弁のほうが機械弁よりも妥当（reasonable）な選択肢であると結論している。すなわち再手術率と大出血合併率をtrade-offの関係とみなし、治療成績が同等であるがゆえに、生体弁を若年者大動脈弁置換症例に使用することを推奨すると結論しているのである。　しかし、この論文の主張がそのまま日本の患者さんに当てはまるかどうかは十分検討する必要がある。一番大きな問題は、本論文でも指摘されているように15年再手術累積発生率は生体弁群が有意に高率（12.1％ vs. 6.9％）とされる点である。　生体弁再手術の大部分は人工弁の構造的劣化に起因するものと考えられるが、論文には再手術要因については記載されていない。日本循環器学会ガイドラインでまとめられた構造的劣化に関する集計（表1）では、60歳未満の生体弁構造的劣化発生率（100％-非発生率）は24.6～45.6％であり、65歳未満では20.6～65.3％であった。若年者ほど構造的劣化発生率は高くなり、生体弁構造的劣化期間は12～20年程度推定される1)。　もちろん近年、再人工弁置換手術成績の向上には目覚ましいものがある2)。しかし、2005～2008年の日本心臓血管データベース機構のデータ分析3)では高齢者ほど初回大動脈弁単弁置換手術でも手術死亡率および合併症率は高い（表2）。　また、少し古いデータではあるが、再人工弁置換手術の手術死亡率は高齢者ほど著しく高くなる（表3）という報告4),5) もあり、高齢になっての再人工弁置換手術は回避できるに越したことはない。　高齢化が著しい日本で、50歳台の若年者に生体弁人工弁置換を行う場合、1回以上の再手術を前提として考える必要があり、生涯を通じての手術リスクならびに医療経済から見て妥当かどうか十分検討する必要があろう。　また、本論文では大出血合併率（6.6％ vs. 13.0％）は生体弁患者で低い結果が出ているが、国民皆保険下にある日本のような長期にわたる人工弁置換後の綿密なワーファリンコントロールが米国で実施可能かどうかなど医療を取り巻く社会環境も大出血合併率に大きな影響を与えている可能性があり、十分に配慮しなければならない。　今後、さらに耐久性のよい生体弁の開発が期待されると同時に、On-X弁のように機械弁の標準レベル（PT-INR 2.0～3.0）よりも軽いレベル（PT-INR 1.5～2.0）のワーファリンコントロールでよいとされる抗血栓性に優れた機械弁の開発により、大出血合併症の問題も解決される可能性が高い。

　パーキンソン症候群はレビー小体型認知症（DLB）の中核症状とされているが、ときに軽度であったり、症状が現れない場合もある。一方で、線条体取り込みの低下はニューロン喪失と関連していると考えられており、画像診断法123I-FP-CIT Brain SPECTは、その診断サポートツールになるとみなされていた。イタリア・ミラノ大学のDel Sole, Angelo氏らは、黒質線条体が変性する疾患と考えられているDLBにおける、123I-FP-CIT Brain SPECTとパーキンソン症候群との相関性について調べた。結果、SPECTは、パーキンソン症候群に関して疑いの余地がない場合（すなわち症候群が存在しない、もしくは明らかに認められる場合）には不要となるが、錐体外路症候群（EPS）が臨床的に認められる患者では、シナプス前部の黒質線条体変性を特定するのに有用である可能性を明らかにした。Clinical Nuclear Medicine誌オンライン版2014年10月6日号の掲載報告。　研究グループは、probable DLB（臨床的ほぼ確実DLB）患者を対象とした後ろ向き研究にて、線条体での123I-FP-CIT取り込みとEPSとの相関について調べ、運動機能障害と関連する123I-FP-CITの支持役割の範囲を明らかにすることを目的とした。半定量法で123I-FP-CIT取り込みを分析し、パーキンソン病統一スケール（UPDRS）パートIIIスコアと関連付けた。　主な結果は以下のとおり。・被験者は、probable DLBと診断され、広範なEPSが認められた22例であった。・123I-FP-CIT取り込みとUPDRSパートIIIスコアとの間には、有意な負の線形相関が、線条体を構成する尾状核（r＝－0.69）、被殻（r＝－0.72）で見つかった（p＜0.001）。・EPSがみられないか疑われた患者における線条体取り込みは、年齢適合健常被験者の記録と類似していた（被殻における取り込みは99％[22％]）。しかし、軽度および重度EPS患者では有意な低下がみられた（それぞれ43％[35％]、30％[17％]、p＜0.0001だが軽度と重度の間には有意差なし）。関連医療ニュース 認知症、アルツハイマー型とレビー小体型の見分け方：金沢大学 せん妄はレビー小体型認知症のサインか レビー小体型認知症、アルツハイマー型との違いは？

　英国・ブリストル大学のHannah Christensen氏らは、髄膜炎菌血清群Bワクチン「Bexsero」接種導入の費用対効果について、英国民0～99歳を接種対象としたモデル研究の再評価を行った。結果、乳児への定期接種が最も効果がある短期的戦略であり低費用で費用対効果があるとしたうえで、長期的戦略の可能性として、乳児と青年への接種プログラムが大幅な症例削減につながることを報告した。同ワクチンは欧州で2013年1月に承認され、英国では同年7月にJoint Committee on Vaccination and Immunisationが、先行研究から費用対効果があるとして導入を助言。それに対し、導入を呼びかけてきた慈善団体や臨床医、研究者や政治家から費用対効果について十分な再検証を求める声が上がり本検討が行われたという。BMJ誌オンライン版2014年10月9日号掲載の報告。モデル研究で、ワクチン導入の費用対効果を検証　研究グループは、Bexsero接種導入の疫学的および経済的影響の予測と、英国ワクチンポリシーに情報を提供するため、数学・経済モデルを用いた検討を行った。　0～99歳の英国民集団を対象に、伝播力モデルを使ったシミュレーションによりワクチン戦略の影響を調べた。モデルには最新エビデンスのワクチン特性、疾病負荷、治療コスト、訴訟コスト、疾患により損失したQOLをパラメータとして含み、また家族やネットワークメンバーへの影響なども含んだ。ワクチン接種の健康への影響は、回避症例および獲得QALYにより評価した。　主要評価項目は、ワクチン接種導入による、回避症例と獲得QALY当たりのコスト。QALY獲得に要する接種プログラムの費用が2万ポンド未満の場合に費用対効果があるとした。乳児定期接種は5年で26.3％減、乳児・青年接種は30年後に51.8％減の可能性も　結果、短期的には、乳児への定期接種が最も症例の減少が大きかった（最初の5年間で回避症例は26.3％）。この戦略は費用対効果も認められ、接種にかかる費用は1回3ポンドで、良好な仮定（接種率88％の場合、保菌に対する効果は30％、疾患に対する効果は95％など）およびQOL調整因子がもたらされる可能性があった。　長期的には、乳児および青年への組み合わせ接種プログラムが、接種により髄膜菌伝播を阻害できれば、より多くの症例を予防できることが示された（30年後に51.8％）。接種にかかる費用は1回4ポンドで費用対効果も認められた。　なお、保菌率を30％まで減らした場合、青年期の予防接種のみで良好な戦略的経済効果が得られるが、十分な症例減少には20年以上を要することも示されたという。　これらの結果を踏まえて著者は、「乳児の定期接種が最も有効な短期的戦略であり、費用も低く費用対効果がある」としたうえで、「もしワクチン接種が思春期の保菌を減少すれば、乳児と青年へのワクチン接種の組み合わせが長期的には大幅な症例の減少をもたらすものとなり、費用対効果も他と負けない可能性がある」と述べている。

　ベルギー、ルーヴェン・カトリック大学のBen Van Calster氏らは、卵巣がんの良性または悪性を識別する術前のリスク予測モデル「Assessment of Different NEoplasias in the adnexa（ADNEX）」を開発した。10ヵ国24施設5,909例の患者の協力を得た開発・検証の前向き診断試験において、良好に識別したことを報告。また、同モデルにより、良性、境界悪性、ステージI浸潤、ステージII～IV浸潤、および二次性（転移性）腫瘍を識別できたという。著者は、「ADNEXモデルは、患者トリアージおよび治療方針を改善し、付属器関連の罹患率および死亡率に大きな影響を及ぼすだろう」と述べている。BMJ誌オンライン版2014年10月15日号掲載の報告より。10ヵ国患者5,909例のデータからADNEXモデル開発　ADNEXモデルは、10ヵ国の超音波検査センター24ヵ所で前向きに収集した臨床および超音波検査データを用い、観察診断試験にて開発・検証試験が行われた。　対象患者は付属器を含む卵巣に腫瘤があり、術前に標準化超音波検査を受けた女性。1999～2007年に登録した3,506例のデータを基にモデルを開発し、2009～2012年に登録した2,403例を対象に検証試験を行い、その後5,909例全員に対してアップデートを行った。　主要評価項目は、腫瘍の組織学的分類と手術ステージであった。良性と悪性、および4種の悪性サブタイプを識別　開発されたADNEXモデルには、3つの臨床予測因子（年齢、血清CA-125値、施設タイプ[がんセンターvs.その他病院]）と6つの超音波所見予測因子（病変部最大径、固形腫瘍比率、嚢胞が10超、乳頭状隆起数、音響陰影、腹水）が含まれた。　ADNEXモデルの良性および悪性腫瘍の基本的な識別能は、ROC曲線下面積（AUC）で評価した結果、開発群0.954（95％信頼区間[CI]：0.947～0.961）、検証群0.943（同：0.934～0.952）であった。識別能は、施設による違いはみられなかった。　またADNEXモデルは、良性vs.境界悪性（検証群でのAUC：0.85）、良性vs.がんステージI（同：0.92）、良性vs.がんステージII～IV（同：0.99）、良性vs.二次性転移（同：0.95）を識別した。　悪性サブタイプ間のAUCは0.71～0.95にわたり、境界悪性vs.がんステージIは0.75、がんステージII～IV vs. 二次性転移は0.82であった。　検定曲線は、算出推定リスクが正確であることを示した。

　尋常性乾癬に対する、ヒト抗インターロイキン17受容体Aモノクローナル抗体brodalumabの、長期（120週）安全性と有効性の検討結果が報告された。中等度～重度の同患者に対し試験期間中、持続的な臨床効果と良好な安全性プロファイルが示されたという。カナダ・Probity Medical ResearchのKim Papp氏らが報告した。中等度～重度尋常性乾癬に対するbrodalumabの有効性は、同氏らが行った12週間の用量範囲探索のためのプラセボ対照試験で示されていた。本検討は、同試験の延長試験として行われた。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2014年10月10日号の掲載報告。　本検討において被験者は、brodalumab 210mgを2週間ごとに投与されていた。また、プロトコルについて、体重100kg以下の患者については、用量を140mgに減量し、その後、効果が不十分な患者については210mgに増量すると改められていた。　有効性は、静的総合評価指標（sPGA）を用いて測定し、PASIスコアで75％以上（PASI-75）、90％以上（PASI-90）、100％改善（PASI-100）で評価した。　主な結果は以下のとおり。・患者181例のうち、144例が120週の治療を完了した。・sPGA評価スコアの達成が「明らか/ほぼ明らか」および「明らか」であった患者は、12週時点ではそれぞれ90％、63％であり、120週時点では72％、51％であった。・12週時点の各奏効率、PASI-75（95％）、PASI-90（85％）、PASI-100（63％）は、120週時点まで持続していた（それぞれ86％、70％、51％）。・最も頻度が高かった有害事象は、鼻咽腔炎（26.5％）、上気道感染症（19.9％）、関節痛（16.0％）、腰痛（11.0％）であった。・4例の患者で、グレード2の好中球減少症が報告された。・なお、本検討は非盲検下での延長で対照群が設定されず、結果は限定的であった。

結核性心膜炎は、医療資源の限られたアフリカやアジアの国々において重大な問題となっている。とくにHIV感染者では合併頻度が高く、死亡率も高い。グルココルチコイドを併用することで炎症反応が弱まり、心タンポナーデや収縮性心膜炎による死亡のリスクが低下するとの報告もあるが、その有効性は確立しておらず、米国と欧州のガイドラインでは相反する勧告が示されている。　本研究は、結核性心膜炎を疑う患者に対するプレドニゾロン、またはMycobacterium indicus praniiによる免疫療法の有効性と安全性を調べるためにアフリカで行った、2×2 要因デザインのプラセボ対照ランダム化比較試験である。　1,400例の成人患者をプレドニゾロン投与群とプラセボ投与群に割り付けし、さらにそれぞれM. indicus pranii注射群とプラセボ注射群に割り付けした。死亡、心膜穿刺を要する心タンポナーデ、収縮性心膜炎の3項目のいずれか1つ以上の発生率を主要評価項目とした。M. indicus praniiは非病原性の迅速発育抗酸菌であるが、免疫付与による抗炎症効果を期待して投与された。本試験に参加した患者の3分の2がHIV感染者であった。　主要評価項目に関して、プレドニゾロン投与群とプラセボ投与群、M. indicus pranii注射群とプラセボ注射群は、ともに有意差を認めなかった（ハザード比：0.95、95%信頼区間：0.77～1.18、およびハザード比：1.03、95％信頼区間：0.82～1.29）。　ただし、プレドニゾロン投与群ではプラセボ投与群と比較して、二次評価項目である収縮性心膜炎の発生率と、入院率を有意に低下させた（ハザード比：0.56、95％信頼区間：0.36～0.87、およびハザード比：0.79、95％信頼区間：0.63～0.99）。安全性に関しては、プレドニゾロン投与群とM. indicus pranii注射群では、両群ともプラセボ群と比較してがんの発生率が有意に増加した。これらは主にカポジ肉腫などHIV感染症に関連したがんだった。　本研究では、心嚢液の抗酸菌塗抹検査、培養検査、あるいは核酸検査が陽性、心膜組織で乾酪性肉芽腫の存在あるいは核酸検査が陽性、のいずれかを満たした症例を“確定例”と定義しているが、確定例は17.1%に過ぎず、多くは“疑い例”だった。　そのため、“疑い例”の中に結核性心膜炎以外の疾患が紛れ込んでいる可能性は否定できない。しかしながら、“疑い例”の診断基準が妥当と思われること、結核性心膜炎の確定診断は難しく、臨床の現場でも“疑い例”に対して治療していることのほうが多いと思われることから、本試験の結果は実臨床の参考にすることができると考える。　主要評価項目では有意差を認めなかったものの、プレドニゾロン投与群で収縮性心膜炎の発生率や入院率が有意に減少した点は、臨床的に意義あることだと考える。しかし、HIV感染者ではプレドニゾロン投与によりがんの発生率が増加するため、結核性心膜炎患者に一律に投与するのではなく、収縮性心膜炎を起こすリスクが高い患者に選択的に投与できれば理想的である。大量の心嚢液貯留や、心嚢液中の炎症マーカー高値などが参考になるかもしれない。　M. indicus praniiによる免疫療法は、結核性心膜炎に対する抗炎症効果の機序もわかっておらず、本試験の結果からも、現時点では有効な治療法ということはできない。

Q10治療の必要のない不整脈について、日常生活のアドバイスや指導はどのようにしていますか？何も証拠となる情報はないので……無難な対応で臨んでいます。アドバイスほど難しいものはない「アドバイス」……という言葉にはよいイメージがあります。日本語では「忠告」と訳されることもあり、これはどちらかというと悪いイメージかもしれません。そして、「エデゥケーション（教育）」、「指導」という言葉もあります。これは、どちらかといえば上から下へというイメージでしょうか。こう考えると、患者に対して医師が話す内容は、このうちどれなのでしょう。エビデンスはない実は、治療の必要のない不整脈について、「～すればよくなる」という確固とした証拠は何もありません。ただ、現場には期外収縮の症状に悩まれている患者も数多くいます。「薬がいらないことはよくわかりましたが、この症状はどうすればよくなるのでしょう」、「毎日の生活で気を付けることはありますか」などの質問を頻繁に受けます。相手の気持ちになってこのような質問に対して、「医学的に証明されている日常生活上の工夫はない」というのが学問的には正しいことです。が、社会的には到底受け入れられる回答ではないでしょう。アドバイス、指導は、相手の立場に立って行うからこそ意味のある行為だと感じます。何を隠そう、私自身が心房期外収縮の症状がひどくてつらい時期がありました。だからどうしたというわけではないのですが、「私も期外収縮があってつらかった」ことを伝えると、なぜか多くの患者さんが少しほっとした表情をみせてくれます。そのうえで、「できることはあまりないんですけど、規則的な生活を守って、睡眠不足やストレスを避けることですね。といっても、いつも守れるわけはありませんよね。そうそう、肥満もよくないんですよ……」というような、日常会話をしています。相手も不整脈を持っているということを知ると、同じ土俵に立っていると感じてもらえるのか、それなりに聞いてもらえます。Q11抗不整脈薬がたくさんありすぎて、どれをどの順番で使えばよいのかわからないのですが……。私の場合は、ここ数年かなりシンプルです。抗不整脈薬の投与対象は「発作性心房細動」昔は、さまざまな不整脈に対して抗不整脈薬を使用していました。対象がさまざまなため、それぞれの不整脈ごとに覚えなければいけないことも多かったという記憶があります。しかし、現在は、期外収縮は治療することがほとんどなくなり、上室頻拍、心房粗動など多くの不整脈がカテーテルアブレーションで治癒できるようになり、抗不整脈薬の出番は激減しました。今、私が抗不整脈薬を用いるといったら、そのほとんどは「発作性心房細動」ということになります。抗不整脈薬の薬効は薬によって異なる？昔の私は、少しは異なるのだろうと思っていました。そこで、心房細動を対象としたJ-RHYTHM研究という医師主導型の臨床研究を行った際、アミオダロン以外の抗不整脈薬が多数用いられていたので、サブ分析として薬物別の効果分析をしてみました。そうすると、驚いたことに洞調律が維持される程度（いわゆる薬効）に大きな差がなかったのです。差がないのなら、これほど日本にたくさんの種類の抗不整脈薬はなくてもいいんじゃないかと思ったぐらいですが、日本での歴史に基づいた結果なのでぼやいても仕方ありません。使い慣れた薬物で十分効果に差がなければ、安全性重視ということになるわけです。確かに、抗不整脈薬間で少しずつ安全性が異なるようです。ただ、すべての用量・副作用を記憶しておくわけにもいきません。というわけで、自分が使い慣れた薬物（ということは副作用をよく知っている）、具体的にはピルジカイニド（サンリズム）とフレカイニド（タンボコール）ばかりを使用しています。前者は腎排泄型、後者は肝代謝の要素があり、多くの場合に対処可能です。安全性重視ですから、使用する用量は少なめで開始し、サンリズムは75～100 mg/day、タンボコールは100mg/dayです。効果不十分で安全性に問題なければ、それぞれ倍の用量（これが通常用いられる用量）に増量します。つまり、半量から開始して、問題がなければ通常用量にしているわけです。Q12経口アミオダロンの使い方を教えていただけますか？循環器専門医に任せたほうが無難ですが、ここでも副作用回避が決定的に重要です。アミオダロンだけは他の薬物と異なる抗不整脈薬すべての薬効が似たようなものであれば悩まなくてよいのですが、唯一例外、アミオダロンだけは、他の抗不整脈薬とまったく異なる存在です。明らかに有効性に優れる一方で、致死的な副作用があり、さらにいったん体に入るとなかなか体から抜けにくい……有効性・安全性・薬物代謝のバランス感覚が取りにくい薬物です。なので、どちらかといえば、一般医家は用いないほうがよい、専門医で処方されアミオダロンを継続しなければならない患者でも、アミオダロンに関してだけは専門医に任せたほうがよいと思います。副作用回避を患者と共有するアミオダロンは、致死的な副作用があったとしても、それより重篤な病態を有する患者に対して用います。副作用をできるだけ少なくすることが、この場合に重要なことになりますが、これは医師だけで行うことは難しい……患者の協力を仰ぐほうが効率的です。そこで私のやり方を紹介します。1）アミオダロンの副作用を説明する（1）肺障害、甲状腺障害、肝機能障害があること、（2）とくに肺障害は10％の患者に生じ、致死率10％であること（初期は単なる感冒症状との違いがわからないので受診すること）、（3）3ヵ月に1度は副作用チェックを行うこと、などを説明します。患者が副作用を理解することが、副作用チェックを万全なものにしてくれます。2）初期投与量は400mg/dayを2週間アミオダロンは、総投与量が5gになるまでその薬効を期待しがたいのが実情です。3）2週間後に200mg/dayの通常量に減量副作用回避のために基本的には、3ヵ月ごとに胸部レントゲン、KL-6、甲状腺機能、肝機能、アミオダロン血中濃度を測定することにしています。ただし、KL-6、アミオダロン血中濃度は参考程度にしかなりません。KL-6が間質性肺炎の診断の契機となることは数％でしかなく（診断の契機はほとんど自覚症状かレントゲンです）、アミオダロン血中濃度は効果や副作用に重要な組織中濃度とは異なります（脂溶性薬物のため）。それでも、KL-6やアミオダロン血中濃度の測定は用量減量の契機となることが重要だと思っています。つまり、副作用回避は「常にできるだけ減量を考慮する」が肝です。100mg/dayを目指します。

　DIA （Drug Information Association）Japanは、11月16日から18日にかけて、第11回DIA日本年会を開催する。年会では例年、医薬品臨床開発に携わっている産官学の関係者約1,200人が参加し、さまざまな専門分野のセッションが提供されてきた。　第11回目となる本会では、大会長に渡邉裕司氏（浜松医科大学 臨床薬理学　教授）を迎え、「境界を超える医療イノベーションの夜明け」をテーマに、臨床、薬事、統計、安全性、プロジェクトマネジメント、データマネジメントなど各領域に関連した数多くセッションを企画している。【開催日時】　2014年11月16日（日）～18日（火）【開催場所】　東京ビッグサイト（東京都江東区）年会の詳細はこちら。

　アテローム硬化性頸動脈狭窄の治療において、頸動脈ステント留置術と頸動脈内膜切除術の長期的な脳卒中の予防効果は同等で、長期的な身体機能にも差はないことが、英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのLeo H Bonati氏らInternational Carotid Stenting Study（ICSS）の研究グループによる検討で明らかとなり、Lancet誌オンライン版2014年10月14日号で報告された。同研究グループはこれまでに、脳卒中の予防では手技に関連するリスクと長期的効果のバランスは内膜切除術のほうが良好だが、この差はステント留置術で後遺障害を伴わない軽度脳卒中が過度に多いことに起因し、長期的な身体機能の低下がステント留置術で多いとはいえず、これはとくに高齢者で顕著なことを明らかにしている。2010年、本試験の120日以内の安全性に関する中間解析の結果が報告されており、今回は最長10年に及ぶ長期的な有効性解析の結果が示された。2つの治療法を無作為化試験で比較　ICSS試験は、症候性の頸動脈狭窄の治療におけるステント留置術と頸動脈内膜剥離術の有用性を比較する国際的な無作為化試験。対象は、年齢40歳以上、症候性のアテローム硬化性頸動脈狭窄により血管径が50％未満となり、2つの治療法の適応度が同程度と考えられる患者である。　被験者は、2つの治療群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。主要評価項目は、致死的脳卒中または後遺障害を伴う脳卒中（disabling stroke、修正Rankinスコア≧3）とし、intention-to-treat（ITT）解析（全例）およびper-protocol（PP）解析（治療完遂例）を行った。　判定は治療割り付け情報を知らされていない独立の審査委員会が行った。身体機能の評価には修正Rankin尺度が用いられた。フォローアップ期間は5年であったが、希望者は10年まで延長した。背景因子に基づく手技関連リスクを考慮して選択　2001年5月～2008年10月までに、欧州、オーストラリア、ニュージーランド、カナダの50施設に1,710例（ITT集団）が登録され、ステント留置術群に853例、内膜切除術群には857例が割り付けられた。PP集団は1,563例（ステント留置術群752例、内膜切除術群811例）であった。フォローアップ期間中央値は4.2年。　ベースラインのステント留置術群の平均年齢は70歳、男性が70％で、狭窄の程度が50～69％の患者が11％、70～99％は89％、修正Rankinスコア≧3の患者は10％であり、内膜切除術群はそれぞれ70歳、71％、9％、91％、12％であった。　致死的脳卒中およびdisabling strokeの5年累積イベント発生数は、ステント留置群が52例、内膜切除術群は49例であり、両群で同等であった（ITT解析5年累積発生率：6.4 vs. 6.5％、ハザード比[HR]：1.06、95％信頼区間[CI]：0.72～1.57、p＝0.77；PP解析同：3.4 vs. 4.3％、0.93、0.53～1.60）。　脳卒中全体のイベント発生数はステント留置群が119例であり、内膜切除群の72例に比べて有意に多かった（ITT解析5年累積発生率：15.2 vs. 9.4％、HR：1.71、95％CI：1.28～2.30、p＝0.0003；PP解析同：8.9 vs. 5.8％、1.53、1.02～2.31、p＝0.039）が、これらの多くはnon-disabling strokeであった。　1年、5年時および最終フォローアップ時の修正Rankinスコアは、いずれも両群間に有意な差を認めなかった。　著者は、「治療法の選択に当たっては、個々の患者の背景因子に基づき、それぞれの手技に関連するリスクを考慮すべき」と指摘している。

　電子機器および情報テクノロジーは、疼痛の評価においてもますます用いられるようになっている。スペイン、ロビラ・イ・ビルジリ大学のRocio de la Vega氏らは、疼痛強度の伝達を補助するスマートフォンアプリを開発。その使用成績や使用満足感などを調べた。結果、医療従事者、非医療従事者を問わず、その使用において良好な有用性および受容性を示したことを報告した。Journal of Pain誌2014年10月号（オンライン版2014年5月20日号）の掲載報告。　研究グループが開発したスマートフォンアプリ「Painometer」は、4つの既知の有効性、信頼性が高い疼痛強度尺度（Faces Pain Scale-Revised[FPS-R]、Numerical Rating Scale-11[NRS-11]、Coloured Analogue Scale[CAS]、視覚アナログスケール[VAS]）を包含したものであった。　検討では、医療従事者および非医療従事者にPainometerを使用してもらい、有用性（使用成績、満足度など）、受容性（使用したいという意欲など）について調べた。質的な有用性の検討は、2回反復使用してもらうことで評価し、また半構造化インタビューも行った。　使いやすさ、使用時の間違い、最も人気の高かった特徴、改良が示唆された点、受容性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・検討は、医療従事者24人、非医療従事者30人で行われた。参加者のコンピューター使用歴は平均10年であった。・1回目の試行において有用性の問題を解決するために、説明書を加えること、フォーマットおよびレイアウト項目の変更を行う必要があることが報告された。・それらを解決後の2回目の試行では、問題点は報告されなかった。・Painometerは、疼痛強度の評価精度の改善に役立つ、有用で、ユーザーフレンドリーなスマートフォンアプリであることが示された。