第1回　長期罹患患者への対応 　　　　　～時間の経過に逆らって～ 第2回　慢性的な痛みへの対応　　　　　 ～「痛みに慣れる」ということは無い～ 第3回　リハビリテーション　　　　　 ～患者さんを優しく導け！～第4回　注意すべきは関節外症状　　　　　 ～RAは全身疾患だ！～ 第5回　合併症マネジメント　　　　　～関節はもちろん、生活を守れ！～ 第6回　関節リウマチの手術療法　　　　　～手術にも「機会の窓」がある！～ 第7回　リウマチ診療落ち穂拾い　　　　　～外来診療スキルアップ～ 何十年と長期で関節リウマチを患っている患者は、近年著しく進歩した関節リウマチ診療の恩恵を十分に受けられていないのが現実です。しかしながら、長期罹患患者でも現在の関節炎と身体障害の程度を適切に評価し、可能な限り疾患活動性を低くする治療を行うことで、QOLを高めることはできます。つまり長期罹患患者に対しても、プライマリケア医ができることはたくさんあるのです。Dr.ハギーが実践している、プライマリケア医ができる長期罹患患者への診療の工夫を、手とり足とりお伝えします！第1回　長期罹患患者への対応 ～時間の経過に逆らって～ 何十年と長期にわたって関節リウマチを患っている患者さんの治療はどうすればよいのでしょうか？話題の生物学的製剤も、曲がってしまった関節を元に戻すことはできません。でも、あきらめてはいけません。適切な治療を行えば、患者の痛みをやわらげ、生活の質を高めることができるのです。Dr.ハギーが実践している、プライマリ・ケア医ができる長期罹患患者への診療の工夫を手とり足とりお伝えします。第2回　慢性的な痛みへの対応 ～「痛みに慣れる」ということは無い～ 関節が痛いと訴える患者さんに、漫然とNSAIDsやステロイドを投与していませんか？NSAIDsやステロイドは即効性に優れていますが、効きめがあるからといって長期間使用すると重篤な副作用をもたらすリスクが高まります。Dr.ハギーが推奨するのは、「可能な限りステロイドは減量し、NSAIDsの連用は避ける」ことです。そのために実践しているさまざまな工夫をレクチャーします。患者さんそれぞれに合った治療計画を考えていきましょう。第3回　リハビリテーション ～患者さんを優しく導け！～ 炎症のある関節に負担をかけると悪化するのでは？という考えから、関節リウマチ長期罹患患者へのリハビリテーション指導を躊躇される先生もいらっしゃるかもしれません。もちろん過度な関節の使用は控えなければなりませんが、関節を動かすのは関節そのものではなく付近に付着する腱・筋肉などで、その部分の無動が続くと動かしにくくなってしまいます。そのため関節を動かす筋肉のストレッチや、関節に負担をかけない「等尺性収縮運動」を指導することが大事になってくるのです。Dr.ハギーが実演する、診察室内でできるリハビリテーション指導を覚えて、明日からの診療に生かしてください。第4回　注意すべきは関節外症状 ～RAは全身疾患だ！～ 関節リウマチは関節だけの病気ではありません。実は、関節以外の様々な合併症を伴いやすい全身疾患なのです。昨今、重篤な関節外合併症は概ね減少傾向にありますが、肺疾患は依然として今日の関節リウマチ診療の中で大きな問題となっています。どんな肺疾患が起こるのか？肺に安全な抗リウマチ薬は？この回では、関節リウマチの肺合併症の中でも特に代表的な間質性肺炎を中心に、手とり足とり解説していきます。第5回　合併症マネジメント ～関節はもちろん、生活を守れ！～ 関節リウマチにおける心血管リスク因子として、「遷延する炎症」「NSAIDs/COX-2阻害薬の長期服用」「ステロイドの長期服用」が考えられます。これらリスク因子がどんな心血管疾患と結びつくのか？また、対処方法はあるのでしょうか？関節リウマチと心血管疾患とのつながりをしっかり押さえておきましょう。第6回　関節リウマチの手術療法 ～手術にも「機会の窓」がある！～ 関節リウマチの薬物療法の著しい進化はすでに解説してきましたが、近年、整形外科手術も大変進歩し、人工関節素材の向上や、３DプリンターとCT画像を組み合わせた精度の高い術前計画が立てられるようになりました。ここでのプライマリケア医が持つ重要な役割は、「整形外科医へのコンサルトのタイミングを逸さない」こと。関節リウマチ手術のタイミングは個々の症例によって異なります。どのような病態が手術適応となるのか？それによってどのくらいQOLの改善が期待できるのか？きちんと学んでいきましょう。第7回　リウマチ診療落ち穂拾い ～外来診療スキルアップ～ 長期に罹患している関節リウマチ患者に対してもできることはたくさんある、というDｒ.ハギーの思いのもと、適切な薬物療法や診察室でできるリハビリテーション、合併症についてなど、プライマリケア医ができる診療の工夫や知っておくべき項目を数々学んできました。最終回は、今後さらなる発展が期待できる画像検査や新規薬剤、栄養療法の３つを中心にレクチャーしていきます。「リウマチ科医の聴診器」としての地位を築きつつある関節・筋骨格の超音波検査や、新薬開発の今後など、これからの関節リウマチ診療の進展にもぜひ注目してください。

第1回　急性心筋梗塞1　「胸がキュンキュンする80歳女性」 第2回　急性心筋梗塞2　「胃痛を訴える85歳女性」 第3回　大動脈解離1　「急な背部痛の55歳男性」第4回　大動脈解離2　「右片麻痺と構音障害の72歳男性」 すっかりお馴染みのDr.林による救急シリーズの第10作目！今作は電解質異常編と胸痛編の2部構成。胸痛編では、急性心筋梗塞、右室梗塞、大動脈解離について取り上げます。「先生に恋したかも・・胸がキュンキュンするの」「胃が痛い！」「背中が痛い！」「片麻痺が！」と訪れた患者にどう対応しますか？見落としがちなポイントをDr.林ならではの講義でわかりやすく解説します。研修医・講師らが演じる爆笑症例ドラマにもヒントがぎっしり！笑いながらしっかりと学んでください。第1回　急性心筋梗塞1　「胸がキュンキュンする80歳女性」 今回のお題は急性心筋梗塞。救急や臨床の現場で最も見落としたくない疾患の1つ。しかし、心筋梗塞は「非典型例こそ典型」と言われるほど、非典型例が当たり前です。胸痛だけに着目していたら、見落としてしまうことも・・・。胸痛のない心筋梗塞は22～35％もあります。心筋梗塞の診断のPitfallsやDr.林のNERD、30cmの法則など、覚えやすくわかりやすい講義で、自分のモノにしてください。見落とさないためのヒントが満載です。第2回　急性心筋梗塞2　「胃痛を訴える85歳女性」 今回は急性心筋梗塞、その中でも右室梗塞についてです。右室梗塞は普通の心筋梗塞とは戦い方が異なります。いつもどおりMONA（モルヒネ・酸素・ニトロ・アスピリン）での対応はNG！ショックを起こしてしまうこともあります。右室梗塞を見落とさないために何をすべきか、そして右室梗塞だと診断した際にどう対応するかを学んでください。ここで重要なのはやはり心電図！Dr.林が体を使って、心電図の波形の出方を説明します。笑いながら理解できますよ。これでもう、右室梗塞を見落とすことはないでしょう！第3回　大動脈解離1　「急な背部痛の55歳男性」大動脈解離は、急性心筋梗塞に比べて頻度が低く、見逃しやすい疾患です。なんと初診時に4割は見逃すと言われています。見逃さないための診断のポイントは、1.痛みの移動、2.上縦隔拡大、3.血圧左右差で、この3つが揃えば100％大動脈解離です。しかしながら、大動脈解離の7％はこの3ついずれにもあてはまりません。そんな時こそDr.林のQRS！いえいえ心電図ではありません。はてさてQRSとは？！Dr.林の実経験を元に大動脈解離非典型例を見落とさないための診断のポイントを解説します。第4回　大動脈解離2　「右片麻痺と構音障害の72歳男性」急性発症の片麻痺では脳出血や脳梗塞を疑うのは当然のことですが、痛みを伴う場合は、大動脈解離を鑑別に挙げることも非常に重要です。また、大動脈解離は胸痛にプラスしてどのような所見が得られたときに疑うのでしょうか？下壁心筋梗塞→右室心筋梗塞→もしかして大動脈解離？痛みがない大動脈解離の場合は、どうやって見つければいいのか？など診断の難しい大動脈解離を見落とさないためのヒントがぎっしり詰まっています！

脳卒中や心臓病を起こさないためにも『仮面高血圧』はしっかり治療していきましょう治療中の高血圧患者さんの場合(4,939人のデータ)脳卒中や心臓病が起こる確率2.51.962.01.51.012.06高血圧仮面高血圧1.180.50.0正常血圧白衣高血圧Bobrie G et al. JAMA. 2004; 291: 1342-1349. より作図

寝ている間の血圧を測れる家庭血圧計もありますオムロンデジタル自動血圧計HEM-7080ICChonan K et al. Blood Press Monit. 2001; 6: 203-205.

診察室の血圧は少し高めですが、家庭での血圧が高くないのでしばらく様子をみましょう診察室だけ血圧が高い人脳卒中を発症していない人の割合1.00血圧が正常な人差なし.95.90差あり.85一日中血圧が高い人.80010203040期506070（月）間Kario K et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 238-245.

1日あたり1gの減塩で血圧が１下がりますmmHg１日あたりの食塩摂取量12g → 6g－6g血圧の低下－7.1mmHg高血圧の人(mmHg)He FJ et al. J Hum Hypertens. 2002; 16: 761-770.

魚をよく食べる人は心筋梗塞を起こしにくいー40～59歳の日本人約4万人の研究結果ー(危ない)心筋梗塞が起こる危険性1週間に魚を1回しか食べない人を100とすると…100636555351回3回4回5回8回(多い)１週間に魚を食べる頻度(平均)Iso H et al. Circulation. 2006; 113: 195-202. より作図

高齢者の坐位は腎臓によくない？

NSABP B-36におけるQOLと月経歴への治療の影響: リンパ節転移陰性乳がんにおけるFECとACを比較する第III相試験からNSABP B-36でFEC-100とACに生存率の差がないことが口演で示されたが、ポスターセッションにて毒性や無月経、QOLの違いについての評価が掲示されていた。QOL評価は、FACT-B、治療に特徴的な症状のチェックリスト、SF-36の中のvitality scaleによって行った。評価時期はベースライン、4サイクル目、6、12、18、24、30、36ヵ月目の来院時である。サンプルサイズは、QOLについては1332例、生理周期については916例であった。FACT-B Trial Outcome Index（TOI）、Symptom severity checklist summary score（SCLSUM）、vitality score（VIT）について、ベースラインのスコア、術式、ホルモン受容体で調整し、2群の比較を行った。化学療法後の無月経の定義は18ヵ月の評価のうち12ヵ月以内に出血がないことであり、手術とホルモン受容体の有無で調整した。結論として、18ヵ月後の無月経の頻度はFEC-100で高く（67.0%＞58.8%）、ホルモン受容体陽性（内分泌療法の使用）と関連し、NSABP B-30の結果を担保するものであった。FEC-100は6ヵ月の時点でACよりもQOLが不良だったが、その後12ヵ月以降は差がなかった。症状はいずれも化学療法によって増加し、36ヵ月の時点でもベースラインまでの回復はみられなかった。QOL、vitality、症状は12ヵ月の時点で2群間に差はなかったが、化学療法後に子供を希望する若年者にはACのほうが好ましい、と結んでいる。QOL評価をみるときに注意する問題はSOFT試験のQOL評価（S3-09）でも述べたが、レスポンスシフト、最小重要差、評価項目と評価法の適切さについて常に意識しながらデータを解釈する必要がある、ということを付け加えておきたい。【注】AC：ドキソルビシン＋シクロホスファミドFEC：フルオロウラシル＋エピルビシン＋シクロホスファミド

NSABP B-36：リンパ節転移陰性乳がんにおいて6サイクルのFECと4サイクルのACを比較する無作為化第III相試験投与量はAC（60/600）x4、FEC（500/100/500） x6である（図1）。もともとはCOX2阻害剤であるセレコキシブの効果もみるための2x2要因試験であった。しかし、心毒性の問題からセレコキシブの投与は中止となり、2群として試験は継続された。主要評価項目はリンパ節転移陰性乳がんにおいてFEC-100がACよりDFSの延長において優れているかを評価するものである。副次的評価項目はOSの延長、毒性の比較、QOLの違いをみることである。統計学的仮説は、5年のDFSがACとFEC-100とで84.7%から89.2%に改善することをみるのに0.75のハザード比を検出することである。そのために80％の検出力で385のイベントが必要とされた。DFSの違いはタイプ１エラーレベル両側α=0.05で検定する層別化log rankテストで、ハザード比と信頼区間はCoxハザードモデルで評価した。【図1】図1を拡大する2014年1月31日の時点で、400のDFSイベントが報告されため、試験を終了し、予定された分析を行った。中央観察期間は82.8ヵ月（7年）であった。年齢は50歳未満が約40％、ホルモン受容体陰性が約35％、腫瘍径2cm未満が50.0％、グレード3が43～44%であった。人種は白人が約85％であった。乳房部分切除術は68％で施行され、トラスツズマブは10～11%で投与された。グレード3～4の毒性発現率は倦怠感、好中球減少性発熱、感染、口腔粘膜炎、血小板減少、血栓塞栓のイベントはいずれもFEC-100で高かった。化学療法中の死亡はACで2例（腸炎、その他の死）、FEC-100で5例（好中球減少性発熱、血栓塞栓症、心内膜炎、その他の突然死、その他の死）に認められた。DFS、OSともにまったく差を認めなかった（図2a，b）。本試験でのACのDFSは82.3%と仮説通りであり、FEC-100でも82.1%と数値上もまったく変化をもたらさなかったことから、リンパ節転移陰性陽性にかかわらず、この結果は十分われわれに意義をもたらすものである。遠隔再発もACで66例（4.8％）、FEC-100で63例（4.7％）と同等であった。サブセット解析ではERの状況で傾向に差があるが、薬剤の性質が類似していることから、この違いを意味のあるものと捉えることはできない（図3）。【図2a】図2aを拡大する【図2b】図2bを拡大する【図3】図3を拡大するつまりA（ドキソルビシン）をE（エピルビシン）にしても、投与量を増やしても、サイクル数を増やしても治療効果は上がらないということである。さて、ここで過去の報告を簡単に整理してみよう。多くのデータからAと同等の効果を及ぼすにはEは1.2から1.5程度（おそらく1.5）の増量が必要である。すなわちA60とE90がほぼ同等と推測される。一方、うっ血性心不全5%の発生頻度は、Aでは累積投与量400（Cancer. 2003; 97: 2869-2879.）、Eでは920（J Clin Oncol. 1998; 16:3502-3508.）となっているが、評価基準も対象も異なっており、安全性に関してもEがAより優っているとは安易に判断しないほうがよい。ドキソルビシンの投与量による効果の違いCALGB8541: N+において、CAFの投与量は300/30/300、400/40/400よりも600/60/600が治療効果が高い（J Natl Cancer Inst. 1998; 90: 1205-1211.）。CALGB9344: N+において、ACの投与量を60/600、75/600、90/600と上げても治療効果は変わらない（J Clin Oncol. 2003; 21: 976-983.）。Eも同様に限界を超えるとは通常考えにくいことから、E90程度が至適投与量と考えたほうがよいだろう。過去には主にCMFとの比較において、アントラサイクリンの投与量による効果が検証されているが、注意しなければならないのは、治療効果はconventional CMF＞iv CMFなので、あくまでconventional CMFと比較したデータをみなければならない（conventional CMFは、classical CMF、oral CMFとも呼ばれている）。ドキソルビシンのサイクル数による効果の違いCALGB40101：N0から3ケ（N0が94%を占める）において、AC4サイクルと6サイクルで4年のRFSは変わらない（J Clin Oncol. 2012; 30: 4071-34076.）。本試験では単独のパクリタキセル（80mg/m2 毎週投与または175mg/m2 2週毎投与）でも4サイクルと6サイクルで比較しており、やはり全く差はなかった。ドキソルビシンとCMFの比較NSABP B-15: N+において、3年でAC (60/600) x4 ＝conventional CMF（J Clin Oncol. 1990; 8: 1483-1496.）。SWOG 8897: ハイリスクのN0において、CAF(60) x6 = conventional CMF．（J Clin Oncol. 2005; 23: 8313-8321.）。エピルビシンとCMFの比較（エピルビシンの投与量比較を含む）FASG05: N+において、10年で FEC (500/50/500) x6 < FEC (500/100/500) x6 (J Clin Oncol. 2005; 23: 2686-2693.)。N+において、4年でEC (60/500) x8 < EC (100/830) x8 = conventional CMF (J Clin Oncol. 2001; 19: 3103-3110.)。ICCG: N+ において、4.5年で FEC (600/50/600) x6 = conventional CMF (J Clin Oncol. 1996; 14: 35-45.)。NCIC.CTG MA.5: N+において、10年でCE(60x2)F = conventional CMF（J Clin Oncol. 2005; 23: 5166-5170.）。※ HER2過剰発現別にみると、HER2陰性では差がないが、陽性では有意差あり（OSにおける多変量解析）（Clin Cancer Res. 2012; 18: 2402-2412.）。Dose denseItaly: N0〜N+において、FEC（600/60/600） x6 2 weeks = 3 weeks（J Natl Cancer Inst. 2005; 97: 1724-1733.）。※ HER2過剰発現別にみると、HER2陰性で差ないが、陽性では有意差あり（OSにおける多変量解析）（Br J Cancer. 2005; 93: 7-14.）。またコントロール群がそもそも標準ではなく、何ら参考にならない試験もある。例…GEICAM: N0〜N+において、3-week FAC（500/50/500）x6 > 3-week CMF(600/60/600) x6 （Ann Oncol. 2003; 14: 833-842.）。このようにみてくると、乳がん術後補助療法においてエピルビシンがドキソルビシンに優っているとする根拠はそもそも乏しかったことがわかる。エピルビシンのコストはドキソルビシンよりも高いため、私たちはこのことを十分踏まえながら薬剤選択を行う必要があるだろう。【注】AC：ドキソルビシン＋シクロホスファミドFEC：フルオロウラシル＋エピルビシン＋シクロホスファミドCMF：シクロホスファミド＋メトトレキサート＋フルオロウラシル

　急性虚血性脳卒中患者に対し発症後6時間以内に行う動脈内治療は、機能的アウトカムに有効かつ安全であることが、オランダ・エラスムスMC大学医療センターのO.A. Berkhemer氏らによる多施設共同無作為化試験の結果、明らかにされた。対象は前方循環の頭蓋内動脈近位部閉塞による急性虚血性脳卒中患者で、標準治療とされるrt-PA静注療法の単独群との比較で機能的アウトカムへの効果が検討された。これまでに、同患者への動脈内治療は緊急的な血行再建術に非常に効果的であることは知られていたが、機能的アウトカムへの効果は立証されていなかった。NEJM誌2015年1月1日号（オンライン版2014年12月17日号）掲載の報告より。発症後6時間以内に動脈内治療　試験はオランダ国内16施設にて、患者を標準治療単独群または標準治療＋動脈内治療を行う群に無作為に割り付けて行われた。前方循環の動脈近位部閉塞を血管イメージングで確認し、発症後6時間以内に動脈内治療が可能であった患者を適格とした。　主要アウトカムは、90日時点の修正Rankinスケールスコアとし、0（症状なし）から6（死亡）のスコアを用いて機能的アウトカムを評価した。　治療効果は、順序ロジスティック回帰法を用いて推算した共通オッズ比（事前に予後因子を規定し補正）を用いて、動脈内治療のほうが標準治療単独よりも、より修正Rankinスコアが低くなるという尤度を測定して評価した。90日時点、機能的自立患者は32.6％vs.19.1％で介入を支持する結果　500例の患者が登録され、233例が動脈内治療（介入）群に、267例が標準治療単独（対照）群に割り付けられた。被験者は平均年齢65歳（範囲：23～96歳）、男性が292例（58.4％）で、無作為化前に実施されたrt-PA治療を受けたのは445例（89.0％）であった（うち介入群は203例[87.1％]）。　介入群に割り付けられた233例のうち、実際に動脈内治療（機械的血栓除去術のありなし含む）を受けたのは196例であった。そのうち機械的血栓除去術を受けたのは195例で、190例（81.5％）が血栓回収ステントを用いた介入が行われた。　結果、90日時点の評価に基づく介入群の補正後共通オッズ比は、1.67（95％信頼区間[CI]：1.21～2.30）であった。機能的に自立した患者（修正Rankスコア0～2）の割合は、介入群32.6％vs. 対照群19.1％で、介入を支持する絶対差は13.5ポイント（95％CI：5.9～21.2）であった。　なお死亡率や症候性脳内出血の発生率について、両群間で有意な差はなかった。

　遺伝子診断は現在、希少な疾患の臨床診断に応用され始めているが、一方で、個々の研究解析で得られたゲノム所見は共有されるべきものなのか、いくつのカテゴリーで共有されるべきものなのかといった問題が国際的な議論のトピックとなっている。また、臨床的に重要な異型を確認し共有するための強固な分析ワークフローの開発も重要な課題となっている。英国・Wellcome Trust Genome CampusのCaroline F Wright氏らは、発達障害に焦点を当てた分析ワークフローの開発に取り組み、その概要と臨床的有用性について報告した。Lancet誌オンライン版2014年12月16日号掲載の報告より。英国内の発達障害未診断の子供および両親のゲノムデータを分析　研究グループによる発達障害解読（Deciphering Developmental Disorders：DDD）研究は、英国内を網羅する患者募集ネットワークを整備して行われた。同ネットワークには臨床医180人が関与し、全24地域の遺伝子サービスを網羅していた。ゲノムワイド・マイクロアレイを行い、発達障害未診断の子供およびその両親の全エクソームシーケンスを行った。　データを分析後、関連遺伝子異型を各地の臨床ゲノムチームを介して個々の研究参加者に返信した。分析データを基に、未診断1,133例の27％に診断　結果、エクソームシーケンスとマイクロアレイ分析から約8万の遺伝子異型が特定された。そのうちおよそ400は稀少なもので、変異したタンパク質であると予測された。　新規および既知の発達障害遺伝子とは異なる変異体に焦点を当てることにより、以前に調査はされていたが発達障害が未診断であった1,133例の小児のうち、27％について診断をつけることができた。　両親がノーマルな家系において、子供と両親の全エクソームシーケンスにより、子供のみのシーケンスと比べて、臨床的な評価が必要な原因異型を10倍量減らすことができた。　既知の遺伝子で特定された診断異型の多くは新規のものであり、既知の疾患バリエーションの直近データベースにないものであった。　今回の検討を踏まえて著者は、「強固なワークフローの実施が、大規模なスケールの稀少疾患研究を可能とし、臨床医と研究参加者に診断所見のフィードバックを可能とする」と述べ、「系統的な臨床データの記録、遺伝子表現型知識ベースの整理、臨床意思決定支援ソフトウェアの開発が、さらなる異型除外を自動で行うために必要である。一方で、研究設定内での臨床報告システムの開発と維持には相当なリソースが必要でもある」と指摘している。

　うつ病や不安症の発症にライフスタイル要因が関与していることを支持するエビデンスが発表され、これら疾患の治療では非薬理学的アプローチの重要性が増している。観察研究によると、習慣的な食生活の質とうつ病との関連が示唆されている。とはいえ、食生活がメンタルヘルスのアウトカムに影響を及ぼす原因についてはあまり知られていない。オーストラリア、ラ・トローブ大学のRachelle S Opie氏らは、うつ病や不安症に対する食事介入療法の成功プログラムの特性を明らかにするため、ランダム化比較試験の系統的レビューを実施した。Public health nutrition誌オンライン版2014年12月3日号の報告。　Cochrane、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、PubMed、PyscInfoのデータベースから、1971年4月～2014年3月に掲載された論文を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・特定された1,274報のうち、17報が適格基準を満たしていた。・うつ病に対する成果は17報すべてで報告され、不安症や総合感情障害指標（total mood disturbance）については10報で報告されていた。・食事介入療法群はコントロール群と比較して、ほぼ半分（47％）の研究でうつ病スコアに対する有意な効果が認められたが、残りの半分は無効であった。・効果的な食事介入療法は、1品ずつの配膳（single delivery mode）、栄養士の起用を基盤としており、赤肉（red meat）の摂取を控えるような推奨や、低脂肪肉製品の選択、低コレステロール食を順守するような介入である傾向は低かった。　結果を踏まえ著者らは、「異質性は高かったが、食事介入療法によるうつ病のアウトカム改善に関するいくつかのエビデンスを発見することができた。しかしながら、臨床的うつ病患者での食事介入療法の影響を調べた研究は1つだけであり、今後メンタルヘルスアウトカムに対する栄養改善の効果に関する臨床的なトライアルが必要である」とまとめている。関連医療ニュース 食生活の改善は本当にうつ病予防につながるか うつ病患者の食事療法、ポイントは「トリプトファン摂取」 1日1杯のワインがうつ病を予防  担当者へのご意見箱はこちら

　Door-to-Balloon Time（DTB）に関する議論が脚光を浴びている。医学界で最も権威が高い2誌（NEJMとLancet）がDTBに関する解析結果を掲載し、しかもその指し示す方向が正反対だったのである。さらに驚くべきことに、この2つの解析は同じデータセットから抽出されたものであった。大いなる矛盾ともいえるこの結果をどう解釈していくべきなのか、順番にみていきたい。循環器内科を専門とされない先生方へ　　DTBはST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）の患者さんが救急外来のドアを開けてから（Door）、緊急カテで冠動脈インターベンションを受ける（Balloon）までの時間のことを指します。2000年頃よりこのDTBが短ければ短いほどSTEMI患者さんの予後がよいことがわかってきたので、欧米では2005年頃から大規模なキャンペーンが行われました。その結果、2010年頃にはDTB 90分以下という基準を90％の症例で達成するに至り（90/90）、わが国でも遅ればせながら2014年の診療報酬改定にDTBが考慮されるようになりました※。　ただし、最近はDTBが重視されるあまり「行き過ぎ」の声もあり（例：患者さんを一切トイレに行かせなかったり、当直の循環器医を強制的にカテ室に待機させるなど）、あまりに数値優先の現場に反省を促す声も上がっています。※2014年の点数制では、同じSTEMI患者に緊急カテ（ステント留置）を行っても、DTBが90分以下ならば34,380点、これを満たさなければ「不安定狭心症」扱いで24,380点となります。　まず、NEJM側（2013年9月5日号）に掲載された解析1)の要旨は以下の通りである。●2005年から2009年の間に米国で施行された9万6,738例のSTEMI患者が対象となった（515施設からのデータ［NCDR CathPCIレジストリ］、緊急カテの後インターベンションを施行された症例のみ）。●転送症例やDTBが3時間以上かかっている症例は除外。●2005年から2009年までの間に平均DTBは83分から67分に短縮された。●がしかし、その期間の重症度補正された院内死亡率（5.0 vs. 4.7％、p＝0.34）に有意差は認められなかった。この結果を受けて、「DTBにもはや意味はなくなった」だとか、「60分でもまだ長すぎる」などという議論が巻き起こり、さらにDTBを医療の質の指標として用いることにも疑問が呈された。　そして、今回Lancet側（オンライン版2014年11月19日号）に掲載された解析2)は以下の通りである。●2005年から2011年の間に米国で施行された15万116例のSTEMI患者が対象となった（423施設からのデータ［NCDR CathPCIレジストリ］、緊急カテの後インターベンションを施行された症例のみ）。●転送症例やDTBが3時間以上、そして15分以下、さらにデータが信頼できない施設の症例は除外。●2005年から2011年までの間に平均DTBは86分から63分に短縮された。●その期間の重症度補正された死亡率は上昇していた（5.0 vs. 4.7％、p＝0.34）。●がしかし、DTBが短縮されるごとに死亡のリスクは下降傾向にあり（10分短縮されるごとに約10％院内死亡率が低下）、このトレンドは2005年から2011年の間すべての期間に共通して認められた。　いかがだろうか？　Lancet側の論文の著者たちは論文の結語で「緊急カテに回ってくるSTEMI患者の重症度がここ数年で上がってきていて、全体の死亡率は上昇している。しかし、DTBを短縮するごとに予後が改善するトレンドに変更はない」と書いており、個人的にもこの結論は妥当なものと思う。むしろNEJM側の解析が「粗すぎた」のではないか？ そうしたところは解析症例を抽出する際の除外基準の緩さにも現れている（Lancet側のほうが除外基準が厳しい；上記赤字部分参照されたい）。　この2つの研究からの“Take Home Message”は以下の2点に集約される。1）“Devil is in the details”。たいていの論文の最も大切な情報はMethodsにひっそりと隠されている。2）大規模データベース研究では重症度補正やサブグループ化など重層的に解析が行われるが、すべて同じ方向を指し示しているか確認する必要がある。これらは後ろ向き解析の宿命のようなもので、逆に前向きのランダム化研究などではこうした複雑な方法論の読み込みは必要ない。ランダム化が適正に行われていれば2群の比較だけに注目すればよく、統計的な補正は補助的な役割に留まるからである。ただし、本当にその論文に準じて自分の診療（practice pattern）を変更しようとするのならば、どのような研究でもMethodsを読み込むことを推奨したい。　最後に、蛇足かもしれないが、日本からもDTBに関する有力な論文が発表されていることを付記したい3)※※。主要なメッセージとしては、DTBの予後改善効果は非常に短い経過（発症2時間以内）で救急外来にやってきたSTEMI患者に限定される、というものだが、この研究では院内死亡率だけでなく長期的な予後も追っており、丁寧に多方面からデータを示している。このあたりのことが現場感覚からいくと存外真実に近いのではないかと思われるが、今後も欧米からのマスデータ、日本からのきめ細かいデータの双方から報告が期待される。※※塩見 紘樹、中川 義久、木村 剛ら（京都大学）によるCREDO-Kyotoコホートの解析。

四十九の段　明けましておめでとうございます2015年の始めにあたり、1年の目標を考えてみました。1.引き続き片付けを行う自宅も職場も、まだまだ捨てるものが一杯！パソコン中にも要らないファイルが溢れています。今年もいろいろ捨てまくり、何事に対しても効率よく取り組みたいと思います。2.英会話の練習今、考えているのはスカイプ英会話。相手が誰であれ、言いたいことをスムーズに英語で表現できるようになるのが目標です。進行状況は適宜報告いたします。3.痩せるあと5kg体重が減れば、さぞかし身も心も軽くなるのでは、と思うわけです。以前、ダイエットだけで10kgほど痩せたことがありますが、脂肪より先に筋肉が落ちてしまったので、成功とはいえませんでした。運動をしながら食事量を調整するのが大切ですね。仕事の方でも懸案がいろいろあるのですが、順次片付けていくつもりです。読者の皆様、今年もよろしくお願いいたします。

　「第29回日本医学会総会 2015 関西」の開催が近づいてまいりました。メインテーマ「医学と医療の革新を目指して―健康社会を共に生きるきずなの構築―」のもと、少子超高齢社会に突入した現在が抱える医学・医療の問題について話し合います。　在宅医療や介護、終末期医療、持続可能な医療制度のほか、iPS細胞やロボット手術などの最先端医療、予防医学につながる先制医療、感染症のグローバル化など。多岐にわたるこれらの課題を「20の柱」に整理し分野横断的に議論します。　医学・医療を取り巻く課題の先送りは許されません。「第29回日本医学会総会 2015 関西」ではこれらの課題に正面から向き合います。一人でも多くの方のご参加をお待ちしています。1月31日（土）まで、事前登録受付中！　参加費割引と特典が付いており、お得です。参加登録はこちらから⇒ http://isoukai2015.jp/registration/【事前登録の特典】（1）「産業医セッション」事前申込（席数限定） 　　最新の残席情報⇒ https://reg-isoukai2015.jp/public/application/add/42（2）プレミアムツアー（先着順）　　『普段見られない／入ることができない／体験できない』をテーマに、　　総会参加者向けにプレミアムツアーをご用意いたしました。（3）託児室無料サービス（お申込みは1月30日まで）　　詳しい情報はこちらから ⇒ http://isoukai2015.jp/registration/nursery.html■開催概要　学術講演　　　　4月11日（土）～13日（月） 国立京都国際会館ほか　学術展示　　　　4月10日（金）～13日（月） 京都市勧業館「みやこめっせ」ほか　一般公開展示　　3月28日（土）～4月5日（日）神戸国際展示場ほか　医学史展　　　　2月11日（水・祝）～4月12日（日） 京都大学総合博物館　医総会WEEK　　4月4日（土）～12日（日） 京都劇場、メルパルク京都ほか■特別プログラム（敬称略）　開会講演　山中 伸弥（京都大学iPS細胞研究所）　記念講演　日野原 重明（一般財団法人　聖路加国際メディカルセンター）　閉会講演　稲盛 和夫（京セラ株式会社）■学術講演「20の柱」　公式ホームページでは、学術講演「20の柱」の要点をＱ＆Ａ形式で掲載しています。　詳細はhttp://isoukai2015.jp/program/をご覧ください。■産業医セッション産業医セッションも残席が少なくなっておりますので、お早目にご登録ください！　詳しくは⇒http://isoukai2015.jp/registration/credits.html　残席情報⇒https://reg-isoukai2015.jp/public/application/add/42「第29回日本医学会総会 2015 関西」ホームページhttp://isoukai2015.jp/index.html

　世界の平均寿命は、1990年の65.3歳から2013年は71.5歳に延びたことが判明した。一方で死亡数は、1990年の4,750万人から2013年は5,490万人に増加した。高所得地域では、心血管疾患とがんの死亡率が、低所得地域では下痢や下気道感染による小児の死亡率がいずれも減少したという。世界の研究者による共同研究「疾病による国際的負担に関する調査（Global Burden of Disease Study：GBD）2013」の結果、明らかになったもので、Lancet誌オンライン版2014年12月18日号で報告された。1990～2013年の世界の年齢別・性別全死亡率や疾病別死亡率を集計　GBD2013では188ヵ国を対象に、1990～2013年の毎年の年齢別・性別総死亡率や疾病別死亡率などのデータを集計した。　GBD研究は2010年版も公表されているが、2013年版ではさらに72ヵ国の最新登録データを追加し、中国やメキシコ、英国、トルコ、ロシアについては詳細データを採用しアップデートを行った。　それらの集計データを基に、240の死因について、6つの異なるモデルを用いて分析を行った。外傷死は10.7％増加、年齢調整死亡率は21％減少　その結果、世界の平均寿命（life expectancy）は1990年の65.3歳（95％UI：65.0～65.6）から、2013年には71.5歳（同：71.0～71.9）に延長した。一方で死亡数は、1990年の4,750万人（同：4,680～4,820万人）から、2013年は5,490万人（同：5,360～5,630万人）への増加だった。　高所得地域では、心血管疾患とがんによる年齢調整死亡率が減少し、低所得地域では下痢や下気道感染による小児の死亡、新生児死亡の減少が認められた。なおサハラ砂漠以南のアフリカの地域では、HIV感染症/AIDSが原因で平均寿命が短縮。多くの感染性疾患について、死亡数や年齢調整死亡率はともに減少していた一方で、非感染性疾患については、死亡数は増加、年齢調整死亡率は減少という傾向がみられた。　外傷による死亡についてみると、1990年の430万人から2013年には480万人へと10.7％増加した。一方で、年齢調整死亡率は21％減少していた。　2013年に死亡10万人以上の原因となった疾患のうち、年齢調整死亡率が1990年から増加したのはHIV感染症・エイズ、膵臓がん、心房細動・心房粗動、薬物依存症、糖尿病、慢性腎臓病、鎌状赤血球症だった。　5歳未満児の死因上位は、下痢性疾患、下気道感染、新生児死亡、マラリアだった。

　びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫（DLBCL）で、R-CHOP（リツキシマブ、シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾン）療法を受ける患者に対し、エンテカビル（商品名：バラクルード）の投与は同療法後のB型肝炎ウイルス（HBV）関連肝炎の予防効果が高いことが判明した。発生率は0％に抑制できたという。中国・中山大学がんセンターのHe Huang氏らが、第III相無作為化非盲検試験の結果、報告した。JAMA誌2014年12月17日号掲載の報告より。エンテカビルvs. ラミブジンをR-CHOP療法終了後6ヵ月後まで投与　試験は2008年2月～2012年12月にかけて、中国10ヵ所の医療機関を通じて、R-CHOP療法が予定されている未治療のDLBCL患者121例について行われた。　研究グループ被験者を無作為に2群に分け、エンテカビル（0.5mg）またはラミブジン（商品名：ゼフィックス、100mg）を、1日1回、R-CHOP療法1週間前から同療法終了後6ヵ月後まで投与し、HBV再活性の予防効果を比較した。　主要有効性エンドポイントは、HBV関連肝炎の罹患率だった。副次エンドポイントは、HBV再活性化率、肝炎発生によるR-CHOP療法の中断、治療関連の有害事象発生などだった。HBV再活性化率もラミブジン群30％に対しエンテカビル群6.6％　追跡期間最終日は2013年5月25日、同中央値は40.7ヵ月だった。　結果、HBV関連肝炎の発生率は、ラミブジン群で60例中8例（13.3％）だったのに対し、エンテカビル群では61例中0例（0％）と有意に低率だった（群間差：13.3％、95％信頼区間：4.7～21.9％、p＝0.003）。　また、HBV再活性もラミブジン群が30.0％だったのに対し、エンテカビル群は6.6％と大幅に低率だった（p＝0.001）。化学療法中断となった割合もそれぞれ18.3％、1.6％とエンテカビル群で有意に低率だった（p＝0.002）。　一方、治療関連有害事象の発生率はラミブジン群30.0％、エンテカビル群24.6％で、両群差は有意ではなかった（p＝0.50）。エンテカビル群の主な同事象の報告は、悪心9.8％、めまい6.6％、頭痛4.9％、疲労感3.3％だった。

　米国・テキサス大学オースティン校のJulieta Scalo氏らは、全米の代表的な検体を用いて、不眠症および処方された睡眠薬の使用と健康関連QOLとの関連を評価した。その結果、処方睡眠薬の使用有無にかかわらず、不眠症は身体的・精神的QOLスコアの低下と関連していること、ベンゾジアゼピン系薬の使用は、身体的QOLスコアのさらなる低下と関連していたことなどを報告した。Quality of Life Research誌オンライン版2014年11月29日号の掲載報告。　本検討は、後ろ向きに評価されていたという点で限定的であったが、初となる国家レベルの処方睡眠薬使用を評価した研究であった。重回帰分析法にて、2005～2009年のMedical Expenditure Panel Surveyの被験者で、不眠症と診断された患者を、非診断群と比較した。また、診断群の患者について、処方睡眠薬使用者と非使用者を比較した。　主な結果は以下のとおり。・対象者は、成人10万4,274例であった。そのうち不眠症と診断された人は1.3％（1,401例）であった。・不眠症被験者のうち、45.6％（639例）が、処方睡眠薬を使用していた。・不眠症被験者は、身体的側面のQOL評価項目（PCS）スコアは平均9.2ポイント、精神的側面のQOL評価項目（MCS）スコアは平均7.0ポイント、いずれも有意に低かった（p＜0.001）。・人口統計学的および臨床的共変量で補正後も、その差は有意なままだった（PCSスコア5.1ポイント、MCSスコア6.2ポイント、p＜0.001）。・不眠症被験者において、処方睡眠薬使用者（639例）と非使用者（762例）の健康関連QOL（HRQoL）のスコアについて、差はみられなかった。・薬のクラス別にみた分析で、ベンゾジアゼピン系薬使用患者（129例）のPCSスコアが、ベンゾジアゼピン受容体アゴニスト使用患者（493例）と比べて有意に低かった（7.5ポイント差、p＜0.001）。しかし、補正後の差は有意ではなかった（3.8ポイント差、p＝0.018）。・これらの結果を踏まえて著者は、次なるステップとして、1人の患者で処方睡眠薬の使用と非使用を検討した試験や、さらに不眠症治療効果を測定するHRQoLの感度の評価が必要だとまとめている。関連医療ニュース 2つの新規不眠症治療薬、効果の違いは 新規不眠症治療薬は安全に使用できるか 不眠の薬物療法を減らすには  担当者へのご意見箱はこちら