ポリ塩化ビフェニル（PCB）は、食物連鎖を通じて生体内に取り込まれて蓄積する、残留性有機汚染物質である。PCBへの曝露が高血圧の発症と関連することが、異なるソースのエビデンスにより示唆されている。しかしながら、成人におけるこの潜在的関連性について検討した前向き研究は、これまでなかった。スペイン・ナバーラ大学のCarolina Donat-Vargas氏らは、PCBの食品由来摂取量と高血圧発症について、大規模な前向きコホート研究を行った。Hypertension誌2015年4月号（オンライン版2015年2月2日号）の掲載報告。　本研究は、スペインの大学卒業者（大半が医療関係者）を対象としたコホート研究Seguimiento Universidad de Navarraプロジェクトの一環である。参加者は登録時に高血圧の既往がなかった1万4,521人で、フォローアップ期間中央値は8.3年。ベースライン時に136項目の半定量的食品摂取頻度質問票への回答を求め、食品由来PCB摂取量の推定には、公表されているPCB濃度（スペインで消費される食品サンプルで計測）を用いた。多変量回帰モデルにより、高血圧発症のハザード比および95%信頼区間を推定した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ中、1,497人が高血圧の医学的診断を受けた。・総エネルギー摂取量、潜在的交絡因子での調整後、PCB摂取量の最高五分位群の最低五分位群に対する高血圧発症リスクの上昇が認められた（HR 1.43、95％CI：1.09～1.88、傾向のp＝0.017）。・この地中海コホートにおいて、食品摂取頻度質問票を用いて計測した食品由来PCB摂取量は、フォローアップ期間中の高血圧発症の高リスクと関連していた。しかしながら、さらなる長期的検討により、本結果を確認する必要がある。

　日本整形外科学会は、5月15日、都内にて「現在のロコモ度を判別する『臨床判断値』」の発表会見を行った。ロコモティブシンドローム予防への1歩　はじめに今回の「臨床判断値作成の背景」について、同学会の岩本 幸英 理事長（九州大学大学院 医学研究院 臨床医学部門 外科学講座 整形外科学分野 教授）が、説明を行った。　高齢化社会の中、わが国の高齢者の健康寿命と平均寿命では、約10年近く差がある。この10年をいかに健康に過ごすのかが、喫緊の課題となっている。厚生労働省の「国民生活基礎調査」では、要支援・要介護の原因のトップが「運動器の疾患」であるが、国民意識の中でも「運動器」への認識は、循環器や泌尿器などの領域とも比較して、低いのが現状である。そこで学会では、2007年に「ロコモティブシンドローム」（運動器症候群；以下「ロコモ」）を提唱し、現在も啓発活動を行っている。　今回、予防医学的見地よりロコモの判別が重要と判断し、2013年に発表した「ロコモ度テスト」より判定を行う際の基準となる「臨床判断値」を作成した。ロコモ度2で専門医の受診を推奨　続いて「ロコモ度判定法」について、ロコモ チャレンジ！推進協議会 委員長の大江 隆史氏（NTT東日本関東病院 整形外科 主任医長）がレクチャーを行った。　「臨床判断値」とは、「疾患や病態の予防、治療、予後などについて判定を行う際の基準となる値であり、ロコモ予防や対処の目安となるもの」である。具体的には、ロコモ度テストの「立ち上がりテスト」（下肢筋力の測定）、「2ステップテスト」（歩幅の測定）、「ロコモ25」（身体状態・生活状況の調査）の評価で、ロコモ度を判定するもので、判定されるロコモ度は1と2があり、詳細は次のとおりとなる。ロコモ度1　移動機能の低下が始まっている状態であり、運動の習慣付け、食事の摂取に注意が必要となる。　（判定：下記のいずれか1つでも当てはまる場合）　「立ち上がりテスト」→片脚のどちらか一方で40cmの高さから立ち上がれない　「2ステップテスト」→テスト値が1.3未満（膝を曲げ体を沈めながらの大股歩行が困難）　「ロコモ25」→採点結果が7点以上ロコモ度2　移動機能の低下が進行している状態であり、将来的に生活に支障が出る可能性があるもの。とくに痛みのある場合は、運動器疾患の可能性があり、速やかな整形外科専門医への受診が勧められる。　（判定：下記のいずれか1つでも当てはまる場合）　「立ち上がりテスト」→両脚で20cmの高さから立ち上がれない　「2ステップテスト」→テスト値が1.1未満（足を蹴り出しながらの大股歩行が困難）　「ロコモ25」→採点結果が16点以上　以上のロコモ度テストで判定を行うことで、今後の運動器障害の予測やその対応が可能となり、予防的な早期介入ができるとされる。　最後に岩本氏は、「ロコモは、高齢者の疾患と思われがちであるが、若中年時よりその傾向を予想することで、今後の予防に役立つものと期待される」とレクチャーを終えた。■詳しくは、ロコモ チャレンジ！推進協議会まで。

　　うつ病と低学歴の関連には、遺伝的多面発現効果（pleiotropy）の影響は認められないが、社会経済的状況などの環境因子が関わっている可能性が示唆された。Major Depressive Disorder Working Group of the Psychiatric GWAS ConsortiumのW J Peyrot氏らがドイツ人、エストニア人のうつ病患者のデータを解析し報告した。Molecular Psychiatry誌2015年6月号の掲載報告。　低学歴とうつ病リスク増加との関連は、西欧諸国において確認されている。研究グループは、この関連に遺伝的pleiotropyが寄与しているか否かを検討した。ドイツ人およびエストニア人のデータを加えたPsychiatric Genomics Consortiumから、うつ病9,662例と対照1万4,949例（生涯にわたりうつ病の診断歴なし）のデータを解析した。　主な結果は以下のとおり。・1万5,138例において、低学歴とうつ病の関連をロジスティック回帰により評価したところ、有意な負の関連が示された。・低学歴のうつ病に対する標準偏差（SD）増加当たりのオッズ比は、0.78（0.75～0.82）であった。・常染色体性の主な一塩基多型（SNP）88万4,105件のデータを用いて、うつ病と低学歴のpleiotropyを、次の3つの方法で検証した。（1）低学歴（メタ解析とは独立した被験者12万例）とうつ病（現在のサンプルについて10分割交差確認法としてleave-one-out法を使用）の集合データに基づく遺伝子プロファイルリスクスコア（GPRS）で検証。→低学歴のGPRSはうつ病の状況を予測せず、またうつ病のGPRSは低学歴を予測しなかった。（2）二変量genomic-relationship-matrix restricted maximum likelihood（GREML）法で検証。→弱い負の遺伝学的関連が認められたが、この関連は一貫して有意ではなかった。（3）SNP effect concordance analysis（SECA）法で検証。→うつ病と低学歴のSNPの影響が一致するというエビデンスは確認されなかった。・以上より、低学歴とうつ病リスクとの関連は認められたものの、これは測定可能な遺伝的多面発現効果によるものではなく、たとえば社会経済的状況といった環境因子が関与している可能性が示唆された。関連医療ニュース うつ病のリスク遺伝子判明：藤田保健衛生大 うつ病患者の自殺企図、遺伝的な関連性は アルツハイマー病治療、学歴により疾患への対処に違いあり

　2015年2月に、米国・ナッシュビルで開催された国際脳卒中学会議（ISC）では、急性期脳梗塞に対する、血栓回収療法の有効性を示す4件（MR-CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT-PRIME）のランダム化比較試験（RCT）の結果が一挙に報告され、脳梗塞の急性期治療は、t-PA静注療法の確立から20年目にして歴史的な転換点を迎えようとしている。　4月17日には、このうちのSWIFT-PRIME試験（メーカー主導試験）の詳細と、英国・グラスゴーで開催された欧州脳卒中機構（ESO）年次集会に合わせて報告された、スペイン・カタロニア地方で行われた新たなRCTであるREVASCAT試験（地域を単位とする医師主導試験）の詳細が、NEJM誌（オンライン版）に掲載された。　急性期脳梗塞に対する血栓回収療法の有効性は、（1）高い再開通率の得られるステント型リトリーバーデバイスの登場、（2）画像による迅速・的確な患者選択、（3）迅速な搬入と治療の開始、によって達成されたが、t-PA静注療法の確立以来、欧米先進国で取り組まれてきた1次脳卒中センター（PSC：Primary Stroke Center）や、包括的脳卒中センター（CSC：Comprehensive Stroke Center）の整備による診療インフラの集約化と高度化が、その背景にあることを忘れてはならない。　以下に、SWIFT-PRIME試験とREVASCAT試験の概要を示す。REVASCATの概要　背景：地域脳卒中再灌流療法登録の中に組み込まれたRCTにおいて、脳血栓回収療法の安全性と有効性を評価することが目的。方法：対象は、スペイン・カタロニア地方の4施設で2年間（2012年11月～2014年12月）に、発症後8時間以内にt-PA静注療法を含む内科治療＋ステント型リトリーバー（Solitaire）を用いた血栓回収療法か、t-PA静注療法を含む内科治療単独が可能な206例を登録。すべての患者において前方循環の近位部に閉塞が確認され、画像検査で広範な脳梗塞は認められなかった。主要アウトカムは、mRS：modified Rankin Scale（スコア0：症状なし～スコア6：死亡）による90日後の全般的機能障害の重症度とした。同試験では、当初690例の登録を計画したが、血栓回収療法の有効性を示すほかの同様のRCTの報告を受け、早期に中止となった。　結果：血栓回収療法は、mRSの全般的スコア分布に対して、機能障害の重症度を有意に減少させた。1ポイントの改善のために調整オッズ比は1.7（95％信頼区間[CI]：1.05～2.8）であった。90日後にmRSスコア0～2点となった機能的自立患者の割合も内科治療群28.2％に対して、血栓回収療法群は43.7％と高かった。調整オッズ比は2.1（95％CI：1.1～4.0）であった。90日後の症候性頭蓋内出血は両群で1.9％（p＝1.00）で、死亡率は内科治療群15.5％に対して、血栓回収療法群は18.4％（p＝0.60）で、有意差はなかった。登録データによれば、適格条件に合致した8症例のみが、参加施設において試験外で治療された。　結論：発症後8時間以内に治療ができる前方循環近位部閉塞の患者では、ステント型リトリーバーを用いた血栓回収療法は、脳卒中後の機能障害の重症度を減少させ、機能的自立率を増加させる。SWIFT-PRIMEの概要　背景：前方循環の近位部閉塞による急性脳卒中患者では、t-PA静注療法単独で治療された場合の機能的自立が得られるのは40％以下である。t-PA静注療法に加えてステント型リトリーバーを用いた血栓回収療法は、再灌流率が上昇し、長期の機能的アウトカムを改善させる。方法：t-PA静注療法で治療された適格被験者を無作為に2群に分け、一方の群には、t-PA静注療法の継続のみを行い（対照群）、もう一方の群にはt-PA静注療法に加え、発症6時間以内にステント型リトリーバーを用いた血栓回収法を行った（介入群）。患者には、前方循環の近位部に閉塞が確認され、広範な脳梗塞コアは認められなかった。主要アウトカムは、90日後の全般的機能障害の重症度とし、mRS（スコア0：症状なし～スコア6：死亡）により評価した。　結果：試験は早期に有効性が確認されたため、予定よりも早く終了した。39ヵ所の医療機関で、196例が無作為化された（各群98例）。介入群では、画像診断評価から施術開始（鼠径部穿刺）までの時間（中央値）は57分、治療終了時点の再灌流率は88％であった。介入群では対照群に比べ、90日後のmRSのすべてのスコアで機能障害の重症度が低下した（p＜0.001）。機能的自立率（mRS：0～2）も、対照群35％に対し介入群60％と、有意に高率だった（p＜0.001）。90日時点の死亡率については、介入群9％に対し対照群12％（p＝0.50）、症候性頭蓋内出血はそれぞれ0％と3％（p＝0.12）と、いずれも両群で有意差はなかった。　結論：前方循環の近位部閉塞による急性期脳梗塞に対してt-PA静注療法を受けた患者では、発症6時間以内のステント型リトリーバーを用いた血栓回収療法は90日後の機能的アウトカムを改善させる。1次脳卒中センターや包括的脳卒中センターの整備が課題　t-PA 静注療法ですら、急性期脳梗塞の5～6％（欧州の一部では30％に到達）に留まるわが国では、地域を単位としてt-PA静注療法を24時間提供できる1次脳卒中センター（PSC）や血管内治療を24時間提供できる、包括的脳卒中センター（CSC）の整備を早急に進めることが課題である。脳卒中診療のインフラ改革に取り組まなければ、急性期脳梗塞に対する血栓回収療法の有効性を、一般診療に等しく汎化することは不可能ともいえる。脳梗塞の急性期治療には、地域や診療施設の総合力が求められるからである。

六十八の段　患者さんからの1句外来での高齢患者さんからの訴えというと、不眠、頭痛、ふらつき、物忘れ、耳鳴りといったところでしょうか。手足の痺れや閃輝暗点も多いですね。耳鳴りについては、「シュン、シュン、シュン、シュン」という拍動性の大きな音であれば、硬膜動静脈奇形の可能性があるので、頭部MRIや脳血管造影による精査が必要です。しかし、「ピーッ」とか「ジーン」といった蝉の鳴き声のような音の場合が困ってしまいます。昼間はあまり気にならず、夜になって床に就いたときに、周囲が静かなので音が気になる、というのが典型的です。患者さんに頼まれて耳鼻科に紹介しても、多くの場合、「これといった疾患は見当たらず、とくに治療もありません」という返事が返ってきます。そんなある日のこと。患者「先生、最近耳鳴りがひどいんですよ」中島「高齢の方は、ほぼ全員耳鳴りを訴えますけどね」患者「耳鼻科に紹介してくれますか」中島「もちろん構いませんよ」というわけで、高齢の男性患者さんを耳鼻科に紹介することにしました。中島「あまり期待しすぎないほうがいいですよ」患者「友達同士で集まってもね、こんな話ばっかりです」中島「僕らの年代ですら、もっぱら健康談義をしていますから」患者「そういえば、仲間の誰かが1句ひねってました」中島「お？　ぜひ聞かせてください」というわけで、患者さんからの1句目には蚊を　耳には蝉を　飼っている（詠み人知らず）お見事！

　代償性肝硬変を伴うC型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型1型感染者に対し、経口薬のみの3剤配合錠ダクラタスビル（商品名：ダクルインザ）＋アスナプレビル（商品名：スンベプラ）＋ベクラブビル（beclabuvir、国内未承認）の12週間治療は、87～98％と高い割合で持続的ウイルス学的著効率（SVR）を達成可能であることが示された。これまでにインターフェロンや直接作用型抗ウイルス薬（DAA）で治療を受けた人についても、同達成率は高かったという。米国・デューク大学のAndrew J. Muir氏らが、約200例の患者を対象に行った試験UNITY-2の結果、報告した。ダクラタスビルとアスナプレビルは日本で先行発売されている。ベクラブビルは非ヌクレオシド系NS5B阻害薬である。JAMA誌2015年5月5日号掲載の報告より。4ヵ国、49施設で試験を実施　UNITY-2試験は非盲検非対照無作為化試験で、2013年12月～2014年10月にかけて、米国、カナダ、フランス、オーストラリアにある49施設で、代償性肝硬変を伴うHCV遺伝子型1型感染者を対象に行われた。被験者のうち、インターフェロンやDAAで未治療の人は112例、すでに治療を受けたことのある人は90例だった。　同グループは全被験者に対し、ダクラタスビル（30mg）＋アスナプレビル（200mg）＋ベクラブビル（75mg）を1日2回、12週間投与した。　被験者を遺伝子型1aまたは1bで層別化し、無作為にリバビリン（1,000～1,200mg/日）またはプラセボを併用する群に割り付けて評価を行った。　主要評価項目は、治療12週後のSVR（SVR12）だった。リバビリン投与群でSVR12は未治療群98％、既治療群93％　被験者の年齢中央値は、未治療群が58歳、既治療群が60歳で、74％が遺伝子型1a感染者だった。　SVR12は、リバビリン投与群で未治療群が98％（97.5％信頼区間[CI]：88.9～100.0）、既治療群が93％（同：85.0～100.0）だった。プラセボ群では、それぞれ93％（同：85.4～100.0）と87％（同：75.3～98.0）だった。　なお、治療に関連する重度有害事象の発生は3例、有害事象による治療中止は4例だった。　治療により現出したグレード3または4のALT上昇は4例でみられ、総ビリルビン値の上昇がみられたのはそのうち1例だった。

　持続性心房細動患者にアブレーションを行う場合に、肺静脈隔離術に加えて、コンプレックス細分化電位図を示すアブレーションやリニアアブレーションを行っても、アウトカムの改善にはつながらないことが報告された。カナダ・モントリオール心臓研究所のAtul Verma氏らが、同患者589例について行った無作為化試験で明らかにした。持続性心房細動へのカテーテルアブレーションは、発作性心房細動に比べ成功率が低く、ガイドラインでは補助的な基質の焼灼を示唆している。NEJM誌2015年5月7日号掲載の報告より。18ヵ月追跡し、30秒超の持続性心房細動再発率を比較　研究グループは、持続性心房細動の患者589例を無作為に1対4対4の割合で3群に分け、（1）肺静脈隔離術のみでアブレーション（67例）、（2）肺静脈隔離術と併せてコンプレックス細分化電位図を示すアブレーション（263例）、（3）肺静脈隔離術と併せて左房天蓋部から僧帽弁峡部へのリニアアブレーション（259例）をそれぞれ行った。　追跡期間は18ヵ月で、主要評価項目は1回のアブレーション後、30秒超の持続性心房細動の再発だった。心房細動の無再発割合、5～6割と3群で有意差なし　18ヵ月後、心房細動の再発が認められなかった人の割合は、肺静脈隔離術のみ群で59％、コンプレックス細分化電位図群が49％、リニアアブレーション群が46％と、有意差は認められなかった（p＝0.15）。　処置所要時間については、肺静脈隔離術のみ群が他の2群に比べ有意に短かった（p＜0.001）。　また副次的評価項目の、2回アブレーション後の心房細動の無再発の割合、心房性不整脈が認められない人の割合、についても3群で同等だった。

　乾癬患者において、高齢、糖尿病、喫煙、感染症既往歴、インフリキシマブ投与、アダリムマブ投与が重篤な感染症の増加に関係していたことが、Robert E. Kalb氏らによって明らかにされた。JAMA Dermatology誌オンライン版2015年5月13日号の掲載報告。　Kalb氏らは乾癬患者において、重篤な感染症リスクが治療に及ぼす影響について調査を行った。　調査には皮膚科における多施設、縦断的、疾患レジストリのPSOLAR（Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry）が使用された。被験者は成人乾癬患者で、従来の全身的療法または生物学的製剤を投与中/投与可能な患者であった。レジストリは2007年7月20日に運用が開始され、すべてのデータは2013年8月23日まで収集された。　被験者らは標準療法として規定の乾癬治療薬を投与され、最大8年間追跡を受けた。データ収集と重篤な有害事象（重篤な感染症を含む）は定期的に評価された。　コホートの分析はレジストリ開始時の評価に基づいて実施された。重篤な感染症の累積発生率の調査は、ウステキヌマブ、インフリキシマブ、アダリムマブ、エタネルセプト、非生物学的製剤の治療コホートごとに行われた。なお、メソトレキサートの併用有無は問わなかった。　非メソトレキサート/非生物学的製剤群を対照として、最初の重篤な感染症が発現する時期の予測因子を特定するため、コックス比例ハザード回帰モデルを用いた多変量回帰分析が用いられた。　主な結果は以下のとおり。・乾癬患者1万1,466例から分析された（2万2,311患者年）。・生物学的製剤使用群と非メソトレキサート/非生物学的製剤群では、年齢、性別、BMI、疾患特性など、患者特性に違いがみられた。・インフリキシマブ群では乾癬性関節炎の有病率が高いなど、各生物学的製剤群の間でも患者特性に違いがみられた。・重篤な感染症の累積発生率は100患者年当たり1.45であった（計323例）。・生物学的製剤ごとの重篤な感染症の累積発生率は、ウステキヌマブ0.83、エタネルセプト1.47、アダリムマブ1.97、インフリキシマブ2.49であった。・対照群の重篤な感染症の累積発生率は、非メソトレキサート/非生物学的製剤群1.05、メソトレキサート使用/非生物学的製剤群1.28であった。・最も多く報告された重篤な感染症は、肺炎と蜂窩織炎であった。・高齢、糖尿病、喫煙、重大な感染症既往歴、インフリキシマブ投与、アダリムマブ投与が重篤な感染症の増加に関係していた。

　英国・王立ハラムシャー病院のEdel Dewhurst氏らは、てんかん患者に対するアクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）の有効性と費用対効果について検討した。その結果、ACTは抑うつや不安、QOL、自尊心、職業および社会的適応に対して良好な効果をもたらし、費用対効果にも優れることを報告した。Epilepsy Behavior誌オンライン版2015年4月10日号の掲載報告。　研究グループは、てんかん患者に対するACTアプローチに基づいた精神療法の有効性と、費用対効果を評価した。検討は、発作に関連する情緒障害のため心理療法士単独による外来心理療法を勧められた難治性てんかん連続症例を対象とし、前向き非対照研究にて実施した。精神科専門医、神経心理学者あるいはてんかん専門看護師により紹介された患者を被験者とした。有効性が確認されている一連の自己報告質問票（Short Form-12 version 2、Generalized Anxiety Disorder-7、Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy、Work and Social Adjustment Scale、Rosenberg Self-Esteem Scale）に回答してもらい、紹介時、治療終了時、治療6ヵ月後のけいれん発作回数を報告した。被験者は、ワークブックを用いた1対1のACTを最大20セッション受けた。介入に関わる費用対効果について、質調整生存年（QALY）を算出して評価した。　主な結果は以下のとおり。・ACT前およびACT後に質問票を完了した患者は60例で、そのうち41例から6ヵ月のフォローアップデータを得られた。・患者が受けたACTは、6～20セッション（平均値11.5、S.D. 9.6）であった。・ACTは、抑うつ、不安、QOL、自尊心、職業および社会的適応に対し、中程度以上のポジティブな効果と有意に関連し（ps＜0.001）、治療後6ヵ月間継続した。・ACTの平均コストは、445.6ポンドであった。・効果が治療終了後少なくとも6ヵ月維持されると仮定した場合、QALY当たりのコストは1万1,140ポンド（1万4,119ユーロ、1万8,016ドル、QALY当たりのコストは効果が１年間続いた場合には半額となる）と推算された。・本パイロット研究により、ACTはてんかん患者にとって費用対効果の高い治療であることが示唆されるとともに、無作為化対照試験を実施することの妥当性が示された。関連医療ニュース 精神障害を伴う難治性てんかん患者への術前ビデオ脳波は禁忌なのか 寛解後、抗てんかん薬はすぐに中止すべきか 認知症患者への精神療法、必要性はどの程度か  担当者へのご意見箱はこちら

　ギリアド・サイエンシズ株式会社は5月20日、ジェノタイプ2型C型慢性肝炎またはC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善の効果・効能で、核酸型NS5Bポリメラーゼ阻害薬「ソバルディ錠400mg」を5月25日に発売することを発表した。同社にとっては日本国内で初めての製品販売となる。　ソバルディは、ジェノタイプ2型C型慢性肝炎の治療において、インターフェロンを必要とせず、リバビリンとの併用において、1日1回の12週間投与を可能とする初めての経口薬のみの治療法となる。　日本国内には、C型肝炎ウイルスに感染している患者が150～200万人いると考えられており、20～30％がジェノタイプ2型に罹患している※といわれている。これまでのジェノタイプ2型のC型慢性肝炎に対する治療は、24～48週間に及ぶペグインターフェロンの注射とリバビリンなどによる治療法が主だったが、ソバルディでは経口薬のみ12週間の治療となり、患者の服薬負担が軽減される。※出典：国立国際医療研究センター 肝炎情報センター. C型肝炎. 詳細はギリアド・サイエンシズ株式会社のプレスリリースへ

　論争の的となっている急性上部消化管出血への輸血戦略について、大規模な非盲検集団無作為化試験の実行可能性を探るTRIGGER試験が英国・オックスフォード大学のVipul Jairath氏らにより行われた。その結果、試験は実行可能であることが示され、著者は、「臨床診療ガイドラインで、すべての上部消化管出血患者に対する制限輸血戦略を推奨するよう記述を変える前に、その効果を評価する大規模な集団無作為化試験は実行可能であり、実施が必須である」と指摘した。これまで、同戦略に関する検討は小規模試験3件と単施設試験1件のみである。単施設試験の所見では、制限輸血（限定的な赤血球[RBC]輸血）群で死亡の低下が報告されており、研究グループは、同所見が多施設の集団無作為化試験によって立証されるか否かを検討することを目的とした。Lancet誌オンライン版2015年5月5日号掲載の報告より。英国6つの病院で試験の実行可能性を探る　検討は英国の6つの大学病院で、18歳以上の新規に急性上部消化管出血を発症した全患者を登録して行った。被験者について、併存疾患の有無は問わなかったが、大量出血例は除外した。　　研究グループは病院単位で被験者を2群に割り付け、一方の群には制限輸血（ヘモグロビン濃度が80g/L未満で輸血）を、もう一方の群には非制限輸血（同100g/L未満で輸血）を行った。　　実行可能性アウトカムは、被験者補充率、輸血戦略に対するアドヒアランス、ヘモグロビン濃度、RBC曝露、選択バイアス、および第III相試験のデザインおよび経済性評価に導くための情報とした。さらに28日時点の出血と死亡を主要な探索的臨床アウトカムとした。集団無作為化デザインでも制限輸血群でRBC輸血低下　2012年9月3日～2013年3月1日に、936例（制限輸血群の3病院で403例、非制限輸血群の3病院で533例）が登録された。　　被験者補充率は制限輸血群よりも非制限輸血群で有意に高かった（62％ vs. 55％、p＝0.04）。　　ベースラインでアンバランスな特性項目があったが、Rockallリスクスコア（両群とも2）およびBlatchfordリスクスコア（両群とも6）は両群で同一であった。　　輸血戦略へのアドヒアランスは、制限輸血群96％（SD 10）、非制限輸血群83％（25）であった（差：14％、95％信頼区間[CI]：7～21、p＝0.005）。　　最後に記録された平均ヘモグロビン濃度は、制限輸血群116（SD 24）g/L、非制限輸血群118（20）g/Lであった（差：－2.0、95％CI：－12.0～7.0、p＝0.50）。また、RBC輸血を受けたのは非制限輸血群（247例[46％]）よりも制限輸血群（133例[33％]）が少なかった（差：－12％、95％CI：－35～11、p＝0.23）。RBCの平均輸血単位は、制限輸血群1.2（SD 2.1）、非制限輸血群1.9（2.8）であり（差：－0.7、－1.6～0.3、p＝0.12）、いずれも有意差はみられなかった。　　臨床的アウトカムについても有意な差はみられなかった。　　これらを踏まえて著者は、「集団無作為化デザインは、両群で迅速な被験者補充、高いプロトコルアドヒアランス、貧血の解消に結び付き、制限輸血群で有意ではないがRBC輸血の減少に結び付いた」とまとめている。

　喫煙により、女性の大腿骨骨折リスクは増加するのか。中国・蘇州大学附属第二医院のGuang Si Shen氏らは、その関連性を明らかにするため、10件の前向きコホート試験のメタ解析を行った。その結果、喫煙は女性の大腿骨近位部骨折リスクと関連すること、禁煙後10年以上経つとリスクへの影響は減少することなどが判明した。著者らは、さらなる検討の必要性を示唆している。Injury誌オンライン版2015年4月20日号の掲載報告。　PubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials、ISI Web of Scienceを検索し関連論文を抽出、10件の試験を基にメタ解析が行われた。ランダム効果モデルおよび固定効果モデルを用い、リスクのプール推定値を求めた。研究間の不均一性および出版バイアスについても評価した。統計解析にはSTATA (version 12.0)ソフトウエアを用いた。　主な結果は以下のとおり。・現在喫煙している女性において、相対リスク（RR）の有意な増加が認められた（pooled RR 1.30、95％CI：1.16～1.45）。この関連性は、1日15本以上喫煙する女性においては有意であったが、1日15本未満の女性においてはそうではなかった。・プール推定値は、単一試験を除外してもほぼ変わらなかった。・過去喫煙者における股関節骨折の相対リスクは発表論文で類似していた（RR 1.02、95％CI：0.93～1.11）。・10年以上前に禁煙した女性では、リスクの影響は有意に減少した。

　セットバック縫合は真皮の剥離面から刺入し剥離面へ刺出する縫合法で、垂直マットレス縫合に代わる真皮縫合となり得ることが示唆されている。米国・カリフォルニア大学デイビス校のAudrey S. Wang氏らは無作為化盲検比較試験を行い、セットバック縫合が埋没垂直マットレス縫合より創縁の外反に優れ、縫合痕も美容的に良好であることを明らかにした。Journal of the American Academy of Dermatology誌2015年4月号の掲載報告。　対象は、縫合創の長さが3cm以上と予測される楕円形の切開創ができる外科手術例46例である。切開創を半分に分け、一方をセットバック縫合、他方を垂直マットレス縫合にて閉創した。どちら側がどの縫合かは無作為割り付けとし、術者以外（患者および観察者）は盲検化された。　術直後に創縁の最大外反高および幅を測定し、3ヵ月後に観察者2名が各瘢痕を7段階のリッカート瘢痕評価スケールを用いて評価するとともに、患者ならびに観察者が患者および観察者瘢痕評価スケール（POSAS）による評価（スコアは、6が正常な皮膚、60が最悪を表す）を行った。主な結果は以下のとおり。・42例が本研究を完遂した。・創縁の外反は、セットバック縫合が統計学的に有意に高かった。・リッカートスケールでは、セットバック縫合が垂直マットレス縫合より1ポイント高値であった。・POSAS合計スコアは、患者および観察者のいずれもセットバック縫合が垂直マットレス縫合より有意に低かった（平均値は患者が13.0±8.7 vs. 16.2±12.0[p＝0.039]、観察者が24.5 ±10.4 vs. 27.7±13.6[p＝0.028]）。

　最近の複数の研究とシステマティック・レビューにおいて、認知症患者に対する運動の効果について信頼性の高い結果が報告されている。カナダ・アルバータ大学のDorothy Forbes氏らは、認知症高齢者に対する運動の効果について、患者および介護者の両面から明らかにするためメタ解析を行った。その結果、運動プログラムが認知症患者の日常生活動作を改善する可能性、および認知機能、神経精神症状、抑うつに対する運動の効果に関するエビデンスは認められなかったことを報告した。Cochrane Database Systematic Reviewsオンライン版2015年4月15日号の掲載報告。　本報告は、2013年に行ったレビューのアップデートであった。「認知症高齢者に対する運動プログラムは認知機能、日常生活動作（ADLs）、神経精神症状、抑うつ、死亡率を改善するか？」の検討を主要目的とした。また、「認知症高齢者に対する運動プログラムは家族介護者の負担、QOL、死亡率に対し間接的に影響を及ぼすか？」、「認知症高齢者に対する運動プログラムは、患者および家族介護者の医療サービス（救急科への来院など）の使用回数を減らすか？」などの検討を副次目的とした。　2011年9月4日、2012年8月13日、2013年10月3日にALOIS、Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group's Specialised Registerの検索を行い、無作為化比較試験を検索した。適格条件は、認知症と診断された高齢者を対象とし、認知機能、ADLs、神経精神症状、抑うつ、死亡率の改善を目的として、運動群と対照群（通常治療あるいは社会的コンタクト/活動）に割り付けて検討しているものとした。副次アウトカムには家族介護者に関連する項目（介護者の負担、QOL、死亡率、医療サービスの使用）とした。　2人以上の評価者が、独立して検索文献の評価を行い、方法論的質の評価を行ったうえで、データの抽出を行った。効果の要約に関するデータを分析し、連続データについては平均差または標準化平均差（SMD）を算出し、試験間に大きな不均一性が認められなければ固定効果モデルを用いて各アウトカムのデータを統合し、それ以外の場合はランダム効果モデルを用いた。認知症の重症度とタイプ、そして運動プログラムの内容・回数・期間に関連した不均一性を調査した。また、有害事象の評価も行った。　主な結果は以下のとおり。・17件、1,067例が選択基準に合致した。しかし、3件の試験における必要なデータおよび4件目の試験データには公表されてないものがあり、利用できなかった。・認知症サブタイプと重症度、そして運動の内容、期間、回数などの点において、試験間に顕著な不均一性がみられた。・2件の試験のみが在宅患者を対象としていた。・メタ解析により、運動による認知機能への効果を示す明確なエビデンスは確認されなかった。運動群と対照群における推定標準化平均差は0.43（95％CI：－0.05～0.92、p＝0.08、9試験、409例）であった。しかし、きわめて高い不均一性が認められ（I2値80％）、そのほとんどが説明不能であり、エビデンスの質は非常に低かった。・6件の試験の被験者289例において、運動プログラムが認知症患者のADLに効果的に働くことが判明した。運動群と対照群の間の推定標準化平均差は0.68（95％CI：0.08～1.27、p＝0.02）であった。しかし、このメタ解析でも、説明できない高い不均一性が認められ（I2値77％）、エビデンスの質は非常に低いと評価された。・さらに詳細な分析において、1件の試験で、自宅で介護を行う家族介護者が認知症家族の運動プログラムへの参加を指導する立場にある場合、介護者としての負担が減少する可能性がみられた。運動群と対照群の間の平均差は－15.30（95％CI：－24.73～－5.87、1試験、40例、p＝0.001）であった。同試験において明らかなバイアスリスクは認められなかった。・さらに、運動が神経精神症状（MD：－0.60、95％CI：－4.22～3.02、1試験、110例、p＝0.75）あるいは抑うつ（SMD：0.14、95％CI：－0.07～0.36、5試験、341例、p＝0.16）に有効であることを示す明らかなエビデンスはみられなかった。その他のアウトカム、QOL、死亡率、医療コストに関しては、適したデータが報告されていなかった、あるいはこれらのアウトカムを扱った試験を検索していなかったかのどちらかの理由により評価できなかった。関連医療ニュース 認知症、早期介入は予後改善につながるか 適切な認知症薬物療法を行うために 歩くスピードが遅くなると認知症のサイン  担当者へのご意見箱はこちら

　NOAC（新規経口抗凝固薬）とワルファリンに関する出血性イベントのレトロスペクティブコホート研究が2つ、BMJ誌オンライン版2015年4月24日号に掲載された。ここでは、調査規模の大きい米国からのNeena S. Abraham氏らの論文についてコメントする。　実臨床で、NOACがワルファリンに比べて出血性イベントが多いか否かは重要な問題である。本論文では米国の民間保険とメディケア加入者のデータベースを基に、ダビガトラン、リバーロキサバンの新規服用者を対象に、消化管出血リスクについてワルファリン服用者と比較した。　その結果、傾向スコア適合モデルでの検討では、ダビガトラン、リバーロキサバンとも消化管出血リスクはワルファリンと有意差がなかった。しかし、両NOACの消化管出血リスクは、76歳以上では明らかに増加した。このことはまさに、出血リスクや腎機能障害を有することの多い高齢者では、INRをみながら微調整が可能なワルファリンのほうが、調整マーカーのないNOACよりも適していることを示した貴重なデータである。　わが国でも、NOACに関する登録追跡研究結果が発表になっているが、本当に医師主導型というのであれば、本研究のようにNOACすべてを統合して、出血性イベントに的を絞った日本人での実態調査を行うべきである。

知ってるつもりの「発熱」について、再度認識を改めたい！発熱は、日々最も普遍的にみられる症状です。しかし、発熱診療はときに困難で、ときに重大な判断を伴うことがあります。そのような場合でも「発熱診療の本質」を誤らなければ、目の前の発熱患者にすべきことは、かすかにほの見えてくるはずです。本書は、各専門領域で発熱診療に奮闘する著者たちが、現場での文脈に沿って発熱原因の探求について語る叙述であります。そして、すべての医師に捧げる、難攻不落の発熱に真正面から取り組むための指針であると考えています。臨床現場で「発熱」と戦う、医師・医療従事者必読の1冊！画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。   Fever発熱について我々が語るべき幾つかの事柄 (第1版) 定価　5,500円 + 税判型　A5判頁数　608頁発行　2015年5月著者　大曲貴夫 / 狩野俊和 / 忽那賢志 / 國松淳和 / 佐田竜一Amazonでご購入の場合はこちら

解説事例では、発熱・咽頭痛を主訴に夜間時間帯に受診され、紅斑を認めたため典型症状の溶連菌感染症と診断、検査を行わずにアモキシシリン（サワシリン®）カプセル250mgを10日分処方したところ、B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）にて「過剰」と判断され、7日分に査定となった。「ガイドラインに沿った投与にもかかわらず査定となった理由を教えてほしい」と問い合わせがあった。確かにＡ群溶連菌感染症診断が確定した場合には、「小児呼吸器感染症診療ガイドライン2011」に沿って、基本的に第1選択のペニシリン系薬が10日間投与される。しかし、確認のためのD012[22]Ａ群β溶連菌迅速試験定性の実施がなかった。溶連菌の型式などの確定が行われない段階での10日分投与は、同剤の添付文書にある「耐性菌の発現等を防ぐため、原則として感受性を確認し、疾病の治療上必要な最小限の期間（7日間以内：筆者経験則）の投与にとどめる」から考えて、予防的もしくは炎症疾患への投与とみなされ、3日分が査定となったものであろう。典型的症状であっても、検査が必要とされる疾病に対しては、検査の実施もしくは確定診断に至った医学的理由の注記がレセプトに必要なのである。

　フルオロウラシルクリーム5%（5-FUクリーム）による日光角化症の治療は、2年以上にわたり有用で、病変数や追加初回治療を減少させることが、米国・ブラウン大学のHyemin Pomerantz氏らにより報告された。JAMA Dermatology誌オンライン版2015年5月7日号の掲載報告。　フルオロウラシルクリームによる日光角化症治療が、病変数の減少に有用であることはこれまでも報告されていたが、長期的な効果を観察したランダム化試験はなかった。そこでPomerantz氏らは、フルオロウラシルクリーム5%単剤投与の長期的な有用性を観察するため、二重盲検プラセボ対照試験のThe Veterans Affairs Keratinocyte Carcinoma Chemoprevention（VAKCC）trialを実施した。　試験は、過去5年以内に2部位以上の皮膚角化細胞がんを有した退役軍人を対象として行われた。2009年から2011年に12ヵ所の退役軍人医療センターの皮膚科で登録され、2013年まで追跡された。フルオロウラシル群、プラセボ群ともに平均追跡期間は2.6年であった。　合計932例が登録され、無作為にフルオロウラシル群（468例）、プラセボ群（464例）に割り付けられた。両群とも顔と耳に1日2回、4週間塗布された。日光角化症の病変数と治療内容の確認は、皮膚科医によって登録時および6ヵ月ごとに行われた。顔、耳の日光角化症病変部位での追加治療を要した病変数は、半年ごとに記録された。　主な結果は以下のとおり。・割り付け時の両群の顔と耳の病変数に差はみられなかった（フルオロウラシル群11.1、プラセボ群10.6、p＜0.10）。・無作為化後6ヵ月時点において、フルオロウラシル群ではプラセボ群よりも病変数が減少していた（フルオロウラシル群3.0、プラセボ群8.1、p＜0.001）。この結果は、全期間を通して同様であった（p＜0.001）。・フルオロウラシル群では6ヵ月時点の病変の完全消退率が高く（フルオロウラシル群38%、プラセボ群17%）、全期間を通じてフルオロウラシル群では追加治療を要した割合が少なかった（p＜0.01）。・フルオロウラシル群では、初回追加治療を要するまでの期間が長かった（フルオロウラシル群6.2ヵ月、プラセボ群6.0ヵ月、ハザード比 0.69、95%信頼区間：0.60～0.79）。・肥大した病変数は、6ヵ月時点ではフルオロウラシル群で少なかった（フルオロウラシル群0.23、プラセボ群0.41、p＜0.05）が、最終的には差はみられなかった（p＝0.60）。

　患者満足度調査は、医療の質と診療報酬の償還を決める要素として生み出されたもので、満足度を改善する要因を特定することは非常に重要である。米国・ヴァンダービルト大学医療センターのSilky Chotai氏らは、脊椎変性疾患に対する待機的手術時に行った患者満足度調査から、アウトカムに対する患者の満足度は、脊椎外科的治療の有効性を正確に表すことが可能で、術後1年間における疼痛や機能障害の改善で示されることを報告した。ただし、だからといって満足度が治療の全体の質や有効性に依存するわけではないこと、メディケイド/保険非加入者の支払人の社会的地位および手術前の疼痛や機能障害が関与することも示唆されたと述べている。Neurosurgery誌オンライン版2015年4月23日号の掲載報告。　研究グループは、術前の患者背景や患者報告アウトカムが脊椎手術後の患者の不満を予測できるかどうかを検討する目的で、腰椎・頚椎変性疾患の待機的手術を受ける患者を対象に、2年間にわたり前向き登録研究を行った。　　手術前および手術12ヵ月後に、患者報告アウトカム、腰痛/頚痛による機能障害指数（Oswestry Disability Index[ODI]/Neck Disability Index[NDI]）、腰痛/頚痛および下肢痛/上肢痛（数値的評価スケールによる疼痛スコア）を記録した。　　以前の報告に基づきODIは14.9％、NDIは17.3％、腰痛/頚痛は2.1/2.6、下肢痛/上肢痛は2.8/4.1を臨床的に重要な最小差とし、患者満足度は北米脊椎学会の患者満足度質問票（North American Spine Society Satisfaction Questionnaire）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象症例は1,645例であった（男性811例、年齢57±13歳）。・12ヵ月後のアウトカムに満足であると報告した患者の割合は83％（1,362例）であった。・多変量解析の結果、12ヵ月後の患者が不満であることの独立した予測因子は、ODI/NDI（オッズ比[OR]：4.215、95％信頼区間[CI]：2.7～6.5、p＜0.001）、腰痛/頚部痛（同：3.1、2.188～4.43、p＜0.001）、ならびに下肢痛/上肢痛（同：2.6、1.8～3.6、p＜0.001）であった。また、患者特異的因子で調整後は臨床的に重要な最小差を達成できなかったが、メディケイド/保険非加入者の支払人の社会的地位（同：1.39、1.01～1.93、p＝0.04）および手術前のODI/NDIスコア高値（同：1.11、1.04～1.19、p＝0.002）ならびに腰痛/頚痛スコア高値（同：1.03、1.01～1.06、p＝0.002）が予測因子として示された。

　未治療の統合失調症では多くの場合、周囲の人たちは、患者の精神症状や自殺企図の可能性を認識できていない。東邦大学の山口 大樹氏らは、致死的な自殺企図を経験した未治療の統合失調症患者において、主観的な経験と観察された行動との間に矛盾があるかを質的パイロット研究により調査した。Annals of general psychiatry誌オンライン版2015年4月15日号の報告。　自殺企図時の主観的経験を検討するために、直近に致死的な自殺企図を経験した未治療の統合失調症患者7例を対象に半構造化インタビューを行った。また、患者家族に対して、患者の精神症状や自殺念慮を認識していたかを評価するため、インタビューを実施した。インタビューデータは質的に分析した。　主な結果は以下のとおり。・6例の被験者は、自殺関連の念慮を示す際、精神症状の悪化を経験した。・1例は、自殺を試みる前に、長期の抑うつ状態になっていた。・すべての患者が、精神症状や抑うつ気分による重度な苦痛を経験していたが、助けを求める行動は、低レベルまたはまったくない状況であった。・7家族中6家族は、患者の精神状態の変化を認識していなかった。　結果を踏まえ、著者らは「統合失調症患者の助けを求める行動が見過ごされないように、疾患に関する適切な情報が一般に提供されるべきであり、精神疾患のための利用しやすい早期介入サービスの確立が求められる」とまとめている。関連医療ニュース 日本人統合失調症患者の自殺、そのリスク因子は：札幌医大 日本人統合失調症患者における自殺企図の特徴は？：岩手医科大学 統合失調症の自殺にプロラクチンは関連するのか  担当者へのご意見箱はこちら