脳卒中が疑われる患者に対し、病院到着前に神経保護療法として硫酸マグネシウムの投与を行っても、予後は改善されないことが、米国南カリフォルニア大学のJeffrey L Saver氏らが行ったFAST-MAG試験で示された。脳卒中急性期の再灌流療法の補完的治療戦略として、神経保護薬が有望視されている。硫酸マグネシウムは、脳卒中の前臨床モデルで神経保護作用が示され、ヒトでは発症早期の投与による有効性の徴候および許容可能な安全性プロファイルが確認されている。NEJM誌2015年2月5日号掲載の報告。病院到着前神経保護薬投与を無作為化試験で評価　FAST-MAG試験は、脳卒中の症状発現後2時間以内の硫酸マグネシウム投与の有用性を評価する多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化第III相試験（米国国立神経疾患・脳卒中研究所[NINDS]の助成による）。対象は、年齢40～95歳、修正ロサンゼルス病院前脳卒中スクリーン（modified LAPSS）で脳卒中が疑われ、治療開始時に症状発現から2時間以内の症例であった。　被験者は、硫酸マグネシウムまたはプラセボを静注する群に無作為に割り付けられた。治療前の脳卒中重症度はロサンゼルス運動スケール（LAMS、0～10点、点が高いほど運動麻痺が重度）で評価した。　病院到着前に救急隊員が負荷用量（硫酸マグネシウム4gを生理食塩水54mLに溶解し、15分でボーラス投与）の投与を開始し、到着後は救急医療部の看護師が維持療法（同16gを同240mLに溶解し、10mL/時で24時間投与）を行った。　主要評価項目は、90日時の機能障害の程度とし、修正Rankinスケール（mRSスコア：0～6点、点が高いほど障害が高度）による評価を行った。　日常生活動作（ADL）はBarthelインデックス（BI：0～100点、点が高いほど自立度が高度）、神経学的障害はNIH脳卒中スケール（NIHSS：0～42点、点が高いほど障害が高度）、全体的な機能評価はグラスゴー・アウトカム・スケール（GOS：1～5点、点が高いほど障害が高度）で行った。総合的回復の評価は、mRSスコア0/1、BI≧95、NIHSS 0/1、GOS 1の場合にexcellent、それぞれ≦2、≧60、≦8、1/2の場合にgoodと定義した。golden hour内投与は74.3％、システム上の目的は達成　カリフォルニア州ロサンゼルス市とオレンジ郡の315台の救急車と60の受け入れ施設が参加した。2005年1月～2012年12月までに1,700例が登録され、マグネシウム群に857例、プラセボ群には843例が割り付けられた。　全体の平均年齢は69（±13）歳、女性が42.6％で、最終診断は虚血性脳卒中が73.3％、出血性脳卒中が22.8％、脳卒中様病態が3.9％であり、治療前の平均LAMSスコアは3.7（±1.3）であった。症状発現から投与開始までの期間中央値は45分（四分位範囲：35～62）であり、74.3％の患者で症状発現後1時間以内に投与が開始された。　90日時の補正後の各mRSスコアの患者分布は、0がマグネシウム群18.7％、プラセボ群18.4％、1がそれぞれ16.3％、16.2％、2が18.4％、18.3％、3が13.3％、13.3％、4が10.5％、10.6％、5が10.1％、10.2％、6は12.7％、13.0％であり、両群間に障害のアウトカムの差は認めなかった（Cochran-Mantel-Haenszel検定：p＝0.28）。同様に、90日時のmRSスコアの平均値は、マグネシウム群、プラセボ群ともに2.7であった（p＝1.00）。　副次評価項目である90日時のmRSスコアは0/1（36.5 vs. 36.9％、p＝0.87）、同≦2（52.4 vs. 52.8％、p＝0.88）、NIHSSスコア中央値（3 vs. 3、p＝0.28）、総合的回復がexcellent（p＝0.76）、good（p＝0.56）にも有意な差はなかった。　一方、重篤な有害事象（51.2 vs. 50.1％、p＝0.67）、症候性頭蓋内出血（2.1 vs. 3.3％、p＝0.12）、死亡（15.4 vs. 15.5％、p＝0.95）の発生率も両群で同等であった。　著者は、「超急性期の脳卒中が疑われる患者に対する硫酸マグネシウムの病院到着前投与のベネフィットは確認できなかった」と結論し、「薬剤の投与は、これまでのどの試験よりも迅速に行われ、患者の約4分の3で“golden hour”と呼ばれる発症後60分以内に治療が開始されており、救急車内での超急性期治療の可能性というシステムに関する目的は達成された」と指摘している。

　喫煙は大腸がんリスクを上昇させるが、大腸がん診断後の生存率との関連は不明である。今回、米国がん協会（ACS）が、大腸がんサバイバーにおける診断前・後の喫煙状況と死亡率（全死亡率および大腸がん特異的死亡率）の関連を検討し、Journal of clinical oncology誌オンライン版2015年2月2日号に報告した。　がん予防研究II栄養コホートにおいて、ベースライン時（1992年または1993年）に大腸がんではなかった成人のうち、2009年までに浸潤性非転移性大腸がんと診断された2,548例を特定し、2010年までの生存状況と死亡原因を調査した。喫煙状況は、ベースライン時の質問票における自己申告で「非喫煙」「元喫煙」「現喫煙」に分類し、1997年以降2年ごとに調査した。診断後の喫煙情報は2,256例（88.5％）で得られた。　主な結果は以下のとおり。・大腸がんサバイバー2,548例のうち、追跡期間中に1,074例が死亡し、そのうち大腸がんによる死亡が453例であった。・多変量調整したCox比例ハザード回帰モデルでは、診断前の調査で「現喫煙」であった被験者は、全死亡リスク（「非喫煙」であった被験者に対する相対リスク[RR]：2.12、95%CI：1.65～2.74）および大腸がん特異的死亡リスク（RR：2.14、95%CI：1.50～3.07）とも有意に高かった。一方、診断前の調査で「元喫煙」であった被験者は、全死亡リスク（RR：1.18、95%CI：1.02～1.36）は高かったが、大腸がん特異的死亡リスク（RR：0.89、95%CI：0.72～1.10）との関連は認められなかった。・大腸がん診断後の調査で「現喫煙」であった被験者は、全死亡リスク（「非喫煙」であった被験者に対するRR：2.22、95%CI：1.58～3.13）および大腸がん特異的死亡リスク（RR：1.92、95%CI：1.15～3.21）とも有意に高かった。一方、診断後の調査で「元喫煙」であった被験者は、全死亡リスク（RR：1.21、95%CI：1.03～1.42）は高かったが、大腸がん特異的死亡リスク（RR：0.91、95%CI：0.71～1.18）との関連は認められなかった。

　抗コリン作用を有する薬剤の累積使用量が多いほど、認知症およびアルツハイマー病の発症リスクが高まることが、米国・ワシントン大学のShelly L Gray氏らが行った前向き住民ベースコホート試験の結果、明らかにされた。抗コリン作用を有している薬剤は多い。これまでの検討で、抗コリン作用誘発性の認知障害は、抗コリン薬の中止により回復すると考えられている。一方で、抗コリン作用を有する薬剤が、認知症リスク増加と関連する可能性については、少数の検討しか行われていなかった。今回の結果を踏まえて著者は、「抗コリン薬の長期使用を最小限に抑えるため、薬剤に関連するリスクの可能性について医療関係者および高齢者の認識を高める努力が重要である」と指摘している。JAMA Internal Medicine誌オンライン版2015年1月26日号の掲載報告。　試験は、ワシントン州シアトルの統合保険提供システムGroup Healthが実施した Adult Changes in Thought studyのデータを使用して行われ、抗コリン作用を有する薬剤の累積使用が、認知症発症の高リスクと関連するか否かを検討した。対象は、試験登録時に認知症を認めない65歳以上の3,434例であった。被験者の募集は1994～1996年、2000～2003年に実施され、2004年以降は、死亡による入れ替えが継続的に行われた。全被験者について2年ごとにフォローアップを実施。本報告には2012年9月30日までのデータが含まれている。抗コリン作用を有する薬剤の累積投与量は、薬物処方記録データを使用して、過去10年間に処方された標準的1日投与量の合算（TSDD）として算出した。なお、前駆症状に関わる使用を避けるために、直近12ヵ月間の薬剤使用については除外。累積投与量はフォローアップ時に更新された。主要評価項目は、標準的な診断基準を用いて評価した、認知症およびアルツハイマー病発症の有無とした。統計解析は、患者背景、健康に関わる行動、併存してみられる症状など健康状態で補正し、Cox比例ハザード回帰モデルを使用して行われた。　主な結果は以下のとおり。・処方頻度が高かった抗コリン薬の種類は、三環系抗うつ薬、第1世代抗ヒスタミン薬、膀胱に作用する抗ムスカリン薬であった。・平均フォローアップ期間7.3年の間に、797例（23.2％）が認知症を発症した（そのうち673例 [79.9％]がアルツハイマー病）。・10年間の累積投与量と認知症およびアルツハイマー病との間に関連がみられた（傾向検定のp＜0.001）。・認知症に関して、抗コリン薬非使用に対する累積使用の調整ハザード比は、1～90TSDDの場合0.92（95％信頼区間[CI]：0.74～1.16）、91～365TSDDの場合1.19（同：0.94～1.51）、366～1,095TSDDの場合1.23（同：0.94～1.62）、1,095超TSDDの場合は1.54（同：1.21～1.96）であった。 ・アルツハイマー病に関しても、同様のパターンが示された。・2次解析、感度解析、事後解析によっても結果に変わりはなかった。関連医療ニュース 抗コリン薬は高齢者の認知機能に悪影響 ベンゾジアゼピン処方、長時間型は大幅に減少 統合失調症患者の抗コリン薬中止、その影響は

　本研究では疾病負担度（Disease burden）と研究投資の関係について、疾病別および国別に調査しています。疾病負担度という聞き慣れない概念が出てきますが、ある疾病で負担になっている程度を示します。それを障害調整生存年数（DALY）で測定しています。　それは生存年数、つまり寿命のことなのですが、障害を持って生存していることを考慮している指標です。たとえば、寿命は80年でも、最後の10年間は障害があったとします。仮に障害を半分で調整すれば5年となり、障害調整生存年数は75年になります。　研究投資については、ランダム化比較試験の件数で測定しています。世界各国で問題になっている疾病の負担度に応じて、それ相応の研究費が投じられているかを調査したものです。結論としては、先進国では疾病負担度に応じて適切な研究費が投じられていることがわかったものの、発展途上国ではそうではなかったのです。　糖尿病の疾病負担度は46.9 [×106 DALY]と高く、研究投資も61試験と高い結果でした。研究投資は妥当だと判断されます。骨粗鬆症、脳卒中なども両指標は強く相関しており、研究投資は適切になされていると思われます。一方、COPDの疾病負担度は76.7（単位省略）と糖尿病より高いものの、研究投資は12試験と低い結果でした。COPDは大変重要な疾病なのに、そのための臨床試験はあまり行われていなかったのです。逆に、女性不妊症の疾病負担度（約0.15）は当然低いわけですが、研究投資として18件もの臨床試験が実施されていました。一方、発展途上国で問題となる乳幼児敗血症という疾病については、疾病負担度は44.2と高いものの、研究投資としての臨床試験はたった１件のみでした。　このように、先進国では疾病負担度に応じた研究投資がなされていましたが、発展途上国では疾病負担度と研究投資にはほとんど関連が見られませんでした。発展途上国で臨床試験を実施することなど無理なわけですから、先進国が発展途上国で問題となっている疾病に対する臨床試験をもっと手がけるべきでしょう。これは、いわゆる医療の格差問題でもあります。先進国は発展途上国に対して技術・財政支援を行っていることは周知のとおりですが、発展途上国の疾病対策となる臨床試験を実施するという支援は少な過ぎます。もっと臨床試験を通しての支援が期待されるところでしょう。　研究資金の配分を考える際に、わが国では死亡率や罹患数をベースにしていたと思います。そうではなく、これからは疾病負担度という指標で見直すことが必要なのではないでしょうか。とりわけ介護が重視される中、障害調整生存年数はその意義を増すことでしょう。

第1回　モニタリングと医療機器第2回　鎮静の薬理学（総論） 第3回　鎮静の薬理学（各論） 第4回　合併症予防 第5回　特殊な領域（高齢者編） 第6回　特殊な領域（小児編） 第7回　成人症例ディスカッション 第8回　小児症例ディスカッション 第9回　Procedural Sedation　実践編 外来や救急で処置を行う際、必要最低限の鎮静や鎮痛を行うのに有用なのが「Procedural Sedation」。一般的には、現場の医師の経験則や勘を頼りに行われることが多く、体系化されたマニュアルがなかったのがこの分野。そこで、米国ニューメキシコ大学で開発されたProcedural Sedationを体系的に学べる研修プログラムを取り入れ、国内での普及に務めている健和会大手町病院のセデーションチームが、患者のモニタリングや症例に応じた薬剤の選択、適切な薬剤の投与法などをコンパクトにまとめた。この番組では、本来ならば大手町病院で丸1日かけて実施されるセデーションの研修プログラムから、最も重要なエッセンスを抽出して短時間で学べるよう再編。安全で確実なセデーション・マスターになろう！第1回　モニタリングと医療機器」 まず「Procedural Sedation」とは何か、具体的にどういう場合に有用なのかを解説します。ここでは75歳女性の右前腕変形と腫脹という症例を提示。徒手整復を行うにあたって、どんな鎮静・鎮痛が必要でしょうか。セデーションのマニュアルに沿って、患者をモニタリングする上でのポイント、鎮静・鎮痛の程度の見極め、処置後に注意すべきことなどを、順を追って詳しく解説。軽度の鎮静・鎮痛であっても、薬剤の投与量が不十分だったり、逆に過剰だったりすると、それだけ患者の身体的負担は大きなものに。救急外来や病棟で、最適かつ安全なセデーションができるようになれば、処置の精度と効率は格段にアップします。第2回　鎮静の薬理学（総論） セデーションを実施するには、まず薬剤の特性をきちんと把握することが大事。今回は、薬理学の総論として、一般的な原則を解説します。薬剤の投与量や投与法を決定する上で最も重要なこと―それは、各薬剤で異なるピーク時間（最大効果発現時間）を知ることです。薬剤は投与後、血流に乗って中枢神経系に到達することで、徐々に効果を現し始めますが、ピーク時間を待たずに慌てて追加投与すると、過鎮静になり、患者の体に無用な負担を与えることになります。安全で確実なセデーションとは、患者にとって無理がなく、かつ無駄のない薬剤投与を実施できること。今回のレクチャーでは、この原則を徹底的にマスターしましょう。第3回　鎮静の薬理学（各論） 安全で確実なセデーションを実施するために、薬剤によって異なるピーク時間（最大効果発現時間）を知っておく、という大原則を押さえた上で、今回は個別の薬剤の特性について具体的に解説します。セデーションで主に使用する薬剤は、鎮静効果のみ得られるもののほか、鎮痛効果のみ、そして鎮静と鎮痛の効果を同時に得る場合に使用するものに大別できます。また、薬剤の投与量が結果的に過多になってしまった場合に使用する拮抗薬についても解説。これも、鎮静薬と鎮痛薬によってそれぞれ使用すべき拮抗薬が異なります。ただし、やみくもに拮抗薬を使用することは危険。このレクチャーでは、その役割と効果だけでなく、副作用やリスクにも言及し、どんな場合に投与を検討すべきかを明解に示しています。第4回　合併症予防 急セデーションを実施する際に、注意しなければいけない気道や呼吸、循環などに関連した合併症があります。患者の特性やリスク因子をしっかり把握して起き得る合併症を防ぐことが大切ですが、医療者側の知識が不十分だったり、技術に問題があったりする場合もあります。このレクチャーでは、セデーションによる合併症を予防するために最低限やっておくべき10カ条について解説。いずれの項目もセデーションを実施する上での基本の「キ」ですが、合併症のリスクを回避するためにはとても重要です。第5回　特殊な領域（高齢者編）救急に搬送されてくる高齢者は、増加の一途です。もし、セデーションが必要な高齢患者に遭遇した時には、何を注意をすべきなのでしょうか。既往症が多く、多数の薬を服用している患者も少なくありません。また、加齢によって腎・肝機能の低下や、循環・呼吸器系の予備能についても、若い世代に比べて低下している人が多いはずです。そうした高齢者の特徴を踏まえて、安全かつ確実なセデーションを実施するための薬剤投与量や投与方法についてわかりやすく解説します。第6回　特殊な領域（小児編）このセッションでは、PSAを小児に実施する時に注意すべきポイントについて解説します。PSAの手順や鎮静・鎮痛に必要な薬理学は、大人も小児も体格差があるだけでベースは変わらないのでは？と思いがちですが、そこが大きな落とし穴！小児は“小さな大人”ではありません。解剖や生理の違いをきちんと理解し、適切な薬剤・器具の選択、大人と異なるモニタリングのポイントと注意点について詳しく説明します。第7回　成人症例ディスカッション ここまで学んできたセデーションの手順と薬理学を、実際の場面でどう生かすのか。この回では、成人の急患が運ばれてきた想定で、何をポイントに、どのレベルの鎮静や鎮痛が必要かを考え、どんな手順で実施するのかを学びましょう。ここで示されるケースの男性はかなりの肥満体。この体格的特徴によって、セデーションを行うに際にどのような注意が必要となるのでしょうか。適切な器具や薬剤の選び方も詳しく解説します。第8回　小児症例ディスカッション この回では、小児の急患が運ばれてきた想定で、セデーションのケースシミュレーションを行います。処置前の鎮静・鎮痛を実施する際、小児は“小さな大人”ではないため、成人とは異なる解剖や生理の違いをきちんと理解した上で対応する必要があることは、これまでの回ですでに学んだ通りです。ここで示されるケースは、唇にけがをした2歳児に対する、縫合前の鎮静と鎮痛。小児に対して、また家族への説明についてどんな注意と配慮が必要でしょうか。セデーションの手順の共に、忘れがちな処置前後の注意点を改めておさらいしましょう。第9回　Procedural Sadation　実践編 これまで8回にわたって、セデーションの基本的な考え方から、実際の手順、モニタリングのポイント、使用する薬剤などを網羅的に解説してきました。それらを実践でどのように生かせばよいのでしょうか。この回では、健和会大手町病院のセデーション研修で参加者たちが体験したシミュレーションの模様を観ながら、セデーションの流れを改めて確認しましょう。シミュレーションでは、交通事故で搬送されてきた患者の足関節脱臼を徒手整復するにあたって、セデーションを実行しますが、救急外来は時間勝負。速やかな方針決定だけでなく、スタッフへの伝達、関係科の医師への説明なども必要になってきます。そして、案外見落としがちなのが、一連の処置が終わった後の患者モニタリング。4人の講師たちが重要なポイントとして挙げたことや注意点を思い出しながらご覧ください。

胃食道逆流症の人は胸やけを起こしやすい食べものをなるべく控えましょう酸味の多い食べもの脂っこい料理酢の物、柑橘系の果物・ジュース、コーラ、スタミナドリンクなど和菓子・飴など甘味辛すぎる料理熱すぎる料理チョコレートトマト監修：島根大学医学部第2内科 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.木下 芳一氏

タバコ・アルコール・コーヒーは胸やけ症状を起こしやすいので避けましょうタバコ食道と胃の境界部のしまりをゆるませるというデータがあります。アルコール食道と胃の境界部のしまりをゆるませ、胃酸分泌を増やし、食道粘膜を刺激します。コーヒー• 胃酸分泌を増やします。• カフェイン抜きでも逆流を起こします。監修：島根大学医学部第2内科 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.木下 芳一氏

胃酸逆流を起こさないためのアドバイス肥満を解消する前かがみの姿勢を長時間続けないお腹を締めつけない寝るときの姿勢コルセット、ベルト、着物の帯などお腹に力が入ることは避ける• 頭側を高くして寝る• 左側を下にして寝る食後すぐに横にならない監修：島根大学医学部第2内科 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.木下 芳一氏

胃食道逆流症の人の食事・日常生活における注意点のまとめ満腹になるまで食べない食後すぐに横にならない酸味の多い食べもの・果物・飲みものを控える脂っこい料理を控える辛すぎる料理や熱すぎる料理を控えるチョコレート、和菓子、飴、トマトなどを控える食生活••••••嗜好品• タバコ、アルコール、コーヒーは避ける日常生活• 肥満を解消する（減量する）• お腹を締めつけない（コルセット、ベルト、着物の帯など）• 前かがみの姿勢を長時間続けない• お腹に力が入ることは避ける• 頭側を高くして寝る• 左側を下にして寝る監修：島根大学医学部第2内科 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.木下 芳一氏

胃食道逆流症は根気よく治療することが大切 胃酸分泌を強力に抑える薬で治療すると、8週間でほとんどの患者さんの症状が改善し、食道の傷を治すことができます。 食道の傷が治っても胃と食道の境界部のしまりがゆるんだままだと、薬をやめれば逆流が起こり、再発してしまいます。 食道の炎症が十分おさまるまで薬を服用し、境界部が十分しまるようになれば、再発を起こしにくくなります。 症状がなくなっても、食道の炎症が十分におさまるまで、1～2ヵ月は服用を続けることが勧められます。 服用をやめても、再び胸やけなどの症状が出てきたときは、服用するようにします。監修：島根大学医学部第2内科 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.木下 芳一氏

　敵意や慢性ストレスは心疾患の危険因子として知られているが、大規模な研究はコストがかかる。米国・ペンシルベニア大学のJohannes C Eichstaedt氏らは、アテローム硬化性心疾患による年齢調整死亡率についてコミュニティレベルにおける心理的な相関をみるため、Twitter上の言葉を評価した。その結果から、著者らは「ソーシャルメディアを通じてコミュニティの心理的特性を把握することは可能であり、これらの特性はコミュニティレベルでの心血管疾患死亡率の強いマーカーとなる」と結論している。Psychological science誌オンライン版2015年1月20日号に掲載。　主な結果は以下のとおり。・ネガティブな社会関係や離脱（disengagement）、感情（とくに怒り）を反映した言葉は、心疾患死亡率の高さと関連した。一方、ポジティブな感情や心理的なつながりを反映した言葉は、心疾患死亡率の低さと関連した。この関連のほとんどが、収入や教育について調整した後も有意なままであった。・Twitter上の言葉のみによる断面回帰モデルは、一般的な人口統計学的因子、社会経済的因子、健康リスク因子（喫煙・糖尿病・高血圧症・肥満など）を組み合わせたモデルよりも、アテローム硬化性心疾患の死亡率予測の精度が優れていた。

　選択的なアウトカムの報告は、臨床試験およびシステマティックレビューの結果の妥当性に対する重大な脅威とされる。これまでに試験プロトコルと発表論文を比較した実証研究から、多くのアウトカムが選択的に報告されていることが示唆されている。そこで米国・スタンフォード大学のJohn P A Ioannidis氏らは、早産児介入のシステマティックレビュー論文および組み込まれた無作為化試験において、同集団で最も重大な臨床アウトカムの慢性肺疾患に関する情報が、どのように散見されるかを検討した。その結果、レビュー論文で慢性肺疾患について報告していたのは半数弱（45％）であり、同データを報告していた試験は31％のみであったことを明らかにした。BMJ誌オンライン版2015年1月26日号掲載の報告より。早産児介入評価を全Cochraneシステマティックレビュー　検討は2013年11月時点で、Cochrane Database of Systematic Reviewsをデータソースとし、早産児への介入を評価した論文を検索する全Cochraneシステマティックレビューにて行われた。検索されたレビュー論文のうち、慢性肺疾患に関する「情報がみられた」および「報告をしていた」論文数、および慢性肺疾患について報告していたシステマティックレビュー包含中の無作為化試験数を特定し評価した。　また、慢性肺疾患の報告がなかったシステマティックレビュー10本と、あらゆるアウトカムを報告していた同10本を無作為に選択し、慢性肺疾患に関する情報が、それらに組み込まれた無作為化試験の主要報告にはみられるが、システマティックレビューにはみられないかどうかについて特定した。　主要評価項目は、入手できた慢性肺疾患アウトカムが、集団や介入のタイプで異なるかどうか、また、未報告のデータが試験報告から入手可能であるかどうかとした。同集団で重大視される慢性肺疾患アウトカムを報告した包含試験は31％　全Cochraneシステマティックレビューにより、早産児に関連したシステマティックレビュー論文（以下、レビュー論文）174本、試験数1,041件が検索された。　このうち、慢性肺疾患に関する「情報がみられた」レビュー論文は105本（60％）、「報告をしていた」レビュー論文は79本（45％）であった。　また試験1,041件のうち、生後28日時点の慢性肺疾患データを報告していたのは202件、生後36日時点の同データを報告していたのは200件で、あらゆる定義の慢性肺疾患を報告していた試験は320件（31％）であった。　集団別分析からは、「情報がみられた」「報告をしていた」レビュー論文は、単に早産児を対象としたものよりも、呼吸障害児（distressまたはsupport）を対象としたもののほうが、有意に多いことが判明した（p＜0.001）。　対象児への介入（薬物療法、栄養療法、呼吸器装着など）は有意に異なっていた（p＜0.001）。呼吸器装着介入児を対象とした試験は86件あったが、そのうち慢性肺疾患について報告していたのはわずか48件（56％）であった。　レビュー論文を無作為に選択した検討からは、包含されていた試験84件のうち、慢性肺疾患アウトカムの報告がないものは45件（54％）あり、またそうした情報を主要報告で述べていたのは、わずか9件（20％）であった。　著者は、「慢性肺疾患のアウトカムデータがシステマティックレビューで報告されていない場合は、主要試験報告でもそれらは報告されていなかった」と、重大アウトカムに関する情報が包含試験の大半で欠落していることを指摘した。そのうえで、「全試験の初期設定で収集・報告された標準化臨床アウトカムの使用が検討されるべきであろう」と提言している。

　前立腺がんの診断能について、標準的な6分割法の超音波ガイド下生検と比較して、標的MR/超音波融合ガイド下生検は、高リスクの前立腺がんの検出を増大し、低リスクの検出を減少することが明らかにされた。米国立がん研究所（NCI）のM. Minhaj Siddiqui氏らが、前立腺がん疑いの男性1,003例を対象に行った前向きコホート研究の結果、報告した。今回の結果を踏まえて著者は、さらなる検討を行い、標的生検の臨床的適用を明らかにする必要があると述べている。JAMA誌2015年1月27日号掲載の報告より。1,003例について、リスク分類能を比較　試験は2007～2014年にNCIで行われた。被験者は、PSA値上昇またはデジタル直腸診の異常で紹介されてきた前立腺がんが疑われる患者1,003例で、陰性の既往生検を有する者も含まれていた。　患者は、MP-MRIにより前立腺がん病変部位を特定された後、標的MR/超音波融合生検と同時に標準生検を受けた。　可能な限り前立腺切除後の全病理をゴールドスタンダードとして、標的生検と標準生検のリスク分類能を比較した。　試験の主要目的は、高リスク前立腺がん（グリーソン分類スコア4＋3以上）の検出に関する、標的生検vs.標準生検の比較であった。副次エンドポイントは、低リスク前立腺がん（同スコア3＋3または3＋4）の検出、生検の切除時全前立腺病理の予測能とした。標的生検は高リスク検出と切除時全前立腺病理の予測能に優れる　標的生検と標準生検の病理リスク分類の一致評価は、生検を受けた患者のうち690例（69％）で行われた。　標的生検は461例の前立腺がんを、標準生検は469例を診断し、診断能は同等であった。　しかし、標的生検のほうが標準生検と比べて、高リスク前立腺がんを検出した割合が30％高かった（173 vs．122例、p＜0.001）。一方で、低リスクの検出割合は17％低かった（213 vs. 258例、p＜0.001）。　両者の生検法を合わせる検討を行ったところ、さらに103例（22％）にリスク分類ができた。それらの大半は低リスクであった（低リスク83％、中リスク12％、高リスク5％）。　対象170例で評価がされた切除時全前立腺病理の予測能は、標的生検（AUC値0.73）が、標準生検（同0.59）および両者の組み合わせ（同0.67）よりも有意に優れることが示された（全比較のp＜0.05）。

　ペグインターフェロン＋リバビリン＋第1世代NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬（テラプレビルまたはボセプレビル）の3剤併用療法は、遺伝子型1型のC型慢性肝炎に対する新しい治療戦略で、高い治療効果が期待できる。しかし一方では、皮膚障害などの有害事象が増加することがある。ポーランド・Provincial HospitalのElzbieta Klujszo氏らは、3剤併用療法による皮膚障害について調査し、テラプレビルでは女性や進行性肝線維症合併例などで肛門直腸の違和感が、45歳以上の男性で皮疹やそう痒症が発現しやすいこと、ボセプレビルでは自己免疫性甲状腺炎合併例で皮疹、女性でそう痒症が発現しやすいことを報告した。Journal of Dermatological Case Reports誌2014年12月31日号の掲載報告。　研究グループは、プロテアーゼ阻害薬の併用療法における皮膚障害の発現頻度、重症度ならびに危険因子などについてレトロスペクティブに調査した。　対象は、ボセプレビルまたはテラプレビルを用いた3剤併用療法を行った遺伝子型1型のC型慢性肝炎患者109例であった（ボセプレビル併用群33例、テラプレビル併用群76例）。　主な結果は以下のとおり。・皮膚障害（皮疹、そう痒症、肛門直腸の違和感）の発現頻度は、両群で同程度であった（ボセプレビル併用群21％、テラプレビル併用群28％）。・テラプレビル併用群では、男性は女性より皮疹を発症しやすく（OR：4.1、p＝0.014）、男性の場合、年齢（45歳以上）がそう痒症と関連した（OR：8.16、p＝0.014）。また、女性（OR：4.13、p＝0.041）、自己免疫性甲状腺炎（OR：4.25、p＝0.029）および進行性肝線維症（OR：4.54、p＝0.018）は肛門直腸の違和感に関する独立した因子であった。・ボセプレビル併用群では、自己免疫性甲状腺炎が皮疹の（OR：10.22、p＝0.017）、女性がそう痒症（OR：11.2、p＝0.033）の、それぞれ素因であった。・有害事象の発現時期は、治療を開始してから平均8.6週後（範囲：1～24週）であった。

はじめに　今回、Lancetに難治性高血圧に対する腎交感神経焼灼術の効果を評価した、多施設前向き研究（DENERHTN試験）の結果が報告された。腎交感神経焼灼術は高血圧、心不全、腎機能障害、不整脈などに対する有用な治療法である可能性が注目されている。とくに高血圧に関しては、メタ解析にてその有効性が報告されている1)。　一方、その有効性に否定的な報告もある2)3)。治療手技、疾患の病態などの見地から、腎交感神経焼灼術の効果を検証するにはいくつかの問題点が存在し、腎交感神経焼灼術の効果に対する意見が分かれる一因となっている4)5)。　今回の報告に関して、下記に示す腎交感神経焼灼術の効果を検証する試験における、問題事項と対比してコメントを記載する。試験の概要　DENERHTN試験は、難治性高血圧降圧治療における腎交感神経焼灼術の有用性を検証する前向きランダム化比較試験で、フランスの高血圧管理に特化した15の医療センターで実施された。　腎交感神経焼灼術の有無についてはオープンラベルであるが、エンドポイント評価は中央解析にて盲検化され実施された。1,416例の難治性高血圧要精査症例から101例の試験適合症例が選別された。難治性高血圧診断、腎交感神経焼灼術の降圧効果評価には24時間血圧測定が使用された。対象は、腎交感神経焼灼術＋SSAHT （Standard stepped-care antihypertensive treatment）実施群（後述）と、SSAHTのみ実施群（対照群）に振り分けられた。　治療開始6ヵ月後に、腎交感神経焼灼術＋SSAHT実施群（n＝48）では－15.4mmHgの24時間収縮期血圧の低下を認め、SSAHTのみ実施の対照群（n＝51）では－9.5mmHgであり、前者で有意に大きい降圧を認めた。両群間の降圧薬服用数、服薬アドヒアランスに有意な差を認めなかった。腎交感神経焼灼術の有用性を検証するこれまでの試験の研究限界とDENERHTN試験1.腎交感神経焼灼術実施の無作為化　有名な腎交感神経焼灼術の有効性を検証した多施設研究であるSYMPLICITY HTN-3では、対照としてシャム手術を実施した2)。しかし、こうしたシャム手術の実施は倫理的にも限界があり、盲検法を実施するには限界がある。　DENERHTN試験では、腎交感神経焼灼術実施についてはオープンラベル無作為化とし、代わりに治療効果評価（24時間血圧測定）は、盲検化（腎交感神経焼灼術実施群か対照群か情報を知らない条件で中央解析センターにて血圧記録を解析）を実施した。2.難治性高血圧の診断　血圧はさまざまな要因で変動するため、難治性高血圧の診断が十分でない研究も存在する。24時間血圧測定による血圧重症度評価、利尿薬を含む3剤以上の降圧薬併用、服薬アドヒアランスの確認、生活習慣の改善実施の有無、腎機能を含め2次性高血圧除外の評価方法などが問題となる。　DENERHTN試験では、試験登録後4週間は indapamide 1.5mg、ramipril 10mg、 amlodipine 10mgが処方され、血圧レベル評価は24時間血圧測定で評価された。腎機能を含む2次性高血圧のスクリーニングが実施され、さらにCT・MRにて腎動脈狭窄の有無が事前評価された。このように適切な難治性高血圧の評価が実施された研究である。3.対照群の治療　経過観察において血圧の変動が生じるため、対照群・腎交感神経焼灼術実施群とも経過観察中の降圧薬治療の取り扱い方が問題となる。　DENERHTN試験ではSSAHT が実施されている。本方法は、追加降圧薬としてspironolactone 25mg、bisoprolol 10mg、prazosin 5mg、rilmenidine 1mgの使用がプログラムされ、降圧薬追加の適応は月ごと測定の家庭血圧にて決定されるプロトコルであった。しかし、本研究では腎交感神経焼灼術実施の有無の無作為化は24時間測定血圧を基に実施された。また、両群間で血圧低下に有意な差を確認できたのは24時間測定収縮期血圧であり、家庭血圧には有意な差（収縮期血圧降下度：－15.4 mmHg vs. －11.5 mmHg、p＝0.300）を認めなかった。4.除神経の評価　除神経術成功の有無を評価する方法は腎臓におけるnoradrenalineのspilloverの測定であるが、腎動静脈noradrenaline濃度を測定する必要があり実用的でない。その他有効な評価方法は確立されていない。　DENERHTN試験でも除神経成功の有無は確認されていない。上述のSYMPLICITY HTN-3（本試験では腎交感神経焼灼術の降圧効果は否定的であった）では、熟練者でない術者が腎交感神経焼灼術を実施したため、除神経が確実でなかったことが懸念されている。　DENERHTN試験では、熟練者の管理の下で腎交感神経焼灼術が実施されている。また、最近の検討で、腎遠心神経は腎動脈遠位側でその分布が腎動脈内腔側を走行することが示された。ゆえに、今後、腎動脈遠位側で焼灼術が施行可能なデバイスを使用したか、腎動脈遠位側の焼灼を実施したかを確認することも必要であろう。DENERHTN試験ではSimplicityカテーテルが使用されており、手技的に腎動脈遠位側の焼灼が可能であるが、手技的詳細は記載されていない。5.治療効果評価方法　項目2でも記載したが治療効果評価には24時間血圧測定が必要である。その他、臓器障害として、左室肥大、脈波速度、腎機能などが効果判定の指標として使用されているが、確立された効果判定の指標はない。また、イベント抑制を検討した長期前向き研究はない。　DENERHTN試験では降圧効果の評価は24時間血圧測定にて実施され、同時に服薬アドヒアランスも確認されている。腎機能の変化は両群同等であった。まとめ　DENERHTN試験は、腎交感神経焼灼術実施の盲検化は施行されていないが、治療効果評価は盲検化された試験であり、バイアスは小さい試験と考えられる。また、難治性高血圧の診断、血圧変化評価も24時間測定血圧が用いられ妥当と考えられる。ゆえに、本試験の難治性高血圧降圧治療としての腎交感神経焼灼術の有効性を支持する結果の意義は大きい。　しかし、従来の降圧効果の評価指標である診療室血圧、家庭血圧には対照群と有意な差を認めていない。ゆえに、現時点での腎交感神経焼灼術の降圧効果は有意であっても降圧薬の効果と対比すると小さい可能性が否定できない。　本試験でも従来の試験と同様に除神経成功の可否が評価されていない。今後、確実な除神経が実施された場合の降圧効果の評価が必要である。　その他の問題点は、治療後の降圧薬数は両群で同等であったが、降圧薬追加の適応は24時間血圧でなく家庭血圧で決定されたこと、対照群がシャム手術群でないことである。

五十四の段　当事者ならば最速だいずこの研修病院も同じだと思いますが、ローテーション表の作成には苦労していることと思います。それぞれの診療科からは「2人同時に回ってきたかと思えば、ゼロのこともある。一体どうなっているんだ！」と怒られ、研修医からは「〇〇科をもっと早く回りたかったのに！」と泣かれ、ローテーション表の作成者は気が休まりません。当院の場合、研修医が1学年16人、診療科が30かそこらあり、さらに外部の医療機関に研修をお願いすることもあれば、外部からお願いされることもあり、一筋縄で行かないのも無理はありません。「よし、それなら俺が作ってやろう」と、過去にローテーション表作りに挑んだ先生方は、いずれも数日間かかって完成させたにもかかわらず、関係者全員に文句を言われる羽目になってしまいました。というわけで、今回は研修医自身にも参加してもらってローテーションの作成です。「〇月〇日午後〇時よりローテーション表を作るので、興味ある者は参集のこと」という連絡にゾロゾロと研修医たちが集まってきました。そしてホワイトボードに線を引き、名前を入れて、丸型のカラーマグネットを駆使してワイワイガヤガヤ。「俺は2月から3月に〇〇内科を回って、そのままレジデントや」「私は〇〇科を早めにローテートして、外の病院も見学したい」「僕は〇〇病院に興味があるから、ぜひ行かせてくれ」などなど、皆が言いたい放題。しかしながら、当事者というのは熱意が違います。1時間半かかって誰からも文句の出ないローテーション表が完成しました。皆で達成感を味わっていると・・・「ちょっと待って！　なんで私の〇〇科がこんなに後になったのよ」と、息を切らせて登場した女性研修医。心地よい疲労感に浸っている人達などお構いなしに自己主張を始めました。再び、複雑怪奇なパズルの再開です。皆で磁石を移動させたり、ホワイトボードに書き込んだりの30分が過ぎ、ようやく彼女も納得のローテーション表が完成！それにしても当事者の熱意というのはすごいものがあります。誰がやっても数日間かかっていたものがたったの2時間で完成です。毎年、この方式でローテーション表を作るといいですね。今ふと思ったのですが、ウチのような1学年16人の研修医でもこんなに大変なのに、何十人も研修医がいるような施設って、いったいどうやってローテーション表を作っているのでしょうね。私にはとうてい想像できません。最後に1句何事も　当事者ならば　最速だ

　閉経後の体重増加や減少は、骨折リスクを増大するようだ。また、体重増加と減少では骨折リスクの増加する部位が異なるという。米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のCarolyn J. Crandall氏らが、女性の健康イニシアチブ観察・臨床試験（Women’s Health Initiative Observational Study and Clinical Trials）に参加した12万例超のデータを事後解析した結果、報告した。BMJ誌オンライン版2015年1月27日号掲載の報告より。3年後の体重変化と骨折リスクを分析　試験は、1993～1998年の間に米国40ヵ所の医療機関を通じて、50～79歳の閉経後女性12万566例が参加登録され、2013年まで追跡が行われた。　主要評価項目は、自己報告とカルテに記録された上肢、下肢、体幹の骨折で、ベースライン時から3年後の体重変化との関連を分析した。体重変化については、増減5％未満を「安定」、5％以上の減少を「減少」、5％以上の増加を「増加」とした。体重減が意図的なものかどうかについては、自己申告とした。　年齢、人種/民族、ベースライン時BMI、喫煙、飲酒、身体活動度などで補正を行ったCox比例ハザードモデルを用いて事後解析を行った。骨折に関する追跡期間平均値は11年だった。股関節骨折リスク、体重減の人65％増、体重増の人10％増　被験者の平均年齢は63.3歳だった。分析対象としたベースラインからの平均体重変化は、年率0.30％（95％信頼区間[CI]：0.28～0.32）だった。　被験者のうち体重が安定していたのは、7万9,279例（65.6％）、減少したのは1万8,266例（15.2％）、増加したのは2万3,021例（19.0％）だった。　分析の結果、体重が安定していた人との比較で、減少した人は股関節骨折リスクが65％（ハザード比：1.65、95％CI：1.49～1.82）、上肢骨折リスクは9％（同：1.09、1.03～1.16）、体幹骨折リスクは30％（同1.30、1.20～1.39）、それぞれ増大が認められた。　また、体重が増加した人は、股関節骨折リスクは10％（同：1.10、1.05～1.18）、下肢骨折リスクは18％（同：1.18、1.12～1.25）、それぞれ増大が認められた。　さらに、意図的ではない体重減は、股関節骨折リスクを33％（同：1.33、1.19～1.47）、脊椎骨折リスクを16％（同：1.16、1.06～1.26）増大した。しかし、意図的な体重減は、下肢骨折リスクを11％（同：1.11、1.05～1.17）増大した一方、股関節骨折リスクについては15％減少（同：0.85、0.76～0.95）がみられた。

　降圧薬治療ではコントロール不良な高血圧患者に対し、動静脈吻合術を行うことで、血圧および高血圧性合併症が有意に減少したことが報告された。診察室測定の収縮期血圧値は6ヵ月後に約27mmHg低下したという。英国・ロンドン大学クイーンメアリー校のMelvin D Lobo氏らによる、非盲検多施設前向きの無作為化比較試験ROX CONTROL HTNの結果、示された。結果を踏まえて著者は、「このアプローチは、コントロール不良の高血圧患者に有益な補助的療法となるかもしれない」とまとめている。Lancet誌オンライン版2015年1月22日号掲載の報告より。動脈・静脈間にカプラー挿入　Lobo氏らは、本検討で血圧コントロール不良の患者における動静脈吻合術の降圧の有効性と安全性を評価した。2012年10月～2014年4月に、降圧薬治療を受けながらも、外来収縮期血圧が140mmHg以上で、日中の平均収縮期/拡張期血圧が135/85mmHg以上の患者を適格とし試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方には通常の薬物治療に加え、動脈と静脈の間に「カプラー」を埋め込み血流量を調節して血圧を下げる処置を行った。もう一方には薬物治療のみを行った。　主要評価項目は、6ヵ月後の外来受診時（診察室）および24時間自由行動下測定（ABPM）の収縮期血圧値のベースラインからの変化だった。ABPM収縮期血圧値も平均13.5 mmHg低下　被験者総数は83例で、そのうちカプラー群は44例、対照群は39例だった。　6ヵ月後の診察室収縮期血圧値は、ベースライン時に比べ、カプラー群で平均26.9 mmHg（SD：23.9）有意に減少した（p＜0.0001）。対照群では減少幅は平均3.7mmHg（同：21.2）で、有意な減少は認められなかった（p＝0.31）。　また、ABPM収縮期血圧値もベースライン時に比べ6ヵ月後は、カプラー群で平均13.5mmHg（SD：18.8）の有意な減少が認められた（p＜0.0001）。対照群は平均0.5mmHg（同：15.8）とベースライン時から有意な減少はみられなかった（p＝0.86）。　一方、動静脈カプラー挿入を行った患者のうち12例で、遅発性同側性静脈狭窄の発症が認められた。しかし、静脈血管形成術またはステント挿入術により治療可能だった。

　米ファイザー社は2月3日（現地時間）、米食品医薬品局（FDA）がIBRANCE（一般名：Palbociclib）を迅速承認したと発表した。同社の日本法人であるファイザー株式会社が9日に報告した。IBRANCEは、FDAの「Breakthrough Therapy（ブレークスルー・セラピー、仮訳：画期的治療薬）」の指定ならびに優先審査プログラムのもとで審査・承認されたとのこと。　IBRANCEの適応症は、エストロゲン受容体陽性（ER＋）ヒト上皮成長因子受容体2陰性（HER2－）閉経後進行乳がんに対する内分泌療法（レトロゾールと併用）をベースとした一次治療である。この適応は、無増悪生存期間（PFS）の結果に基づき、迅速審査のもとで承認された。なお、同適応での承認取得は条件付きであり、検証的試験における臨床的ベネフィットの検証が必要とされているとのこと。現在、第III相検証試験としてPALOMA-2が進行しており、被験者の登録が完了している。　IBRANCEの新薬承認申請は、第II相試験であるPALOMA-1の最終結果に基づくものである。PALOMA-1において、IBRANCEとレトロゾールの併用で最も多く認められた有害事象は好中球減少症であったという。　なお、日本は今回の米国における承認のもととなったデータに含まれるPALOMA-1には参加していない。進行中の進行/転移性乳がんにおけるPalbociclibの2つの第III相試験PALOMA-2、PALOMA-3には参加している。また、日本国内における申請時期は未定とのこと。詳細はファイザー株式会社のプレスリリースへ