これまでの研究において、変形性膝関節症（膝OA）は白人の死亡率増加と関連していることが示されている。膝OAの有病率は白人より中国人で高いが、中国人において膝OAと死亡率との関連を調べた研究はないことから、中国・北京大学人民医院のLiu Qiang氏らは農村の住民を対象に調査を行った。その結果、症候性膝OAを有している場合、全死亡のリスクが高まることが明らかとなった。Osteoarthritis and Cartilage誌2015年7月号（オンライン版2015年3月25日号）の掲載報告。　研究グループは、2005年8月〜10月に、呉川（中国）の50歳以上の住民から無作為抽出した1,025例を登録し、2013年末まで追跡した。　X線検査で脛骨大腿関節半屈曲立位正面像および膝蓋大腿関節軸射像を撮影し、脛骨大腿関節のケルグレン/ローレンススコアが2以上または膝蓋大腿関節の変形（OARSI基準による）が存在した場合、X線学的OA（膝ROA）と定義した。また、膝痛（過去1ヵ月ほぼ毎日）があり、その膝がROAであることが認められた場合、症候性膝OA（膝SxOA）と定義した。　膝ROAおよび膝SxOAと全死亡との関連を、潜在的交絡因子で調整したCOX比例ハザードモデルを用いて解析した。主な結果は以下のとおり。・追跡調査期間中の死亡は99例であった。・死亡率（/1,000人年）は、膝SxOAあり群は32.6（95％信頼区間[CI]：19.6～54.0）、なし群は10.9（同：8.8～13.5）であった。・膝SxOAあり群では、全死亡の多変量補正後ハザード比が1.9（95％CI：1.0～3.5）であった。・膝ROAについては、全死亡との関連は認められなかった（ハザード比：1.2、95％CI：0.7～1.9）。

　6ヵ月間の抗凝固治療を受けた特発性肺塞栓症の初発患者に対し、さらに18ヵ月間のワルファリン投与を行うと、とくに静脈血栓塞栓症の再発リスクが大きく改善されるが、治療を中止するとこのベネフィットは消失することが、フランス・ブレスト大学医療センターのFrancis Couturaud氏らが進めるPADIS-PE試験で示された。本症に対する抗凝固療法を3～6ヵ月で中止すると、一時的なリスク因子（手術など）に起因する静脈血栓塞栓症よりも再発リスクが高くなる。これらの高リスク集団に、さらに3～6ヵ月の延長治療を行うと、治療継続中は再発リスクが抑制されるが、治療中止後もこの効果が持続するかは不明だという。JAMA誌2015年7月7日号掲載の報告。治療終了後2年時の転帰も評価　PADIS-PE試験は、特発性肺塞栓症に対するワルファリンの18ヵ月延長投与の有用性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験（ブレスト大学病院などの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、静脈血栓塞栓症のリスク因子がないにもかかわらず症候性の肺塞栓症を発症し、ビタミンK拮抗薬（INR目標値：2.0～3.0）による6ヵ月間の初期治療を受けた患者であった。　被験者は、ワルファリン（INR目標値：2.0～3.0）またはプラセボを18ヵ月間投与する群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は18ヵ月時の静脈血栓塞栓症の再発および大出血の複合エンドポイントであり、副次評価項目は42ヵ月時（治療終了後24ヵ月時）の複合エンドポイントなどであった。　2007年7月～2012年3月の間に、フランスの14施設に371例が登録され、2014年9月までフォローアップが行われた。ワルファリン群に184例（平均年齢：58.7±17.9歳、＞65歳：40.2％、女性：57.6％）、プラセボ群には187例（57.3±17.4歳、37.4％、44.9％）が割り付けられた。フォローアップ期間中央値は23.4ヵ月だった。相対リスクが78％低減、24ヵ月後は有意差消失　18ヵ月の治療期間中の主要評価項目発現率は、ワルファリン群が3.3％（6/184例、2.3/100人年）であり、プラセボ群の13.5％（25/187例、10.6/100人年）に比べ、相対リスクが78％低減した（ハザード比[HR]：0.22、95％信頼区間[CI]：0.09～0.55、p＝0.001）。　静脈血栓塞栓症の再発率は、ワルファリン群が1.7％（3例、1.1/100人年）、プラセボ群は13.5％（25例、10.6/100人年）とワルファリン群で良好であった（HR：0.15、95％CI：0.05～0.43、p＜0.001）が、大出血はそれぞれ2.2％（4例）、0.5％（1例）であり、両群間に差を認めなかった（3.96、0.44～35.89、p＝0.22）。　42ヵ月時の主要評価項目発現率は、ワルファリン群が20.8％（33例）、プラセボ群は24.0％（42例）であり、18ヵ月時に認めた有意な差は消失した（HR：0.75、95％CI：0.47～1.18、p＝0.22）。42ヵ月時の静脈血栓塞栓症の再発（17.9 vs.22.1％、p＝0.14）および大出血（3.5 vs.3.0％、p＝0.85）に差はなかった。　静脈血栓塞栓症の再発および大出血以外の原因による死亡は、18ヵ月時（1.1 vs.1.1％、p＝0.78）、42ヵ月時（9.1 vs.3.6％、p＝0.45）ともに、両群間に差はみられなかった。　著者は、「本試験に参加した患者などでは、長期的な2次予防治療を要すると考えられるが、ビタミンK拮抗薬や新規抗凝固薬、アスピリンを用いた体系的な治療を行うべきか、あるいはDダイマー値上昇などのリスク因子に従って個別的な治療を行うべきかを決定するには、さらなる検討を要する」と指摘している。

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）の発症には、成人早期における1秒量（FEV1）の低下が重要であり、加速度的なFEV1の減少は必須の特性ではないことが、デンマーク・コペンハーゲン大学のPeter Lange氏らの検討で示された。COPDは、従来、加齢に伴い肺機能が急速に低下することで発症すると考えられてきた。しかし、観察研究などでは、とくに気流制限が最も重篤なCOPD患者において、FEV1にばらつきがみられたり、低下の程度が予想よりも小さい場合があることが報告されていた。NEJM誌2015年7月9日号掲載の報告より。3つのコホート研究のデータを成人早期のFEV1で層別化　研究グループは、FEV1の低下率が正常範囲内であっても、成人早期の最大肺機能が正常よりも低下していれば、加齢に伴いCOPDを発症する可能性があるとの仮説を前向きに検証した（GlaxoSmithKline社などの助成による）。　3つの別個のコホート研究（フラミンガム子孫コホート[FOC]、コペンハーゲン市心臓研究[CCHS]、ラブレース喫煙者コホート[LSC]）の参加者のデータを用いた。　登録開始時のFEV1予測値（80％以上、80％未満）と、最終受診時のCOPDの有無で層別化し、FEV1の経時的な低下率を評価した。　LSCの参加者（1,553例、平均年齢56±9歳、男性22％）は、FOC（1,622例、33±4歳、47％）やCCHS（1,242例、33±5歳、47％）の参加者よりも20歳以上年長であった。このうち最終受診時にCOPDを発症していたのは495人（LSC：163例、FOC：187例、CCHS：145例）だった。COPDの約半数はFEV1の低下速度が正常　平均観察期間22年の時点で、40歳以前のFEV1が予測値の80％未満であった657例のうち、174例（26％）がCOPDを発症したのに対し、80％以上であった2,207例のうちCOPDを発症したのは158例（7％）であり、成人早期にFEV1低値の集団のほうがリスクが高かった（p＜0.001）。　観察期間終了時に、GOLD診断基準のGrade 2以上のCOPDを発症していた332例のうち、158例（48％）は40歳以前のFEV1が正常で、これはベースライン時にFEV1が正常であった集団の7％に相当した。その後、これらの集団のFEV1は、平均53±21mL/年の速度で急速に低下した。　COPDを発症した残りの174例（52％）は、40歳以前のFEV1が正常よりも低く、喫煙曝露は同程度であったにもかかわらず、その後のFEV1の低下率は平均27±18mL/年であり、FEV1正常集団よりも緩徐であった（p＜0.001）。　これらの知見は、COPDの発症には成人早期のFEV1低値が重要で、FEV1の急速な低下は必須の特性ではないことを示唆する。　著者は、「COPD患者の約半数は、FEV1の低下速度が正常で、成人早期のFEV1が低いことがわかった。成人早期の肺機能が、その後のCOPDの診断において重要である」としている。

　酸化ストレスおよび血管障害は、加齢による認知機能低下に関連する。疫学的研究では、抗酸化物質に富み心疾患を予防するという地中海食が、認知機能の低下を遅らせると示唆されているが、臨床試験でのエビデンスはない。スペインInstitut d'Investigacions Biomediques August Pi SunyerのCinta Valls-Pedret氏らは、地中海食が、対照群と比較し、高齢者の認知機能に影響するかどうか調査した。その結果、オリーブオイルやナッツを加えた地中海食は認知機能の改善に関連していた。JAMA Internal Medicine誌2015年7月号に掲載。　本試験は、並行群間無作為化臨床試験であり、スペイン・バルセロナにおける認知機能が正常かつ心血管リスクが高いボランティア447人（女性233人[52.1%]、平均年齢66.9歳）が、2003年10月1日～2009年12月31日にPrevencion con Dieta Mediterranea栄養介入試験に参加した。すべての患者は、最初に神経心理学的検査を受け、試験終了時に再検査を受けた。　参加者は、エキストラバージンオリーブオイル（1L/週）を加えた地中海食、あるいはミックスナッツ（30g/日）を加えた地中海食、あるいはコントロール食（対照群：食事性脂肪を減らすためのアドバイスを実施）の3群に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、一連の神経心理テスト（Mini-Mental State Examination、Rey Auditory Verbal Learning Test [RAVLT]、Animals Semantic Fluency、Digit Span subtest from the Wechsler Adult Intelligence Scale、Verbal Paired Associates from the Wechsler Memory Scale、the Color Trail Test）に基づいた経時的認知機能の変化率とした。また、記憶機能、前頭葉機能（注意、遂行機能）、認知機能全般の3つの認知機能因子を構成する各テストでの変化の平均zスコアを使用した。　主な結果は以下のとおり。・介入期間（中央値4.1年）後、334例でフォローアップの再検査が可能であった。・交絡因子を補正した多変量解析では、地中海食＋オリーブオイル群が、対照群と比較し、RAVLT（p＝0.049）とthe Color Trail Test part 2（p＝0.04）でスコアが良かった。他の認知テストでは、群間差は認められなかった。・同様に補正した後、記憶機能因子におけるベースラインからの変化（平均zスコアと95％CI）は、地中海食＋オリーブオイル群では0.04（－0.09～0.18）、地中海食＋ナッツ群では0.09（－0.05～0.23、p＝0.04 vs.対照群）、対照群では－0.17（－0.32～－0.01）であった。・前頭葉機能の因子におけるベースラインからの変化は、それぞれ0.23（0.03～0.43、p＝0.003 vs.対照群）、0.03（－0.25～0.31）、－0.33（－0.57～－0.09）であった。・認知機能全般の因子におけるベースラインからの変化は、地中海食＋オリーブオイルでは0.05（－0.11～0.21、p＝0.005 vs.対照群）、地中海食＋ナッツでは－0.05（－0.27～0.18）、対照群では－0.38（－0.57～－0.18）であった。・対照群では、すべての認知機能要素がベースラインから有意に（p＜0.05）減少した。

日本のタバコ政策はチグハグ！たばこ事業法第一条タバコ規制枠組条約（FCTC）前文この法律は、…（中略）…我が国たばこ産業の健全な発展を図り、もつて財政収入の安定的確保及び国民経済の健全な発展に資することを目的とする。タバコ産業の発展を掲げる国内法この条約の締約国は、…（中略）…、タバコによる害の広がりが公衆の健康に深刻な影響を及ぼす世界的な問題であること、…（中略）…タバコの需要を減少させる戦略の成功による長期的な社会的及び経済的影響に取り組むため適当な仕組みを設ける必要性を認識し、…（外務省訳より抜粋 2004年批准 2005年発効）VSタバコ需要の減少を目指す国際条約社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ（まあ誰も呼んでないんですけどね）」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。前回は緊急特番として「MERSに気を付けろッ！」をお送りしましたが、今回は前々回の続きとして「チクングニア熱に気を付けろッ！ その2」をお届けしたいと思います。デング熱との鑑別診断は大事なポイント前々回の「その1」では、チクングニア熱を野球界で例えると本塁打を60本打ったときのバレンティン選手（ヤクルトスワローズ）であり、手の付けようがないので敬遠するしかないというお話でした。そこで、今回はチクングニア熱の特徴とその敬遠の仕方についてお話ししたいと思います。チクングニア熱の臨床症状は、デング熱と非常に良く似ています。ネッタイシマカやヒトスジシマカによって媒介されるところも同じですし、発熱、頭痛、関節痛といった非特異的な症状もそっくりです。おまけに皮疹までデング熱によく似ています。しかし、チクングニア熱がデング熱と異なる点もいくつかあります。チクングニア熱の潜伏期はおおむね2～4日とされており、デング熱（おおむね3～7日）よりやや短い期間で発症します1）。また、発熱は3～5日間くらい続くことが多く、これも5～7日間続くデング熱よりも短い傾向にあります。デング熱では少ない頻度ではありますが重症化し、出血症状が現れることがありますが、チクングニア熱では出血症状はまれです。また、チクングニア熱では関節痛だけでなく「関節炎」まで起こすことがあるのが特徴です。しかも、タチの悪いことに、この関節痛・関節炎は遷延化することがあり、長い人では3年経っても関節炎が残っていたという報告があります2）。図は熱が出た後から1ヵ月くらい両肩関節炎のため肩が上がらないという主訴で、国立国際医療研究センターを受診された患者さんです。チクングニア熱による慢性関節炎と診断しました。長期間QOLが低下してしまうという意味では、デング熱よりもやっかいな感染症です。また、左右対称性の慢性多関節炎ということで、関節リウマチが疑われてリウマチ膠原病科を受診する方もいらっしゃるようです。診断は、ウイルス血症を呈している急性期にPCR法でチクングニアウイルスを検出するか、亜急性期～慢性期にチクングニアに対するIgM抗体陽性、あるいはペア血清でのIgG抗体の陽転化または有意な上昇を確認することで診断されます（表1）。現在のところ、採算の面から気軽に行える検査ではありませんので、保健所に連絡をして地方衛生研究所または国立感染症研究所で検査をしてもらうことになるでしょう。チクングニア熱は感染症法で4類感染症に指定されていますので、確定診断後にただちに保健所に届け出る必要があります。忘れないようにしましょう！やっぱり蚊に刺されないことが1番の予防さて、肝心のチクングニア熱の治療ですが……ありませんッ！　残念ながら今のところ対症療法しかないのです。関節痛が強いので、ついNSAIDsを使いたくなるのですが、デング熱との鑑別ができていない時点では、NSAIDsの使用は避けたほうがいいでしょう。なぜなら、デング熱であった場合にNSAIDsが出血症状を助長してしまうからですッ！　チクングニア熱と診断されれば、NSAIDsの使用は可能です。なお、チクングニア熱による慢性関節炎に対するステロイドの有効性は今のところ不明です。というわけで、チクングニア熱にかかってしまったら大変ですので、チクングニア熱は敬遠するのが一番です。チクングニア熱のワクチンはまだ実用化されておりませんので、現実的には「蚊に刺されないこと」が重要となってきます。具体的な防蚊対策として、（1）蚊が多い時間・時期・場所を避ける（2）肌の露出を最小限にするため長袖長ズボンを着用する（3）DEETを含む防虫剤を適正に使用する（4）蚊帳の使用などが挙げられますが、とくに重要なのはDEET（N,N-ジエチル-3-メチルベンズアミド）を含む防虫剤を適正に使用することであり、表2の持続有効時間ごとに塗り直す必要があります。わが国で販売されている防虫剤は、最大でも12％までしかDEETが含まれていません。そのため、基本的には2時間ごとにこまめに塗り直すことが推奨されます。海外のデング熱やチクングニア熱の流行地にいく場合には、より濃い濃度のDEETを含む防虫剤が販売されていますので、20～30％のDEETを含む製品を購入し、4～6時間ごとに塗り直すのがお勧めです。これでチクングニア熱をバッチリ予防しましょう！前回お話ししたようにチクングニア熱は毎年輸入例が報告されていますし、いつ日本で流行してもおかしくない感染症です。感染を広げないためには早期に診断し、感染者が蚊に刺されないよう指導することが重要になります。チクングニア熱の正しい知識を身に付け、症状を診察したときに正しく診断できるようにしておきましょう！さて、次回はクリプトコッカス界の新興感染症、Cryptococcus gattiiのガチな（シャレですう）気を付け方について、お話したいと思います！1）Borgherini G, et al. Clin Infect Dis.2007;44:1401-1407.2）Schilte C, et al. PLoS Negl Trop Dis.2013;7:e2137.3）Fradin MS, Day JF. N Engl J Med.2002;347:13-18.

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者家族も太っていて、太りやすい体質で……。 医師なるほど。それは倹約遺伝子を持っている可能性がありますね。 患者倹約遺伝子！？ 医師そうです。人類は400万年前に誕生しましたが、近年に至るまで飢餓の時代が長く続きました。そのような時代の中で、エネルギーを倹約できる遺伝子を持った人が生き延びたそうです。その遺伝子のことを倹約遺伝子といいます。ところが、飽食の時代になると太りやすくなってしまうのだそうです。 患者なるほど太りやすい体質はあるんですね。 医師そうです。ただし、そのような体質の人でも痩せるいい方法がありますよ。 患者それはどんな方法ですか？（興味津々）●ポイント倹約遺伝子を持っていても、上手に痩せる方法があることを説明します●資料 1） 小西すず. いきいき栄養学―おいしく楽しくダイエット. 2010; 診断と治療社.

　米国・メイヨークリニックうつ病センター（Mayo Clinic Depression Center）のMiguel L Prieto氏らは、精神病の既往や心血管疾患（CVD）リスク因子といった双極性障害の臨床的特徴が、双極性障害患者におけるCVDリスクに関与するかどうかを調査する目的で横断研究を実施した。その結果、精神病性双極性障害の表現型が心疾患の合併ならびにその重症度と関連している可能性があることが明らかにされた。Bipolar Disorder誌オンライン版2015年6月9日号の掲載報告。　対象は、DSM-IV-TR構造化面接（SCID）によって確認された双極I型/II型障害、または統合失調感情障害双極型の患者988例であった。心疾患の重症度判定も含む13項目からなるCumulative Illness Severity Rating Scale（CIRS）を使用し、合併症についてカルテに基づき評価した。スコア1（現在は軽度または過去に重大の問題があった）または心臓に関する項目で点数の高い患者と、スコア0（障害なし）の患者とを比較するロジスティック回帰分析を行った。　結果は以下のとおり。・多変量モデルにおいて、年齢（オッズ比[OR]：3.03、95％信頼区間[CI]：1.66～5.54、p＜0.0001）、高血圧（同：2.43、1.69～3.55、p＜0.001）、精神病の既往（同：1.48、1.03～2.13、p＝0.03）はCVDと有意な関連がみられた。・文献から得られたCVD危険因子を分析に加えた場合、CVDとの関連は年齢（OR：3.19、95％CI：1.67～6.10、p＝0.0005）および高血圧（同：2.46、1.61～3.76、p＜0.01）は有意なままであったが、精神病（同：1.43、0.96～2.13、p＝0.08）は有意傾向であった。　結果を踏まえ、著者らは「精神病性双極性障害の表現型が、心疾患の合併ならびにその重症度と関連している可能性がある。今後は、この関連にうつ病の疾病負荷やライフスタイル、非定型抗精神病薬による治療がどう影響しているかを検討する必要がある」とまとめている。関連医療ニュース 抗精神病薬の高用量投与で心血管イベントリスク上昇：横浜市立大 認知症への抗精神病薬使用は心臓突然死リスクに影響するか 双極性障害への非定型抗精神病薬、選択基準は  担当者へのご意見箱はこちら

　　アトピー性皮膚炎（AD）は喘息や他のアトピー性疾患に先行して発症することが知られる。“アレルギーマーチ”と呼ばれるこれらの発症順序は必ずしも決まっておらず、乳幼児が喘息を発症するリスクについて取り組んだ研究は少ない。フランス・パリ公立アルマン・トゥルソー小児病院のFlore Amat氏らは、生後12ヵ月未満のAD患者を6歳まで追跡したObservatory of Respiratory risks linked with Cutaneous Atopy（ORCA）研究データを解析し、早期発症AD乳児において複数感作あるいは喘息家族歴を認める場合は、幼児期に喘息の発症リスクが高いことを明らかにした。PLoS One誌オンライン版2015年6月24日号の掲載報告。　研究グループは、喘息に発展する恐れのある早期発症ADの表現型を特定することを目的に、ORCA研究に登録された乳児214例についてクラスター分析を行った。　　ORCA研究は、皮膚科医によりADと確定診断され、喘鳴の既往がない生後12ヵ月未満の乳児を6歳まで追跡し、AD、アレルギーおよび喘息について毎年調査した研究である。　主な結果は以下のとおり。・次の3つのクラスターが同定された。・クラスター1は「低感作AD群」（94例）。食物または空気アレルゲンへの感作なし～低度（それぞれ27.7％および10.6％）、AD重症度は中等度（SCORAD 25.29±14.6）。・クラスター2は「複数感作AD群」（84例）。AD重症度が高く（SCORAD 32.66±16.6）、食物または空気アレルゲンへの感作も高く（それぞれ98.6％および26.2％）、複数の食物アレルゲンに感作されている（96.4％）。・クラスター3は「喘息家族歴があるAD群」（36例）。親が喘息の既往歴を有し、AD重症度は中等度（SCORAD 24.46±15.7）、食物アレルゲン（1つ）への感作は中等度（38.9％）、空気アレルゲンへの感作はない。・6歳時点で喘息に罹患していた小児の割合は、クラスター1（14.9％）に比べてクラスター2および3で高かった（それぞれ36.1％および33.3％、p＜0.01）。

臭いがないから大丈夫？受動喫煙の本質的な問題は健康被害です。単なる臭いによる迷惑ではないのです。タバコ煙に含まれる有害物質の中には、無味・無臭・無色のものも含まれています。臭いがなくても、害がないとは言えません。また、煙の色が見えなくても、害がないとは言えません。消臭スプレーや空気清浄機は、臭いや色を消しているだけです。社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

　多発性硬化症の再発に対し、高用量メチルプレドニゾロンの経口投与は静注投与に対して非劣性であることが判明した。フランス・レンヌ大学病院のEmmanuelle Le Page氏らが、199例を対象に行った二重盲無作為化比較試験の結果、報告した。高用量メチルプレドニゾロンの静注投与は、多発性硬化症の再発治療として推奨されているが、経口投与に比べて利便性に乏しく高価なことが指摘されていた。検討の結果、安全性についても同等であった。Lancet誌オンライン版2015年6月26日号掲載の報告より。治療開始28日後の改善率を比較　研究グループは、2008年1月29日～2013年6月14日にかけて、フランス13ヵ所の医療機関を通じて、多発性硬化症の再発から15日以内の18～55歳の患者199例を対象に試験を行い、高用量メチルプレドニゾロン経口投与の静注投与に対する非劣性を検証した。被験者は、Kurtzke機能評価尺度スコアの1項目以上で、1ポイント以上の増加が認められた。　検討では被験者を無作為に2群に分け、メチルプレドニゾロン1,000mg/日の3日間投与を、一方の群には経口投与（100例）、もう一方の群には静注投与（99例）にて行った。　主要エンドポイントは、28日時点の評価でコルチコステロイドによる再治療の必要性がなく改善が認められた人（Kurtzke機能評価尺度スコアの最も影響のあった部位で、1ポイント以上減少）の割合とした。　非劣性のマージンは15％と規定されていた。主要エンドポイント達成率は同等、経口群で不眠発生が高率　被験者の再発から治療開始までの平均期間は、経口群が7.0日、静注群が7.4日だった。　主要エンドポイントを達成した人の割合は、経口群が81％（82例中66例）、静注群が80％（90例中72例）で、経口投与の非劣性が示された（絶対差：0.5％、90％信頼区間：－9.5～10.4）。　有害事象発生率は、不眠症発生率が静注群で64％に対し経口群で77％と高率だったほかは、両群で同程度だった。　これらの結果を踏まえて著者は、「経口投与は静注投与に対して非劣性であり、安全性も類似していた」とまとめつつ、「治療へのアクセス、患者の快適性そしてコストは重要である。しかし、常に臨床医は再発の徴候について適切に判断する必要がある」と慎重を期すよう指摘している。

　エボラウイルス感染のための迅速診断検査キット「ReEBOV Antigen Rapid Test」は、ポイント・オブ・ケア検査（POCT）でもその診断感度が100％であることが報告された。米国・Partners In Health（ボストン）のMara Jana Broadhurst氏らが、106例を対象とした実地試験の結果、報告した。なお同氏らは284例を対象に検査センターでも試験を行い、同様な結果が確認されたことを報告している。Lancet誌オンライン版2015年6月25日号掲載の報告より。シエラレオネの2ヵ所の医療機関で、ポイント・オブ・ケア検査試験　研究グループは、シエラレオネの2ヵ所の医療機関で、エボラウイルス感染が疑われる患者106例について、指先穿刺による血液検体を用いた迅速診断検査キット「ReEBOV Antigen Rapid Test」の診断能について検証した。　同グループは被験者の検体を、臨床現場でのReEBOV Antigen Rapid Testと、検査センターでのリアルタイムRT-PCR（RealStar Filovirus Screen RT-PCR）の両方で検査し比較した。ReEBOV Antigen Rapid Testの結果については、2人の研究者が個別に結果を判断し、相違があった際には3人目を交えて判断した。　さらに別の試験として、シエラレオネの複数の医療機関から検査センターに集められた284の検体について、迅速診断検査とRT-PCRを行い、同じく結果を比較した。臨床現場・検査センターでも、迅速診断検査の感度100％、特異度92％　その結果、RT-PCR検査でエボラウイルス感染が確認された人は28例で、そのすべてが迅速診断検査でも陽性だった（感度：100％、95％信頼区間[CI]：87.7～100）。また、RT-PCR検査で陰性だった77例中71例が、迅速診断検査でも陰性だった（特異度：92.2％、同：83.8～97.1）。　検査センターで実施した試験でも、RT-PCR検査でエボラウイルス感染が確認された45例全員が、迅速診断検査でも陽性だった（感度：100％、95％CI：92.1～100）。RT-PCR検査で陰性だった232例中214例が、迅速診断検査でも陰性だった（特異度：92.2％、同：88.0～95.3）。　なお、迅速診断検査の結果について2人の研究者の判断が一致したのは、ポイント・オブ・ケア検査では95.2％、検査センターでは98.6％だった。この結果について著者は、「ベンチマーク自体の感度は不十分ではあった」との点に触れつつ、「迅速診断検査はエボラウイルス感染陽性患者すべてを検出することが可能であった」と評価している。

　統合失調症では知能低下と脳容積の減少がみられることが知られている。オランダ・ユトレヒト大学医療センターの久保田 学氏らは、統合失調症患者のIQと脳容積との関連について調査し、統合失調症における進行性の脳組織減少が、発症初期における相対的な認知機能低下と関連している可能性があることを報告した。JAMA Psychiatry誌オンライン版2015年6月17日号の掲載報告。統合失調症患者ではIQスコアが皮質容積および皮質厚の変化と正の相関　本研究は、ユトレヒト大学医療センター精神科において2004年9月22日～2008年4月17日に、縦断的症例対照研究として行われた。対象は、統合失調症患者84例（平均罹患期間4.35年）、および年齢で適合した健常者116例（対照群）で、3年間追跡した。脳のMRI撮像とIQ測定を試験開始時および終了時に行い、脳全体、大脳灰白質、大脳白質、側脳室、第3脳室、皮質および皮質下の容積、皮質厚ならびに皮質表面積とIQスコアの変化との関連を調べた。　統合失調症患者のIQと脳容積との関連について調査した主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者群では対照群と比較して、大脳灰白質容積（p＝0.006）、皮質容積（p＝0.03）および皮質厚（p＝0.02）が減少した。・統合失調症患者群は、右縁上、後部上側頭、左縁上、左中心後回および後頭部の皮質容積および皮質厚の減少も認められた（clusterwise補正後のp＜0.03～0.001）。・統合失調症患者群では、IQスコアの変化が側脳室容積の変化と負の相関（p＝0.05）を、皮質容積および皮質厚の変化と正の相関（それぞれp＝0.007、p＝0.004）を示した。・統合失調症患者のIQスコアと皮質容積ならびに皮質厚の変化との正の相関は、全体的かつ前頭部、側頭部、頭頂部にわたり広範囲に認められた（clusterwise補正後のp＜0.03～0.001）。・これらの統合失調症患者のIQと脳容積との関連についての知見は、3年間の追跡期間中の各評価時の症状重症度、大麻の使用および非定型抗精神病薬の累積使用量とは独立していた。関連医療ニュース 抗精神病薬が脳容積の減少に関与か 遅発型統合失調症、脳の変化に違い：産業医大 若年発症統合失調症、脳の発達障害が明らかに  担当者へのご意見箱はこちら

　汗腺膿瘍の患者では対照群と比較して、心血管疾患リスクが高いことが、北ノルウェー大学病院のThrasivoulos Tzellos氏らによって報告された。British Journal of Dermatology誌2015年7月6日掲載の報告。　Tzellos氏らは、システマティックレビューを行い、汗腺膿瘍患者では対照群に比べて心血管疾患リスクが有意に高いのかどうかを調査した。　試験はMedline、Embase、Cochraneをソースとして検索された。試験適格として、症例対照研究、横断研究、汗腺膿瘍患者および対照群の心血管疾患リスク因子の比較を行ったコホート研究である試験が組み込まれた。I2値＞50％を異質性ありとした。プール解析のオッズ比はDerSimonian and Laird変量効果モデルを用い、それ以外は固定効果モデルを使用した。　主な結果は以下のとおり。・9試験から、汗腺膿瘍患者6,174例と対照群2万4,993例が組み込まれた。・汗腺膿瘍と有意な関連がみられたのは、以下のものであった。　　肥満（OD 3.45、95％CI：2.20～5.38、p＜0.001）　　中心性肥満（OD 2.97、95％CI：1.41～6.25、p＝0.004）　　現在の喫煙（OD 4.34、95％CI：2.48～7.60、p＜0.001）　　喫煙歴（OD 6.34、95％CI：2.41～16.68、p＜0.001）　　高トリグリセリド血症（OD 1.67、95％CI：1.14～2.47、p＝0.009）　　低HDL値（OD 2.48、95％CI：1.49～4.16、p＜0.001）　　糖尿病（OD 2.85、95％CI：1.34～6.08、 p＝0.007）　　メタボリックシンドローム（OD 2.22、95％CI：1.62～3.06、p＜0.001）・一般集団と入院の比較では、入院の汗腺膿瘍患者のほうが一様に上記のオッズ比が高かったが、因果関係を解明するには至らなかった。・すべての試験で異質性ありとされた。

　The Emerging Risk Factors Collaboration(ERFC)は、1960年～2007年に追跡が開始され、2013年4月までに12万8,843例が死亡した、欧州と北米の91コホート、68万9,300例の性と年齢で調整した死亡率とハザード比を算出した。そして、2006年～2010年に49万9,808例の追跡開始がなされ、2013年11月までに7,995例が死亡した、より新しいUK Biobankの成績と対比させた。　追跡例を糖尿病、心筋梗塞、脳卒中の有無と集積別に検討したところ、1,000人年当たりの死亡率は因子なしで6.8、1因子で15.6～16.8、2因子集積で32.0～32.8、3因子すべての集積で59.5と上昇した。また、ハザード比は1因子で1.9～2.1、2因子集積で3.5～3.8、3因子すべての集積で6.9と上昇し、ハザード比はより新しいUK Biobankのそれらと変わりがなかった。そして、これらのハザード比は脂質値、血圧値、喫煙の有無、食事内容などで調整してもほとんど変化しなかった。性別で検討すると、女性でハザード比がやや高い傾向があった。　また、2因子保有の60歳時の余命の短縮は12年、3因子保有者は15年と算出された。3因子保有者で40歳時の余命短縮は23年、50歳時では20年と、若年者であるほど余命は短縮することが確認された。また、男性のほうが余命短縮は大きい傾向にあった。　これらの成績は十分理解可能なものであるが、注目に値するのは糖尿病が心筋梗塞や脳卒中の既往に匹敵するリスクの高さということである。心筋梗塞や脳卒中は、すでに動脈硬化性病変を発症していることから、リスクが高いことは理解しやすいが、糖尿病がそれに匹敵するという事実は、糖尿病の心筋梗塞新規発症率と心筋梗塞既往者の再発率が同程度であるという、Finnish研究1）を思い起こさせる。いかに糖尿病のリスクが高いかを物語るものである。また、生活環境や疾患背景の時代による変遷があっても各々のハザード比が同等であったということは、糖尿病の有病率は増加しているが、有病率が小さい年代であっても、それを保有することのリスクは同等に高いということも注目される。　残された課題は、わが国ではどうかということである。欧米とわが国では、心血管系の発症頻度そのものの違いがあり、わが国は欧米と比較して、いまだに脳卒中の発症頻度は高く、心筋梗塞の発症頻度は低い。また、糖尿病の新規発症は欧米と比較してむしろ多い現実がある。欧米と同じ様相を呈するか否かが検証される必要がある。

ゴビ砂漠マラソンに参加するとかなり疲れる >Wikipediaより使用 サハラ砂漠のウルトラマラソンをご存じでしょうか。約230kmのマラソンで、7日間行われます。1日のマラソンならともかく、7日間という期間に加え砂漠という過酷な環境ということもあって、多くのランナーがリタイアすることで有名です。 ゴビ砂漠にもウルトラマラソンがあり、これも似たような環境において実施されることで、多くのランナーに人気を集めています。私は昔マラソンを少しかじったことがあるのですが、今では子供と追いかけっこをするだけでゼエゼエ息切れをするくらい、ひ弱なオジサンになってしまいました。 Graham SM, et al. Injury occurrence and mood states during a desert ultramarathon. Clin J Sport Med. 2012;22:462-466. この研究は、ゴビ砂漠のウルトラマラソンの間に起こった外傷や精神症状を調査したものです。11人の男性参加者（平均体重 83.7±7.1kg、BMI 24±1.79kg/m2、平均年齢 33±11歳）が協力しました。彼らの外傷エピソードや精神症状について調査を行いました。それにしても、痩せ型の人が多いのかと思いきや、微妙な体型の人が多いですね……。調査の結果、11人すべてが擦過傷、脱水、熱中症を経験していました。マラソンの最初の6日間は元気さが減退し、疲労も増えていきました。しかし、最終日にはそれらが劇的に改善していたそうです。残りあと1日だと元気が出てきたのでしょうか。平均睡眠時間は6時間17分で、最終日は4時間43分と減少していました。結果的に最終日には皆さん元気になったのですが、とくに6日目あたりになると怒りっぽくなり、抑うつ症状が強いランナーも出るという状態だったそうです。ちなみに砂漠でマラソンをすると体温はどのくらいまで上昇するかというと、走っている最中は37.8℃（ただし深部体温）くらいになるというサハラ砂漠の報告があります（DeGroot DW, et al. Aviat Space Environ Med. 2008;79:909-913.）。とりあえず、過酷なスポーツがよほど好きな人でない限り、砂漠をマラソンするのはちょっと控えたほうがいいかもしれませんね。インデックスページへ戻る

七十六の段　イングレスその後とある講習会の事前打ち合わせの席で。 講師 A 「さっき中島先生、外で会いましたよね。どこか行くところだったのですか？」 中島 「ちょっとその辺を散歩に」 講師 A 「どこに向かって歩いているのかと思いました」 中島 「イングレスをやっているもんですから」 講師 A 「なんですか、それ？」 講師 B 「すごく流行っているらしいですね！」 最近は、暇さえあれば外を歩いています。この日も会場に早く着きすぎたので、周辺のポータルを巡回していたのです。医療界ではあまり浸透していないのか、「自分もやっています」という人にはまだ会ったことがありません。以前にもこのエッセーで述べましたが、イングレスというのはスマホに内蔵されたGPSを使って遊ぶゲームです。ゲームの概要を一言で表すと、「各地に散らばるポータルと呼ばれる場所を回って点数を稼ぐ」ということになります。したがって、このゲームに参加しているとつい外に出てポータルを訪問したくなるわけです。その結果、日焼けした健康な人間ができてしまいます。私もイングレスを開始してから毎日平均4.4km歩いています。もっともポータルの見当たらない田舎に行くと、まったく歩く気になれません。さて、医師のさがとして自分の健康に良いと思ったものは、患者さんにもお勧めしてしまいます。あまり高齢の方はスマホを使いこなすのも難しそうなので、ほどほどの年齢の人までになります。特に運動不足になりがちな肥満の方や糖尿病の方などが格好のターゲットです。中島「散歩すると痩せられますよ」患者「犬を飼ってたときは朝晩散歩してたんだけど」中島「目的なく散歩するのもつらいですよね」患者「そうなのよ」 中島「そこでイングレスですよ」患者「イングレス？」 中島「スマホを使ったゲームで、ついつい外を歩きたくなるんですよ」患者「はあ」ここで「何それ、面白そう！」となればいいのですが、皆さん歩くのも面倒なのか、あまり積極的な返事はかえってきません。それでも日々イングレスをお勧めしています。最後に1句イングレス　健康維持に　ゲームやり

　再生不良性貧血における体細胞変異と臨床転帰の関連やクローン性造血の発現状況の詳細が、京都大学大学院の吉里哲一氏らによる次世代シーケンサーを用いた検討で示された。後天性再生不良性貧血は、造血細胞や造血前駆細胞が免疫系によって破壊されることで発症し、汎血球減少を来す。造血幹細胞移植により治癒の可能性があり、免疫抑制療法が有効であるが、生存期間の改善に伴い患者の約15％が遅発性の骨髄異形成症候群（MDS）や急性骨髄性白血病（AML）を発症するという。NEJM誌2015年7月2日号掲載の報告。日米の439例を、deep sequencingとSNPアレイで解析　研究グループは、再生不良性貧血患者において、次世代シーケンサーを用いてMDS、AMLあるいはこれら双方の発症に関与する遺伝子を解析し、変異細胞のクローン集団と臨床転帰の関連について検討した（厚生労働省科学研究費などの助成による）。また、造血細胞のクローン構造の経時的な変化の解析も行った。　対象は、日米の3施設に登録された再生不良性貧血患者439例（米国国立衛生研究所[NIH]：256例、クリーブランド・クリニック：24例、金沢大学：159例）。このうち82例からは経時的に血液サンプルが得られた。解析には、合計668の検体を用いた。　すべての血液サンプルで、ターゲット・シークエンス法を用いて、骨髄腫瘍で高頻度に変異が認められる106の候補遺伝子に関する解析を行った。染色体異常の検出には、一塩基多型（SNP）アレイ核型分析を用いた。また、52例の135の血液サンプルで、全エクソーム・シークエンス法を用いて、経時的なクローン性造血の解析を行った。4つの変異で全変異の77％、クローン性造血は47％に　156例（36％）で249の体細胞変異が検出され、56例（36％）には複数の変異が認められた。最も多くの患者で変異が検出された遺伝子はBCOR/BCORL1（患者の9.3％で検出）で、次いでPIGA（同7.5％）、DNMT3A（同8.4％）、ASXL1（6.2％）の順であり、これら4つで全変異陽性例の77％を占めた。全体の変異陽性率に日米間の差はなかった。　BCOR/BCORL1とPIGAは年齢と関連しなかったが、この2つ以外の変異の頻度および数は、加齢とともに増加した（いずれもp＜0.001）。NIHコホートにおける診断時の変異アレルの頻度は、免疫抑制療法開始6ヵ月時に比べて低かった（p＜0.001）。また、クローン性造血は患者の47％で同定された。　良好な予後と関連する遺伝子変異としてBCOR/BCORL1、PIGAが、予後不良な変異としてDNMT3A、ASXL1、TP53、RUNX1、JAK2、JAK3、CSMD1が同定された。　BCOR/BCORL1およびPIGAの変異を有する患者は、非変異の患者に比べ免疫抑制療法に対する反応が良好で、生存率や無増悪生存率が高かった。これに対し、DNMT3AやASXL1を含む遺伝子群の変異を有する患者は変異のない患者よりも予後が不良であった。　クローン構造の解析では、DNMT3AおよびASXL1の変異を有するクローンは、経時的にサイズが増大する傾向がみられたのに対し、BCOR/BCORL1およびPIGA変異クローンのサイズは縮小または安定する傾向を認めた。　しかしながら、クローンの動態はきわめて多様であり、必ずしも個々の患者の治療への反応や長期生存を予測することはできなかった。　著者は、「再生不良性貧血患者の多くにクローン性造血がみられる。遺伝子変異の多くは特定の遺伝子に偏っており、変異の一部は臨床転帰と関連するが、個々の患者の体細胞クローンの経時的なパターンは多様で多くは予測不能であった」とまとめている。　また、「特定の遺伝子への変異の高度な偏りは、骨髄不全の環境におけるダーウィン淘汰のエビデンスである」とし、「deep sequencingとSNPアレイ核型分析の双方を用いた綿密なクローン性造血のモニタリングを臨床評価と統合することで、再生不良性貧血患者の予後予測や治療ガイドが可能となるだろう」と指摘している。

　乾癬性関節炎に対し、ヒト抗インターロイキン17Aモノクローナル抗体セクキヌマブの皮下投与が有効であることが明らかになった。英国・グラスゴー大学のIain B. McInnes氏らが397例を対象に行った第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。300mg、150mg投与ともに半数以上の人が目標とした改善率（米国リウマチ学会20％改善率：ACR20）を達成したという。Lancet誌オンライン版2015年6月26日号掲載の報告より。世界76ヵ所を通じ、397例を対象に試験　試験は、アジア、オーストラリア、カナダ、ヨーロッパ、米国の医療施設76ヵ所を通じて、2013年4月～2013年11月にかけて、18歳以上の乾癬性関節炎の患者397例を対象に行われた。　研究グループは被験者を無作為に4群に分け、セクキヌマブ 300mg、150mg、75mg、プラセボを、第3週までは週1回、第4週目からは4週に1回、それぞれ皮下投与した。　主要エンドポイントは、24週時点でACR20を達成していた患者の割合だった。ACR20達成率、300mg群、150mg群で5割以上　結果、ACR20達成率は、300mg群が54％（対プラセボ群オッズ比：6.81、95％信頼区間：3.42～13.56、p＜0.0001）、150mg群が51％（同：6.52、3.25～13.08、p＜0.0001）だった。75mg群は29％（同：2.32、1.14～4.73、p＝0.0399）であり、プラセボ群は15％だった。　16週までで最も頻度の高かった有害事象は上気道感染症と鼻咽頭炎だった。上気道感染症の発現率は300mg群が4％、150mg群が8％、75mg群が10％、プラセボ群が7％であり、鼻咽頭炎はそれぞれ6％、4％、6％、8％だった。重篤な有害事象の発現率は、それぞれ5％、1％、4％、2％だった。なお死亡例の報告はなかった。　これらを踏まえて著者は、「セクキヌマブ 300mgと150mgの皮下投与は、乾癬性関節炎の症状を改善することが示された。このことは、本疾患患者にとってセクキヌマブは新たな治療オプションとなることを示唆するものである」とまとめている。

　マーストリヒト・アジア太平洋コンセンサスガイドラインでは、胃がんの既往のある患者へのHelicobacter pyloriの除菌を強く推奨している。がん研有明病院の本多 通孝氏らは、胃切除術を受ける患者への適切な除菌のタイミングを検討するため、オープンラベル単一施設無作為化比較試験を実施した。その結果、術前群と術後群で除菌成功率が同等であり、著者らは、「胃切除を予定している胃がん患者は、予定されている再建術式に関係なく、術前の除菌は必要ない」と結論している。Journal of the American College of Surgeons誌オンライン版2015年4月8日号に掲載。　著者らは、胃切除術を受ける予定の150例について、術前除菌群もしくは術後除菌群のいずれかに割り付けた。除菌治療のレジメンは、一般的な3剤併用療法（ランソプラゾール、アモキシシリン、クラリスロマイシン）で実施した。術前群では、除菌治療後に手術を実施、術後群ではDay8に実施した。　主要評価項目は、残胃で除菌成功を達成した患者の割合であった。除菌成功の定義は、術後6ヵ月時点でC13尿素呼気試験および便中抗原とも陰性の場合とした。　主な結果は以下のとおり。・8例を除き、術前群70例と術後群72例の計142例をITT解析に含めた。・胃切除術はそれぞれ、ビルロートI法が18例、ルーワイ法が70例、幽門保存胃切除術が57例であった。・除菌成功例の割合は、術前群と術後群でそれぞれ68.6%対69.4%（p＝1.000）で、2群間でほぼ同等であった。・再建術式におけるサブグループ分析でも有意差は認められなかった。