九十五の段　患者さんへのアドバイス先日、片麻痺の患者さんにアドバイスを求められました。30代の女性で、若くして脳梗塞になってしまった方です。幸いなことに懸命のリハビリで歩けるようになり、不自由ながら手も使えるようになりました。現在は自宅近くのファストフード店で働いています。彼女が私に尋ねてきたのは、 自分は麻痺があるので、仕事の上で不自由な場面がある でも周囲に助けを求めるのは苦手だ 何か良い知恵はありませんかといったものです。「そんなもの、引け目を感じずに、どんどん助けを求めたらいいよ」と言えばいいのでしょうが、それくらいなら誰でも言えることです。ここは一つ、医師ならではのアドバイスをしてあげたいところ。色々考えて私のしたアドバイスは以下のとおりです。 「時には助けが必要である」と、普段からさりげなく周囲に伝えておくこと。そうすれば、いざというときに助けを得やすい 「なるべく人に頼らずにやっていきたい」という自立の気持ちも周囲に伝えておくこと。← これが重要！ここで私が言いたかったのは、「少し親切にしたら無限に頼られるのではないか」という恐れを、周囲に持たせてはならないということです。「不自由な体だけど、歯を食いしばって頑張るから。それでもうまくいかない時だけ助けてね」そのような姿勢を見せれば、きっと周りの人たちとの人間関係がうまくいくのではないでしょうか。実際にどのような場面で困ったりするのか、そして私のアドバイスで人間関係がうまくいくようになったか。そのあたりは、また次回の外来で尋ねてみましょう。最後に1句麻痺あれど　気持ちは自立　前向きに

　リードレス心腔内経カテーテルペーシングシステムは、安全性・有効性ともに高いことが確認された。米国・オクラホマ大学健康科学センターのDwight Reynolds氏らによる、725例を対象にした多施設共同前向き試験で示された結果で、経静脈ペースメーカーと比較しても合併症発生率はおよそ半分だった。NEJM誌オンライン版2015年11月9日号掲載の報告。6ヵ月後の低・安定ペーシング捕獲閾値達成率などを分析　研究グループは、ガイドラインに基づく心室ペーシング適応患者725例を対象に、非無作為化、単試験群で前向き試験を行った。　安全性に関する主要評価項目は、6ヵ月後のシステムまたは処置に関連する重大合併症（イベント死、機器障害によるデバイス機能の恒久的喪失、入院など）の無発生率とした。有効性に関する主要評価項目は、6ヵ月後の低・安定ペーシング捕獲閾値（挿入時はパルス幅0.24msで2.0V以下、その後1.5V以下の増加）を達成した患者の割合とした。　被験者のうち300例が追跡期間6ヵ月に到達した時点から、主要評価項目の分析を開始した。　加えて事後解析として、これまでに発表された試験で経静脈ペースメーカーを挿入した、計2,667例の被験者を対照コホートとし、重大合併症発生率を比較した。安全性・有効性の主要評価項目ともに達成目標を上回る　リードレス心腔内経カテーテルペーシングシステムの挿入が成功したのは719例（99.2％）だった。　Kaplan-Meier法による安全性に関する主要評価項目の推定発生率は96.0％（95％信頼区間：93.9～97.3、p＜0.001）で、達成目標値の83％を上回っていた。　重大合併症は、被験者725例中25例で28件が認められた。試験の途中脱落はなかった。　有効性に関する主要評価項目の発生率は、98.3％（同：96.1～99.5、p＜0.001）と、達成目標値の80％を上回っていた。　事後分析の結果、対照コホートに比べ、リードレス心腔内経カテーテルペーシングシステム挿入による主な合併症発生率は有意に少なかった（ハザード比：0.49、同：0.33～0.75、p＝0.001）。

　院外心肺停止の成人に対し救急医療スタッフが心肺蘇生（CPR）を行う際、持続的胸部圧迫を行っても、断続的胸部圧迫を行った場合に比べて退院時の生存率や神経学的機能が良好である確率は増大しないことが示された。米国・ワシントン大学のGraham Nichol氏らが、救急医療（EMS）事業者を対象に行った無作為化試験で明らかにした。院外CPR時の断続的に行う徒手的心臓マッサージは、血流量および生存を低減する可能性があることから、研究グループは、胸部圧迫と陽圧換気を連続的に行ったCPRと、胸部圧迫を30回行い換気を2回行う間欠的なCPRの場合とでアウトカムが異なるかを調べた。NEJM誌オンライン版2015年11月9日号掲載の報告。114のEMS事業者を対象に無作為化試験　検討は114のEMS事業者を対象に、クラスター無作為化クロスオーバー無作為化試験にて行われた。非外傷性心停止の成人で、救急医療スタッフがCPRを行った場合、持続的胸部圧迫が行われた群（介入群）と、断続的胸部圧迫が行われた群（対照群）に無作為化した。　主要アウトカムは、生存退院率だった。副次アウトカムは、修正Rankinスケールスコアによる神経学的機能（スコア0～6、3以下が神経学的機能良好）などだった。在宅生存期間は介入群が0.2日減　被験者数は2万3,711例で、うち介入群は1万2,653例、対照群は1万1,058例だった。　データが入手可能だった被験者のうち、退院時に生存していたのは介入群9.0％（1,129/1万2,613例）、対照群9.7％（1,072/1万1,035例）で、両群間に有意差はなかった（群間差：－0.7ポイント、95％信頼区間[CI]：－1.5～0.1、p＝0.07）。　退院時に神経学的機能が良好だった人の割合も、それぞれ7.0％、7.7％と有意差はなかった（同：－0.6ポイント、－1.4～0.1、p＝0.09）。　なお在宅生存期間は、介入群が対照群に比べ有意に短かった（平均群間差：－0.2日、95％CI：－0.3～－0.1、p＝0.004）。

　高齢者うつにおける抗うつ薬による寛解が、モノアミン系および代謝系経路の遺伝子発現プロファイルと関連していることを、オーストラリア・アデレード大学のHarris A. Eyre氏らが、ゲノムワイドの検討により明らかにした。検討は初となるパイロット試験であり、示された結果について著者らは「大規模なサンプルで再現する必要がある」と述べている。International Journal of Geriatric Psychiatry誌オンライン版2015年10月15日号の掲載報告。　研究グループは、高齢者うつにおける抗うつ薬反応の予測因子について、メチルフェニデートとcitalopramの無作為化プラセボ対照試験によりゲノムワイド転写プロファイルを調べた。被験者は、高齢大うつ病患者35例。メチルフェニデート＋citalopram併用、citalopram＋プラセボまたはメチルフェニデート＋プラセボに無作為に割り付けた。メチルフェニデート投与量は10～40mg/日、citalopram投与量は20～60mg/日であった。被験者のベースラインと16週時点の末梢血白血球を用いて、ゲノムワイド転写プロファイルを調査した。寛解は、ハミルトンうつ病評価尺度6未満と定義し、治療開始4週時点で同スコアを達成した場合は早期寛解とした。ベースラインで確認した遺伝子発現の差異から抗うつ薬反応を予測可能であると仮定し、検証した。　主な結果は以下のとおり。・遺伝子発現の解析は、寛解者24例、非寛解者11例で行われた。・ベースラインで、寛解者全例に発現が認められた3つの遺伝子（HLA-DRB5、SELENBP1、LOC388588）を認めた。・それらの発現頻度は非寛解者と比べて寛解者では有意に高率で、規定の有意水準を満たした（倍率変化＝2、p＝0.05）。・非寛解者と比べて早期寛解者では、ベースラインにおいて、2つのゲノム転写の発現が高率にみられた。・1つは、呼吸機能に関係する8番染色体上のCA1炭酸脱水酵素遺伝子であった（倍率変化＝2.54、p＝0.03）。もう1つは、ドパミントランスポーター結合に関係するSNCA-α-synuclein遺伝子であった（倍率変化＝2.1、p＝0.03）。関連医療ニュース なぜ高齢期うつ病は寛解率が低いのか うつ病のリスク遺伝子判明：藤田保健衛生大 うつ病の寛解、5つの症状で予測可能：慶應義塾大学

　2型糖尿病患者の生命予後を改善するためのアプローチとしては、（1）2型糖尿病発症予防、（2）多因子介入（multifactorial approach）、（3）診断直後からの介入（legacy effect）が有用と考えられてきた。スウェーデンにおけるコホート研究である本論文は、これらのアプローチが正しかったことを支持すると同時に、その限界をも明らかにした点で重要である。　スウェーデン全国糖尿病レジスター（Swedish National Diabetes Register）に登録された2型糖尿病患者約40万例と、年齢・性別・居住地をマッチさせた対照患者約200万例を約5年間追跡した。これにより、スウェーデンにおけるほとんどの2型糖尿患者が網羅された。追跡期間中の総死亡率および心血管死亡率が比較されたが、重要なのは登録時の年齢、追跡期間中のHbA1c、アルブミン尿、eGFRによる層別解析がなされている点である。　2型糖尿病患者において、総死亡率の増加は年齢に関係なくHbA1cの上昇と単調に相関しており、全体ではHbA1cが1％上昇するごとに総死亡率は12％増加した。これはUKPDS35における疫学的検討の結果（総死亡率はHbA1c 1％の上昇につき14％増加）1)と一致していた。さらに総死亡率に関して、年齢とHbA1cとの間には交互作用を認めたが（p＜0.001）、性別とHbA1cとの間には交互作用を認めなかった（p＝0.21）。つまり、血糖コントロールが総死亡率に及ぼす影響は、年齢により異なるが性別による差はないことになる。表（原著Table 3）を詳細にみると、若年（＜55歳）2型糖尿病患者においては、血糖コントロールが良好群（HbA1c＜7.0％）の総死亡率のハザード比（HR）が1.92（95％信頼区間1.75～2.11）であり、不良群（HbA1c≧9.7％）では同4.23（3.56～5.02）であった。一方、高齢（≧75歳）2型糖尿病患者においてはそれぞれ0.95（0.94～0.96）、1.55（1.47～1.63）であり、血糖コントロールが総死亡率に及ぼす影響が、若年者に比較して減弱していることが示唆された。アルブミン尿、eGFRについても同様の解析がなされたが、HbA1cと同様に、高齢者においては若年者に比較して両者が総死亡率に及ぼす影響は減弱していた。　高齢（≧75歳）2型糖尿病患者におけるHbA1cの目標値を、どこに設定すべきか現時点でコンセンサスはない。この問題に対して、本論文は1つの答えを与えてくれると思われる。HbA1c 7.9～8.7％群における総死亡率のHRは、正常アルブミン尿群では1.01（0.97～1.05）、eGFR＞60mL/min群では1.00（0.97～1.04）であり、対照群と差はなかった。したがって、正常アルブミン尿かつeGFR＞60mL/minの高齢（≧75歳）2型糖尿病患者におけるHbA1cの目標値を8.7％以下とするのが1つの基準となるだろう。　これに反して、若年（＜55歳）2型糖尿病患者においては、血糖コントロール良好（HbA1c＜7.0％）かつ正常アルブミン尿群における総死亡率のHRは1.60（1.40～1.82）、HbA1c＜7.0％かつeGFR＞60mL/min 群においては1.73（1.55～1.92）であり、対照群に比較して有意に高値であった。この理由は明らかではないが、若年2型糖尿病患者群におけるスタチンおよびレニン・アンジオテンシンン・アルドステロン系阻害薬の服用率が、対照群に比較してそれぞれ8倍および5倍であったことを考慮すると、冒頭に述べた多因子介入のみでは、若年2型糖尿病患者における総死亡率抑制には不十分であることが示唆される。著者らが述べているように、禁煙の徹底、身体活動量の増加、新しい心血管保護薬の開発が必要であろう。　2型糖尿病患者の総死亡率は、対照群と比較して依然として高い。本論文により2型糖尿病発症年齢、血糖コントロール、アルブミン尿およびeGFRで規定される慢性腎臓病CKDが総死亡率の増加に関連することが再確認された。したがって2型糖尿病の発症をできるだけ遅らせること、早期からの多因子介入により良好な血糖コントロールを維持するとともに、CKD発症を予防することがきわめて重要であることも再認識する必要があろう。

　重度虚血性僧帽弁逆流症に対する僧帽弁の形成術と置換術では、2年後の死亡率や左室収縮終期容積係数（LVESVI）は同等だが、中等度～重度逆流症の再発率は形成術群が大幅に高率であったことが報告された。心不全関連の重度有害事象や心血管関連の再入院も、形成術群で高率だった。米国・アルベルト・アインシュタイン医学校のD. Goldstein氏らが行った無作為化比較試験の結果、示された。同試験については術後1年における結果がすでに発表されており、LVESVI、生存率、有害イベント発生率のいずれも両群で同等だった。NEJM誌オンライン版2015年11月9日号で発表した。2年後の臨床・心エコーのアウトカムを比較　研究グループは、重度虚血性僧帽弁逆流症の患者251例を無作為に2群に割り付け、一方には僧帽弁の形成術を、もう一方には置換術を行った。　2年間追跡を行い、両群の臨床的アウトカムと心エコーによるアウトカムについて比較した。心不全関連有害事象や心血管関連の再入院も形成術群で高率　結果、2年死亡率は形成術群が19.0％、置換術群が23.2％と有意差はなかった（ハザード比：0.79、95％信頼区間：0.46～1.35、p＝0.39）。また、2年後のLVESVIについても、生存者における平均値は形成術群52.6mL/m2（標準偏差：27.7、ベースラインからの変化平均値：－9.0）、置換術群60.6mL/m2（それぞれ39.0、－6.5）と、有意な差はみられなかった。　一方、中等度～重度の逆流症再発率は、置換術群が3.8％に対し、形成術群は58.8％と有意に高率だった（p＜0.001）。　重度有害事象や再入院については、両群で有意差はなかったものの、心不全関連の重度有害事象や心血管関連の再入院は、形成術群で有意に高率だった（それぞれ、p＝0.05、p＝0.01）。　ミネソタ心不全質問表に基づく評価は、置換術群が形成術群に比べ、より大幅な改善の傾向が認められた（p＝0.07）。

　駆出率が保たれた心不全患者に対し、一硝酸イソソルビド（商品名：アイトロールほか）を投与しても、プラセボを投与した場合と比べて日常生活動作レベルやQOL（生活の質）の向上はみられず、逆に1日の活動時間が減少し、日常生活動作レベルにも低下傾向が認められたという。米国・メイヨークリニックのMargaret M. Redfield氏らが、110例を対象に行った多施設共同二重盲検無作為化プラセボ対照クロスオーバー試験の結果、明らかにした。同患者へのニトロ処方は運動耐性を十分なものとするために一般的に行われているが、日常生活動作に対する効果の検証はこれまで不十分であった。NEJM誌オンライン版2015年11月8日号掲載の報告より。120mg投与期間の日常生活動作レベルを主要評価項目にて検討　研究グループは、駆出率保持心不全患者110例を無作為に2群に割り付け、一方には一硝酸イソソルビド（1日1回投与）を30mgから60mg、120mgへと段階的に増量して6週間投与した。もう一方の群には、プラセボを6週間投与した。その後、両群をクロスオーバーして同様の投与を6週間行った。　主要評価項目は、120mg投与期間の日常生活動作レベルで、1日平均加速度単位（患者に装着した加速度計で計測）で評価した。副次評価項目は、120mg投与期間の1日平均活動時間、一硝酸イソソルビド全用量投与期間の加速度単位の1日平均値、QOLスコア、6分間歩行距離、N末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）などだった。一硝酸イソソルビド全用量投与期間の日常生活動作レベルは有意に低下　結果、一硝酸イソソルビド120mg投与期間は、プラセボ投与期間に比べ、有意差はないものの日常生活動作レベルの低下傾向が認められた（－381加速度単位、95％信頼区間[CI]：－780～17、p＝0.06）。　1日活動時間の平均値は、一硝酸イソソルビド120mg投与期間のほうがプラセボ投与期間に比べ有意に短かった（－0.30時間、95％CI：－0.55～－0.05、p＝0.02）。　また、一硝酸イソソルビド全用量投与期間を通じて、日常生活動作レベルはプラセボ投与期間に比べ有意に低かった（－439加速度単位、同：－792～－86、p＝0.02）。日常生活動作レベルは、一硝酸イソソルビドの投与量が増えるに従い、有意な低下が認められた。　なお、6分間歩行距離、QOLスコア、NT-proBNPには、両群で有意差はなかった。

　加齢黄斑変性に伴う脈絡膜新生血管の治療において、ベバシズマブ硝子体内投与（IVB）による初期の視力改善効果は、5年後には維持されていなかったことを、米国・ジョンズホプキンス大学 J. Fernando Arevalo氏らPan-American Collaborative Retina Study Groupが発表した。247例の後ろ向き症例シリーズによる報告で、IVBは地図状萎縮の発症または進行に関与している可能性も示唆されたという。Retina誌オンライン版2015年11月2日の掲載報告。　研究グループは、加齢黄斑変性続発性の中心窩下脈絡膜新生血管と診断され、IVB 1.25mgを1回以上行った連続247例（292眼）を5年以上追跡し、治療前および治療後受診時の最高矯正視力（BCVA）（スネレン視力表による）、光干渉断層計（OCT）検査および検眼鏡検査所見を評価した。　主な結果は以下のとおり。・1眼当たりの平均注入数は、10.9±6.4回であった。・BCVAは、ベースライン時20/150（logMAR 0.9±0.6）から、5年後は20/250（logMAR 1.1±0.7）に低下した（p≦0.0001）。・平均中心窩網膜厚（CMT）は、治療前343.1±122.3μmから、5年後は314.7±128.8μmに減少した（p＝0.009）。・地図状萎縮は、治療前292眼中47眼（16％）で観察されたが、5年後には292眼中124眼（42.5％）に発症または拡大を認めた（p＜0.0001）。

　統合失調症および関連精神障害、双極性障害や大うつ病性障害を有する患者のメタボリックシンドローム（MetS）およびその構成症状（肥満、高血圧、HDLコレステロール低値など）のリスクについて、ベルギー・ルーヴェン・カトリック大学のDavy Vancampfort氏らはシステマティックレビューとメタ解析を行った。その結果、重症の精神疾患を診断されたサブグループでは、MetSのリスクが同程度に上昇がみられることを明らかにした。著者らは、「これらの人には、ルーチンのスクリーニングと多職種専門家による内科的・行動マネジメントが必要である。また、治療選択の際には、個々人の抗精神病薬リスクを考慮しなければならない」と述べている。World Psychiatry誌2015年10月号の掲載報告。　研究グループは、MetSおよびその構成症状が心血管疾患を高度に予測するとして本検討を行った。主要目的は、統合失調症および関連精神障害、双極性障害、大うつ病性障害を有する人のMetSとその構成症状の有病率を調べ、人口統計学的変数および精神科薬物療法を考慮したうえで、異なる精神障害間で比較することであった。副次目的は、選択した精神障害を有する患者のMetS有病率を適合した一般集団（対照）と比較することであった。レビューは2人の著者が、2015年1月1日時点でMEDLINE、PsycARTICLESなどで論文を検索し、包含基準を満たした論文のデータをプールし分析した。　主な結果は以下のとおり。・429件の論文が検索され、198件が包含基準を満たした。最終サンプル比較対象の重症の精神疾患（SMI）患者は5万2,678例であった。平均年齢41.3歳、平均罹病期間は12.4年。喫煙頻度が報告されていたのは1万2,560例で、喫煙率は50.4％であった。平均BMIは27.3であった。・これらSMIのMetS有病率は、32.6％（95％信頼区間[CI]：30.8～34.4％）であった。・異なる精神障害間の有病率を比較した相対リスクのメタ解析では、統合失調症 vs.双極性障害（39.2％ vs.35.5％、10試験、相対リスク[RR]：0.92、p＝0.24）、また双極性障害 vs.大うつ病性障害（29.2％ vs.34.0％、4試験、RR：0.87、p＝0.64）における有意差は示されなかった。統合失調症 vs.大うつ病性障害の比較試験は2件のみで、メタ解析ができなかった。・最終の人口統計学的回帰モデルにおいて、高年齢、BMI高値が、有意なモデレーターであることが示された（z＝－3.6、p＝0.0003、r2＝0.19）。・抗精神病薬治療を受けていた人は、未治療群と比較して、MetSリスクが有意に高かった（p＜0.001）。・MetSリスクは、クロザピン、次いでオランザピン服用群で他の抗精神病薬服用群よりも有意に高かった。一方、アリピプラゾール服用群のリスクは、他の抗精神病薬（amisulprideを除く）よりも有意に低かった。・適合一般集団対照との比較において、SMI患者は、MetSリスクが有意に高かった（RR：1.58、95％CI：1.35～1.86、p＜0.001）。また、MetS構成症状リスクは、高血圧（p＝0.07）以外は有意に高かった。関連医療ニュース 抗精神病薬誘発性の体重増加に関連するオレキシン受容体 抗精神病薬による体重増加や代謝異常への有用な対処法は：慶應義塾大学 非定型うつ病ではメタボ合併頻度が高い：帝京大学  担当者へのご意見箱はこちら

　1998～2009年にEuropean Society for Blood and Marrow Transplantationに報告された、再同種造血幹細胞移植（alloHSCT）を実施した患者162例の結果を、イタリア・Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata VeronaのSimone Cesaro氏らが分析した。その結果、重症再生不良性貧血患者の移植失敗例に対する再alloHSCTの実施は、実行可能なレスキューオプションであり、60％で良好な結果が得られると報告した。British journal of haematology誌2015年11月号の報告。　主な結果は以下のとおり。・同胞ドナー110例、非血縁ドナー52例であった。・幹細胞ソースは、骨髄が31％、末梢血が69％であった。・最初のalloHSCTと同じドナーが81％で使用され、幹細胞ソースの変更は56％で認められて（主に、骨髄から末梢血に変更）。・好中球の生着は中央値15日で85％、血小板の生着は中央値17日で72％であった。・GradeII～IVの急性移植片対宿主病（GVHD）は21％、慢性GVHDは37％で発生した。・移植失敗患者は42例（26％）であった。・中央値3.5年のフォローアップ後、5年全生存率（OS）は60.7％であった。・多変量解析では、有意に良好な結果と関連する唯一の因子として、Karnofsky/Lansky score80以上があり、高いOSと関連していた。　重症再生不良性貧血患者の移植失敗例に対し、再alloHSCTは実行可能なレスキューオプションであり、60％で良好な結果が得られる。（ケアネット　鷹野 敦夫）血液内科関連Newsはこちらhttp://www.carenet.com/hemato/archive/news原著論文はこちらCesaro S, et al. Br J Haematol. 2015;171:606-614.

　虚血性僧帽弁逆流症に対する外科的治療としては、弁形成術と弁置換術がある。過去の観察試験から、僧帽弁置換術は形成術と比較して術後死亡率と合併症発生率が高いこと、弁形成術のほうが術後心機能は良好であることが指摘されている。　一方、僧帽弁置換術も弁下組織を温存する術式を採用することにより、術後心機能を保てるとの意見もある。これまで、弁置換と弁形成を比較したランダム試験はなかった。本論文は、重症（severe）虚血性僧帽弁逆流症の患者251例を対象として、弁形成（downsized annuloplasty）と弁尖温存弁置換術を比較したランダム化試験である。　評価項目は、追跡期間2年間の心機能、脳梗塞、中等度以上の僧帽弁逆流、再入院、QOL である。結果（弁形成 vs.弁置換）は、術後心機能に関して、左室収縮終期容積係数（LVESVI）は52.6mL/m2 vs.60.6mL/m2（p＝0.19）、死亡19.0％ vs.23.2％（p＝0.39）、脳梗塞7.9% vs.5.6%（p＝0.46）、中等度以上の僧帽弁逆流58.8％ vs.3.8%（p＜0.001）、心血管事故に関連した入院48.3％ vs.32.2%（p＝0.01）であった。QOLに関しては有意な差を認めなかった。　つまり、観察研究で指摘されていたように弁置換の死亡率が高く、弁形成術で術後心機能が良好であることはなかった。この試験結果で特筆すべきは、弁形成術で圧倒的に僧帽弁逆流再発が多いこと、そして、おそらく逆流再発が原因と考えられる心不全による再入院が多いことである。ただし、弁置換後の血栓塞栓症・心内膜炎に関しては、長期追跡が必要である。さらにこの試験には、弁形成術の経験豊富な外科医が参加しているが、弁形成術は単なるdownsized annuloplastyであり、弁下部に対する付加的手技（乳頭筋吊り上げ、2次腱索の切断など）は施行されていない。弁下部に対する付加的手技を加えた弁形成術と弁置換を比較したランダム化試験が必要である。

　中国・北京大学第一病院のXinfang Xie氏らは高血圧治療に関する最新のシステマティックレビューとメタ解析を行い、厳格降圧療法は標準降圧療法と比べて血管保護効果が大きいことを報告した。最近改訂された現行の高血圧ガイドラインは、心血管疾患や腎疾患、糖尿病などを有する高リスク患者の降圧目標について、以前とは推奨を逆転させている。検討グループは、このガイドラインの変化が厳格降圧療法戦略に対する疑念を提示したものとして、厳格降圧療法の有効性と安全性を評価するため本検討を行った。Lancet誌オンライン版2015年11月7日号の掲載報告より。メタ解析で、降圧の重大心血管イベントなどへの影響を評価　検討は、1950年1月1日～2015年11月3日のMEDLINE、Embase、Cochrane Libraryを検索し無作為化対照試験を包含して行った。適格条件は、フォローアップ6ヵ月以上、目標降圧値やベースラインからの血圧変化値は問わず、被験者を厳格降圧療と非厳格降圧療法に無作為に割り付けた試験とした。被験者の年齢、また論文の言語は問わなかった。　メタ解析で、降圧の重大心血管イベント（心筋梗塞、脳卒中、心不全、心血管死の各発生および複合発生）への相対リスク（RR）を評価した。また、非血管死および全死因死亡、末期腎臓病、有害事象についても評価し、糖尿病患者参加試験ではアルブミン尿、網膜症の進行についても調べた。140mmHg未満への降圧ベネフィットも確認　19試験、4万4,989例のデータを特定した。重大心血管イベントは、フォローアップ平均3.8年（範囲：1.0～8.4年）で2,496例が記録されていた。　メタ解析において、厳格降圧療法群の平均血圧値は133/76mmHg、非厳格降圧療法群は140/81mmHgであった。　厳格降圧療法群におけるRR抑制は、重大心血管イベントは14％（95％信頼区間[CI]：4～22％）、心筋梗塞13％（同：0～24％）、脳卒中22％（10～32％）、アルブミン尿10％（3～16％）、網膜症進行19％（0～34％）であった。　一方で、心不全（RR：15％、95％CI：－11～34％）、心血管死（9％、－11～26％）、総死亡（9％、－3～19％）、末期腎臓病（10％、－6～23％）については、厳格降圧療法の明確な効果は認められなかった。　重大心血管イベントの抑制は、患者群を問わずみられ、収縮期血圧140mmHg未満患者へのさらなる降圧についても、明確なベネフィットが認められた。最も大きな絶対ベネフィットは、心血管疾患、腎疾患、糖尿病を有する患者が参加した試験でみられた。　重大有害事象は、降圧と関連していたが、報告は6試験のみであり、年当たりのイベント発生率は、厳格降圧療法群1.2％、非厳格降圧療法群は0.9％であった（RR：1.35、95％CI：0.93～1.97）。厳格降圧療法群のほうが重大低血圧症の発生頻度が有意に高かったが（RR：2.68、95％CI：1.21～5.89、p＝0.015）、過剰絶対リスクは小さかった（追跡期間中の人年当たり0.3％ vs.0.1％）。　これらの結果を踏まえて著者は、「厳格降圧療法は、標準降圧療法よりも血管保護効果が大きいことが示された。また、高リスク患者では、140mmHg未満患者も含めて降圧が厳格なほどベネフィットは大きかった」と述べ、「厳格降圧のネット絶対ベネフィットは、高リスク患者ほど大きい」とまとめている。

　埋込式圧センサーで肺動脈圧をモニタリングする「CardioMEMS」システムについて、NYHA心機能分類III患者を対象とした無作為化試験CHAMPIONの延長フォローアップ試験の結果が発表された。通常ケアのみと比べて心不全による入院発生は有意に低く、長期的ベネフィットが確認されたという。米国・オハイオ州立大学のWilliam T Abraham氏ら試験グループが報告した。同試験については6ヵ月時点で、通常ケアと比較して心不全入院発生の有意な低下が確認されていた。研究グループはシステムの長期有効性を調べるため、モニタリング群を18ヵ月時点で評価する延長試験を、また対照群について圧情報アクセスをオープンとしてその臨床的効果を調べるため13ヵ月間の追加試験を行った。Lancet誌オンライン版2015年11月6日号掲載の報告より。通常ケアのみ群を対照に無作為化試験　CHAMPION試験は、前向き並行群間比較の単盲検多施設共同にて、NYHA心機能分類IIIの症候性心不全で入院歴のある患者を登録して行われた。患者は、センターでのコンピューター割り付けで、モニタリング群と対照群に無作為に割り付けられた。モニタリング群は、日々のアップロード肺動脈圧を用いた薬物療法が行われ、対照群は同利用のない薬物療法が行われたが、ガイドラインに基づく標準的な治療、デバイス、疾病管理戦略のすべてが行われた。　モニタリング群の患者は患者の登録が終了するまで割り付けを知らされず、最低6ヵ月間の追跡を受けた（無作為化アクセス期間）。平均追跡期間は18ヵ月間であった。　同期間終了とともに、研究者は全患者について肺動脈圧モニタリングを行いながら治療を行う13ヵ月間のフォローアップを行った（オープンアクセス期間）。　主要アウトカムは、無作為化アクセス期間およびオープンアクセス期間における、モニタリング群と対照群の入院発生率で、intention to treat解析にて評価した。無線システム使用群の心不全入院率は33％低下　2007年9月6日～09年10月7日に、550例の患者をモニタリング群（270例）または対照群（280例）に無作為に割り付けた。　無作為化アクセス期間は2010年8月に完了し、347例の患者（モニタリング群177例、対照群170例）が、オープンアクセス期間に移行、2012年4月30日まで追跡を受けた。　結果、無作為化アクセス期間において、心不全入院率は、対照群と比較してモニタリング群で33％低かった（ハザード比[HR]：0.67、95％信頼区間[CI]：0.55～0.80、p＜0.0001）。　治療ガイドのための肺動脈圧情報が入手可能となったオープンアクセス期間（13ヵ月間）において、対照群の心不全入院率は、無作為化アクセス期間よりも48％減少した（HR：0.52、95％CI：0.40～0.69、p＜0.0001）。　有害事象などの報告は、デバイスまたはシステム関連の合併症が8例（1％）、処置関連の有害事象の7例（1％）であった。

　神経障害性疼痛を伴う慢性腰痛（CLBP-NeP）の治療におけるプレガバリン（商品名：リリカ）の費用対効果について、東京大学大学院 薬学系研究科・薬学部 准教授の五十嵐 中氏らが、公的医療費支払者および社会の視点から分析した。日常的な臨床診療のデータと仮定を用いた結果、わが国においてCLBP-NePに対するプレガバリンによる治療は、費用対効果が良好であることが示されたという。ClinicoEconomics and Outcomes Research誌オンライン版2015年10月7 日号の掲載報告。　研究グループは、CLBP-NePに対するプレガバリンと通常治療の費用対効果を、増分費用対効果比（ICER）を用いて検討した。　効果はEQ-5D-5L調査より算出した質調整生存年（QALYs）で測定し、医療費および生産性損失を算出して、状態遷移モデル（軽度、中等度および重度疼痛の状態推移を表す）を用いた12ヵ月間のコホートシミュレーションを行った。疼痛重症度の分布は8週間の非介入研究から、また、各重症度に関する直接医療費を推計するための医療資源の消費は医師調査から得た。　1QALY獲得当たりのICERを算出するとともに、感度解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・直接医療費および入院費はいずれも、通常治療群と比較してプレガバリン群が低かった。・基本ケースにおいて、プレガバリンによる1QALY獲得当たりのICERは、公的医療費支払者の立場で約202万5,000円、社会の立場（生産性損失に関連した間接費を含む）で143万5,000円であった。・非介入研究から得られた術後疼痛スコア、最初の疼痛重症度レベルおよび現時点のEQ-5D-5Lスコアに関する代替値を使用した感度解析により、費用対効果解析の結果の頑健性が認められ、ICERsは基本ケースと類似していた。・費用対効果受容曲線を描出した結果、プレガバリンの費用対効果が良好となる確率は高かった（≧75％）。

　多発性骨髄腫の導入療法として、VTD療法（ボルテゾミブ＋サリドマイド＋デキサメタゾン）とVTDC療法（VTD＋シクロホスファミド）の長期アウトカムの違いを評価するため、オーストリア・Wilhelminenがん研究所のHeinz Ludwig氏らは、無作為化第II相試験のフォローアップ結果を報告した。British journal of haematology誌2015年11月号の報告。　多発性骨髄腫の新規診断患者98例をVTD（ボルテゾミブ静注[1.3mg/m2、第1、4、8、11日目]＋サリドマイド[100mg、第1～21日目]＋デキサメタゾン[40mg、第1～4日目および9～12日目]）群とVTDC（VTD＋シクロホスファミド[400mg/m2、第1、8日目]）群に1：1で割り付け、幹細胞動員・移植前に4サイクル（21日/サイクル）実施した。　主な結果は以下のとおり。・中央値64.8ヵ月のフォローアップ後、次の治療までの期間（中央値）は、VTD群で51.8ヵ月、VTDC群で47.9ヵ月であった。・その後の治療内容は、両群とも類似していた。・中途打ち切りを調整後、進行までの期間（中央値）は、VTD群（35.7ヵ月）とVTDC群（34.5ヵ月）との間で有意な差は認められなかった（HR 1.26、95％CI：0.76～2.09、p＝0.370）。・5年生存率は、VTD群で69.1％、VTDC群で65.3％であった。・微小残存病変（minimal residual disease：MRD）の有無により分析すると、骨髄で完全奏効（CR）が確認された患者の全生存期間は、MRD陽性と比較しMRD陰性で長かった（HR 3.66、p＝0.0318）。・VTD療法に続く移植は、多発性骨髄腫の長期コントロールを可能とする。1次解析の結果と一致し、VTD療法にシクロホスファミドを追加することによるメリットは示されなかった。（ケアネット　鷹野 敦夫）血液内科関連Newsはこちらhttp://www.carenet.com/hemato/archive/news原著論文はこちらLudwig H, et al. Br J Haematol. 2015;171:344-354.