活動制限（activity limitation）の世界的な有病率は、男性よりも女性で、高所得国よりも低所得国や中所得国で大幅に高く、歩行補助具や視覚補助具、聴覚補助具の使用率のかなりの低さも手伝ってこの傾向は顕著であるため、活動制限の影響を軽減するための公衆衛生キャンペーンの焦点となりうる重要な課題であることが、カナダ・マクマスター大学のRaed A. Joundi氏らが実施した「PURE研究」で示された。研究の詳細は、Lancet誌2024年8月10日号に掲載された。25ヵ国の35～70歳を対象とする前向きコホート研究　PURE研究は、活動制限の有病率と補助具の使用、および活動制限と有害なアウトカムとの関連の定量化を目的とする前向きコホート研究で、経済水準の異なる25ヵ国の個人データの解析を行った（カナダ・Population Health Research Instituteなどの助成を受けた）。　現在の住居に今後4年以上住む予定の35～70歳の17万5,660例を対象とし、活動制限に関する質問票への回答を求めた。追跡調査は3年に1回、電話または対面で行うこととした。　活動制限の調査は、7つの制限（歩行、把持［指で物をつかんだり扱うこと］、屈伸［かがんで床から物を拾う］、近くを見る、遠くを見る、話す、聞く）と補助具の使用（歩行、視力、補聴器）の自己報告による困難に関する質問で構成された。屈伸困難が最も多く、近くを見るや歩行の制限も高頻度　2001年1月～2019年5月に、17万5,584例が活動制限質問票の少なくとも1つの質問に回答した（平均年齢50.6歳［SD 9.8］、女性10万3,625例［59％］）。すべての質問に回答した集団の平均追跡期間は10.7年（SD 4.4）だった。　最も高頻度に自己報告された活動制限は屈伸（2万3,921/17万5,515例［13.6％］）であり、次いで、近くを見る（2万2,532/16万7,801例［13.4％］）、歩行（2万2,805/17万5,554例［13.0％］）、把持（1万6,851/17万5,584例［9.6％］）、遠くを見る（1万3,222例/17万5,437例［7.5％］）、聞く（9,205/16万7,710例［5.5％］）、話すまたは理解してもらう（3,094/17万5,474例［1.8％］）の順であった。これらの制限の有病率は、年齢が高いほど、また女性で高かった。　年齢と性別で標準化した活動制限の有病率は、聴覚を除き、低所得国と中所得国で高く、社会経済的因子で補正しても一貫して同様の所見が認められた。また、歩行補助具、視覚補助具、聴覚補助具の使用は、低所得国と中所得国で少なく、とくに女性で使用率が低かった。低所得国では視覚制限が多く、眼鏡使用率が低い　近くを見ることの制限の有病率は、低所得国では高所得国の約4倍（6,257/3万7,926例［16.5％］vs.717/1万8,039例［4.0％］）で、遠くを見ることの制限の有病率は約5倍（4,003/3万7,923例［10.6％］vs.391/1万8,038例［2.2％］）であったが、眼鏡使用の割合は低所得国（30.9％）と中所得国（30.3％）で高所得国（71.1％）の半分にも満たなかった。　歩行制限は、全死因死亡率と最も強く関連し（補正後ハザード比[aHR]：1.32、95％信頼区間[CI]：1.25～1.39）、他の臨床イベント（心血管疾患死、非心血管疾患死、心血管疾患、非致死的心血管疾患、心筋梗塞、肺炎、転倒）とも強い関連を示した。これ以外の顕著な関連として、遠くを見ることの制限と非心血管疾患死（1.12、1.03～1.21）、把持の制限と心血管疾患（1.15、1.05～1.26）、屈伸の制限と転倒（1.11、1.03～1.21）、話すことの制限と脳卒中（1.44、1.18～1.75）などを認めた。　著者は、「とくに低所得国と女性に重点を置いて、世界的に活動制限を予防し、その影響を軽減する必要がある」「世界の60歳以上の高齢者人口の3分の2は低・中所得国であるため、活動制限の大きな負担とこれに関連する結果を軽減するための公衆衛生戦略が求められる」としている。

　シェーグレン症候群の治療において、プラセボと比較して抗CD40モノクローナル抗体iscalimabは、疾患活動性に関して有意な用量反応関係を示し、忍容性も良好であることが、英国・University Hospitals Birmingham NHS Foundation TrustのBenjamin A. Fisher氏らが実施した「TWINSS試験」で明らかとなった。研究の成果は、Lancet誌2024年8月10日号で報告された。2つのコホートの無作為化プラセボ対照第IIb相試験　TWINSS試験は、23ヵ国71施設で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照第IIb相試験であり、2019年10月～2022年2月に参加者のスクリーニングを行った（Novartis Pharmaの助成を受けた）。　年齢18歳以上で、米国リウマチ学会（ACR）/欧州リウマチ学会（EULAR）の2016年のシェーグレン症候群診断基準を満たす患者273例を登録した。　このうち用量設定を行うコホート1には、ESSDAI（EULAR Sjogren's Syndrome Disease Activity Index）スコアが5点以上、ESSPRI（EULAR Sjogren's Syndrome Patient Reported Index）スコアが5点以上の患者173例を登録し、iscalimab 150mgを皮下投与する群に44例、同300mg群に43例、同600mg群に43例、プラセボ群に43例を無作為に割り付けた。各群の年齢中央値の範囲は52.0～56.0歳、女性の割合の範囲は93～95％であった。　また、概念実証を行うコホート2には、ESSDAIスコアが5点未満、ESSPRI（乾燥症状または疲労）スコアが5点以上で、日常生活へのドライアイの影響スコアが30点以上の患者100例を登録し、iscalimab 600mgまたはプラセボを皮下投与する群に50例ずつ割り付けた。各群の年齢中央値の範囲は49.0～55.5歳、女性の割合の範囲は96～100％だった。　主要エンドポイントは、コホート1がベースラインから24週目までのESSDAIの変化に基づきiscalimabの用量反応関係を示すこと、コホート2が24週目のESSPRIの変化に関してiscalimab 600mgの効果を評価することであった。150mg群と600mg群で、ESSDAIスコアが有意に改善　コホート1では、4つのモデルのうち1つ（Linlogモデル）においてプラセボで補正したESSDAIのベースラインからの変化が、多重比較法（MCP）で有意な用量反応関係を示した（片側p＝0.0041）。　また、ESSDAIスコアはiscalimabの3つの用量群ともベースラインから24週目まで経時的に低下し、150mg群と600mg群では有意な改善を認めた。プラセボで補正した最小二乗平均差は、150mg群－3.0（95％信頼区間[CI]：－4.9～－1.1、p＝0.0025）、600mg群－2.9（－4.9～－1.0、p＝0.0037）であった。ESSPRIの総スコアも改善傾向　コホート2では、ESSPRIの総スコアがiscalimab 600mg群で改善する傾向がみられた（プラセボで補正した最小二乗平均のベースラインからの変化：－0.57点、95％CI：－1.30～0.15、p＝0.12）。ESSPRIの下位尺度の解析では、iscalimab 600mgによるESSPRI改善の主な因子は、乾燥症状（最小二乗平均差：－1.0点、95％CI：－1.8～－0.2、p＝0.016）および疲労（－0.8点、－1.7～0.1、p＝0.067）であった。　重篤な有害事象は、コホート1で9例（プラセボ群1例［2％］、iscalimab 150mg群1例［2％］、同300mg群3例［7％］、同600mg群4例［9％］）、コホート2で4例（各群2例［4％］ずつ）発現した。有害事象による投与中止は、コホート1で8例（プラセボ群1例［2％］、iscalimab 150mg群1例［2％］、同300mg群1例［2％］、同600mg群5例［11％］）、コホート2で4例（プラセボ群 3例［6％］、iscalimab 600mg群1例［2％］）でみられた。　著者は、「抗CD40標的療法は、シェーグレン症候群の主な症状（乾燥、疲労）および全身症状の治療に有効である可能性が示唆される」としている。

　大腸がんの家族歴がなく、最初の大腸内視鏡検査で陰性所見が得られた人では、大腸内視鏡検査の実施間隔を長くすることは安全であり、不必要な大腸内視鏡検査を回避できるようだという研究結果が、「JAMA Oncology」に5月2日掲載された。　ドイツがん研究センター（ドイツ）のQunfeng Liang氏らは、最初の大腸内視鏡検査で大腸がんの陰性所見が得られた場合、何年後に2回目の大腸内視鏡検査を実施できるかを評価した。検査陰性（曝露）群には、大腸がんの家族歴がなく、1990年から2016年の間に45～69歳で最初の大腸内視鏡検査を受け、大腸がんの陰性所見が得られた人11万74人が含まれた。対照群は、曝露群と性別や誕生年、基準年齢が一致し、追跡期間中に大腸内視鏡検査を受けなかった、または大腸内視鏡検査を受けて大腸がんの診断に至った人198万1,332人が含まれた。　最初の大腸内視鏡検査で大腸がんの陰性所見が得られた人を、最長29年間追跡した結果、大腸がんの発症が484件、大腸がん特異的死亡が112件認められた。15年間の大腸がんリスクおよび大腸がん特異的死亡リスクは、曝露群ではマッチさせた対照群より有意に低かった。最初の大腸内視鏡検査で陰性所見が得られてから15年後の10年標準化罹患比（SIR）は0.72、10年標準化死亡比（SMR）は0.55であった。大腸内視鏡検査の実施間隔を10年から15年へと延長すると、1,000人当たり2件の大腸がん診断を早期発見できず、1件の大腸がん特異的死亡を防げない可能性があり、一方で1,000件の大腸内視鏡検査を回避できる可能性が示された。　著者らは「大腸内視鏡検査の実施間隔を長くすることは、不必要な侵襲的検査を避ける上で有益な可能性がある」と述べている。

　不整脈の一種であるQT延長症候群（LQTS）の患者が高強度の運動をしたとしても、それによって突然死や心停止のリスクがさらに上昇することはなく、安全であることが米イェール大学医学部心臓病学教授のRachel Lampert氏らによる研究から明らかになった。詳細は、「Circulation」に7月25日掲載された。Lampert氏らは、「適切な治療を受けていたLQTS患者では、高強度の運動をしていた人と、中強度の運動をしていた人や座位時間の長い人のいずれにおいても、不整脈イベントの発生は少ないことが示された」と結論付けている。　米クリーブランド・クリニックの情報によると、LQTSは心拍のリズムを正常に保つための電気的なプロセスに遅れが生じる病態で、それにより、危険性の高い不整脈が引き起こされる可能性がある。LQTSの多くは遺伝性であり、疾患をコントロールするための治療法には薬物療法のほか、植え込み型デバイスの留置、手術などがある。　Lampert氏らによると、LQTSは約2,500人中1人に発生する疾患で、最も高頻度に検出される遺伝性の心臓の電気的異常であることが、ある欧州の研究によって明らかにされているという。また、複数の先行研究で、高強度の運動がLQTS患者の心停止を誘発する可能性のあることが示唆されている。しかし、これらの研究は、そのような心イベントの発生後にLQTSと診断された患者を主な対象としていた。　では、すでにLQTSがあることが判明していて、それに対する適切な治療を受けている患者の場合はどうなのだろうか？　この疑問に対する答えを明らかにするため、Lampert氏らは5カ国の37カ所の医療機関でLQTSと診断された患者1,413人の転帰を3年間にわたって追跡した。　対象者の年齢は8～60歳で、LQTSの原因となる遺伝子を保有していることが明らかになっているか、心電図検査でLQTSのあることが判明しているかのいずれかであり、研究実施時点で、全対象者が薬物療法か除細動器などの植え込み型デバイスによる適切な治療を受けていた。このうち約半数以上（52％）はランニングなどの高強度の運動を行っていたが（高強度運動群）、残りの人は中強度の運動（ウォーキングや庭仕事などの活動）を行っているか、ほとんど座位で過ごしている人で、非高強度運動群とされた。　3年間に及ぶ追跡の結果、高強度運動群と非高強度運動群の間で、突然死、突然の心停止、不規則な心拍を原因とする失神、植え込み型除細動器による治療が必要と判断されるほど困難な状態の不整脈、の4つの心臓の問題の発生率について、統計学的な有意差は認められなかった。全般的な心イベントの発生率は高強度運動群で2.6％、非高強度運動群で2.7％といずれも低かった。この研究を通じて心臓突然死に至ったのは、31歳の女性ただ1人だった。この女性は、後に別の深刻な心臓症候群を持っていることが判明しており、また亡くなる前に「意図的に治療を無効化」していたという。さらに、対象者のうち116人は「競技アスリート」であったが、これらの人の心イベント発生率も極めて低かったとLampert氏らは説明している。　こうした結果を受けてLampert氏らは、適切な治療が行われていればLQTSは激しい運動の障壁にはならないとの考えを示している。その上で、LQTSの患者がスポーツや激しいワークアウトに取り組むべきかどうかの判断は、医師のみで行うのではなく、そのような活動の必要性に関して患者と医師の間での「共同意思決定（Shared Decision Making：SDM）」を通じて行われるべきであると付け加えている。

2024年12月期第2四半期業績について　　：代表取締役社長 CEO　藤井勝博新中期経営“ビジョン2026”の進捗について：代表取締役社長 CEO　藤井勝博※IRページは こちら からお戻りいただけます※タイトルを選ぶとお好きなチャプターからご覧いただけます。※IRページは こちら からお戻りいただけます.banAdGroup{display:none;}.bottomNotice{display:none;}

　潰瘍性大腸炎（UC）の治療は、生物学的生物学的製剤や低分子化合物の出現により大きく変化している。わが国では、既存治療である5-ASA製剤、ステロイド、アザチオプリン、6-MP等に対して効果不十分または不耐容となったUC患者には、インフリキシマブやアダリムマブなどの抗TNF阻害薬、インターロイキン（IL）阻害薬のウステキヌマブやミリキズマブ、インテグリン拮抗薬であるベドリズマブ、ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬のトファシチニブやフィルゴチニブなどの使用が推奨されている（『潰瘍性大腸炎・クローン病 診断基準・治療指針 令和5年度改訂版（令和6年3月31日）』厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患等政策研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」（久松班）令和5年度　総括・分担研究報告書）。しかしながら、中等度以上の活動性を有するUC症例の中には新たな薬剤でも十分な効果が得られない患者や副作用により治療が中断される患者が少なくなく、新たな作用機序を有する治療薬が次々と開発されている。　今回、日本人を含む中等度から重度のUC患者を対象としたUCの寛解導入および寛解維持に対する新たなIL阻害薬であるリサンキズマブの有効性と安全性を検証した国際共同試験の結果が2024年7月22日号のJAMA誌に掲載された。なお、わが国の保険診療現場ではIL阻害薬としてIL-12とIL-23に共通するp40サブユニットを標的とするウステキヌマブ（商品名：ステラーラ）とIL-23に特有のp19サブユニットを標的とするミリキズマブ（同：オンボー）が使用されている。　リサンキズマブ（同：スキリージ）はIL-23p19サブユニットを選択的に標的としてIL-23受容体を介したシグナル伝達を阻害するモノクローナル抗体であり、わが国でクローン病、尋常性乾癬、乾癬性関節炎の治療薬として、すでに薬事承認および保険適用を有している。今回は、中等度以上のUCに対する寛解導入および寛解維持目的とした治療薬として2024年6月に薬事承認を取得している。なお、リサンキズマブはウステキヌマブと同じIL-12ファミリーに属する炎症性サイトカインを標的とするが、IL-23のp19サブユニットに対してのみ特異的に結合して大腸粘膜の炎症を抑えることから感染症や悪性腫瘍の発生リスクを軽減する可能性が期待されている。　今回も昨年承認されたミリキズマブと同様、国際共同治験の成績がトップジャーナルに掲載される前に薬事承認されていることは驚きであるが、今後は国際共同治験の結果がジャーナルに掲載される前に保険適用の承認を取得する薬剤が増加するものと思われる。　一方、難治性のUCに対する薬物療法に関する臨床現場からの要望としては、既存の薬物治療に抵抗性を示す患者を対象として、プラセボを対照とした臨床試験の結果から次々に市販されている生物学的製剤それぞれの役割と具体的な使用方法に関するガイドラインの改訂が必要と思われる。

　完全治癒が見込めないクローン病（CD）に対する治療方針は、病気の活動性をコントロールして患者の寛解状態をできるだけ長く維持し、日常生活のQOLに影響する狭窄や瘻孔形成などの合併症の予防や治療が重要である。薬物治療に関しては、アミノサリチル酸塩（5-ASA）、免疫調整薬、ステロイドなどを用いた従来の治療法が無効な場合、ステロイド長期使用の副事象を考慮して、インフリキシマブ、アダリムマブ、ゴリムマブなど腫瘍壊死因子（TNF）阻害薬が使用されることが多くなっている。しかし、中等症以上の活動性を有するCD症例の中には、抗TNF療法の効果が得られない患者、時間の経過とともに効果が消失する患者、あるいは副作用により治療が中断される患者が少なくなく、新たな作用機序を有する薬剤の追加が求められた結果、活動性とくに中等症から重症のクローン病に対しては、インターロイキン（IL）阻害薬（ウステキヌマブ、リサンキズマブなど）や抗インテグリン抗体薬（ベドリズマブ）などの生物学的製剤が使用されることが多くなっている。　新たに開発された生物学的製剤の有用性と安全性を検証するための臨床試験は薬事承認を目的としたものが多く、既存の治療において有効性に乏しい患者を対象としたプラセボ対照の無作為化比較試験（RCT）が常套手段となっており、実際の診療現場で治療方針に迷うことのある生物学的製剤同士を直接比較した検討は見当たらない。しかし、臨床現場での意思決定には先進的治療法の直接比較試験のデータがきわめて有意義である。　以前行われた唯一の直接比較試験として、中等症〜重症活動期のCD患者を対象として抗TNF薬のアダリムマブとIL阻害薬であるウステキヌマブ単剤療法の有効性を検討した結果、臨床的寛解率および種々の副次的評価項目（内視鏡的有効性、入院の低下率、ステロイドフリー率、腸管切除の減少率など、長期的な予後の改善に強く関連する項目）および安全性について両群間に有意な差は認められなかった（Sands BE, et al. Lancet. 2022;399:2200-2211.）。今回は、抗TNF療法が奏効しなかった中等症から重症の患者を対象として、IL阻害薬のリサンキズマブ（商品名：スキリージ）とウステキヌマブ（同：ステラーラ）の有用性と安全性を直接比較したオープンラベルの国際共同試験「SEQUENCE試験」の結果が2024年7月のNEJM誌に掲載された。24週目の臨床的寛解率は両群間に差がなかったが、48週目の内視鏡的寛解率はリサンキズマブ群が有意な優越性を示した結果であった。　オープンラベルでプラセボのない実薬同士の直接的な比較試験であり、成績には種々のバイアスが生ずると思われるが、診療の現場では個々の患者に対してどの薬剤が最適なのかに迷う機会が少なくなく、本試験のような高い有用性を有する薬剤同士の比較試験結果は診療現場にとって重要と思われる。今後、日本でも同様の精度の高いガチンコ勝負とともに、患者背景の違いにより薬剤の選択方法を示唆するような臨床研究を期待したい。

「Amazonファーマシー」が7月23日にサービスを開始しました。薬局業界にとっては久しぶりのビッグネームの参入で、インパクトが大きいですよね。薬局の未来を左右するのでは？ うちの薬局は大丈夫？ と不安になっている人もいるかもしれません。「Amazonファーマシー」といっても、リアルに薬局の店舗が作られたということではありません。リアルに存在する薬局と連携して、服薬指導はそれぞれの薬局が行います。業界トップクラスのドラッグストアや調剤薬局チェーンを含む約2,500店舗と提携したと発表されており、スタート時点ですでに存在感を示していると言えるでしょう。しかし、なぜリアルの薬局との連携が必要なの？ Amazonは薬を配送するだけ？ と疑問に思ったのは私だけではないはずです。「Amazonファーマシー」というサービスはいったいどういうものなのでしょうか。【Amazonファーマシー利用の流れ】（1）医療機関で診療を受け、電子処方箋を取得する。（2）Amazonショッピングアプリで薬局を選んで、処方内容の画像を送る。（3）予約した日時にビデオ通話で服薬指導を受け、会計する。（4）処方薬を配送または店舗で受け取る。処方薬はAmazonが配送するわけではなく、それぞれの薬局が行います。配送料は薬局ごとに異なり、ほとんどの場合が患者負担になります。配送料無料の薬局が出てくるかもしれませんが、Amazonファーマシーを利用するほうがコストは高くなりそうです。なお、Amazonファーマシーを利用しても、処方薬を薬局で受け取れば配送料はかかりません。薬局での待ち時間がなく、都合のよい時間に服薬指導を受けられ、自宅などに処方薬が送られてくるという点はメリットと言えそうです。しかし、送料を負担し、しかも薬が届くまで時間がかかるのにAmazonファーマシーを使うかな…と考えてしまいます。Amazonファーマシーで近所の薬局を見つけ、都合のよい時間に服薬指導を受け、買い物のついでに薬局に処方薬を取りに行く、というのであれば送料もかからず効率的な使い方かもしれません。しかし、Amazonファーマシーを利用するには電子処方箋が必要で、現時点の日本における電子処方箋の普及率は2％です。医療機関に受診して近所のかかりつけ薬局に紙の処方箋を出して…という流れが定着している中で、この配送サービスがどのくらい伸びてくるのでしょうか。電子処方箋の普及率を上げたいと思った政府が、何らかの点数などを付ける日が来たら変わるかもしれません。なお、同様のサービスでは、2024年4月より開始された「楽天ヘルスケア ヨヤクスリ」があります。薬局で処方薬の受け取り予約ができるサービスで、希望する薬局を選び、処方箋または電子処方箋引き換え番号が記載された控え用紙の画像を送付し、受け取り日時を選択して、その日時に受け取りに行きます。現在は自宅配送にも対応しています。これらに参入するためには、おそらく手数料としていくらか払うことになると思うので、処方箋1枚の利益率は下がります。私個人としては、このようなサービスはまだ患者さんにも薬局にもメリットが少ないのではないかと思いますが、とにかく枚数をさばく時代は終わったと感じます。薬局の内外でさまざまなサービスがあり、薬局もそれらを選択することでどのような薬局になるのかを選択する時代がやってきました。目の前の患者さんを大事に、そしてどういう薬局になっていくのか、生き残るために考えて実践するというのは必須の要素になりそうです。

第143回　英語で「やることがたくさんある」は？《例文1》She has a bunch of stuff to do before the appointment.（彼女は予約の前にたくさんの用事をこなさなければなりません）《例文2》We have a bunch of patients to see this morning.（今朝は多くの患者さんを診察する予定です）《解説》“I have a bunch of stuff to do.”は、「やることがたくさんあります」という意味を表す口語的な表現です。ここで登場した“bunch”と“stuff”という単語、あまり聞き慣れない方も多いかもしれません。まず、“bunch”は本来、「束」や「房」を意味する単語ですが、口語においては「たくさんの」という意味で使われることがあります。たとえば、“a bunch of grapes”といえば「ブドウの房」となりますが、そこから転じて「複数の物事や人を1つのグループ（房）」として表現する際に“a bunch of”が使用できるのです。“a lot of”よりもカジュアルで、話し言葉らしい印象を与えます。次に、“stuff”は非常に汎用性の高い単語で、具体的に名前を挙げたり特定したりしない「物事」を指す際に使われます。「仕事」「タスク」「モノ」など、あらゆるものを“stuff”で表現できるため、日常会話でよく使用されます。“I have a bunch of stuff to do.”は、自分の忙しさを簡潔に伝える際に役立ちます。たとえば、ストレスや時間の管理に関する話題の中で「やらなきゃいけないことがいっぱいあってさ…」といったトーンで頻用されます。ただし、あくまで口語表現なので、よりかしこまったメールの文面や診療記録などで使うのは不適切です。このような口語表現を適切に理解し、状況に応じて使い分けることで、コミュニケーションがより円滑になります。“A lot of things”の代わりになる表現として頭に入れておけば、ネイティブの口から聞くことがあってもびっくりせずに済むでしょう。講師紹介

Lp(a)が高い！治療はどうすれば…Q17リポ蛋白(a)が高い時のリスクと治療すべきかについて教えてください。

いわば毒をもって毒を制す斬新なHIV治療手段がサルで有効いわば毒をもって毒を制す新たなHIV治療手段がサルを使った検討1,2）で有望な成績を収め、ヒトに投与する試験の計画が進められています。HIV感染をHIV投与によって封じるというその斬新な手段はさかのぼること15年以上も前にカリフォルニア大学サンフランシスコ校の生物物理学者Leor Weinberger氏が思い付きました3）。Weinberger氏はインフルエンザウイルスがときに不完全なウイルスを生み出し、それが正常ウイルス（野生型ウイルス）の邪魔をするということを大学院のときに知ってその手段を思いつきました。欠損変異のせいで半端なそのようなウイルスは自力では複製できませんが他力本願で増えることができます。半端ウイルスは感染細胞内の野生型ウイルスに押し入り、複製や身繕いに不可欠なタンパク質を奪って野生型ウイルスを減らします。ゆえに都合よく増えるように仕立てた半端ウイルスは一回きりの投与で長く治療効果を発揮すると予想され、Weinberger氏らは2007年に研究に取り掛かり、それから約10年を経た2018年に求める特徴を備えた治療用の半端HIV（以下、治療用HIV）を手にしました。Weinberger氏らは複製を助ける配列を残しつつHIV遺伝子一揃いを切り詰めることで治療用HIVのゲノムを作製しました。治療用HIVは構造がより単純なため、野生型HIVの先を越してより早く複製することができます。治療用HIVの効果は幼いサルを使った検討で検証されました。6匹にはまず治療用HIVが投与され、その24時間後にサルのHIV同等ウイルス（SHIV）が投与されました。4匹にはSHIVのみ投与されました。30ヵ月後の様子を調べたところ、治療用HIVが投与されたサル6匹中5匹は健康で、SHIV濃度はピーク時のおよそ1万分の1で済んでいました3）。一方、治療用HIVが投与されなかった4匹のうち3匹は病んで16週時点で安楽死させられました。治療用HIVは増えずに居続けることもでき、いざとなれば復活して潜伏感染HIVの再現を封じうることも患者細胞などを使った検討で確認されています。また野生型HIVと同様に治療用HIVはヒトからヒトに伝播することができます。その特徴は望まないのに治療用HIVをもらってしまうという倫理的懸念を孕みます。しかし経口ポリオワクチンの弱毒化ウイルスが他のヒトに移って免疫を助けるのと同じように、治療用HIVの伝播はHIV感染の世界的な蔓延を減らす助けになるかもしれません。今後の予定としてWeinberger氏らは治療用HIVをサルでさらに検討するつもりです。また、カリフォルニア州からの助成により実施される臨床試験に関する米国FDAとの話し合いも進んでいます3）。HIV感染に加えてその他の末期の病気も患う患者が被験者として想定されています。それら被験者にまず治療用HIVを投与し、次に抗レトロウイルス薬を中止してウイルス量がどう推移するかが検討される見込みです。被験者が亡くなったらその組織を解析し、治療法HIVと関連する炎症やその他の問題が生じていないかどうかが調べられる予定です。試験が来年早々に始まることをWeinberger氏は期待しています。参考1）Pitchai FNN, et al. Science. 2024;385:eadn5866. 2）Study: Single experimental shot reduces HIV levels 1,000-fold / Oregon Health & Science University 3）Bold new strategy to suppress HIV passes first test / Science

動画解説臨床研修サポートプログラムの研修医のための精神科ベーシックより、内田直樹先生の「統合失調症」を鑑賞します。初期研修は、身体疾患とは見方の異なる精神科に触れられる貴重な機会。統合失調症の特徴を捉えたわかりやすいスライドは必見です！

　ドライフルーツの摂取が2型糖尿病の発症に及ぼす影響については、議論が分かれている。そこで、中国・西安交通大学のJianbin Guan氏らはメンデルランダム化解析を用いた研究を実施した。その結果、ドライフルーツの摂取は2型糖尿病の発症リスク低下と関連することが示された。本研究結果は、Nutrition & Metabolism誌2024年7月10日号で報告された。　本研究では、ドライフルーツの摂取に関連する遺伝子データは、UKバイオバンクに登録された約50万例のうち、ドライフルーツの摂取に関するデータが得られた42万1,764例から取得した。2型糖尿病に関する遺伝子データは、IEU GWASデータベースに登録された2型糖尿病患者6万1,714例、対照59万3,952例から取得した。主な解析方法として、逆分散加重（IVW）法を用いて、ドライフルーツの摂取と2型糖尿病のリスクとの関連を検討した。　主な結果は以下のとおり。・ドライフルーツの摂取と関連があり、操作変数の条件を満たす一塩基多型（SNP）が36個抽出された。・IVW法を用いた解析において、ドライフルーツの摂取は2型糖尿病リスクを有意に低下させた（ドライフルーツの摂取量が1標準偏差増加するごとのオッズ比［OR］：0.392、95％信頼区間[CI]：0.241～0.636、p＝0.0001）。・加重中央値法を用いた解析においても、ドライフルーツの摂取は2型糖尿病リスクを有意に低下させた（OR：0.468、95％CI：0.306～0.717、p＝0.0003）。・感度分析において、36個のSNPには異質性がみられたが、水平多面発現（horizontal pleiotropy）によるバイアスは認められず、leave-one-out解析ではいずれのSNPを1個除外しても解析結果に影響を及ぼさなかったため、メンデルランダム化解析の頑健性が確認された。

　乳がん治療後のリンパ浮腫を防ぐために、患者には日常生活における感染や外傷などのリスクを避けることが推奨されている。一方で日常生活の中のリスク因子が乳がん関連リンパ浮腫に及ぼす影響を検討したデータは不足している。米国・ミズーリ大学カンザスシティ校のMei Rosemary Fu氏らは、日常生活におけるリスクの発生状況および乳がん関連リンパ浮腫への影響を調べることを目的とした横断研究を実施し、結果をAnnals of Surgical Oncology誌オンライン版2024年8月1日号に報告した。　本研究は、米国都市部のがんセンターで登録の3ヵ月以上前に急性期治療（手術、放射線治療、化学療法）を完了しており、転移、再発、またはリンパ系疾患の既往のない21歳以上の女性を対象に実施された。リンパ浮腫リスク軽減行動チェックリスト（The Lymphedema Risk-Reduction Behavior Checklist）を用いて、日常生活における11のリスク因子（感染症、切り傷/引っかき傷、日焼け、油はねまたは蒸気による火傷、虫刺され、ペットによる引っかき傷、爪のキューティクルのカット、重い荷物の運搬/持ち上げ、ショルダーバッグの持ち運び、食料品の持ち運び、ウェイトリフティング）の発生状況を評価。乳がん関連リンパ浮腫への影響を明らかにするために、記述分析、回帰分析、および因子分析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・567例のデータが収集・解析され、23.46％が乳がん関連リンパ浮腫と診断された。全体の52.73％は5つ超のリスク因子を経験していた。・感染症（オッズ比[OR]：2.58、95％信頼区間[CI]：1.95～3.42）、切り傷/引っかき傷（2.65、1.97～3.56）、日焼け（1.89、1.39～3.56）、油はねまたは蒸気による火傷（2.08、1.53～3.83）、虫刺され（1.59、1.18～2.13）は乳がん関連リンパ浮腫と有意に関連していた。・日常生活におけるリスク因子は、皮膚外傷と物の持ち運びに関連する要因に集約され、皮膚外傷リスクは乳がん関連リンパ浮腫と有意に関連していた（B＝0.539、z＝3.926、OR：1.714、95％CI：1.312～2.250、p＜0.001）。・皮膚外傷リスクが3つ、4つ、または5つある場合、乳がん関連リンパ浮腫の発症オッズはそれぞれ4.31倍、5.14倍、6.94倍に大幅に増加した。・物の持ち運び関連のリスクは、乳がん関連リンパ浮腫の発症に有意な影響も増分的な影響も与えていなかった。　著者らは、52.73％の人が5つを超えるリスク因子を経験していることを考慮すると、これらのリスクを完全に回避するのは難しいとし、“乳がん関連リンパ浮腫の日常生活リスクを最小限に抑えるための戦略”として、「日焼けを防ぐために日焼け止め（SPF30以上）を塗るか、長袖の服を着ましょう」「発疹、水疱、赤み、腕の熱感の増加、痛みなどに気づいた場合は、すぐに医師に相談しましょう」など16項目を提示している。

　さまざまな精神疾患のガイドラインでは、少数のケースにおいてベンゾジアゼピン系抗不安薬（BZD）単剤療法による短期介入が推奨されている。対照的に、BZD多剤併用療法は、いかなる場合でも推奨されていない。しかし実臨床では、BZD多剤併用療法が用いられることが少なくない。秋田大学の竹島 正浩氏らは、BZD多剤併用療法と向精神薬併用との関連を明らかにするため、本研究を実施した。Frontiers in Psychiatry誌2024年7月4日号の報告。　JMDCの請求データを用いて、レトロスペクティブ横断的研究を実施した。2019年6月、BZD治療を行った健康保険加入者の医療情報を抽出した。BZD多剤併用療法の定義は、2種類以上のBZD使用とした。年齢、性別、保健者および睡眠薬、抗うつ薬、抗精神病薬の併用数（0、1、2以上）を共変量とし、BZD多剤併用療法と関連する因子を特定するため、二項ロジスティック回帰分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・対象は、BZD治療を行った成人患者10万4,796例（平均年齢：47.0±11.7歳、女性の割合：52.8％）。・BZD多剤併用療法患者の割合は、12.6％であった。・ロジスティック回帰分析では、BZD多剤併用療法と有意な関連が認められた患者は次のとおりであった。【睡眠薬単剤療法患者】調整オッズ比（aOR）：1.04、95％信頼区間（CI）：1.001〜1.09、p＝0.04【抗うつ薬単剤療法患者】aOR：1.57、95％CI：1.51〜1.63、p＜0.001【抗うつ薬多剤併用療法患者】aOR：1.98、95％CI：1.88〜2.09、p＜0.001【抗精神病薬単剤療法患者】aOR：1.12、95％CI：1.07〜1.19、p＜0.001【抗精神病薬多剤併用療法患者】aOR：1.41、95％CI：1.30〜1.54、p＜0.001・睡眠薬多剤併用療法患者では、BZD多剤併用療法の割合が低かった（aOR：0.86、95％CI：0.81〜0.91、p＜0.001）。　著者らは「抗うつ薬や抗精神病薬の併用数が増加すると、BZD多剤併用療法との関連性が上昇することが示唆された。抗うつや抗精神病薬との併用療法は、一般的に推奨されていないため、このような患者では薬物療法に対し抵抗性を示すと考えられる。そのため、推奨される非薬物療法を実施することで、BZD多剤併用療法を軽減できる可能性がある」としている。

　未治療の非扁平上皮性の非良性原発不明がん（cancer of unknown primary：CUP）で、導入化学療法後に病勢コントロールが得られた患者においては、プラチナ製剤ベースの標準的な化学療法と比較して、分子腫瘍委員会による包括的ゲノム解析（comprehensive genomic profiling：CGP）に基づいて担当医が個別に選択した治療（molecularly guided therapy：MGT）は、無増悪生存期間（PFS）中央値が有意に延長し、客観的奏効率にも良好な傾向がみられることが、German Cancer Research Center（DKFZ）のAlwin Kramer氏らが実施した「CUPISCO試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2024年7月31日号で報告された。34ヵ国の無作為化実薬対照第II相試験　CUPISCO試験は、日本を含む34ヵ国159施設で実施した非盲検無作為化実薬対照第II相試験であり、2018年7月～2022年12月に参加者を募集した（F. Hoffmann-La Rocheの助成を受けた）。　中央判定で病変（腺がん、低分化がん）が確認され、全身状態の指標であるECOG PSが0または1で、プラチナ製剤ベースの標準的な化学療法による1次治療（3サイクル）で病勢コントロール（完全奏効、部分奏効、安定）を達成した患者を対象とした。　被験者を、CGPに基づくMGTを受ける群、または1次治療と同じ化学療法レジメンを少なくとも3サイクル継続する群に、3対1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は、ITT集団における担当医判定によるPFS（無作為化の日から病勢進行または全死因死亡のいずれか早い日まで）とした。PFS：MGT群6.1ヵ月vs.化学療法群4.4ヵ月　636例を登録した。追跡期間中央値は24.1ヵ月であった。導入化学療法で病勢コントロールを達成した438例のうち436例を無作為化の対象とし、MGT群に326例（年齢中央値61.0歳［四分位範囲[IQR]：53.0～70.0］、男性51％）、化学療法群に110例（62.5歳［55.0～69.0］、52％）を割り付けた。　PFS中央値は、化学療法群が4.4ヵ月（95％信頼区間[CI]：4.1～5.6）であったのに対し、MGT群は6.1ヵ月（4.7～6.5）と有意に優れた（ハザード比[HR]：0.72、95％CI：0.56～0.92、p＝0.0079）。　全生存期間（OS）の中間解析では、OS中央値はMGT群が14.7ヵ月（95％CI：13.3～17.3）、化学療法群は11.0ヵ月（9.7～15.4）だった。　客観的奏効率は、MGT群が18％（95％CI：13.8～22.4）、化学療法群は8％（3.81～15.0）（群間差：9.6％、95％CI：2.4～16.8）であり、奏効期間や病勢コントロール率には差を認めなかった。OSのより長期の追跡が必要　MGT群は、治療中止に至った重篤な有害事象（100人年当たりの発生率：9.2 vs.3.8）と致死的なアウトカムに至った有害事象（5.1 vs.0）を除き、他のすべての有害事象のカテゴリーにおいて化学療法群に比べて発生率が低いか、同程度であった。　著者は、「これらの結果に基づき、非良性CUP患者の初回診断時にはCGPを実施することを推奨する。CGPのための組織生検およびリキッドバイオプシーは、より適切な治療の選択を可能にし、これらの患者におけるpractice-changingな戦略となる可能性があり、今後の発展が期待される」と述べ、「ベネフィット-リスクのプロファイルの評価をさらに進めるためには、OSについてより長期間の追跡調査が必要である」とまとめている。

　米国心臓病学会（ACC）と米国心臓協会（AHA）の現行の診療ガイドラインは、pooled cohort equation（PCE）を用いて算出されたアテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の10年リスクに基づき、ASCVDの1次予防では降圧薬と高強度スタチンを推奨しているが、PCEは潜在的なリスクの過大評価や重要な腎臓および代謝因子を考慮していないなどの問題点が指摘されている。米国・ハーバード大学医学大学院のJames A. Diao氏らは、2023年にAHAの科学諮問委員会が開発したPredicting Risk of cardiovascular disease EVENTs（PREVENT）計算式（推算糸球体濾過量［eGFR］を導入、対象年齢を若年成人に拡大、人種の記載が不要）を現行ガイドラインに適用した場合の、スタチンや降圧薬による治療の適用、その結果としての臨床アウトカムに及ぼす影響について検討した。研究の詳細は、JAMA誌オンライン版2024年7月29日号に掲載された。米国の30～79歳の7,765例を解析　研究グループは、現行のACC/AHAの診療ガイドラインの治療基準を変更せずに、ASCVDリスクの計算式をPCEの代わりにPREVENTを適用した場合に、リスク分類、治療の適格性、臨床アウトカムに変化が生じる可能性のある米国の成人の数を推定する目的で、横断研究を行った（米国国立心肺血液研究所［NHLBI］の助成を受けた）。　2011～20年にNational Health and Nutrition Examination Surveys（NHANES）に参加した30～79歳の7,765例（年齢中央値53歳、女性51.3％）のデータを解析した。　主要アウトカムは、予測される10年ASCVDリスク、ACC/AHAリスク分類、スタチンまたは降圧薬による治療の適格性、予測される心筋梗塞または脳卒中の発症とし、PCEを用いた場合とPREVENTを用いた場合の差を評価した。10年ASCVDリスクは、PREVENTで低下する　PCEとPREVENTの双方から有効なリスク推定値が得られた参加者は、心筋梗塞、脳卒中、心不全の既往歴のない40～79歳の集団であった。この集団では、PREVENTを用いて算出した10年ASCVDリスク推定値は、年齢、性別、人種/民族のすべてのサブグループにおいてPCEで算出した値よりも低く、この予測リスクの差は低リスク群で小さく、高リスク群で大きかった。　PREVENT計算式を用いると、この集団の約半数がACC/AHAリスク分類の低リスク群（53.0％、95％信頼区間[CI]：51.2～54.8）に分類され、高リスク群（0.41％、0.25～0.62）に分類されるのは、きわめて少数と推定された。スタチン、降圧薬とも減少、心筋梗塞、脳卒中が10万件以上増加　スタチン治療を受けているか、あるいは推奨されるのは、PCEを用いた場合は818万例であるのに対し、PREVENTを用いると675万例に減少した（群間差：－143万例、95％CI：－159万～－126万）。また、降圧薬治療を受けているか、あるいは推奨されるのは、PCEでは7,530万例であるのに比べ、PREVENTでは7,270万例に低下した（－262万例、－321万～－202万）。　PREVENTにより、スタチンまたは降圧薬治療のいずれかの推奨の適格性を失うのは、1,580万例（95％CI：1,420万～1,760万）と推定される一方、10年間で心筋梗塞と脳卒中を10万7,000件増加させると推定された。この適格性の変動の影響は、女性に比べ男性で約2倍に達し（0.077％ vs.0.039％）、また、黒人は白人より高率であるものの大きな差を認めなかった（0.062％ vs0.065％）。　著者は、「PREVENTは、より正確で精度の高い心血管リスク予測という重要な目標に進展をもたらすが、推定される変化の大きさを考慮すると、意思決定分析または費用対効果の枠組みを用いて、現在の治療閾値を慎重に見直す必要がある」としている。

　自転車通勤は健康を大幅に改善し、あらゆる原因による死亡（全死亡）リスクを低減することが、新たな研究で明らかにされた。自転車通勤をしている人では、していない人に比べて全死亡リスクが47％低いのみならず、心臓病、がん、精神疾患の発症リスクも低いことが示されたという。英グラスゴー大学MRC/CSO Social and Public Health Sciences UnitのCatherine Friel氏らによるこの研究結果は、「BMJ Public Health」に7月16日掲載された。　Friel氏らは、スコットランドの人口の約5％が参加した全国健康調査の参加者から抽出した8万2,297人（16〜74歳）のデータを分析した。追跡期間は2001年から2018年までとし、この間のデータを入院、死亡、および治療薬処方の記録とリンクさせた。対象者を、学校や職場への通勤手段により、活動的な通勤者（自転車、または徒歩で通勤）と、それ以外の手段で通勤している非活動的な通勤者として分類し、両者間での健康リスクを比較した。　解析の結果、自転車通勤者では非活動的な通勤者と比べて、全死亡リスクが47％（ハザード比0.53、95％信頼区間0.38〜0.73）、あらゆる原因による入院リスクが10％（同0.90、0.84〜0.97）、心血管疾患（CVD）による入院リスクが24％（同0.76、0.64〜0.91）、CVDの治療薬処方のリスクが30％（同0.70、0.63〜0.78）、がんによる死亡リスクが51％（同0.49、0.30〜0.82）、がんによる入院リスクが24％（同0.76、0.59〜0.98）、精神疾患の治療薬処方のリスクが20％（同0.80、0.73〜0.89）低いことが明らかになった。　ただし、自転車通勤者では、交通事故による入院リスクが非活動的な通勤者の2倍であった（同1.98、1.59〜2.48）。研究グループは、「自転車通勤者は非活動的な通勤者に比べ、交通事故による死傷者のリスクが2倍であるというこの結果は、自転車利用者のためのより安全なインフラ整備の必要性を補強するものだ」と述べている。　一方、徒歩通勤者では非活動的な通勤者と比べて、入院リスクが9％（同0.91、0.88〜0.93）、CVDによる入院リスクが10％（同0.90、0.84〜0.96）、CVDの治療薬処方のリスクが10％（同0.90、0.87〜093）、精神疾患の治療薬処方のリスクが7％（同0.93、0.90〜0.97）低かった。　研究グループは、「この研究は、地域、国、国際的な政策立案者に、活動的な手段での通勤は健康にベネフィットをもたらすというタイムリーなエビデンスを提供するものだ」と結論付けている。　さらに研究グループは、「活動的な通勤は集団レベルで健康にベネフィットをもたらし、罹患率や死亡率も減少させる。また、自転車通勤や徒歩通勤がメンタルヘルス問題で薬を処方されるリスクの低下と関連していることは重要な発見だ」と述べている。

　便秘に悩む日本人を対象として、使用している便秘薬の種類や便秘薬に支払う金額などと排便に対する満足度との関連が検討された。その結果、便が硬い人、複数の便秘薬を使用している人、支払い金額の多い人ほど、排便満足度は低いことが明らかとなった。愛知医科大学消化管内科の山本さゆり氏、春日井邦夫氏らによる研究であり、「Journal of Clinical Medicine」に5月30日掲載された。　便秘は一般的な消化器疾患であるが、慢性便秘は睡眠やメンタルヘルス、生活の質（QOL）のみならず、仕事の生産性などにも悪影響を及ぼすことが報告されている。便秘の治療には、処方薬だけでなく市販薬も使用される。また、医師は便の性状や排便回数などから治療効果を客観的に評価する傾向があるが、患者の治療満足度には主観的評価も含まれ、便秘の問題とその治療については個人差が大きい。　著者らは今回、インターネット調査データから日本全国の便秘に悩んでいる人を3,000人抽出し、男性1,503人（平均年齢46.1±13.4歳）、女性1,497人（同46.2±13.3歳）を対象とする研究を行った。排便満足度の評価には「IBS-QOL-J」という指標を用いた（スコアが高いほど満足度が高いことを示す）。便の形状・硬さは「ブリストル便形状スケール（BSFS）」により7タイプに分類した。また、使用している便秘薬の種類や入手方法、便秘薬への1カ月間の支払い金額（または支払い可能金額）などを調査した。　便秘薬の種類として、刺激性下剤、浣腸・座薬、塩類下剤、不明（覚えていない）に分けて検討した結果、どの種類でも、便秘薬を使用していた人は使用していなかった人に比べ、IBS-QOL-Jのスコアが有意に低いことが明らかとなった。浣腸・座薬と塩類下剤の併用はスコアが最も低く、刺激性下剤と浣腸・座薬の併用を除き、他の便秘薬の単独使用または併用と比べてスコアが有意に低かった。また、便秘薬の入手方法別に検討したところ、医師処方による購入、薬局購入、インターネット購入のいずれも、スコアがわずかながら有意に低かったことから、排便満足度は便秘薬の入手方法とは無関係であることが示唆された。　さらに、1カ月間の支払い金額について、1,000円未満（男性の73.7％、女性の75.7％）、3,000円未満（同18.7％、19.1％）、5,000円未満（同5.0％、3.6％）、5,000円以上（同2.6％、1.6％）で比較した結果、1,000円未満のIBS-QOL-Jスコアが最も高く、金額が高くなるにつれて排便満足度は低下していた。また、BSFSタイプ1（兎糞状便）とタイプ2（硬便）の人は、タイプ3以上の人に比べ、スコアが有意に低かった。　今回の研究結果から著者らは、「治療の種類や費用を含むさまざまな因子が排便満足度と関連していることが示唆された」と総括。患者が不適切な下剤を選択する、用法用量が不正確であるという場合や、治療により便の形状などが改善しても腹部膨満感など他の症状が悪化する可能性があることなどを指摘する。また、少数の適切な治療薬かつ最小限の費用で十分な排便が得られると患者の満足度が向上しやすいことから、「適切な治療薬を見極め、食習慣や運動習慣を改善することが望まれる」と述べている。

毎週月曜日に先週にあった行政や学会、地域の医療に関する動きを伝える「まとめる月曜日」。今回は特別編として「すこし未来の地域医療の姿」について井上 雅博氏にご寄稿いただきました。新型コロナが医療・介護にもたらした影響とは今春、6年に1度のタイミングで医療報酬、介護報酬、障害福祉サービスの報酬が同時に改定されました。今回の改定では、医療と介護の連携の必要性を強く求めると同時に、マイナンバーカードの普及により医療情報の利活用を促進し、高血圧、脂質異常症、糖尿病を中心に診療を行っていた医療機関では「療養計画書」の作成などの対応に追われました。改定後、全国の病院関係者からは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）拡大時に救急患者の受け入れや転院、退院支援で苦労したのが、第11波の現在では、患者不足で病床が埋まらず、病床稼働率の低下が囁かれるようになったという声が聞かれます。もちろん、COVID-19のワクチン接種による軽症化や治療薬の開発による早期治療開始による早期退院が可能となったことが大きいとは思います。しかし、それ以外の原因として、感染拡大によって定期的な健康診断やがん検診によって発見された手術適応患者の紹介の減少が目立っていることが挙げられます。さらに、後期高齢者の場合、入院しても手術適応とならない方が増えている可能性があります。私が以前勤務していた広島県福山市の脳神経センター大田記念病院では、最新の統計によれば中央値では過去5年間大きな変動はないものの、高齢者層の増加（とくに90歳以上）が報告されています。じわじわと来る診療報酬改定の影響現在、病院が直面している経営課題は、昨年秋以降、コロナ対策の医療機関への病床確保基金などの制度が廃止され、以前の診療報酬体制に戻ったにも関わらず、患者の受診行動が変化してしまい、COVID-19拡大が落ち着いても元通りにならなかったという点です。このため、病床稼働率低下に加え、今春の改定で厳しくなった重症度、医療・看護必要度の対応で、10月からの病床再編や加算の対応に頭を悩ませている病院が多いと思います。さらに、原油高やエネルギー価格高騰に加え、デフレからインフレへの転換による経営環境の変化、人件費の増加といった影響も大きく、経営環境が激変しています。診療報酬改定では医療・介護職員の処遇改善のために賃上げの財源としてベースアップ評価料の算定が可能になりましたが、目新しい加算項目は少なく、サイバーセキュリティの強化など追加支出が求められているため、医療機関にとっては厳しい状況です。また、医療機関で問題となっているのは人手不足です。介護系サービス事業者は、高齢者の増加に備え設備投資を行い、施設を増やしてきましたが、現場に投入する医療・介護人材が必要となるため、医療機関よりも賃上げを先行して実施しており、同じ職種でも介護サービス事業者の賃金が高い状態になっています。さらに都市部では、コロナ禍にサービスを縮小していたホテル、飲食業などのサービス業界での人材不足が深刻化し、異業種との人材獲得競争も厳しくなっています。医療機関に求められる新たな「医療の形」病床稼働率の低下という現状を乗り切るための唯一の解決方法は、患者のニーズに応えることです。しかし、急性期の医療機関は専門医が多く、スペシャリストとして専門診療は得意である一方、後期高齢者のように2つ以上の慢性疾患が併存し、診療の中心となる疾患の設定が難しい「Multimorbidity（多疾患併存）」の場合、診療科ごとに縦割り構造のため、患者をチームで診ていると言いながら、病院内で診療科間の連携が取れていない、かかりつけ医や介護サービス事業者との連携協力が不十分なため、退院後にも内服薬の治療中断や退院前の指導不足による病状の悪化など、同じ患者が何回も入退院を繰り返す例が少なくありません。今後は、高度な急性期の医療機関は変わる必要がありそうです。とくに、在宅医やかかりつけ医との退院前のカンファレンスの開催や紹介状の内容の充実、情報共有の進化が必要ですが、多忙な急性期病院の医師がこれらを行うのは難しいと感じています。現状の解決手段としては、医師事務補助作業者の活用による書類作成の充実、退院サマリーや紹介状の作成業務のクオリティの向上が考えられます。また、今後は電子カルテにAIを導入し、カルテ内容の要約自動化を進めることや連携医療機関とカルテの開示を進めることが求められます。さらに、回復期リハビリテーション病棟や地域包括ケア病棟のある医療機関から退院する場合に、退院後のケアを担当する医療、福祉職へのわかりやすい指導（たとえば体重が〇kg以上増えたら早期に専門医に受診、食事や体重が減ったらインスリンは〇単位減量など）が求められると考えます。政府が模索する「新たな地域医療構想」の時代へ厚生労働省は、社会保障制度改革国民会議報告書に基づき、団塊の世代が全員75歳以上となる2025年に向けて、地域医療構想を策定するよう各都道府県に働きかけてきました。厚労省は地域医療構想を「中長期的な人口構造や地域の医療ニーズの質・量の変化を見据え、医療機関の機能分化・連携を進め、良質かつ適切な医療を効率的に提供できる体制の確保を目的とするもの」と定義しています。現状、2025年を目指していた「地域医療構想」はほぼ完成形に近付いているように思います。高度急性期、急性期、回復期、慢性期の病床区分は、各医療機関の立ち位置を明確にし、担うべき役割と連携協力機関をはっきりさせることで、独立した医療機関が有機的に医療・介護連携を行い、全国の2次医療圏内で完結できるよう基盤整備を進めてきました。厚労省は、今後の日本が迎える「高齢者が増えない中、むしろ労働人口が減少していく」2040年を見据え、今年3月から「新たな地域医療構想等に関する検討会」を立ち上げました。地域によっては高齢化の進行によって外来患者のピークを過ぎた2次医療圏も増えています。これは国際医療福祉大学の高橋 泰教授らが作成した2次医療圏データベースシステムからも明らかになっています。これまで、医師や看護師といった人材リソースを増やすことで充実させてきた医療のあり方が変わる中、その地域でいかに残っていくのかを考える必要があります。そのために、最近読んでいる本を紹介します。今後の病院、クリニック運営を考える際の一助になりましたら幸いです。『病院が地域をデザインする』発行日2024年6月14日発行クロスメディア・パブリッシング発売インプレス定価1,738円（1,580円＋税10％）https://book.cm-marketing.jp/books/9784295409861/著者紹介梶原 崇弘氏（医学博士/医療法人弘仁会 理事長/医療法人弘仁会 板倉病院 院長/日本大学医学部消化器外科 臨床准教授/日本在宅療養支援病院連絡協議会 副会長）千葉県の船橋市にある民間病院である板倉病院（一般病床 91床）の取り組みとして、救急医療、予防医療、在宅医療の提供、施設や在宅との連携を通して「地域包括ケア」の展開や患者に求められる医療機関の在り方など先進的な取り組みが、とても参考になります。ぜひ一度、手に取ってみられることをお勧めします。参考1）新たな地域医療構想等に関する検討会（厚労省）2）社会保障制度改革国民会議報告書（同）3）外来医療計画関連資料（同）4）診療報酬改定2024 「トリプル改定」を6つのポイントでわかりやすく解説！（Edenred）5）2次医療圏データベースシステム（Wellness）5）医療の価格どう変化？　生活習慣病、医師と患者の「計画」で改善促す（朝日新聞）