急性呼吸不全で人工呼吸器を要するICU入室患者に対し、早期からリハビリ療法を行っても、ICU通常治療を行った場合に比べ、入院期間の短縮にはつながらなかった。米国・ケンタッキー大学のPeter E. Morris氏らが、300例を対象に行った無作為化比較試験の結果、明らかにした。JAMA誌2016年6月28日号掲載の報告。人工呼吸器使用日数やICU入院日数、SPPBスコアなども比較　研究グループは2009年10月～2014年5月にかけて、単施設（ノースカロライナ州にあるウェイクフォレスト・バプティスト医療センター）にて、急性呼吸不全で人工呼吸器を要する患者300例を対象に無作為化比較試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方には標準化したリハビリ療法（SRT）を毎日実施。もう一方の対照群には通常のICUにおける治療を行い、臨床チームから要請があった場合にのみ平日に理学療法を行った。SRT群には、受動的関節可動域訓練（実施日数中央値：8.0日）、理学療法（同：5.0日）、筋力増強訓練（同：3.0日）を行った。対照群の理学療法実施日数中央値は、1.0日だった。　主要評価項目は、入院期間だった。副次的評価項目は、人工呼吸器使用日数やICU入室日数、身体能力を評価するSPPB（Short Physical Performance Battery、簡易身体能力バッテリー）スコア、健康関連QOLの尺度であるSF-36（36-item Short-Form Health Surveys）スコア、日常生活難易度を評価するFPI（Functional Performance Inventory）スコア、認知機能を評価するMMSE（Mini-Mental State Examination）スコア、握力・ハンドヘルド・ダイナモメーター測定力だった。 　両群ともICU退室時および退院時、2、4、6ヵ月時に、評価者盲検テストを受けた。6ヵ月後のSPPB・SF-36身体機能スコアではSRT群が高値　被験者の平均年齢は58歳、うち女性は55％だった。入院日数の中央値は、対照群が10日（四分位範囲：7～16）に対し、SRT群も10日（同：6～17）と同等だった（p＝0.41）。人工呼吸器使用日数やICU入院日数についても、両群で有意差はなかった。　6ヵ月後の握力（p＝0.23）やハンドヘルド・ダイナモメーター測定力（p＝0.82）、SF-36身体スコア（p＝0.05）、SF-36メンタルヘルススコア（p＝0.19）、MMSEスコア（p＝0.17）のいずれについても、両群で同等だった。　一方で、6ヵ月後のSPPBスコアは、SRT群が対照群より有意に高かった（群間差：1.1、p＝0.04）。SF-36身体機能スコア（群間差：12.2、p＝0.001）、FPIスコア（群間較差：0.2、p=0.02）についても、SRT群が対照群より有意に高かった。

　昨年、社会的に話題となった「ジカウイルス感染症」について、国立国際医療センターが6月29日にメディア向けにセミナーを開催した。セミナーでは、山元 佳氏（国立国際医療センター 国際感染症センター）が、本症の最新知見と今夏の予防策について講演を行った。妊娠初期は要注意　1947年アフリカでジカウイルスが発見されて以来、感染が拡大。2015年には、南米・中南米での大流行が報告されたと現在の感染動向を説明した。ジカウイルスに感染すると現れる1番の症状としては、発疹であり、次に関節炎、結膜充血、頭痛、筋痛などであり、発熱の割合は多くないという1）。潜伏期間は14日以内と推定され、不顕性感染が80％以上、また、ギランバレー症候群、急性弛緩麻痺との関連が取り沙汰されている。診断は、RT-PCR法（発症から7日以内）か抗体検査で確定され、血液＜尿＜精液の順に長く持続検出されると推定されている。　ジカウイルス感染症で問題となるのは、妊婦が妊娠初期に感染した場合、胎児が小頭症で産まれることとの関連であり、ブラジル1）やフランス領ポリネシア2）からの報告で、ジカウイルスは先天異常を起こしうるとされている3）。最も影響があるのは、妊娠初期（14週まで）であり、先天感染率は風疹と同等とされている。　米国では、すでに流行国渡航中か渡航後2週間以内のリスク地に非居住の妊婦、リスク地居住で発熱・皮疹などの症状のある妊婦は、疑わしい症状があれば検査をするという。また、超音波検査で小頭症や脳内石灰化が確認された妊婦は再検し、母体の感染が証明できれば羊水検査実施など、暫定的な検査指針が示され対策が講じられている。　ジカウイルス感染症の予防　本症の予防のためには、流行地域への渡航回避、流行地域での防蚊対策のほか、感染者や流行地域渡航者との性交渉のタイミング、同じく妊娠計画のタイミングが必要とされる。とくに性交渉において、同症感染の男性については6ヵ月間は性交渉の際にコンドームの使用を、また、流行地渡航中の性交渉の際にも必ずコンドーム使用。また、流行地から帰国した男性は症状がなくても8週間は同じく使用するように米国では推奨されているという4）。　防蚊対策については、幼虫であるボウフラの温床を減らす、袖の長い服で露出部を減らす、蚊帳内や室内で眠る、蚊忌避剤の使用などが勧められている。蚊忌避剤は、DEET20％以上を含有したものが望ましいとされているが、わが国では最大12％含有のものしか販売されておらず、約2時間ごとに塗り直しが必要となる（最近発売されているイカリジン5％配合剤はDEET12％と同等）。　また、DEET使用時の注意点として、・汗・水で流れたらその都度塗りなおす・日焼け止めとの併用はよいが混合しない（最初に日焼け止め→20分後→蚊忌避剤を塗る）・粘膜に塗らない（また10歳以下の小児には自分で塗らせない）・リストバンド方式は使わない・合成繊維は溶解するので注意・皮膚過敏症の既往者には接触皮膚炎を生じさせることがあるなどが挙げられている5）。なお、DEETの妊婦への安全性については、基本的に安全に使用できるとされる。　最後に「現在、ジカウイルス感染症のワクチン開発などが進められているが、完成までまだ時間がかかる模様であり、現時点でできる防蚊対策とコンドームを使用した適切な性交渉などで感染の回避をはかってほしい」とレクチャーを終えた。参考文献1)Brasil P, et al. N Engl J Med.2016 Mar 4. [Epub ahead of print]2)Cauchemez S, et al. Lancet.2016;387:2125-2132.3)Rasmussen SA, et al. N Engl J Med.2016;374:1981-1987.4)Oster AM,et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2016;65:323-325.5) Goodyer LI,et al. J Travel Med.2010;17:182-192.関連リンク新興再興感染症に気を付けろッ！　ジカウイルス感染症に気を付けろッ！　その1厚生労働省ホームページ：ジカウイルス感染症について

　NPO法人「ヘルスケアリーダーシップ研究会（IHL）」は、医療・ヘルスケアの未来を変革しようとする志を持つ、医師・看護師、介護従事者、IT・製薬企業、官僚などを対象とした1年間のリーダーシップ醸成プログラムである。各界のヘルスケア分野に携わる人たちが、選りすぐりの著名講師や仲間たちとリーダーシップを磨く、学びと研鑽の場である同研究会では、このたび2016年度（第8期）の新規メンバーの募集に伴い、7月16日に説明会を開催する。　説明会の概要は以下のとおり。【日時】2016年7月16日（土）開場 13：45　説明会 14：00～14：45【場所】帝人株式会社グループ会議室　カンファランス1〒100-8585　東京都千代田区霞が関3-2-1 霞が関コモンゲート西館30階＜アクセス＞東京メトロ銀座線 虎ノ門駅 1番出口 徒歩4分都営三田線 内幸町駅 A4出口 徒歩8分※説明会にご参加を希望される場合、事前申し込みが必要です。　7月8日（金）までに申し込みフォームより、ご登録をお願いいたします。◆セミナー見学・懇親会について・IHL2016説明会後、第11回セミナー（15：00～19：00）をご見学いただけます （無料）。・懇親会（19：00～21：00）は、会費として4,000円を申し受けます。※説明会へのご参加は選考には関わりませんので必須ではありません。　説明会当日のご参加が難しい方は個別にご相談も可能ですので、下記メールアドレスまでご連絡ください。　ihl.recruit@gmail.com　説明会・募集の詳細はこちら※ヘルスケアリーダーシップ研究会（Institute for Healthcare Leadership：IHL）「ヘルスケアに関わる者として、自分の価値観（死生観・医療観）を持ち、強い意志のもと、人々の共感を得ながら、社会の変革と創造を推進することができるリーダーを輩出する」ことをミッションとしたNPO法人。「セミナー活動」「研究会活動」「キャリア支援」を活動の柱として、2009年4月より法人化、本格的に始動。代表者：武藤真祐（医療法人社団 鉄祐会 祐ホームクリニック 理事長）

エンパグリフロジンによる糖尿病腎症の進展阻止　SGLT2阻害薬であるエンパグリフロジンが、心血管イベントの既往がある2型糖尿病患者において心血管死、総死亡を抑止することを示したEMPA-REG OUTCOME試験のサブ解析が第76回米国糖尿病学会で発表され、その詳細がNew Engl J Med誌に掲載された（オンライン版2016年6月14日号）。　顕性腎症の発症（尿アルブミン＞300mg/gCr）、推定GFR（eGFR）が45mL/min/1.73m 2以下となり血清クレアチニン値が倍増する、腎代替療法の導入、腎疾患による死亡の4つのアウトカムを「腎症の発症・進展」として、Cox比例ハザードモデルによる解析を行った結果、腎症の発症・進展がエンパグリフロジン投与群で12.7％（4,124例中525例）、プラセボ群18.8％（2,061例中388例）でエンパグリフロジンでの有意なリスク低下が確認された（ハザード比0.61、95％信頼区間：0.53～0.70、p＜0.001）。対象者のeGFRは30mL/min/1.73m2以上で、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAS）阻害薬が80％に、利尿薬が58％に処方されている。顕性腎症への進行、血清クレアチニン値の倍加、腎代替療法導入の各項目単独でもエンパグリフロジンは有意にリスクを低下させた。しかし、腎症を伴わない患者が早期腎症（尿アルブミン≧30mg/gCr）に至るリスクは軽減されていない（エンパグリフロジン群：51.5％、プラセボ群：51.2％、ハザード比0.95、95％信頼区間：0.87～1.04、p＝0.25）。腎症の進展と発症に関わるメカニズムは違うのか　エンパグリフロジン投与群では、投与量（10mg、25mg）にかかわらず、一過性にeGFRが2～3mL/min/1.73m2低下するが、その後回復傾向を示している。一方、プラセボ群ではeGFRが経時的に緩やかに低下している。　糖尿病では、尿糖の排泄に伴い近位尿細管でのグルコース量が増加すると、SGLT2の作用によりグルコースとともにNa＋の再吸収が活性化するため、遠位尿細管にある傍糸球体装置の緻密斑（macula densa）に到達するNa、Clが減少し、GFRの低下によるClの減少と同様な事態が生じる。そこで、尿細管糸球体フィードバック（TGF：tubuloglomerular feedback）機構のシグナルが作動し、糸球体の輸入細動脈を拡張させて糸球体内圧を上昇させるために糸球体過剰濾過がもたらされる。一方、SGLT2阻害薬が投与されると、グルコースの再吸収は阻害され、近位尿細管でのNa+の再吸収も減少し、緻密斑に到達するNa、Clが増加する。そのため、GFRの低下が改善された状態と同様な状況となり、輸入細動脈の拡張が解除されて糸球体内圧の過剰濾過が是正されるというのである。このTGF機構の回復が、腎症の進展を抑止したのではないかと推察されている。　心血管イベントの既往がある2型糖尿病患者における腎症の進展が、エンパグリフロジンで抑止されうることは示された。しかし、早期腎症の発症抑止にはつながらない可能性も同時に示唆された。今後は、その背景にある病態の解明が待たれる。

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。第22回となる今回は「ヒト顆粒球アナプラズマ症」です。もう一度言いますが、ヒト顆粒球アナプラズマ症です。読者の皆さまは「オイオイ、そんな訳のわからん病気、気を付ける必要ねえだろ！」とお思いかもしれませんが、決して私の頭がおかしくなったわけではなく、本当にヒト顆粒球アナプラズマ症に、われわれ日本人は気を付けないといけないのですッ!!名前から疾患をひもとくそもそも名前の意味がわからないですよね。「何だよヒト顆粒球アナプラズマ症って」って思いますよね。僕もそう思います。「こういう時は1つずつかみ砕いて考えればいいっ」てお母さんに教わりましたので、かみ砕いていってもよろしいでしょうか。とくに反対意見がないようなのでかみ砕いていこうと思います。まず、「ヒト」からいきましょう。ヒトって何かわかりますか？　いわゆる1つのヒューマンですね。これは説明しなくてもわかるか。すいません。では次、「顆粒球」とは何でしょう。これは好中球、好酸球、好塩基球の総称であります。最後にアナプラズマ症ですが、これはリケッチアの一種であるアナプラズマによる感染症でありまして、マダニにより媒介されます。ウシとかシカの赤血球に感染する動物の病気なんですね。ということで、これをつなげて考えると、ヒトの顆粒球に感染するアナプラズマによる感染症ということになりますッ！　さらに通は“Human Granulocytic Anaplasmosis”、略して“HGA”と呼んでいます。爆笑問題の薄毛のCMみたいですね。HGAの特徴と日本での広がりさて、HGAは顆粒球に特異的に感染する偏性寄生性のグラム陰性桿菌であるAnaplasma phagocytophilumによる感染症です。このA. phagocytophilumもウマやヒツジに感染しアナプラズマ症を起こすので、人畜共通感染症と考えられています。HGAが最初に見つかったのは、わりと最近で1991年のことです。アメリカで発熱性疾患患者の好中球の中にエーリキア様細菌の感染が認められ、1996年にはその病原体が分離報告されました。こうして今まで知られていなかった疾患が認知されるようになり、今ではアメリカで年間1,800例以上のHGAが報告されています。とくに、ロードアイランド州、ミネソタ州、コネチカット州などで多く発生しています。「いやー、アメリカっていろんな感染症があるんだなあ、日本は平和で何よりだ…」と思ったあなたッ！　安心してはいられませんッ！　日本でもHGAに感染するかもしれないのですッ！　2006年の時点で、すでに日本の静岡県、山梨県のマダニがA. phagocytophilumを保有することが疫学調査によって明らかになっていました。近年の調査ではさらに三重県、和歌山県、鹿児島県、長崎県のマダニもA. phagocytophilumを保有していることが判明しています。ということは…日本でもHGAに感染する可能性があるということですッ!!（ドヤッ）とか言ってたら、最近、実際に日本でHGAが報告されました。最初の2例は高知県での診断例です。どちらも山の中でマダニに咬まれている事例であり、テトラサイクリン系抗菌薬を投与され治癒しています。1例は日本紅斑熱との共感染でした。今では高知県以外でも数例の症例が報告されています。日本でもHGAに感染する可能性があるのですッ！HGAの診療それではHGAは、どのような臨床症状を呈するのでしょうか。ぶっちゃけ「煮え切らない症状」です、HGA。発熱、頭痛、関節痛、筋肉痛って感じの、特定の臓器の症状がなく、非特異的発熱を呈するのが典型的であります。臨床症状だけだと日本紅斑熱によく似ていますが、日本紅斑熱で頻度の高い皮疹はHGAではまれだと言われています。血液検査では白血球減少や血小板減少がみられることがあり、この辺も日本紅斑熱に似ています。診断は、抗体検査またはPCR法によります。保健所を介した行政検査ではできないんですが、国内の特定の研究施設で検査することができます。そこにいきなり検査が集中するとご迷惑をおかけするかもしれないので、もしHGAを疑う患者さんがいらっしゃいましたら、まずは忽那までご連絡くださいッ！※HGAの検査を希望される場合は、skutsuna@hosp.ncgm.go.jp　まで！治療は、テトラサイクリン系抗菌薬が有効と考えられています。ドキシサイクリン 100mg 1日2回を10日間というのが、今のところよく行われている治療です。ここまでのところでお気付きかと思いますが、日本紅斑熱といろいろと似ているところが多い疾患です。マダニに咬まれて1週間くらいで発症するところも、皮疹以外の臨床症状も、血液検査所見も、テトラサイクリンが効くところも、クリソツですッ！　ということは、マダニ刺咬後に発熱を呈し、日本紅斑熱が疑われた事例で、とくに皮疹がない症例ではHGAを疑うべしッ！ということになります。もしかしたら、われわれはすでにHGA症例を見逃しているのかもしれません…。そして日本には、まだまだわれわれの知らない病原体が潜んでいるのかもしれません…。「いや～、新興再興感染症って本当に奥が深いですねえ」（水野晴郎っぽい締め）。1）大橋典男. IASR.2006;27:44-45.2）Gaowa, et al. Emerg Infect Dis.2013;19:338-340.3）Ohashi N, et al. Emerg Infect Dis.2013;19:289-292.

第4回　お酒の適量はどのくらい？【TIPS編】

Investigators Interview重症下肢虚血に対するEVTの今後末梢動脈疾患（PAD）に対する治療は、末梢血管インターベンション（EVT：endovascular treatment）の進歩により大きく発展しているが、重症下肢虚血（CLI）に対するエビデンスは十分とはいえない。CLIに対するEVTはどのように展開していくのか？宮崎市郡医師会病院 循環器内科 仲間達也氏に聞いた。TASC（Transatrantic intersociety consensus）ⅡNorgren L, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45: S5-67.講師紹介

　認知症や認知機能障害は、高齢者において有病率の高い疾患である。そのため、これらに関連する潜在的に修正可能なリスク因子を確認することが重要である。認知症のリスク因子として、生涯を通して従事した職業が関連している可能性がある。スペイン・サラゴサ大学のAna Cristina Gracia Rebled氏らは、高齢者における生涯従事した主な職業と認知症や認知機能障害との関連を分析した。Revista espanola de salud pública誌2016年6月21日号の報告。認知症リスクが高かった職業は肉体労働　1990～2014年3月までの科学文献をシステマティックレビューし、職業とMMSEを用いた認知機能との関連を分析した。ISI Web of Knowledge、PubMed、その他のデータベースよりレビューした。包括基準は、対象期間内に発表され、MMSEを用いた認知機能評価を行った55歳以上の集団、研究変数として職業および認知症、認知機能障害を含み、スペイン語、英語、フランス語で記載された論文とした。　生涯従事した主な職業と認知症や認知機能障害との関連を分析した主な結果は以下のとおり。・18文献を選定した。・断面研究5報と縦断研究6報より、職業と認知機能障害との関連を分析した。断面研究2報と縦断研究8報より職業と認知症との関連を分析した。・67％において、職業タイプと成人期の認知能力との関連が確認された。・主に肉体労働に生涯従事している人は、知的な要件の高い職業に従事している人よりも、認知機能障害や認知症のリスクが高いことが示唆された。関連医療ニュース 認知症に進行しやすい体型は 仕事の早期リタイアは認知症リスクを高める うつ病の寛解率、職業で差があるか

　植物エストロゲン含有サプリメントの利用は、更年期におけるホットフラッシュや膣乾燥の頻度をわずかだが低下する効果がある一方、寝汗は低下しない。オランダ・エラスムス大学医療センターのOscar H. Franco氏らによる、システマティックレビューとメタ解析の結果で、JAMA誌2016年6月21日号で報告している。西欧諸国の女性のうち40～50％が、更年期症状を緩和するため補完療法を用いているといわれる。研究グループは、植物ベース療法と更年期症状の関連を明らかにするため本検討を行った。システマティックレビューとメタ解析で、ホットフラッシュ等の症状との関連を分析　検討は、電子データベースのOvid MEDLINE、EMBASE、Cochrane Centralを用いて系統的に検索し、2016年3月27日以前に発表された試験を適格とした。包含した試験の参照リストなども検索した。　植物ベース療法およびホットフラッシュ、寝汗、膣乾燥について評価していた無作為化試験を特定し、2人の独立したレビュワーが、あらかじめデザインしていた収集法でデータを抽出し評価した。植物ベース療法は、（1）植物エストロゲンを含む生物学的ベース療法（食事性大豆イソフラボン、大豆イソフラボンおよびアカツメクサ・イソフラボンなどのサプリメントおよびエキスほか）、（2）メディカルハーブ（中医学ハーブやその他を含む）であった。大豆イソフラボンはホットフラッシュと膣乾燥を減少　検索により総計62試験を特定し、女性6,653例について包含した。　結果、植物エストロゲン使用と、日々のホットフラッシュの発現回数の減少（変化のプール平均差：－1.31、95％信頼区間[CI]：－2.02～－0.61）、膣乾燥スコアの減少（同：－0.31、－0.52～－0.10）との関連が認められた。一方、寝汗の発現回数についての関連は認められなかった（同：－2.14、－5.57～1.29）。　個別にみると大豆イソフラボン（食事性およびサプリメント）は、日々のホットフラッシュの改善（同：－0.79、－1.35～－0.23）、膣乾燥スコアの改善（同：－0.26、－0.48～－0.04）との関連が認められた。　メディカルハーブは、全体的に血管運動神経症状（vasomotor symptoms）の減少との関連がみられた。ただし中医学ハーブは除く。　なお今回の結果について著者は、入手できた試験の質について全体的にばらつきが大きく、46試験（74％）で、試験の質の3領域以上で高値のバイアスリスクが示されたことを指摘し、植物ベース療法と更年期の健康とに関するさらなる厳密な試験が必要だと述べている。

1 疾患概要■ 概念・定義混合性結合組織病（mixed connective tissue disease: MCTD）は、1972年にGC Sharpが提唱した疾患概念である。膠原病の中で2つ以上の疾患の特徴を併せ持ち（混合性）、しかも抗U1-RNP抗体と呼ばれる自己抗体が陽性となるものである。これは治療反応性がよく、予後も良好であったことから独立疾患として提唱された。その後、この疾患の独立性に疑問がもたれ、とくに欧米では全身性エリテマトーデスの亜型、あるいは強皮症の亜型と考えられ、英語文献でもあまりみられなくなった。しかし後述するように、高率に肺高血圧症を合併することや膠原病の単なる重複あるいは混合のみからは把握できないような特異症状の存在が明らかとなってきたことから、その疾患独立性が欧米でも再認識されている。■ 疫学本症は厚生労働省の指定難病に認定されており、その個人調査票を基にした調査では平成22年だけでおよそ9,000名の登録が確認されている。性別では女/男比で15/1と圧倒的に女性に多く、年齢分布では40代にもっとも多く、平均年齢は45歳である。また、推定発症年齢は30代が多く、平均年齢は36歳である。■ 病因本症の病因は他の膠原病と同様、不明である。全身性自己免疫疾患の1つであり、疾患に特徴的な免疫異常は抗U1-RNP抗体である。本抗体を産生するモデル動物も作成されており、関与する免疫細胞や環境因子について研究が進められている。■ 症状1）共通症状レイノー現象が必発である。また手指や手背部の浮腫傾向がみられ、「ソーセージ様手指」「指または手背の腫脹」が持続的にみられる。これらの症状は、多くの例で初発症状となっている。なお手指や手背部の浮腫傾向は強皮症でも初期にみられるが、強皮症ではすぐに硬化期に入り持続しない。2）混合所見全身性エリテマトーデス、強皮症、多発性筋炎/皮膚筋炎の3疾患にみられる臨床症状あるいは検査所見が混在してみられる。しかもそれぞれの膠原病の完全な重複ではなく、むしろ不完全な重複所見がみられることが多い。混合所見の中で頻度の高いものは、多発関節痛、白血球減少、手指に限局した皮膚硬化、筋力低下、筋電図における筋原性異常所見、肺機能障害などである。3）肺高血圧症肺高血圧症は一般人口では100万人中5～10人程度と非常にまれな疾患であり、しかも予後不良の疾患である。このまれな疾患がMCTDでは5～10%と一般人口の1万倍も高率にみられ、さらに本症の主要な死因となっていることから重要な特異症状として位置付けられている。大部分の症例では肺動脈そのものに病変がある肺動脈性の肺高血圧症である。心エコー検査などのスクリーニング検査やその他の画像・生理検査などが重要であるが、確定診断には右心カテーテル検査が必要である。4）その他の特徴的症状肺高血圧症以外にもMCTDに比較的特徴的な症状がある。三叉神経II枝、III枝の障害による顔面のしびれ感を主体とした症状は、MCTDの約10%にみられる。レイノー現象と同じく、神経の血流障害と推測されている。また、イブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬による無菌性髄膜炎が、本症の約10%にみられる。MCTDあるいは抗U1-RNP抗体陽性患者では、この薬剤性髄膜炎に留意が必要である。5）免疫学的所見抗U1-RNP抗体が陽性である。間接蛍光抗体法による抗核抗体では斑紋型を示す。抗Sm抗体や抗Jo-1抗体、抗トポイソメラーゼ1抗体など他の膠原病の疾患特異的自己抗体が出現しているときには、本症の診断は慎重にすべきである。6）合併症上記以外にシェーグレン症候群（25%）、橋本甲状腺炎（10%）などがある。■ 予後当初は、治療反応性や予後のよい疾患群として提唱されてきた。確かに発病からの5年生存率は96.9%、初診時からの5年生存率は94.2%と高い。しかし、死亡者の死因を検討すると、肺高血圧症、呼吸不全、心不全など心肺系の死因が全体の60%を占めている。とくに肺高血圧症は、一般人口にみられる特発性肺高血圧症よりもさらに予後不良であり、その治療の進歩が望まれる。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）わが国では1982年に厚生省の特定疾患に指定され調査研究班が結成されて以来、研究が続けられ、1993年には特定疾患治療研究対象疾患に指定された。1988年に「疫学調査のための診断の手引き」が作成され、何度か改訂されてきた。わが国の診断基準は国際的にも評価されていて、最も普遍的なものである。2004年の改訂では、共通所見に肺高血圧症が加えられ、中核所見と名称が変更された。この3所見のうち1所見以上の陽性と抗U1-RNP抗体陽性が必須であり、さらに混合所見の中で3疾患のうち2疾患以上の項目を併せ持てばMCTDと診断する（表1）。たとえば混合所見で多発関節炎とCK高値があれば、前者が全身性エリテマトーデス様所見、後者が多発性筋炎様所見として満たすこととなる。表1　MCTD診断の手引き（2004年度改訂版）■MCTDの概念全身性エリテマトーデス、強皮症、多発性筋炎などにみられる症状や所見が混在し、血清中に抗U1-RNP抗体がみられる疾患である。I.中核所見1.レイノー現象2.指ないし手背の腫脹3.肺高血圧症II.免疫学的所見抗U1-RNP抗体陽性III.混合所見A.全身性エリテマトーデス様所見1.多発関節炎2.リンパ節腫脹3.顔面紅斑4.心膜炎または胸膜炎5.白血球減少（4,000/μL以下）または血小板減少（10万/μL以下）B.強皮症様所見1.手指に限局した皮膚硬化2.肺線維症、肺拘束性換気障害（%VC：80%以下）または肺拡散能低下（%DLCO：70%以下）3.食道蠕動低下または拡張C.多発性筋炎様所見1.筋力低下2.筋原性酵素（CK）上昇3.筋電図における筋原性異常所見■診断1.Iの1所見以上が陽性2.IIの所見が陽性3.IIIのA、B、C項のうち、2項目以上につき、それぞれ1所見以上が陽性以上の3項目を満たす場合をMCTDと診断する。■付記抗U1-RNP抗体の検出は二重免疫拡散法あるいは酵素免疫測定法（ELISA）のいずれでもよい。ただし二重免疫拡散法が陽性でELISAの結果と一致しない場合には、二重免疫拡散法を優先する。（近藤 啓文. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 混合性結合組織病に関する研究班 平成16年度研究報告書:2005.1-6.）また、肺高血圧症については、予後不良であり早期発見、早期治療が必要なこともあり、その診断にはとくに継続的な注意が必要である。確定診断には、右心カテーテル検査が必要であるが、侵襲的検査であり、専門医の存在が必要なため、スクリーニング検査として心臓超音波検査が重要である。これを基にした「MCTD肺高血圧症診断の手引き」（図1）が作成されており、肺高血圧症を疑う臨床所見や検査所見がある場合には、早急に心臓超音波検査をすべきである。画像を拡大する＜脚注＞1）MCTD患者では肺高血圧症を示唆する臨床所見、検査所見がなくても、心臓超音波検査を行うことが望ましい。2）右房圧は5mmHgと仮定。3）推定肺動脈収縮期圧以外の肺高血圧症を示唆するパラメーターである肺動脈弁逆流速度の上昇、肺動脈への右室駆出時間の短縮、右心系の径の増大、心室中隔の形状および機能の異常、右室肥厚の増加、主肺動脈の拡張を認める場合には、推定肺動脈収縮期圧が36mmHg以下であっても少なくとも1年以内に再評価することが望ましい。4）右心カテーテル検査が施行できない場合には慎重に経過観察し、治療を行わない場合でも3ヵ月後に心臓超音波検査を行い再評価する。3）肺高血圧症の臨床分類、重症度評価のため、治療開始前に右心カテーテル検査を施行することが望ましい。（吉田 俊治ほか. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 混合性結合組織病に関する研究班 平成22年度研究報告書:2011.7-13.）3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 総論本症は自己免疫疾患であり、抗炎症薬と免疫抑制療法が治療の中心となる。非ステロイド性抗炎症薬もしばしば用いられるが、前述のごとく、時に無菌性髄膜炎が誘発されるので、その使用には慎重な配慮が必要である。急性期には、多くの場合で副腎皮質ステロイド薬が治療の中心となる。他の膠原病と同様、臓器障害の種類と程度により必要なステロイド量が決定される（表2）。表2　臓器障害別の重症度分類a）軽症レイノー現象、指ないし手の腫脹、紅斑、手指に限局する皮膚硬化、非破壊性関節炎b）中等症発熱、リンパ節腫脹、筋炎、食道運動機能障害、漿膜炎、腎障害、皮膚血管炎、皮膚潰瘍、手指末端部壊死、肺線維症、末梢神経障害、骨破壊性関節炎c）重症中枢神経症状、無菌性髄膜炎、肺高血圧症、急速進行性間質性肺炎、進行した肺線維症、重度の血小板減少、溶血性貧血、腸管機能不全（三森 経世 編. 混合性結合組織病の診療ガイドライン（改訂第3版）. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 混合性結合組織病の病態解明と治療法の確立に関する研究班:2011.）前表のように、中枢神経障害、急速に進行する肺症状・腎症状、血小板減少症を除いて大量のステロイドを必要とすることは比較的少ない。ただ、ステロイドを長期に使用することが多いため、骨粗鬆症や糖尿病、感染症の誘発などの副作用には留意が必要である。■ 肺高血圧症MCTDの生命予後を規定する肺高血圧症（PH）については、病態からみて肺動脈性のもの以外に間質性肺炎によるもの、慢性肺血栓塞栓症によるもの、心筋炎など心筋疾患によるものなどがあり、これらは治療方法も異なるため、右心カテーテル検査などで厳密に識別する必要がある。もっとも頻度の高い肺動脈性肺高血圧症については、しばしば大量ステロイド薬や免疫抑制薬が奏効するため、これらの薬剤の適応を検討すべきである。また、通常の特発性肺動脈性肺高血圧症に用いられる血管拡張薬も有用性が確認されているため、プロスタサイクリン系薬、エンドセリン受容体拮抗薬、ホスホジエステラーゼ5阻害薬を併用して用いる（図2）。画像を拡大する＜脚注＞*ETR拮抗薬エンドセリン受容体拮抗薬（アンブリセンタン、ボセンタン）**PDE5阻害薬ホスホジエステラーゼ5阻害薬（シルデナフィル、タダラフィル）（三森 経世 編. 混合性結合組織病の診療ガイドライン（改訂第3版）. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 混合性結合組織病の病態解明と治療法の確立に関する研究班:2011.）その後、マシテンタン(ETR拮抗薬)、リオシグアート(可溶性グアニルシクラーゼ刺激薬)なども使用できるようになっており、治療の幅が広がっている。これらは肺血管拡張作用に加えて肺動脈内皮細胞の増殖抑制作用も期待されている。ただ、肺血管のリモデリングが進行した場合や強皮症的要素の強い場合、これらの薬剤はしばしば無効であり、心不全のコントロールなども重要になるため、循環器内科などと共同して治療に当たることが必要になる。4 今後の展望遺伝子多型の検討やゲノムワイド関連解析によって、MCTDやMCTD合併肺高血圧症になりやすい危険因子が解明されつつある。これにより、さらに精度が高くこれらの診断を早期に行えることが期待される。また、予後に大きな影響を与える肺高血圧症に関する薬剤が少なからず開発されつつある。これらの出現により一段とMCTD合併肺高血圧症の治療成績が上昇する可能性がある。5 主たる診療科リウマチ膠原病内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター 混合性結合組織病（一般利用者と医療従事者向けの情報）患者会情報全国膠原病友の会（膠原病全般について、その患者と家族向け）1）近藤 啓文. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 混合性結合組織病に関する研究班 平成16年度研究報告書:2005.1-6.2）近藤 啓文. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 混合性結合組織病に関する研究班 平成16年度研究報告書:2011.7-13.3）三森 経世編. 混合性結合組織病の診療ガイドライン（改訂第3版）. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 混合性結合組織病の病態解明と治療法の確立に関する研究班:2011.7-13.公開履歴初回2014年10月07日更新2016年07月05日

　統合失調症、双極性障害、その他の精神神経疾患でみられる精神症状の神経生物学的基盤はいまだによくわかっていない。過去10年で、核磁気共鳴画像（MRI）の多くの研究において、異なる精神医学的症候群患者と健康成人対照者との間に、局所灰白質容積の差が認められている。しかし、これら症候群でみられる症状に焦点を当てた研究はほとんどない。スウェーデン・カロリンスカ研究所のCarl Johan Ekman氏らは、精神病の既往歴のある/ない双極性障害患者および健康成人を対象として、精神疾患と灰白質容量との関連を検討した。Schizophrenia bulletin誌オンライン版2016年6月11日号の報告。　対象は、精神病の既往のある/ない双極性障害患者167例と健康成人対照者102例。核磁気共鳴イメージングは、ボクセルワイズの単変量解析（ボクセルベースの形態計測）を使用して、グループレベルで分析した。　主な結果は以下のとおり。・精神病の既往歴のある双極性障害患者は、同既往歴のない患者、健康成人対照者と比較し、左紡錘状回、右吻側背外側前頭前皮質、左下前頭回の白質容積が小さいことが示された。・精神病の既往歴のない患者と健康成人対照者との間に、これら領域の容量の差は認められなかった。・以前より、これら領域は構造上および機能的に妄想や幻覚と結び付いているとされている。関連医療ニュース 統合失調症、大脳皮質下領域の新発見：東京大学 ドパミンD2/3受容体拮抗薬、統合失調症患者の脳白質を改善 統合失調症、脳容積とIQの関連

　安定冠動脈性心疾患（CHD）患者の心血管アウトカムを予測する、タンパク質ベースの新たなリスクスコアが開発された。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のPeter Ganz氏らが手がけたもので、スコアは9つのタンパク質からなり、改訂フラミンガムリスクスコアと比べて4年以内の心筋梗塞・脳卒中・心不全・全死因死亡の予測に優れる。ただし、識別精度がまだ低く、さらなる検証が必要な段階ではあるという。JAMA誌2016年6月21日号掲載の報告。9つのタンパク質からなるリスクスコアを開発　研究グループは、CHD患者の治療決定のためにはより厳密な心血管リスクの層別化が求められるとして、循環器系タンパク質の大規模解析を利用し、心血管アウトカムのリスクを予測する新たなスコアの開発と検証試験を行った。　スコアの開発は、安定CHD患者が参加した前向きコホート試験を活用して行われた。具体的に開発コホートは、Heart and Soul試験（サンフランシスコベイエリアにある12のクリニックで2000～02年に外来患者を登録し2011年まで追跡［≦11.1年］）の被験者を、検証コホートは、ノルウェーの住民ベース試験HUNT3（2006～08年に登録し2012年まで追跡［5.6年］）の被験者を対象とした。　修飾アプタマーを用いて、被験者の血漿サンプル中のタンパク質1,130個を評価。心血管イベント（心筋梗塞・脳卒中・心不全による入院・全死因死亡）リスクとの関連を分析した。　その結果、9つのタンパク質からなるリスクスコアを開発。同スコアを用いた4年以内の心血管イベント予測能を、C統計量などを用いて開発コホートおよび検証コホートで評価した。また、本試験のために改訂したフラミンガム2次イベントモデルとの比較なども行った。4年以内の心血管イベント予測能は改訂フラミンガムスコアより優れる　開発コホートでは938サンプルについて分析が行われた。登録被験者の年齢中央値は67.0歳、82％が男性であった。検証コホートの分析は971サンプル、70.2歳、72％であった。　開発コホートにおける4年以内の心血管イベント予測能に関するC統計量は、改訂フラミンガムモデルでは0.66、9タンパク質モデルでは0.74、両者を組み合わせたモデルでは0.75であった。検証コホートでは、それぞれ0.64、070、0.71であった。改訂フラミンガムモデルに9タンパク質リスクスコアを加えることで、C統計量は、開発コホートで0.09（95％信頼区間[CI]：0.06～0.12）増大し、検証コホートでは0.05（同：0.02～0.09）増大した。　改訂フラミンガムモデルと比較して、9タンパク質モデルの統合識別指数は開発コホートが0.12（95％CI：0.08～0.16）、検証コホートは0.08（同：0.05～0.10）であった。　研究グループはHeart and Soul参加者について、同一被験者で9タンパク質リスクスコアの変化を評価する検討も行った。4.8年の間隔をおいて139例から2回目のサンプルを集め、心血管イベントについて評価した結果、9タンパク質モデルにおける絶対年率リスク増大は中央値1.86％（95％CI：1.15～2.54）を示し、改訂フラミンガムモデルの1.00％（同：0.87～1.19）よりも有意であった（p＝0.002）。一方、ベースラインで心血管イベントを有さなかった375例については、両スコアとも変化はわずかで、有意差はみられなかった（p＝0.30）。　著者は、「さらなる検討を行い、低リスク集団でも予測能に優れるかを調べる必要がある」と指摘している。

　わが国の成人において、生の魚や焼き魚の摂取量が高尿酸血症リスクの増加に関連するが、煮魚やフライでは関連がみられないことが、東北大学の永富 良一氏らのグループによる3年間の追跡調査において示された。Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases誌オンライン版2016年5月28日号に掲載。　魚の摂取は、血清尿酸値上昇、高尿酸血症、痛風の危険因子として認識されているが、異なる調理法による魚の摂取と高尿酸血症リスクとの関係は不明である。著者らは、さまざまな方法で調理された魚の摂取と日本人成人における高尿酸血症リスクとの関係を調査した。　本研究では、29～74歳の日本人424人について3年間追跡調査した。魚の摂取量は簡易型自記式食事歴法質問票を用いて評価し、高尿酸血症は、血清尿酸値が男性7mg/dL以上、女性6mg/dL以上、もしくは痛風治療をしている場合と定義した。　主な結果は以下のとおり。・3年間の追跡期間中、30例が新たに高尿酸血症と診断された。・潜在的交絡因子を調整後、多変量ロジスティック回帰分析により、高尿酸血症リスクと生の魚（刺身、すし）および焼き魚の摂取量との間に有意な正相関が認められたが、煮魚やフライの摂取量との間には認められなかった。・生の魚の摂取量の増加に伴い、高尿酸血症のオッズ比（95％CI）は、1.00（基準）、2.51（0.85～7.39）、3.46（1.07～11.14）と増加した（傾向のp＝0.036）。・同様に、焼き魚の消費量の増加は、高尿酸血症のオッズ比（95％CI）1.00（基準）、3.00（0.75～11.89）、5.17（1.30～20.62）と関連していた（傾向のp＝0.018）。

　膵がんは、最も予後の悪い悪性腫瘍の1つであり、手術可能な早期がんで発見され治癒切除術が施行された場合でも、その5年生存率は20％程度であるとされている。手術単独での再発率が高いため、治癒率を上げるために補助化学療法が必要となる。膵がん切除後の補助化学療法は、ゲムシタビンを使用したものが標準レジメンとされているが、今回、日本で胃がんや大腸がんに対する主要な経口抗がん剤であるS-1の有用性を検討するため、S-1とゲムシタビンとのRCT「JASPAC-01研究」の結果が報告された。　「JASPAC-01」は、日本人を対象に行われた無作為化非盲検多施設共同の第III相試験で、組織学的に確認された切除可能な浸潤性膵管がんで、かつ病理学的にStageI～III、肉眼的に完全切除され残存腫瘍が認められないと判定された385例を対象として、S-1群192例とゲムシタビン群193例に割り付けられた。主要評価項目である全生存期間では、5年生存率はゲムシタビン群24.4％（95％CI：18.6～30.8）に対し、S-1群は44.1％（95％CI：36.9～51.1）であり、ゲムシタビン群に対するS-1群の死亡ハザード比は0.57（同：0.44～0.72）であった。すなわち、S-1を用いた補助化学療法の死亡リスクがゲムシタビンに比べて40％以上も低下することが示されたのである。有害事象に関しては、Grade3または4の白血球減少症および好中球減少症、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼの増加は、ゲムシタビン群でより高率に認められたが、S-1群で高率にみられたのは口内炎や下痢であった。　S-1は、日本で開発された経口抗がん剤であり、胃がんや大腸がんに対する化学療法の主要薬剤として頻用されているが、欧米とくに米国における臨床試験の際に有害事象発生率が高率であったことから、欧米では敬遠される傾向がある。今後、非アジア人の患者でも臨床的評価を行うべきであるという著者らの主張が通ることが期待される。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 医師血圧のために、運動はどんなことをされていますか？ 患者週に3回は歩くように心がけています。けど、天気の悪い日は歩けなくて…筋トレは血圧が上がりそうだし…。 医師そんなことはありせんよ。上手にやれば、筋トレもいい運動になりますよ。 患者そうなんですか！（興味津々） 医師ポイントは呼吸を止めずに、筋トレをすることです。 患者なるほど。 医師1、2、3…と声を出しながら、息を止めずにゆっくり丁寧にすると、上手に筋トレができます。 患者早速、やってみます（嬉しそうな顔）。●ポイント筋トレも上手にやれば、降圧効果が上がることを具体的に説明します文献1）Cornelissen VA,et al.Hypertension.2011;58:950-958.2）Battagin AM,et al.Arq Bras Cardiol.2010;95:405-411.3）Moraes MR,et al.J Hum Hypertens.2012;26:533-539.

　東日本大震災、とくに福島第一原子力発電所の事故は、住民だけでなく救援労働者にも深刻な心理的影響を与えている。公務員はストレスの高い状況で長期的な救済に非常に有用な役割を担っているが、彼らの精神医学的な特徴については明らかになっていない。福島県立医科大学の前田 正治氏らは、診断インタビューを用い、被災地で働く公務員のうつ病やPTSDの有病率を調査し、彼らの精神状態に影響を及ぼす心理社会的要因を推測した。Psychiatry and clinical neurosciences誌オンライン版2016年6月9日号の報告。　福島県の海沿いにある2つの町に勤務する公務員168人を対象に、診断インタビューと自己記入式のアンケートを実施した。　主な結果は以下のとおり。・公務員における現在の有病率は、うつ病で17.9％と高く、対照的にPTSDは4.8％と比較的低かった。・自己記入式アンケートと診断インタビューの結果から、住民からの強い苦情や怒りへの頻繁な曝露や職務への葛藤が、うつ病の高い有病率の原因と考えられる。　結果を踏まえ、著者らは「本検討により、福島で働く公務員の深刻な精神状態が明らかとなった。適切な精神医学的介入を行うために、効率的なケアネットワークの確立が急務である」としている。関連医療ニュース 震災と精神症状、求められる「レジリエンス」の改善 東日本大震災から1年；新たな地域連携をめざして“第27回日本老年精神医学会” アジアの救急隊員はPTSD発症リスクが高い

　安定冠動脈疾患への2剤併用抗血小板療法（DAPT）の長期治療について、有益性と有害性を明らかにするCALIBER抽出患者（任意抽出集団；リアルワールド） vs.PEGASUS-TIMI-54試験の被験者（急性心筋梗塞後1～3年の患者が登録；試験集団）の検討が、英国ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのA Timmis氏らにより行われた。結果、リアルワールドで試験集団の包含・除外基準を満たした患者は4分の1で、同集団の発症後1～3年の再発リスクは約19％であったこと、リスクは試験集団よりも倍増してみられたこと、脳卒中既往歴なしや直近の抗凝固療法歴のないハイリスク患者で、1年超のDAPTの有益性は大きくなる可能性が示唆されたという。急性心筋梗塞後の2次予防として、生涯にわたる複数併用の薬物療法が推奨されるが、最近の検討を踏まえDAPTは1年までとする勧告が直近のガイドラインで示されていた。BMJ誌オンライン版2016年6月22日号掲載の報告。CALIBER抽出患者 vs. PEGASUS-TIMI-54試験の被験者　研究グループは、試験集団のハイリスク集団でみられる急性心筋梗塞（AMI）後のDAPTの長期有益性と有害性について、リアルワールドでの大きさを推算する住民ベースの観察コホート試験を行った。CALIBER（ClinicAl research using LInked Bespoke studies and Electronic health Records）は英国プライマリケアの電子医療記録を結ぶデータベース。PEGASUS-TIMI-54試験にはAMI後1～3年の患者が登録され、ticagrelor60mg＋アスピリンはアスピリン単独と比べて、心血管死、心筋梗塞、脳卒中のリスクを16％抑制する一方、大出血リスクを2.4倍増大することが示されていた。　CALIBER（2005年4月～10年3月）からAMI後生存患者を抽出（リアルワールド集団、7,238例）、そのうちPEGASUS-TIMI-54試験を満たす患者を特定し（ハイリスク集団、5,279例）、さらに試験除外基準を適用して患者を抽出し（ターゲット集団、1,676例）、PEGASUS-TIMI-54試験プラセボ群（アスピリン単独群、7,067例）と比較検討した。主要評価項目は、AMIの再発・脳卒中・致死的心血管疾患の発生（有益性エンドポイント）、致死的・重度または頭蓋内の出血（有害性エンドポイント）とした。　発症後1年を起点とした追跡期間は、中央値1.5年（範囲：0.7～2.5）であった。リアルワールドでは有益性、有害性ともに試験集団よりも大きいことが判明　リアルワールドにおける試験の包含・除外基準を満たしたターゲット集団の割合は、23.1％（1,676/7,238例）であった。同集団は試験プラセボ集団と比較して、集団年齢中央値が12歳高く、女性の比率が高かった（48.6 vs.24.3％）。　解析の結果、3年累積発生率は有益性エンドポイント（18.8％［95％信頼区間[CI]：16.3～21.8］ vs.9.04％）、有害性エンドポイント（3.0％［同：2.0～4.4％］ vs.1.26％［プラセボ群についてはTIMI重大出血の発生率］）ともに、ターゲット集団が試験プラセボ集団と比べて大幅に高かった。致死的または頭蓋内出血についてみた場合も、プラセボ集団の約2倍であった。試算の結果、これらターゲット集団の治療にticagrelorを加えることで、年間患者1万治療当たり、虚血性イベントを101例（95％CI：87～117）予防できること、また致死的・重度または頭蓋内出血の発生過剰は75例（同：50～110）であることが示された。　リアルワールドで試算した場合も、類似の結果が得られた。有益性エンドポイント（虚血性イベント）の3年リスクは17.2％（95％CI：16.0～18.5）で、予防可能なイベント数は92例（同：86～99）であり、出血イベントは2.3％（同：1.8～2.9）、発生過剰は58例（同：45～73）であった。　著者は、「CALIBERを用いることで、“ヘルシー試験参加者”の影響を明らかにでき、AMI後1年超の代表的な患者でのDAPTの絶対的な有益性と有害性を確認することが可能であった」と述べている。

　セカンド・オピニオンにより、乳房の病理組織の診断精度が統計学的に有意に改善することが、米国・ワシントン大学のJoann G Elmore氏らの検討で示され、BMJ誌オンライン版2016年6月22日号に掲載された。病理医による乳房生検組織の解釈には大きなばらつきがみられ、患者に害が及ぶ懸念があるとされる。乳房生検の2回目の評価では、統計学的に有意な初回診断からの変更が、患者の10％以上にみられることが報告されているが、誤判別を防止するアプローチとしてのセカンド・オピニオン戦略を系統的に比較した研究はこれまでないという。115人の病理医で12の戦略を評価するシミュレーション研究　研究グループは、セカンド・オピニオン戦略が乳房の病理組織の診断精度の改善に及ぼす影響を検討するシミュレーション研究を行った（米国立がん研究所[NCI]などの助成による）。　対象となった12のセカンド・オピニオン戦略は以下のとおりであった。（1）すべての生検標本でセカンド・オピニオンを実施、（2）初回診断に基づいて実施（異型/非浸潤性乳管がん[DCIS]/浸潤性、境界型/解釈が困難、病理医の希望/方針が求める要件）（8戦略）、（3）病理医の乳房生検の臨床経験（経験豊富：平均10標本/週以上、経験が乏しい：平均10標本/週未満）に基づき2～3回の判定を実施（3戦略）。　115人の病理医が240個の乳房生検標本（各標本につき1つのスライド）の判定を行い、専門医の合意による標準的な診断（レファレンス）と比較した。個々の病理医および12のシミュレートされたセカンド・オピニオン戦略において、過大解釈（over-interpretation）、過小解釈（under-interpretation）、誤判別（misclassification）の評価を行った。　240個の生検標本には、異型を伴う良性病変が30％（非増殖性10％、増殖性20％）、異型が30％、DCISが30％、浸潤性が10％含まれた。浸潤性の場合のみ行う戦略を除く11の戦略で正診率が改善　115人のうち、乳房組織生検の経験が豊富な病理医は75人、乏しい病理医は40人であった。女性医師が46人（40％）含まれた。　乳房組織の病理検査の経験年数は、0～4年が19％、5～9年が20％、10～19年が30％、20年以上が31％であり、全診療業務に占める乳房組織の解釈の割合は、0～9％が51％、10～24％が39％、25～49％が7％、50％以上は3％だった。　セカンド・オピニオンを行わない単回判定の誤判別率は24.7％であった。これに比べ、全例および初回診断に基づく9つのセカンド・オピニオン戦略による2回目の判定の誤判別率は、浸潤性乳がんに限定した戦略を除く8つの戦略で有意に改善した（18.1～21.9％、いずれもp＜0.001）。このうち、全例にセカンド・オピニオンを行う戦略の誤判別率は18.1％であり、最も良好であった。　一方、病理医の経験に基づく3つの戦略では、初回およびセカンド・オピニオン（2～3回目）の双方の判定を経験豊富な病理医が行った場合の誤判別率が14.3％と最も低かった。これは、経験豊富な病理医による単回判定の誤判別率（21.5％）を有意に改善するものであった（p＜0.001）。　また、単回判定で良性病変を過大に解釈した割合は12.9％であった。これに対し、初回判定が異型、DCIS、浸潤性の場合にのみセカンド・オピニオンを行う戦略では、異型を伴わない良性病変を過大解釈した割合は6.0％と半減した。　単回判定で最も誤判別率が高かったのは異型病変（52.2％）であり、12のセカンド・オピニオン戦略の異型病変の誤判別率も34.1～51.9％と高率であった。　著者は、「セカンド・オピニオンにより、病理医の経験や診断の信頼性とは無関係に正診率が改善した。診断のばらつきも改善したが、完全に消失することはなく、とくに乳房組織が異型の場合に診断が困難であった」とし、「実臨床での実行可能性や費用については、さらなる検討を要する」と指摘している。

　一過性脳虚血発作（TIA）の大規模国際共同登録研究であるTIAregistry.orgより、1年追跡調査の結果がNew Engl J Med誌に掲載された。世界21ヵ国61施設から登録された4,789例のTIA患者を1年間追跡したところ、脳卒中の累積発症率は5.1％であり、その半数以上がTIA発症30日以内に発症していた。また、ABCD2スコア高値、頭部画像における複数の急性虚血病変、アテローム血栓性の機序によるTIAなどが脳卒中発症の有意な危険因子であった。　本研究は、非常に大規模な国際共同研究であり、世界における近年のTIAの実態を明らかにしたことにより、今後のTIA治療戦略を構築するうえで重要な情報をもたらしてくれた。　本研究のLimitationとしては、参加施設が大規模な脳卒中センターに限定されていることが挙げられる。そのような施設では、高度なTIA管理が提供されていると推測されるので、リアルワールドにおけるTIA後の脳卒中発症率はもっと高いかもしれない。また、本研究の対象者は中～高所得の21ヵ国から登録されているので、国ごとにTIAの管理や脳卒中発症率にばらつきがあったのではないかと推測される。TIA管理や脳卒中発症率にどの程度ばらつきがあったかについては、今後の報告を期待したい。