第94回　「外来で感じるメディアの影響」ゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆ジメジメする夏はカビの季節。皮膚科では、水虫の患者さんがぐっと増えます。だいたいは足の痒み、皮むけ、プツプツ（小水疱）など、皮膚トラブルの患者さんですが、中にはチラホラと爪のお悩みも。爪の水虫の場合、かゆみなどがなく、見た目の変化だけなので、放置されてしまいがち。外来に貼ってある爪水虫のポスターなどをきっかけに、「これ、治りますか？」と受診されるパターンが割とあります。ある日の外来で、朝から爪水虫の相談が続いたことがありました。こちらが説明をするより先に、「飲み薬で治したい」と内服を希望する患者さんたち。「おや？」と思ったところ、どうやら前の日に、テレビ番組で爪水虫の特集があったようです。「爪の水虫は、飲み薬を飲まないと治らないと言っていた」と、患者さん談。「なるほどそれで、立て続けに相談があったのね〜」と腑に落ちました。テレビの影響力、皮膚科の外来をやっていても、時々こうしたところで感じますね。皆様のところでは、いかがでしょうか？それではまた、次の連載で。

第102回　ALK遺伝子陽性非小細胞肺がんに対するアレクチニブのアジュバント：ALINA試験切除可能ALK遺伝子陽性非小細胞肺がんに対するアレクチニブのアジュバント第III相ALINA studyの結果が発表された。試験概要、主要結果、そして視聴者からの質問に対して共同研究者である国立がん研究センター中央病院の堀之内 秀仁 氏に解説いただいた。参考Yi-Long Wu, et al. Alectinib in Resected ALK-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2024;390:1265-1276.

第145回　英語で「オブラートに包む」は？《例文1》I did not sugarcoat anything when I obtained informed consent.（インフォームドコンセントを得た際には、まったくオブラートに包まず話しました）《例文2》I will be always honest with you.（私は、常にあなたに対して正直に接します）《解説》医療現場では、患者に対してがん診断などの重大な告知をすることがあります。その状況でよく使われる日本語の表現に「オブラートに包んで話す」があります。この表現を英語に訳すのは難しいと思われるかもしれませんが、実は適切な類似語があり、感覚的にはほぼ直訳することが可能です。“sugarcoat”という英語表現は、「砂糖で物質の表面をコーティングする」ことを意味し、苦い薬を飲みやすくするために使用される動詞です。そのため、“sugarcoat”は「受け入れ難い内容を、直接的でない言い方で伝える」という意味もあります。一方、オブラートはゼラチン質の薄い膜で、苦い薬を包んで飲みやすくするために使われることから、日本語の「オブラートに包む」という表現の由来となっています。単語自体は異なりますが、その由来は驚くほど類似しています。ほかの類似表現としては、“be honest with someone”があります。直訳すると、「相手に対して正直である」という意味です。講師紹介

動脈硬化リスク、40歳未満の評価方法は？Q18久山町スコアでは40歳未満の方は対象にはなりませんが、多くの危険因子を持つ若年の脂質異常症患者さんにはどのように対応すればよいでしょうか？

てんかん薬スチリペントールががん治療に役立ちそうがん細胞はエネルギーを生成するのに無酸素での糖分解を好んで利用します。それゆえがん細胞は無酸素解糖系（anaerobic glycolysis）というその反応の最終産物である乳酸を溜め込みます。がん細胞が化学療法を寄せ付けなくすること（化学療法耐性）をその乳酸が後押しすることを示した英国Institute of Cancer Research（ICR）の成果が先月7月初めにNature誌に掲載されました1）。放射線やほとんどの化学療法薬はDNA損傷を引き起こすことで細胞を死なせます。がん細胞が生き残って増えるには損傷DNAを素早く修復しなければなりません。2-ヒドロキシグルタル酸、フマル酸、コハク酸などの代謝産物の蓄積がDNA修復を阻止してゲノム不安定性を促すことがわかっています。一方、がんの生存を促しうるDNA修復を促進する代謝産物はほとんど知られていません。いまだほとんど未踏のDNA修復促進代謝産物を探ることでがんの新たな泣き所が見つかるかもしれません。そう考えたICRの研究者らは手始めに白金化学療法耐性（治療抵抗性）の15例を含む胃がん患者24例の手術後のがん検体の解析に取り組みました。締めて2,347種類のタンパク質を定量して327の代謝産物が同定され、治療抵抗性のがんでは解糖系の一員である乳酸デヒドロゲナーゼA（LDHA）が多く発現していました。また、LDHAによって生成される乳酸もより豊富でした。乳酸が化学療法耐性に寄与しているなら、乳酸を減らすことでがんの化学療法耐性を解消できそうです。その予想は正しく、乳酸生成を減らすLDHA阻害薬スチリペントールが化学療法や放射線治療（照射）を後押しすることがマウス実験で示されました。化学療法耐性の胃がんマウスに化学療法薬シスプラチンか照射と共にスチリペントールを投与したところ腫瘍が縮小して生存が延長しました。乳酸はタンパク質のアミノ酸・リシンの乳酸化に携わることが先立つ研究で示されています。今回の研究によると乳酸はDNA修復に携わる蛋白質NBS1のアミノ酸配列388番目のリシン（K388）の乳酸化によってDNA修復を助けます。NBS1は他の2つのタンパク質・MRE11とRAD50と複合体を形成し、DNA二本鎖切断を感知してDNA修復経路活性化することに与します。NBS1 K388乳酸化はその複合体・MRE11-RAD50-NBS1（MRN）の形成やDNA二本鎖切断部位での相同組換え修復タンパク質の蓄積に不可欠なことが今回の研究で示唆されました。LDHAやNBS1 K388乳酸化を頼りとするのは胃がんに限ったことではないようです。がんと正常組織の遺伝子発現のデータベースGene Expression Profiling Interactive Analysis（GEPIA）を調べたところ、LDHAの発現は胃がんを初め膵がん、肺がん、卵巣がんで有意に上昇していました。続く胃がん患者94例の検討で、LDHAやNBS1 K388乳酸化が盛んなことは実際により有害らしいと示唆されました。検体を解析したところ、LDHAが多いほどNBS1 K388はより乳酸化されており、LDHAやNBS1 K388乳酸化がより多い患者は少ない患者に比べてだいぶ短命でした。今回の結果を受け、治療抵抗性胃がん患者への化学療法の効果がスチリペントールで復活するかどうかを調べる臨床試験が早くも発足しています。スチリペントールはてんかんの治療に長く使われており、ヒトでもマウスと同様の効果があるならがん治療としての利用がより早く実現しそう、と著者の1人Axel Behrens氏は言っています2）。参考1）Chen H, et al. Nature. 2024;631:663-669.2）Epilepsy drug could keep chemotherapy for stomach cancer working for longer / Institute of Cancer Research

動画解説臨床研修サポートプログラムの研修医のための麻酔科ベーシックより、鈴木昭広先生の「麻酔維持期はアタマを使え！」を鑑賞します。実は民谷先生の研修時代の指導医である鈴木先生。軽妙でわかりやすいレクチャーでは医師としての心得も学べます。

　アンジェスは、小児早老症であるハッチンソン・ギルフォード・プロジェリア症候群（HGPS）とプロセシング不全性プロジェロイド・ラミノパチー（PDPL）の治療薬であるロナファルニブ（商品名：ゾキンヴィ）の発売に伴い、都内でプレスセミナーを開催した。　HGPSとPDPLは、致死性の遺伝的早老症の希少疾病であり、若い時点から死亡率が加速度的に上昇する疾患。これらの疾患では、深刻な成長障害、強皮症に似た皮膚症状などを来す。　ロナファルニブは、2023年3月に厚生労働省により希少疾病医薬品に指定され、2024年1月に国内製造販売承認を取得、同年4月に薬価基準に収載され、同年5月27日に発売された。　プレスセミナーでは、これら疾患と治療薬の概要が講演されたほか、ムコ多糖症や脊髄性筋萎縮症などを対象に衛生検査事業を同社が開始することが発表された。全世界で200例程度の患者・患児が存在　はじめに井原 健二氏（大分大学医学部医学科長 小児科学講座 教授）が、「HGPS/PDPL：病態・疫学・歴史と未来」をテーマに、主に疾患の概要について説明を行った。　ヒトは、小児期の発育（成長・発達・成熟）と成人期の老化（衰退・退行・退縮）の各要素により一生を終える。HGPS/PDPLなどの早老症は、老化の3要素が小児期から起こる疾患であり、発症年齢から先天性、乳児型、若年/成人型に分類される。　主な徴候としては、白髪・脱毛、難聴、白内障、強皮症様の皮膚症状、脂肪異栄養症、2型糖尿病、骨粗鬆症、動脈硬化および脳血管疾患などがある。また、100以上の症候群が報告され、乳児で発症すれば乳児早老症（コケイン症候群）、成人で発症すれば成人早老症（ウェルナー症候群）と発症年代の違いにより病名も変わってくる。　中でもHGPSは、出生児400万人に1人の発症とされ、患児は全世界に140例程度と推定されている。発症要因はLMNA遺伝子の病的変異が9割で、生後1年以内に発育不全、生後1～3年で特徴的な顔貌（下顎形成不全など）と早老徴候がみられ、平均余命は14.5歳。HGPSの老化には、Lamin A遺伝子の異常スプライシングによる翻訳時の欠失が知られ、異常ラミンが細胞核の物理的損傷や染色体クロマチン構造の異常を引き起こし、これらが病的変化の原因になることが判明している。また、核ラミナの変異が原因の遺伝性疾患であるラミノパチーはイコールで早老症ではなく、筋ジストロフィーや拡張型心筋症などもあり、これらの1つに早老症があるとされる。その代表疾患がHGPSであり、PDPLであるという。PDPL患者は、全世界で50例程度と推定され、生命予後は少し長く成人期まで生きることができる。　HGPSとPDPLの診断では、診察・問診後に遺伝子検査が必須となり、その結果遺伝子変異などの態様により分類される。　臨床症状としては、HGPSを例にとると「低身長（＜3パーセンタイルなど）」、「不均衡な大頭などの顔の特徴」、「乳歯の萌出・脱落遅延などの歯科所見」、「さまざまな色素沈着などの皮膚所見」、「全禿頭や眉毛の喪失などの毛髪所見」、「末節の骨溶解などの骨格筋所見」、「細く甲高い声」などの症状がみられる。これらを大症状、小症状、遺伝学的検査の3つの組み合わせで確定または推定と診断される。医療者でも小児早老症の認知度は75％程度　HGPSとPDPLの疾患啓発については、「GeneReviews日本語版」や「プロジェリアハンドブック（日本語版）」などで医療者へ行っており、今後も医療者向けに2025年の診断基準の改訂情報や検査の高度化（血漿プロジェリン測定）を発信していくという。　また、啓発活動の一環として、「小児遺伝子疾患の診療経験・学習機会について」を医師51人に調査したアンケート結果を報告した。・「医学生時代に小児遺伝子疾患について学んだか」について聞いたところ、「はい」が53％、「いいえ/覚えていない」が47％だった。・「小児遺伝子疾患である早老症を知っているか」について聞いたところ、「はい」が75％、「いいえ」が25％だった。・「早老症のうちHGPS/PDPLなどの疾患群を知っているか」を聞いたところ、「はい」が27％、「いいえ」が73％だった。・「小児遺伝子疾患の診療で困ったこと」（複数回答）では、「治療に困った」が19人、「診断に困った」が18人と回答した医師が多かった。　まだ、医療者の中でも広く知られていないHGPSとPDPLの疾患啓発は、今後も続けられる。寿命の延伸に期待されるロナフェルニブ　「HGPSの治療の実際、および治療薬の登場により何が変わるのか？」をテーマに松尾 宗明氏（佐賀大学医学部小児科学 教授）が、HGPSの治療の概要やロナファルニブ登場の意義などを説明した。　はじめに自験例としてHGPSの患児について、生後3ヵ月で皮膚の硬化を主訴に診療を受けた症例を紹介した。その後、患児はHGPSが疑われ、生後5ヵ月でアメリカでの遺伝子検査により確定診断された。以降は、対症療法が行なわれ、10歳にときに無償提供プログラムでロナファルニブ単剤が投与され、現在も存命という。　ロナファルニブの作用機序は、核膜の構造・機能を損なうファルネシル化された変異タンパク質（核の不安定化と早期老化を惹起）の蓄積を阻害することで死亡率を低下させ、生存期間を延長する。　臨床試験では、HGPSおよびPDPLを対象としたロナファルニブの観察コホート生存試験が行われ、ロナファルニブ投与被験者は未治療対照と比較して、平均生存期間が4.327年延長した（平均9.647年vs.5.320年、名目上のp＜0.0001、層別log-rank検定）。また、死亡率はロナファルニブ投与群で38.7％（24/62例）、未治療対照群で59.7％（37/62例）で、ハザード比は0.28（95％信頼区間：0.154～0.521）だった。HGPSおよびPDPLでの死亡原因は、動脈硬化の進行が一番多く、治療薬の効果として血管の硬化を抑えている可能性が示唆された。　用法・用量は、通常、ロナファルニブとして開始用量115mg/m2（体表面積）を1日2回、朝夕の食事中または食直後に経口投与し、4ヵ月後に維持用量150mg/m2（体表面積）を1日2回、朝夕の食事中または食直後に経口投与する（なお、患者の状態に応じて適宜減量する）。　主な副作用では、嘔気・嘔吐、下痢などの消化器症状が多く、とくに最初の4ヵ月に多いが、次第に慣れていくという。また、肝機能障害も初期に出現しやすく、QT延長もみられる場合もある。そのほか、潜在的なリスクとして、骨髄抑制、腎機能障害、眼障害、電解質異常も散見されるので注意しつつ処方する必要がある。　松尾氏はロナファルニブの登場により、「心血管系の合併症（脳血管障害を含む）の発症抑制」、「患者QOLの向上」、「延命効果」、「国内の患者さんへの適切な診断・治療の提供」などが変化すると期待をみせた。その一方で、「外観、体格など骨格系の問題、関節拘縮などに対する効果は乏しいこと」、「心血管系に対する効果もまだ限定的であること」、「心血管系の合併症（脳血管障害を含む）の管理」、「延命に伴う新たな問題（老化進行による予期せぬ合併症）」などが今後解決すべき課題と語り、講演を終えた。

　コーヒー、紅茶、カフェイン摂取と認知症およびアルツハイマー病リスクとの関連性は、限定的で相反する結果が示されている。中国・汕頭大学のFengjuan Li氏らは、これらの関連性を明らかにするため、潜在的な用量反応関係を定量化することを目指し、メタ解析を実施した。Food & Function誌2024年8月12日号の報告。　2024年6月11日までの公表されたコホート研究を、PubMed、EMBASE、Web of Scienceより検索した。ランダム効果モデルを用いて、プールされた相対リスク（RR）および95％信頼区間（CI）を算出した。用量反応関係の評価には、制限付き3次スプラインを用いた。バイアスリスクの評価には、GRADE（Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation）ツールを用いた。　主な結果は以下のとおり。・38件のコホート研究より、合計75万1,824人（認知症：1万3,017人、アルツハイマー病：1万7,341人）の対象者が抽出された。・認知症の場合、紅茶、コーヒー、カフェイン摂取の最低群と比較した最高群のプールされたRRは、次のとおりであった。【紅茶】RR：0.84、95％CI：0.74～0.96、6件、確実性：低い【コーヒー】RR：0.95、95％CI：0.87～1.02、9件、確実性：低い【カフェイン】RR：0.94、95％CI：0.70～1.25、5件、確実性：低い・同様に、アルツハイマー病のプールされたRRは、次のとおりであった。【紅茶】RR：0.93、95％CI：0.87～1.00、6件、確実性：低い【コーヒー】RR：1.01、95％CI：0.90～1.12、10件、確実性：低い【カフェイン】RR：1.34、95％CI：1.04～1.74、2件、確実性：非常に低い・用量反応分析では、コーヒー摂取量と認知症リスクとの間に、非線形関係が認められ（Poverall＝0.04、Pnonlinear＝0.01）、1日当たり1～3杯のコーヒー摂取と認知症リスクとの保護的な関連が示唆された。・紅茶の摂取量と認知症リスクとの間には、線形関係が認められ、紅茶の摂取量が1日1杯増加するごとに認知症リスクの有意な低下が認められた（RR：0.96、95％CI：0.94～0.99、Poverall＝0.01、Pnonlinear＝0.68）。　著者らは「紅茶の摂取量増加は、認知症およびアルツハイマー病リスクの低下と関連しており、コーヒーでは非線形の関連が認められた。これは、認知症予防に関する公衆衛生の推奨事項を裏付けている」とまとめている。

　中国のプライマリケアでは、通常治療と比較して臨床意思決定支援システム（clinical decision support system：CDSS）の導入により、ガイドラインに沿った適切な降圧治療の実践が改善され、結果として血圧の緩やかな低下をもたらしたことから、CDSSは安全かつ効率的に高血圧に対するよりよい治療を提供するための有望なアプローチであることが、中国・National Clinical Research Centre for Cardiovascular DiseasesのJiali Song氏らLIGHT Collaborative Groupが実施した「LIGHT試験」で示された。研究の成果は、BMJ誌2024年7月23日号で報告された。中国の94プライマリケア施設でのクラスター無作為化試験　LIGHT試験は、中国の4つの都市部地域の94施設で実施した実践的な非盲検クラスター無作為化試験であり、2019年8月～2021年に患者を登録した（Chinese Academy of Medical Sciences innovation fund for medical scienceなどの助成を受けた）。　94のプライマリケア施設のうち、46施設をCDSSを受ける群に、48施設を通常治療を受ける群（対照）に無作為に割り付けた。CDSS群では、電子健康記録（EHR）に基づき、降圧薬の開始、漸増、切り換えについて特定のガイドラインに準拠したレジメンを患者に推奨し、通常治療群では同じEHRを用いるが、CDSSを使用せずに通常治療を行った。　対象は、ACE阻害薬またはARB、β遮断薬、カルシウム拮抗薬、利尿薬のうち0～2種類のクラスの降圧薬を使用し、収縮期血圧＜180mmHg、拡張期血圧＜110mmHgの高血圧患者であった。　主要アウトカムは、高血圧関連の受診のうちガイドラインに準拠した適切な治療が行われた割合とした。適切な治療が行われた受診の割合が15.2％高い　1万2,137例を登録した。CDSS群が5,755例（総受診回数2万3,113回）、通常治療群は6,382例（2万7,868回）であった。全体の平均年齢は61（SD 13）歳、42.5％が女性だった。平均収縮期血圧は134.1（SD 14.8）mmHgで、92.3％が少なくとも1種類のクラスの降圧薬を使用していた。　追跡期間中央値11.6ヵ月の時点で、適切な治療が行われた受診の割合は、通常治療群が62.2％（1万7,328/2万7,868回）であったのに対し、CDSS群は77.8％（1万7,975/2万3,113回）と有意に優れた（絶対群間差：15.2％ポイント［95％信頼区間[CI]：10.7～19.8、p＜0.001］、オッズ比：2.17［95％CI：1.75～2.69、p＜0.001］）。＜140/90mmHg達成割合も良好な傾向　最終受診時の収縮期血圧は、通常治療群がベースラインから0.3mmHg上昇したのに比べ、CDSS群は1.5mmHg低下し、その差は－1.6mmHg（95％CI：－2.7～－0.5）とCDSS群で有意に良好であった（p＝0.006）。また、血圧コントロール率（最終受診時の＜140/90mmHgの達成割合）は、CDSS群が69.0％（3,415/4,952回）、通常治療群は64.6％（3,778/5,845回）であり、群間差は4.4%ポイント（95％CI：－0.7～9.5、p＝0.07）だった。　患者報告による降圧薬治療関連の有害事象はまれであり、発現頻度は両群間で同程度であった。　著者は、「CDSSは、高血圧に対する質の高い治療へのアクセスと公平性を改善するための、低コストで効率的、かつ拡張性に優れ、持続可能な手段として機能する可能性がある」と述べ、「高血圧の管理にCDSSを用いる戦略は、とくに中国のような心血管疾患の負担が大きく、医療資源に制約のある地域にとって、質の高い高血圧治療を効率的かつ安全に提供する有望なアプローチになると考えられる」としている。

　医師といえば威厳に満ちた印象かもしれないが、新たなレビュー研究によると、患者は、あまり威圧感を感じさせない医師に対しての方が安心感を抱きやすいようだ。医師が、患者と目線を合わせるためにベッドサイドに座ったりしゃがんだりして診断やケアについて話すことで、患者の信頼感や満足度が向上する可能性のあることが明らかになった。米ミシガン大学医学部の Nathan Houchens氏らによるこの研究の詳細は、「Journal of General Internal Medicine」に7月17日掲載された。Houchens氏は、「この研究により、医師が座ることの重要性に対する認識と、医師のそのような態度を患者が評価しているということが広まることを期待している」と話している。　この研究では、論文データベースから抽出した、入院患者と対話する際の医師の姿勢に関する14件の研究結果の分析が行われた。14件のうちの6件はランダム化比較試験、4件は準実験的研究、残る4件は観察研究だった。　その結果、医師の姿勢に関する患者の好みを報告していた4件の研究のうちの1件では、座っている医師と話す方が良いと考えている患者の割合は50.6％に上ったのに対し、立っている医師と話す方が良いと考えている患者の割合は17.3％にとどまることが報告されていた。また、白人と黒人/ヒスパニックの患者を対象にした研究でも、医師と話をする際に、医師が立っているよりも座っている方が良いと答えた患者の割合は、それぞれ60％、58％と半数を超えていた。　別の研究では、患者と一緒に座っている医療従事者は、立っている医療従事者よりも好印象を与えることが報告されていた。例えば、勤務開始時に看護師が患者のベッドサイドに3～5分間座るという実践を3年間実施することで、患者と看護師間のコミュニケーションに関する評価のスコアが大幅に上昇することが示されていた。同様に、座って患者とコミュニケーションを取る医師に対しては、「担当医は自分の話を注意深く聞き、分かりやすく説明してくれる」という設問に対して「常に当てはまる」と評価する患者が多かった。　研究グループは、「患者は、臨床医と話す際には医師が自分と同じレベルに立ってくれることを期待し、またそれを望んでいるものと考えられる。コミュニケーションを取る際に医師が患者に目線の高さを合わせることは、ヒエラルキーを均等にするための方法の一つだ」と述べている。　さらに研究グループは、「このような力の共有は、入院時のようなストレスと緊急性の高い時期に、患者にとって特に重要になるだろう」と推測する。しかし、残念なことに、患者とのコミュニケーションを改善するためのこのシンプルな方法でも、医療従事者にとっては実践が難しい場合もあるようだ。研究グループの説明によると、多くの研究で、医師が患者との同席を定められていても、必ずしもそれが守られているわけではなく、特に、病室に専用の座席がない場合にはその傾向が顕著であることが示されているのだという。　研究グループは、医師の姿勢が患者の信頼感に与える影響についての理解を深めるためには、さらなる研究が必要であると述べている。なお、最近開始されたミシガン大学の研究では、病院を患者の治癒にとってより有益な環境とするための要因の一つとして医師の姿勢に着目し、研究を進めている。この研究では、医師が患者のベッドサイドに座ること、患者を診察室へ温かく迎え入れること、会話中に患者の優先事項や背景について質問することが奨励されている。研究グループは、入院期間、再入院、患者の満足度などに違いがあるかどうかを調べる予定であるという。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の次世代経鼻ワクチンは、従来の注射型のワクチンにはできなかった、人から人へのウイルスの伝播を阻止できる可能性のあることが、動物実験で示された。この経鼻ワクチンが投与されたハムスターは、ウイルスに感染しても他のハムスターにそれを伝播させることはなく、感染の連鎖を断ち切ったと米セントルイス・ワシントン大学医学部分子微生物学および病理学・免疫学分野のAdrianus C. M. Boon氏らが報告した。詳細は、「Science Advances」8月2日号に掲載された。研究グループは、今回の動物を用いた研究によって、鼻や口へのワクチン投与がインフルエンザやCOVID-19といった呼吸器感染症の感染拡大を抑えるカギになる可能性があることを支持するエビデンスが増えたと話している。　注射型のCOVID-19のワクチンは重症化例や死亡例を減らすことはできたが、感染拡大を防ぐことはできなかった。ワクチン接種済みの軽症患者でも、ウイルスを他の人にうつす可能性はあったからだ。Boon氏らによると、インフルエンザウイルスや新型コロナウイルス、RSウイルスなどは鼻の中で急速に増殖するため、咳やくしゃみ、さらには呼吸するだけでも、人から人へと広がっていくのだという。　注射型のワクチンは、血流中と比べると鼻の中での効果が大幅に低いため、鼻の中は急速に増殖して広がっていくウイルスに対して無防備な状態になりやすい。そのため、研究者らは長年、スプレーや滴下によって鼻や口にワクチンを投与すれば、最も必要とされる場所で免疫反応が引き起こされ、感染症の伝播を抑えることができると考えてきた。　Boon氏らは今回、ハムスターを用いて、インドで使用されているCOVID-19の経鼻ワクチン（iNCOVACC）をファイザー社の注射型のワクチンと比較する2段階のプロセスから成る実験を行った。　まず、一群のハムスターに2種類のワクチンを投与した後、十分な免疫応答が誘導されるまで数週間待った上で、新型コロナウイルスを感染させた他のハムスターとともに8時間にわたって同じ空間に置いた。その結果、経鼻ワクチンが投与された14匹中12匹（86％）、注射型ワクチンが投与された16匹中15匹（94％）の鼻と肺からウイルスが検出された。しかし、経鼻ワクチンが投与されたハムスターでは、注射型ワクチンが投与されたハムスターと比べて、気道から検出されたウイルス量が10万分の1～100分の1にとどまっていることが明らかになった。　さらに、次の段階の実験で、ウイルスに感染した、経鼻または注射型ワクチン接種済みのハムスターを他のワクチン接種済みまたは未接種の健康なハムスターと同じ空間で8時間一緒に過ごさせた。その結果、経鼻ワクチンが投与されたハムスターに接した健康なハムスターは、ワクチン接種済みか未接種かにかかわらず1匹も感染していなかった。一方、注射型ワクチンが投与されたハムスターに接した健康なハムスターは、約半数が感染していた。　こうした結果を受けてBoon氏らは、「鼻からのワクチン接種によってウイルス伝播のサイクルが断ち切られた」と結論付けた。またBoon氏は、「粘膜ワクチンは呼吸器感染症に対するワクチンの未来の姿だ」と期待を示し、「これまで、このようなワクチンの開発は困難だった。われわれが必要とする免疫応答はどのようなものなのか、それを誘導するにはどうすればよいのか、まだ不明なことがたくさんある。今後数年のうちに、呼吸器感染症用ワクチンの大幅な改良につながるような刺激的な研究が続々と出てくるだろう」と述べている。

　糖尿病黄斑浮腫患者に対するSGLT2阻害薬の使用は、ステロイド薬のトリアムシノロンアセトニド（TA）注射頻度の減少と関連しており、非侵襲的かつ低コストの補助療法となる可能性があるとの研究結果が発表された。君津中央病院糖尿病・内分泌・代謝内科の石橋亮一氏と千葉大学眼科、糖尿病・代謝・内分泌内科、人工知能（AI）医学による研究チームによる研究であり、「Journal of Diabetes Investigation」に6月14日掲載された。　増殖糖尿病網膜症による失明は、近年減少傾向ではあるが、糖尿病黄斑浮腫は、中高年の社会生活の質を低下させる重要な視力障害の原因となっている。糖尿病黄斑浮腫の第一選択薬は抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬の硝子体内注射だが、眼球への頻回の注射と、高額な医療費が患者の負担となり、また奏功しない患者の存在も次第に明らかとなり、ステロイドテノン嚢下注射（STTA）なども選択される。ただし、TA投与も侵襲的な局所注射療法であり、眼圧上昇などの特有の副作用がある。　一方、2型糖尿病などに広く用いられている経口薬のSGLT2阻害薬は、糖尿病黄斑浮腫への治療効果が報告されている。著者らの過去の研究では、抗VEGF薬投与歴のある糖尿病黄斑浮腫患者において、SGLT2阻害薬の使用が抗VEGF薬の投与頻度の減少と関連することを明らかにした。　著者らは今回の研究では、糖尿病黄斑浮腫へのTA投与に着目し、SGLT2阻害薬の有効性を評価するため、日本の保険請求データベースを用いた後ろ向きコホート研究を行った。糖尿病黄斑浮腫を合併する糖尿病患者を対象とし、他の眼疾患（加齢黄斑変性、網膜静脈閉塞症、脈絡膜新生血管など）への抗VEGF薬投与歴のある患者などは除外した。2014年以降のSGLT2阻害薬または他の糖尿病治療薬の使用開始日を指標日とし、指標日以降のTAのテノン嚢下または硝子体への投与頻度などを解析した。　傾向スコアマッチングを行い、SGLT2阻害薬使用群1,206人（平均年齢54±9歳、男性63％）と非使用群1,206人（同54±10歳、61％）が選択された。平均追跡期間はSGLT2阻害薬使用群が2.3±1.5年（2,727人年）、非使用群が3.4±2.1年（4,141人年）だった。観察開始時点で糖尿病関連眼疾患を合併していた患者は、SGLT2阻害薬使用群で852人（71％）、非使用群で858人（71％）、抗VEGF薬投与歴のある患者は同順に46人（3.8％）、15人（1.2％）、TA投与歴のある患者は55人（4.6％）、56人（4.6％）だった。　TAの投与頻度は、SGLT2阻害薬使用群で1,000人年当たり63.8回、非使用群で同94.9回だった。生存時間解析を行ったところ、SGLT2阻害薬は、初回のTA投与（ハザード比0.66、95％信頼区間0.50～0.87）、2回目のTA投与（同0.53、0.35～0.80）、3回目のTA投与（同0.44、0.25～0.80）が必要となるリスクをそれぞれ有意に低下させることが明らかとなった。さらに、さまざまな臨床背景によりサブグループ解析を行った結果、SGLT2阻害薬によるTAの投与頻度の減少効果は一貫して認められた。また硝子体手術の頻度も初回は2群間で差はなかったものの、2回目で有意に減少していた（同0.51、0.29～0.91）。　以上の結果から著者らは、「SGLT2阻害薬は、糖尿病黄斑浮腫に対する新たな非侵襲的かつ低コストの補助療法となる可能性がある」と結論付けている。SGLT2阻害薬の効果の基礎となるメカニズムとしては、局所代謝の改善、虚血の改善、浮腫の軽減などが考えられると説明した上で、SGLT2阻害薬の併用は糖尿病黄斑浮腫の発症予防などの報告もされていることから、より早期の糖尿病黄斑浮腫でより有効な可能性を指摘し、今後さらなる研究が必要だとしている。

　集中治療室（ICU）で治療を受けた患者を対象とする単施設前向きコホート研究の結果、ICU入室前のソーシャルサポートが少ないほど、ICU退室後の抑うつが生じやすいことが明らかとなった。駒沢女子大学看護学科の吉野靖代氏らによる研究であり、「BMJ Open」に6月19日掲載された。　ICU在室中・退室後、退院後に生じる認知・身体機能の障害やメンタルヘルスの問題は、集中治療後症候群（post-intensive care syndrome；PICS）と呼ばれる。集中治療の進歩により患者の生存率は向上している一方で、PICSによりQOLが低下し、元の生活に戻ることのできない患者も多い。メンタルヘルスに関しては、がん患者や心疾患患者を対象とした研究で、ソーシャルサポートと抑うつの軽減との関連が報告されている。ただ、ICU患者におけるソーシャルサポートとICU退室後のメンタルヘルスに関しては、研究結果が一貫していなかった。　そこで著者らは今回、2020年12月から2022年6月の期間に、国内1施設のICU（内科・外科8床）に2日間以上在室した患者で、中枢神経疾患や精神疾患などの患者を除いた153人を対象とし、ICU入室前のソーシャルサポート（ICU入室2日後から退室2週後の間に調査）と、ICU退室3カ月後の心的外傷後ストレス障害（PTSD）症状、不安、抑うつ症状との関連を検討した。ソーシャルサポートは「Duke Social Support Index（DSSI-J）」、PTSD症状は「Impact of Event Scale-Revised（IES-R）」、不安と抑うつ症状は「Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS）」という自記式質問票を用いて評価した。　ICU退室3カ月後の追跡調査データの得られた解析対象患者は115人であり、年齢中央値は74.0歳（四分位範囲64.5～80.0歳）、男性が61人（53.0％）だった。患者の73.9％が予定手術のため入院し、57.3％が心臓手術のためICUに入室した。ICU在室日数の中央値は7日（四分位範囲5～8日）だった。ICU退室3カ月後、PTSDの疑いのある人の割合は11.3％、不安症状のある人は14.0％、抑うつ症状のある人は24.6％だった。　PTSD症状、不安、抑うつ症状について、説明変数をソーシャルサポート尺度とし、年齢、性別、教育年数を調整した多変量線形回帰分析を行った。その結果、PTSD症状および不安症状の重症度とソーシャルサポートに関連は認められなかった。しかし、抑うつ症状に関しては、ソーシャルサポート（β＝－0.018、95％信頼区間－0.029～－0.006、P＝0.002）は、抑うつ症状の重症度と独立して関連することが明らかとなった。また、抑うつ症状とソーシャルサポートとの関連には性差が認められ、男性の方が関連は強かった（交互作用P＝0.056）。　今回の研究結果から著者らは、「ICU入室前のソーシャルサポートは、ICU退室後の抑うつ症状と関連するが、PTSD症状とは関連しなかった」と総括している。女性は抑うつと関連していた一方で、ソーシャルサポートが少ない男性は女性よりも抑うつ症状を生じやすいことなどを指摘し、「ICU入室前のソーシャルサポートが少ない患者は、ICU退室後の抑うつ症状に注意する必要がある」と述べている。

　好酸球性消化管疾患は、食道・胃・十二指腸・小腸・大腸の消化管のいずれかに好酸球が浸潤して炎症を引き起こすアレルギー性疾患の総称であるが、確定診断が難しいことから比較的まれな疾患で厚生労働省の指定難病として告示されている。胸焼け、腹痛、下痢といったさまざまな消化器症状を引き起こすが、一般的には好酸球性食道炎と胃から大腸までのいずれかもしくは複数の部位に炎症の主座を有する好酸球性胃腸炎に大別されているが、最近の診療現場では好酸球性食道炎が増加している。つかえ感や胸焼けを慢性的に自覚する患者に対して行われる上部消化管内視鏡検査で、本疾患に特徴的な内視鏡所見である縦走溝や輪状溝および白苔を認めた際に行う生検組織を用いた組織学的検査により確定診断されるケースが多いが、健康診断や人間ドックなどで受けた内視鏡検査の際に偶然発見される無症状の症例も増加している。本疾患が気管支喘息などのアレルギー性疾患の合併率が高いことも、留意しておくべきである。　わが国における好酸球性食道炎に対する治療は、保険適用になっていないプロトンポンプ阻害薬やステロイド吸入薬の内服が使用される場合が多いが、それでも症状が改善しない場合は、全身性ステロイドの内服や原因として疑われる食材を除去する食事療法が行われている。以上の一般的治療でも症状が難治性の場合、海外では生物学的製剤の開発が進みつつある。難治性のアトピー性皮膚炎や気管支喘息および鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎の治療薬であるインターロイキンIL-4/IL-13のシグナル伝達を阻害する完全ヒト型モノクローナル抗体であるデュピルマブが、好酸球性食道炎に対しても承認されている。すなわち、2022年12月22日号のNEJM誌に掲載された国際共同試験の結果において、12歳以上の好酸球性食道炎患者を対象としたデュピルマブ週1回皮下投与は、組織学的寛解率を改善すると共に嚥下障害症状を軽減することが明らかとなり、さらに11歳以下の小児を対象とした第III相無作為化試験において組織学的所見の改善を認めた結果が、2024年6月27日号のNEJM誌に掲載されると同時に米国などで承認されている。　今回、好酸球を減少させる抗IL-5受容体αモノクローナル抗体であるベンラリズマブの有用性と安全性を検証した第III相多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験「MESSINA試験」の結果も、2024年6月27日号のNEJM誌で報告された。試験の結果、好酸球性食道炎に対し、ベンラリズマブはプラセボと比較して組織学的寛解率が有意に高かったものの、嚥下障害の症状に関しては有意な改善は認められなかった。以前の報告から、ベンラリズマブは血液、骨髄、肺、胃、食道組織における好酸球のほぼ完全な減少をもたらす薬剤であり、好酸球性食道炎の治療薬としても期待されたが、浸潤好酸球の減少が症状の改善につながらなかった結果から、今後、好酸球浸潤と症状発現の機序が残された課題と思われる。　現在、国内においてPPIや生物学的製剤も含めて好酸球性食道炎に対して保険適用となっている薬剤は皆無であるが、今後、増加傾向のあるアレルギー疾患である好酸球性食道炎の新たな知見に注目しておく必要があると思われた。

＜先週の動き＞1.マイコプラズマ肺炎が全国で急増、8年ぶりの大流行／感染研2.「かかりつけ医機能」報告を義務付け、医療情報システム「ナビイ」／厚労省3.美容・歯科で違反広告が急増、適正化へ行政指導強化／厚労省4.ゲノム情報による就職差別を防止へ、ゲノム収集禁止を周知／厚労省5.炎症を肺がんと誤診し不要な肺摘出術、大学病院を提訴／鹿児島大6.システム不具合のため大学病院で抗がん剤を過剰投与／阪大1．マイコプラズマ肺炎が全国で急増、8年ぶりの大流行／感染研今夏、マイコプラズマ肺炎が全国的に急増しており、過去8年間で最も大きな流行が確認されている。この感染症は、発熱や長引く咳といった風邪に似た症状が特徴で、とくに子供に多くみられるが、大人の感染例も報告されている。マイコプラズマ肺炎は、潜伏期間が2～3週間と長く、症状が現れても風邪と誤認されがちであるため「歩く肺炎」とも呼ばれている。国立感染症研究所によると、8月11日までの1週間で全国の医療機関での報告数は1医療機関当たり1.14人に達し、昨年同期比で57倍の増加をみせている。専門家は、この感染急拡大の背景として、新型コロナウイルス感染症対策の緩和とともに、人々の行動が活発化し、他人との接触機会が増加したことが一因であると指摘する。また、徹底したコロナ対策により地域全体の免疫が低下し、マイコプラズマ肺炎が流行しやすくなったとも考えられている。診療現場では、抗菌薬による治療が行われているが、最近では耐性菌の増加が問題となっており、従来の抗菌薬が効かないケースも増えている。さらに、抗菌薬の供給不足が続いており、薬局間での融通が必要な状況も報告されている。帝京大学大学院教授で小児科医の高橋 謙造氏は、抗菌薬の不適切な使用を避け、本当に必要な患者に処方が行き渡るよう、医療関係者に対して注意を呼びかけている。今後、学校や職場などの集団生活の場での感染拡大が懸念されるため、基本的な感染対策であるマスク着用や手洗いの徹底が重要とされる。とくに、熱や咳の症状が続く場合は、早めに医療機関を受診し、適切な処置を受けることが推奨される。参考1）IDWR速報データ 2024年（国立感染症研究所）2）マイコプラズマ肺炎 8年ぶり大流行 感染気付かず広がるリスク（NHK）3）マイコプラズマ肺炎が過去10年で最多ペース、昨年同期の57倍 コロナ明けで感染拡大か（産経新聞）4）マイコプラズマ肺炎が猛威 長引くせき、高齢者もリスク（日経新聞）2．「かかりつけ医機能」報告を義務付け、医療情報システム「ナビイ」／厚労省8月22日に厚生労働省は、医療機能情報提供制度・医療広告等に関する分科会を開催し、「医療機能情報提供制度」をもとに、2024年4月にスタートした全国統一の医療情報ネット「ナビイ」のリニューアルするため、新たな報告項目の追加や既存項目の修正を承認した。今回の修正案を基に障害者向けサービス情報やかかりつけ医機能の情報をさらに充実させる予定。患者が受診先を適切に選択できるように支援する医療情報ネット「ナビイ」の現行のシステムについて、障害者向けサービスの情報提供が不十分であるとして、医療機関の駐車場の台数、電話・メールによる診療予約の可否、家族や介助者の入院中の対応状況など、障害者が医療機関を選ぶ際に重要となる情報が報告を求めるほか、既存の項目について、たとえば「車椅子利用者へのサービス内容」が「車椅子・杖等利用者に対するサービス内容」に、「多機能トイレの設置」が「バリアフリートイレの設置」に見直される。また、障害者団体との意見交換を通じて、医療機関がより使いやすい形で情報を提供できるように報告システムの改修が行われる予定。さらに、「かかりつけ医機能」についても報告が義務付けられ、一般国民や患者が必要な医療機関を適切に選択できるよう支援が強化される。この報告制度の見直しは、2025年4月に施行され、2026年1月から報告が始まる予定で、同年4月からは「ナビイ」での公表が行われる。ただ、医療機能情報提供制度への報告率には、地域ごとに大きなばらつきがあり、全国平均では73.5％に止まっている。秋田県や徳島県などでは報告率が100％に達しているが、沖縄県や京都府では30％未満と著しく低い。このため、厚労省では各都道府県に報告の徹底を促すとともに、医療機関自身の適切な報告を求めている。今後、「ナビイ」は障害者やその家族、そしてすべての国民が必要な医療情報を簡単に取得できるプラットフォームとして進化を遂げる見通し。参考1）医療機能情報提供制度の報告項目の見直しについて（厚労省）2）医療機能情報提供制度について（同）3）「ナビイ」サイト（同）4）全国の医療機関等情報を掲載する「ナビイ」、かかりつけ医機能情報や障害患者サービス情報なども搭載－医療機能情報提供制度等分科会（Gem Med）5）医療機能情報提供、障害者関連の項目追加・修正へ「駐車場の台数」など26年1月報告から（CB news）3．美容・歯科で違反広告が急増、適正化へ行政指導強化／厚労省8月22日に厚生労働省は、医療機能情報提供制度・医療広告等に関する分科会を開催し、2023年度に1,098の医療広告サイトが医療広告規制に違反していることを確認し、これらのサイトに対して運営する医療機関に自主的な見直しを促す通知を行ったことを明らかにした。違反件数は6,328件に達し、1サイト当たり平均で約5.8件の違反が確認された。とくに、歯科と美容分野が違反の中心であり、全体の76.6％を占めるという結果だった。違反の内訳を詳細にみると、歯科関連では「審美」が最も多く、次いで「インプラント」が続き、美容関連では「美容注射」が最も多かった。違反の内容としては、広告が可能とされていない事項の広告が大半を占め、とくに美容分野では、リスクや副作用の記載が不十分な自由診療の広告が目立っていた。厚労省は、こうした長期にわたって改善がみられない違反に対する対応を強化するため、行政処分の標準的な期限を定めた手順書のひな型を関連の分科会に提示し、了承を得た。この手順書によると、違反の覚知から2～3ヵ月以内に行政指導を行い、改善がみられない場合は6ヵ月以内に広告の中止や是正命令を行う。さらに、1年以内に管理者変更や開設許可取り消しなどの行政処分を完了させることが望ましいとされている。このひな型は、医療広告の違反が長期にわたり改善されない事例を抑制し、早期の適正化を図ることを目的としている。また、各自治体がこのひな型を参考にしながら、標準的な対応を進めることが期待される。しかし、自治体からは他県との対応差に対する懸念も出されており、対応には慎重な姿勢も求められている。厚労省は、これらの取り組みを通じて、違反広告の早期是正と適正な医療情報の提供を目指すとともに、医療機関に対して適切な広告活動を行うよう指導を続けていく方針。参考1）医療広告違反、行政処分は覚知から1年以内に 自治体に目安提示へ 厚労省（CB news）2）医療広告違反、1,098サイトで計6,328件 23年度に、厚労省が報告（同）4．ゲノム情報による就職差別を防止へ、ゲノム収集禁止を周知／厚労厚生労働省は、個人のゲノム情報を基にした就職差別を防止するため、「労働分野でのゲノム情報の取り扱いに関するQ&A」を公表した。このQ&Aは、企業や労働者がゲノム情報をどのように扱うべきかを明確にし、不当な差別が生じないようにすることを目的としている。具体的には、職業安定法や労働安全衛生法に基づき、ゲノム情報は「社会的差別の原因となるおそれのある事項」に該当し、その収集は禁じられているとされている。これは、業務遂行に必要であっても例外ではなく、ゲノム情報の収集が禁止されていることを明確にしている。また、労働者が採用後にゲノム情報の提出を求められても、個人情報保護法に基づき応じる必要はなく、そのために不当な評価や処遇を受けることは「不適切」と指摘されている。さらに、労働者がゲノム情報を提出し、それによって解雇や不利益な人事評価を受けた場合、それは職権濫用に該当し、無効とされる。こうした対応は、2023年に施行されたゲノム医療推進法に基づき、ゲノム情報の活用拡大とともに不当な差別が懸念されることから行われたものである。厚労省は、ゲノム情報が労働者に不利益をもたらすことがないよう、既存の法令に基づいて、その収集を禁止していることを強調しており、労働者が不当な扱いを受けた場合には、労働基準監督署などで相談を受け付けている。参考1）「良質かつ適切なゲノム医療を国民が安心して受けられるようにするための施策の総合的かつ計画的な推進に関する法律」（ゲノム医療推進法）2）ゲノム情報による不当な差別等への対応の確保（労働分野における対応）（厚労省）3）ゲノム情報による就職差別防止へ、Q＆Aを公表 収集の禁止を周知 厚労省（CB news）4）遺伝情報に基づく雇用差別禁止、厚労省が法令Q&A解説（日経新聞）5）遺伝情報に基づく雇用差別禁止 厚労省が労働法令をQ＆Aで解説、労働者は提出の必要なし（産経新聞）5．炎症を肺がんと誤診し不要な肺摘出術、大学病院を提訴／鹿児島大鹿児島市の72歳の女性が、鹿児島大学病院を相手取り、約1,000万円の損害賠償を求めて鹿児島地方裁判所に提訴した。女性は2017年2月に同病院で定期検診を受けた際、肺がんと誤診され、「早期に手術しなければ危険」と外科手術を促され、右肺の上部を全摘出する手術を受けた。しかし、約4ヵ月後、実際には肺がんではなく、単なる炎症であり、手術は不要であったことが病院から告げられた。女性は手術後、息苦しさや体調不良に悩まされており、日常生活に支障を来していると訴えている。また、病院が手術前後に十分な説明を行わず、診断上の注意義務に違反したと主張している。同院は、訴状の内容を詳細に検討し、適正に対応するとしている。女性は「二度と同じような被害を生むことがないようにしたい」と述べ、病院の対応に改善を求めている。参考1）肺がんと診断され右肺上部を全摘…実は「単なる炎症。手術も不要だった」 誤診を訴え鹿児島大学病院を提訴 鹿児島市の女性（南日本新聞）2）「炎症を肺がんと誤診、右肺の大部分摘出」患者女性が鹿児島大を提訴…1,000万円賠償求める（読売新聞）6．システム不具合のため大学病院で抗がん剤を過剰投与／阪大大阪大学医学部附属病院は8月21日、がん治療中の60代男性患者2人に対し、「抗がん剤を過剰投与するミスが発生した」と発表した。原因は、投与量を計算するシステムの不具合によるもので、今年の1～2月にかけて通常の1.2～2倍の抗がん剤が誤って投与されたもの。このうち、男性の1人には通常の約2倍の抗がん剤が3日間連続で投与され、その後、高度な神経障害を発症した。この患者は6月に元々の血液がんの進行により死亡したが、過量投与による神経障害が死亡に影響を与えた可能性が指摘されている。一方、もう1人の患者には1.2倍の量が投与されたが、明らかな影響は確認されていない。この過剰投与の原因は、薬の投与量を計算するシステムにおいてmgからmLへの単位変換時に、小数点以下の四捨五入が正しく行われなかったことに起因する。このシステムは、大阪のメーカー・ユヤマが開発したもので、同社は同様のシステムを使用している他の35の病院についても確認を行ったが、同様の問題は確認されていない。同院では、今回の医療ミスについて、患者や家族に謝罪するとともに、再発防止に努めると表明。また、システムの開発企業も再発防止策として、新たなチェックプログラムの開発や品質管理体制の強化に取り組んでいる。なお、病院側は、このケースが医療事故調査制度の対象には該当しないとして、医療事故には認定されないと説明しているが、今回の事態は病院に対する信頼を揺るがす重大な問題として受け止められている。参考1）薬剤部門システムのプログラム不具合による注射抗がん薬の過量投与の発生について（大阪大学）2）阪大病院 抗がん剤を入院患者2人に過剰投与 システムに不具合（NHK）3）大阪大病院でがん患者2人に抗がん剤を過量投与、プログラムの不具合（朝日新聞）

アルツハイマー病（AD）者に関わる臨床医なら、自分の治療は本当にうまくいっているのかと、時に心配になるのではなかろうか？ 少なくとも筆者はそうである。たとえば「どんどん進行している」とか「一向に良くならないばかりか悪化した」などの訴えがあると、「むむっ！」と口元がゆがむ。ご家族は、医療者が思うような認知機能テストやADLなど数値化できるものの変化でなく、暴言・暴力、幻覚や妄想、衝動性、BPSDなど出れば、ひどく悪化したと思いがちだ。だから、その訴えと医師側の評価とが乖離することは稀でない。とはいえ、何が臨床経過の客観的な指標であり、それぞれの指標はどの程度の率で変化するかを知っていることは、認知症治療者にとっての素養かもしれない。そこで成書やレビューなどに当たってみた。結果として、生存期間、認知機能の悪化速度、そして入院・入所までの期間が3大ポイントと考えた。認知症と生存期間認知症性疾患全体の生命予後のメタアナリシス1）によれば、認知症全体としての死亡率は、認知症のない者に比べて5.9倍も高い。認知症全体の平均では、発症年齢が68.1±7.0歳で、診断された年齢は72.7±5.9歳。そして、初発から死亡まで7.3±2.3年で、診断から死亡まで4.8±2.0年との由。ADでは、初発から死亡まで7.6±2.1年、診断から死亡までが5.8±2.0年とされる。注目すべきは、いわゆる4大認知症性疾患の中で、ADの生命予後が一番良いことだ。もっともメタアナリシスの対象は、私が対応する患者さんの年齢より、少し若いかなという印象がある。それはさておき、ADの診断がついた患者さんやその家族から、余命は何年か？の質問を筆者が受けたなら、以上のメタアナリシスの結果を参考にして4～8年程度と答える。MMSEやADAS-cogで認知症の進行速度を評価認知機能の評価尺度として、ミニメンタルステート（MMSE：30点満点）が最もよく研究されている。ある教科書2）によると、年間の点数変化は1.8から4.2と幅が大きい。その理由は、観察開始時の重症度がどうだったかによる。つまり開始時に軽度なら点数変化は小さく、重度なら大きい。最近の研究で、MMSE、ADAS-cogについて大人数（開始時769例）のMCI者を対象にした報告を読んだ3）。開始時のMMSE得点は平均で27.3±1.9であった。これが3年後には、対象が473例になり、そのMMSE得点は25.3±4.8になった。３年で300例ものドロップアウトがあるが、以上の結果を分析して、MMSEについて低下が小さい群では年間2～3点の低下、中程度低下群では年間6～7点としている。この結果は従来の報告をほぼ支持すると思われる。次にADAS-Cogが注目される。このオリジナル版は11項目により、総合的にADの認知機能を評価する70点満点の尺度であり、問題なしが0点、最重度が70点である。従来のAD治療薬の治験においては、一番よく用いられてきた。ADAS-Cogが公表された頃の中等度のADを対象にした研究によれば、本尺度の年間変化は平均8点前後とまとまっている。なお上記したMCI者を対象にしてMMSE、ADAS-cogを詳細に検討した研究3）では、ADAS-Cogの研究開始時の平均得点は14.1±8.8である。3年の追跡結果から、ADAS-Cogについて、小変化群で年間2点の増加、中程度の群で年間3～4点の増加としている。はじめはゆっくり、途中で加速、再びゆっくり以上より、MMSEとADAS-Cogの成績推移では、当初ADが軽度なら両者における得点変化も少ないが、進行すれば大きくなるとまとめられる。これに関して2点の追記が欠かせない。まずこれらの経時的な変化の仕方（形状）は直線的なものではない。図に示すようなシグモイド、すなわち当初ゆっくりと、途中から直線的に加速し、末期は再度ゆっくりと変化する形状と考えられている。次に臨床経過を考えるとき、Rapid Declinerと言われる悪化速度の速いAD患者の一群が存在することは以前から注目されてきた。そのような患者を捉えるうえで、たとえばMMSEが半年で3点（年間6点）以上の低下をしていくことと提案したものがある。このような進行の予測因子を知ることは、臨床家が患者・家族にアドバイスするうえで重要である2）。まず教育年数が高いと進行が速いと考えられている。次に幻覚や妄想など神経精神医学的な症状があると進行が速くなるとする意見が多い。もっとも、こうした症状自体ではなく症状に対して処方される抗精神薬等が問題ではないかという意見がある。一方で、発症年齢が若いほど進行も速いと考えられがちだが、これは確立していない。性別も確立したものではない。アポリポ蛋白E4（APOE4）があるとAD発症のリスクが高くなり、発症年齢も早まることは有名だが、進行予測の要因としては確立していない。また合併症の脳血管障害も確立していない。なお錐体外路徴候も以前は検討されたが、今日ではレビー小体型認知症（DLB）の疾患概念が浸透してADと鑑別がかなり正確になった。それだけに従来の知見はADとDLBの進行の差異を論じていたのかもしれない。入院・入所までの期間は？入所予測因子について80の報告をレビューしたものによれば、施設入所を予測する因子として、患者要因では認知機能の重篤度、日常生活動作の自立と依存の度合い、BPSD、そしてうつ病が重要であった4）。介護者要因として、情緒的ストレスの高さが指摘されている。系統的な報告ではないが、失禁、焦燥、歩行困難、徘徊と過活動そして夜間の不穏などが、介護者が述べる入所の決定要因として最も多いと述べた報告があった。この意見は臨床の場でわかりやすく、筆者は大いに頷く。参考1）Liang CS, et al. Mortality rates in Alzheimer's disease and non-Alzheimer's dementias: a systematic review and meta-analysis. Lancet Healthy Longev. 2021 Aug;2(8): e479-e488.2）Fleisher AS, Corey-Bloom J. The natural history of Alzheimer’s disease. In Ames D, Burns A, O’Brien J. Dementia 4th ed. Boca Raton:CRC Press;2010.p.405-416.3）Lansdall CJ, et al. Establishing Clinically Meaningful Change on Outcome Assessments Frequently Used in Trials of Mild Cognitive Impairment Due to Alzheimer's Disease. J Prev Alzheimers Dis. 2023;10:9-18.4）Gaugler JE, et al. Predictors of nursing home admission for persons with dementia. Med Care. 2009;47:191-198.

急性期の血液凝固異常の検査問題33歳男性。昨日から左下肢が急に腫れて痛みがある。既往歴や薬剤歴は特記すべき事項なし。外傷や手術の既往もない。母親は45歳の時に肺塞栓症と診断されている。バイタルサインに異常はないが、左下肢全体が腫脹している。下肢エコー検査を行い、左大腿静脈に血栓があることを確認した。抗リン脂質抗体（ループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体、抗β2グリコプロテイン抗体）を調べた。プロテインC、プロテインS、ATIIIは測定しなかった。

解説前回は「B001-3 生活習慣病管理料」（以下「管理料」）の算定の流れをお伝えしました。今回は、算定にあたり気を付けなければならない疑義解釈などをお届けします。今後の算定の際にご参照ください。1）「主病」とはの定義が「管理料」に設定されていませんが、B000 特定疾患療養管理料の留意事項（9）を準用すると解釈されました。特定疾患療養管理料算定対象の傷病名（胃炎など）を含む複数の傷病名を主病とした場合は、いずれかの主病1つに該当する管理料などを算定します。その選定根拠と指導内容などの診療録への記載は必須です。2）「管理料（I）」、「管理料（II）」を算定した同月別日に他の疾患の診療を行った場合、他の疾患にかかる指導料や検査料などは算定できます（疑義解釈 1－問136、137）。ただし、同月に重複算定が認められていない指導料などは算定できません。3）診療ガイドラインを参照して治療にあたることが必要ですが、製薬会社など発行の診療ガイドラインを盛り込んだ「患者さん向け資材」の活用ができます（調剤報酬）。4）「管理料（II）注6情報通信機器」を用いて行った場合、電子的な署名が必須とされました（疑義解釈 その1－問140）。遠隔診療を望まれる患者がいる場合、2回目以降の計画書には自書を省略してもよいとされています。初回管理料算定にかかる自書の署名まで対面で行い、その後から情報通信機器を使用した管理に移行することも可能です。5）200床未満の医療機関において「管理料（I）」などを算定できる高血圧症を主病とする場合には、「高血圧治療補助アプリ適正使用指針」を参照して「特定保険医療材料227 高血圧症治療補助アプリ」を使用した管理ができます（疑義解釈 その1 材料 問1）。

　日本消化器病学会と日本肝臓学会は8月22日、NAFLD/ NASHに変わる新たな分類法での日本語病名を公表した。＜日本語病名＞・Steatotic Liver Disease（SLD）：脂肪性肝疾患・Metabolic Dysfunction Associated Steatotic Liver Disease（MASLD）：代謝機能障害関連脂肪性肝疾患・Metabolic Dysfunction Associated Steatohepatitis（MASH）：代謝機能障害関連脂肪肝炎・Alcohol Associated （Related） Liver Disease（ALD）：アルコール関連肝疾患・MetALD：代謝機能障害アルコール関連肝疾患・Cryptogenic Steatotic Liver Disease：成因不明脂肪性肝疾患・Specific Aetiology Steatotic Liver Disease：特定成因脂肪性肝疾患　2023年6月24日に欧州肝臓学会が米国肝臓病学会、ラテンアメリカ肝疾患研究協会と合同で、病名によるスティグマ（偏見・差別）を解消する目的でNAFLD（非アルコール性脂肪性肝疾患）や NASH（非アルコール性脂肪肝炎）の病名と分類法を変更することを発表1）。これを受け、日本消化器病学会と日本肝臓学会が賛同し今回の変更に至った。病名変更自体は同年9月29日に両学会のホームページで発表していたが、適切な日本語病名の決定のために、日本消化器病学会のNAFLD/NASH診療ガイドライン作成委員会と日本肝臓学会の企画広報委員会が合同で議論を続けていた。　ただし、MASLD、MetALD、ALDの診断に際して利用する心血管イベントのリスク因子基準およびアルコール摂取量に関しては、本邦におけるメタボリックシンドロームないしアルコール性肝障害の基準とは異なる部分があるという。その整合性についてNAFLD/NASH診療ガイドライン作成委員会などが検討を継続していくため、現段階で分類のための診断基準は明らかにされていない。

　昏睡、植物状態または最小意識状態マイナスの患者において、約4例に1例は言葉による指示に対するfMRIまたは脳波（EEG）上の活動、すなわち認知と運動の解離（cognitive motor dissociation：CMD）が認められたという。米国・Spaulding Rehabilitation HospitalのYelena G. Bodien氏らが国際共同前向きコホート研究の結果を報告した。一方、意識障害を有するが言葉による指示に対して観察可能な反応があった患者において、CMDが認められたのは約3例に1例であった。脳損傷により指示に反応しない患者が認知課題を行い、fMRIやEEGで検出される場合がある。CMDとして知られるこの現象については、これまで意識障害患者の大規模コホートにおいて体系的な研究はなされていなかった。NEJM誌2024年8月15日号掲載の報告。言葉による指示に対する脳活動をfMRIならびにEEGで評価　研究グループは、6施設が参加するResearch Electronic Data Capture（REDCap）データベースを用いて、2006～23年における意識障害を有する18歳以上の成人478例の臨床、行動、task-based fMRIおよびEEGのデータを収集した。　解析対象は、少なくとも1回以上Coma Recovery Scale-Revised（CRS-R）で評価され、かつCRS-R評価の前後7日以内にtask-based fMRIまたはEEGで言葉による指示（たとえば、「テニスをすることを想像する」、「手を開いたり閉じたりすることを想像する」、「手を開いたり閉じたりする」）に対する反応の評価を受けた患者とした。　対象患者を、CRS-Rに基づき、言葉による指示に対して観察可能な反応がなかった患者（すなわち、昏睡、植物状態、最小意識状態マイナス）と、反応があった患者に分け、言葉による指示に対するtask-based fMRIまたはEEGの反応を評価した。言葉による指示に対する観察可能な反応がなかった患者のうち25％はCMDを認める　データが収集された478例中、CRS-Rスコアあるいはtask-based fMRIまたはEEGのデータが得られなかった125例が除外され、解析対象は353例となった。fMRIまたはEEGのいずれかのみで評価された患者が231例（65％）、fMRIとEEGの両方が実施された患者が122例（35％）であった。患者背景は、年齢中央値37.9歳、脳損傷からCRS-R評価までの期間の中央値は7.9ヵ月（受傷後28日以内にCRS-R評価を受けた患者の割合は25％）、病因の50％は脳外傷であった。　CRS-Rに基づき昏睡、植物状態または最小意識状態マイナスと診断された患者は241例で、このうち60例（25％）において、言葉による指示に対して観察可能な反応はなかったにもかかわらずtask-based fMRIまたはEEGに対する反応、すなわちCMDが検出された。60例のうち11例はfMRIのみ、13例はEEGのみ、36例は両方で評価された。　CMDは、年齢が若いこと、受傷からの時間が長いこと、脳外傷が病因であることと関連していた。　対照的に、課題に基づくfMRIまたはEEGでの反応は、言語による命令に対して観察可能な反応を示した参加者112例中43例（38％）にみられた。