DCCTおよびその後の延長試験であるEDICにおいて、厳格な血糖管理が1型糖尿病患者の細小血管障害および長期的には動脈硬化性心血管病（ASCVD）さらには総死亡を減少させることが明らかにされた1）。つまり1型糖尿病患者においては可能な限り正常血糖を目指す厳格なコントロールが望ましいといえる。しかし厳格な血糖管理は低血糖とのtrade-offであり、現実には可能な限り低血糖（とくに第三者の介助を必要とする重症低血糖 severe hypoglycemia）を生ずることなく血糖をコントロールすることが目標となる。将来的にclosed-loop insulin delivery systemまたは膵β細胞の再生が現実となればこの問題は解決するであろうが、当面は基礎インスリン（basal insulin）と食事インスリン（bolus insulin）からなるbasal-bolus therapy（BBT）を用いて、インスリン量を患者に応じて調節していくことになる。　本試験はより半減期の長い基礎インスリンであるデグルデクが、最も普及している基礎インスリンであるグラルギンU100に比べて低血糖が少ないかを検証したものである。理論上はグラルギンU100と比較して半減期が長く、より平坦な血糖降下作用を示すデグルデクのほうがより低血糖が少ないと考えられる。試験デザインは二重盲検無作為化クロスオーバー非劣性試験であり、クロスオーバー試験の弱点であるcarryoverの影響を最小にするように工夫された。主要評価項目は重症低血糖とBG＜56mg/dLを伴う症候性低血糖の複合評価項目とされた。さらに2次評価項目は夜間低血糖（午前0時から6時までに生じた主要評価項目）である。　その結果、グラルギンU100に対するデグルデクの主要評価項目のrate ratio（RR）は0.89（95％CI：0.85～0.94、優位性検定p＜0.001）であり、デグルデク群で有意に少なかった。同様に重症低血糖、夜間低血糖はそれぞれ0.65（0.48～0.89、優位性検定p＝0.007)、0.64（0.56～0.73、優位性検定p＜0.001）であり、両者ともにデグルデク群で有意に少なかった。　RCTの結果を実臨床に適用するときに常に問題となるのが一般化可能性 generalizabilityの問題である。おそらく本試験も例外ではないと思われる。対象患者は（1）1年以内に重症低血糖の既往がある、（2）腎機能異常がある（eGFR：30～59mL/min/1.73m2）、（3）低血糖無自覚症がある、（4）罹病期間が15年以上、（5）12週間以内に低血糖発作がある、以上のいずれかに該当する、低血糖を生じやすい患者が選ばれている。さらにTreat to targetを用いて、空腹時血糖が71～90mg/dL、毎食前血糖が71～108mg/dLになるようインスリンの増量が必要とされた。この血糖管理目標はきわめて厳格であり、あえて低血糖が容易に生じやすい状況下で試験が行われたともいえる。試験終了時のFPGがデグルデク、グラルギンU100両群ともに＞130mg/dLであったことからも、低血糖に阻まれてインスリンが目標血糖値を達成するまで増量できなかった可能性が示唆される。したがって、本試験で得られたのと同じ結果が、上述した（1）～（5）に該当しない患者に対して、より緩やかな目標血糖値に基づいてインスリン投与を実施した場合に、得られるかは明らかではない。しかし本試験は、デグルデクがグラルギンU100に比べて、より少ない低血糖で同様の血糖管理を達成可能であることを明らかにした。グラルギンU100使用中で低血糖の壁に阻まれて目標血糖値を達成できない患者に対しては、グラルギンU100からデグルデクへのSWITCHを考慮するのも選択肢の1つであると思われる。

　乳がん関連リンパ浮腫（BCRL）は、手術後の大きな長期合併症の1つである。BCRLにおける圧縮治療の有効性については数多く報告があるが、圧縮衣服の術後予防を評価する無作為化比較試験はない。そこで、ポーランドSt. Lazarus Hospice のKatarzyna Ochalekらにより、術後の腫脹および乳がんに関連する腕リンパ浮腫の発生率を低下における軽度弾性スリーブの潜在的役割を評価することを目的とした研究が行われた。　同試験では、45例の女性患者を、術前に、圧縮クラス1（15～21mmHg）の丸編弾性スリーブの連日着用群（CG群） 23例と圧縮なしの対照群（NCG群）22例に、無作為に割り付けた。両群とも標準化された運動プログラムを受け、腕の体積を手術前および1、3、6、9、12ヵ月後に測定された。主な結果は以下のとおり。・手術後1ヵ月に腫脹の減少がみられたのはCG群でのみであった。 ・12ヵ月後、平均浮腫量は、NCG群で114.5mL増加、CG群では67.6mL減少した（p＜0.001）。・CG群では、3、6、9、12ヵ月後の浮腫の有意な減少がみられた。・健康関連QOL（EORTC QLQ-C30）については、両群間で有意な差はみられなかった。　著者は、身体活動と15〜21mmHg弾性スリーブの組み合わせは、術後の腕の腫脹およびリンパ浮腫の発生を予防するための安全かつ効率的な選択肢となり得る、と結論付けている。

前回は「症状詳記」の内容について確認しました。今回は、症状詳記の添付が必要になるケースの1つである「返戻（へんれい）」について一緒に確認していきましょう。返戻って何ですか？レセプト内容の不備などの理由から、審査支払機関が医療機関にレセプトを差し戻すことを「返戻」といいます。第5回で学んだ「査定」は、“減額しました”という決定事項の「報告」でした。一方、「返戻」は、不備によって修正が必要なため、情報の追加、訂正を行い“また提出してください”と、「再提出」を促している点が「査定」と異なります。返戻になったレセプトに関しては、以下の図にある「返戻内訳書」で、対象の患者さんと返戻の内容が医療機関に通知されます。では、どのようなレセプト内容が「返戻」の対象になるのかを見ていきましょう。画像を拡大する返戻の理由返戻理由の主だったものは、患者さんの健康保険に関する情報である「被保険者番号」や「記号番号の相違」、診療報酬の情報である「診療報酬点数の相違」といった入力内容の不備が多いようです。事務的な不備に関しては、事務職員が正しい情報に訂正し、再提出を行いますので、医師の業務領域ではありません。しかし、先生方が大きく関与する返戻理由もあるのです。まず、審査支払機関の返戻に関する方針を確認してみましょう。支払基金における審査は、医療機関等から提出されたレセプトに記載されている事項について、書面審査を基調として、療養担当規則、厚生労働大臣の定めた診療報酬点数表及び関連通知並びに薬事法による承認事項等、国が定めた保険診療ルールに基づき適正に算定されているかについて、審査委員による医学的見地から審査を実施しています。しかしながら、審査上特に疑義が生じた場合は、当該医療機関等に照会・返戻することとしています。ルールに基づきレセプトの審査を行い、適正に算定されていなければ「査定」を行い、「とくに内容の確認が必要な場合」のみ「返戻」されるということが記載されています。では、どのような内容が「返戻」の対象になるのでしょうか？一概に審査決定することが困難な事例で、診療内容から判断して医療機関等に症状詳記を求める必要があると思われる事例。また、明らかに傷病名の記載が漏れている事例（当該明細書に記載された診療行為の大部分を査定することとなる事例に限る）。返戻対象になるものとしては、提出されたレセプト内容だけでは審査員が診療内容の妥当性の判断ができない場合と、傷病名の入力漏れにより大部分が査定になってしまう場合です。先生方にはこれらのケースで、関与していただくことになります。つまり、前者のケースでは返戻されたレセプト内容を確認後、前回確認した症状詳記を作成し、後者のケースでは漏れていた傷病名の登録を行い、再提出をした後、あらためて審査してもらうことになります。医師にとっては、適切な医療を提供したという主張を行うせっかくのチャンスです。丁寧、迅速に対応し、早期に報酬面で評価されるようにしていきたいですね。参考1）社会保険診療報酬支払基金ホームページ

目で見る動脈硬化の脅威司会：北里大学 循環器内科学 阿古 潤哉氏ゲスト：久留米大学 循環器センター 上野 高史氏講師紹介

　東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター、同院腫瘍化学療法外科、同大学院未来がん医療プロフェッショナル養成プラン、同大学院臨床腫瘍学分野、同大学院応用腫瘍学講座は、2017年10月1日（日）に、第4回「がんを考える」市民公開講座を開催する。本講座は、同院が地域がん診療連携拠点病院の活動の一環として、がんに関するさまざまなテーマで開催する公開講座の4回目となる。今回は『正しく知ろう！「化学療法」』をテーマに、化学療法の目的と効果、さまざまなサポートについて広く知ってもらうための内容となっており、各種ブース展示や体験コーナーなど、楽しく学べる企画が多数予定されている。　開催概要は以下のとおり。【日時】2017年10月1日（日）《セミナー》13：00～16：35 《ブース展示》12：00～17：00【場所】東京医科歯科大学 M&Dタワー2F 鈴木章夫記念講堂〒113-8519 東京都文京区湯島1-5-45現地キャンパスマップはこちら【参加費】無料（※参加申し込み不要）【テーマ】正しく知ろう！「化学療法」【予定内容】《セミナー》13：00～16：35　鈴木章夫記念講堂司会：坂下 博之氏（東京医科歯科大学大学院 臨床腫瘍学分野）13：00～13：05　開会挨拶　三宅 智氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター センター長）13：05～13：30　講演1　「化学療法」ってどんなもの？ 何のため？　石黒 めぐみ氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍化学療法外科）13：30～14：00　講演2　最近話題の治療について、解説します（免疫療法／プレシジョンメディシン）　池田 貞勝氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター）14：00～14：20　医科歯科大のがん治療 update（1）　「がん疼痛の治療」の進歩と現状　野里 洵子氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター）14：20～14：40　医科歯科大のがん治療 update（2）　大事です！ 化学療法中の「口腔ケア」　古屋 純一氏（東京医科歯科大学歯学部附属病院 口腔ケア外来）14：40～15：00　休憩15：00～16：00　パネルディスカッション　化学療法をしながらの生活　《パネリスト》　　石川 敏昭氏（同院 腫瘍化学療法外科）　　橋爪 顕子氏（同院 がん化学療法看護認定看護師）　　有本 正子氏（同院 臨床栄養部）　　山田 麻記子氏（同院 腫瘍センター 社会福祉士）16：00～16：30　講演3　治療を受ける際の意思決定のサポート　三宅 智氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター センター長）16：30～16：35　閉会挨拶　川﨑 つま子氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 看護部長）《ブース展示》 12：00～17：00　講堂前ホワイエ■がんと栄養・食事　（東京医科歯科大学医学部附属病院 臨床栄養部）■お口の楽しみ、支えます　（東京医科歯科大学歯学部 口腔保健学科）■ウィッグ・メイクを楽しもう！　（アプラン東京義髪整形／マーシュ・フィールド）■在宅治療の味方　皮下埋め込みポートって何？　（株式会社メディコン）■がん患者さんの家計・お仕事に関するご相談　（特定非営利活動法人 がんと暮らしを考える会）■がん患者と家族へのピアサポートの紹介　（特定非営利活動法人 がん患者団体支援機構）■看護師よろずミニ相談　（東京医科歯科大学医学部附属病院 専門・認定看護師チーム）■がん相談支援センター活用のすすめ　（東京医科歯科大学医学部附属病院 がん相談支援センター）■「もっと知ってほしい」シリーズ冊子　（認定NPO法人 キャンサーネットジャパン）【お問い合わせ先】東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター〒113-8519 東京都文京区湯島1-5-45TEL：03-5803-4886（平日 9：00～16：30）【共催】東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍化学療法外科東京医科歯科大学大学院 臨床腫瘍学分野東京医科歯科大学大学院 応用腫瘍学講座東京医科歯科大学大学院 未来がん医療プロフェッショナル養成プラン【協力】認定NPO法人キャンサーネットジャパン【後援】東京医科歯科大学医師会東京都医師会／東京都第4回 東京医科歯科大学「がんを考える」市民公開講座 詳細はこちら

　統合失調症患者における、処方された抗精神病薬の知識について、データは非常に限られている。また、処方された抗精神病薬に関する患者の知識が、服薬アドヒアランスに及ぼす影響についてはよくわかっていない。慶應義塾大学の長井 信弘氏らは、これらの関連について検討を行った。Pharmacopsychiatry誌オンライン版2017年7月4日号の報告。　対象は、統合失調症（ICD-10）と診断された日本人外来患者81例。本研究のために開発した複数選択アンケートより、治療効果、種類および関連する神経伝達物質の観点から、患者に処方された主要な抗精神病薬に関する知識を評価した。各カテゴリにおいて、正確に回答した患者とそうでなかった患者の薬剤所有率（Medication Possession Ratios：MPR）を比較した。　主な結果は以下のとおり。・正確に回答した患者の割合は、抗精神病薬の効果30.9％、抗精神病薬の種類30.9％、関連する神経伝達物質7.4％と低かった。・正確に回答した患者とそうでなかった患者のMPRに差は認められなかった。　著者らは「この予備的結果から、抗精神病薬に関する患者の知識不足が示唆された。さらに、統合失調症患者において、処方された抗精神病薬に関する知識は、実際の服薬アドヒアランスに直接的に影響しない可能性を示唆している」としている。■関連記事統合失調症、服薬アドヒアランス研究の課題とは抗精神病薬の種類や剤形はアドヒアランスに影響するのかうつ病の再発を予測する3つの残存症状：慶應義塾大

　ホスホジエステラーゼ5（PDE5）阻害薬とメラノーマとの関連が議論の的となっているが、米国・インディアナ大学のHuilin Tang氏らは、観察研究のメタ解析を行い、PDE5阻害薬の使用がメラノーマおよび基底細胞がんの発症リスク増加とわずかだが有意に関連していることを明らかにした。なお、結果について著者は、「潜在的な交絡因子のコントロールが一貫していない、異質性のある観察研究のみが解析対象となっていることに、研究の限界がある」と述べている。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2017年7月17日号掲載の報告。　研究グループは、PDE5阻害薬の使用とメラノーマとの関連を定量化する目的で、PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Web of ScienceおよびClinicalTrials.govのデータベースを用い、2016年7月13日までに実施された研究を検索した。PDE5阻害薬と皮膚がんとの関連について、ランダム効果モデルを用いてメタ解析を行い、補正オッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・5件の観察研究が組み込まれた。・PDE5阻害薬の使用は、不使用と比較してメラノーマ（OR：1.12、95％CI：1.03～1.21）および基底細胞がん（OR：1.14、95％CI：1.09～1.19）の発症リスク増加とわずかではあるが有意に関連していた。・扁平上皮がんとは関連していなかった。・事前に設定された因子（PDE5阻害薬の用量、研究デザインおよび研究地域）はいずれも、メラノーマのリスクに関する結果に有意な影響を及ぼさなかった（p＞0.05）。・感度解析においても同様の結果が確認された。

　米国・カリフォルニア大学のKrishnansu S. Tewari氏らが、進行子宮頸がん患者を対象に血管新生阻害薬ベバシズマブ併用の有効性と安全性を評価した「米国婦人科腫瘍グループ（GOG）240試験」の、全生存期間（OS）と有害事象に関する最終解析結果を報告した。2012年の第2回中間解析でOSの改善が認められ、その結果に基づき2014年8月14日、米国で進行子宮頸がんに対するベバシズマブの使用が承認されたが、今回の最終解析においても、ベバシズマブ併用の有用性が全生存曲線により示され、追跡期間が延長しても持続していることが確認された。また、ベバシズマブ投与中に増悪しベバシズマブの投与を中止しても、その後の生存期間が化学療法単独療法中止後より短縮するという負のリバウンド作用は認められなかった。Lancet誌オンライン版2017年7月27日号掲載の報告。化学療法へのベバシズマブ追加の有効性を2×2要因デザインで評価　GOG240試験は、米国・カナダ・スペインの81施設にて実施された第III相無作為化非盲検比較試験。対象は、転移あり（Stage IVB）または治療抵抗性または再発の子宮頸がん患者で、シスプラチン（1日目または2日目に50mg/m2）＋パクリタキセル（1日目に135mg/m2または175mg/m2）投与群、トポテカン（1～3日目に0.75mg/m2）＋パクリタキセル（1日目に175mg/m2）投与群、および各化学療法にベバシズマブ（1日目に15mg/kg）を併用する群に1対1対1対1の割合で無作為に割り付け、疾患の増悪や許容できない毒性の発現、患者の同意撤回または完全奏効に達するまで21日を1サイクルとして治療を継続した。なお、割り付けは、GOG PS（0 vs.1）、放射線増感剤としてのプラチナ製剤治療歴（有 vs.無）、病勢（再発/治療抵抗性 vs.転移あり）で層別化した。主要評価項目は、OS（intention-to-treat解析）および有害事象（解析対象は治療を受けた全患者）とした。　2009年4月6日～2012年1月3日に452例が登録され（化学療法単独群225例［50％］、ベバシズマブ併用群227例［50％］）、2014年3月7日までに348例が死亡、最終解析のデータカットオフ基準（被験者450例、死亡346例）は満たしていた。最終解析でも化学療法＋ベバシズマブ併用群のOS延長が持続　ベバシズマブ併用群では、化学療法単独群と比較しOSの有意な改善が持続していることが認められた（ベバシズマブ併用群16.8ヵ月 vs.化学療法単独群13.3ヵ月、ハザード比[HR]：0.77、95％信頼区間[CI]：0.62～0.95、p＝0.007）。骨盤内放射線療法歴がない患者の最終OSはそれぞれ24.5ヵ月および16.8ヵ月であった（HR：0.64、95％CI：0.37～1.10、p＝0.11）。増悪後のOSは、ベバシズマブ併用群と化学療法単独群で有意差は確認されなかった（8.4ヵ月 vs. 7.1ヵ月、HR：0.83、95％CI：0.66～1.05、p＝0.06）。　瘻孔（全Grade）は、ベバシズマブ併用群220例中32例（15％）、化学療法単独群220例中3例（1％）にみられた。全例が放射線療法歴を有する患者であった。Grade 3の瘻孔は13例（6％）vs.1例（＜1％）であった。緊急手術、敗血症または死亡に至った瘻孔はなかった。

　前方循環脳梗塞患者における吸引型デバイスを用いた血栓回収は、ステントリトリーバーを用いた場合に比べて、再開通率の向上をもたらさなかったことが、ASTER試験（The Contact Aspiration vs Stent Retriever for Successful Revascularization study）の結果、明らかとなった。フランス・ベルサイユ大学のBertrand Lapergue氏らが報告した。これまで、急性期脳梗塞患者において、吸引型デバイスによる血栓回収（a direct aspiration first pass technique［ADAPT］またはcontact aspiration）とステントリトリーバーによる血栓回収の有用性を比較した無作為化試験からは、十分なエビデンスを得られていなかった。JAMA誌オンライン版2017年8月1日号掲載の報告。吸引型およびステント型血栓回収デバイスの有効性と安全性を比較　ASTER試験は、2015年10月～2016年10月に、フランスの総合脳卒中センター8施設で実施された無作為化非盲検臨床試験（評価者盲検）である。前方循環系の主幹動脈閉塞を有する発症後6時間以内の急性期脳梗塞患者を対象に、機械的血栓除去術の施行前に第1選択として、吸引型デバイス使用群（192例）とステントリトリーバー使用群（189例）に無作為に割り付けた。　主要評価項目は、すべての血管内治療が終了した時点で修正Thrombolysis in Cerebral Infarction（TICI）スコアが2bまたは3の良好な再開通が得られた患者の割合（再開通率）とし、副次評価項目は、90日後の修正Rankin Scale（mRS）スコアの全体的な分布で評価される障害の程度、24時間後のNational Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）スコアの変化、90日後の全死因死亡率、および治療関連の重篤な有害事象などで、intention-to-treat解析が実施された。再開通率、臨床的有効性および有害事象に両群で有意差なし　381例（平均年齢69.9歳、女性174例［45.7％］）が割り付けられ、このうち363例（95.3％）が試験を完遂した。発症から動脈穿刺までの時間（中央値）は、227分（四分位範囲：180～280）であった。　主要評価項目である再開通率は、吸引型デバイス群85.4％（164例）に対し、ステントリトリーバー群は83.1％（157例）であった（オッズ比：1.20、95％信頼区間[CI]：0.68～2.10、p＝0.53、群間差：2.4％、95％CI：－5.4～9.7）。また、臨床的有効性アウトカム（24時間後のNIHSSスコアの変化、90日後のmRSスコア）や有害事象は、両群間で有意差を認めなかった。〔8月25日　記事の一部を修正いたしました。〕

　本研究は欧米の3つのコンソーシアムに登録されているBRCA1/2変異保有者における前向き観察研究であり、遺伝カウンセリングを行ううえで非常に参考になるものである。今まではメタ分析（Chen S, et al. J Clin Oncol. 2007;25:1329-1333.）あるいは英国の前向き研究（Mavaddat N, et al. J Natl Cancer Inst. 2013;105:812-822.）の結果を用いていたが、今後はより規模が大きく精度の高い本研究の結果を活用したい。　乳がん、卵巣がん、対側乳がんの発症リスクを長期間にわたって前向きに検討しており、リスク低減手術などの影響をできるだけ排除している。また、年齢によるがん発症リスクの違いを示しているが、むしろ年齢によってそれほど異ならないことに驚いた。さらに変異部位ごとのがん発症率の違いだが、あるとはいってもその差は小さい。家族歴の有無によっても、がん発症リスクに違いはあるがやはりわずかであり、家族歴の正確性が低い場合にはまったくあてにならない。したがって家族歴も、方針の決定には大きな影響を及ぼさないのではないか。

【皮膚疾患】円形脱毛症◆病状境界がはっきりした脱毛部が急速に出現します。複数個所に現れることもあり、頭毛だけでなく眉毛、まつ毛、体毛が抜けることもあります。◆原因免疫の異常が主な原因と推測されています。遺伝的素因やストレスも影響すると考えられています。膠原病や感染症に伴う脱毛症との鑑別が必要な場合があります。◆治療と予防・まず内服薬や外用薬で治療します。●一言アドバイス自然治癒することもありますが、治療には時間がかかります。注射や特殊な外用療法、光線治療など（一部保険適用外）もあります。監修：浅井皮膚科クリニック 院長 浅井 俊弥氏Copyright © 2017 CareNet,Inc. All rights reserved.

　ドイツ・ルートヴィヒマクシミリアン大学のAlexander Brunnauer氏らは、抗うつ薬の自動車運転パフォーマンスへの影響に関する実験的および臨床的研究をレビューした。Pharmacopsychiatry誌オンライン版2017年7月17日号の報告。　PubMedデータベースより、1980～2016年に発表された研究をシステマティックに検索を行った。　主な結果は以下のとおり。・本レビューには、28研究が抽出されたが、抗うつ薬投与患者の自動車運転パフォーマンスを調査した研究は5件のみであった。・ミアンセリンを除く大部分の三環系、四環系抗うつ薬は、自動車運転パフォーマンスに重大な悪影響を及ぼし、亜慢性期後の使用で減弱した。・SSRIおよびベンラファキシンやミルナシプランなどのSNRIは、自動車運転パフォーマンスに影響を及ぼさなかった。・トラゾドンは、用量依存的に急性の影響を有すると考えられる。・ミルタザピンの急性期使用は、夜間投与を行った場合に影響が認められたが、低用量または反復投与後の場合、健常被験者においては認められなかった。・アルコールによる付加的効果は、鎮静系の抗うつ薬において最も顕著であった。・多くの患者において、自動車運転技術に対する新規抗うつ薬治療のメリットが認められると考えられる。　著者らは「自動車運転パフォーマンスに関して、どの抗うつ薬治療が患者にとって最も有用かという課題を解明するためには、より多くの患者による研究が必要である」としている。■関連記事自動車事故リスク、うつ病や抗うつ薬ではどうか睡眠薬使用は自動車事故を増加させているのか車両運転事故、とくに注意すべき薬剤は

　イオンチャネルの異常により引き起こされるQT延長症候群（LQTS）は、1年あたり1～5％の割合で失神、蘇生された心停止、突然死が認められる。本研究では、米国メイヨークリニックのAckerman氏ら研究グループが、単一施設における、最近のLQTSの成績について調査した。Journal of American College of Cardiology誌2017年8月号に掲載。LQTS 606例の長期成績を後ろ向きに解析　本研究では、 LQTSの患者606例（LQT1：47％、LQT2：34％、LQT3：9％）について、後ろ向き解析が行われた。患者らは、1999～2015年12月にメイヨークリニックの遺伝性不整脈クリニックで評価を受けた。心イベントは、LQTSによる失神もしくは痙攣、蘇生された心停止、適切に植込み型除細動器で停止された心室細動、そして心臓突然死と定義された。平均6.7年のフォローアップ、92％％の患者はLQTSに関連した心イベントなし　最初にメイヨークリニックを受診する以前に症状があったのは、166例（27％）であった。初発症状の平均年齢の中央値は12歳。治療戦略としては、無治療が47例（8％）、β遮断薬のみが35例（58％）、ICDの植込みのみが25例（4％）、左心臓交感神経節切除術のみが18例（3％）、これらの治療の組み合わせが166例（27％）であった。平均で6.7年（IQR：3.9～9.8年）のフォローアップにおいて、556例（92％）の患者はLQTSによる心イベントを経験しなかった。受診前に症状があった患者の25％はその後も心イベントが発生　診断前に無症状だった440例のうち、8例（2％）が1回の心イベントを経験していた。それとは対照に、症状があった166例のうち、42例（25％）が1回以上の心イベントを経験していた。2回以上の心イベントを経験した30例のうち、2例が死亡し、3例のLQT3の患者は心臓移植を受けていた。　成績は以前と比べて著明に改善しているが、症状が以前から認められた4例に1例が、その後に少なくとも1回以上、非致死性ではあるが、心イベントを経験しており、より進んだ治療戦力の最適化が必要だと考えられたと結論付けている。■関連記事 循環器内科　米国臨床留学記

　ブリストル・マイヤーズ スクイブ社（NYSE：BMY/本社：米国ニューヨーク/CEO：ジョバンニ・カフォリオ）は2017年8月1日、米国食品医薬品局（FDA）が、フルオロピリミジン、オキサリプラチンおよびイリノテカンによる治療後に病勢進行した高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-H）またはミスマッチ修復機構欠損（dMMR）の転移性大腸がん（mCRC）の成人および小児（12歳以上）患者の治療薬として、ニボルマブ（商品名：オプジーボ）を承認したことを発表した。この適応は、奏効率（ORR）および奏効期間に基づき、迅速承認された。この適応の承認の継続条件は、検証試験において臨床的有用性を証明し記載すること。推奨用量は240mgで、病勢進行または忍容できない毒性が認められるまで、2週間ごとに60分以上かけて静脈内投与する。　CheckMate-142試験では、フルオロピリミジン、オキサリプラチンおよびイリノテカンによる治療歴を有する患者（74例中53例）において、ニボルマブの投与により28%（95%CI：17～42、53例中15例）の奏効が認められた。完全奏効（CR）は1.9%（53例中1例）、部分奏効（PR）は26%（53例中14例）であった。これらの奏効患者における奏効期間中央値は未達（2.8+～22.1+ヵ月）であった。登録された全患者では、ニボルマブのORRは、32%（95%CI：22～44、74例中24例）であり、CRは2.7%（74例中2例）、PRは30%（74例中22例）であった。■参考ブリストル・マイヤーズ スクイブ（米国）ニュースリリースCheckMate-142試験（Clinical Triakls.gov）■「MSI-H」関連記事 いよいよ臨床へ、がん種を問わないMSI-H固形がんをどう診断し、治療していくか

第2回　肺がん治療ターゲット・セラピー、未来への系譜／アストラゼネカ肺がん治療に大きな変化をもたらしたEGFR-TKIゲフィチニブ。さらに、2016年には第1・第2世代の耐性をも克服した第3世代EGFR-TKIオシメルチニブを発売したアストラゼネカ。ターゲット・セラピーを通し、肺がん治療の発展に貢献し続ける同社だが、その道のりは平坦ではなかった。同社オンコロジー事業本部マーケティング統括部長 森田慎一郎氏に、肺がん治療と共に進んできた道のりと今後の展開を聞いた。ケアネットの調査で、すべてのがん種を通し、ドクターが最もインパクトが大きいと評価した薬剤はゲフィチニブでした。ゲフィチニブは、発売前から非常に高い期待を背負っていましたが、その後の有害事象の発現で事態が大きく変わったかと思います。その当時の状況はいかがでしたかアストラゼネカ株式会社 オンコロジー事業本部マーケティング統括部長　森田 慎一郎氏メディア報道の影響が大きいのですが、ゲフィチニブは発売前から夢の新薬として扱われました。実際に、助からない患者さんがゲフィチニブにより短期間で劇的に改善するといった、従来の抗がん剤では経験したことのない効果を治験ドクターが体験しており、それも前評判を高めた要因だと思います。しかし、発売後に間質性肺炎の有害事象が発現し、一気にネガティブな報道に変わってしまいました。報道の影響は非常に大きく、患者さんがゲフィチニブによる治療を拒否するという事態が起きました。せっかくゲフィチニブが使える可能性があっても使えないという、歯がゆい思いを、臨床現場のドクターもわれわれも経験しました。有害事象発現の後に3,000例以上を対象とした特別調査と、間質性肺炎のリスク特定のためのケースコントロール試験も実施しました。このような状況の中でも、ドクターは臨床でゲフィチニブが一定の患者さんには確実に効果があるという実感を得ていました。この薬剤は絶対に必要な薬だ、とドクターが確信されていたこともあり、全面的な協力をいただき、短期間でデータを収集できました。逆風の中にはありましたが、ドクターからは訪問するたびに、良い話を聞かせてもらえるので、弊社としても勇気づけられ、逆風に倒れることなく、活動していたことを覚えています。そのような経過を経て、EGFR-TKIの位置付けが、明らかになっていくわけですね前述のとおり、どのような患者さんに効果があり、どういう患者さんに副作用が起こるのか、早い段階で日本のドクターは掴んでおられました。そこで、奏効が期待できる臨床的背景（腺がん、非喫煙者［あるいは過去少量喫煙者］、アジア人）の患者さんを対象に、IPASS試験を実施しました。予想どおり、この患者集団では著明な効果を証明しました。その後、EGFR遺伝子変異におけるEGFR-TKIの有効性が明らかになり、以前からのドクターの勘どころが、ターゲット・セラピーとして科学的に証明されました。ゲフィチニブはグローバルな薬剤ですが、日本のドクターの熱意が育ててくれた薬剤であるといえます。画像を拡大する画像を拡大する臨床背景で選択した患者で有意なPFS延長を示し、EGFR変異によるサブグループ解析では、さらなる著明な効果を示したIPASS試験EGFR-TKIの位置付けが確立していきますが、今度は耐性の問題が浮上します。そこで、耐性を克服した第3世代EGFR-TKIオシメルチニブを臨床現場に登場させますが、その経緯について教えていただけますかEGFR-TKI耐性メカニズムにT790M遺伝子が関与することは、かなり以前から明らかになっていました。臨床現場からも耐性を克服する薬剤の開発について強い要望をいただいており、多くの製品が、耐性克服に挑戦しましたが、T790Mを抑制するまで薬剤濃度を上げると、野生型EGFRチロシンキナーゼも阻害してしまい、有害事象が強くなってしまいます。画像を拡大するT790M変異症例でオシメルチニブが著明かつ有意なPFS延長を示したAURA3試験そのような中、オシメルチニブは最新テクノロジーを活用し、野生型EGFR チロシンキナーゼへの活性を抑え、T790Mを強力に阻害するようデザインされました。従来の薬剤と根本的に異なる方法で開発されたのです。実際にAURA試験などの臨床試験で、T790M変異症例に対する著明な効果を証明しています。オシメルチニブはまた、T790Mのみならず、Exon19、21といったEGFR遺伝子変異にも良好な効果を示します。現在、T790M変異から拡大し、EGFR変異の非小細胞肺がんに対する1次治療の第III相試験FLAURA試験も進行中です。その後、オシメルチニブが承認されるわけですが、承認から薬価収載までの間、同剤の無償提供をされました。その状況について教えていただけますかT790M変異の患者さんは、治療選択肢がきわめて限られています。オシメルチニブを1日も早くに使うべき患者さんが大勢おられ、臨床現場からの強い要望がありました。そういった要望にお応えするために、薬価収載前の薬剤提供を検討しました。実際に困っている患者さんに使えるよう、さまざまな方法を検討した結果、厚生労働省の定める「保険外併用療養費制度」のもと、本剤の無償提供に踏み切りました。ただし、有害事象などの問題もありますので、提供先は、治験実施施設のうち、承認された適応、用法・用量に従ってのみ使用する、弊社が実施する市販直後調査・全例調査や適正使用推進等の各種安全対策に協力いただける、といった条件に合意いただけた施設に限定しました。オシメルチニブの使用には再生検によるT790Mの確認が必要となります。とはいえ、再生検をしてもらうというのは容易ではないと思いますが画像を拡大する第3世代EGFR-TKIオシメルチニブオシメルチニブが登場するまでは、T790Mへの治療手段がなかったため、再生検という概念はなかったわけです。いわゆるゼロからのスタートですが、EGFR-TKI耐性となった患者さんに一人でも多く、治療機会を見つけていただくため、講演会などを開催し、再生検の重要性と共に、再生検の実際について広める活動を行っています。呼吸器科の先生方は気管支鏡の専門家ですが、再生検は新たなチャレンジです。そこで、スペシャリストを招いて、組織へのアプローチ、採取のテクニックなどを紹介いただきました。また、気管支鏡メーカーとタイアップして、機械を現場に持ち込んだハンズオンセミナーを開催し、実際の手技を体験いただいています。さらに、肺外、肝臓、骨、脳といった、呼吸器科がアクセスできない部位の対策として、消化器内科、整形外科、脳外科、放射線科といった他科連携のノウハウも講演会でオピニオンリーダーから共有していただきました。このような再生検の普及活動をしていますが、オシメルチニブ上市時、40％程度だった再生検実施施設が、現在では90％を超えています。海外では50％程度ですので、日本がいかに高いかわかります。この数字は、日本の先生方が、患者さんのために非常に熱心に再生検に取り組んでいることを表しているものです。われわれも何らかの形で、ここに貢献できたのではないかと思っています。組織再生検不能な患者さんのためにリキッドバイオプシーの手段があります。リキッドバイオプシーについても、保険点数が付くまで検査結果の倫理提供をなさっていましたね再生検実施率は海外とは比較にならないほど高くなりました。とはいえ、組織生検できる症例は60％で、残りの40％は患者さんの病状や腫瘍の形状など何らかの理由で生検できないというのが現状です。治療できるかもしれない患者さんが、目の前にいるのに何もできない、というジレンマが臨床現場にもわれわれにもありました。しかし、検査の保険適用には時間がかかります。その間にT790M変異検査ができないまま、状態が悪くなっていく患者さんが大勢いらっしゃいます。そのような患者さんの緊急治療を支援する観点から、保険適用前に何かできることはないか、社内で検討し、関係各省との調整を行いました。そして、オシメルチニブのコンパニオン診断薬コバスEGFR変異検出キットv2.0（ロシュ・ダイアグノスティックス）を用いたT790M血漿検査結果の倫理提供の実施に至りました。T790M検査の結果を弊社が購入、無償提供することになるのですが、再生検不能な患者さんにアクセスしてもらう環境を作りたい、という強い思いから実現できたのだと思います。今後はどのような製品で肺がん治療に貢献する予定ですか？ パイプラインについて教えていただけますかこれまでEGFR-TKIを通して肺がん医療に貢献してきました。しかし、EGFR変異は非小細胞肺がん患者さんの35％程度です。残りの65％の患者さんにも貢献したいと考えています。免疫チェックポイント阻害薬は、その目標を実現する1つの候補です。われわれは、抗PD-L1抗体durvalumabを有しており、この製品を肺がん領域でも開発しています。durvalumabでは、他の免疫チェックポイント阻害薬とは異なるアプローチをしています。代表的なものの1つとして、非小細胞肺がんStageIII患者さんの化学放射線治療後の維持療法として効果を検討した、PACIFIC試験があります。Unmet Medicalニーズの高い患者集団ですが、すでにポジティブな結果が出ており、今秋の国際学会で詳細を発表する予定です。durvalumabについては、StageIVの1次治療という、より多くの患者さんを対象とした臨床試験MYSTIC試験も進行しています。この試験では、durvalumabと弊社の抗CTLA-4抗体であるtremelimumabを併用しています。PD-L1が50％未満の症例では、PD-1阻害薬の効果はどうしても低下してしまいますが、たとえば、この患者集団に対して免疫チェックポイント薬の併用がベネフィットをもたらすことができるか、といった免疫チェックポイント阻害薬の新たな可能性を検証します。この研究も今後の国際学会で発表の予定です。そのほか、私どもには多くの作用機序の異なる肺がん治療薬のパイプラインがあり、自社品の中で併用試験を組むことも容易です。今後も、さまざまな薬剤の組み合わせにもチャレンジし、肺がん治療の研究を進めていければと思っています。

今回のキーワード社会脳謝罪宥和理論不可抗力アンダードッグ効果レッドフェイス効果見える化セルフハンディキャッピング参照点の操作みなさんは、謝ってほしいことはありますか？　そこまで謝られると許したいと思うことはありますか？　大企業のトップ、政治家、有名人などの謝罪会見はテレビでますますよく見かけます。昨今の情報化した社会では、謝らなければ「炎上する」という事態も起きています。また、日本人が謝罪に敏感で、謝罪好きであることは、以前から国際的にも知られています。その一方で、病院などの医療機関や役所などの公的機関では、謝りにくい風潮がありそうです。また国同士では、謝ることに慎重になる傾向があるようです。謝るとは何でしょうか？　なぜ謝らないのでしょうか？　一方で、謝られたらなぜ許すのでしょうか？　これらを踏まえて、どううまく謝ることができるでしょうか？　その疑問に答えるため、今回は2012年の映画「謝罪の王様」を取り上げます。この映画を通して、謝ることと許すことを進化心理学的にも掘り下げてみましょう。謝るとは？主人公の黒島は、東京謝罪センターの所長。謝罪のテクニックを駆使して、依頼主の謝罪をサポートするプロの「謝罪師」です。ヤクザの車への衝突事故から、セクハラ訴訟、芸能人の謝罪会見、はては国際問題まであらゆるトラブルを謝罪によって解決していきます。謝るとは、端的に言うと、「すいませんでした」と伝えることです。これには、主に3つの心理が必要です。それは、誠意、責任、償いです。映画のシーンに照らし合わせながら、詳しく見ていきましょう。(1)誠意黒島は「謝罪の第一歩は、相手に誠意を見せることです」と言っています。1つ目は、誠意です。これは、真心を込めて後悔や反省を伝えることです。逆に、相談者の典子は、ヤクザの車にぶつけておきながら、なかなか謝らずに、最後になって「なんかすいません」と人ごとのように言ってしまい、気持ちを逆なでしていました。その後、黒島は「そちら様の大事なお車に傷を付けてしまい大変に申し訳ありませんでした」と額をこすりつけて土下座をします。このように、謝ることで大切なことは、土下座をするほどではないにしても、相手が心理的にもダメージを受けて悔いている気持ちを共感的に伝えることです。(2)責任かつて黒島は、ラーメン屋で湯切りのお湯を飛ばしたスタッフに謝罪を求めます。しかし、代わりに経営者が謝罪にやってきます。黒島は、「あなたは何も悪くないでしょう？」「おれはただ舟木ってやつ(お湯を飛ばしたスタッフ)に謝ってほしいだけ」と指摘しています。2つ目は、責任です。これは、自分に責任があることを認めることです。確かに、組織の責任者が代理で謝ることはよくあります。しかし、責任の所在は薄まります。また、本人が謝るにしても、例えば「しょうがなかったんです」「湯切りで多少の水滴は飛んでしまうものなんです」と言い訳(弁解)をして自分の責任を曖昧にしたり、完全に責任を認めなかったら、相手の許しが得られにくくなります。このように、謝ることで大切なことは、責任者も謝るにしても、二度と同じことを繰り返さないことを分かってもらうために、本人が自分のせいであることを素直に伝えることです。(3)償い黒島に謝罪を求められたラーメン屋の親会社は、お見舞い金による償いをしようとしたり、「絶対にお湯が飛ばない湯切り」などを開発します。3つ目は、償いです。これは、相手の被害への弁償だけでなく、今後の改善策を示すことです。逆に、これらの努力をできる限りしていなければ、謝ることはうわべだけのものになっていると相手に見透かされてしまい、許しが得られにくくなります。このように、謝ることで大切なことは、相手との信頼関係を維持するために、経済的にも身体的にも心理的にも償うことです。なぜ謝らないの？それでは、逆になぜ謝らないことがあるのでしょうか？その心理は、主に3つあります。それは、プライド、パワーバランス、コストです。映画のシーンに照らし合わせながら、詳しく見ていきましょう。(1)プライド黒島にお湯を飛ばした舟木は5年の歳月を経て再び黒島の前に現れます。そして、「もっと早くあの日のうちに謝れば良かったのですが、おれも若くてかっこつけちゃって」と言います。1つ目は、プライドです。プライドが高ければ高いほど、自分のやっていることを過信して、自分が間違いをするはずがないと思い込んでしまいます。そして、その間違いを認めたがらなくなります。ちなみに、それが極端な状態は、自己愛性パーソナリティ障害と呼ばれます。また、病院などの医療機関や役所などの公的機関が謝りにくいのも、医師の威厳や医療機関の権威から間違いがあってはならないという前提があるからです。そして、地位や評判を落としたくないという理由も相まって、隠蔽工作がなされることもあります。よって、謝るためには、まず自分のプライドが邪魔していないかを客観視する必要があります。(2)パワーバランス国際弁護士の箕輪は、「一度だけ(3歳の時の)娘に手を上げてしまった」「私は自分が許せない。自分が親として」「仮にも法律に携わる人間として」「いかなる理由があろうと」と言います。しかし、そう言いつつも、娘を目の前にするとどうしても謝れないでいます。2つ目は、パワーバランスです。立場が上であればあるほど、尊敬されていればいるほど、自ら卑屈な立場に身を置くと、今までの力関係が変わってしまうと思い込んでしまいます。上司と部下の関係、師弟関係、親子関係だけでなく、夫婦関係においても、一方がなかなか謝らないのも、これが原因となっています。よって、謝るためには、もともとパワーバランスが邪魔していないかを客観視する必要があります。(3)コスト国際弁護士の箕輪も「海外では『とりえあず謝っとけ』みたいな考え方は命取りです」「罪を認めた時点で訴訟に不利になります」と言っています。3つ目は、コストです。謝れば謝るほど、許してくれないのではないかと不安になり、償いのコストが高くなってしまうと思い込んでしまいます。実際に、世の中には「当たり屋」や「クレーマー」がいるのは確かです。ヤクザに下手に謝ってしまった典子は、多額の示談金を請求されています。謝られることを逆手に取って、なかなか赦さないことでより多くの補償や慰謝料を引き出すという心理戦略も確かに存在します。また、国際的に謝る場合は、国益を損ねるという外交的な理由もあるでしょう。しかし、時代は変わってきました。箕輪が言う通り、確かにかつてのアメリカでは謝った方が莫大な慰謝料を要求されるという訴訟社会でした。これは、謝罪が責任の証拠そのものとして扱われていたからです。しかし、現在では、「アイムソーリー法」が各州に広まっています。これは、事故が起きて「アイムソーリー」と言っても、自分の責任を認めたことにはならないという画期的な法律です。この法律によって、お互いに謝ることができるようになり、気持ちが通じ合えて、むしろ訴訟が減っていったのでした。つまり、法整備が整い、情報化したこれからの時代は、コストが理不尽にならないように、個人間では警察や司法、監視カメラなどによる第三者の目を入れることができます。また、国家間では国際社会による第三国の目を入れることもできるでしょう。もはや「クレーマー」の心理戦略は時代遅れになってきていると言えます。よって、謝るためには、コストへの意識が邪魔していないかを客観視する必要があります。次のページへ　>>

謝られたらなぜ許すの？黒島は、セクハラで訴えられている沼田に、「(相手女性は)もう許してるかもしれないけどね。謝ってほしいってことは基本的には許したいってことでしょ」「引っ込み付かないだけでもう終わりにしたいというのが本音なんですよ」と言っています。つまり、私たちは、謝ることと許すことのやりとりを通して、お互いに人間関係をスムーズにしたいという思いがあります。逆にそうしなければ、いつまでも心に引っかかって、もやもやした不快な気持ちになってしまいます。それでは、そもそもそういう心理はなぜ「ある」のでしょうか？　これを、私たちヒトが体と同じく心(脳)を進化させていった数百万年間の歴史から掘り下げてみましょう。300万年前に、ヒトはアフリカの森からサバンナの草原に出ていきました。この時、草原で猛獣などの天敵から身を守り、より大きな獲物を仕留めて生き残るために、ヒトは群れをつくって協力するようになりました。そして、より大きな群れ(集団)をつくるように脳が進化していきました(社会脳)。20万年前に、喉の構造が進化して、言葉が使えるようになり、抽象的な思考もできるようになりました。この頃から、協力をし続けるために、謝る心理や許す心理などの社会的感情を器用に使いこなすようになり、人間関係をよりスムーズにしていくことができるようになったでしょう。なぜなら、そうする種、そうしたいと思う種、そうしないと不快と思う種が、集団(社会)の一員でい続けられるため、生存に有利になるからです。その子孫が現在の私たちです。逆に、そうではない種は、生存に不利になり、集団の一員で居続けられなくなるため、生き残りにくくなってしまうというわけです。よって、私たちはそもそも謝られると、苦痛や相手への怒りが減って「胸がすっと」して(感情宥和効果)、相手の印象が良くなり(印象改善効果)、罰や償いを減らすようになります(罰軽減効果)。これら3つの要素をまとめると、私たちは相手に謝られると、寛容になり許したくなるという心理をもともと持っているというわけです(謝罪宥和理論)どううまく謝るの？　―表1それでは、許したいとより思われるためには、どううまく謝ることができるでしょうか？　先ほどの謝るための3つの心理と謝りたくない3つの心理を踏まえて、そのコツを大きく3つに整理してみましょう。そのキーワードは、不可抗力、優越感、そして”Be 土下座”です。(1)不可抗力黒島は、寝坊して遅刻したのに、待っていた相談者の沼田に「遅くなりました」「また人身事故で電車止まっちゃって」と言います。沼田が「あ、最近多いですもんね」と言ったところで、黒島は「ね。電車の事故は不可抗力だから、30分ぐらい仕方ないと思ったでしょ」と打ち明けます。1つ目は、自分の責任を認めつつも、それがたまたま不可抗力であったことと仕立て上げて、しょうがないという気持ちにさせることです。そのポイントは、病気、不慮の事故、他人のトラブルの巻き込まれなど、なるべく自分のコントロールが及ばない状況であることです(制御不能性)。また、黒島は「自分の責任じゃないのに、誠心誠意謝る」「謝らなくて良い時の謝罪ほど効果的なんです」と言います。つまり、理性的には責任がないように相手に思わせておいて、感情的には責任を感じて謝っているという演出が大事なのです。さらに、黒島は「目上の人間に立ち会ってもらう」「上司や先輩などあなたをよく知る人にあなたの長所や人間的魅力をアピールしてもらう」と言います。自分たちよりも立場が上の人の意見による保証を得ることで、もともと自分は過ちをする人ではなく、やはり不可抗力であったと相手に印象付けることができます(権威付け)。これらが、謝った時に許される決め手になります。不可抗力の事態により許す理由があると思わせることが重要です。(2)優越感黒島は、セクハラ訴訟を抱えている沼田に「相手が怒りをぶちまけ終えたら、次はほめまくる」「白々しくて全然良いの。100%お世辞でも褒められたら嬉しくなるのが人間なんだよ」とアドバイスします。また、黒島は、典子の「兄」の謝罪の一貫として、しばらく住み込みでヤクザの舎弟になり、献身的なサービスをして、親分から気に入られています。2つ目は、優越感を抱かせて気持ち良くさせて、許したくなる気持ちにさせることです。そのポイントは、相手を持ち上げることです。例えば「○○さんをとても頼りにしていただけに、なおさら申し訳ないです」「がんばってる○○さんだからこそ」とさりげなく褒めることです。また、「今回の件は今後の教訓になりました」「良い勉強になりました」「○○さんのおかげです」と感謝することです。逆に、相手を持ち上げるために、自分を引き下げる、つまり下手(したて)になることもできます(アンダードッグ効果)。例えば、「ええ～！？そんなことになっちゃったんですか！？」と慌てふためいてみっともないくらいの演出をすることです。遅刻した時などは、はあはあ息を切らして、汗を垂らしている方が許しを得やすいでしょう(レッドフェイス効果)。実際に、黒島は、ヤクザに謝罪をする時、顔面血まみれになり、けがをしているのに謝罪に来たという偽装をします。そうすることで、そこまでして相手が大切であるという思いが相手に伝わります。また、あえてつらい謝罪にすることです。黒島は、「大事なものを犠牲にする」「言葉や態度だけでは誠意が伝わらない場合、あなたにとっても大事なものを犠牲にすることで許しを請う」と沼田にアドバイスしています。つらい謝罪は、あえて大勢の前で謝罪することにも通じます。例えば、それが、有名人の謝罪会見です。また、自分の上司などの監督者に叱られている姿をあえて相手に見せることも効果的です(見える化)。さらに、謝ることに時間をかけることも重要です(コスト)。共感性が高い女性が相手の場合は、親身になり、傷付いた気持ちを癒やすことに重きを置くのが良いでしょう。一方、理屈っぽい男性が相手の場合は、原因の詳細化や数値化、今後の対策の説明に重きを置くのが良いでしょう。ちなみに、こちらが時間をかけることは、同時に相手にも時間を使わせていることになります。その時間が無意味なものに終わらせたくないという相手の心理を利用することにもなります。これらが、謝った時に許される強力な後押しになります。得られた優越感により許す価値があると思わせることが重要です。(3)”Be 土下座”黒島は、”Be together”を文字った”Be 土下座 ”をスローガンにしてます。帰国子女の典子から「Beじゃなくて、Doじゃないですか？」「するはDoだから”Do 土下座 ”じゃないですか？」と突っ込まれています。しかし、別のシーンで、黒島は典子に「むしろぶつける前(トラブルが起きる前)に謝る気持ちじゃないと」とも言っています。つまり、土下座は「する」ものではなく、「ある」ものであるという黒島ならではの発想です。3つ目は、トラブルが起きる前から土下座をしているような心のあり方で、謝る前からすでに許されている状況をつくっていることです。誤解がないようにしたいのは、実際に土下座するのではないです。日々、人と接する時は、相手を敬い、信頼関係を築こうとする心のあり方を「土下座」というユーモラスな言葉を使っています。そのポイントは、例えば「私はもともとせっかちなところがあります。それで迷惑なことがあったらごめんなさい」とあらかじめ謝っておくことです。これは、許しのハードルを下げることができます(セルフハンディキャッピング)。逆に、真面目で几帳面でミスしない優秀な人であると期待されてしまうと、いざミスして謝る時は、「ミスしないはずなのにしている」とがっかりされ、許しのハードルが上がってしまいます。自分が「ミスをしないロボット」ではなく、「ミスもする生臭い人間」であるという前提を日々強調しておくとが重要です(参照点の操作)。これらが、謝る時に許される土壌をつくります。許されている雰囲気があると最初から思われていることが重要です。「あやまる時、人は誰でも主人公」黒島は、「あやまる時、人は誰でも主人公」との座右の銘を掲げます。謝ることは、仕方なく嫌々やるものではなく、「主人公」として主体的に積極的にやるものであるということを私たちに教えてくれます。それは、プライド、パワーバランス、コストばかりを気にして、「謝ったら損をする」というネガティブな発想ではありません。それは、相手と分かり合える、仲良くなれるなどの信頼関係を強めることに目を向けて、「謝ったら得をする」というポジティブな発想です。つまり、謝ることは、重要なコミュニケーションの手段の1つであるということです。その大切さを理解した時、私たちは、「謝罪の王様」になることができるのではないでしょうか？<<　前のページへ1）大渕憲一：謝罪の研究―釈明の心理とはたらき、東北大学出版会、20102）内藤誼人：「人たらし」のブラック謝罪術、だいわ文庫、20093）間川清：うまい謝罪、ナナ・コーポレート・コミュニケーション、2011

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百八十二の段　初めてのエプリー法3日ほど前からのめまいの患者さん。縦ではなく横に頭を動かした時にめまいがあるそうです。「横」というのは車を運転していて左右確認するときや寝返りを打つときの頭の動きです。「縦」というのは高い所のものを取る時、洗濯物を干すとき、靴ひもを結ぶときの頭の動きです。「横」に弱いか、「縦」に弱いかは、問診で尋ねてもいいし、診察室で実際にやってもらってもいいですね。さて、この患者さんの場合は頭を横に動かした時にめまい感が誘発されるので水平半規管型の良性発作性頭位めまい症（BPPV）だと説明しました。もし、頭を縦に動かしたときにめまい感が誘発されるのであれば後半規管型の BPPV の可能性が高いということになります。再診を10日後に予約し「何もしなくても次回の診察の時には治っているはずですよ」と安請け合いしました。ところが10日後の再診でめまいは治っておらず、面目丸つぶれです。まさかBPPVではないのか？　耳鼻科に泣きつこうか？再診では頭を縦に動かしても横に動かしてもめまい感が誘発されます。ひょっとすると耳石の一部が後半規管にも移動したのでしょうか？　ディックス・ホールパイク法で確認すると右側でめまい感あり、左側ではほとんどありません。そこでエプリー法で耳石置換をすることにしました。実は私にとって初めてのエプリー法です。これまで自分でエプリー法練習用の模型もつくり、研修医や同僚にも偉そうに教えていたのですが、実物の患者さん相手に行うのは初めてです。すみません。※エプリー法については、YouTube の動画「BPPV（良性発作性頭位めまい症）に対するエプリー法」が分かりやすいです。とりあえず診察台を動かしてスペースを作り、やってみることにしました。中島「こう、後ろに倒れてもらって頭を下げ、こちらに回して起き上がってもらいます。最後は診察台のこちら側に腰かけてもらうことになります」看護師「足台はここでいいですか？」中島「おおーっ！　次の次を読んどるがな」実際にエプリー法をやろうとして分かった事ですが、診察台は思ったより高いので、最後に腰かけた時にちょうど足がぶら下がる位置に20センチほどの高さの足台を置いておくと良い按配です。で、本番です。まずは頭を右斜め45度に回旋した状態で、患者さんを後ろに倒します。患者「（めまいが）来た来た来た～」中島「（めまいは）必ずおさまるからそのまま、そのまま」約30秒でめまい感がとまりました。眼振は確認できなかったので自覚症状だけが頼りです。次に懸垂頭位のまま左に45度回旋します。患者「（めまいが）また来た～」再び30秒ほどでめまいはとまりました。そのまま頚から下だけ左下側臥位にします。足台の位置を再確認して、起き上がってもらい、診察台に腰かけていただきました。中島「めまいは治りましたよね」患者「完全に治ったとまでは言わないけど、ちょっとマシです」我ながらなんたる誘導尋問！　とりあえずめまい感は半分になり、私の面目も半分だけ保たれました。最終的に足が来る位置に足台を持ってきておくと手慣れた感があっていいですね。ということで最後に1句足台の　位置が重要　エプリー法

　2017年7月2日、コニカミノルタジャパン株式会社 ヘルスケアカンパニーは、都内において白石 吉彦氏（島根県 隠岐島前病院 院長）を講師に迎え、「外来超音波診療－腰痛 肩こり 五十肩のみかた－」をテーマに医師向けのセミナーを開催した。当日は、全国から100名近い医師が参加した。セミナーでは、事前アンケートで要望の多かった「腰痛、肩こり、五十肩」の3つに焦点をあて、動作分析による発痛源検索、超音波検査診断装置（以下「エコー」）を使用した圧痛点の確認方法、エコーでの筋肉同定、エコーガイド下注射の手技、針先描出などが説明された。離島だからこそエコーをフル活用して診療に活かす　白石氏は、長年へき地での地域医療に従事し、2014年に「日本医師会 赤ひげ大賞」を受賞、現在も講演、執筆など精力的に活動する臨床医である。　離島という医療設備に制約のある地だからこそ見いだした、さまざまな臨床での知恵を、当日は惜しげもなくレクチャーした。　はじめに病院や院内の設備について説明。島は6,000人規模の医療圏で、8名の医師で運営し、プライマリケアをはじめ、本土に送るまでの最低限の医療を行える体制を整えているという。院内には、ポケットエコーも含め13台の超音波診断装置が稼働し、どの診療室、処置室でも、すぐにエコーができる態勢にある。日常診療では、ばね指の腱鞘炎の診療や粉瘤の処置にも使用している。腰痛　腰痛の中でもまず急性腰痛症（いわゆるぎっくり腰）を取り上げ、痛み止めや腰痛ベルトではなく、別の治療の選択肢を提案した。レクチャーでは、前屈ができなかった患者さんが、エコー下で痛めている筋膜にキシロカインとビカネイトの混合液を注射することにより、前屈ができるようになった症例を紹介した。　また、圧痛点の確認にエコーと触診を組み合わせた診療を実技で示すとともに、解剖の見地から腰からつながる筋肉への注意（たとえば最長筋との関連など）、診療時の大腰筋への気付きなどを解説した。五十肩　五十肩は、中年期に多い疾患であり、白石氏も年間90人程度の初診診療を行っている。通常X線検査が施行されるが、X線検査では特定の疾患しか診断できず、エコーにより診断の幅を大きく広げることができるという。たとえば、腱板断裂であれば、エコーで断裂部が明瞭に観察でき、治療がたやすくなる。石灰性腱炎であれば腱板の石灰化も容易に観察でき、洗浄もリアルタイムに部位を観察しながら的確に行えるなど、利点が多いことを説明した。肩こり　肩こりは、厚生労働省の調査で女性の自覚症状有訴率で1位になるほど、日常診療で主訴の多い疾患である。原因の多くは不明であるが、姿勢の悪さや冷房などが挙げられているほか、講演では、眼鏡のずれや歯のかみ合わせ、靴のサイズ違いなども考慮する必要があると指摘した。　さらに治療では、筋膜性疼痛症候群（MPS）の概念を呈示し、説明を行った。MPSの治療では、肩甲挙筋の筋膜への生理食塩水の注射により、筋膜を剥離することで肩こりやしびれが治療できる。その際、エコーガイド下でリアルタイムに部位の確認を行えば、薬液が的確な場所に到達して、注入されているかどうかの判定に非常に役立つと症例を通じ紹介した。　いずれの疾患でも疾患概要の説明後、症例提示、診療ポイントの解説、実技によるエコー読影法の講義、そして質疑応答の手順でレクチャーは進行し、参加者は密度の濃い120分のセミナーに聞き入っていた。