医師の自殺率は高いとされてきた。本論文は1960年から2024年に出版されたすべての論文を対象にしたシステマティックレビューとメタ解析であり、現時点での包括的な情報と言っていいだろう。ちなみに英語とドイツ語以外は、翻訳ソフトであるDeepLを用いて評価しているのが現代的だ。男性医師では時代と共に自殺率は低下してきていることが示されたが、女性医師においてはむしろ増加している。　いくつかの視点で論じてみよう。　自殺の関連要因はさまざまであるが、この論文1）では以下のように分けている。第一に精神疾患（うつ病や統合失調症）、第二に身体疾患、第三に当たり前だが自殺関連行動（過去の自殺企図歴など）、第四に人口社会学的要因（借金、学歴、信仰、仕事のストレスなど）、そしてその他として犯罪歴、幼少期の逆境、火器が身近にあるなどを挙げている。医師といっても多様だとは思うが、身体疾患、貧困、借金、火器などが一般人口より多いとは思えないので、やはり仕事のストレスやうつ病が関与するのかもしれない。　自殺は、近年は「絶望死」の1つとして捉えられることもある。「絶望死」とは自殺、薬物の過剰摂取、そしてアルコール性肝疾患を指す。米国の労働者階級の白人においてこれらの絶望死が増えていることが指摘され2,3）、トランプ現象との関連も語られている。これを医師の自殺と結び付けるのは飛躍かもしれないが、激しい競争と格差が「絶望死」とつながっているとしたら、医師の世界の激しい競争が関係しているのかもしれない。　仕事のストレスといえば、患者や家族からの過大な要求などは増えているとされている（いわゆるモンスターペイシェント）。一方で、たとえば私が某下町の救命救急センターで研修を受けていた2000年代初頭は、日・当・日直で36時間稼働して12時間休むのを3回（つまり6日稼働し、その間に3晩休める）して、初めて休日になるというありさまだった。あらゆる仕事は尊く大変だが、医師は命が関わる局面が多く、休みたいなどと言うと人間性を疑われることが多いのはつらい。これを米国の友人に言うとドン引きされるので、日本が異常なのだろう。とはいえ、このような身体的なストレスは確かに減ってきた。　この論文の対象外であるが、新型コロナウイルスパンデミックのような社会現象も関連するだろう。新型コロナの患者に接している医療従事者の子供が保育園で差別されるといった事象や、国民の生命を守るためにマスコミに姿を曝した専門家に対する誹謗中傷4）などである。　ではなぜ女性で増えているのか。本論文ではまったく明らかになっていないが、これまでの研究を総合して、問題の在りかを明らかにし、これからの研究の道標にするというのがこの研究の意義である。

●今回のPoint1）重症度を的確に見積もろう！2）深部体温を測定しよう！3）Active coolingを実践しよう！【症例】70歳代・男性畑で倒れているところを発見され救急要請。救急隊到着時、以下のようなバイタルサインであり、熱中症が疑われ当院へ搬送された。●来院時のバイタルサイン意識30/JCS血圧126/54mmHg脈拍128回/分呼吸24回/分SpO294％（RA)体温40.8℃既往歴不明内服薬不明熱中症の現状毎日のようにニュースで、気温の上昇に伴い、熱中症に注意するように報じられています。実際、昨年と比較しても熱中症の件数は増加し、8月は毎週約7,000～9,000人もの方が全国で救急搬送されているのです1）。7月と比較するとピークは過ぎ、減少傾向にあるもののまだまだ注意が必要です。スポーツ中の学生など成人症例も多いですが、重症度が高く致死的となり得る症例の多くは、本症例のような高齢者の熱中症です。屋外だけでなく自宅内など屋内でも発症し、とくに意識障害や40℃を超える高体温の場合には早急な対応が必要となります。2023年の全国の熱中症搬送患者は9万人以上、死亡者数も1,000人を超えています。まだまだ暑い日は続きますので気を抜かず、熱中症の初期対応の基本的事項を整理しておきましょう。熱中症の重症度熱中症のガイドラインが2015年以来9年ぶりにアップデートされました2）。変更点はいくつか存在しますが、とくに以下の点は重要であり頭に入れておきましょう。IV度の導入2015年に発表された『熱中症診療ガイドライン2015』では、熱中症の重症度分類は3段階に分かれていました（Cf. 第4回 覚えておきたい熱中症の基本事項）。しかし、III度には、軽度の意識障害（JCS2、3など）から多臓器不全を来している症例まで含まれるような幅広い定義となっていたが故に、介入を迅速に行う必要がある重篤な症例において、適切な介入がなされていなかった可能性が示唆されました。そこで、新たにIV度が導入され、早急に治療介入が必要な症例が明確にされました。IV度は「深部体温40.0℃以上かつGCS≦8」と定義され、III度（2024）はIV度に該当しないIII度（2015）となりました（表）。表　熱中症の重症度分類（IV度、qIV度の導入）quick IV度（qIV度）IV度か否かを判断するためには、深部体温の測定が必要です。測定は非常に重要であり、可能であれば行うべきですが、測定できない場面もあるでしょう。その際には、表面体温40℃以上、または皮膚に明らかな熱感があるかを意識しましょう。そのような患者が重度の意識障害（GCS≦8もしくはJCS≧100）を伴っている場合には、速やかな対応が求められます（表）。敗血症におけるSOFA score、quick SOFAのようなイメージですね。Active coolingとは重症度の高い熱中症においては、“active cooling”の早期開始が必要です。Active coolingとは、何らかの方法で、熱中症患者の身体を冷却することを指しますが、冷蔵庫に保管していた輸液製剤を投与することや、エアコンの活用、日陰の涼しい部屋で休憩するなどはpassive coolingに該当し、active coolingではありませんので、これらを実施して安心してはいけません。効果の高い方法として、“cold-water immersion”が挙げられ、これは冷水などを利用し深部体温を下げる方法です。冷たいプールにつかるようなイメージです。深部体温が40℃を超えるような状態が続くと、予後は悪くなりますので、39℃前後までは速やかに下げることが大切です3,4）。さいごに毎年のように熱中症に注意するよう報道されるものの、暑い環境を避けてばかりはお勧めできません。熱中症が今年だけの問題であればよいですが、間違いなく来年以降もますます熱中症は問題となるでしょう。暑熱順化（熱ストレスに繰り返し曝露されることで熱耐性を向上させる生理的適応をもたらす過程）を意識し、耐え得る身体作りもしていかないといけません。1）熱中症情報. 救急搬送状況. 令和6年の情報（2024年8月閲覧）2）日本救急医学会. 熱中症診療ガイドライン20243）Ito C, et al. Acute Med Surg. 2021;8:e635.4）Tishukaj F, et al. J Emerg Med. 2024 May 3.[Epub ahead of print]

わからないことがあったら？登場人物＜今回の症例＞40代男性夕食後から両下肢にかゆみを伴う膨疹が出現し、救急外来を受診＜診察により、アレルギーが疑われました＞これはアレルギーの症状かもしれませんね。何かのアレルギーはお持ちですか？いえ、とくにないんですよ。夕食に何か原因があるんでしょうか。原因がはっきりしないこともよくありますからね。では、抗ヒスタミン薬のアレグラという薬を出しますので、これで様子を見てみましょう。ありがとうございます。…あ、そういえば、今朝風邪をひいて近くのクリニックに行ったらフェキソフェナジンという薬を処方されたんですけど、一緒に飲んでも大丈夫ですよね？えーっと…大丈夫ですよ！（フェキソフェナジンってなんだっけな？ とりあえず知っているふりして後で調べよう）そうなんですね。安心しました。～患者が診察室を出て行った後で～（フェキソフェナジンってアレグラと同じ薬じゃないか！説明しないと…！）○○さん、すみません、フェキソフェナジンはアレグラと同じ薬でした。一緒に飲むと用量が多くなりすぎてしまいます。え!? さっき先生「大丈夫」って言いましたよね？ どういうことですか!?【POINT】患者さんの口から聞いたことのない薬の名前が登場し、思わず面食らってしまった唐廻先生。患者さんからの信頼を失いたくない、という思いから、思わず知ったかぶりをしてしまいました。しかし、後から調べてミスを犯していたことに気づき、慌てて診察室を出て患者さんに説明しに行きます。その説明に、怪訝そうにする患者さん。かえって信頼を損ねてしまいました。では、どうすればよかったのでしょうか？わからないことがあるのは当たり前近年、医療は多様化しています。薬の種類は増え、同じ疾患であっても、その治療法は多岐にわたります。経験豊富なベテラン医師でも、自分の専門分野以外の知識まですべて暗記できている人はいないでしょう。たとえ専門分野であっても、患者さんに正確な情報を提供するために、自分の記憶に頼らず成書やガイドラインなどを参照したほうがよいケースもあります。専門家に求められるのは、すべての知識を頭に入れておくことではありません。求められるのは、必要な知識がどこに書いてあるかを知っていること必要な知識を適切なタイミングでスムーズに取り出せるよう準備していることです。患者さんからの質問に対し、知識不足で答えられないことは必ずしも恥ずべきことではありません。しかし、確かに患者さんのなかには「有能な医師ならなんでも知っていて当然だ」と思っている人もいるでしょう。唐廻先生も、薬の名前を知らないことを患者さんに悟られたくないという思いで、知ったかぶりをしてしまいました。では、わからないことがあるときは、どうすればいいでしょうか？その場で調べても信用は落ちないわからないときは、素直にわからないことを認める。これが大前提です。唐廻先生のように、知ったかぶりをしたせいで後から間違いがみつかったとなると、余計に状況は悪化するからです。しかし、単に知識不足を告白するだけでは、患者さんから「頼りにならない」と思われる危険性もあります。そこで、「すべての知識を暗記しているわけではないが、すぐに答えを提供できるので患者さんに不利益はない」ということを知らせる必要があります。まず今回のようなケースでは、「私も聞いたことがないので少し調べますね」と言って手元の成書を参照し、あるいは患者さんにその成書を見せ、「ここに○○と書いてありますね。ということは△△です」と伝えるのがよいでしょう。スマートフォンやタブレットなどで検索したいなら、「少し調べてみますね」と言って患者さんに画面を見せ、「ここに、こう書いてありますね」と一緒に確認するのも1つの手です。ただし、高齢者のなかにはスマホでの情報検索に対して良いイメージをもっていない人もいます。その場合は成書など紙の本をきちんと使用している姿を見せるほうが無難でしょう。誠実に対応することが1番大切とはいえ、患者さんに知識不足を知られてしまうことは抵抗がある、と感じる人もいると思います。そんなときは、「最近は新しい薬があまりにも増えているので、私たちみんな結構苦労してるんですよ」と顔をしかめ、あえて患者さんに本音を吐露してもいいでしょう。それが事実なのですから、知ったかぶりをするよりよほど素直で良い印象を与えられるはずです。薬以外でも、聞いたことのない治療法などの医療情報があれば、このようにその場で誠実に対応すればいいでしょう。参照する可能性のある成書やガイドラインなどを外来診察室に持ち込んでおき、スムーズに情報提供できるよう準備しておくことも大切です。これでワンランクアップ！では、アレルギーに効くアレグラという薬を出しておきますね。ありがとうございます。…あ、そういえば、今朝風邪をひいて近くのクリニックに行ったらフェキソフェナジンという薬を処方されたんですけど、一緒に飲んでも大丈夫ですよね？フェキソフェナジン…ですか。それはどんな薬でしたかね。最近ジェネリックを飲まれる患者さんも多くて薬の名前が覚えきれなくて…※1。すみません、調べるので少しお待ちくださいね※2。（「薬の事典」を見せて）※3これを見ると、フェキソフェナジンはアレグラと同じ薬ですね。重複して飲むわけにはいかないので、別の方法を考えましょう。※1：知らないことは素直に認めてしまおう。※2：わからない、記憶が曖昧などの場合は目の前で調べる。※3：一緒に確認すると納得してもらいやすい。そうなんですね。相談してよかったです。

画像を拡大するTake home message化膿性関節炎を疑った際の関節液の細胞数について理解しよう。今回は化膿性関節炎と関節液の細胞数との関連について学んでいきましょう。関節痛を来した患者さんを診る場合に、問診や身体所見を一通り行った後に関節穿刺を実施することが多いと思います。それでは、細胞数（白血球数）がどれくらい上昇していれば、化膿性関節炎をより疑うことができるのでしょうか。細胞数が多ければ多いほどより強く化膿性関節炎を示唆する、ということは皆さんの想像のとおりです。しかし、実際に化膿性関節炎の関節穿刺液の細胞数の診断のための明確な定義はなく、報告によってばらつきがあるのが現状です。よく用いられるデータとしては、JAMA誌に掲載された2007年の研究が有名です（図）。具体的には、関節液の白血球数が2万5,000～5万/μLで陽性尤度比は2.9、5万～10万/μLで陽性尤度比は7.7、10万/μL以上で陽性尤度比は28まで増加する、と報告されています。一方で、中には細胞数が少ないにもかかわらず培養が陽性となる場合、また逆に細胞数が多いにもかかわらず非感染性の原因である場合もあるため、ほかの所見と併せて総合的な判断が必要です。しかし、化膿性関節炎と関節液の細胞数の大まかな相関関係を理解しておくことが、診断には有用です。皆さんも化膿性関節炎を疑った際の関節液の細胞数の増加と陽性尤度比を念頭に置き、その後の診断と治療を進められるようにしましょう。1）Margaretten ME, et al. JAMA. 2007;297:1478-1488.

付け焼き刃的な視察をして、できるかどうかわからない“約束手形”を切る総裁選、代表戦候補者たちこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。メディアは、自民党総裁選、立憲民主党代表戦のニュースでもちきりです。それにしても、裁選選、代表戦が近づくと候補者の政治家たちが農業や子育て、あるいは医療の現場などにいそいそと出かけていって（なぜか葛飾柴又に行った人もいました）、付け焼き刃的な視察をして、できるかどうかわからない“約束手形”をぽんぽん切るのはどうなんでしょう。日頃からいかに現場を見ていないかがわかってしまいます。また、多くの候補者たちが相変わらず「地方創生」を掲げていますが、本当にできると思っているのでしょうか？立候補後に誰かに御膳立てをしてもらって視察するのではなく、一人で東北や山陰の地方都市にでも何日か旅行してから「地方創生」を語ってもらいたいと思います。また、人口減少が進み、経済も縮小均衡に向かう中、誰も国会議員の定員削減を言い出さないのも身勝手過ぎます。彼らは日本の将来を心配しているのではなく、自分の議員としての将来（と自分の党の議席数）だけを心配しているように感じます。ということで、今回は自民党総裁選後に総選挙となり内閣も変わるだろうということで、おそらくこれが最後の大仕事になるとみられる、武見 敬三厚生労働大臣の医師偏在対策について書いてみたいと思います。厚労省の「医師偏在対策推進本部」が初会合特定の地域や美容外科など特定診療科への医師の偏在是正に向けて、厚生労働省は9月5日、「医師偏在対策推進本部」の初会合を開きました。本部長を務める武見厚労相は冒頭に「急激な人口構造の変化や医師の高齢化が進むことを考えると、医師の偏在対策は早急に取り組まなければならない課題だ。厚労省の関連部局が一丸となり、具体的な検討を加速させていく」と述べ、医師養成課程での取り組み、外来医師多数区域における規制的手法など複数の手法、管理者要件の拡大、経済的インセンティブなどについて検討し、総合的な対策パッケージを2024年末までに策定する考えを改めて示しました。「医師の偏在を規制によってきちんと管理していくことを我が国もやらなければならない」と語っていた武見厚労相医師の偏在問題を巡っては、武見厚労相になってからその検討が加速・本格化したことは事実です。その議論の実質的な幕開けは4月7日にNHKで放送された「日曜討論」でした。「医療」がテーマのこの会で武見厚労相は、医師の偏在対策について「今まで、入学試験に地域枠を設けるなど色んな試行錯誤をしてきたがまだまだ偏在を解消できない。ここまで来ると、地域において医師の数の割り当てを、本気で考えなければならない時代となった。したがって、医師の偏在を規制によってきちんと管理していくことを我が国もやらなければならない段階に入ってきた」と述べました。厚労大臣から発せられた「規制」という言葉にメディアも反応、この発言は朝日新聞デジタルや日本経済新聞でも報道されました（「第208回　『地域ごとの医師の数の割り当てを、本気で考えなければならない時代に入ってきた』と武見厚労大臣、地域偏在、診療科偏在の解消に向け抜本策の検討スタート」参照）。厚労省内にも波紋を広げた武見氏のこの発言を反映する形で、政府が6月に閣議決定した「骨太方針2024」では、総合的な対策パッケージを24年末までに策定する方針が打ち出されました（「第218回　2040年に向けさまざまな改革が本格始動、『骨太の方針2024』から見えてくる医療提供体制の近未来像」参照）。厚労省「近未来健康活躍社会戦略」で医師偏在対策の骨子案示されるそして8月30日に厚労省が公表した「近未来健康活躍社会戦略」では、その対策パッケージの骨子案が示されました1）。「近未来健康活躍社会戦略」は、「少子高齢化・人口減少、デジタル化、グローバル化という大変革時代の渦中にあり、国民皆保険の持続可能性を確保しつつ、未来に向けて、イノベーションと社会のダイナミズムを医療・介護分野に取り込み、人生100年時代を健康で有意義な生活を送りながら活躍できる社会（健康活躍社会）の実現が待ったなしの課題」との観点から、厚労省が今後推進していく近未来の政策方針をまとめたもので、「医療・介護DXの更なる推進」、「後発医薬品の安定供給等を実現する産業構造改革」、「イノベーションを健康づくり・医療・介護に活かす環境整備」など9つの政策方針（戦略）の1つに、「医師偏在是正に向けた総合的な対策」が盛り込まれました。そこで示された総合的なパッケージの骨子案は下図に示すように、（1）医師確保計画の深化、（2）医師の確保・育成、（3）実効的な医師配置――の3本柱となっており、大きく規制的手法（医師少数区域等での勤務経験を求める管理者要件の大幅な拡大、外来医師多数区域の都道府県知事の権限強化、保険医制度における取扱いなど）と、経済的インセンティブ（地域医療介護総合確保基金等による重点的な支援区域の医療機関や処遇改善など）の両輪で進めていく考えが示されました。画像を拡大する規制的手法については、開業医が多い地域での新規開業を抑えるための方策が検討されます。具体的には都道府県知事が開業予定者に対し地域で不足している医療（在宅医療など）の提供を法的に強制できるようにする、美容医療分野への若手医師流出を防ぐために保険医療機関指定の要件に一定期間の保険医としての実績を求める、などの規制が案として挙がっています。社会保障審議会医療部会においても「骨子案」についての議論「医師偏在対策推進本部」において厚労省が「医師偏在是正に向けた総合的な対策パッケージの骨子案」の骨子案と「主な論点」を提示したのに続いて、同じ9月5日には社会保障審議会医療部会においても「骨子案」についての議論が行われました。9月7日付のエムスリーの報道によれば、「『若手医師の配置で何とかしようというのはもはや限界』との指摘が出て、40歳以上など中堅医師を医師少数県に派遣するなどの施策を求める声が相次いだ」とのことです。また、「主な論点」に示された、地域医療支援病院の管理者の資格を得るのに医師少数区域等で6ヵ月以上勤務経験を求めるという現行ルールの対象病院を広げる案については、「院長のなり手を探すのに非常に苦労している。逆のインセンティブになりかねない」といった声も挙がったとのことです。どの国会議員よりも医療現場を見てきたはずの武見厚労相に期待議論は始まったばかりですが、なかなか前途は多難のようです。最終的にどんな総合的な対策パッケージができあがるかは不透明ですが、“言い出しっぺ”の武見厚労相に残された時間はあとわずかです。岸田首相に半ば論功行賞的に厚労相に据えてもらった（「第179回　驚きの新閣僚人事、武見厚労相は日医には大きな誤算？“ケンカ太郎”の息子が日医とケンカをする日」参照）と言われる武見厚労相の再任はおそらくないからです。3期25年間も日本医師会長を務めた父親、武見 太郎氏は、政府や厚生省の官僚に対する強い対決姿勢から“ケンカ太郎”とも呼ばれました。就任会見で、「医療関係団体の代弁者ではない」と言い切った武見厚労相は、それこそ付け焼き刃ではなく、どの国会議員よりも医療現場を見てきたはずです。最後の大仕事として、10年、20年先にも通用する医師偏在対策の道筋を付けて、大臣職を全うしていただきたいと思います。参考1）近未来健康活躍社会戦略／厚生労働省

　今回は、長期使用されていたLABA貼付薬について疑問を抱き、スタッフ間の情報共有および医療連携を通じて中止を提案した事例を紹介します。患者さんが使用している薬剤の服用理由や開始の経緯が不明瞭な場合、改めて確認することが重要です。そうすることで、思わぬ漫然使用が明らかになることがあります。患者情報80歳、男性（施設入居）基礎疾患アルツハイマー型認知症、高血圧、前立腺肥大症、糖尿病介護度要介護2服薬管理施設職員が管理処方内容1.アムロジピン錠2.5mg 1錠 分1 朝食後2.ジスチグミン錠0.5mg 1錠 分1 朝食後3.タムスロシン錠0.2mg 1錠 分1 朝食後4.ダパグリフロジン錠10mg 1錠 分1 朝食後5.テネリグリプチン錠20mg 1錠 分1 朝食後6.メマンチン錠20mg 1錠 分1 夕食後7.レンボレキサント錠5mg 1錠 分1 就寝前8.ツロブテロールテープ2mg 1枚 14時貼付本症例のポイントこの患者さんは、約3ヵ月前に施設に入居しました。薬剤の自己管理能力が乏しく、投薬や管理は施設職員が行っていました。嚥下機能に問題はなく、食事量もムラがなかったため、経口血糖降下薬のシックデイに関する懸念もない状況でした。2週間に1回の施設訪問の際に服用状況のモニタリングを実施したところ、ツロブテロールテープの使用に疑問を感じました。ツロブテロールテープは、気管支喘息や急性・慢性気管支炎、肺気腫を適応疾患1）としていますが、この患者さんにはこれらの既往がなく、夜間の咳や呼吸困難感などの症状も認められませんでした。そこで、初回介入した担当薬剤師の記録を確認したところ、施設入居前にCOVID-19関連肺炎で入院していたことが判明しました。COVID-19関連肺炎の急性期症状緩和のために処方されたツロブテロールテープが、退院後も漫然と継続されていた可能性があります。現状の呼吸機能や自覚症状から治療負担を検討し、テープの中止を提案することにしました。医師への相談と経過医師の訪問診療に同席し、ツロブテロールテープが3ヵ月間使用されていることを伝え、気管支疾患の既往や症状緩和の目的があるかどうかを確認しました。医師からも該当疾患がないことを聴取し、やはりCOVID-19関連肺炎の急性期治療の一環として使用されていたと推察されました。長期的なLABA貼付薬の使用は適切ではないという医師の判断により、当日の昼からテープが中止となりました。介護士には意図を説明するとともに、念のため昼夜の症状モニタリングを依頼しました。その後、夜間の呼吸困難感や咳症状は現れずに1週間が経過しました。長期的な観察でも気道症状の変化はなく、ツロブテロールテープの完全中止に成功しました。1）ホクナリンテープ添付文書

　アスピリンに大腸がんの予防効果があることが過去に報告されているが、新たなデータによると、アスピリンは不健康な生活習慣を持つ人、とくに肥満や喫煙者で予防効果が高いことが示唆されたという。米国・マサチューセッツ総合病院のDaniel R. Sikavi氏らによる本研究は、JAMA Oncology誌オンライン版2024年8月1日号に掲載された。　研究者らは、看護師健康調査（1980～2018年）に参加した女性6万3,957例と、医療専門家追跡調査（1986～2018年）に参加した男性4万3,698例の長期追跡データを用いた前向きコホート研究を実施した。定期的なアスピリンの使用（標準的な325mg錠を2錠/週以上）を分析、BMI、アルコール摂取量、身体活動、食事、喫煙に基づいて参加者の生活習慣スコア（0～5）を計算し、スコアが高いほど健康的なライフスタイルと定義した。主要評価項目は10年間の大腸がん累積発生率、アスピリン使用に関連した絶対リスク減少（ARR）、治療必要数などだった。データ解析は2021年10月1日～2023年5月22日に行った。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時の参加者の平均年齢は49.4（SD 9.0）歳であった。303万8,215人年の追跡期間中に2,544例の大腸がん発症があった。・10年間の大腸がん累積発症率は、アスピリンを定期的に使用している人は1.98％（95％信頼区間[CI]：1.44～2.51）であったのに対し、非使用者は2.95％（95％CI：2.31～3.58）であり、ARRは0.97％だった。・アスピリン使用に関連した10年間のARRは、最も不健康な生活習慣スコアの人で最大（スコア0～1のARR：1.28％）となり、生活習慣スコアが健康的になるにつれ減少した（スコア4～5のARR：0.11％）（p＜0.001）。・10年間のアスピリンに関連した治療必要数は、生活習慣スコア0〜1では78人、スコア2では164人、スコア3では154人、スコア4〜5では909人であった。・健康的な生活習慣スコアの要素の中で、BMIが高いことと喫煙は、アスピリンの使用による大腸がんリスクの大幅な低下と相関していた。　研究者らは「これらの結果は、アスピリンによるがん予防にとってより好ましいプロファイルを持つ可能性のある個人を特定するために、ライフスタイルのリスク要因を使用することを支持するものだ」としている。

　日本の医師の約40％は年間960時間以上の残業を報告しており、10％は1,860時間を超えている。2024年、医師の健康を守るため、年間の残業時間に上限が設定された。順天堂大学の和田 裕雄氏らは、長時間労働医師の働き方改革に関する全国横断調査において、自己報告による睡眠時間と、メンタルヘルスおよび客観的覚醒度との関連を調査した。Journal of Sleep Research誌オンライン版2024年8月12日号の報告。　調査に協力した医師は、毎日の睡眠時間、燃え尽き症候群（Abbreviated Maslach Burnout Inventory：マスラック・バーンアウト尺度簡易版）、うつ病（CES-D：うつ病自己評価尺度）、交通事故に関して自己報告を行った。覚醒度は、精神運動覚醒度検査短縮版を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・調査の依頼をした2万382人のうち1,226人の医師が、調査および精神運動覚醒度検査を完了した。・毎日の睡眠時間は、週の労働時間と逆相関が認められた（β＝－5.4、95％信頼区間[CI]：－6.8～－4.0、p＜0.0001）。・1日当たりの睡眠時間6時間未満および8時間以上は、精神運動覚醒度検査短縮版の反応遅延と関連が認められた（調整済みp＜0.05）。・1週当たりの労働時間が10時間増加するごとに、燃え尽き症候群の重症度（0.40ポイント、95％CI：0.08～0.72）および交通事故の報告率（1.7％、95％CI：0.1～3.3）が増加した。・覚醒度の低下（精神運動覚醒度検査短縮版での間違いの増加）は、うつ病（β＝0.23ポイント、95％CI：0.14～0.31、p＜0.0001）および燃え尽き症候群（β＝0.25ポイント、95％CI：0.13～0.36、p＜0.0001）の症状悪化と関連が認められた。　結果について著者らは、「覚醒状態を維持するためには十分な睡眠が重要であることを強調し、日本の医師のメンタルヘルスを守るため勤務時間を制限することを支持するものである」とし、「精神運動覚醒度検査短縮版の成績は、メンタルヘルスの有用な指標となる可能性がある」とまとめている。

　体外受精をはじめとする生殖補助医療によって生まれる子供の数は年々増え続け、日本では2021年に約7万人、出生児全体の約11.6人に1人となっている。一方で、小児がんは小児における主要な死因の1つであり、生殖補助医療に使用される治療法はエピジェネティックな障害や関連する先天奇形の可能性があるため、小児がんリスク因子の可能性が指摘されている。フランス医薬品・保健製品安全庁のPaula Rios氏らは生殖補助医療後に出生した小児と自然妊娠で出生した小児を比較し、全がんおよびがん種別にリスクを評価した。JAMA Network Open誌2024年5月2日号掲載の報告。　本コホート研究は、フランス全国母子登録（EPI-MERES）のデータを使い、2010～21年にフランスで出生した全出生児を対象とした（2022年6月30日まで追跡調査）。データ解析は2021年12月1日～2023年6月30日に行われた。生殖補助医療の新鮮胚移植（ET）、凍結融解胚移植（FET）、人工授精（AI）を対象とした。　主な結果は以下のとおり。・この研究には852万6,303例の小児が含まれ、平均年齢6.4（SD 3.4）歳、男児51.2％、96.4％が単胎、12.1％が出生時に在胎週数に対して小さめの体重、3.1％が先天性異常を持っていた。・このうち生殖補助医療後に出生した小児は26万236例（3.1％）で、内訳はETが13万3,965例（1.6％）、FETが6万6,165例（0.8％）、AIが6万106例（0.7％）であった。・中央値6.7（四分位範囲：3.7～9.6）年の追跡期間中に計9,256例のがん患者が確認され、うちETが165例、FETが57例、AIが70例だった。・自然妊娠で出生した小児と比べた全がんリスクは、ET（ハザード比[HR]：1.12、95％信頼区間[CI]：0.96～1.31）、FET（HR：1.02、95％CI：0.78～1.32）、AI（HR：1.09、95％CI：0.86～1.38）のいずれも有意差は認められなかった。・一方で、急性リンパ性白血病のリスクは、自然妊娠で出生した小児と比較して、FET後に出生した小児で高かった（20例、HR：1.61、95％CI：1.04～2.50、リスク差[RD]：100万人年当たり23.2）。・さらに、2010～15年に出生した小児では、自然妊娠で出生した小児と比較して、ET後に出生した小児で白血病のリスクが高かった（45例、HR：1.42、95％CI：1.06～1.92、RD：100万人年当たり19.7）。　研究者らは「このコホート研究は、ETまたはFET後に出生した小児は、自然妊娠した小児と比較して白血病のリスクが高いことを示唆している。限られた症例数ではあるが、生殖補助医療の利用が増加し続けていることから、このリスクを今後も監視していく必要がある」としている。

　周術期管理における薬剤の継続・中止戦略は不明なことが多く、レニン-アンジオテンシン系阻害薬（RASI：ACE阻害薬またはARB）もその1つである。RASI継続が術中の血圧低下、術後の心血管イベントや急性腎障害につながる可能性もあるが、Stop-or-Not Trialのメンバーの1人である米国・カルフォルニア大学サンフランシスコ校のMatthieu Legrand氏は、心臓以外の大手術を受けた患者において、術前のRASI継続が中止と比較して術後合併症の発生率の高さに関連しないことを示唆した。この報告は8月30日～9月2日に英国・ロンドンで開催されたEuropean Society of Cardiology 2024（ESC2024、欧州心臓病学会）のホットラインセッションで報告され、同時にJAMA誌オンライン版2024年8月30日号に掲載された。　研究者らは、心臓以外の大手術前でのRASIの継続あるいは中止が、術後28日時点での合併症の減少につながるかどうかを評価するため、フランスの病院40施設において、2018年1月～2023年4月にRASIによる治療を3ヵ月以上受け、心臓以外の大手術を受ける予定の患者を対象にランダム化比較試験を実施した。　対象患者は、手術当日までRASIの使用を継続する群（n＝1,107）と手術48時間前にRASIの使用を中止する群（最終服用は手術3日前、n＝1,115）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は術後28日以内の全死亡と主な術後合併症の複合。副次評価項目は術中の血圧低下、急性腎障害、術後臓器不全、術後28日間の入院期間とICU滞在期間。　主な結果は以下のとおり。・対象患者2,222例は平均年齢±SDが67±10歳、男性が65％だった。また、患者全体の 98％が高血圧症、9％が慢性腎臓病、8％が糖尿病、4％が心不全の治療を受けており、ベースライン時点での降圧薬治療の内訳はACE阻害薬が46％、ARBが54％であった。・全死亡および主な術後合併症の発生率は、RASI中止群で22％（1,115例中245例）、RASI継続群で22％（1,107例中247例）であった（リスク比[RR]：1.02、95％信頼区間[CI]：0.87～1.19、p＝0.85）。・術中の血圧低下は、RASI中止群の41％に発生し、RASI継続群の54％に発生した（RR：1.31、95％CI：1.19～1.44）。・平均動脈圧が60mmHg未満の持続時間中央値（四分位範囲）は、中止群で6分（4～12）、継続群で9分（5～16）だった（平均差：3.7分、95％CI：1.4～6.0）。・試験結果において、そのほかの差はみられなかった。

　切除可能な非小細胞肺がん（NSCLC）の薬物療法について、術前および術後にニボルマブを用いた治療を受けた患者は、術前のみニボルマブを用いた治療を受けた患者と比較して、無イベント生存期間（EFS）が良好であることが示唆された。術前および術後にニボルマブを用いたCheckMate 77T試験、術前のみニボルマブを用いたCheckMate 816試験の個別被験者データ（IPD：Individual Patient-level Data）の解析により示された。米国・ジョンズ・ホプキンス大学Bloomberg-Kimmel Institute for Cancer ImmunotherapyのPatrick M. Forde氏が、2024年9月7～10日に米国・サンディエゴで開催された世界肺がん学会（WCLC2024）で本研究結果を発表した。　本研究は、CheckMate 77T試験（ニボルマブ＋化学療法［3週ごと4サイクル］→手術→ニボルマブ［4週ごと1年間］）またはCheckMate 816試験（ニボルマブ＋化学療法［3週ごと3サイクル］→手術）に参加した患者のIPDを用いて実施した。評価項目は根治手術後のEFSとした。解析には傾向スコアマッチングの手法を用い、平均処置効果（ATE：Average Treatment Effect）の重み付け、治療群における平均処置効果（ATT：Average Treatment effect on the Treated）の重み付けを行った。　主な結果は以下のとおり。・CheckMate 77T試験に参加した139例（術前術後群）、CheckMate 816試験に参加した147例（術前群）が、今回の解析の対象となった。・根治手術後のEFSは、術前術後群が術前群と比較して良好であった。解析方法別のハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）は以下のとおり。　ATEの重み付け：0.61、0.39～0.97　ATTの重み付け：0.56、0.35～0.90　重み付けなし：0.59、0.38～0.92・根治手術後のEFSを病理学的完全奏効（pCR）の有無別にみると、いずれのサブグループでも術前術後群が良好な傾向にあったが、pCR未達成のサブグループでベネフィットが大きいことが示唆された。HRおよび95％CIは以下のとおり。　pCR達成：0.58、0.14～2.40　pCR未達成：0.65、0.40～1.06・根治手術後のEFSをPD-L1発現レベル別にみると、いずれのサブグループでも術前術後群が良好な傾向にあったが、PD-L1＜1％のサブグループでベネフィットが大きいことが示唆された。HRおよび95％CIは以下のとおり。　PD-L1＜1％：0.51、0.28～0.93　PD-L1≧1％：0.86、0.44～1.70・根治手術後のEFSをベースライン時のStage別にみると、全体集団と同様に術前術後群が良好な傾向がみられた。HRおよび95％CIは以下のとおり。　StageIB～II：0.53、0.25～1.11　StageIII：0.63、0.37～1.07・安全性は両群間で同様であった。Grade3～4の治療関連有害事象は術前術後群27％（38例）、術前群35％（52例）に発現し、中止に至った治療関連有害事象はそれぞれ6％（9例）、5％（8例）に発現した。

　アテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）で過体重または肥満の患者において、GLP-1受容体作動薬セマグルチドはプラセボと比較し、心不全の有無やそのサブタイプにかかわらず、主要有害心血管イベント（MACE）と心不全複合エンドポイントの発生を減少させることが、英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのJohn Deanfield氏らSELECT Trial Investigatorsが実施した「SELECT試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌2024年8月24日号に掲載された。41ヵ国の無作為化プラセボ対照第III相試験　SELECT試験は、41ヵ国804施設で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照第III相試験であり、2018年10月～2021年3月に参加者の無作為化を行った（Novo Nordiskの助成を受けた）。　年齢45歳以上、BMI値≧27の心血管疾患（心筋梗塞の既往歴、虚血性または出血性脳卒中の既往歴、症候性末梢動脈疾患）患者1万7,604例（平均年齢61.6［SD 8.9］歳、男性72.3％、平均BMI値33.4［5.0］）を登録した。　これらの患者のうち8,803例を、セマグルチド2.4mgを目標用量として週1回皮下投与（16週間）で漸増する群に、8,801例をプラセボ群に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、MACE（非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、心血管死の複合）、心不全複合エンドポイント（心血管死、心不全による入院または緊急受診）、心血管死、全死因死亡とした。すべての評価項目を改善　1万7,604例中1万3,314例は登録時に心不全の既往歴がなく、4,286例（24.3％）は心不全の既往歴を有していた。心不全患者のうち2,273例（53.0％）は駆出率が保たれた心不全、1,347例（31.4％）は駆出率が低下した心不全、666例（15.5％）は分類不能の心不全だった。心不全の有無でベースラインの背景因子に差はなく、心不全患者は臨床イベントの罹患率が高かった。　セマグルチドは、心不全のない患者と比較して心不全患者において4つの評価項目のすべてを改善した。MACEのハザード比（HR）は0.72（95％信頼区間[CI]：0.60～0.87）、心不全複合エンドポイントのHRは0.79（0.64～0.98）、心血管死のHRは0.76（0.59～0.97）、全死因死亡のHRは0.81（0.66～1.00）であった。　セマグルチドによる治療は、駆出率が低下した心不全（MACEのHR：0.65［95％CI：0.49～0.87］、心不全複合エンドポイントのHR：0.79［0.58～1.08］）と、駆出率が保たれた心不全（0.69［0.51～0.91］、0.75［0.52～1.07］）の双方で予後を改善したが、駆出率が低下した心不全患者は駆出率が保たれた心不全患者よりも絶対的イベント発生率が高かった。投与中止率は駆出率が保たれた心不全で低い　重篤な有害事象は、心不全のサブタイプにかかわらず、プラセボ群に比べセマグルチド群で少なかった。また、セマグルチド群では、有害事象による恒久的な投与中止は主に胃腸障害によるもので、プラセボ群よりも高率であった（心不全患者：14.7％ vs.9.0％、非心不全患者：17.2％ vs.7.9％）。セマグルチド群の投与中止率は、駆出率が低下した心不全（17.4％）や分類不能の心不全（16.2％）に比べ、駆出率が保たれた心不全（12.7％）で低かった。　著者は、「この結果は、過体重または肥満で心不全を有するASCVD患者では、事前に詳細な心血管リスクの層別化を行う必要なしに、セマグルチドのベネフィットを受ける可能性があることを示唆する」としている。

　巻貝の一種で、地球上で最も有毒な生物の一つである「イモガイ」の毒素が、糖尿病や内分泌疾患の治療に役立つ可能性のあることが新たな研究で示された。イモガイの毒素である「コンソマチン」が、血糖値やホルモンの分泌を調節するヒトのホルモンである「ソマトスタチン」に似た働きをするのだという。米ユタ大学のHo Yan Yeung氏らの研究によるもので、詳細は「Nature Communications」に8月20日掲載された。論文の筆頭著者であるYeung氏は、「イモガイはまるで優れた化学者のようだ」と、冗談交じりに語っている。　著者らの過去の研究によると、コンソマチンはイモガイの毒液に含まれる別のインスリン様の毒素と互いに作用し合い、血糖値を急速に低下させるという。それによって獲物は昏睡状態になり、イモガイに捕食される。論文の上席著者である同大学のHelena Safavi氏は、「毒を持つ生物は進化の過程で、標的とする獲物を仕留めるために毒の成分を微調整してきた」と説明する。そして、「毒液の成分を一つずつ取り出して、どのように正常な生理機能を破綻させるかを観察すると、明らかになったメカニズムがしばしば疾患の病態とよく似ていることがある」のだそうだ。同氏は、「医薬品の研究者にとって、このような研究手法はある種の抜け道のようなものだ」と話す。　ソマトスタチンは、人体内の多くの生理的プロセスにおいて、ブレーキのような働きをしている。例えば、血糖値が危険なほど高くなるのを防ぐように作用する。研究によると、イモガイのコンソマチンは、ソマトスタチンと同じような役割を演じて血糖値の上昇を防ぐという。また、ソマトスタチンはヒトのさまざまなホルモンに作用するが、コンソマチンを利用すれば標的を絞り込んで、ホルモン分泌をより精緻に調整できる可能性があるとのことだ。さらにコンソマチンは、分解されにくい希少なアミノ酸を含んでいるために、ソマトスタチンよりもヒトの体内で長時間作用する可能性も示されている。　とはいえコンソマチン自体は、単独で薬として使用するには危険すぎる。しかし研究者らは、コンソマチンの構造を詳しく調べることで、ヒトのホルモンレベルに影響を与え得る新薬の開発の手がかりとなる可能性があるとしている。またコンソマチン以外にも、糖尿病治療に有用な成分が、イモガイの毒液に含まれている可能性もあるという。Yeung氏も、「毒液にはインスリンやソマトスタチンに類似した毒素だけが含まれているのではなく、血糖値を調整する性質を持つほかの毒素も含まれているのではないか」と話している。

　60歳以上の日本人を対象とした横断研究の結果、嚥下機能の低下が睡眠の質の低下と関連していることが明らかとなった。この関連は、男女ともに認められたという。広島大学大学院医系科学研究科の濵陽子氏らによる研究であり、「Heliyon」に5月31日掲載された。　睡眠維持困難（中途覚醒）は、慢性の痛み、消化器疾患、呼吸器疾患など、さまざまな身体的状態と関連する。例えば、睡眠中は呼吸と嚥下の連携が損なわれることがあり、覚醒時と比べて嚥下後の咳が発生しやすいが、このことも睡眠維持困難の一因とされる。加齢に伴い嚥下機能が低下すると、睡眠中の嚥下コントロールが困難となる可能性があるが、嚥下機能の低下が睡眠の質に及ぼす影響は明らかになっていない。　そこで著者らは、J-MICC Study 静岡研究と大幸研究の2012年2月～2015年3月の調査データを用いて、60歳以上の人を対象に、嚥下障害のリスクと睡眠の健康との関係を検討した。「地域高齢者誤嚥リスク評価指標（DRACE）」を用いて、合計スコア4点以上を嚥下障害のリスクありとした。また、「ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI）」の合計スコア6点以上を睡眠の質が悪いと判定し、睡眠の持続時間、満足度、規則性などについても調査した。　解析対象者3,058人（男性1,633人、平均年齢66.5±4.2歳）のうち、嚥下障害のリスクがある人は28.0％、睡眠の質が悪い人は19.1％だった。嚥下障害のリスクがない人に比べ、リスクがある人は、睡眠の質が悪い人が多く（15.4％対28.5％）、平均睡眠時間が短く（6.74±0.88対6.62±0.99時間）、十分な睡眠のとれている人は少なく（61.7％対48.9％）、睡眠が不規則な人が多い（7.3％対13.7％）という傾向が認められた。　対象者の背景の差を調整後、嚥下機能と睡眠の関連を解析したところ、男性では、嚥下障害のリスクがあると、睡眠の質が悪いこと（オッズ比1.98、95％信頼区間1.38～2.83）、睡眠不満足（同1.69、1.29～2.20）、不規則な睡眠（同1.88、1.20～2.94）と有意に関連していることが明らかとなった。女性では、嚥下障害のリスクは睡眠の質が悪いこと（同1.39、1.00～1.92）、睡眠持続時間が6時間未満（同1.47、1.02～2.14）と有意に関連していた一方で、睡眠不満足、不規則な睡眠との関連は有意ではなかった。　また、嚥下障害のリスクとPSQI各項目の点数（0点または1～3点）との関連を検討したところ、男女とも、嚥下障害のリスクは睡眠の質、入眠時間、睡眠困難、日中覚醒困難と有意に関連していた。特に、日中覚醒困難については、男性（同2.10、1.62～2.71）、女性（同2.04、1.40～2.46）ともに関連が強かった。　研究の結論として著者らは、「日本の高齢者における嚥下障害のリスクは睡眠の質と関連していた。身体運動、口腔保健指導、栄養指導など、嚥下機能の維持に焦点を当てた戦略は、睡眠の質の改善に寄与する可能性がある」と述べている。また、睡眠維持困難の要因となり得る胃食道逆流症やドライマウスについては評価していないことなどに言及し、さらなる研究が必要だとしている。

　アルツハイマー病を明確に診断するための血液バイオマーカーに関する重要なポジションペーパーである。その意義を記す前に、精神医学の診断についてちょっとお話をしよう。　その昔、精神医学の診断はきわめてあいまいだった。うつ病の人が妄想を持つことはよくあることは知っているだろうか？ そして妄想性障害や統合失調症の人がうつ状態になることもある。すると、「どちらを本体とみるか」というのは人間観や疾病観による。というわけで、その昔、精神科医の診断は学派によって異なることもあった。　これでは会話できないということで、最低限の共通認識として出来上がったのが操作的診断（DSMやICD）である。この症状がいくつある状態を、○○と定義しよう、というものである。ネット上にもたくさん落ちているのでご覧になった方も多いだろう。　なんだ、精神科の診断なんて簡単だ、というのはちょっと待ってほしい。文章を理解できても、実際に疾患の人を何人も診たことがなければ実際の診断は不可能だ。「飛行機を操縦するための本」をいくら読んでも、実際には操縦できないのと同じである。　とはいえ研修を終えるころには、こうした操作的診断に従って正しい診断はできるようになる。ところが、操作的診断ができるようになると、その限界も見えてくる。人生は多様であり、患者さんの人生（ライフコースなどという）から見ると、症状の配置も一回きりの人生のさまざまな経路を経た結果である（記述精神医学などともいう）。「操作的診断なんて浅いなあ」と思うのが若い精神科医の普通の成長過程だ。　とはいえ、操作的診断をばかにし続けていたら、それは思春期をこじらせたようなものである。操作的診断がなければ業界は回らない、というのもまた事実だ。　もっと正確な、科学的な診断はできないだろうか。精神医学でも、血液バイオマーカーとか、脳画像とか、体の動きとかで精神疾患を診断するという研究も行われている。生物学的精神医学の重要性を十分わかったうえで言うが、きわめて危険な研究であることも確かだ。心の中のことは誰にもわからないが、外に表出されたときに、たとえば統合失調症などと診断される。しかし、まったく症状もないのに「あなたの血液、あるいは脳画像は、統合失調症の特徴があるので、あなたは統合失調症だ」と診断されたらどうだろうか。　このように整理するとわかりやすいだろう。心は、脳や血液や遺伝子といったものと同じ次元にはない。したがって、脳や血液や遺伝子で心に「迫る」ことはできるが、明確に心の病を診断することはできない。あくまで別のものなのだ。ゴッホの絵を精密に分析しても、ゴッホの絵の価値を科学的に明らかにできないのと同じである。ちなみにゴッホは、後世の学者によれば妄想を伴う双極性感情障害とも、気分の変調を伴う統合失調症とも診断されている。　さて、本論文に戻ると、脳内のアミロイドやタウの変化を末梢血液で調べることができるようになったという重要な結果である。実は私は最初、この論文の意義がいまいちぴんときていなかったが、正直に書くと、友人の脳神経内科医に聞いて初めてわかった。　現代のアルツハイマー病の診断には、臨床診断と脳病理（髄液かアミロイドペット）が必要である。しかし、かかりつけ医では髄液検査やアミロイドペットはなく、かかりつけ医から専門医へのルートには壁があった。本研究により、壁がなくなり、道が広がったといえる。国際アルツハイマー病学会でも血液バイオマーカーの話題で持ちきりだったとのことである。アルツハイマー病の診断学は、恐るべき速度で正確さを獲得している。ここには「あいまいもまたいい」などと言う余地はなさそうである。

2024年10月から「長期収載品の選定療養（以下、選定療養）」が始まります。これは、後発医薬品のある先発医薬品（いわゆる長期収載品）と後発医薬品の差額の4分の1相当を患者さんが自己負担する仕組みです。長期収載品を希望する患者さんが、「その薬剤ごとに差額が発生し、自己負担が増える」と聞くと、どういう仕組み？ どのくらい負担が増えるの？ など疑問に思うと考えられます。今一度確認しておきましょう。現在、後発医薬品の使用割合がかなり増えているので、現行で長期収載品を希望している患者さんはそれほど多くはないとは思いますが、今までどおり長期収載品を希望できるのか、どのような場合に負担が増えるのか、そしてどの薬剤でいくら負担が増えるのか、という点がポイントになりそうです。まず、2024年10月以降は処方箋様式が変更になります。現行の後発医薬品への変更不可欄が「変更不可（医療上必要）」「患者希望」の2つに分かれます。まず、「変更不可（医療上必要）」欄にチェックが付く場合ですが、医療上の必要性がある場合、というのは疑義解釈にて以下のように定義されています。（1）効能効果に差異がある場合（2）治療効果に差異があると医師が判断する場合（3）ガイドラインにおいて、後発医薬品へ切り替えないことが推奨されている場合（4）後発医薬品の剤形では飲みにくい、吸湿性により一包化ができないなど、剤形上の違いにより、長期収載品を処方する医療上の必要があると判断する場合疑義解釈では「使用感については医療上の必要性としては想定していない」とされているため、使用感を理由に長期収載品を希望する場合は選定療養の対象になり、患者負担が増えます。また、患者さんが長期収載品を希望する場合は、「患者希望」欄にチェックが付きます。こちらはもちろん選定療養の対象になるため患者負担が増えますが、今までどおり長期収載品を希望することはできます。また、8月21日に追加の疑義解釈が出され、以下のような追加の解釈が明らかになりました。10月1日より前に処方され、10月1日以降に薬局に持ち込まれた処方箋については制度施行前の扱いとなる生活保護受給者に対して長期収載品の処方を行うことに医療上必要があると認められる場合は、当該長期収載品は医療扶助の支給対象となる生活保護受給者が、医療上必要があると認められないにもかかわらず、その嗜好などから長期収載品を希望した場合は、当該長期収載品は医療扶助の支給対象とはならず、生活保護法（第34条第3項）に基づき、長期収載品を調剤せずに後発医薬品を調剤する（結果として、生活保護受給者からは長期収載品の選定療養による「特別の料金」を徴収することはない）今回の選定療養の対象になる薬剤は、後発医薬品が上市から5年以上経過したもの、または後発医薬品の置換率が50％以上となった薬剤で、1,095品目です。対象になる薬剤は2024年4月に事務連絡で発出されています。後発医薬品の発売後5年未満かつ置換率50％未満の先発医薬品は選定療養の対象外になるということになりますが、実際に調べてみると対象外の成分は全体の3％ほどですので、ほぼすべての長期収載品が対象となる（＝その長期収載品を希望すると差額が増える）と考えてよさそうです。この選定療養の運用開始により、今まで長期収載品を希望していた患者さんが「負担が増えるくらいなら後発医薬品でもいいや」と、後発医薬品に変更するケースが増えそうです。総じて後発医薬品の使用割合がさらに上がることは間違いないでしょう。しかしながら、後発医薬品の安定供給の課題が残っていることは事実です。まずは安定供給が先なのでは…とこの順序に不安を感じずにはいられません。

脳の夏バテも彼岸まで診療所を10年前に開業して、それまでよりたくさんの認知症の患者さんを診るようになった。その頃から、7～9月にかけて「この頃、具合が悪い、進行した」という介護者からの訴えが多いことに気づき始めた。具体的には、「繰り返しの質問が増えた、亡くなった人が今そこにいるかのような発言をする、また自宅にいながら家に帰るという発言・行動など」である。そこで理由を考えても、これというものはなかった。ところが、1、2ヵ月後に診察すると、大多数のケースで、「元に戻ったみたい」と介護者はおっしゃる。これを2、3年繰り返したときに「こうしたケースは、どうも9月下旬には改善するようだ」と思った。加えて、毎年夏には当院の患者さんの少なくとも3、4人、多いと10人以上が熱中症で、救急受診や入院することも繰り返し経験するようになった。こうしたケースもまた、9月下旬にはほぼなくなる。こうした人には共通する3つの特徴があった。極端な寒がり（重ね着、エアコン切り、窓閉め）、水分を飲まない、でも汗はダラダラである。なお救急医療の資料では、熱中症で救急搬送される人は毎年約10万人いる。そのうち7月と8月の搬送が大部分を占め、とくに梅雨寒から急に暑くなる梅雨明け1週間が最多だそうだ。こうした経験から、「認知症者は認知・精神機能や行動面の悪化という脳の夏バテの症状を示しやすいのでは？ また多くは可逆的で、涼しくなる9月下旬、彼岸の頃には改善するようだ」と考えた。そして医学的には次の2点を確認したいと思った。つまり認知症者は夏の間、1）熱中症を呈しやすいのか？、2）熱中症に至らなくても認知・精神機能等が悪化しやすいのか？ である。ところで熱中症とは、高温多湿な環境に長時間いることで、体温調節機能がうまく働かなくなり、体内に熱がこもった状態をいう。その結果、めまいや吐き気、失神など多彩な症状が出て、死亡することさえある。認知症者がこうなる背景はなんだろうか。喉が渇かない、暑くないまず高齢者一般では、喉の渇きに鈍感になる。それが認知症では顕著のようだ。確かに乾かないという人は、水分を飲むように勧めても、まず実行してもらえない。また水分の出納やホルモン反応に関わる腎機能が低下する。さらに脳では、認知症者において、温度に関する脳の反応に異常があると報告されている1）。つまり対象としたアルツハイマー病患者の78％に過敏な温度感覚が認められたとある。また患者の脳においては、温度調節の恒常性に関わる右の島回と側頭葉前方からなる神経回路に異常があるとしている。認知症者と高温の医学的な関係外界が高温になると高齢者では認知機能低下が起こるという報告がある2）。とすると、上記の脳の夏バテは確かな現象のようだ。とくに環境科学領域では、これが緑地の減少と大気汚染と結びつけられ、これら3者の相乗効果が指摘されている。ところで2017年にLancet誌は、大気汚染を認知症の危険因子として示した。当初は不思議だったが、こういうことかもしれないと思った。英国の救急部門における認知症者の入院と外気温との関係を示した報告があった3）。それによれば、外気温が17℃以上なら、1℃高まるたびに入院数は4.5％ (95％信頼区間[CI]：2.9～6.1) 増えるとされる。驚いたのは、このまま温暖化が続くと、2040年には300％も上昇するとの記述である。中国から高温と認知症者の死亡を調査した大規模調査4）が最近発表されている。対象は13万人余り、年齢は82.5±22.5歳、女性55.1％。定義として、猛暑日の夜間の温度の閾値を24.5℃、昼間の温度の閾値を33.3℃とした。夜間が24.5℃以上だと死亡の相対リスクが1.38（95％CI：1.22～1.55）になる。また昼間に33.3℃以上では1.46（95％CI：1.27～1.68）になる。さらに、女性、75歳以上、低学歴だと危険性が高いとしている。認知症者の熱中症対策大切なことは、環境温度を下げること、そして十分な水分摂取である。ところが既述のように認知症、とくにアルツハイマー病者は異常に寒がり、喉が渇かないから、少々勧めても聞いてもらえない。前者に対しては、どうしてもエアコンがだめなら、せめて窓開け、また直接本人に当たらないような扇風機の送風を勧める。ご家族には、気付いたらすぐに薄着にさせ、また冷やしたペットボトルを数分間以上握り締めてもらうように伝えておく。これは夏の間、たびたびテレビでも紹介される体温低下法である。手掌や足の裏には、動静脈吻合と呼ばれる動脈と静脈を直接結ぶ血管部位があり、そこへの冷却刺激で深部体温が下がるとされる。アルツハイマー病者に対して、水分は水に限らないと説明する。お茶、紅茶、コーヒー、ジュース、またスイカなど果物も良いと言う。なお、よくある質問に、「ビールはどうか？」がある。言うまでもなく、「ビールは脱水作用のためかえって悪いよ」と答えている。参考1）Fletcher PD, et al. Pain and temperature processing in dementia: a clinical and neuroanatomical. Brain. 2015;138:3360-3372.2）Zhou W, et al. The effects of heatwave on cognitive impairment among older adults: Exploring the combined effects of air pollution and green space. Sci Total Environ. 2023;904:166534.3）Gong J, et al. Current and future burdens of heat-related dementia hospital admissions in England. Environ Int. 2022;159:107027.4）Gao Y, et al. Heat Exposure and Dementia-Related Mortality in China. JAMA Netw Open. 2024;7:e2419250.

第147回　英語で「試行錯誤」は？《例文1》Finding the right dosage was a hit and miss process.（適切な投薬量を見つけるのは、当たり外れのあるプロセスでした）《例文2》This cancer protocol was refined through an iterative process.（この「がんプロトコール」は反復プロセスを通じて洗練されました）《解説》“trials and errors”（試行錯誤）は、「何度も試しては失敗し、その経験から学びながら、最適な解決策を見つけるプロセス」を指します。医療現場においては、新しい治療法や診断法を開発する過程で頻繁に使われる表現です。たとえば、新しい治療法の開発中、医療チームが何度も試行と失敗を重ねて効果的な治療法を見つけることがあります。また、複雑な症例を診断するには、さまざまな種類の検査が必要になることも多く、そのような状況を適切に説明することは患者の診療への理解度を高めるために重要です。「試行錯誤」に類似した表現としては、“hit and miss”（当たり外れ）という表現があり、これは「成功と失敗が混在して起こるプロセス」を示します。たとえば、「適切な投薬量を見つける」ときには、成功と失敗が混在するプロセスになるため、こうした場合は“hit and miss”が使われることが多くなります。“iterative process”（反復プロセス）は、「繰り返し改善を行うアプローチ」を指し、「治療計画などが複数の実践を通じて洗練されていく」というような状況を説明するときに役立ちます。講師紹介

コウモリが減って乳児死亡が増加米国のコウモリが謎多き真菌感染症でおよそ20年前に大量に死に始め、その数が大幅に減っています。Science誌に報告された新たな解析1）によると、コウモリの激減で人間も知らぬ間に思いもよらぬ影響を受けていたようです。その影響とは乳児の死亡率上昇です。農家にとってコウモリはただで害虫を駆除してくれる貴重な存在です。害虫を含む昆虫をコウモリが一晩で捕食する量は実に自分の体重の40％かそれ以上に達します。コウモリのその無償の奉仕は1年間当たり少なく見積もって37億ドル、多ければ530億ドルもの価値を生み出していると推定されています2）。米国でのコウモリの大量死は、欧州から紛れ込んだPseudogymnoascus destructansと呼ばれる真菌が広まって、同国の北東部で2006年に始まりました3）。冷温を好むP. destructansは冬眠中のコウモリの鼻のあたりで増えて鼻を白くします。それゆえコウモリのP. destructans感染症は白鼻症候群（White-nose syndrome：WNS）と呼ばれます。WNSの主な害は、餌の乏しい時期にコウモリを冬眠から早く目覚めさせてしまうことです。WNSで目覚めてしまったコウモリは寒さゆえカロリーを多く摂取する必要がありますが、いかんせん捕食がままならず、たいてい冬を生きて越すことができません。WNSの破壊力は凄まじく、わずか7年で500万匹を超える北米のコウモリがそのせいで死んでいます。その激減は“風が吹けば桶屋が儲かる”とは反対の悪い影響を巡り巡ってヒトの健康にもたらしたようです。新たな解析によると、捕食者であるコウモリがWNSで減ったことでまずは昆虫が増え、続いて農家は殺虫剤をおよそ31％多く使うようになりました。その殺虫剤使用の増加と並行し、コウモリが大量死した地域では環境毒素の指標としてよく使われる乳児死亡率が平均およそ8％上昇していました。殺虫剤やその他の農薬とヒトの健康への害の関連の裏付けがいくつか存在します。政府は及ぼしうる害を検討したうえでそれら農薬の使用を許可しています。それでも農業従事者や世間の人は農地からの浮遊や地下水に混入した農薬成分を被るかもしれません。殺虫剤はコウモリほど害虫予防に役に立たず、むしろ経済的損失をどうやら招いたことも新たな解析で示唆されています。農作物は質が低下したらしく、その販売収入は29％低下しました。その結果、コウモリが大量死した地域の農家は2006～17年に殺虫剤の費用と減収で合わせて269億ドル損したと推定されました。また、乳児の過剰な死亡は124億ドルの損失を招いたと推定され、コウモリ大量死地域は2006～17年に乳児の死亡と農家の損を合わせて394億ドル損したようです。コウモリが昆虫を抑え込めなくなることが強いる莫大な社会的負担に比べ、コウモリを保つための費用はそれほどかからないでしょう。自然の価値をもっと知ってその保護政策に活かしていく必要があると今回の解析の著者のEyal Frank氏は言っています4）。今回の解析をただ1人で行ったFrank氏によると、コウモリのいくらかの群れが回復し始めている兆しはあるものの、元どおりに増えるまでには数十年かかりそうです。Frank氏の所属団体はコウモリの冬眠場所に昆虫がより集まるように明かりをつけ、コウモリが十分食べられるようにする取り組みをしています5）。また、廃鉱の空調を調節してコウモリのねぐらとして好ましい温度になるようにする検討も他の自然保護団体が始めています。参考1）Frank EG. Science. 2024;385:eadg0344.2）Boyles JG, et al. Science. 2011;332:41-42.3）Loss of bats to lethal fungus linked to 1,300 child deaths in US, study says / Guardian 4）The collapse of bat populations led to more than a thousand infant deaths / Eurekalert 5）My jaw dropped’: Bat loss linked to death of human infants / Science

　高齢者における急性単純性虫垂炎の最適な治療戦略を検討した2万人以上の高齢者を対象としたコホート研究により、即時虫垂切除（入院後1日以内）が非手術的管理より院内死亡率が低いことが示された。また、遅延虫垂切除（入院後1日超）は院内死亡率および合併症発生率が高かった。米国・University of Southern CaliforniaのMatthew Ashbrook氏らが、JAMA Network Open誌2024年8月26日号で報告した。　本研究は、米国における退院患者の約20％の診療報酬データベースであるNational Inpatient Sampleデータから、2016年1月1日～2018年12月31日に単純性虫垂炎と診断された65歳以上の患者データを使用した後ろ向きコホート研究である。患者を非手術的管理、即時虫垂切除、遅延虫垂切除の3群に分類し、院内死亡率、院内合併症発生率などの臨床アウトカムについて、フレイルと非フレイルに分けて評価した。　主な結果は以下のとおり。・計2万4,320例が同定され（年齢中央値：72歳［四分位範囲：68～79］、女性：50.9％）、7,290例（30.0％）がフレイルに分類された（フレイルインデックスで評価）。・全体の院内死亡率は1.4％、合併症発生率は37.3％であった。・多変量解析により、フレイル患者における院内死亡率は、非手術的管理（オッズ比[OR]：2.89、95％信頼区間[CI]：1.40～5.98、p＜0.001）と遅延虫垂切除（OR：3.80、95％CI：1.72～8.43、p＜0.001）とも即時虫垂切除より高かった。・非フレイル患者における合併症発生率は、即時虫垂切除が非手術的管理より高く（OR：0.77、95％CI：0.64～0.94、p＝0.009）、遅延虫垂切除より低かった（OR：2.05、95％CI：1.41～3.00、p＜0.001）。　単純性虫垂炎の高齢者を対象としたこの研究では、フレイルと非フレイルによってアウトカムが異なっていた。著者らは「高齢者の急性単純性虫垂炎には即時虫垂切除が好ましい可能性が示唆された」としている。