腎機能低下とうつ病リスクとの関連を解析した結果が報告された。推定糸球体濾過量（eGFR）が60mL/分/1.73m2を下回る比較的軽度な慢性腎臓病（CKD）患者でも、うつ病リスクの有意な上昇が認められるという。東京大学医学部附属病院循環器内科の金子英弘氏、候聡志氏らの研究によるもので、詳細は「European Journal of Clinical Investigation」に9月27日掲載された。　末期のCKD患者はうつ病を併発しやすいことが知られており、近年ではサイコネフロロジー（精神腎臓学）と呼ばれる専門領域が確立されつつある。しかし、腎機能がどの程度まで低下するとうつ病リスクが高くなるのかは分かっていない。金子氏らは、医療費請求データおよび健診データの商用データベース（DeSCヘルスケア株式会社）を用いた後ろ向き観察研究により、この点の検討を行った。　2014年4月～2022年11月にデータベースに登録された患者から、うつ病や腎代替療法の既往者、データ欠落者を除外した151万8,885人を解析対象とした。対象者の年齢は中央値65歳（四分位範囲53～70）、男性が46.3％で、eGFRは中央値72.2mL/分/1.73m2（同62.9～82.2）であり、5.4％が尿タンパク陽性だった。　1,218±693日の追跡で4万5,878人（全体の3.0％、男性の2.6％、女性の3.3％）にうつ病の診断が記録されていた。ベースライン時のeGFR別に1,000人年当たりのうつ病罹患率を見ると、90mL/分/1.73m2以上の群は95.6、60～89の群は87.4、45～59の群は102.1、30～44の群は146.5、15～29の群は178.6、15未満の群は170.8だった。　交絡因子（年齢、性別、BMI、喫煙・飲酒・運動習慣、高血圧・糖尿病・脂質異常症）を調整後に、eGFR60～89の群を基準として比較すると、他の群は全てうつ病リスクが有意に高いことが示された。ハザード比（95％信頼区間）は以下のとおり。eGFR90以上の群は1.14（1.11～1.17）、45～59の群は1.11（1.08～1.14）、30～44の群は1.51（1.43～1.59）、15～29の群は1.77（1.57～1.99）、15未満の群は1.77（1.26～2.50）。また、尿タンパクの有無での比較では、陰性群を基準として陽性群は1.19（1.15～1.24）だった。　3次スプライン曲線での解析により、eGFRが65mL/分/1.73m2を下回るあたりからうつ病リスクが有意に上昇し始め、eGFRが低いほどうつ病リスクがより高くなるという関連が認められた。　これらの結果に基づき著者らは、「大規模なリアルワールドデータを用いた解析の結果、CKDの病期の進行とうつ病リスク上昇という関連性が明らかになった。また、早期のCKDであってもうつ病リスクが高いことが示された。これらは、CKDの臨床において患者の腎機能レベルにかかわりなく、メンタルヘルスの評価を日常的なケアに組み込む必要のあることを意味している」と総括。また、「今回の研究結果は、サイコネフロロジー（精神腎臓学）という新たな医学領域の前進に寄与すると考えられる」と付け加えている。　なお、eGFRが90以上の群でもうつ病リスクが高いという結果については、「本研究のみではこの理由を特定することは困難だが、CKD早期に見られる過剰濾過との関連が検出された可能性がある」と考察されている。

五百五十八の段　会場騒然！医師の出番今年は紅葉が遅いですね。大阪では11月末から12月初めがピーク。その一方で、私のマンションでは中庭にクリスマスイルミネーションが出現しました。そんなわけで、紅葉とクリスマスイルミネーションが混在する不思議な日々になっています。さて先日のこと。女房の父親が出演するバイオリン発表会がありました。私にとっては義父にあたります。残念ながら義母は発表会に足を運ぶ元気がありません。1人での発表会というのもかわいそうなので、女房が応援に行きました。発表会後は立食形式の打ち上げです。打ち上げは発表者やその家族、関係者合わせて40人ほどが集まり、和やかに進んでいました。ところが、その場で1人の高齢女性が突然気分を悪くして倒れてしまったのです。瞬く間に場内は騒然となり、そこにいた人たちがあれこれ言い始めました。中でも年配の男性が「心臓マッサージだ！」と大きな声で叫ぶので、事態は混乱する一方。ついに「こりゃ駄目だ」と思った女房が「私は医師です」と名乗り出ました。「この方は呼吸していますから、胸骨圧迫は必要ありません」とその男性を制止します。さらに「どなたか救急車を呼んでください」と依頼しました。バイオリンの先生が通報してくれたのですが、なかなか要領を得ません。横で聞いていると、会場名の「○○会館」を告げると、救急隊から「住所を教えてほしい」と求められているようでした。先生は住所を探し出して何とか伝えたのですが、あまりにもしどろもどろだったので、女房が電話を代わりました。幸いにも話が通じ、救急車が来てくれることになりました。さらに女房は「どなたか会館の前に立って、救急隊を案内してください」と声をかけると、若い男性が名乗り出てくれました。○○会館には複数のホールがあり、大ホール、中ホール、小ホールと分かれています。そのため、誘導役が必要だったのです。そうこうしている間に、倒れた女性は徐々に意識を取り戻しました。何でも普段は△△病院にかかっているとのこと。ようやく救急隊が到着し、女性の様子を確認し始めます。妻も横で聞いていたのですが、女性は胃切除手術を受けたことがあると話していました。これを聞いた妻は「ははーん、これはダンピング症候群だな」と推測し、救急隊に「胃切除をした△△病院だったら近いしカルテもあるから、そこに搬送するのが一番スムーズだと思いますよ」と助言しました。幸いにも△△病院が応需してくれたので、救急車がそちらへ向かうことができました。ちなみに付き添い役は、女性のバイオリンの先生が引き受けてくれたそうです。後日、女房の父親がバイオリンレッスンに行った時のこと。発表会の出来事が話題に上りました。周囲から大いに称賛され、とくにその患者さんとバイオリンの先生からは深く感謝されたそうです。義父は「いやあ、娘は長らく患者さんを診ていないんですけどね」と謙遜したそうですが、後で妻から「余計なことを言わないでよ」と怒られていました。その後、私もこの件について少し調べてみました。脳外科医にとってダンピング症候群なんか無縁ですから。胃切除後に起こるダンピング症候群には、2種類あるのだとか。1つは食後30分以内に起こる早期ダンピングで、小腸に食物が急激に移動し、浸透圧の変化によって動悸や意識レベルの低下を引き起こすもの。もう1つは食後1時間以上経ってから起こる後期ダンピングで、血糖値の急激な乱高下により手の震えや意識障害を来すものです。発表会のケースでは、時間経過から見て、早期ダンピングだったのかもしれません。今回の出来事を通じて思ったのは、高齢者が集まる場では、突然の体調不良を起こす人がいるかもしれないということです。幸いにも大事には至りませんでしたが、いざという時にどう行動すべきか、われわれ医師も頭の片隅に入れておくことが重要ですね。ということで最後に1句冬の午後　いきなり倒れる　高齢者

子育て世代の女性インターベンショナリストの活躍ボストンでは10月中旬から最低気温0度を切るようになり、11月にもなると車のフロントガラスが凍っている日もあります。MGHでのおおよそ5ヵ月ほどのローテーションが終わりました。11月下旬からはホリデーシーズンで、11月28日はThanksgiving、翌日はBlack Friday、翌週の月曜はCyber Mondayと呼ばれ、多くのネット通販などでセールが始まり、1年の生活必需品（子供の靴など）を買い溜めする時期でもあります。今回は米国でカテーテル治療に従事する女性インターベンショナリストについて紹介します。米国では、日本に比べて女性インターベンショナリストが多いと思われます。実際に同僚のフェローは計11人いますが、うち4人が女性です。そのうち1人はCTO（chronic total occlusion：慢性完全閉塞）治療フェローであり、1年間の通常のcoronary interventionのフェローを終えて、CTOフェローをしています。CTOでは、患者さんおよび術者へのそれなりの被曝も懸念されますが、なんと妊娠中で、果敢に複雑病変を有する患者さんの治療に当たっていました。もちろん被曝しないようにさまざまな放射線防護を駆使し、妊婦さんへの被曝モニターも行われています。Rampertと呼ばれる巨大な放射線防護の壁も使用して、被曝を最小限に抑えたりもします。臨月近くなると数時間に及ぶCTOの治療中に、時折水分補給をしたり、椅子に座ったりと辛そうではありますが、本当にすごいです。現在は無事出産して3ヵ月ほどの育児休暇を取っています。米国では専修医（フェロー）中に育児休暇を取得するのは当たり前となっています。ほかの同僚のフェローはすでに2人子供がいて、弁膜症カテーテルを担当しています。もう1人のフェローはcoronary interventionをする忙しい立場です。前年はリサーチなど時間的ゆとりのある1年だったそうで、そこで出産をしたそうです。フェローの間は、このようなリサーチワークを選択でき、また、産休・育休が最大限取得できるので、出産に向けて時間を取りやすいこともあるのでしょう。もちろん働き方だけでなく、シッターが充実しているというのも米国ならではです。ColumnAHA 2024に参加してきました。筆頭著者は筑波大学研修医の先生。日本からの参加が難しいとのことで私が代わりにポスターの前に立っておきました。AHAでの発表と同時に、Circulation誌の姉妹誌であるCirculation Cardiovascular Interventions誌に掲載されました。ぜひご覧ください。Shimoda T, Kuno T, et al. Comparison of Transcatheter versus Surgical Tricuspid Repair among Patients with Tricuspid Regurgitation: Two-Year Results. Circ Cardiovasc Interv. 2024 Nov 18. [Epub ahead of print]画像を拡大する

1 疾患概要ターナー症候群（Turner syndrome：TS）は染色体の核型45，Xを基本として多彩な核型を示す表現型は女性の性染色体異常症である。X染色体の一部または全体が欠失（機能的な欠失も含む）することによって発症する。45，XのＸ染色体モノソミー、i（Xq）、Xp-、Yp-などの構造異常や、性染色体の関連するさまざまなモザイクがある。■ 症状表現形は女性で、基本症状としては、（1）低身長と（2）性腺異形成に伴う卵巣機能不全で、これらに加えて個々に（3）心疾患、（4）翼状頸、（5）盾状胸、（6）腎疾患などを合併することがある。上記の臨床症状があって、通常の染色体検査（G分染法）でX染色体短腕遠位部を含む染色体異常があれば、ターナー症候群と診断される。臨床症状と染色体異常の両方あることが診断に必要である。一般的に知的障害は伴わないが、学習障害や社会的スキルの発達に困難な例がみられる。発症頻度は出生女児の1,000人に1人程度とされている。原則として遺伝することはない。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）ターナー症候群の診断は、上記の身体的特徴、とくに低身長と無月経などの症状に基づいて行われる。小児期には症状が揃っていないことから、低身長で疑われることがほとんどである。小児期に原因不明の低身長を示す女性は、染色体検査の対象となる。ターナー症候群は、出生した時点で疾患自体は確定しているが、症状は出生時からみられるものと、思春期以降の年齢になるまで明らかにならないケースもあるため、診断時期が小児期を逃すと、次の診断時期は思春期で、原発性無月経を主訴に受診した際となる。思春期に原発性無月経で受診した際の診断のアルゴリズムを図に示す。図　原発性無月経の診断アルゴリズム（日本産婦人科医会 研修ノート No.106 思春期のケア（3）原発性無月経の診断2021年.より引用）画像を拡大する確定診断には染色体検査が必要である。末梢血リンパ球染色体分析が基本的な染色体検査である。通常のG分染法でよいが、複雑な構造異常がみられる場合などでは、高精度分染法などを追加する必要がある。これは卵巣形成不全が出現する思春期まで待っていては診断が遅れるからである。なお、症状が典型的なターナー症候群で、末梢血のリンパ球染色体で46，XYが検出される場合には、口腔粘膜などを用いた染色体検査で45，Xがみつかるようなケースもある。通常の染色体検査で診断困難な複雑な染色体異常では、マイクロアレイ法やFISH法、whole chromosome painting（WCP）解析などで、詳しい情報が得られることもある。また、胎児のターナー症候群は、健常な妊婦が出生前遺伝学的検査を受けた場合に、偶発的にみつかることもある。ただ、胎児がターナー症候群の核型を示す場合は高率（99％）に流産する。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）ターナー症候群の治療は、症状や合併症に応じて個別に行われる。成長ホルモン療法は小児期の低身長の改善を目的に実施される。第二次性徴が現れないなどで思春期に入ってから診断された場合は、エストロゲン補充療法が行われる。原発性無月経の場合には妊娠は困難である。ただ、原発性無月経ではなくて、初経があれば妊娠することもあるが、流産率や胎児の染色体異常の可能性は健常女性に比較して高くなる。成人期には心臓や腎臓の合併症については、個別に早期発見と管理・治療が必要である。染色体異常にY染色体が含まれる場合は、精巣由来の性腺が含まれる可能性があり、その場合はがん化のリスクがあるため、性腺切除を考慮する。4 今後の展望近年の研究により、ターナー症候群の理解と治療が進展している。ターナー症候群の原因は完全に解明されてはいないが、X染色体の短腕の欠失部位に存在するSHOX遺伝子が関連することが報告されている。SHOX遺伝子の欠失により各細胞では同遺伝子を2コピーではなく、1コピーしか持っていない。これにより産生されるSHOXタンパク質の量が減少し、このタンパク質の不足が本症の女性によくみられる低身長と骨格の異常（手首と肘の関節の異常な回転など）の一因となる可能性がある。こうした知見に基づき、遺伝子治療や新しいホルモン療法の開発が期待されている。一方で生活の質を向上させるための支援や心理的サポートや教育支援など、患者の全体的なケアが重要視されている。本症の女性の妊娠については、わが国ではまだ一般的ではないが、海外では第三者からの卵子提供や胚提供により妊娠が可能である。また、初経があれば、早発卵巣不全となる前の段階で、卵子凍結を行って、体外受精により妊娠することも理論上は可能である。5 主たる診療科ターナー症候群の治療は、以下の診療科で行われる。小児科：子供の成長や発達を管理産婦人科：生殖機能の管理と治療内分泌科：とくに成人期以降のホルモン療法や成長管理遺伝科：遺伝カウンセリングと染色体検査循環器科：心臓の異常に対する治療腎臓内科：腎臓の異常に対する治療※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報小児慢性特定疾病情報センター ターナー（Turner）症候群（公的助成制度の情報：一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）遺伝性疾患プラス ターナー症候群（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）日本内分泌学会 ターナー症候群（一般利用者向けのまとまった情報）日本小児内分泌学会 低身長（一般利用者向けのまとまった情報）患者会情報club-turner.jp　全国のターナー症候群の家族会の一覧（全国に多数あるターナー症候群患者会の情報）1）岡田義昭 監修. 新版ターナー症候群. メディカルレビュー社;2001.2）Gravholt CH, et al. Nat Rev Endocrinol. 2019;15:601-614.3）Aly J, et al. Curr Opin Pediatr. 2022;34:447-460.4）日本産婦人科医会 研修ノート No.106 思春期のケア（3）原発性無月経の診断2021年.公開履歴初回2024年12月5日

尿グラム染色でグラム陽性球菌が見えたとき何を考える？Teaching point（1）尿からグラム陽性球菌が検出されたときにどのような起因菌を想定するかを学ぶ（2）腸球菌（Enterococcus属）に対して、なぜグラム染色をすることが重要なのかを学ぶ（3）尿から黄色ブドウ球菌（S. aureus）が検出された場合は必ず菌血症からの二次的な細菌尿を考慮する（4）一歩進んだ診療をしたい人はAerococcus属についても勉強しよう《症例1》82歳女性。施設入所中で、神経因性膀胱に対し、尿道カテーテルが挿入されている方が発熱・悪寒戦慄にて救急受診となった。研修医のA先生は本連載の第1～4回（腎盂腎炎の診断）をよく勉強していたので、病歴・身体所見・血液検査・尿検査などから尿路感染症と診断した。グラム染色では白血球の貪食像を伴うグラム陽性の短レンサ球菌が多数みられた。そこから先はよく勉強していなかったA先生は、尿路感染症によく使われる（とA先生が思っている）セフトリアキソン（CTRX）を起因菌も考えず「とりあえず生ビール」のように投与した。A先生は翌朝、自信満々にプレゼンテーションしたが、なぜか指導医からこっぴどく叱られた。《症例2》65歳女性、閉経はしているがほかの基礎疾患はない。1ヵ月前に抜歯を伴う歯科治療歴あり。5日前からの発熱があり内科外来を受診。後期研修医のB先生は病歴・身体所見・血液検査・尿検査を行った。清潔操作にて導尿し採取した尿検体でグラム染色を行ったところ、グラム陽性球菌のcluster像（GPC-cluster）が確認できた。「尿路感染症の起因菌でブドウ球菌はまれって書いてあったので、これはコンタミネーションでしょう！ 尿路感染症を疑う所見もないしね！」と考えたA先生は患者を帰宅させた。夕方、A先生のカルテをチェックした指導医が真っ青になって患者を呼び戻した。「え？ なんかまずいことした…？」とA先生も冷や汗びっしょりになった…。はじめに尿路感染症を疑い、グラム染色を行った際に「グラム陽性球菌（GPC）」が検出された場合、もしくは細菌検査室から「GPC＋」と結果が返ってきた場合、自信をもって対応できるだろうか？ また危険な疾患を見逃しなく診療できるだろうか？ 今回は、なかなか整理しにくい「尿からグラム陽性球菌が検出されたときの考え方」について解説する。1.尿路感染症の起因菌におけるグラム陽性球菌検出の割合は？そもそも尿路感染症におけるグラム陽性球菌にはどのような種類がいるのか、その頻度はどれくらいなのかを把握する必要がある。表11）は腎盂腎炎の起因菌を男性・女性・入院の有無で分けた表である。なお、このデータは1997〜2001年とやや古く、かつ米国の研究である。表22）にわが国における2010年のデータ（女性の膀胱炎患者）を示すが、表1のデータとほぼ同様であると考えられる。画像を拡大する画像を拡大するほかの文献も合わせて考えると、おおよそ5～20％の割合でグラム陽性球菌が検出され、Staphylococcus saprophyticus、Enterococcus faecalis、Staphylococcus aureus、Streptococcus agalactiaeなどが主な起因菌であるといえる3）。閉経後や尿道カテーテル留置中の患者の場合はどうだろうか？ 閉経後に尿路感染症のリスクが上昇することはよく知られているが、その起因菌にも変化がみられる。たとえば若年女性では高齢女性と比較してS. saprophyticusの検出割合が有意に多かったと報告されている2）。また尿道カテーテル留置中の患者の尿路感染症、いわゆるCAUTI（カテーテル関連尿路感染症）においてはEnterococcus属が約15％程度と前述の報告と比較して高いことが知られている4）。グラム陽性球菌が検出されたときにまず考えるべきこと尿からグラム陽性球菌が検出された際にまず考えるべきことはコンタミネーションの存在である。これは女性の中間尿による検体の場合、とくに考慮する必要がある。過去の文献によると、女性の膀胱炎において、S. saprophyticusはコンタミネーションの可能性が低いとされる一方で、Enterococcus属やS. agalactiaeはコンタミネーションの可能性が高いとされている5）。中間尿を用いた検査結果の判断に悩む場合はカテーテル尿による再検を躊躇しない姿勢が重要である。また採取後常温で長時間放置した検体など、取り扱いが不適切な場合もコンタミネーションの原因となるため注意したい。グラム染色でこれらをどう判断する？コンタミネーションの可能性が低いと判断した場合、次に可能な範囲でグラム染色による菌種のあたりをつけておくことも重要である。以下に各菌種の臨床的特徴およびグラム染色における特徴について簡単に述べる。●Enterococcus属Enterococcus属による尿路感染症は一般的に男性の尿路感染症やCAUTIでしばしばみられる一方で、若年女性の単純性尿路感染症では前述のとおり、コンタミネーションである可能性が高いことに注意する必要がある。Enterococcus属は基本的にセフェム系抗菌薬に耐性を示す。言い換えると「グラム染色なしに『尿路感染症なのでとりあえずセフトリアキソン』と投与すると治療を失敗する可能性が高い」ということである。つまり、グラム染色が抗菌薬選択に大きく寄与する菌種ともいえる。Enterococcus属は一般的に2〜10個前後の短連鎖の形状を示すことが特徴である。また、Enterococcus属は一般的にペニシリン系抗菌薬に感受性のあるE. faecalisとペニシリン系抗菌薬への耐性が高いE. faeciumの2種類が多くを占め、治療方針を大きく左右する。一般的にE. faecalisはやや楕円形、E. faeciumでは球形であることが多く、両者を区別する一助になる（図1）。画像を拡大するまた血液培養においては落花生サイン（2つ並んだ菌体に切痕が存在し、あたかも落花生のように見える所見）が鑑別に有用という報告もあるが6）、条件のよい血液培養と異なり、尿検体ではその特徴がハッキリ現れない場合も多い（図2）。画像を拡大する●Staphylococcus属Staphylococcus属は前述のとおり、S. saprophyticusとS. aureusが主な菌種である。S. saprophyticusは若年女性のUTIの原因として代表的であるが、時に施設入所中の高齢男性・尿道カテーテル留置中の高齢男性にもみられる。一方で、S. aureusが尿路感染症の起因菌となる可能性は低く、前述の表1などからも全体の約1〜2％程度であることがわかる。またその多くは妊娠中の女性や尿道カテーテル留置中の患者である。ただし、S. aureus菌血症患者で、尿路感染症ではないにもかかわらず尿からS. aureusが検出されることがある7）。したがって、尿からS. aureusが検出された場合は感染性心内膜炎を含む尿路以外でのS. aureus感染症・菌血症の検索が必要になることもある。Staphylococcus属はグラム染色でcluster状のグラム陽性球菌が確認できるが、S. saprophyticusの同定にはノボビオシン感受性テストを用いることが多く、グラム染色だけでS. saprophyticusとS. aureusを区別することは困難である。●Streptococcus属Streptococcus属ではS. agalactiae（GBS）が尿路感染症における主要な菌である。一般的に頻度は低いが、妊婦・施設入所中の高齢者・免疫抑制患者・泌尿器系の異常を有する患者などでみられることがあり、またこれらの患者では感染症が重篤化しやすいため注意が必要である。グラム染色ではEnterococcus属と比較して長い連鎖を呈することが多い。●Aerococcus属前述の頻度の高い起因菌としては提示されていなかったが、Aerococcus属による尿路感染症は解釈や治療に注意が必要であるため、ここで述べておく。Aerococcus属は通常の検査のみではしばしばGranulicatella属（いわゆるViridans streptococci）と誤認され、常在菌として処理されてしまうことがある。主に高齢者の尿路感染症の起因菌となるが、スルホンアミド系抗菌薬に対して耐性をもつことが多く、Aerococcus属と認識できずST合剤などで治療を行った場合、重篤化してしまう可能性が指摘されている8）。グラム染色では球菌が4つくっついて四角形（四量体）を形成するのが特徴的だが、Staphylococcus属のようにクラスター状に集族することもある。《症例1》のその後また別の日。過去に尿路感染症の既往があり、施設入所中・尿道カテーテル挿入中の80歳女性が発熱で救急搬送された。A先生は病歴・身体所見・検査所見から尿路感染症の可能性が高いと判断した。また、尿のグラム染色からは白血球の貪食像を伴うグラム陽性の短レンサ球菌が多数みられた。1つ1つの球菌は楕円形に見えた。過去の尿培養からもE. faecalisが検出されており、今回もE. faecalisによる尿路感染症が疑われた。全身状態は安定していたため、治療失敗時のescalationを念頭に置きながら、E. faecalisの可能性を考慮しアンピシリンで治療を開始した。その後、患者の状態は速やかに改善した。《症例2》のその後指導医から電話を受けた患者が再来院した。追加検査を行うと、経胸壁エコーでもわかる疣贅が存在した。幸いなことに現時点で弁破壊はほとんどなく、心不全徴候も存在しなかった。黄色ブドウ球菌による感染性心内膜炎が疑われ、速やかに血液培養・抗菌薬投与を実施のうえ、入院となった。冷や汗びっしょりだったA先生も、患者に大きな不利益がなかったことに少し安堵した。おわりに尿グラム染色、あるいは培養検査でグラム陽性球菌が検出された場合の対応について再度まとめておく。尿路感染症におけるグラム陽性球菌ではS. saprophyticus、E. faecalis、S. aureus、S. agalactiaeなどが代表的である。グラム陽性球菌が検出された場合、S. saprophyticus属以外はまずコンタミネーションの可能性を考慮する。コンタミネーションの可能性が低いと判断した場合、Enterococcus属やStreptococcus属のような連鎖状の球菌なのか、Staphylococcus属のようなクラスター状の球菌なのかを判断する。また四量体の球菌をみつけた場合はAerococcus属の可能性を考慮する。また、S. aureusの場合、菌血症由来の可能性があり、感染性心内膜炎をはじめとしたほかの感染源の検索を行うこともある。＜謝辞＞グラム染色画像は大阪市立総合医療センター笠松 悠先生・麻岡 大裕先生よりご提供いただきました。また、笠松先生には本項執筆に際して数々のご助言をいただきました。この場を借りて厚くお礼申し上げます。1）Czaja CA, et al. Clin Infect Dis. 2007;45:273-280.2）Hayami H, et al. J Infect Chemother. 2013;19:393-403.3）Japanese Association for Infectious Disease/Japanese Society of Chemotherapy, et al. J Infect Chemother. 2017;23:733-751.4）Shuman EK, Chenoweth CE. Crit Care Med. 2010;38:S373-S379.5）Hooton TM et al. N Engl J Med. 2013;369:1883-1891.6）林 俊誠 ほか. 感染症誌. 2019;93:306-311.7）Asgeirsson H, et al. J Infect. 2012;64:41-46.8）Zhang Q, et al. J Clin Microbiol. 2000;38:1703-1705.

ボーナス大幅減先日、とある看護系の研究会でお話をさせていただきました。盛り上がったのは、看護師の新人がどんどん辞めていくという現象です。急性期や大規模な医療機関ほど、入ってきて数年で辞めてしまう人が多いようで、看護師もキツイ現場を選ばないという方向へ働き方が改革されているように感じます。11月27日に日本医療労働組合連合会が会見を開き、医療職・介護職の今年冬のボーナスに関する調査の結果を公表しました1）。全国の医療機関・介護施設でのボーナスの大幅引き下げ回答が続出し、ザワついています。最前線でケアに当たる職種ほど、大幅引き下げのインパクトは大きく、当該研究会でも不満が爆発していました。記者会見の内容としては、医療職・介護職の今年冬のボーナスは200組合の平均で42万8,164円ですが、実は昨年と比べて9万8,884円少なくなっており、最大平均26万円超の減額になる組合もあるとのこと。実に4割超の医療機関・介護施設でボーナスの減額が行われています。診療報酬・介護報酬が低すぎるベア（賃上げ）についても、全労連・国民春闘共闘のベア平均額は1万円を超えているのですが、実は日本医療労働組合連合会加盟の労働組合のベア平均額は8,000円余りで、見栄えがよくありません。しかも、コロナ禍以降、急性期を去っていく医療従事者も少なくなく、1人1人の相対的な業務量は増えている状況で、現場が持たないという声も耳にします。急性期病院でケアしているある看護師は、「たとえるなら、ファミレスで満席の状態で、3人で回しているような感じ。呼ばれても、洗い物や料理しているから、なかなか患者さんのところに行けないです」と言っていました。職員の給与に回すための、診療報酬・介護報酬があまりにも低過ぎるので、赤字で倒産する病院も出てきているありさまです。だましだまし、あと何十年かは持つと思いますが、「これやべぇぞ！」と政府が腰を上げたときには、誰も現場に残っておらず、後進も育っていないという焼野原状態もワンチャンありそうです。「新人が入職しても、1～2年でスキルを身に付けるとすぐ辞めてしまう」という声も聞かれました。ある看護師は「やりがいが低賃金で燃やされてしまう」と話し、働き続けることが難しい現状を嘆いていました。研究会の最後に聞かれた「今のうちに逃げる準備をしておかないといけませんね」という発言には、もはや取り返しのつかない状況にあるのではという危機感がにじんでいました。この問題の根底には、国全体のお金の流れや少子高齢化といった構造的な問題があります。医療・介護分野への予算配分を見直し、現場で働く人々が「やりがい」を持ちながら長く働ける環境を整備する必要があります。しかし、そのためには国としての覚悟と抜本的な政策転換が不可欠です。このままでは、「政府が本腰を入れたときにはすでに現場が焼け野原」という最悪のシナリオも否定できません。私たち一人ひとりがこの問題に目を向け、声を上げていく必要があるのではないでしょうか。参考文献・参考サイト1）介護ニュースJoint. 看護職・介護職らの冬のボーナスが大幅減に　4割超の組合が引き下げ＝日本医労連（2024年11月27日）

　日本大腸肛門病学会が編集を手掛けた『便失禁診療ガイドライン2024年版改訂第2版』が2024年10月31日に発刊された。2017年に発刊された初版から7年ぶりの改訂となる。今回、便失禁の定義や病態、診断・評価法、初期治療から専門的治療に至るまでの基本的知識がアップデートされ、新たに失禁関連皮膚炎や出産後患者に関する記載が拡充された。また、治療法選択や専門施設との連携のタイミングなど、判断に迷うテーマについてはClinical Question（CQ）で推奨を示し、すべての医療職にとっての指針となるように作成されている。　便失禁の定義とは「無意識または自分の意思に反して肛門から便が漏れる症状」である。このほかに「無意識または自分の意思に反して肛門からガスが漏れる症状」をガス失禁、便失禁とガス失禁を合わせて肛門失禁と定義される。国内での有病率について、65歳以上での便失禁は男性8.7％、女性6.6％である。一方、ガス失禁を含む肛門失禁は34.4％であるが、男性15.5％に対して女性42.7％と性差が見られる。主な便失禁の発症リスク因子として、年齢・性別などの身体的条件や産科的条件に加え、BMIが30を超える肥満、全身状態不良、身体制約などが報告されている。また、過敏性腸症候群や炎症性腸疾患、糖尿病、過活動膀胱、骨盤臓器脱、認知症や脊髄損傷といった疾患もリスク因子となる。直腸がんも便失禁の原因になりうるが、とくに直腸がんに対する肛門温存手術後の排便障害である低位前方切除後症候群の発生率は高率で、主訴の直腸がんが根治した後に排便障害を抱えて生活している患者は増加傾向であるという。　このような病態背景があるなか、本診療ガイドラインは「便失禁診療・ケアを普及することで、便失禁症状を改善し、便失禁を有する患者の生活の質の改善」を目的として、便失禁の診断・治療とともに便失禁の程度とその状態の評価、便失禁に伴う皮膚症状や生活の質への評価と対応、寝たきりとなっている患者への介護などの側面からも捉え、8つの重要臨床課題と5つのClinical Question（CQ）が設定されている。＜重要臨床課題＞（1）便失禁の臨床評価（2）特殊病態の臨床評価（3）治療方針決定に必要な検査（4）食事・生活・排便習慣指導の有用性（5）薬物療法の適応と有用性（6）骨盤底筋訓練・バイオフィードバック療法の適応と有用性（7）洗腸療法の適応と有用性（8）手術療法の適応と有用性＜Clinical Question＞CQ1：便失禁の薬物療法において、ポリカルボフィルカルシウムとロペラミド塩酸塩はどのように使い分けるか？CQ2：出産後に便失禁が発症した場合、専門施設への最適な紹介時期はいつか？CQ3：分娩時肛門括約筋損傷の既往を有する妊婦の出産方法として、経腟分娩と帝王切開のどちらが推奨されるか？CQ4：肛門括約筋断裂による便失禁に対して、肛門括約筋形成術と仙骨神経刺激療法のどちらを先行すべきか？CQ5：脊髄障害を原因とする便失禁の治療法として、仙骨神経刺激療法は有用か？　なお、日本大腸肛門病学会は本ガイドラインの使用について、便失禁を診療する医師だけではなくケアを行う介護者や一般市民も想定しており、便失禁診療の一助となることを願っているという。

　前臨床および臨床研究によると、手頃な価格で入手可能な栄養補助食品クレアチン一水和物は、従来の抗うつ薬治療において有用な補助療法となりうる可能性がある。英国・グラスゴー・カレドニアン大学のNima Norbu Sherpa氏らは、うつ病に対する認知行動療法（CBT）に加え、クレアチンまたはプラセボを8週間投与した場合の有効性を比較するため、二重盲検ランダム化プラセボ対照パイロット試験を実施した。European Neuropsychopharmacology誌2025年1月号の報告。　うつ病患者100例を対象に、クレアチン＋CBT群50例またはプラセボ＋CBT群50例にランダムに割り付けた。主要な有効性アウトカムは、こころとからだの質問票（PHQ-9）スコアの変化とし、混合モデル反復測定共分散分析を用いて評価した。許容性（すべての原因による治療中止）、忍容性（有害事象による治療中止）、安全性（有害事象が認められた患者数）の評価には、ロジスティック回帰を用いた。年齢、性別、ベースライン時のうつ病スコアにより調整したエフェクトサイズを算出した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者100例の平均PHQ-9スコアは17.6±6.3、女性は50例、平均年齢は30.4±7.4歳。・治療8週間後、PHQ-9スコアは両群ともに低下していたが、クレアチン＋CBT群のほうが有意な低下が認められた（平均差：−5.12）。・すべての原因および有害事象による治療中止、有害事象が認められた患者の割合は、両群間で同等であった。　著者らは「本試験では、クレアチンは、うつ病患者に対するCBTの補助療法として有効かつ安全であることが示唆された」とし、「今後、より長期かつ大規模な臨床試験が必要とされる」としている。

　ユーシービージャパンは、ヒト化抗ヒトIL-17A/IL-17Fモノクローナル抗体ビメキズマブ（商品名：ビンゼレックス）について、2024年11月26日に化膿性汗腺炎（HS）の適応追加に関するメディアセミナーを行った。同薬剤は、9月24日にHSに対する適応追加の承認を取得している。セミナーでは、藤田 英樹氏（日本大学医学部皮膚科学系皮膚科学分野）がHSの病態とビメキズマブの概要について講演を行った。隠れているところにできる悩ましい疾患　HSは、痛みを伴う慢性的かつ再発性の炎症性皮膚免疫疾患だ。腋窩や臀部、鼠径部、肛門周囲、乳房下部などの間擦部に好発し1）、しばしば炎症性の結節が生じ、膿瘍形成に進行、さらに毛包が破裂して排膿を伴う瘻孔を形成して、その後瘢痕化することがある2）。HSは痛みや瘢痕により、患者のQOLを損ないやすい疾患といえる。　HSに適応がある生物学的製剤としては、2019年2月に適応追加されたヒト型抗ヒトTNFαモノクローナル抗体のアダリムマブがある。アダリムマブのターゲットであるTNFαはさまざまな細胞から分泌されるが、ビメキズマブのターゲットであるIL-17A/IL-17Fは主にT細胞から分泌される。藤田氏は「既存の薬剤とターゲットが異なるビメキズマブが治療の選択肢に加わることは治療上良いこと」としたうえで、「使い分けは専門家でも非常に難しく、区別する検査や方法がないのが現状だ」と課題を述べた。　今回の承認は、中等症～重症の化膿性汗腺炎患者を対象に、ビメキズマブの有効性と安全性を評価した2つの第III相試験、BE HEARD I試験および日本も参加したBE HEARD II試験に基づいている。　BE HEARD II試験の主要評価項目である、HSに対する治療効果の評価指標HiSCR50の達成率（16週時点）は、プラセボ群の32.2％に対しビメキズマブ320mg Q4W群53.8％、同320mg Q2W群52.0％であり、ビメキズマブ群のいずれもプラセボ群と比較して統計学的に有意な改善を示した（ビメキズマブ320mg Q4W群：p＝0.004、同320mg Q2W群：p＝0.003）。また、より厳格な指標であるHiSCR75の達成率（16週時点）においても、ビメキズマブ群はプラセボ群を上回る結果を示した。両試験における安全性のプロファイルは過去の乾癬などに対する臨床試験のデータと一致しており、新たな安全性シグナルは認められなかった。疾患の認知度向上が課題　最後に、HS患者の奥村 幸代氏が登壇し、自身の経験について述べた。奥村氏はHSが発症してから診断を受けるまで年単位の時間がかかり、計10ヵ所以上の膿瘍摘出術を受けながら、いまだ症状が落ち着かない現状だという。疾患の情報が不足していることや患者会がなく患者間の情報共有が容易ではないこと、指定難病ではないことからの金銭的な負担を訴えた。今後については「HSの認知度が上がることで、医療へのアクセスが改善されることを期待している」と述べた。

　英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのBin Zhou氏らNCD Risk Factor Collaboration（NCD-RisC）は、200の国と地域における1990～2022年の糖尿病の罹患率と治療動向を調べ、ほとんどの国、とくに低所得国と中所得国では、罹患率の上昇に比べて糖尿病治療率（糖尿病治療薬を使用している患者の割合）はまったく増えていないか、十分には増えていないことを示した。糖尿病はプライマリケアレベルでの検出が可能で、また効果的な治療により合併症リスクを低減できるが、糖尿病治療の実態と、それがどのように変化しているのかについて十分なデータはなかった。Lancet誌2024年11月23日号掲載の報告。18歳以上1億4,100万例が参加した試験1,108件のデータを解析　対象は、18歳以上の空腹時血糖値（FPG）、糖化ヘモグロビン（HbA1c）、糖尿病治療に関する情報が収集された1億4,100万例であった。国・地域を代表する集団を対象に含む研究（population-representative study）1,108件のデータを用いて行われた。　「糖尿病」の定義は、FPGが7.0mmol/L以上、HbA1cが6.5％以上、または糖尿病治療薬を服用していることとし、「糖尿病治療」の定義は、糖尿病の治療薬を使用している糖尿病患者の割合とした。　ベイジアン階層メタ回帰モデルによりデータを解析し、糖尿病の罹患率と治療率を推算。結果報告では、それらの変化の事後確率が0.80超であった国の数を示した。罹患率は低所得国と中所得国で15～22％ポイント上昇　2022年において、推定8億2,800万例（95％信用区間[CrI]：7億5,700万～9億800万）の成人（18歳以上）が糖尿病を有しており、1990年から6億3,000万例（5億5,400万～7億1,300万）増加した。年齢標準化糖尿病罹患率は、女性13.9％（95％CrI：12.3～15.8）、男性14.3％（12.5～16.4）であった。　1990～2022年に年齢標準化糖尿病罹患率が上昇（事後確率0.80超）したのは、女性については131ヵ国、男性については155ヵ国であった。うち、最も上昇幅が大きかった（15～22％ポイント）のは東南アジア諸国（マレーシアなど）、南アジア諸国（パキスタンなど）、中東および北アフリカ諸国（エジプトなど）、中南米・カリブ海諸国（ジャマイカ、トリニダード・トバゴ、コスタリカなど）の低所得国および中所得国であった。　年齢標準化糖尿病罹患率が上昇または低下のいずれもみられなかったのは、女性では66ヵ国、男性では44ヵ国であった。そのほとんどは中央・西ヨーロッパ諸国（デンマーク、オランダなど）、サハラ以南のアフリカ諸国（エチオピア、マラウイなど）、東アジア・太平洋諸国（シンガポールなど）、カナダ、および1990年にすでに罹患率が高かったポリネシア諸国やミクロネシア諸国の多数の島しょ国であった。日本の罹患率は女性のみ低下がみられ、2022年は世界の最低群に位置　低下（事後確率0.80超）がみられたのは、日本（女性のみ）、スペイン、フランスで、1～2％ポイントの低下であった。また、ナウル（男性）は1990年に30.7％ポイントと高かったが、7％ポイント低下していた。　2022年の糖尿病罹患率が世界で最も低かったのは、西ヨーロッパ諸国と東アフリカ諸国の男女、日本およびカナダの女性であった。一方、最も高かった国は、ポリネシア諸国、ミクロネシア諸国、カリブ海諸国（トリニダード・トバゴ、ジャマイカなど）、中東および北アフリカ諸国（エジプトなど）、パキスタン、マレーシアであった。治療率は世界の30歳以上糖尿病患者の59％が未治療　2022年において、糖尿病成人患者（30歳以上）の59％に当たる4億4,500万例（95％CrI：4億100万～4億9,600万）が治療を受けていなかった。未治療者数は1990年の3.5倍に当たる。　1990～2022年に、糖尿病治療率が上昇（事後確率0.80超）したのは、女性については118ヵ国、男性については98ヵ国であった。うち、最も治療率が改善したのは、中央・西ヨーロッパ諸国、中南米諸国（メキシコ、コロンビア、チリ、コスタリカ）、カナダ、韓国、ロシア、セーシェル、ヨルダンであった。一方、サハラ以南のアフリカ諸国、カリブ海諸国、太平洋諸島国、南・南東・中央アジア諸国のほとんどの国では、治療率の上昇はみられなかった。　2022年において、年齢標準化治療率はサハラ以南のアフリカ諸国と南アジア諸国で最も低く、一部のアフリカ諸国の治療率は10％未満であった。一方、韓国、多くの高所得の西側諸国と中央・東ヨーロッパ諸国の一部（ポーランド、チェコ、ロシアなど）、中南米諸国（コスタリカ、チリ、メキシコなど）、中東・北アフリカ諸国（ヨルダン、カタール、クウェートなど）の治療率は55％以上であった。　これらの結果を踏まえて著者は、「糖尿病および未治療の糖尿病による負荷は、低所得国と中所得国でますます重くなっている。糖尿病の早期発見と効果的な治療を強化するための医療サービスを再編・供給する糖尿病プログラムと共に、健康保険制度およびプライマリヘルスケアの拡充を図るべきである」と述べている。

　症候性の慢性硬膜下血腫患者において、補助的中硬膜動脈塞栓術と標準治療の併用は標準治療単独と比べて治療失敗リスクを低下させ、短期的には後遺症を伴う脳卒中や死亡の発生の増加には至らなかった。米国・Stony Brook MedicineのDavid Fiorella氏らSTEM Investigatorsが、国際多施設共同非盲検無作為化比較試験「STEM試験」の結果を報告した。慢性硬膜下血腫の治療を受けている患者は治療失敗のリスクが高い。同患者集団における補助的中硬膜動脈塞栓術の、治療失敗のリスクへの影響は明らかになっていなかった。NEJM誌オンライン版2024年11月20日号掲載の報告。標準治療＋中硬膜動脈塞栓術vs.標準治療単独を評価　STEM試験では、画像診断で10mm超の症候性慢性の硬膜下血腫を認める患者を試験対象の適格とし、標準治療の補助として中硬膜動脈塞栓術を受ける群（塞栓術群）または標準治療単独を受ける群（対照群）に1対1の割合で無作為に割り付けた。無作為化の前に、各患者に対して外科的または非外科的な標準治療のいずれかを受けることが選択されていた。　有効性に関する主要エンドポイントは、（1）180日時点の慢性硬膜下血腫の再発または残存（＞10mm）、（2）180日以内の再手術または手術による救命処置、（3）180日以内の重大な障害を伴う脳卒中、心筋梗塞またはあらゆる神経学的要因による死亡の複合とした。　安全性に関する主要エンドポイントは、30日以内の重大な障害を伴う脳卒中または全死因死亡の複合であった。主要アウトカムのイベント発生のオッズ比0.36　2020年11月～2023年5月に32の試験参加施設で310例の患者が登録され、塞栓術群に149例、対照群に161例が無作為に割り付けられた。外科的標準治療を受けたのは189例、非外科的標準治療を受けたのは121例であった。患者の平均年齢は73歳、70％が男性であった。　主要有効性解析において、主要アウトカムのイベントは塞栓術群で19/120例（16％）、対照群で47/129例（36％）に発生した（オッズ比：0.36、95％信頼区間：0.20～0.66、p＝0.001）。　主要安全性解析において、30日以内の重大な障害を伴う脳卒中または全死因死亡の発生は、塞栓術群4/144例（3％）、対照群5/166例（3％）であった。180日間における全死因死亡は、塞栓術群12例（8％）、対照群9例（5％）であり、神経学的要因による死亡は塞栓術群1例（1％）、対照群3例（2％）であった。　これらの結果を踏まえて著者は、「さらなる試験を行い、硬膜下血腫の治療における中硬膜動脈塞栓術の安全性を評価すべきであろう」と述べている。

　座っている時間が長いと、たとえ推奨される最低限の運動を行っていたとしても、心臓に悪い影響が生じることを示唆するデータが報告された。ただし、より高強度の運動を加えることで、そのリスクをある程度抑制できる可能性があるという。米コロラド大学ボルダー校のChandra Reynolds氏らの研究によるもので、詳細は「PLOS ONE」に9月11日掲載された。同氏は、「仕事の後に少し歩く程度では、心臓の健康にとって十分ではないかもしれない」と述べている。　この研究は、米国コロラド州で行われている二つの疫学研究の参加者1,327人（平均年齢33.2±4.9歳〔範囲28～49〕、女性53％）を対象に行われた。研究参加者の年齢が比較的若いことに関連して、論文の筆頭著者である米カリフォルニア大学リバーサイド校のRyan Bruellman氏は、「若者は自分には加齢の影響が生じ始めていると全く考えていないことが多い。しかし後々の健康にとっては、人生のこの時期に何をするかが重要だ」と語っている。　研究参加者の1日の座位行動時間は平均8.58時間だったが、中には16時間に及ぶ人も含まれていた。運動時間については、平均的に1週間あたり80～160分の中強度運動、135分未満の高強度運動をしている人が多く、これらは米国の全国平均よりも運動習慣が良好な集団であることを示していた。　この研究では、BMI、および、総コレステロールを善玉コレステロール（高比重リポ蛋白コレステロール）で除した値（TC/HDL-C比）という二つの指標を、心臓の健康状態を推測するために利用した。解析対象全体の平均は、BMIが26.9±6.1で、TC/HDL-C比は3.3±0.9だった。　解析の結果、座位行動時間が長い人ほど、これらの評価指標が悪いことが明らかになった。一般的に推奨される最低限の運動量である、1日に約20分の中強度の運動を満たしていたとしても、座位行動時間が長いことによる心臓への悪影響は、十分に抑制されていないと考えられた。　しかし、1日30分以上の高強度の運動、例えばランニングやサイクリングを加えると、座位行動時間が長いことによる心臓への悪影響を、ある程度抑制できる可能性が示された。例えば35歳で1日の座位行動時間が4時間ながら、毎日30分以上の高強度運動をしている人のTC/HDL-C比は、性別にかかわらず、座位行動時間が同じで高強度運動をしていない30歳の人と同レベルだった。つまり、高強度運動を加えることには、5歳程度の若返り効果があると推測された。　研究者らは、座位行動時間が長くなりがちな人に向けたアドバイスとして、職場でスタンディングデスクを使用したり、毎日30分以上の高強度運動をしたり、土日に“週末戦士”として高強度のトレーニングを集中して行うことなどを提案している。

　歯科における味覚障害患者の特徴を詳細に検討した結果が報告された。患者の約2割は口腔疾患が主因であり、半数強は亜鉛製剤処方以外の治療が必要だったという。北海道大学大学院歯学研究科口腔病態学講座の坂田健一郎氏、板垣竜樹氏らの研究によるもので、「Biomedicines」に論文が9月23日掲載された。　近年、味覚異常の患者数が増加傾向にあり、特に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックで顕著に増加した。味覚異常の原因として古くから亜鉛欠乏が知られており、治療として通常まず亜鉛製剤の投与が行われる。しかし、亜鉛製剤が無効な症例も少なくない。また味覚障害の原因に関する研究は、耳鼻咽喉科で行われたものや既に何らかの基礎疾患を有する患者群での報告が多くを占めている。これらを背景として坂田氏らは、北海道大学病院口腔科の患者データを用いた後ろ向き研究を行った。　2007～2018年に同科を受診し味覚障害と診断された患者は322人であり、平均年齢66.3±13.1歳、女性73.3％、平均罹病期間15.2±20.0カ月だった。味覚障害の診断および原因の探索は、口腔外科専門医による問診、舌・口腔・鼻腔の観察、味覚検査、血液検査（亜鉛、銅、鉄、ビタミンB12）、唾液分泌検査、口腔カンジダ培養検査、うつレベルの評価（自己評価に基づくスクリーニングツール〔self-rating depression scale；SDS〕を使用）などにより行われた。　味覚検査は、舌の4領域に4種類の味質を使用して味を感じる閾値を特定し、年齢を考慮して判定するろ紙ディスク法、または、口の中全体で味を感じ取れるか否かで診断する全口腔法という2種類の検査法を施行し、量的味覚障害または質的味覚障害と診断された。これら両者による診断で、年齢、性別の分布に有意差はなかった。また血清亜鉛濃度も、量的味覚障害の患者群が73.1±16.3μg/dL、質的味覚障害の患者群が73.4±15.8μg/dLであり、有意差がなかった（血清亜鉛濃度の基準範囲は一般的に80μg/dLが下限）。ただし、味覚障害の主因については、心因性と判定された患者の割合が、量的味覚障害群に比べて質的味覚障害群では約1.5倍多いという違いが見られた。　全体解析による味覚障害の主因は、心因性が35.1％、口腔疾患（口腔カンジダ症、口腔乾燥症など）が19.9％、亜鉛欠乏が10.2％、急性感染症が5.0％、全身性疾患が5.0％、医原性（薬剤性以外）が2.5％、薬剤性が1.9％、特発性（原因が不明または特定不能）が20.5％だった。　この結果から、歯科で味覚障害と診断された患者では、亜鉛欠乏が主因のケースはそれほど多くなく、むしろ心因性や口腔疾患による味覚障害が多いことが明らかになった。また、実際に行われていた治療を見ると、半数以上の患者が亜鉛製剤処方以外の処置を要していた。これらを基に著者らは、「味覚異常を訴え歯科を受診した患者の場合、血清亜鉛値から得られる情報は参考程度にとどまる。臨床においては、低亜鉛血症を認めた場合は亜鉛製剤を処方しながら味覚障害の原因探索を進めるという対応がベストプラクティスと言えるのではないか」と述べている。また、心因性の味覚障害が多数を占めることから、「診断のサポートとしてSDSなどによるうつレベルの評価が有用と考えられる」と付け加えている。

　高齢者でなく70歳未満を対象にして、世界の10の地域、人口の多い30ヵ国を対象に、10年間の早期死亡確率とそのばらつき、今後50年の予想を検討した論文である。　長寿化による避けられない死より、それ以前の若年での死亡を検討するという視点は、「人生100年時代」と超高齢者まで生きることばかりを喧伝し、若年者の健康に対しての提言がはっきりしない日本の現状に対しても大きな意味を持つ研究である。　早期の死亡確率は“probability of premature death（PPD）”として定義されており、ある年齢Xからn年経過した時点の死亡確率IxとIx＋nの差をIxで割ったものを年齢X時点の早期死亡確率と定義している。たとえば、0歳時の死亡確率を0.08％、70歳時点での死亡確率を1.5％とするとPPDは｛（1.5－0.08）/100｝/（0.08/100）＝17.75になる。　この論文では、70歳以前の死亡を早期死亡と定義し、PPDを各集団で比較している。全体の解析ではPPDが31％、2010-19年の変化率で1.3％と報告している。また国別の2019年時点のPPDは、30ヵ国中、日本、韓国、イタリアが12％と最も低い値を示している。さらに2010-19年の変化率では韓国が3.1％とトップで、日本は1.9％で9位である。ここで注目すべきことの1つとして、米国だけが＋0.1％と死亡率の増加を示している点である。格差社会の拡大が関係しているのかもしれない。上流階級での改善が、黒人や移民などの死亡率の悪化でかき消されているというのは1つの仮説にすぎないが、今後日本でも起こりうることかもしれない。　日本は平均余命で世界のトップクラスにあるのと同様に、70歳以前の死亡も世界で最も少ない部類に入ることが示され、その変化率が小さいことからすれば、世界で最も早い時点で70歳以前の死亡確率の低下を達成したと思われる。しかしながら、これがこのまま続くかどうかの保証はない。むしろ、医療費削減、介護費の削減、国民皆保険の自己負担の増加、あるいは皆保険の見直しなど、現状維持さえも困難になるような状況かもしれない。　少子化対策が強調される中、高齢者にかけるコストの削減がその背景で進んでいる。103万円の壁の議論はまさにその1つだろう。こうしたデータはそれを後押しするように使われるかもしれない。しかし、さらに50年が経過すれば、今の少子化世代が高齢に差し掛かり、まったく別の世界観が必要になるだろう。先進国での高齢者の減少と少子化対策による人口増加、発展途上国における人口の急激な増大となれば、以前問題となったように、少子化よりも人口増加が問題になり、人口の減少をどう達成するかが最も重要なこととして取り上げられる時代になるかもしれない。そうした将来に対して、この論文をどう読むか、読者であるわれわれに課された大きな問題である。

コンパッション・シティって知っていますか？「コンパッション・シティ」って聞いたことがありますか？ 私も勉強中だったのですが、学ぶ機会があったのでお話ししたいと思います。今後の緩和ケアを議論するうえで大きな論点になっていくと思われるテーマです。今回の質問最近、学会に参加している際に「コンパッション・シティ」とか、「コンパッション・コミュニティ」という言葉を聞きました。ちょっと聞いただけではよくわからなかったのですが、緩和ケアとどのような関わりがあるのでしょうか？「コンパッション・シティ」という用語、緩和ケア領域で耳にする機会が増えてきました。「コンパッション」は日本語に直訳すると「思いやり」。「思いやりを持った都市」、？？？って感じですが、もうちょっと詳しくみていきましょう。まず、この「コンパッション」という概念について説明しましょう。医療者であるわれわれには「シティ」よりもこちらのほうが直感的に理解しやすいはずです。高齢化が進み、死や喪失を経験する方が増えています。そこには医療だけではアプローチできない苦悩があり、その苦しみは病院の中では解決できません。緩和医療分野の世界的な権威であるアラン・ケレハー氏は、「苦しみのほとんどは病院の中にあるのではなく、生活の中にある。病院で解決できる苦痛など、せいぜい5％ほどしかない」と、よく仰っています。実は先日、アラン・ケレハー氏が来日され、直接お話を伺う機会があり、私自身、深い学びを得ました。「苦しみは病院ではなく生活の中にある」というのは、まさしくそのとおりだと思いませんか？ では、病院にいる私たちは、これにどのように対応すればよいでしょうか。ポイントになるのが、「地域」そして「都市」レベルでの「コンパッション」なのです。皆さんが診療している地域でも、町内会やご近所付き合いの中で支え合いが機能していることがあるでしょう。困っている人がいれば話を聞いたり、ゴミ出しのお手伝いや見守りをしたりなど、家族以外の身近な人たちが、お互いに支え合っている例です。自己犠牲に基づく献身ではなく、お互いができることをできる範囲でやり、支え合うようなコミュニティは多数あります。これが「コンパッション・コミュニティ」なのです。一方、「コンパッション・シティ」では、行政からのアクションも含め、個別のコミュニティだけでなく都市レベルでコンパッションを高めるまちづくりに取り組んでいる例、というのが私の理解です。トップダウンの「コンパッション・シティ」と、ボトムアップの「コンパッション・コミュニティ」と理解するとわかりやすいかもしれません（このあたりは私も勉強中なので、解釈違いなどあればご指摘ください）。緩和ケアに関わる医療者として、医療機関だけでなく地域でケアが提供されるのは本当に大切なことだと思います。また、われわれも含めたケアの提供者も、ケアが受けられる環境であってほしいとも思います。そのヒントが「コンパッション」なのかもしれません。こういった横文字の新しい言葉って、多くの人に理解され、定着するまでが大変ですよね。「アドバンス・ケア・プランニング」（ACP）もその途上にあり、議論の中では誤解も生じやすい言葉だと感じています。一方、うまく日本語に訳すのも難しいため、多くの議論を重ねながら、定着すればと思っています。今回のTips今回のTipsコンパッション・シティは、これからのケアのあり方を考えるうえで重要なコンセプトです。

便秘は古今東西いろいろな場面で遭遇します。しかし、「便秘でしょ」と軽く考えていると痛い目を見ることがあります。今回は救急外来での症例を通じて、便秘診療の注意点を確認してみましょう。＜症例＞80歳、女性主訴便秘病歴3日くらい前から排便がなく、1時間前から腹痛を訴えている。本人が「便秘かも」と言っており、浣腸を希望して受診した。思わず「浣腸しておいて」と言いたくなるかと思いますがそこはぐっと我慢して、ステップを追って診察していきましょう。ステップ1 本当に便秘？と疑う腹痛の鑑別は多岐にわたります。鑑別を記載すると膨大になるため割愛しますが、患者さんが「便秘のようだ」というときに、「本当に便秘？」と常に疑う必要があります。まれに尿閉を便秘と訴える患者さんもいます。「便秘で浣腸」という行為は、医療者以外でも一般的に行っている対処方法ですが、浣腸でも重篤な合併症を生じる可能性があります。浣腸は下行結腸・S状結腸あたりから直腸膨大部までの腸管内容物を排除することを目的としています。腸管壁の脆弱性を生じる疾患（憩室炎など）があった場合、圧をかけることにより消化管穿孔のリスクになるという報告があるため1）、安易に便秘と診断して浣腸することは控えるべきです。この患者さんの腹部の所見は、左下腹部に圧痛を認めるものの腹膜刺激症状はなく、直腸診では便塊を触れるのみで腫瘤の触知は認めませんでした。本人曰く、排尿は来院前に済ましているとのことで尿閉は否定的でした。他に腹痛を生じる疾患は認めなかったため、便秘と診断しました。ステップ2 治療便秘は16％の人が経験し、60歳以上となると33.5％の人が罹患するという報告があります。便秘の種類としては器質性と機能性に分けられます。器質性は腫瘍や炎症などによる腸管の狭窄、蠕動低下を来した状態であり、適切に治療しないと重篤化するため早期の発見が必要です2,3）。機能性は器質性以外の便秘で、腸管蠕動の低下や脱水により便が固くなり、排便が困難となり発症します。この患者さんは直腸診で硬便を触れるため機能性の便秘の可能性が高いと判断したところで、看護師より「摘便しましょうか？」と提案がありました。便秘の治療はさまざまです。この患者さんのように、すでに便が直腸下部にある場合、坐剤、浣腸、摘便がよい適応になります4）。私は肛門近くに便塊がある場合（糞便塞栓）、可能な限り摘便した後に浣腸をしています。固い便が肛門をふさいでいると浣腸や坐剤がうまく使用できないと考えるからです。患者さんに摘便、浣腸を行ったところ大量の排便があり、患者の腹痛はきれいに消失しました。なお、80歳という年齢を考えると、器質性の便秘の可能性も最後まで否定できないため、必ず大腸内視鏡検査を進めましょう。ステップ3 便秘を繰り返さないための指導便秘になるたびに浣腸をする人がいますが、浣腸は頻度が高くはないとはいえ消化管穿孔などの重大な合併症や習慣性を招くという報告があります5）。機能性の便秘を生じる原因は多岐にわたり、原因を1つに絞るのは難しいと言われています2）が、最も頻度が高い原因は生活習慣（食物繊維の不足、脱水、運動不足など）とされ、適度な飲水、運動が便秘の頻度を下げるという報告があり重要です6）。そして忘れてはいけないのが薬剤性です。便秘を生じる薬剤は、Ca拮抗薬、抗うつ薬、利尿薬など多岐にわたります。必要な薬は内服しなければいけませんが、昨今では高齢者のポリファーマシーが問題になっており、処方薬の調整のきっかけにしてもらいたいと考えます7）。この患者さんの内服薬は降圧薬くらいで、運動不足が便秘の原因と言われたことがあるため可能な限り体を動かしているとのことでした。生活習慣でこれ以上改善するのは難しいと判断し、薬剤投与を行うこととしました。わが国の慢性便秘症診療ガイドラインでは、「浸透圧下剤（酸化マグネシウム）」、「上皮機能変容薬（ルビプロストンなど）」が最も強く推奨されています4）。私は中でも安価で調節がしやすい酸化マグネシウムを好んで処方しています。投与後の反応は患者によって異なるため、330mgを毎食後で開始して、処方箋に「自己調節可」と記載し、患者さんに説明したうえで調節してもらっています。酸化マグネシウムを増量しても効果が乏しい場合は刺激性下剤を追加しています。酸化マグネシウムを投与する際に注意してほしい合併症が高マグネシウム血症です。投与量（≧1,650mg/日）や投与期間（36日以上）、腎機能障害（糸球体濾過量＜55.4mL/min）、血中尿素窒素の上昇（≧22.4mg/dＬ）によってリスクが増加すると報告があり、長期投与を行う場合は漫然と処方するのではなく、定期的な血中マグネシウム濃度の測定が必要です8）。腎機能障害があるなどリスクが高い場合は、上皮機能変容薬を選択しています。この患者さんには酸化マグネシウムを処方し、近医に通院して加療を継続してもらうこととなりました。便秘という疾患は多くの人が経験する疾患であり、便秘が主訴の患者さんに対して「便秘だろう」という先入観で診察を怠ると痛い目にあうことがあります。積極的に介入していきましょう。1）大城 望史ほか. 日本大腸肛門病学会雑誌. 2008;61:127-131.2）Forootan M, et al. Medicine(Baltimore). 2018;97:e10631.3）Black CJ, et al. Med J Aust. 2018;209:86-91.4）日本消化器病学会関連研究会慢性便秘の診断治療研究会. 慢性便秘症診療ガイドライン2017.南江堂;2017.5）Niv G, et al. Int J Gen Med. 2013;6:323-328.6）Leung L, et al. J Am Board Fam Med. 2011;24:436-451.7）大井 一弥. YAKUGAKU ZASSHI. 2019;139:571-574.8）Wakai E, et al. J Pharm Health Care Sci. 2019;5:4.

　※当コーナーは、宮川泰宏先生の著書「臨床力に差がつく 薬学トリビア」の内容を株式会社じほうより許諾をいただき、一部抜粋・改変して掲載しております。今回は、月刊薬事64巻2号「臨床ですぐに使える薬学トリビア」の内容と併せて一部抜粋・改変し、紹介します。寄り道編（14）狭心症治療薬の歴史Questionニトログリセリンからダイナマイトを開発したことを後悔したアルフレッド・ノーベルが晩年に処方された薬は？

「診療所開業医=日本医師会」がまたまたカチンとくる内容こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は一昨年秋にも登った埼玉県・奥武蔵の伊豆ヶ岳に行って来ました。西武秩父線の吾野駅から子ノ権現、天目指峠を経て伊豆ヶ岳、正丸峠を経て正丸駅に下りるいつものコースです。子ノ権現までの山道のイチョウの黄葉や、伊豆ヶ岳周辺のカエデの紅葉、正丸峠にある奥村茶屋名物のジンギスカンなどを堪能して帰路につきました。このコース、昨年は左足の中手骨を骨折していて行っていません。その前の2022年は苗場山で痛めた右膝をかばいながらの登山、2021年は正丸峠からの下りで転倒し、左手小指を骨折しました。個人的に何かと整形外科と縁があるので少々不安でしたが、今年は特に何のイベントも起きず無事下山できました。ちなみに、正丸峠はしげの秀一の漫画「頭文字（イニシャル）D」にも登場する、かつての“走り屋”の聖地でもあります。車で秩父を訪れる方は、ハイカーと“走り屋”が混在する歴史的レストラン、奥村茶屋をぜひ訪れてみてください。さて、今回は財務大臣の諮問機関、財政制度等審議会が11月29日に2025年度の予算編成に向けた意見書（令和7年度予算の編成等に関する建議、通称「秋の建議」）をとりまとめ、加藤 勝信財務相に提出しましたので、その内容について書いてみたいと思います。昨年のように、翌年に診療報酬改定を控えた年の秋の建議には、財務省の考えを反映させた厳しい提言や大胆な施策案が盛り込まれることが多く、昨年などは診療報酬本体マイナス改定が適当だとし、とくに診療所に入る報酬の単価を5.5％程度引き下げるよう求め、日本医師会などの大きな反発を招きました（「第188回　診療報酬改定シリーズ本格化（後編） 『財務省による医療界を分断するような動きがある』と日医・松本会長、『私たちは、財務省の奴隷なのでしょうか』と都医・尾崎会長。その財務省は地域別診療報酬を提案」）。今年の「秋の建議」も総じて「診療所開業医=日本医師会」がまたまたカチンとくる内容になっており、医療について財務省の主要ターゲットが相変わらず診療所（とくに大都市の）であることが伺えます。「自由開業制・自由標榜制が、医師の偏在の拡大につながっている」「秋の建議」の医療分野の重点項目としては、創薬力強化、薬価改定、医師偏在対策などが並びました。このうち、厚生労働省で今、「総合的な対策パッケージ」の策定が進められている医師偏在対策については、「自由開業制・自由標榜制が、医師の偏在の拡大につながっている。（中略）地域間、診療科間、病院・診療所間の医師偏在を解決するためには、保険医療機関の指定を含む公的保険上の指定権限の在り方にまで踏み込んだ実効的な規制を導入することが不可欠」として、「外来医師多数区域での保険医の新規参入に一定の制限を設けることはもとより、さらに、既存の保険医療機関も含めて需給調整を行う仕組みを創設する」といった手法の導入を提言しています。また、かねてより財務省が提言してきた「診療所の偏在是正のための診療報酬の地域別単価の導入」も再度盛り込まれました。地域別単価については本連載の「第209回　これぞ財務省の執念？ 財政審・財政制度分科会で財務省が地域別単価導入を再び提言、医師過剰地域での開業制限も」などでも度々書いてきたことです。秋の建議でも「医師偏在対策として、地域別診療報酬の仕組みを活用し、報酬面からも診療所過剰地域から診療所不足地域への医療資源のシフトを促していくべきである。なお、当面の措置として、診療所過剰地域における1点当たり単価（10円）の引下げを先行させ、それによる公費節減効果を活用して医師不足地域における対策を別途強化することも考えられる」としています。建議ではさらに、医師偏在対策をエビデンスベースで進めるためには、診療科ごとの医師偏在指標が必要であるにもかかわらず、そうした指標が存在しないことの問題点も指摘、「例えば『○○科のサービスが特に過剰な地域』について、都道府県や地域医療関係者が客観的・絶対的な形で判断できるような『医師偏在指標』に拠った基準を速やかに策定すべき」としています。この診療科ごとの医師偏在指標の提案は今回初めて出てきた項目です。将来的には標榜科目の制限にもつながっていく提案だと言えます。もっと知事がぐいぐい地域医療提供体制のリストラに介入しろ！「秋の建議」では、現在検討中が進められている新しい地域医療構想についても提言しています。「現状投影に基づく医療ニーズを入院・外来・在宅医療・介護の間で割り当てるという発想ではなく、患者像の変化（需要面での変容）に加えて、希少な医療資源を最大限活用する観点から、各医療機関における入院･外来機能の役割分担の明確化・集約化を加速させることによる地域医療提供体制の効率化（供給面での取組）をしっかりと反映した必要病床数や外来需要等の推計に立脚したものであるべき」といった至極真っ当な提言に続き、「医療法において、地域の会議における協議が整わない場合には、地域で不足している病床機能を提供するよう、個別の病院に指示・要請・勧告できるとの規定があるが、ほとんど発動実績はない」として、「各医療機関に対し、病床の機能分化・連携や病床数の縮減など、構想と整合的な対応を行うよう求めるに際して、国の保険医療機関の指定の在り方の検討と合わせ、知事の権限強化を図るべきである」と、知事の権限強化が必要であると強調しています。要は「もっと知事がぐいぐい地域医療提供体制のリストラに介入しろ！」と言っているわけです。2025年が目標年の地域医療構想の達成具合を考えれば、こちらも真っ当な提言と言えるでしょう。建議にはその他、原則全ての医薬品を対象にした毎年薬価改定の実施、バイオシミラーが出ているバイオ先発品の一部に選定療養を導入すること、セルフメディケーション推進策（医薬品の有用性に応じた自己負担率の設定、薬剤費の定額自己負担の導入、OTC類似薬の自己負担の検討など）、リフィル処方の推進に向けた取り組みなども盛り込まれました。日本医師会は自由開業・標榜の制限、診療報酬の地域別単価の導入、セルフメディケーション推進などの提案に反対を表明ところで、「秋の建議」に向けて財政制度等審議会の財政制度分科会が11月13日に社会保障に関する議論を行い、資料を公表した段階で、日本医師会は自由開業・標榜の制限、診療報酬の地域別単価の導入、セルフメディケーション推進などの提案に反対を表明しています。11月22日付の日経メディカルなどの報道によれば、11月20日に開かれた定例記者会見で日医会長の松本 吉郎氏は、「国民皆保険制度の下で、誰もがどこでも一定の自己負担で適切な診療を受けられることを基本的な理念とし、被保険者間の公平性を期する観点から全国一律の点数が公定価格として設定されている」として1点10円の堅持を強調、セルフメディケーション推進については「薬剤師による的確な受診勧奨・情報共有、医療機関との連携が重要である」として断固反対の姿勢を示しました。また自由開業・標榜の制限については、「職業選択の自由に抵触する」としてこちらも強く反対しています。大都市と地方の土地代や物価差などの実情や、現実には患者は実感できずその存在すら疑わしい医療機関と薬剤師の情報共有・連携などを考えると、松本会長の反論の説得力は極めて弱いと言えるでしょう。それにしても、厚生労働大臣を何度も務め、親日本医師会とも見られる加藤氏が財務大臣になっても、診療報酬の地域別単価導入など、日本医師会が嫌がることを相変わらず提言してくるあたり、財務省の執拗さ、執念を改めて感じることができます。加藤大臣下の財務省と日医との今後の“戦い”に注目したいと思います。

　2024年10月に『喘息予防・管理ガイドライン2024』（JGL2024）が発刊された。今回の改訂では初めて「Clinical Question（CQ）」が策定された。そこで、第73回日本アレルギー学会学術大会（10月18～20日）において、「JGL2024：Clinical Questionから喘息予防・管理ガイドラインを考える」というシンポジウムが開催された。本シンポジウムでは4つのCQが紹介された。ICSへの追加はLABAとLAMAどちらが有用？　「CQ3：成人喘息患者の長期管理において吸入ステロイド薬（ICS）のみでコントロール不良時には長時間作用性β2刺激薬（LABA）と長時間作用性抗コリン薬（LAMA）の追加はどちらが有用か？」について、谷村 和哉氏（奈良県立医科大学 呼吸器内科学講座）が解説した。　喘息の治療において、ICSの使用が基本となるが、ICS単剤で良好なコントロールが得られない場合も少なくない。JGL2024の治療ステップ2では、LABA、LAMA、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤のいずれか1剤をICSへ追加することが示されている1）。そのなかでも、一般的にICSへのLABAの追加が行われている。しかし、近年トリプル療法の有用性の報告、ICSとLAMAの併用による相乗効果の可能性の報告などから、LAMA追加が注目されており、LABAとLAMAの違いが話題となることがある。 　そこで、ICS単剤でコントロール不十分な18歳以上の喘息患者を対象に、ICSへ追加する薬剤としてLABAとLAMAを比較した無作為化比較試験（RCT）について、既報のシステマティックレビュー（SR）2）のアップデートレビュー（UR）を実施した。　8試験の解析の結果、呼吸機能（PEF［ピークフロー］、トラフFEV1［1秒量］ ）についてはLAMAがLABAと比べて有意な改善を認め、QOL（Asthma Quality of Life Questionnaire［AQLQ］）についてはLABAがLAMAと比べて有意な改善を認めたが、いずれも臨床的に意義のある差（MCID）には達しなかった。また、喘息コントロール、増悪、有害事象についてはLABAとLAMAに有意差はなく、同等であった。　以上から、「ICSへの追加治療としてLABAとLAMAはいずれも同等に推奨される（エビデンスの確実性：B［中］）」という推奨となった1）。ただし、谷村氏は「ICS/LAMA合剤は上市されていないため、アドヒアランス・吸入手技向上の観点からはICS/LABAが優先されうると考える。個別の症状への効果などの観点から、LABAとLAMAを使い分けることについては議論の余地がある」と述べた。中用量以上のICSでコントロール良好例のステップダウンは？　「CQ4：成人喘息患者の長期管理において中用量以上のICSによりコントロール良好な状態が12週間以上経過した場合にICS減量は推奨されるか？」について、岡田 直樹氏（東海大学医学部 内科学系呼吸器内科学）が解説した。　高用量のICSの長期使用はステロイド関連有害事象のリスクとなることが知られ、国際的なガイドライン（GINA［Global initiative for asthma］2024）3）では、12週間コントロール良好であれば50～70％の減量が提案されている。しかし、適切なステップダウンの時期や方法、安全性については十分な検討がなされていないのが現状であった。　そこで、中用量以上のICSで12週間以上コントロール良好な喘息患者を対象に、ICSのステップダウンを検討したRCTについて、既報のSR4）のURを実施した。　抽出された7文献の解析の結果、ICSのステップダウンは経口ステロイド薬による治療を要する増悪を増加させず、喘息コントロールやQOLへの影響も認められなかった。単一の文献で入院を要する増悪は増加傾向にあったが、イベント数が少なく有意差はみられなかった。一方、重篤な有害事象やステロイド関連有害事象もイベント数が少なく、明らかな減少は認められなかった。　以上から、「中用量以上のICSでコントロール良好な場合はICS減量を行うことが提案される（エビデンスの確実性：C［弱］）」という推奨となった1）。岡田氏は、今回の解析はすべての研究の観察期間が1年未満と短く、骨粗鬆症などの長期的なステロイド関連有害事象についての評価がなかったことに触れ、「長期的な高用量ICSの投与により、ステロイド関連有害事象のリスクが増加することも報告されているため、高用量ICSからのステップダウンにより、ステロイド関連有害事象の発現が低下することが期待される」と述べた。FeNOに基づく管理は有用か？　「CQ1：成人喘息患者の長期管理において呼気中一酸化窒素濃度（FeNO）に基づく管理は有用か？」について、鶴巻 寛朗氏（群馬大学医学部附属病院 呼吸器・アレルギー内科）が解説した。　FeNOは、喘息におけるタイプ2炎症の評価に有用であることが報告されている。FeNOは、未治療の喘息患者ではICSの効果予測因子であり、治療中の喘息患者では経年的な肺機能の低下や気道可逆性の低下、増悪の予測における有用性が報告されている。しかし、治療中の喘息におけるFeNOに基づく長期管理の有用性に関するエビデンスの集積は十分ではない。　そこで、臨床症状とFeNO（あるいはFeNOのみ）に基づいた喘息治療を実施したRCTについて、既報のSR5）のURを実施した。　対象となった文献は13件であった。解析の結果、FeNOに基づいた喘息管理は1回以上の増悪を経験した患者数、52週当たりの増悪回数を有意に低下させた。しかし、経口ステロイド薬を要する増悪や入院を要する増悪については有意差がみられず、呼吸機能の改善も得られなかった。症状やQOLについても有意差はみられなかった。ICSの投与量については、減少傾向にはあったが、有意差はみられなかった。　以上から、「FeNOに基づく管理を行うことが提案される（エビデンスの確実性：B［中］）」という推奨となった1）。結語として、鶴巻氏は「FeNOに基づく長期管理は、増悪を起こす喘息患者には有用となる可能性があると考えられる」と述べた。喘息の長期管理薬としてのマクロライドの位置付けは？　「CQ5：成人喘息患者の長期管理においてマクロライド系抗菌薬の投与は有用か？」について、大西 広志氏（高知大学医学部 呼吸器・アレルギー内科）が解説した。　小児を含む喘息患者に対するマクロライド系抗菌薬の持続投与は、重度の増悪を減らし、症状を軽減することが、過去のSRおよびメタ解析によって報告されている6）。しかし、成人喘息に限った解析は報告されていない。　そこで、既報のSR6）から小児を対象とした研究や英語以外の文献などを除外し、成人喘息患者の長期管理におけるマクロライド系抗菌薬の有用性について検討した適格なRCTを抽出した。　採用された17文献の解析の結果、マクロライド系抗菌薬は、入院を要する増悪や重度の増悪を減少させず、呼吸機能も改善しなかった。Asthma Control Test（ACT）については、アジスロマイシン群で有意に改善したが、MCIDには達しなかった。同様にAsthma Control Questionnaire（ACQ）、AQLQもマクロライド系抗菌薬群で有意に改善したが、MCIDには達しなかった。　以上から、本解析の結論は「マクロライド系抗菌薬の持続投与は、喘息患者に有用な可能性はあるものの、長期管理に用いることを推奨できる十分なエビデンスはない」というものであった。これを踏まえて、JGL2024の推奨は「マクロライド系抗菌薬を長期管理の目的で投与しないことが提案される（エビデンスの確実性：C［弱］）」となった1）。また、この結果を受けてJGL2024の「図6-5 難治例への対応のための生物学的製剤のフローチャート」における2型炎症の所見に乏しい喘息（Type2 low喘息）から、マクロライド系抗菌薬が削除された。■参考文献1）『喘息予防・管理ガイドライン2024』作成委員会 作成. 喘息予防・管理ガイドライン2024.協和企画;2024.2）Kew KM, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015:CD011438.3）Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024. Updated May 20244）Crossingham I, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2:CD011802.5）Petsky HL, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11:CD011439.6）Undela K, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2021;11:CD002997.

　高尿酸血症は慢性腎臓病（CKD）患者で高頻度にみられる。高尿酸血症を有するCKD患者に対する尿酸低下療法については、『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン第3版』では、腎機能を抑制する目的に尿酸降下薬を用いることが条件付きで推奨されている1）。また、『エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023』では、保存期CKD患者に対する尿酸低下療法について、「腎機能悪化を抑制する可能性があり、行うことを考慮してもよい」とされている2）。しかし、CKD患者における血清尿酸値の管理目標に関する無作為化比較試験は存在しない。中国・中南大学のYilun Wan氏らの研究グループは、英国のデータベース（IQVIA Medical Research Data［IMRD］）を用いて、痛風を有するCKDステージ3の患者への尿酸低下療法について、血清尿酸値6.0mg/dL未満達成の有無別に腎機能への影響を検討した。その結果、血清尿酸値6.0mg/dL未満達成群は、非達成群と比較して腎機能障害の進展が増加せず、むしろ抑制される可能性が示された。本研究結果は、JAMA Internal Medicine誌オンライン版2024年11月25日号で報告された。　本研究の対象は、IMRDに登録された40～89歳の痛風を有するCKDステージ3（eGFR 30～60mL/min/1.73m2が3ヵ月以上持続、またはCKDステージ3の診断記録を有する）で、尿酸降下薬による治療を受けた患者1万4,792例であった。対象患者を尿酸降下薬開始から1年以内の血清尿酸値6.0mg/dL未満の達成の有無で分類し（達成群/非達成群）、腎機能への影響を検討した。両群の比較にはtarget trial emulationのデザインを用いた。target trial emulationの手法として、cloning-censoring-weighting法を用いて、達成群と非達成群を比較した。評価項目は腎機能高度低下または末期腎不全（eGFR 30mL/min/1.73m2未満が3ヵ月以上持続、またはCKDステージ4/5、血液透析、腹膜透析、腎移植のいずれかの診断記録を有する）とした。　主な結果は以下のとおり。・対象患者の年齢（平均値±標準偏差［SD］）は73.1±9.5歳で、男性は62.3％（9,215例）であった。ベースライン時の血清尿酸値、eGFR（いずれも平均値±SD）は、それぞれ8.9±1.6mg/dL、49.9±12.3mL/min/1.73m2であった。・尿酸降下薬の内訳は、アロプリノールが98.8％（1万4,615例）、フェブキソスタットが1.2％（177例）であった。・尿酸降下薬開始から1年以内に血清尿酸値6.0mg/dL未満を達成した割合は31.8％（4,706例）であった。・追跡開始から5年間の腎機能高度低下または末期腎不全の発生率は、達成群が10.32％、非達成群が12.73％であり、調整リスク差は－2.41％（95％信頼区間[CI]：－4.61～－0.21）、ハザード比（HR）は0.89（95％CI：0.80～0.98）であった。・末期腎不全の発生率は、達成群が0.6％、非達成群が1.2％であり、調整リスク差は－0.63％（95％CI：－0.94～－0.32）、HRは0.67（95％CI：0.46～0.97）であった。　本研究結果について、著者らは「痛風を有するCKD患者において、血清尿酸値6.0mg/dL未満を目標とする尿酸低下療法は、忍容性が良好であり、CKDの進展を抑制する可能性も示された」と考察し、「痛風を有するCKD患者の治療において、血清尿酸値の目標値を達成するために、尿酸降下薬による治療を最適化することを支持するものである」とまとめた。