近年の乳がん治療の進歩によって、乳房部分切除術後の局所再発率と生存率が変化していることが推測される。また、乳房部分切除術の手技は国や解剖学的な違いによって異なり、国や人種の違いが局所再発リスクのパターンに影響する可能性がある。今回、聖路加国際病院の喜多 久美子氏らは、日本のリアルワールドデータを用いた多施設共同コホート研究で、近年の日本における乳房部分切除術後の局所再発率と予後、局所再発のリスク因子を検討し、第33回日本乳癌学会学術総会で報告した。本研究より、発症時若年、腫瘍径2cm以上、高Ki-67、脈管侵襲、術後療法や放射線療法を受けていないことが局所再発のリスク因子であり、術後療法はすべてのサブタイプで局所再発リスク低減に寄与することが示唆されたという。　本研究は多施設共同後ろ向きコホート研究で、2014～18年に国内25施設でStage0～III乳がんで乳房部分切除術を受けた患者を登録した。評価項目は、局所再発率、無病生存期間（DFS）、全生存期間（OS）であった。 　主な結果は以下のとおり。・計8,897例を登録し、平均年齢は57.1歳、99.8％がアジア系であり、59.4％がT1、51.0％がStage I、70.2％がER+/HER2-であった。治療は化学療法が31.1％、放射線療法は86.7％で実施されていた。切除断端陽性は7.3％にみられた。・追跡期間中央値は6.6年で、10年局所再発率は4.6％、DFS率は86.2％、OS率は94.1％であった。・局所再発率はStage I、DCIS、II、IIIの順に良好で、最も良好なサブタイプはER+/HER2-であった。・切除断端陽性と放射線治療なしは局所再発と有意に関連していた。・多変量解析の結果、以下の因子で局所再発リスクとの関連がみられた。　- 発症時40歳未満・腫瘍径2cm以上・高Ki-67：ER+/HER2-で高リスクと関連　- ER+：全集団で低リスクと関連　- 脈管侵襲：トリプルネガティブで高リスクと関連　- 術後療法：すべてのサブタイプで低リスクと関連　- 術前化学療法：ER+/HER2-で高リスクと関連　- 放射線療法：すべてのサブタイプで低リスクと関連　- 内分泌療法（ER+/HER2-のみ）：低リスクと関連　喜多氏は「直接比較はできないが、ヒストリカルデータと比較して局所再発率は改善しており、治療や放射線療法の進歩、術前画像診断技術の向上によるのではないか」と考察した。また、ER+/HER2-で術前化学療法を受けた患者で局所再発率が高かったことから、「EBCTCGメタ解析でも同様の傾向が観察されたため、とくにER+/HER2-において術前化学療法後の局所再発を減少させるため、慎重な手術計画が必要かもしれない」と指摘した。最後に喜多氏は、「近年におけるわれわれのデータはわが国の乳房部分切除術の予後が以前より改善していることを示しており、毎年多くの新規全身療法が導入されるなか、最適な手術戦略を検討する際には最新データを反映させる必要がある」と述べ講演を終えた。

　片頭痛は有病率の高い神経疾患であり、年齢や性別を問わず生活の質に大きな影響を及ぼす疾患である。さまざまな人口統計学的グループでの影響が報告されているが、既存の研究は主に一般集団、女性、青少年に焦点が当てられており、男性が経験する片頭痛負担については、十分に調査されていなかった。中国・同済大学のHaonan Zhao氏らは、男性における30年にわたる片頭痛の影響に関する知見を明らかにするため、1990〜2021年の世界疾病負担研究（Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors study：GBD）のデータを用いて、10〜59歳の男性片頭痛の世界的な有病率、発症率、障害調整生存年（DALY）を評価した。Frontiers in Neurology誌2025年6月6日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・1990～2021年にかけて、10〜59歳の男性における片頭痛負担は、世界で大幅に増加した。・片頭痛の発症率は46.55％、有病率は56.54％、DALYは56.95％の増加が認められた。・社会人口統計学的指標（SDI）中の地域では、負担の増加が最も顕著であった。・国家間レベルでは、ベルギーは有病率、DALYが最も高く、インドネシア、フィリピンは発症率が最も高かった。・年齢・時代・コホート分析では、10〜14歳で発症率はピークに達し、有病率およびDALYは30〜44歳でピークに達することが判明した。・ほとんどの地域において、人口増加が負担増加の主な要因であった。・男性の片頭痛の負担は、今後も増加し続けると予測された。　著者らは「本論文は、高所得のアジア太平洋地域において、男性の片頭痛負担は、女性の傾向とは対照的に、独特の増加傾向を示すことを明らかにした。10〜59歳の男性における片頭痛負担は、30年間増加しており、今後も増加し続けることが予想される。とくに注目すべきは、発症率は10〜14歳で最も高いのに対し、有病率およびDALYは30〜44歳でピークに達する点である。この問題に対処するためには、青年期における1次予防に重点を置き、中年期における2次、3次予防戦略を実施し、男性の片頭痛負担全体を減らす必要がある。さらに、これまでの研究結果とは異なり、高所得のアジア太平洋地域における片頭痛の負担は増加傾向であることも判明した」と結論付けている。

　主幹動脈閉塞（LVO）を伴う急性期脳梗塞を呈し、最終健常確認時刻から4.5～24時間以内に血管内血栓除去術（EVT）を受け再灌流を達成した患者に対するtenecteplase動脈内投与は、症候性頭蓋内出血（sICH）または死亡のリスクを増加させることなく、90日時点の神経学的アウトカムが良好となる可能性が高いことが示された。中国・Capital Medical UniversityのZhongrong Miao氏らANGEL-TNK Investigatorsが前向き非盲検エンドポイント盲検無作為化試験の結果を報告した。ただし、有効性の副次解析では主要解析の所見を裏付けることができなかった。そのため著者は、「さらなる試験を行い、結果を検証する必要がある」とまとめている。LVOを伴いEVTが奏効した急性期脳梗塞患者に対するtenecteplase動脈内投与の有効性・安全性は明らかになっていない。JAMA誌オンライン版2025年7月5日号掲載の報告。90日時点の良好なアウトカムを評価　試験は、2023年2月16日～2024年3月23日に中国の19施設で行われた。最終追跡日は2024年7月4日。　LVOを伴う急性期の前方循環脳梗塞を呈し、最終健常確認時刻から4.5～24時間以内にEVTを受けた患者を試験に組み入れた。　EVT後に再灌流を達成（eTICIスケールスコア2b以上と定義）した患者を、tenecteplase 0.125mg/kg動脈内投与群（126例）または標準薬物治療群（129例）に無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは90日時点の良好なアウトカムで、修正Rankinスケール（mRS、範囲：0［症状なし］～6［死亡］）スコアの0～1と定義した。　有効性の副次エンドポイントは、（1）90日時点のmRSスコア、（2）90日時点のmRSスコア0～2、（3）90日時点のmRSスコア0～3、（4）36時間時点のNIHSSスコア0～1または10ポイント以上の改善、（5）90日時点のEuropean Quality of Life Visual Analogue Scale（EQ-VAS）スコア、（6）24時間時点のCT評価による極度の低灌流（最大値まで6秒超）、（7）梗塞部位容積量のベースラインからの変化。　安全性のエンドポイントは、（1）48時間以内のsICH、（2）48時間以内のあらゆるICH、（3）90日以内の全死因死亡であった。有効性、7つの副次エンドポイントでは有意差が示されず　無作為化された256例（年齢中央値71.6歳［四分位範囲：61.3～79.2］、女性113例［44.1％］）のうち、255例（99.6％）が試験を完了した。　90日時点でmRSスコア0～1であった患者の割合は、tenecteplase動脈内投与群40.5％（51例）、標準薬物治療群26.4％（34例）であった（相対リスク[RR]：1.44、95％信頼区間[CI]：1.06～1.95、p＝0.02）。　事前に規定した7つの有効性副次エンドポイントのうち、有意差を示したものはなかった。　安全性のエンドポイントについて、48時間以内のsICHの発現は有意差が示されなかった（5.6％vs.6.2％、RR：0.95［95％CI：0.36～2.53］、p＝0.92）。90日時点の死亡についても有意差が示されなかった（21.4％vs.21.7％、0.76［0.40～1.43］、p＝0.78）。

　本研究は産後大出血の原因割合と、大出血と関連するリスク要因についてのメタアナリシスおよびシステマティック・レビューである。本研究の結果から、産後大出血の原因は弛緩出血（70.6％）、産道裂傷（16.9％）、胎盤遺残（16.4％）、着床異常（3.9％）、血液凝固障害（2.7％）の順に多く、複合要因が7.8％を占めた。この結果は驚くべきものではなく、産科臨床における肌感覚に沿ったものといってよいだろう。日本ではあまり有名ではないが、世界的には出産間際から産後すぐにかけた出血予防に重要な複数箇条をリストにしたバンドルの利用が推奨されており、このバンドルの有用性を裏付ける内容といえる。　本論文のもう1つの特徴は、産後大出血と関連する非常に多彩な因子が網羅的に解析されていることだろう。まさに出血リスクの見本市の様相を呈している。これらの結果は実臨床へ適用できる可能性があり、たとえば貧血は妊産婦の頻度も高く、オッズ比も2.36、妊娠中に鉄剤での治療も可能である。もちろん、貧血の定義は研究や人種により異なることから、一概に日本において貧血の治療を行うことが産後大出血の低減につながるかどうかはわからないが、境界域で治療の要否を迷った際には今回の結果が治療を行う後押しとなるだろう。このように、自らの治療を見直すきっかけとするのが本論文の利用法の1つである。あるいは、これは臨床への応用ではないが、論文執筆のうえで非常に引用しやすいため、その点でも押さえておくべき論文である。

　本研究は気管支拡張症に対する初の有効な薬物療法に関する重要な知見と考える。現在、気管支拡張症に承認された治療薬が存在せず、去痰剤や反復する感染に対する抗菌薬投与、抗炎症作用を期待したマクロライド系抗菌薬の長期少量投与などが経験的に用いられている。しかもこれらの治療法に関してはエビデンスは限定的で、耐性菌やQT延長などの副作用も懸念される。brensocatibはカテプシンC（DPP-1）を抑えることで好中球の炎症酵素活性を阻害するというまったく新しい機序によって気管支拡張症そのものの病態に直接作用し、増悪頻度を減らしうる治療薬と捉えられる。　brensocatibは頻回に増悪を繰り返す中等症～重症の気管支拡張症に対する新たな治療選択肢として期待される。とくに、従来の非結核性抗酸菌症を合併しているなどの理由で長期マクロライド療法が使えない症例や、マクロライドで効果不十分な場合に有用と考えられる。本研究では約35％が緑膿菌陽性、29％が前年に複数回の増悪歴を持つなど比較的重症例が含まれており、こうした複雑かつ重症症例で有効性が証明されたことから、今後は増悪リスクが高い症例に対する治療となりうる。逆に軽症で増悪の少ない気管支拡張症に関しては、重症で増悪回数の多い症例と同等のメリットがあるかどうかは不明である。また、結核を含めた抗酸菌感染症の合併例は除外されているので、そのような実臨床で頭を悩ます症例に関しても治療効果は不透明である。　本研究の試験期間中における死亡者は限られており、brensocatibが生存や死亡を改善するかは現時点では不明である。筆者らも呼吸機能低下を遅らせることで罹患や死亡を改善させるのでは、と間接的に述べるにとどまっている。　長期の安全性に関しても現時点では不安要素が残る。brensocatibはカテプシンC（DPP-1）を抑えることによって好中球の活性化を阻害する薬剤であり、長期投与することで理論上は感染防御能の低下など免疫への影響も懸念される。本研究は52週間といった比較的限られた期間での評価であり、慢性疾患である気管支拡張症に対しては、さらに数年単位の長期服用時の安全性データの蓄積と検討が望まれる。　brensocatibは気管支拡張症治療に対する新たな選択肢であることは間違いないが、実臨床でとくに効果の高い症例を選ぶためにはさらに慎重な検討が必要である。既存治療とどう組み合わされるべきか、どのような症例に最も有益か、長期のメリット・デメリットは何か、知見を集積することが重要と考える。

新たな病院で「構造的心疾患治療」への挑戦がスタート7月はアメリカの病院にとって新学期です。私は引っ越しはせず病院を変わりましたが、日々の仕事はまったく別物になりました。複数の建物を行き来し、右往左往する毎日です。初日から電子カルテを使うためにパスポートが必要と言われ、往復80分の移動を余儀なくされました。また、施設のメール、健康保険、各種画像アクセスなど、すべて自分でセットアップしなければならず、業務やシステムに慣れるのに1～2週間かかりました。現在勤務しているのは、ハーバード大学の関連病院であるBeth Israel Deaconess Medical Centerです。ニューヨークで勤務していたMount Sinai Beth Israelと同じ系列かと思われるかもしれませんが、以前とは違う病院です。ここでは、マサチューセッツ総合病院（MGH）ほど業務内容が整理されておらず、ナースプラクティショナー（Nurse Practitioner）などのサポートも少ないため、フェローはかなり忙しいです。年間でTAVR（経カテーテル大動脈弁留置術）が500件以上、M-TEER（マイトラクリップなど）が130件以上行われます。TAVRは2列で時間差で実施するため、ほとんど休む暇がなく、かなり疲弊します。TAVRの中でも、electrosurgeryといってTAVR弁を植え込む前に弁に切開を入れる特殊技術や、左心耳閉鎖、PFO（卵円孔開存）閉鎖、三尖弁治療、Apollo trial（経カテーテル僧帽弁置換術）なども経験しています。この構造的心疾患カテーテル治療の領域においては、全米のトップに位置していると実感しています。渡米して7年、正直なところ、フェローという立場での冠動脈や血管内治療の臨床業務には余裕がありました。しかし、構造的心疾患インターベンション（structural heart intervention）の領域はまったくの初めてで、毎日が新鮮な反面、まるで研修医に戻ったかのような感覚で働いています。夜間のオンコールはありませんが、それでも朝5時に起きて7時前に病院へ行き、夜6～7時まで集中して働くと、かなりの疲労でぐったりしています。デバイスに慣れるのが鍵だと感じているため、インターネットでさまざまな動画を見て日々勉強しています。当面の目標は、業務と手技に慣れること。そして、可能であれば来年（2026年）7月からこの施設に残れるよう、働きかけたいと思っています。ColumnMGHの見慣れた風景も、見納めとなった時の写真です。工事中だったのは残念ですが、憧れの病院に来た初日と、1年を終えた時の風景はまったく違って見えました。見える景色が一つ変わったような気がします。画像を拡大する

CareNet.comでの連載250回超えを記念し、今回はいつもの最新ニュースではなく、「直美」という現象を通して医師のキャリア、そして、わが国の医療が直面する未来について深く考察します。「直美」とは何か、その背景にある医師のキャリア選択昨今、医療界で頻繁に話題に上る「直美」（ちょくび）とは、初期臨床研修を終えたばかりの若手医師が、専門医資格を取得せずに、直接「美容医療」へ進むことを指します。この動きに対しては、批判的な論調が多いのも事実です。「直美」現象は、若手医師のキャリア選択やわが国の医療制度の構造的な課題を映し出す鏡のようなものであり、一概に否定することはできません。この現象の背景には、わが国の勤務医の劣悪な労働環境がまず挙げられます。医師の働き方改革が進んだとはいえ、まだまだ大学病院をはじめ高度な急性期病院では学会や論文作成を含めた残業時間が多いことがあります。さらに医療費抑制策のもと、人件費増加や物価高騰が医療機関の経営を圧迫し、赤字に陥る医療機関が増加しており、暗雲が立ち込めています。このような状況下で、自由診療である美容医療に新たな可能性を見出し、挑戦する医師が増えるのは自然な流れとも言えます。朝日新聞の連載「きれいになりたくて 美容医療はいま」で取り上げられた、「20代の『直美』医師の『長時間労働は嫌』」という本音は、働き方改革が遅れる保険診療の現場、とくに大学病院などを含む若手医師の劣悪な労働環境の裏返しであると理解できます。燃え尽きて現場を離れていく若手医師がいる現状は、決して見過ごすことはできません。「楽に稼げる」の誤解と美容医療の現実「楽に稼げる」という情報を鵜呑みにして美容医療への進路を選択することは、大きなリスクを伴います。日経メディカルの記事「今は楽して稼げる「直美」、将来的には“埋没マシーン”止まりか」が指摘するように、美容医療分野の将来性は決して安泰ではありません。美容医療の専門医からも警鐘が鳴らされており、集患には高いスキルと今日のマーケティングにおいて必須とも言えるSNS戦略が不可欠です。実際のところ、「直美」と呼ばれる未経験の医師に対して年収2,000万円以上を提示する求人があるなど、通常の専門診療と比較し、参入障壁が一見すると低いように見えます。しかし、手術の手技習得には当然トレーニング期間が必要であるにもかかわらず、就職して短期間で「院長」を名乗るケースや、専門医制度があるとはいえ個々の医療機関での教育研修体制が十分に整っているとは言えない現状があります。筆者の知人の医師が、大手美容クリニックチェーンの院長になったものの、数年で保険診療に戻ってきた事例があり、その背景には、美容クリニックでは医師ごとの指名件数や売り上げ金額の競争にさらされており、シニア世代になると指名が得られにくく年俸が低下するという現実を如実に物語っています。美容医療へ進もうという医師に、そうした現実的なリスクが十分に情報提供されているとは言えません。将来性の厳しさは、先述の日経メディカルの記事で当の美容医療の専門医も警鐘を鳴らしており、こういったリスクを把握した上での進路決定が望ましいと考えます。先述の朝日新聞の連載「きれいになりたくて 美容医療はいま」の第3回目で「直美」の道に進み年収数千万円 20代医師の本音「長時間労働は嫌」という記事が掲載されていましたが、劣悪な労働環境や選択肢の乏しさに起因しており、単なる自己責任では片付けられず、彼らの主張も理解できます。美容医療を取り巻く外部環境の変化と規制強化の動き近年、美容医療を取り巻く外部環境は大きく変化しています。消費者庁への美容医療に関するトラブル報告件数が増加していることを受け、厚生労働省も強い懸念を示しています。昨年開催された「美容医療の適切な実施に関する検討会」では、その報告書が11月に公表され、美容医療を提供する医療機関における安全管理、合併症への対応、アフターケアの重要性が強調されました。打ち出された対応策には、従来から進められてきた「医療広告規制」の取り締まり強化に加え、美容医療を行う医療機関などの報告・公表の仕組みの導入、カルテ記載の徹底などが盛り込まれています。とくに、「医師養成には国費が投資されており、国民の医療を守ることが前提となっていることを踏まえれば、一定期間、保険診療に従事させることなど、何らかの規制、対策は必要」といった議論が議事録に残されていることは、厚労省がこの現状を放置しないという強い意思の表れと見て取れます。これまで文字通り「自由診療」として厚労省の指導や監視を受けにくい状況にあった美容医療ですが、合併症への対応不足、保健所の指導根拠となる診療録の記載不備、悪質な医療広告などが問題視されてきました。これに対応するため、広告ガイドラインの整備が進むほか、美容医療を行う医療機関などの報告・公表の仕組みが導入されることになります。さらに、保健所などによる立ち入り検査や指導のプロセス・法的根拠の明確化、標準的な治療内容、記録の記載方法、有害事象発生時の対応方針、適切な研修のあり方、契約締結時のルールなどを盛り込んだガイドラインの策定など、これまで規制の対象でなかった領域についても監督を強化する方針が打ち出されており、関連学会などもこれに従っていくものと予想されます。当局による規制強化は、患者の死亡事故などをきっかけにしていますが、消費者保護の観点からも必然的に求められるものであり、美容医療に限ったことではありません。激化する業界内競争と大学病院の参入美容医療業界内での競争も激化の一途を辿っています（「美容医療」市場は3年間で1.5倍に拡大 “経営力”と“施術力”で差別化が鮮明に［東京商工リサーチ］）。新規参入する民間医療機関が増え、昨年名古屋で開催された日本美容皮膚科学会には3,800人もの参加者が集まり、従来の美容医療従事者だけでなく、保険診療機関からの参加も多く見られました。現状、赤字対策として美容医療に新規参入する民間病院が増えている一方で、慶應義塾大学、藤田医科大学、神戸大学など、実際に美容医療を提供し始める大学病院も増えています。大学病院のように専門医が揃い、医療安全体制が整った医療機関で提供される医療と、それ以外の医療機関で提供される医療技術の間には、自ずと格差が生じるでしょう。高度な医療技術や医療安全を求める患者は大学病院を選ぶようになると考えられます。一方で、新規参入組はレーザー治療など新しい装置の導入を進めるなど、競争はさらに激化することが見込まれます。美容クリニックをめぐる環境変化によって利益率も低下しているほか、最近では美容クリニックが倒産するケースも出てきており、厳しい環境に晒されています。また、新規に就職する医師に対して、実際にボトックスや点滴程度の医療しか教えない大手美容医療グループがあるのも事実です。これらの現状を踏まえると、医師にとって美容医療が将来有望な「ブルーオーシャン」というのは幻想に過ぎず、実際にはすでに過当競争の「レッドオーシャン」化していると認識すべきです。研修医を指導する先輩医師は、若手医師が美容医療へ進路を決めたとしても、臨床研修での体験はとても大切であり、手を抜かないように指導すべきです。美容医療であっても医師は「ヒポクラテスの誓い」にある「患者の利益を最優先に考える」「倫理を守り、医術を行う」といった基本姿勢が求められます。もしも美容医療に進んで挫折されても、再び保険診療に戻ってくる医師も少なからず見受けられるのを踏まえると、臨床研修の経験は捨て去るようなものではないと考えます。実際に筆者の周囲では、大手美容医療グループに転職されたものの、今は整形外科医や産婦人科医として専門医を持っていた診療科で保険診療されている方が複数います。そういった意味では、若手医師が相談に来た場合は、キャリアパスの選択肢として美容医療を含めた支援を行う必要があり、決して急がず皮膚科や麻酔科など専門医資格の取得をしてからの転職を勧めるのが良いと考えます。今後の課題と対応策美容医療を巡る主な課題と、それに対する対応策は以下の通りです。【主な課題】美容医療を提供する医療機関における院内の安全管理の実施状況・体制などを保健所などが把握できていない。患者側も医療機関の状況・体制を知る手段がなく、医療機関における相談窓口を知らない。関係法令＆ルール（オンライン診療に係るものを含む）が浸透していない。合併症などへの対応が困難な医師が施術を担当している。安全な医療提供体制や適切な診療プロセスが全般的・統一的に示されていない。アフターケア・緊急対応が行われない医療機関がある。保健所などの指導根拠となる診療録などの記載が不十分な場合がある。悪質な医療広告が放置されている。【打ち出された対応策】美容医療を行う医療機関などの報告・公表の仕組みの導入：安全管理措置の実施状況、専門医資格の有無、相談窓口の設置状況などについて都道府県などに対する報告を求め、国民に必要な情報を公表。関係法令＆ルールに関する通知の発出：保健所などによる立ち入り検査や指導のプロセス・法的根拠の明確化。医療機関による診療録などへの記載の徹底。オンライン診療指針が遵守されるための法的整理。関係学会によるガイドライン策定：遵守すべきルール、標準的な治療内容、記録の記載方法、有害事象発生時の対応方針、適切な研修のあり方、契約締結時のルールなどを盛り込んだガイドラインを策定。医療広告規制の取り締まりの強化。行政などによる周知・広報を通した国民の理解の促進。これらの課題と対応策は、美容医療の健全な発展と患者の安全確保のために不可欠です。医師は、自らの専門性と倫理観に基づき、これらの変化に対応していくことが求められています。 参考 1） 今は楽して稼げる「直美」、将来的には“埋没マシーン”止まりか 集患には高いスキルとSNS戦略が必須、まずは形成外科専門医の取得を（日経メディカル） 2） 「直美」の道進み年収数千万円 20代医師の本音「長時間労働は嫌」（朝日新聞） 3） 美容医療の適切な実施に関する検討会 第3回（厚労省） 4） 第187回社会保障審議会医療保険部会 議事録（同） 5） 「美容医療」市場は3年間で1.5倍に拡大 “経営力”と“施術力”で差別化が鮮明に（東京商工リサーチ）

第87回　ベルヌーイ分布とは？医療統計の分野において、ベルヌーイ分布は、治療の成功や失敗、病気の有無など、2値の結果を伴う臨床試験のデータ分析における基礎的な概念です。今回は、そこから導かれる結果を理解する必要があるベルヌーイ分布を解説します。■ベルヌーイ分布とは？ベルヌーイ分布は、統計学における最も単純な確率分布の1つで、スイスの数学者ヤコブ・ベルヌーイにちなんで名付けられました。この分布は、1回の試行（ベルヌーイ試行と呼ばれる）で「成功（1）」または「失敗（0）」の2つの結果のみを持つ離散分布です。この分布の重要なパラメータは、各試行における成功の確率pで、失敗の確率は1－pです。■ベルヌーイ分布の特徴1）2値の結果正確に2つの結果をモデル化します。臨床研究では、新薬の効果があった（成功）かどうか（失敗）などのシナリオに関連します。2）パラメータp成功の確率を表します。pを知ることで、分布の平均（期待値）と分散を決定できます。ベルヌーイ分布の平均は、（pの文字の上にバーが付きます）と表されます。また、分散はp（1－p）です。3）臨床試験での応用臨床試験では、ベルヌーイ分布を理解し適用することで、研究者と医療専門家はコントロールされた条件下での治療のリスクと効果を評価するのに役立ちます。■ベルヌーイ分布と二項分布ベルヌーイ試行を繰り返し行い、その成功回数の分布が二項分布となります。■臨床設定でのベルヌーイ結果の解釈医療の専門家は、治療の成功率が80％と報告されるような試験結果に遭遇するかもしれません。ベルヌーイ分布を通じてこれを解釈する方法を知ることは、情報に基づいた治療決定を行う上で重要です。これは、任意の患者に対して治療が成功する確率が80％であることを意味します。■制限と考慮事項ベルヌーイ分布は、重要な洞察を提供する一方で、限界もあります。複数のカテゴリーを持つ結果や連続的なデータを扱うことはできませんし、試行間の独立性を仮定していますが、この仮定は臨床設定で常に成立するわけではありません。その単純さにもかかわらず、ベルヌーイ分布は、2値の結果を含む臨床試験データの統計分析において重要な役割を果たします。これにより、治療の成功または失敗の可能性を理解し、臨床決定や患者とのコミュニケーションに役立てることができます。基本的な統計概念を理解することで、臨床研究を適切に評価し、医療実践に研究結果を応用することが可能になります。研究結果の読解と解釈を行う場合、ベルヌーイ分布のような概念の確かな理解が大切になります。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ統計のそこが知りたい！第56回 正規分布とは？第75回　確率分布とは？「わかる統計教室」第4回　ギモンを解決！ 一問一答質問10　2項目間の関連性を把握する際の統計学的手法の使い分けは？（その1）

認知症を専門とする医師の間で、とくに50～60代で「認知症が心配」と受診される患者さんの中に、従来の教科書には記載されてこなかった一群がいる、という声が聞かれる。これは、初老期に至って言動面の問題が顕在化した注意欠陥・多動症（ADHD）だろうと疑わざるを得ない患者さんである。実際にここ数年、初老期や老年期に入ったADHDの人の認知機能に注目した論文が数多く発表されている。そしてADHDと軽度認知障害（MCI）や認知症との関係が検討されており、とくにADHDがMCIの危険因子だとしたものが多い。しかし、臨床の場でMCIを心配して来院された人の中で、最終的にADHDだろうと判断される人を診るとき、筆者には必ずしも納得できない点がある。つまり、アルツハイマー病の前駆状態である本質的なMCIの人とは、受ける印象が違う。その点について、今回は少し深堀をしたい。ADHDの有病率と神経学的背景まずADHDの有病率は、DSM5によれば、子供の約5％および成人の約2.5％に生じるとされることから、ある意味「よくある疾患」である。また、ADHDの子供が成人期に至ると有病率が半減することを意味する。一方、専門家によれば、25～35％の人は、青年期以降に寛解に至るとされる。こうしたところから、少なくとも筆者には「ADHDは成長するにつれ治っていく病気だ」という印象があった。そのため、初老期に達した認知機能障害の疑われる人を診るうえで、ここが1つの偏見になっていたのかもしれない。ADHDの背景を簡単に整理してみよう。その神経化学では、ドーパミンやノルアドレナリンなどの神経伝達物質の減少が、その病態生理の重要物質として注目されてきた。形態的には、MRI研究により、主に大脳の前頭葉、前頭前野、また頭頂葉や小脳も、ADHDに関与する領域として注目されてきた。そして、ある種の課題を課すことでこれらの領域の賦活状態に変化がみられるという研究もある。一方で、大脳基底核の変形も注目されており、その変形がより顕著な子供では、症状がより重いとされている。また、中枢神経刺激薬が有効であることの根拠もここに求められている。さらに、より多動で衝動的なADHDの子供ほど、大脳皮質の菲薄化が遅いとされ、これは前頭葉、前頭前野で最も顕著である。この特徴は成人期に至っても続くとされ、後述の最近の報告でも指摘されている。臨床的に寛解したように見えても、実際には注意の集中と遂行機能の障害は遅くまで残ることがある。遂行機能は、ある意味で最も高度な認知機能であり、たとえば、自分の感情や行動の制御、情報の流れの追跡・判断などが含まれる。一方で、デフォルトモードネットワークの障害が関わるものとされる。このネットワークは、段階を重ねる課題に対して鍵となる脳の部位である。そのため、ADHDの人は、注意を調整したり持続したりすることが難しくなると考えられている。さらに、「トップダウンの遂行制御」という認知機能は、記憶のモニターや、知的柔軟性、そして抑制を支えると考えられている。この機能は、高い適応能力や努力が求められる知的課題において、とくに重要である。こうした点が、ADHDの人にみられる症状の背景として重視されている。ADHDはMCIの危険因子ではないさて、初老期に至ったADHDと一般的なMCIの人との差異について、筆者の直感的な印象に合致する論文があった。これは、初老期以降に至った平均年齢が64.0±8.9歳のADHDの人を対象に、MCIの人を対照として、認知機能およびMRIによる大脳構造の異同を検討した報告である1）。その結果として、両方のグループにおいて記憶障害は認められたが、その内容に違いがあった。MCIでは、記憶の保持（ストック）に障害があった。そしてこのことは、記憶の保持の場である海馬の萎縮が認められたことによっても支持されている。一方、ADHDにおいては、情報を記銘（インプット＝符号化）するところに障害があった。そしてMRIでは、記銘において大切な役割を果たす前頭葉皮質の萎縮が認められたことで支持されている。以上の結果から、両者は別ものであり、ADHDがMCIの危険因子であることに否定的な結論を示している。どのように鑑別するか？両者の鑑別においては、子供の頃からADHDの傾向があったか否かが、最も重要だろう。けれども、本人の記憶や自己評価、さらには病識の問題もあって、実際にはなかなか難しい。とくに注意すべきは、病識が欠如している人が少なくないことである。そのため、本人以上に、周囲の人から複数の情報を得ることが必要である。また、最終的に初老期に至ったADHDと診断される人が、自らの意志で受診することは少ない。多くは職場や家族からの勧めによって「仕方なく」受診される。それだけに、周囲の人々に、当事者のこれまでの評価と最近の評価を尋ねておきたい。MCIの人は両者に乖離があるのに対して、ADHDの人では「延長線上にある」という回答が多い印象がある。なお、客観的検査法として、脳波検査での徐波の増加やMRIでの全脳体積の減少を指摘する報告もあるが、これらは診断に必ずしも役立つとは限らない。参考1）Callahan BL, et al. Cognitive and Neuroimaging Profiles of Older Adults With Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Presenting to a Memory Clinic. J Atten Disord. 2022;26:1118-1129.

　米国・Evolution Research GroupのSarah D. Atkinson氏らは、青年期統合失調症の維持療法として非定型抗精神病薬ブレクスピプラゾールを使用した際の長期的な安全性および忍容性を評価するため、24ヵ月多施設共同単群オープンラベル試験を実施し、その中間解析結果を報告した。JAACAP Open誌2024年5月27日号の報告。　対象は、13〜17歳の統合失調症患者。経口ブレクスピプラゾール1〜4mg/日（可変用量）を投与した。主要エンドポイントは、治療関連有害事象（TEAE）、重症度別TEAE、重篤なTEAE、治療中止に至った有害事象の発現率とした。　主な結果は以下のとおり。・中間解析時点での症例数は169例。そのうち114例（67.5％）が治療継続中、24ヵ月の試験完了が23例（13.6％）、試験中止は32例（18.9％）であった。・試験中止の主な理由は、患者自身による離脱。・試験参加者の平均年齢は15.6歳、女性の割合は52.7％、白人の割合は79.9％。・全体として、治療を受けた167例中95例（56.9％）において、1つ以上のTEAEが報告された。最も報告が多かったTEAEは、傾眠（10.2％）、頭痛（9.0％）、体重増加（9.0％）、鼻咽頭炎（6.6％）であった。・ほとんどのTEAEの重症度は、軽度〜中等度であった。・自然成長を考慮したうえで、臨床的に意味のある体重増加は33例（19.8％）でみられた。・重篤なTEAEは5例（精神病性障害：2例、非致死的自殺企図：1例、毛巣洞：1例、精神運動性多動：1例）で報告されたが、いずれも試験期間中に回復した。・有害事象のため治療を中止した患者は2例であり、1例は重篤な非致死的自殺企図によるものであり、もう1例は下垂体機能亢進症および体重増加によるものであったが、いずれも退院時には安定していると判断された。　著者らは「青年期統合失調症に対するブレクスピプラゾール維持療法の安全性プロファイルは、成人患者の場合とおおむね同様であった。青年期患者では、体重増加を注意深くモニタリングし、正常な成長に伴う体重増加と比較する必要がある」と結論付けている。

　診断後早期（6ヵ月以内）に手術を受けなかった非浸潤性乳管がん（DCIS）患者のコホートにおいて、同側乳房浸潤がんの8年累積発生率は8～14％の範囲であることが、米国・デューク大学医療センターのMarc D. Ryser氏らによる観察コホート研究の結果で示された。同国のDCISに対する現行ガイドラインのコンコーダントケア（concordant care、患者の意に即したケア）では、診断時に手術を行うことが義務付けられている。一方で、手術を受けなかった場合の長期予後については、ほとんど明らかになっていなかった。今回の検討では、将来の浸潤がんのリスクは、疾患（腫瘍）関連および患者関連の両方の因子と関連していたことも示され、著者は、「手術を受けなかったDCIS患者集団に対する、効果的なリスク層別化ツールと共同意思決定が不可欠である」とまとめている。BMJ誌2025年7月8日号掲載の報告。診断時年齢中央値63歳1,780例を追跡　研究グループは、初期手術を受けなかったDCISの女性患者における同側浸潤性乳がんリスクを明らかにするため、2008～15年に、原発性DCISと診断された患者の医療記録および全米がんレジストリーから直接抽出したデータを用いて、観察コホート研究を行った。　米国外科学会と共同で行われた2018 Commission on Cancer Special Study on DCISの認定施設1,330ヵ所を対象とし、針生検で原発性DCISと診断され、診断後6ヵ月時点で生存しており、浸潤性乳管がんは認められず手術を受けていなかった女性患者1,780例についてデータが収集された。　主要評価項目は同側浸潤性乳がん、副次評価項目は乳がん死であった。　進行中のアクティブモニタリング試験の適格基準に基づくリスク群（低リスク群［画像診断検出時40歳以上、核グレード分類Grade1/2、HR陽性のDCIS］、高リスク群［その他の場合］）別によるサブグループ解析も行った。　1,780例の診断時年齢中央値は63歳、追跡期間中央値は53.3ヵ月であった。腫瘍グレードは898/1,533例（59％）が低～中グレードであり、HR陽性は1,342/1,530例（88％）であった。675/1,780例（38％）は6ヵ月以降に少なくとも1回の同側乳がん手術を受けていた。8年累積発生率10.7％、低リスク群は8.5％、高リスク群は13.9％　全1,780例において、同側浸潤性乳がんは115件（6.5％）、乳がん死は29例（1.6％）で発生した。同側浸潤性乳がんの8年累積発生率は10.7％（95％信頼区間[CI]：8.4～12.8）であった。　浸潤性乳がんの発生率は、疾患関連および患者関連の因子によって異なっており、同側浸潤性乳がんの8年累積発生率は、低リスク群の女性（650例）では8.5％（95％CI：4.7～12.1）、高リスク群の女性（833例）では13.9％（10.5～17.2）であった。　8年疾患特異的生存（DSS）率は、全集団では96.4％（95％CI：95.0～97.9）、低リスク群では98.1％（96.7～99.6）であった。

　中高年層にとって午後の昼寝は魅惑的かもしれないが、大きな代償を伴う可能性があるようだ。特定の昼寝パターンを持つ人では、全死因死亡リスクが高まる可能性のあることが、米マサチューセッツ総合病院のChenlu Gao氏らによる研究で明らかになった、この研究結果は、米国睡眠医学会（AASM）と米睡眠学会（SRC）の合弁事業であるAssociated Professional Sleep Societies, LLC（APSS）の年次総会（SLEEP 2025、6月8〜11日、米シアトル）で報告された。　Gao氏は、「健康や生活習慣の要因を考慮しても、日中に長く眠る人や日中の睡眠パターンが不規則な人、正午から午後の早い時間に多く眠る人は全死因死亡のリスクが高かった」とAPSSのニュースリリースで述べている。　この研究でGao氏らは、UKバイオバンク参加者8万6,565人（試験参加時の平均年齢63歳、範囲43〜79歳、女性57％）のデータを分析した。これらの参加者は、シフト勤務の経験がなく、腕時計型のデバイスを1週間装着して睡眠習慣をモニタリングされた。研究グループは、測定データを基に以下の3つの指標で昼寝の習慣を評価した。1）午前9時〜午後7時の間の昼寝の平均時間、2）昼寝時間の日ごとの個人内変動（以下、個人内変動）、3）午前9〜11時、午前11時〜午後1時、午後1〜3時、午後3〜5時、午後5〜7時における昼寝時間の割合。その上で、これらの指標と全死因死亡との関連を検討した。　参加者の昼寝時間の中央値は1日当たり0.40時間（24分）、個人内変動は0.39時間（23分）であった。昼寝の時間帯別の割合を見ると、午前9〜11時が34％、午前11時〜午後1時が10％、午後1〜3時が14％、午後3〜5時が19％、午後5〜7時が22％であった。最長8年間の追跡期間中に2,950人（3.4％）の参加者が、試験参加から平均4.19年で死亡していた。　解析の結果、昼寝時間が長いほど、また個人内変動が大きいほど、死亡リスクは有意に上昇することが明らかになった。具体的には、それぞれの指標が1標準偏差増加するごとに全死因死亡リスクは、昼寝時間で20％、個人内変動で14％上昇していた。さらに、午前11時〜午後1時と午後1〜3時の時間帯に占める昼寝時間が1標準偏差増加するごとに、全死因死亡リスクはそれぞれ7％有意に上昇していた。　午前11時から午後3時の間に昼寝をする人で全死因死亡リスクの上昇が見られたことを受け研究グループは、「午後の早い時間帯に20〜30分以内の『パワーナップ』を推奨するAASMのガイドラインと矛盾している」と指摘する。AASMは、30分以内の「パワーナップ」は日中の覚醒度とパフォーマンスを向上させ得るが、30分を超える昼寝は起床後も眠気で頭がぼんやりとする「睡眠惰性」を引き起こし、その結果、昼寝による短期的なパフォーマンス向上の効果を低減させる可能性があるとしている。　Gao氏は、「興味深いことに、正午から午後の早い時間帯の昼寝が全死因死亡リスクの上昇と関連するというデータは、昼寝についてわれわれが現在知っていることと矛盾している。そのため、この関連性についてはさらなる研究が必要だろう」と述べている。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

　最新の新型コロナワクチンは、新たな新型コロナウイルス変異株に対しても有効であることが、新たな研究で示された。2023〜2024年版の新型コロナワクチンについて検討したこの研究では、ワクチンは特に重症化予防に対して明確な追加的効果のあることが確認されたという。米レーゲンストリーフ研究所生物医学情報センターのShaun Grannis氏らによるこの研究結果は、「JAMA Network Open」に6月25日掲載された。　この研究では、米国の6つのヘルスケアシステムの2023年9月21日から2024年8月22日までのデータを用いて、新型コロナワクチン（オミクロン株XBB.1.5対応1価ワクチン）の有効性が検討された。主要評価項目は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による救急外来（ED）や緊急ケア（UC）受診、入院、および重症化（集中治療室〔ICU〕入室または入院死亡）の予防に対する有効性を検討した。なお、本研究の対象期間には、オミクロンXBB株およびJN.1株の流行期も含まれている。　対象期間中にCOVID-19様症状を呈し、PCR検査または抗原検査を受けた18歳以上の成人34万5,639例（年齢中央値53歳、女性60％）のうち、3万7,096例（11％）が陽性であった。解析からは、ワクチン接種後7〜299日の間におけるED/UC受診予防に対するワクチンの有効性は24％（95％信頼区間21〜26％）であることが示された。また、COVID-19様症状を呈して入院した18歳以上の入院患者11万1,931例（年齢中央値71歳）のうち、1万380例（9％）が陽性であった。解析からは、ワクチン接種後7〜299日の間におけるCOVID-19関連の入院予防に対するワクチンの有効性は29％（95％信頼区間25〜33％）、重症化予防に対する有効性は48％（同40〜55％）であった。ワクチンのこのような予防効果は、特に65歳以上の成人において顕著であることも示された。　さらに、ワクチンの有効性は接種後7〜59日が最も高いことも判明した（ED/UC受診予防：49％、入院予防：51％、重症化予防：68％）。しかし、接種後180〜299日になると効果が大幅に低下し、ED/UC（−7％）と入院（−4％）予防に関しては有効性が認められなくなり、重症化予防についても16％まで低下していた。　Grannis氏は、「この研究は、改良型COVID-19ワクチンが、特にワクチン接種直後の数カ月間に、入院や重症化などの深刻なアウトカムに対して依然として大きな保護効果を発揮することを示している」と述べている。同氏はさらに、「これらの結果は、ウイルスが進化し続ける中で、特に高齢者やより脆弱な患者に対して、推奨通りに最新のワクチンを接種し続けることの重要性を再確認させるものだ」と付け加えている。　この研究結果は、米政府により新型コロナワクチンの改良が妨げられている中で発表された。米食品医薬品局（FDA）は5月に、プラセボ対照試験を実施しない限り、一般向けに改良型新型コロナワクチンを承認しないと発表した。また、同月後半にロバート・F・ケネディ・ジュニア（Robert F. Kennedy Jr.）保健福祉長官は、米疾病対策センター（CDC）は今後、健康な小児および妊婦への新型コロナワクチン接種を推奨しないと発表した。なお、CDC公式サイトには現時点でこの方針は反映されていない。　Grannis氏は、「本研究結果は、高リスクグループに対してタイムリーなワクチン接種と追加接種を推奨するガイドラインを裏付けている」と話す。また、共著者の1人であるレーゲンストリーフ研究所生物医学情報センターのBrian Dixon氏は、「効果的なワクチンの接種は、入院や救急外来の受診を防ぐことで地域社会の健康を維持し、COVID-19に伴うコストを削減する上で依然として重要な手段である」と述べている。

　誤字・脱字や余分な空白などの一般的な入力ミスは、医療記録を確認して医療従事者を支援するために設計された人工知能（AI）プログラムに悪影響を及ぼす可能性のあることが、新たな研究で明らかになった。米マサチューセッツ工科大学（MIT）のAbinitha Gourabathina氏らによるこの研究結果は、米国計算機学会（Association for Computing Machinery；ACM）主催によるFAccT 2025（6月23〜25日、ギリシャ・アテネ）で発表された。　臨床現場における大規模言語モデル（LLM）の採用は増加傾向にあり、慢性疾患の管理、診断支援、文書作成、請求、患者とのコミュニケーションなどの管理タスクを含むさまざまな医療アプリケーション向けに開発されている。この研究は、Gourabathina氏が、患者から送られてくる症状報告や相談などのメッセージに記されている性別に関する手がかりを入れ替え、それをAIに提示する実験を行ったことから始まった。同氏は、単純な書式の誤りがAIの回答に意味のある変化をもたらすことに驚いたという。　この問題をさらに調査するためにGourabathina氏らは、患者からのメッセージに意図的に性別に関する情報の入れ替えや削除、テキストへの余分なスペースや誤字の挿入、colorful language（彩り豊かな表現）や曖昧な表現の追加などの改変を加えた。Colorful languageの例は、「Wow（わあ）」といった感嘆詞や、「really（本当に）」「very（とても）」などの副詞などである。また、「曖昧な表現」の例は、「〜みたいな感じ」「ちょっと〜」「ある意味〜」などの意を表す「kind of」や「sort of」、あるいは「たぶん」「〜だと思う」などの意味を表す「suppose」や「possibly」などである。これらのテキスト上の変更は、患者と臨床医とのコミュニケーションに関する心理社会的研究に基づき、脆弱な立場にある患者集団が書く可能性のあるテキストを模倣するように設計されていた。ただし、薬剤情報や診断歴などの臨床情報には変更が加えられなかった。　改変したテキストをGPT-4を含む4つのLLMに提示し、「自宅で様子を見るので良いか（自宅療養）」「来院すべきか」「検査や医療リソースを割り当てるべきか」を問いかけた。その結果、治療推奨についてのLLMの回答には一貫性がなく、LLM間で著しい意見の相違が見られることが示された。また、提示した9種類の患者メッセージの全てにおいて、自宅療養に関する提案が7～9％増加していることも確認された。これは、例えば患者のメッセージに誤字や性別について中立的な代名詞が含まれている場合には、LLMは患者に医療機関を受診しなくても良いと勧める傾向が強くなることを意味する。特に、俗語や誇張表現などのcolorful languageがLLMに及ぼす影響は大きかったという。さらに、臨床的状況から性別の手がかりを全て取り除いた場合でも、モデルは女性患者に対して約7％多くの誤りを犯し、女性患者に自宅療養を推奨する傾向が強いことも判明した。　Gourabathina氏は、「研究では、集計された統計に注目する傾向があるが、その過程で失われる情報は少なくない。われわれは、こうした間違いがどの方向に向かい、どんな影響をもたらし得るのかを検討する必要がある。例えば、診療を勧めるべきときにそれを勧めないことは、不必要な診療を勧めるよりもはるかに有害だ」と指摘している。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

　YouTubeで動画を見ている子どもは、キャンディーや加糖飲料、ファストフード、甘いスナックや塩辛いスナックなどのジャンクフードを宣伝するメッセージを頻繁に目にしていることが、新たな研究で明らかにされた。この研究によると、6～8歳の子どもの75％、3～5歳の子どもの36％が、自分のモバイル端末で自由に選んだYouTubeまたはYouTube Kidsの動画を視聴中にジャンクフードの宣伝にさらされていたという。米コネチカット大学ラッド・センター・フォー・フードポリシー・アンド・ヘルス（以下、ラッド・センター）のJennifer Harris氏らによるこの研究結果は、「Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics」に6月25日掲載された。　Harris氏は、「こうした宣伝目的の動画に登場する食品ブランドの半数以上は、米国の食品業界が自主規制プログラムである『子ども向け食品・飲料広告イニシアチブ（Children’s Food and Beverage Advertising Initiative）』参加企業のものだ」と指摘。「これらの企業は、子どもに対しては健康的な選択肢のみの宣伝に限定すると誓っているにもかかわらず、子どものインフルエンサーたちが、こうした企業のブランドの商品、例えばキャンディーや加糖飲料、甘いスナックや塩辛いスナックなどを頻繁に宣伝している」と述べている。　Harris氏らは今回の研究で、3〜8歳の子ども101人（3〜5歳53人、6〜8歳48人）が自宅で30分間YouTube動画を視聴する様子を、Zoomを通して観察した。その結果、上述の通り、6～8歳の子どもの75％、3～5歳の子どもの36％が動画の視聴中に食品ブランドの宣伝にさらされていることが判明した。曝露回数は、6〜8歳で平均8.7回、3〜5歳で4.1回であり、YouTubeで7.7回、YouTube Kidsで3.8回であった。　また、子どもの目にふれる食品の74％は、キャンディー、加糖飲料、ファストフード、甘い/塩辛いスナックであった。それらの食品の61％は、プロモーションとエンターテインメントの境目を意図的に曖昧にした形で動画のコンテンツ内に組み込まれており、サムネイルによる露出は23％、広告としての表示は17％にとどまっていたという。　さらに、こうした食品が登場していた動画の77％はライフスタイル系の動画で、71％はインフルエンサーなどの登場人物がその商品を実際に食べる、または食べようとしている様子を見せるものだったという。　連邦取引委員会（FTC）は、企業やインフルエンサーに対し、特に幼い子ども向けの動画でこうした一般的なステルスマーケティング（宣伝の意図を隠した宣伝）の手法をやめるよう呼びかけているとHarris氏らは指摘している。論文の筆頭著者であるラッド・センターのマーケティング・イニシアチブ部門長のFrances Fleming-Milici氏は、「まだとても幼い子どもたちが、YouTubeやYouTube Kidsで不健康な商品の宣伝にさらされている。こうした宣伝の多くはお気に入りの動画の中で小道具やストーリーの一部として組み込まれ、広告であることが分かりにくくなっている」と指摘し、「3歳という幼い子どもが、こうしたプラットフォームで過ごす時間はますます長くなっている。そのような状況を考慮すると、子どもの健康に有害な影響を与える商品のステルスマーケティングから彼らを守るための政策が必要だ」と付け加えている。　さらに、研究グループは、FTCが義務付けているにもかかわらず、食品や飲料のブランドが登場するどの動画においても、企業がそのコンテンツのスポンサーとなっていることが明示されていなかった点も問題点として指摘している。

　慢性肝疾患の急性増悪の治療として、豚の肝臓を利用する治験が米国で間もなく開始される。この治験では、豚の肝臓を患者に移植するのではなく、血液を体外で循環させ肝機能を豚の肝臓に代替させる。それによって患者の肝臓を一時的に休息させて、その間に肝機能が回復する可能性を期待できるという。　AP通信によると、遺伝子編集された豚の臓器を開発している米国マサチューセッツ州のeGenesis社がこのほど、米食品医薬品局（FDA）から、この種の治療としては初となる治験の実施を承認された。同社は、臓器保存機器のメーカーである英国のOrganOx社と提携して、一連の研究を進めている。承認された治験には、最大で20人の患者が登録される予定。なお、遺伝子編集した豚の臓器を用いる治療としては、心臓や腎臓を患者の体内に移植するという異種移植の試みもなされているが、いずれも治療法としてはまだ確立されていない。　米国では慢性肝疾患の急性増悪により毎年約3万5,000人が入院している。肝疾患の急性増悪に対する治療法は限られており、死亡率は最大で約50％に達する。多くの患者は肝移植の適応がないか、ドナーがすぐには現れないために移植を受けることができない。これに対し今回の治験において、研究者たちは完全な移植ではなく、体外に取り付ける機器を介して豚の肝臓に接続するという計画を立てている。脱血された患者の血液は、豚の肝臓に送り込まれて浄化される。　肝臓は体内で再生する唯一の臓器である。AP通信によると、研究者らは肝臓のこのような特徴を利用して、豚の肝臓に患者の血液を数日間循環させている間に、患者自身の肝臓が再生する可能性を探ろうとしている。eGenesis社の最高経営責任者（CEO）であるMike Curtis氏は、「これまでに4人の死亡後のレシピエントにこの機器を使用し、豚の肝臓が2〜3日間、人間の肝機能の一部をサポートするのに役立った」と述べている。　新たな治験には、集中治療室に収容され移植の適応がない患者が登録される予定だ。より詳しくは、慢性肝疾患急性増悪の評価グレードが2～3で、肝性脳症を呈している患者を対象とし、安全性と有効性を検証する第1相試験として実施される。この治験は、遺伝子編集された豚の臓器が人の治療に利用できるかどうかを検証する、より大規模な治療開発の一環として実施される。

　我々の腸内には、約1,000種類・100兆個にも及ぶ細菌が存在している。これらの細菌は、それぞれ独自のテリトリーを維持しながら腸内細菌叢（GM）という集団を形成している。近年では、GMが全身疾患と関連していることが明らかになってきた。今回、日本の高齢者を対象とした研究において、男性サルコペニア（SA）患者では、非SA患者に比べてGMのα多様性が有意に低下しβ多様性にも有意な違いを認めることが報告された。研究は順天堂大学医学部附属順天堂東京江東高齢者医療センター消化器内科の浅岡大介氏らによるもので、詳細は「Nutrients」に5月21日掲載された。　SAは、加齢に伴い骨格筋量、筋力、身体機能が低下する病気だ。SAを患う患者は転倒、入院、死亡のリスクが高まるため、早期発見と適切な介入が不可欠となる。また、近年、SAの発症にはGMが関与することが示唆されている。GMの細菌構成が乱れた状態（ディスバイオシス）では、腸管透過性が亢進し、いわゆる「リーキーガット（腸管壁侵漏）」による炎症が引き起こされ、結果としてSAの進行につながっている可能性がある。日本人は独特な食習慣の影響で、他の集団とは著しく異なるGMプロファイルを持つことが知られている。しかし、特に高齢の日本人集団におけるGMとSAの関係については、まだ十分に解明されていない。このような背景から著者らは、アジアにおけるSA診断基準としては2019年に改訂された最新のアジアサルコペニアワーキンググループ（AWGS）2019基準で診断された高齢者のSAとGMプロファイルとの関係を検討した。　本研究では、2022年6月から2023年1月にかけて、順天堂東京江東高齢者医療センター消化器内科に外来通院していた65歳以上の患者から採取した便検体を用い、前向きの横断研究を実施した。SAはAWGS2019診断基準に基づき、握力、歩行速度、DXA法による骨格筋量指数（SMI）に基づき診断された。GMプロファイルは16S rRNA遺伝子シーケンス解析を用いて解析し、（1）SAに関するGMのα多様性（個体内のGMでどの種がどの位均等に存在しているか）・β多様性（個体間のGMでどれ位多様性が異なるか）・性差、（2）SAに関連する腸内細菌属の占有率や検出率、（3）SMI、握力、歩行速度と腸内細菌属との相関を調査した。　本研究の最終的な解析対象は356名（男性144名、女性212名）であり、このうちSAは50名（男性35名、女性15名）含まれた。β多様性は男女間で有意に異なっていたため、性別によるサブグループ解析を実施した。その結果、男性のSA群ではα多様性のいくつかの指標が低かった（ディスバイオシスの状態）。男性のGMのβ多様性は、SA群と非SA群で有意な違いが認められた。一方で女性の場合は、α多様性およびβ多様性のいずれにも有意な違いは認められなかった。　次に、SAに関連する腸内細菌属の占有率を調べたところ、6種の細菌属（Eubacterium I、Fusicatenibacter、Holdemanella、Unclassified Lachnospira、Enterococcus H、Bariatricus）の腸内占有率が男性のSA群で低いことが明らかになった。一方で、女性のSA群と非SA群の細菌構成比に明らかな違いは認められなかった。スピアマンの順位相関係数を用いて、これらの細菌属と筋力に関連する指標との相関を調べたところ、男性の検体において、Unclassified Lachnospiraは握力と、FusicatenibacterおよびEnterococcus Hは握力および歩行速度との間に有意な正の相関を示した。HoldemanellaはSMIと正の相関を示していた。しかし、女性の検体ではこれらの菌属とSMI、握力または歩行速度との間に有意な相関は認められなかった。　本研究について著者らは、「本研究は、日本で初めて臨床において高齢者集団のGM組成とAWGS2019診断基準で診断されたSAとの関連を調査した研究である。今回の結果から、高齢の日本人男性において、GMの組成がSAと関連することが示された。これは、日本の高齢男性におけるSA予防のために、腸内細菌をターゲットとした戦略が有効である可能性を示唆している」と述べている。

　好酸球を集積する喘息などの疾患が併存しないにもかかわらずCOPDの20～40％において好酸球増多を伴うことが報告されている。今回、論評の対象とした論文では、以上のような特殊病態を好酸球性COPD（COPD with Eosinophilic Phenotype）と定義し、その増悪に対する生物製剤抗IL-5抗体（メポリズマブ）の効果を検証している。好酸球性COPDの本質は確定されていないが、本論文では、喘息とCOPDの合併であるACO（Asthma and COPD Overlap）に加え多くの好酸球性全身疾患（多発血管炎性肉芽腫症など）の関与を除外したCOPDの一亜型（表現型）と定義されている。COPDの歴史的変遷　COPDの現在に通ずる病態の議論が始まったのは1950年代であり、肺結核を中心とする感染性肺疾患を除いた慢性呼吸器疾患を総称してChronic Non-Specific Lung Disease（CNSLD）と定義された。1964年には閉塞性換気障害を呈する肺疾患に対してイギリス仮説（British Hypothesis）とアメリカ仮説（American Hypothesis）が提出された。イギリス仮説では閉塞性換気障害の本質を慢性気管支炎、アメリカ仮説ではその本質を肺気腫と考えるものであった。しかしながら、1975年、ACCPとATSの合同会議を経て慢性気管支炎と肺気腫を合わせて慢性閉塞性肺疾患（COPD：Chronic Obstructive Pulmonary Disease）として統一された。　一方、1960年に提出されたオランダ仮説（Dutch Hypothesis）では、喘息、慢性気管支炎、肺気腫の3病態を表現型が異なる同一疾患であると仮定された。オランダ仮説はその後数十年にわたり評価されなかったが、21世紀に入り、COPDにおける喘息の合併率が、逆に、喘息におけるCOPDの合併率が、一般人口における各病態の有病率より有意に高いことが示され、慢性の気道・肺胞病変にはオランダ仮説で示唆された第3の病態、すなわち、肺気腫、慢性気管支炎によって代表されるCOPDと喘息の重複病態が存在することが示唆された。COPDと喘息の重複病態は、2009年にGibsonらによって（Gibson PG, et al. Thorax. 2009;64:728-735.）、さらに2014年、GINA（喘息の国際ガイドライン）とGOLD（COPDの国際ガイドライン）の共同作業によってACOS（Asthma and COPD Overlap Syndrome）と命名されたが、その後、ACO（Asthma and COPD Overlap）と改名された。ACOは1960年に提出されたオランダ仮説と基本概念が類似する疾患概念だと考えることができる。　しかしながら、近年、喘息が併存しないにもかかわらず好酸球性炎症が病態形成に関与する“好酸球性COPD”なる新たな概念が提出され、その本質に関し積極的に解析が進められている（Yun JH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2018;141:2037-2047.）。すなわち、現時点におけるCOPDの病型には、古典的な好中球性COPD（肺気腫、慢性気管支炎）に加え、喘息が合併した好酸球性COPD（ACO）ならびに喘息の合併を認めない非喘息性の好酸球性COPDが存在することになる。好酸球性COPDの分子生物学的機序　20世紀後半にはTh2（T Helper Cell Type 2）リンパ球とそれらが産生するIL-4、IL-5、IL-13が喘息病態に重要な役割を果たすことが示された（Th2炎症）。21世紀に入り2型自然リンパ球（ILC2：Group 2 Innate Lymphoid Cells）が上皮由来のIL-33、IL-25およびTSLP（Thymic Stromal Lymphopoietin）により活性化され、IL-5、IL-13を大量に産生することが明らかにされた。その結果、喘息の主病態は、“Th2炎症”から“Type2炎症”へと概念が拡大された。喘息患者のすべてがType2炎症を有するわけではないが、半数以上の喘息患者にあってType2炎症が主たる分子機序として作用する。Type2炎症にあって重要な役割を担うIL-4、IL-13は、STAT-6を介し気道上皮細胞における誘導型NO合成酵素（iNOS）の発現を増強し、気道上皮において一酸化窒素（NO）を過剰に産生、呼気中の一酸化窒素濃度（FeNO）は高値を呈する。すなわち、FeNOはIL-4、IL-13に関連するType2炎症を、血中好酸球数は主としてIL-5に関連するType2炎症を、反映する臨床的指標と考えることができる。　好中球性炎症が主体であるCOPDにあって好酸球性炎症の重要性が初めて報告されたのは、慢性気管支炎の増悪時であった（Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1646-1652.）。Saettaらは、ウイルス感染に起因する慢性気管支炎の増悪時に喀痰中の好酸球が約30倍増加することを示した。それ以降、COPD患者にあって増悪時ではなく安定期にもType2炎症経路が活性化され好酸球増多を伴う病態が存在することが報告された（Singh D, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2022;206:17-24.）。これが非喘息性の好酸球性COPDに該当するが、COPDにおいてType2炎症経路がいかなる機序を介して活性化されるのかは確実には解明されておらず、今後の詳細な検討が待たれる。好酸球性COPDに対する生物製剤の意義－増悪抑制効果　2025年のGOLDによると、血中好酸球数が300cells/μL以上で慢性気管支炎症状が強い好酸球性COPDにおいては、ICS、LABA、LAMAの3剤吸入を原則とするが、吸入治療のみで増悪を管理できない場合には抗IL-4/IL-13受容体α抗体（抗IL-4Rα抗体）であるデュピルマブ（商品名：デュピクセント）を追加することが推奨された。2025年現在、米国においては、抗IL-5抗体であるメポリズマブ（同：ヌーカラ）も好酸球性COPD治療薬として承認されている。一方、本邦にあっては、2025年3月にGOLDの推奨にのっとりデュピルマブが好酸球性COPD治療薬として承認された。　本論評で取り上げたSciurbaらの無作為化プラセボ対照第III相試験（MATINEE試験）では、世界25ヵ国344施設から、（1）40歳以上のCOPD患者（喫煙歴：10pack-years以上）で喘息など好酸球が関与する諸疾患の除外、（2）スクリーニングの1年前までにステロイドの全身投与が必要な中等症増悪を2回以上、あるいは1回以上の入院が必要な重篤な増悪の既往を有し、（3）ICS、LABA、LAMAの3剤吸入療法を少なくとも3ヵ月以上受け、（4）血中好酸球数が300cells/μL以上、の非喘息性の好酸球性COPD患者804例が集積された。これらの患者にあって、170例がメポリズマブを、175例が対照薬の投与を受け52週間（13ヵ月）の経過が観察された。さらに、メポリズマブ群に割り当てられた233例、対照薬群の226例は104週間（26ヵ月）の経過観察が施行された。Primary endpointは救急外来受診あるいは入院を要する中等症以上の増悪の年間発生頻度で、メポリズマブ群で0.80回/年であったのに対し対照群のそれは1.01回/年であり、メポリズマブ群で21％低いことが示された。　Secondary endpointとして中等症以上の増悪発生までの日数が検討されたが、メポリズマブ群で419日、対照群で321日と、メポリズマブ群で約100日長いことが示された。MATINEE試験の結果は、増悪が生命予後の重要な規定因子となる非喘息性の好酸球性COPDにあってICS、LABA、LAMAの3剤吸入に加え、生物製剤メポリズマブの追加投与が増悪に起因する死亡率を有意に低下させる可能性を示唆した点で興味深い。　現在、喘息に対する生物製剤には、本誌で論評したメポリズマブ（商品名：ヌーカラ、抗IL-5抗体）以外にオマリズマブ（同：ゾレア、抗IgE抗体）、ベンラリズマブ（同：ファセンラ、抗IL-5Rα抗体）、GOLDで好酸球性COPDに対する使用が推奨されたデュピルマブ（同：デュピクセント、抗IL-4Rα抗体）、テゼペルマブ（同：テゼスパイア、抗TSLP抗体）の5剤が存在する。これらの生物製剤にあって、少なくともベンラリズマブ、デュピルマブ、テゼペルマブはACOを含む好酸球性COPDの増悪抑制という観点からはメポリズマブと同等の効果（あるいは、それ以上の効果）を発揮するものと予想される。いかなる生物製剤が好酸球性COPD（ACOと非喘息性の好酸球性COPDを含む）の生命予後を改善するのに最も適しているのか、今後のさらなる検討を期待したい。

　グルココルチコイド受容体（GR）活性化は、化学療法抵抗性を誘導する。本研究はGR選択的拮抗薬であるrelacorilantとnab-パクリタキセルの治療効果をnab-パクリタキセル単独と比較した初のPhase3試験である。無増悪生存期間（Progression-free survival：PFS）が規定の評価基準を満たした（6.54ヵ月vs.5.52ヵ月）ため、全生存期間の最終解析を待たずに論文化となった。　プラチナ抵抗性の卵巣がんは予後不良で知られており、今回新たな機序で効果的な化学療法が登場したことは臨床的に価値がある。日本ではnab-パクリタキセルは卵巣がん適応外である。薬理学上は当然パクリタキセルとの併用でもいいわけだが、前処置でも用いるステロイド製剤の効果を減弱してしまうため、そう簡単にはいかないだろう。relacorilant自体は経口で化学療法3日前より連日の内服になるため使用は簡便だが、これを活かしたレジメンの整備が日本における課題となる。

「10日間続く緑色尿」…原因は？臨床現場は時に、ミステリー小説さながらの謎に満ちています。今回は、そんな謎解きの一つ、「緑色の尿」をテーマにした症例報告をご紹介します。ある日、担当の患者さんの尿バッグが鮮やかな緑色に染まっていたら、先生ならまず何を疑いますか？Colluoglu T, et al. An interesting observation: prolonged green urine can be a combined effect of decreased liver and renal function in a patient with heart failure-a case report. Eur Heart J Case Rep. 2023 Nov 16;7(12):ytad570.この物語の主人公は、79歳の女性です。彼女は呼吸困難を主訴に、急性増悪した心不全のため入院となりました。そして、彼女の尿は入院前から1週間もの間、緑色だったのです。緑色尿の原因として捜査線上に次に浮かび上がった容疑者は、やはり薬剤です。病歴を詳しく聴取すると、彼女が入院の1週間前に行ったペースメーカー植え込み術の際に、鎮静薬のプロポフォールと、メトヘモグロビン血症の治療薬メチレンブルーが投与されていたことが判明しました。この2つは、緑色尿の原因としてよく知られる薬剤です。なんだ、これで一件落着か…と思いきや、謎はさらに深まります。通常、これらの薬剤による緑色尿は、投与後2〜3日で自然に消える一過性の現象だからです。しかし、彼女の場合は12日間も持続したのです。なぜ、これほどまでに長引いたのでしょうか？入院時、彼女は心不全の悪化により肝機能も腎機能も著しく低下していました。ここで、犯人たちの犯行手口を詳しく見ていきましょう。まずプロポフォールです。プロポフォールは主に肝臓で代謝されますが、心不全による血流低下で肝機能が落ちると、腎臓が代謝の肩代わりを始めます。この腎臓での代謝の際に生まれるフェノール性の代謝物が、尿を緑色にする正体です。しかし、彼女の場合は心不全によって腎臓への血流も乏しく、腎機能も低下していました。そのため、腎臓は緑色代謝物を産生したものの、それを効率よく排泄することができませんでした。行き場を失った緑色代謝物が体内に留まり続けたことが、緑色尿が長引いた直接の原因だったのです。共犯者のメチレンブルーも、この状況を悪化させた可能性があります。彼女に投与されたメチレンブルーの量は、心機能や腎血流を低下させる可能性のある高用量でした。これが心不全をさらに悪化させ、肝臓と腎臓の血流を低下させることで、プロポフォール代謝物の排泄遅延に拍車をかけたと推測されます。治療により心不全が改善し、肝臓と腎臓の機能が回復するにつれて、彼女の尿の色は濃い緑から薄緑へ、そして黄色へと徐々に正常な色に戻っていきました。この色の変化は、まさに多臓器機能が回復していく過程をリアルタイムで示す、視覚的なバイタルサインだったといえるでしょう。