今回は、終末期がん患者における薬剤性の反跳性離脱症状を早期に発見し、処方再開を提案した症例を紹介します。がん患者では、疼痛管理や不眠に対して複数の薬剤が併用されることがありますが、全身状態の悪化に伴い服用が困難になることがあります。服用困難という理由だけで急に中止するのではなく、離脱症状のリスクを総合的に評価し、適切な漸減・代替薬への切り替えを検討することが重要です。患者情報79歳、男性（施設入居）基礎疾患小細胞肺がん（T2aN3M1c、StageIV ED）、頸髄損傷後遺症、神経因性膀胱、狭心症（時期不明）治療経過2025年6月に小細胞肺がんと診断され、7月より薬物治療（カルボプラチン＋エトポシド＋デュルバルマブ）を開始した。しかし発熱性好中球減少症・敗血症性ショックにより再入院。8月に家族へ病状を説明した後、緩和ケアへ移行する方針となり、施設へ転院・入居となった。社会・生活環境ほぼ寝たきり状態、自宅受け入れ困難のため施設入居ADLほぼ寝たきり状態処方内容1.ベザフィブラート錠50mg 1錠 分1 朝食後2.アジルサルタンOD錠20mg 1錠 分1 朝食後3.エチゾラム錠0.5mg 1錠 分1 就寝前4.クロピドグレル錠75mg 1錠 分1 朝食後5.ボノプラザン錠10mg 1錠 分1 夕食後6レンボレキサント錠5mg 1錠 分1 就寝前7.トラマドール・アセトアミノフェン配合錠 3錠 分3 毎食後8.ドキサゾシン錠1mg 1錠 分1 就寝前9.トラゾドン錠25mg 2錠 分1 就寝前10.プレガバリンOD錠75mg 1錠 分1 就寝前11.フロセミド錠20mg 1錠 分1 朝食後12.ロスバスタチン錠2.5mg 1錠 分1 夕食後13.酸化マグネシウム錠330mg 3錠 分3 毎食後本症例のポイント施設に入居して約1ヵ月後、誤嚥リスクと覚醒（意識）レベルの低下により全内服薬が一時中止となりました。食事摂取量は0～5割とムラがあり、尿路感染症に対してST合剤内服を開始しました。その後、患者さんは右足先の疼痛を訴え、アセトアミノフェン坐剤を開始しても効果が不十分な状態となりました。傾眠傾向にはあるものの、夜間の入眠困難もありました。問題点の評価患者さんの状態から、プレガバリン（半減期約6時間）とトラゾドン（半減期約6時間）の中断により、反跳性離脱症状が出現した可能性があると考えました。プレガバリンは電位依存性Caチャネルのα2δサブユニットに結合し、神経伝達物質の放出を抑制する薬剤であり、突然の中止により不眠、悪心、疼痛の増悪などの離脱症状が出現することが報告されています。トラゾドンについても、抗うつ薬の中止後症候群として不安、不眠、自律神経症状（悪心・嘔吐）が出現することがあります。また、トラマドール・アセトアミノフェン配合錠の中断による除痛効果の喪失と、プレガバリンの中断による中枢性GABA様調節の急変が、疼痛と自律神経症状の悪化に関与している可能性もあります。頸髄損傷後遺症を有する本患者にとって、プレガバリンは神経障害性疼痛の管理に有効かつ重要な薬剤と推察しました。医師への提案と経過診察へ同行した際に、医師に以下の内容を伝えました。【現状報告】全内服薬中止後に右足先の疼痛が持続し、アセトアミノフェン坐剤では十分な除痛効果が得られていない。夜間の入眠困難が続いている。傾眠傾向はあるものの睡眠の質が低下している。【懸念事項】プレガバリンとトラゾドンの急な中止により反跳性離脱症状が出現している可能性がある。プレガバリンは神経障害性疼痛の管理に有効であり、頸髄損傷後遺症を有する患者にとって重要な薬剤である。プレガバリンの中止により中枢性GABA様調節の急変が自律神経症状の悪化に寄与している可能性がある。その上で、プレガバリン75mg 1錠とトラゾドン25mg 1錠を就寝前に再開することを提案しました。就寝前の1回投与にすることで服薬負担を最小限にしつつ、離脱症状の軽減と疼痛・睡眠の改善を図ることができるためです。また、疼痛と睡眠状態のモニタリングを継続し、効果判定を行うことも提案しました。医師に提案を採用いただき、プレガバリン75mg 1錠とトラゾドン25mg 1錠を就寝前に再開することになりました。再開後、疼痛は軽減傾向を示し、アセトアミノフェン坐剤の使用頻度も減少しました。睡眠状態も改善し、夜間の入眠が得られるようになりました。覚醒（意識）レベルについても徐々に軽快しました。振り返りと終末期がん患者での注意点本症例では、疼痛の増悪が単に疾患の進行によるものではなく、プレガバリンの離脱による反跳性の症状である可能性を考慮しました。このような薬剤性の症状を見逃さないためには、処方歴の確認と薬剤の薬理作用・半減期の理解が不可欠です。さらに、症状の原因を多角的に評価することが重要になるため、医師や施設スタッフとの密な連携により、症状の経時的変化を把握して適切なタイミングで処方調整を提案することが求められます。終末期がん患者における薬物療法の最適化では、不要な薬剤を中止することも重要ですが、必要な薬剤を適切に継続・再開することも同様に重要です。本症例では、離脱症状のリスクを評価し、患者さんのQOL維持のために必要な薬剤の再開を提案することで、服薬負担を最小限にしつつ離脱症状を回避することができました。薬剤師として、薬剤の薬理作用と離脱症状のリスクを理解し、患者さんの症状変化を注意深く観察することで、終末期患者の苦痛緩和に貢献できます。参考文献1）厚生労働省医薬食品局：医薬品・医療機器等安全性情報No.308（2013年12月）2）トラゾドン添付文書情報

はじめてでもデキる！ 12誘導心電図にはない読み方が、ここにホルター心電図は24時間以上の日常における心臓の異常を記録することができ、リスクの高い不整脈や狭心症の診療上不可欠な検査となっている。しかし、膨大なデータから危険な心電図を鑑別することは容易ではない。本書では、発作の始まりから終わりまでの全貌を見渡すことができるホルター心電図の特性を活かした読み方、使い方を初心者にもわかりやすい内容で解説する。また、オーダー医にほめられること間違いなしのホルターレポートの「型」は、判読医必見である。「大量で長い心電図は苦手！」を、楽しいホルターライフへと変える道標となる本。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大するだれも教えてくれなかった ホルター心電図の読み方、使い方定価3,520円（税込）判型A5判頁数160頁（図数：24枚、カラー図数：70枚）発行2025年11月著者荻ノ沢 泰司ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　虚血性脳卒中の既往歴を持つ患者は、脳卒中再発およびその他の主要心血管イベント（MACE）リスクが高い。米国・ブリガム・アンド・ウィメンズ病院のVictorien Monguillon氏らが、FOURIER試験のデータを用いて行った2次分析の結果、LDL-C値が40mg/dL未満まで低下すると、出血性脳卒中リスクを明らかに増加させることなく、脳卒中再発を含むMACEのリスクが低下することが示された。Circulation誌オンライン版2025年11月3日号掲載の報告より。　著者らは、安定しているアテローム動脈硬化性心血管疾患患者を対象にエボロクマブを評価したプラセボ対照無作為化比較試験FOURIER（追跡期間中央値：2.2年）およびその延長試験FOURIER-OLE（追加追跡期間中央値：5年）における虚血性脳卒中既往患者を対象に解析を実施。到達LDL-C値と、主要エンドポイント（心血管死、心筋梗塞、脳卒中、不安定狭心症による入院または冠動脈血行再建の複合）の発生率、ならびに脳卒中関連アウトカムとの関連を検討した。　主な結果は以下のとおり。・虚血性脳卒中の既往歴（発症から4週間超経過）を有する5,291例が解析に含まれた。・到達LDL-C値は＜20mg/dLが666例（12.6％）、20～＜40mg/dLが1,410例（26.6％）、40～＜55mg/dLが586例（11.1％）、55～＜70mg/dLが508例（9.6％）、≧70mg/dLが2,121例（40.1％）であった。・到達LDL-C値が低いほど、主要評価項目、全脳卒中および虚血性脳卒中の発生率は単調減少した（それぞれ傾向のp＜0.001、＜0.002、＜0.002）。・到達LDL-C値が≧70mg/dLの患者と比較した、＜40mg/dLの患者における発生率比（IRR）は、主要評価項目0.69（95％信頼区間：0.57～0.84）、全脳卒中0.73（0.53～0.99）、および虚血性脳卒中0.75（0.54～1.05）であった。・出血性脳卒中はまれであり、到達LDL-C値との関連は認められなかった（傾向のp＝0.85）。　著者らは、虚血性脳卒中の既往歴を有する患者に対して、より強力なLDL-C低下療法が必要であることを支持する結果とし、最適なLDL-C目標値を確立するためには無作為化比較試験が必要とまとめている。

　冠動脈の責任病変に対する初回経皮的冠動脈形成術（primary PCI）に成功した多枝病変を有するST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者の非責任病変への対処として、瞬時拡張期冠内圧比（iFR）ガイド下の即時PCIは、心臓負荷MRIガイド下の遅延PCIと比較して3年後の全死因死亡、心筋梗塞の再発、心不全による入院の複合エンドポイントに関して優越性がないことが、オランダ・Radboud University Medical CenterのRobin Nijveldt氏らiMODERN Investigatorsによる国際的な臨床試験「iMODERN試験」の結果で示された。NEJM誌オンライン版2025年10月28日号掲載の報告。41施設で実施、心臓負荷MRIガイド下の遅延PCIと比較　iMODERN試験は、41施設で実施した国際的な研究者主導型の非盲検無作為化対照比較優越性試験であり、2017年12月～2022年2月に参加者を募集した（Philips Volcanoなどの助成を受けた）。　年齢18歳以上、STEMIと診断され、発症から12時間以内の梗塞責任病変へのprimary PCIに成功し、非梗塞関連動脈に狭窄度＞50％でPCI適応の非責任病変を1つ以上有する患者1,146例（平均年齢63［SD 11］歳、男性78％）を登録した。　被験者を、非責任病変に対しiFRガイド下に即時PCIを行う群（558例）、または心臓負荷MRIガイド下に遅延PCIを行う群（588例）に無作為に割り付けた。iFR群では、虚血を示すiFR≦0.89のすべての非責任病変に即時PCIを行った。MRI群では、primary PCIから6週間以内に非責任病変に対しPCIを施行した。　主要エンドポイントは、3年の時点での全死因死亡、心筋梗塞の再発、心不全による入院の複合とした。主要複合エンドポイントの発生、iFR群9.3％vs.MRI群9.8％で有意差は認められず　iFR群は、556例中237例（42.6％）（739病変中281病変［38.0％］）に非責任病変への即時PCIを行った。MRI群は、primary PCIから中央値27日（四分位範囲：15～37）の時点で、587例中110例（18.7％）に遅延PCIを施行した。　追跡期間3年の時点で、主要エンドポイントのイベントはiFR群で536例中50例（9.3％）、MRI群で562例中55例（9.8％）に発生し、両群間に有意な差を認めなかった（ハザード比[HR]：0.95、95％信頼区間[CI]：0.65～1.40、p＝0.81）。　3年時の全死因死亡は、iFR群で4.1％、MRI群で3.9％（HR：1.04、95％CI：0.58～1.88）、心筋梗塞の再発はそれぞれ5.4％および5.5％（0.99、0.59～1.64）、心不全による入院は0.6％および2.3％（0.24、0.07～0.84）に発生した。心臓死、標的病変不全、大出血の頻度は同程度　3年時の心臓死（iFR群1.9％vs.MRI群2.0％、HR：0.95、95％CI：0.40～2.23）、標的病変不全（心臓死、心筋梗塞、標的血管の再血行再建のいずれかの発生と定義、10.2％vs.10.5％、0.98、0.68～1.42）、大出血（1.9％vs.1.1％、1.73、0.63～4.76）、不安定狭心症（3.3％vs.3.9％、0.84、0.44～1.59）の発生率は両群で同程度であった。　また、3年時の脳卒中または一過性脳虚血発作は、iFR群で1.3％、MRI群で3.7％（HR：0.36、95％CI：0.15～0.86）に、総ステント血栓症（責任病変＋非責任病変）は、それぞれ1.7％および0.6％（3.12、0.84～11.51）に発生した。　重篤な有害事象は、iFR群で145例、MRI群で181例に発現した。　著者は、「2025年版ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAIガイドラインは、STEMI患者における非責任冠動脈病変へのPCIをクラス1Aの適応としているが、完全な再灌流PCIを行う至適なタイミングは不明である」「2021年版ACC/AHA/SCAIガイドラインは、staged PCIをクラス1A適応、初回イベント時のPCIをクラス2B適応としていたが、2025年版ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAIガイドラインではこれを更新し、staged PCIよりもprimary PCI時の非責任病変PCIが好ましい可能性を示唆する」としている。

　英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのJohn Deanfield氏らは、41ヵ国804施設で実施された無作為化二重盲検プラセボ対照優越性試験「SELECT試験」の事前に規定されたサブ解析において、セマグルチドの心血管アウトカムに対する有益性はベースラインにおける肥満指標および体重減少に依存せず、ウエスト周囲長との関連もわずかであったことを明らかにした。SELECT試験では、心血管疾患既往で過体重または肥満であるが糖尿病の既往のない患者において、セマグルチドが主要有害心血管イベント（MACE）を減少させることが示されていた。著者は、「本解析の結果は、セマグルチドの肥満低減以外の何らかのメカニズムによる有益性を示唆するものである」と述べている。Lancet誌オンライン版2025年10月22日掲載の報告。SELECT試験の事前規定のサブ解析　SELECT試験の対象は、BMI値27以上の心血管疾患（心筋梗塞、脳卒中、症候性末梢動脈疾患）の既往を有する45歳以上の患者であり、スクリーニング時のHbA1c値が6.5％以上、1型または2型糖尿病の既往、末期腎不全、スクリーニング前60日以内の心筋梗塞・脳卒中・不安定狭心症による入院・一過性脳虚血発作の既往、またはNYHA心機能分類IVの心不全の患者は除外した。　適格患者を、セマグルチド群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付け、週1回皮下投与した。投与量は0.24mgの週1回投与より開始して4週ごとに漸増し、17週目より目標用量の2.4mgとした。　肥満指標として体重（無作為化時、20週時までは4週ごと、その後は治療終了まで13週間ごと）、およびウエスト周囲長（無作為化時、20週時、その後は治療終了まで年1回）を測定した。　主要エンドポイントは、初発のMACE（心血管死・非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中の複合）までの期間であり、本解析では、20週以降のMACE発生リスクを最初の20週間における肥満指標の変化に基づき患者間で評価するとともに、104週間の肥満指標の変化に基づく試験期間中の全MACEを患者間で評価した。体重減少量とは独立、ウエスト周囲長減少量がわずかに影響　SELECT試験に登録された計1万7,604例において、セマグルチドはプラセボと比較しMACE発生率を有意に減少させ、ベースラインの体重、ウエスト周囲長、BMI値およびウエスト周囲長身長比の各項目の全カテゴリーで一貫した有益性が認められた。　各治療群内では、ベースラインの肥満指標が低いほどMACEリスクが低かった。セマグルチド群内では、ベースライン体重が5kg低いごとにMACEリスクが4％低下（ハザード比[HR]：0.96、95％信頼区間[CI]：0.94～0.99、p＝0.001）、ウエスト周囲長が5cm短いごとにリスクが4％低下（0.96、0.93～0.99、p＝0.004）した。一方、プラセボ群では、ベースラインのウエスト周囲長が5cm短いごとにMACEリスクが4％低下（0.96、0.94～0.99、p＝0.007）したが、体重との関連はみられなかった（0.99、0.97～1.01、p＝0.28）。　セマグルチド群では、20週時の体重減少量とその後のMACEリスクとの間に線形傾向は認められなかったが、20週時のウエスト周囲長減少量はその後のMACEリスクの低下と関連しており、104週時のウエスト周囲長減少量は試験期間中のMACEリスク低下と関連した。　セマグルチド群において、後期のMACEリスク低下の33％は早期のウエスト周囲長の変化を介したものであることが推定された（ウエスト周囲長を時間依存共変量とした補正後のHR：0.86、95％CI：0.77～0.97）。

　オランダ・Zuyderland Medical CentreのTobias F. S. Pustjens氏らの研究チームは国際的な臨床無作為化試験「SLIM試験」において、多枝病変を有する非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）では、梗塞責任病変のみの血行再建と比較して、責任病変とともに血流予備量比（FFR）のガイド下にすべての非責任病変の完全血行再建を行う戦略が、複合アウトカム（全死因死亡や非致死的心筋梗塞の再発などから成る）の発生を有意に改善し、この効果は主に再血行再建の減少によることを示した。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2025年8月31日号で発表された。欧州3ヵ国の研究者主導型無作為化試験　SLIM試験は、オランダ、ハンガリー、チェコの9施設で実施した研究者主導型の多施設共同無作為化試験（Abbott Vascularの助成を受けた）。2018年6月～2024年7月に、責任病変に対する経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が成功した多枝病変NSTEMI患者478例（平均［±SD］年齢65.9［±10.6］歳、男性347例［72.9％］）を登録し、引き続きFFRガイド下にすべての非責任病変へのPCIを行う完全血行再建群に240例、それ以上のPCIを行わない責任病変のみの血行再建群に238例を無作為に割り付けた（責任病変のみの血行再建群のうち7例はクロスオーバー）。　多枝病変は、責任血管の一部としてステント留置がなされていない直径2.0mm以上の血管に局在する、血管造影画像上で50％以上の狭窄を示す少なくとも1つの非責任病変と定義した。責任病変のみの血行再建群では、初回の手技から6週間以内のstaged PCIが許容された。　主要アウトカムは、PCI後1年の時点での全死因死亡、非致死的心筋梗塞、再血行再建、脳卒中の複合とした。主要アウトカムの発生、13.6％vs.5.5％で有意差（p＝0.003）　主要アウトカムは、責任病変のみ血行再建群で32例（13.6％）に発生したのに対し、FFRガイド下完全血行再建群では13例（5.5％）と有意に少なかった（ハザード比[HR]：0.38［95％信頼区間[CI]：0.20～0.72］、p＝0.003）。　主要アウトカムの個別の構成要素（副次アウトカム）のうち、再血行再建の発生が完全血行再建群で有意に少なかったが（3.0％vs.11.5％、HR：0.24［95％CI：0.11～0.56］、p＜0.001）、他の3項目は両群間に有意差を認めなかった。全臨床的有害事象もFFRガイド下完全血行再建群で良好　また、他の副次アウトカムのうち、全臨床的有害事象（心臓死、非致死性心筋梗塞、血行再建、脳卒中、大出血の複合）の発生が、完全血行再建群で有意に良好だった（6.3％vs.15.3％、HR：0.39［95％CI：0.21～0.70］、p＝0.002）。一方、出血、大出血、心不全または不安定狭心症による再入院、全死因死亡または非致死性心筋梗塞、左室駆出率の低下（40％未満）、ステント血栓症の頻度は、いずれも両群で同程度であった。　著者は、「本試験の結果は、初回手技時に梗塞責任病変とともにすべての非責任病変の完全な血行再建を行うことへの推奨を支持するものである」「大規模な先行試験で、完全血行再建群における心筋梗塞の発生率の有意な減少が報告されており、本試験ではこのような結果は観察されなかったが、今後の長期の追跡調査により、FRRガイド下完全血行再建が心筋梗塞の再発を抑制するか否かに関する知見が得られる可能性がある」としている。

【9月29日　世界ハートの日（世界心臓デー）】〔由来〕全世界で毎年、心臓血管病（心臓病や脳卒中など）で1,750万人の命が失われており、2030年にはその数は2,300万人に達すると予測されている。こうした中で世界心臓連合（World Heart Federation）は、2000年から心疾患を予防啓発することを目的に、毎年9月29日を「世界ハートの日」と定め、世界規模の心臓血管病予防キャンペーンを展開している。この日を中心にフォーラムやイベントが各地で開催されている。関連コンテンツ心不全バイオマーカー【診療よろず相談TV】Dr.ヒロのドキドキ心電図マスター女性を悩ます第3の狭心症や循環器障害の指標とは／日本循環器協会循環器病予防に大きく寄与する2つの因子／国立循環器病研究センター冠動脈疾患の一次予防に関する診療ガイドライン、11年ぶりに改訂／日本循環器学会

　ノルウェー・Drammen HospitalのJohn Munkhaugen氏らBETAMI-DANBLOCK Investigatorsは、左室駆出率（LVEF）が保持または軽度低下していた心筋梗塞後の患者において、β遮断薬の投与は非投与の場合と比較して、死亡または主要心血管イベント（MACE）のリスク低下に結びついたことを報告した。心筋梗塞後のβ遮断薬療法を支持するエビデンスは、現代の再灌流療法や2次予防戦略が導入される以前に確立されたものであり、研究グループは、「加えて、β遮断薬療法は狭心症症状の緩和、および心室性不整脈ならびに心不全の発症率の低下と関連している」として、類似するプロトコールが用いられていた心筋梗塞後のβ遮断薬療法に関する2つの試験（ノルウェー［BETAMI試験］とデンマーク［DANBLOCK試験］）を統合評価した。NEJM誌オンライン版2025年8月30日号掲載の報告。β遮断薬療法適応あり患者を除外、長期β遮断薬療法vs.非β遮断薬療法を評価　2つの試験はいずれも非盲検無作為化エンドポイント評価者盲検にて行われ、被験者は、type 1心筋梗塞でLVEF≧40％、7日以内にインフォームド・コンセント（IC）を受けた患者（BETAMI試験）またはtype 1または2心筋梗塞でLVEF 40％超、14日以内にICを受けた患者（DANBLOCK試験）であった。両試験における主な除外基準は、心不全またはその他のβ遮断薬療法適応の診断を受けていたこと、ならびにβ遮断薬療法が禁忌であったこと。心筋梗塞前のβ遮断薬の投与は問われていなかった。　適格被験者は、1対1の割合で、イベント14日以内に長期β遮断薬療法群または非β遮断薬療法群に無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、全死因死亡またはMACE（再梗塞、予定外の冠動脈血行再建術、虚血性脳卒中、心不全、または悪性心室性不整脈）発生の複合であった。追跡期間中央値3.5年後、主要エンドポイント発生は14.2％vs.16.3％で有意差　計5,574例が無作為化を受け主要解析に含まれた（β遮断薬療法群2,783例、非β遮断薬療法群2,791例）。　追跡期間中央値3.5年（四分位範囲：2.2～4.6）後、主要エンドポイントのイベント発生は、β遮断薬療法群394例（14.2％）、非β遮断薬療法群454例（16.3％）であった（ハザード比[HR]：0.85、95％信頼区間[CI]：0.75～0.98、p＝0.03）。　エンドポイントを個別にみると、全死因死亡はそれぞれ4.2％と4.4％であり、再梗塞は5.0％と6.7％であった（HR：0.73、95％CI：0.59～0.92）。また、予定外の冠動脈血行再建術は3.9％と3.9％、虚血性脳卒中は1.6％と1.3％、心不全は1.5％と1.9％、悪性心室性不整脈は0.5％と0.6％であった。　安全性アウトカムに関する明らかな差は、両群間でみられなかった。　著者は、「本試験は、副次エンドポイントを統計学的に評価するようデザインされていなかったが、β遮断薬群に割り付けられた患者において再梗塞の発生率が低かったようであった」と考察している。

　今回は、免疫チェックポイント阻害薬による免疫関連有害事象（irAE）の治療でステロイド投与中の高齢がん患者に対し、NSAIDsによる多重リスクを評価して段階的中止を提案した事例を紹介します。複数のリスクファクターが併存する患者では、アカデミック・ディテーリング資材を用いたエビデンスに基づくアプローチが効果的な処方調整につながります。患者情報93歳、男性基礎疾患肺がん（ニボルマブ投与歴あり）、急性心不全、狭心症、閉塞性動脈硬化症、脊柱管狭窄症ADL自立、息子・嫁と同居喫煙歴40本/日×40年（現在禁煙）介入前の経過2020年～肺がんに対してニボルマブ投与開始2025年3月irAEでプレドニゾロン40mg/日開始、その後前医指示で中止2025年6月3日irAE再燃でプレドニゾロン40mg/日再開処方内容1.プレドニゾロン錠5mg 8錠 分1 朝食後2.テルミサルタン錠40mg 1錠 分1 朝食後3.クロピドグレル錠75mg 1錠 分1 朝食後4.エソメプラゾールカプセル10mg 2カプセル 分1 朝食後5.フロセミド錠20mg 1錠 分1 朝食後6.スピロノラクトン錠25mg 1錠 分1 朝食後7.フェブキソスタット錠10mg 1錠 分1 朝食後8.リナクロチド錠0.25mg 2錠 分1 朝食前9.ジクトルテープ75mg 2枚 1日1回貼付本症例のポイント本症例は、93歳という超高齢で複数の基礎疾患を有するがん患者であり、irAE治療のステロイド投与とNSAIDsの併用が引き起こす可能性のある多重リスクに着目しました。患者は肺がんに対する免疫チェックポイント阻害薬の副作用であるirAEに対して、プレドニゾロン40mg/日という高用量ステロイドの投与を受けていました。同時に疼痛管理としてNSAIDsであるジクトルテープ2枚を使用していました。一見すると症状は安定していましたが、薬剤師の視点で患者背景を詳細に評価したところ、見過ごされがちな重大なリスクが潜んでいることが判明しました。第1に胃腸障害リスクです。高用量ステロイドとNSAIDsの併用は消化性潰瘍の発生率を相乗的に増加させることが知られており、93歳という高齢に加え、既往歴も有する本患者ではとくにリスクが高い状況でした。第2に心血管リスクです。患者には急性心不全や狭心症の既往があり、さらに閉塞性動脈硬化症も併存していました。NSAIDsは心疾患患者において心血管イベントのリスクを増加させるため、この併用は極めて危険な状態といえました。第3の最も注意すべきは腎臓リスク、いわゆる「Triple whammy」の状況です。NSAIDs、ループ利尿薬（フロセミド）、ARB（テルミサルタン）の3剤併用は急性腎障害の発生率を著しく高めることが報告されており、高齢者ではとくに致命的な合併症につながる可能性がありました。これらの多重リスクは単独では見落とされがちですが、患者の全体像を包括的に評価することで初めて明らかになる重要な安全性の問題です。医師への提案と経過患者の多重リスクを評価し、服薬情報提供書を用いて医師に処方調整を提案しました。現状報告として、irAE治療でプレドニゾロン40mg/日投与中であり、ジクトルテープ2枚使用で疼痛は安定しているものの、複数のリスクファクターが併存していることを伝えました。懸念事項については、アカデミック・ディテーリング※資材を用いて消化性潰瘍リスク（ステロイドとNSAIDsの併用は潰瘍発生率を有意に増加）、心血管リスク（NSAIDsは既存心疾患患者で心血管イベントリスクを増加）、Triple whammyリスク（3剤併用による急性腎障害発生率の増加）について説明しました。※アカデミック・ディテーリング：コマーシャルベースではない、基礎科学と臨床のエビデンスを基に医薬品比較情報を能動的に発信する新たな医薬品情報提供アプローチ 。薬剤師の処方提案力を向上させ、処方の最適化を目指す。提案内容として段階的中止プロトコールを提示し、ジクトルテープ2枚から1枚に減量、2週間の疼痛評価期間を設定、疼痛悪化がないことを確認後に完全中止するという方針を説明しました。将来的な疼痛悪化時のオピオイド導入準備と疼痛モニタリング体制の強化についても提案しました。医師にはエビデンス資料の提示により多重リスクの危険性について理解が得られ、段階的中止プロトコールが採用となり、患者の安全性を優先した方針変更となりました。経過観察では1週間後にジクトルテープ1枚に減量しましたが疼痛悪化はなく、2週間後も疼痛コントロールが良好であることを確認し、3週間後にジクトルテープを完全中止しましたが疼痛の悪化はありませんでした。現在も疼痛コントロールは良好で、多重リスクからの回避を達成しています。参考文献1）日本消化器病学会編. 消化性潰瘍診療ガイドライン2020（改訂第3版）. 南山堂;2020.2）Masclee GMC, et al. Gastroenterology. 2014;147:784-792.3）Lapi F, et al. BMJ. 2013;346:e8525.

INDEX5類感染症移行から2年、コロナの現状日本の平均的都市、岡山県の専門医の見解入院患者が増加する時期と患者傾向今も注意すべき患者像治療薬の選択順位ワクチン接種の話をするときの注意5類感染症移行から2年、コロナの現状今年もこの時期がやってきた。何かというと新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の流行期である。新型コロナは、一般的に夏と冬にピークを迎える二峰性の流行パターンを繰り返している。2025年の定点観測による流行状況を見ると、第1週（2024年12月30日～2025年1月5日）は定点当たりの報告数が5.32人。冬のピークはこの翌週の2025年第2週（2025年1月6～12日）の7.08人で、この後は緩やかに減少していき、第21週（同5月19～25日）、第22週（同 5月26日～6月1日）ともに0.84人まで低下。そこから再び上昇に転じ、最新の第29週（同7月14～20日）は3.13人となっている。2023年以降、この夏と冬のピーク時の定点報告数は減少している。実例を挙げると、2024年の冬のピークは第5週（2024年1月29日～2月4日）の16.15人で、今年のピークはその半分以下だ。しかし、これを「ウイルスの感染力が低下した」「感染者が減少した」と単純に捉える医療者は少数派ではないだろうか？ウイルスそのものに関しては、昨年末時点の流行株はオミクロン株JN.1系統だったが、年明け以降は徐々にLP.8.1系統に主流が移り、それが6月頃からはNB.1.8.1系統へと変化している。東京大学医科学研究所システムウイルス学分野の佐藤 佳教授が主宰する研究コンソーシアム「The Genotype to Phenotype Japan (G2P-Japan) Consortium」によると、LP.8.1系統はJN.1系統と比べ、ウイルスそのものの感染力は低いながらも免疫逃避能力は高く、実効再生産数はJN.1とほぼ同等、さらにNB.1.8.1系統の免疫逃避能力はLP.8.1とほぼ同等、感染力と実効再生産数はLP.8.1よりも高いという研究結果が報告1）されている。ウイルスそのものは目立って弱くなっていないことになる。つまり、ピーク時の感染者が年々減少しているのは、結局は喉元過ぎれば何とやらで、そもそも呼吸器感染症を疑う症状が出ても受診・検査をしていない人が増えているからだろうと想像できる。そしてここ1ヵ月ほど臨床に関わる医師のSNS投稿を見ても感染者増の空気は読み取れる。おそらく市中のクリニック、拠点病院、大学病院などの高度医療機関では、感染者増の実態の中で見えてくる姿も変わってくるだろう。ということで新型コロナの感染症法5類移行後の実際の医療現場の様子の一端を聞いてみることにした。日本の平均的都市、岡山県の専門医の見解場所は岡山県。同県は47都道府県中、人口規模は第20位（約183万人）で県庁所在地の岡山市は政令指定都市である。人口増加率と人口密度は第24位、人口高齢化率は第28位（31.4％）とある意味、日本国内平均的な位置付けにある。同県では県ホームページに公開された新型コロナの患者報告数や医療提供のデータを元に、感染症の専門家など5人の有志チームが分析コメントを加えた情報を毎週発表している。今回話を聞いたのは、有志メンバーである岡山大学病院感染症内科准教授の萩谷 英大氏と津山中央病院総合内科・感染症内科部長の藤田 浩二氏である。岡山大学病院は言わずと知れた特定機能病院で病床数849床、津山中央病院はへき地医療拠点病院で病床数489床。ともに三次救急機能を有する（岡山大学は高度救命救急センター）。ちなみに高齢化率で見ると、岡山市は27.2％と全国平均より低めなのに対し、中山間地域の津山市は32.4％と全国平均（29.3％）や岡山県全体よりも高い。まず感染の発生状況について萩谷氏は「保健所管内別のデータを見れば数字上は地域差もあるものの、その背景は率直に言ってわからない。かつてと違い、今はとくに若年者を中心に疑われてもほとんど検査をしないのが現状ですから」と話す。藤田氏も「定点報告は、あくまでも検査で捕捉されたものが数字として行政に届けられたものだけで、検査をしない、医療機関を受診しない、あるいは受診しても検査をしてないなどの事例があるため、実態との間に相当ロスがある。あくまでも低く見積もってこれぐらいという水準に過ぎません」とほぼ同様の見解を示した。ただ、藤田氏は「大事なのは入院患者数。この数字は誤魔化せない」とも指摘した。入院患者が増加する時期と患者傾向では新型コロナの入院実態はどのようなものなのか？ 萩谷氏は「大学病院では90代で従来から寝たきりの患者などが搬送されてくることはほぼありません。むしろある程度若年で大学病院に通院するような移植歴や免疫抑制状態などの背景を有する人での重症例、透析歴があり他院で発症し重症化した例などが中心。ただ、ここ数ヵ月で見れば、そのような症例の受診もありません」とのこと。一方で地域の基幹病院である津山中央病院の場合、事情は変わってくる。藤田氏は「通年で新型コロナの入院患者は発生しているが、お盆期間やクリスマスシーズン・正月はその期間も含めた前後の約1ヵ月半に70～80歳の年齢層を中心に、延べ100人強の入院患者が発生する」と深刻な状況を吐露した。また、高齢の新型コロナ入院患者の場合、新型コロナそのものの症状の悪化以外に基礎疾患の悪化、同時期には地域全体で感染者が増加することから後方支援病院でも病床に余裕がないなどの理由から、入院は長期化しがち。藤田氏は「こうした最悪の時期は平均在院日数が約1ヵ月。一般医療まで回らなくなる」との事情も明かす。さらに問題となるのは致死率。現在のオミクロン系統での感染者の致死率は全年齢で0.1％程度と言われるものの「基礎疾患のある高齢者が入院患者のほとんどを占めている場合の致死率は5～10％。昨年のお盆シーズンは9％台後半だった」という。今も注意すべき患者像こうしたことから藤田氏は「新型コロナではハイリスク患者の早期発見・早期治療の一点に尽きる」と強調。「医療者の中にも、厚生労働省の新型コロナウイルス感染症診療の手引きの記述を『症状が軽い＝リスクが低い』のような“誤読”をしている人がいます。しかし、基礎疾患がある方で今日の軽症が明日の軽症を保証しているわけではありません。率直に言うと、私たちの場合、PCR検査などで陽性になりながら、まだ軽症ということで解熱薬を処方され、経過観察中に症状悪化で救急搬送された事例を数多く経験しています。軽症の感染者を一律に捉えず、ハイリスク軽症者の場合は早期治療開始で入院を防ぐチャンスと考えるべき」と主張する。藤田氏自身は、新型コロナのリスクファクターの基本とも言える「高齢＋基礎疾患」に基づき、年齢では60代以降、基礎疾患に関してはがん、免疫不全、COPDなどの肺疾患、心不全、狭心症などの心血管疾患、肝硬変などの肝臓疾患、慢性腎臓病（透析）、糖尿病のコントロール不良例などでは経口抗ウイルス薬の治療開始を考慮する。前述の萩谷氏も同様に年齢＋基礎疾患を考慮するものの「たとえば60代で高血圧、糖尿病などはあるもののある程度これらがコントロールできており、最低でもオミクロン系統までのワクチン接種歴があれば、対症療法のみに留まることも多い」と説明する。治療薬の選択順位現在、外来での抗ウイルス薬による治療の中心となるのは、（1）ニルマトレルビル/リトナビル（商品名：パキロビッド）、（2）モルヌピラビル（商品名：ラゲブリオ）、（3）エンシトレルビル（商品名：ゾコーバ）の3種類。この使い分けについては、藤田氏、萩谷氏ともに選択考慮順として、（1）⇒（2）⇒（3）の順で一致する。藤田氏は「もっとも重視するのはこれまで明らかになった治療実績の結果、入院をどれだけ防げたかということ。この点から必然的に第一選択薬として考慮するのはニルマトレルビル/リトナビルになる」と語る。もっとも国内での処方シェアとしては、（3）、（2）、（1）の順とも言われている。とくにエンシトレルビルに関しては3種類の中で最低薬価かつ処方回数が1日1回であることが処方件数の多い理由とも言われているが、萩谷氏は「重症化予防が治療の目的ならば、1日1回だからという問題ではなく、重症化リスクを丁寧に説明し、何とか服用できるように対処・判断をすべき」と強調する。また、モルヌピラビルについては、併用禁忌などでニルマトレルビル/リトナビルの処方が困難な場合、あるいはそうしたリスクが評価しきれない重症化リスクの高い人という消去法的な選択になるという点でも両氏の考えは一致している。また、萩谷氏は「透析歴があり、診察時は腎機能の検査値がわからない、あるいは腎機能が低過ぎてニルマトレルビル/リトナビルの低用量でも処方が難しい場合もモルヌピラビルの選択対象になる」とのことだ。ワクチン接種の話をするときの注意一方、最新の厚労省の人口動態統計でも新型コロナの死者は3万人超で、インフルエンザの10倍以上と、その深刻度は5類移行後も変わらない。そして昨年秋から始まった高齢者を対象とする新型コロナワクチンの接種率は、医療機関へのワクチン納入量ベースで2割強と非常に低いと言われている。ワクチン接種について藤田氏は「実臨床の感覚として接種率はあまり高くないという印象。医師としてどのような方に接種してほしいかと言えば、感染した際に積極的に経口抗ウイルス薬を勧める層になります。実際の診療で患者さんに推奨するかどうかについては、そういう会話になれば『こういう恩恵を受けられる可能性があるよ』と話す感じでしょうか。とにかくパンデミックを抑えようというフェーズと違って、今は年齢などにより受けられる恩恵が違うため、一律な勧め方はできません」という。萩谷氏も「やはり年齢プラス基礎疾患の内服薬の状況を考え、客観的にワクチンのメリットを伝えることはあります。とくに過去にほかの急性感染症で入院したなどの経験が高い人は、アンテナが高いので話しやすいですね。ただ、正直、コロナ禍の経験に辟易している患者さんもいて、いきなり新型コロナワクチンの話をすると『また医者がコロナの話をしている』的に否定的な受け止め方をされることも少なくないので、高齢者などには肺炎球菌ワクチンや帯状疱疹ワクチンなどと並べてコロナワクチンもある、と話すことを心がけている」とかなり慎重だ。現在の世の中はかつてのコロナ禍などどこ吹く風という状況だが、このようにしてみると、喉元過ぎて到来している“熱さ”に、一部の医療者が人知れず孤軍奮闘を迫られている状況であることを改めて認識させられる。 参考 1） Uriu K, et al. Lancet Infect Dis. 2025;25:e443.

　スタチンなどの脂質低下薬の使用が推奨される米国の患者数と実際にそれを使用している患者数との間には大きなギャップがあり、毎年何万人もの人が、脂質低下薬を服用していれば発症せずに済んだ可能性のある心筋梗塞や脳卒中を発症していることが、新たな研究で明らかにされた。米ジョンズ・ホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生大学院疫学教授のCaleb Alexander氏らによるこの研究結果は、「Journal of General Internal Medicine」に6月30日掲載された。　Alexander氏らは、まず、米国国民健康栄養調査（NHANES）に2013年から2020年にかけて参加した40〜75歳までの米国成人4,980人のデータを解析した。このサンプルは、同じ年齢層の米国成人約1億3100万人を代表するように統計学的に重み付けされた。解析では、米国およびヨーロッパの脂質低下療法（LLT）に関する薬物治療ガイドラインが完全に実施された場合に、治療状況やアウトカムがどの程度改善されるかが予測された。解析は、米国心臓協会（AHA）/米国心臓病学会（ACC）ガイドライン（2018年米国ガイドライン）、欧州心臓病学会（ESC）/欧州動脈硬化学会（EAS）ガイドライン（2019年EUガイドライン）、LDLコレステロール（LDL-C）低下のための非スタチン療法の役割に関するACC専門家決定方針（2022年米国決定方針）の3種類に基づいて行われた。　研究参加者の心血管リスクは、2018年米国ガイドラインを用いて、以下の順序で評価された；1）アテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の有無、2）重度の原発性高コレステロール血症（LDL-Cが190mg/dL以上）、3）糖尿病で、LDL-Cが70～189mg/dL、4）現在LLTを実施中、5）糖尿病およびASCVDを伴わず、LDL-Cが70～189mg/dL。最後の項目については、Pooled Cohort Equations（PCE）を用いて10年間のASCVD発症リスクを推定し、低リスク、ボーダーラインリスク、中リスク、高リスクに分類した。また、臨床的心血管疾患（冠動脈疾患、狭心症、心筋梗塞、脳卒中などの自己申告）の既往が確認された者は「二次予防コホート」、それ以外は「一次予防コホート」と定義された。2019年EUガイドラインおよび2022年米国決定方針についても、2018年米国ガイドラインと同様の手法で層別化とリスク分類を行った。　NHANESの一次予防コホートに該当する1億1630万人のうち、現在LLTを受けている患者は23％であった。これに対し、LLTの適応基準を満たす患者（以下、適応患者）の割合は、2018年米国ガイドラインで47％、2019年EUガイドラインでは87％、2022年米国決定方針では47％と推定され、実施率は推奨に基づく想定を大きく下回っていることが示された。薬剤別に見ると、スタチンでは適応患者（適応率100％）のうち66％が治療を受けていたのに対し、エゼチミブでは適応患者（適応率31～74％）の4％のみが使用など、全ての治療法において、実施率は適応患者数を大きく下回っていた。　また、2018年米国ガイドライン通りにLLTが実施されていれば回避できたと推定される1年当たりの心血管系の有害イベント数は、冠動脈疾患による死亡で3万9,196件、非致死的な心筋梗塞で9万6,330件、冠動脈血行再建術で8万7,559件、脳卒中で6万5,063件に上った。さらに、ガイドラインごとに推定値に差はあるが、スタチン適応の患者全てが同薬を使用すれば平均LDL-C値は急激に低下し、心筋梗塞や脳卒中のリスクは最大で27％低下する可能性や、LLTでこれらのアウトカムを予防すれば、米国の医療費を年間253億～317億ドル（1ドル146円換算で3兆6900億～4兆6300億円）節約できる可能性のあることも示唆された。　研究グループは、患者教育およびスクリーニング方法の改善により、必要な人が確実にスタチンを使用できる体制の構築が重要であると強調している。

　心臓発作から回復した後に、座位行動の時間が長いほど発作再発や死亡リスクが高く、座位行動を運動または睡眠に置き換えることでそのリスクが抑制される可能性のあることが明らかになった。米コロンビア大学医療センターのKeith Diaz氏らの研究によるもので、詳細は「Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes」に5月19日掲載された。　この研究は、2016～2020年に急性冠症候群（心筋梗塞や不安定狭心症）の症状のために同センター救急外来で治療を受けた成人患者を対象に実施された。退院後30日間にわたり、手首装着型の加速度計を用いて、座位行動や身体活動、および睡眠の時間を測定。また退院1年後に、電話調査や医療記録、死亡記録によって転帰が確認された。解析対象者数は609人（平均年齢62歳〔範囲21～96〕、男性52％）で、1日の座位時間は平均13.6±1.8時間だった。　1年間の追跡で8.2％の患者に何らかのイベント（急性冠症候群の再発または新たな心血管疾患の発症および死亡）の発生が確認された。対象者全体を座位行動時間の三分位に基づき3群に分け、第1三分位群（座位行動時間が短い下位3分の1）を基準にイベント発生リスクを比較すると、第3三分位群（座位行動時間が長い上位3分の1）の人は約2.6倍リスクが高かった。詳しくは、第2三分位群がハザード比（HR）0.95（95％信頼区間0.37～2.40）、第3三分位群がHR2.58（同1.11～6.03）であって、座位行動時間が長いほどハイリスクとなる傾向が示された（傾向性P値＝0.011）。　統計学的手法を駆使した検討により、30分間の座位行動をやめて中～高強度の身体活動をしたとすると、イベントリスクが61％低下することが分かった（HR0.39〔0.16～0.96〕）。また、軽度の身体活動に置き換えた場合にも、リスクが51％低下（HR0.49〔0.32～0.75〕）すると計算された。さらに、睡眠に置き換えた場合にも、14％のリスク低下（HR0.86〔0.78～0.95〕）が予測された。　Diaz氏はこの研究の背景として、「現在の治療ガイドラインは、心臓発作後の患者に対して、運動を奨励することに重点を置いている。それに対してわれわれは、座位時間の長さそのものが、心血管リスクを押し上げる可能性があるのではないかと考えた」と語っている。そして得られた結果を基に、「心臓発作を経験した後になにもマラソンを始めることはなく、座る時間を減らし体を動かしたり睡眠を少し増やしたりするだけで大きな違いが生まれるようだ」と総括。「この結果を基に、医療専門家が、より柔軟で個別化されたアプローチを採用するように変化していくのではないか」と付け加えている。　同氏はまた、座位行動を睡眠に置き換えることでもリスクが低下する可能性が示されたことについて、「この結果には驚いた。睡眠は心身の回復に欠かせず、心臓発作のような深刻な健康問題の後には特に重要となるのではないか」と推察している。

　毎日の歩数と心血管イベントの関連の研究において、中年世代の男女別のデータは少ない。今回、金沢大学の竹治 泰明氏らが7万人以上のコホート研究で解析した結果、男性では歩数が最も多い群（1万歩/日以上）は最も少ない群（4,000歩/日未満）と比べて心血管疾患リスクが大幅に低かったが、女性では関連がみられなかった。この結果は中年男性の心血管疾患リスク軽減のためには毎日1万歩歩くべきという推奨を支持しているが、男女における最適な歩数目標を確立するには大規模な男女別のデータ分析が必要と述べている。Journal of the American Heart Association誌オンライン版2025年5月23日号に掲載。　本研究では、KenCoMヘルスケアデータベース（KenCoMスマートフォンアプリからの歩数データと、健康診断記録および日本の健康保険請求データを組み込んだもの）を用いて、毎日の歩数に関連する心血管イベントリスクの男女差を評価した。KenCoMアプリを用いて参加者を募集・登録し、2016年1月～2021年9月にデータベースに登録した。主要アウトカムは、心筋梗塞、脳卒中、狭心症、心不全、心房細動を含む複合心血管イベントの5年間の累積発生率とし、イベント発生率を歩数の五分位（第1群：4,000歩/日未満、第2群：4,000～5,999歩/日、第3群：6,000～7,999歩/日、第4群：8,000～9,999歩/日、第5群：10,000歩/日以上）で比較した。　主な結果は以下のとおり。・本研究には7万3,975人（男性5万5,612人、女性1万8,363人）が参加し、平均年齢は44.1±10.1歳であった。・全体では、5年心血管イベントの調整後リスクは第1群と比較して第5群で有意に低かった（調整後ハザード比[HR]：0.87、95％信頼区間[CI]：0.77～0.98、p＝0.02）。・男女別では、男性では第1群と比較して第5群で心血管イベントの調整後リスクが有意に低かった（調整後HR：0.82、95％CI：0.72～0.94、p＝0.004）が、女性ではこの効果は認められなかった。　著者らは本試験の限界として、対象集団が健康アプリユーザーに限定されているため調査結果の一般化が制限される可能性があること、デバイスを携帯していないときの身体活動を過小評価する可能性があること、歩数データを必ずしも連日収集されたわけではないこと、運動中の身体活動強度データやスマートフォンの携帯時間はデータセットに収集されていなかったことを挙げている。

入院させてほしいPointプライマリ・ケアの適切な介入により入院を防ぐことができる状態をACSCsという。ACSCsによる入院の割合は、プライマリ・ケアの効果を測る指標の1つとされている。病診連携、多職種連携でACSCsによる入院を減らそう！受け手側は、紹介側の事情も理解して、診療にあたろう！症例80歳女性。体がだるい、入院させてほしい…とA病院ERを受診。肝硬変、肝細胞がん、2型糖尿病、パーキンソン病などでA病院消化器内科、内分泌内科、神経内科を受診していたが、3科への通院が困難となってきたため、2週間前にB診療所に紹介となっていた。採血検査でカリウム7.1mEq/Lと高値を認めたこともあり、幸いバイタルサインや心電図に異常はなかったが、指導医・本人・家族と相談のうえ、入院となった。内服薬を確認すると、消化器内科からの処方が診療所からも継続されていたが、内容としてはスピロノラクトンとカリウム製剤が処方されており、そこにここ数日毎日のバナナ摂取が重なったことによるもののようだった。おさえておきたい基本のアプローチプライマリ・ケアの適切な介入により入院を防ぐことができる状態をAmbulatory Care Sensitive Conditions（ACSCs）という。ACSCsは以下のように大きく3つに分類される。1：悪化や再燃を防ぐことのできる慢性疾患（chronic ACSCs）2：早期介入により重症化を防ぐことのできる急性期疾患（acute ACSCs）3：予防接種等の処置により発症自体を防ぐことのできる疾患（vaccine preventable ACSCs）2010年度におけるイギリスからの報告によると、chronic ACSCsにおいて最も入院が多かった疾患はCOPD、acute ACSCsで多かった疾患は尿路感染症、vaccine preventable ACSCsで多かった疾患は肺炎であった1）。実際に、高齢者がプライマリ・ケア医に継続的に診てもらっていると不必要な入院が減るのではないかとBarkerらは、イギリスの高齢者23万472例の一次・二次診療データに基づき、プライマリ・ケアの継続性とACSCsでの入院数との関連を評価した。ケアが継続的であると、高齢者において糖尿病、喘息、狭心症、てんかんを含むACSCsによる入院数が少なかったという研究結果が2017年に発表された。継続的なケアが、患者-医師間の信頼関係を促進し、健康問題と適切なケアのよりよい理解につながる可能性がある。かかりつけ医がいないと救急車利用も増えてしまう。ホラ、あの○○先生がかかりつけ医だと、多すぎず少なすぎず、タイミングも重症度も的確な紹介がされてきているでしょ？（あなたの地域の素晴らしいかかりつけ医の先生の顔を思い出してみましょう）。またFreudらは、ドイツの地域拠点病院における入院患者のなかで、ACSCsと判断された104事例をとりあげ、紹介元の家庭医にこの入院は防ぎえたかというテーマでインタビューを行うという質的研究を行った。この研究を通じてプライマリ・ケアの実践現場や政策への提案として、意見を提示している（表）。地域のリソースと救急サービスのリンクの重要性、入院となった責任はプライマリ・ケアだけでなく、病院なども含めたすべてのセクターにあるという合意形成の重要性、医療者への異文化コミュニケーションスキル教育の重要性など、ERの第一線で働く方への提言も盛り込まれており、ぜひ一読いただきたい。ACSCsは高齢者や小児に多く、これらの提言はドイツだけでなく、世界でも高齢者の割合がトップの日本にも意味のある提言であり、これらを意識した医師の活躍が、限られた医療資源を有効に活用するためにも重要であると思われる。表　プライマリ・ケア実践現場と政策への提言＜プライマリ・ケア実践チームへの提言＞患者の社会的背景、服薬アドヒアランス、セルフマネジメント能力などを評価し、ACSCsによる入院のリスクの高い患者を同定すること処方を定期的に見直すこと（何をなぜ使用しているのか？）。アドヒアランス向上のために、読みやすい内服スケジュールとし、治療プランを患者・介護者と共有すること入院のリスクの高い患者は定期的に症状や治療アドヒアランスの電話などを行ってモニタリングすること患者および介護者にセルフマネジメントについて教育すること（症状悪化時の対応ができるように、助けとなるプライマリ・ケア資源をタイミングよく利用できるようになるなど）患者に必要なソーシャルサポートシステム（家族・友人・ご近所など）や地域リソースを探索することヘルステクノロジーシステムの導入（モニタリングのためのリコールシステム、地域のリソースや救急サービスのリンク、プライマリ・ケアと病院や時間外ケアとのカルテ情報の共有など）各部署とのコミュニケーションを強化する（かかりつけ医と時間外対応してくれる外部医師間、入退院支援、診断が不確定な場合に相談しやすい環境づくりなど）＜政策・マネジメントへの提言＞入院となった責任はプライマリ・ケア、セカンダリ・ケア、病院、地域、患者といったすべてのセクターにあるという合意を形成すべきであるACSCsによる入院はケアの質の低さを反映するものでなく、地理的条件や複雑な要因が関係していることを検討しなければならないACSCsに関するデータ集積でエキスパートオピニオンではなく、エビデンスデータに基づいた改善がなされるであろう医療者教育において異文化コミュニケーションスキル教育が重視されるだろう落ちてはいけない・落ちたくないPitfalls紹介側（かかりつけ医）を、責めない！前に挙げた症例のような患者を診た際には、「なぜスピロノラクトンとカリウム製剤が処方されているんだ！」とついつい、かかりつけ医を責めたくなってしまうだろう！ 忙しいなかで、そう思いたくなるのも無理はない。でも、「なんで○○した？」、「なんで△△なんだ？」、「なんで□□になるんだよ」などと「なんで（why）」で質問攻めにすると、ホラあなたの後輩は泣きだしたでしょ？ 立場が違う人が安易に相手を責めてはいけない。後医は名医なんだから。前医を責めるのは医師である前に人間として未熟なことを露呈するだけなのである。まずは紹介側の事情をくみ取るように努力しよう。この症例でも、病院から紹介になったばかりで、関係性もあまりできていないなかでの高カリウム血症であった。元々継続的に診療していたら、血清カリウム値の推移や、腎機能、食事の状況など把握して、カリウム製剤や利尿薬を調節できたかもしれない。また紹介医を責めると後々コミュニケーションが取りにくくなってしまい、地域のケアの向上からは遠ざかってしまう。自分が紹介側になった気持ちになって、診療しよう。Pointかかりつけ医の事情を理解し、診療しよう！起きうるリスクを想定しよう！さらにかかりつけ医の視点で考えていきたい。この方の場合はまだフォロー歴が短いこともあって困難だったが、前医からの採血データの推移の情報や、食事摂取量や内容の変化でカリウム値の推移も予測可能だったかもしれない。糖尿病におけるsick dayの説明は患者にされていると思うが、リスクを想定し、かつ対処できるよう行動しよう。いつもより体調不良があるけど、なかなかすぐには受診してもらえないときには、電話を入れたり、家族への説明をしたり、デイケア利用中の患者なら、デイケア職員への声掛けも有効だろう！ そうすることで不要な入院も避けられるし、患者家族からの信頼感アップも間違いなし!!「ERでは関係ない」と思わないで、患者の生活背景を聞き出し、患者のサポートシステム（デイケア・デイサービスなど）への連絡もできるようになると、かっこいい。かかりつけ医のみならず、施設職員への情報提供書も書ける視野の広い医師になろう。Point「かかりつけ医の先生とデイケアにも、今回の受診経過と注意点のお手紙を書いておきますね！」かかりつけ医だけに頑張らせない！入院のリスクの高い患者は、身体的問題だけでなく、心理的・社会的問題も併存している場合も少なくない。そんな場合は、かかりつけ医のみでできることは限られている。患者に必要なソーシャルサポートシステムや地域リソースを患者や家族に教えてあげて、かかりつけ医に情報提供し、多職種を巻き込んでもらうようにしよう！ これまでのかかりつけ医と家族の二人三脚の頑張りにねぎらいの言葉をかけつつ（頑張っているかかりつけ医と家族を褒め倒そう！）、多くの地域のリソースを勧めることで、家族の負担も減り、ケアの質もあがるのだ。「そんな助けがあるって知らなかった」という家族がなんと多いことか。医師中心のヒエラルキー的コミュニケーションでなく、患者を中心とした風通しのよい多職種チームが形成できるように、お互いを尊重したコミュニケーション能力が必要だ！ 図のようにご家族はじめこれだけの多職種の協力で患者の在宅生活が成り立っているのだ。図　永平寺町における在宅生活を支えるサービス画像を拡大するPoint多職種チームでよりよいケアを提供しよう！ワンポイントレッスン医療者における異文化コミュニケーションについてERはまさに迅速で的確な診断・治療という医療が求められる。患者を中心とした多職種（みなさんはどれだけの職種が浮かぶだろうか？）のなかで、医師が当然医療におけるエキスパートだ。しかし、病気の悪化、怪我・事故は患者の生活の現場で起きている。生活に目を向けることで、診断につながることは多い。ERも忙しいだろうが、「患者さんの生活を普段支えている人たち、これから支えてくれるようになる人たちは誰だろう？」なんて想像してほしい。ERから帰宅した後の生活をどう支えていけばよいかまで考えられれば、あなたは超一流！職能や権限の異なる職種間では誤解や利害対立も生じやすいので、患者を支える多職種が風通しのよい関係を築くことが大事だ。医療者における異文化コミュニケーション、つまり多職種連携、チーム医療は、無駄なER受診を減らすためにも他人ごとではないのだ。病気や怪我さえ治せば、ハイ終わり…なんて考えだけではまだまだだ。もし多職種カンファレンスに参加する機会があれば、積極的に参加して自ら視野を広げよう。ACSCsへの適切な介入とは？ ─少しでも防げる入院を減らすために─入院を防ぐためには、単一のアプローチではなかなか成果が出にくく、複数の組み合わせたアプローチが有効といわれている2）。具体的には、患者ニーズ評価、投薬調整、患者教育、タイムリーな外来予約の手配などだ。たとえば投薬調整に関しては、Mayo Clinic Care Transitions programにおいても、皆さんご存じの“STOP/STARTS criteria”を活用している。なかでもオピオイドと抗コリン薬が再入院のリスクとして高く、重点的に介入されている3）。複数の介入となると、なかなか忙しくて一期一会であるERで自分1人で頑張ろうと思っても、入院回避という結果を出すまでは難しいかもしれない。そこで先にもあげたように多職種連携・Team Based Approachが必要だ4）。それらの連携にはMSW（medical social worker）さんに一役買ってもらおう。たとえば、ERから患者が帰宅するとき、患者と地域の資源（図）をつないでもらおう！ MSWと連絡とったことのないあなた、この機会に連絡先を確認しておこうね！ACSCsでの心不全の場合は、専門医やかかりつけ医といった医師間の連携はじめ、緩和ケアチームや急性期ケアチーム、栄養士、薬剤師、心臓リハビリ、そして生活の現場を支える職種（地域サポートチーム、社会サービス）との協働も必要になってくる。またACSCsにはCOPDなども多く、具体的な介入も提言されている。有症状の慢性肺疾患には、散歩などの毎日の有酸素トレーニング30分、椅子からの立ち上がりや階段昇降、水筒を使っての上肢の運動などのレジスタンストレーニングなどが有効とされている。家でのトレーニングが、病院などでの介入よりも有効との報告もある。「家の力」ってすごいよね。理学療法士なども介入してくれるとより安心！ 禁煙できていない人には、禁煙アドバイスをすることも忘れずに。ERで対応してくれたあなたの一言は、患者に強く響くかもしれない。もちろん禁煙外来につなぐのも一手だ！ ニコチン補充療法は1.82倍、バレニクリンは2.88倍、プラセボ群より有効だ5）。勉強するための推奨文献Barker I, et al. BMJ. 2017:84:356-364.Freud T, et al. Ann Fam Med. 2013;11:363-370.藤沼康樹. 高齢者のAmbulatory care-sensitive conditionsと家庭医. 2013岡田唯男 編. 予防医療のすべて 中山書店. 2018.参考 1） Bardsley M, et al. BMJ Open. 2013;3:e002007. 2） Kripalani S, et al. Ann Rev Med. 2014;65:471-485. 3） Takahashi PY, et al. Mayo Clin Proc. 2020;95:2253-2262. 4） Tingley J, et al. Heart Failure Clin. 2015;11:371-378. 5） Kwoh EJ, Mayo Clin Proc. 2018;93:1131-1138. 執筆

　冠動脈バイパス術（CABG）のグラフト採取において、従来法とは異なりノータッチ静脈採取法（no-touch vein harvesting technique）は、静脈の外膜と血管周囲組織を温存し、vasa vasorum（脈管の脈管）の完全性と内皮機能を保持する。そのため、内皮傷害が最小限に抑えられ、炎症反応が軽減されてグラフトの開存性が向上すると指摘されている。中国医学科学院・北京協和医学院のMeice Tian氏らは、「PATENCY試験」の3年間の追跡調査により、従来法と比較して大伏在静脈のノータッチ静脈採取法はCABGにおける静脈グラフトの閉塞を有意に軽減し、患者アウトカムを改善することを示した。研究の成果は、BMJ誌2025年4月30日号に掲載された。中国の無作為化試験の3年延長試験　PATENCY試験は、CABGにおけるノータッチ静脈採取法の3年間のアウトカムの評価を目的とする無作為化試験であり、2017年4月～2019年6月に中国の7ヵ所の心臓外科施設で患者を登録した（National High Level Hospital Clinical Research Fundingなどの助成を受けた）。今回は、3年間の延長試験の結果を報告した。　年齢18歳以上で、CABGを受ける患者2,655例（平均［±SD］年齢61±8歳、女性22％、糖尿病36％、3枝病変88.4％、左主幹部病変31.7％）を対象とした。被験者を、CABG施行中に大伏在静脈からのグラフト採取法としてノータッチ静脈採取法を行う群（1,337例）、または従来法によるグラフト採取を行う群（1,318例）に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、CABG後3年の時点における静脈グラフトの閉塞（CT血管造影で評価）とした。グラフトおよび患者レベルとも閉塞率が有意に良好　術後3年間に、全体の2,621例（99.4％）が臨床的なフォローアップを完了し、2,281例（86.5％）が予定されていたCT血管造影を受けた。　術後3年時のグラフトレベルの静脈グラフト閉塞の割合は、従来法群が9.0％（175/1,953グラフト）であったのに対しノータッチ静脈採取法群は5.7％（114/1,988グラフト）と有意に良好であった（オッズ比[OR]：0.62［95％信頼区間[CI]：0.48～0.80］、絶対群間リスク差：－3.2％［95％CI：－5.0～－1.4］、p＜0.001）。　また、全2,655例のITT解析でも、3年後の静脈グラフト閉塞の割合は従来法群に比べノータッチ静脈採取法群で低かった（6.1％vs.9.3％、OR：0.63［95％CI：0.51～0.81］、絶対群間リスク差：－3.1％［95％CI：－4.9～－1.4］、p＜0.001）。　3年後の患者レベルの静脈グラフト閉塞の割合は、従来法群の13.3％（152/1,141例）に比べノータッチ静脈採取法群は9.2％（105/1,140例）と有意差を認めた（OR：0.66［95％CI：0.51～0.86］、絶対群間リスク差：－4.11［95％CI：－6.70～－1.52］、p＝0.002）。創部の皮膚感覚低下、滲出、浮腫が多い　3年後の臨床アウトカムは、非致死的心筋梗塞（ノータッチ静脈採取法群1.2％vs.従来法群2.7％、p＝0.01）、再血行再建術（1.1％vs.2.2％、p＝0.03）、狭心症の再発（6.2％vs.8.4％、p＝0.03）、心臓関連の原因による再入院（7.1％vs.10.2％、p＝0.004）の発生率がノータッチ静脈採取法群で良好であった。一方、全死因死亡（3.8％vs.3.4％、p＝0.49）、心臓死（2.6％vs.2.4％、p＝0.83）、脳卒中（3.7％vs.3.3％、p＝0.55）の発生率には両群間に差はなかった。　退院前の脚創部合併症については、皮膚の感覚低下（23.2％vs.17.8％、p＜0.001）、滲出（4.3％vs.1.9％、p＜0.001）、浮腫（19.0％vs.12.9％、p＜0.001）の頻度がノータッチ静脈採取法群で高かった。壊死、コンパートメント症候群などの重度合併症は発現しなかった。また、3ヵ月の時点で未治癒の脚創傷への外科的介入（10.3％vs.4.3％、p＜0.001）はノータッチ静脈採取法群で多かったが、12ヵ月時には追加的外科治療の割合は両群で同程度となった。　著者は、「これらの結果により、ノータッチ静脈採取法は長期間にわたってグラフトの開存性を維持し、心筋梗塞や再血行再建術の発生を抑制することで患者アウトカムの改善をもたらすことが示された」としている。

　冠動脈疾患（CAD）は肝硬変患者に頻発するが、肝硬変自体はCAD発症リスクの上昇と有意に関連しない可能性を示唆する研究結果が、「Journal of Clinical and Translational Hepatology」に2024年11月21日掲載された。　CADは、慢性冠症候群（CCS）と急性冠症候群（ACS）に大別され、ACSには、不安定狭心症、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）、およびST上昇型心筋梗塞（STEMI）などが含まれる。肝硬変患者でのCADの罹患率や有病率に関しては研究間でばらつきがあり、肝硬変とCADの関連は依然として不確かである。　中国医科大学附属病院のChunru Gu氏らは、これらの点を明らかにするために、システマティックレビューとメタアナリシスを実施した。まず、PubMed、EMBASE、およびコクランライブラリーで2023年5月17日までに発表された関連論文を検索し、基準を満たした51件の論文を抽出した。ランダム効果モデルを用いて、これらの研究で報告されている肝硬変患者のCAD罹患率と有病率、およびCADの関連因子を統合して罹患率と有病率を推定した。また、適宜、オッズ比（OR）やリスク比（RR）、平均差（MD）を95％信頼区間（CI）とともに算出し、肝硬変患者と非肝硬変患者の間でCAD発症リスクを比較した。　51件の研究のうち、12件は肝硬変患者におけるCAD罹患率、39件はCAD有病率について報告していた。肝硬変患者におけるCAD、ACS、および心筋梗塞（MI）の統合罹患率は、それぞれ2.28％（95％CI 1.55〜3.01、12件の研究）、2.02％（同1.91〜2.14％、2件の研究）、1.80％（同1.18〜2.75、7件の研究）と推定された。CAD（7件の研究）、ACS（1件の研究）、MI（5件の研究）の罹患率を肝硬変患者と非肝硬変患者の間で比較した研究では、いずれにおいても両者の間に有意な差は認められなかった。　肝硬変患者におけるCAD、ACS、およびMIの統合有病率は、それぞれ18.87％（95％CI 13.95〜23.79、39件の研究）、12.54％（11.89〜13.20％、1件の研究）、6.12％（3.51〜9.36％、9件の研究）と推定された。CAD（15件の研究）とMI（5件の研究）の有病率を肝硬変患者と非肝硬変患者の間で比較した研究では、両者の間に有意な差は認められなかったが、ACS（1件の研究）の有病率に関しては、肝硬変患者の有病率が非肝硬変患者よりも有意に高いことが示されていた（12.54％対10.39％、P＜0.01）。　肝硬変患者におけるCAD発症と有意に関連する因子としては、2件の研究のメタアナリシスから、糖尿病（RR 1.52、95％CI 1.30〜1.78、P＜0.01）および高血圧（同2.14、1.13〜4.04、P＝0.02）が特定された。一方、CAD有病率と有意に関連する因子としては、高齢（MD 5.68、95％CI 2.46〜8.90、P＜0.01）、男性の性別（OR 2.35、95％CI 1.26〜4.36、P＝0.01）、糖尿病（同2.67、1.70〜4.18、P＜0.01）、高血圧（同2.39、1.23〜4.61、P＝0.01）、高脂血症（同4.12、2.09〜8.13、P＜0.01）、喫煙歴（同1.56、1.03〜2.38、P＝0.04）、CADの家族歴（同2.18、1.22〜3.92、P＝0.01）、非アルコール性脂肪肝炎（NASH、同1.59、1.09〜2.33、P＝0.02）、C型肝炎ウイルス（HCV、同1.35、1.19〜1.54、P＜0.01）が特定された。つまり、肝硬変患者においては、肝硬変ではなく、古典的に知られている心血管リスク因子、NASH、およびCHCVがCADリスクの上昇と関連があった。　著者らは、「肝硬変の高リスク集団におけるCADのスクリーニングと予防方法を明らかにするには、大規模な前向き研究が必要だ」と述べている。　なお、1人の著者が、「Journal of Clinical and Translational Hepatology」の編集委員であることを明らかにしている。

　血管造影に基づく冠血流予備量比（FFR）ガイド下で血行再建の決定やステント最適化を行う包括的な経皮的冠動脈インターベンション（PCI）戦略は、血管内超音波（IVUS）ガイド下PCIと比較して、12ヵ月時の死亡、心筋梗塞または再血行再建術の複合アウトカムに関して非劣性が認められたことを、中国・the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of MedicineのXinyang Hu氏らが、同国22施設で実施した医師主導の無作為化非盲検非劣性試験「FLAVOUR II試験」の結果で報告した。FFRガイド下での血行再建術の決定またはIVUSを用いたステント留置の最適化は、血管造影のみを用いたPCIと比較し優れた臨床的アウトカムが得られるが、血行再建の判断とステント最適化の両方を単一の手法で行った場合の臨床アウトカムの差は依然として不明であった。著者は、「今回の結果は、FFRガイド下PCIの役割と適応に関して、今後のガイドラインに影響を与えることになるだろう」とまとめている。Lancet誌オンライン版2025年3月30日号掲載の報告。1年後の死亡・心筋梗塞・再血行再建術の複合を比較　研究グループは、虚血性心疾患の疑いがあり、冠動脈造影で2.5mm以上の心外膜冠動脈に50％以上の狭窄が認められる18歳以上の患者を、血管造影によるFFRガイド下PCI群またはIVUSガイド下PCI群に1対1の割合で無作為に割り付けた。割り付けはWebベースのプログラムを用いて行い、試験実施施設および糖尿病の有無で層別化した。　両群とも、事前に規定されたPCI基準とPCI至適目標に基づいて、血行再建術の決定とステント留置の最適化が行われた。　主要アウトカムは、ITT集団における12ヵ月時点の死亡、心筋梗塞または再血行再建術の複合とし、非劣性マージンは累積発生率の群間差（絶対差）が2.5％ポイントとした。FFRガイド下はIVUSガイド下に対して非劣性　2020年5月29日～2023年9月20日に1,872例が登録された。このうち33例が同意撤回または医師の判断で登録中止となり、923例がFFRガイド下PCI群に、916例がIVUSガイド下PCI群に無作為化された。患者背景は、年齢中央値66.0歳（四分位範囲[IQR]：58.0～72.0）、男性1,248例（67.9％）、女性591例（32.1％）などであった。　FFRガイド下PCI群では標的血管990本中688本（69.5％）、IVUSガイド下PCI群では標的血管984本中797本（81.0％）で血行再建術が実施された。　追跡期間中央値12ヵ月（IQR：12～12）において、主要アウトカムのイベントは、FFRガイド下PCI群で56例、IVUSガイド下PCI群54例で確認され（6.3％vs.6.0％、絶対群間差：0.2％［片側97.5％信頼区間[CI]上限：2.4］、ハザード比[HR]：1.04［95％CI：0.71～1.51］）であり、FFRガイド下PCIのIVUSガイド下PCIに対する非劣性が認められた（非劣性のp＝0.022）。　全死因死亡率は、FFRガイド下PCI群1.8％、IVUSガイド下PCI群1.3％であり、群間差は確認されなかった（絶対群間差：0.4％［95％CI：－0.7～1.6］、HR：1.34［0.63～2.83］、p＝0.45）。狭心症の再発率も両群とも低く、それぞれ923例中26例（2.8％）、916例中35例（3.8％）であった。

週2回貼付のアルツハイマー型認知症治療薬「リバルエンLAパッチ25.92mg/51.84mg」今回は、持続放出性リバスチグミン経皮吸収型製剤「リバスチグミン（商品名：リバルエンLAパッチ25.92mg/51.84mg、製造販売元：東和薬品）」を紹介します。本剤は、わが国初の持続放出性のアルツハイマー型認知症の貼付薬であり、介護者の負担軽減やアドヒアランスの改善が期待されています。＜効能・効果＞軽度および中等度のアルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制の適応で、2025年3月27日に製造販売承認を取得しました。＜用法・用量＞通常、成人にはリバスチグミンとして1回25.92mgから開始し、原則として4週後に維持量である1回51.84mgに増量します。本剤は背部、上腕部、胸部のいずれかの正常で健康な皮膚に貼付します。原則として開始時は4日間貼付し、1枚を3～4日ごとに1回（週2回）貼り替えます。なお、貼付期間は4日間を超えないようにし、週2回行う本剤の貼り替えのタイミング（曜日）は原則固定します。＜安全性＞重大な副作用として、QT延長（1％未満）、狭心症、心筋梗塞、徐脈、房室ブロック、洞不全症候群、脳卒中、痙攣発作、食道破裂を伴う重度の嘔吐、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃腸出血、肝炎、失神、幻覚、激越、せん妄、錯乱、脱水（いずれも頻度不明）があります。その他の副作用は、接触性皮膚炎、適用部位紅斑、適用部位そう痒感（5％以上）、食欲減退、期外収縮、悪心、嘔吐、適用部位浮腫、適用部位皮膚炎、適用部位発疹、適用部位水疱、適用部位腫脹、体重減少（1～5％未満）、貧血、不眠症、幻視、易怒性、不整脈、心房粗動、高血圧、腹痛、蕁麻疹、適用部位皮膚剥脱、適用部位湿疹、適用部位蕁麻疹、しゃっくり、耳鳴（1％未満）、尿路感染、好酸球増加症、糖尿病、血尿、疲労、肝機能検査異常など（いずれも頻度不明）があります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、軽度および中等度のアルツハイマー型認知症における認知症症状の進行を遅らせる薬です。2.この薬は、皮膚から有効成分が吸収される貼り薬（パッチ剤）です。3.初めに貼り替える曜日を決めて、1週間に2回、1回1枚、同じ時間に薬を貼り替えてください。4.背中、上腕、胸のいずれかの健康な皮膚に貼ってください。5.貼る場所は毎回変え、同じ場所に貼らないでください。6.貼り忘れに気付いたときは、気付いた時点で新しい薬を貼り、次からはいつもと同じスケジュールで貼り替えてください。＜ここがポイント！＞アルツハイマー型認知症は、認知症の原因の約6割を占める緩徐進行性の疾患で、記憶障害や複数の認知機能障害が特徴です。この認知機能の低下は、コリン作動性神経機能の低下と関連するといわれており、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬が現在の治療の中心です。日本では、これらの薬剤は内服薬と貼付薬で販売されており、通常、1日1～2回の投薬が必要です。アセチルコリンエステラーゼおよびブチリルコリンエステラーゼの阻害薬であるリバスチグミンは、2011年4月に1日1回貼付の貼付薬として承認されました。貼付薬は投薬状況が可視化されるため、内服薬に比べて介護者の負担を軽減することができます。服薬管理の負担を一層軽減するために、さらなる投薬頻度の低減が求められていました。リバルエンLAパッチは、日本初の持続放出性リバスチグミン経皮吸収型製剤であり、週2回の貼付が特徴です。従来の毎日1回の貼付薬に比べ、アドヒアランス向上が期待されます。外国人健康成人57例を対象に、本剤の51.84mg製剤を週2回（4日間と3日間の交互）またはリバスチグミン貼付薬（1日1回貼付）の18mg製剤を1日1回、上背部に11日間反復経皮投与したとき、リバスチグミン貼付薬に対する本剤の幾何平均値の比は、Cmax96-264で1.051（90％信頼区間[CI]：0.984～1.124］、Cmin96-264で1.078（0.978～1.189］、Ctau_264で1.086（1.018～1.158）およびAUC96-264で1.136（1.073～1.203）でした。このことから、51.84mg製剤の週2回投与がリバスチグミン貼付薬の18mg製剤の1日1回投与と同程度の曝露量を示すことが確認されました。軽度および中等度アルツハイマー型認知症患者を対象とした無作為化二重盲検並行群間比較試験（国内第III相試験：NDT-2101試験）において、24週時のADAS-Jcogのベースラインからの変化量の最小二乗平均値は、本剤群で－0.54（95％CI：－1.150～0.065）、リバスチグミン貼付薬群で0.30（－0.306～0.900）で、変化量の群間差は－0.84（－1.695～0.016）でした。群間差の95％CIの上限が事前に設定した非劣性限界値1.1を下回ったことから、リバスチグミン貼付薬群に対する本剤群の非劣性が検証されました。

　新たに開発された女性の冠動脈リスクスコア（COronary Risk Score in WOmen；CORSWO）は、女性の冠動脈リスクを効果的に層別化し、特に高リスクおよび非常に高リスクの検出に優れていることから、主要心血管イベント（MACE）発生の予測に有効であるとする研究結果が、「Radiology: Cardiothoracic Imaging」に2024年12月5日掲載された。　女性の冠動脈疾患（CAD）の発症は男性と比較して7～10年遅く、非典型的な症状を伴うため、女性におけるMACE発生を予測するツールが求められている。バルデブロン大学病院（スペイン）のGuillermo Romero-Farina氏らは、前向きに収集された臨床データを用いた後ろ向き解析を行い、女性でのMACE発生を予測するためのモデル（CORSWO）を構築し、その予測能を検証した。対象は、2000年から2018年の間に心電図同期SPECT（単一光子放射断層撮影）心筋血流イメージング（gSPECT MPI）を受けた2万5,943人の連続した患者の中から抽出した女性患者2,226人（平均年齢66.7±11.6歳）とし、平均4±2.7年間追跡し、MACE（不安定狭心症、非致死的な心筋梗塞、冠動脈血行再建術、心臓死）の発生を評価した。　対象者は、トレーニング群（65.6％、1,460人）と検証群（34％、766人）に分けられた。まず、トレーニング群のデータから多変量解析によりMACEの予測に有用な変数を特定し、それらを基にLASSO回帰分析と多変量Cox回帰分析を用いてMACEリスクを予測するモデルを構築した。両モデルのROC曲線下面積（AUC）はいずれも0.79であったが、後者の方が変数が少なかったため、最終的にCox回帰モデルを採用した。　次に、1）臨床的変数、2）ストレステスト変数、3）安静時gSPECT MPI変数、4）これらのモデルから得られた予測変数を用いて4つのモデルを構築し、MACE発生のハザード比（HR）を算出するとともに、その予測精度をBrierスコアにより評価した。その上でCox回帰分析により、患者ごとにMACEの年発生率を計算してZスコア（0〜24点）に換算し、リスクレベルを低（年1回未満）、中（年1～2回）、高（年3～5回）、非常に高（年5回以上）に分類した。　その結果、トレーニング群において女性でのMACE発生を予測する最良のモデルは、それぞれのモデルで特定された予測変数を全て組み込んだ4つ目のモデルであり、AUCは0.80（95％信頼区間〔CI〕0.74〜0.84）、Brierスコアは0.08であった。予測変数は、年齢＞69歳、糖尿病、硝酸薬使用、心筋梗塞の既往、薬理学的テストの実施、ST低下≧1mm、SRS（安静時心血流スコアの合計）％＞9.6、SSS（ストレス時心血流スコアの合計）％＞6.6、SDS（SSDとSRSの差）％＞5.2、EDV（拡張末期容積）指数＞38mL、ESV（収縮末期容積）指数＞15mLであった。　トレーニング群で得られたZスコアを検証群に適用したところ、リスクは、低（0〜3点）、中（4〜6点）、高（7〜11点）、および非常に高（＞11点）の4段階に層別化された。ROC曲線とBrierスコア分析によりモデルの性能を評価し、さらにCox回帰分析を用いてリスクレベルごとにMACEの発生率を比較した。その結果、低～中リスクと比較して高～非常に高リスクの患者群（HR 5.29、95％CI 3.92〜7.16、P＜0.001）で、モデルが良好な予測能を示した（AUC 0.78、95％CI 0.72〜0.80、Brierスコア0.13）。これにより、CORSWOはMACE発生の予測において有用であることが確認された。　著者らは、「CORSWOは、複数の画像検査に基づく情報を必要とするものの、MACEリスクを高リスクおよび非常に高リスクを含む4段階に高い精度で分類できる、効果的なツールである」と述べている。

PCIの隆盛と適切性評価の流れ循環器領域のカテーテル治療といえば、PCI（経皮的冠動脈インターベンション）が代表です。急性心筋梗塞に代表される急性冠症候群（ACS）に対して、PCIが果たした役割は大きいものがあります。PCIが考案されるまでは、血行再建術はバイパス手術だけでした。1977年に初めてバルーン血管形成術が行われ半世紀が経過しました。デバイスの進歩、治療技術の確立により、本邦では年間に約25万件のPCIが行われるまで普及しました。とくに薬物溶出性ステントの登場から普及の過程は素晴らしいものでした。最新鋭の治療法とされたPCIも、安定狭心症への適応について厳密な評価が求められる時代がやってきました。その端緒となったのがCOURAGE試験1）です。その結果を踏まえて米国では2011年以降は、適切な適応（appropriate use）のもとでのPCI施行を遵守するために検証が行われるようになりました。さらに、ORBITA試験2）やISCHEMIA試験3）も、安定狭心症へのPCI適応を厳格化すべきという課題を投げかけました。それらの結果を受けて本邦でも、PCI治療の診療報酬算定要件に虚血の証明を行うことが2019年から必須となりました。スタチンなどの薬物療法の進歩により、動脈硬化性プラークの安定化や進行抑制が可能となり、内科的治療によるリスク管理が重視されるようになりました。FFR（冠血流予備量比）を用いた生理学的評価により、病変の機能的意義がより精密に判断できるようになり、肉眼的に狭窄があるだけでは必ずしもPCIを第1選択として施行すべきでないことがわかってきました。世界的には安定狭心症に対するPCI施行数が減少しています。しかし、日本ではこのトレンドが十分に反映されているとは言い難い面があります。依然としてPCI施行数の多さが、医師の技術力や病院の評価につながるような風潮すら存在しています。人間は本質的に保守的である童話作家の新美 南吉（1913～43）の、『おじいさんのランプ』という作品をご存じでしょうか。ネタバレ気味に紹介します。老人（巳之助）が孫（東一）に自身の人生と灯油ランプにまつわる物語を語って聞かせる構成です。東一がかくれんぼをしているときに、蔵の中でランプを見つけ、それをいじっていると、巳之助がやってきて、昔、彼がランプ屋だった頃の話を語りはじめます。当時、少年だったおじいさんは、町で初めてランプを知り、その明るさに感動します。自分の村も明るくしたいという思いから、普及を目指しランプ売りとなります。「畳の上に新聞をおいて読める」と宣伝しながら、文盲であることを恥じた彼は、字を習い書物を読むことを覚えます。時代が進んで、電気によって、ランプが駆逐されるという話に彼は慌てるのです。頑強に反対しましたが、村に電気を引くことが決定します。逆恨みして、電気の導入を決めた区長の家に放火しようとするのです。その時に手元にマッチがなく、不便な火打ち石を持ってきたせいで、火がつけられず、「いざというとき役に立たねえ」と火打ち石に悪態をつくのです。その瞬間、彼はランプが役立っていた時代も終わり電気の時代が来たことを悟り、放火を思いとどまります。家に引き返して、すべてのランプに火を灯して木にぶら下げると石を投げて壊し、泣きながらランプに別れを告げるのです。ランプ屋を廃業し、町に出て本屋を始めます。おじいさんは、東一に諭して結びます。「…それでも世の中が進歩して自分の商売が役に立たなくなったらすっぱりそいつを捨てて、昔にすがりついたり時代を恨んだりしてはいけないんだ」若い時には新進の気性に富んでいた人間も、保守的になることは避けられないのです。過去の栄光に囚われるのではなく、受け入れ難い時代の変化を受け入れ、捨て難い自らの立場や利権を捨てる覚悟決めた巳之助の姿に、潔さと真の強さを感じ、思わず涙します。このストーリーに心動かされるのは、子供よりも大人ではないでしょうか。医師が新しいエビデンスを受け入れ、それに基づいて診療スタイルを変えることは決して容易ではありません。単に技術的な問題ではなく、人間の本質的な特性としての保守性が関係するからです。まず、長年にわたりPCIが最善な治療法とされてきた歴史があります。医師が自らの成功体験を否定することは難しく、PCIで良好な結果を得た過去の経験があると、それを覆すようなエビデンスが出ても、受け入れにくい傾向があります。医療の現場は経済的な要因も絡みます。PCIは比較的高額な治療法であり、病院の収益にとって重要な位置を占めます。新しいエビデンスに基づいて治療方針を抑制的な方向に変換することが、経済的インセンティブと必ずしも一致しないこともあります。しかし、医療は科学的知見に基づくべきものです。変化を促すためには、第一に医師自身が最新のエビデンスを正しく理解し、それに基づいた診療を行う意識を持つことが不可欠です。インターベンション専門医としての葛藤と誓い私は循環器内科医としてPCIを専門とし、多くの患者を治療してきました。今回、この内容の文章を執筆することには葛藤がありました。PCIを盲目的に礼賛し、症例数が増えるような方向性の文章のほうが、短期的には有利な立場も否定はできません。しかし、本当に患者の利益を最優先に考えるなら、PCIの適応を厳格に判断し、不必要な治療を避ける姿勢が必要です。教授職として後進の医療者の育成に携わる立場としても、この視点を重視すべきだと考えます。医師としてのキャリア、患者の利益、経済的側面、倫理的判断の間で葛藤しながらも、「最も患者のためになる選択は何か」を問い続けることを誓います。参考1）Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-1516.2）Al-Lamee R, et al. Lancet. 2018;391:31-40.3）Maron DJ, et al. N Engl J Med. 2020;382:1395-1407.