ビスフォスフォネートの耐性獲得についてこの度は突然の御質問、恐縮です。骨塩定量でYAMの80％ぎりぎりで、現状はまだ椎体骨折の所見もなく、ただ、家族歴で円背のひどい母を持つ、60歳前後の女性に対してのビスフォスフォネート投与の是非についてご教授頂ければと存じます。現在は家族歴をそれ程重視する事無く、YAMと圧迫骨折像が全ての様にされていますが、種々の患者さんを診ていると、やはり背中の曲がった母を持つ女性は徐々に円背が出現するように感じています。その様な患者さんの場合、ビスフォスフォネートを処方して円背の予防に努めるべきか（円背によるADL低下、逆流性食道炎、将来の誤嚥の増加など、円背も頚部骨折と同じ位大事な病態と思っております）、円背が出現してからの治療介入とすべきか、またはカルシウム製剤＋Vit．K製剤でお茶を濁すか、悩ましく思っておりました。最近、ビスフォスフォネート製剤の耐性が数年で出る、とのデータもあり、余計に予防的介入は悩ましいところです。とりとめのない御質問で申し訳御座いません、よろしくお願い致します。家族歴は重要です．ビスフォスフォネート剤の耐性が数年で出るというのは，骨密度の上昇は数年で頭打ちになるということかと思いますが，骨折防止効果は，例えBMD上昇が頭打ちとなっても継続されます．投与中止により，時間依存性に骨リモデリングは亢進し，骨折リスクが上昇します．骨吸収マーカーの高値は，将来の骨密度低下，骨折リスク上昇の危険因子ですので，この患者さんの吸収マーカーの高値があれば，BP剤でも良いと思います．しかし，椎体骨折防止効果は，ラロキシフェンにもエビデンスがありますので，椎体骨折の防止をエンドポイントに考えるのであればラロキシフェンでも良いと思います. 透析患者にも当てはまるでしょうか腎性骨異栄養症を有する透析患者にも骨質マーカーの概念は当てはまるでしょうか。 当てはまります．CKD stageが上がるほど，酸化ストレスが上昇し，AGEs（Advanced glycation end products）の産生が亢進します．ホモシステインも上昇します．骨折リスクとリンクします．ストレス骨折と骨質マーカー骨質マーカー、はじめて知りました。素晴しい記事ありがとうございます。骨粗鬆症の治療といえば、ビスフォスフォネート系が有効と思っていたら、最近、逆に骨折がおきることもある（ストレス骨折？）とききました。骨質マーカーから、ビスフォスフォネートを投与したほうがメリット大の場合と、投与しない方がよい場合、といった判断はできるのでしょうか？この点は，十分なエビデンスはありませんが，我々の経験した症例では，治療開始時の骨質マーカーが高値でした．もともと骨質劣化が強い方は，BP剤による代謝抑制により，古いコラーゲンが蓄積が上乗せされて骨が脆弱になる可能性はロジカルにはあり得ると思います．健診で骨密度がひっかかった場合次にスクリーニングする場合、骨吸収マーカー、形成マーカー、ホモシステイン、ペントシジンは必須項目でしょうか？ホモシステイン、ペントシジンの基準値の目安はありますでしょうか？骨質改善で効果のある種々の薬のランク付けはどうなっていますか？よろしくお願いします。骨折リスクとしての値の目安ですが，ホモシステイン＞15（高ホモシステイン血症などの病名でしか保険適応ありません）．血中ペントシジン＞0.05（腎機能低下の病名でしか保険適応がありません）です．骨質劣化（骨コラーゲンのAGEs悪玉架橋ペントシジン増加型）には，抗酸化作用，ホモシステイン低下作用のあるラロキシフェンなどが良い適応です．また，PTH製剤テリパラチドは，骨量，骨質を同時に改善する薬剤です．これらは，2010年のOsteoporosis Internationalに２つの論文で報告してます．慢性腎不全での骨質マーカーについて血液透析患者での骨粗鬆症はよく知られた事実で骨密度については多くの報告があります。しかし、骨質マーカーについて余りなく先生の言われるトータルでの骨評価をしたく考えています。ホモシステインやペントシジンの濃度測定のみで評価できるのでしょうか。また、全く別の話題として副甲状腺ホルモンのない環境下（副甲状腺摘出後）での骨生成に関して（骨生検では明らかにされている）その機序を考える上で何かsuggestionがあればご教授下さい。当てはまります．CKD stageが上がるほど，酸化ストレスが上昇し，AGEs（Advanced glycation end products）の産生が亢進します．ホモシステインも上昇します．骨折リスクとリンクすることは良くご存知かと思います．腎不全症例（2PTH），CKD stage2～４までのヒト骨生検の結果では，腎機能低下の程度に依存して，骨質劣化（酵素依存性の善玉架橋の低下，AGEs架橋の過形成）が生じていました．（論文revise中）PTHの高低に関わらず骨コラーゲン中のAGEs架橋の過形成は共通した所見です．これは，代謝回転に関係なく，生まれたばかりのコラーゲンでも，高酸化ストレス，高カルボニルストレス環境にさらされて，あっという間にAGEs化が起こると考えられます．骨の評価したが、治療で薬が多すぎ骨代謝に興味もっていますが、マーカーや薬が臨床で使えるようになって、逆にこまっています。3つの型に分けるのはいいとしても、骨粗鬆の薬物が多すぎで3-5種類ものませなければいけない場合があり、骨折予防として大量の薬が必要なのか、疑問です。ターゲットをしぼった治療はできないでしょうか。骨折が予知される患者群、効果が確信できる群は明確にわかるのでしょうか。 ビスフォスフォネートであれ，ラロキシフェンであれ，ひとまず1年投与すれば，骨折防止効果は，単剤でも50％発現します．めんどうであれば，これらのみの投与を先ず行って頂ければ良いと思います．その後，患者さん毎に，骨密度が増えても新規骨折をおこすなど，多様な患者集団に対応することを考えていくのが良いと個人的には思っています．英語論文の作成ノウハウについて世界に通じる成果を挙げていらっしゃるのに、海外留学のご経験がないことに驚きました。私も海外留学の経験はなく、英語も苦手です。しかし上を目指す以上は英語論文を書く必要があり困っています。先生も最初はご苦労されたと思いますが、その中で得たノウハウというかTipsのようなものがあれば是非参考にさせて欲しいです。会話の英語と，論文英語は異なります．英語論文を読んでいると同じような言い回しがたくさん出ているのに気が付かれると思います．自分で2－3本英文を書くと，そのパターンが見えてきます．そうなると，しめたもので，相手の質問の内容さえ聞き取れれば，英語論文で出てくるような言い回しで，答えていけます．海外の研究者は例えたどたどしい英語でも，そんなことは気にしません．ヒアリングを鍛えることが大事です．慈恵大での研修について慈恵に在学中の学生です。スポーツ・ウェルネスクリニックに興味があり、そこで整形外科医としてやっていきたいと考えているところです。差し支えなければ、斎藤先生が感じる、慈恵の整形外科の良いところ悪いところ、これから改善していかないといけないと思ってらっしゃることを教えていただけないでしょうか？話すと長くなるので，いつでも，私のラボに訪ねてきて下さい，いつでもお話します．超きさくですので，遠慮無くどうぞ．私なりに考える慈恵整形のあるべき姿を，先生のようなパッションのある若手と造り上げたいと思っていますので，おいで下さい，勧誘ではありません．整形外科に限らず全科に共通して言えることですので，語り合いましょう．学外からの選択実習について記事と関係ない質問で申し訳ないのですが、慈恵さんのホームページに「夏休みなどを利用して、選択実習期間外で数日間の実習や一日だけの見学を行うのも大歓迎」とあります。具体的にどのような実習を行えるのでしょうか？またはこれまでどのような実習を行ってきたのでしょうか？数日という短い期間でどのようなことを経験できのか大変興味があります。宜しくお願いします。外来，病棟，手術の助手など，実地の病院臨床に短期間でも濃密に経験してもらいます．またスポーツ整形外科を希望されるかたは，スポーツウェルネスクリニックを中心に回ることもできます．ご本人の希望を重視して，決めることにしています．超アットホームですので，是非，ホームページにある医局長，鈴木先生，もしくは私に連絡下さい．詳しく説明します．１日の見学の学生さんもいますし，数日の方も多くいらっしゃいます．AGEs蓄積による骨質低下に関してはじめまして。AGEsの生成抑制（抗糖化）に関心がある外科医師です。先生は以前、ためしてガッテンやたけしの家庭の医学で、ペントシジンによるコラーゲンの悪玉架橋をご紹介になられました。ペントシジンの測定は血液を用いて行われていると存じますが、蛍光性を有する物質ですので、皮膚のAGEsを紫外線励起によって測定するAGE Readerという機器で皮膚AGEsを測定した場合にも、その値が高値を呈する場合は「骨質劣化」のリスクが高いと考えてよろしいでしょうか？よろしくご教授下さい。すでに整形外科手術症例，150名から，皮膚，骨，靭帯，血液，尿を手術時に同時に採取し，ペントシジン測定とSkin AGEsリーダーによる測定を行い，生体内の相関性を学会報告し，論文作成しています．詳しいデータはお話できませんが，先生のおっしゃる通りと思います． 総括多くのご質問を頂きありがとうございます．これまで，長い研究生活で質問を無数に受けてきました．質問は私を育ててくれました．「私のプレゼンでは，これも伝えられていなかったのか．．．」と反省し，次回のプレゼンには改善するようにしています．このため私の講演などは，同じスライドをいつもだらだら話すことはしません．講師 斎藤充先生「骨粗鬆症治療「50％の壁」を打破する「骨質マーカー」」

中外製薬株式会社および大正製薬株式会社は22日、中外製薬が創製し両社で骨粗鬆症を予定適応症として共同開発を行ってきた活性型ビタミンD3誘導体（一般名：エルデカルシトール、中外製薬開発コード「ED-71」、大正製薬開発コード「CT-081」）について、中外製薬が製造販売承認申請を厚生労働省に行ったと発表した。国内で実施された第III相臨床試験では、骨粗鬆症患者を対象としてエルデカルシトールの有効性および安全性を、アルファカルシドールを対照薬とした無作為化二重盲検群間比較試験にて検討した。1,087名の患者を無作為にエルデカルシトールもしくはアルファカルシドールを投与する群に割付け、3年間での新たな椎体骨折の発生頻度を観察した。その結果、エルデカルシトールを投与された患者では、アルファカルシドールを投与された患者と比較して骨折発生頻度は統計学的に有意に低下し、骨折予防効果に関する優越性が証明されたという。なお、本剤の安全性はアルファカルシドールと同様であり、特有の問題は認められなかったとのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.chugai-pharm.co.jp/generalPortal/pages/detailTypeTable.jsp;jsessionid=STV4OYW1I340ECSSUIHSFEQ?documentId=doc_16113&lang=ja

　骨粗鬆症の治療に有用ではないかと期待されているdenosumabは、破骨細胞の形成、作用に不可欠なサイトカインであるRANKL（receptor activator of nuclear factor-κB ligand）に作用し、骨吸収を抑制し骨密度を増加する完全ヒトモノクローナル抗体である。骨粗鬆症、がんの骨転移、関節リウマチによる関節破壊などさまざまな骨代謝異常の治療・予防を目的に開発が行われている。本論は、FREEDOMと呼ばれる国際間無作為プラセボ試験からの報告。NEJM誌2009年8月20日号（オンライン版2009年8月11日号発表）にて掲載された。骨密度－2.5未満の60～90歳女性7,868例をdenosumab 60mg群とプラセボ群に無作為化　REEDOM試験（Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months）は、60～90歳の女性で腰椎または股関節の骨密度Tスコアが、－2.5未満（－4.0まで）の7,868例が参加し行われた。　被験者は無作為に、denosumab 60mg群とプラセボ群に割り付けられ、皮下投与が6ヵ月毎に36ヵ月間行われた。　主要エンドポイントは、X線上の新規の椎体骨折。副次エンドポイントは、非椎体および股関節の骨折とされた。新規の椎体骨折リスク68％低いなど骨折リスクが低減　プラセボ群と比べてdenosumab群は、新規の椎体骨折リスク発生が相対的に68％低かった。累積発生率は、プラセボ群7.2％に対しdenosumab群2.3％で、リスク比は0.32（95％信頼区間：0.26～0.41、P＜0.001）。　股関節骨折もdenosumab群のほうが、相対的に40％低かった。累積発生率は、プラセボ群1.2％に対しdenosumab群0.7％で、ハザード比は0.60（同：0.37～0.97、P＝0.04）。　非椎体骨折もdenosumab群のほうが、相対的に20％低かった。累積発生率は、プラセボ群8.0％に対しdenosumab群6.5％で、ハザード比は0.80（同：0.67～0.95、P＝0.01）。　がん、感染症、心血管疾患、治癒の遅れ、低カルシウム血症のリスク増加は認められず、顎骨壊死例やdenosumabの投与有害反応はなかった。

モナッシュ大学（オーストラリア）臨床疫学部門のRachelle Buchbinder氏らは、有痛性の骨粗鬆症椎体骨折における、PMMA（polymethylmethacrylate）経皮注入による椎体形成術に関する無作為化試験を行った。同治療は一般的になっているが、その施行を支持する十分なエビデンスはない。NEJM誌2009年8月6日号掲載より。多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験試験は多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験で行われた。本試験は追跡期間2年を設定し、被験者登録は2004年4月～2008年10月末まで行われた。被験者は、12ヵ月未満に1あるいは2椎体の有痛性骨粗鬆症骨折を起こし治癒しておらず、MRIにて確認された患者で、椎体形成術を受ける群と偽処置を受ける群に割り付けられた。評価は、対象患者を、治療施設、性別、疼痛持続期間（6週未満か6週以上）で層別化し、術後1週、1ヵ月、3ヵ月、6ヵ月時点の結果が評価された。主要転帰は、3ヵ月時点での、全般的な疼痛度（スケール：0～10、10が考えられる最大疼痛）とした。登録被験者は78例（椎体形成術群：38例、偽処置群：40例）、うち71例（91％、同：35例、36例）が6ヵ月間の追跡調査を完了した。術後1週、1ヵ月、3ヵ月、6ヵ月時点、いずれにおいても優位性認められず椎体形成術群は、いずれの評価時点でも、アウトカムに優位性は認められなかった。両群とも、評価時点を追うごとに、全体的な疼痛度は有意に低下していた。3ヵ月時点での疼痛スコアは平均（±SD）、椎体形成術群群で2.6（±2.9）、偽処置群で1.9（±3.3）、それぞれ低下していた。補正後の群間差は、0.6（95％信頼区間：－0.7～1.8）。同様の改善効果が、夜間疼痛、安静時疼痛、身体機能、QOLに関して認められた。なお、6ヵ月の追跡期間中に椎体骨折7例（椎体形成術群3例、偽処置群4例）が発生した。Buchbinder氏は、「偽処置と比べて、いずれの評価時点でも、椎体形成術の有益な効果を見いだせなかった」と結論している。（武藤まき：医療ライター）

中外製薬株式会社と大正製薬株式会社は16日、両社が骨粗鬆症を予定適応症として共同開発中の活性型ビタミンD3誘導体（一般名：eldecalcitol、中外製薬開発コード「ED-71」、大正製薬開発コード「CT-081」）の無作為化二重盲検群間比較試験において、骨粗鬆症患者の新たな椎体骨折の発生頻度を有意に抑制する結果が得られたと発表した。この結果の詳細は、論文および学会等で発表する予定だという。eldecalcitolは中外製薬が創製した活性型ビタミンD3誘導体で、国内で広く骨粗鬆症治療薬として使用されている活性型ビタミンD3製剤の骨に対する作用を高めた薬剤。2004年より開始した第III相臨床試験は、骨粗鬆症患者を対象としてeldecalcitolの有効性および安全性を、アルファカルシドールを対照薬とした無作為化二重盲検群間比較試験にて検討したもので、1,087名の患者を無作為にeldecalcitolもしくはアルファカルシドールを1日1回経口投与する群に割り付け、3年間での新たな椎体骨折の発生頻度を観察したもの。その結果、eldecalcitolを投与した患者さんでは、対照薬のアルファカルシドールを投与した患者さんと比較して、有意に骨折発生頻度の低下が認められ、骨折予防効果に関する優越性が証明されたという。承認申請は、この試験結果をまとめ、2009年に行う予定とのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.chugai-pharm.co.jp/generalPortal/pages/detailTypeTable.jsp;jsessionid=5THCOLTZYVXQWCSSUIHCFEQ?documentId=doc_12673&lang=ja