ケアネットが運営する、オンコロジーを中心とした医療情報キュレーションサイト「Doctors'Picks」は、2023年の1年間で、がん専門医によく読まれた記事ランキングを発表した（対象期間は2023年1月1日～12月19日）。　昨年まで上位に入っていた新型コロナ関連の話題はトップ10から姿を消し、国内外の臨床腫瘍に関する学会の話題や、注目の臨床試験の結果を掲載したジャーナルの紹介記事が上位にランクインしている。【1位】第20回日本臨床腫瘍学会の注目演題／JSMO2023｜CareNet.com（2/22公開）　2023年3月16～18日に開催された日本臨床腫瘍学会学術集会。2月16日に開催されたプレスセミナーで、会長の馬場 英司氏（九州大学）らが注目演題を発表した。【2位】Doctors' Picks　2023 ASCO特設サイト｜CareNet.com（5/31公開）　2023年6月2～6日（現地時間）、世界最大の腫瘍学会であるASCO2023（米国臨床腫瘍学会年次総会）が米国シカゴとオンラインのハイブリッド形式で開催。がん種別のお勧め演題をエキスパートのコメントと共に紹介。【3位】EGFR陽性NSCLCの術後補助療法としてのオシメルチニブ／ADAURA試験OS解析｜ASCO（4/27公開）　EGFR陽性非小細胞肺がん（NSCLC）の術後補助療法としてのオシメルチニブはすでに有用な結果が報告されているが、この第III相ADAURA試験の全生存期間（OS）の解析結果が国臨床腫瘍学会（ASCO2023）のPlenary Sessionで発表された。【4位】ASCO2023 FLASH　消化器がん／国立がん研究センター中央病院 大場 彬博氏｜CareNet.com（6/6公開）　2023年6月2日から6日まで開催された2023 ASCO Annual Meetingで発表されたplenary sessionのPROSPECT試験をはじめとした消化器腫瘍のトピックを、国立がん研究センター中央病院の大場 彬博氏が動画でレビュー。【5位】Guardant360 CDxリキッドパイオプシー検査が保険償還｜GUARDANT（7/11公開）　米国Guardant Healthは、同社のGuardant360 CDxリキッドバイオプシー検査について、7月24日付で日本国内における保険償還が承認される見通しだと発表した。　6～10位は以下のとおり。【6位】ESMO2023、肺がん領域の注目演題／新潟県立がんセンター新潟病院 三浦 理氏｜ESMO（10/16公開）【7位】MSI-High固形がんに対するペムブロリズマブ／KEYNOTE-164最終解析｜Clinical Cancer Research（5/16公開）【8位】神経内分泌がん、化学療法耐性後のFOLFIRI vs.FOLFIRI＋ベバシズマブ｜Lancet Oncology (2/7公開)【9位】IO+Chemo後のラムシルマブ＋ドセタキセルの評価／NEJ-051｜Eur J Cancer（3/14公開）【10位】ASCO2023 FLASH　肺がん／神奈川県立循環器呼吸器病センター 池田 慧氏｜CareNet.com（6/8公開）

＜先週の動き＞1.紙の保険証は来年12月2日に廃止、マイナ保険証を導入へ／政府2.来年度の新型コロナワクチン定期接種、自己負担は7,000円／政府3.来年度の社会保障費過去最大の37兆円、医療・介護従事者の賃上げが実現へ／政府4.地方では3割以上の人口減、日本の2050年を予測／社会保障・人口問題研究所5.健康増進のための睡眠ガイド、成人は6時間以上を推奨／厚労省6.甲南医療センター院長らが書類送検、再発防止を求めて遺族会が発足／兵庫1．紙の保険証は来年12月2日に廃止、マイナ保険証を導入へ／政府政府は、マイナンバーカードと一体化した「マイナ保険証」へ移行して、2024年12月2日に現行の健康保険証を廃止することを閣議決定した。この変更により、現行の保険証は最長1年間使用可能な経過措置が設けられるが、新規発行は停止される。マイナ保険証を持たない人には、保険証の代わりとなる「資格確認書」が発行され、その有効期限は5年間となる。この政策に対して、ネット上では、政府の方針に対して「取得は任意だったはず」「進め方が詐欺的」といった不満が噴出している。政府は、医療機関や保険者、事業主と連携して利用促進に努めるとともに、マイナ保険証の利用率増加に応じた支援金の周知や、保険証の不安払拭やマイナンバーカード取得の円滑化に向けた取り組みを進めていく方針を明らかにしている。閣議決定では保険者の準備や窓口での円滑な対応を考慮して決定されたが、実際にマイナ保険証が使えなかったケースも報告されており、政府は引き続き周知広報を進めるとしている。マイナ保険証への変更は、わが国の社会保障制度におけるデジタル化の一環として注目されているが、利用率は4.5％に止まり、さらなる普及には国民の理解が不可欠となる。デジタル庁は、来年度の予算でマイナンバーカードの利便性向上・利活用シーンの拡大をさらに推進するするとともに、個人情報保護の体制強化に乗り出す方針を明らかにしている。参考1）健康保険証、来年12月2日に廃止 経過措置1年（CB news）2）紙の健康保険証は24年12月2日に廃止「マイナ保険証」へ一本化する期日を閣議決定（ITmedia NEWS）3）マイナ保険証移行で医療効率化へ 利用率は4.5％どまり（日経新聞）4）マイナンバー制度の普及推進継続 個人情報保護の体制強化に21億円（朝日新聞）2．来年度の新型コロナワクチン定期接種、自己負担は7,000円／政府政府は、65歳以上の高齢者と一定の基礎疾患を持つ60～64歳を対象とする、来年度の新型コロナウイルスワクチン定期接種の標準的な自己負担を7,000円とする方針を決定した。低所得者には接種費用の一部を助成し、実際の自己負担額が7,000円より低くなる可能性もある。一方、定期接種の対象者は65歳以上の高齢者と60～64歳で基礎疾患のある人で、それ以外の任意接種者は助成対象外となり、原則全額自己負担となる見込み。今年度までのコロナワクチンは全世代を対象に公費で全額負担されていたが、来年度からは年1回、秋から冬に接種する定期接種となる。政府は、ワクチン価格が3,260円、診察など接種にかかる手技料が3,740円の計7,000円と見積もっており、来年2月ごろにメーカー各社から価格を聞き取り、超過する場合は対応を検討する。この政策に対し、全国知事会からは負担軽減策を求める声が上がっている。米国ではワクチンの価格と手技料を合わせて2万円前後とされており、来年度以降、定期接種が高額になるケースが想定されている。政府は、接種費用の一部を助成し、市町村に助成金を交付して、国民の負担を軽減を目指している。参考1）コロナワクチン、自己負担7千円に 来年度、高齢者ら対象の定期接種（朝日新聞）2）コロナワクチン定期接種、自己負担の上限7,000円に…自治体が補助上乗せなら減額（読売新聞）3）コロナワクチン定期接種の自己負担7千円 来年度、政府が超過分助成へ（産経新聞）3．来年度の社会保障費過去最大の37兆円、医療・介護従事者の賃上げが実現へ／政府政府は12月24日、2024年度の予算案を閣議決定し、社会保障関係費が過去最大の37兆7,193億円に達することが確認された。この中で、医療費は12兆3,668億円を占める。来年度の診療報酬改定においては、本体部分が0.88％プラスに設定され、これにより看護師や医療関係職種の賃上げが実現される見込み。なお、賃上げ率は定期昇給を含めて約4％になると予測されている。一方、薬価は1％引き下げられ、診療報酬全体の改定率はマイナス0.12％となり、医療費の抑制効果は限定的となる見通し。また、後発薬の供給不足に対応するため636億円が投入され、医療や介護のデジタル化推進にも30億円が割り当てられる。このほか、特許切れの先発医薬品に対する後発薬との差額の25％が新たな患者負担となる見込み。介護分野では、報酬の引き上げにより賃金体系の底上げを図り、人手不足の解消を目指す方針。しかし、介護保険サービス利用者の自己負担引き上げは見送られ、高齢化に伴う費用増加への対応には課題が残されている。政府は、医療費の抑制と賃上げのバランスを考慮しながら、次世代への負担を軽減する持続可能な医療体系の構築を目指しているとのこと。参考1）令和6年度予算政府案（財務省）2）24年度予算案、社保費膨張で初の37兆円　総額112兆円（日経新聞）3）社会保障費、過去最大の37.7兆円 来年度予算案決定（CB news）4）来年度予算案 閣議決定 一般会計総額 2年連続110兆円超（NHK）4．地方では3割以上の人口減、日本の2050年を予測／社会保障・人口問題研究所国立社会保障・人口問題研究所が12月22日に公表した2050年の地域別将来推計人口によると、わが国の総人口は2,146万人減の1億468万人になる見込みで、東京を除く46道府県で人口が減少する。とくに秋田、青森、岩手など11県では、30％以上の人口減が予測されており、25道県では65歳以上の人口割合が4割を超えるとされている。地方の人口減少と高齢化は加速度的に進行し、東京への一極集中が深刻化すると予想されている。市区町村別では、全体の95.5％で2050年の人口が2020年に比べて減少し、19.7％は半数未満になると推計。また、全国的に人口減のスピードは加速し、とくに地方では社会基盤の維持が困難になる可能性が指摘されている。2050年には、全体の2割にあたる11の県で30％以上減少し、多くの地域で高齢者も減少し、人口減少が進むペースに地域差が出ることが明らかになった。専門家は、とくに人口減少のペースが早い地域では、インフラや公共交通機関が過剰なサービスにならないか、人口の規模に見合うよう見直すきっかけにするべきだと指摘している。また、地方の人口減少を止めるためには企業の役割が重要で、新たな投資を行い、地域で事業を継続・発展させ、雇用を生み出すことが必要だとも述べている。参考1）『日本の地域別将来推計人口（令和5（2023）年推計）』（国立社会保障・人口問題研究所）2）2050年の人口、東京への一極集中が深刻化…46道府県で減少（読売新聞）3）人口減少の日本 2050年にはどうなる 最新データからわかること（NHK）4）2050年の人口、11県で3割減予測 25道県で高齢者4割に（毎日新聞）5．健康増進のための睡眠ガイド、成人は6時間以上を推奨／厚労省厚生労働省の「健康づくりのための睡眠指針の改訂に関する検討会」が新たにまとめた「健康づくりのための睡眠ガイド2023」が公表された。公表された睡眠ガイドでは、睡眠の量と質の確保を目的とし、年代別に睡眠時間の目標を設定しており、小学生は9～12時間、中高生は8～10時間、成人には毎日6時間以上の睡眠を推奨している。一方、高齢者に対しては8時間以上の寝床時間を避けることが推奨されている。また、睡眠の質を向上させるための具体的なアドバイスも提供されており、日中の日光浴、寝室の暗さの確保、カフェイン摂取の制限などが挙げられている。日本人の睡眠時間は、世界的にみても短い傾向にあり、睡眠不足は、日中の眠気や疲労に加え、頭痛などの心身愁訴の増加、情動不安定、注意力や判断力の低下に関連した作業効率の低下・学業成績の低下など、多岐にわたる影響を及ぼし、事故など重大な結果を招く場合もある。さらに睡眠不足が慢性化すると肥満や心疾患などのリスクが高まることも指摘されている。睡眠の質を高めるためには、寝始めから3時間の睡眠が重要であり、適切な生活習慣の維持が求められている。さらに、睡眠に関する悩みを持つ人々のための専門的なサポートや、睡眠に特化したサービスを提供する施設の充実が求められている。参考1）健康づくりのための睡眠ガイド2023（案）（厚労省）2）睡眠時間の推奨 成人は6時間 “睡眠の質”上げるポイントは？（NHK）3）成人は6時間以上… 「健康に良い睡眠」ガイド案 厚労省検討会（毎日新聞）4）成人は睡眠6時間以上推奨 健康づくりで厚労省ガイド（日経新聞）6．甲南医療センター院長らが書類送検、再発防止を求めて遺族会が発足／兵庫神戸市東灘区の甲南医療センターで勤務していた26歳の専攻医、高島 晨伍氏が過労に伴い自殺した問題に関連して、西宮労働基準監督署は病院の運営法人「甲南会」や院長、上司だった医師を労働基準法違反の疑いで書類送検した。高島氏は、長時間労働が原因で2022年5月に自宅で自死した。同氏の直前1ヵ月間の時間外労働は207時間50分に及び、約100日間休日がなかったとされている。この事件を受けて、同氏の遺族らは「医師の過労死家族会」を立ち上げ、厚生労働省に医師の働き方改革を進めるよう強く求めた。家族会は、医師の労働時間が正確に反映されるよう要求し、すべての医療従事者に労務管理についての研修を義務付けることなどを含む請願書を提出した。母親である高島 淳子氏は、「患者の命を守る医師が命を落とすことはあってはならない」と述べ、労働環境の改善を強く希望した。武見 敬三厚生労働省大臣は、悪質な労基法違反には厳正に対処すると述べ、医師の働き方改革が重要な議題であると強調した。また、医師臨床研修病院に指定されている甲南医療センターで専攻医の過労自殺が起きたことについて、適切な労働時間と健康の管理が重要な課題であると指摘した。この事件は、医師の過重労働が医療安全に及ぼす影響と、医師自身の健康と命を守るための労働環境改善の必要性を浮き彫りにした。また、家族会の活動と政府の対応は、医師の過労死を防ぐための働き方改革の進展に向けた重要な一歩となることが期待されている。なお、医師の過労死家族会では、全国的活動、労災支援、行政訴求などの活動のための寄付を募っている。参考1）医師の過労死家族会2）甲南医療センター医師の過労自殺、病院側と院長らを書類送検 西宮労基署、労働基準法違反容疑（神戸新聞）3）「悪質な労基法違反は厳正に対処」厚労相 若手医師の過労自殺うけて（朝日新聞）4）神戸の病院で過労死した医師の母親など 家族会結成し国に要望（NHK）

もう来ないでほしい「波」Unsplashより使用日本で現在流行している新型コロナはオミクロン株のEG.5系統（通称エリス）であり、全体の6～7割くらいがこれです。現在インフルエンザの流行で陰に隠れていますが、水面下で感染が広がりつつあるのではないかという見解が増えてきました。懸念されるのは、諸外国で急激に増えているJN.1です（図）。画像を拡大する図. 世界の新型コロナウイルス変異株流行状況GISAIDに登録された各国からのゲノムデータ報告数と国別流行株（10月30日～11月30日）1）諸外国の感染状況アメリカでは12月中旬で1日約3万人の感染者数が報告されており、入院患者数もじわじわと増えてきている状況です。オミクロン株の変異株であるBA.2.86（通称ピロラ）が台頭していますが、ピロラからさらに派生したJN.1（BA.2.86.1.1）が急速に増えています。一応これもピロラの仲間になるわけですが、ややこしいのでJN.1と呼びます。たとえばオランダでは、現在JN.1が最も流行していますが、下水の新型コロナウイルス量が過去最高を記録しており、感染が相当広がっていることがわかります。そのほか、フランスやイタリアにおいても、JN.1が優勢になった直後に急激な入院増加が観察されています。イタリアはこの1年で最多水準の新型コロナ患者数を記録しています。JN.1は、感染性や免疫逃避能がこれまでの変異ウイルスの中で最も強力であることがわかっています（当然といえば当然なのですが）2）。肺炎が多くないのはこれまでのオミクロン株と同様ですが、数が多いと医療逼迫の懸念が生じます。日本もこの波に飲み込まれるのではないかと考えられます。実際、すぐ近くのシンガポールでは呼吸器系の入院のほとんどがJN.1で占められている状況で、マレーシアでも感染者数が倍増しています。ゆえに、同じ島国である日本が、EG.5系統の流行のみでこの冬を乗り切る可能性は低いと考えられます。JN.1は、XBB.1.5やEG.5系統の感染で成立した免疫や、XBB.1.5ワクチンによる免疫を逃避しやすいことから3）、しばらく人類は、このいたちごっこを続けないといけないのかもしれません。ごく軽症であればもう騒がなくてよいのですが、これまでと同じメカニズムで医療逼迫が起こるなら、インフルエンザと同じように警戒し続ける必要があります。参考文献・参考サイト1）東京都健康安全研究センター：世界の新型コロナウイルス変異株流行状況2）Kaku Y, et al. Virological characteristics of the SARS-CoV-2 JN.1 variant. bioRxiv preprint. 2023 Dec 9. 3）※WHOはXBB.1.5対応ワクチンでJN.1に対しても接種効果ありとコメントしているWHO：Initial Risk Evaluation of JN.1, 19 December 2023

＜先週の動き＞1.研修医がGLP-1受容体作動薬を不正処方／東大病院2.5シーズンぶりのインフルエンザ警報、早期対策を／厚労省3.オンライン診療、メリットあるも要件の厳格化へ／厚労省4.処方箋なしで医薬品を販売する「零売薬局」、規制強化へ／厚労省5.レカネマブが保険適用、1年間で298万円／厚労省6.来年度診療報酬改定、医療従事者の賃上げに本体は0.88％引き上げ／政府1．研修医がGLP-1受容体作動薬を不正処方／東大病院東京大学医学部付属病院の臨床研修医2人が、病気ではないにも関わらず、互いに処方箋を発行し、GLP-1受容体作動薬を入手していたことが明らかになった。この報道に対して、病院側は「自己使用目的であって転売目的ではなく、常習性もなかった」と判断し、病院長から厳正な指導を行ったことを明らかにした。GLP-1受容体作動薬は、インターネット上で「やせ薬」として紹介されており、自由診療目的で処方を行う医療機関が急増している。一方、日本糖尿病学会は、11月28日に「2型糖尿病治療薬であるGLP-1受容体作動薬及びGIP/GLP-1受容体作動薬の適応外使用に関する見解」を発表しており、本来は糖尿病治療薬であるのに、美容、痩身、ダイエット目的での自由診療による処方が一部のクリニックで行われており、需要増加による供給不足が生じている。糖尿病治療薬の適切使用は重要であり、医療専門家による不適切な薬剤使用は、専門医の信頼を損なう行為であり、日本糖尿病学会はこれを厳しく警告している。参考1）GLP-1受容体作動薬およびGIP/GLP-1受容体作動薬の適応外使用に関する日本糖尿病学会の見解（日糖会）2）研修医、病気装い糖尿病薬入手＝供給不足の「やせ薬」－東大病院（時事通信）3）東大病院の研修医2人、病気装って糖尿病薬を入手 「やせ薬」と話題（朝日新聞）2．5シーズンぶりのインフルエンザ警報、早期対策を／厚労省厚生労働省は、2023年12月15日に全国約5,000の定点医療機関から報告されたインフルエンザの感染者数が1医療機関当たり33.72人となり、警報レベル（30人超）に達したことを発表した。警報は2019年1月以来、5シーズンぶりの事態で、とくに北海道では60.97人と最多。全国で33道県が警報レベルを超え、1週間で6,382ヵ所の保育所や学校が休校や学級閉鎖に追い込まれた。慶應義塾大学の菅谷 憲夫客員教授は、「新型コロナウイルス感染症の流行中にインフルエンザの流行が抑えられたことで、とくに子どもを中心に免疫が落ちている」と指摘。基本的な感染対策の継続と、症状があれば早期受診を呼びかけている。また、菅谷教授は、2つのタイプのA型インフルエンザウイルスが同時に流行していることや、約3年間に大規模な流行がなかったことを、早期警報の要因として挙げている。高齢者や妊婦、基礎疾患を持つ人は、とくに注意が必要であり、発熱などの異常を感じたら早期受診が推奨されている。冬休みに小児のピークが過ぎる可能性があるが、年末年始の休暇シーズンで全国的な感染拡大の恐れもあるため、手洗い、うがい、マスク着用などの基本的な感染対策の徹底が求められている。参考1）インフルエンザ、全国で「警報レベル」…コロナ禍の感染対策で識者「免疫落ちている」（読売新聞）2）インフルエンザ、今季初の警報レベル 1医療機関33.72人 厚労省（毎日新聞）3．オンライン診療、メリットあるも要件の厳格化へ／厚労省厚生労働省は、12月15日に中央社会保険医療協議会（中医協）総会を開き、オンラインで患者を診療した際に医療機関が算定する初・再診料の要件を2024年度の診療報酬改定で厳格化する案を了承した。新たな要件には、「初診では向精神薬を処方しないこと」を医療機関のホームページに掲示することが含まれている。さらに、遠方の患者を多く診療する医療機関に対しては、対面診療の連携先を報告させることも検討されている。厚労省は、新型コロナウイルス禍を経て、オンライン診療は重要であるとして、保険診療だけでなく自由診療も対象にガイドラインを策定し、規制緩和を行なってきたが、初診時に向精神薬の処方を行ったり、メールやチャットだけで診察や薬の処方を行うなど、ガイドラインで認めていない方法で診療を行っている医療機関が問題視されてきた。今後、厚労省では、オンライン診療を行っている医療機関がガイドラインを遵守しているか実態調査を行うため、スケジュールや調査方法などを検討するほか、患者がオンライン診療を適切に行っている医療機関を選択できるよう、情報発信の強化に乗り出すことにした。一方、慶應義塾大学などの研究グループは、うつ病や不安症などの精神科診療において、オンライン診療が対面診療と同等の治療効果があることを発表した。この研究結果は、オンライン診療の普及に向けた政策的議論に貢献するもので、さらに、オンライン診療は、通院に要する時間の短縮や費用の削減といった副次的効果もあり、今後もデジタルトランスフォームを通して医療現場に浸透していくとみられる。参考1）オンラインの初・再診料要件、厳格化案を了承「向精神薬初診で処方せず」の掲示必須に（CB news）2）オンライン診療 不適切な医療機関の実態調査へ 厚労省（NHK）3）オンライン診療、対面と遜色なし 普及に弾み（日経新聞）4．処方箋なしで医薬品を販売する「零売薬局」、規制強化へ／厚労省厚生労働省は、処方箋なしで医療用医薬品を販売する「零売薬局」に対する規制を強化する方針を固めた。不適切な販売方法や広告が増加していることに対応するために打ち出されたもの。2022年時点で60店舗以上の零売薬局が存在し、例外的に処方箋なしで医療用医薬品を販売できるが、これまで大規模災害時など「正当な理由」がある場合に限られていた。しかし、一部の薬局が通知を逸脱し、やむを得ない状況ではないにも関わらず日常的に医療用医薬品を販売する薬局が増加していることや、不適切な広告などが確認されており、重大な疾患や副作用が見過ごされるリスクが高まっていた。厚労省は、処方箋に基づく販売を原則とし、やむを得ない場合に限って認めることを法令で明記する方針。また、医療用医薬品の販売を強調する広告も禁止する方向で調整している。厚労省は12月18日に開かれる医薬品の販売制度に関する検討会で取りまとめを行い、医薬品医療機器制度部会に報告した後、厚生労働省から正式に通知が発出される見込み。参考1）医薬品の販売制度に関する検討会（厚労省）2）「零売薬局」の販売規制へ 処方箋なしで医療用医薬品－認める条件明確化・厚労省（時事通信）3）特例のはずが…処方箋なし薬「零売」横行 副作用や疾患見逃す恐れ（毎日新聞）5．レカネマブが保険適用、1年間で298万円／厚労省厚生労働省は、アルツハイマー病の新薬「レカネマブ（商品名：レケンビ）」を公的医療保険の適用対象とし、体重50kgの患者の1回当たりの価格を約11万4千円、年間約298万円と設定した。この薬は、アルツハイマー病の原因物質「アミロイドβ（Aβ）」を取り除くことを目的とした初の治療薬で、軽度認知障害や軽度の認知症の人が対象。投与は2週に1度の点滴で行われる。レカネマブの投与は、副作用のリスクを考慮し、限られた医療機関でのみ行われる予定で、副作用には脳内の微小出血やむくみが含まれ、安全性を重視するため、認知症専門医が複数いる施設でMRIやPETを備えていることなどの条件に合致する限られた医療機関で処方される。臨床治験では、レカネマブを1年半投与したグループは、偽薬を投与したグループより病気の悪化を27％抑える結果が得られた。レカネマブの市場規模は、ピーク時に年間986億円に上ると予測されており、医療保険財政への影響が懸念されている。また、薬価の決定に際しては、社会的価値の反映が議論されたが、最終的には製造費や薬の新規性を考慮した通常の算定方法で算出された。専門家や関係者からは、新薬の保険適用により治療が前進することへの期待とともに、検査費用や治療に関する不安の意見も上がっている。また、効果が見込める患者の適切な選別や、新しい治療薬に対応できる認知症医療システムの構築が今後の課題とされている。参考1）新医薬品の薬価収載について（厚労省）2）認知症薬エーザイ「レカネマブ」 年298万円 中医協、保険適用を承認（日経新聞）3）見えぬ全体像、処方可能な医療機関は限定的 アルツハイマー病新薬（毎日新聞）4）アルツハイマー病新薬 年間約298万円で保険適用対象に 中医協（NHK）6．来年度診療報酬改定、医療従事者の賃上げに本体は0.88％引き上げ／政府政府は来年度の診療報酬改定において、医療従事者の人件費に相当する「本体」部分を0.88％引き上げる方針を固めた。今回の診療報酬の改定をめぐっては、各医療団体から物価高騰や医療従事者の賃上げに対応する意見が上がっていた。一方、薬の公定価格である「薬価」は約1％引き下げとなり、全体としてはマイナス改定となる見通し。岸田 文雄首相は、財務省と厚生労働省の間での議論を経て、賃上げ方針を医療従事者にも波及させるために、最終的に引き上げを決定した。診療報酬改定は原則2年に1度行われ、今回の改定は前回2022年度の0.43％引き上げを上回る水準となる。今回の改定により、医療従事者の処遇改善が期待される一方で、国民の保険料負担の増加が懸念される。また、診療所の利益剰余金の増加や医療費の抑制が課題となっており、国民負担の抑制が今後の大きな課題になっている。参考1）「本体」0.88％引き上げ＝賃上げ対応、全体ではマイナス－24年度診療報酬改定（時事通信）2）診療報酬「本体」0.88％上げ、政府方針…「薬価」は1％引き下げで調整し全体ではマイナス改定（読売新聞）3）診療報酬改定 人件費など「本体」0.88％引き上げで調整 政府（NHK）

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のワクチンが普及し、その効果に関してさまざまな報告がなされている。ワクチンと体型、とくにBMI高値の肥満の人にはどのように関係するのであろう。この疑問に対し、オーストラリア・クイーンズ大学化学・分子バイオサイエンス学部のMarcus Zw Tong氏らの研究グループは、COVID-19から回復した被験者から血液サンプルを採取し、ワクチン接種前後の抗体反応を測定・解析した。その結果、高いBMIがワクチンの抗体応答低下と関連することが示唆された。Clinical & Translational Immunology誌2023年12月3日号の報告。BMIの上昇がワクチンの体液性免疫応答の障害と関連　方法としてSARS-CoV-2感染から約3ヵ月後および13ヵ月後に回復した被験者から血液サンプルを採取（これらの対象者はSARS-CoV-2に曝露されておらず、また、その間にワクチン接種も受けていない）。そして、2回目のCOVID-19ワクチン接種後約5ヵ月経過した人（大多数はSARS-CoV-2感染歴なし）から血液サンプルを採取。SARS-CoV-2に対する体液性反応を測定し、BMIが25以上かそれ以下かでグループ分けし、結果を解析した。　主な結果は以下のとおり。・年齢および性差を考慮した場合、高いBMI（25以上）がSARS-CoV-2感染後のワクチン抗体応答の低下と関連することが示された。・感染後3ヵ月では、高いBMIはワクチン抗体価の低下と関連していた。・感染後13ヵ月では、高いBMIはワクチン抗体価の低下およびスパイク陽性B細胞の割合の低下と関連していた。・2次ワクチン接種後5ヵ月目では、BMI≧25とSARS-CoV-2に対する体液性免疫との間に有意な関連は認められなかった。　これらの結果を受けて、Tong氏らは「高いBMIはSARS-CoV-2感染に対する体液性免疫応答の障害と関連していることが示された。BMIが25以上の人における感染誘導性免疫の障害は、感染誘導性免疫に依存するのではなく、ワクチン接種のさらなる促進を示唆する」と結論付けている。

　重症急性呼吸窮迫症候群（ARDS）で静脈脱血・静脈送血の体外式膜型人工肺（VV-ECMO）による治療を受けている患者において、腹臥位療法は仰臥位療法と比較し、ECMO離脱成功までの期間を短縮しなかった。フランス・ソルボンヌ大学のMatthieu Schmidt氏らが、同国14施設の集中治療室（ICU）で実施した医師主導の無作為化並行群間比較試験「PRONECMO試験」の結果を報告した。腹臥位療法は重症ARDS患者の転帰を改善する可能性が示唆されているが、VV-ECMOを受けているARDS患者に対して、仰臥位療法と比較し臨床転帰を改善するかどうかは不明であった。JAMA誌オンライン版2023年12月1日号掲載の報告。ECMO施行48時間未満の重症ARDS患者を無作為化、60日以内のECMO離脱成功を比較　研究グループは2021年3月3日～12月7日に、ICUにてVV-ECMO施行開始から48時間未満の18歳以上75歳未満の重症ARDS患者を、腹臥位ECMO群または仰臥位ECMO群に1対1の割合に無作為に割り付けた。　腹臥位ECMO群では、腹臥位療法の早期中止基準を満たさない限り、最初の4日間に16時間の腹臥位を少なくとも4回行い、仰臥位ECMO群ではECMO施行中の腹臥位を60日目まで禁止した。　主要アウトカムは、無作為化後60日以内のECMO離脱成功までの期間。離脱成功は、ECMO中止後30日間、ECMOまたは肺移植を受けず生存した場合と定義した。副次アウトカムは、無作為化後90日時点の全死亡、ECMOおよび人工呼吸器非装着期間、ICU在室および入院期間などであった。また、有害事象（無作為化後7日間の褥瘡を含む）および重篤な有害事象についても評価した。腹臥位療法と仰臥位療法で、主要アウトカムおよび副次アウトカムに有意差なし　適格性を評価された250例のうち170例が無作為化され（腹臥位ECMO群86例、仰臥位ECMO群84例）、全例が追跡調査を完了した。　170例の年齢中央値は51歳（四分位範囲[IQR]：43～59）、女性は60例（35％）。170例中159例（94％）は、ARDSの主な原因が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）肺炎であった。ECMO開始前に164例（96％）が腹臥位で、呼吸器系コンプライアンス中央値は15.0mL/cm H2O（IQR：10.7～20.6）であった。　無作為化後60日以内にECMO離脱に成功した患者は、腹臥位ECMO群86例中38例（44％）、仰臥位ECMO群84例中37例（44％）であった（群間リスク差：0.1％［95％信頼区間[CI]：－14.9～15.2］、部分分布ハザード比：1.11［95％CI：0.71～1.75］、p＝0.64）。　また、無作為化後90日以内に腹臥位ECMO群で44例（51％）、仰臥位ECMO群で40例（48％）が死亡し（絶対群間リスク差：2.4％、95％CI：－13.9～18.6、p＝0.62）、90日以内のECMO装着期間（日数）の平均値はそれぞれ27.51および32.19（絶対群間差：－4.9、95％CI：－11.2～1.5、p＝0.13）であり、すべての副次アウトカムで両群間に有意差はなかった。　重篤な有害事象については、心停止の発生率は腹臥位ECMO群より仰臥位ECMO群で有意に高かったが（3.5％ vs.13.1％、絶対群間リスク差：－9.6％［95％CI：－19.0～－0.2］、相対リスク：0.27［95％CI：0.08～0.92］、p＝0.05）、それ以外の重篤な有害事象の発現率は両群で同等であり、両群とも不測のECMO脱血管、予定外の抜管および重度の喀血の発生は認められなかった。

インフルエンザの流行が爆発中Unsplashより使用新型コロナはどこにいったのかというくらい、インフルエンザの感染が流行しています。うちの子供の学校でも学級閉鎖が相次いでいます。しかし、何となく一山越えた感じがあって、そろそろ落ち着いてくれるんじゃないかと期待しています。画像を拡大する図. インフルエンザと新型コロナの定点医療機関当たりの患者数（人）（筆者作成）1、2）新型コロナは定点医療機関当たりの患者数が2.75人とじわじわと増えてきているような印象があって、もしかしてこれは…と警戒しています。アルファ株やデルタ株のときほど怖がらなくてもよいと思っていますが、ワクチン接種を続けている人もだんだんと減ってきていますから、実生活に与える感染のインパクトは、まだ大きいかもしれません。ママ友に聞くと、子供に至ってはインフルエンザワクチンだけで2回受診しないといけませんし、ここに新型コロナワクチンは無理というのが本音のようです。ワクチン接種の手間が大きいので、早く混合ワクチンが登場してほしいところです。もはや複数回感染は新型コロナでは当たり前のように起こっているので、「もうかかっても大したことない」と思われる方が多いですが、どうも複数回感染するほど後遺症リスクは高くなってくるという報告もあって3）、そんな単純な問題ではなさそうです。咽頭結膜熱、溶連菌感染症、マイコプラズマ、そして…さらに、国内では小児を中心に咽頭結膜熱、溶連菌感染症が流行しています。いずれも過去最多水準で推移しており、小児科は大忙しです。にしても、それほどコロナ禍の感染対策が小児の免疫に影響を与えたのかと驚くばかりです。韓国や中国ではさらにマイコプラズマが流行し、そしてイギリスでは百日咳の報告数が増えていると報道されています。いやー、そんなに病原微生物が流行ったら、困りますね。参考文献・参考サイト1）厚生労働省：インフルエンザの発生状況2）厚生労働省：新型コロナウイルス感染症に関する報道発表資料（発生状況等）2023年6月～3）Kostka K, et al. “The burden of post-acute COVID-19 symptoms in a multinational network cohort analysis.” Nat Commun. 2023;14:7449.

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミック中の規制（活動制限や物理的距離制限など）が50歳以上の中～高齢者の認知機能に及ぼした影響を調査した結果、パンデミック前と比べてパンデミック中は認知機能が顕著に悪化し、運動量の減少およびアルコール摂取量の増加と関連していたことが、英国・エクセター大学のAnne Corbett氏らによる横断研究で明らかになった。The Lancet Healthy Longevity誌2023年11月号の報告。　これまでの大規模コホート研究では、パンデミック以前に比べて抑うつや不安、ストレス、睡眠障害、アルコール摂取量が増加していることが報告されている。これらは認知症と密接に関係するリスクであることから、研究グループはパンデミックが認知機能の健康に及ぼした影響やその要因、コロナ規制解除後も持続するかどうかを明らかにするため、英国の縦断研究「PROTECT試験」のデータを用いて、中～高齢者の認知機能を調査した。　PROTECT試験の参加者は認知症ではない50歳以上の人で、認知機能評価（実行機能と作業記憶）や健康関連アンケートを毎年受けるとともに、身体活動量やアルコール摂取量などの生活習慣を聴取された。パンデミック前（2019年3月1日～2020年2月29日）、パンデミック1年目（2020年3月1日～2021年2月28日：コロナ規制期間）、パンデミック2年目（2021年3月1日～2022年2月28日：コロナ規制解除期間）における同じ個人のデータを収集し、線形混合効果モデルを使用して3つの期間の認知機能を比較した。サブグループ解析では、COVID-19既感染者や軽度認知症患者を対象として関連を調べるとともに、探索的解析では認知機能の変化に関連する因子を同定した。　主な結果は以下のとおり。・解析には、3,142例（女性：1,696例［54.0％］、平均年齢：67.5歳［SD 9.6、範囲 50～96］）が含まれた。パンデミック1年目に752例（23.9％）がCOVID-19を発症し、147例（4.7％）が軽度認知症の基準を満たした。・パンデミック前と比べて、パンデミック1年目は全コホートで実行機能と作業記憶が有意に低下した（実行機能の効果量：0.15［95％信頼区間[CI]：0.12～0.17］、作業記憶の効果量：0.51［95％CI：0.49～0.53］、いずれもp＜0.0001）。・パンデミック2年目においても、全コホートで作業記憶が有意に低下していた。・COVID-19既感染者および軽度認知症患者のサブグループでも同様の結果であった。・COVID-19の流行前（2017～19年）と比較して、パンデミック1年目および2年目の認知機能は加速度的に低下していた。・全コホートにおいて、認知機能の低下は運動量減少およびアルコール摂取量増加と関連していた。COVID-19既感染者では抑うつ、軽度認知症患者では孤独とも関連していた。

第109回　英語で「ミュートになっていて聞こえません」は？《例文1》 Hey, can you please turn off your mute? We're having trouble hearing you.（あの、ミュートをオフにしてもらえませんか？ 声が聞こえていません）《例文2》I'm afraid we can't hear you, as you are still on mute. Could you please unmute yourself?（すみませんが、まだミュートになっていて声が聞こえません。ミュートを解除していただけますか？）《解説》この“You are on mute.”という英語表現は、オンライン会議やビデオチャットなどで使用されることの多い表現で、新型コロナのパンデミック以降、急速にその使用頻度が増えました。相手がミュートになっているため、自分の側に相手の声が聞こえてこないことを伝えるのに用いられる表現です。加えて、「ミュートを解除してほしい」と伝えるためには、《例文1》のように“turn off your mute”と言うか、《例文2》のように“unmute yourself”という表現を用いることができます。逆に、参加者が“mute”にしておらず、雑音が入ってしまっている状態の時には“Could you please mute yourself?”と言って、ミュートにしてもらうようにします。このように、“mute”は名詞としても動詞としても用いることができます。以上のように、“I can't hear you because you are on mute.”は、オンライン会議などでよく使われる表現ですので、ぜひ覚えておきましょう。講師紹介

米国のゲノム編集治療の幕開け～鎌状赤血球症の遺伝子編集治療を英国に次いで米国も承認2008年の胎児ヘモグロビン（HbF）抑制遺伝子BCL11A同定の報告1）から15年の月日が過ぎ、そのBCL11A狙いの遺伝子（ゲノム）編集による鎌状赤血球症（SCD）治療Casgevy（exagamglogene autotemcel［exa-cel］）を英国に次いで米国もこの週末8日に承認しました2,3）。米国ではおよそ10万例がSCDを患います。同国のアフリカ系アメリカ人（African Americans）に最も多く生じますが、より少ないながらヒスパニック系にも認められます。SCDは体の隅々に酸素を運ぶ赤血球のタンパク質ヘモグロビンを作る遺伝子の変異を根本原因とします。その変異のせいでいびつな「鎌状」に変形した赤血球が血流を滞らせ、体内の組織への酸素運搬を妨げます。鎌状赤血球で血管がいよいよ詰まると、体の自由を奪う激痛の血管閉塞発作（vaso-occlusive crisis：VOC）が発生します。VOCを何度も繰り返すことは致命的な体の障害や若くしての死をもたらします。米国のバイオテクノロジー企業Vertex Pharmaceuticals社がCRISPR Therapeutics社と組んで開発したCasgevyは、VOCを繰り返す12歳以上のSCD患者を対象に今回米国で承認されました。CasgevyはFDAが初めて承認したCRISPR遺伝子編集技術込み治療となりました。Casgevyは患者それぞれから採取した造血幹細胞（HSC）をゲノム編集技術CRISPR/Cas9を利用してHbFが作られるようにBCL11A封印加工したものであり、加工が済んだら急速静注によってそれぞれの患者に1回きり投与されます。HbFは胎児の体内で酸素を運ぶヘモグロビンの一種であり、SCD患者のHbFを増やすことは赤血球の鎌状化を防ぎます。CasgevyはそのHbF増加をもたらし、赤血球がより作られて機能するようにし、VOCをSCD患者が被らずに済むようになることを目指します。Casgevyが投与された31例の長期追跡でVOCの抑制効果が裏付けられています。31例は先立つ2年間に1年あたり4回近く重度のVOCを被っていましたが、Casgevy投与後2年間は2例を除く29例（93.5％）が少なくとも1年間を通してVOCなしで過ごすことができました4）。VOCを繰り返す患者の米国での生涯の医療費は400～600万ドルと推定されています。そのような経済的負担などを考慮して定価220万ドル5）のCasgevyの価値は判断されるでしょう。Casgevyの投与には幹細胞移植の専門的経験が必要です。ゆえにVertex社はCasgevyを投与できる治療拠点を米国全域に設けるべく経験豊富な病院に掛け合っています。すでに以下の病院は受け入れ可能となっています。マサチューセッツ州ボストンのBoston Medical CenterワシントンDCのChildren’s National Hospitalカリフォルニア州ロサンゼルスのCity of Hope Children’s Cancer Centerテキサス州ダラスのMedical City Children’s Hospitalテキサス州サンアントニオのMethodist Children’s Hospitalオハイオ州コロンバスのNationwide Children’s Hospitalテネシー州ナッシュビルのThe Children’s Hospital at TriStar Centennialオハイオ州コロンバスのThe Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research Instituteイリノイ州シカゴのUniversity of Chicago/Comer Children’s Hospital今回のFDA承認によりVertex社は提携会社にしてCasgevyの生みの親であるCRISPR社に達成報奨金2億ドルを払います。主導権はVertex社にあり、同社がCasgevyの開発、製造、販売を行います。FDAはCasgevyに加えて別のSCD遺伝子治療Lyfgenia（lovotibeglogene autotemcel、lovo-cel）も時を同じくして承認しました2,6）。Lyfgeniaは鎌状化赤血球を生じ難くするヘモグロビン（HbAT87Q）が作られるようにする遺伝子入りのHSCを患者ごとに体外で作って体内に戻すことを治療の中身とし、Casgevyの用途と同様に血管閉塞発作の経験がある12歳以上のSCD患者への使用が承認されました。日本でSCDは少なくとも今のところ縁遠い病気だと思いますが、日本でも馴染みのある病気の遺伝子編集治療の臨床開発も進んでいます。たとえばVerve Therapeutics社は家族性高コレステロール血症の遺伝子編集治療を開発しており、LDLコレステロール低下作用を裏付ける第I相試験結果を先月発表しています7）。VERVE-101という名称のその遺伝子編集治療はCasgevyやLyfgeniaと違って体外に細胞を取り出す必要がなく、目当ての遺伝子編集を体内でやってのけます。VERVE-101もCRISPR社との提携の下で開発されています。参考1）Sankaran VG, et al. Science. 2008;322:1839-1842.2）FDA Approves First Gene Therapies to Treat Patients with Sickle Cell Disease / PRNewswire3）Vertex and CRISPR Therapeutics Announce US FDA Approval of CASGEVY （exagamglogene autotemcel） for the Treatment of Sickle Cell Disease / BUSINESS WIRE4）Casgevy添付文書5）US FDA approves two gene therapies for sickle cell disease / Reuters6）bluebird bio Announces FDA Approval of LYFGENIATM （lovotibeglogene autotemcel） for Patients Ages 12 and Older with Sickle Cell Disease and a History of Vaso-Occlusive Events / BusinessWire7）Verve Therapeutics Announces Interim Data for VERVE-101 Demonstrating First Human Proof-of-Concept for In Vivo Base Editing with Dose-Dependent Reductions in LDL-C and Blood PCSK9 Protein in Patients with Heterozygous Familial Hypercholesterolemia / GLOBE NEWSWIRE

　米国では2022年6月より、新型コロナウイルスの起源株に対する1価mRNAワクチンが、生後6ヵ月～4歳児に推奨となった。米国疾病予防管理センター（CDC）は、2022年7月～2023年9月における乳幼児への新型コロナワクチンの有効性を評価したところ、ワクチン未接種と比較すると、2回以上のコロナワクチン接種は、救急外来受診と入院の予防に40％有効であることが認められた。本結果はCDCのMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）誌2023年12月1日号に掲載された。　生後6ヵ月～4歳への新型コロナワクチンは、2022年6月に起源株対応1価ワクチン、2022年12月～2023年4月にオミクロン株BA.4/5対応2価ワクチンが米国にて承認された。この年齢層におけるワクチン接種率は成人よりも著しく低く、2023年1月以降、幼児における新型コロナワクチンの1次接種完了の割合は米国で約5％となっている。なお、1次接種の回数は、ファイザー製では3回、モデルナ製では2回。　本研究では、7つの小児医療センターの急性呼吸器感染症（ARI）に関する集団ベースの前向きサーベイランスであるNew Vaccine Surveillance Network（NVSN）にて、2022年7月1日～2023年9月30日の期間に登録された6ヵ月～4歳の小児7,434例を対象とした。COVID-19によるARI患児の救急外来受診および入院を予防するワクチンの有効性（VE）を、ロジスティック回帰モデルを用いて推定し、ワクチン未接種者と1回または2回以上のワクチン接種を受けた者のオッズをSARS-CoV-2陽性患者とSARS-CoV-2陰性患者で比較した。　主な結果は以下のとおり。・試験期間中、救急外来または病院で登録されたARIを有する6ヵ月～4歳児7,434例のうち、387例（5.0％、年齢中央値15ヵ月）がSARS-CoV-2検査で陽性となり、7,047例（95.0％、22ヵ月）が陰性となった。・SARS-CoV-2陽性群の140例（36.2％）でほかの呼吸器ウイルスが検出され、ライノウイルス/エンテロウイルス（RV/EV）がその約50％、RSウイルスが21.4％を占めていた。一方、SARS-CoV-2陽性群（7,047例）では、RV/EVが全体の36.7％、RSウイルスが17.1％を占めていた。・ARIを発症した乳幼児の85.8％が新型コロナワクチンを接種していなかった。1回接種者は3.8％、2回以上接種者は10.4％であった。・2回目接種率は地域差および人種差が大きかった。地域差は各施設で3.9～27.9％、白人で19.0％、黒人/アフリカ系で2.5％だった。・ワクチンを2回以上接種した小児は、未接種の小児よりも年齢が高かった（年齢中央値 2回以上接種：27ヵ月vs.未接種：21ヵ月）。・未接種者と比較した場合、ワクチンを2回以上接種した乳幼児のワクチンの有効性（VE）は、COVID-19関連の救急外来受診および入院の予防に対して40％（95％信頼区間[CI]：8～60）であり、最終接種からの間隔の中央値は93日（IQR：51～172）であった。・COVID-19関連の救急外来受診および入院の予防に対するワクチン1回接種の有効性は31％（95％CI：－27～62）であったが、95％CIにnull値が含まれていた。　著者は本結果について、ARIで救急受診または入院した乳幼児において、ワクチン2回以上の接種率は10.4％と低いものの、SARS-CoV-2陽性も5％と低い割合であり、この年齢層が過去に軽度のCOVID-19を経験するなど、免疫防御を有する可能性を示唆している。乳幼児へのワクチンは有効だが、ワクチン接種率と医療行為を受けたCOVID-19発生率が低いため、ワクチン効果の推定値の精度は制限されていると述べている。

＜先週の動き＞1.2024年度診療報酬改定の基本方針、医療DXと人材確保が焦点に／厚労省2.1％の薬価引き下げで医療費抑制と処遇改善へ、製薬産業が犠牲に／厚労省3.健康保険証廃止、マイナ保険証への移行は予定通りの2024年秋か／政府4.特許切れの先発品を希望した患者の自己負担増、来年度から／厚労省5.急増する高齢者対策、2025年夏から介護保険利用料の2割負担を拡大へ／厚労省6.カテーテル治療後の死亡事例、さらに10例を追加調査へ／神戸徳洲会病院1．2024年度診療報酬改定の基本方針、医療DXと人材確保が焦点に／厚労省　厚生労働省は、12月8日に社会保障審議会の医療部会と医療保険部会で「2024年度の診療報酬改定に関する基本方針案」を提示し、大筋で了承された。今回の改定の主な柱は、医療デジタルトランスフォーメーション（DX）、物価高騰を考慮した賃金上昇、人材確保、医師らの働き方改革であり、これらに取り組むとしている。改定の重点課題としては、人材確保と働き方改革の推進が挙げられ、医療従事者の賃上げを促す方向性が打ち出された。とくに「コメディカル」の賃金格差の解消と人材流出の防止を目指す。また、地域包括ケアシステムの推進や医療機能の分化・強化、連携の推進といった従来の取り組みも強化する。基本方針案では、新型コロナウイルス感染拡大をきっかけにデジタル化の遅延が明らかになったことを受け、マイナ保険証や電子カルテの活用による医療機能の強化を明記された。また、医療従事者の長時間労働といった厳しい勤務環境の改善も強調されている。医療部会では、医療従事者の処遇改善、医療DXの推進、高齢者の救急医療の充実などに関する意見が出されたほか、医療保険制度の持続可能性を向上させるために効率化・適正化も議論された。今後、この基本方針をもとに、来年度の当初予算案を閣僚間で最終調整する「大臣折衝」を経て、改定幅が年内に最終決定される。参考1）令和6年度診療報酬改定の基本方針（厚労省）2）診療報酬改定の基本方針案、大筋了承 社保審部会 医療DX、人材確保強化（産経新聞）3）24年度診療報酬改定の基本方針案を了承 社保審の2部会、重点課題は1つに（CB News）2． 1％の薬価引き下げで医療費抑制と処遇改善へ、製薬産業が犠牲に／厚労省厚生労働省は、2024年度の診療報酬改定において、医薬品の公定価格の「薬価」を市場取引価格に近付けるため、約1.0％程度の引き下げを検討している。この措置により、医療費の約4千億円が抑制され、国費1千億円程度の圧縮が見込まれている。さらに厚労省は医療従事者、とくに看護補助者らの賃上げを実施した医療機関に対して、報酬を加算する仕組みの導入を検討している。この賃上げの加算は、実績に応じて報酬を増やす仕組みであり、厚労省と財務省が対象職種や加算金額を協議している。診療報酬は、薬価部分と医師や医療従事者らの人件費に当たる「本体」部分から成り立っており、今後の本体部分の改定率が焦点となる。日本医師会は賃上げの実現に向けて増額を訴えているが、財務省は診療所の利益が多いとして引き下げを主張している。厚労省は、看護職員処遇改善評価料を超える幅広い職種の賃上げにつなげるための仕組みを中央社会保険医療協議会（中医協）の分科会で検討する方針だが、具体的な処遇改善策は年明けに示される予定で、看護職員に限らず医療現場で働く全職種の賃上げが必要とされている。一方、わが国の製薬業界は、薬価の過度な抑圧により、構造的デフレ産業に陥るリスクが指摘されている。新薬開発の成功率が低く、とくにわが国の薬価制度では革新的な医薬品の価格が低く抑えられる傾向にあり、日本市場の魅力が失われたため、新薬の発売が米国や欧州市場よりも遅れる「ドラッグ・ラグ」や、まったく発売されない「ドラッグ・ロス」が問題となっている。今年4月、日本製薬工業協会（JPMA）、米国研究製薬工業協会（PhRMA）、欧州製薬団体連合会（EFPIA）からなる日米欧製薬3団体は来年度の改定にあたって、薬価制度改革への提言を行い、患者の新薬へのアクセスを確保し、企業が次世代の治療法やワクチンに再投資できるようにするために、新薬を開発する企業のイノベーションを推進するような薬価制度への移行を求めていた。なお、今年の11月に開催された中医協の薬価専門部会では、ドラッグ・ロスに陥っている医薬品86品目のうち39品目が「わが国にはその病気に対する既存薬がない」と報告されていた。参考1）「薬価」1％引き下げを検討 診療報酬改定、賃上げで加算も（共同通信）2）薬価1％引き下げ検討 診療報酬、賃上げで加算も 6年度改定、厚労省（産経新聞）3）診療報酬の処遇改善策、年明けに具体案 中医協の分科会で枠組み検討へ（CB News）4）2024年度（令和6年度）薬価制度改革への提言（製薬協）5）「薬のないニッポン」 薬価抑圧が招いた危機（日経新聞）6）薬価下落、製薬業は「構造的デフレ」 制度見直し求め自民議連が提言（朝日新聞）3．健康保険証廃止、マイナ保険証への移行は予定通りの2024年秋か／政府政府は、現行の紙の健康保険証を2024年秋に廃止し、マイナンバーカードと一体化した「マイナ保険証」に切り替える方針を明らかにしている。岸田 文雄首相が12日に開催予定の「マイナンバー情報総点検本部」で、予定通り2024年秋に廃止の方針を表明する見通しという報道があった。これに対して武見 敬三厚生労働大臣は、12月8日の記者会見で「決定した事実はない」と述べ、国民の不安を払拭する発言を行った。政府は、マイナンバーカードのトラブルを受けて総点検を行い、その結果を踏まえて最終判断を下す意向。政府関係者によると、マイナ保険証への移行には問題がないと判断されている。これまでデジタル庁の「マイナンバー情報総点検本部」による点検では、マイナ保険証や障害者手帳のひも付けに関する誤りが確認されたが、政府は再発防止策を整え、国民の理解を得る方針。来秋の保険証廃止後も、最長1年間は現行の保険証が利用でき、マイナ保険証を取得していない人には「資格確認書」が発行される予定。厚生労働省は「医療DX令和ビジョン2030」の実現に向けて、マイナンバーカードの普及、さらに利活用推進を進めており、医療・介護の情報共有化に向けて「医療DXの推進に関する工程表」を公開している。医療・介護業界はさらに情報連携のためにIT投資を求められる見込み。参考1）医療DXについて（厚労省）2）医療DXの推進、マイナ保険証の利用及び電子処方箋の導入に関する状況について（同）3）健康保険証の廃止時期「方向性決定の事実ない」武見敬三厚労相（産経新聞）4）現行の健康保険証の廃止、予定通り来年秋…マイナ保険証への移行に問題なしと判断（読売新聞）5）保険証「来秋」廃止方針を維持 12日にも首相表明 政府（時事通信）4．特許切れの先発品を希望した患者の自己負担増、来年度から／厚労省厚生労働省は、12月8日に開かれた「社会保障審議会医療保険部会」で、2024年度中にも後発薬（ジェネリック医薬品）がある先発薬を希望した患者の窓口負担の金額を引き上げる方針を示した。具体的には、発売から5年以上経過した先発品を対象に、ジェネリック医薬品との価格差の一部を患者が全額自己負担する案が提案されている。たとえば、先発品が500円、ジェネリックが250円の場合、窓口負担が3割の患者では、現在150円を支払っているものが200円から250円に増える計算。厚労省は、後発薬との差額の4分の1（25％）を患者の負担に上乗せする案を中心に検討している。この方針により、国費で100～250億円の財政効果が見込まれ、創薬力強化や後発薬の安定供給策に活用される予定。また、医師が先発薬の処方を必要と判断した場合は対象外となる。病気によっては診療ガイドライン上で薬の変更が望ましくないものもあり、これらの状況には配慮されることになっている。この方針に対して、患者の追加負担に関するさまざまな意見が出されており、患者は負担増に敏感であるため、負担は広く薄くすることが望ましいとの声もある。また、薬局など現場での混乱を防ぐため、処方箋様式の見直しについても検討が進められている。参考1）第172回 社会保障審議会医療保険部会（厚労省）2）先発医薬品希望する患者 窓口負担引き上げの方針 厚労省（NHK）3）後発品のある先発薬利用、差額の一部自己負担 厚労省検討 来年度にも、25％程度（日経新聞）4）24年度予算編成作業本格化 長期収載品の選定療養 財政効果は「400億～1000億円」 自民党医療委（ミクスオンライン）5．急増する高齢者対策、2025年夏から介護保険利用料の2割負担を拡大へ／厚労省厚生労働省は、12月7日に「社会保障審議会介護保険部会」を開き、介護保険サービスの利用料について、2割負担の対象拡大を早ければ2025年8月から実施する方針を示した。現在、介護保険の利用者は1割負担が基本で、一定以上の所得者は2割、現役並み所得者は3割負担となっている。政府が少子化対策の財源確保と社会保障制度の持続可能性を高めるために、負担割合の見直しを2024年度に実施する計画を立てていたが、システム改修や利用者への周知に時間が必要とされるため、実施時期が遅れることになった。厚労省では、2割負担の対象者を拡大するために、年収基準の引き下げなどを提案しているが、この提案に対して、介護サービスの利用控えや生活への影響を懸念する声が多く、審議会では慎重な判断を求める意見が出された。政府は、介護保険の制度改革は、保険制度を維持するために必要とされ、高齢者人口の増加と介護給付費の増大に対応するため不可欠であり、介護保険の1号被保険者（65歳以上）が支払う保険料の見直しや、介護医療院などの室料負担の変更も検討している。また、政府は、物価高によって生じている介護事業者の経営環境の悪化を踏まえ、介護報酬の引き上げと利用者負担の見直しを併せて議論を続け、来年度の介護報酬の改定幅を年末までに決める方針。参考1）介護保険利用料、2割負担拡大 来年度の導入を事実上断念 厚労省（朝日新聞）2）介護2割負担の範囲拡大、早ければ25年8月施行 年収基準引き下げで9類型提示、厚労省（CB News）3）介護2割負担拡大、年内決定へ 年収190万円以上で試算（日経新聞）4）第109回 社会保障審議会介護保険部会（厚労省）6．カテーテル治療後の死亡事例、さらに10例を追加調査へ／神戸徳洲会病院神戸徳洲会病院で、今年1月以降にカテーテル治療を受けた複数の患者が死亡した問題が今年の7月に発覚していたが、具体的な死亡事例の数は11件に上ることがわかった。一連の死亡事例は、循環器内科医によるカテーテル処置に関連しているとされ、神戸市保健所は今年8月に、病院の医療安全管理体制に問題があったとして行政指導を実施した。病院側は、これまで2件の死亡事例について国の医療事故調査制度に基づいて調査を進めていたが、新たに10件の死亡や合併症の事例が調査対象に追加された。病院のホームページによると、男性医師によるカテーテル処置150件のうち、11件が死亡例であったことを明らかにされた。現在、病院側は、死亡と処置の関連について外部の専門家を交えた検証を進めており、病院は当初の2例と新たな10例の結論は2024年3月末を目途に結論を出すとしている。カテーテル治療後の患者死亡を巡っては、今年の9月に被害者救済の弁護団が設立されており、民事訴訟など今後予想されている。参考1）【第2報】当院循環器内科におけるカテーテル治療・検査に関する経過報告について（神戸徳洲会病院）2）カテーテル手術で患者死亡、10件追加調査 神戸徳洲会病院（産経新聞）3）被害者支援へ弁護団を結成 神戸徳洲会病院の患者死亡（同）4）カテーテル治療後に複数死亡、神戸徳洲会病院が別の10例も調査 外部専門家ら、来年3月末をめどに結論（神戸新聞）

解説新型コロナウイルス感染症が5類に変更されてから、インフルエンザや他のウイルス感染症が目立って報告されるようになりました。症状から各種の感染症の鑑別をするために、鼻腔や咽頭に長いスワブ綿棒を挿入して直接に体液を拭った検体を使用した定性検査が行われています。検査料の漏れはほとんど認められなかったのですが、長いスワブを適切な所定位置まで挿入して、検体を拭い採取する技術に認められている「D419 6 鼻腔・咽頭拭い液採取」が漏れている医療機関を複数確認しました。医療機関では、簡単な拭いだけなので診察料に含まれると考えられていました。採取料は1日に1回のみ算定できることを伝えて、手元の早見表などに採取を忘れないよう採取料を加えていただくように伝えました。鼻腔・咽頭拭い液採取の算定対象となる検査は、次の通り留意事項にて例示されています。採取料が含まれるとされる場合を除いて算定漏れの無いようにご参照ください。「クラミジア・トラコマチス抗原定性、ヒトメタニューモウイルス抗原定性、マイコプラズマ抗原定性（免疫クロマト法）、アデノウイルス抗原定性（糞便を除く）、RSウイルス抗原定性、細菌培養同定（口腔）、A群β溶連菌迅速試験定性、インフルエンザウイルス抗原定性、[SARS-CoV-2・インフルエンザウイルス抗原同時検出定性、その他鼻腔・咽頭粘液拭い液を検体とする検査）] 」※[　] 内、筆者追加。

　新型コロナウイルスのオミクロン株による感染後急性期の脳への影響はわかっていない。今回、中国・Second Xiangya Hospital of Central South UniversityのYanyao Du氏らが、オミクロン株感染後の男性患者における臨床症状、灰白質と皮質下核の変化を調べたところ、急性期に左楔前部と右後頭外側部の灰白質厚と、頭蓋内総容積に対する右海馬容積の割合が大幅に減少していたことがわかった。また、灰白質厚と皮質下核容積損傷が不安や認知機能と有意に関連することが示された。JAMA Network Open誌2023年11月30日号に掲載。コロナの脳への影響で右海馬容積の割合が有意に減少していた　著者らは、2022年8月28日～9月18日に健康診断でMRI検査を受けた男性207人のうち、98人の完全な画像データと精神神経学的データを収集し、オミクロン株感染前後の灰白質と皮質下核の変化を調べた。オミクロン株感染者については、感染急性期に精神神経学的データ、臨床症状、MRIデータを収集し、3ヵ月後に臨床症状を再度調査した。灰白質指標と皮質下核の容積を解析し、灰白質厚の変化と精神神経学的データとの関連を相関分析で評価した。　新型コロナウイルスのオミクロン株による感染後急性期の脳への影響を調べた主な結果は以下のとおり。・ベースラインの完全データを収集できた98人のうち、オミクロン株に感染した61人（平均年齢：43.1歳）の急性期のデータを登録し、17人（平均年齢：43.5歳）は3ヵ月後の臨床症状も調査した。・新型コロナウイルスのオミクロン株感染前と比較して、感染後急性期の調査では、Beck Anxiety Inventoryスコアが有意に増加し、depression distressスコアが有意に減少していた。・感染後急性期の主な症状は発熱、頭痛、疲労、筋肉痛、咳、呼吸困難で、3ヵ月後の調査参加者においては発熱、筋肉痛、咳が有意に改善していた。・感染後急性期に、左楔前部および右後頭外側部の灰白質厚、頭蓋内総容積に対する右海馬容積の割合が有意に減少していた。・発熱患者では、非発熱患者より右下頭頂部の溝の深さが減少していた。・感染後の期間において、左楔前部の厚さがBeck Anxiety Inventoryスコアと負の相関を示し、頭蓋内総容積に対する右海馬容積の割合がWord Fluency Testスコアと正の相関を示した。　著者らは、これらの結果について「オミクロン株感染の感情的および認知的メカニズムに関する新たな洞察を提供し、神経系の変化との関連を実証し、神経学的後遺症の早期発見と介入のための画像基盤を検証するもの」としている。

　2023年9月に欧米諸国や日本で承認となったファイザーのオミクロン株XBB.1.5対応新型コロナワクチン（BNT162b2 XBB.1.5）の効果を検証するため、ドイツ・Hannover Medical SchoolのMetodi V Stankov氏らの研究チームは、ファイザーXBB.1.5対応コロナワクチン30μgを接種した医療従事者53人について、接種から8～10日後の免疫応答を解析した。その結果、すべてのファイザーXBB.1.5対応コロナワクチン接種者において抗スパイクIgG抗体が大幅に増加し、現在流行しているSARS-CoV-2の各系統に対する強力な中和反応が誘発されたことが示された。The Lancet Infectious Diseases誌オンライン版2023年11月20日号掲載の報告。ファイザーXBB.1.5対応ワクチン接種後に変異株の中和反応率が増加　本調査では、対象者の65人の医療従事者のうち、2023年9月にファイザーのオミクロン株XBB.1.5対応ワクチンを接種した53人について免疫応答をモニタリングし、接種から8～10日後を解析した。65人中43人（66％）が過去に4回以上のワクチン接種を受けており、19人（29％）がBA.4/5対応2価ワクチンの接種を受けていた。53人（82％）がSARS-CoV-2感染を経験していた。擬似ウイルス中和試験にて、SARS-CoV-2の8系統（起源株、B.1、BA.5、XBB.1.5、XBB.1.16、EG.5.1、XBB.2.3、BA.2.86）に対する中和反応を解析した。　ファイザーXBB.1.5対応コロナワクチンの効果を検証した主な結果は以下のとおり。・ファイザーXBB.1.5対応ワクチンの接種により、起源株へのIgG抗体は2～9倍、オミクロン株BA.1へのIgG抗体は3～6倍に有意に増加した（p＜0.001）。・ファイザーXBB.1.5対応ワクチン接種後、受容体結合ドメインに結合するメモリーB細胞の総割合は、有意に増加した（平均頻度0.88％、p＜0.0001）。全体として42.3％の増加がみられ、うち90.4％は交差反応性メモリーB細胞の増加によるものであった。・ファイザーXBB.1.5対応ワクチン接種前の中和反応率は、B.1で100％、BA.5で91％、XBB.1.5で55％、EG.5.1で43％、BA.2.86で77％であった。・ファイザーXBB.1.5対応ワクチン接種後、B.1の中和反応率は100％のままだったが、そのほかすべての変異株で中和反応率が増加した。とくに、XBB.1.5で44倍、XBB.1.16で32倍、EG.5.1で34倍、XBB.2.3で48倍、BA.2.86で17倍の増加を示した。・ファイザーXBB.1.5対応ワクチン接種前、IFN-γ陽性CD4T細胞およびCD8T細胞のスパイクタンパクに反応する頻度は比較的低かったが、接種後は、起源株およびXBB.1.5に対するIFN-γ陽性CD4T細胞の頻度が有意に増加した（p＝0.026、p＜0.0001）。XBB.1.5に反応するCD8T細胞でも有意な増加が認められた（p＝0.0225）。TNF-αの有意な増加は認められなかった。・中和活性がワクチン接種後から次第に低下し、ウイルスが免疫逃避する可能性がある一方で、T細胞媒介の免疫反応はより持続的で強固だと考えられる。

　Meiji Seika ファルマは12月5日付のプレスリリースにて、ロート製薬が10月13日に製造販売承認を取得した新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）・インフルエンザウイルス抗原迅速検査キット「チェックMR-COV19＋Flu」を発売したことを発表した。　本検査キットはイムノクロマト法によるもので、特別な測定機器を必要とせず、鼻咽頭ぬぐい液および鼻腔ぬぐい液中のSARS-CoV-2抗原、A型インフルエンザウイルス抗原およびB型インフルエンザウイルス抗原を同時検出することができる。1つのキットで15分（陽性の場合は3～15分）と、迅速かつ簡便に検査を行うことができ、診断時間の短縮と負担軽減につなげる。本製品の測定原理は金コロイドクロマト免疫測定法。有効期限は24ヵ月で、1パッケージに10テスト分を包装。　Meiji Seika ファルマは、ロート製薬と締結した販売提携契約に基づき、本製品の国内での流通、販売、プロモーションを行う。

日本小児科学会からのInjury Alert（傷害速報）Unsplashより使用日本小児科学会から定期的に更新される「Injury Alert（傷害速報）」で、気になる症例がありました1）。あるクリニックの午前外来に、発熱で受診した1歳2ヵ月の男児がいました。新型コロナ、インフルエンザ、RSウイルス、アデノウイルス…いろいろな病原微生物を疑う必要があります。となると、当然ながら鼻咽頭スワブによる検査が必要になるわけですが、多くの場合、母親が抱っこし、看護師が頭を固定した状態で、医師がすばやくスワブを鼻腔に挿入することになります。今回の症例では、患児が暴れることはなかったそうですが、綿棒が途中で折れ、引き抜いたときには先っぽが鼻腔に残ってしまったそうです。すぐに高次医療機関の耳鼻咽喉科へ紹介されました。折れた綿棒の先は中鼻道にあり、外来での摘出を試みたものの、摘出困難な状況でした。そのため、全身麻酔のもと、直視鏡で異物をカメラ越しに確認し、ニシハタ氏鋭匙鉗子によって摘出されました。とくに合併症なく、翌日退院となっています。綿棒の安全性と脆弱性はトレードオフ鼻咽頭スワブの先にある綿棒は、安全性と脆弱性がトレードオフの関係になっています。つまり、安全を重視するのであれば綿棒の脆弱性が増し、簡単に折れないようにカチコチにすれば安全性に懸念が生じるということです。そのため、グニャリと曲がってしまうと、力を入れる方向によっては折れ曲がってしまうことがあるわけです。成人でも同様の報告があり、「Dr. 倉原の“おどろき”医学論文」で過去に紹介しています。その症例は、協力が得られにくい基礎疾患がある患者だったため、「すみやかに拭い検査を実施しなければならない」という小児例と類似した状況でした。鼻腔にスワブを挿入する場合、上咽頭に到達させるため、迷入を避けるために口蓋と平行に鼻腔底に沿わせて挿入する必要がありますが、もしこれが頭側に迷入した場合、先端が折れて鼻腔異物になるリスクがあります。こういった鼻腔異物を回避するための策として、以下の4点がInjury Alertで啓発されています。（1）不測の動きに備えて児の頭部をしっかり固定する（2）綿棒の挿入は必ず鼻腔底に沿わせる（3）綿棒の挿入に少しでも抵抗がある時は反対側の鼻腔で行う（4）後咽頭に達する最低限の長さで綿棒を把持する参考文献・参考サイト1）日本小児科学会こどもの生活環境改善委員会. Injury Alert（傷害速報）. No. 133 新型コロナウイルス抗原検査キットによる鼻腔異物

　感染前の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチン接種と、罹患後症状（Post-COVID-19 Condition：PCC）の診断を受けるリスクの低下には強い関連性があることが、スウェーデン・ヨーテボリ大学のLisa Lundberg-Morris氏らが、スウェーデン住民約59万例を対象に行った住民ベースコホート試験「Swedish Covid-19 Investigation for Future Insights-a Population Epidemiology Approach using Register Linkage：SCIFI-PEARLプロジェクト」の結果で示された。著者は「試験の結果は、PCCの集団的負荷を軽減するために、ワクチン接種の重要性を強調するものである」と述べている。BMJ誌2023年11月22日号掲載の報告。ワクチンのPCC有効性、年齢、性別、合併症など補正して推定　COVID-19ワクチンの初回接種（2回）＋ブースター接種の計3回の接種によるPCCへの有効性を調べる試験は、2020年12月～2022年2月にスウェーデンで最も大きな2地域（ストックホルム地域［県］、ヴェストラ イェータランド地域［県］）で登録された18歳以上のCOVID-19患者58万9,722例を対象に行われた。　被験者について、初回感染から死亡、国外への移住、ワクチン接種、再感染、PCCの診断（ICD-10診断コードU09.9）のいずれかのイベントが発生するまで、またはコホート試験終了（2022年11月末）まで追跡した。感染前にCOVID-19ワクチン接種を1回以上受けた人は、ワクチン接種済みとみなした。　主要アウトカムは、PCCの臨床診断。PCCに対するワクチンの有効性は、年齢、性別、併存疾患（糖尿病、心血管疾患、呼吸器疾患、精神疾患）、2019年の医療サービス利用回数、社会経済的要因、感染時の優勢ウイルス変異で調整したCox回帰分析で推定した。ワクチン3回以上接種者のPCC有効性は73％　COVID-19を発症して追跡期間中にPCCと診断されたのは、ワクチン接種者29万9,692例のうち1,201例（0.4％）だったのに対し、ワクチン未接種者29万30例では4,118例（1.4％）だった。　感染前のCOVID-19ワクチン1回以上接種者は、未接種者に比べ、PCC発症リスクが低かった（補正後ハザード比：0.42、95％信頼区間：0.38～0.46）。PCC発症予防に関するCOVID-19ワクチン有効性は58％だった。　感染前のワクチン接種者のうち、1回接種者は2万1,111例、2回接種者は20万5,650例、3回以上接種者は7万2,931例だった。PCCに対するワクチン有効性は、1回接種者21％、2回接種者59％、3回以上接種者73％だった。

厚労省改定骨子案、「医師、歯科医師、薬剤師及び看護師以外の医療従事者」の賃上げの必要性を強調こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。厚生労働省は11月29日、2024年度診療報酬改定の基本方針の骨子案を社会保障審議会の医療部会と医療保険部会に示しました。両部会で出た意見を踏まえ、同省はまもなく年内にも基本方針案を提出する予定です。厚労省の骨子案では、24年度改定の基本的視点として次の4つが挙げられました。（1）現下の雇用情勢も踏まえた人材確保・働き方改革等の推進（2）「ポスト2025」を見据えた地域包括ケアシステムの深化・推進と、医療DXを含む医療機能の分化・強化、連携の推進（3）安心・安全で質の高い医療の推進（4）効率化・適正化による医療保険制度の安定性・持続可能性の向上このうち、1）の「人材確保・働き方改革等の推進」が重点課題に位置付けられています。「医療分野では賃上げが他の産業に追い付いていない状況にある」として、「医療現場を支えている医療従事者の人材確保のための取組を進めることが急務」と指摘、「その際、特に医師、歯科医師、薬剤師及び看護師以外の医療従事者の賃金の平均は全産業平均を下回っており、また、このうち看護補助者については介護職員の平均よりも下回っていることに留意した対応が必要」としました。「医師、歯科医師、薬剤師及び看護師“以外”の医療従事者」の賃上げを特に強調した点は画期的だと言えます。世間では医療業界全体を高給と捉えがちですが、看護助手や放射線技師、理学療法士・作業療法士などの給与水準は決して高くはなく、それが人材不足にもつながっているからです。12月3日付の日本経済新聞朝刊は、「医療従事者の賃上げ促す」という記事で、厚労省と財務省が医師・看護師・薬剤師以外のコメディカルの賃上げに向けて調整に入ったと報じています。 医療経済実態調査においても「診療所が儲かっている」実態が明らかにというわけで、来年の診療報酬改定を巡っては、財務省と日本医師会をはじめとする医療関係団体とのバトルが日に日に激しさを増しています。その経緯は本連載の「第187回　診療報酬改定シリーズ本格化（前編）」、「第188回　同（後編）」でも詳しく書きました。11月24日には診療報酬の改定に合わせて2年に1度行われる医療経済実態調査の結果も公表され、さらに混迷の度合いが増しています。財務省の調査と同様、医療経済実態調査においても「診療所が儲かっている」実態が明らかになったためです。財務省調査では診療所の経常利益率2022年度8.8%で他産業を大きく上回る先に公表された財務省の数字をおさらいしておきましょう。11月1日の財政制度等審議会・財政制度分科会で財務省が示したのは、全国38都道府県のおよそ2万2,000の医療法人における2020〜2022年度の経営状況を、財務局を活用して調査した結果です。病床を持たず診療所のみを運営する1万8,207の医療法人の平均の経常利益率は20年度3.0%、21年度7.4%、22年度8.8%と改善が目立っており、全産業3.4%、サービス産業3.1%を大きく上回る、としました。こうした実情を踏まえ、財務省の財政制度等審議会・財政制度分科会は、11月20日に2024年度の予算編成に向けた意見書（令和6年度予算の編成等に関する建議、通称「秋の建議」）をとりまとめ、鈴木 俊一財務相に提出しました。その中で診療報酬の改定については11月1日の主張と同様「本体マイナス改定」が適当だとし、とくに診療所に入る報酬単価を5.5％程度引き下げるよう求めました。医療経済実態調査では一般診療所の2022年度の利益率は8.3％の黒字一方、11月24日に公表された医療経済実態調査では、医療法人の一般診療所の2022年度の利益率は8.3％の黒字で、コロナ補助金を含めると9.7％の黒字でした（ちなみに個人の診療所の利益率は32.0％の黒字）。財務省が示した数字とほぼ同じ結果です。コロナ報酬特例やワクチン接種による収益が大きく影響したとみられています。かたや病院ですが、国公立を含む一般病院の2022年度の利益率は6.7％の赤字で、新型コロナ関連の補助金を含めてやっと1.4％の黒字でした。うち公立病院は19.9％の赤字でした。水道代、光熱費など物価の高騰が影響したとしています。2020年度についてもコロナ補助金を除くと6.9％の赤字となっていました。「収益が下がれば赤字施設の割合がさらに増え、地域の医療提供体制が維持できなくなる」と日医財務省の調査結果に対して、日本医師会の松本 吉郎会長は11月2日の記者会見で、「この3年間はコロナ禍の変動が顕著であり、とくにコロナ特例による上振れ分が含まれている。そもそもコロナ禍で一番落ち込みが厳しかった2020年をベースに比較すること自体がミスリードであり、儲かっているという印象を与える恣意的なものである」と反論しました。しかし、医療経済実態調査においても同様の結果が出てしまっては、政府も改定財源の配分について相応の考慮が必要になりそうです。なお、12月1日に開かれた中央社会保険医療協議会総会では、支払側と診療側が医療経済実態調査の結果に対する見解を示しています。m3.comなどの報道によれば、支払側（健康保険組合連合会理事の松本 真人氏）は「医療機関の経営は総じて堅調だ」と述べたのに対し、診療側（日本医師会常任理事の長島 公之氏）は「医療機関等はコロナ前と比較しても厳しい経営を強いられている。2024年度診療報酬改定が担う役割は非常に重要。さらに収益が下がることがあれば、赤字施設の割合がさらに増え、地域の医療提供体制が維持できなくなる。経営基盤が脆弱な診療所の倒産が相次ぐ恐れがある」と述べています。病院と診療所の利益率の違いこそが「分断」そのものでは？ところで、日本医師会の松本会長は、11月15日に四病院団体の幹部とともに合同記者会見に臨んだ際、「財務省による医療界を分断するような動きがある」と述べていますが、そもそも、現在の病院と診療所の利益率の大きな違いこそが「分断」そのものといえるのではないでしょうか。財政審分科会長代理の増田 寛也氏は、秋の建議公表後の11月20日の記者会見で「日本医師会と財務省の戦いだと矮小化して捉えられると本質を見誤る。足元の経営状況が良好な診療所の収益を守るのか、それとも勤労者の賃上げやそれに伴う生活を守るのかという大きな文脈の中で検討する必要がある」と語りました。診療報酬には国民が払った保険料と税金が入っています。診療報酬を上げるということは、そのまま国民に負担増を強いることでもあります。診療所院長の平均年俸は2,500〜3,000万円と言われていますが、国民に負担増を強いつつその年俸レベルを上げるというのはいかがなものでしょう。増田氏の指摘は正鵠を得たものと言えるでしょうか。病院を二の次に、中医協で診療所を最優先してきた日医診療所と病院の間になぜこのような「分断」が起きてしまっているのでしょうか。振り返ってみると、そもそも中医協の診療側委員に病院代表者が日医の推薦に関係なく入ることになったのが2007年と非常に遅かったことが多分に影響しているでしょう。今でこそ、日本医師会と病院団体は仲が良い関係と言われていますが、2007年以前は、中医協の診療側委員の病院代表者は日医の推薦がなければなれませんでした。つまり、それまでの中医協の診療側の意向は、日医（主として診療所経営者）の考えが最優先されていたのです。さらに言えば、そのもう一昔前は、公立・公的病院が会員病院に多かった日本病院会は日本医師会と仲が悪く、病院の診療報酬が割りを食っていた時代もありました。分断はそのころからじわりじわりと進み、今の利益率の大きな差に至っているわけです。医療関係団体は物価高騰と賃上げの動きを背景に、診療所、病院関係なく診療報酬の大幅引き上げを求めていますが、今こそ、長年の「分断」解消に向けて、診療所は下げ、病院は上げる、さらには医師・看護師・薬剤師以外のコメディカルを大幅に賃上げする、といった、“メリハリ”のついた改定が求められているのではないでしょうか。

　経済協力開発機構（OECD/本部：フランス・パリ）から加盟38ヵ国に関する医療レポートが、11月7日に公表された。レポートでは、新型コロナ感染症（COVID-19）が与えた各国への影響のほか、医療費、医療の質などに関する内容が記載されている。わが国は、平均寿命はOECDの中で84.5歳と1番長いが、受診率の多さ、医師数、電子化の遅れなど他の国との差もあり、今後の課題も提示されている。　以下に概要を示す。【COVID-19禍での国民の健康状態について】・2020～22年のCOVID-19での10万人当たり死亡率は、ノルウェー、インドが同順で38人、ニュージーランドが45人、わが国が46人と4番目に低かった。・2020年は平均余命が伸びた半面、21年は0.1歳短くなった。・COVID-19初期（2020年）には17％の人がうつの症状を訴えていた。・自殺者は2020年に10万人当たり15.4人だった（参考：2019年14.6人）。【医療支出の現状と今後について】・2022年または直近年のGDPに占める医療支出の割合は、アメリカの16.6％、ドイツの12.7％、フランスの12.1％に次いで、わが国は11.5％と4番目に多かった。・2021年の政府支出に占める公的医療費支出の割合は、わが国が22％と1番高く、アメリカ、イギリス、アイルランドが21％と続いた。・2021年の受診回数は、韓国15.7回が1番多く、わが国は11.1回と2番目に多く、スロバキアが11.0回と続いた。OECDの平均受診回数は6.0回だった。・2021年の高齢化率は、65歳以上の人口割合で、わが国は28.9％と1番高く、次いでイタリアの23.6％、ギリシャの22.8％と続いた。OECDの高齢者割合の平均は18.0％だった。【医療資源の活用について】・2021年の1,000人当たりの病床数は、韓国の12.8床が1番多く、次いでわが国の12.6床、ブルガリアの7.9床と続いた。OECDの平均病床数は4.3床だった。・2021年の病院支出における内訳では、OECDの平均では入院が64％、日帰りが6％、外来が24％、介護が3％、その他が3％だった。これに対しわが国は、入院が63％、日帰りが1％、外来が23％、介護が10％、その他が3％と介護の割合が高かった。・2021年の平均在院日数は、韓国が18.5日と1番多く、次いでわが国が16.0日、ハンガリーが9.7日と続いた。OECDの平均在院日数は7.7日だった。・2019年または直近年の人口100万人当たりのCT、MRIなどの医療機器数は、わが国が1番多く178台、次いでオーストラリアが88台、アメリカが86台と続いた。OECDの平均医療機器台数は48台だった。・2021年の医師数は、1,000人当たりでギリシャが1番多く6.3人、次いでポルトガルの5.6人、オーストリアが5.4人と続いた。わが国は5番目に少なく2.6人だった。また、OECDの平均医師数は3.7人だった。【予防医療について】・2021年または直近年の喫煙率を男女合わせた数字でみると、インドネシアが1番多く33％、次いでブルガリアが29％、トルコが28％と続いた。わが国は男性27％、女性8％で、OECDの平均喫煙率は、男性20％、女性12％だった。・2021年または直近年の乳がん検診率（50～69歳女性）は、デンマークが1番多く83％、次いでフィンランドとポルトガルが82％と続き、わが国は45％だった。OECDの平均受診率は54％だった。【医療へのアクセスとデジタル化について】・2021年または直近年の医療での自己負担額割合は、トルコとクロアチアが1番低く1.4％、次いでコロンビアが1.7％と続き、わが国は2.4％だった。OECDの平均の医療での自己負担額割合は3.3％だった。・2021年の開業クリニックにおける電子カルテ利用率は、クロアチアが1番低く3％、次いでポーランドとスイスが30％と続き、わが国は42％と5番目に低かった。OECDの平均開業クリニックにおける電子カルテ利用率は93％で、欧米、とくに北欧の利用率はほぼ100％だった。