新しい迅速尿検査により、尿路感染症（UTI）の治療がより的確で効果的になる可能性が新たな研究で示された。現状の検査では、個々のUTIに効果的な抗菌薬を特定するまでに2～3日かかるが、新しい検査では約6時間で結果が得られるため、検査当日に適切な抗菌薬を処方できる可能性がある。英レディング大学発のスピンアウト企業であるAstratus Limited社のCEOで、同大学薬学部のOliver Hancox氏らによるこの研究は、「JAC-Antimicrobial Resistance」4月号に掲載された。　Hancox氏は、「現行の検査方法では、結果が届く頃には患者がすでに抗菌薬の服用を終えていたり、効果のない薬を処方されていたりすることがあった。検査当日に適切な抗菌薬を医師に伝えることができれば、患者はより早く適切な治療を受けることができる。その結果、耐性菌の発生リスクや、感染症が重篤な敗血症へ進行するリスクを低減できる」とニュースリリースで説明している。　現行の検査では、尿サンプルを一晩培養して細菌を識別可能なレベルまで増殖させる必要がある。一方、新しい検査（Rapid Microcapillary Direct-from-Urine Antibiotic Susceptibility Testing；RMD AST）では、あらかじめ複数の抗菌薬が入った細いチューブ状のカートリッジを使用する。このカートリッジを直接尿サンプルに浸して機器に設置し、光学イメージングにより、それぞれの管の中で細菌が増殖するかどうかを6時間追跡する。細菌の増殖が抑えられればその抗菌薬は有効、増殖すれば無効と判断される。　Hancox氏らは今回、この新しい検査の精度を確認するために、UTIが疑われる患者から採取した352件の尿サンプルの残余を用いて解析した。評価対象の抗菌薬は、UTIの第一選択薬として用いられるアンピシリン、アモキシシリン/クラブラン酸、トリメトプリム、ニトロフラントイン、シプロフロキサシン、セファレキシン、セフォキシチンの7種類であった。　その結果、細菌と抗菌薬の組み合わせに対するRMD ASTと従来の検査法との一致率は96.95％で（572/590）あることが示された。RMD ASTの結果が得られるまでの時間は、平均5.85時間だった。さらに、尿サンプルに防腐・保存剤として用いられることのあるホウ酸がRMD ASTに及ぼす影響を検討するため、サンプルをホウ酸の有無で分けて直接比較した。その結果、ホウ酸の有無にかかわらず一致率は98.75％であった。　今回の研究には関与していない英サウサンプトン大学のMatthew Inada-Kim氏は、「UTIは抗菌薬が必要となる一般的な疾患であり、最初から適切な治療を行うことは、患者にとって大きなメリットになる。通常の診療の中で採取されている検体をそのまま利用でき、かつ同日に結果が得られる検査は、実臨床における感染症管理を大きく変える可能性がある」と述べている。　Astratus Limited社は、2024年11月に本検査を開発した研究グループにより設立され、現在、この検査の市場投入に向けた取り組みが進められている。本研究は、英国政府の資金提供を受けて実施された。

　造血細胞移植は、急性白血病や悪性リンパ腫などに対して根治を目指しうる治療法である。一方で、移植前処置や強力な免疫抑制療法、長期にわたる好中球減少状態などを背景に、早急な対応を講じなければ不可逆的な臓器障害を来し、致命的となりうる重篤な病態（Emergency）が急速に進行することもある。そのため移植医療の現場では、数日単位で生命予後が左右されるEmergencyに備える姿勢が不可欠であり、事態への即応力が強く求められることになる。　2026年2月27日～3月1日に開催された第48回日本造血・免疫細胞療法学会総会では、「造血細胞移植におけるEmergency」をテーマとした教育講演が行われた。造血細胞移植特有の緊急病態に焦点を当て、実臨床で遭遇した症例と文献的エビデンスを基に、見逃してはならない重篤合併症と初期対応の要点について、田中 喬氏（大阪国際メディカル＆サイエンスセンター 大阪けいさつ病院 血液内科）が講演した。シクロホスファミド（Cy）心筋症―死亡リスクの高い劇症型の心合併症　近年、移植後シクロホスファミド（PTCy）は、ヒト白血球抗原（HLA）半合致血縁者間移植にとどまらず、HLA一致血縁者間移植や非血縁者間移植にも応用が広がり、移植片対宿主病（GVHD）予防の新たな標準治療となりつつあるPTCyは優れたGVHD予防効果をもたらす一方で、シクロホスファミド（Cy）心筋症という重篤な合併症のリスクも伴う。大量Cy投与後に発症するCy心筋症は、基本的には可逆的であるが、進行がきわめて速く、重症例では体外式膜型人工肺（ECMO）管理を要し、命に関わることもある。その希少性ゆえに、初めて遭遇した際には診断が遅れ、気付いたときにはすでに重症化しているケースが少なくない。発症率は近年の報告では1～5％前後と頻度こそ高くはないものの、ひとたび発症すれば急速に循環破綻へ至る死亡率の高い致死的合併症である。心不全と診断されてから死亡までの中央値が約3日とされる報告もあり、遭遇すれば重篤となる典型的な移植Emergencyである。　Cy心筋症の病態は完全には解明されていないが、代謝産物による血管内皮障害が起点と考えられている。血管内皮が障害されると血管透過性亢進により心筋の浮腫・壁肥厚が生じ、最終的に心筋障害を来す。ここで重要なことは、Cy心筋症発症初期の主病態が収縮不全ではなく拡張障害であるという点である。心筋の伸展性が浮腫によって低下し、拡張できなくなることで心拍出量が維持できなくなる。　アントラサイクリン心筋症が累積投与量依存であるのに対し、Cy心筋症は1回投与量と投与スケジュールに依存する用量依存性毒性である。安全な投与量の閾値は明確ではなく、既往のアントラサイクリン投与量や放射線治療歴がリスク因子として挙げられるものの、確立した予測因子は存在しない。　発症時期はCyの初回投与から10日以内が多く、症状出現までの中央値は2日（1～6日）、心不全診断までの中央値は4日（3～8日）とする報告がある。心電図ではvoltageの低下やST上昇、T波の陰転化を認めることが多い。胸部X線で心拡大を呈するが、これを容量過多と誤認してはならない。ただちに心エコーを施行し、著明な心筋壁肥厚と心嚢水貯留の有無を確認することが重要である。　特徴的なのは、初期には左室駆出率（EF）が保たれている症例が少なくない点である。心不全診断時にEFが50％以上に保たれていても、心筋壁が急速に肥厚し、拡張障害が進行している可能性がある。EFのみに依存した評価は危険である。　バイオマーカーに関して、トロポニンは必ずしも早期に上昇しない。一方、脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）やNT-proBNPは比較的早期から上昇する可能性が報告されている。大量Cy投与後の症例では、投与後数日間のBNPモニタリングが早期発見に寄与する可能性がある。　Cy心筋症に対する確立した治療法はなく、一般的な心不全治療を行いながら心機能の回復を待つ。カテコラミン反応性は乏しいことが多く、循環動態が急速に悪化する場合には、早期からECMOや補助循環装置の導入を検討する必要がある。また、診断した時点で循環器内科や集中治療部門へ速やかにコンサルトする体制整備が不可欠となる。なお、ECMOが自施設で実施できない場合は、対応可能な施設への転院を躊躇してはならない。重症類洞閉塞症候群（SOS）―増悪因子となる腹部コンパートメント症候群（ACS）　重症類洞閉塞症候群（SOS）は、移植後早期に発症する重篤な肝合併症である。体重増加、腹水貯留、右季肋部痛、血小板減少などを呈し、重症例では多臓器不全へ進展する。　重症SOSの増悪因子として、腹部コンパートメント症候群（ACS）が注目される。腹腔内圧の上昇により静脈還流が障害され、腎機能低下や呼吸不全を来す。腹腔内圧は膀胱内圧で代用可能であり、簡便に測定できる。一般に腹腔内圧が20mmHgを超え、かつ臓器障害を伴う場合にACSと定義されるが、それ未満でも臓器障害を呈することがある。　病態の中心は腹腔内圧上昇による静脈うっ血であり、とくに腎静脈圧迫による腎不全が重要である。腹水ドレナージにより腹腔内圧を低下させることで、尿量や酸素化、門脈血流が改善する症例がある。腹部膨隆が目立つ重症SOSでは、膀胱内圧測定を積極的に行い、減圧治療を検討すべきである。重症消化管GVHD―評価すべき粘膜障害の程度と範囲　GVHDの中でも消化管病変は高頻度に認められるが、重症下部消化管GVHDは依然として予後不良である。従来は下痢量で重症度が評価されてきたが、下痢は炎症の結果にすぎない。本質的には粘膜障害の程度と範囲を評価すべきである。　多くの症例において病変は回盲部から始まり、口側および肛門側へ拡大する。重症例では炎症が小腸全体に及び、粘膜脱落を呈する。カプセル内視鏡による小腸粘膜の直接評価から、全周性の粘膜脱落（グレード4）や炎症が空腸まで及ぶ病変はきわめて予後不良であることが示されている。100日以内の非再発死亡率が約6割に達するとの報告もある。このような症例では、ステロイドを中心とした抗炎症療法のみでは不十分な可能性が高い。間葉系幹細胞（MSC）は免疫調整作用に加え、粘膜修復促進作用が期待されている。さらに、腸管粘膜維持に関与するGLP-2アナログなど、組織再生を意識した治療戦略も検討されている。炎症抑制と組織修復を両輪としたアプローチが今後の鍵となる。難治性感染症―想定外の病原体を疑う　造血細胞移植患者では、通常はまれな病原体による感染症が致命的経過をたどることがある。　Stenotrophomonas maltophiliaはグラム陰性桿菌であり、カルバペネムやグリコペプチドではカバーできない。移植患者では一定の頻度で菌血症を来し、肺出血を合併すると救命はきわめて困難である。持続する発熱性好中球減少症では、レボフロキサシンなど有効な抗菌薬による治療を検討する必要がある。　移植後のムーコル症も、致死率の高い真菌感染症である。βDグルカンは陰性のことが多く、確定診断には生検による組織診断が必須である。重症GVHDや長期ステロイド使用例で、原因不明の疼痛を伴う皮疹や急速進行性肺陰影を認めた場合はムーコル症を疑い、生検を積極的に行い、検査結果を待たずに有効な抗真菌薬による治療を開始すべきである。敗血症対応―基本を徹底する　敗血症では、乳酸値測定、血液培養採取、広域抗菌薬投与、必要に応じた急速輸液負荷や昇圧薬投与が基本となる。近年ガイドラインは若干修正されているが、移植患者では迅速な広域抗菌薬投与の重要性は変わらない。初期対応の遅れは予後に直結する。結語―「Emergencyを知って行動に移すこと」が重要　造血細胞移植におけるEmergencyは頻度こそ高くないものの、ひとたび発症すれば急速に悪化し、生命予後を左右する。Cy心筋症、重症SOS、重症消化管GVHD、難治性感染症、敗血症など、いずれも早期診断と迅速な初期対応が救命の鍵となる。「まれでも致命的となりうる病態を疑う」という姿勢を常に持っておく必要がある。とくにCy心筋症は診断後わずか数日で致命的経過をたどりうることを念頭に、心拡大を容量過多と安易に判断せず、速やかに心エコー評価と専門科連携を行うことが重要であり、BNPなどの指標も早期把握の一助となる。　重症SOSでは、腹腔内圧上昇に伴うACSが臓器不全を増悪させることがあり、膀胱内圧測定や適切な減圧介入を行う必要がある。厳密な定義上はACSに該当しない数値であっても、臓器障害を伴う場合には腹腔ドレナージを行うことで劇的に改善する可能性がある。　重症消化管GVHDは、下痢量ではなく、粘膜障害の程度と範囲を見ることが重要となる。カプセル内視鏡を用いた小腸評価では、全周性の粘膜脱落例や炎症が空腸まで及ぶ症例がきわめて予後不良であることから、抗炎症治療のみならず粘膜修復という視点で治療介入を行いたい。　感染症領域では、Stenotrophomonas maltophilia菌血症やムーコル症といった、頻度は高くないが致死率の高い病態があり、常に疑う姿勢が重要となる。敗血症対応は基本を徹底し、疑った場合は、乳酸値測定、血液培養採取、広域抗菌薬投与、急速輸液、昇圧薬投与を1時間以内に実施するいわゆる1時間バンドルの実施が求められ、常に迅速な対応を心掛けたい。　田中氏は講演を通じて、「移植医には腫瘍制御にとどまらず、全身状態を総合的に評価する集中治療的視点が必要である」と強調していた。さらに、「Emergencyについてよく知り、それを即座に想起し行動に移せる能力こそが、患者さんの命を守る最大の武器である」と一貫して述べていた。

　グラム陰性桿菌による血流感染症患者において、迅速抗菌薬感受性試験（AST）の追加は標準ASTと比較し、「desirability of outcome ranking（望ましい順位のアウトカム）：DOOR」による評価では優越性は認められなかったことが、米国・Vanderbilt University Medical Center大学のRitu Banerjee氏らが行った「FAST試験」の結果で示された。血液培養時の陽性血液培養ボトルを用いて直接、感受性の表現型を評価する迅速ASTについて、その結果に基づき抗菌薬治療を行うことで臨床アウトカムを改善するかどうか、臨床的意義は不明であった。著者は、DOORでは差がなかったものの副次アウトカムや事前に規定した探索的アウトカムでは差がみられたことから、「今回の知見は、他の有効性および安全性のアウトカムと併せれば、迅速ASTの使用に関して役立つ可能性がある」とまとめている。JAMA誌オンライン版2026年4月18日号掲載の報告。主要アウトカムは、より望ましいアウトカムが得られる確率　FAST試験は、多剤耐性グラム陰性菌の有病率が高い4ヵ国の7施設（ギリシャ2、インド1、イスラエル3、スペイン1）で実施された無作為化非盲検優越性試験。　対象は、血液培養でグラム陰性桿菌が検出され、かつ血液培養の結果通知時点で入院中の患者で、年齢は問わなかった。ただし、直近7日以内のグラム陰性桿菌検出、血液培養結果通知時点で死亡、血液培養グラム染色でグラム陽性桿菌・グラム陽性球菌・グラム陰性球菌・酵母菌・真菌・複数の形態のグラム陰性桿菌を認めた患者などは除外した。　研究グループは、血液培養判定から16時間以内に対象患者を迅速AST群または標準AST群に無作為に割り付け、迅速AST群では各施設の標準ASTに加えVITEK REVEAL（bioMerieux製）を用いて迅速ASTを行った。　両群とも、全例、各施設の抗菌薬適正使用プログラムによる評価を受け、臨床チームで治療変更や抗菌薬の選択、用法および用量などを決定した。　主要アウトカムは、無作為化後30日時点のDOORであった。DOORは「有害イベントなしで生存」、「1つ以上の有害イベントを伴う生存」、「死亡」の3段階で順位付けし、有害イベントは入院継続または退院後30日以内の再入院、臨床効果なし、望ましくない事象（腎不全、多剤耐性菌の院内感染など）と定義した。迅速AST群で標準AST群より良好なDOORが得られる確率の95％信頼区間の下限が50％を超えた場合に、標準AST群に対する優越性が認められることとした。　副次アウトカムは、30日死亡、30日までの入院期間、集中治療室入室、院内感染、3日以内の有効な抗菌薬治療開始までの時間、3日以内の抗菌薬の増量または減量などであった。カルバペネム耐性菌感染症患者で、有効な抗菌薬治療開始までの時間が早まる　2023年12月～2025年5月に899例が無作為化され、このうち850例が解析対象集団となった（迅速AST群413例、標準AST群437例）。年齢中央値72歳、女性が43％であった。　迅速AST群で標準AST群より良好なDOORが得られる確率は48.8％（95％CI：45.3～52.4）であり、優越性は示されなかった。　有効な抗菌薬治療開始までの時間の中央値は両群で差はなく、抗菌薬の増量または減量までの時間の中央値は迅速AST群（22時間）が標準AST群（36時間）より14時間（95％信頼区間[CI]：6～22）短かった。その他の副次アウトカムは両群で差は認められなかった。　事前に規定されたサブグループ解析では、カルバペネム耐性菌感染症患者集団において有効な抗菌薬治療開始までの時間の中央値は迅速AST群で9.5時間、標準AST群で28時間であった（群間差：－18時間、95％CI：－42～6）。

＜先週の動き＞ 1.麻しん299人に急増、大型連休前に「症状ある場合は外出控えて」／厚労省 2.2040年見据え、急性期集約と高齢者救急対応へ 地域医療構想を転換／厚労省 3.医学部定員削減へ、医師過剰時代に向け政策転換を／財務省 4.献血者数は横ばいも若年層が4割減、血液製剤の供給に懸念／厚労省 5.人材紹介料が医療経営を圧迫、10年で2.4倍に 早期離職トラブルも／日医 6.看護師不足が地域医療を直撃、養成校の募集停止相次ぐ／日看協 1．麻しん299人に急増、大型連休前に「症状ある場合は外出控えて」／厚労省麻しん（はしか）の感染拡大が続いている。国立健康危機管理研究機構によると、2026年の累計患者数は4月12日までに299人となり、2025年1年間の265人をすでに上回った。過去10年では2019年の744人に次ぐペースで、1週間の報告数も今年初めて50人を超えた。前回報じた236人からさらに増加しており、厚生労働省は警戒を強めている。上野 賢一郎厚労相は24日の記者会見で、「新型コロナウイルス感染症の流行以降、最多のペースで感染が拡大している」と述べ、ワクチン接種歴の確認と定期接種の徹底を呼びかけた。発熱、せき、鼻水、発疹など麻しんを疑う症状がある場合は外出を控え、医療機関を受診する際も公共交通機関の利用を可能な限り避けるよう求めた。感染拡大の背景には、海外からのウイルス流入と国内の免疫低下がある。わが国は2015年に世界保健機関（WHO）から、国内に土着する麻しんウイルスが確認されない「排除状態」と認定されたが、海外からの帰国者や訪日客を起点に感染が広がっている。患者は東京都が100人超と最も多く、神奈川県、千葉県、埼玉県を含む首都圏で過半数を占める。また、愛知県や鹿児島県では、高校などで集団感染も確認されている。麻しんは空気感染し、同じ部屋にいるだけで感染することがある。感染力はインフルエンザの約10倍とされ、発症すると発熱や上気道症状に続き、発疹が出る。脳炎などで重症化し、死亡することもある。対策の柱はMRワクチンの2回接種である。1回接種で93～95％、2回接種で97～99％の予防効果があるとされるが、国内の2回接種率はコロナ禍後に低下し、2024年度は91％まで下がった。流行抑制には95％以上の接種率が必要とされ、専門家は集団免疫の低下に警鐘を鳴らす。とくに20代後半から50代では、未罹患や1回接種のみで免疫が不十分な人も多い。大型連休で海外渡航や人流が増える時期を迎え、国は自治体向け緊急説明会を開き、接種歴確認と早期相談を呼びかけている。 参考 1）麻しん（はしか）の発生状況について（国立健康危機管理研究機構） 2）麻しん累積報告数の推移 2019～2026年（第1～15週）（同） 3）上野厚労相、はしか増に警戒「症状ある場合は外出控えて」 累計で昨年1年間を上回る（産経新聞） 4）はしか感染拡大 厚労相「ワクチン接種を」呼びかけ（日経新聞） 5）ウイルス定着していないはずなのに はしか患者が増えているのは（毎日新聞） 6）はしか患者が増加 ～何が真の脅威なのか～（時事通信） 2．2040年見据え、急性期集約と高齢者救急対応へ 地域医療構想を転換／厚労省厚生労働省は、2040年を見据えた「新たな地域医療構想」の具体化を進めている。従来の地域医療構想は、2025年の医療需要を前提に病床機能の分化・連携を促す枠組みだったが、今後は人口減少、85歳以上の高齢者の増加、医療・介護の複合ニーズ、医療従事者不足を踏まえ、入院だけでなく外来、在宅、介護連携を含む医療提供体制全体の再編へと対象を広げる。国の方針では、医療機関の連携・再編・集約化を進め、急性期医療を担う「急性期拠点機能」、高齢者救急や2次救急を受ける「高齢者救急・地域急性期機能」、在宅医療を支える「在宅医療等連携機能」、リハビリや慢性期などを担う「専門等機能」など、地域ごとに医療機関の役割を明確化する。急性期拠点は、人口20～30万人に1ヵ所を基本に確保する考え方が示されており、手術や重症救急は集約し、それ以外の高齢者救急は地域急性期病院が担う方向となる。その一方で、政府内では病床削減も重要な論点となっている。一般病床・療養病床で約5.6万床、精神病床で約5.3万床の削減を想定し、厚労省は病床削減を反映したKPIを検討する。年末に改訂される経済・財政新生計画の「改革実行プログラム」やEBPMアクションプランに盛り込む方針。勤務医にとって重要なことは、地域医療構想が単なる病床数調整ではなく、病院の機能や専門性、救急対応のほか、紹介・逆紹介、介護施設との連携を変える政策である点である。　今後は各医療機関が、2028年度までに2040年に向けて担う機能を決定し、2035年度をめどに一定の成果を出すことが求められる。地域の中小病院は、高齢者救急や在宅後方支援へ、大規模急性期病院は高度急性期・専門医療に特化と役割分担が進む可能性が高い。 参考 1）病床削減踏まえ地域医療構想のKPI設定へ、厚労省 年末改訂の「改革実行プログラム」に（CB news） 2）勤務医にとっての「新たな地域医療構想」～病床数等の議論から地域の医療提供体制全体の課題解決の議論へ～（日医） 3）新たな地域医療構想に関するとりまとめ（厚労省） 3．医学部定員削減へ、医師過剰時代に向け政策転換を／財務省財務省は、4月23日の財政制度等審議会で人口減少を踏まえた大学・医師養成の見直しを提起した。18歳人口が減少する一方で大学数は増え続け、半数超の私立大学が定員割れとなっているとして、2024年に624校ある私立大学を2040年までに217～372校へ縮減する目標を示した（少なくとも約4割の削減に当たる）。あわせて、医学部定員についても将来的な医師過剰を理由に「大胆な削減に踏み切るべきだ」と求めた。財務省は、医師需給は2029～32年ごろに均衡し、その後は過剰になることが「確定的」と分析している。医学部定員が現在の9,000人台で推移すれば、人口10万人当たり医師数は2022年の274人から2040年には340人まで増える見通しで、「医療費適正化や人材の最適配分の観点からも定員削減が必要だ」としている。その一方で、医療現場では医師不足の実感が根強い。日本経済新聞の調査では、地域で不足を感じる診療科として産婦人科と小児科が最多で、外科、総合診療科、救急科も多かった。とくに外科は若手医師の敬遠が目立ち、消化器外科医は今後20年で半減するとの推計もある。また、医師の「病院離れ」も進む。2024年末の病院勤務医は約21万9,000人で、2年前より約700人減少した。病院勤務医の減少は1979年以降で初めて。その一方で、診療所医師は約11万1,000人と約4,300人増加した。自由開業制のもと、都市部や負担の少ない外来中心の診療所に医師が流れ、地域・診療科・勤務形態の偏在が強まっている。厚生労働省は、これらの偏在対策として医学部臨時定員の削減を段階的に進める方針。2027年度は医師多数県で原則2割削減を継続し、2028年度からは医師多数県以外にも削減対象を広げる方向で検討する。その一方で、地域枠医師については、県内9年以上勤務などの義務を柔軟化し、離脱を防ぎながら地域定着を促す考えだ。今後の政策は、医師総数を抑えつつ、地域枠、専門研修、勤務環境改善、病院集約化を組み合わせ、限られた医師を効率的に配置する方向へ進む。医師が「余る」とされる一方で、地方病院、外科、救急、産婦人科、小児科などでは不足が続く可能性が高く、単なる定員削減ではなく、偏在是正とキャリア支援を一体で進められるかが焦点となる。 参考 1）医学部の大胆な定員削減を 人口減で医師余り「確定的」に 財政審（時事通信） 2）財政審「私大は40年までに4割減を」 医学部定員も削減要求（毎日新聞） 3）2028年度から医師多数県「以外」でも医学部入学定員を減員へ、地域枠医師の義務履行の柔軟化を検討－医師偏在対策検討会（Gem Med） 4）人口減少社会の中での総合的な国力の強化（財務省） 5）全国の診療科偏在、日経調査 小児・産婦人科が「不足」最多（日経新聞） 6）医師の病院離れ深刻に 診療所に転出、地域に偏り（同） 4．献血者数は横ばいも若年層が4割減、血液製剤の供給に懸念／厚労省若年層の献血離れが進み、輸血用血液だけでなく、血液由来医薬品の安定供給にも懸念が広がっている。厚生労働省によると、2024年度の献血者数はのべ約499万人で、全体では近年500万人前後を維持している。しかし、30代以下の献血者は2009年度の283万人から158万人へと15年間で4割以上減少した。その一方で、50・60代の献血者は2倍近くに増え、現在の血液供給は中高年のリピーターに支えられている。背景には、少子化に加え、コロナ禍で学校や企業での集団献血が減り、若者が献血に触れる機会が少なくなったことがある。献血可能年齢である16～69歳の人口は、今後20年間で約1,500万人減少すると推計されており、若年層の協力拡大は急務となっている。とくに深刻なのが、献血血液から作られる血漿分画製剤の供給問題である。献血血液のうち約4割は輸血用血液製剤に、6割弱は血漿分画製剤に使われる。このうち免疫グロブリン製剤は、川崎病、神経疾患、がん治療後の免疫低下、重症肺炎や敗血症など幅広い疾患に用いられ、需要は15年前の約2倍に増加した。川崎病では冠動脈後遺症を防ぐため早期投与が重要で、代替困難な薬剤でもある。その一方で、国内製造は限界に近付いている。血漿分画製剤を製造する国内メーカーは3社に限られ、設備の老朽化や厳しい品質管理、長い製造期間、薬価引き下げによる採算性低下が増産の壁となっている。免疫グロブリン製剤の国内自給率は、15年前の95％から2026年度には54％程度まで低下する見込みで、輸入依存度が高まっている。厚労省は、メーカーの設備投資補助や薬価面での支援を進めるとともに、小中学生への啓発パンフレット配布、学校献血、学生ボランティアによる呼びかけなど、若い世代への働きかけを強める。血液は人工的に作れず、保存期間も限られるために、若者の献血参加は、将来の輸血医療と血液由来医薬品の国内安定供給を支える重要な課題となっている。 参考 1）日本の未来を変える、若者の献血：今、若者の献血が必要な理由（厚労省） 2）若者の献血が変える日本のミライ：高校生が広げる献血の輪（同） 3）若者の献血離れで医薬品安定供給に懸念も 国も対策（NHK） 4）「このままでは輸血できなくなる未来に」献血離れが深刻 学校に献血バスの取り組みも（TBS） 5．人材紹介料が医療経営を圧迫、10年で2.4倍に 早期離職トラブルも／日医医療機関や介護施設が民間の有料職業紹介事業者に支払う紹介手数料が急増している。厚生労働省の2024年度職業紹介事業報告書によると、医師の紹介手数料は約283億円、看護師・准看護師は約598億円、施設・訪問介護職は約257億円で、3職種合計は約1,139億円に上った。10年前の2.4倍で、2年連続で1,000億円を超えた。背景には、医療・介護分野の慢性的な人手不足がある。2026年2月の有効求人倍率は、医師・薬剤師などが2.04倍、看護師などが2.21倍、介護職が3.78倍と、全職種平均を大きく上回る。医療機関や介護施設は人員配置基準を満たさなければ診療報酬・介護報酬を得られないため、退職者が出ると迅速な補充が迫られる。民間紹介サービスは、短期間で採用につながりやすく、求職者側もスマートフォンで条件検索しやすいため利用が広がっている。しかし、紹介手数料の原資は保険料や税金を含む公的財源であり、経営が厳しい医療機関にとっては負担が重い。さらに、採用後の早期離職や、紹介内容と実際の能力との不一致などのトラブルも多い。調査では、医療・介護・保育分野で有料紹介を使った事業者の56.8％が「紹介人材がすぐに辞めた」と回答している。日本医師会と四病院団体協議会は、紹介手数料の上限制、返戻金制度の義務化、定着期間に応じた手数料体系などを厚労省に要望した。日医は、高額な紹介料が中小病院の人材確保を一層困難にし、地域医療提供体制を揺るがす恐れがあると訴えている。その一方で、厚労省は市場への過度な介入には慎重姿勢を示している。公的なマッチング機能の強化も進む。日本医師会はドクターサポートセンターとドクターバンクをリニューアルし、都道府県医師会や行政のドクターバンク、ハローワークとの連携を拡大している。今後は、民間紹介に過度に依存しない採用ルートの整備と、求職者・医療機関双方の意識改革が課題となる。 参考 1）人材紹介料に消える医療費 10年で2.4倍1,000億円超、上限制要望の声（日経新聞） 2）日本医師会ドクターサポートセンターのリニューアル内容を説明（日医） 3）人材紹介料に苦しむ医療機関 経験した医師｢ドクターバンクの充実を｣（日経メディカル） 4）有料職業紹介事業の適正化とハローワークの機能強化に関する要望書（日本医師会・四病院団体協議会） 6．看護師不足が地域医療を直撃、養成校の募集停止相次ぐ／日看協看護師不足が地域医療の維持を揺るがしている。背景には、看護師を目指す若者の減少と、現場で働き続けることの難しさがある。全国の看護学校では定員割れや募集停止が相次ぎ、埼玉県秩父市の秩父看護専門学校も定員40人に対し、今年度の新入生は9人にとどまり、3年後に閉校する予定となった。関東甲信越では21校・22課程が今後の募集停止を決めている。養成校の縮小は地域医療に直結する。秩父市の中核病院では、この15年間に採用できた新卒看護師は地元看護学校の卒業生に限られ、今年度の新卒採用は1人。その一方で、昨年度は5人が退職した。千葉県銚子市の総合病院では、看護師不足により120床のうち24床を休止。千葉県内では少なくとも7病院で計424床が稼働できなくなっている。現場では、看護師1人が受け持つ患者数が増え、患者と向き合う時間も削られている。検温や血圧測定、清拭などのケアが十分に行えず、カルテ入力や薬剤確認などの業務負担も重い。日本看護協会の調査では、看護職として働き続けたいと答えた人は62.9％にとどまり、前回調査から低下した。新卒看護職員の離職率も8.2％で、休みの取りにくさや夜勤・残業の負担が離職要因となっている。その一方で、看護師確保に向けた取り組みも始まっている。ペットと暮らせる寮や休暇制度を整備して離職防止を図る病院、社会人学生を積極的に受け入れる看護専門学校もある。　准看護師制度については、地域医療を支える役割がある一方で、学生数の減少や看護教育の大学化を背景に、制度のあり方や看護師への一本化を巡る議論も続いている。看護師の就業者数は増えているが、高齢化による需要増には追い付いていない。有効求人倍率は高く、医療機関同士が人材を奪い合う状況にある一方で、賃金は公定価格である診療報酬・介護報酬に左右され、物価高や他産業の賃上げを反映しにくい。看護師不足は単なる人手不足ではなく、病床休止、患者ケアの質低下、地域医療の縮小につながる問題であり、養成制度、処遇改善、勤務環境改革を一体で進める必要がある。 参考 1）“憧れの職業”に何が起きたか 「看護学校」定員割れの衝撃 「不要論」と「新たなニーズ」の間で揺れる准看護師という存在（東洋経済オンライン） 2）相次ぐ募集停止 看護師不足の行く末は…（NHK） 3）看護師になっても...「働き続けたい」は6割、新卒で1割が離職 背景に過酷な労働実態（産経新聞）

画像を拡大するTake home message水曝露後の軟部組織感染症では、典型的な皮膚軟部組織感染症の起因菌である黄色ブドウ球菌やβ溶血性連鎖球菌に加え、特殊な起因菌が原因となる場合があることを理解しよう。通常の皮膚軟部組織感染症では、黄色ブドウ球菌やβ溶血性連鎖球菌が原因となることは皆さんもご存じだと思います。とくに水辺での外傷や動物との接触、魚介類の処理中の創傷などでは、水環境に特有の原因微生物を考慮する必要があります。起因菌を覚えるための語呂として知られているのが「AVEEM」です。A：Aeromonas hydrophilaAeromonas hydrophilaは、淡水中に広く存在するグラム陰性桿菌です。とくに夏季に多く、川や湖、洪水、溺水などの状況で感染することがあります。外傷部位から侵入し、急速に進行する蜂窩織炎や壊死性軟部組織感染症を引き起こすことがあります。潜伏期間は比較的短く、24～48時間以内に発症することが多いとされています。V：Vibrio vulnificusVibrio vulnificusは、温暖な海水環境に生息する菌で、海水への創傷曝露や牡蠣などの生食によって感染することがあります。とくに肝硬変を中心とした肝疾患を有する男性では重症化しやすいことが知られており、壊死性筋膜炎や敗血症を伴うことがあります。潜伏期間は3時間～7日程度で、重症例では急速に進行するため、早期診断が重要です。E：Edwardsiella tardaEdwardsiella tardaは主に淡水に生息する菌で、魚類との接触やナマズの棘刺傷などが感染契機となることがあります。免疫抑制状態や肝疾患を有する患者では重症感染のリスクが高くなる可能性があります。潜伏期間は24～48時間と比較的短いのが特徴です。E：Erysipelothrix rhusiopathiaeErysipelothrix rhusiopathiaeは魚や海産物に関連する菌で、魚をさばく作業中の創傷からの感染例が多く報告されています。臨床的には「erysipeloid」と呼ばれる局所皮膚感染症を引き起こすことがあり、潜伏期間は24～48時間程度です。M：Mycobacterium marinumMycobacterium marinumは水槽や海水環境に存在する非結核性抗酸菌で、「fish tank granuloma」として知られる慢性感染を引き起こします。水槽清掃中の小外傷や海洋生物（カニ、ウニなど）による刺傷が感染契機となることがあります。潜伏期間は1週間～数ヵ月と長く、平均21日程度とされています。水曝露後の皮膚軟部組織感染症では、「どこで受傷したか」「淡水か海水か」「魚や海洋生物との接触があったか」といった曝露歴が診断のカギになります。AVEEMという語呂を覚えておくことで、これらの特殊な起因菌を想定し、適切な抗菌薬選択につなげることができる可能性があります。ぜひ、これらそれぞれの菌について学習を深めてください。1）Soft tissue infections following water exposure／UpToDate

　代謝異常関連脂肪性肝疾患（MASLD）患者が心血管疾患（CVD）で入院した場合、糖尿病併存例では院内死亡や合併症のリスクが有意に高いことが、日本の大規模レジストリ研究で明らかになった。研究は、宮崎大学医学部内科学講座循環器・腎臓内科学分野の小牧聡一氏、松浦祐之介氏らによるもので、2月15日付の「Diabetic Medicine」に掲載された。　MASLDは、従来の非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）に代わる新たな疾患概念として提唱されており、世界で最も頻度の高い慢性肝疾患の一つとされる。CVDとの関連が強いことから心血管リスク評価の重要性が指摘されているが、診断基準を構成する各代謝因子が予後に及ぼす影響については、十分に明らかになっていなかった。糖尿病はMASLDにおける肝関連合併症との関連が知られる一方、CVDで入院したMASLD患者の院内転帰に及ぼす影響については不明な点が多かった。そこで研究グループは、日本全国の心血管入院データを用いて、MASLD患者における糖尿病と院内転帰（死亡・合併症）との関連を検討した。　本研究は、2012年4月から2023年3月までの全国規模の日本循環器疾患レジストリ（Japanese Registry of All Cardiac and Vascular DiseasesーDiagnosis Procedure Combination：JROADーDPC）のデータを用いた後ろ向き横断研究である。解析対象は、CVDで入院したMASLD患者10,614人。MASLDは、肝脂肪化に加え、少なくとも1つの心代謝リスク因子（高血圧、脂質異常症、糖尿病、関連薬剤の使用、またはBMI23kg/m2以上〔アジア人のBMI基準〕）を有する場合と定義した。主要評価項目は院内死亡、副次評価項目は主要な心血管系および非心血管系の院内合併症発生とした。統計解析では、糖尿病の有無による患者背景および転帰を比較したうえで、院内死亡との関連を検討するため多変量ロジスティック回帰解析を実施した。　対象患者の年齢中央値は66歳で、66.9％が男性だった。MASLD患者10,614人のうち、4,550人（42.9％）が糖尿病を合併していた。糖尿病非合併患者と比較して、糖尿病合併患者では虚血性心疾患（35.5％ vs. 30.8％）、急性冠症候群（18.8％ vs. 16.9％）、心不全（27.3％ vs. 25.4％）の割合がいずれも有意に高かった（いずれもP＜0.05）。　院内死亡率（5.6％ vs. 3.3％、P＜0.001）および全合併症発生率（23.6％ vs. 19.7％、P＜0.001）も糖尿病合併群で有意に高く、合併症発生率の差は主として心血管系イベント（16.8％ vs. 10.5％、P＜0.001）の増加によるものと考えられた。さらに心血管系イベントの内訳では、糖尿病合併例で入院後の心不全や急性冠症候群の発症が多く、大動脈内バルーンパンピング（IABP）、体外式膜型人工肺（ECMO）、人工呼吸管理などの高度治療を要する割合も高かった。　多変量ロジスティック回帰解析の結果、糖尿病は院内死亡の独立した予測因子であることが確認された（オッズ比 1.99、95％信頼区間 1.60～2.47、P＜0.001）。さらに、敗血症、大出血、がんも院内死亡の独立した規定因子であった。一方、脂質異常症や虚血性心疾患は死亡リスク低下と関連し、抗血小板薬、スタチン、ACE阻害薬／ARBの使用も死亡率低下と関連していた。　著者らは、CVDで入院したMASLD患者において、糖尿病合併が院内死亡率および合併症発生率の上昇と関連していたと結論づけた。そのうえで、「MASLDの心代謝リスク因子が予後に及ぼす影響を一律に捉えるのではなく、特に糖尿病の有無といった代謝表現型に基づいて層別化して評価することが、より精度の高いリスク評価や個別化医療の推進につながる可能性がある」としている。　なお、本研究の限界として、診断が病名コードに基づくため誤分類の可能性がある点、検査値や治療詳細が含まれていない点、残余交絡の可能性や因果関係を示せない点、非MASLD対照群がない点が挙げられている。

最適な輸液ルート選択の考え方　その壱これから集中治療を行う患者さんに対して、「どこから、何のために、どんなルートを確保するのが安全か」ということをあまり考えずに、先輩医師のやり方を見てなんとなく慣習で選んでいたということは少なくないかもしれません。今一度、輸液ルート選択の思考回路を一緒に整理してみましょう。症例肺炎によるI型呼吸不全、敗血症性ショックでICUに入室した患者さんに対応するよう、指導医とともに緊急呼び出しされた初期研修医A君。酸素10L/分（マスク）、両側肘正中皮静脈から18Gを1本ずつ確保、両側とも細胞外液補充液を急速投与中、それでも血圧80/40mmHg、脈拍120/分、呼吸回数30回/分、SpO2 88％、ショックと低酸素血症が持続しています。迅速導入気管挿管（rapid sequence intubation）を行い、人工呼吸管理となりました。指導医は「あとは頼んだよ」と言って去っていきました。挿管後、患者さんは強い体動を認め、上肢をばたつかせています。ショックの治療と並行して持続的な鎮静・鎮痛が必要です。併存症に糖尿病があり血糖800mg/dL、さらに播種性血管内凝固症候群（DIC）も合併しています。さて、A君は次に何を行うべきでしょうか？考えかたの整理集中治療では、複数の薬剤・輸液を同時並行で安全に投与する必要があります。想定される投与内容は、ショックに対する細胞外液補充液・昇圧薬、人工呼吸中の鎮静薬・鎮痛薬、抗菌薬、維持輸液（将来的に栄養輸液に移行する可能性あり）、インスリンなどです。ここで大切なことが3つあります。1. 流量変動の影響を受けてはいけない薬剤がある例：昇圧薬、鎮静薬・鎮痛薬、インスリン持続投与などこれらは流量が変わると、血圧や鎮静レベル、血糖値が一気に変動するため、急速に注入するラインと同じラインにすべきではありません。2. 配合変化がありうる例：オメプラゾール、セフトリアキソン、アミオダロンなど他剤との混合で沈殿・失活が起こる薬剤があるため、不明な場合は必ず薬剤師に相談しましょう。ちなみに輸血と同一ラインで流せるのは生理食塩液のみです。3. 末梢で理論上可能でも現実的ではないことがある理論上、すべて末梢静脈から投与可能な薬剤でも、必要な薬剤が多すぎて、メイン点滴ルートの側管などを駆使しても現実的にすべて末梢から行えない場合もあります。その場合は、ルートの本数かせぎに複数のルーメンを持つトリプルやクワッドルーメンの中心静脈カテーテル挿入が必要です。中心静脈カテーテル挿入の主な適応は、（1）末梢静脈の確保困難、（2）薬剤の多剤併用、（3）刺激性、腐食性、高浸透圧性の薬剤投与（抗がん剤、昇圧薬、50％ブドウ糖、高カロリー輸液など）、（4）血行動態のモニタリング（スワンガンツカテーテル挿入、中心静脈圧測定などの圧モニター）です。本症例は、（2）多剤併用、（3）昇圧薬投与が該当します。本症例の対応本症例には以下の輸液、薬剤の投与が必要です。ショック：細胞外液補充液、ノルアドレナリン人工呼吸中の鎮静、鎮痛：プロポフォール、フェンタニル敗血症：抗菌薬維持輸液（将来的に中心静脈栄養に移行する可能性あり）インスリン（持続投与）本患者は強い体動を認めているため、現在の両側肘静脈ラインは今にも抜けそうで不安定であり、流量管理が困難かつ薬剤が組織侵襲性のある薬剤を投与すると血管外へ漏出する恐れがあります。以上から、組織侵襲性のある薬剤や一定の流量で投与すべき薬剤を複数かつ安全に投与する目的で、マルチルーメン中心静脈カテーテル挿入が必須です。中心静脈カテーテルの挿入部位はさまざまでそれぞれ長所・短所がありますが、本症例はDICを合併していることから止血の確実性が重要であり、動脈誤穿刺時の圧迫止血の容易さを考えると、内頸静脈または大腿静脈が有利です。ただし、清潔性・感染管理・将来の離床を考えると、右内頸静脈が第1選択となることも多いでしょう。もちろん、超緊急時は理想に固執せずに最も得意な部位から確実に挿入することも許容されます。図1　中心静脈カテーテル各挿入部位の利点、欠点1）画像を拡大する本症例はベテランICUナースによって図2で示す投与経路が組み立てられました。医師が投与経路の組み立てを自ら行うことはまれですが、たとえば昇圧薬、鎮静薬や鎮痛薬、時間をかけて静注する必要のある薬剤にグループ分けするなど、看護師が多くの薬剤を限られたルートからいかに工夫して投与しているか、そのオキテに着目するのは勉強になります。図2　本症例における輸液・薬剤投与経路の実際2）画像を拡大する目的に見合う最適な輸液ルートやカテーテルを選択しましょう。混ぜても大丈夫？注射薬は単独での使用を想定し開発されていますが、臨床現場では輸液バッグやルート内で配合されて投与される場合が多く、配合変化の危険が存在します。配合変化とは、2種類以上の注射薬を混合した際に生じる変化であり、物理的配合変化（例：混濁・沈殿）と化学的配合変化（例：有効成分の力価低下）に分けられます。配合変化による影響としては、力価の低下やルート閉塞、まれではありますが国外において死亡例が報告されています3）。ICUでは複数の静注薬を限られたルートの中で同時投与せざるを得ない状況があります。そのため、最適なルート選択をする上で配合変化の有無の確認は欠かせません。施設によっては配合変化表を作成し、ICUに配置していると思います。ルート選択の際に活用することにより、配合変化の頻度を下げる可能性が報告されており4）、有用なツールです。最後に、ルート管理において注射薬から内服薬への変更や不要な薬剤の中止を検討することも大事な視点になります。安易に継続処方とせず、薬剤の投与方法についても検討するようにしましょう。図3　（左）坂総合病院ICUの配合変化の問い合わせ記録集、（右）坂総合病院救急室の配合変化の有無の一覧表画像を拡大する1）Marino PL. ICUブック第4版. MEDSI;2015.p15-33.2）濱野繁. 10薬剤投与. In:道又元裕. これならわかるICU看護:照林社;2018.p.159.3）セフトリアキソンナトリウム　添付文書4）Kondo M, et al. J Nippon Med Sch. 2022;89:227-232.

　米国でテストステロン補充療法（TRT）の利用者が急増する中、膝関節全置換術（TKA）を受ける患者にとっては、このホルモンがより高いリスクをもたらす可能性があるようだ。新たな研究で、手術前の1年以内にTRTを受けていた患者は、術後に感染症、血栓、腎障害、肺炎、膝関節の不安定性などの合併症の発症リスクが高いことが示された。米Hospital for Special Surgeryの整形外科医であるBrian Chalmers氏らによるこの研究結果は、米国整形外科学会（AAOS）年次総会（AAOS 2026、3月2〜6日、米ニューオーリンズ）で発表された。　研究グループによると、テストステロン補充療法の処方件数は2019年の730万件から2024年には1100万件超へと増加している。男女ともに、健康的な老化の促進、筋肉・骨の増強、性欲の改善を目的としてこのホルモンを使用しているという。一方で、テストステロンは、血栓形成や免疫機能、骨代謝にも影響するため、手術後の回復を複雑にする可能性がある。Chalmers氏は、「テストステロンを使用する人がかつてないほど増えており、また、TKAの件数は2030年までに年間100万件を超えると予測されている。そこでわれわれは、TRTが術後の患者に与える影響についてより深く調べることにした」とニュースリリースでコメントした。　今回の研究では、米国の電子カルテ全国データベース（TriNetX）のデータを用いて、2020年2月以前にTKAを受け、術後5年間の追跡データがそろう成人1万3,250人を対象に、TKA前のTRTと術後合併症との関連を検討した。　その結果、術後90日時点において、TRTを受けた群と受けていない群の合併症の発生率は、肺塞栓症で1.6％と1.2％、肺炎で3.3％と1.9％、急性腎障害で4.2％と2.9％、敗血症で1.9％と1.1％であった。また、術後1年時点では、肺塞栓症で2.6％と2.0％、深部静脈血栓症で4.5％と3.3％、心血管関連イベントで3.0％と2.4％、肺炎で6.0％と4.0％、急性腎障害で7.9％と5.2％、敗血症で2.4％と0.9％であり、TRT群での合併症の発生率は高いままだった。さらに、人工関節そのものに関わる合併症のリスクも高まっており、術後5年にわたって関節感染症、骨折、インプラントの緩み、膝の不安定性、再手術の発生率が高いことが示された。　研究グループは、「テストステロンは血栓リスクの上昇と関連することが知られているが、このホルモンがTKAにどのように影響するかを解明するには、さらなる研究が必要だ」と指摘している。研究グループの一員である米ワイル・コーネル・メディスンのArsen Omurzakov氏は、「本研究から、テストステロンは、骨が時間をかけて自然に再構築される過程にも影響を与えることが示唆された」とプレスリリースで述べている。Arsen Omurzakov氏の双子の兄弟で、同じく研究グループの一員である米ケース・ウェスタン・リザーブ大学のArgen Omurzakov氏は、「テストステロン値は免疫系だけでなく、免疫系・治癒・その他の重要な生体機能に関わるマイクロバイオームにも影響する可能性がある」と付け加えている。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

●今回のPoint1）外傷は受傷機転を意識しよう！2）ショックの初動を理解しよう！3）ショックの鑑別に「初動を変える原因」を1度は考えよう！【症例】63歳男性。軽自動車を運転中、スピードはそれほど出ていなかったものの、電柱に追突した。目撃した通行人が救急要請。●受診時のバイタルサイン意識1/JCS血圧80/48mmHg脈拍108回/分（整）呼吸24回/分SpO293％（RA）体温36.5℃瞳孔3/3mm ＋/＋既往歴心筋梗塞ショックの原因今回の症例、皆さんであればどのように対応するでしょうか。交通事故の傷病者ですから、外傷に伴う出血などを念頭に精査するでしょうか。少なくとも血圧の低下、頻脈を認めショックであることはすぐにわかると思います。外傷の初期診療としては、JATEC（Japan Advanced Trauma Evaluation and Care）などにのっとって、まずABC（気道・呼吸・循環）の安定化を図ります。大量出血の可能性のある胸腹部外傷や骨盤骨折などを念頭に対応することになりますが、今回の症例では、目撃者情報からも、高エネルギー外傷ではなく、本人にも明らかな疼痛の訴えはありませんでした。ショックは大きく、（1）血液分布異常性ショック（Distributive shock）、（2）循環血液量減少性ショック（Hypovolemic shock）、（3）心原性ショック（Cardiogenic shock）、（4）閉塞性ショック（Obstructive shock）に分類されます。このうち頻度が高いのは、（1）の血液分布異常性ショック、とくに敗血症性ショックでしょう1,2）（表1）。一方で、今回のような外傷では、当然ながら出血に伴う（2）循環血液量減少性ショックも考える必要があります。表1　ショックの原因@ER画像を拡大するショックの鑑別：評価すべきHi-Phy-Vi細かな原因まで同定できなくても、病態として4つのうちどれに該当するのかは、病歴（History）、身体所見（Physical examination）、バイタルサイン（Vital signs）を意識して評価すれば、おおよそ見当をつけることができます。最低限、以下の事項は迅速に確認しましょう。病歴では、今回のような外傷や吐下血、血便などのエピソードがあれば、出血に伴う（2）循環血液量減少性ショックを考えます。数時間から数日の経過で発症し、とくに発熱など感染を示唆する所見があれば、敗血症に代表される（1）血液分布異常性ショックを考えます。また、胸痛や呼吸困難などの症状が突然、あるいは急性に出現し、ショック徴候を伴う場合には、（3）心原性ショックだけでなく、（4）閉塞性ショックも念頭に置く必要があります。身体所見では、頸部や皮膚所見に注目します。（1）と（2）では、絶対的あるいは相対的に血管内ボリュームが不足するため、頸静脈は臥位でも虚脱していることが多いです。その一方で、（3）や（4）では頸静脈怒張を認めることがあります。バイタルサインでは、多くの場合、頻呼吸、頻脈、血圧低下を認めますが、脈圧にも注目しましょう。脈圧が収縮期血圧の25％未満であれば、心拍出量低下が示唆され、心原性ショックを考える手がかりになります。超音波が使用可能であれば、RUSH（Rapid Ultrasound in Shock）プロトコルなどを用いて、ショックの鑑別を体系的に評価しましょう。超音波は術者の技量に依存しますが、だからこそ普段から意識して技術を磨き、ショック患者に対しても迅速かつ自信を持ってプローブを当てられることは大きな強みになります。FAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma）陰性を確認するだけで安心してはいけません。1度は早期に考慮すべきショックの原因多くのショックは、細胞外液投与を行い、それでも目標血圧を達成できなければノルアドレナリンなどの昇圧薬を用いることで、ある程度バイタルサインを安定化させることができます。しかし、それだけでは対応できないショックの原因もあります。私は表2の5つを意識しています。表2　ショックの「初動を変える原因」（1）アナフィラキシーアナフィラキシーの治療はアドレナリンが第1選択です。成人であれば、大腿外側に0.5mgを筋注します。細胞外液投与も必要ですが、アドレナリンを早期かつ適切に投与できるかどうかが予後を左右します。（2）出血外傷や消化管出血による大量出血では、細胞外液投与だけでは対応できません。失っているのは血液ですから、細胞外液は過量にならないよう注意しつつ、輸血を早期に考慮する必要があります。（3）中毒中毒では、解毒薬や拮抗薬が存在する場合があります。頻度は高くありませんが、通常のショックとは反応が異なると感じた場合には、鑑別として意識しておくとよいでしょう。（4）閉塞性ショックショックの4分類の1つですが、決して頻度は高くありません（表1）。しかし、脱気や心膜穿刺などの処置が必要になるため、必ず1度は考える必要があります。（5）ショック＋徐脈ショックでは通常、頻脈になります。それにもかかわらず、血圧低下やショック徴候を認めているのに徐脈である場合には、表3のような病態を考える必要があります。とくに、高K（カリウム）血症、徐脈性不整脈、下壁梗塞では迅速な対応が求められます。心電図と血液ガス検査は早期に確認しましょう3）。表3　ショック＋徐脈今回の症例では、来院後に身体所見をくまなく確認したところ、下腹部から臀部、さらに下腿にかけて皮疹を認め、強制呼気で喘鳴を聴取しました。そうです。原因は「アナフィラキシー」だったのです。アナフィラキシーに伴う意識消失とショックによって事故を起こしていたのでした。外傷後であり、さらに心筋梗塞の既往もあったため、現場の救急隊はショックの原因として出血や心原性は考慮していたものの、アナフィラキシーは鑑別に挙がらず、皮疹の存在にも気付いていませんでした。アナフィラキシーでは、約10％で皮疹を認めないとされますが、多くの症例では皮膚症状を伴います。ただし、疑って皮膚所見を探しにいかなければ、その存在に気付かないことも少なくありません。急性発症の皮膚症状に加えて、呼吸器症状（喘鳴など）、循環器症状（失神など）、消化器症状（嘔気・嘔吐、腹痛など）を認める場合には、1度はアナフィラキシーの可能性を意識し、病歴と身体所見を丁寧に評価しましょう。 1） Standl T, et al. Dtsch Arztebl Int. 2018;115:757-768. 2） Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40:1795-1815. 3） 坂本 壮. 救急外来ただいま診断中 第二版. 中外医学社. 2024.

　DNAミスマッチ修復機能欠損（dMMR）のあるStageIII結腸がんの術後補助療法において、アテゾリズマブ（抗PD-L1抗体）＋mFOLFOX6はmFOLFOX6単独と比較して、無病生存（DFS）率が有意に高く、有害事象は試験薬の既知の安全性プロファイルと一致したことを、米国・Mayo ClinicのFrank A. Sinicrope氏らが「ATOMIC試験」の結果で報告した。StageIII結腸がんは、欧米では標準治療（切除＋術後補助療法［フッ化ピリミジン系薬＋オキサリプラチン］）を行っても約30％が再発するという。研究の成果は、NEJM誌2026年3月26日号に掲載された。米独の無作為化第III相試験　ATOMIC試験は、米国の303施設とドイツの9施設で実施した無作為化第III相試験（米国国立がん研究所［NCI］およびGenentechの助成を受けた）。2017年9月～2023年1月に、年齢18歳以上、完全切除（R0）が成されたStageIII結腸腺がん（N1/2、M0）で、dMMRが確認された患者712例（年齢中央値64歳［四分位範囲：49～72］、女性392例［55.1％］）を登録した。　これら患者を、術後10週以内に補助療法として、アテゾリズマブ（840mg、2週ごと、静脈内投与、12サイクル）＋mFOLFOXを6ヵ月間投与した後アテゾリズマブ（13サイクル）単剤を6ヵ月間投与する群（アテゾリズマブ群：355例）、またはmFOLFOXを6ヵ月間投与する群（mFOLFOX単独群：357例）に無作為に割り付けた。　mFOLFOXは両群とも、フルオロウラシル（400mg/m2をボーラス投与後、2,400mg/m2を46時間で持続静注投与）＋オキサリプラチン（85mg/m2）＋ロイコボリン（400mg/m2）を投与した。　主要評価項目はDFS率（無作為化から再発または全死因死亡までの期間）、副次評価項目は全生存（OS）および有害事象プロファイルとした。5年OS率には差がない　684例（96.1％）が米国施設登録患者であった。328例（46.1％）が臨床的に低リスク（Tx～3、N1/1c）、384例（53.9％）が高リスク（T4またはN2、あるいはこれら両方）で、150例（21.1％）がLynch症候群であった。　追跡期間中央値40.9ヵ月の時点で、3年DFS率は、mFOLFOX単独群が76.2％（95％信頼区間[CI]：70.9～80.6）であったのに対し、アテゾリズマブ群は86.3％（81.8～89.8）と有意に高かった（ハザード比[HR]：0.50、95％CI：0.35～0.73、層別log-rank検定のp＜0.001）。　5年OS率は、アテゾリズマブ群が89.7％（95％CI：85.2～92.9）、mFOLFOX単独群は87.9％（83.1～91.4）であり、両群間に有意な差を認めなかった（層別HR：0.90、95％CI：0.55～1.47）。Grade3/4の有害事象、アテゾリズマブ群84.1％vs.mFOLFOX単独群71.9％　Grade3または4の有害事象は、アテゾリズマブ群で頻度が高かった（84.1％vs.71.9％）。とくに非血液毒性（69.4％vs.54.5％）の差が大きく、なかでも疲労（10.1％vs.3.3％）が高頻度にみられた。Grade3または4の血液毒性もアテゾリズマブ群で多く（46.8％vs.38.6％）、なかでも好中球数の減少（43.6％vs.35.9％）の頻度が高かった。　各施設の担当医判定によるGrade3または4の治療関連有害事象は、アテゾリズマブ群で72.5％、mFOLFOX単独群で61.7％に発現した。Grade5（死亡）の有害事象は、それぞれ6例および2例にみられ、このうち治療関連と判定されたのはアテゾリズマブ群の2例（突然死、敗血症）のみだった。　著者らは、「アテゾリズマブの追加により、化学療法の曝露量が減少することはなく、Grade3/4の免疫関連有害事象の発生率が上昇することもなかった」とし、「本試験の参加施設のほとんどが地域密着型の診療施設であり、患者の年齢にも上限を設けなかったため、得られた知見は一般化が可能と考えられる」と指摘している。　なお、本試験の結果は最新のNCCNガイドラインに組み込まれ、StageIIがんT4bN0にもこれらの知見が適用されているという。

　2026年3月18日、「極低出生体重児等の体重増加不全を呈する新生児及び乳児の栄養管理」を効能又は効果とする、プリミーフォート経腸用液が薬価収載され、2026年4月下旬の発売が予定されている。プリミーフォート経腸用液は、極低出生体重児等の栄養管理を目的とした人乳由来母乳強化剤の医薬品として、本邦で承認された初めての製品となる。クリニジェンは同日「超早産児の新しい栄養管理とNICUの未来～本邦初の完全人乳栄養による経腸栄養の可能性～」と題したメディアセミナーを開催。水野 克己氏（昭和医科大学小児科学講座）が登壇し、超早産児の栄養管理の考え方と同製品の役割について解説した。早産児栄養管理戦略の変遷と人乳由来母乳強化剤の位置付け　超早産児に対する母乳は、量依存性に壊死性腸炎、後天性敗血症、慢性肺疾患、未熟児網膜症、神経発達異常などの罹患率・重症度の低下、NICU退院後の再入院リスクの低下と関連することが報告されており1,2）、母親の母乳が児にとって最適なことは疑う余地がない。しかし、母乳が得られるまで静脈栄養のみを続けることは、腸管粘膜の萎縮や炎症、感染症のリスクとなる3）。一方で、いつでも使用できる人工乳は、腸管透過性、腸管粘膜の炎症、腸内細菌叢の問題から慎重な使用が求められる4）。　こうした背景を踏まえ、2019年、日本小児医療保健協議会（日本小児科学会、日本小児保健協会、日本小児科医会、日本小児期外科系関連学会協議会）は、自母乳が得られるまで絶食とするNICU施設が散見される、生後早期からの経腸栄養開始による短期予後の改善が報告されているなどとして、「早産・極低出生体重児の経腸栄養に関する提言」5）において、以下の3項目を提言として発表した：1．早産・極低出生体重児にとって自母乳は最適な栄養であり、NICUにおいても母乳育児を推奨し支援すべきである。2．自母乳が不足する場合や得られない場合、次の選択肢は認可された母乳バンクで低温殺菌されたドナーミルクである。3．将来的には、母乳と人乳由来の母乳強化で栄養するEHMD（完全人乳由来栄養［Exclusive Human Milk Diet］）が早産・極低出生体重児に与えられることが望ましい。　提言3で将来的な実現が期待されていたEHMDが、今回初めて承認・発売に至った形となる。母乳強化が必要な理由　胎児において、脳の成長スパートは妊娠28週ころから始まり、おおよそ2歳まで続く6）。水野氏は、「23週と39週では、脳の発達状況に大きな差がある。単に生存退院を目指すのではなく、可能な限り正期産児に近い発達状態での退院を目指すべきである」として、早産児における適切な栄養介入の重要性を指摘した。　母乳強化による効果については、いくつかエビデンスが報告されている。超低出生体重児における母乳栄養下での十分なタンパク強化により、頭囲成長や2歳時の神経発達予後が改善し、静脈栄養期間および入院期間が短縮したという報告7）や、極低出生体重児にEHMDを与えることで網膜症や敗血症、慢性肺疾患が減少したという報告がある8）。　現在、本邦で販売されているのは牛乳由来強化物質のみで、牛乳アレルギーのリスクがあるほか、結石が形成された症例が報告されている。水野氏は、EHMDがとくに必要と考えられるケースとして、消化管手術後の超早産児を挙げた。また、実際の症例として、胎便関連性腸閉塞と高インスリン性低血糖を有する症例で、EHMDを与えることにより体重増加のほか低血糖の改善もみられた症例を提示し、その臨床的有用性について言及した。プリミーフォートの有効性と安全性を評価した第III相試験の結果　JASMINE（JApanese Study of an Exclusive Human MIlk Diet in Premature Neonates）試験9）は、極低出生体重児を対象としたEHMDにおける成長および安全性評価のための多施設共同無作為化比較対照試験。新生児集中治療室に入室している極低出生体重児147例を対象に、EHMD群（プリミーフォートを母乳またはドナーミルクに添加）と標準栄養群（母乳、ドナーミルク、牛乳由来の人工乳および栄養強化剤を使用）の成長速度を比較した。主な結果は以下のとおり。・試験参加者の背景は両群でおおむね同様であったが、在胎期間22～25週で出生した新生児割合は、標準栄養群27.1％に比べ、EHMD群では36.4％と多かった。・主要評価項目である出生から在胎34週0日までの体重増加速度は、標準栄養群に対しEHMD群で有意に速かった（11.96g/kg/日vs.13.44g/kg/日、p＝0.0063）。・副次評価項目である出生から経腸栄養確立（160mL/kg/日）までの日数はEHMD群で有意に短く（25.90日vs.20.00日、p＝0.03）、身長増加速度（0.67cm/週vs.0.83cm/週、p＝0.0016）および頭囲増加速度（0.58cm/週vs.0.66cm/週、p＝0.0312）はEHMD群で有意に速かった。・発現頻度の高かった試験治療下における有害事象（TEAE）は感染症で、標準栄養群8.6％、EHMD群10.4％に認められたが、「母乳強化物質との因果関係はなし」と判断された。・重篤な有害事象および死亡に至ったTEAEはそれぞれ標準栄養群2.9％、EHMD群3.9％に認められたが、「母乳強化物質との因果関係はなし」と判断された。・EHMD群で試験中止に至ったTEAEのうち、「母乳強化物質との因果関係あり」とされたのは、胃腸障害関連のTEAE（2例、うち1例が重度）、130mL/kg/日の栄養不耐症（1例）であった。＜製品概要＞・販売名：プリミーフォート経腸用液6、8、CF・効能又は効果：極低出生体重児等の体重増加不全を呈する新生児及び乳児の栄養管理・用法及び用量：　本剤を電子添文の表のとおり母乳と混合して強化乳を調製し、経管又は経口投与する。通常、「強化乳6」を50mL/kg/日から投与開始し、徐々に投与量を増やし、100mL/kg/日に到達後は必要に応じて強化乳の切替えを行う。栄養補給量は160mL/kg/日まで継続的に漸増する。また、必要に応じて160mL/kg/日より増量することもできる。なお、強化乳の投与開始時期、投与経路及び投与速度は、児の在胎期間、体重、症状、栄養状態等を考慮して決定する。また、強化乳の増量及び切替えは、体重増加速度、在胎期間、子宮内発育遅延の有無、補給時間、水分制限の要否、タンパク質及びエネルギーの必要量等を考慮して行う。・薬価：プリミーフォート経腸用液6（15mL1瓶29,171.30円、30mL1瓶58,199.30円）、8（40mL1瓶77,580.50円）、CF（10mL1瓶14,079.50円）・製造販売承認日：2025年12月22日・薬価基準収載日：2026年3月18日・発売日：2026年4月下旬・製造販売元：クリニジェン株式会社■参考文献・参考サイトはこちら1）Meier PP. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2019;90:163-174.2）Quitadamo PA, et al. Foods. 2024;13:649.3）Quiroz-Olguin G, et al. Eur J Clin Nutr. 2021;75:1533-1539.4）Rao K, et al. Front Pediatr. 2022;10:902798.5）水野克己ほか. 日本小児科学会雑誌. 2019;123:11086）Dobbing J. Am J Dis Child. 1970;120:411-415.7）Mariani E, et al. Front Public Health. 2018;6:272.8）Assad M, et al. J Perinatol. 2016;36:216-220.9）JASMINE試験（JRCT）

　サシツズマブ ゴビテカン（SG）は、既治療で転移を有するトリプルネガティブおよびHR+/HER2-乳がん患者を対象とした複数の臨床試験において、標準治療と比較して患者の転帰を大幅に改善し、安全性プロファイルは管理可能であることが示されている。今回、米国やカナダ、欧州、アジアで実施された試験でSGを投与された転移乳がん患者の安全性データを統合した解析結果を、米国・UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer CenterのHope S. Rugo氏が第23回日本臨床腫瘍学会学術集会（JSMO2026）で発表した。　対象となった試験は、北米・欧州で実施されたASCENT試験、TROPiCS-02試験、IMMU-132-01試験、アジアで実施されたEVER-132-001試験、EVER-132-002試験、ASCENT-J02試験であった。試験治療下における有害事象（TEAE）は初回投与日から最終投与の30日以内に発現したすべての有害事象（AE）と定義し、北米・欧州とアジアの両地域で比較した。　主な結果は以下のとおり。・解析には、北米・欧州の688例とアジアの281例が含まれた。両地域のほぼ全例（99％以上）がいずれかのGradeのTEAEを経験し、Grade3以上のTEAEは北米・欧州74％およびアジア78％、重篤な有害事象は28％および22％に発現した。・SGの減量（北米・欧州28％、アジア24％）、中断（61％、63％）、中止（5％、4％）、死亡（1％、3％）につながったTEAEの発現率は両地域で同程度であった。・投与中止につながった最も一般的なTEAEは、北米・欧州では好中球減少症、下痢、疲労、肺炎（それぞれ1％未満）であり、アジアでは好中球減少症、白血球減少症、疲労、敗血症性ショック（それぞれ1％）であった。・全GradeおよびGrade3以上の好中球減少症、貧血、白血球減少症、全GradeのAST/ALT上昇、低アルブミン血症はアジアのほうが北米・欧州よりも高頻度であった。・全GradeおよびGrade3以上の下痢と全Gradeの疲労はアジアのほうが少なかった。・好中球減少症は両地域ともに治療初期に多く発現したが、適切なマネジメントや減量により、その後減少した。・両地域ともにG-CSF製剤の予防的投与は好中球減少症の発現率の低下と関連しており、1次予防としてのG-CSF製剤の有用性が示唆された。・下痢および悪心も適切な支持療法によって管理可能であることが示唆された。　これらの結果より、Rugo氏は「全GradeおよびGrade3以上のTEAE、減量・中断・中止・死亡につながったTEAEの発現率は北米・欧州とアジアの両地域で同程度であった。本研究は、転移乳がんにおけるSGのアジアを含む安全性解析としてはこれまでで最大規模のものであり、患者サブグループ間でSGが一貫して管理可能な安全性プロファイルを有する治療薬であることを改めて裏付けるものである」とまとめた。

　抗CD38抗体ダラツムマブ（商品名：ダラキューロ）において、2025年11月に高リスクのくすぶり型多発性骨髄腫（SMM）における進行遅延の適応が追加され、多発性骨髄腫の診断指標であるCRAB症状（高カルシウム血症、腎機能障害、貧血、骨病変）が確認される前に治療を開始することが可能となった。これを受け、2026年2月25日に開催されたJohnson & Johnson（ヤンセンファーマ）の記者説明会において、福岡大学の高松 泰氏がSMMの治療開始基準とその課題を、日本赤十字社医療センターの鈴木 憲史氏がSMM治療の意義とAQUILA試験の結果を解説した。SMMの診断基準と治療開始時期　多発性骨髄腫は、形質細胞への初期遺伝子異常によって前がん状態であるMGUS（意義不明の単クローン性免疫グロブリン血症）になり、2次的な遺伝子異常によりSMMへ、さらに遺伝子異常が重なることで多発性骨髄腫に進展すると考えられている。　かつてMP療法で治療していた時代の試験において、CRAB症状の出現前に治療しても生存期間を延長しなかったことから、CRAB症状の有無でSMMと多発性骨髄腫に分けられ、CRAB症状の出現後（多発性骨髄腫に進行後）に治療開始することが標準治療になった。その後、2014年にIMWG（International Myeloma Working Group）の診断基準が改訂され、CRAB症状がなくとも、進行リスクがきわめて高いバイオマーカー（SLiM：骨髄形質細胞割合≧60％、血清遊離軽鎖［FLC］比≧100、MRIで局所性骨病変2ヵ所以上のいずれか）を満たす患者は、2年以内に80％以上が多発性骨髄腫に進行する可能性が高いため、多発性骨髄腫として治療を開始することになった。　高松氏は、「SMMと診断された場合、その後つらい症状が出現することがわかっているなら、症状出現前に治療を開始して出現しないようにしてほしいと思うのではないか」と述べ、早期の治療開始の意義を強調した。高リスクSMMの適切な抽出のためのリスク層別化の課題　早期の治療介入が適切なSMM患者を選ぶためには、急速に進行する患者を精度高く抽出することが重要になる。これまでMayo Clinic基準（M蛋白量、FLC比、骨髄形質細胞割合の3因子）やPETHEMA基準（骨髄中の異常形質細胞の割合、M蛋白以外のγグロブリン値の2因子）などが提唱されてきたが、両基準でリスク評価が一致する割合は28.6％に留まり、Mayo Clinic基準で低リスクと診断された患者が、PETHEMA基準で高リスクに分類されてしまう例もあったという。　また、次世代シーケンサーによるゲノム解析（MAPK経路、DNA修復経路、MYC変異）によるリスク層別化も可能となっているが、高松氏は、リスク因子として抽出されているゲノム変異の種類が異なる点や実臨床では高額過ぎることを課題として指摘した。現在、世界で主流の分類は、2020年にIMWGで提唱された「血清M蛋白量」「血清FLC比」「骨髄形質細胞割合」「細胞遺伝学的異常」の4因子を用いたリスク分類である。　高松氏は、「CRAB症状出現前に治療を開始したほうが副作用を軽減でき、より安全に治療できる可能性が高くなると考えられるため、早期の進行が予測される患者には、早期に治療介入することは妥当な方法ではないか。ただし、高リスク患者を精度高く抽出する方法を見つけることが今後の課題」とまとめて、講演を終えた。SMM治療におけるShared Decision Makingの重要性　鈴木氏は、症状がないときに治療を開始することについて、副作用と効果、通院回数を考慮し、開始を待つ患者もいるが、IMWG 2020モデルの高リスク患者の多発性骨髄腫への2年進展率が72.5％であると伝えると治療を希望する患者が多いと述べ、治療に際しては、治療選択肢とエビデンス、メリットとデメリットについて患者・家族と共通の理解を持ち、十分に話し合って決めていく「Shared Decision Making（SDM）」が重要であることを強調した。ダラツムマブによる進展抑制効果～第III相AQUILA試験　鈴木氏は、SMM治療におけるダラツムマブの承認の根拠となった国際共同第III相AQUILA試験の結果を紹介した。同試験は高リスクSMM 390例を対象に、ダラツムマブ単独投与（皮下投与、サイクル1～2：週1回、サイクル3～6：2週に1回、サイクル7～：4週に1回）群と経過観察群を比較したものである。高リスクの基準は（1）血清M蛋白30g/L以上、（2）IgA型、（3）IgA、IgM、IgGのうち2種類のuninvolved Ig減少を伴う免疫不全、（4）involved/uninvolved血清遊離軽鎖比が8以上100未満、（5）クローナルな骨髄形質細胞が50％超かつ60％未満で測定可能病変を有する、のうち1つ以上満たす場合としている。この条件について、鈴木氏は「免疫不全の有無をみているのが注目すべき点」と指摘した。　主要評価項目の無増悪生存期間（PFS）において、ダラツムマブ群は有意な延長を示した（ハザード比[HR]：0.49、95％信頼区間[CI]：0.36～0.67、p＜0.0001）。また、CRAB症状出現を疾患進行（PD）イベントとしたときのPFSも明らかに差が認められた（HR：0.29、95％CI：0.16～0.52）。有害事象は、ダラツムマブ群で肺炎（3.6％）、COVID-19（1.6％）など、経過観察群で敗血症や発熱などが認められた。　日本人集団の5年PFS解析では、ダラツムマブ群が63.1％、経過観察群で40.8％であった（HR：0.25、95％CI：0.10～0.65）。全体集団より日本人集団のほうでHRが小さいことについて、鈴木氏は「体重の違いや患者の治療に対する真面目さもあるのだろう」と考察している。　最後に鈴木氏は、「多発性骨髄腫に対する新薬が次々と開発され、初発例に使用可能になり、MRD陰性も達成し治癒も期待されるようになってきた。さらに機能的治癒だけではなく、発症を遅らせ、場合によっては予防も期待されるようになるまで進んできた」と治療の進歩を振り返り、「If you want to go fast, go alone. If you want to go far, go together.」（早く行きたければひとりで行け、遠くへ行きたければみんなで行け）という、協力とチームワークの重要性を説くアフリカのことわざを紹介し、「医師、患者、製薬業界の連携によりここまで来れた」と結んだ。

　進行古典的ホジキンリンパ腫に対する1次治療としてニボルマブ（N）＋AVD（ドキソルビシン＋ビンブラスチン＋ダカルバジン）とブレンツキシマブ ベドチン（BV）＋AVDを比較した第III相S1826試験における青年コホートを対象としたサブグループ解析で、N＋AVDが放射線療法を最小限に抑えつつ、高い3年無増悪生存（PFS）率を達成したことを、米国・エモリー大学のSharon M. Castellino氏らが報告した。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2026年1月9日号に掲載。　S1826試験は、StageIII～IVの古典的ホジキンリンパ腫と新たに診断された患者を対象に、N＋AVD 6サイクルもしくはBV＋AVD 6サイクルに無作為に割り付け、主要評価項目としてPFS、副次評価項目として全生存期間、無イベント生存期間、安全性を比較した試験である。　今回のサブグループ解析の結果は以下のとおり。・登録された994例のうち、24％（240例）が12～17歳であった。・3年PFS率は、N＋AVD群が93％（95％信頼区間[CI]：87～96）でBV＋AVD群の82％（同：73～88）より有意に高かった（ハザード比：0.37、95％CI：0.17～0.80）。・プロトコルで規定された残存部位放射線治療を受けたのは、N＋AVD群1例、BV＋AVD群2例であった。・両群とも発熱性好中球減少症および敗血症の発現率は低かった。・重篤な免疫関連有害事象はまれであったが、N＋AVD群では甲状腺機能障害が7％に認められた。・感覚神経障害（Grade2以上）はBV＋AVD群で多かった（14％vs.7％）。・治療中止はN＋AVD群12例、BV＋AVD群4例で報告されたが、N＋AVD群ではPFSイベントは認められなかった。・患者報告アウトカムではN＋AVD群の毒性が低かった。

米国のNorthwestern Medicineの外科医が開発した人工肺装置が、両肺摘出男性の両肺移植までの丸2日間の命をつなぎ留めました1,2）。インフルエンザ、肺炎、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）などのさまざまな疾患が肺を脅かします。肺炎や敗血症を発端として生じる重度のARDSはとくに命に関わり、死亡率は80％を超えます。ARDSはたいてい人工呼吸や酸素投与で治療され、幸いにして危機を乗り越えられるかもしれません。しかしARDS患者の肺がもはや後戻りできないほどに損傷しているのか、それとも回復しうるのかを判断するのは非常に困難です。それに、肺損傷が不可逆的で肺移植がどうやら必要となったとしても、敗血症の持続やおぼつかない臓器の心配により肺移植に踏み切ることはめったにありません。Northwestern Medicineの胸部手術部の長であるAnkit Bharat氏らも33歳のある患者を前にしてまさにその課題に直面しました3）。その男性患者はインフルエンザをこじらせて肺が機能しなくなり、最大限の治療の甲斐なく急速に進行する壊死性細菌性肺炎と怒涛の敗血症に陥りました。悲しいかな病状は悪化し続け、体外式膜型人工肺（ECMO）を施すも心臓が停止を繰り返すようになります。最も重症のARDS患者はやがて肺が回復することを願ってしばしば長期の生命維持装置にかけられます。しかし、肺自体が間断なく続く感染や炎症の出所となって臓器不全を誘い、肺を取り除いて置き換えるしか手の打ちようがなくなることもあります。Bharat氏らが開発した人工肺は血液を酸素で満たす以上の働きを担い、生来の肺がなくても安定した血液循環を保てるようにします。取り除いた両肺に代わるその人工肺のもとで男性は感染症を克服し、1日もすると快方に向かいました。丸2日間で男性の体調は移植できるほどに回復し、28歳の男性からの両肺の移植に晴れて漕ぎ着けることができました。患者から取り除いた肺を解析したところ、免疫の仕業でほうぼうが傷んでいました。肺の修復に必要な細胞はほぼ見当たらず、瘢痕を形成する細胞がそこら中におり、肺の本来の構造がすっかり失われていました。甚大な損傷が肺全域に及ぶ様はまさに肺移植を標準の手立てとする末期の肺線維症に似ていました3）。それらの観察結果は、肺の重度感染での損傷が回復可能かもしれない段階から後戻りできない不可逆的段階に移行したかどうかを見極めるのに役立ちそうです。重度ARDSへのこれまでの手立てといえばだいたいが人工呼吸などで生命を維持して肺の回復を期待するしかありませんでした。しかし今回の患者の肺には実質的に不可逆的な重度損傷を示唆する線維化が見て取れ、回復を待つのは無駄で両肺移植する以外に回復し得ない場合があることを裏付けています。Bharat氏らの人工肺で両肺移植までの命をつなぎ留めた男性患者は、移植後2年時点ですこぶる良好な心肺機能を保っています。より標準化された装置や手順の開発が今回の経験を足がかりにして加速し、患者が移植まで安全に漕ぎ着けるようになることをBharat氏らは望んでいます2）。参考1）Yan Y, et al. Med. 2026 Jan 29. [Epub ahead of print] 2）Northwestern Medicine surgeons develop a total artificial lung system to keep a patient alive for 48 hours after removing both lungs, enabling a double-lung transplant / Northwestern Medicine3）Artificial Lungs Keep Patient Alive While Waiting for a Transplant / TheScientist

　市中発症敗血症で入院し、多剤耐性菌感染が確認されていない患者において、入院4日目から広域抗菌薬のde-escalationを実施しても、広域抗菌薬継続と比較して90日死亡率に差は認められず、抗菌薬使用日数および入院期間の短縮と関連していたことが報告された。米国・ミシガン大学のAshwin B. Gupta氏らが、本研究結果をJAMA Internal Medicine誌オンライン版2025年12月22日号で報告した。　研究グループは、Michigan Hospital Medicine Safety Consortium（HMS）のデータを用いて、抗メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）薬および抗緑膿菌（PSA）薬のde-escalationの影響をtarget trial emulationの手法で検討した。対象は、2020年6月～2024年9月に入院し、広域抗菌薬によるエンピリック治療を開始した18歳以上の市中発症敗血症患者とした。入院1日目または2日目に多剤耐性菌感染が確認された患者は除外した。抗MRSA薬、抗PSA薬について、入院4日目にde-escalationを実施した群と、広域抗菌薬の投与を継続した群の2群に分類して評価した。主要評価項目は90日死亡率とし、副次評価項目は抗菌薬使用日数（14日目まで）、入院期間などとした。逆確率重み付け法を用いて、背景因子を調整し、2群の比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・抗MRSA薬の解析対象は6,926例であり、そのうち2,993例（43.2％）でde-escalationが実施された。・抗PSA薬の解析対象は1万1,149例であり、そのうち2,493例（22.4％）でde-escalationが実施された。・重み付け後の解析において、抗MRSA薬のde-escalationは、継続と比較して90日死亡率に有意な差は認められなかった（オッズ比[OR]：1.00、95％信頼区間[CI]：0.88～1.14）。・抗PSA薬のde-escalationについても、継続と比較して90日死亡率に有意な差は認められなかった（OR：0.98、95％CI：0.86～1.13）。・抗MRSA薬および抗PSA薬のいずれも、de-escalationは、抗菌薬使用日数の減少、入院期間の短縮と関連した。詳細は以下のとおり。　＜抗菌薬使用日数（中央値）＞　抗MRSA薬：8日vs.10日（リスク比[RR]：0.91、95％CI：0.89～0.93）　抗PSA薬：8日vs.9日（RR：0.91、95％CI：0.88～0.93）　＜入院期間（中央値）＞　抗MRSA薬：7日vs.8日（RR：0.88、95％CI：0.85～0.92）　抗PSA薬：5日vs.7日（RR：0.88、95％CI：0.80～0.96）・入院3日目時点で臨床的に安定していた患者のサブグループ解析では、抗MRSA薬のde-escalationは90日死亡率の低下と関連した（OR：0.72、95％CI：0.54～0.96）。抗PSA薬のde-escalationも同様の傾向がみられた（同：0.76、0.58～1.01）。・抗PSA薬のde-escalationは、探索的アウトカムである90日再入院の減少と関連していた（RR：0.87、95％CI：0.76～0.99）。抗MRSA薬のde-escalationでは、この傾向はみられなかった（同：1.04、0.92～1.17）。・de-escalationの実施割合は病院間で2倍以上のばらつきがあった（抗MRSA薬：27.3～61.7％、抗PSA薬：6.9～37.7％）。　著者らは、本研究結果について「多剤耐性菌が検出されなかった市中発症敗血症患者において、入院4日目の広域抗菌薬のde-escalationは安全であり、抗菌薬使用日数の減少および入院期間の短縮につながる可能性がある」と結論付けている。

症例近年、高齢患者の急変時対応では、基礎疾患・予後を踏まえた治療方針の選択が重要となる。本稿では、ショック状態に陥った患者に対し救命処置を行わなかった医師の判断の適否が争われた、東京地裁令和7年2月27日判決を紹介する。＜登場人物＞患者76歳・男性（既往歴：間質性肺炎、双極性障害、糖尿病）原告患者の配偶者および子被告医療法人（内科・精神科を標榜する病院）事案の概要は以下の通りである。事案の概要を見る平成28年7月咳が続く・胸痛があると訴えて被告病院を受診。被告病院の紹介により国立病院を受診し、間質性肺炎と診断平成30年5月内服薬の処方中止後も咳が再燃しなくなったため、通院終了平成31年1月25日ここ数日食事が取れない、具合が悪いなどと訴えて、被告病院再受診。精査目的で入院。入院時のバイタル値は、体温36.8℃、脈拍93回/分、血圧149/90mmHg、SpO2 98％、呼吸は平静。腹部CT検査上は異常所見を認めなかった。細菌性の感染症疾患を疑い、抗菌薬の点滴投与と補液を開始。1月26日午前9時28分頃胸部CT検査。前日からこの日までの間に、両肺下葉に新たな浸潤影が出現。午前10時頃右肺の雑音や著明な痰がらみが見られ、白黄色痰が大量に吸引。午後3時頃肺雑音が両肺に生じ、再び白黄色痰が大量に吸引。37.6℃の発熱、呼吸がやや努力様、SpO2 76～80％に低下。酸素投与（2L/分）開始。午後4時40分頃酸素投与量が増量（7L/分）。両肺の雑音や発熱は続くも、痰がらみが消失して呼吸も平静、SpO2 96％。午後8時頃ジクロフェナクナトリウム（商品名：ボルタレン、解熱剤）の投与などもされ、体温は36.8℃に低下、肺の雑音も消失。1月28日午前2時熱（38℃）午前5時白黄色痰が大量に吸引担当医は、抗菌薬投与にかかわらず呼吸状態の悪化が続いていることから、細菌性の感染症ではなく、間質性肺炎の急性増悪であると判断し（ただし、細菌性の感染症を鑑別するための血液検査や細菌培養検査は行っていない）、抗菌薬の点滴投与を中止して、ステロイドミニパルス療法（ソル・メルコート500mg/日に生理食塩水100mL/日を付加したものを点滴投与）を開始。以後、発熱が断続的に見られたものの、肺の雑音は認められなくなり、呼吸は平静のままで経過。1月30日午前11時20分酸素投与量が7L/分から6L/分に減量。午後1時頃呼吸が促拍するようになる。午後3時SpO2 98％であるも、発熱（37.4℃）や少量の白色痰が見られる。血圧148/87午後5時30分SpO2 90％に低下、発熱（38.5℃）と肺雑音が見られ、黄色痰が大量に吸引される。血圧114/81。解熱のためジクロフェナクナトリウム投与。午後8時頃両肺の雑音や多量の黄色痰が見られ、SpO2 94％に低下し、努力様呼吸になって呼吸状態が急激に悪化。収縮期血圧が74/64に低下し、心拍数は120～130回/分に上昇。膝から下にチアノーゼが出現し、四肢が脱力した状態。担当医は、容体急変は間質性肺炎の急性増悪による（血圧低下についてはジクロフェナクナトリウムの影響もある）もので、ステロイドミニパルス療法が奏功しない限り救命困難と判断。ステロイドミニパルス療法と酸素投与（6L/分）のほかに治療は行わず、容体急変の原因を探るためのCT検査や血液検査などの検査も行わなかった。午後10時頃SpO2が上昇（午後9時時点で99％、午後10時時点で96％）、収縮期血圧も90台まで上昇（午後9時時点で90/23mmHg、午後10時時点で92/78）も、四肢の脱力、努力様呼吸や黄色痰が大量に吸引される状態が継続。1月31日午前0時下顎様呼吸、瞳孔拡大、血圧およびSpO2が測定不能。午前2時15分死亡2月2日午後3時他院において病理解剖。要旨は以下のとおり。（1）死因に関与した臓器を挙げるならば、肺または心臓と考えられる。（2）肺については、胸膜直下～隔壁の高度な線維化、線維化巣内の蜂巣構造、線維芽細胞巣（fibroblastic　foci）を認め、隣接する領域の肺胞構造は保たれており、UIP（通常型間質性肺炎）パターンと考えられた。肺は、UIPパターンの間質性肺炎であるが、病理解剖時に採取した血液を用いた間質性肺炎マーカー検査の結果（KL-6値274U/mL〔基準値：500U/mL未満〕、SP-A値18.9ng/mL〔基準値：43.8ng/mL未満〕、SP-D値82.8ng/mL〔基準値：110ng/mL未満〕）からも活動性の低いものではなかったかと疑われ、これのみで死に至るものか疑問が残る。（3）心臓は、不安定プラークを疑う冠動脈病変を伴っており、心筋にも全周性の虚血性変化が見られたが、この変性像は区域性には見えず、アーチファクトの可能性もある。あえて推測すれば、剖検時に冠動脈に明らかな血栓形成はないが、肺うっ血水腫の存在と併せて、新鮮な心筋梗塞による心原性ショックは否定できない。（4）臓器別に病理組織学的検索を行った範囲では、直接死因を確定することは困難であり、臨床情報と併せて判断する必要がある。実際の裁判結果本件において、1月30日午後8時頃の急変・ショック状態（収縮期血圧は74mmHg、心拍数120〜130回/分、尿量減少、四肢チアノーゼ、努力様呼吸など）につき、担当医は、間質性肺炎急性増悪が原因であり救命は困難、輸液は肺水腫の悪化を招くとして、酸素投与以外の処置を行わず、ステロイドミニパルス療法のみにより経過を見る方針とした。これに対し、原告（患者の相続人ら）は、輸液負荷、昇圧薬、気管挿管、原因鑑別のための血液検査・画像検査などの救命処置をすべきであったと主張した。裁判所は、以下の点を指摘し、「1月30日午後8時の時点での本件患者の状態は、輸液剤や血管収縮薬の投与といった救命処置を行い、ショックの原因を把握した上で、それに対する治療を行うべきものであった」とした。ショックでは、血圧低下、心拍の異常（頻脈など）、呼吸の異常（頻呼吸）、皮膚の異常（末梢血管の収縮など）といった症状が見られ、一般的に、収縮期血圧90mmHg以下がショックの基準となる。午後8時時点において、本件患者は、血圧74/64と著しい低下、心拍数の120～130回/分への上昇、努力様呼吸、膝から下のチアノーゼの出現は、いずれもショックの症状というべきであり、とくに収縮期血圧については、ショックの基準値を大きく下回るので、本件患者はショックに陥って容体が急変したといえる。ショックは、迅速な原因の同定と治療介入がされなければ臓器不全を来し、死に至る症候群であるため、一般に、まずは、生命の危機的状況を避けるための救命処置を行う必要がある。本件患者に見られた1月30日の収縮期血圧の低下は、持続的に生じている上、膝から下にチアノーゼが生じ、末梢の循環不全を来すものであった。末梢の循環不全を来したショックについて、救命処置を行わずに血圧低下が持続すると、不可逆的な転帰を招く可能性があった。本件において被告病院は、「呼吸状態の悪化や血圧低下といった当時の本件患者の状態は、間質性肺炎の急性増悪や数時間前に投与したジクロフェナクナトリウムの影響によるものであって、救命不可能な状態に陥っており、輸液剤の投与などは肺水腫を招くなどかえって死期を早めるため、それらの投与を行うべきではなかった」と主張していた。これに対し、裁判所は、以下の点を指摘し、「被告病院の担当医には、1月30日午後8時頃、本件患者に対し、輸液剤や血管収縮薬の投与といった救命処置を行い、ショックの原因を把握した上で、それに対する処置・治療を行うべき注意義務があった」として、これらの処置を行わなかった注意義務違反（過失）があると判断した。血圧低下については、その数時間前に投与されたジクロフェナクナトリウムの影響はあったと認められるものの、呼吸状態の悪化など当時の本件患者の症状に照らし、ジクロフェナクナトリウムの影響だけで血圧低下の説明が付けられるかは疑問が残ること。血圧低下がジクロフェナクナトリウムによるものであったとしても、ショックに対する初期対応が不要となるものでもないこと。間質性肺炎の主症状の一つは乾性咳嗽（痰を伴わない乾いた咳）であり、典型的な間質性肺炎の急性増悪は痰を伴わない一方、黄色痰は感染症の可能性を示す所見であること。本件患者は、呼吸がやや努力様になった1月26日には白黄色痰が大量に吸引されており、1月30日午後5時30分や呼吸状態が急激に悪化した同日午後8時にも大量の黄色痰が見られているため、間質性肺炎の急性増悪とは必ずしも整合せず、細菌性肺炎などの感染症に罹患していたことを疑わせる所見があったこと。担当医は、本件患者に対して細菌培養検査などの感染症を除外鑑別するための検査を行っておらず、感染症の除外鑑別も積極的に行われていなかったため、当時の客観的な状態としては、感染症の罹患もなお疑うべきものであったこと。次に、裁判所は、本件患者の死後に行われた病理解剖の結果も踏まえてショックおよびショックに続く死亡の原因を検討し、以下のように、間質性肺炎急性増悪の可能性が相対的に高いものの、死亡原因は特定できないとした。「本件患者のショック（容体急変）ないしそれに続く死亡の原因は、間質性肺炎の急性増悪であった（少なくとも一定の寄与があった）可能性が相対的に高いものの、これと断ずることはできず、細菌性肺炎などの感染症による敗血症性ショックや心筋梗塞などによる心原性ショックが原因であった可能性も否定できず、その特定は困難であるといわざるを得ない」その上で、裁判所は考えられるそれぞれの原因につき、以下の点を指摘した上で「1月30日午後8時の段階で本件患者に対して救命処置が行われていたとしても、本件患者の上記死亡を回避できたとの高度の蓋然性があるということはできない」として、注意義務違反（過失）と本件患者の死亡との因果関係を否定し、被告の損害賠償責任を否定した。心筋梗塞などによる心原性ショックが原因である場合には、救命処置によって本件患者に生じた死亡を回避できた蓋然性があるが、そもそも、心原性ショックであった可能性も否定できない程度のものにとどまる。このため、この点をことさら強調するのは相当ではない。ショックなどの原因が敗血症性ショックであった場合でも、救命処置によって一定の効果があり、いったんは生命の危機的状況を脱し得た可能性はある。しかし、本件患者に生じた死亡を現実に回避するためには、感染症に対する治療として、血液培養検査などを行って同定した起炎菌に合う抗菌薬を投与する必要があり、これら一連の対応を執るのには相応の時間を要する。このため、本件患者にショックが生じてから死亡する約6時間のうちに、これら一連の対応を執って何らかの治療・救命効果が発揮されたということはできない。原因としての可能性が相対的に高い間質性肺炎の急性増悪については、「いったんは酸素化が安定しても、最終的には努力性呼吸から低酸素血症となり、死に至る」経過をたどることとなる。しかし、本件患者は、この努力様呼吸や下顎様呼吸が認められたのであるから、救命処置によってこれらの努力様呼吸などに至るのを回避できた現実的な可能性はなかった。注意ポイント解説本件は、ショック状態の患者に対する救命処置の要否が争点となった事案である。裁判所は、医師に輸液・昇圧薬などの救命処置を行う義務を認めつつ、その不履行と死亡との因果関係は否定し、結論として医療機関の損害賠償責任を否定した。すなわち、注意義務違反が成立しても、結果（死亡）との法的因果関係が認められない場合に責任が否定される典型例といえる。この点、注意義務違反がある場合に、義務違反と生じた結果との間の法的な因果関係があれば、損害賠償責任が肯定されることとなる。この法的因果関係については、「経験則に照らして全証拠を総合検討し、特定の事実が特定の結果発生を招来した関係を是認しうる高度の蓋然性を証明すること」がなされた場合に認められる。本件は、考えられるショックおよびその後の死亡の原因のそれぞれについて、救命処置をとったことで死亡を回避できた「高度の蓋然性」が認められなかったために、法的因果関係がないものとされた。もっとも、「高度の蓋然性」が認められない場合であっても、「死亡の時点においてなお生存していた相当程度の可能性」が認められる場合には、その可能性を侵害した損害が認められることとなる。そして、この「相当程度の可能性」については、比較的緩やかに肯定される傾向が否めない。このため、注意義務違反（過失）があるとされる場合において、「相当程度の可能性」すらも否定されて損害賠償責任が否定されるケースは少ない傾向にある。本件では、死亡の原因を特定しえないため、救命処置により「死亡の時点においてなお生存していた相当程度の可能性」を証明のしようもないことから、相当程度の可能性も否定され、損害賠償責任が否定されたものである。なお、本件では、担当医が看取りを視野に入れた方針転換をしつつも、これを家族に説明していなかったという事情があり、裁判所は「遺族が強い不満を抱くことは理解できる」としている。このため、本件は医師が「治療方針転換をする際の説明の在り方」と「急変時の最小限の救命処置の必要性」を再確認させるものでもある。医療者の視点本判決において、裁判所は「ショック状態に対する輸液や昇圧薬の投与、原因精査を行うべき注意義務があった」とし、これを行わなかった医師の過失（注意義務違反）を認定しました。臨床現場の感覚としては、間質性肺炎の急性増悪が強く疑われる局面において、肺水腫を助長しうる輸液負荷や、全身状態が悪い中での負担の大きい検査を躊躇するのは、医学的には理解できる判断です。しかし、裁判所は当時の客観的なバイタルサイン（著しい血圧低下など）に基づき、まずは原因特定と標準的な救命処置を行うべきであったと判断しました。とくに本件で教訓とすべきは、担当医が「救命困難」と判断し、実質的に「看取り」の方針へ転換していたにもかかわらず、その説明と同意が家族となされていなかった点です。実臨床において、医学的に予後不良が明白であり、侵襲的な処置が患者の利益にならないと医師が確信する場合であっても、家族への十分な説明と合意（アドバンス・ケア・プランニングなど）のプロセスを経ずに標準治療を省略することは、法的責任を問われるリスクがあることを再認識する必要があります。Take home message高齢者・基礎疾患を抱える患者の急変時対応では、救命可能性が低い場合でも、診療録や家族への説明を含めた臨床判断のプロセスが重要である。とくに、救命処置をしない場合、家族への説明と同意の取付けは不可欠である。キーワード間質性肺炎、ショック、救命処置、看取り、法的因果関係、高度の蓋然性、相当程度の可能性

　切除可能または切除可能境界膵管腺がん（PDAC）において、PAXG療法（シスプラチン＋nab-パクリタキセル＋カペシタビン＋ゲムシタビン）はmFOLFIRINOX療法（フルオロウラシル＋ロイコボリン＋イリノテカン＋オキサリプラチン）と比較して無イベント生存期間（EFS）を有意に改善したことが、イタリア・IRCCS San Raffaele Scientific InstituteのMichele Reni氏らが行った第III相の無作為化非盲検2×2要因試験「PACT-21 CASSANDRA試験」の結果で示された。周術期化学療法は、切除可能または切除可能境界PDAC患者における標準治療の1つである。結果を踏まえて著者は、「PAXGは、術前療法の標準治療となりうることが示された。今後の試験では、術前PAXGを比較対照群として検討すべきであろう」とまとめている。Lancet誌オンライン版2025年11月20日号掲載の報告。切除可能または切除可能境界PDACを対象　PACT-21 CASSANDRA試験は、切除可能または切除可能境界PDAC患者においてPAXGのmFOLFIRINOXに対する優越性の評価を目的に、イタリアの大学病院17施設で行われた。適格患者は、18～75歳の病理学的に切除可能または切除可能境界PDACと診断された患者。　無作為化は、Rコードリストとコンピュータアルゴリズムを用いた中央ウェブベースシステムにより行われた。割合は1対1で、施設およびCA19-9血清レベルでブロック層別化を行った。　被験者は、最初にPAXG（カペシタビン総量1日1,250mg/m2［625mg/m2を1日2回］投与、および14日ごとにシスプラチン30mg/m2、nab-パクリタキセル150mg/m2、ゲムシタビン800mg/m2を静脈内投与）またはmFOLFIRINOX（14日ごとにフルオロウラシル2,400mg/m2、ロイコボリン400mg/m2、イリノテカン150mg/m2、オキサリプラチン85mg/m2を静脈内投与）のいずれかに無作為化され4ヵ月間治療を受け、その後、2ヵ月間の追加化学療法について、術前または術後のいずれかに2回目の無作為化が行われた。　主要評価項目は、ITT集団におけるEFS。安全性は、割り付けられた治療法を少なくとも1サイクル受けた患者を対象に評価した。EFS中央値、PAXG群16.0ヵ月、mFOLFIRINOX群10.2ヵ月　本論では、最初の無作為化の結果が報告されている。　2020年11月3日～2024年4月24日に、適格患者260例が無作為化された。PAXG群（132例）は年齢中央値65歳（四分位範囲：60～70）、女性が68例（52％）、男性が64例（48％）。mFOLFIRINOX群（128例）はそれぞれ63歳（57～69）、62例（48％）と66例（52％）であった。260例全例が、割り付けられた治療法を少なくとも1サイクル受けた。　PAXG群はmFOLFIRINOX群と比較して、EFS中央値を統計学的有意に延長した（16.0ヵ月［95％信頼区間[CI]：12.4～19.8］vs.10.2ヵ月［8.6～13.5］、ハザード比：0.63［95％CI：0.47～0.84］、p＝0.0018）。　少なくとも1件のGrade3以上の有害事象が報告されたのは、PAXG群87/132例（66％）、mFOLFIRINOX群78/128例（61％）であった。mFOLFIRINOX群では敗血症による治療関連死が1件報告された。

　MSDは11月21日、成人の肺炎球菌感染症予防をテーマとしたメディアセミナーを開催した。本セミナーでは、長崎大学大学院医歯薬学総合研究科 呼吸器内科学分野（第二内科）教授の迎 寛氏が「成人の肺炎球菌感染症予防は新しい時代へ ―21価肺炎球菌結合型ワクチン『キャップバックス』への期待―」と題して講演した。高齢者肺炎球菌感染症のリスクや予防法、10月に発売されたキャップバックスが予防する血清型の特徴などについて解説した。高齢者肺炎の脅威：一度の罹患が招く「負のスパイラル」　迎氏はまず、日本における肺炎死亡の97.8％が65歳以上の高齢者で占められている現状を提示した。抗菌薬治療が発達した現代においても、高齢者肺炎の予後は依然として楽観できない。とくに強調されたのが、一度肺炎に罹患した高齢者が陥る「負のスパイラル」だ。　肺炎による入院はADL（日常生活動作）の低下やフレイルの進行、嚥下機能の低下を招き、退院後も再発や誤嚥性肺炎を繰り返すリスクが高まる。海外データでは、肺炎罹患群は非罹患群に比べ、その後の10年生存率が有意に低下することが示されている1）。迎氏は、高齢者肺炎においては「かかってから治す」だけでは不十分であり、「予防」がきわめて重要だと訴えた。　また迎氏は、侵襲性肺炎球菌感染症（IPD）の重篤性についても言及した。肺炎球菌に感染した場合、4分の1の患者が髄膜炎や敗血症といったIPDを発症する。IPD発症時の致死率は約2割に達し、高齢になるほど予後が不良になる。大学病院などの高度医療機関に搬送されても入院後48時間以内に死亡するケースが半数を超えるなど、劇症化するリスクが高いことを指摘した。　さらに、インフルエンザ感染後の2次性細菌性肺炎としても肺炎球菌が最多であり、ウイルスとの重複感染が予後を著しく悪化させる点についても警鐘を鳴らした。とくに、高齢の男性が死亡しやすいというデータが示された2）。定期接種と任意接種の位置付け　現在、国内で承認されている主な成人用肺炎球菌ワクチンは以下のとおりである。・定期接種（B類疾病）：23価莢膜ポリサッカライドワクチン（PPSV23）対象：65歳の者（65歳の1年間のみ）、および60〜64歳の特定の基礎疾患を有する者。※以前行われていた5歳刻みの経過措置は2024年3月末で終了しており、現在は65歳のタイミングを逃すと定期接種の対象外となるため注意が必要である。・任意接種：結合型ワクチン（PCV15、PCV20、PCV21）21価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV21、商品名：キャップバックス）やPCV20などの結合型ワクチンは、T細胞依存性の免疫応答を誘導し、免疫記憶の獲得が期待できるが、現時点では任意接種（自費）の扱いとなる。最新の接種推奨フロー（2025年9月改訂版）　日本感染症学会、日本呼吸器学会、日本ワクチン学会の3学会による合同委員会が発表した「65歳以上の成人に対する肺炎球菌ワクチン接種に関する考え方（第7版）」では、以下の戦略が示されている3）。・PPSV23未接種者（65歳など）公費助成のあるPPSV23の定期接種を基本として推奨する。任意接種として、免疫原性の高いPCV21やPCV20を選択すること、あるいはPCV15を接種してから1〜4年以内にPPSV23を接種する「連続接種」も選択肢となる。・PPSV23既接種者すでにPPSV23を接種している場合、1年以上の間隔を空けてPCV21またはPCV20を接種（任意接種）することで、より広範な血清型のカバーと免疫記憶の誘導が期待できる。従来行われていたPPSV23の再接種（5年後）に代わり、結合型ワクチンの接種を推奨する流れとなっている。　また、迎氏は接種率向上の鍵として、医師や看護師からの推奨の重要性を強調した。高齢者が肺炎球菌ワクチンの接種に至る要因として、医師や看護師などの医療関係者からの推奨がある場合では、ない場合に比べて接種行動が約8倍高くなるというデータがある4）。このことから、定期接種対象者への案内だけでなく、基礎疾患を持つリスクの高い患者や、接種を迷っている人に対し、医療現場から積極的に声を掛けることがきわめて重要であると訴えた。既存ワクチンの課題と「血清型置換」への対応　肺炎球菌ワクチンの課題として挙げられたのが、小児へのワクチン普及に伴う「血清型置換（Serotype Replacement）」である。小児へのPCV7、PCV13導入により、ワクチンに含まれる血清型による感染は激減したが、一方でワクチンに含まれない血清型による成人IPDが増加している5）。　迎氏は「現在、従来の成人用ワクチンでカバーできる血清型の割合は低下傾向にある」と指摘した。そのうえで、新しく登場したPCV21の最大の利点として、「成人特有の疫学にフォーカスした広範なカバー率」を挙げた。PCV21の臨床的意義：IPD原因菌の約8割をカバー　PCV21は、従来のPCV13、PCV15、PCV20には含まれていない8つの血清型（15A、15C、16F、23A、23B、24F、31、35B）を新たに追加している。これらは成人のIPDや市中肺炎において原因となる頻度が高く、中には致死率が高いものや薬剤耐性傾向を示すものも含まれる。　迎氏が示した国内サーベイランスデータによると、PCV21は15歳以上のIPD原因菌の80.3％をカバーしており、これはPPSV23（56.6％）やPCV15（40.0％）と比較して有意に高い数値である6）。　海外第III相試験（STRIDE-3試験）では、ワクチン未接種の50歳以上2,362例を対象に、OPA GMT比（オプソニン化貪食活性幾何平均抗体価比）を用いて、PCV21の安全性、忍容性および免疫原性を評価した。その結果、PCV21は比較対照のPCV20に対し、共通する10血清型で非劣性を示し、PCV21独自の11血清型においては優越性を示した。安全性プロファイルについても、注射部位反応や全身反応の発現率はPCV20と同程度であり、忍容性に懸念はないと報告されている7）。コロナパンデミック以降のワクチン戦略　講演の結びに迎氏は、新型コロナウイルス感染症対策の5類緩和以降、インフルエンザや肺炎球菌感染症が再流行している現状に触れ、「今冬は呼吸器感染症の増加が予想されるため、感染対策と併せて、改めてワクチン接種の啓発が必要だ。日本は世界的にみてもワクチンの信頼度が低い傾向にあるが、肺炎は予防できる疾患だ。医療従事者からの推奨がワクチン接種行動を促す最大の因子となるため、現場での積極的な働き掛けをお願いしたい」と締めくくった。■参考文献1）Eurich DT, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192:597-604. 2）Tamura K, et al. Int J Infect Dis. 2024;143:107024. 3）65歳以上の成人に対する肺炎球菌ワクチン接種に関する考え方（第7版）4）Sakamoto A, et al. BMC Public Health. 2018;18:1172. 5）Pilishvili T, et al. J Infect Dis. 2010;201:32-41. 6）厚生労働省. 小児・成人の侵襲性肺炎球菌感染症の疫学情報 7）生物学的製剤基準 21価肺炎球菌結合型ワクチン（無毒性変異ジフテリア毒素結合体）キャップバックス筋注シリンジ 添付文書

　今回は、終末期がん患者における薬剤性の反跳性離脱症状を早期に発見し、処方再開を提案した症例を紹介します。がん患者では、疼痛管理や不眠に対して複数の薬剤が併用されることがありますが、全身状態の悪化に伴い服用が困難になることがあります。服用困難という理由だけで急に中止するのではなく、離脱症状のリスクを総合的に評価し、適切な漸減・代替薬への切り替えを検討することが重要です。患者情報79歳、男性（施設入居）基礎疾患小細胞肺がん（T2aN3M1c、StageIV ED）、頸髄損傷後遺症、神経因性膀胱、狭心症（時期不明）治療経過2025年6月に小細胞肺がんと診断され、7月より薬物治療（カルボプラチン＋エトポシド＋デュルバルマブ）を開始した。しかし発熱性好中球減少症・敗血症性ショックにより再入院。8月に家族へ病状を説明した後、緩和ケアへ移行する方針となり、施設へ転院・入居となった。社会・生活環境ほぼ寝たきり状態、自宅受け入れ困難のため施設入居ADLほぼ寝たきり状態処方内容1.ベザフィブラート錠50mg 1錠 分1 朝食後2.アジルサルタンOD錠20mg 1錠 分1 朝食後3.エチゾラム錠0.5mg 1錠 分1 就寝前4.クロピドグレル錠75mg 1錠 分1 朝食後5.ボノプラザン錠10mg 1錠 分1 夕食後6レンボレキサント錠5mg 1錠 分1 就寝前7.トラマドール・アセトアミノフェン配合錠 3錠 分3 毎食後8.ドキサゾシン錠1mg 1錠 分1 就寝前9.トラゾドン錠25mg 2錠 分1 就寝前10.プレガバリンOD錠75mg 1錠 分1 就寝前11.フロセミド錠20mg 1錠 分1 朝食後12.ロスバスタチン錠2.5mg 1錠 分1 夕食後13.酸化マグネシウム錠330mg 3錠 分3 毎食後本症例のポイント施設に入居して約1ヵ月後、誤嚥リスクと覚醒（意識）レベルの低下により全内服薬が一時中止となりました。食事摂取量は0～5割とムラがあり、尿路感染症に対してST合剤内服を開始しました。その後、患者さんは右足先の疼痛を訴え、アセトアミノフェン坐剤を開始しても効果が不十分な状態となりました。傾眠傾向にはあるものの、夜間の入眠困難もありました。問題点の評価患者さんの状態から、プレガバリン（半減期約6時間）とトラゾドン（半減期約6時間）の中断により、反跳性離脱症状が出現した可能性があると考えました。プレガバリンは電位依存性Caチャネルのα2δサブユニットに結合し、神経伝達物質の放出を抑制する薬剤であり、突然の中止により不眠、悪心、疼痛の増悪などの離脱症状が出現することが報告されています。トラゾドンについても、抗うつ薬の中止後症候群として不安、不眠、自律神経症状（悪心・嘔吐）が出現することがあります。また、トラマドール・アセトアミノフェン配合錠の中断による除痛効果の喪失と、プレガバリンの中断による中枢性GABA様調節の急変が、疼痛と自律神経症状の悪化に関与している可能性もあります。頸髄損傷後遺症を有する本患者にとって、プレガバリンは神経障害性疼痛の管理に有効かつ重要な薬剤と推察しました。医師への提案と経過診察へ同行した際に、医師に以下の内容を伝えました。【現状報告】全内服薬中止後に右足先の疼痛が持続し、アセトアミノフェン坐剤では十分な除痛効果が得られていない。夜間の入眠困難が続いている。傾眠傾向はあるものの睡眠の質が低下している。【懸念事項】プレガバリンとトラゾドンの急な中止により反跳性離脱症状が出現している可能性がある。プレガバリンは神経障害性疼痛の管理に有効であり、頸髄損傷後遺症を有する患者にとって重要な薬剤である。プレガバリンの中止により中枢性GABA様調節の急変が自律神経症状の悪化に寄与している可能性がある。その上で、プレガバリン75mg 1錠とトラゾドン25mg 1錠を就寝前に再開することを提案しました。就寝前の1回投与にすることで服薬負担を最小限にしつつ、離脱症状の軽減と疼痛・睡眠の改善を図ることができるためです。また、疼痛と睡眠状態のモニタリングを継続し、効果判定を行うことも提案しました。医師に提案を採用いただき、プレガバリン75mg 1錠とトラゾドン25mg 1錠を就寝前に再開することになりました。再開後、疼痛は軽減傾向を示し、アセトアミノフェン坐剤の使用頻度も減少しました。睡眠状態も改善し、夜間の入眠が得られるようになりました。覚醒（意識）レベルについても徐々に軽快しました。振り返りと終末期がん患者での注意点本症例では、疼痛の増悪が単に疾患の進行によるものではなく、プレガバリンの離脱による反跳性の症状である可能性を考慮しました。このような薬剤性の症状を見逃さないためには、処方歴の確認と薬剤の薬理作用・半減期の理解が不可欠です。さらに、症状の原因を多角的に評価することが重要になるため、医師や施設スタッフとの密な連携により、症状の経時的変化を把握して適切なタイミングで処方調整を提案することが求められます。終末期がん患者における薬物療法の最適化では、不要な薬剤を中止することも重要ですが、必要な薬剤を適切に継続・再開することも同様に重要です。本症例では、離脱症状のリスクを評価し、患者さんのQOL維持のために必要な薬剤の再開を提案することで、服薬負担を最小限にしつつ離脱症状を回避することができました。薬剤師として、薬剤の薬理作用と離脱症状のリスクを理解し、患者さんの症状変化を注意深く観察することで、終末期患者の苦痛緩和に貢献できます。参考文献1）厚生労働省医薬食品局：医薬品・医療機器等安全性情報No.308（2013年12月）2）トラゾドン添付文書情報