米国・ハーバード大学医学大学院のKueiyu Joshua Lin氏らの研究チームは、誘因のない静脈血栓塞栓症（VTE）の患者では、90日以上の初期抗凝固療法終了後に経口抗凝固療法（OAC）を継続すると、抗凝固療法を中止した場合と比較して、VTE再発のリスクが低下し、大出血のリスクは上昇するが、OAC継続群で良好な純臨床的ベネフィット（net clinical benefit：VTE再発と大出血の複合アウトカム）を認め、これらはVTE発症から少なくとも3年にわたりOACを使用している患者でも持続的に観察されることを示した。研究の成果は、BMJ誌2025年11月12日号で発表された。2つの大規模データベースを用いた標的試験エミュレーション　研究チームは、米国の2つの大規模な健康保険データベースであるOptum Clinformatics Data Mart（Optum CDM）とメディケア（うち出来高払い分）を用いて標的試験エミュレーション（target trial emulation）を行った（米国国立老化研究所などの助成を受けた）。　VTEを有する18歳以上（Optum CDM）または65歳以上（メディケア）の成人で、可逆的な誘発因子のないVTEによる初回入院後30日以内にOAC（ワルファリン、直接作用型OAC）を開始し、90日以上治療を継続した患者を対象とした。　傾向スコア1対1マッチング法を用いて、治療継続群と治療中止群（30日以内に再処方がない集団）を比較した。　有効性の主要アウトカムはVTE再発による入院、安全性の主要アウトカムは大出血とした。副次アウトカムは純臨床的ベネフィット（VTE再発と大出血の複合）および死亡率であった。OACによる治療期間（90～179日、180～359日、360～719日、720～1,079日、1,080日以上）で層別化して解析した。全死因死亡率も低下　傾向スコアでマッチさせたOACによる治療継続と治療中止の組み合わせ3万554組を試験コホート（平均年齢73.9歳、女性57.0％）とした。　90日以上の初期抗凝固療法終了後に、治療を中止した患者と比較してOACによる治療を継続した患者は、VTE再発の発生率が著明に低く（補正後ハザード比[aHR]：0.19［95％信頼区間[CI]：0.13～0.29］、補正後率差/1,000人年：－25.50［95％CI：－39.38～－11.63］）、大出血の発生率が高かった（1.75［1.52～2.02］、4.78［1.95～7.61］）。　また、治療継続群は、全死因死亡率が低く（aHR：0.74［95％CI：0.69～0.79］、補正後率差/1,000人年：－14.31［95％CI：－22.02～－6.59］）、純臨床的ベネフィットが著しく優れた（0.39［0.36～0.42］、－21.01［－32.31～－9.71］）。　VTE再発の発生率は、アピキサバン、リバーロキサバン、ワルファリンで同程度であったが、OAC継続による出血リスクの絶対的な増加は、ワルファリンに比べ直接作用型OACで小さかった。投与期間が最長の集団で、大出血の相対リスク消失　治療継続群におけるVTE再発の発生率の減少は、OACによる治療期間の長さにかかわらず一貫して認めた（各治療期間のaHR、90～179日：0.22［95％CI：0.16～0.32］、180～359日：0.17［0.13～0.23］、360～719日：0.15［0.11～0.20］、720～1,079日：0.18［0.07～0.49］、1,080日以上：0.13［0.04～0.41］）。　また、治療継続群における大出血の発生率の上昇も治療期間を通じてみられたが、OAC使用期間が最長の集団では治療中止群との差がなくなった（各治療期間のaHR、90～179日：2.38［95％CI：1.88～3.02］、180～359日：1.92［1.56～2.37］、360～719日：1.85［1.34～2.57］、720～1,079日：2.04［0.96～4.36］、1,080日以上：1.00［0.40～2.48］）。　治療継続群の良好な純臨床的ベネフィットは、治療期間の長さにかかわらず一貫して認め（各治療期間のaHR、90～179日：0.50［95％CI：0.43～0.57］、180～359日：0.37［0.32～0.41］、360～719日：0.38［0.32～0.45］、720～1,079日：0.36［0.26～0.50］、1,080日以上：0.27［0.17～0.43］）、OACの種類による差はみられなかった。　著者は、「本研究で得られた優れた純臨床的ベネフィットは、初期抗凝固療法終了後、最長で少なくとも3年間のOAC継続投与を支持する知見である」「これらの結果は、OAC継続投与の平均的な効果を反映するものであり、誘因のないVTE患者ごとに、個別化を要する治療継続の意思決定を行ううえで有益な情報をもたらすと考えられる」としている。

　日本臨床腫瘍学会、日本腫瘍循環器学会、日本循環器学会、日本肺癌学会、日本癌治療学会、日本血栓止血学会、日本静脈学会は2025年12月8日、非小細胞肺がん（NSCLC）のアミバンタマブ・ラゼルチニブ併用療法における予防的抗凝固療法の適正使用に関する合同ステートメントを発表した。　EGFR遺伝子変異陽性の切除不能進行・再発NSCLCに対する新たな治療戦略として二重特異性モノクローナル抗体であるアミバンタマブと第3世代EGFR-TKIラゼルチニブの併用療法が臨床導入された。アミバンタマブ・ラゼルチニブ併用療法では、静脈血栓塞栓症（VTE）の発症が高頻度であることが国内外の臨床試験により報告されている。このためVTE発症予防を目的として、併用療法開始後4ヵ月間にわたる直接経口抗凝固薬アピキサバンの投与が2025年3月27日付で厚生労働省保険局医療課により承認された。　しかし、本邦における診療ガイドラインでは外来化学療法時の抗がん薬によるVTE発症の予防目的で施行される抗凝固療法において推奨する抗凝固薬に関する記載がなく、同時にアミバンタマブ・ラゼルチニブ併用療法治療中のNSCLC患者に対するアピキサバンの臨床的経験は限られているのが現状である。そこで、今回承認された新たながん治療法を安全かつ適正に導入するために、患者の安全性を最優先に考慮する必要があることから本ステートメントが発出された。ステートメント　「EGFR変異陽性の進行・再発NSCLCに対してアミバンタマブ・ラゼルチニブ併用療法を施行する患者において、静脈血栓塞栓症予防を目的としてアピキサバン2.5mgを1日2回、4ヵ月間投与する。活動性悪性腫瘍症例に対しアピキサバンによる予防的抗凝固療法を施行するにあたり日本人では血中濃度が高くなることが知られているが、アピキサバン2.5mg1日2回投与の出血リスクについては安全性が確認されていない。そこで出血（ISTH基準の大出血*）などの重篤な合併症を生じるリスクを理解した上で、使用薬の特性、投与方法、薬剤相互作用を考慮した慎重な対応が必要である。そして、これらの治療は抗凝固療法に精通した腫瘍循環器医（循環器医）等と連携の取れる体制の下で実施されることが望ましい。」＊：ISTH基準の大出血：実質的な障害をもたらす出血（脳出血、消化管出血、関節内出血など）、失明に至る眼内出血、2単位以上の輸血を要する出血

　1年以上前に心房細動に対するカテーテルアブレーションが成功している脳卒中リスク因子を有する患者において、直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）リバーロキサバンの投与は抗血小板薬アスピリンと比較して、3年後の時点での脳卒中、全身性塞栓症、新規潜因性塞栓性脳卒中の複合アウトカムの発生率を低減せず、大出血の頻度は同程度だが、小出血および臨床的に重要な非大出血の発生率が高いことが示された。カナダ・McGill UniversityのAtul Verma氏らOCEAN Investigatorsが国際的な臨床試験「OCEAN試験」の結果を報告した。NEJM誌オンライン版2025年11月8日号掲載の報告。6ヵ国の前向き無作為化試験　OCEAN試験は6ヵ国56施設で実施した研究者主導型の前向き非盲検（アウトカム評価者盲検）無作為化試験であり、2016年3月～2022年7月に参加者の無作為化を行った（Bayerなどの助成を受けた）。　試験登録の1年以上前に、非弁膜症性心房細動に対するカテーテルアブレーションに成功し、CHA2DS2-VAScスコア（0～9点、高スコアほど脳卒中のリスクが高い）が1点以上（女性および血管疾患がリスク因子の患者では2点以上）の患者1,284例（平均年齢66.3［SD 7.3］歳、女性28.6％、平均CHA2DS2-VAScスコア2.2［SD 1.1］点、同スコア3点以上の患者の割合31.9％）を対象とした。　これらの参加者を、アスピリン（施設の所在地域の入手可能状況に応じて70～120mg/日）群643例、またはリバーロキサバン（15mg/日）群641例に無作為に割り付け、3年間追跡した。　有効性の主要アウトカムは、脳卒中、全身性塞栓症、新規潜因性塞栓性脳卒中（MRI上で大きさが15mm以上の新規梗塞が1つ以上と定義）の複合とした。主要アウトカムの構成要素にも差はない　主要アウトカムのイベントは、リバーロキサバン群で5例（0.8％、0.31件/100人年）、アスピリン群で9例（1.4％、0.66件/100人年）に発生し、両群間に有意な差を認めなかった（相対リスク：0.56、95％信頼区間[CI]：0.19～1.65、3年時の絶対リスク群間差：－0.6％ポイント、95％CI：－1.8～0.5、p＝0.28）。　副次アウトカムである脳卒中（リバーロキサバン群0.8％vs.アスピリン群1.1％、相対リスク：0.72、95％CI：0.23～2.25）、全身性塞栓症（0％vs.0％）、新規潜因性塞栓性脳卒中（0％vs.0.3％、0）の発生率は両群間に差がなかった。また、15mm未満の新規脳梗塞の頻度にも差はみられなかった（3.9％vs.4.4％、0.89、0.51～1.55）。主要複合安全性アウトカムも同程度　3年の時点で致死的出血および大出血の複合（主要複合安全性アウトカム）は、リバーロキサバン群で10例（1.6％）、アスピリン群で4例（0.6％）に発現した（ハザード比[HR]：2.51、95％CI：0.79～7.95）。致死的出血の報告はなく、大出血がそれぞれ10例（1.6％）および4例（0.6％）にみられた（2.51、0.79～7.95）。　一方、臨床的に重要な非大出血（リバーロキサバン群5.5％vs.アスピリン群1.6％、HR：3.51、95％CI：1.75～7.03）および小出血（11.5％vs.3.1％、3.71、2.29～6.01）は、リバーロキサバン群で高頻度であった。　著者は、「脳卒中および新規潜因性塞栓性脳卒中の発生率は、両群とも予想を大きく下回った。全体の96％の患者では、3年後のMRIで新規脳梗塞を認めなかった」「心房細動アブレーションが成功し、脳卒中リスク因子を有する患者では、脳卒中の発生はまれであり、抗凝固療法継続の有益性はみられなかった」「本試験の参加者と同程度の脳卒中リスクを有するアブレーション成功後の心房細動患者では、アスピリンまたは抗凝固療法のいずれかを継続することが妥当と考えられるが、患者は抗凝固療法には臨床的に重要な出血リスクの増加が伴うことを認識すべきだろう」としている。

　2025年10月10～12日に第87回日本血液学会学術集会が兵庫県にて開催された。10月12日、井上 克枝氏（山梨大学 臨床検査医学）、野上 恵嗣氏（奈良県立医科大学 小児科）を座長に、シンポジウム6「意外な所に潜む血栓症のリスク」が行われた。Nan Wang氏（米国・Columbia University Irving Medical Center）、Hanny Al-Samkari氏（米国・The Peggy S. Blitz Endowed Chair in Hematology/Oncology, Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School）、長尾 梓氏（関西医科大学附属病院 血液腫瘍内科）、成田 朋子氏（名古屋市立大学大学院医学研究科 血液・腫瘍内科学）。JAK2V617Fクローン性造血とアテローム血栓症との関連　JAK2V617F（Jak2VF）クローン性造血は、アテローム血栓性の心血管疾患（CVD）との関連が指摘されている。Wang氏は、本シンポジウムにおいて、Jak2VFクローン性造血が動脈血栓症に及ぼす影響とそのメカニズムを評価した研究結果を報告した。　まず、3つのコホート研究を用いたメタ解析により、Jak2VFとCVD、血小板数、補正平均血小板容積との関連が確認された。また、マウスモデルでは20％または1.5％のJak2VFクローン性造血が動脈血栓症を促進し、血小板活性化を増加させることが示された。　Jak2VFクローン性造血は、前血小板形成および放出を促進し、血栓形成促進性の網状血小板数を増加させると考えられている。Gp1ba-Creを介して血小板におけるJak2VFを発現させたモデル（VFGp1ba）は、血小板数が増加した一方、白血球数には影響が見られなかった。このことから、VFGp1baは、血小板活性化と動脈血栓症を促進する可能性が示唆された。　また、Jak2VFクローン性造血では、変異型血小板と野生型（WT）血小板のいずれもが活性化しており、両者の間にクロストークが存在することが示唆された。Jak2VF血小板では、COX-1およびCOX-2が2～3倍に増加し、cPLA2の活性化とトロンボキサンA2産生の増加が認められた。一方、WT血小板は、活性化Jak2VF血小板由来の培養液に曝されるとさらに活性化し、この反応はトロンボキサン受容体拮抗薬により抑制された。さらに、低用量アスピリンは、VFGp1baマウスおよびJak2VFクローン性造血マウスで頸動脈血栓症を改善したが、WT対照マウスでは改善が見られなかった。　これらの結果を踏まえてWang氏は「Jak2VFクローン性造血によるアテローム性動脈硬化症の進行メカニズムにおいて、網状血小板の増加とトロンボキサンを介したクロストークが重要な役割を果たしており、アスピリンの潜在的な効果が期待される」と結論づけた。ITPにおける血栓症リスクとその管理　続いて、Al-Samkari氏が免疫性血小板減少症（ITP）における血栓症の重要なトピックスを紹介した。　ITPは、血小板破壊の増加と血小板産生の低下により生じる後天性自己免疫疾患である。さまざまな仮説に基づくメカニズムから、ITPは静脈血栓症および動脈血栓症のリスクを上昇させる可能性が指摘されている。実際、ITP患者の静脈血栓塞栓症のリスクは、一般集団の10～30倍と推定されている。また、トロンボポエチン受容体作動薬などの特定のITP治療薬は、血栓塞栓症リスクを上昇させる一方、脾臓チロシンキナーゼ阻害薬などの他の治療薬はリスクを低下させるとされている。　ITPにおける血栓症のリスク因子は、一般的な血栓症リスク因子に加え、年齢、脾臓摘出、複数回のITPの治療歴、免疫グロブリン静脈（IVIG）療法などが挙げられる。脾臓摘出後の生涯静脈血栓症リスクは3〜5倍に増加し、その発症率は7〜12％と報告されている。IVIG治療患者における血栓症リスクは約1％であり、血栓イベントの60％以上が注入後24時間以内に発生すると報告されている。とくに、45歳以上の患者や血栓イベントの既往歴を有する患者では、リスクがより高いと考えられる。　ITPにおける血栓症の治療について、Al-Samkari氏は次のように述べた。「出血がない場合であっても、血小板数が5万/μLを超える患者では抗凝固療法または抗血小板療法が通常適応となる。また、血小板数が3万/μL以上の場合には、年齢やその他のリスク因子を考慮しつつ、治療用量の抗凝固療法と抗血小板薬2剤併用療法を選択する必要がある」。日本人血友病患者のCVD管理のポイント　先天性血友病患者が胸痛を呈し、心エコー検査でST上昇が認められる場合には、緊急冠動脈インターベンションが必要となる。このような症例は、血友病患者の高齢化に伴い今後増加する可能性がある。　先天性血友病は、第VIII因子（血友病A）または第IX因子（血友病B）の欠乏によって引き起こされるX連鎖性出血性疾患であり、その重症度は重症（活性1％未満）、中等症（1～5％）、軽症（5～40％）に分類される。2024年度の日本における血液凝固異常症全国調査によると、血友病Aは5,956例、血友病Bは1,345例であると報告されている。血友病患者は関節内出血などの深部出血を呈し、血友病性関節症の発症やQOL低下につながる可能性があることから、予防的な因子補充療法は依然として治療の基本である。　近年、血友病治療は目覚ましい進歩を遂げており、半減期を延長した凝固因子濃縮製剤、第VIII因子模倣二重特異性抗体、抗凝固経路を標的としたリバランス療法、そして海外でも利用可能となった遺伝子治療など、新たな治療選択肢が登場している。一方、日本では高齢の血友病患者が比較的少なかったことから、CVDなどの血栓性合併症はまれで、その管理のための確立したガイドラインや十分なデータが存在しなかった。しかし、非因子療法の普及や包括的ケアシステムの拡充に伴い、血友病患者の長期予後は改善しつつある。2024年の全国調査では、日本の血友病Aおよび血友病B患者の平均年齢は約40.2歳であり、患者集団の高齢化が進んでいることが明らかにされた。　2019年以降に40歳以上であった血友病患者599例をフォローアップしたADVANCEコホート研究では、5年間で17例の死亡が観察され、死亡時の平均年齢は62.4歳（中央値：58.0歳）であったことが報告されている。70〜90代まで生存した患者も報告されており、血友病患者の寿命が延長していることも示されている。日本人男性の平均寿命（約81歳）との差は依然としてあるものの、日本人血友病患者の平均寿命が延びていることを明確に示す結果となった。　重要なポイントとして、長尾氏は「日本人は欧米人よりも出血傾向が高いと考えられるため、日本人患者に合わせた個別化かつバランスの取れたCVD管理戦略が不可欠である」と指摘した。さらに「血友病患者のCVD管理のための、日本人特有のエビデンスに基づく臨床ガイドラインを早急に策定する必要がある」と述べ、講演を締めくくった。多発性骨髄腫における血栓症リスク　がん患者は健康な人と比較して血栓イベントの発生リスクが4～7倍高いことが報告されている。多発性骨髄腫はその中でも血栓イベントの発生率が高い疾患の1つであり、患者の約10％において臨床経過中に血栓イベントが生じるとされている。　血栓イベントのリスク因子は多岐にわたり、患者関連因子、疾患関連因子、治療関連因子の3つに大別される。たとえば治療関連リスクとしては、レナリドミドなどの免疫調節薬とデキサメタゾンの併用が挙げられる。　多発性骨髄腫患者における血栓イベントの発生は、治療に影響を及ぼし、アウトカム不良につながるため、適切な予防と評価が重要となる。成田氏は「診断時および定期的な血栓症のスクリーニングが有益であり、免疫調節薬を併用療法で使用する場合には、血栓症の予防およびモニタリングがとくに重要となる」と指摘した。　現在、日本における多発性骨髄腫患者の血栓症に関する調査が進行中であり、その結果が待ち望まれている。

症例患者の罹患する疾患に対して複数の治療法が存在するも、患者の状態から選択が困難と考えざるを得ない治療法が存在することもある。そのような治療法についても医師は説明義務を負うのか。本稿では、医師が“選択は困難”と考えた治療法の説明義務が争点となった東京地裁令和4年12月9日判決を紹介する。＜登場人物＞患者女性（87歳）原告患者の子（次男）被告基幹病院、脳神経内科担当医、脳神経内科部長事案の概要は以下の通りである。平成24年2月29日午前10時頃コンビニエンスストアの駐車場で倒れているところを発見午前10時45分頃被告病院に救急搬送。救急医の診察時、（1）失語の状態で発語はまったく見られない、（2）痛み刺激に対し、左上下肢は動くが、右上下肢に動きは見られない、（3）左共同偏視（両目が左を向いて固定された状態）、（4）右バビンスキー反射（足の裏をこすると足の親指が上を向いてしまう状態）陽性の所見。救急医は脳神経内科にコンサルト。神経内科医（被告医師）が診療を担当し、（1）右注視麻痺、（2）右顔面筋力低下、（3）右上下肢動きなし、（4）失語の状態にある旨の所見を確認した。頭部CTで出血所見はなく、脳梗塞と診断された。被告医師は、患者が87歳と高齢であり、広範な脳のダメージが示唆され重症例であることから、アルテプラーゼによる静注血栓溶解（rt-PA）療法の施行は困難と判断した。また、血液検査の結果、クレアチニンは0.95mg/dL（基準値0.47mg/dLないし0.79mg/dL）、血中尿素窒素は17mg/dL（基準値8mg/dLないし22mg/dL）であり、腎機能障害が認められたことから、腎障害や高齢者における致死的副作用の報告が多いエダラボンの適応ではないと判断した。被告医師は、患者の長男に対し、患者の病状説明を行い、診断は脳梗塞と考えること、治療は、抗凝固療薬の点滴によるが、出血の危険性が高いと判断されれば使用しないこと等を説明した。なお、長男から、被告医師に対し、rt-PA療法やエダラボン投与に関する質問やこれらの治療の要望はなかった。MRI検査にて深部白質にDWI高信号が認められるとの所見であったことから、被告医師は、本件患者はアテローム血栓性脳梗塞である可能性が高いと判断し、アルガトロバンの投与による抗凝固療法を行うことを決定した。4月25日本件患者は要介護5の認定5月7日リハビリテーション病院へ転院令和元年12月23日老衰により死亡実際の裁判結果本件では、（1）rt-PA療法に係る問診・診断義務違反および説明義務違反、（2）エダラボンの投与に係る診断義務違反、説明義務違反および治療義務違反が争点となったが、裁判所は以下の判断をし、原告の請求をいずれも棄却した。（1）rt-PA療法に係る問診・診断義務違反及び説明義務違反について原告は、本件患者にはrt-PA療法の適応があったことから、被告医師はその実施に向けて、未発症時刻の確認、NIHSSによる重症度評価及び頭部CTの画像診断といった問診・診断を行い、原告らに対し同療法について説明する義務を負っていた旨を主張した。これに対し、裁判所は以下の点を指摘し、「未発症時刻の確認、NIHSSによる重症度評価及び頭部CTの画像診断を行うまでもなく、本件患者に対しrt－PA療法を実施しないとした被告医師の判断は、医学的合理性に基づくものというべきであり、医師の裁量を逸脱するものとは認められない」とした。本件患者が、当時87歳であり、本件当時の「rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法適正治療指針（2005年10月）」において慎重投与とされる基準（75歳）を大きく上回っていたこと。被告医師が本件患者を診察した際の状態は、右注視麻痺、右顔面筋力低下、右上下肢動きなし、失語の状態にあるというものであり、NIHSSによる評価はともかく、前頭葉、頭頂葉並びに側頭葉に関連し得る広い範囲に及ぶ脳のダメージが示唆され、脳梗塞の中でも重症と評価できるものであったこと。治療指針のチェックリストの1項目でも慎重投与とされる基準に該当すれば、適応の可否を慎重に判断することとされ、とくに高齢、重症例では治療成功率は低く、症候性頭蓋内出血の危険性も高くなると考えられるとされていること。その上で、原告らがrt-PA療法の実施可能性等について強い関心を有し、これを被告医師に伝えていたとは認められないことを指摘し、「被告医師が、本件患者やその家族に対しrt-PA療法について説明すべき義務を負うとは認められない」と結論付けた。（2）エダラボンの投与に係る診断義務違反、説明義務違反及び治療義務違反について原告は、本件患者に対しエダラボンを投与することが可能であり、被告医師は、本件患者の腎機能の評価を行ってエダラボンを投与し、原告らに対しエダラボンについて説明する注意義務を負っていた旨を主張した。これに対し、裁判所は、以下の点を指摘し、「87歳という高齢で、高度に近い中等度の腎機能障害が認められた本件患者に対しエダラボンを投与しないとした被告医師の判断は、医学的合理性に基づくものというべきであり、医師の裁量を逸脱するものとは認められない」とした。本件当時87歳、体重は48kgであり、血液検査の結果、クレアチニンの値は0.95mg/dLであるなど、高度に近い中等度の腎機能障害を来していたといえること。エダラボンは、腎機能障害、高齢者には慎重投与とされていること。とくに80歳以上の高齢者においては、致命的な経過をたどる例が多く報告され、製薬会社が緊急安全情報を発していること。その上で、原告らがエダラボンの投与について強い関心を有し、これを被告医師に伝えていたとは認められないことを指摘し、「被告医師が、本件患者やその家族に対しエダラボンについて説明すべき義務を負うとは認められない」と結論付けた。注意ポイント解説本件は、高齢脳梗塞患者における急性期治療の選択と説明義務の範囲が争われた事案であり、裁判所は、当時の診療指針や添付文書に示された「慎重投与」基準を踏まえ、rt-PA療法やエダラボン投与といった積極的治療は、副作用リスクが高いとされる高齢・重症例では、医学的裁量に基づく非実施が正当とされ得るとして、医師の判断を尊重する判断をした。また、説明義務の発生についても、患者や家族らがその治療法に強い関心を示し、それを医師に伝えていたわけではないことを指摘し、医師が「適応がないと判断した治療」については説明義務が生じないとした。これは、説明義務の範囲があくまで医療水準に照らした「実施を検討すべき治療」に限られることを示すものといえる。もっとも、本件は、いずれの治療を選択するにしても直ちにその適応を判断しなければならないものであったため、時間をかけた検査の要否や、治療法の採否につき、医師の裁量が認められたとの要素があると考えられる。患者の状態・症状等から「慎重投与」の基準をわずかに逸脱するにとどまっていたり、副作用リスクが高いとの報告がされていなかったりすれば、医師の裁量は狭まることとなり、ほかにありうる治療法としてrt-PA療法やエダラボン投与につき、説明をする義務があったとされる可能性がある点に留意する必要がある。また、今回問題となったrt-PA療法は、本件当時（平成24年＝2012年）は、75歳以上は慎重投与とされていたが、その後、慎重投与は80歳以上となるなど、年齢の点は緩和されるなど変化が生じている。同様に、エダラボンの投与についても、本件当時よりも報告例の集積がされた結果、投与に対する考え方にも変更がありうるところである。このため、本判決の判断が現在も同様に当てはまるとは限らず、いずれにしても診療時の医学的知見を踏まえ、患者の状態を考慮した上での判断となることに留意が必要である。医療者の視点今回の裁判所の判断は、臨床現場における医師の判断プロセスを尊重したものであり、実臨床の感覚に近いものと言えます。本件の87歳というご高齢の患者さんのように、複数のリスクを抱えている方への治療方針の決定は、常に難しい判断を迫られます。とくに脳梗塞急性期のrt-PA療法は、有効性が期待される一方で、重篤な出血のリスクを伴います。当時のガイドラインで75歳以上が慎重投与とされていた中、87歳で、かつ臨床症状から重症と判断される患者さんに対して、治療の利益よりも不利益が上回る可能性を重くみて治療を実施しない、という判断は、多くの医師が同様の結論に至る可能性のある、医学的合理性に基づいたものと考えられます。エダラボン投与に関しても、腎機能障害や高齢者への慎重投与が求められており、医師の判断は妥当なものであったと判断されたのでしょう。一方で、裁判所が「家族が強い関心を示していなかったため、説明義務はなかった」と判断した点については、実臨床では注意が必要です。訴訟上の義務は発生しないとしても、患者さんやご家族との信頼関係を築く上では、たとえリスクが高く実施が難しいと判断した治療法であっても、そのような選択肢が存在すること、そしてなぜそれを選ばないのかを丁寧に説明することが望ましいからです。後から「なぜあの治療法の説明をしてくれなかったのか」という不信感につながることを避けるためにも、積極的な情報提供が重要になる場面は少なくありません。医療技術やガイドラインは日々更新されるため、常に最新の情報を収集し続ける姿勢が不可欠です。その上で、個々の患者さんの状況に応じた最善の選択肢を、ご本人やご家族と共に考えていく丁寧な対話こそが、訴訟リスクを低減し、より良い医療を実現する鍵となるでしょう。Take home message治療選択においては、ガイドラインや添付文書において慎重投与とされているケースについて、その選択をしない医師の裁量的判断が尊重される場合もあるため、これらの記載内容を常にアップデートしておく必要がある。医師の裁量に基づく非実施が医学的合理性を有する治療法については、患者や家族らがその治療法に強い関心を示してない場合には、説明義務違反はないとされることもある。

　抗凝固療法を受けている心房細動（AF）患者においても、既知の脳梗塞リスクのバイオマーカーは脳梗塞リスクと正の関連を示し、そのうち2種類のバイオマーカーがAF患者の脳卒中発症の予測精度を改善する可能性があるとする2報の研究結果が、「Journal of Thrombosis and Haemostasis」に8月6日掲載された。　米バーモント大学のSamuel A.P. Short氏らは、抗凝固療法を受けているAF患者におけるバイオマーカーと脳梗塞リスクの関連を検討するために、登録時に45歳以上であった黒人および白人の成人3万239人を対象とし、前向きコホート研究を実施した。ベースライン時に、対象者の9種類のバイオマーカーが測定された。解析の結果、ワルファリンを内服していたAF患者713人のうち67人（9％）が、12年間の追跡期間中に初発の脳梗塞を発症していた。交絡因子を調整した後も、標準偏差1単位の上昇ごとに、N末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）、血液凝固第VIII因子、D-ダイマー、成長分化因子-15（GDF-15）は、いずれも新規脳卒中発症と正の関連を示した。ハザード比は、NT-proBNPで1.49（95％信頼区間1.11〜2.02）、GDF-15で1.28（同0.92〜1.77）であった。ただし、D-ダイマーとGDF-15の関連は、統計学的に有意とはならなかった。　2件目の研究で、Short氏らは、以前一般集団で脳卒中リスクと関連が報告されていたバイオマーカーが、AF患者でも同様に脳卒中リスクと関連するか、さらにCHA2DS2-VAScスコアによる予測を改善できるかを検討した。13年間の追跡期間中に、AF患者2,411人のうち163人（7％）が初発の脳梗塞を発症していた。解析の結果、NT-proBNP、GDF-15、シスタチンC、インターロイキン6（IL-6）、リポ蛋白（a）の高値は、それぞれ独立して脳卒中リスクの上昇と関連していた。CHA2DS2-VAScモデルの適合度と予測能は、これらのバイオマーカーを加えることで大きく改善した。NT-proBNPとGDF-15の2種類のみを追加したモデルが、最も適合性・予測能に優れていた。　Short氏は、「今回示されたモデルにより、医師は抗凝固療法の対象となる患者をより適切に選択できるようになり、救命や医療費削減につながる可能性がある」と述べている。

　心房細動の症例は、長期間の観察期間内の脳卒中リスクが高い。心房細動による血流うっ滞が血栓形成に寄与している可能性はある。血流うっ滞による血栓形成は、うっ滞が最も重症になる心耳から始まる可能性がある。そこで左心耳を閉じてしまえば心房細動の脳梗塞予防が可能かもしれないとの仮説につながる。　カテーテルアブレーションを受ければ左房の内膜側に損傷ができるので血栓イベントリスクが上昇する。一時的に抗凝固薬を使用するのは血栓イベント予防に有効と考えられる。左心耳閉鎖が有効であるためには、アブレーションにより傷ついた内膜からの血栓が左心耳にて成長している必要がある。本研究では重篤な出血イベント発現リスクを仮説検証のエンドポイントにしている。全身の凝固機能が低下する抗凝固薬使用時には出血イベントリスクが増加する現実に、本研究でも抗凝固療法群の重篤な出血イベント発現リスクは18.1％と左心耳閉鎖群の8.5％よりも高かった。この結果は予想通りである。　問題の血栓イベントリスクは、36ヵ月の総死亡・脳卒中・全身塞栓症にて定義された。有効性エンドポイント発現率は5.3％と5.8％で両群間に差がなかった。抗凝固薬を使用すると重篤な出血イベントリスクは増える。しかし、現実世界では多くの症例が抗凝固介入を受けている。総死亡・脳卒中・全身塞栓症にて定義される血栓イベントリスクは、抗凝固薬使用時の重篤な出血イベントリスクよりもはるかに低い。左心耳閉塞が血栓イベントリスクに及ぼす効果は未知である。心房細動に対する過剰な抗凝固薬投与の反省の時代が来るかもしれない。

　ドイツ・LMU University HospitalのFlorian E. M. Herrmann氏らは、同病院およびイエナ大学病院の心臓外科センターで研究者主導の前向き観察研究を実施し、植込み型心臓モニター（ICM）による1年間のモニタリングの結果、冠動脈バイパス術（CABG）後1年以内の新規心房細動（AF）の累積発生率は既報より高かったものの、術後30日以降はAF負担がきわめて低いことを明らかにした。CABG後のAF新規発生率や負担は不明であるが、米国のガイドラインでは非無作為化臨床試験に基づきCABG後新たにAFを発症した患者に対し60日間の経口抗凝固療法がクラス2a（中程度の強さ）で推奨されている。著者は「術後30日以降のきわめて低いAF負担は、現行ガイドラインの推奨に疑問を呈するものである」とまとめている。JAMA誌オンライン版2025年10月9日号掲載の報告。AF既往歴のない初回単独CABG施行患者198例を登録　研究グループは、初回単独CABGで、3枝冠動脈疾患または左主幹病変に対し2本以上のバイパスグラフトを施行する、AFならびにその他の不整脈の既往がない術前左室駆出率が35％以上の成人（18歳超）を対象に、術中（皮膚閉鎖後）にICMを埋設し、持続モニタリングを開始した。　主要アウトカムは、持続モニタリングで検出されたCABG後1年以内の新規AF累積発生率。副次アウトカムは、1年間におけるAF累積持続時間、AF負担（AF累積持続時間/総モニタリング時間）、臨床アウトカムなどであった。　2019年11月～2023年11月に1,217例がスクリーニングされ、適格患者198例（男性173例［87.4％］、女性25例［12.6％］、平均年齢66歳［SD 9］）が登録された。術後1ヵ月以降はAF負担中央値0、累積持続時間0分　198例中1例はモニタリング開始前に死亡し、197例（99.5％）で遠隔データ収集が開始され、192例（97.0％）が1年間の持続モニタリングを完了した。　198例中95例がCABG後1年以内に新規AFを発症し、累積発生率は48％（95％信頼区間：41～55）であった。　一方、副次アウトカムである1年間のAF負担中央値は0.07％（四分位範囲：0.02～0.23）、AF累積持続時間は370分であった。AF負担中央値は、術後1～7日目で3.65％（0.95～9.09）、8～30日目0.04％（0～1.21）、31～365日目0％（0～0.0003）であり、AF累積持続時間はそれぞれ368分、13分、0分であった。　退院後、3例で24時間を超えるAF発作が認められた。

　2019年9月より経皮的左心耳閉鎖デバイスWATCHMANが保険適用となり、それと同時に本邦の患者を対象としたJ-LAAOレジストリがスタートした。それから6年が経ち、これまでに7,690例が登録されてきた。その間にデバイスも進化を遂げ、今では3代目となるWATCHMAN FLX Proが主流となり、初期と比べより安全に左心耳閉鎖が実施できるようになってきている。第73回日本心臓病学会学術集会（9月19～21日開催）のシンポジウム「循環器内科が考える塞栓症予防－左心耳閉鎖、PFO閉鎖、抗凝固療法－」では、草野 研吾氏（国立循環器病研究センター 心臓血管内科部長）が「我が国の左心耳閉鎖術の現状－J-LAAOレジストリからの報告－」と題し、2025年3月までに登録された日本人におけるWATCHMAN最新モデルを含めた安全性・有効性を報告した。　J-LAAOレジストリは、全7学会（日本循環器学会、日本心エコー図学会、日本心血管インターベンション治療学会、日本心臓血管外科学会、日本心臓病学会、日本脳卒中学会、日本不整脈心電学会）共同の非弁膜症性心房細動（NVAF）患者を対象とした経皮的左心耳閉鎖システムによる塞栓予防の有効性・安全性を調査した多施設レジストリ研究である。今回、脳梗塞スコア（CHADS2またはCHA2DS2-VASc）に基づく脳卒中および全身性塞栓症のリスクが高い患者、抗凝固療法が推奨される患者で、とくに出血リスクスコア（HAS-BLED）が3点以上の出血リスクが高い患者を選択基準とし、本レジストリ登録者のうち7,036例の急性期の手技情報、有害事象、術後の抗凝固療法などが解析された。留置後の薬物療法としては、海外試験のレジメンにならい、留置～45日はワルファリン＋アスピリン、45日～6ヵ月は抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）、その後はアスピリン単剤療法を推奨している。　主な結果は以下のとおり。　※いずれの結果も各デバイスでフォローアップ期間が異なる点には注意・平均年齢は78.0歳（FLX Pro群：79.0歳）であった。・各スコアの中央値は、CHADS2が3点、CHA2DS2-VAScが5点、HAS-BLEDが3点であった。・アブレーション治療歴は約1/3にみられ、心房細動の種類としては発作性が2,780例（39.5％）、持続性が4,252例（60.4％）であった。・モヤモヤエコー（smoke like echo）は1,971例（28.0％）にみられた。・最終留置デバイスモデルは約11.3％で40mm、全体の2/3で31mmを超えるデバイスが選択されていた。・手術情報について、手術成功例は97.9％、手術時間は平均52.0分（G2.5：60.0分、FLX：51.0分、FLX Pro：47.0分）で、透視時間も短縮傾向、造影剤投与量も減少傾向であった。・心嚢液リスクはデバイスの形状変化に伴い減少し、G2.5は23例（3.1％）、FLXは40例（0.9％）、FLX Proは9例（0.6％）で認められた。・術45日後の左心耳有効閉鎖率（complete sealもしくは残留血流の最大幅が5mm以下の症例）はG2.5で99.7％、FLXで98.3％、FLX Proで98.3％に認められた。・術45日後の残留血液はG2.5で27％、FLXで13％、FLX Proで9.4％に認められた。・有害事象について、術直後のデバイスごとの心タンポナーデと心嚢液貯留の発生率（G2.5、FLX、FLX Proの順）は、心タンポナーデで0.7％vs.0.2vs.0.1％、心嚢液貯留で1.7％vs.1.0％vs.1.1％であった。・このほかの有害事象は、以下のような結果であった。◯デバイス血栓3.2％（G2.5：36例［4.8％］、FLX：170例［3.7％］、FLX Pro：19例［1.3％］）◯うっ血性心不全4.5％（73例［9.7％］、226例［4.9％］、21例［1.4％］）◯脳卒中2.5％（36例［4.8％］、131例［2.8％］、11例［0.7％］）・死亡者数は全体で415例（5.8％）、G2.5では92例（12.2％）、FLXでは298例（6.5％）、FLX Proでは25例（1.7％）であった。・デバイス移動は全11例（0.16％）、機器の外科的摘出は全9例（0.13％）、経皮的デバイス抜去は全3例（0.04％）であった。　本結果について草野氏は「患者背景をみると、日本人は米国人と比べて発作性心房細動症例の割合が少なく、左心耳入口部が比較的大きい。その点が選択デバイスの大きさに反映されていた。残留血液量も減少傾向にあり、心タンポナーデの発生率の少なさからも安全に手技が行われていたことがうかがえる」とコメントした。外科的摘出の原因として、デバイス血栓・脱落、左房血栓などがみられた点については、「1年以上経過後に発生していることに留意が必要」とし、加えて「FLXでは手術当日にデバイス血栓を生じている症例が複数例あった。一方で、留置後2年後にも生じているケースも散見される。デバイス血栓を発症した患者はシリアスな病態には至っていないものの、これらの結果を踏まえて継続的なフォローアップを行ってほしい」と強調した。なお、いずれの結果を見るうえで、FLX Proは発売からフォローアップまでの期間が短いことには注意が必要である。国内ガイドラインでの推奨は…　日本での左心耳閉鎖術に関する推奨は、『2021年JCS/JHRSガイドラインフォーカスアップデート版不整脈非薬物治療』1）において、「NVAFに対する血栓塞栓症の予防が必要とされ、かつ長期的な抗凝固療法の代替が検討される症例に左心耳閉鎖術を考慮してもよい（推奨クラスIIB、エビデンスレベルB）」となっていた。しかし、2024年にフォーカスアップデート版として公開された『2024年JCS/JHRSガイドラインフォーカスアップデート版不整脈治療』では、症例数の乏しさから左心耳閉鎖術に関する項目に変更は示されず“長期的な抗凝固療法が必要ではあるが、出血リスクが高く抗凝固療法が適切ではない患者においては、左心耳閉鎖デバイスを用いた経皮的左心耳閉鎖術や胸腔鏡下左心耳閉鎖術を症例に応じて考慮してもよい”（p.59）にとどまっている。これについて草野氏は「J-LAAOを経年的に見ても、植込み対象での出血2次予防の割合が減少し、塞栓予防目的の植込みが増加している。今後は海外ガイドラインに準じて、脳梗塞高リスク例への広がりが期待される」と述べた。　最後に国内の状況について、同氏は「米国と日本では左心耳閉鎖術の実施件数に10倍もの差があり、欧米に比べると国内での実施件数は少ない。またレジストリでは、少数ながら脱落が外科手術に至った例があり、安全を心がけた植込み術も重要である」と締めくくった。

　慢性冠動脈疾患一般は、アスピリンによる心血管イベントリスクの低減が期待できる患者集団である。しかし、慢性冠動脈疾患でもさまざまな理由により抗凝固療法を受ける症例がいる。抗凝固薬の使用により出血イベントリスクが増加したところにアスピリンを追加すると、出血イベントリスクがさらに増加すると想定される。本研究では、抗凝固薬を服用している慢性冠動脈疾患を対象としてアスピリンとプラセボのランダム化比較試験を施行した。　慢性冠動脈疾患一般ではアスピリンによる心血管死亡リスクの低減が期待される。しかし、抗凝固薬を服用している慢性冠動脈疾患にアスピリンを追加すると、心血管死亡、心筋梗塞、脳梗塞、全身塞栓症、冠動脈再灌流療法、下肢虚血などは増加した。重篤な出血イベントリスクと出血死亡率も増加している。慢性冠動脈疾患でも抗凝固薬を服用している症例には安易にアスピリンを追加すべきでないことを示唆する結果であった。　心筋梗塞などの心血管イベントは血栓イベントなので抗血栓薬を使うべきとの方向性から、抗凝固薬などを使用している出血リスクの高い症例では安易な抗血栓薬の追加は避ける方向に世の中が動いている。

　経口抗凝固薬を服用中のアテローム血栓症リスクが高い慢性冠症候群患者において、アスピリンの追加投与はプラセボと比較し、心血管死、心筋梗塞、脳卒中、全身性塞栓症、冠動脈血行再建術または急性下肢虚血の複合アウトカムのリスクを増加させ、さらに全死因死亡および大出血のリスクも高める。フランス・リール大学のGilles Lemesle氏らが、同国の51施設で実施された二重盲検プラセボ対照無作為化試験「Assessment of Quitting versus Using Aspirin Therapy in Patients with Stabilized Coronary Artery Disease after Stenting Who Require Long-Term Oral Anticoagulation trial：AQUATIC試験」の結果を報告した。長期経口抗凝固療法中の高リスク慢性冠症候群患者に対する適切な抗血栓療法のレジメンは依然として明らかになっていなかった。NEJM誌オンライン版2025年8月31日号掲載の報告。ステント留置後6ヵ月以上経過した経口抗凝固療法中の慢性冠症候群患者が対象　研究グループは、登録の6ヵ月以上前に冠動脈ステント留置術を受け、アテローム血栓症リスクが高く長期にわたり経口抗凝固療法を受けている慢性冠症候群成人患者を対象とし、アスピリン群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付け、経口抗凝固療法継続下でそれぞれ100mgを1日1回投与した。　継続する抗凝固療法が経口抗凝固薬と1種類の抗血小板薬であった場合、その1種類の抗血小板薬がアスピリンであればアスピリン継続投与群または中止群に無作為に割り付け、経口抗凝固薬単独であった場合は、アスピリン開始群または非開始群に無作為に割り付けた。　有効性の主要アウトカムは、心血管死、心筋梗塞、脳卒中、全身性塞栓症、冠動脈血行再建術、急性下肢虚血の複合であった。安全性の主要アウトカムは大出血（国際血栓止血学会［ISTH］の定義による）とした。アスピリン追加で全死因死亡率が増加　2020年5月～2024年4月に計872例が無作為化され、アスピリン群433例、プラセボ群439例に割り付けられた。　なお、本試験は追跡期間中央値2.2年後、アスピリン群における全死因死亡率の増加が認められため、独立データ安全性モニタリング委員会（IDSMB）の勧告に基づき、2024年4月16日に患者登録が中止された（最終追跡調査日2025年5月16日）。　有効性の主要アウトカムのイベントは、アスピリン群で73例（16.9％）、プラセボ群で53例（12.1％）に発生した（補正後ハザード比[HR]：1.53、95％信頼区間[CI]：1.07～2.18、p＝0.02）。全死因死亡の発生は、それぞれ58例（13.4％）、37例（8.4％）であった（補正後HR：1.72、95％CI：1.14～2.58、p＝0.01）。　大出血は、アスピリン群で44例（10.2％）、プラセボ群で15例（3.4％）に認められた（補正後HR：3.35、95％CI：1.87～6.00、p＜0.001）。アスピリン群およびプラセボ群で、それぞれ201例467件、192例395件の重篤な有害事象が報告された。

　第73回日本心臓病学会学術集会が9月19～21日に高知にて開催された。シンポジウム「循環器内科が考える塞栓症予防－左心耳閉鎖、PFO閉鎖、抗凝固療法－」において、赤木 禎治氏（心臓病センター榊原病院　循環器内科）が、「医原性心房中隔欠損の現状と治療」と題し、心血管インターベンション治療の普及に伴い増加傾向にある心房中隔裂開の対策や課題などについて報告した。医原性心房中隔欠損、臨床上で問題となる要因とは　経カテーテル僧帽弁形成、左心耳閉鎖やアブレーションなどの心血管インターベンション治療中に心房中隔を損傷し、中隔が裂けて発生する心房中隔欠損（ASD）を医原性心房中隔欠損（iASD）と呼ぶ。カテーテル操作に起因する中隔裂開として発生するが、術者の技量に関係なく一定の頻度で発生し、一部の患者では急激な血行動態の破綻を招くという。　このiASDが生じる要因として、「右房圧の亢進した状況（肺高血圧症、右心機能不全）」「重度三尖弁逆流（TR）の存在」「欠損孔と下大静脈（IVC）の流入血流との位置関係」などが挙げられ、これらの発生直後に低酸素血症や循環動態の破綻、遠隔期に病態悪化を来すことで、奇異性脳塞栓リスクが高まる。赤木氏は「急激な血行動態の悪化で、右→左シャントでチアノーゼが起こったり、左→右シャントで全身の血圧が急激に下がったりすることで、危機的な状況を招く」と説明した。発生数が増加する背景　近年、iASDの発生件数が増加している背景には、大きなカテーテルを用いる経心房中隔手術、とくにMitraClipデバイスの導入が大きく関わっているという。もともと重症TRがある場合、iASDの穴が小さくてもそこからTRの血流が左心房に吹き込み、急激に酸素飽和度が低下することがある。MitraClipを行う症例ではTRを合併していることも多いため、これが大きな懸念事項となり得る。また、同氏は2022年に岡山大学の髙谷 陽一氏がまとめた国内の経皮的僧帽弁接合不全修復術（MitraClipによるMTEER、以下MTEER）後のiASDに関するデータ1）を示し、「約3,000例を実施した時点で29例、約1％のiASDが当時報告された。この手技の最大の問題点はMTEERにより僧帽弁が修復できる施設であっても、心房中隔閉鎖手技の認定を受けていない施設の場合、発生したiASDを閉じることができないことであった。MTEER実施施設で中隔が裂けた場合に、誰がどう対応するのかという問題も生じている。報告された29例中1例において、MTEERは成功したもののiASDの閉鎖ができず、最終的に心不全で死亡した。この報告は日本心血管インターベンション治療学会（CVIT）でも非常に大きな問題として取り上げられた」と指摘した。現在、MTEERの実施施設は200件近くにのぼるが、ASDの治療ができる施設は半数程度に限られている。　iASDの大きさについては、「大体10mm前後でiASDと判断しているが、実際には3mmや4mmといった報告もあり、本当にいつどこで起こるかわからない」とし、発生のタイミングについても「国内状況を調べると、MTEER直後の急激な酸素飽和度の低下のほか、遠隔期に酸素飽和度の低下が見られ、閉鎖が必要になる症例があることが明らかになってきている」とも強調した。榊原病院の森川 喬生氏がまとめた海外データ2）によると、MTEERの5％程度に右→左シャントを伴う症例が発生しており、同氏は「国内でも同程度の可能性はある」と話した。　さらにiASDはアブレーションでも報告が挙げられており、約630例に行ったアブレーション施行6ヵ月後の経胸壁心エコーで、iASDが4％に遺残していた3）。現時点で奇異性塞栓症リスクまでを考慮した治療ガイドラインは確立されていないが、アブレーションによるiASDで塞栓リスクがあるか否かについては検討課題であるという。現時点でできる対応方法や今後の取組　このような問題を解決するために、アボットのAmplatzer Septal Occluderの医原性心房中隔欠損（iASD）閉塞術に対する適応拡大がPMDAにより承認され、CVITは2025年7月23日付で適正使用指針をホームページに公開している。そして、同学会はASD閉鎖術が行われていなかった施設でもiASDを閉鎖できるようなプログラムを用意し、学会ホームページへ「iASD閉鎖術に関する施設・術者申請に関するお知らせ」を掲載している（9月3日更新）。同氏は「このプログラムでは、既にASDもしくは卵円孔開存（PFO）の閉鎖ができる医師を最初にトレーニングし、その後、CVIT認定医もしくは専門医でこの教育プログラムを受けた医師がiASDを閉鎖できるよう進めている」と説明し、あわせてiASDのレジストリ登録についての協力も呼びかけた。

　心房細動（AF）のカテーテルアブレーション後1年以上心房性不整脈の再発が確認されていない患者では、経口抗凝固療法を中止したほうが継続した場合と比較し、脳卒中、全身性塞栓症および大出血の複合アウトカムのリスク低下に結び付いたことが示された。韓国・Yonsei University College of MedicineのDaehoon Kim氏らALONE-AF Investigatorsが、同国の18施設で実施した研究者主導の無作為化非盲検比較試験「Anticoagulation One year after Ablation of Atrial Fibrillation in Patients with Atrial Fibrillation：ALONE-AF試験」の結果を報告した。AFに対するカテーテルアブレーション後の患者における、長期抗凝固療法に関する無作為化比較試験のデータは不足していた。JAMA誌オンライン版2025年8月31日号掲載の報告。カテーテルアブレーション後1年以上心房性不整脈が再発していない患者が対象　ALONE-AF試験の対象は、AFに対するカテーテルアブレーションを受けた19～80歳の患者で、登録は血栓塞栓症リスクが中等度以上（CHA2DS2-VAScスコアが男性1点以上、女性2点以上）かつアブレーション後少なくとも1年間心房性不整脈の再発が認められなかった患者に限定された。アブレーションから無作為化までの期間に上限は設けられなかった。　適格患者は、経口抗凝固療法中止群または継続群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。中止群では経口抗凝固療法を中止し、継続群では直接経口抗凝固薬（アピキサバンまたはリバーロキサバン）による治療を継続した。　主要アウトカムは、2年時における脳卒中、全身性塞栓症、大出血（国際血栓止血学会［ISTH］の定義による）の複合アウトカムの初回発生。副次アウトカムは、主要複合アウトカムの各アウトカム、臨床的に重要な非大出血、全死因死亡、一過性脳虚血発作などであった。継続より中止のほうが、脳卒中・全身性塞栓症・大出血のリスク低下　2020年7月28日～2023年3月9日に、840例が無作為化された。患者背景は、平均（±SD）年齢64±8歳、女性209例（24.9％）、平均CHA2DS2-VAScスコア2.1±1.0、発作性AF患者568例（67.6％）であった。最終フォローアップは2025年6月4日。　2年時点で主要複合アウトカムは、中止群で417例中1例（0.3％）、継続群で423例中8例（2.2％）に発生した（絶対群間差：－1.9％ポイント、95％信頼区間[CI]：－3.5～－0.3、log-rank検定のp＝0.02）。　虚血性脳卒中または全身性塞栓症の2年累積発生率は、中止群で0.3％、継続群で0.8％であった（絶対群間差：－0.5％ポイント、95％CI：－1.6～0.6）。また、大出血は、中止群で発生しなかったのに対し、継続群では5例（1.4％）に発生した（－1.4％ポイント、－2.6～－0.2）。

　心房細動（AF）とアテローム性動脈硬化症（以下、動脈硬化）は、一般集団と比較して脳血管病変の発生率を高める。今回、AF患者は動脈硬化患者と比較して、非ラクナ型脳梗塞、多発脳梗塞、重度の脳室周囲白質病変の発生頻度が高いことが明らかになった。本研究結果はカナダ・マクマスター大学のTina Stegmann氏らが8月29日～9月1日にスペイン・マドリードで開催されたEuropean Society of Cardiology 2025（ESC2025、欧州心臓病学会）の心房細動のセッションで発表し、European Heart Journal誌オンライン版2025年8月29日号に同時掲載された。　本研究は、AF患者と動脈硬化患者の脳MRIによる血管性脳病変の有病率と分布を比較するため、スイスの心房細動コホート研究（Swiss-AF、AF患者を対象）とCOMPASS MIND研究（COMPASS MRIサブ解析、AFのない動脈硬化患者を対象）を実施。ベースライン時点の臨床データと標準化された脳MRIを使用して、ラクナ梗塞と非ラクナ型脳梗塞、脳室周囲および白質高信号（WMH）、微小出血（CMB）の発生率をグループ間で比較した。　主な結果は以下のとおり。・調査対象は3,508例（AF群：1,748例、動脈硬化群：1,760例）であった。・平均年齢±SDはAF群73±8歳、動脈硬化群71±6歳、女性比率はそれぞれ28％と23％であった。・AF群の90％は抗凝固療法が行われ、動脈硬化群の93％は抗血小板療法が行われていた。・AF群は動脈硬化群と比較し、非ラクナ型脳梗塞の発生率が高く（22％vs.10％、p＜0.001）、一方で動脈硬化群ではラクナ梗塞の発生率が高かった（21％vs.26％、p＝0.001）。・AF患者では脳室周囲白質病変の重症度が高く（49％vs.37％、p＜0.001）、CMBは、動脈硬化群でより多く認められた（22％vs.29％、p＜0.001）。・多変量解析では、AF群は動脈硬化群と比較して、非ラクナ型脳梗塞のオッズ比（OR）が高く（OR：2.28、95％信頼区間[CI]：1.86～2.81、p＜0.001）、ラクナ梗塞では低かった（OR：0.66、95％CI：0.56～0.79、p＜0.001）。また、重度の脳室周囲白質病変はOR1.42と高かった（95％CI：1.22～1.67、p＜0.001）。　研究者らは「これらの知見は、心血管疾患患者での血管性脳病変の発症における疾患特異的なメカニズムを裏付けている」としている。

　高齢者の薬物療法に関するエビデンスは乏しく、薬物動態と薬力学の加齢変化のため標準的な治療法が最適ではないこともある。こうした背景を踏まえ、高齢者の薬物療法の安全性を高めることを目的に作成された『高齢者の安全な薬物療法ガイドライン』が2025年7月に10年ぶりに改訂された。今回、ガイドライン作成委員会のメンバーである小島 太郎氏（国際医療福祉大学医学部 老年病学）に、改訂のポイントや実臨床での活用法について話を聞いた。11領域のリストを改訂　前版である2015年版では、高齢者の処方適正化を目的に「特に慎重な投与を要する薬物」「開始を考慮するべき薬物」のリストが掲載され、大きな反響を呼んだ。2025年版では対象領域を、1.精神疾患（BPSD、不眠、うつ）、2.神経疾患（認知症、パーキンソン病）、3.呼吸器疾患（肺炎、COPD）、4.循環器疾患（冠動脈疾患、不整脈、心不全）、5.高血圧、6.腎疾患、7.消化器疾患（GERD、便秘）、8.糖尿病、9.泌尿器疾患（前立腺肥大症、過活動膀胱）、10.骨粗鬆症、11.薬剤師の役割　に絞った。評価は2014～23年発表の論文のレビューに基づくが、最新のエビデンスやガイドラインの内容も反映している。新薬の発売が少なかった関節リウマチと漢方薬、研究数が少なかった在宅医療と介護施設の医療は削除となった。　小島氏は「当初はリストの改訂のみを行う予定で2020年1月にキックオフしたが、新型コロナウイルス感染症の対応で作業の中断を余儀なくされ、期間が空いたことからガイドラインそのものの改訂に至った。その間にも多くの薬剤が発売され、高齢者にはとくに慎重に使わなければならない薬剤も増えた。また、薬の使い方だけではなく、この10年間でポリファーマシー対策（処方の見直し）の重要性がより高まった。ポリファーマシーという言葉は広く知れ渡ったが、実践が難しいという声があったので、本ガイドラインでは処方の見直しの方法も示したいと考えた」と改訂の背景を説明した。「特に慎重な投与を要する薬物」にGLP-1薬が追加【削除】・心房細動：抗血小板薬・血栓症：複数の抗血栓薬（抗血小板薬、抗凝固薬）の併用療法・すべてのH2受容体拮抗薬【追加】・糖尿病：GLP-1（GIP/GLP-1）受容体作動薬・正常腎機能～中等度腎機能障害の心房細動：ワルファリン　小島氏は、「抗血小板薬は、心房細動には直接経口抗凝固薬（DOAC）などの新しい薬剤が広く使われるようになったため削除となり、複数の抗血栓薬の併用療法は抗凝固療法単剤で置き換えられるようになったため必要最小限の使用となっており削除。またH2受容体拮抗薬は認知機能低下が懸念されていたものの報告数は少なく、海外のガイドラインでも見直されたことから削除となった。ワルファリンはDOACの有効性や安全性が高いことから、またGLP-1（GIP/GLP-1）受容体作動薬は低体重やサルコペニア、フレイルを悪化させる恐れがあることから、高齢者における第一選択としては使わないほうがよいと評価して新たにリストに加えた」と意図を話した。　なお、「特に慎重な投与を要する薬物」をすでに処方している場合は、2015年版と同様に、推奨される使用法の範囲内かどうかを確認し、範囲内かつ有効である場合のみ慎重に継続し、それ以外の場合は基本的に減量・中止または代替薬の検討が推奨されている。新規処方を考慮する際は、非薬物療法による対応で困難・効果不十分で代替薬がないことを確認したうえで、有効性・安全性や禁忌などを考慮し、患者への説明と同意を得てから開始することが求められている。「開始を考慮するべき薬物」にβ3受容体作動薬が追加【削除】・関節リウマチ：DMARDs・心不全：ACE阻害薬、ARB【追加】・COPD：吸入LAMA、吸入LABA・過活動膀胱：β3受容体作動薬・前立腺肥大症：PDE5阻害薬　「開始を考慮するべき薬物」とは、特定の疾患があった場合に積極的に処方を検討すべき薬剤を指す。小島氏は「DMARDsは、今回の改訂では関節リウマチ自体を評価しなかったことから削除となった。非常に有用な薬剤なので、DMARDsを削除してしまったことは今後の改訂を進めるうえでの課題だと思っている」と率直に感想を語った。そのうえで、「ACE阻害薬とARBに関しては、現在では心不全治療薬としてアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）、SGLT2阻害薬が登場し、それらを差し置いて考慮しなくてもよいと評価して削除した。過活動膀胱治療薬のβ3受容体作動薬は、海外では心疾患を増大させるという報告があるが、国内では報告が少なく、安全性も高いため追加となった。同様にLAMAとLABA、PDE5阻害薬もそれぞれ安全かつ有用と評価した」と語った。漠然とした症状がある場合はポリファーマシーを疑う　高齢者は複数の医療機関を利用していることが多く、個別の医療機関での処方数は少なくても、結果的にポリファーマシーとなることがある。高齢者は若年者に比べて薬物有害事象のリスクが高いため、処方の見直しが非常に重要である。そこで2025年版では、厚生労働省より2018年に発表された「高齢者の医薬品適正使用の指針」に基づき、高齢者の処方見直しのプロセスが盛り込まれた。・病状だけでなく、認知機能、日常生活活動（ADL）、栄養状態、生活環境、内服薬などを高齢者総合機能評価（CGA）なども利用して総合的に評価し、ポリファーマシーに関連する問題点を把握する。・ポリファーマシーに関連する問題点があった場合や他の医療者から報告があった場合は、多職種で協働して薬物療法の変更や継続を検討し、経過観察を行う。新たな問題点が出現した場合は再度の最適化を検討する。　小島氏らの報告1,2）では、5剤以上の服用で転倒リスクが有意に増大し、6剤以上の服用で薬物有害事象のリスクが有意に増大することが示されている。そこで、小島氏は「処方の見直しを行う場合は10剤以上の患者を優先しているが、5剤以上服用している場合はポリファーマシーの可能性がある。ふらつく、眠れない、便秘があるなどの漠然とした症状がある場合にポリファーマシーの状態になっていないか考えてほしい」と呼びかけた。本ガイドラインの実臨床での生かし方　最後に小島氏は、「高齢者診療では、薬や病気だけではなくADLや認知機能の低下も考慮する必要があるため、処方の見直しを医師単独で行うのは難しい。多職種で協働して実施することが望ましく、チームの共通認識を作る際にこのガイドラインをぜひ活用してほしい。巻末には老年薬学会で昨年作成された日本版抗コリン薬リスクスケールも掲載している。抗コリン作用を有する158薬剤が3段階でリスク分類されているため、こちらも日常診療での判断に役立つはず」とまとめた。

　妊娠中の女性は静脈血栓塞栓症（VTE）リスクが高く、これは妊産婦死亡の重要な原因の 1 つである。妊婦ではVTEの発症リスク因子として有名なVirchowの3徴（血流うっ滞、血管内皮障害、血液凝固能の亢進）を来たしやすく、妊婦でのVTE発生率は同年齢の非妊娠女性の6〜7倍に相当するとも報告されている1）。そこで今回、京都大学の馬場 大輔氏らが日本人の妊婦のVTEの実態を調査し、妊娠関連VTEの重要な臨床的特徴と結果を明らかにした。　馬場氏らは、メディカル・データ・ビジョンのデータベースを用いて、2008年4月～2023年9月までにVTEで入院した可能性のある妊婦1万5,470例を特定。さらに、抗凝固療法が実施されていない患者や画像診断検査が施行されていない患者などを除外し、最終的に妊婦でVTEと確定診断され抗凝固療法を含めた介入が行われた410例の臨床転帰（6ヵ月時のVTE再発、6ヵ月時の出血イベント、院内全死因死亡）などを評価した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者の平均年齢は33歳、平均BMIは23.8kg/m2であった。・対象患者の既往歴は、糖尿病19例（4.6％）、出血の既往17例（4.1％）、先天性凝固異常17例（4.1％）、消化性潰瘍13例（3.2％）、高血圧症10例（2.4％）、脂質異常症7例（1.7％）などであった。・410例中110例（26.8％）は、肺塞栓症（PE）であり、300例（73.2％）は深部静脈血栓症（DVT）のみであった。・VTE発症時の妊娠週数の中央値は31週であった。・VTEの発生率は二峰性分布を示し、126例（30.7％）が妊娠初期（0～妊娠13週）にVTEを発症し、236例（57.6％）が妊娠後期（妊娠28週以降）にVTEを発症し、PEは妊娠後期に多くみられた。・抗凝固療法に関しては、374例（91.2％）には未分画ヘパリンが、18例（4.4％）には低分子量ヘパリン（LMWH、ダルテパリン：2例、エノキサパリン：16例）が投与された。・急性期治療について、血栓溶解療法は2例（0.5％）、下大静脈フィルター留置は17例（4.1％）が受けた。人工呼吸器管理は8例（2.0％）、ECMOは5例（1.2％）に使用された。・ 6ヵ月の追跡期間中、17例（4.1％）でVTEの再発が認められ、3例（0.7％）で頭蓋内出血および消化管出血を含む出血が発生した。・入院中に4例（1.0％）が死亡し、そのうち3例には帝王切開などの外科手術の既往があった。　本研究の限界として、データベースが急性期病院のデータに限定されているため、他の医療機関で治療された患者データが含まれていないこと、詳細な臨床データ（バイタルサイン、PE重症度、検査結果など）が不足していること、PEの過小診断の可能性、入院中のVTE再発を除外したことにより急性期の再発が過小評価されている可能性が挙げられている。　最後に、研究者らは「今回の検討にて、循環器系および産科の医師にとって参考となる妊娠関連のVTEの実態が明らかになった。また、その治療において、LMWHが欧米のガイドラインで推奨されているにもかかわらず、国内ではVTEに対するLMWHの使用が保険適用外であるため、未分画ヘパリンが大半に選択されている実情も明らかになった。この問題は今後対処されるべき」と結んでいる。

　急性虚血性脳卒中と心房細動を有する患者において、直接経口抗凝固薬（DOAC）の遅延開始（5日以降）と比較して早期開始（4日以内）は、30日以内の再発性虚血性脳卒中、症候性脳内出血、分類不能の脳卒中の複合アウトカムのリスクを有意に低下させ、症候性脳内出血を増加させないことが、英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのHakim-Moulay Dehbi氏らが実施した「CATALYST研究」で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2025年6月23日号に掲載された。DOAC開始の早期と遅延をメタ解析で比較　研究グループは、急性虚血性脳卒中発症後におけるDOACの早期開始と遅延開始の有効性の評価を目的に、無作為化対照比較試験の系統的レビューと、個別の患者データのメタ解析を行った（英国心臓財団などの助成を受けた）。　医学関連データベースを検索し、2025年3月16日までに発表された無作為化対照比較試験を選出した。対象は、事前登録を行い、無作為化され、臨床アウトカムを評価し、急性虚血性脳卒中と心房細動を有する患者を、承認を受けた用量のDOACの早期開始（4日以内）または遅延開始（5日以降）に割り付けた臨床試験であった。　主要アウトカムは、無作為化から30日以内の再発性虚血性脳卒中、症候性脳内出血、分類不能の脳卒中の複合とした。早期開始で再発が有意に少なく、症候性脳内出血は増加しない　4つの臨床試験（TIMING、ELAN、OPTIMAS、START）を同定した。データ共有に応じなかった参加者や、DOACの開始が4日以内または5日以降に割り付けられなかった参加者を除外したうえで、5,441例（平均年齢77.7［SD 10.0］歳、女性2,472例［45.4％］、NIHSSスコア中央値5点）をメタ解析に含めた。主要アウトカムのデータは5,429例から得た。　30日の時点における主要アウトカムの発生率は、遅延開始群が3.02％（83/2,746例）であったのに対し、早期開始群は2.12％（57/2,683例）と有意に低かった（オッズ比[OR]：0.70［95％信頼区間[CI]：0.50～0.98］、p＝0.039）。絶対リスクの群間差は－0.0093（p＝0.039）であった。また、1件の主要アウトカムを防止するための治療必要数は108（95％CI：55～2,500）だった。　30日時の再発性虚血性脳卒中は早期開始群で有意に少なく（1.68％［45/2,683例］vs.2.55％［70/2,746例］、OR：0.66［95％CI：0.45～0.96］、p＝0.029）、症候性脳内出血は早期開始群で増加しなかった（0.37％［10/2,683例］vs.0.36％［10/2,746例］、1.02［0.43～2.46］、p＝0.96）。また、早期開始群では頭蓋外の大出血の増加も認めなかった。90日後の主要アウトカムには差がない　一方、90日後の主要アウトカムの発生率は、早期開始群で低かったが、両群間に有意な差はなかった（3.10％［83/2,678例］vs.3.51％［96/2,738例］、OR：0.88［95％CI：0.65～1.19］、p＝0.40）。　著者は、「これらの知見は、実臨床におけるDOACの早期の投与開始を支持するものである」「本研究のデータは、脳内出血への懸念から、脳卒中の重症度を問わず、抗凝固療法を最大で2週間遅らせるという一般的に行われている治療法を支持しない」「今後のCATALYSTサブグループ解析では、DOACの早期開始のリスクとベネフィットについて、さらに検討を進める予定である」としている。

区域麻酔の幅広い内容を取り上げ、日常臨床をサポート！超音波ガイド下区域麻酔を行うにあたり、各区域麻酔がどのような外科手術に適応となるのか、穿刺手技はどうしたら良いかなど、必要な解剖、適応、穿刺法、起こりうる合併症とその対策について解説。また神経生理や薬理、必要機器の基本的知識、抗凝固療法、および区域麻酔の応用として小児区域麻酔、無痛分娩、Awake craniotomy、心臓血管麻酔についても取り上げた。安全な区域麻酔の実臨床に必須の1冊。【特長】1）区域麻酔の幅広い内容を取り上げ、日常臨床をサポートする。2）手技の理解や実践に役立つアドバイス、注釈、コラムなどの補足情報が充実。3）最新のエビデンス、最近の傾向や注意点を的確にフォロー。4）紙面の二次元コードから端末機器で穿刺動画等を見ながら手技の実際を学べる。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する臨床区域麻酔科学書定価14,300円（税込）判型B5判（並製）頁数368頁発行2025年6月編集日本麻酔科医会連合出版部編集主幹廣田 和美（日本麻酔科医会連合理事/青森県立中央病院 院長）ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　『2025年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症ガイドライン』が3月28～30日に開催された第89回日本循環器学会学術集会の会期中に発刊され、本学術集会プログラム「ガイドラインに学ぶ2」において田村 雄一氏（国際医療福祉大学医学部 循環器内科学 教授/国際医療福祉大学三田病院 肺高血圧症センター）が改訂点を解説した。本稿では肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症の項について触れる。DOACの国内エビデンスの功績、ガイドラインへ反映　静脈血栓塞栓症（VTE）と肺高血圧症（PH）の治療には、直接経口抗凝固薬（DOAC）の使用や急性期から慢性期疾患へ移行していくことに留意しながら患者評価を行う点が共通している。そのため、今回よりVTEの慢性期疾患への移行についての注意喚起のために、「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン」「肺高血圧症治療ガイドライン」「慢性肺動脈血栓塞栓症に対するballoon pulmonary angioplastyの適応と実施法に関するステートメント」の3つが統合された。　肺血栓塞栓症（PTE）・深部静脈血栓症（DVT）のガイドライン改訂は2018年3月以来の7年ぶりで、当時は抗凝固療法におけるDOACのエビデンスが不足していたが、この7年の歳月を経て、DOACを用いたVTEの治療は飛躍的に進歩。DOAC単独での外来治療、誘因のないVTEや担がん患者の管理、長期治療などの国内の結果が明らかになり、改訂に大きく反映された。田村氏は、「本ガイドラインは、循環器専門医のみならず、呼吸器科、膠原病内科など多彩な診療科の協力の基に作成された。本領域は日本からのエビデンスが多いため、本邦独自の診断・治療アルゴリズムと推奨を検討した」とコメントした。VTE予後予測、PESIスコアや誘因因子評価を推奨　四肢の深筋膜より深部を走行する深部静脈に生じた血栓症を示すDVTと深部静脈血栓が遊離し肺動脈へ流入することで発症するPTEを、一連の疾患群と捉えてVTEと総称する。これらの予後に関しては推奨表2「VTEの予後に関する推奨とエビデンスレベル」（p.20）に示され、とくに急性期PTEでは治療方針の検討のために、近年普及している肺塞栓症重症度指数（PESI）ならびにsPESIを用いた患者層別化が推奨された（推奨クラスIIa、エビデンスレベルB）。また、国内の観察研究JAVA（Japan VTE Treatment Registry）やCOMMAND VTE Registryに基づくVTE再発予後についてもガイドライン内に示されている（p.21-22）。前者の研究によると、ワルファリン治療中のVTE再発率は2.8例/100患者・年であったが、治療終了後には8.1例/100患者・年に増加したという。そして、後者の研究からは、VTE診断後1年時点での再発率は、一過性の誘因のある患者群では4.6%、誘因のない患者群では3.1%、活動性のがんの患者群では11.8%であることが明らかになった。PTE診断と治療、判断に悩む中リスク群を拾えるように　急性PTEの診断については、「低血圧やショックがみられる場合には早期にヘパリン投与を考慮する、検査前臨床的確率を推定する際にWellsスコアあるいはジュネーブスコアを用いる、ルールアウトにはDダイマー測定を行う、最終的な確定診断にゴールドスタンダードの造影CT検査/緊急時の心エコー評価、ECMO導入後診断は肺動脈造影も考慮する（p.32）」と述べた。重症度別治療戦略については、前ガイドラインで曖昧であった2つの指標を挙げ、「右心機能不全では（1）右室/左室比が0.9 or 1.0以上、（2）右室自由壁運動低下、（3）三尖弁逆流血流速上昇を、心臓バイオマーカーについてはトロポニンI/TやBNP/NT-proBNPの評価を明確化したことで、判断が難しい中リスク群における血栓溶解療法と抗凝固療法との切り分けができるフローを作成した（p.36）」と解説。治療開始後の血栓溶解療法に関する推奨においては、「循環動態の悪化徴候がみられた場合には、血栓溶解療法を考慮する」点が追記（p.39）されたことにも触れた。　PTEの治療については、DOAC3剤の大規模臨床試験によるエビデンスが多数そろったことでDOACによるVTE治療は推奨クラスI、エビデンスレベルAが示され（p.40）、「低リスク群で“入院理由がない、家族や社会的サポートがある、医療機関の受診が容易である”といった条件がそろえば、DOACによる外来治療も可能となったことも非常に大きな改訂点」と説明した。DVT治療、中枢型と末梢型でアプローチに違い　DVTにおいてもPTE同様に検査前臨床的確率の推定や下肢静脈超音波検査/造影CT検査を実施するが、今回の改訂ポイントは「中枢性・末梢性で治療アプローチが異なる点を明確に定義した」ことだと同氏は説明。「中枢性DVTの場合は初期（0～7日）または維持治療期（8日～3ヵ月）に関しては、PTE同様にワルファリンとDOACの使用とともに、すべての中枢性DVTに対して、抗凝固薬の禁忌や継続困難な出血がない場合には少なくとも3ヵ月の抗凝固療法を行うことが推奨されている（いずれも推奨クラスI、エビデンスレベルA、p.47）。一方で、末梢型DVTにおいては、「画一的な抗凝固療法を推奨するものではなく、症候性で治療を行う場合には3ヵ月までの治療を原則とし、無症候性でも活動性がん合併の患者においてはリスクベネフィットを考慮しながらの抗凝固療法が推奨される（推奨クラスIIb、エビデンスレベルB）」と説明した。カテ治療、血栓溶解薬併用と非併用に大別　急性PTEに対するカテーテル治療は、末梢でのコントロールが難渋する例、国内でのデバイスラグなども考慮したうえで、血栓溶解薬併用と非併用に大別している。非併用について、「全身血栓溶解療法が禁忌、無効あるいは抗凝固療法禁忌の高リスクPTEに対し、熟練した術者、専門施設にて血栓溶解薬非併用カテーテル治療を行うことを考慮する。また、抗凝固療法により病態が悪化し、全身血栓溶解療法が禁忌の中リスク急性PTEに対し、熟練した術者、専門施設にて血栓溶解薬非併用カテーテル治療を行うことを考慮する（いずれも推奨クラスIIa、エビデンスレベルC）」と示されている。　このほか、冒頭で触れた慢性疾患への移行については「慢性期疾患患者が急性期VTEを発症することもあるが、PTEが血栓後症候群（PTS）へ、DVTがPTS（血栓後症候群）へ移行するリスクを念頭に治療を行い、発症3～6ヵ月後の評価の必要性を提示していること（推奨表3、p.22）が示された。またCOVID-19での血栓症として、中等症I以下では画一的な抗凝固療法は推奨しない（推奨表1：推奨クラスIII［No benefit］、エビデンスレベルB）ことについて触れた。　最後に同氏は「誘因のないVTEや持続性の誘因によるVTEに対する抗凝固療法の長期投与の際に、未承認ではあるが長期的なリスクベネフィットを考慮したDOACの減量投与などを、今後の課題として検討していきたい」とコメントした。（ケアネット　土井 舞子）そのほかのJCS2025記事はこちら

　再発リスクが高く長期の抗凝固療法が必要な静脈血栓塞栓症（VTE）患者において、直接経口抗凝固薬（DOAC）の減量投与は全量投与に対して、非劣性基準を満たさなかった。しかしながら両投与群ともVTEの再発率は低く、減量投与群のほうが臨床的に重要な出血が大幅に減少し、減量投与は治療選択肢として支持可能なことが示されたという。フランス・Centre Hospitalier Universitaire BrestのFrancis Couturaud氏らRENOVE Investigatorsが、多施設共同無作為化非盲検エンドポイント盲検化非劣性試験「RENOVE試験」の結果を報告した。再発リスクが高くDOACの長期投与が適応のVTE患者において、その最適な投与量は明らかになっていなかった。結果を踏まえて著者は、「さらなる試験を行い、抗凝固薬の減量投与をすべきではないサブグループを特定する必要があるだろう」と述べている。Lancet誌2025年3月1日号掲載の報告。減量投与群vs.全量投与群、症候性VTEの再発を評価　RENOVE試験は、フランスの47病院で行われた。急性症候性VTE（肺塞栓症または近位深部静脈血栓症）を呈し、長期の抗凝固薬療法が適応で連続6～24ヵ月の抗凝固薬全量投与を受けた18歳以上の外来患者を適格とした。適格患者は、初発の特発性VTE、再発VTE、持続性リスク因子の存在、その他の再発リスクが高いと考えられる臨床的状態のいずれかに分類された。　被験者は、双方向ウェブ応答システムを用いた中央無作為化法により、減量投与群（アピキサバン2.5mgを1日2回またはリバーロキサバン10mgを1日1回）または全量投与群（アピキサバン5mgを1日2回またはリバーロキサバン20mgを1日1回）に、無作為に1対1の割合で割り付けられた。コンピュータ乱数生成ジェネレーターを用いたシーケンス生成法でブロックサイズの差異のバランスを取り、無作為化では試験施設、DOACの種類、抗血小板薬による層別化を行った。試験担当医師および被験者は治療割り付けを盲検化されなかった。VTEの再発、臨床的に重要な出血、全死因死亡は治療割り付けを盲検化された独立委員会によって判定された。　主要アウトカムは、治療期間中に判定された症候性VTEの再発（致死的または非致死的な肺塞栓症もしくは孤立性の近位深部静脈血栓症などを含む）であった（非劣性マージンは、ハザード比[HR]の95％信頼区間[CI］の上限が1.7、検出力90％に設定）。重要な副次アウトカムは、治療期間中に判定された重大な出血（国際血栓止血学会［ISTH］の基準に従い定義）または臨床的に重要な非重大出血、および治療期間中に判定されたVTEの再発、重大な出血または臨床的に重要な非重大出血の複合とした。主要アウトカムと最初の2つの副次アウトカムは、階層的に評価した。VTEの5年累積発生率は減量投与群2.2％、全量投与群1.8％で非劣性は認められず　2017年11月2日～2022年7月6日に2,768例が登録され、減量投与群（1,383例）または全量投与群（1,385例）に無作為化された。970例（35.0％）が女性、1,797例（65.0％）が男性で、1例（＜0.1％）は性別が報告されていなかった。追跡期間中央値は37.1ヵ月（四分位範囲[IQR]：24.0～48.3）。　症候性VTEの再発は、減量投与群で19/1,383例（5年累積発生率2.2％［95％CI：1.1～3.3］）、全量投与群で15/1,385例（1.8％［0.8～2.7］）に報告された（補正後HR：1.32［95％CI：0.67～2.60］、絶対群間差：0.40％［95％CI：－1.05～1.85］、非劣性のp＝0.23）。　重大または臨床的に重要な出血は、減量投与群で96/1,383例（5年累積発生率9.9％［95％CI：7.7～12.1］）、全量投与群で154/1,385例（15.2％［12.8～17.6］）に報告された（補正後HR：0.61［95％CI：0.48～0.79］）。　有害事象の発現は、減量投与群で1,136/1,383例（82.1％）、全量投与群で1,150/1,385例（83.0％）に報告された。Grade3～5の重篤な有害事象の発現はそれぞれ374/1,383例（27.0％）、420/1,385例（30.3％）であった。試験期間中の死亡はそれぞれ35/1,383例（5年累積死亡率4.3％［95％CI：2.6～6.0］）、54/1,385例（6.1％［4.3～8.0］）であった。