ヒト免疫不全ウイルス（HIV）の感染予防活動は、ある広い地域全体に画一的に提供するのではなく、個々の地域の疫学的・地理的状況に合わせ、集中的に実施したほうが、同じ予算内でより大きな予防効果が期待できることが報告された。英国インペリアル・カレッジ・ロンドンのSarah-Jane Anderson氏らが、数理モデルを用いて行った分析で明らかにした。アフリカ諸国間の疫学的データにはかなりのバラツキがあることから、活動の介入を一定地域と感染リスクの高い集団に集中することで、費用対効果が改善するのではと仮定し本検討を行った。Lancet誌2014年7月19日号掲載の報告より。ケニアを対象にケーススタディ　研究グループは、ケニアを対象にケーススタディを行った。　数理モデルをつくり、HIVの流行と、地域ごとの地理的・行動学的違いなどについて予測した。また、感染予防のための介入として、男性の包皮切除術や行動学的変化を促す教育、早期抗ウイルス療法の実施、曝露前予防について、一定予算内で全体に画一的に提供した場合と、地域の状況に応じて個別に集中的に提供した場合の、それぞれの予防効果を比較した。予防活動の集中的配分で、HIV感染者は最大で15万人減少　結果、HIV予防の介入を画一的に資源配分し実施した場合、15年間で新たな感染者を40％減少できることがわかった。一方この介入を、その土地独特の疫学的パターンを反映した形で、特定地域に集中して資源投入した場合、費用を増額することなく、15年間で効果をさらに14％増大できることが示された。具体的には、毎年のHIV感染者は33％減少する計算だという。　介入方法の違いによる15年間の新規HIV感染者数の累計格差は、介入に費やす総額によって異なるものの、最大で15万人（22％）に上ると予測された。

サイトメガロウイルス（CMV）感染症の治療薬には、これまでガンシクロビル（GCV）やバルガンシクロビル、ホスカルネット、シドホビルが用いられてきたが、血球減少や腎障害、電解質異常といった副作用が高率に生じるうえ、しばしば耐性ウイルスが出現し、治療上困難に直面することが多かった。　予防投与の場合も同様で、たとえば造血幹細胞移植の際にGCVによる予防投与を行うとCMV感染症のリスクは減少するが、副作用としての好中球減少によって細菌感染症、真菌感染症が増加する。さらに移植後100日以降の遅発性CMV感染症も増加するという。　今回、新規に開発されたレテルモビル（AIC246）が同種造血幹細胞移植患者において有意にCMV感染症の発生を抑制したことが、第II相試験の結果、示された。最高用量240mg/日で最も大きな効果が認められ、安全性についても忍容可能であったという。新たな抗ウイルス薬が求められてきた中で、将来有望な薬剤として期待される。NEJM誌2014年5月8日号掲載の報告。レテルモビル60、120、240mg/日の12週投与の有効性と安全性を検討　レテルモビルはCMV DNAの開裂とパッケージ化に関与するターミナーゼサブユニットに作用する経口抗CMV薬である。ヒトには同様の標的酵素が存在しない利点を持ち、さらに従来の抗CMV薬とは作用機序が異なるため、すでに耐性ウイルスが生じてしまった場合にも有効である。　第II相試験では、レテルモビル60、120、240mg/日の12週投与の有効性と安全性について、多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験にて評価が行われた。被験者は2010年3月～2011年10月に19施設（ドイツ9、米国10）で基準＊を満たした131例であり、各用量投与群およびプラセボ群に無作為に割り付けられた。開始5日以内にpp65アンチゲネミアないし血中CMV DNAが検出されなかった例において、移植のday 1から開始された。毎週CMV抗原またはDNA検査を行うとともに、CMV diseaseの発症と副作用の有無をday 92までチェックした。　主要エンドポイントは、薬剤投与中の予防の失敗（原因を問わない。CMV抗原やDNAの2回連続での検出を含む）であり、その頻度と予防失敗までの時間が割り出された。＊骨髄移植後にCMVに対する治療が行われた者、T細胞除去移植を受けた者、コントロールできていない感染症を有する者、グレード2以上のGVHDを発症している者は除外した。240mg/日群で最も抑制、安全性プロファイルはプラセボ群と類似　各群における全要因による予防失敗率は、投与量が増すにつれて少なくなっており、プラセボ群では64％、レテルモビル60mg/日群では48％（p＝0.32）、120mg/日群では32％（対プラセボp＝0.01）、240mg/日群では29％（同p＝0.007）であった。ウイルス学的な予防失敗率も同様の結果であり、またKaplan-Meier分析の結果、予防失敗までの期間については240mg/日群でプラセボ群と比し有意な差が認められた（p＝0.002）。　一方、安全性プロファイルは、いずれもプラセボ群と類似しており、血液毒性や腎毒性の徴候は認められなかった。　今回の第II相試験で、240mg/日のレテルモビルは効果、安全性の両方で良好な成績を収めた。研究の限界として、検討期間内にCMV diseaseを発症した患者がいなかったこと、ならびに遅発性CMV感染症の予防に関する情報が得られなかったことが挙げられるが、移植後早期の予防には有力な薬剤といえそうである。開発中の他の薬剤とともに、臨床への導入の道筋が開けることに期待したい。

　シメプレビル（1日1錠服用）とペグインターフェロンα（PEG-IFNα）-2a＋リバビリン（RBV）の3剤併用療法は、未治療のC型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型1型感染患者の治療において、PEG-IFNα-2a＋RBV関連の有害事象プロファイルを増悪させずに治療期間を短縮することが、米国・ワイルコーネル医科大学のIra M Jacobson氏らが行ったQUEST-1試験で示された。従来のHCV NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬ボセプレビル（国内未承認）＋テラプレビルとPEG-IFNα＋RBVの併用療法は、未治療および既治療のHCV遺伝子型1型感染患者で良好な持続的ウイルス消失（SVR）を達成しているが、錠剤数が多いうえに1日3回の服用を要し、また重篤な貧血や皮膚障害などの頻度が高いという問題があった。Lancet誌オンライン版2014年6月4日号掲載の報告。3剤併用レジメンの有用性をプラセボ対照無作為化試験で評価　QUEST-1試験は、未治療のHCV遺伝子型1型感染患者に対する経口HCV NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬シメプレビルとPEG-IFNα-2a＋RBVの併用療法の有効性と安全性を検討する二重盲検プラセボ対照無作為化第III相試験。対象は、年齢18歳以上、ウイルス量がHCV RNA＞10,000 IU/mLの未治療の患者であった。HCV遺伝子型1型のサブタイプ（1a、1b、その他）、IL28B遺伝子型（SNP rs12979860：CC、CT、TT）で層別化し、以下の2つの治療群に2対1の割合で無作為に割り付けた。　（1）シメプレビル群：シメプレビル（150mg、1日1錠、経口投与）＋PEG-IFNα-2a＋RBVを12週投与後にPEG-IFNα-2a＋RBVを12週または36週投与。4週時にHCV RNA＜25IU/mL（検出不能または検出可能）または12週時にHCV RNA＜25IU/mL（検出不能）の場合は24週で治療を終了し、これを満たさない場合は48週まで治療を継続。（2）プラセボ群：プラセボ＋PEG-IFNα-2a＋RBVを12週投与後にPEG-IFNα-2a＋RBVを36週投与（治療期間48週）。　主要評価項目は、SVR 12達成率（治療終了時のHCV RNA＜25IU/mL［検出不能］または治療終了後12週時のHCV RNA＜25IU/mL［検出可能または検出不能］）とした。SVR12達成率：80％、RVR達成率：80％、24週で治療完了：85％　2011年1月18日～2013年1月29日までに、13ヵ国71施設から394例が登録され、シメプレビル群に264例（年齢中央値48歳、女性44％）、プラセボ群には130例（48歳、43％）が割り付けられた。　SVR 12達成率は、シメプレビル群が80％（210/264例）と、プラセボ群の50％（65/130例）に比べ有意に優れた（補正後群間差：29.3％、95％信頼区間[CI]：20.1～38.6％、p＜0.0001）。シメプレビル群の有効性は、HCV遺伝子型1のサブタイプ、IL28B遺伝子型、METAVIRスコア（肝線維化）の違いにかかわらず認められた。また、SVR24（治療終了後24週のSVR）達成率もシメプレビル群が有意に良好だった（83％vs. 60％、p＝0.0253）。　迅速ウイルス消失（RVR、4週以内のHCV RNA＜25IU/mL［検出不能］）の達成率は、シメプレビル群が80％（202/254例）であり、プラセボ群の12％（15/127例）よりも有意に優れた（補正後群間差：68.0％、95％CI：60.5～75.4％）。シメプレビル群のRVR達成202例のうち181例（90％）がSVR 12を達成した。　シメプレビル群の85％（224/264例）が24週で治療を完了し、このうち91％（203/224例）がSVR12を達成した。　治療12週時までの治療中止がシメプレビル群で2例、プラセボ群で1例みられた。最も頻度の高い有害事象は、疲労（40％、38％）および頭痛（31％、37％）であった。貧血（16％、11％）および皮疹（27％、25％）の頻度は両群で同等であった。シメプレビル群でGrade 3の貧血が2例、Grade 3の皮疹が2例にみられたが、Grade 4は認めなかった。　シメプレビルの追加によって患者の自己申告による疲労や生活機能制限は重症化せず、その発症期間が短縮した。　著者は、「シメプレビルは、HCV感染患者に対する3剤併用レジメンの有望な候補であることが示唆される。また、今回の結果により、インターフェロンを用いない直接作用型抗ウイルス薬レジメンにおけるシメプレビルの評価に向けた基盤が確立されたといえよう」と指摘している。

C型慢性肝炎のうち、1型高ウイルス量の患者に対する現在の標準治療はペグインターフェロン（PEG-IFN）・リバビリン・シメプレビル（第2世代Protease阻害薬）の3剤併用療法（24週）である。治療効果の向上、患者の負担軽減を目指した治療法として、IFN freeの経口薬併用療法の開発が進められている。HCVを減らす経口薬として、（1）NS3 Protease阻害薬、（2）NS5B Polymerase阻害薬（核酸型・非核酸型）、（3）NS5A阻害薬が挙げられる。このうち、核酸型のNS5B Polymerase阻害薬に属するソホスブビルは、耐性ウイルスの出現率が低いことが知られ、さらに、ソホスブビルとNS5A阻害薬であるレディパスビルの12週間の内服併用治療は、有効性が高く、副作用が低いことが報告されている。　本論文は、この治療法の期間短縮が可能かどうかを検討するための、米国における多施設無作為化試験（ION-3）に関する報告である。対象を肝硬変に進行していない、抗ウイルス療法による治療歴のないC型慢性肝炎患者647例とし、治療法は（1）レディパスビル＋ソホスブビル（8週間）、（2） レディパスビル＋ソホスブビル＋リバビリン（8週間）、（3） レディパスビル＋ソホスブビル（12週間）の3群とした。治療終了後12週でのHCV陰性化率（SVR12）は、（1）94%、（2）93%、（3）95%という結果であり、レディパスビル＋ソホスブビル（8週間）治療の有効性に関し、他2群と比較した非劣性が示された。　治療期間の短縮は、副作用や耐性変異の出現を低下させるのみでなく、医療費の軽減（米国におけるソホスブビルの価格は1錠 ＄1,000、12週間で＄84,000と記されている）につながるので、サブグループにおけるこのような検討は、今後も重要であると考える。

　2014年4月23日（水）、ヤンセンファーマ株式会社主催の「肝炎の検査・治療、医療現場の現状に関するメディアセミナー」が開催された。まず、同社政府機関・医療政策 日本担当のブルース J. エルズワース氏より、全国1万5,000人を対象とした肝炎ウイルスについての全国意識調査の結果が発表された。本調査は、日本における肝炎ウイルス検査率の向上、抗ウイルス療法の普及、医療費助成の認知を促進することを目的として行われたものであり、その結果、日本におけるウイルス検査率の低さ、早期治療による完治率や治療費助成についての認知度の低さなどが浮き彫りになった。　その後、武蔵野赤十字病院 副院長の泉 並木氏、広島大学の田中 純子氏よりC型肝炎の現状や治療について語られ、「最近の治療は、短期間で高い治癒率が見込め、医療費助成も受けられる。積極的に肝炎ウイルス検査を受け、陽性であればすぐに治療を始めてほしい」と訴えた。日本の肝がん死亡者を減らしたい　日本には、B型およびC型肝炎ウイルスの患者・感染者は370万人いると推定されている（B型肝炎：約110～140万人/C型肝炎：約190～230万人）。また、日本における肝がん死亡者数は、2010年時点で約3.3万人であり、その約80％はC型肝炎ウイルス、約10％はB型肝炎ウイルスの持続感染に起因しているという。C型肝炎の感染予防対策として、2002年から全国の地方自治体で無料検診が行われ、一定の成果が上がっているものの、自身の感染に気づいていないと考えられる感染者は約80万人と推定されている。B型肝炎の対策としては、1986年からB型肝炎キャリアの妊婦から生まれる新生児へのワクチン接種が開始され、キャリア率が0.04％にまで低下したものの、依然として課題が残されている。肝炎の検査率、治療率に影響を与える要素とは　このような状況のもと、日本における疾患や検査、治療などの認識の実態を把握し、肝炎ウイルス検査の受検率や肝炎ウイルスの治療率に影響を与える要素を探ることを目的として、同社は2013年11月15日から20日まで、一般国民1万5,003人を対象としたインターネット調査を行った。対象者の構成は、日本全国および都道府県レベルにおいて性別、年齢（20代、30代、40代、50代、60歳以上）の項目で代表性が保たれるように設計された。検査を受けたことがない53％、受けたが自覚なし23％　調査した1万5,003人のうち、53％が肝炎ウイルス検査を受けたことがないと回答した。検査を受けていない主な理由は、「とくに理由なし」、「自分は感染していないと思うから」、「定期健康診断や人間ドックの検査項目に入っていないから」とのことであった。また、23％は外科手術や出産などの際に肝炎ウイルス検査を受けたと考えられるが、受検の自覚がなく、関心の低さが浮き彫りになった。肝炎ウイルス検査を受けていない人に聞いた、受けてみたいと思うきっかけとしては、「無料検査の知らせが送られてきたら」、「定期健康診断や人間ドックのついでに検査できれば」といった意見が多かった。肝炎の治療費、治療期間、治癒率に対する不安がある　肝炎の治療を積極的に受けるようになるきっかけとしては、「治療費の個人負担額が安い」、「仕事や家事を休まずに治療ができる」、「治療により完治する確率が高い」といった項目を選んだ人が多かった。また、肝炎の治療が格段に進歩し、完治する確率が高くなっていることについて、76％もの人が認識していなかった。さらに、肝炎治療費の公費補助制度の存在を認知していない人は90％にのぼった。検査が無料であることを知らない　行政の取り組みとして、肝炎ウイルス検査を無料実施していることに関する認知度はわずか13％であった。しかし、無料検査の周知や啓発活動、肝炎ウイルスに関する国民の正しい理解の促進に向けた取り組み、感染が疑われる人に対するフォローアップについては、80％以上がとても重要であると回答した。まとめ　日本の肝がん死亡者を減らすには、まず、肝炎ウイルス検査の受検率を向上させなければならない。とはいえ、「自分には関係ない」と考える人が多いなか、関心を高めるのは難しい。やはり、定期健診の際に検査が受けられるようになると、状況は大きく変わるのではないだろうか。もちろん、検査の結果、感染が判明した場合は、自覚症状がなくても必ず医療機関を受診することが重要である。現在の肝炎治療は大きく進歩し、短期間で高い治癒率が見込めるうえ、公費補助制度もある。「高い治療費は払えない」、「副作用も心配だし、長い間治療しても完治しないのでは？」といった懸念を持ち、治療をためらっている人がいたら、ぜひ、助言していただきたい。関連記事 2013年11月にC型肝炎治療ガイドラインが大幅改訂―新薬登場で

　インターフェロンベースの治療では持続的なウイルス消失（sustained virological response：SVR）が得られなかったC型肝炎ウイルス（HCV）遺伝型1型感染患者に対し、レディパスビル＋ソホスブビル配合薬の1日1回1錠投与による治療が有効であることが、米国・ベス・イスラエル・ディーコネス医療センターのNezam Afdhal氏らが実施したION-2試験で示された。これら2つの薬剤は直接作用型抗ウイルス薬で、ソホスブビルは核酸型NS5Bポリメラーゼ阻害薬、レディパスビルはNS5A阻害薬である。米国のガイドラインでは、既治療の1型感染患者に対しソホスブビル＋NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬シメプレビル（±リバビリン）の併用療法が推奨されているが、これは第II相試験の限られたデータに基づくものだという。NEJM誌2014年4月17日号（オンライン版2014年4月11日号）掲載の報告。4つのレジメンを無作為化試験で評価　ION-2試験は、既治療のHCV遺伝型1型感染患者に対するレディパスビル＋ソホスブビル治療（LDV-SOF）の有用性を評価する非盲検無作為化第III相試験。ペグインターフェロン＋リバビリン（RBV）（±NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬）による治療でSVRが得られなかった1型（1a、1b）感染患者を対象とした。　参加者は、LDV-SOF（LDV 90mg/SOF 400mg配合薬、1日1回1錠、12週）、LDV-SOF＋RBV（12週）、LDV-SOF（24週）、LDV-SOF＋RBV（24週）の4つの治療群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は治療終了後12週時のSVR率とした。SVRは、血清HCV RNA量＜25IU/mLと定義した。12週時SVR達成の427例は24週時もこれを維持　本試験には、2013年1月3日～2月26日までに米国の64施設から440例が登録された。LDV-SOF 12群に109例、LDV-SOF＋RBV 12群に111例、LDV-SOF 24群に109例、LDV-SOF＋RBV 24群には111例が割り付けられた。　各群の年齢中央値は55～57歳、男性が61～68％、白人が77～85％、平均BMIは28～29であった。全体の79％が1a型であり、20％に肝硬変が見られた。前治療でNS3/4Aプロテアーゼ阻害薬の投与を受けていたのは52％であった。　12週時のSVR率はいずれの治療群も高値を示し、LDV-SOF 12群が94％、LDV-SOF＋RBV 12群は96％、LDV-SOF 24群は99％、LDV-SOF＋RBV 24群も99％に達しており、歴史的対照との間に有意な差を認めた（いずれもp＜0.001）。12週時にSVRを達成した427例全例が、24週時にもSVRを維持していた。　治療終了後にウイルス学的再燃と判定された患者は440例中11例（2％）で、LDV-SOF 12群が7例（6％）、LDV-SOF＋RBV 12群が4例（4％）であった。このうち10例は治療終了後4週までに再燃し、12週以降に再燃した例はなかった。　多変量解析で検出されたベースライン時の予後予測因子は肝硬変の有無のみで、全体のSVR率は非肝硬変例が98％、肝硬変例は92％だった。　各群の有害事象の発現頻度は67～90％で、ほとんどが軽度～中等度であった。有害事象に起因する治療中止例は認めなかった。高頻度に見られた有害事象は疲労感（21～45％）、頭痛（23～32％）、悪心（6～23％）であった。　著者は、「本試験で達成されたSVR率は、これまでに報告された1型感染患者を対象とした試験の中で最も高いものの1つである」としている。

C型慢性肝炎に対する最新治療は、週1回のペグインターフェロン（PegIFN）注射とPegIFNの有効性を高めるリバビリン（RBV）に、直接ウイルスに作用する抗ウイルス剤（シメプレビル：SMV）を内服する3剤併用療法である。治療期間は24週間、前治療でウイルスが感度未満にならない（Non-Viral Response：NVR）一部の難治例を除けば、ウイルス排除（Sustained Viral Response：SVR）率は90％を超える。しかし、わが国のC型慢性肝炎患者の多くは65歳以上の高齢者のため、副作用が多いIFN治療そのものが導入できない現状があり、「IFNフリー＝副作用が少ない治療」が必要不可欠である。　IFNフリーの経口抗ウイルス剤は、単剤でも一過性にウイルスを減少させるが、すぐに薬剤に抵抗する耐性変異株が出現するため (1) SMVに代表されるNS3 プロテアーゼ阻害剤、(2) NS5A阻害剤、(3) NS5Bポリメラーゼ阻害剤（核酸型・非核酸型）を組み合わせて（多剤併用療法）開発試験が行われている。多剤併用療法であるが、C型肝炎ウイルスに対する治療は一定期間内服すればウイルス排除が可能で、一生内服する必要はない。　2013年11月のアメリカ肝臓学会ではNS3 プロテアーゼ阻害剤アスナプレビル（ASV）を1日2回、NS5A阻害剤ダカルタスビル（DCV）を1日1回24週間併用内服することで、85％のSVR率が得られると本邦から発表されたが、NS5Aに変異株が存在すると治療効果が低下するという問題点がある。一方で、NS5A阻害剤レディパスビル（LDV）と核酸型NS5Bポリメラーゼ阻害剤ソフォスブビル（SOF）の合剤を1日1回、わずか12週間内服するだけで、副作用なく95％のSVR率を達成するという驚くべき報告がなされ、さらに、本治療により耐性株が出現した1例に再度、同合剤とRBVを併用し24週間投与したところSVRに至ったと紹介された。このことは、RBVが多剤併用治療における変異株を抑制できる可能性を示唆している。　本論文は米国における肝硬変を伴わない未治療（naive）またはNVR例に対するNS3プロテアーゼ阻害薬（ABT-450）＋ABT-450の効果を高める作用リトナビル（r）をkey drugとして、±非核酸型NS5Bポリメラーゼ阻害剤（ABT-333）±NS5A阻害薬（ABT-267）±RBVを組み合わせた第2b相非盲検無作為化試験である。ABT-450は投与量（100/150/200mg）、さらに投与期間（8/12/24週）の比較も行っており、14の異なった投与方法に20～79例（total：517例）がエントリーしている。　　naive例における解析では、ABT-450/r＋ABT-333投与でさえSVR率は83％とASV/DCV同様で、さらにABT-267、RBVをそれぞれ加えることでSVR率は89～96％まで上昇した。NS5A阻害剤、RBVの重要性が改めて確認され、ABT-450（150mg）/r＋ABT-333＋ABT-267＋RBVの12週間投与が基本になる。またNVR例でも、本レジメンで93％のSVR率が確認され、副作用は、疲労、頭痛、悪心、不眠が主で、中止したのは8例（1％）と少ない。　本試験は、LDV/SOF合剤同様、副作用も少なく、NVR例でもSVR率は90％を超える結果となった。ABT-450（150mg）/r＋ABT-267は合剤となるため、2剤とRBVを内服することになる（LDV/SOFは1剤±RBV）。最近、第3相試験も発表され、NVRでもSVR率は96％、中止3例（1％）と報告されたことも付け加えておく。　高齢者が多く、肝線維化進展例が多いわが国で、どれだけ副作用なく投与できるは今後の課題であるが、HCV排除が、IFNフリー療法で90～95%可能な時代がすぐそこまで来ている。RBV併用により有効率上昇も示唆されており、耐性株出現や再燃しやすい症例を、治療前から予測することも今後の課題である。

　鳥インフルエンザA（H10N8）ウイルスについて、感染症例1例から既報のH10N8ウイルスとは異なる新規の再集合体H10N8ウイルスが分離されたことを、中国・南昌市疾病管理予防センター（CDC）のHaiYing Chen氏らが報告した。症例は73歳女性で、発症後9日目で死亡。新たなウイルスが、患者の死亡と関連している可能性についても言及している。なお、この新規ウイルスは、ノイラミニダーゼ阻害薬に反応を示したという。Lancet誌オンライン版2014年2月5日号掲載の報告より。新たな再集合体H10N8ウイルスを検出　新型の鳥インフルエンザウイルス（H5N1、H9N2、H7N9など）のヒトへの感染は、世界的パンデミックの可能性に対する懸念を喚起したが、Chen氏らは今回、また新たな再集合体鳥インフルエンザA（H10N8）ウイルスの初となるヒトへの感染例が見つかったことを報告した。　調査は、2013年11月30日時点で南昌市において入院していた患者から入手した、臨床的、疫学的およびウイルス学的データを分析して行われた。気管吸引検体を用いて、インフルエンザウイルスまたは他の病原体を見つけるため、RT-PCR、ウイルス培養とシーケンス解析を行い、最尤推定法にて系統樹を作成し検討した。発症から9日目に死亡、ウイルスにより死亡の可能性　新規の再集合体H10N8ウイルスが分離されたのは、73歳女性、発熱（38.6℃）で2013年11月30日に入院した症例であった。肺CTスキャンで、右肺下葉の硬化がみられ、4日目には左肺下葉にも硬化が認められるようになった。胸部Ｘ線で、患者には6日目に両側性の胸水が認められ、8日目にスリガラス状陰影と硬化の急速な進行が認められた。　白血球数は5日目より、リンパ球が正常値範囲以下に低下、好中球は同範囲以上に上昇。C反応性蛋白（CRP）、クレアチニン値は高値で、AST、BUNは7日目以降やや上昇し肝臓、腎臓が機能不全に陥ることを示した。アルカリホスファターゼ、総蛋白、グロビン、アルブミンの血中濃度は、4日目には正常だったが、7、8日目では低下を示した。トランスサイレチンは、すべての検査時点で低下を示し、総IgG、C3は、8日目に低下が記録されている。　細菌感染症予防のための組み合わせ抗菌薬治療、機械的人工換気、糖質コルチコイド、アルブミン静注、抗ウイルス治療にもかかわらず、患者の状態は、次第に深刻になり、重篤な肺炎、敗血症性ショックおよび多臓器不全を呈し、9日目に死亡した。　新規のウイルスは、発症7日後の患者の気管吸引検体から分離されたものであった。　シーケンス解析により、ウイルス遺伝子はすべて鳥由来で、6つの内部遺伝子はH9N2ウイルス由来だった。なおこのウイルスは、ノイラミニダーゼ阻害薬に反応を示した。　痰、血液培養およびより詳細な塩基配列決定解析の結果、細菌や真菌の同時感染は示されなかった。　また疫学的調査により、患者が発症4日前に家禽市場を訪れていることが確認されている。　著者は「2014年1月26日現在、南昌市ではもう1例のH10N8感染例が報告されている。1997年に香港で最初の死亡例が報告された鳥インフルエンザA（H5N1）ウイルス感染では、その後6ヵ月間で17例の死亡を報告した。この新規のウイルスのパンデミックの可能性が過小評価されてはならない」とまとめている。

　未治療またはペグインターフェロン（商品名：ペガシス）＋リバビリン（RBV、商品名：コペガスほか）による前治療が無効であった遺伝子型1型感染患者に対し、経口投与のみの直接作用型抗ウイルス薬（2種または3種）＋RBVレジメンが、いずれの患者にも有効であることが示された。米国・バージニア・メイソン・メディカル・センターのKris V. Kowdley氏らが、第2b相非盲検無作為化試験にて9レジメン（14サブ治療群）を設けて検討した結果、治療終了後24週時点のSVR（持続性ウイルス学的著効）は、83～100％であったことを報告した。NEJM誌2014年1月16日号掲載の報告より。571例を14の直接作用型抗ウイルス薬＋RBVレジメンに割り付けて検討　試験は2011年10月～2012年4月に9ヵ国97施設で1,013例がスクリーニングを受け、肝硬変を伴わない未治療または前治療無効のHCV遺伝子型1型感染患者571例を無作為に14群に割り付けて行われた。　検討された経口抗ウイルス薬は、プロテアーゼ阻害薬ABT-450＋リトナビル（同：ノービア）（ABT-450/r：ABT-450投与量100、150、200mg設定）、非ヌクレオシド系ポリメラーゼ阻害薬ABT-333、およびNS5A阻害薬ABT-267。前者の2種は、予備試験でインターフェロンを用いないRBV併用レジメンとして有効性が示されており、ABT-267は、とくに治療困難な患者において有効性が改善する可能性が示唆されていた。　571例を2種または3種複合の8週、12週、24週投与の14の治療群（9群1治療群を除きRBV併用）を設定し検討した。　主要エンドポイントは、治療終了後24週時点のSVRであった。SVRは83～100％　主要有効性解析では、未治療患者への3種複合［ABT-450/r(150mg)＋ABT-333＋ABT-267］＋RBVの8週治療群と、同12週治療群を比較した。結果、治療終了後24週時点のSVRは、8週治療群88％、12週治療群95％であった（両群差：－7ポイント：95％信頼区間[CI]：－19～5、p＝0.24）。　すべての治療群のSVRは、83％［未治療、ABT-450/r(150mg)＋ABT-333＋RBV］から100％にわたった。　最も頻度が高かった有害事象は、疲労、頭痛、悪心、不眠であった。有害事象により試験を中止したのは8例（1％）だった。

　サイトメガロウイルス（CMV）感染症の予防的治療薬として有望視されている経口CMX001について、米国・ダナファーバーがん研究所のFrancisco M. Marty氏らが造血細胞移植レシピエントを対象に、用量効果と安全性を評価する無作為化試験を行った。その結果、100mg週2回量が有意にイベント発生率を低下させることが示された。CMX001は当初、天然痘薬として開発されたが、in vitroでCMVやその他の二本鎖DNAウイルスに対して強い抗ウイルス活性があることが示され、また動物モデルにおけるCMV感染症治療薬としての効果はシドフォビル（国内未承認）の約400倍であることが示されていたという。NEJM誌2013年9月26日号掲載の報告より。プラセボ対照で用量効果と安全性を評価　同種異系造血細胞移植を受けた患者におけるCMX001の安全性と抗CMV活性について調べることを目的に、研究グループは、2009年12月～2011年6月に評価可能であったCMV血清陽性の成人レシピエント患者230例を全米27施設から登録した。　試験はこれらの患者を3対1の割合で、経口CMX001投与群またはプラセボ群に割り付け行われた。またCMX001投与群は、用量漸増二重盲検デザインに即した5つのコホート（40mg週1回、同100mg、同200mg、100mg週2回、同200mg）に割り付けられた。無作為化は、急性移植片対宿主病およびCMV DNAの有無によって層別化して行われた。　試験薬の投与は、生着後9～11週後とし、移植後13週間までとした。血漿CMV DNAのPCR法を毎週行い、治療が必要と判断されるレベルのCMV DNA値が検出された患者には、試験薬の投与中止と抗CMVの先制治療（preemptive therapy）を行った。　主要エンドポイントはCMVイベントの発生で、CMV感染症または試験薬中止時の血漿CMV DNA値が200コピー/mL超の場合と定義した。100mg週2回投与がイベント発生を有意に低下　結果、CMVイベントの発生は、プラセボ群（37％）との比較で、CMX001の100mg週2回投与群（10％）において有意に低下した（絶対リスク差：－27ポイント、95％信頼区間[CI]：－42～－12ポイント、p＝0.002）。その他の投与群では有意差はみられず、40mg週1回群の絶対リスク差は15ポイント（p＝0.23）、同100mg群は－15（p＝0.22）、同200mg群は－6（p＝0.53）、200mg週2回群は－14（p＝0.24）だった。　CMV感染症は9例で発生がみられた。そのうち2例はプラセボ群で、投与群は7例（40mg週1回群が3例、同100mg群が3例、100mg週2回群が1例）だった。　また、感染症の発症または保菌状態の進行（CMV DNA＞1,000コピーと定義）を評価した結果、ベースラインで感染が検出された患者は、200mg週1回超の投与でコントロールできること、同非検出者には100mg週1回超投与が有意に有効であることが示された。　一方、安全性については、200mg週1回超投与患者において、下痢が高頻度に認められ、200mg週2回が用量制限であることが示された。骨髄抑制と腎毒性は認められなかった。

　2013年10月3日（木）、ヤンセンファーマ株式会社主催のC型慢性肝炎メディアセミナーが開催され、関西労災病院 病院長の林 紀夫氏より、C型慢性肝炎治療の変遷と最新治療について語られた。また、東京肝臓友の会 事務局長の米澤 敦子氏からは、患者が考えるC型肝炎治療の課題について語られた。　林氏は「11月に発売される新規DAAs（direct-acting antiviral agents：直接作用型抗ウイルス薬）シメプレビルの登場により、C型肝炎治療ガイドラインが大幅に改訂される。未治療例はもちろん、高齢者やインターフェロン（IFN）無効例、過去の治療で効果が十分に得られなかった例にも、有効性と安全性が高く、治療期間の短い新たな治療選択肢を提供できる」と述べた。　今後は、シメプレビルのほかにも現在開発中の新薬が続々と登場し、日本のC型肝炎治療に大きな変革がもたらされると考えられる。Ｃ型肝炎は肝がんの主な成因　日本における肝がんの死亡者数は、肺がん、胃がんに続いて3番目に多く、年間約3万人が肝がんにより死亡している（厚生労働省調べ）。Ｃ型肝炎ウイルスに感染すると、約70％の患者が、慢性肝炎から肝硬変、そして肝細胞がんへ至る。日本肝臓学会の肝がん白書（1999）によると、日本における肝硬変・肝がん患者の79％がＣ型肝炎ウイルス陽性であるという。つまり、Ｃ型肝炎のウイルス排除を進めれば、肝がん患者の減少につながるといえる。これまでのＣ型肝炎治療　Ｃ型肝炎の治療はIFN 単独、IFN＋リバビリン（RBV）、ペグインターフェロン（PEG-IFN）＋RBVと進化を遂げてきたが、日本人に最も多い遺伝子型1b型にはIFNが効きにくく、PEG-IFN＋RBV併用療法を48週行っても、初回治療の著効率は約50％であった。また、米澤氏は「治療期間が長期にわたるため、IFNの副作用である発熱や倦怠感、RBVによる貧血などにも長く悩まされ、治療を続けるために仕事をリタイアせざるを得ないなど、患者の人生を大きく左右させてしまう」という問題点を挙げた。テラプレビル3剤併用療法の問題点　2011年9月に承認されたPEG-IFNα-2b＋RBV＋テラプレビル（TVR）の3剤併用療法により、ウイルス陰性化率（SVR）が飛躍的に向上し、治療期間も従来の48週から24週に大幅短縮された。しかし、TVRは高い頻度で皮疹や貧血などの副作用を伴うことから、肝臓専門医や皮膚科専門医との連携ができる医療機関に使用が限定された。とくに、副作用が出やすい高齢者には使いにくく、治療を中断せざるを得ないなどの問題点があった。シメプレビルの登場　第2世代のプロテアーゼ阻害剤シメプレビルは、優先審査を経て2013年9月に日本で承認された。Ｃ型肝炎治療薬としては初めて、欧米に先駆けて承認された期待の薬剤で、2013年11月にも発売される見込みである（製品名：ソブリアードカプセル）。未治療の遺伝子型1のＣ型慢性肝炎患者を対象に行われた国内第3相試験（CONCERTO試験）においては、シメプレビル＋PEG-IFNα-2a＋RBVの3剤併用療法（24週）の投与終了後12週までの持続的ウイルス陰性化率（SVR）が88.6％にのぼった。投与終了後24週までのSVRも再燃例で89.8％、無効例で50.9％と、高い有効性が認められた。また、安全性もPEG-IFN＋RBVの2剤併用療法と同等であった（第49回日本肝臓学会総会にて発表）。2013年11月、Ｃ型肝炎治療ガイドラインが大幅改訂　現在のＣ型肝炎治療ガイドラインにおいて、遺伝子型1における治療は原則として「TVR＋PEG-IFN＋RBV」または「PEG-IFN＋RBV」とされているが、シメプレビルの登場により、2013年11月に改訂され、これらは「シメプレビル＋PEG-IFN＋RBV」に変更となる見込みである。1日1回の服用でTVRよりも有効性と安全性が高いシメプレビルが、今後のＣ型肝炎治療に大きな変革をもたらすと考えられる。今後も新薬が続々登場　現在、国内で開発されている新規DAAsとPEG-IFN＋RBVの3剤併用療法は、シメプレビルのほかにもファルダプレビル、vaniprevir、daclatasvirがあり、いずれも遺伝子型1に対する有効性が80～90％と高く、副作用もTVRと比べて低いという。また、IFNフリー療法も開発されており、近い将来、IFNの副作用を懸念することなくさまざまな症例に使用することができるため、期待されている。現在開発中のレジメンは、asunaprevir＋daclatasvir、deleobuvir＋ファルダプレビル＋RBV、sofosbuvir＋RBV、ABT450＋ABT267＋リトナビルであり、いずれも第2、第3相試験中である。「ただし、IFNフリー療法は、IFNの抗ウイルス効果によって耐性株の増殖を抑制することができないため、裾野が広いからといってむやみに使うと耐性変異を起こす危険がある。将来の治療薬に対しての選択肢を奪うこともある」と林氏は注意を投げかけた。まとめ　今後、IFNを使わない新しい治療が登場するが、患者の高齢化と発がんリスクを鑑みると、将来の治療のために待機せず、まずは専門医が遺伝子検査などでしっかりと治療方針を決定したうえで「今ある最新かつベストな治療」を行うべきである。また、IFNフリー療法という選択肢が増えても、IFNはすでにDAAsへの耐性を持つ症例の治療効果も高めることができるため、重要な薬剤であることに変わりはないと考えられる。シメプレビル登場に始まるＣ型肝炎治療の進化により、肝がんで命を落とす患者が減ることが期待される。

　未治療のC型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型1感染患者に対するシメプレビル/ペグインターフェロン（PegIFN）α-2a/リバビリン（RBV）の3剤併用療法は、PegIFNα-2a/RBVの2剤併用療法と比較して強力な抗ウイルス活性を示し、持続性ウイルス応答率（SVR）が有意に高いことが、関西労災病院 林 紀夫氏らのDRAGON studyで明らかになった。重篤な副作用も認めず、治療期間も大幅に短縮されるため、高齢者を含めた多くの患者に有用であると考えられる。Journal of gastroenterology誌オンライン版9月5日号の報告。　近年、高い抗ウイルス効果をもつ経口の直接作用型抗ウイルス薬（DAAs：direct-acting antiviral agents）が相次いで開発されている。DAAsは、PegIFNα-2aやRBVと併用することで、より強力な効果を発揮し、治療期間も短縮できるため、期待を集めている。9月に承認されたHCV NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬「シメプレビル」もそのひとつであり、年内にも発売される見込みである。　本研究は、未治療のHCV遺伝子型1感染患者92例（男性47例、女性45例、20～69歳、日本人）を対象とした多施設無作為比較試験。シメプレビル（1日1回）とPegIFNα-2a/RBVの3剤併用療法における有効性、安全性、薬物動態を評価した。対象は、Response Guided Therapy（RGT）の基準に従い、以下の5群に無作為に割り付けられた。　シメプレビル 50mg （12週間）＋PegIFNα-2a/RBV（24週間） 27例（A群）　シメプレビル 100mg（12週間）＋PegIFNα-2a/RBV（24週間）26例（B群）　シメプレビル 50mg （24週間）＋PegIFNα-2a/RBV（24週間） 13例（C群）　シメプレビル 100mg（24週間）＋PegIFNα-2a/RBV（24週間） 13例（D群）　PegIFNα-2a/RBV（48週間） 　 　　　　　　　　　　　　　　 13例（対照群）　主な結果は以下のとおり。・シメプレビル群（A～D群）の血漿HCV RNAの減少は、4週時点におけるシメプレビル50mg群（A、C群）および100mg群（B、D群）でそれぞれ－5.2 log10IU/mLであり、対照群（-2.9 log10IU/mL）よりも迅速で、より実質的であった。・治療開始後4週間以内にHCV RNA陰性化を認めた症例（RVR）の割合は、シメプレビル50mg群（A、C群）で83％、シメプレビル100mg群（B、D群）で90％、対照群で8％であった。・シメプレビル群（A～D群）のSVRは77～92％で、対照群の46％と比較して高かった。・シメプレビル群（A～D群）は、1例を除いて、24週間後に治療を完了することができた。・シメプレビル群（A～D群）の再発率は8～17％で、対照群の36％と比較して低かった。・安全性プロファイルは、シメプレビル群（A～D群）と対照群で顕著な差は認められなかった。

　マクロライド系抗菌薬の予防的投与はCOPD増悪を抑制する有効なアプローチであることがマイアミ大学のElie Donath氏らにより報告された。Respiratory Medicine誌オンライン版2013年6月11日号の掲載報告。　マクロライド系抗菌薬は抗菌作用、抗ウイルス作用、抗炎症作用など、さまざまな特性を有しており、COPDの増悪抑制に対して独特な利点を有している。近年、マクロライド系抗菌薬の予防的投与がCOPD増悪のリスクを低減させるかに関する研究が注目を集めているが、これら最近の知見が先行研究の知見にどの程度当てはまるかについてはほとんどわかっていない。　本研究の目的は、呼吸器関連のメタアナリシスから、COPD増悪の抑制に対するマクロライド系抗菌薬の予防的投与がコンセンサスのとれるものかを評価することである。　EMBASE、コクラン、Medlineのデータベースから関連のあるランダム化比較試験を検索し、6件のランダム化試験を同定した。プライマリエンドポイントはCOPDの増悪発生率であり、セカンダリーエンドポイントは全死亡、入院率、有害事象、少なくとも1回以上のCOPD増悪を経験する可能性であった。　主な結果は以下のとおり。・プラセボと比較してマクロライド系抗生物質を投与した群では、COPD増悪の相対リスクが37%減少していた（RR：0.63、95%信頼区間［CI］: 0.45～0.87、p＝0.005）。・入院の相対リスクは21%減少していた（RR： 0.79、95%信頼区間［CI］: 0.69～0.90、p＝0.01）。・少なくとも1回以上の増悪を起こす相対リスクは68%減少していた（RR ：0.34、95%信頼区間［CI］: 0.21～0.54、p＝0.001）。・マクロライド系抗生物質を投与した群では、全死亡の減少傾向や有害事象の増加傾向が認められたが、統計学的な有意差はみられなかった。　なお、今回の研究において、有害事象報告に一貫性が欠けていた点やメタアナリシス間で臨床的、統計学的に不均一性があった点についても著者は言及している。■「COPD増悪」関連記事COPD増悪抑制、3剤併用と2剤併用を比較／Lancet

　中国で2013年春に流行した鳥インフルエンザA（H7N9）の感染者111例について、診療記録を基に行った調査の結果、ICUで治療を受けたのは約77％、死亡は27％であったことを、北京大学のHai-Nv Gao氏らが報告した。また、患者の大半は入院時に肺炎と同様な症状を呈し、患者の年齢中央値は61歳であったという。NEJM誌オンライン版2013年5月22日号掲載の報告より。最も多い症状は発熱と咳、典型的X線所見はGGOと浸潤影　研究グループは、2013年5月10日までにH7N9ウイルス感染が確認された111例について、その臨床的な特徴を調べた。　その結果、111例のうちICUで治療を受けていたのは76.6％で、死亡したのは27.0％だった。　111例の年齢中央値は61歳で、65歳以上は42.3％、女性は31.5％であり、61.3％の患者が1つ以上の基礎疾患があった。　最も多く認められた症状は、発熱と咳だった。入院時に108例（97.3％）が、肺炎と一致する症状が認められた。典型的なX線所見は、両側性スリガラス状陰影（GGO）と浸潤影だった。　リンパ球減少症が認められたのは88.3％、血小板減少症は73.0％だった。共存症があるとARDSリスクが3.4倍に　患者のうち108例（97.3％）に抗ウイルス薬による治療が行われ、治療開始の中央値は発症後7日目だった。　RT-PCR法によって、ウイルス試験の結果が陰性であることが明らかになるまでの日数の中央値は、発症から11日（四分位範囲：9～16）、抗ウイルス薬投与開始から6日（同：4～7）だった。　多変量解析の結果、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）のリスク因子は、共存症のみであったことも明らかになった（オッズ比：3.42、95％信頼区間：1.21～9.70、p=0.02）。

　中国・疾病管理予防センターのRongbao Gao氏らは、2013年3月に新型の鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルスに感染していることが同定された3例の患者について、臨床像、患者背景、ウイルス学的情報について報告した。3例は上海および安徽の住民で、いずれも死亡に至った感染例である。NEJM誌オンライン版2013年4月11日号掲載の報告より。N9亜型のヒトへの感染報告は初めて　H7ウイルスの鳥への感染はこれまでにも世界各国で報告されているが、同型のヒトへの感染が報告された高病原性鳥インフルエンザ（HPAI）ウイルス例の報告は、オランダで急性呼吸窮迫症候群（ARDS）を併発し死亡に至ったH7N7ウイルスのみであったという。その発症も1例のみで、H5N1ウイルス感染による累積死亡率約60％（2003年以降）とは対照的であった。アジアではH7ウイルスの哺乳類への感染報告はほとんどなく、N9亜型のヒトへの感染報告はこれまで世界中どこからもなかったという。高熱、咳、呼吸困難の症状が共通　中国でH7N9ウイルス感染が同定された3例は、いずれも急速に進行した下気道感染症がみられ、発熱、咳、呼吸困難の症状が共通していた。具体的には、患者1（上海87歳男性、COPD・高血圧）は、初期には咳と痰の症状を報告し、その1週間後に高熱と呼吸困難を発症。患者2（上海27歳男性、HBs抗原陽性B型肝炎歴）は高熱と咳で入院。患者3（安徽35歳女性、うつ病・B型肝炎感染症・肥満歴）も高熱と咳を呈した。患者1は症状発現前2週間に生きた鳥と接した痕跡はなかったが、患者2は鳥を含む屠殺処理場のある食肉市場で働く豚肉販売業者で、患者3は発症1週間前に鳥肉市場を訪れていた。　その他の特徴的な臨床像としては、胸部X線検査で、びまん性の陰影および浸潤影が認められたこと、合併症としては3例ともにARDSを呈し、患者3は敗血症性ショックと急性腎障害を呈している。　3例には、抗菌薬併用療法、糖質コルチコイド、免疫グロブリン静注が行われた。抗ウイルス薬治療は発症後6～7日後に開始された。しかし患者1はICU搬送後に挿管、発症から13日後に難治性低酸素血症で死亡。患者2はICU入室後48時間後にARDSの進行で挿管となり4日後に難治性低酸素血症で死亡した。患者3は発症後6日後にARDSと敗血症性ショックを発症し、ICU入室後ECMO（体外式膜型人工肺）が開始されたがその後死亡（4月9日）に至ったという。ウイルスはヒトに感染しやすく変化？　3例の感染ウイルス同定は、咽頭スワブ法で入手した検体を用いて、リアルタイムRT-PCR法、ウイルス培養、塩基配列解析にて行われた。その結果、3例ともに共通した新型の再集合体鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルスが同定された。また、塩基配列解析により、3例のウイルスとも鳥由来のものであること、内部遺伝子として鳥インフルエンザA（H9N2）由来の6つの遺伝子を有していることが明らかになり、3例のウイルスからは赤血球凝集素（HA）遺伝子に突然変異体や5つのアミノ酸欠損が認められたことなども報告されている。

　肝硬変のない未治療の慢性C型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型1の患者に対する、NS5Bポリメラーゼ選択的阻害薬ソホスブビルのペグインターフェロンα-2a＋抗ウイルス薬リバビリン（商品名：レベトールほか）との併用12週間治療の有効性と安全性を検討した第2相試験「ATOMIC」の結果が報告された。本試験は、同患者に対する標準療法の24週間治療法（ポリメラーゼ阻害薬＋リバビリン）と同等の効果が、ソホスブビルレジメンの12週間治療法で認められるか、また同レジメン12週投与後にソホスブビル単独療法もしくはソホスブビル＋リバビリン併用投与を12週間追加した場合のあらゆるベネフィットを調べることが目的であった。Lancet誌オンライン版2013年3月14日号掲載の報告より。12週治療、24週治療、12週＋単独等の3つのコホートで検証　ATOMIC試験は、2011年3月23日～2011年9月21日に、米国、プエルトリコの医療施設42ヵ所で患者を登録して行われたオープンラベル無作為化第2相試験であった。慢性HCV感染症（遺伝子型1、4、5、6）で18歳以上、HCV感染症未治療の患者を適格とした。　研究グループは、遺伝子1型を有するHCV患者を無作為に1対2対3の割合で、ABCの3つのコホートに割り付けた。また、IL28B遺伝子型タイプ別（CC対非CC）、HCV RNA別（＜800000 IU/mL対≧800000 IU/mL）での階層化も行った。　コホートAはソホスブビル400mgとペグインターフェロン＋リバビリンの12週間投与、コホートBは同24週間投与を、コホートCは同12週間投与後ソホスブビル単独12週間投与もしくはソホスブビル＋リバビリン12週間投与を受けた。　コホートBには遺伝子型1以外を有する患者も登録した。　主要有効性エンドポイントは、intention-to-treat解析にて評価した24週時点の持続的ウイルス学的著効（SVR24）の達成とした。3コホートのSVR24達成患者の割合に有意差なし　HCV遺伝子1型の患者は316例が登録された（Aコホート52例、Bコホート109例、Cコホート155例）。またBコホートには、遺伝子型4の患者11例、同6の患者5例の患者が割り付けられた（遺伝子型5の患者は非検出）。　HCV遺伝子1型の患者において、SVR24の達成は、Aコホート46例（89％、95％信頼区間：77～96）、Bコホート97例（89％、同：82～94）、Cコホート135例（87％、同：81～92）であった。3群間のSVR24達成患者の割合に有意差は認められなかった（AコホートとBコホートの比較p＝0.94、同Cコホートp＝0.78）。　遺伝子型4の患者11例のうち9例（82％）および遺伝子型6の5例全員が、SVR24を達成した。　割り付けられた治療終了後の再発は7例（全例が遺伝子型1）だった。　試験中止となった最も頻度の高かった有害事象は、貧血と好中球減少症であり、ペグインターフェロン＋リバビリン治療と関連していた。試験中止となったのは、Aコホート3例（6％）、Bコホート18例（14％）、Cコホート3例（2％）であった。　以上の結果を踏まえて著者は、「ソホスブビルの忍容性は良好であることが示された。また、12週以上治療を延長することのベネフィットは認められなかったが、これらの所見については第3相試験で実証する必要がある」と述べた上で、「本試験の結果は、ソホスブビルレジメン12週間治療について、肝硬変のある患者を含むなどより広範な遺伝子型1の慢性HCV患者においてさらなる評価を行うことを支持するものである」とまとめている。

　ヤンセンファーマは22日、C型慢性肝炎治療薬として開発したシメプレビル（TMC435）を、世界に先駆けて日本で製造販売承認申請を行ったと発表した。　シメプレビルは、新たな直接作用型抗ウイルス剤（DAAs：Direct-acting Antiviral Agents）の1つであり 、C型肝炎ウイルスの複製に関与するセリン・プロテアーゼを直接阻害することによって、ウイルスの増殖を抑える機序を有する経口薬である。同社は国内で4つの第III相臨床試験を実施し、ジェノタイプ1型のC型肝炎患者における、シメプレビルとペグインターフェロン（α-2aまたはα-2b）とリバビリンの3剤併用療法において得られた治療効果と安全性、治療への忍容性などを示す結果をもとに、国内での製造販売申請に至ったという。　現在、C型肝炎ウイルス（HCV）に感染した患者は日本で約150～200万人存在していると推定され、約70％の割合で感染の持続による慢性肝炎へと移行する。さらに炎症の持続により肝線維化が進むと肝硬変や肝がんへと進展します 。現在、わが国では1年に約3万5000人が肝がんで死亡していおり、肝がんの原因の約80％がC型肝炎であるといわれている。同社は、「C型肝炎の治療は進化を続けており、治療薬の効果は著しく向上している一方で、副作用のマネジメントなど、治療に対する課題の解決が期待されている」と述べている。詳細はプレスリリースへhttp://www.janssen.co.jp/public/rls/news/4132

１　流行に備えた感染対策インフルエンザ対策は、本格的な流行が始まる前に開始する。平素の感染対策活動に加え、流行前に職員に対するインフルエンザ感染対策に関する啓発活動を強化する。また、施設内で患者発生を早期に探知できる体制を構築しておく。職員もインフルエンザ様症状を認めた場合はただちに当該部署に届けて欠勤するなどのルールを作っておく。その他重要な点を以下に示す。（1）ワクチン接種ワクチン接種はインフルエンザ感染対策の基本である。患者に対し、予防接種の意義、有効性、副反応の可能性を十分に説明して同意を得たうえで、禁忌者を除き積極的にワクチンを接種する。とくに65歳以上の者、および60歳以上65歳未満の者であって心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能またはHIV感染による免疫機能障害を有する者に対するワクチン接種は、予防接種法上定期接種と位置付けられている。医療施設の職員にも、禁忌者を除き積極的にワクチン接種を勧める。（2）ウイルスの持ち込みリスクの低減流行期間中、ウイルスは医療施設外からもたらされるため、ウイルス持ち込みのリスクを低減する工夫が必要となる。インフルエンザ様症状を呈する者が面会などの目的で施設内に入ることは、必要に応じて制限する。そのため施設の入口にポスターを掲示したり、家族等にはあらかじめ説明しておくなどして、事前に理解を得ておく。施設に入る前に擦り込み式アルコール消毒薬の使用を求めることも必要である。２　流行開始後の感染対策インフルエンザ患者に対しては、まず良質かつ適切な医療の提供が基本となる。治療については後述するので、ここでは医療施設内でインフルエンザが発生した後の対応について述べる。（1）速やかな患者の隔離施設内でインフルエンザ様患者が発生した場合は、迅速診断キットを活用して診断を行う。発症早期には偽陰性となる場合があるので、キットの結果が陰性であっても、臨床的に疑われる場合はインフルエンザとして扱う。患者はただちに個室に隔離し、できるだけ個室内で過ごすように指示する。個室が確保できない場合は、患者とその他の患者をカーテン等で遮蔽する、ベッド等の間隔を2メートル程度空ける、患者との同室者について、入居者の全身状態を考慮しつつサージカルマスクの着用を勧める、といった次善の策も提案されている。患者が複数いる場合は、同型のインフルエンザ患者を同室に集めることも検討する。（2）飛沫感染予防策とその他の予防策職員が患者の部屋に入る場合はサージカルマスクを着用する。インフルエンザ患者がやむを得ず部屋を出る場合は、サージカルマスクを着用させる。インフルエンザの感染対策では通常、空気予防対策は不要であるが、サクションチューブで喀痰を吸引する時や、緊急で心肺蘇生を行う場合などは、N95マスクなどの高性能マスクの着用も勧められる。飛沫予防策として、インフルエンザを発症してから7日間もしくは発熱や呼吸器症状が消散してから24時間のどちらか長い方が経過するまで継続することが推奨されている。（3）患者への抗ウイルス薬の予防投与CDCは、施設内で72時間以内に2名以上のインフルエンザ様患者が発生した場合や、1名のインフルエンザ確定患者が発生した場合は、入所者への抗ウイルス薬の予防投与を勧めている。日本感染症学会は、インフルエンザ患者に接触した患者には、承諾を得たうえで、ワクチン接種歴にかかわらずオセルタミビルかザナミビルによる予防投与を開始すべきであるとしている。予防投与の範囲は、原則的にはインフルエンザ発症者の同室者とする。なお、現時点でペラミビルとラニナミビルには予防投与の適応は無い。（4）職員への予防投与CDCは、医療施設の職員についても、ワクチン未接種者については抗ウイルス薬の予防投与を検討すべきであるとしている。日本感染症学会は、職員は本来健康なので抗ウイルス薬の予防投与は原則として必要ではなく、発症した場合の早期治療開始でよいとしている。しかし、施設内での流行伝搬に職員が関与していると考えられる場合、とくに職員の間でインフルエンザ発症が続く場合は、職員にも予防投与が必要であるとしている。３　インフルエンザの治療－抗インフルエンザウイルス薬－ここでは主に抗ウイルス薬について述べる。現在わが国で使用可能な抗インフルエンザウイルス薬は、アマンタジン、ザナミビル水和物、オセルタミビルリン酸塩、ペラミビル水和物、ラニナミビルオクタン酸エステル水和物の5種類である。そのうちアマンタジンはA型ウイルスにのみ有効であることと、ほとんどの流行株が耐性化していること、ならびに副作用の問題などから使用機会は少なく、現在は主としてノイラミニダーゼ阻害薬が使用される。以下に各薬の特徴をまとめた。ザナミビル水和物（商品名：リレンザ）は、吸入で用いるノイラミニダーゼ阻害薬である。通常インフルエンザウイルスは主に上気道～気管で増殖するため、非常に高濃度のザナミビルが感染局所に到達する。副作用として、まれではあるが吸入に伴い気道攣縮を誘発する可能性がある。これまでにザナミビルでは耐性ウイルスの出現はほとんど報告されていない。オセルタミビルリン酸塩（同：タミフル）は、内服のノイラミニダーゼ阻害薬である。消化管から吸収され、肝でエステラーゼにより加水分解され活性体に変換される。ペラミビル水和物（同：ラピアクタ点滴用）は、1回の点滴静注でA型およびB型インフルエンザウイルス感染症に対して有効性を示す。点滴静注であるため確実に血中に移行し長時間効果を表す。ラニナミビルオクタン酸エステル水和物（同：イナビル吸入粉末剤）の特徴は、初回の吸入のみで完結する点で、服薬中断や服薬忘れの懸念が無い。以上の薬剤をどのように使い分けるかは、臨床的に大きな課題である。社団法人日本感染症学会の提言などが参考になる。文献（1）CDC. Prevention strategies for seasonal influenza in healthcare settings. http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/healthcaresettings.htm（2）CDC. Interim guidance for influenza outbreak management in long-term care facilities. http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/ltc-facility-guidance.htm（3）厚生労働省健康局結核感染症課、日本医師会感染症危機管理対策室．インフルエンザ施設内感染予防の手引き　平成23年11月改訂．http://dl.med.or.jp/dl-med/influenza/infl_tebiki23.pdf（4）社団法人日本感染症学会．社団法人日本感染症学会提言2012～インフルエンザ病院内感染対策の考え方について～（高齢者施設を含めて）．http://www.kansensho.or.jp/influenza/pdf/1208_teigen.pdf（5）Fiore AE, et al. MMWR.Recomm Rep.2011;60 : 1-24.

神戸大学感染症内科岩田 健太郎2012年11月16日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。厚生労働省によると、これまで56しかなかった難病指定疾患を300以上に増やす予定だという。この難病にHIV感染症および後天性免疫不全症候群（エイズ）（以下、HIV感染症とまとめる）を含めるべきだ、というのが本論の主旨である。以下にその理由を示す。難病対策委員会によると、難病の選定基準は1. 患者数が人口の0.1%程度以下2. 病気が未解明3. 治療法がないか、治療法があっても症状が良くなったり悪くなったりする4. 生活への支障が生涯にわたる5. 診断基準か客観的な指標があるの全てを満たす場合に対象となるという（朝日新聞2012年10月31日朝刊より）。HIV感染症は現在482あるという難病研究事業の対象にはなっていないが、患者は現在分かっているだけで数万人規模であり（1）、条件1は満たす。条件2と3についてはどうだろうか。エイズはヒト免疫不全ウイルス（HIV)が原因の細胞性免疫不全である。病気のメカニズムはある程度分かっており、抗ウイルス療法も存在する。しかし、この疾患はいまだ治癒に至る方法は解明されていない。「解明」がどの程度を意味するものなのかは分からないが、難病指定されている筋萎縮性側索硬化症（ALS)などもスーパーオキシド・ジスムターゼ(SOD1)の遺伝子異常など、病態生理はある程度「解明」されているので、HIV感染症を除外する根拠には乏しいと考える（2）。抗ウイルス療法を用いて患者の予後は劇的に改善したが、症状が悪くなる場合も少なくない。治療は生涯にわたり、生活への支障は続く（条件4）。診断基準は明確だ（HIVの各種検査を行う、条件5）。難病指定してはいけない、という根拠は乏しい。現在、HIV感染患者には診療費の公費助成がある。その主たるものは免疫不全の程度に応じて得られる身体障害者認定と自立支援医療である（3、4）。もともと、薬害エイズ事件など「薬害」の要素が大きかったこの感染症患者の救済の手段として身体障害者制度は活用された（5）。しかし、現実には多くの患者には「身体障害」は存在せず、そういう患者では日常生活を送ったり仕事をすることも可能であるから、この制度をアプライするには若干の無理がある。また、「症状の固定」まで4週間の経過を見なければ障害者認定は受けられないため、その分、治療が遅れたり余分な（そして高額な）治療費がかかる。近年のHIV感染治療は激変している。以前は免疫抑制がかなり進んでから抗ウイルス療法を開始していたが、治療薬の進歩と臨床試験データの蓄積から、治療はどんどん前倒しするようになった。日和見感染症があっても早期（2週間以内。ただし結核などを除く）に治療を始めたほうが予後が良いケースも多いことが分かっている。障害者認定にかかる「4週間の遅れ」は無視できない遅れなのである。今年発表された診療ガイドライン(International Antiviral Society-USA, IAS-USA)では、すべてのHIV感染者に抗ウイルス療法を提供するよう推奨されている（6）。しかし、免疫不全が進んでいない患者では低い等級の身体障害者認定しか得られないため、十分な診療支援はかなわない。感染早期に治療を始めれば、体内にあるウイルスの量を減らし、さらなる感染者発生防止にも役に立つ。日本は先進国でも新規発生患者が増加している稀有な国の一つである。HIV感染の診療費は生涯1億円程度かかると言われる（7）。患者の早期発見、早期治療、そして予防は医療費の有効活用という観点からも重要である。（免疫不全の程度にかかわらず）すべてのHIV感染者を速やかに難病指定し、適切な治療を提供できるようにする必要がある。患者救済という目的のもと、HIV患者の身体障害者認定は一定の成果を上げてきた。しかし、その成果は「歴史的成果」と称すべきで、現状維持を正当化する根拠にしてはならない。厚生労働省は現状を鑑み、HIV感染者を難病指定に切り替えるべきである。1. 日本のHIV感染者・AIDS患者の状況（平成23年12月26日～平成24年3月25日）　IASR Vol. 33 P. 171-173 http://www.nih.go.jp/niid/ja/aids-m/aids-iasrd/2274-kj3888.html2. 筋萎縮性側索硬化症（公費対象）　難病情報センター　http://www.nih.go.jp/niid/ja/aids-m/aids-iasrd/2274-kj3888.html3. HIV感染者の身体障害者認定について　厚生労働省　http://www1.mhlw.go.jp/houdou/0912/h1216-1.html4. 自立支援医療（更生医療）の概要　厚生労働省　http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/jiritsu/kousei.html5. HIV感染者が免疫機能障害として、身体障害者認定を受けるまでの経緯をご存知ですか？　はばたき福祉事業団　http://old.habatakifukushi.jp/hiv_medical_welfare/medical_treatment_welfare_system/hiv_55.html6. Lawn SD,Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection. IAS-USA. https://www.iasusa.org/content/antiretroviral-treatment-adult-hiv-infection-07. 世界は減少、日本は増加…１人に約１億円医療費必要なHIV感染症を知る　日経トレンディネット　2011年2月28日　http://trendy.nikkeibp.co.jp/article/column/20110224/1034622/

対象ケアネット会員の内科医師244名方法インターネット調査実施期間2012年8月7日～8月13日Q1.痛みの強さに関して、客観的な指標を用いて評価していますか？Q2.帯状疱疹を発症し、皮膚科で抗ウィルス薬を処方されていた患者さん（60代、女性）が、発症後4日目で痛みを訴えて受診してきました。この患者さんの痛みに対し、どのような治療を行いますか？Q3.2011年7月に発刊された神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン（日本ペインクリニック学会神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン作成ワーキンググループ編集）をご存じですか？