＜先週の動き＞1.サル痘の国内感染が拡大傾向、注意喚起／厚労省2.セキュリティ対策求め、オンライン診療のガイドラインを改定／厚労省3.医療DXで診療報酬改定の医療機関の負担を軽減を／厚労省4.飲む中絶薬、病院での待機を条件に月内に承認か／厚労省5.再生医療の産業育成、重点化で後押し／経産省6.民間病院グループが民事再生法申請、負債総額132億円／千葉県1.サル痘の国内感染が拡大傾向、注意喚起／厚労省厚生労働省は、去年、欧米を中心に流行した「サル痘」（感染症法上の4類感染症）の感染が、今年に入って国内でも感染者が増加しているため、「発疹など感染が疑われる症状がある人は医療機関に相談してほしい」と呼びかけている。厚生労働省によると、国内では2022年7月に1例目の患者が確認され、その後散発的に発生が報告されていたが、2023年4月4日時点で95例の患者報告が集積している。なお、厚生労働省は、WHOの新たな病名「エムポックス」の推奨を受けて、今後病名を変更するため政令改正の手続きを行っている。（参考）サル痘について（厚労省）サル痘の感染増加、今年87人感染 厚労省「疑う症状は相談を」（朝日新聞）「サル痘」感染 国内でことしに入り増加 “医療機関へ相談を”（NHK）サル痘感染者、100人に迫る　厚労省「疑い症状相談を」（共同通信）2.セキュリティ対策求め、オンライン診療のガイドラインを改定／厚労省厚生労働省は、このほど医療機関を標的とするサイバー攻撃の増加を受けて、「オンライン診療の適切な実施に関する指針」を改訂した。この中で、厚労省は、医療機関側に対して、使用するオンライン診療システムが患者の医療情報が漏洩や改ざんがされないように情報セキュリティ対策を確認するように要請している。また、オンライン診療を計画するときは、患者に対してセキュリティリスクを説明し、同意を得なければならないなど記載が追加されている。（参考）オンライン診療の適切な実施に関する指針（厚労省）「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に関するQ＆A（同）オンライン診療、セキュリティーの責任分界点確認を 厚労省が指針改訂（CB news）オンライン診療指針を改訂！「得られる情報が少ない」点を強調するとともに、過重なセキュリティ対策規定を見直し！－厚労省（Gem Med）オンライン診療の適切な実施に関する指針、2023年3月改訂版とQ＆A更新（医療経営研究所）3.医療DXで診療報酬改定の医療機関の負担を軽減を／厚労省厚生労働省は、「医療DX令和ビジョン2030」厚生労働省推進チームを4月6日に持ち回り開催し、診療報酬改定DX対応方針案を公表した。令和6年度から医療DX工程表に基づいて、デジタル技術を最大限に活用し、共通算定モジュールの開発や共通算定マスタ・コードの整備と電子点数表の改善、標準様式のアプリ化とデータ連携などを行う。また、診療報酬改定の施行時期を後ろ倒しするなどで、中小病院や診療所などで負担となっている電子カルテなどのシステム改修コストを低減することを目的に、段階的に実装を目指す。（参考）第3回「医療DX令和ビジョン2030」厚生労働省推進チーム（厚労省）診療報酬改定DX対応方針（案）（同）診療報酬施行後ろ倒しへ、夏までに時期決定 厚労省が対応方針（CB news）4.飲む中絶薬、病院での待機を条件に月内に承認か／厚労省先月、厚生労働省が審議する予定の妊娠初期の中絶に使用される経口妊娠中絶薬の「メフィーゴパック」（一般名：ミフェプリストン/ミソプロストール）［ラインファーマーズ］について、3月24日にパブリック・コメントが殺到したため、審議が見送りとなっていた。そして、今般、承認条件に新たに中絶が確認できるまで病院での待機を必須とする方向で検討していることが明らかとなった。厚生労働省は、インターネットや個人輸入により入手をしないよう、注意喚起を行っており、4月下旬に開催する薬事分科会で、製造販売の承認可否を審議する見通し。（参考）飲む中絶薬、病院待機を必須に 厚労省、月内にも承認審議（共同通信）ミフェプレックス（MIFEPREX）（わが国で未承認の経口妊娠中絶薬）に関する注意喚起について（厚労省）5.再生医療の産業育成、重点化で後押し／経産省経済産業省は、細胞・遺伝子治療分野が2030年まで年率30％の成長が見込まれるとして、再生医療を開発している研究機関や医療機関について、重要性が高い研究を行う拠点を重点的に補助金で支援する方針で、今年の春に公募を行い数ヵ所を決定する予定。一方、再生医療の安全性について懸念が高まっているため、日本再生医療学会は、再生医療認定医や上級臨床培養士、臨床培養士などの認定資格を持つ人が、医療機関内に一定数いることを要件とする医療機関の認定制度を発足させる方針であることが明らかになった。（参考）再生医療の治療・研究拠点に「お墨付き」、経産省が重点支援へ…3～5か所想定（読売新聞）再生医療「どの病院なら安全？」学会が認定へ 年内にも新たな制度（朝日新聞）2040年には市場が20倍? 注目の再生医療・細胞治療に匹敵する、世界初の発見（財経新聞）6.民間病院グループが民事再生法申請、負債総額132億円／千葉県千葉県で八千代病院や成田リハビリテーション病院を運営する医療法人社団心和会（四街道市）が、4月4日に東京地裁に民事再生法の適用を申請した。健診サービスのほか訪問介護ステーションの開設や積極的な多角経営を展開していたところ、新型コロナウイルスのクラスター発生などが影響したほか、前理事長の不動産トラブルなどで資金繰りが悪化し、経営状況では2021年から赤字となっていた。医療法人側は、診療体制を維持しながら、新たなスポンサーを探して事業譲渡を行う方針。（参考）「八千代病院」の医療法人が民事再生法申請 負債総額132億円 四街道・心和会 コロナ、不動産トラブルで資金繰り悪化（千葉日報）千葉県内で八千代病院など複数の病院を経営する（医）社団心和会が民事再生を申請（東京商工リサーチ）

生活習慣の改善（13）運動療法3Q61レジスタンス運動（筋肉に繰り返し負荷をかける運動）について指導する場合、どのようなプログラムをすすめるべきか？

第7回　HFpEF診療はどうすれば…？（後編）Key Points簡便なHFpEF診断スコアで、まずはHFpEFの可能性を評価しよう！HFpEF治療、今できることを整理整頓、明日から実践！HFpEF治療の未来は、明るい？はじめに近年、HFpEF（heart failure with preserved ejection fraction）は病態生理の理解、診断アプローチ、効果的な新しい治療法の進歩があるにもかかわらず、日常診療においてまだ十分に認識されていない。そのような現状であることから、前回はまず最新の定義、病態生理についてレビューした。そして、今回は、その後編として、HFpEFの診断、そして治療に関して、最新情報を含めながら皆さまと共有したい。 HFpEFの診断スコアってご存じですか？呼吸苦や倦怠感などの心不全徴候を認め、EF≥50％でうっ血を示唆する客観的証拠を認めた場合、HFpEFと診断される1）。そのため、エコーでの拡張障害の評価はHFpEFを診断する上では必要がなく、またNa利尿ペプチド（NP）値が正常であっても、HFpEFを除外することはできないと前回説明した。では、具体的にどのようにして診断を進めていくとよいか、図1を基に考えていこう。（図1）HFpEFが疑われる患者を評価するためのアプローチ方法画像を拡大するまず、原因不明の労作時息切れを主訴に来院された患者に対して、病歴、身体所見、心エコー検査、臨床検査などからHFpEFである可能性を検討するわけであるが、その際に大変参考になるのが、診断のためのスコアリングシステムである。たとえば、米国で開発されたH2FPEFスコアでは、スコア5点以上であれば、HFpEFが強く疑われ（＞80％ probability）、1点以下であれば、ほぼ除外できる2）。ただし、NP値上昇や心不全徴候を認めるにも関わらず、H2FPEFスコアが低い場合は、アミロイドーシスやサルコイドーシスのような浸潤性心筋症など非典型的なHFpEFの原因疾患を疑う姿勢が重要である点も強調しておきたい（図2）。（図2）HFpEFを発症し得る治療可能な疾患画像を拡大するこれらのスコア算出の結果、HFpEFの可能性が中程度の患者に対しては、運動負荷検査が推奨される。運動負荷検査には、心エコー検査と右心カテーテル検査があるが、診断のゴールドスタンダードは、右心カテーテル検査による安静時および運動時の血行動態評価であり、安静時PAWP≥15mmHgもしくは労作時PAWP≥25mmHg（spine）、もしくは労作時PAWP/心拍出量slope＞2mmHg/L/min（upright）を満たせば、HFpEFと診断できる3）。ただ、侵襲的な運動負荷検査は、どの施設でも気軽にできるものではなく、受動的下肢挙上や容量負荷といった代替的な検査法の有用性に関する報告もある4-6）。とくに心エコー検査にて下肢挙上後の左房リザーバーストレインの低下は、運動耐容能の低下とも関連していたという報告もあり、非侵襲的であることから一度は施行すべき検査手法と考えられる7）。なお、脈拍応答不全の診断については、Heart rate reserve（［最大心拍数－安静時心拍数］/［220－年齢－安静時心拍数］）を算出し、0.8未満（β遮断薬内服時は0.62未満）であれば、脈拍応答不全あり、と一般的に定義される8）。なお、私自身も現在、HFpEF早期診断のためのウェアラブルデバイス開発に取り組んでいるが、今後はより非侵襲的に診断できるようになることが切望される。そして、HFpEFであると診断した後、まず考えるべきことは『原因は何だろうか？』ということである。なぜなら、その鑑別疾患の中には治療法が存在するものもあるからである（図2）。アミロイドーシスを疑うような手根管症候群や脊柱管狭窄症を示唆する身体所見はないか、頚静脈もしっかり観察してKussmaul徴候はないか、心エコーにて中隔変動（septal bounce）や肝静脈血流速度の呼気時の拡張期逆流波はないか、スペックルトラッキングエコーによる左室長軸方向ストレイン（GLS, global longitudinal strain）のbullseye mapに特徴的なパターンがないか…など、ぜひご確認いただきたい9）。HFpEF治療の今、そして今後は？かかりつけ医の先生方にもご承知いただきたいHFpEF治療の流れを図でまとめたので、これを基にHFpEF治療の今を説明する（図3）。（図3）HFpEF治療 2023画像を拡大するHFpEFの診断が確定し、図2に記載してあるような疾患を除外した上で、まず考慮すべき処方は、SGLT2阻害薬である。なぜなら、EMPEROR-Preserved試験およびDELIVER試験において、SGLT2阻害薬であるエンパグリフロジンおよびダパグリフロジンが、EF＞40%の心不全患者において、主要エンドポイントである心不全入院または心血管死が20%減少することが示されたからである（ただし、eGFR＜20mL/min/1.73m2、1型糖尿病、糖尿病性ケトアシドーシスの既往がある場合は避ける。そのほかSGLT2阻害薬使用時の注意事項は、「第3回 SGLT2阻害薬」を参照）10, 11）。そして、それと同時に身体所見、臨床検査、画像検査などマルチモダリティを活用して体液貯留の有無を評価し、体液貯留があれば、ループ利尿薬や利水剤（五苓散、牛車腎気丸、木防已湯など）を使用し12）、TOPCAT試験の結果から心不全入院抑制効果が期待され、薬価が安いMR拮抗薬の投与をできれば考慮いただきたい13）。とくにカリウム製剤が投与されている患者では、それをMR拮抗薬へ変更すべきであろう。そして、忘れてはならないのが、併存疾患に対するマネージメントである。高血圧があれば、130/80mmHg未満を達成するように降圧薬（ARB、ARNiなど）を投与し、鉄欠乏性貧血（transferrin saturation＜20％など）があれば、骨格筋など末梢の機能障害へのメリットを期待して鉄剤（カルボキシマルトース第二鉄［商品名：フェインジェクト］）の静注投与を検討する。そのほか、肥満、心房細動、糖尿病、冠動脈疾患、慢性腎臓病、COPD、睡眠時無呼吸症候群などに対してもガイドライン推奨の治療をしっかり行うことが重要である。（表1）画像を拡大するそれでも心不全症状が残存し、EFが55～60％未満とやや低下しており、収縮期血圧が110～120mmHg以上ある患者に対しては、ARNiの追加投与を検討する（詳細は第4回 「ARNi」を参照）。なお、HFrEFにおいて必要不可欠なβ遮断薬については、虚血性心疾患や心房細動がなければ、HFpEFに対しては原則投与しないほうが良い。なぜなら、HFpEFでは運動時に脈拍を早くできない脈拍応答不全の合併が多く、投与されていたβ遮断薬を中止することで、peak VO2が短期で大幅に改善したという報告もあるからである14）。なお、脈拍応答不全に対して右房ペーシングにより運動時の心拍数を上げることで運動耐容能が改善するかを検証した試験の結果が最近公表されたが、結果はネガティブで、現時点では脈拍応答不全に対して、心拍数を落とす薬剤を中止する以外に明らかな治療法はなく、今後さらに議論されるべき課題である15）。これらの治療以外にも、mRNA医薬、炎症をターゲットとした薬剤、代謝調整薬（ATP産生調整など）といった、さまざまなHFpEF治療薬の開発が現在進められている16）。また、近年HFpEFは、肥満や座りがちな生活と密接に結びついた運動不耐性の原因としても着目されており、心不全患者教育、心臓リハビリテーションもエビデンスのあるきわめて重要な治療介入であることも忘れてはならない17, 18）。最近は大変ありがたいことに心不全手帳（第3版）が心不全学会サイトでも公開されており、ぜひ活用いただきたい（http://www.asas.or.jp/jhfs/topics/shinhuzentecho.html）。非薬物治療に関しても、今まで欧米を中心に多くの研究が実施されてきた。例えば、症候性心不全患者に対する肺動脈圧モニタリングデバイスガイド下の治療効果を検証したCHAMPION試験のサブ解析において、肺動脈モニタリングデバイス（商品名：CardioMEMS HF System）を使用することで、HFpEF患者において標準治療よりも心不全入院が50％減少し、心不全管理における有用性が報告されている（本邦では未承認）19）。また、HFpEF（EF≥40％）に対する心房シャントデバイス（商品名：Corvia）治療の効果を検証したREDUCE LAP-HF II試験の結果もすでに公表されている20）。心血管死、脳卒中、心不全イベント、QOLを含めた主要評価項目において、心房シャントデバイスの有効性を示すことができなかったが、本試験では全患者に対して運動負荷右心カテーテル検査を実施しており、ポストホック解析において、運動時肺血管抵抗（PVR, pulmonary vascular resistance）が上昇しなかった群（PVR≤1.74 Wood units）では臨床的便益が得られる可能性が見いだされ21）、この群にターゲットを絞ったレスポンダー試験が現在進行中である。また、血液分布異常を改善させるための右大内臓神経アブレーション（GSN ablation）の有効性を検証するREBALANCE-HF試験も現在進行中であるが、非盲検ロールイン段階における予備的解析では、運動時の左室充満圧とQOL改善効果が認められたことが報告されており22）、今後本解析（sham-controlled, blinded trial）の結果が期待される。そのほかにも多くのHFpEF患者を対象とした臨床試験、橋渡し研究が進行中であり（表2）、これらの結果も大変期待される。（表2）HFpEFについて進行中の臨床試験 画像を拡大する以上HFpEF治療についてまとめてきたが、現時点ではHFpEFの予後を改善する治療法はまだ確立しておらず、さらに一歩進んだ治療法の確立が喫緊の課題である。つまり、HFpEFのさらなる病態生理の解明、非侵襲的に診断するための技術開発、個別化治療に結びつくフェノタイピング戦略を活用した新たな次世代の革新的研究が必要であり、その実現に向けて、前回紹介した米国HeartShare研究など、現在世界各国の研究者が本気で取り組んでいるところである。ただ、それまでにわれわれにできることも、図3の通り、しっかりある。ぜひ、目の前の患者さんに今できることを実践していただき、またかかりつけ医の先生方からも循環器専門施設の先生方へフィードバックいただきながら、医療従事者皆が一眼となってより良いHFpEF治療をわが国でも更新し続けていければと強く思う。1）Borlaug BA, et al. Nat Rev Cardiol 2020;17:559-573.2）Reddy YNV, et al. Circulation. 2018;138:861-870.3）Eisman AS, et al. Circ Heart Fail. 2018;11:e004750.4）D'Alto M, et al. Chest. 2021;159:791-797.5）Obokata M, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6:749-758.6）van de Bovenkamp AA, et al. Circ Heart Fail. 2022;15:e008935.7）Patel RB, et al. J Am Coll Cardiol. 2021;78:245-257.8）Azarbal B, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:423-430.9）Marwick TH, et al. JAMA Cardiol. 2019;4:287-294.10）Anker SD, et al. N Engl J Med. 2021;385:1451-1461.11）Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2022;387:1089-1098.12）Yaku H, et al. J Cardiol. 2022;80:306-312.13）Pitt B, et al. N Engl J Med. 2014;370:1383-1392.14）Palau P, et al. J Am Coll Cardiol. 2021;78:2042-2056. 15）Reddy YNV, et al. JAMA;2023:329:801-809.16）Pugliese NR, et al. Cardiovasc Res. 2022;118:3536-3555.17）Kamiya K, et al. Circ Heart Fail. 2020;13:e006798.18）Bozkurt B, et al. J Am Coll Cardiol. 2021;77:1454-1469.19）Adamson PB, et al. Circ Heart Fail. 2014;7:935-944.20）Shah SJ, et al. Lancet. 2022;399:1130-1140. 21）Borlaug BA, et al. Circulation. 2022;145:1592-1604.22）Fudim M, et al. Eur J Heart Fail. 2022;24:1410-1414.

第79回　1年走ってわかった、ランニングのメリット3つゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆趣味としてランニングをはじめて約1年。はじめのころは400m走っただけで息切れし、2km走れるようになるまで1～2ヵ月ほどかかりましたが、そんな私が今年、「東京マラソン」を完走するに至りました。今回が初めてのフルマラソン。給水・給食を多めにとり、ひんぱんにストレッチをして、ゆっくりですが最後まで歩かず5時間半ちょっとでゴール。故障なく最後までペースを維持し、楽しみながら走りきることができました。改めてランニングの良いところについて、思うところを書いてみたいと思います。（1）心身ともに健康になる生まれてこのかた、これといった運動経験のない私にとって、走ることは、初めてのスポーツ系の趣味といえます（笑）体を動かすことで寝つきが良くなり、体力がつき、ご飯も食べたいだけ食べながら体重・体形をキープできる。また、走ることで小さなモヤモヤや不安が解消され、メンタル面でのデトックス効果もかなり大きいと感じています。よい走りができるとそれが自信にもつながり、心穏やかに日々を送れるようになりました。なお、健康診断のいくつかの項目（コレステロールなど）も、すっかり改善されました。（2）目標をもって成長できるこれはどのスポーツにも言えることでしょうか？走ることでいえば、何キロ走れるようになったか？　1キロを何分のペースで走れるようになったか？　何キロの大会を何時間何分のタイムで走れたか？　など。今の自分の走りが、目に見えて数字として結果に残るので、そのぶん成長を実感しやすく、目標・やりがいをもって努力することにつながります。目標達成できたときの喜びはひとしおです。（3）ともに楽しむ仲間ができるランニングは一人でも楽しめるスポーツですが、ともにはげむ仲間がいると、より楽しみが倍増します。「マラニック」といって、景色やグルメを楽しみながらランニング（＋ピクニック）したり、練習会で、会話をしながら走ったり。一人で走るときよりも、仲間と走るときのほうが、距離も時間も短く感じます。また、そうした会を通して、年齢や性別をこえ、仕事とは別の人間関係を築けるというのもまた、ランニングの1つの魅力だと思っています。以上、まだはじめて1年の若輩者ではありますが、ランニングで得られるメリットについて書いてみました。なお、デメリットとしては、無理をして故障することがあるランニングしない家族から白い目で見られることがあるウェアやシューズなどのグッズに意外とお金がかかるといったあたりでしょうか。しかしながら、これらを考慮してもなお、惹きつけられてやまない魅力が、ランニングにはあるように思います！私も走りはじめる前は、「走る人」は別世界の人間だと思っていました。仲間に聞くと、だいたい同じような答えが返ってきます（笑）いきなり走りはじめると、（私もそうでしたが）膝などを故障してしまうことがあるので、まずはウォーキングで脚づくりをしてみてはいかがでしょうか？これからの季節、気持ち良い新緑のなか、体を動かしてみませんか？それでは、また次の連載で。

＜先週の動き＞1.新型コロナ5類移行後、医療費は原則自己負担／政府2.新型コロナ病床確保の補助金半減、9月末まで継続／厚労省3.コロナワクチン接種後死亡症例、「因果関係は否定できない」と認定／厚労省4.第8次医療計画へ新興感染症対策を追加、大筋で合意／厚労省5.アレルギー情報、薬剤禁忌などカルテ情報の共有へ／厚労省6.介護保険料の負担金額、4月以降 過去最高に／厚労省1.新型コロナ5類移行後、医療費は原則自己負担／政府政府は3月10日に新型コロナウイルス感染症対策本部を持ち回りで開催し、5月8日新型コロナウイルスの感染症法上の位置付けを5類に変更するのに合わせ、医療提供体制および公費支援の見直しを行うと発表した。従来行ってきた行政による入院措置や限られた医療機関による特別な対応から、幅広い医療機関による通常の対応に移行するのに合わせ、医療費については原則自己負担を求め、高額な医薬品代は公費支援を9月末まで継続する。外来診療については、新型コロナ罹患や疑いのみを理由とする診療拒否は「正当な事由」に該当しないとし、現在、新型コロナ患者を診療している約4.2万の医療機関を、季節性インフルエンザを対応している最大6.4万の医療機関まで拡充するとした。（参考）新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う医療提供体制及び公費支援の見直し等について（厚労省）加藤大臣会見概要［新型コロナウイルス感染症対策本部後］（同）コロナ5類移行後、原則自己負担 病院名公表は継続、政府決定（共同通信）政府 コロナ5類移行後 最大6万4000の医療機関で受け入れ目指す（NHK）コロナ5類移行 医療費負担が増える? 受診できる医療機関はQ＆A（同）2.新型コロナ病床確保の補助金半減、9月末まで継続／厚労省厚生労働省は、新型コロナウイルスの感染症法上の分類引き下げに伴い、医療提供体制を正常化するため、コロナ患者の受け入れ医療機関に対して払ってきた「病床確保料」を半減させる方針を、3月10日に加藤厚生労働大臣の記者会見で明らかにした。また、受け入れ病院はこれまで約3,000の医療機関だったが、5月以降は約8,200の全病院での対応を目指す。このため急性期病棟以外での要介護者の受入れを評価するなど受入れを推進する。（参考）コロナ病床確保料半減へ 5類移行で厚労省、9月末まで（日経新聞）コロナ病床の補助金半減 通常医療と両立目指す（東京新聞）診療報酬のコロナ特例、5月8日に見直し 24年度からウィズコロナの報酬体系へ（CB news）3.コロナワクチン接種後死亡症例、「因果関係は否定できない」と認定／厚労省厚生労働省は、3月10日に厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会と、薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会を開催した。この中で、昨年11月初旬に、ファイザー社のオミクロン株対応ワクチンの接種を受け、同日中に死亡した症例についても検討が行われた。症例は接種5分後に体調悪化を発言し、15分後に呼吸停止、心肺蘇生を行ったが、アドレナリン注射は静脈ルートからの注射を指示されるも静脈ルートがなく、医療機関へ搬送したが、接種開始後1時間40分余りで死亡した。委員会は発生した患者とワクチンの因果関係については「ワクチン接種と死亡との直接的因果関係は否定できない」とした。（参考）第92回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和4年度第27回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会資料（厚労省）コロナワクチン接種後42歳女性死亡「因果関係否定できない」 初認定（産経新聞）コロナワクチン接種後の死亡で初の認定「因果関係否定できず」（NHK）コロナワクチン接種後に死亡、因果関係「否定できず」 初めて評価（朝日新聞）42歳女性の接種後死亡「因果関係否定できず」…コロナワクチンで初の判定（読売新聞）4.第8次医療計画へ新興感染症対策を追加、大筋で合意／厚労省厚生労働省は、3月9日に「第23回第8次医療計画に関する検討会」を開催し、2024年度から始まる第8次医療計画に新たに「新興感染症発生・まん延時の医療」について盛り込む方向性を大筋で合意した。これまで医療計画には、5疾病（がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病、精神疾患）、5事業（救急医療、災害医療、へき地医療、周産期医療、小児医療）」を二次医療圏ごとに定めてきたが、次なる新興感染症の発生・蔓延に備えて、医療計画の中に「新興感染症対策」を位置付けて整備を進める。この中で、新興感染症の発生時には、まず特定感染症指定医療機関・第1種感染症指定医療機関・第2種感染症指定医療機関（345病院）が中心となって対応し、流行の場合は特別協定を締結した医療機関が対応する。さらにその後、公立・公的病院や地域医療支援病院、特定機能病院に対応を拡大し、最終的には「入院医療を担当する」などの協定を結んだ医療機関など全体で対応することとし、平時から医療機関と自治体で締結することを求めた。厚生労働省は、今年5月には指針・関連通知を示したいとしている。（参考）第23回第8次医療計画等に関する検討会（厚労省）意見のとりまとめ（新興感染症発生・まん延時における医療）（同）医療計画での新興感染症対策、取りまとめ大筋了承 厚労省検討会、5月ごろに計画作成指針（CB news）新興感染症への医療計画での対応方針固まる！感染症の流行度合に応じ「段階的」な対応体制を平時から固めておく！?第8次医療計画検討会（Gem Med）5.アレルギー情報、薬剤禁忌などカルテ情報の共有へ／厚労省厚生労働省は、3月9日「第7回 健康・医療・介護情報利活用検討会医療情報ネットワークの基盤に関するワーキンググループ」を開催し、新たに立ち上げる電子カルテ情報交換サービス（仮称）において、診療情報提供書や退院時サマリーを電子的に紹介先病院と共有・送付する仕組みや、患者のアレルギー情報、薬剤禁忌、検査値などの電子カルテ情報を患者自身や全国の医療機関で確認できる仕組みを可能とする方向性について討議し、大枠で合意した。ただ、電子カルテはベンダーごとに規格が異なり、早期に体制を整えるために、国が標準規格を策定する必要があるなどさらに検討が必要だが、厚生労働省は2023年度から社会保険診療報酬支払基金でシステム構築を進めたいとしている。（参考）第7回健康・医療・介護情報利活用検討会 医療情報ネットワークの基盤に関するワーキンググループ資料（厚労省）医療のデジタル化、現状は？ マイナ保険証の活用が鍵（日経新聞）医療機関・患者自身で「電子カルテ情報」を共有する仕組みの大枠決定、2023年度からシステム構築開始－医療情報ネットワーク基盤WG（1）（Gem Med）6.介護保険料の負担金額、4月以降 過去最高に／厚労省厚生労働省は、現役世代が支払う介護保険料（第2号保険料）が今年の4月以降で、現在より100円余り増加し、平均6,200円余りと過去最高となると推計を発表した。介護保険制度は2000年に発足し、40歳以上で介護認定を受けた被保険者の介護サービス利用の場合、9割まで給付する内容となっている。令和4年度の介護給付費は予算ベースで12.3兆円となっており、財源の半分は加入者からの保険料が50％、残りは公費（国25％、都道府県12.5％、市町村12.5％）からとなっている。発足当初、第2号保険料は2,075円だったが、今回の厚生労働省の推計によれば、平均で1月あたり6,216円と発足時の3倍となり現役世代の負担が増加している。同省では、団塊の世代が後期高齢者になるのを前に、高齢者の負担能力に応じた負担の見直しや、高齢者が支払う介護保険料の見直しを検討し、今年の夏までに結論を出すことにしている。（参考）令和5年度 介護納付金の算定について（厚労省）現役世代が支払う介護保険料 4月以降 過去最高に 厚労省推計（NHK）2023年4月から「介護保険料」改定で6,216円に。40歳～65歳未満「現役世代」の負担は重く（LIMO）

　8月のある日曜日の朝、米国カリフォルニア州に住む87歳の女性、Barbara Bartelsさんは、自宅近くのカフェで友人とコーヒーを飲んでいた。彼女はミクストメディアアーティスト（複数の素材を組み合わせた作品を創造する芸術家）だが、自分自身のことを“隠者”と呼び、アーティスト仲間以外との交流はほとんどなかった。　そんなBartelsさんは元ファッションデザイナーでもあり、自分の身体的・精神的健康をよく気遣っていた。毎日ヨガを続けていたし、最近は気功も始めた。かつて、多くのアーティストがそうであったように、彼女も以前は喫煙者だったが50代前半で禁煙した。唯一の気がかりは体質的なものによる高血圧で、降圧薬を服用していた。　カフェでの友人との会話の最中、自分が口にしている言葉が意味をなしていないことに気付いた。脈絡のない言葉が口をついて出てきて、支離滅裂だった。心配になった友人は、Bartelsさんの携帯電話の「お気に入り」リストの最初の番号に電話をした。電話に出たのはBartelsさんの姪だった。　状況を聞いたBartelsさんの姪は、「すぐに119番に通報して」と頼んだ。友人は「本当に必要？ 家に帰って休めば治るのでは？」と確認したが、言葉をスムーズに話せないという症状が脳卒中によって起きることを知っていた姪は、「すぐに救急要請を」と再度頼んだ。　Bartelsさんは、確かに脳卒中を起こしていた。友人の的確な行動のおかげで、血栓溶解薬を使える時間内に病院に搬送され、治療された。病院に駆けつけた娘や親戚に対して医師は、「専門施設での集中的なリハビリテーションに、数カ月とは言わないまでも、数週間を要するのではないか」と語った。ところが麻酔から目を覚ましたBartelsさんは、歩くことも話すこともでき、麻痺も認知障害も起きていなかった。　3日後に退院し帰宅。医師は筋肉を強化するために外来リハビリテーションを勧めたが、彼女は「自宅で運動する」というアイデアに固執した。家族にはそのアイデアが正しいものとは思えなかった。医師が語った「数週間の専門的なリハビリが必要」との言葉と大きく異なるし、脳卒中後の高齢者の状況は悲惨なものだと信じ込んでいたからだ。　「お母さんは脳卒中になったのよ。誰かがいつも見守っていないと」と娘は語り、介護施設への入所を勧めた。これに対して、30歳で離婚し、子どもが親元を離れてからは自分一人で全てに対処してきたBartelsさんはこう答えた。「ちょっと待って。私がこれからどれだけしっかりやっていけるか見ていてほしい。私にはできるはず」。　この家族の会話を、Bartelsさんのアーティスト仲間で長年の友人であるAndrea Borsukさんが、たまたま横で聞いていた。Borsukさんは、自分と同世代の高齢者が自立した生活を続けたいと主張することを、素晴らしいことだと感じた。その考え方は、かつてBorsukさんの90歳になる母親を介護施設に入所させるべきか否かをBartelsさんに相談した時、Bartelsさんが語った考え方だった。結局、BartelsさんとBorsukさんの主張を家族は受け入れた。しばらくの間、Bartelsさんの仲間の誰かが毎日彼女の自宅を訪問し、しっかり生活できているか、異常がないかを確認することにした。そのためBorsukさんは、アーティストグループで共用するオンラインのスケジュール帳を作成した。　それからというもの、日々、Bartelsさんのもとを友人や近所の人たちが交代で訪ね、食事の準備をしたり用事を代行するようになった。Borsukさんは、「心配してくれる多くの人々に囲まれて生活していることが、彼女のモチベーションを高めたに違いない」と語る。　一方、Bartelsさんは、医師が当初語った彼女の回復に関する悲惨な予測を、その後も修正しようとしないことにフラストレーションを感じていた。彼女がどれだけうまくやっているかを見て、医師が早期に見通しを修正していたなら、Bartelsさんの家族も「高齢者が脳卒中になったら回復しない」という思い込みを、早いうちに捨てていただろうと彼女は振り返る。　Bartelsさんの考え方の正しさは、その後の事実が物語っている。脳卒中から6週間後、医師は彼女に運転を許可した。6カ月がたち、彼女は今、よりエネルギッシュに、強くなったと感じている。「ただ、自分自身にプレッシャーもあった。私は自分が言った通りに回復可能であることを、子どもたちに証明しなければならなかったのだから」とBartelsさんは語っている。[2023年1月26日/American Heart Association] Copyright is owned or held by the American Heart Association, Inc., and all rights are reserved. If you have questions or comments about this story, please email editor@heart.org.利用規定はこちら

　高齢者の要支援・要介護度に応じた老人ホーム入所のリスク因子が信州大学医学部保健学科 佐賀里 昭氏らの研究で明らかとなった。PLoS One誌2023年1月27日号の報告。 　高齢者の介護施設入所リスクを基本動作と日常生活動作（ADL）の観点から明らかにすることを目的とし、レトロスペクティブ研究が行われた。　A市における2016～18年の介護保険認定調査の要介護認定者のうちデータにアクセス可能であった1万6,865例の性別、年齢、世帯構成、要介護度などのデータを取得し、グループタイプを従属変数、基本動作得点とADL得点を独立変数として、多変量二項ロジスティック回帰分析を行った。要介護度に応じた因子分析では、参加者を要支援度1、2、要介護度1、2、要介護度3、4、5に分類し、在宅から介護施設への入所に関連する因子の検証を行った。　主な結果は以下のとおり。・要支援度1、2では、基本動作としては片足立ちと移乗、ADLとしては排尿と洗顔の制限/支援の必要性が介護施設入所と関連していた。・要介護度1、2では、基本動作として起き上がり・移動、ADLとして入浴・排尿・洗顔・整髪の制限/支援の必要性が介護施設入所と関連していた。・要介護度3、4、5では、基本動作として座位と移動、ADLとして自食と排便の制限/支援の必要性が介護施設入所と関連していた。　作業療法士は、高齢者のADLや基本動作の低下に着目し、患者や家族、他の医療従事者に必要な情報を伝え、適切かつ迅速なケアを提供する必要がある。

解説 事例では、難治性腰痛症の患者にジクロフェナクナトリウム（商品名：ジクトルテープ［以下「同剤」］）を1日3枚28日分計84枚処方したところ、湿布薬と同じ1処方63枚までに査定となりました。査定はD事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）でした。同剤添付文書の効能または効果には「腰痛症」があります。事例の対象疾病に誤りはありません。用法・用量も範囲内に収まっています。同剤は、「鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤（薬効分類264）」に分類される湿布薬の形状ですが、「解熱鎮痛消炎剤（薬効分類114）」で薬価収載されています。第5部投薬通則5の枚数制限の対象ではないと考えていました。しかしながら、同剤は、薬価収載当時における効能または効果である「各種がんにおける疼痛」に加えて「腰痛症、肩関節周囲炎、頸肩腕症候群および腱鞘炎における鎮痛・消炎」が追加されています。同時期に類似テープ剤が湿布薬として薬価収載されています。関連して同剤も湿布薬として扱うと判断されたものとも考えられます。関連する通知を検索しましたが見つけられませんでした。突然に審査基準が変更されることはよくあります。今回の事例では、はっきりとした通知が出るまで、湿布薬の制限枚数を上限として処方をお願いすることにしました。なお、同剤は局所用ではなく全身用であるために貼付部位が限られています。誤用されないように留意が必要です。

　日本人中高齢者の食生活と握力との関連を検討したところ、より日本食らしい食事パターンの人ほど、握力低下が少ないことが明らかになった。一方、地中海食らしい食事パターンは、握力低下に対する保護的な効果は見られなかったという。長野県立大学健康発達学部の清水昭雄氏、神奈川県立保健福祉大学保健福祉学部の遠又靖丈氏、三重大学医学部附属病院リハビリテーション部の百崎良氏らの研究によるもので、詳細は「International Journal of Environmental Research and Public Health」に10月3日掲載された。　日本食と地中海食はどちらも健康的な食事パターンとして知られており、それらを順守している人ほど心血管疾患や全死亡リスクが低いことが報告されている。ただ、日本を含む先進諸国では人口の高齢化を背景に、筋力や筋肉量が低下した状態であるサルコペニアを予防することの重要性が増している。そこで清水氏らは、日本食または地中海食の順守と、サルコペニアの主要な関連因子である握力低下との関連を横断的に検討した。　研究には、独立行政法人経済産業研究所などが行っている中高齢者対象調査「くらしと健康の調査（JSTAR）」のデータを用いた。JSTARは、国内10都市の50歳以上の地域住民から無作為に抽出された人を対象とするパネル調査であり、その参加者のうち今回の研究で解析に必要なデータがそろっている6,031人（平均年齢62.8±7.0歳、女性53.6％、BMI23.1±3.1）が対象とされた。　日本食らしさは、「日本食指数改訂版（rJDI12）」という指標で評価。これは、12種類の食品群の摂取量を基に0～12点の範囲でスコア化し、高得点であるほどより日本食らしい食事パターンと判定する。地中海食らしさは、「代替地中海食（aMED）スコア」という指標で評価。これは、9種類の食品群の摂取量を基に0～8点の範囲でスコア化し、高得点であるほどより地中海食らしい食事パターンと判定する（ただし、aMEDスコアの算出に必要なナッツの摂取量が本調査では把握されていなかったため、8種類の食品群の摂取量で評価した）。握力は、アジアサルコペニアワーキンググループのサルコペニア診断基準に基づき、男性は28kg未満、女性は18kg未満を「握力低下」と判定した。　rJDI12スコアの四分位数で4群に分類すると、より日本食らしい食事パターンの群は、高齢で喫煙者が少なく、歩行時間が長く、摂取エネルギー量が多かった（傾向性P＜0.001）。性別（女性の割合）やBMI、飲酒習慣とは有意な関連がなかった。一方、aMEDスコアの四分位数で4群に分類すると、より地中海食らしい食事パターンの群は、高齢で摂取エネルギー量が多く（傾向性P＜0.001）、喫煙者が少ない（傾向性P＝0.001）という点ではrJDI12スコアでの分類と同様だが、女性の割合が少なく、習慣的飲酒者が多かった（傾向性P＜0.001）。また歩行時間とは有意な関連が認められなかった。　握力低下の該当者率を、rJDI12スコアの第1四分位群を基準として、年齢と性別のみを調整して比較すると、第2四分位群でもオッズ比が有意に低く、全体としてrJDI12スコアが高い群ほどオッズ比が低下するという有意な関連が認められた（傾向性P＜0.001）。一方、aMEDスコアの第1四分位群を基準として比較すると、第3四分位群のオッズ比のみが有意に低く、全体としてaMEDスコアと握力低下該当者率との関連は有意性が認められなかった（傾向性P＝0.191）。　次に、握力低下に影響を及ぼし得る交絡因子〔年齢、性別、BMI、手段的日常生活動作（IADL）スコア、歩行時間、飲酒・喫煙習慣、摂取エネルギー量、脳血管疾患・冠動脈性心疾患・糖尿病・がんの既往〕を調整するモデルで検討。その結果、rJDI12では第4四分位群で有意に低いオッズ比となり、年齢・性別のみを調整した解析結果と同様に、rJDI12スコアが高い群ほどオッズ比が低下するという有意な関連が認められた（傾向性P＝0.031）。aMEDスコアと握力低下該当者率との関連は、年齢・性別のみを調整したモデル同様、非有意だった（傾向性P＝0.242）。　以上より著者らは、「地中海食ではなく、日本食らしい食事パターンが、筋力低下の該当者率の低さと関連していた。日本人の食生活の評価にはaMEDスコアよりもrJDI12スコアの方が優れている可能性がある」と結論付けている。ただし、本研究が横断研究であること、aMEDスコアでの評価にナッツの摂取量を考慮しなかったことなどの限界点を挙げ、「日本食らしい食事パターンが日本人の筋力低下につながるのか否か、さらなる研究が必要とされる」と付け加えている。

【2月10日　フットケアの日】〔由来〕糖尿病や末梢動脈疾患による足病変の患者が増加していることから、足病変の予防・早期発見・早期治療の啓発を目的に、「フ（2）ット（10）＝足」と読む日付の語呂合わせから日本フットケア学会、日本下肢救済・足病学会、日本メドトロニックが共同で制定した。関連コンテンツフットケアを怠ると？ 足裏に潜む魔物【Dr.デルぽんの診察室観察日記】糖尿病の方はフットケアが大切です。しびれがある場合は特に注意！【使える！服薬指導箋】皮膚潰瘍と角質のケアに乾燥対策！【患者指導スライド】末梢動脈疾患（PAD）ガイドライン、7年ぶりの改訂／日本循環器学会末梢動脈疾患の在宅での歩行運動導入、歩行距離を改善／JAMA

　『骨転移診療ガイドライン』の改訂第2版が2022年12月に発刊された。2015年に初版発刊後、骨修飾薬の使用方法や骨関連事象のマネジメントなどの医学的エビデンスが蓄積されてきたことを踏まえ、7年ぶりの改訂となる。今回、本ガイドライン作成ワーキンググループのリーダーを務めた柴田 浩行氏（秋田大学大学院医学系研究科臨床腫瘍学講座）に、改訂ポイントや疫学的データの収集などの課題について話を聞いた。患者は延命に加え機能維持を求めている　がん治療で病巣を取り除けたとしても身体機能の低下によって生活の質（QOL）が低下してしまっては、患者の生きがいまでも損なわれてしまうかもしれない。骨転移はすべてのがんで遭遇する可能性があり1）柴田氏らはがん患者の骨転移がもたらす身体機能の低下をいかにして防ぐことができるのかを念頭に置いてガイドライン（GL）を作成した。「骨転移が生じる患者の多くはStageIVではあるが、外科的介入に対するエビデンスが蓄積されつつあることから、今回の改訂には多くの整形外科医にご参加いただき、外科領域のClinical Questionを増やした」と話し、「作成メンバーが、診断・外科・放射線・緩和・リハビリテーションと看護の5領域に分かれて取り組んだ点も成果に良く反映されている」と作成時の体制について説明した。　治療については、上市から10年が経過した骨修飾薬（BMA：ビスホスホネート製剤、RANKL抗体薬）に関する長期経過報告がまとめられ、近年では骨修飾薬を投与することで骨関連事象の発生が低下していること、骨修飾薬投与前の歯科検診や投与中のカルシウム値の補正が行われていることなどが示された（p.15 総説3）。一方で、その投与間隔や至適投与期間を有害事象やコスト面から検討する必要性も指摘され課題になっている。　それらを踏まえ、「標準的な診療の概要を示し、骨転移患者の診療プロセスの改善や患者アウトカムの改善を期すること」を目的とし、4つの総説（1.骨転移の病態、2.骨転移の診断、3.骨転移の治療とケア、4.高齢者・サルコペニア・フレイル患者の骨転移治療）、Background Question（36個）、Clinical Question（38個）、Future Research Question（41個）を盛り込んだ。骨転移の実数が見えにくい現状　GLを作成し、その成果をモニターする上で疫学的な情報は不可欠であるが、「骨転移の実態を知ることはなかなかに困難である」と同氏は話した。がんの罹患状況は2016年に厚生労働省がスタートさせた『全国がん登録』2）の集計結果などを参考にするが、そこには遠隔転移の記載のみで、骨転移を含む個別の転移部位については登録されない。結果、がんの『転移部位』はすべて“転移”に包含されてしまい、どの部位への転移なのかを入力する項目がないことから、「その集計結果から骨転移の実数などを把握できない。現在の骨転移に関する必要情報はカルテを直接調べるしかないのが実情」と残念がった。なお、本GLには日本の調査例として胸椎～腰椎の組織学的骨転移の剖検報告3）が示されており、それによると乳がんや前立腺がんでは75％、肺がんや甲状腺がんでは50％、消化器がん（消化器、肝胆膵）では20％前後の骨転移が認められている。このデータは約25年前のものであるが、2010～16年に米国の医療保険データベースを用いた研究結果と傾向は同様であった（p.2 総説1）。　このほか、読んでおきたい項目は以下のとおり。・CQ5「骨転移を有する原発不明がん患者において、骨転移巣を用いた遺伝子パネル検査は原発巣の同定に有効か？」・CQ8「病的骨折や切迫骨折のリスクのある四肢長管骨の骨転移に手術は有効か？」・CQ19「過去に外照射を受けた骨転移の痛みの緩和に再照射は有効か？」・CQ37「去勢抵抗性前立腺がん骨転移においてラジウム-223内用療法は有効か？」・FRQ31「骨転移の治療に外照射と骨修飾薬（BMA）の併用は有効か？」・FRQ32「骨代謝マーカーは骨転移を有するがん患者の治療モニタリングに有用か？」・FRQ39「病的骨折のある患者の外科的治療後にリハビリテーション医療は有用か？」・FRQ40「痛みのある骨転移患者に対するマネジメント教育は有効か？」ガイドラインの作成から患者の未来を変えたい　さらに同氏は「GLの改訂というのは医療者側の知識のアップデートだけではなく、患者への骨転移の病態啓発や、骨転移に関する症状の有無を問診する際などの医師と患者の医療面接おいても重要」だと話した。さらにGLの内容を基に同氏は患者が理解を深めやすい資料作成にも意欲的に取り組み、秋田大学医学部附属病院ではオリジナル漫画を患者に配布している。また、昨今、盛んに行われる骨転移キャンサーボードも「多施設間で行うことも新たな情報や知識、視点が加わることになるので実施することをお薦めする」と話した。　GLは発刊後もその使用状況や患者アウトカムの改善についてモニタリングが必要で、作成して終わりではない。本GLの場合は発刊1年以降を目途に、臨床的アウトカム（1：骨転移のがん種別頻度、2：外科的介入の割合、3：放射線治療の割合、4：骨修飾薬の使用割合、5：ADLの評価［通院、入院治療の別］など）への影響に関して調査を行う予定である点にも触れた。　最後に同氏はGLを山登りに例え、「GLは“山岳ガイド”のようなもの。トップクライマーは遭難のリスクを冒してでも前人未踏の頂きを目指すかもしれないが、山岳ガイドは登山客を遭難させる冒険はできない。派手さはなくとも、安全に、確実に登頂できるように先導することが重要。もちろん、もっと高い頂きを目指す必要は常にあるが、現状でそれが無理なら技術を磨いたりルートを開拓したりする必要がある」と話し、医師の知識のアップデートに留まらず、患者一人ひとりの病態に応じて参考にされることやGLの課題が新たな臨床試験の推進力になることを願った。

＜先週の動き＞1.医療計画に「新興感染症」の追加を検討／厚労省2.「5類」見直しで大規模接種会場の縮小・閉鎖へ／政府3.新型コロナウイルス感染拡大、介護施設の経営を直撃／厚労省4.介護施設は面会制限の緩和、「対面での面会」の再開を／厚労省5.外国人患者の受け入れマニュアルを更新／厚労省6.宿日直許可、去年は1,369件と急増／厚労省1.医療計画に「新興感染症」の追加を検討／厚労省厚生労働省は2月2日に「第8次医療計画に関する検討会」を開催し、従来は5事業の医療計画に「新興感染症対応」を6事業目に加えることを検討した。今回の議論にあたって、新興感染症発生・まん延時における医療提供体制確保に関する数値目標の設定にあたっては、新型コロナウイルス感染症対応の実績を参考として、感染症の流行初期の入院対応医療機関を500施設、外来対応医療機関を1,500施設程度整備する方針を示した。厚生労働省は令和6年4月に施行される改正感染症法および医療法のため、令和5年度中に各都道府県で予防計画および医療計画を策定する必要があるため、できる限り早く議論のまとめを行う方針。（参考）6事業目（新興感染症対応）について（厚労省）次なる新興感染症に対応するため、流行初期の入院対応医療機関500施設、外来対応医療機関を1,500施設程度整備-第8次医療計画検討会（Gem Med）2.「5類」見直しで大規模接種会場の縮小・閉鎖へ／政府政府の新型コロナウイルスの「5類」への引き下げを受けて、防衛省は大規模接種会場の縮小・閉鎖の検討を開始した。今月中旬にも方向性を決め、3月から順次縮小、閉鎖を検討するとみられる。また、大阪府も1月31日に新型コロナウイルス対策本部会議を開き、ワクチンの大規模接種会場「心斎橋接種センター」を3月末に廃止する方針を決めた。合わせて重症者向けの臨時施設も閉鎖する方針。（参考）ワクチン大規模接種会場の縮小・閉鎖を検討　防衛省、来月にも（朝日新聞）大阪府、大規模接種会場を閉鎖へ　コロナ重症センターも（日経新聞）3.新型コロナウイルス感染拡大、介護施設の経営を直撃／厚労省厚生労働省は、1日、介護施設・事業所の経営状況を把握する調査（介護事業経営概況調査）の最新の結果を公表した。コロナ禍や人件費増が影響を受けて、通所系サービスの収支の悪化が目立つ内容となっている。利益率をみると、通常規模以上の通所介護は昨年度の利益率1.0％と、前年度に比べてマイナス2.8ポイント低下していた、これは新型コロナウイルスの感染拡大で利用者の利用控えによるものと考えられる。また、人手不足を背景に人件費高騰や感染対策の費用も影響を受け、介護報酬引き上げがあったものの、経費増がそれを上回った形となった。（参考）第36回社会保障審議会介護給付費分科会介護事業経営調査委員会（厚労省）通所介護の収支が悪化 コロナ禍や人件費増が影響 利益率が低下＝厚労省調査（ケアマネドットコム）2021年度介護報酬の後、人件費増により介護事業所・施設の経営状況は悪化傾向―介護事業経営調査委員会（Gem Med）赤字の老健が3分の1に、21年度 赤字割合、2年間で12ポイント増（CB news）4.介護施設は面会制限の緩和、「対面での面会」の再開を／厚労省厚生労働省は、新型コロナウイルス感染拡大で、家族との面会制限を行っている高齢者施設に対して、面会の機会の減少により心身の健康への影響が懸念されるとして、高齢者施設などでの面会の再開・推進を図るために職員向けに、面会を積極的に実施する施設の事例や実施方法などを情報発信する動画およびリーフレットを作成した。厚生労働省は、実際に面会を行っている施設での工夫や取組事例、面会を行う際に気を付けたいポイントをまとめ、活用して、対面での面会の再開を求めている。（参考）高齢者施設入所者の心身の健康を確保するため、十分な感染対策の下「対面での面会」の再開・推進を-厚労省（Gem Med）高齢者施設等における面会の再開・推進にかかる高齢者施設等の職員向け動画及びリーフレットについて（厚労省）高齢者施設における面会の実施に関する取組について（同）5.外国人患者の受け入れマニュアルを更新／厚労省厚生労働省は、新型コロナウイルスの感染の拡大が沈静化するとともに、訪日外国人旅行者が今後、増えるとして「外国人患者の受入れのための医療機関向けマニュアル」を更新して公表した。マニュアルの改定には「厚生労働省訪日外国人旅行者等に対する医療の提供に関する検討会」の議論を踏まえ、医療機関における外国人患者の受け入れの環境整備に役立てるよう取りまとめられた。自見はなこ参議院議員によれば「訪日外国人観光客の約4％が日本滞在中に医療機関を受診するが、全体の約3割が民間医療保険非加入であり、外国人患者を受け入れた病院の約2割が未払いを経験という厚労省の調査結果もある」と言う。現在では、健康保険法の改正が行われ、訪日外国人の未払いの医療費がある場合に再入国させないようにする措置や、在留している外国人労働者が健康保険料の未払いがあった場合は在留資格の更新は許可しないようになっている。東京都は厚生労働省委託事業で「訪日外国人受診者医療費未払情報の報告に関する説明会」を2月17日に全国の保険医療機関を対象にオンラインで開催し、訪日外国人受診者による医療費不払い防止のための、「不払い情報報告システム」について情報提供を行う予定。（参考）「外国人患者の受入れのための医療機関向けマニュアル」（厚労省）外国人への適切な医療提供と保険制度維持へ 打った手と残った課題―自見はなこ氏が講演（Medical Note）「訪日外国人受診者医療費未払情報の報告に関する説明会（第6回）」について（東京都）自見はなこ参議院議員ツイッターアカウント6.宿日直許可、去年は1,369件と急増／厚労省厚生労働省によると、2022年の医師の宿日直許可が1,369件と増加していることが明らかになった。2024年4月から勤務医の時間外労働の上限が原則、年960時間となるため、救急医療を担う急性期病院だけではなく、外部から当直医の派遣を受けている医療機関も派遣元となる大学病院での労働時間と合わせて上限規制の対象となるため、受け入れている医療機関は対応を迫られている形だ。厚生労働省は、宿日直許可申請をサポートするため、各都道府県に医療勤務環境改善支援センターを設置しており、早期の申請を働きかけている。（参考）医療機関における宿日直許可 ～申請の前に～（厚労省）医師の宿日直許可取得、昨年は1,369件へ大幅増 厚労省（MEDIFAX）｢医師の働き方改革｣で手術や救急に支障が及ぶ訳（東洋経済オンライン）

【2月3日　不眠の日】〔由来〕「不眠」について、記念日を通して不眠の改善の適切な情報発信を行うことを目的に「ふ（2）み（3）ん」（不眠）と読む語呂合わせから治療薬などの販売を行うエスエス製薬が制定した。また、同じ語呂合わせから毎月23日も「不眠の日」と制定。関連コンテンツ不眠症【診療よろず相談TV】高齢者への不眠症治療薬投与時の査定【斬らレセプト シーズン3】よく眠れないときの症状チェック【患者指導スライド】不眠症に対する認知行動療法アプリの有効性不眠症治療薬、長期に有効・安全なのは？／Lancet

【2月1日　フレイルの日】〔由来〕フレイルの概念、予防の重要性を多くの人に認識してもらい、健康長寿社会の実現を図ることを目的に、2月1日を「フ（2）レ（0）イ（1）ル」と読む語呂合わせから、スマートウエルネスコミュニティ協議会、日本老年学会、日本老年医学会、日本サルコペニア・フレイル学会の4団体が共同で制定した。関連コンテンツフレイル予防のための食事スライド毎日の2つの運動でロコモを防ぐ【患者説明スライド】フレイル【診療よろず相談TV】糖尿病診療における高齢者総合機能評価の活用法【高齢者糖尿病診療のコツ】肺炎およびフレイルと認知症リスク～日本老年学的評価研究

　歌うことが、脳卒中により失語症を患った患者のコミュニケーション能力の回復に有効なようだ。ヘルシンキ大学（フィンランド）のAnni Pitkaniemi氏らが実施した新たな研究で、歌うことをベースにした集団で行うリハビリテーション（以下、リハビリ）により、失語症のある脳卒中慢性期の患者のコミュニケーション能力や発話能力が改善し、社会活動を増加させることが明らかになった。この研究の詳細は、「Brain Communications」に12月27日掲載された。　失語症では、脳の外傷が原因で、話し言葉や書き言葉を伝えたり理解したりすることが困難になる。脳卒中後の患者の約40％が失語症を発症し、その約半数では脳卒中から1年が経過してもこの症状が続く。失語症は、脳卒中患者の機能能力や生活の質（QOL）に広範な影響を及ぼすため、失語症が原因で社会的に孤立してしまう患者も珍しくない。　Pitkaniemi氏らは、慢性期失語症患者54人とその介護をする家族43人を対象に、歌をベースとした集団リハビリプログラムが患者のコミュニケーション能力や発話能力、社会情緒的能力、および介護者のウェルビーイングに与える影響について検討した。研究グループによると、これまでの研究で、重度の失語症患者でも、歌う能力は維持されていることが明らかにされていたが、失語症のリハビリに歌唱、特に合唱を利用することについてはあまり研究されていなかったという。　対象者はランダムに2群に分けられ、各群が、通常のケアに加えて4カ月にわたる歌による介入を、試験期間の前半か後半に受けた。歌による介入は、合唱、メロディックイントネーション療法（MIT）などの集団リハビリと、自宅でのタブレットを用いた歌唱トレーニングから成るものだった。MITは、メロディとリズムを用いて徐々に歌から発話への移行を目指す治療法で、失語症のリハビリにある程度利用されている。集団リハビリは週に1回、訓練を受けた音楽療法士と合唱指揮者の指導下で行われた。　その結果、通常のケアに比べて歌による介入により、試験開始から5カ月後のコミュニケーション能力と受け答えする能力が改善したことが明らかになった。この改善は9カ月後でも維持されていた。また、歌による介入は、患者の社会参加を増大させた一方で、介護者の負荷を軽減させたことも示された。　論文の筆頭著者である同大学のSini-Tuuli Siponkoski氏は、「介護者にもリハビリに参加してもらい、その心理的ウェルビーイングを評価したのは、今回の研究が初めてだ」と述べている。　これまでの歌唱療法は、一般的に個別に行われていたが、研究グループは今回の結果を受け、失語症に対するリハビリの一部として歌をベースとするグループトレーニングを取り入れることを提唱している。また、Siponkoski氏は、「発話の訓練に加え、集団でリハビリを行うことによって、患者と家族の双方が同じ立場の人と助け合う絶好の機会を得られる」と述べている。

1 疾患概要■ 概念・定義先天性あるいは後天性のさまざまな病因により小腸が大量に切除され、栄養素・水分・電解質などの吸収が困難となる病態を総称して「短腸症候群」（SBS）という。75％以上の小腸が切除されると重度の消化吸収障害を呈することから、一般的には残存小腸長が、成人では150cm以下、小児では75cm以下の状態を指す。一方、わが国の小腸機能障害の障害者認定では、1級は小児30cm未満・成人75cm未満で必要栄養量の60％以上を常時中心静脈栄養にたよるもの、3級は小児30～75cm未満・成人75～150cm未満で30％以上を常時中心静脈栄養に頼るもの、4級は通常の経口からの栄養摂取では栄養維持が困難なために随時中心静脈栄養法または経腸栄養法が必要なものと定義されている。遺残腸管の部位や状態などのさまざまな要因により症状や病態が大きく異なるため、学問上は明確な定義はないのが現状である。■ 疫学発症率についてヨーロッパでは100万人当たり0.4～40人、米国では100万人当たり30人と国により大きな隔たりがみられる。これはすでに述べた通り明確な疾患定義がないことに起因するものと考える。わが国での平成28年の厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部の報告では、小腸機能障害の障害者手帳の所持者数は約2,000人である。この中には炎症性腸疾患や吸収不良症候群などの機能性障害も含まれるが、実際には手帳の交付条件を満たさない短腸症例も多くみられるため、明確な実数は不明である。■ 病因病因は多彩であり、多い順に先天性の要因としては多発小腸閉鎖、腸回転異常症・中腸軸捻転症、壊死性腸炎などによるものがあり、その多くは小児期に発症する。一方、成人にみられる後天性のものとしては腸間膜動脈血栓症、クローン病、放射線腸炎、手術合併症、慢性特発性偽性腸閉塞症などがある。■ 症状SBS発症後の症状としては、消化吸収障害に起因する、下痢、腹痛や電解質を含む栄養障害（低カリウム・低マグネシウム血症に伴う筋力低下・不整脈など、必須脂肪酸欠乏に伴う皮膚炎・脱毛などが主たるものである。特に回腸を大量切除している症例では、ビタミンB12欠乏に伴う貧血、亜鉛欠乏に伴う味覚異常や皮膚炎など、そして腸管循環が傷害されたことによる胆汁鬱滞型肝機能障害や顕著な脂肪吸収障害もみられるようになる。一方、臨床上はSBSの固有の症状ではないが、身体的および心理社会的負担から生じる慢性疲労や無力感から生じる余暇活動・社会生活・家族生活・性生活の制限なども問題となる。■ 分類遺残腸管の状態に応じて、（1）末端空腸瘻型（typeI）：口側の遺残空腸の断端に腸瘻が増設されている病態、（2）空腸結腸吻合術後（typeII）：回腸の全域が切除された後に遺残腸管が吻合されている病態、（3）空腸回腸吻合術後（typeIII）の3つの型に大別される。■ 予後中心静脈栄養（PN）管理からの離脱の有無が予後に大きく関わる。長期にPN管理が必要とされる場合には、カテーテル関連血流感染症や腸管不全関連肝障害（IFALD）などの合併症の発症により、死亡率は約30～50％と非常に高い。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）診断は上記の概念・定義の通り。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 栄養療法腸管大量切除後の腸管馴化は、腸切除後24時間以内に始まり、成人では12～18ヵ月間、小児では5歳前後まで継続する。そのため、非常に長期間にわたり多職種が協力して集学的な腸管リハビリテーション（栄養療法）を継続することが肝要となる。この間、残存小腸に負荷される栄養素量が過負荷とならないよう（1）単位時間当たりの投与量および、（2）線維・脂質投与量の制限、（3）吸収能力の低下している栄養素の投与方法の工夫など、遺残腸管の安定化を図り、腸管馴化を促すことで治療がスムーズに進むよう調整することが重要となる。■ 手術小腸移植以外の外科的治療は、吸収面積を増やすと同時に腸内容物の停滞を減らし、腸内細菌の異常増殖を予防するために行われてきた。小腸を延長する外科的処置として2つの方法が考案されている。1）Longitudinal intestinal lengthening and tailoring（LILT）法これは、1990年にBianchiらにより報告された方法である。小腸の拡張部分を長軸方向に2つに切開してそれぞれを管腔状に縫合後、これらを吻合し腸管を延長する方法である。2）Serial transverse enteroplasty（STEP）法2003年にKimらにより報告された方法である。拡張腸管を短軸方向に斜めに、内腔を保つようにジグザグに切開縫合を加え、腸管径を細くすると同時に延長する方法である。現在これらの消化管再建手術は、主に小児期に行われることが多い。一方、重症のIFALDの発症や中心静脈へのアクセス血管が喪失した場合には、小腸移植が適応される。2018年よりわが国でも保険適応となったが、長期成績をみると生存率は1年89％、5年70％、10年53％であり、グラフト生着率は1年84％、5年59％、10年41％とまだ満足できる結果には至っていない。多職種からなる腸管不全対策チームによる腸管リハビリテーションによる予後は70～85％と高いことが報告されていることから、現段階では小腸移植は最終的な救命手段として行われる治療と考える。■ 薬物療法腸管を大量に切除すると、腸管内分泌ホルモンの1つであり、腸管上皮増殖能を有するGLP-2（グルカゴン様増殖因子）の分泌も低下する。その補充療法として、GLP-2アナログ製剤であるテデュグルチド（商品名：レベスティブ）が2021年にわが国でも医薬品として承認され、SBS患者への治療的介入が始まった。短～中期の成績では、中心静脈栄養依存率の低下や下痢症状の改善などの有用性が報告されているが、長期成績がいまだ明確になっておらず、今後の検討課題である。4 今後の展望現在、遺残腸管の自己再生を促すべくさまざまな研究が開始されている。LILT手術の応用で一部の腸管をコラーゲンシートで代用して腸管延長率を上げる方法、ヒト胚性幹細胞（ES細胞）から新たに腸管を培養生成する腸オルガノイド培養技術など再生医療技術はめざましく発展してきている。加えて、2019年には腸管の恒常性維持を司る幹細胞を復活させて腸上皮再生を促進する独特の幹細胞（腸復活幹細胞［revival stem cell：revSC］）が発見され、その臨床応用が期待されている。ただし、これらの新たな試みが実臨床に応用されるまでには、まだ長い時間が必要である。現状としては、今臨床ですでに利用されている治療法を先に見通しながら、どの時期にどのように組み合わせて利用すべきかの検討を行うことが、SBSの治療を有利に進めていくことにつながるものと考える。5 主たる診療科小児外科、小児科、消化器外科、消化器内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報SBS Life（短腸症候群に関する基礎から治療までを網羅した情報や短腸症候群患者の生活をサポートするための情報）小児慢性特定疾病情報センター　短腸症（小児の本疾病に対する助成などの情報）患者会情報短腸症候群の会（患者とその家族および支援者の会）1）Jeppesen PB, et al. Gastroenterology. 2012;143:1473-1481.2）Klek S, et al. ClinNutr. 2016;35:1209-1218.3）Kocoshis SA, et al. JPEN. 2020;44:621-631.4）Chen MK, et al. J Surg Res. 2001;99:352-358.5）Workman MJ, et al. NatMed. 2017;23:49-59.6）Ayyaz A, et al. Nature. 2019;569:121-125.公開履歴初回2023年1月26日

　自覚的な物忘れがある地域在住高齢者で、Short Blessed Testというスクリーニング検査で認知症相当ではない人、つまり軽度認知障害なども含まれる地域の人々を、［1］マインドフルネス、［2］運動、［3］マインドフルネスと運動、［4］健康学習（対照群）の4群に分けて介入したが、［1］～［4］まですべてエピソード記憶や遂行機能に差が出ないという結果であった。脳画像においても差が出ていない。惨憺たる結果である。　この領域で研究をしている者としては二重に残念な結果であった。まずはFINGER研究（フィンランドからやってきた食事・運動・認知・生活習慣の複合介入で認知機能を改善するというもの）がいつも再現されるわけではなさそうだということ。FINGER研究はなぜかわが国ではファンが多く、多くの似たような研究が行われていると聞くので、悲しい気持ちでこの結果を読む人がいるであろうことを考えると、なかなかつらい。　次に豊饒な新領域に思われたマインドフルネスも、常に成果を出すわけではないということ。　さすがに対照群まで含めて、まったく差がないというのでは、本当に差がないのだろう。なお、運動した人々の身体機能は向上しており、さぼっていたわけではなさそうである。　あくまで感想であるが、第1に、この研究の対象は地域の善男善女であり、マインドフルネスとして行われたのはマインドフルネス・ストレス低減法であった。研究者たちは、ストレスが低下すれば、睡眠が改善し、コルチゾール等のストレスホルモンも低下するし、またマインドフルネス自体もワーキングメモリー向上に寄与する、という仮説を立てていたようだが…ちょっと無理がないか。たぶん対象者に起きたことは、ストレスが低下し、またストレス対処の方法を知り、人生が豊かになった（人が多少いた）ということではないか。むしろ私がこの研究結果をみて思ったのは「マインドフルネスのような高次の介入の効果を知るには、量的に測れるものや尺度ではなく、もっと質的な次元で測定しなければわからないな」であった。おそらく主観的なストレスや、怒りなどを測定すれば、あるいはたとえば「時間を有効利用できるようになったか」をインデプスインタビューの形で聞けば、効果はみられるはずだ（とはいえ、そんなことはわかっており、研究者たちはそこを知りたいわけではないので余計なお世話なのだが）。　第2に、今回は結果が出ていないが、マインドフルネスは確固たる地位を築いたなということである。マインドフルネスのルーツには禅があり、つまりは日本仏教の只管打坐も始祖として入っている（もちろん日本仏教だけではなくさまざまな国の仏教が関与している）。日本では医学者は顧みることはなかったのだが、欧米でエビデンスが付与され、医療に取り入れられた。そしていま日本に逆輸入されている。本当は日本で研究が行われるべきであった、と考えるのは私だけだろうか。そこでわれわれは只管打坐に匹敵する仏教プラクティスということで専修念仏に注目し、脱宗教化したプログラムを作成し、現在介入研究を行っているところである。良い結果が出るとよいのだが。

　COPDは、日本全体で約500万人を超える患者がいると見積もられており、多くの非専門医が診療している疾患である。そこで、疾患概念や病態、診断、治療について非専門医にもわかりやすく解説する「COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第6版」が2022年6月24日に刊行された。本ガイドラインは、2018年版からの4年ぶりの改訂で、大きな変更点としてMindsに準拠した形で安定期COPD治療に関する15のクリニカルクエスチョン（CQ）を設定したことが挙げられる。本ガイドライン作成委員会の委員長を務めた柴田 陽光氏（福島県立医科大学呼吸器内科学講座 教授）に改訂点や日常診療におけるCOPD診断・治療のポイントについて、話を聞いた。未診断のCOPD患者を発見するために　COPD患者は、なかなか症状を訴えないことが多いという。柴田氏は、「高齢の方は『歳だから、あるいはタバコを吸っているから仕方がない』と考えていたり、無意識のうちに身体活動レベルを落としていて、息切れを感じなくなっていたりすることもある」と話す。そのような背景から、未診断のままの患者が存在し、診断がつく時点ではかなり進行していることも多い。そこで第6版では、「風邪が治りにくい」「風邪の症状が強い」などの増悪期の症状や、気道感染時の症状で医療機関を受診したときが診断の契機となることなどを強調した。　COPDの確定診断には呼吸機能検査が必要であるが、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の影響や設備の問題で実施が難しい場合も多い。その場合は「長期の喫煙歴と息切れがあり、咳や痰などの慢性的な症状が併存し、他疾患を否定できればCOPDの可能性がかなり高い。病診連携などを活用して画像診断を実施し、肺気腫を発見してほしい」と述べた。また、呼吸機能検査が難しい場合の診断について、日本呼吸器学会では「COVID-19流行期日常診療における慢性閉塞性肺疾患（COPD）の作業診断と管理手順」を公表しており、本ガイドラインにも掲載されているので参照されたい。管理目標と安定期の治療　第6版では、COPDの管理目標に「疾患進行の抑制および健康寿命の延長」が追加された。その背景として、「疾患進行抑制の最大の要素である禁煙の重要性を強調したい」、「何らかの症状を抱えていたり、生活に不自由を感じていたりする患者の多いCOPDでは、健康寿命に影響を及ぼすフレイルに陥らないようにして、健康寿命を延ばすことの重要性を強調したい」という意図があると、柴田氏は述べた。　安定期の治療について、第6版では「安定期COPD管理のアルゴリズム」が喘息病態の合併例と非合併例に分けて記載された。柴田氏は「COPD患者の約4分の1が喘息を合併し、喘息合併例では吸入ステロイド薬（ICS）が治療の基本となるため、治療の入り口を分けた」と解説する。具体的には、日頃からの息切れと慢性的な咳・痰がある場合、喘息非合併例では「長時間作用性抗コリン薬（LAMA）あるいは長時間作用性β2刺激薬（LABA）」、喘息合併例では「ICS＋LABAあるいはICS＋LAMA」から治療を開始し、症状の悪化あるいは増悪がみられる場合、喘息非合併例では「LAMA＋LABA（テオフィリン・喀痰調整薬の追加）」、喘息合併例では「ICS＋LABA＋LAMA（テオフィリン・喀痰調整薬の追加）」にステップアップする。　喘息非合併例では、頻回の増悪かつ末梢好酸球数増多がみられる患者には「LAMA＋LABA＋ICS」の使用を考慮する。なお、喘息非合併の安定期COPD治療は、LAMAまたはLABAの単剤で始めなければならないというわけではなく、「CAT（COPDアセスメントテスト）が20点以上やmMRC（modified British Medical Research Council）グレード2以上といった症状の強い患者は、LAMA＋LABAで治療を開始しても問題ない。詳細はCQ5を参照してほしい」と述べた。　安定期の治療について、第6版では15個のCQが設定された。その中で「強く推奨する」となったのは、「LAMAによる治療（CQ2）」「禁煙（CQ10）」「肺炎球菌ワクチン（CQ11）」「呼吸リハビリテーション（CQ12）」の4つである。とくに「呼吸リハビリテーション」について、柴田氏は「エビデンスレベルが高く、強く推奨するという結果になったことは、まだまだ普及が進んでいない呼吸リハビリテーションを普及させるという観点から、非常に意義のあることだと考えている」と話した。　COVID-19流行期における注意点として、「COPD患者は新型コロナウイルスに感染すると重症化しやすいため、感染対策が重要となるが、身体活動性を落とさないよう定期的な運動は続けてほしい。薬物療法については、ICSを使用していてもCOVID-19の重症化リスクは上昇しないため、現在の治療を継続することが重要」とした。診断・治療共に積極的な病診連携の活用を　第6版では、病診連携の項でプライマリケア医と呼吸器専門医の役割を詳細に解説している。柴田氏は、非専門医に期待する役割について「COPD治療の基本である禁煙の徹底、併存症の管理、インフルエンザや新型コロナのワクチンに加えて肺炎球菌ワクチン接種を行ってほしい」と述べた。加えて、「COPD患者の肺がんの年間発生率は2％ともいわれるため、願わくは年1回など定期的な低線量CTを実施してほしい」とも述べた。一方、呼吸器専門医については、「呼吸機能検査を実施して診断の入口となることや、治療をしていても増悪を繰り返すような管理の難しい患者の治療、呼吸リハビリテーションの実施といった役割を期待する」と話し、病診連携を活用して呼吸器専門医に紹介してほしいと強調した。　また、COPDの薬物治療は吸入療法が中心となるため、適切な吸入指導が欠かせない。しかし、吸入薬の取り扱いや指導に不慣れな医師もいるだろう。そこで活用してほしいのが、病薬連携だという。柴田氏は「薬剤服用歴管理指導料吸入薬指導加算が算定できるため、吸入薬の取り扱いに慣れている薬局の薬剤師に、吸入指導を依頼することも可能だ。デバイスについては、患者によって向き・不向きがあり、処方変更が必要になることもあるため、病薬連携が重要となる」と述べた。COPD患者の発見と積極的な介入を　柴田氏は、非専門医の先生方へ「皆さんの思っている以上にCOPD患者は多い。70歳以上の高齢男性では4人に1人が何らかの気流閉塞があることが知られており、高血圧や循環器疾患の3人に1人はCOPDというデータもある。高齢で糖尿病を有し喫煙歴のある患者にもCOPDが多い。このような患者をどんどん発見して、治療介入してほしい。その際、本ガイドラインを活用してほしい」とメッセージを送った。COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第6版定価：4,950円（税込）判型：A4変型判頁数：312頁発行：2022年6月編集：日本呼吸器学会COPDガイドライン第６版作成委員会発行：メディカルレビュー社

　高齢者にとって運動習慣を維持することは、フレイルやサルコペニアの予防に重要な役割を果たすとともに、認知症予防に有効であることが知られている。ただ、近年では孤立しがちな高齢者も多く、こうした高齢者が1人で運動した場合とそうでない場合では、認知機能の障害に違いはあるのであろうか。　大藏 倫博氏（筑波大学体育系 教授）らの研究グループは、高齢者4,358人を対象に「1人で行う運動や仲間と行う運動は、どの程度実践されているのか」および「どちらの運動が認知機能障害の抑制に効果があるのか」について、4年間にわたる追跡調査を行った。　その結果、高齢者の多くが実践しているのは、1人で行う運動であり、週2回以上の実践者が40％を超える一方で、仲間と行う運動の週2回以上の実践者は20％未満にとどまることがわかった。また、認知機能障害の抑制効果については、どちらの運動についても週2回以上の実践では、統計的な抑制効果が認められたが、1人で行う運動（22％のリスク減）よりも、仲間と行う運動（34％のリスク減）の方がより強い抑制効果を示すことが判明した。Archives of Gerontology and Geriatrics誌2022年12月23日号（オンライン先行）からの報告。週2回以上の運動は1人運動でも認知機能障害発生を抑制〔研究の背景〕　従来の研究では、運動サークルなどの集団運動に注目され、夫婦や友人など2人以上で行う運動が認知機能にどのような影響を与えるかは検討されていなかった。また、同様に運動の頻度についても考慮されていないことから、高齢者を対象に、1人で行う運動および仲間と行う運動の実践状況を調査し、認知機能障害の抑制に効果的な運動スタイルと頻度を明らかにすることを目的とした。〔研究対象と方法〕対象：茨城県笠間市在住の高齢者4,358人（平均年齢：76.9歳、男女比はほぼ等分）方法：郵送による調査解析：運動実践状況の調査と「認知症高齢者の日常生活自立度」を用い認知機能障害を判定、Cox比例ハザードモデルを用い、運動形態と認知障害発症の関連を調べ、集団起因分率（PAF）を算出〔結果〕　高齢者の運動実践状況の確認につき、1人で行う運動については、非実践者（52.4％）、週1回実践者（5.8％）、週2回以上実践者（41.8％）の割合だった。また、仲間と行う運動については、非実践者（75.2％）、週1回実践者（6.1％）、週2回以上実践者（18.7％）の割合だった。1人で行う運動の方が広く行われていることが明らかになった。　1人で行う運動と仲間と行う運動が認知機能障害の抑制に与える影響については、追跡期間中に認知機能障害が確認されたのは337人（7.7％）であり、どちらの運動においても週2回以上の運動実践が認知機能障害の発生を有意に抑制した。しかし、効果の大きさという点では、1人で行う運動（22％のリスク減）よりも、仲間と行う運動（34％のリスク減）の方がより強い抑制効果を示した。　以上から、高齢者の認知症予防では、1人で行う運動の意義を認めつつも、仲間と行う運動を推奨していくことが重要と示唆された。　同研究グループでは「運動における仲間の具体的な構成についての考慮、運動中の他者とのかかわり方（例：夫婦、老若男女が混在）による認知機能への影響の違いを今後検討する必要がある」と今後の展開を示している。

【第225回】子供の冬季スポーツ外傷のリスク因子は？Pixabayより使用私の子供も小学校高学年になりましたが、お子さんが大きくなって、スノボやスキーをやりたいというご家庭も多いでしょう。冬季にこういったスポーツを行う場合のリスクを調べた報告があったので、ご紹介しましょう。McLoughlin RJ, et al.The risk of snow sport injury in pediatric patients.Am J Emerg Med. 2019 Mar;37(3):439-443.2005～15年にアメリカの外傷センターで、スノースポーツ関連外傷で受診した10～17歳の子供を対象に、後ろ向きに検討を行いました。対象者を10～13歳と14～17歳の2群に分けて解析しました。合計235人の児童が対象となりました。14～17歳群は10～13歳群より女性の割合が高かった（17.5％ vs.7.4％、p＝0.03）以外、背景は両群バランスが取れていました。ヘルメット着用率は14～17歳群のほうが10～13歳群よりも有意に低いという結果でした（51.6％ vs.76.5％、p＜0.01）。お兄ちゃん・お姉ちゃんは、なかなかヘルメットを被りたがらないようです。まぁ、これはわかります。以前も書きましたが、ヘルメットを首から掛けて“なんちゃってヘルメット装着”をしている中高生は、首に顎ヒモが掛からないように注意してください。また、10～13歳群は午後4時以降に頭部損傷（調整オッズ比[aOR]：4.66、95％信頼区間[CI]：1.70～12.8）や意識消失（aOR：5.56、95％CI：1.76～17.6）に陥る傾向が強いことがわかりました。ジャンプやトリックを行う14～17歳は、そういう技をやらない同級生と比べて、あらゆる頭部損傷のリスクが2.79倍高いことが示されました（aOR：2.79、95％CI：1.18～6.57）。ヘンな技やったらダメ、絶対！ ちゃんと教えてもらってから、大人のいるところでやりましょう。以上のことから、年齢を重ねるほどヘルメット着用率が下がっていき、ジャンプやトリックをやっていると頭部外傷のリスクが高くなることが示されました。ヘルメットの着用は確かに大事なのですが、ヘルメットを着用すると頭部のかわりに別の内臓損傷のリスクが高くなるので、こういったアクロバティックなスポーツをする場合、その他のサポーターの存在も重要と考えられています。北国に住んでいる医師の皆さん、子供のウィンタースポーツにはご注意を。