世界保健機関（WHO）と国連児童基金（UNICEF）は、5歳未満児の下痢や肺炎、マラリア、麻疹および栄養失調による死亡を減らすため、Integrated Management Childhood Illness（IMCI、総合的小児疾患管理）戦略を1990年代半ばより開始した。その成果の一端について、5歳未満児の健康および栄養状態に関するIMCIの影響を、バングラデシュInternational Centre for Diarrhoeal Disease ResearchのShams E Arifeen氏らが、集団無作為化試験で評価を行った。Lancet2009年8月1日号より。従事者へのスキルアップ等介入強化群と通常ヘルスサービス群を比較試験は、バングラデシュMatlab小管区の、20の国立初期医療施設およびそれら施設の管轄区域（人口約350,000）で行われた。被験者は、IMCI（介入群、10の集団）か通常のヘルスサービス（対照群、10の集団）にランダムに割り当てられた。IMCIは2002年2月に開始され、公衆衛生従事者に対するスキルアップ訓練、健康システムの改善、家族・地域ケアの推進の3つの要素から構成されている。評価は、家庭および医療施設でのサーベイ、そして介入群と対照群の栄養状態、死亡率の変化を含んだ。主要エンドポイントは、生後7日～59ヵ月の死亡率とし、intention to treat解析にて検討された。ポジティブな変化は見られる5歳未満児の年間死亡率の低下は、IMCI群と対照群とで同等だった（8.6%対7.8%）。ただし、直近2年（2006～2007年）では、IMCI群の死亡率のほうが13.4%（95%信頼区間：14.2～34.3）、対照群よりも低かった。IMCI群のほうが死亡が、1,000生存出産児当たり4.2（同：－4.1～12.4、p=0.30）少なかった。IMCI実行は、公衆衛生従事者のスキルの改善、健康システムを支援し、家族および地域ケアの拡充、疾患ケアに対するケアニーズを増大させることにつながっていた。IMCI対象エリアでは、対照エリアよりも6ヵ月未満乳児を、母乳だけで育てている割合が10.1%（同：2.65～17.62）高かった（76%対65%）。また、生後24～59歳未満児での発育障害の割合が、IMCI群のほうがより迅速に低下していた（有病率の差：－7.33、95%信頼区間：－13.83～－0.83）。Arifeen氏は、「IMCIは、すべての結果、成果指標で、ポジティブな変化と関連していた。母乳育児は増強され、発育障害は減少していた。しかしながら、今回の評価対象期間内で見る限り、死亡率への効果はもたらされていなかった」とまとめている。

近年、低～中所得国への健康関連リソースの流入は実質的に増大しており、国連機関などを通じた援助が減る一方で、公的、私的な世界的基金や非政府組織（NGO）による支援が大幅に増えていることが、アメリカWashington大学健康指標評価研究所（IHME）のNirmala Ravishankar氏らの調査で明らかとなった。低～中所得国への世界的健康リソースに関する時宜を得た信頼性の高い情報提供の必要性は広く認知されるところだが、その現状はよくわかっていないという。Lancet誌6月20日号掲載の報告。DAH総額を算出、被援助国における支援の構成内容を分析研究グループは、1990～2007年の健康開発支援（development assistance for health; DAH）について包括的な評価を行った。DAHとは、「低～中所得国への開発支援を主目的とする公的あるいは私的な機関からの健康関連リソースの全流入」と定義した。複数のデータ源を利用して2007年のUSドル換算でDAHの年間総額を算出し、プロジェクトの統合データベースを構築して被援助国における支援の構成内容を分析した。DAHは約4倍に、global health initiativeの役割が大きいDAHは、1990年の56億ドルから2007年には218億ドルへ増大していた。国連機関や開発銀行を通じて導入されたDAHの割合は1990年から2007年にかけて減少したのに対し、「世界エイズ・結核・マラリア対策基金」「ワクチンと予防接種のための世界同盟（GAVI）」およびNGOが、増加するDAH負担の窓口となっていた。DAHは2002年以降急速に上昇しているが、これは特にアメリカからの公的助成金が増えたことや、私的な資金として慈善団体による寄付および企業供与の現物出資が増加したためである。2007年度のDAHで計画時の情報が入手できた145億ドルのうち、51億ドルがHIV/AIDSに配分され、結核には7億ドル、マラリアには8億ドル、保健セクター支援に9億ドルが割り当てられていた。低～中所得国が受けたDAHの総額は疾病負担と正の相関を示したのに対し、1人当たりのDAHは1人当たりの国内総生産（GDP）と負の相関を示した。著者は、「世界的な健康関連リソースは近年実質的に増大した。DAHの増加によってHIV/AIDS支援の増大が生じたが、他の領域への援助も拡大していた」とまとめ、「基金の流入には、世界的健康に関する制度状況の大きな変化が伴っており、いわゆる世界的基金やGAVIなどの世界的健康イニシアチブ（global health initiative）が資金の動員や関係づくりにおいて中心的な役割を担っていた」と考察している。（菅野守：医学ライター）

マラリアの治療法として、発熱の見られる子どもに家庭でアルテメテル-ルメファントリン（artemether-lumefantrine）を投薬する方法は、治療の迅速化をうながすものの臨床効果はほとんどないことが、ロンドン大学公衆衛生学・熱帯医学大学院（LSHTM）のSarah G Staedke氏らがウガンダの都市部で実施した無作為化試験で判明した。マラリアの迅速で効果的な治療法を確立するために、発熱がある子どもに対する家庭での抗マラリア薬による推定治療が提唱されている。Lancet誌2009年5月9日号（オンライン版2009年4月14日号）掲載の報告。マラリア感染率が低い都市部で実施された無作為化対照比較試験研究グループは、マラリア感染率がきわめて低いウガンダの都市部において、アルテメテル-ルメファントリンの家庭での投薬が抗マラリア治療の施行頻度や臨床転帰に及ぼす影響を評価した。ウガンダの首都カンパラにおいて、325世帯から1～6歳の子ども437例が登録され、発熱性疾患に対する推定治療として家庭でアルテメテル-ルメファントリンの投薬を受ける群（225例）あるいは現在の標準治療を受ける群（212例）に無作為に割り付けられた。無作為割り付けは1ヵ月のパイロット期間ののちに行われた。患児はさらに12ヵ月間のフォローアップを受け、月1回の質問票や世話をする者が記述する日誌から患児の健康状態や治療に関する情報を得た。主要評価項目は治療頻度（/人年）とし、intention-to-treat変法による解析を行った。実質的に過剰治療、臨床効果は標準治療と同等データ収集以前に標準治療群の4例、家庭治療群の8例が除外され、解析の対象となったのはそれぞれ208例、217例であった。抗マラリア治療の施行頻度は、標準治療群の2.53/人年に比し家庭治療群は4.66/人年と約2倍（施行率比：1.72、p＜0.0001）であったが、顕微鏡下に確認されたマラリア原虫の検出頻度は標準治療群の1.03/人年に対し家庭治療群は4.66/人年と約5倍に達した（検出率比：5.19、p＜0.0001）。試験終了時に解析可能な臨床データが得られたのは、標準治療群176例、家庭治療群189例であり、おもな除外理由は試験地域からの転出あるいはフォローアップの不備であった。最終評価時に血中に原虫が確認された患児は、標準治療群の10%（17例）に対し家庭治療群は2%（4例）と有意に少なかった（p＝0.006）が、貧血などの標準的なマラリア侵淫度指数に差はなかった。重篤な有害事象についてレトロスペクティブに調査したところ、両群に1例ずつ死亡例が見られた（標準治療群：呼吸不全と推定される、家庭治療群：重篤な肺炎、おそらく敗血症によると考えられる）。著者は、「家庭におけるマラリア治療は、発熱に対する治療の迅速化をうながすものの臨床効果はほとんどない」と結論し、「実質的に過剰治療となっていたことから、家庭でのアルテメテル-ルメファントリンの投薬は大都市部やマラリア感染率がきわめて低い地域における治療法としては適切でないことが示唆される」と考察している。（菅野守：医学ライター）

AS01Eをアジュバンドとして用いた新しいマラリアワクチンRTS,S/AS01Eの有効性を検討する無作為化二重盲検試験を行ったケニア中央医学研究所のPhilip Bejon氏らは、「候補として有望である」との報告を行った。NEJM誌2008年12月11日号（オンライン版2008年12月8日号）より。5～17ヵ月児894例を、新ワクチン接種群と狂犬病ワクチン接種群に無作為化マラリアワクチンRTS,Sは、それ自体はスポロゾイド周囲蛋白を目標とするもので、これまでAS02Aをアジュバンドとして用いることで、1～4歳児で30％のマラリア予防率を示したことが示されている。新しいマラリアワクチン開発に取り組むBejon氏らは、対象を5～17ヵ月児として、より免疫原性の高いAS01Eをアジュバンドとして用いた場合の有効性を、狂犬病ワクチン接種を対照群とする比較で検討した。対象児は、ケニアのKilifiとタンザニアのKorogweに居住する894例（プロトコールに基づく試験終了は809例）で、平均追跡期間は7.9ヵ月（範囲：4.5～10.5ヵ月）だった。全例解析による有効率49％マラリアを発症した患児数（初発もしくは単発）は、RTS,S/AS01Eワクチン接種群32例（/402例、8％）、対照群66例（/407例、16％）。RTS,S/AS01Eワクチンの有効率（補正後）は53％（95％信頼区間：28～69、P

抗マラリア薬併用療法はこれまで「クロロキン」をベースとしたものだったが、耐性が進み、「アーテミシニン」をベースとした新たな治療戦略がWHOによって推進されている。しかし、有効な対策には地域性を考慮した治療戦略が欠かせない。複数種のマラリア原虫が存在し年間を通して深刻な感染が見られるインドネシア・パプアニューギニアでは、どのような抗マラリア薬併用療法が適切か？　西オーストラリア大学医学・薬理学校のHarin A. Karunajeewa氏らは、従来療法とアーテミシニン系合剤ベースの3つの療法、計4つの療法に関するオープンラベル無作為化並行群間比較試験を行い、適切な治療戦略を検討した。NEJM誌2008年12月11日号（オンライン版2008年12月8日号）より。従来療法含む4療法を比較検討比較検討したのは、「クロロキン＋スルファドキシン/ピリメタミン」（CQ-SP）従来療法と、「artesunate＋スルファドキシン/ピリメタミン」（ARTS-SP）療法、「dihydroartemisinin＋piperaquine」（DHA-PQ）療法、「artemether＋lumefantrine」（AL）療法の4療法。2005年4月～2007年7月に、熱帯熱マラリア（原虫：Plasmodium falciparum）もしくは三日熱マラリア（原虫：P. vivax）に罹患したパプアニューギニアの生後6ヵ月～5歳児を対象に実行された。主要エンドポイントは、熱帯熱マラリア患児への治療開始後42日時点の臨床的・寄生虫学的奏効率、副次エンドポイントは三日熱マラリアへの治療開始後42日時点の同奏効率とした。熱帯熱マラリアにはAL療法、三日熱マラリアにはDHA-PQ療法発熱が見られスクリーニングを行ったのは2,802例。このうち熱帯熱マラリアは482例、三日熱マラリアは195例だった。熱帯熱マラリアに対する奏効率が最も高かったのは、AL療法（95.2％）だった。従来療法は81.5％（P=0.003）、ARTS-SP療法は85.4%（P=0.02）、DHA-PQ療法は88.0%（P=0.06）となっている。三日熱マラリアに対する奏効率が最も高かったのは、DHA-PQ療法（69.4％）で、その奏功率は他の3療法より2倍以上高かった。安全性の指標である皮疹の発現率については、ARTS-SP療法、DHA-PQ療法で従来療法より高かったことが報告されている（P=0.004）。（武藤まき：医療ライター）

西アフリカのガンビアでは、近年の国際的な取り組みによりマラリアの疾病負担が大幅に軽減されていることが、同国医療研究評議会研究所のSerign J Ceesay氏らが行った調査で確認された。マラリアはアフリカにおける主要疾患であり最大の死因でもある。同国では、マラリア管理の国際的な取り組みや財政支援が強化され、2003年以降、妊婦や5歳以下の子どもに対する介入が増加しているという。Lancet誌2008年11月1日号掲載の報告。マラリアの指標の変化をレトロスペクティブに解析研究グループは、ガンビアにおけるマラリアの指標の変化およびこれらの変化の要因、公衆衛生学的な意義について調査した。マラリアによる入院、死亡、血液検査の結果を確定するために、1つの病院（1999年1月～2007年12月、9年間）および3つの行政区の4つの医療施設（2001年1月～2007月12月、7年間）の原記録についてレトロスペクティブな解析を行った。1施設からは、小児の入院患者のヘモグロビン濃度およびマラリア入院患者の年齢構成に関する付加的なデータが得られた。陽性率、入院率、死亡率が大幅に改善、マラリア撲滅に向けた施策の検討を血液検査の記録が完全に残されていた4つの施設では、2003～2007年までにマラリア陽性率がそれぞれ82%、85%、73%、50%低減していた。完全な入院記録が残されていた3施設では、マラリアによる入院率がそれぞれ74%、69%、27%低減した。2つの施設ではマラリアによる死亡率が、それぞれ100%および90%低減した。2004年以降、全入院の平均ヘモグロビン濃度が12g/L増加し、小児のマラリアによる入院の平均年齢が3.9歳から5.6歳になった。著者は、「ガンビアにおけるマラリアの甚大な疾病負担は軽減しつつある。今回の結果は、公衆衛生学的な問題としてのマラリア撲滅に向けた施策の検討を促し、正確で継続的な調査の重要性を強調するものである」と結論し、「さらなるマラリアの抑制に向け、継続可能でプロスペクティブなモニタリング法を確立するための積極的な取り組みが求められる」としている。（菅野守：医学ライター）

サノフィ･アベンティス株式会社は10月22日、フランス、パリの本社と非営利団体「顧みられない病気のための新薬イニシアティブ（DNDi：Drugs for Neglected Diseases initiative）」が、アーテスネート（AS）とアモジアキン（AQ）2種類のマラリア治療薬による初の合剤 Coarsucam / Artesunate Amodiaquine Winthrop（ASAQ）が、世界保健機関（WHO）医薬品事前承認プログラムによる承認を取得したと発表した。事前承認されたASAQは、水溶性製剤であり、特に小児向けにデザインされた初のマラリア治療用合剤。WHO医薬品事前承認プログラムは、HIV／エイズ、マラリア、結核の領域において重要性が高く高品質な医薬品の入手利用を促進することを目的としている。WHOの品質基準を満たすと認められた製品は「事前承認薬リスト」に収載される。このリストは当初、国連機関が医薬品を調達するために利用していたが、現在は医薬品の大量購入に関わる多くの期間や組織にとって不可欠となっている。詳細はプレスリリースへhttp://www.sanofi-aventis.co.jp/live/jp/medias/918457A7-645C-46E7-873D-4CA2B7FAA833.pdf

9月上旬、本報告がLancet誌オンライン版に掲載されるや、欧米では大きな反響が巻き起こったという。この試験で用いられている人工着色料・食品添加物（AFCA）の多くは日本でも使用されているため、今後、本邦においても広範な議論が展開されることを期待したい。　AFCAの子どもの行動への影響が指摘されて30年以上が経過している。AFCAによる主な行動障害は多動性（過活動、衝動性、不注意）と推察されるため、この行動パターンを示す子どもは注意欠陥多動性障害（ADHD）でない場合でも、ADHDと診断されている可能性がある。また、最近のメタ解析ではADHDに対する有意な影響も示唆されている。　Donna McCann氏（イギリス・サザンプトン大学心理学科）らは、AFCAの摂取が子どもの行動に及ぼす影響を広範に評価するために、対象年齢を拡大した検討を行った。Lancet誌9月6日付オンライン版、11月3日付本誌掲載の報告。297名の子どもが2種類のAFCA含有ジュースとプラセボを飲用本研究は、3歳児153名、8～9歳児144名を対象とした二重盲検プラセボ対照無作為化クロスオーバー試験である。各年齢群とも同じプロトコールに従ってAFCAを含む2種類のジュース（ミックスAおよびB）あるいはプラセボを6週間飲用した。ミックスAには、人工着色料20mg［黄色5号5mg＋カルモイシン（日本指定外）2.5mg＋黄色4号7.5mg＋赤色102号5mg］＋保存料（安息香酸ナトリウム45mg）が、ミックスBには人工着色料30mg［黄色5号7.5mg＋カルモイシン（日本指定外）7.5mg＋キノリンイエロー（日本指定外）7.5mg＋赤色40号7.5mg］＋保存料（安息香酸ナトリウム45mg）が含まれた。3歳児には1袋56gのお菓子2袋に相当する量のジュースにミックスA、Bを混ぜ、8～9歳児には2袋相当にミックスAを、4袋相当にミックスBを混合した。主要評価項目は、観察された行動のスコアおよび教師、両親による点数化に基づく全体的多動性集計（GHA）とし、8～9歳児にはコンピュータによる注意力の検査も実施した。3歳児、8～9歳児ともに、AFCAによる有害作用を確認16名の3歳児および14名の8～9歳児が、行動とは無関係の原因で試験を完遂できなかった。ミックスAは、すべての3歳児においてプラセボに比し有意に多動性のレベルを上昇させた（p＝0.044）が、ミックスBとプラセボには有意差は認めなかった。ジュースを85%以上飲用した3歳児に限定した解析でも同様の結果であった（p＝0.02）。8～9歳児は、ジュースを85%以上飲用した場合に限定した解析でミックスA（p＝0.023）、ミックスB（p＝0.001）ともプラセボに比し有意に多動性レベルが上昇した。多動性をもたらす特定の有害物質は不明McCann氏は「食品中の人工着色料または保存料（もしくはその両方）は、一般集団における3歳児、8～9歳児の多動性を増強する」と結論している。また、同氏は「今回の試験では各ミックス中の特定の有害物質は決定できない」とし、「食品への人工着色料の添加は不要と考えられるが、安息香酸ナトリウムは重要な保存機能を持つため同一には扱えない」と指摘している。（菅野 守：医学ライター）