心筋線維化を伴う無症候性重症大動脈弁狭窄症（AS）患者において、早期の大動脈弁置換術による介入は標準的な管理と比較し、全死因死亡またはASに関連した予定外の入院の複合アウトカムに関して、明らかな有効性は認められなかった。英国・エディンバラ大学のKrithika Loganath氏らが、英国およびオーストラリアの心臓センター24施設で実施した前向き非盲検無作為化エンドポイント盲検化試験「Early Valve Replacement Guided by Biomarkers of Left Ventricular Decompensation in Asymptomatic Patients with Severe Aortic Stenosis trial：EVOLVED試験」の結果を報告した。AS患者では、左室代償不全に先立って心筋線維化が進行し、長期的な予後不良につながる。早期介入は、AS関連の臨床イベントリスクが高い患者において潜在的な利点が示唆されていた。著者は、「本試験では主要エンドポイントの95％信頼区間（CI）が広く、今回の結果を確認するにはさらなる研究が必要である」とまとめている。JAMA誌2025年1月21日号掲載の報告。経カテーテルまたは外科的大動脈弁置換術の早期介入と保存的管理を比較　研究グループは、2017年8月4日～2022年10月31日に、18歳以上の無症候性重症AS患者をスクリーニングし、高感度トロポニンI値が6ng/L以上または心電図で左室肥大が認められた場合に心臓MRIを行い、心筋線維化が確認された患者を、経カテーテルまたは外科的大動脈弁置換術を行う早期介入群と、ガイドラインに従った保存的管理を行う対照群に1対1の割合で無作為に割り付けた。最終追跡調査日は2024年7月26日であった。　主要アウトカムは、全死因死亡またはASに関連した予定外の入院（ASに起因する失神、心不全、胸痛、心室性不整脈、房室ブロック2度または3度を伴う）の複合とし、初回イベント発生までの時間についてITT解析を行った。副次アウトカムは、主要アウトカムの各イベント、12ヵ月時の症状（NYHA心機能分類による評価）などを含む9項目であった。複合アウトカムに両群で有意差なし　当初は356例の登録が計画されていたが、COVID-19の流行期に英国政府の指示に従い患者登録は5ヵ月間中断され、流行後も進まなかった。別の新たな2件の無作為化試験の結果から必要イベント件数が35件と推定されたことから、患者登録は早期に中止となった。　解析対象は224例（早期介入群113例、対照群111例）で、患者背景は平均（±SD）年齢73±9歳、女性63例（28％）、平均大動脈弁最大血流速度は4.3±0.5m/秒であった。　主要アウトカムのイベントは、早期介入群で113例中20例（18％）、対照群で111例中25例（23％）に発生した。ハザード比（HR）は0.79（95％CI：0.44～1.43、p＝0.44）、群間差は－4.82％（95％CI：－15.31～5.66）であり、有意差は認められなかった。　副次アウトカムは、9項目中7項目で有意差が示されなかった。全死因死亡は、早期介入群で16例（14％）、対照群で14例（13％）に発生した（HR：1.22、95％CI：0.59～2.51）。ASに関連した予定外の入院は、それぞれ7例（6％）および19例（17％）確認された（0.37、0.16～0.88）。また、早期介入群は対照群と比較して、12ヵ月時のNYHA心機能分類II～IVの症状を有する患者の割合が低かった（21例［19.7％］vs.39例［37.9％］、オッズ比：0.37、95％CI：0.20～0.70）。

症例薬剤の添付文書には、使用上の注意や重大な副作用に関する記載があり、副作用にたりうる特定の症状が疑われた場合の処置についての記載がされている。今回は、添付文書に記載の症状が「疑われた」といえるか、添付文書に記載の対応がなされなかった場合の責任等が争われた京都地裁令和3年2月17日判決を紹介する。＜登場人物＞患者29歳・女性妊娠中、発作性夜間ヘモグロビン尿症（発作性夜間血色素尿症：PNH）の治療のためにエクリズマブ（商品名：ソリリス）投与中。原告患者の夫と子被告総合病院（大学病院）事案の概要は以下の通りである。平成28年（2016年）1月妊娠時にPNHが増悪する可能性を指摘されていたため、被告病院での周産期管理を希望し、被告病院産科を受診。4月4日被告病院血液内科にて、PNHの治療（溶血抑制等）のため、エクリズマブの投与開始（8月22日まで、薬剤による副作用はみられず）7月31日出産のため、被告病院に入院（～8月6日）8月22日午前被告病院血液内科でエクリズマブの投与を受け、帰宅昼過ぎ悪寒、頭痛が発生16時55分本件患者は、被告病院産科に電話し、午前中にエクリズマブの投与を受け、その後、急激な悪寒があり、39.5℃の高熱があること、風邪の症状はないこと等を伝えた。電話対応した助産師は、感冒症状もなく、乳房由来の熱発が考えられるとし、本件患者に対し、乳腺炎と考えられるので、今晩しっかりと授乳をし、明日の朝になっても解熱せず乳房トラブルが出現しているようであれば、電話連絡をするよう指示した。21時18分本件患者の母は、被告病院産科に電話し、熱が40℃から少し下がったものの、悪寒があり、発汗が著明で、起き上がれないため水分摂取ができず脱水であること、手のしびれがあること、体がつらいため授乳ができないこと等を伝えた。21時55分被告病院産科の救急外来を受診し、A医師が診察。診察時、血圧は95／62 mmHgであり、SpO2は98％、脈拍は115回／分、体温は36.3℃（17時に解熱鎮痛剤服用）、項部硬直及びjolt accentuation（頭を左右に振った際の頭痛増悪）はいずれも陰性であった。22時45分乳腺炎は否定的であること、エクリズマブの副作用の可能性があること等から、被告病院血液内科に引き継がれ、B医師が診察した。診察時、本件患者の意識状態に問題はなく、意思疎通可能、移動には介助が必要であるものの短い距離であれば介助なしで歩行可能であった。血液検査（22時15分採血分）上、白血球、好中球、血小板はいずれも基準値内であった。23時30分頃経過観察のため入院となった。8月23日4時25分本件患者の全身に紫斑が出現、血圧67/46mmHg、血小板数3,000/μLとなり、敗血症性ショックと播種性血管内凝固症候群（DIC）の病態に陥った。抗菌薬（タゾバクタム・ピペラシリン［商品名：ゾシンほか］）が開始された。10時43分敗血症性ショックとDICからの多臓器不全により、死亡。8月24日本件患者の細菌培養検査の結果が判明し、血液培養から髄膜炎菌が同定された。8月29日薬剤感受性検査の結果、ペニシリン系薬剤に感受性あることが判明した。実際の裁判結果本件では、（1）エクリズマブの副作用につき血液内科の医師が産科の医師に周知すべき義務違反、（2）8月22日夕方に電話対応した助産師の受診指示義務違反、（3）8月22日夜の救急外来受診時の投薬義務違反等が争われた。本稿では、このうちの（3）救急外来受診時の投薬義務違反について取り上げる。本件で問題となったエクリズマブの添付文書には、以下のように記載されている。※注：以下の内容は本件事故当時のものであり、2024年9月に第7版へ改訂されている。「重大な副作用」「髄膜炎菌感染症を誘発することがあるので、投与に際しては同感染症の初期徴候（発熱、頭痛、項部硬直、羞明、精神状態の変化、痙攣、悪心・嘔吐、紫斑、点状出血等）の観察を十分に行い、髄膜炎菌感染症が疑われた場合には、直ちに診察し、抗菌薬の投与等の適切な処置を行う（海外において、死亡に至った重篤な髄膜炎菌感染症が認められている。）。」「使用上の注意」「投与により髄膜炎菌感染症を発症することがあり、海外では死亡例も認められているため、投与に際しては、髄膜炎菌感染症の初期徴候（発熱、頭痛、項部硬直等）に注意して観察を十分に行い、髄膜炎菌感染症が疑われた場合には、直ちに診察し、抗菌剤の投与等の適切な処置を行う。髄膜炎菌感染症は、致命的な経過をたどることがある」この「疑われた場合」の解釈につき、患者側は、「疑われた場合」は「否定できない場合」とほぼ同義であり、症状からみて髄膜炎菌感染症の可能性がある場合には「疑われた場合」に当たる旨主張した。対して、被告病院側は、「疑われた場合」に当たると言えるためには、「否定できない場合」との対比において、「積極的に疑われた場合」あるいは「強く疑われた場合」であることが必要である旨を主張した。このため、添付文書に記載の「疑われた場合」がどのような場合を指すのかが問題となった。裁判所は、添付文書の上記記載の趣旨が、エクリズマブは髄膜炎菌を始めとする感染症を発症しやすくなるという副作用を有し、髄膜炎菌感染症には急速に悪化し致死的な経過をたどる重篤な例が発生しているため、死亡の結果を回避するためのものであることを指摘し、以下の判断を示した（＝患者側の主張を積極的に採用するものではないが、被告病院側の主張を排斥した）。積極的に疑われた場合または強く疑われる場合に限定して理解することは、その趣旨に整合するものではない少なくとも、強くはないが相応に疑われる場合（相応の可能性がある場合。他の鑑別すべき複数の疾患とともに検討の俎上にあがり、鑑別診断の対象となり得る場合）を含めて理解する必要がある添付文書の警告の趣旨・理由を強調すると、可能性が低い場合かほとんどゼロに近い場合（単なる除外診断の対象となるにすぎない場合）を含めて理解する余地があるその上で、裁判所は、以下の点を指摘し、本件は添付文書にいう「疑われた場合」にあたるとした。『入院診療計画書』には、「細菌感染や髄膜炎が強く疑われる状況となれば、速やかに抗生剤を投与する」ために入院措置をとった旨が記載されており、担当医は、髄膜炎菌感染症を含む細菌感染の可能性について積極的に疑っていなくとも、相応の疑いないし懸念をもっていたと解されること（CRPや白血球の数値が低い点はウイルス感染の可能性と整合する部分があるものの）ウイルス感染であれば上気道や気管の炎症を伴うことが多いのに、本件でその症状がなかった点は、これを否定する方向に働く事情であり、ウイルス感染の可能性が高いと判断できる状況ではなかったといえること（CRPや白血球の数値が低いことは細菌感染の可能性を否定する方向に働き得る事情ではあるものの）細菌感染の場合、CRPは発症から6～8時間後に反応が現れるといわれており、それまではその値が低いからといって細菌感染の可能性がないとは判断できず、疑いを否定する根拠になるものではないこと。同様に、白血球の数値も重度感染症の場合には減少することもあるとされており、同じく細菌感染の疑いを否定する根拠になるものではないことそして、裁判所は「細菌感染の可能性を疑いながら速やかに抗菌薬を投与せず、また、（省略）…細菌感染の可能性について疑いを抱かなかったために速やかに抗菌薬を投与しなかったといえるから、いずれにしても速やかに抗菌薬を投与すべき注意義務に違反する過失があったというべき」として、被告病院担当医の過失を認めた。この点、被告病院は「すぐに抗菌薬を投与するか経過観察をするかは、いずれもあり得る選択であり、いずれかが正しいというものではない」として医師の裁量である旨を主張したが、裁判所は、以下のとおり判示し、添付文書に従わないことを正当化する合理的根拠とならないとした。「あえて添付文書と異なる経過観察という選択が裁量として許容されるというためには、それを基礎づける合理的根拠がなければならないところ、細菌感染症でない場合に抗菌薬を投与するリスクとして、抗菌薬投与が無駄な治療になるおそれ、アレルギー反応のリスク、肝臓及び腎臓の障害を生じるリスク、炎症の原因判断が困難になるリスクが考えられるが、これらのリスクは、髄膜炎菌感染症を発症していた場合に抗菌薬を投与しなければ致死的な経過をたどるリスクと比較すると、はるかに小さいといえるから、添付文書に従わないことを正当化する合理的根拠となるものではない」注意ポイント解説本件では、添付文書において「髄膜炎菌感染症が疑われた場合には、直ちに診察し、抗菌薬の投与等の適切な処置を行う」となっているところ、抗菌薬の投与等がなされないまま経過観察となっていた。そのため、「疑われた場合」にあたるのか、あたるとして経過観察としたことが医師の裁量として許容されるのかが問題となった。添付文書の記載の解釈について判断が示された比較的新しい裁判例である上、添付文書でもよく目にする「疑われた場合」に関する解釈を示した裁判例として注目される。「疑われた場合」の判断において本判決は、その記載の趣旨が、エクリズマブは髄膜炎菌を始めとする感染症を発症しやすくなる副作用を有し、髄膜炎菌感染症は急速に悪化し致死的な経過をたどる例があり、そのような結果を避けるためであることを理由とする。そのため、本判決の判断が、他の薬剤の添付文書の解釈でも同様に妥当するとは限らない。とくに、可能性が低い場合かほとんどゼロに近い場合（単なる除外診断の対象となるに過ぎない場合）を含めて理解する余地があるかについては、生じうる事態の軽重によりケースバイケースで判断されることとなると考えられる。しかしながら、一定の悪しき事態が生じうることを念頭に添付文書の記載がなされていることからすると、添付文書に「疑われた場合」とある場合は、強くはないが相応に疑われる場合（相応の可能性がある場合。他の鑑別すべき複数の疾患とともに検討の俎上にあがり、鑑別診断の対象となり得る場合）を含めるものとされる可能性が高いと認識しておくことが無難である。また、本判決は、添付文書と異なる対応をすることが医師の裁量として許容されるかについて、生じうるリスクの重大性を比較しており、生じ得るリスクの重大性の比較が考慮要素の一つとして斟酌されることが示されており参考になる。もっとも、添付文書の記載に従ったほうが重大な結果が生じるリスクが高い、という事態はそれほど多くはないと思われるうえ、そのような重大な事態が生じるリスクが高いことを立証することは容易ではないと考えられる。このため、前回（第7回：造影剤アナフィラキシーの責任は？）にコメントしたように、添付文書の記載と異なる使用による責任が回避できるとすれば、それは必要性とリスク等を患者にきちんと説明して同意を得ている場合がほとんどと考えられる（ただし、医師の行ったリスク説明が誤っている場合には、患者の同意があったとして免責されない可能性がある）。なお、本件薬剤の投与にあたり、患者に「患者安全性カード」（感染症に対する抵抗力が弱くなっている可能性があり、感染症が疑われる場合は緊急に診療し必要に応じて抗菌剤治療を行う必要がある旨が記載されたもの）が交付されており、診療にあたりすべての医師に示すように伝えられていたものの、このカードが示されなかったという事情がある。しかし、裁判所は、患者からは本件薬剤の投与を受けている旨の申告がされており、このカードの記載内容は添付文書にも記載されているとして、患者からカードの提示がなかったことが医師の判断を誤らせたという関係にはないとしている。医療者の視点本判決の焦点は、添付文書の記載の解釈でした。しかし、一臨床医としてより重要と考えた点は、「普段使用することが少ない薬剤であっても、しっかりと添付文書を確認し、副作用や留意点に目を通しておく必要がある」ということです。本件においても、関係した医療者がエクリズマブという比較的新しい薬剤の副作用を熟知していれば、あるいは処方した医師や薬剤師から情報共有がなされていれば、このような事態は回避できたかもしれません。エクリズマブの適応疾患は非常に限られており、使用経験のある医師は少ないと考えられます。たとえそのような稀にしか使用されることがない薬剤であっても、その副作用を熟知しておかなければならない、という教訓を示した案件と考えました。昨今は目まぐるしい速度で新薬が発表されています。常に知識・情報をアップデートしていないと、本件のようなトラブルを引き起こしかねません。多忙な勤務の中、各科の学会誌やガイドラインを熟読することは困難です。医療系のウェブサイトやSNSなどを有効的に活用し、効率よく情報を刷新していくことも重要と考えます。Take home message普段使用することが少ない薬剤であっても、その副作用や留意点を熟知しておく必要がある。添付文書に「疑われた場合」とある場合は、強くはないが相応に疑われる場合（相応の可能性がある場合。他の鑑別すべき複数の疾患とともに検討の俎上にあがり、鑑別診断の対象となり得る場合）を含めるものとされる可能性が高い。副作用と疑われる症状が発症した場合、副作用であることを念頭に添付文書の推奨に従って対応することが望ましく、もし添付文書と異なる対応をする場合、患者や家族に十分な説明を行う必要がある。キーワード添付文書（能書）の記載事項と過失との関係最高裁平成8年1月23日判決が、以下のように判断しており、これが裁判上の確立した判断枠組みとなっているため、添付文書の記載と異なる対応の正当化には医学的な裏付けの立証が必要であり、それができない場合には過失があるものとされる。「医薬品の添付文書（能書）の記載事項は、当該医薬品の危険性（副作用等）につき最も高度な情報を有している製造業者又は輸入販売業者が、投与を受ける患者の安全を確保するために、これを使用する医師等に対して必要な情報を提供する目的で記載するものであるから、医師が医薬品を使用するに当たって右文書に記載された使用上の注意事項に従わず、それによって医療事故が発生した場合には、これに従わなかったことにつき特段の合理的理由がない限り、当該医師の過失が推定されるものというべきである」

解説事例の患者に生化学検査「KL-6」を実施したところ、B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）にて査定となりました。患者は、メトトレキサートを6ヵ月以上服用中であったため毎月の来院を推奨し、添付文書の「重要な基本注意8-3」に基づき副作用チェックを行っています。連月に検査が実施されるために「＊添付文書に基づく定期検査」とコメントを記載して査定対策としていました。同様に重篤な副作用の1つに「間質性肺炎」が記載されているため、「KL-6」も定期検査に組み込んでいました。査定の理由には「連月の実施はご遠慮ください」とありました。添付文書を読み返したところ、副作用（11.1.7）に「間質性肺炎（中略）等があらわれ、呼吸不全にいたることがあるので、（中略）呼吸器症状があらわれた場合には、速やかに（中略）血中KL-6測定等を行い、本剤の投与を中止し（後略）」とありました。「KL-6」は症状が発現したときに速やかに実施するものであって、定期的な実施を推奨するものではないと解釈できる記載がありました。この項が適用されて、査定になったものと推測できます。しかしながら、呼吸器症状発現がわかる病名を記載していても、連月実施の場合に査定となる事例が複数確認できています。日本リウマチ学会発行の『関節リウマチにおけるメトトレキサート（MTX）使用と診療の手引き2023年版』（編集：日本リウマチ学会MTX診療ガイドライン小委員会）を参照すると、慎重投与の項に「間質性肺炎（軽度）の場合は、少なくとも3ヵ月間は経過観察必要（画像所見含む）であるがKL-6などの血清バイオマーカーの値は参考程度にとどめる」とありました。医師にはこのことを伝え、連月実施の場合には医学的必要性をコメントいただけるようにお願いして査定対策としました。

　1日の歩行は、心血管イベントや全死亡リスクを低下させ、保護的に作用することが、近年のエビデンスで報告されている。しかし、歩数に基づく健康アウトカムには、追加の推奨事項が含まれる可能性がある。スペイン・Universidad de Castilla-La ManchaのBruno Bizzozero-Peroni氏らは、一般成人における1日の歩数とうつ病との関連を総合的に評価した。JAMA Network Open誌2024年12月2日号の報告。　2024年5月18日までに公表された研究をPubMed、PsycINFO、Scopus、SPORTDiscus、Web of Scienceデータベースをシステマティックに検索し、メタ解析を実施した。対象研究には、身体活動、1日の歩数、うつ病などに関連するキーワードで検索した観察研究を含めた。補足的な検索方法も適用した。研究データには、客観的に測定された1日の歩数、うつ病に関するデータを含めた。PRISMA、MOOSEガイドラインに従い、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。独立した2人のレビューアーにより、データを抽出した。プールされたエフェクトサイズ（相関係数、標準化平均差[SMD]、リスク比[RR]）、95％信頼区間（CI）の推定には、Sidik-Jonkmanランダム効果モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・18歳以上の成人9万6,173例（平均年齢の範囲：18.6±0.6〜91.2±1.6歳）を対象とした33件の研究（横断研究：27件、パネル研究：3件、プロスペクティブコホート研究：3件）をメタ解析に含めた。・横断研究およびパネル研究において、1日の歩数とうつ病との逆相関が認められた。・横断研究のSMDでは、1日5,000歩未満と比較し、5,000歩以上でうつ病リスクの有意な減少が認められた。【1日1万歩以上】SMD：−0.26、95％CI：−0.38〜−0.14【1日7,500〜9,999万歩】SMD：−0.27、95％CI：−0.43〜−0.11【1日5,000〜7,499万歩】SMD：−0.17、95％CI：−0.30〜−0.04・プロスペクティブコホート研究の統合推定値では、1日7,000歩以上は、7,000歩未満と比較し、うつ病リスクが低いことが示唆された（RR：0.69、95％CI：0.62〜0.77）。・1日の歩数が1,000歩増加することは、うつ病リスク低下と関連していた（RR：0.91、95％CI：0.87〜0.94）。　著者らは「本メタ解析により、1日の歩数が多いほど抑うつ症状が少ないことが示唆された。成人のうつ病リスクを軽減するための日常的な歩行の潜在的な保護的役割を明らかにするためには、さらなるプロスペクティブコホート研究が必要とされる」と結論付けている。

　家庭での血圧自己測定の有用性に関する新たなエビデンスが報告された。日本高血圧学会による「デジタル技術を活用した血圧管理に関する指針」策定のためのタスクフォースとして、東北医科薬科大学医学部衛生学・公衆衛生学教室の佐藤倫広氏らが行ったシステマティックレビューとメタ解析の結果であり、詳細は「Hypertension Research」に11月21日掲載された。上腕カフ式の血圧計で家庭血圧測定を行っている場合に、血圧値がより厳格に管理されることが確認されたという。　家庭血圧測定に関する有用性は主に日本から多くのエビデンスが発信されてきており、国内のガイドラインでは診察室血圧より家庭血圧を重視することが推奨され、海外のガイドラインもそのように変化してきている。しかし、以前に行われたメタ解析では、家庭血圧の測定のみでなく、遠隔医療などを並行して行った場合において、顕著な臨床効果を期待できると結論付けられている。佐藤氏らは今回、新たな研究報告も対象に含めたシステマティックレビューとメタ解析を行い、改めて家庭血圧測定の有用性を検討した。　文献検索には、PubMed、コクランライブラリーなどのデータベースを用い、2023年8月1日に検索を実施した。包括条件は、家庭血圧測定の有用性を対照群（家庭血圧測定を行わない群）と比較したランダム化比較試験であり、2000年以降に英語または日本語で報告された論文。除外条件は、心血管イベント直後の患者や妊婦を対象とした研究、血糖値などの血圧以外の自己測定を並行して行った研究、教育介入効果の評価を主目的とした研究などとした。　4,378件がヒットし、2人の研究者が独立して文献スクリーニングを行い、最終的に65件の報告を抽出した。なお、採否の意見の不一致が生じた場合は3人目の研究者が判断した。抽出された研究の参加者数は合計2万1,053人で、65件のうち63件は高血圧患者を対象としていた。　メタ解析の結果、家庭血圧測定により血圧がより厳格に管理されることが明らかになった。具体的には、収縮期血圧（SBP）は－3.27mmHg（95％信頼区間－4.15～－2.40）となり、拡張期血圧（DBP）は－1.61mmHg（同－2.07～－1.14）に管理されていた（いずれもP＜0.001）。　遠隔管理や医療従事者のサポート（例えば定期的フォローアップ、生活習慣指導、治療調整の提案）を介入要素として追加したか否かで二分したサブグループ解析では、追加介入を行った場合に血圧がより厳格に管理されていたが（SBPは－4.27mmHg〔－5.39～－3.16〕、DBPは－1.89mmHg〔－2.55～－1.24〕）、介入を行わない場合にも有意な影響が確認された（同順に－1.93mmHg〔－3.08～－0.78〕、－1.12mmHg〔－1.68～－1.57〕）。　その一方、手首にカフを巻いて測定するタイプの血圧計を用いた4件の研究のみを対象とするメタ解析では、SBPに対する有意な影響が認められなかった（－0.06mmHg〔－1.53～1.40〕）。この点に関連して論文中には、「研究報告数が少ないことの影響も考えられるが、効果量は臨床上ほとんど無視できる程度である。手首式の血圧計を使用して家庭血圧測定の有益性を検証する場合、根本的な方法論の見直しをしなければならない可能性がある」との考察が加えられている。　このほか、降圧薬の処方への影響が検討されていた11件の研究を統合したところ、家庭血圧測定により降圧薬が0.17剤（0.05～0.28）有意に増えていたが、メタ回帰分析の結果では降圧薬の変化がない場合も家庭血圧測定が降圧に寄与していることが示唆された（SBP－1.72mmHg〔P＝0.0085〕、DBP－1.40mmHg〔P＝0.012〕）。なお、有害事象の発現率は対照群と有意差がなかった。　今回のメタ解析で示された、家庭血圧測定でSBPが3.27mmHg低下することの臨床アウトカムへの影響を、先行研究のデータを基に推測したところ、高血圧患者の心血管イベントリスクを6.0％押し下げる可能性が示された。これらに基づき著者らは、「上腕にカフを巻く血圧計による家庭内での血圧自己測定は、高血圧の治療に有益なツールであり、特に遠隔医療や医療従事者のサポートなどの追加介入を行った場合に、より厳格な管理につながる」と総括している。

がん・生殖医療の普及等を受け、現状に即した新たな推奨を提示！7年ぶりとなる改訂第2版はMinds 2020に準拠、また推奨作成にはエビデンスだけでなく、価値観や容認性、実行可能性などさまざまな視点における合意形成方法としてGRADEが提唱する「EtD frameworks」を用いた。2017年版で扱った8領域に、肺、耳鼻咽喉・頭頸部、膠原病を加えてパワーアップ。巻頭には各疾患領域の診療アルゴリズムを収載した。医師、看護師、薬剤師、心理士など多職種に向けた、がん・生殖医療の今を集結させた1冊。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する小児・AYA世代がん患者等の妊孕性温存に関する診療ガイドライン 2024年12月改訂 第2版定価7,150円（税込）判型B5判頁数576頁発行2024年12月編集日本癌治療学会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　医師が患者の身体活動量について尋ねることは、慢性疾患の予防に役立つ可能性があるようだ。米アイオワ大学ヘルスケア医療センターの患者を対象にした調査結果から、中強度から高強度の身体活動を週に150分以上というガイドラインの推奨を満たしていた人では、高血圧や心疾患、糖尿病など19種類の慢性疾患の発症リスクが有意に低いことが示された。論文の上席著者である、アイオワ大学健康・人間生理学分野のLucas Carr氏らによるこの研究結果は、「Preventing Chronic Disease」1月号に掲載された。　この研究でCarr氏らは、2017年11月1日から2022年12月1日の間にアイオワ大学ヘルスケア医療センターで健康診断を受けた患者を対象に、Exercise Vital Sign（EVS）質問票を用いた身体活動量のスクリーニングを受けた患者と受けていない患者の健康状態を比較した。また、スクリーニングで測定された身体活動量の違いに基づく健康状態の比較も行った。　EVS質問票は、「中強度から高強度の身体活動（早歩きなど）を週に平均何日程度行っていますか」と「中強度から高強度の身体活動を平均何分間行っていますか」の2つの質問で構成されている。Carr氏は、「この2つの質問には、通常は30秒もあれば回答できるので、患者の診察の妨げになることはない。それにもかかわらず、患者の全体的な健康状態について多くの情報を得ることができる」と述べている。　Carr氏らはまず、EVSの有効なデータがそろった患者7,261人と、スクリーニングを受けていない患者3万3,445人の比較を行った。その結果、身体活動量のスクリーニングを受けた患者は、受けていない患者に比べて、肥満（15％対18％）、うつ病（17％対19％）、高血圧（22％対28％）、合併症のない糖尿病（5.9％対8.5％）、合併症を伴う糖尿病（4.4％対7.3％）、貧血（4.6％対6.1％）、甲状腺機能低下症（9.3％対10.0％）、うっ血性心不全（1.1％対1.9％）、および中等度の腎不全（1.8％対2.5％）の発症率が有意に低いことが明らかになった。　次に、身体活動量のスクリーニングを受けた7,261人の患者を身体活動量に基づき、十分な身体活動量（4,382人、60％）、不十分な身体活動量（2,607人、36％）、身体活動を全く行わない（272人、4％）の3群に分けて健康状態を比較した。その結果、十分な身体活動量の群は、不十分な身体活動量の群や身体活動を全く行わない群に比べて、肥満、うつ病、合併症のない/合併症を伴う高血圧・糖尿病、弁膜症、うっ血性心不全など、身体活動不足に関連する19種類の併存疾患のリスクが低いことが示された。　こうした結果に基づき研究グループは、医師に対し、患者に身体活動量について質問し、活動量を増やす必要がある患者には活動量を増やすように促すことを推奨している。Carr氏は、「現在の医療環境では、患者の身体活動量を増やすために医師が支援を行っても、それに対する報酬を得ることは難しい。身体活動量の不足を報告している患者に対しては、身体活動の処方や地域の健康専門家などの支援サービスと簡単につながるための選択肢が必要だ」と述べている。　Carr氏は、「この研究は、たとえ短時間であっても、患者と身体活動習慣について話すことの大切さを強調している」との見方を示す。なお、2024年12月に「Journal of Physical Activity and Health」に発表した関連研究でCarr氏らは、医師が患者への身体活動のカウンセリングを行った場合、保険会社が医師に95％近くの確率で払い戻しを行っていることを明らかにしている。同氏は、「われわれの研究結果は、推奨されている身体活動に関する請求コードを医療従事者が申請すると、高確率で払い戻しが行われていることを示唆している。この結果は、身体活動量の評価とカウンセリングサービスを提供する取り組みの推進を支持するものだ」と結論付けている。

　アルツハイマー病（AD）の専門家グループが、新たに包括的な診療ガイドラインを作成し、家庭医や脳専門医がADおよびAD関連疾患（ADRD）を最も効果的に検出する方法を提示した。この新ガイドラインは、「Alzheimer’s & Dementia」に12月23日掲載された。　このガイドラインでは、次に挙げる3つの一般的な基準に従い脳の健康状態を評価することを推奨している。それは、1）患者の全体的な認知障害のレベル、2）記憶、推論、言語、気分などに関わる特定の症状の有無、3）症状を引き起こしている可能性のある脳疾患の有無。　本ガイドラインの筆頭著者である、米アルツハイマー病協会および米ハーバード大学医学大学院神経学分野のAlireza Atri氏は、「これらの診断領域は、ADをはじめとする認知症に関する新たな研究成果が得られるたびに、新しい検査方法をガイドラインに組み込むことができるよう、意図的に広く定義されている」と話す。また同氏は、「本ガイドラインは、米国初の学際的なガイドラインとして広範な臨床状況で利用できるように設計されており、高品質で個別化された診断プロセスを体系的にまとめた包括的な基盤を提供する。このプロセスには特定の検査が組み込まれており、分野の進展に応じて更新することが可能だ」と説明する。さらに、「新しいツールやバイオマーカーが十分に検証され、実臨床で使用されるようになれば、本ガイドラインも、細部で部分的な修正が必要になるだろう」と付け加えている。　ADをはじめとする認知症の研究は着実に進展しているが、認知機能低下の診断に関する現在のガイドラインは20年以上も前に作られたものだと専門家は指摘する。さらに、これらのガイドラインは神経学や認知症の専門医を対象としたものであり、脳の健康に不安のある患者を診察する家庭医に対する指針は示されていなかった。こうした現状を踏まえて、アルツハイマー病協会は今回のガイドライン作成に当たり、脳の健康の評価プロセスを刷新するために、プライマリケア医や専門医など、複数の医療分野の専門家から成るワーキンググループを招集した。　新ガイドラインの上席著者でアルツハイマー病協会の最高科学責任者であるMaria Carrillo氏は、「新ガイドラインは、記憶に関する訴えを評価する際の指針を医師に提供する重要なものだ。記憶の問題の根底にはさまざまな原因が関与している可能性がある。そのため、そのような訴えの評価は、ADを早期かつ正確に診断するための出発点となる。さらに、このガイドラインは、記憶障害の一因となる可能性のある他の根本的な原因に関する情報を臨床医に提供する」とアルツハイマー病協会のニュースリリースの中で述べている。　脳の健康状態の総合的な評価には、次のようなことが含まれている。・記憶力と思考力のテスト・年齢、認知症の家族歴、高血圧、喫煙などのリスク因子の評価・認知機能の低下を反映している可能性のある日常生活の症状の評価・MRIまたはCTによる脳の検査、およびその他の臨床検査　ワーキンググループによれば、新しい検査やスキャンは、開発され次第、このフレームワークに追加される可能性があるという。本ガイドラインの共著者である米マサチューセッツ総合病院前頭側頭葉疾患ユニットのBradford Dickerson氏は、「このガイドラインは、従来のガイドラインの範囲を拡大し、診断プロセス全体にわたる推奨事項を臨床医に提供する」と述べる。同氏はまた、「われわれは医療専門家に対して、認知症評価の目標についての自分の考えが患者と一致しているかを確認することから始めることを推奨している。そのためには通常、プロセスの具体的な手順について患者に説明し、理解を得るための話し合いが必要になる。その後、症状や検査に関する情報の取得に必要な手順を概説し、患者に合わせたさまざまな診断テストを行い、診断開示プロセスに関するベストプラクティスをまとめると良い」と話している。

東京女子医大よりお粗末だと感じたフジテレビの中居氏問題への対応こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。タレント、中居 正広氏の女性とのトラブルにフジテレビ編成局の幹部社員が関与していたと報道を受けて、同社の港浩一社長が1月17日に記者会見を行いました。しかし、その会見内容や会見方法を巡ってさまざまな批判が巻き起こっています。まずその会見方法ですが、参加者はフジテレビ記者クラブの加盟社に限り、それ以外は参加できませんでした（この問題を報道してきた週刊誌記者などは入れず）。さらにNHKや在京キー局は質問できないオブザーバー参加で、動画撮影も禁じられました。報道に携わるテレビ局であることを考えると、まさに信じられない対応と言えます。今後、フジテレビ報道局の記者たちはさまざまな取材先で「おたくには取材させない」「カメラはダメね」と言われ続けることでしょう。さらに驚いたのは、港社長の、「第三者の視点を入れて改めて調査を行う必要性を認識しましたので、今後、第三者の弁護士を中心とする調査委員会を立ち上げることとしました」の発言です。各紙報道によれば、「第三者」という言葉を使ってはいるものの、この調査委員会が日本弁護士連合会のガイドラインに沿った第三者委員会になるかどうかは未定とのことです。元理事長が先週逮捕された東京女子医大ですら、第三者委員会を立ち上げています。同窓会組織から勤務実態のない元職員に給与が不正に支払われていたとされる問題などを調べるために設置されたこの第三者委員会は、当時の岩本 絹子理事長の問題行動を徹底的に調べ上げ、約250ページにも及ぶ調査報告書をまとめて昨年8月に公表、調査した委員（弁護士）による記者会見も開かれました。この調査報告書は至誠会の不適切な資金支出を指摘するだけでなく、学校法人の不適切な資金支出もつまびらかにし、さらに寄付金を重視する推薦入試や大学の人事のあり方の問題点も指摘しました。そして、それらの根本原因として、同大が岩本元理事長に権限が集中する「一強体制」で「ガバナンス機能が封鎖された」と厳しく糾弾しました。この第三者委員会の報告書公表後、岩本元理事長は同大理事会において自身を除く全会一致で理事長職を解任されています。フジテレビが日弁連のガイドラインに沿った第三者委員会を設置しないとなれば、問題解決への意欲がないと世間から見られ、ますます窮地に陥るでしょう。実際、トヨタ自動車や日本生命などのスポンサーもCMを差し止め始め、1月21日の段階でその数は50社を超えました。今年春の番組改編に向け、テレビ局はスポンサー獲得のための営業活動のピークにありますが、こちらも相当苦戦することでしょう。まさに「危急存亡の秋」と言えます。計約1億1,700万円相当の損害を与えた背任容疑で東京女子医大元理事長逮捕ということで、同じく危急存亡の秋を迎えている東京女子医大です。この連載で何度も取り上げてきた東京女子医大ですが、警視庁は1月13日、同大の岩本元理事長（78）を背任容疑で逮捕しました。1月14日付の朝日新聞などの報道によれば、逮捕容疑は2018年7月～2020年2月、同大の新校舎棟の2件の建設工事を巡り、建築会社社長で１級建築士の60代男性と同大経営統括部元幹部の50代女性と共謀の上、男性に対し、給与とは別に実態がない「建築アドバイザー」としての業務報酬名目で計21回にわたって大学に不当に支払わせるなどして、計約1億1,700万円相当の損害を与えた、というものです。こうした金銭の流れは岩本元理事長が指示し、男性名義の口座に報酬が支払われていたとのことです。警視庁は岩本元理事長以外の2人についても立件する方針とのことです。東京女子医大の岩本元理事長長が関わる不正に捜査のメスが入ったのは去年3月でした（「第207回　残された道はいよいよ身売りか廃校・学生募集停止か？ ガバナンス崩壊、経営難の東京女子医大に警視庁が家宅捜索」参照）。2019年以降、理事長を務めてきた岩本元理事長による不正な支出が疑われるとして、大学関係者が刑事告発を行い、告発状を受理した警視庁が3月、大学本部や岩本元理事長の自宅などを一斉に捜索したのです。それから約10ヵ月、やっと逮捕に至ったわけです。1月13日付のNHKは、「警視庁の幹部は『元理事長への現金の還流は、口座を通しておらず、証拠の欠片を拾い集めるパズルのような難しい捜査だった』と話しています」と報じています。岩本元理事長に還流された現金は総額約8,700万円に上る逮捕容疑の金銭の還流やその他の岩本元理事長の経営手法については、本連載の「第226回　東京女子医大 第三者委員会報告書を読む（前編）『金銭に対する強い執着心』のワンマン理事長、『いずれ辞任するが、今ではない』と最後に抗うも解任」、「第227回　同（後編）『“マイクロマネジメント”』と評された岩本氏が招いた『どん底のどん底』より深い“底”」でも詳しく書きました。この報告書には、今回の容疑となった岩本元理事長が金銭面で同大に与えた損害のほかに、卒業生の教員への採用・昇格に寄付金を要請したり推薦入試での寄付金受け取りを指示したりしていたことや、PICU運用停止に代表される「教育・研究と病院・臨床に対する理解・関心の薄さ」、「異論を敵視し排除する姿勢と行動」、「人的資本を破壊し組織の持続可能性を危機に晒す財務施策」など、医科大学トップとしてあるまじき、さまざまな所業が赤裸々に書かれています。そんな中、捜査当局は刑事責任が問える新校舎棟の建設工事を巡る金銭の動きに焦点を絞って捜査を進めてきたわけです。1月16日付の日本経済新聞などの報道によれば、岩本元理事長は建築士の男性に報酬を受け取るため専用の口座をつくらせ、男性が入金された報酬から自身が支払う税金を差し引いた上で、3分の1を男性が受け取り、残りの3分の2を元理事長に還流させていた疑いがあり、その金額は計約3,700万円に上るとしています。さらに別の工事に関しても、大学支出分から現金約5,000万円を受領した疑いがあり、これらを合計すると岩本元理事長に還流された現金は総額約8,700万円に上るとのことです。なお、1月21日付の日本経済新聞は、警視庁が昨年岩本容疑者の自宅など関係先を背任容疑で捜索した際、岩本元理事長の関係者が住む東京都港区のマンションの一室から、「金塊2キロ（約3,000万円相当）とスーツケースに入った現金約1億5,000万円」が発見され、さらに「元理事長宅の納戸からも現金と金塊が出てきた。（中略）これらの関係先から総額で現金約2億円と金塊計10キロ超（2億円相当）を押収した」と書いています。岩本元理事長体制下で噴出した事件の数々それにしても、東京女子医大も地に落ちたものです。岩本元理事長体制下の東京女子医大については、本連載でも何度も取り上げて来ました。2020年7月には「第15回　凋落の東京女子医大、吸収合併も現実味？」で同大が「コロナ禍による経営悪化を理由に夏季一時金を支給しない」と労組に回答し、看護師の退職希望が法人全体の2割にあたる400人を超えたニュースを、同年10月には「第28回　コロナで変わる私大医学部の学費事情、2022年以降に激変の予感」で、同大が2021度から学費を6年間で計1,200万円値上げして私立医大で2番目に高くなったニュースを取り上げました。さらに、同じく2020年10月には「第30回　東京女子医大麻酔科医6人書類送検、特定機能病院の再承認にも影響か」で、東京女子医大病院で2014年2月、鎮静剤プロポフォールの投与を受けた男児（当時2歳）が死亡した事故について、警視庁が当時の集中治療室（ICU）の実質的な責任者だった同大元准教授ら男性麻酔科医6人を業務上過失致死容疑で東京地検に書類送検したニュースを取り上げました。同病院はこの事故で2015年に特定機能病院の承認を取り消されています。外来患者数激減、病床稼働率もわずか50％岩本元理事長体制下で、経営状況も悪化の一途です。東京女子医大の令和5年度事業報告書（速報版）によれば、稼ぎ頭であるはずの本院、東京女子医科大学病院（1,190床）の1日外来患者数は、令和3年度が2,862人、令和4年度が2,705人、令和5年度が2,538人と減少傾向でした。そして何よりも衝撃的なのが病床稼働率です。令和3年度が61.7％（1,193床）、令和4年度が53.2％ （1,193床）、令和5年度が50.7％（1,190床）と、もはや半分しか病床が稼働していないのです。紹介も含めて患者が来ないことに加え、看護師をはじめとする職員不足で病棟を開けたくても開けられない、という事情もあると考えられます。今回の元理事長逮捕や大学人事や推薦入試での不正によって、特定機能病院の再承認はさらに遠のき、加えて私学助成金（私立大学等経常費補助金）も大幅に減額される可能性もあります（令和5年度で総額20億円）。仮にそうなれば大学経営に対するダメージは計り知れません。日本大学や東京女子医大などで起こった相次ぐ不祥事を受け、改正私立学校法が今年4月に施行されます。理事会とそのトップの理事長へのチェック強化が図られ、理事と評議員の兼務も認められなくなります。不正のあった理事の解任請求権や、監事の選任・解任権限が、理事会の諮問機関にあたる評議員会に与えられることにもなります。しかし、東京女子医大にとっては後の祭りと言えそうです。ワンマン理事長の暴走を許し、ガバナンスをまったく効かせてこなかった理事会の責任は極めて重いと言えるでしょう。河田町同郷のフジテレビと女子医大、経営権が移る可能性も東京女子医大は1970〜90年代には、日本の大学病院としては最先端の経営を行っていました。心研をはじめ、消化器病・脳神経・腎臓病の各センターなど、臓器別のセンター方式をどこよりも早く導入、それぞれにスター教授を配して、臨床だけではなく、研究でも最先端を走っていました。以前にも書いたことですが、1980～90年代にかけ、私はよく新宿区河田町にある東京女子医大病院に取材に通っていました。「東京女子医大、強さの研究」という特集記事を担当したこともあります。当時、東京女子医大の隣にはお台場に移転する前のフジテレビ本社がありました。フジテレビも「オレたちひょうきん族」のヒットなどで、視聴率で在京キー局のトップを走っていたと記憶しています。あれから40年近くが経ち、どちらも昔日の面影はなく、東京女子医大は元理事長逮捕、フジテレビは冒頭に書いたような報道機関の役割を自ら放棄する体たらくです。おそらくこちらも社長交代（あるいはもっと上も）まで行くでしょう。時代の変化に対応できず、旧態依然の経営を続け、ガバナンス不全のままの組織はあっという間に淘汰されてしまいます。5年先、いや3年先には、東京女子医大もフジテレビも経営権は今とはまったく違うところに移っているかもしれません。

　オムロンヘルスケアは、血圧測定時に同時に得られるバイタルデータを解析することで「脈の乱れ」を検知するシステムの完成に合わせ、プレスセミナーを開催した。　セミナーでは、心房細動（AF）におけるバイタルデータの重要性や開発された血圧測定でAFのリスクを検出する次世代アルゴリズム“Intellisense AFib”の説明が行われた。大きな循環器、脳血管障害の予防に日常生活でみつけたいAF　「脳・心血管イベントの抑制における心房細動管理の重要性」をテーマに清水 渉氏（日本医科大学大学院医学研究科循環器内科学分野 教授）がAFの発症リスクと家庭におけるバイタルデータ計測の重要性について、説明を行った。　2017（平成29）年の人口動態統計によれば死因の第1位は「悪性新生物」、第2位は「心疾患」、第3位は「脳血管疾患」となっている。循環器系疾患で全体の約1/4を占め、医療費と介護費では1番費用がかかり全体の約1/5を占め、介護が必要となる原因でも約1/5を循環器系疾患が占めている。　AFは加齢とともに増加する最も頻度が高い不整脈であり、患者の健康寿命や生命予後に大きく影響する。そのためAFに伴う心原性脳梗塞、心不全、認知症の予防が健康寿命延伸の鍵となる。　わが国のAFの有病率は、年齢に比例し、男性ほど多く、80代では男性の約4.5％で、女性の約2％でAFという研究報告もあり1）、有病率は年々増加している。とくに問題となるのは、脳卒中の前症状でAFが診断されないケースであり、“Fukuoka Stroke Registry”によれば、脳卒中の発症前にAFの診断なしが45.9％だったという報告もある2）。　そのため、早期にAFを発見することが、その後の大きな循環器、脳血管障害の予防に寄与するが、発見のアプローチとしてはさまざまなものがある。日常、簡単にできるものでは、自分で脈をチェックする「検脈」のほか、血圧計、ウェアラブルデバイスがあり、AFスクリーニング能は高くないが簡単にできる。また、家庭では携帯型心電計、24時間ホルター心電計などAFの可能性を検出できるデバイスもあり、これらの機器を駆使して早期に発見されることが期待される。　AFのリスクファクターでは、年齢、糖尿病、喫煙のほかに高血圧も指摘されている。とくに高血圧患者では非高血圧患者と比べて、未治療のAFが約3倍検出されたことが報告されており、早期発見の重要なターゲットといわれている3）。　次にAFの治療の最新動向について触れ、『2024年JCS/JHRSガイドライン フォーカスアップデート版 不整脈治療』（日本循環器学会/日本不整脈心臓学）から内容を引用しつつ、説明を行った。　同ガイドラインでは、リズムコントロールの有効性を高めるために生活習慣（肥満、喫煙、アルコール多飲など）の改善、併存疾患（高血圧、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群など）の治療も重要と示すとともに、早期発見のAF患者ではリズムコントロール療法を考慮することが記載されている。　また、わが国では年間10万例を超えるカテーテルアブレーションの治療が行われており、その適応も拡大されるとともに、従来の焼灼ではなく高周波の電気で患部に作用するパルスフィールドアブレーションも使用できるなど治療機器の進化の一端も説明した。そのほか、抗凝固療法について、すべての直接経口抗凝固薬（DOAC）がCHAD2スコア1点以上で推奨されていること、高リスク高齢者では、腎機能障害や認知症などがあっても積極的にDOACを使用するべきと述べ、レクチャーを終えた。高血圧患者の圧脈波をAIが解析し、AFを発見　血圧を測るだけでAFの早期発見をサポートする「次世代アルゴリズム“Intellisense AFib”とは」をテーマに、同社の技術開発統轄部の濱口 剛宏氏がシステムの説明を行った。　同社は累計3.5億台の血圧計を製造・販売しており、高血圧患者が、毎日の血圧測定で意識せず、AFを早期にみつける「新しい機会」の創出を模索していた。そして、今回開発された“Intellisense AFib”は、心臓が拍動するときに生じる動脈内の圧力変化である圧脈波のデータを取得することで、これをAIが解析し、AFの検出を可能にするという。　Intellisense AFibは、同社が蓄積してきた50年に及ぶ膨大な圧脈波のデータと最新のAIによるアルゴリズム、そして、心電図・脈波解析の専門チームの融合により、高精度なAF検出アルゴリズムを実現したものである。このシステムは2024年8月から中国をはじめ、欧州で発売を開始し、25年に米国で発売を、本年度中にはわが国でも薬事取得を目指すという。　同社では「Intellisense AFibが搭載された血圧計が普及し、1人でも多くの高血圧のAF患者の早期発見を実現したい」と今後に期待を寄せている。

第107回　RA合併肺がんに対するICI治療を考える自己免疫疾患を合併するがん患者の治療においては、がん治療と自己免疫疾患の管理が複雑に絡み合う。とくに、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）などのがん免疫療法では、不明点が多い。そのような中、大阪南医療センターの工藤 慶太氏らがリウマチ（RA）合併肺がんのICI治療に関するリアルワールド試験を行った。自己免疫疾患合併がん、治療のジレンマ自己免疫疾患合併がんはがん治療医を悩ませる。がん治療による自己免疫疾患悪化、自己免疫抑制治療によるICIの有効性低下、自己免疫疾患の免疫亢進による免疫関連有害事象（irAE）発現といったClinical Questionに答えはない。画像を拡大する自己免疫疾患のなかでも頻度の高いRA患者は、一般集団に比べて発がんリスクが高い。とくに悪性リンパ腫、肺がんで多いと報告されており1）、肺がん患者のRA合併率は5.9％との報告もある2）。「自己免疫疾患イコールICI適用外」ではないICIは固形がんの生存予後に大きく関わり、今や治療に欠かせない。そのため、がん治療医はICIを使いたいと考える。しかし、自己免疫疾患合併がんにおけるICI治療に関しては前向きなデータがない。米国リウマチ学会（ACR）、日本リウマチ学会いずれのガイドラインにもICIの記載はない。がん免疫療法の使用を妨げるべきではなく、ベースラインの免疫抑制レジメンは可能な限り低用量にして維持する必要があるとする欧州リウマチ学会（eular）ステートメント、Annals of Oncology誌で発表された自己免疫疾患合併がんにおけるICI使用指針（レビュー）が数少ない指標だ。そういう状態の中、工藤氏は、さまざまなレトロ研究を分析し、自己免疫疾患イコールICI適用外というわけではない、という判断に至る。画像を拡大する工藤氏が所属する国立病院機構 大阪南医療センターは、年間約2,500名のRA診療が行われており、腫瘍内科医として以前からRA合併がん患者を診療する機会が多かったという。そのような中、あるIV期のリウマチ合併肺がん患者に関し、リウマチ主治医から「RAはコントロールするから、がんを何とかして欲しい」と依頼される。南大阪の5病院で後ろ向き試験を行う工藤氏は、まったくデータがない中、自施設でデータをまとめ出した。それが、南大阪の5病院でRA合併進行肺がんに対するICIの安全性と有効性を検証する後ろ向き試験に繋がった。この試験はリアルワールド研究なので、リウマチの治療内容も、ICIの治療内容も多種多様である。この試験の最も大きな特徴は、RAの疾患活動性が把握できている点である。実際に解析対象に含まれた疾患活用性のあるRAは81%にのぼる。「既報では疾患活動性のあるRAの割合は20〜30%、活動性RA合併例をこれだけ反映しているデータは貴重」と工藤氏は言う。画像を拡大する研究の結果、リウマチが急性に増悪（フレア）しても、きちんとコントロールすれば、ICI治療が継続できるICI投与後にRAのフレアを認めた症例は22例中9例（41％）。フレアはICI投与後早期に起こっている。ただ、フレアした9例中7例はICIを継続できている（ICI中止1例、一時中止1例）。工藤氏は「フレアしても、RAをきちんとコントロールすれば、ICI治療は継続できた」と結論する。画像を拡大するICIの治療効果については、少数例のレトロスペクティブ研究であるが、一般的なICIの効果と比較して劣るというようなデータではないという。治療継続期間は1年を超えており、「多くの症例で治療継続できていると示されたことには大きな意味がある」と工藤氏は指摘する。irAEについては、22例中9例(41％）に発現した。irAE発現4割程度という数値は、海外データと同等であり、免疫活動性のある日本の患者であってもirAEは必ずしも高くならないという結果だ。つまり、ICI投与によってリウマチの増悪やirAEが増えても、管理できれば、ICIの治療効果は非自己疾患非合併例と変わらないことになる。画像を拡大するがん治療医は必ずしもリウマチ治療の経験が深いとは言えない。また、リウマチ専門医も多くの方はがん治療についての知識・理解が十分とは言えない。たとえば、リウマチの場合、安定していれば3ヵ月に1回程度の外来で済むが、ICIを使う場合は短期フォローが必要である。「免疫の専門医とがん治療の専門医で治療方針についてすり合わせていくことが重要」と工藤氏は言う。 RA合併がんにおけるRA治療の方針工藤氏らは自施設の治療の方針も提案している。この方針はがん治療開前と開始後について、IC I＋化学療法とICI単独に分けて作成されている。（詳細は下図）原則として、がん治療開始前・開始後ともはリウマチのステロイドはできるだけ低用量にして継続し、DMARDsを中止する。がん治療開始後にRA症状が悪化したら、ICI治療に拮抗するとされるアバタセプトと、がん発生リスクのあるJAK阻害薬を除いたDMARDsを再開。さらにコントロール不良の場合は、がん免疫に悪影響をおよぼさないとされるIL-6阻害薬を第一選択として用いる。画像を拡大する画像を拡大する自己免疫疾患合併がん患者にもICIの恩恵を十分に与えるICIは固形がんの生存予後に大きく関わり、今や治療に欠かせない薬剤である。RA合併肺がんの治療に十分なエビデンスがあるとは言えないが、「エビデンスだけを考えてしまうと、本来治療できる患者も治療を受けられない危惧がある」と工藤氏は言う。自己免疫疾患治療医と連携して、自己免疫疾患合併がん患者にもICIの恩恵を十分受けられるよう努めるべきであろう。参考1）LK Mercer, et al.Rheumatology (Oxford).2012;52:91-98.2）Khan SA, et al. JAMA Oncol.2016;2:1507-1508.

どうやって強制的に入院させるの？それでは、どうやって強制的に入院させるのでしょうか？ そのルート（法的根拠）を大きく2つ挙げてみましょう。（1）家族等の同意による入院―医療保護入院明日香は、担当看護師から「同居人の許可はとっています」「担当医と保護者の同意がないと、退院はできません」「あなたの意思でなく、保護者と医師の判断による入院です」との説明を受けます。1つ目のルートは、家族等の同意による入院です（医療保護入院）。これは、入院が必要と精神科医（精神保健指定医）が判断し、家族が同意すれば可能になります。なお、「同居人」「保護者」は、明日香と3年同棲中の鉄雄になっていました。3年以上同棲していれば、確かに一般的には内縁の夫の扱いにはなります。しかし、医療保護入院の同意者は、婚姻をした法律的な夫か血縁関係のある家族である必要があるため、実は鉄雄の同意は無効です。明日香の母親なら、絶縁していましたが、有効になります。（2）都道府県知事の措置による入院－措置入院もう1つのルートは、都道府県知事の措置（行政処分）による入院です（措置入院）。これは、知事から診察命令を受けた精神科医（精神保健指定医2名）が、自傷か他害のおそれがあるために入院が必要と判断すれば可能になります。なお、行政処分であるため、警察に保護されるなどして行政的な手続きを経る必要もあります。明日香の場合は、精神科病院に直接転院してしまったために、自傷はあったものの、警察に保護されることなく、措置診察（措置入院の判断のための診察）は行われませんでした。なんで閉じ込められたり縛られたりするの？明日香は、両手と両足と胴体の5点を白いベルトで縛られ、ベッドに体を固定されていました。病室（保護室）に閉じ込められることは隔離、体を縛られることは身体拘束と呼ばれます。どちらも行動制限であり、人権侵害に当たります。それなのになぜ可能なのでしょうか？明日香の様子を窓から覗いていた患者は、「クワイエットルームにようこそ」「保護室のこと。私たちはそう呼んでるの。人に迷惑をかけたり、自分の命を粗末にする人を閉じ込めておくところ」とあとで教えてくれます。また別の患者が椅子を振り上げてナースステーションの窓ガラス（強化ガラス）を叩き割ろうとするなど暴れている様子を見て、「クワイエット行きだな」と言っていました。医学的に言えば、隔離拘束の理由（要件）は、自傷、他害、多動不穏、身体合併症が挙げられます。なお、多動不穏とは、自傷他害レベルではないですが、落ち着かず病棟生活が難しい状態です。身体合併症とは、点滴や酸素吸入をしている場合、それらを抜いたり外したりするのを予防するための安全管理上の理由があります。そのほかの制限として、危険物などの持ち物制限が挙げられます。映画では喫煙のためのライターがナースステーションの窓口に置かれており、ライターの持参は禁止されていました。現在は、そもそも喫煙が病院で全面禁止されているため、映画のように病棟内に喫煙所やライターがあることはありえません。ちなみに、明日香が入院していた病棟は女子病棟となっていますが、現在多くの病棟は男女混合病棟に変わっています。また、通信制限も挙げられます。基本的に携帯電話の持ち込みは禁止されています。映画のように、公衆電話の設置が義務付けられ、どんな理由でも手紙を出す権利は制限されませんが、不便ではあります。1）「精神科救急医療ガイドライン」P8-P10：日本精神科救急学会、2022<<　前のページへ

第106回　「2024年のOncology注目トピックス」（肺がん編）近年の肺がん薬物治療は、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）に加え、抗体薬物複合体や二重特異性T細胞誘導抗体（BiTE抗体）をはじめとした二重特異性抗体などの新規薬剤の開発、さらにこれらを駆使した薬物治療の進歩は目覚ましく、より多くの肺がん患者が治癒/長期生存を目指せる時代となってきた。2024年は多くのpractice changingな臨床試験が学会/論文発表され、本邦における「肺癌診療ガイドライン2024年版」でも数多くの新規治療が推奨されている。本稿では、これらの中でも現在/将来の実臨床に直結し得る報告について整理し概説する。［目次］1.TNM分類の改訂2.早期NSCLC（EGFR/ALK陰性の場合）2-1.II～IIIB期NSCLCに対する術前・術後のペムブロリズマブ（KEYNOTE-671試験）2-2.II～IIIB期NSCLCに対する術前・術後のニボルマブ療法（CheckMate 77T試験）2-3.2025年以降の切除可能NSCLC（EGFR/ALK陰性例）に対する周術期治療の展望2-4.IB～IIIA期完全切除後ALK融合遺伝子陽性NSCLCに対する術後アレクチニブ単剤療法（ALINA試験）3.切除不能III期NSCLC3-1.切除不能III期EGFR遺伝子変異陽性NSCLCに対するCRT後のオシメルチニブ（LAURA試験）4.進行期EGFR遺伝子変異陽性NSCLC4-1.未治療進行期EGFR遺伝子変異NSCLCに対するアミバンタマブ＋lazertinib併用療法（MARIPOSA試験）4-2.オシメルチニブ耐性後のEGFR遺伝子変異陽性NSCLCに対するアミバンタマブ＋化学療法±lazertinib（MARIPOSA-2試験）5.進行期ALK融合遺伝子陽性NSCLC5-1.未治療進行期ALK融合遺伝子陽性NSCLCに対するロルラチニブ単剤療法（CROWN試験）6.進行期ROS1融合遺伝子陽性NSCLC6-1.進行期ROS1融合遺伝子陽性NSCLCに対するレポトレクチニブ単剤療法（TRIDENT-1試験）6-2.進行期ROS1融合遺伝子陽性NSCLCに対するtaletrectinib単剤療法（TRUST-I試験）7.小細胞肺がん（SCLC）7-1.限局期SCLC（LS-SCLC）に対する同時CRT後のデュルバルマブ（ADRIATIC試験）1.TNM分類の改訂肺がんのTNM分類は、国際対がん連合（UICC）/米国がん合同委員会（AJCC）によって7年おきに改訂されており、第8版は2017年から施行されていた。2023年の世界肺癌学会（WCLC）で第9版のTNM分類が発表され、2024年にJournal of Thoracic Oncology誌に報告されている（Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol. 2024;19:1007-1027. ）。本邦においても2024年12月末に「肺癌取扱い規約　第9版」が発刊となっており、2025年1月より発効されている。T/N/M各因子の主な変更点は以下のとおり。T因子変更なしN因子N2（同側縦隔かつ/または気管分岐下リンパ節への転移）がN2aとN2bに細分化N2a：単一のリンパ節stationへの転移、N2b：複数のリンパ節stationへの転移M因子M1c（胸腔外の1臓器または多臓器への多発遠隔転移）がM1c1とM1c2に細分化M1c1：胸腔外の1臓器への多発転移、M1c2：胸腔外の多臓器への多発転移これらの分類変更に伴い、病期分類も改訂（図1）がなされている。これにより、第8版と第9版でステージングが異なる可能性がある（図2）ため、注意されたい。図1　肺がんTNM分類の第9版のステージングの概要画像を拡大する（筆者作成）図2　肺がんTNM分類の第8版と第9版の相違点画像を拡大する（筆者作成）周術期治療のさまざまな治療開発が進む中で、第9版では、より切除可能性を意識した分類であると言える。ただし、欧州がん研究治療機構肺がんグループ（EORTC-LCG）によるIII期非小細胞肺がん（NSCLC）の切除可能性に関するサーベイ（図3）では、回答者によって切除可能性の考えが異なるサブセットもあり（例：multi-station N2（N2b）のIII期症例）、個々の症例ごとに多職種チーム（Multidisciplinary team）で協議することが求められる。図3　III期NSCLCにおけるTNMサブセットと切除可能性評価に関するサーベイ概要画像を拡大する（Houda I, et al. Lung Cancer. 2024;199:108061. より筆者作成）2.早期NSCLC（EGFR/ALK陰性の場合）2-1. II～IIIB期NSCLCに対する術前・術後のペムブロリズマブ（KEYNOTE-671試験）II～IIIB期（第8版）の切除可能なNSCLC患者に対して、抗PD-1抗体であるペムブロリズマブの術前化学療法への上乗せと術後の単独追加投与（最大1年間）による有効性および安全性を検証した二重盲検プラセボ対照第III相ランダム化比較試験であるKEYNOTE-671試験の中間解析（追跡期間中央値25.2ヵ月）において、無イベント生存期間（EFS）の有意な延長（ハザード比[HR]：0.58、95％信頼区間[CI]：0.46～0.72、p＜0.001、中央値：未到達vs.17.0ヵ月）が認められたことが2023年の米国臨床腫瘍学会（ASCO）で発表され、New England Journal of Medicine誌に同時報告された（Wakelee H, et al. N Engl J Med. 2023;389:491-503. ）。この試験の主要評価項目はEFSと全生存期間（OS）のco-primaryとなっており、片側α=0.025をEFS、OS、病理学的著効（mPR）、病理学的完全奏効（pCR）に分割し、厳密に制御されたデザインである（EFS：α=0.01、OS：α=0.0148、mPR：α=0.0001、pCR：α=0.0001）。2024年にはLancet誌にフォローアップ期間を延長（追跡期間中央値36.6ヵ月）したアップデート報告がなされ（Spicer JD, et al. Lancet. 2024;404:1240-1252. ）、ペムブロリズマブ群におけるOSの有意な延長が示された（HR：0.72、95％CI：0.56～0.93、中央値：未到達vs.52.4ヵ月、p＝0.00517）。なお、サブグループ解析では、PD-L1発現が高い患者やステージがより進行した患者でEFSのリスク軽減が認められている。また、治療関連有害事象は両群間で差は認められなかった（重篤な有害事象の頻度：17.7％ vs.14.3％）。また、2024年12月のESMO Immuno-Oncology Congress（ESMO-IO）で報告された4年フォローアップデータ（追跡期間中央値：41.1ヵ月）においても、OS延長の傾向は維持されている（HR：0.73、95％CI：0.58～0.92）。KEYNOTE-671試験の結果から、2023年10月に米国食品医薬品局（FDA）の承認が得られ、本邦では2024年8月に国内製造販売承認事項一部変更の承認を取得している。「肺癌診療ガイドライン2024年版」では、臨床病期II～IIIB期（第9版、N3を除く）に対して、術前にプラチナ製剤併用療法とペムブロリズマブを併用し、術後にペムブロリズマブの追加を行う治療が弱く推奨されている（推奨の強さ：2、エビデンスの強さ：B）。2-2. II～IIIB期NSCLCに対する術前・術後のニボルマブ療法（CheckMate 77T試験）II～IIIB期（第8版）の切除可能なNSCLC患者に対して、抗PD-1抗体であるニボルマブの術前化学療法への上乗せと術後の単独追加投与（最大1年間）による有効性および安全性を検証した二重盲検プラセボ対照第III相ランダム化比較試験であるCheckMate 77T試験の中間解析（追跡期間中央値25.4ヵ月）において、EFSの有意な延長（HR：0.58、97.36％CI：0.42～0.81、p＜0.001、中央値：未到達vs.18.4ヵ月）が認められたことが2023年の欧州臨床腫瘍学会（ESMO）で発表され、New England Journal of Medicine誌に2024年に報告された（Cascone T, et al. N Engl J Med. 2024;390:1756-1769. ）。副次評価項目であるpCR/mPR割合もニボルマブ群で向上が認められた（ニボルマブ群 vs.化学療法群：pCR 25.3％ vs.4.7％［オッズ比：6.64、95％CI：3.40～12.97］、mPR 35.4％ vs.12.1％［オッズ比：4.01、95％CI：2.48～6.49］）。前述のKEYNOTE-671試験と同様に、PD-L1発現が高い患者やステージがより進行した患者でEFSのリスク軽減が認められた。これらの試験結果から、2024年10月にFDAの承認が得られている（本邦では2025年1月時点で未承認）。2024年のESMOでは、追跡期間中央値33.3ヵ月のアップデート報告が発表（ESMO2024、LBA50）され、引き続きEFSのベネフィットが示されている（HR：0.59、95％CI：0.45～0.79、中央値：40.1ヵ月 vs.17.0ヵ月）。また、2024年のWCLCでは、ニボルマブの術後投与の必要性を検討するために術前投与（CheckMate 816試験）と、術前・術後投与（CheckMate 77T試験）を両試験の患者背景を傾向スコアによる重み付け解析で調整することにより比較した研究が報告された（WCLC 2024、PL02.08）。CheckMate 77T群の患者では1回以上の術後ニボルマブを投与された患者のみが対象となっており、術後ニボルマブ投与が何らかの理由で困難であった患者は潜在的に除外されている点（CheckMate 77T群で有利な患者選択になっている可能性）には注意が必要であるが、周術期ニボルマブは術前のみのニボルマブに対して手術時点からのEFSを改善し（重み付けありのHR：0.61、95％CI：0.39～0.97）、とくにPD-L1陰性例や、non-pCR例で術後ニボルマブ投与の意義がある可能性が示唆されている。2-3. 2025年以降の切除可能NSCLC（EGFR/ALK陰性例）に対する周術期治療の展望2025年1月現在、NSCLCに対するICIを用いた周術期治療として、本邦ではCheckMate 816レジメン（術前ニボルマブ）、KEYNOTE-671レジメン（周術期ペムブロリズマブ）、IMpower010レジメン（術後アテゾリズマブ）が選択可能である（図4）。術前治療を行うレジメンにおいても、CheckMate 816レジメンとKEYNOTE-671レジメンでは術後治療の有無のみだけでなく、プラチナ製剤の種類や術前治療のサイクル数など細かな違いがあり（表1）、国内の各施設において、内科・外科双方で周術期の治療戦略方針を議論しておく必要があるだろう。また、EGFR遺伝子変異陽性例やALK融合遺伝子陽性例でもICIを用いた周術期治療が有効かどうか、PD-L1発現や術後のpCR/mPRステータス別の治療戦略など争点は未だ多く残っており、さらなるエビデンスの蓄積が求められる。さらに、IIIA-N2期のNSCLCを切除可能として周術期治療を行うか、切除不能として化学放射線療法（CRT）を行うかの判断は非常に難しい。2013～14年の国内のIIIA-N2期のNSCLCに対する治療実態調査（Horinouchi H, et al. Lung Cancer. 2024;199:108027. ）では、周術期化学療法が行われたのは約25％であり、約59％はCRTが選択された。CRTが選択された患者で切除不能とされた主要な理由は、転移リンパ節数が多いことであり（71％）、周術期ICI戦略の登場によってこの勢力図が今後どのように変化していくか注視したい。図4　主要な周術期治療戦略の概略図画像を拡大する（筆者作成）表1　主要な術前ICIの臨床試験の患者背景の違い画像を拡大する（筆者作成）2-4. IB～IIIA期完全切除後ALK融合遺伝子陽性NSCLCに対する術後アレクチニブ単剤療法（ALINA試験）完全切除後のALK融合遺伝子を有するIB～IIIA期（第7版）NSCLCに対して、術後補助療法としてアレクチニブ（1,200mg/日を2年間内服）とプラチナ併用療法を比較したALINA試験の結果が2023年のESMOで発表され、2024年にNew England Journal of Medicine誌に報告された（Wu YL, et al. N Engl J Med. 2024;390:1265-1276. ）。試験の注意点として、アレクチニブの用量が国内の進行期の承認用量（600mg/日）よりも多いことが挙げられる。主要評価項目である無病生存期間（DFS）は、II～IIIA期、IB～IIIA期の順に階層的に検証され、それぞれ有意な延長が示された（II～IIIA期のHR：0.24、95％CI：0.13～0.45、p＜0.0001、IB～IIIA期のHR：0.24、95％CI：0.13～0.43、p＜0.0001）。また、脳転移再発を含む中枢神経系イベントのDFSの延長も示されている（HR：0.22、95％CI：0.08～0.58）。ALINA試験の結果から、2024年4月にFDA承認が得られ、本邦では2024年8月に国内適応追加承認を取得している。また、「肺癌診療ガイドライン2024年版」では、ALK融合遺伝子陽性の術後病理病期II～IIIB期（第9版）完全切除例に対して、従来の術後補助療法（プラチナ併用療法）の代わりとしてアレクチニブによる治療を行うよう弱く推奨されている（推奨の強さ：2、エビデンスの強さ：B）。今後は術後の時点でALK（およびEGFR）のステータスを確認することが求められる。3.切除不能III期NSCLC3-1. 切除不能III期EGFR遺伝子変異陽性NSCLCに対するCRT後のオシメルチニブ（LAURA試験）切除不能なEGFR遺伝子変異陽性III期NSCLCでCRT終了後に病勢進行のない患者に対するオシメルチニブ地固め療法の有効性および安全性を検証した二重盲検プラセボ対照第III相ランダム化比較試験であるLAURA試験の主解析およびOSに関する第1回中間解析の結果が2024年のASCOで発表され、同年New England Journal of Medicine誌に報告された（Lu S, et al. N Engl J Med. 2024;391:585-597. ）。試験デザインでは、オシメルチニブを永続内服する必要があった点に留意が必要である。主要評価項目の無増悪生存期間（PFS）はオシメルチニブ群で有意に延長し（HR：0.16、95％CI：0.10～0.24、p＜0.001、中央値：39.1ヵ月vs.5.6ヵ月）、オシメルチニブ群で脳転移や肺転移などの遠隔転移再発が少ないことが示された（脳転移：8％ vs.29％、肺転移：6％ vs.29％）。OSは未成熟（成熟度20％）であり、プラセボ群では約8割が再発後にオシメルチニブの投与を受けており、今後のOSでも有意な延長が確認されるかどうかは長期フォローアップデータが待たれる。有害事象面では、放射線肺臓炎はオシメルチニブ群で数値的に多い（48％ vs.38％）ものの、ほとんどがGrade2以下であった。なお、本試験には日本人が30例登録されており、日本人サブセットデータが2024年の日本肺癌学会で報告され、日本人サブセットにおいてもLAURA試験の全体集団の結果と一致したことが報告されている。また、日本人では肺障害が懸念されるものの、Grade3以上の放射線肺臓炎の頻度はわずか（4％、30例中1例のみ）であった。LAURA試験の結果から、2024年9月にFDA承認されており、本邦では2025年1月時点で未承認であるが、2024年7月に国内承認申請済みであり、そう遠くない未来には本邦でも使用可能な戦略になることが期待される。4.進行期EGFR遺伝子変異陽性NSCLC4-1. 未治療進行期EGFR遺伝子変異NSCLCに対するアミバンタマブ＋lazertinib併用療法（MARIPOSA試験）未治療のEGFR遺伝子変異（exon19欠失変異あるいはL858R変異）陽性NSCLCに対する、アミバンタマブ（EGFRとMETの二重特異性抗体）とlazertinibの併用療法の有効性・安全性をオシメルチニブ単剤（およびlazertinib単剤）と比較した国際無作為化第III相試験であるMARIPOSA試験の第1回中間解析結果が2023年のESMOで発表され、2024年にNew England Journal of Medicine誌に報告された（Cho BC, et al. N Engl J Med. 2024;391:1486-1498. ）。アミバンタマブ＋lazertinib群でオシメルチニブ群と比較して有意なPFSの延長が示された（HR：0.70、95％CI：0.58～0.85、p＜0.001、中央値：23.7ヵ月vs.16.6ヵ月）。2024年のASCOでは高リスクの患者背景（肝転移、脳転移、TP53変異陽性など）を持つサブグループでもアミバンタマブ＋lazertinibのPFSベネフィットがあることが示され、論文化されている（Felip E, et al. Ann Oncol. 2024;35:805-816. ）。OSについては未だ未成熟ではあるものの、同年のWCLCでアップデート報告（追跡期間中央値：31.1ヵ月）（WCLC 2024、OA02.03）が発表され、アミバンタマブ＋lazertinib群のOS中央値は未到達、HRは0.77（95％CI：0.61～0.96、p＝0.019）とアミバンタマブ＋lazertinib群でこれまで絶対的な標準治療であったオシメルチニブ単剤療法を上回る可能性が示唆されている。2025年1月には、OSが統計学的有意かつ臨床的に意義のある延長を示したとのプレスリリースが出ており、2025年内の報告が期待される。もっとも、アミバンタマブを用いることで皮膚毒性や浮腫、インフュージョンリアクションや静脈血栓症など配慮すべき有害事象は増えるため、リスクベネフィットを踏まえた治療選択や、適切な毒性管理が求められる。この試験結果から、2024年8月にFDA承認が得られており、本邦では2024年4月に承認申請中である。4-2. オシメルチニブ耐性後のEGFR遺伝子変異陽性NSCLCに対するアミバンタマブ＋化学療法±lazertinib（MARIPOSA-2試験）アミバンタマブを用いた治療戦略は既治療例でも検討されており、オシメルチニブ耐性後のEGFR遺伝子変異（exon19欠失変異あるいはL858R変異）陽性NSCLCに対するアミバンタマブ＋プラチナ併用療法±lazertinibの有効性・安全性を化学療法（カルボプラチン＋ペメトレキセド）と比較した無作為化オープンラベル第III相試験であるMARIPOSA-2試験の第1回中間解析結果が2023年のESMOで発表され、2024年にAnnals of Oncology誌に報告されている（Passaro A, et al. Ann Oncol. 2024;35:77-90. ）。主要評価項目であるPFSは、アミバンタマブ＋化学療法およびアミバンタマブ＋化学療法＋lazertinibにより、化学療法のみと比較して有意に延長したことが示された（HRはそれぞれ0.48、0.44、共にp＜0.001、中央値はそれぞれ6.3、8.3、4.2ヵ月）。2024年のESMOでは第2回中間解析結果が発表され、追跡期間中央値18.1ヵ月時点におけるOS中央値は、統計学的な有意差は認めなかったものの、アミバンタマブ＋化学療法群で化学療法群よりも延長する傾向にあった（HR：0.73、95％CI：0.54～0.99、p＝0.039、中央値：17.7ヵ月vs.15.3ヵ月）。この試験結果から、2024年9月にFDAの承認（アミバンタマブ＋化学療法のみ）が得られており、本邦では2024年5月に承認申請中である。5.進行期ALK融合遺伝子陽性NSCLC5-1. 未治療進行期ALK融合遺伝子陽性NSCLCに対するロルラチニブ単剤療法（CROWN試験）PS0～1の未治療進行期ALK融合遺伝子陽性NSCLCを対象として、ロルラチニブ単剤療法とクリゾチニブ単剤療法を比較した国際共同非盲検ランダム化第III相試験であるCROWN試験において、ロルラチニブによって主要評価項目であるPFSの有意な延長が2020年に示されていた（HR：0.28、95％CI：0.19～0.41、p＜0.001、中央値：未到達vs.9.3ヵ月）（Shaw AT, et al. N Engl J Med. 2020;383:2018-2029. ）。2024年に報告された同試験の長期フォローアップ報告（観察期間中央値60.2ヵ月）でも、PFS中央値は未到達であった（Solomon BJ, et al. J Clin Oncol. 2024;42:3400-3409. ）。5年時点での中枢神経イベントフリー割合はロルラチニブでクリゾチニブよりも著明に高く（92％ vs.21％）、高い頭蓋内制御効果が確認された。一方、ロルラチニブによる認知機能障害や気分障害などの中枢神経関連有害事象（全Gradeで約40％）に対しては慎重なマネジメントが求められる。この試験結果から、「肺癌診療ガイドライン2024年版」では、2023年から推奨度が変更となり、PS0～1のALK融合遺伝子陽性、進行NSCLCの1次治療として、ロルラチニブ単剤療法を行うよう強く推奨されている（推奨の強さ：1、エビデンスの強さ：B）。（※アレクチニブは推奨の強さ：1、エビデンスの強さ：A、ブリグチニブは推奨の強さ：2、エビデンスの強さ：B）6.進行期ROS1融合遺伝子陽性NSCLC6-1. 進行期ROS1融合遺伝子陽性NSCLCに対するレポトレクチニブ単剤療法（TRIDENT-1試験）ROS1融合遺伝子陽性のNSCLCを含む進行固形がん患者を対象に、ROS1-TKIであるレポトレクチニブの有効性と安全性を評価した第I/II相試験であるTRIDENT-1試験の結果は、2023年のWCLCで初回報告され（WCLC 2023、OA03.06）、2024年にNew England Journal of Medicine誌に報告された（Drilon A, et al. N Engl J Med. 2024;390:118-131. ）。ROS1-TKI未治療例が71例、既治療例が56例登録され、レポトレクチニブ単剤治療（1日1回160mgを14日間内服後、1回160mgを1日2回内服）により、主要評価項目であるORRは未治療例で79％、既治療例で38％、PFS中央値は未治療例で35.7ヵ月、既治療例で9.0ヵ月であったと報告された。また、この薬剤は分子量が小さいことから、ATP結合部位へ正確かつ強力に結合することができ、クリゾチニブなど従来のROS1-TKIの耐性変異として問題となるG2032R変異を有する患者においても59％に奏効が認められた。ただし、主な治療関連有害事象として、めまい（58％）など中枢神経系の有害事象には注意が必要である（治療関連有害事象による中止は3％）。この試験の結果から、2024年6月にFDA承認が得られ、本邦では2024年9月に国内製造販売承認を取得している。また、「肺癌診療ガイドライン2024年版」では、ROS1融合遺伝子陽性、進行NSCLCの1次治療として、レポトレクチニブを含むROS1-TKI単剤療法を行うよう強く推奨されている（推奨の強さ：1、エビデンスの強さ：C）（※ROS1-TKIの薬剤の推奨度は同列）。6-2. 進行期ROS1融合遺伝子陽性NSCLCに対するtaletrectinib単剤療法（TRUST-I試験）2024年のASCOでは、新規ROS1チロシンキナーゼ阻害薬であるtaletrectinib単剤療法の有効性、安全性を検証した単群第II相のTRUST-I試験の結果が報告（ASCO 2024、#8520）され、Journal of Clinical Oncology誌に同時掲載されている（Li W, et al. J Clin Oncol. 2024;42:2660-2670. ）。ROS1-TKI未治療症例において奏効割合91％、頭蓋内奏効割合88％、PFS中央値23.5ヵ月と良好な成績を示した。クリゾチニブ既治療症例においても、奏効割合52％、頭蓋内奏効割合73％と良好な結果であった。主な有害事象はAST上昇（76％）や下痢（70％）であり、高い中枢神経移行性を持つ一方で、前述のレポトレクチニブと異なり中枢神経系の有害事象が比較的少ないことが特徴である。taletrectinibが神経栄養因子受容体（TRK）よりもROS1に対して酵素的選択性を示すことが起因していると考えられる。なお、TRUST-I試験は中国国内の単群試験であったが、国際共同単群第II相試験であるTRUST-II試験でも同様の結果が再現されたことが2024年のWCLCで報告されている（WCLC 2024、MA06.03）。これらの試験結果から、taletrectinibはFDAの優先審査対象となり現在審査中である。表2　主なROS1-TKIの治療成績、有害事象のまとめ画像を拡大する（筆者作成）7.小細胞肺がん（SCLC）7-1. 限局期SCLC（LS-SCLC）に対する同時CRT後のデュルバルマブ（ADRIATIC試験）I～III期の切除不能LS-SCLCに対する同時CRT後に病勢進行のない患者に対するデュルバルマブ地固め療法（最大2年間）の有効性および安全性を検証した二重盲検プラセボ対照第III相ランダム化比較試験であるADRIATIC試験の第1回中間解析の結果が2024年のASCOで発表され、同年New England Journal of Medicine誌に報告された（Cheng Y, et al. N Engl J Med. 2024;391:1313-1327. ）（デュルバルマブ群の他、デュルバルマブ＋トレメリムマブ群も存在するが、現時点で盲検化されている）。デュルバルマブ群はプラセボ群より有意にOS、PFS（co-primary endpoints）を延長した（OSのHR：0.73、98.321％CI：0.54～0.98、p＝0.01、中央値：55.9ヵ月vs.33.4ヵ月、PFSのHR：0.76、97.195％CI：0.59～0.98、p＝0.02、中央値：16.6ヵ月vs.9.2ヵ月）。肺臓炎/放射線肺臓炎はデュルバルマブ群で38.2％、プラセボ群で30.2％（Grade3/4はそれぞれ3.1％、2.6％）に発現し、免疫関連有害事象は全Gradeでそれぞれ32.1％と10.2％であった（Grade3/4はそれぞれ5.3％、1.4％）。本試験では同時CRT時の放射線照射の回数は1日1回と1日2回のいずれも許容されていた。本試験では1日1回照射を受けた患者の方が多く（約7割）、国によっては放射線照射を外来で行うことが主流であることが一因と考えられる。2024年のESMOで照射回数によるサブグループ解析結果が報告されており（ESMO 2024、LBA81）、いずれの照射回数においてもデュルバルマブ群でOS、PFSを改善することが確認されているが、1日2回照射の方がデュルバルマブ群、プラセボ群双方においてOS、PFSの絶対値が長いことも示されている。また、本試験には日本人が50例登録されており、日本人サブセットデータが2024年の日本肺癌学会で報告され、同時CRT後のデュルバルマブ地固め療法は日本人集団においても臨床的に意義のあるOSの改善が示されている。ADRIATIC試験の結果から、2024年12月にFDAで承認された。本邦では2025年1月時点で未承認であるが、LAURA試験レジメンと同時に国内承認申請済みであり、今後の承認が期待される。おわりに2024年に学会/論文発表された臨床試験のうち、国内ガイドラインで推奨された治療、および今後推奨が予想される治療を中心に解説した。2024年は切除可能な早期から進行期までさまざまな病期の肺がんにおける新知見が報告された印象的な1年であったと言える。本稿では詳しく取り上げなかったが、その他にも2024年に国内で新規承認されたレジメンは多く、表3にまとめた。2025年以降も肺がんの治療の進歩がさらに加速していくことを期待したい。表3　2024年に国内承認された、あるいは2025年内に承認が予想されるレジメン画像を拡大する（筆者作成）【2024年の学会レポート・速報】

アラサー内科医のこん野かつ美です☆前回は、結婚相談所（以下、相談所）での婚活の事前準備についてご紹介しました。今回は、実際のお見合いでの経験をシェアしたいと思います。「長期戦」となったマイ婚活プロフィールページを見て、双方が「会ってみたい」と思えば、いよいよ次のステップ、すなわち「お見合い」に進みます。大手の「連盟」（連盟については第3回参照）であるIBJが発行した「2023年度版　成婚白書」を見てみましょう。「年齢別『お見合い数』比較」では、成婚に至った女性のお見合い数（中央値）は、25～29歳の場合は9.0回、30～34歳の場合は11.0回だったそうです1）。では、私自身のお見合い回数はどうだったか…というと、なんと自分自身も驚きの「31回」でした！婚活の「活動期間」としても、成婚に至った女性の「在籍日数」（中央値）が25～29歳が205.0日、30～34歳が252.0日であるのに対し、「約1年半」でしたから、同年代に比べて長めだったことがわかります。われながら、よく頑張ったものです。ちまたの婚活マニュアルや、SNS上の「婚活アドバイザー」たちは、短期間での成婚を推奨する傾向があるようです。年齢が上がれば上がるほど成婚しづらくなるため、「とにかく誰かと結婚すること」を最優先に考えるのであれば、私の活動は褒められたものではないでしょう。しかし、前回にも触れたように、私は結婚相手に求める条件が比較的多く、「とにかく結婚したい」というよりは「結婚はあくまで人生の通過点。子どもは欲しいけれど、合わない相手と無理して結婚するよりは、独身のままのほうが良い」と思っていました。また、相手を医師に限定せずに活動しており、相手よりも私のほうが高年収である場合、「合わない相手と結婚して、その後離婚したら、財産分与で多額のお金を支払う羽目になる」という懸念も、頭の片隅にありました（笑）。そのため、夫と出会うまで、結果的に長期戦の婚活をすることになりました。「オンラインお見合い」は使いよう婚活業界では、2020年、日本結婚相手紹介サービス協議会がコロナ禍を考慮して「『オンライン』で出来ることは、『オンライン』で実施しましょう」との声明2）を出したことで、多くの連盟・相談所でオンラインお見合いが活発化しました。私も、活動開始当初はオンラインお見合いを多く活用していました。私なりに、オンラインお見合いと、対面のお見合いとを比較してみます。オンラインのメリットオンラインお見合いのメリットその1は、「感染の心配がない」ことです。職業柄、コロナに感染したら欠勤などで周りに迷惑を掛けてしまいますし、患者さんを感染させてしまったともなれば大問題ですから、オンラインお見合いの仕組みがあって助かりました。メリットその2は、「移動の手間・交通費やお茶代がかからない」ことです。オンコールがない休日に、30分程度の短いインターバルを置いて、同じ日に複数件のお見合いを組んだこともありました（精神的に疲れるのであまりお勧めはしませんが……）。メリットその3は、「遠方の人とも会える」ことです。前回触れたように、私にとって「将来的に同じ県内で生活できること」が結婚相手に求める条件の1つだったため、基本的には遠方在住の方とお会いすることはあまりありませんでしたが、ありがたいことに「成婚すればこん野さんの職場近くに移住してもよい」と言ってくれる方が時々いて、何度かお見合いしました。一番遠かったのは、なんとシンガポール在住の方でした！（ご縁はありませんでしたが…）。オンラインお見合いのデメリット一方、私が思うオンラインお見合いの最大のデメリットは、対面で会うときに比べて「お相手の雰囲気がわかりづらい」ことです。オンラインお見合いは、対面のお見合いに比べて、次のステップである「仮交際」に進む確率が高い、という記事3）を読みましたが、おそらくオンラインお見合いでは、完全に「なし」と判定したお相手以外は、いったん「交際希望」を出す場合が多いのではないかと思います。私の場合も、オンラインお見合いで「あり」か「なし」かの判断に迷ったら、取りあえず仮交際に進んでみて、仮交際のデート1回目で判断する場合が多かったです。結果として、直接会うよりも時間が取られることが多いと感じます。デメリットその2は、「回線トラブルが起こりうる」ことでした。一度、お相手が予定時刻を30分過ぎてもお見合いのオンラインミーティングに入室してこなかったことがありました。後日、回線トラブルだったので日程の再設定をとの依頼が来ましたが、トラブル時の対応力もその方の一面だと思ったので、お断りしました。デメリットその3は、「追加料金が発生しうる」ことでした。お相手の相談所のシステム次第では、オンラインお見合いの場合、1回当たり数千円の追加料金が徴収されることがあったようで、お見合い後にお断りする際、申し訳ない気持ちになりました。上記のようなメリット、デメリットを踏まえ、オンラインお見合いと対面でのお見合いを使い分けると良いと思います。おまけ～オンラインお見合いのコツ余談ですが、オンラインお見合いの際は、画面に映る印象がとても大切ですから、服装やメイクだけではなく、部屋の調光やインテリアにも気を配ると良いようです。私は、顔を明るく照らしてくれる、いわゆる「女優ライト」を活用していました。学会のWeb発表などでも使えるので、なかなか良い買い物でした。いかがでしたか？今回は、筆者自身のお見合い回数や、オンラインお見合いと対面でのお見合いの比較について書きました。次回も引き続き、お見合いでの体験談をお届けしたいと思います。お楽しみに。参考1）成婚白書／IBJ1）新型コロナウイルス感染症拡大防止に向けた結婚相手紹介サービス業界ガイドライン／JMIC 1）「オンラインお見合い」で約半数が仮交際へ。IBJ日本結婚相談所連盟、自宅での婚活を支援。／IBJ

　肝動脈化学塞栓療法（TACE）対象の切除不能な肝細胞がん（HCC）患者において、TACE＋デュルバルマブ＋ベバシズマブの併用療法が新たな標準治療となりうることが、スペイン・Clinica Universidad de Navarra and CIBEREHDのBruno Sangro氏らEMERALD-1 Investigatorsによる国際共同無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験「EMERALD-1試験」の結果で示された。TACEは20年以上前に標準治療として確立されたが、TACEに関するガイドラインの記載は世界各地域で異なり、病期や腫瘍の大きさ、肝機能、合併症などが異なる多様な患者がTACEを受けている。無増悪生存期間（PFS）中央値は依然として約7ヵ月であり、研究グループは、ベバシズマブ併用の有無を問わずデュルバルマブの併用によりPFSを改善可能か評価した。著者は「最終的な全生存期間（OS）の解析および患者報告のアウトカムなども含むさらなる解析は、塞栓術が可能なHCCにおける、デュルバルマブ＋ベバシズマブ＋TACEの潜在的な臨床ベネフィットを、さらに特徴付けるのに役立つだろう」とまとめている。Lancet誌オンライン版2025年1月8日号掲載の報告。日本を含む18ヵ国157施設で試験、TACE単独療法と比較評価　EMERALD-1試験は、18歳以上のTACE対象の切除不能なHCCで、登録時ECOG PSが0または1、modified RECISTに基づく測定可能な肝内病変を少なくとも1つ有する患者を、日本を含む18ヵ国157施設（研究センター、総合および専門病院を含む）で登録して行われた。　適格患者を、TACEの手法、登録地域、門脈浸潤で層別化し、対話型音声応答またはweb応答システムを用いて、（1）TACE＋デュルバルマブ＋ベバシズマブ併用療法群（4週ごとにデュルバルマブ1,500mg静脈内投与、その後3週ごとにデュルバルマブ1,120mg＋ベバシズマブ15mg/kgの静脈内投与）、（2）TACE＋デュルバルマブ併用療法群（ベバシズマブに代えてプラセボを投与）、（3）TACE単独療法群（デュルバルマブとベバシズマブに代えてそれぞれプラセボを投与）に1対1対1の割合で無作為に割り付けた。被験者、治験担当医師、アウトカム評価者はデータ解析まで治療割り付けを盲検化された。　主要評価項目は、ITT集団（治療に割り付けられた全被験者）におけるTACE＋デュルバルマブ＋ベバシズマブ併用療法群とTACE単独療法群を比較評価したPFS（RECIST ver1.1に基づく盲検下独立中央判定［BICR］による）であった。副次評価項目は、TACE＋デュルバルマブ併用療法群とTACE単独療法群を比較評価したPFS（RECIST ver1.1に基づくBICRによる）およびOS、患者報告アウトカムの悪化などであった。　なお、被験者は、OSに関して引き続きフォローアップを受けており、OSと患者報告アウトカムについては後日公表される予定となっている。また安全性の評価は、治療に割り付けられ、試験治療（すなわちデュルバルマブ、ベバシズマブ、あるいはプラセボのいずれか）を受けた被験者を対象に解析された。TACE＋デュルバルマブ＋ベバシズマブ併用療法群のPFSが改善　2018年11月30日～2021年7月19日に、887例がスクリーニングを受け、616例（ITT集団）がTACE＋デュルバルマブ＋ベバシズマブ併用療法群（204例）、TACE＋デュルバルマブ併用療法群（207例）、TACE単独療法群（205例）に無作為に割り付けられた。年齢中央値は65.0歳（四分位範囲：59.0～72.0）、135/616例（22％）が女性、481/616例（78％）が男性。アジア人375例（61％）、白人176例（29％）、アメリカインディアン/アラスカ先住民22例（4％）、黒人/アフリカ系米国人9例（1％）、ハワイ先住民/他の太平洋諸島住民1例（＜1％）、その他の人種33例（5％）であった。　データカットオフ時点（2023年9月11日、PFSに関する追跡期間中央値27.9ヵ月［95％信頼区間[CI]：27.4～30.4］）のPFSは、TACE＋デュルバルマブ＋ベバシズマブ併用療法群15.0ヵ月（95％CI：11.1～18.9）、TACE＋デュルバルマブ併用療法群10.0ヵ月（9.0～12.7）、TACE単独療法群8.2ヵ月（6.9～11.1）であった。　TACE単独療法群と比較したPFSのハザード比は、TACE＋デュルバルマブ＋ベバシズマブ併用療法群0.77（95％CI：0.61～0.98、両側のp＝0.032）、TACE＋デュルバルマブ併用療法群0.94（0.75～1.19、両側のp＝0.64）であった。　最も多くみられた最大Grade3～4の有害事象は、TACE＋デュルバルマブ＋ベバシズマブ併用療法群では高血圧（9/154例［6％］）、TACE＋デュルバルマブ併用療法群では貧血（10/232例［4％］）、TACE単独療法群は塞栓後症候群（8/200例［4％］）であった。死亡に至った治療関連有害事象は、TACE＋デュルバルマブ＋ベバシズマブ併用療法群では報告されなかったが、TACE＋デュルバルマブ併用療法群では3/232例（1％）（動脈出血、肝損傷、多臓器不全症候群の各1例）、TACE単独療法群では3/200例（2％）（食道静脈瘤出血、上部消化管出血、皮膚筋炎の各1例）の報告があった。

　日本医師会（会長：松本 吉郎氏［松本皮膚科形成外科医院 理事長・院長］）は、定例会見を開催し、2025年の医師会の課題を語った。　新年の挨拶として松本氏は、年末年始にインフルエンザ患者の診療対応にあたった診療所の医師、医療者などに感謝の意を示すとともに、地域によっては予想を超えるインフルエンザ患者が来院したことを明らかにした。また、依然としてインフルエンザの検査キット、注射薬、治療薬などが不足していること、厚生労働省と協議し、各メーカーに増産を要請していることを述べるとともに、引き続き、マスクの着用や手指衛生など感染対策の実施と医療機関にはなるべく診療時間内に診療を受診するように述べた。　その他、年始に恒例となっている「箱根マラソン」に触れ、たすきを渡してゴールへ向かうチームの結束に思いを寄せ、医師会も次世代にたすきを渡し、継承を途切れることなく行っていきたいと決意を新たに語った。引き続く医療機関の経営悪化に適切な支援を望む　2025年の医師会の課題として4つを示し、説明を行った。1）参議院選挙について　先の衆議院議員選挙で少数与党となり、不安定な政局となっている。今夏に行われる参議院議員選挙は医療の未来を左右する重要な選挙と考えている。今後も医療現場の声を政府に的確につなげていく。2）令和8年度の診療報酬改定について　社会経済がインフレ局面であり、物価・賃金上昇に診療報酬が追いついていない現状。全国の医療・介護施設が赤字経営となり、逼迫性が増している。医療界では病院の経営が危機的な状況となっている。　昨年、医師会では物価高騰への考慮を政府にお願いし、今回補正予算で認められたことは評価している。しかし、人員の補充や設備投資に回せないなど支援はまだ不十分である。　これからも急騰していく物価などに対し、地域医療に影響がでないように補助金など機動的な経済対応をお願いしていく。　今回の診療報酬改定では、物価賃金の上昇に応じて、適切な仕組み作りが行われることを求めていく。併せて、地域医療機関の逼迫した経営状況を考慮し、まずは補助金での迅速な対応を希望し、必要があれば期中の改定も視野に要望していく。　また、財政の見直しを行い物価賃金の伸びに合わせた上昇をお願いし、骨太の方針に向けて別次元の対応を求めていく。　その他、小児・周産期医療では、急激な少子化により対象が減少しているだけでなく、医療の担い手も減少という相互に関連することであり、今後、抜本的な解決が必要とされる。3）新たな地域医療構想と医師の偏在の対策について　地域医療構想は、昨年、国が関係ガイドラインを策定し、実施が待たれるとともに、医師偏在対策では区域設定で是正プランができるなど実効性のある取り組みが期待される。医師会としては、これらの施策の中に「地域の実情を加味する」という文言が入り評価している。　医師会は昨年、医師偏在への提言を行い、厚生労働省から対策への総合パッケージが示された。この中には医師会の提言や要望も含まれており、解決にはあらゆる方策を相互に駆使して取り組む必要であることも示されるとともに、今回の総合パッケージには、若手医師だけでなく、すべての世代の医師への配慮もされていることも評価している。　一方、地域医療に従事しない医師などに「勧告」など罰則的な事項も掲げられており、こうした対応には反対する。医師会は、かかりつけ機能の充実に向け、地域医療の取り組みに一層取り組んでいく。4）かかりつけ医機能報告制度の施行について　2026年からスタートする「かかりつけ医機能報告制度」について、その目的は、地域医療機能と医療資源の不足などの把握と理解している。医師会としては、面としての地域かかりつけ医機能を発揮するためにも、より多くの医療機関に参加してもらうことが重要と考えている。　松本氏は、これらの課題について、「地域医師会とともに対応に向けて、情報発信をしっかりと行っていく」と述べ、新年の挨拶を終えた。　続いて、平成24年より開催されている「日本医師会 赤ひげ大賞」の第13回の受賞者5名と「赤ひげ功労賞」の受賞者14名が発表された。本賞は都道府県医師会からの推薦で決定され、今回は選考委員にはじめて医学生が加わったことが説明された。

　今回は、慢性腰痛に対するアセトアミノフェンをセレコキシブへ変更する際の消化管保護薬の選択について、既存の酸化マグネシウムとの相互作用を考慮して処方提案を行った事例を紹介します。患者情報80歳、男性（在宅）基礎疾患脊柱管狭窄症、前立腺肥大症、認知症、骨粗鬆症在宅環境訪問診療を2週間に1回訪問看護毎週金曜日通所介護毎週水・土曜日処方内容1.タムスロシン錠0.2mg 1錠 分1 朝食後2.ドネペジル錠5mg 1錠 分1 朝食後3.セレコキシブ100mg 2錠 分2 朝夕食後4.酸化マグネシウム錠500mg 2錠 分2 朝夕食後5.アルファカルシドール05μg 1錠 分1 夕食後本症例のポイントこの患者さんは、腰部脊柱管狭窄症による慢性腰痛でアセトアミノフェンを服用していましたが、効果不十分のためセレコキシブ200mg/日への変更が検討されました。NSAIDsへの変更に伴い、高齢者は消化性潰瘍リスクが高い1）ため消化管保護薬の追加が必要と考えましたが、それに加えて酸化マグネシウムへの影響2）が懸念されました。酸化マグネシウムは胃内で水和・溶解することで薬効を発揮するため、胃内pHの上昇は本剤の溶解性と吸収に影響を与え、作用の減弱につながります。そのため、従来のPPIでは胃内pHの上昇により便秘を悪化させる可能性があります。そこで、P-CAB（カリウムイオン競合型アシッドブロッカー）であるボノプラザンの併用を提案することにしました。ボノプラザンは、従来のPPIと比較して、（1）24時間を通じて安定した胃酸抑制効果がある、（2）食事の影響を受けにくい、（3）酸化マグネシウムの溶解性への影響が比較的少ない、などの特徴があります2）。酸化マグネシウムとの相互作用が最小限であるということは、本症例のような高齢者の便秘管理において重要なポイントとなります。医師への提案と経過訪問診療に同行した際、医師と直接話をする機会を得ました。その場で、ボノプラザンの併用を提案しました。提案の際は、以下の点を具体的に説明しました2）。従来のPPIと異なる作用機序により、24時間を通じて安定した胃酸抑制効果が期待できる。食事の影響を受けにくく、服用タイミングの自由度が高い。従来のPPIと比較して酸化マグネシウムの溶解性への影響が少なく、便秘への影響を最小限に抑えられる可能性がある。医師からは、「高齢者の便秘管理は生活の質に直結する重要な問題であり、薬剤の相互作用を考慮した提案は非常に有用」と評価いただき、ボノプラザンが追加となりました。その後、患者さんは胃部不快感などの症状変化もなく、疼痛増悪もなく経過しています。このように、訪問診療という場面を生かした直接的なディスカッションにより、より深い薬学的介入が可能となった症例でした。なお、医療経済的考察として、P-CABを選択することで薬剤費が増加（約8倍）することが懸念されますが、便秘悪化による追加処方の回避、消化性潰瘍発症リスクの低減、服薬アドヒアランス向上による治療効果の安定化が期待できることから、潜在的なコスト削減効果があると思っています。1）日本消化器病学会編. 消化性潰瘍診療ガイドライン2020（改訂第3版）. 2020:BQ5-7.2）タケキャブ錠　インタビューフォーム

　統合失調症患者の早期死亡リスクに対する性差の影響は、不明である。カナダ・オタワ大学のMarco Solmi氏らは、統合失調症患者と性別で層別化した複数の対照群を比較し、すべての原因による死亡リスクおよび特定の死因での死亡リスクの違いを評価した。European Neuropsychopharmacology誌2025年2月号の報告。　統合失調症患者の死亡相対リスク（RR）を性別で比較するため、PRISMA 2020ガイドラインに従い、システマティックレビューおよびランダム効果メタ解析を実施した。出版バイアスの評価には、ニューカッスル・オタワ尺度（NOS）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・43件の研究、統合失調症患者270万825例をメタ解析に含めた。・男女ともに統合失調症患者は、対照群と比較し、すべての原因による死亡率、自殺率、自然死率が高かった。　●すべての原因による死亡率　【男性】RR：2.62、95％信頼区間（CI）：2.35〜2.92　【女性】RR：2.56、95％CI：2.27〜2.87　●自殺率　【男性】RR：9.02、95％CI：5.96〜13.67　【女性】RR：12.09、95％CI：9.00〜16.25　●自然死率　【男性】RR：2.11、95％CI：1.88〜2.38　【女性】RR：2.14、95％CI：1.93〜2.38・性別による死亡リスクに、有意な差は認められなかった。・40歳未満の女性では、40歳以上の女性と比較し、年齢依存的に死亡リスクの増加が認められた（RR：4.23 vs.2.17）。・神経疾患（認知症）による死亡リスクは、男性のほうが女性よりも有意に高かった（RR：5.19 vs.2.40）。・死亡リスクの増加は、多くの場合、特定の修正可能なリスク因子との関連が認められた。　著者らは「死亡リスクの増加は、時間経過とともに改善が認められないため、修正可能なリスク因子の特定のためのさらなる研究および統合失調症の男女の身体疾患治療の改善が求められる」と結論付けている。

　トランスフェリン飽和度またはフェリチンが正常、あるいはこれら両方が正常のヘモクロマトーシス患者は、ほとんどのガイドラインでHFE遺伝子型の判定が推奨されていないという。デンマーク・コペンハーゲン大学のMathis Mottelson氏らが、HFE遺伝子C282Yホモ接合体を有するヘモクロマトーシス患者は糖尿病のリスクが増加しており、糖尿病でC282Yホモ接合体の非保有者と比較して、糖尿病でC282Yホモ接合体の保有者は死亡率が高く、この集団の死亡の3割近くは糖尿病に起因する可能性があることを示した。研究の成果は、BMJ誌2024年12月9日号で報告された。デンマークの3つの集団の前向きコホート研究　研究グループは、血漿中の鉄、トランスフェリン飽和度、フェリチン濃度が正常であっても、HFE遺伝子C282Yホモ接合体を保有するヘモクロマトーシス患者は、糖尿病、肝疾患、心疾患のリスクが高いか否かを検証し、これらの疾患を持つC282Yホモ接合体の非保有者と比較して、保有者は死亡率が高いか否かについて検討する目的で、前向きコホート研究を行った（Capital Region of Denmarkなどの助成を受けた）。　解析には、デンマークの3つのコホート研究（Copenhagen City Heart Study、Copenhagen General Population Study、Danish General Suburban Population Study）のデータを用いた。　HFE遺伝子のC282Y変異およびH63D変異の有無を評価した13万2,542例（このうち422例がC282Yホモ接合体）を対象とし、研究への登録から最長27年間、前向きに追跡した。トランスフェリン飽和度、フェリチンが正常でも糖尿病リスクが高い　C282Yホモ接合体の非保有者と比較した保有者の疾患別罹患率のハザード比（HR）は、糖尿病が1.72（95％信頼区間[CI]：1.24～2.39、p＝0.001）、肝疾患が2.22（1.40～3.54、p＜0.001）で、心疾患は1.01（0.78～1.31、p＝0.96）であった。　年齢層別の5年間の糖尿病絶対リスクは、C282Yホモ接合体を保有する女性で0.54～4.3％、非保有女性で0.37～3.0％、保有男性で0.86～6.8％、非保有男性で0.60～4.8％であった。　試験登録時に得られた1回の血液サンプルの鉄、トランスフェリン飽和度、フェリチン濃度の値に基づく解析では、C282Yホモ接合体を有する集団は、トランスフェリン飽和度が正常（HR：2.00、95％CI：1.04～3.84）、またはフェリチンが正常（3.76、1.41～10.05）であっても糖尿病のリスクが上昇しており、フェリチンとトランスフェリン飽和度の両方が正常（6.49、2.09～20.18）でも糖尿病リスクが高かった。糖尿病による死亡の人口寄与割合は27.3％　糖尿病でC282Yホモ接合体を保有する集団では、糖尿病で非保有の集団よりも全死因死亡のリスクが高かったが（HR：1.94、95％CI：1.19～3.18）、糖尿病のないC282Yホモ接合体保有集団では死亡率は増加しなかった。　C282Yホモ接合体を保有する集団の死亡のうち、特定の疾患を有する集団における超過死亡を除外した場合に理論的に予防が可能な死亡の割合（人口寄与割合）は、糖尿病で27.3％（95％CI：12.4～39.7）、肝疾患で14.4％（3.1～24.3）であった。　一方、糖尿病や肝疾患のリスクは、H63Dヘテロ接合体、H63Dホモ接合体、C282Yヘテロ接合体、C282Y/H63D複合ヘテロ接合体を保有する集団では増加しなかった。　著者は、「これらの結果は、将来の遺伝性ヘモクロマトーシスの診療ガイドラインでは、C282Yホモ接合体を保有する集団においては糖尿病の発見と治療を優先することが重要となる可能性を示すものである」としている。

＜先週の動き＞1.インフルエンザ猛威！ 過去最多の感染者数で救急搬送困難事例が多発／厚労省2.インフル治療薬不足が深刻化「過剰発注控えて」協力要請／厚労省3.2040年、医師の高齢化で自治体2割が｢診療所なし｣／厚労省4.高齢化社会の岐路、2040年の介護について検討開始／厚労省5.病院船で災害医療を強化、推進計画案パブコメ開始／政府6.看護師による不適切処置示唆のSNS投稿疑惑 病院が内部調査／千葉大1．インフルエンザ猛威！ 過去最多の感染者数で救急搬送困難事例が多発／厚労省年末年始にかけて、インフルエンザと新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の患者が急増し、医療現場が逼迫している。とくに、救急搬送の困難事例が増加しており、患者の受け入れ先がみつからないケースが相次いでいる。厚生労働省によると、昨年12月23～29日の1週間に報告されたインフルエンザの患者数は、1医療機関当たり64.39人と、過去10年で最多を記録した。全国的に警報レベルを超えており、専門家はさらなる感染拡大を懸念している。COVID-19も増加傾向にあり、昨年12月23～29日の新規感染者数は、1定点当たり7.01人と、5週連続で増加している。感染拡大の影響で、発熱などを訴える患者が急増し、救急要請が殺到している。名古屋市では、12月の救急出動件数が過去最多を更新。救急車の稼働率が80％を超える「救急隊逼迫アラート」が頻繁に発令され、1月6日には稼働率が一時的に100％に達し、出動可能な救急車がない時間帯もあったという。救急搬送の困難事例が増加している背景には、医療従事者不足や病床不足など、医療体制の脆弱さがある。インフルエンザやCOVID-19だけでなく、他の疾患や怪我など、救急搬送が必要な患者は常に発生している。医療現場の逼迫を解消するためには、政府による医療体制の強化、国民一人ひとりの感染予防対策の徹底、そして、救急車の適切な利用などが求められる。参考1）全国インフルエンザ患者数 統計開始以来最多に（NHK）2）全国インフル定点報告64.39人、現行統計で最多 感染者数は30万人超え 厚労省（CB news）3）インフルエンザ流行、全国の感染者数が過去最多…タミフル後発薬は生産追いつかず供給停止（読売新聞）4）「救急搬送困難事案」も急増 ひっきりなしに鳴り続ける119番通報 名古屋（名古屋テレビ）5）インフルエンザの流行状況（東京都 2024-2025年シーズン）2．インフル治療薬不足が深刻化「過剰発注控えて」協力要請／厚労省インフルエンザの流行拡大を受け、治療薬の供給が逼迫し、各社が対応に追われている。沢井製薬は1月8日、インフルエンザ治療薬オセルタミビル（商品名：タミフル）の後発薬の供給を一時停止すると発表した。12月からの急激な流行拡大で需要が想定を上回り、生産が追いついていないためだ。カプセルは2月上旬、ドライシロップは1月下旬に供給を再開する予定という。厚生労働省は8日、タミフル後発薬の供給停止を受け、医療機関や薬局に対し、過剰な発注を控え、他社製品や代替薬への処方変更などを検討するよう要請した。中外製薬も9日、タミフルの先発品の一部を限定出荷すると発表した。昨年末以降、増産を続けてきたものの、製造が追いつかない状況だという。原料の入手が難しくなっていることなどから、増産分が今シーズンに間に合うか現時点では不明だという。塩野義製薬も9日、インフルエンザ治療薬バロキサビル マルボキシル（商品名：ゾフルーザ）の供給調整を始めると発表した。他社製品の供給状況などを踏まえ、限定出荷などの措置を講じることで、過剰発注を防ぎ、市中での適正在庫の維持を目指す。インフルエンザは12月中旬頃から感染が急拡大しており、治療薬の供給不足が長期化すれば、患者の治療に影響が出る可能性もある。参考1）オセルタミビルリン酸塩製剤の適正な使用と発注について（厚労省）2）厚労省が「過剰発注控えて」と協力要請 タミフルのジェネリック一時供給停止で（産経新聞）3）中外製薬のタミフル、一部で限定出荷に インフルエンザの急激な流行拡大うけ（産経新聞）4）塩野義、インフルエンザ治療薬の供給調整 過剰発注防ぐ（日経新聞）3．2040年、医師の高齢化で自治体2割が｢診療所なし｣／厚労省2025年は「団塊の世代」が全員75歳以上の後期高齢者となる年であり、医療現場では大きな変化が予想されている。高齢化の進展に伴い、在宅医療や救急搬送の需要増加が見込まれる一方で、医師不足が深刻化し、地域医療の維持が困難になる可能性が高まっている。厚生労働省の推計によると、75歳以上の患者数は2025年には1日当たり7万9,000人と、2020年と比べて1万人以上増加する見通しだ。救急搬送される75歳以上の高齢者も、2025年には1ヵ月当たり28万人と、2020年と比較し4万2,000人増加すると予測されている。また、医師の高齢化も進み、2040年には市区町村の2割で診療所がゼロになる可能性があるという。厚労省の試算では、医師が75歳で引退すると仮定した場合、診療所のない自治体数は2040年に342となり、全国約1,700自治体の2割に相当する。医師不足は、とくに地方部で深刻化している。青森県佐井村や埼玉県東秩父村のように、常駐医師のいない状態が続く地域も少なくない。医師不足が解消されなければ、高齢者が住み慣れた地域で医療を受け続けることが難しくなり、医療崩壊につながる可能性もある。地域医療を維持するためには、医師の確保が急務である。国は、地域医療構想に基づき、在宅医療や高齢者救急への対応強化、医療機関と介護施設の連携強化などを推進しているが、医師不足は深刻であり、抜本的な対策が必要とされている。参考1）高齢化 “2025年問題” 在宅医療や救急搬送の体制構築が課題に（NHK）2）自治体2割が｢診療所なし｣ 2040年試算、医師高齢化響く（日経新聞）4．高齢化社会の岐路、2040年の介護について検討開始／厚労省厚生労働省は1月9日、「2040年に向けたサービス提供体制等のあり方」検討会を立ち上げ、初会合を開いた。2040年に高齢者数がピークを迎える中、地域の実情に応じた介護サービスの提供体制や人材確保策を検討するのが狙い。検討会では、都市部、中山間地域、一般市といった地域特性に応じたサービス提供モデルの構築、介護人材の確保・定着、テクノロジー活用による生産性向上、経営支援、介護予防など、幅広い論点について議論が行われる。具体的には、中山間・人口減少地域では、介護ニーズの減少と人材不足に対応するため、介護報酬や人員基準の柔軟化、補助金などの財政支援の必要性が指摘されている。一方、都市部では増加する介護ニーズに対応するために新たなサービス提供体制の構築が課題となっている。今後不足するとみられる介護人材の確保・定着には、処遇改善の強化として、介護職員の賃金向上、キャリアアップ支援、働きがいのある職場環境作りなどが課題として、検討される。さらに外国人材の活用やICT・AIなどのテクノロジー活用による生産性向上も重要なテーマとなる。そのほか介護事業所の経営支援のほか、事業者間の連携、事業所の大規模化、職場環境改善などを促進するためのインセンティブや相談窓口の設置など具体的な支援策を検討する。検討会は今後、先進的な取り組みを行う自治体や事業者へのヒアリングなどを実施しながら、2025年春頃をめどに中間取りまとめを行う予定。この中間取りまとめは、今後の介護保険制度改正や2027年度の介護報酬改定に活用される。参考1）第1回「2040年に向けたサービス提供体制等のあり方」検討会（厚労省）2）2040年の介護制度を議論 厚労省が検討会（日経新聞）3）「2040年問題」議論開始 高齢者数ピークも介護人材不足 厚労省（朝日新聞）4）少子高齢化が地域ごとにバラバラに進む「2040年」見据え、介護サービス提供や介護人材確保などの在り方を考える－厚労省検討会（Gem Med）5）介護の大規模化インセンティブ付与へ 春ごろ中間まとめ 厚労省・新検討会（CB news）5．病院船で災害医療を強化、推進計画案パブコメ開始／政府政府は1月8日、災害時などに海上で医療活動を行う「病院船」の活用に向けた推進計画案を公表し、パブリックコメントの募集を開始した。締め切りは1月20日。病院船は、大規模災害発生時に被災地で医療を提供する船舶のことで、昨年6月に施行された「病院船の活用促進に関する法律」に基づき、政府は年内をめどに病院船の整備計画を策定する方針。推進計画案では、病院船の役割として、被災地における医療提供機能の補完、医療従事者や物資の輸送、被災者の避難などを挙げている。また、船舶の確保については、当面の間、民間事業者の協力を得て、民間の既存船舶を活用する方向性を示している。具体的には、民間船舶に医療機材を積み込み、災害時に被災地へ派遣する。政府はDMAT（災害派遣医療チーム）や日本赤十字社救護班、JMAT（日本医師会災害医療チーム）などと連携し、医療従事者の確保や保健医療福祉調整本部への支援を行うとしている。病院船の活用は、東日本大震災以降、たびたび議論されてきた。大規模災害発生時に、陸上の医療機関の被災やアクセスが困難になった場合でも、海路を通じて医療を提供できるという利点がある。具体的な活用イメージは以下の通り。発災直後～72時間：沖合で活動し、被災地から脱出する透析患者や入院患者などを搬送する「脱出船」としての役割を担う。発災後1週間～1ヵ月：被災地付近の港に接岸し、現地で救護活動を行う「救護船」としての役割を担う。亜急性期・慢性期：陸上機能の回復に伴い、船舶での医療活動ニーズが低下する。課題としては、被災地から離れた場所への移送に対する患者の同意取得、救護船へのアクセス確保などがある。一方で、病院船の建造・維持費や医療従事者の確保、平時における活用方法などが問題点として挙げられている。政府は、これらの問題点を解決しながら、病院船の活用を進めていく方針。今回のパブリックコメント募集では、推進計画案に対する意見を広く国民から募り、計画に反映させることで、より実効性の高いものにすることを目指している。参考1）災害時等における船舶を活用した医療提供体制の整備の推進に関する計画（案）に関する意見募集について（内閣府）2）船舶活用医療推進本部（内閣官房）3）病院船、体制整備推進計画案でパブコメ 政府（MEDIFAX）4）病院船、25年度に運用開始へ 岸田首相が計画づくり指示（日経新聞）6．看護師による不適切処置示唆のSNS投稿疑惑 病院が内部調査／千葉大千葉大学医学部附属病院（千葉市中央区）の看護師が、患者への不適切な処置を示唆する内容をX（旧ツイッター）に投稿していた疑惑が浮上し、病院が内部調査に乗り出している。問題の投稿は2023年秋頃から確認されていたとされ、「インシデントを隠蔽している」「薬を捨てている」「褥瘡を発生させた」など、患者の安全を脅かすような内容が含まれていた。また、所属する科の医師への暴言もあったという。これらの投稿は、看護師を名乗る匿名アカウントから発信されていた。アカウントは現在削除されているが、投稿内容から同病院の看護師によるものと疑われている。病院側は1月6日に不適切な投稿を把握し、事実関係の確認を開始。8日には大鳥 精司病院長名で「現在、事実関係などを調査中です。今後、調査結果を踏まえ、病院として適切に対応してまいります」とのコメントをホームページに掲載した。10日には、調査対象となっている職員に自宅待機を命じたことを明らかにした。病院は、SNSでの個人的な情報発信を禁止していないものの、院内ガイドラインで責任ある投稿を求めている。今回の件を受け、病院側は改めて職員への注意喚起を行うとともに、再発防止に向けた対策を検討する方針。この問題は、患者の安全確保や病院への信頼に関わる重大な事態であり、調査の行方が注目される。参考1）当院に関する「X」の投稿について（第2報）2）患者への不適切な処置を示唆するSNS投稿？ 千葉大病院が内部調査（朝日新聞）3）千葉大学病院 “不適切処置”投稿の可能性ある職員 自宅待機に（NHK）4）千葉大医学部附属病院めぐる看護師のX不適切投稿疑惑、調査対象の職員に「自宅待機を命じた」「まだ断定できる事実はなく」（ZAKZAK）5）「薬を患者に飲ませず捨てている」千葉大病院関係者がXに不適切投稿か 内部調査を実施（産経新聞）