9つの医療団体が開いた異例の合同記者会見こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。年始年末は実家のある愛知に帰り、一人暮らしの父親のために雑煮を作るなどしていました。世間の風潮は「帰省は自粛」でしたが、89歳の父親がモチを喉に詰まらせるリスクや、私がコロナを感染させるリスクなどのさまざまな要因を勘案した結果、万全の対策を取ったうえで帰省することにしました。帰りしなに約50年ぶりに父親からお年玉をもらったので、帰省してよかったとは思います。あとは10日間ほど何事もなければ…。さて、本年も当コラムをよろしくお願いします。政府は首都圏1都3県に今週中にも緊急事態宣言を出す方向で調整に入りました。それだけ新型コロナウイルス感染症の患者数が増え、医療体制が逼迫してきたということですが、年末にこれにまつわる興味深いニュースがありました。12月21日に日本医師会をはじめとする９つの医療団体のトップが異例の合同記者会見を開いた、翌22日のことです。21日の合同記者会見では、日本医師会の中川 俊男会長が「全国の医療提供体制がひっ迫の一途をたどり、日本が世界に誇る医療制度が風前のともし火になっている。過酷な医療の現場にも思いをはせ、今できる対策は全部実行してほしい」と述べ、「医療の緊急事態」を宣言し、一層の感染防止対策に協力を呼び掛けました。また、日本病院会の相澤 孝夫氏会長も「折れそうな心を支えながら、必死に医療を提供してきたわれわれの努力は、これ以上、感染者が増えては、まったく報われない。国が先頭に立って、国民の移動や行動を制限することを、政策として掲げてほしい」と述べました。合同記者会見には、東京都医師会の尾崎 治夫会長、日本歯科医師会の堀 憲郎会長、日本薬剤師会の山本 信夫会長、日本看護協会の福井 トシ子会長、全日本病院協会の猪口 雄二会長、日本精神科病院協会の長瀬 輝龍副会長、日本医療法人協会の伊藤 伸一会長代行も出席していました。「重要なことが隠された会見」翌22日、テレビのワイドショーなどで活躍する国際政治学者（らしいです）の三浦 瑠麗氏がフジテレビの朝の番組「とくダネ！」で、この合同記者会見に噛みつきました。メインキャスターの小倉 智昭氏にコメントを求められた三浦氏は、「重要なことが隠された会見だったと思います」と切り出し、「コロナ患者を診ている公立病院を中心とした一部の志ある病院と、主に会見に出て話されたコロナ患者について受け入れを拒否されている私立病院の大半の方々との間で、全然違う環境にあるにもかかわらず、“我々医療従事者は”と仰る」と、中川会長らの発言を皮肉ったのです。さらに三浦氏は、旭川医科大学の学長が、同じ旭川市でクラスターが発生し、機能停止に陥った吉田病院からの患者受け入れを「経営難に陥るから」という理由で拒否し、吉田病院が「なくなればいい」と暴言を吐いたという週刊文春の記事を紹介。「もっと致死率が高くて感染力の高いウイルス持つ感染症患者が来ても、これまで“聖職者です”と言ってきた医療従事者は拒否するんですか？ そういったことを曖昧にしたまま、すべてを国民の責任にしてますよね」と語り、「なぜ医療体制がこんなに簡単に崩壊してしまうのか、という分析は１つもない。ごく少数の病院が医療崩壊すれば医療崩壊と言うが、その他の病院が医療崩壊しているわけではない。ごく少数の病院だけにコロナ患者を集中させたことで、そこが悲鳴を上げている」と現在のコロナ患者受け入れ体制を批判しました。三浦氏の発言はネット上でも話題に三浦氏の認識には一部誤解もあるようですが、ある部分は的を射ており、医療関係者の中には「痛いところを突かれた」と思った方もいるのではないでしょうか。医療団体の代表が集まって国民にお願いをしているが、最初の緊急事態宣言の頃から、医療提供体制の拡充のために何をやってきたかについて詳しい説明がない、というのは確かに三浦氏の言う通りです。大手マスコミは医療者の代表の意見として、中川会長の発言を取り上げますが、その中身を批判することはまずありません。しかしながら、日本医師会自体は主に診療所開業医を中心とする団体です。コロナ患者の急性期医療に携わっている会員医療機関は、三浦氏も指摘したようにごく一部だと思われます。もちろん、地区医師会有志によるPCR検査の実施など、コロナ医療に貢献している医師会員は少なくないと見られますが、それとコロナ診療最前線の医療崩壊とは、少々次元の違う話です。なお、この三浦氏の発言はネット上でも話題となりました。22日付のライブドアニュースは、「『とくダネ!』三浦 瑠麗氏、医師会の会見に「全てを国民の責任にしている」痛烈批判で賛否の声」と報じ、SNS上での「よくぞ言ってくれた。感謝!! 日本医師会の欺瞞を暴いてくれた。この勇気に感服。前線で身体を張って頑張っている医療従事者には感謝しか無いが、その人たちの代表は日本医師会では断じて無い」といった声を紹介しています。医療提供体制の“分断”が顕在化新型コロナ感染症の感染拡大で徐々に明らかになってきたのは、日本の医療提供体制における“分断”ではないでしょうか。日本には国民皆保険制度があり、かつ誰もがどこの医療機関にもかかれるフリーアクセスが確保されているので、平時であれば国民は医療機関探しに困ることはほとんどありません。しかし、今回のような有事になると、平時には見えなかった医療機関間の能力差、キャパシティ、経営方針の違いなどが一気に顕在化し、アクセスが難しくなります。さらには、本当に必要とされている医療を提供しない（できない）医療機関が現れると、局所的に医療崩壊の危険性が高まります。12月29日付の日本経済新聞は「コロナ危機対応　浮かんだ課題」と題する特集記事を掲載、医療体制の問題点を指摘しています。同記事はコロナ患者受け入れについて「厚労省の9月末時点の調査では、全国の病院のうち受け入れ実績があったのは2割だけだった。容体が急変しやすい急性期の治療を担う病院の受入状況は数の少ない公立・公的病院の受け入れ率が過半を超えるのに対し、数の多い民間病院では1割強にとどまった。民間は経営への影響を恐れ、後ろ向きになりがちだ」と書いています。また、こうした公民の差だけでなく、大学病院間でも受け入れ態勢に差があるようです。たとえば、東京都文京区には国立大学病院が2つありますが、コロナ患者に対応する病床数には大きな開きがあると聞いています。もちろん、コロナ対応だけが大学病院の使命ではありません。しかし、国難とも言える緊急事態への対応として、もっと機能的で強制的な病床活用の仕方があってもいいでしょう。そのあたりは、これからの地域医療構想の議論とも関連してくることですが、「将来」ではなく「今」どうするかを早急に考えないと、本当の医療崩壊が始まってしまいます。日本病院会会長だけの記者会見でもよかったのでは「三浦氏はテレビのコメンテーターに過ぎず、その発言を気にすることはない」という声もあるようです。しかし、今回は意外と核心を突いた発言だと言えます。こうした意見が厳然とあることを医療関係者（とくにトップ）は頭に入れておく必要があるでしょう。今後、さらに医療体制が深刻化したとき、彼女は同様の発言を繰り返すに違いありません。ちなみに三浦氏は自民党政権とも近く、政府の成長戦略会議の有識者委員も務めています。最後に、今回の合同記者会見ですが、医療に詳しい人であればあるほど、茶番にしか見えなかったのではないでしょうか。日頃、診療報酬のパイを奪い合っている者同士が神妙な面持ちで座り、ただただ国民にお願いをし、正論を述べていただけなのですから…。私としては、あの会見は日本病院会の相澤会長が単独でやるべきではなかったかと思います。重症例を含め、新型コロナウイルス感染症の患者を最も多く受け入れているのは日本病院会の会員施設だからです。医療者の団体にはいろいろなしがらみがあるでしょうが、国民に心から訴えるには、やはり茶番では無理だと感じた年末年始でした。※本記事の内容は筆者の見解であり、ケアネットの見解を述べるものではございません。

　今回は、意外と見落としがちな低用量アスピリンによる消化管出血の予防についてです。低用量アスピリンはNSAIDsと同様に消化管障害の危険因子であり、原疾患の治療で継続的な服用が避けられない場合には、予防投与としてPPI（プロトンポンプ阻害薬）やH2受容体拮抗薬の併用が必要となります。その際は、年齢や腎・肝機能によって薬剤を使い分けましょう。患者情報96歳、男性（施設入居）基礎疾患陳旧性心筋梗塞、慢性心不全、前立腺肥大症、気分障害、右前胸部皮下腫瘤、大腸がん（ESD後の狭窄あり）介護度要介護4訪問診療の間隔2週間に1回処方内容1.フロセミド錠20mg 2錠 分2 朝昼食後2.アスピリン錠100mg 1錠 分1 朝食後3.ミラベグロン錠50mg 1錠 分1 朝食後4.プレガバリン口腔内崩壊錠25mg 2錠 分2 朝夕食後5.アセトアミノフェン錠200mg 2錠 分1 就寝前6.アルプラゾラム錠0.4mg 1錠 分1 就寝前7.センノシド錠12mg 1錠 分1 夕食後8.ピコスルファート内用液0.75％ 便秘時 5滴から調節本症例のポイントこの患者さんは、施設入居前に上記を含む多数の薬剤を服用していましたが、別の薬剤師の介入により薬剤数が減り、定期内服薬は7種類となりました。今回、私が初めて訪問診療に同行することになりましたが、陳旧性心筋梗塞の既往から低用量アスピリンを継続的に服用し続けているにもかかわらず、消化管出血予防の支持療法が併用されていないことが気になりました。胃痛や胃部不快感、黒色便などの自覚症状こそないものの、もし消化管障害を併発した場合は超高齢で基礎疾患の増悪などリスクが高いと考え、医師と直接話すことにしました。なお、過去にPPIやH2受容体拮抗薬を服用していたかどうかは、薬歴やお薬手帳を確認しても不明でした。処方提案と経過同行時、この患者さんの部屋に入る前に医師に処方内容について相談がある旨を伝え、時間をもらいました。そこで、陳旧性心筋梗塞を基礎疾患として低用量アスピリンの服用を継続しているため、消化性潰瘍の支持療法の検討は必要かどうかを確認しました。現在はとくに自覚症状もなく困っているわけではありませんが、もし低用量アスピリン服用による消化性潰瘍を併発した場合にクリティカルになりかねず、患者さんもできるだけ長く施設で余生を過ごしたいと思っていることを伝えたところ、医師よりそもそもの消化性潰瘍の予防薬が入っていないことを見落としていたと返答がありました。そこで、併用薬についてはPPIのランソプラゾール口腔内崩壊錠15mgの処方追加を提案しました。H2受容体拮抗薬を提案しなかったのは、高齢者においては認知機能低下の懸念があり、この患者さんは腎機能が低下（Scr：1.86mg/dL）しているため肝代謝を主としたPPIのほうが望ましいと考えたからです。医師より提案事項の承認を得ることができ、早々にランソプラゾールを開始することになりました。その後、とくに胃部不快感などの症状や、下痢や肝機能障害などのPPIによる有害事象の出現もなく経過しています。Sugano K, et al. J Gastroenterol. 2011;46:724-735.

重症低血糖に迅速対応できる初の点鼻グルカゴン製剤「バクスミー点鼻粉末剤3mg」今回は、重症低血糖治療薬「グルカゴン点鼻粉末（商品名：バクスミー点鼻粉末剤3mg、製造販売元：日本イーライリリー）」を紹介します。本剤は、患者の意識がない場合であっても家族などが使いやすい経鼻投与のグルカゴン製剤で、重症低血糖の迅速な救急処置が可能になると期待されています。＜効能・効果＞本剤は、低血糖時の救急処置の適応で、2020年3月25日に承認され、同年10月2日より発売されています。＜用法・用量＞通常、グルカゴンとして1回3mgを鼻腔内に投与します。なお、飢餓状態、副腎機能低下症、頻発する低血糖、一部糖原病、肝硬変などの場合は血糖上昇効果がほとんど期待できず、アルコール性低血糖の場合は血糖上昇効果がみられません。＜安全性＞日本人1型および2型糖尿病患者を対象とした国内第III相臨床試験（IGBJ試験）において、安全性評価対象症例71例中12例（16.9％）に副作用が報告されました。主な副作用は、鼻痛6例（8.5％）、血圧上昇、悪心各4例（5.6％）、嘔吐、耳痛各2例（2.8％）でした（承認時）。なお、重大な副作用として、ショック、アナフィラキシー（いずれも頻度不明）が現れる恐れがあります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、低血糖を起こした際の救急処置に用います。肝臓に働きかけてブドウ糖の放出を促すことで、血糖を一時的に上げます。2.「意識がはっきりしない」「口から糖分を摂れない」など、周りの人の助けが必要な低血糖状態になったときに使用する1回使い切りタイプの点鼻粉末薬です。3.包装フィルムは使用する直前まではがさないでください。使用時は、赤い部分を引っ張って、容器から噴霧器を取り出します。噴霧器を支える人差し指また中指が鼻に当たるまで、点鼻容器の先端を片方の鼻の穴にゆっくり差し込んでから、注入ボタンを緑色の線が見えなくなるまで押し切ってください。4.噴霧後は、すぐに主治医に連絡し、医療機関を受診してください。その際、低血糖の発生状況や使用した結果などを主治医に伝えてください。5.本剤の効果は一時的なものなので、意識がある場合は速やかに糖分を摂取してください。追加投与による効果は期待できないため、本剤またはほかのグルカゴン製剤の追加投与は行わないでください。＜Shimo's eyes＞糖尿病治療による低血糖は、症状が起きたときに速やかかつ適切に対処することができれば回復が見込めますが、進行すると重症低血糖に陥り、昏睡や痙攣、脳障害などの後遺症を起こすほか、死に至ることもあります。従来、医療機関外であっても緊急時に対処できるようにグルカゴン注射薬が用いられていますが、使用時の手順が複雑で、患者およびその看護者（家族など）の負担が大きいという問題があります。本剤は、注射薬以外の低血糖治療薬として初のグルカゴン製剤です。室温で持ち運びができる1回使い切りタイプの点鼻粉末製剤で、看護者などが投与することで重症低血糖の救急処置を行うことができます。本剤は鼻粘膜から吸収されるため吸入や深呼吸の必要がなく、意識がない患者にも使用可能です。患者およびその看護者が、本剤を必要とする場面で迅速に対処できるように、投与方法・保管方法について十分に指導する必要があります。いざという場面で戸惑わないために、デモ機などを活用して理解度に合わせた指導を行いましょう。参考1）PMDA 添付文書　バクスミー点鼻粉末剤3mg

第45回　元気で若々しい患者さんの共通点ゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆日頃の外来で、初診の患者さんを呼んでから診察室のドアが開くまでの短い間、書かれた問診票から患者像を想像するのですが、いい意味で裏切られることがあるのが、80代・90代の患者さんたち。このくらいの年代になると、施設や家族の付き添いの下で受診される患者さんが多く、車椅子に乗って来られる方も珍しくありません。この患者さんはどれくらいのADLだろう、付き添いはどうだろうか、本人の理解力はどのくらいだろうか…と考えながら待っているわけですが、入ってきた患者さんが思いのほか元気で若々しいことがたまにあります。そういう方々のお話でよく耳にするのが、現役で仕事を続けているというパターン。地元の商店だったり、お稽古の先生だったり、仕事の内容はさまざまですが、年を重ねてもなお現役で働き続けている方は実年齢よりも若く見え、元気な人が多いように感じます。心身が元気だからこそ仕事を続けられるのか、仕事を続けているからこそ若々しさを保てるのか。鶏か卵か…のような話ですが、たぶん、どちらも真実なのだと思っています。健康だからこそ働けるし、働いているから気持ちにも張りが出て実年齢より若く見える部分があるのでしょう。高齢の患者さんから、「趣味や生きがいを手放してしまった、今はもう生きるだけで精いっぱいで…」という声を聞くことがあります。体の健康はもちろん大切ですが、趣味や仕事を続けることも、気持ちを若く保つためには必要なのかもしれません。さまざまな高齢患者さんを診ていて、日々、そんなことを感じるのでした。それでは、また～！

ドイツは日本と似ていて、ヒエラルキー社会です。上司の言うことは割と絶対で、「俺がこう言ったからこうしろ！」の世界です。ですが、職種間にはタテ関係はありません。自己主張はしっかりしている国民性なので、同僚のナースさん達も「やらないものは、やらない」とハッキリとした態度で仕事に臨まれています。たとえば、朝の入院患者は10時に病棟に来るように伝えられているのですが、朝は10時から11時まで、ナースさんは休憩タイムを取っています。ですから、張り切って病棟に来られた患者さんたちは、意味もなく11時まで待合室に待たされることになります。しかしながら、患者さん達からは「ナースさんの休憩時間なら仕方ないね」と、特にクレームが来たこともありません。と言うか、こんな不合理なシステム、どう考えてもおかしいのですが…。私が働き始めの頃に「おかしくない？」と質問したことがあるのですが、ベテランナースさんにかなり怒られてしまいました。先日も、新しく着任した新人研修医が「このシステムはおかしくないか？」と質問して怒られていました。手術中に事件です！当院では、特にオペ室にはベテランナースさんが相当数存在します。手術の助手をするときは術者だけでなく、ナースさんのクセも覚えて対応していかなくてはなりません。「このナースさんはここで糸切ってくれるけど、このナースさんはハサミを渡してくる人。このナースさんは早めに道具を要求すると機嫌が悪くなる人」など、私の手術メモには、ナースさんの人柄についてもかなりの記載がしてあります。オペ室の、最も若いナースさん(左)とベテランナースさん（右）です。若いナースさんも、上級医相手に一歩も引かずに主張してきます。つい先日、執刀教授が術中の出血にイライラして、「持針器だろ！　早くしろ！」と声を荒げることがありました。その日は大御所ナースさんが担当だったのですが、教授にキレて、手術道具を全部患者の脚の上において、術野に背を向けちゃったことがありました。「後は自分で取れ」ってことで。教授はため息をつきながら自分で道具を掴んで止血していました。バツの悪そうな教授を見て、私は笑いが込み上げてしまいましたが…。その後、5分ほどしたら機嫌を直した大御所ナースさんが振り返って道具を元の台の上に戻し、手術は滞りなく進みましたが…その後、大御所ナースさんは私にしか話しかけてこなかったです。私はいつもより必死にドイツ語で場を盛り上げようと頑張りました。まるで「両親の喧嘩中に気を使う子供」みたいな構図になっていました。マイスターの国、ドイツでは、それぞれのスペシャリスト達が確固たるプライドを持って働いています。教授と言えど、他職種へのリスペクトなくして共に働くことはできないということです。

解説乳がん術後に伴う安静等によって身体能力低下を認めたため廃用症候群と診断してH001-2 廃用症候群リハビリテーション料（以下、「同項目」）を算定したところ、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）で査定となりました。同項目の適用となるのは、同項目の通則1にある「急性疾患等に伴う安静等による廃用症候群の患者であって、一定程度以上の能力低下をきたしているもの」です。具体的には、同項目の算定留意事項（2）に、「急性疾患等（がんの手術を含む外科的手術又は肺炎等）に伴う安静（治療の有無を問わない）による廃用症候群であって、（中略）治療開始時においてFIM（Functional Independence Measure）115 点以下、またはBI（Barthel Index）85 点以下の状態のものをいう」と定義があります。（　）内筆者注。レセプトを確認すると、添付もしくは摘要欄に記載しなければならない「廃用症候群に係る評価票（別紙様式22）」の項目のうち、治療開始時のBIが100点と表示されていました。「85点以下でないために適用がない」として査定となったことがわかります。レセプトチェックシステムでは、コメントの数値までチェックされていません。査定対策として、算定担当にはコメント入力時に基準値の確認を行うことを伝え、リハビリテーション部には同項目を実施するときには、FIMとBIの数値が規定以下であることを確認していただくようにお願いしました。

＜先週の動き＞1.タスクシフトで医師労働時間の短縮計画は実現できるのか？2.医薬品メーカーに今、問われる安全性と安定供給3.コロナ禍でも着々と進められる社会保障制度改革4.マイナンバーのスマホ搭載でさらなるデータヘルス改革を目指す5.コロナに阻まれる地域医療構想の実現6.准教授の不正請求により再び問われた製薬企業の資金提供1.タスクシフトで医師労働時間の短縮計画は実現できるのか？2019年3月に取りまとめられた「医師の働き方改革に関する検討会」報告書に基づいて、2024年4月からは診療に従事する勤務医における年間の時間外・休日労働の上限は原則960時間以下とされる。2019年7月からは、実際に現場での働き方を改善するために「医師の働き方改革の推進に関する検討会」で討論されてきたが、本年12月21日に中間とりまとめが発表された。過酷な労働環境で働く医師の働き方改革の必要性から、着実に労働時間短縮の取り組みを進められるように、地域医療確保暫定特例水準（B・連携B水準）と集中的技能向上水準（C水準）の対象医療機関の指定の枠組みや、追加的健康確保措置の義務化、履行確保に係る枠組み、医師労働時間短縮計画などについて必要性が指摘されてきた。今後、地域の医療機関は2023年までに地域住民の求める救急医療を提供しつつ、医師事務補助作業員や他職種とタスクシフティングをして、医師の労働時間短縮に取り組む必要がある。（参考）医師の働き方改革の推進に関する検討会　中間とりまとめの公表について（厚労省）2.医薬品メーカーに今、問われる安全性と安定供給製薬業界において、後発品の経口抗真菌薬に通常用量を超える睡眠剤が混入し、死亡者が発生した事件は記憶に新しい。これまで厚労省は、医療費を抑制するため薬価引き下げを続けてきたが、医薬品の製造承認時に定めた製造工程を守れていないメーカーが存在し、今回のような事件が発生した。患者さんに安心して薬物治療を受けていただくためにも、再発防止が望まれる。とくに、薄利多売を求められる後発品は、原薬の調達をインドや中国といった国々に依存しているが、昨年は原薬工場のトラブルにより、セファゾリンの安定供給が途絶えるなど、医療現場に大きな影響が出たばかりだ。医療安全の観点からは、医薬品の安定供給と安全性はコスト削減を実現しながらバランスよく行われるべきである。厚労省は、2020年9月に医薬品の安定確保について取りまとめを発表しており、ワクチンも含め、国民の期待に業界が応える必要がある。（参考）医療用医薬品の安定確保策に関する関係者会議（取りまとめ）資料（厚労省）3.コロナ禍でも着々と進められる社会保障制度改革2020年、厚労省は、新型コロナウイルス感染症への対策を打ち出しながらも、2025年に向けた社会保障制度の改革について取り組み続けている。高齢者の自己負担増については、日本医師会から受診抑制への懸念が表明されたにもかかわらず、75才以上の後期高齢者の2割負担導入を決定した。この経緯からも、現役世代から後期高齢者支援への支出軽減というより、現行の社会保障制度を維持する目的が明らかで、一定金額以上の収入のある高齢者には負担増を求め、財政健全化を先送りせずに同時達成する「社会保障と税の一体改革」を実現するためとも言える。新型コロナ感染拡大による財政出動により、健全化の目標は遠のいたが、2025年には団塊の世代が後期高齢者となるため、高齢者医療の支出増に備えた社会保障費の支出マネジメントが、今後も政府の大きな課題となっていくと考えられる。今年の12月14日には、全世代型社会保障改革の方針（案）が取りまとめられており、少子化対策と並んで医療提供体制の改革が述べられている。今後、医療現場でもこの動きを受け止める必要がありそうだ。（参考）全世代型社会保障改革の方針（案）（首相官邸）4.マイナンバーのスマホ搭載でさらなるデータヘルス改革を目指す2020年、政府はマイナンバーの普及促進にさまざまな対策を行ってきた。1人あたり5,000円相当のポイント付与だけでなく、来年度の春から本格的にマイナンバーの利用が推進されることになる。診療所や病院についても、マイナンバー専用端末に補助金を交付し、マイナンバーによって医療機関や薬局において健康保険のオンライン資格確認が可能となる。このほか、マイナポータルを介して、処方箋データや健診データの閲覧など利用者の利便性を高め、複数医療機関での検査、医薬品の処方の重複などを防ぐなど、さらに活用促進を目指す。また、12月23日に開催された社会保障審議会医療保険部会では、マイナンバーカードをスマートフォンに搭載可能にする法改正の検討を行い、保険診療をマイナンバーカードなしでも受けられる方向性について了承を得た。今後のデータヘルス集中改革プランも明らかとなっており、医療現場でも診療情報の情報共有に利用が進むことが期待される。（参考）データヘルス改革の進捗状況等について（厚労省）健康保険証、スマホ搭載　マイナカード活用で可能に（日本経済新聞）5.コロナに阻まれる地域医療構想の実現2025年に向け、病床の機能分化・連携を進めるために、医療機能ごとに医療需要と病床の必要量を推計し、「地域医療構想」の策定を行うため2015年3月から進めてきた。二次医療圏によっては急性期病床が過剰となるため、「地域医療構想調整会議」で協議することとなっていたが、具体的には医療機関の統廃合を伴うため、進捗が遅々として進まなかった。このため厚労省は、2020年1月17日に各都道府県に対して、公立・公的医療機関の再編統合を伴う場合については、遅くとも2020年秋頃までとしていたが、今年は新型コロナウイルス感染拡大のため、延期を余儀なくされた。今年の9月には公立病院事業934億円の赤字の増加が報道されるなど、地方自治体にとっては運営が今後困難となることが予想される。政府は地域医療構想の実現のために、地域医療連携推進法人の利用や再編を支援する取り組みとして、優遇措置を来年度から開始するなど本格的なテコ入れに乗り出した。2023年度には各都道府県において第8次医療計画（2024～2029年度）の策定作業もあり、コロナの収束を待つ間もなく、議論を重ねていく必要がありそうだ。（参考）公立・公的医療機関等の具体的対応方針の再検証等について（厚労省）令和3年度厚生労働省関係税制改正について（同）6.准教授の不正請求により再び問われた製薬企業の資金提供今年も、麻酔科の元准教授が、実際には使用していない薬剤を手術中に使ったとしてカルテを改ざんし、診療報酬の不正請求を行っていたなど、製薬マネーを巡った大きな報道があった。第三者委員会を立ち上げた病院側によると、同医師は2018年から2年間で、2,800万円以上を不正請求していた。この事件発覚により、大学当局は同医師を懲戒解雇し、10月2日、津地検に刑事告発を行った。その後、12月23日に津地方検察庁から、公電磁的記録不正作出および供用の罪で起訴された。通常、奨学寄付金は製薬企業からアカデミアに対して研究助成目的に提供されるが、今回のように医薬品のプロモーション目的で提供される可能性があり、従来から行っているCOIの開示だけでなく、2020年10月12日に改定された日本製薬工業協会の「医療用医薬品等を用いた研究者主導臨床研究の支援に関する指針」に基づいて、適切に行われる必要性がある。（参考）当院における不正事案について（三重大学医学部附属病院）医療用医薬品等を用いた研究者主導臨床研究の支援に関する指針（日本製薬工業協会）

　わが国では、2004年から2年間のスーパーローテートによる初期臨床研修プログラムが導入された。同時に最も適した研修プログラムを決定するため、全国的にマッチングシステムが確立された。毎年、研修医と研修施設とのマッチングの結果が公表され、双方で一喜一憂する姿が散見されている。研修医に人気の高い研修施設とは、どのような施設なのだろうか。順天堂大学医学部 医学教育研究室 西崎 祐史氏らはマッチングで人気の高い研修施設の特徴を検討した。　この研究では、2019年度の医師臨床研修マッチング協議会（JRMP）中間発表データから、各研修プログラムの応募枠数あたりの第1希望の応募者数（マッチング比）を比較した。比較に用いた変数は臨床研修プログラム検索サイト（REIS）などから抽出した、給料、ボーナスの有無、年間の受け入れ救急車件数、都道府県あたりの人口、シニアレジデント（卒後3～5年）受入数、新幹線の駅の有無などの情報であった。同一施設内の研修プログラム間の相関は一般化推定方程式で考慮された。研修医に人気の市中病院　1,020施設の1,363プログラムが解析対象となった。研修医に人気のある研修施設の特徴は、市中病院（大学病院と比較してマッチング比は2.10倍、95％信頼区間[CI]、1.75～2.53）、救急車件数が多い病院（年間1,000件増加あたり1.05倍、95％CI、1.03～1.08）、人口の多い地域での立地（人口100万人増加あたり1.05倍、95％CI、1.02～1.08）であった。一方で、給料やボーナス有無はマッチング比と有意な関連を認めなかった。　以上の研究結果から、研修医に人気の高い研修施設の特徴は、金銭的インセンティブよりも、救急車受け入れ台数の多い施設などに現れることがわかった。マッチングで人気を得て、優秀な研修医を獲得する人気病院となるためには、より多くの救急患者を受け入れることが可能となるように診療体制を充実させる必要があるだろう。

　藤田医科大学の岸 太郎氏らは、維持期の双極性障害患者に対する薬物療法において、どの抗精神病薬および/または気分安定薬が優れているかを調査した。Molecular Psychiatry誌オンライン版2020年11月11日号の報告。　2020年5月22日までに公表された研究を、Embase、PubMed、CENTRALより検索した。2つのカテゴリーにおけるネットワークメタ解析を実施した。カテゴリー1には、単剤療法の研究および2種類の使用薬剤が特定された研究を含めた。カテゴリー2には、リチウム（LIT）またはバルプロ酸（VAL）と第2世代抗精神病薬（SGA：アリピプラゾール、ルラシドン、オランザピン、クエチアピン、ziprasidone）を併用し、プラセボ＋LIT/VALと比較した研究を含めた。主要アウトカムは、いずれかの気分エピソードの再発再燃率とした。その他のアウトカムは、うつ病エピソードおよび躁病/軽躁病/混合エピソードの再発再燃率、中止率、死亡率、各有害事象とした。リスク比と95％信頼区間（CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・41件のランダム化比較試験が特定された（9,821例、平均研究期間：70.5±36.6週、女性の割合：54.1％、平均年齢：40.7歳）。・カテゴリー1の内訳は以下のとおりであった。【単剤療法】アリピプラゾール、アリピプラゾール月1回製剤、アセナピン、カルバマゼピン、ラモトリギン、LIT、オランザピン、パリペリドン、クエチアピン、リスペリドン、プラセボ【特定された2剤の併用療法】アリピプラゾール＋ラモトリギン、アリピプラゾール＋VAL、ラモトリギン＋VAL、LIT＋オクスカルバゼピン、LIT＋VAL・カルバマゼピン、ラモトリギン＋VAL（データなし）、パリペリドンを除く治療は、いずれかの気分エピソードの再発再燃率においてプラセボよりも優れていた。・アリピプラゾール＋VAL、ラモトリギン、ラモトリギン＋VAL、LIT、オランザピン、クエチアピンによる治療は、うつ病エピソードの再発再燃率においてプラセボよりも優れていた。・アリピプラゾール＋VAL、カルバマゼピン、ラモトリギン、ラモトリギン＋VALを除く治療は、躁病/軽躁病/混合エピソードの再発再燃率においてプラセボよりも優れていた。・アセナピン、LIT、オランザピン、クエチアピン、VALによる治療は、すべての原因による中止率においてプラセボよりも優れていた。・オランザピン＋LIT/VALを除くすべてのSGA＋LIT/VALによる治療は、いずれかの気分エピソードの再発再燃率においてプラセボ＋LIT/VALよりも優れていた。・ルラシドン＋LIT/VAL、クエチアピン＋LIT/VALによる治療は、うつ病エピソードの再発再燃率においてプラセボ＋LIT/VALよりも優れていた。・アリピプラゾール＋LIT/VAL、クエチアピン＋LIT/VALによる治療は、躁病/軽躁病/混合エピソードの再発再燃率においてプラセボ＋LIT/VALよりも優れていた。・ルラシドン＋LIT/VAL、クエチアピン＋LIT/VALによる治療は、すべての原因による中止率においてプラセボ＋LIT/VALよりも優れていた。・治療効果、忍容性、安全性プロファイルは、各治療で異なっていた。

第8回　開業はしてみたものの、スタッフとの距離が縮まらない…漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継において、買い手の方から多い質問が「現在のスタッフを引き継ぐべきでしょうか？」というものです。スタッフの引き継ぎについては、そもそも承継の主体となるものが、「法人」なのか「個人」なのかによって異なります。・（医療）法人の場合法人ごと引き継ぐことになるため、原則として法人に勤務するスタッフは継続雇用になります。・個人の場合法人格がない診療所を引き継ぐ場合は、スタッフとの契約をいったん解消したうえで、新設の診療所が再度雇用契約を結びます。新体制になるとなれば、当然スタッフは不安を感じるものです。新しい院長はどんな人か、勤務条件や診療時間は変わらないのかなど、多くの疑問も抱えているはずです。法人・個人いずれの場合でも、医業承継を行う（新体制になる）よりも前に、売り手側の院長に許可を得てスタッフとの面談を行い、新体制になってから目指すべき姿を伝え、継続雇用する場合にはスタッフへの期待を伝えることが重要です。「現在の雇用条件を継続できない」という場合や「一人ひとり面接して継続雇用するかどうか決めたい」という場合は、当然ながら新体制のスタート前に面接を行うことになります。そうでない場合でも、スタッフの不安払拭とスムーズなスタートのために、事前面談でスタッフ個々人の状態を把握しておくことが重要なのです。今回のように、承継後にスタッフとのコミュニケーションがスムーズにいかず、試行錯誤される例もあります。売り手の院長が病気などの理由でタイトなスケジュールで引き継ぎを行わざるを得ない、といったレアケースを除き、「新体制に入る前」にきちんとスタッフとコミュニケーションをとることが原則です。

　日本感染症学会と日本環境感染学会を中心に各医学会や企業・団体が連携し、感染症の予防に向けた啓発活動を行う共同プロジェクト「FUSEGU2020」は、2021年に開催が予定されるオリンピックを鑑み、注意すべき感染症と2020年の感染症流行の状況を解説するメディアセミナーを行った。　セミナーにおいて、防衛医科大学校内科学（感染症・呼吸器）教授の川名 明彦氏が「国際的マスギャザリングに向け、注意すべき感染症」と題した発表を行った。川名氏は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行を受け、その他の感染症の流行状況に大きな変化が生じている状況を紹介した。　オリンピックをはじめとした大規模イベント時にはインバウンド感染症（罹患した外国人の訪日を契機として持ち込まれた感染症）に警戒が必要となる。首都圏にとどまらず全国のホストタウンにおいても流行のリスクを踏まえ、事前の周知・対応が重要な感染症として結核・麻疹・デング熱・侵襲性髄膜炎菌感染症が挙げられた。　しかし、COVID-19拡大につれて海外との往来は制限され、東京オリンピックは延期が決定。緊急事態宣言に伴い外出自粛となり、宣言解除後もリモートワーク推進や会合自粛の流れが続いている。４月以降は訪日外国人数が例年の1,000分の1以下という極めて低い水準で推移しており、日常生活においては手洗い、マスク、換気、ソーシャルディスタンスの確保などが習慣化している。　こうした状況に伴い、今年はCOVID-19以外の主だった感染症の発症数が激減している。たとえば、インフルエンザの12月第1週の報告数は63（昨年同期：4万7,200）、流行の基準とされる定点当たりの新規患者数も0.01（同：9.52、流行開始の目安は1.0）と激減しており、冬の流行シーズンに入った現在も大規模な流行の報告はない。　ほかにも、2013年の流行時には年間1万4,344人、昨年も2,306人の感染者を出した風疹は12月第1週までの累計報告数が99人、昨年744人だった麻疹は同13人といずれも激減。人との接触機会の減少とともに、麻疹の場合は患者に訪日外国人の割合が多く、訪日者の減少が大きな要因として考えられるという。　川名氏は「患者の受診抑制による未診断、といった要因も考えられるため慎重な判断が必要だが、COVID-19感染防止対策が接触・飛沫感染を主な感染経路とするその他感染症の流行に抑制的に作用していることは間違いないだろう」と解説。一方で、淋菌感染症、性器クラミジア感染症、梅毒となった性感染症については例年と比較した発症数に大きな変化はなく、「こうした感染症には異なる予防対策が必要になるだろう」とした。

　COVID-19の治療薬候補として期待されているシクレソニドについて、肺炎のない軽症COVID-19患者90例を対象に肺炎の増悪抑制効果および安全性を検討した、全国21施設における多施設共同非盲検ランダム化第II相試験の結果、有効性が示されなかった。2020年12月23日、国立国際医療研究センターが発表した。米国含む海外にて実施されている検証的な臨床試験の結果も踏まえて判断する必要があるが、今回の研究結果からは無症状・軽症のCOVID-19患者に対するシクレソニド吸入剤の投与は推奨できないとしている。　気管支喘息の治療薬である吸入ステロイド薬シクレソニド（商品名：オルベスコ）は、SARS-CoV-2に対する「抗ウイルス活性」が非臨床試験で報告されており、また国内においてCOVID-19患者3例で症状改善を認めたとの報告があることから、国立国際医療研究センターが中心となって有効性および安全性を検討するための臨床試験を厚生労働科学研究として実施した。　肺炎のない軽症COVID-19患者90例をシクレソニド吸入剤投与群と対症療法群にランダム化。主要評価項目は、胸部CT画像による入院8日目以内の肺炎増悪割合、主な副次評価項目は鼻咽頭ぬぐい液のウイルス量の変化量であった。　その結果、肺炎増悪率は、シクレソニド吸入剤投与群41例中16例（39％）、対症療法群48例中9例（19％）であり、リスク差0.20（90%信頼区間：0.05～0.36）、リスク比2.08（同：1.15～3.75）、p＝0.057であった。p値は両側有意水準10%を下回り、対症療法群と比べてシクレソニド吸入剤投与群で有意に肺炎増悪が多かった。　本剤は、厚生労働省が公開している「新型コロナウイルス感染症診療の手引き」の第4版では「日本国内で入手できる薬剤の適応外使用」のその他の薬剤例として記載されており、「現在国内において特別臨床研究が実施されているほか、観察研究に関しても実施中」と紹介されている。

　日本人を対象とした、ALK陽性非小細胞肺がん（NSCLC）に対するbrigatinibの有効性と安全性を検討した第II相無作為化試験「J-ALTA試験」の結果が、がん研有明病院の西尾 誠人氏らにより論文発表された。多施設共同、単群非盲検による検討で、アレクチニブ難治性の日本人患者において、臨床的に意義のある有効性が示されたという。brigatinibは臨床的関連があるALK遺伝子変異に対して強力かつ幅広い活性を有するよう設計された次世代ALK-TKIであり、米国では本年承認された。Journal of Thoracic Oncology誌オンライン版2020年11月25日号掲載の報告。　J-ALTA試験は、ALK-TKI難治性または未治療の20歳以上、StageIII B/C/IVのALK陽性NSCLC日本人患者を対象とし、まず（1）安全性を評価する導入試験（Safety Lead-in）、続いて（2）アレクチニブ既治療（単独またはクリゾチニブ既治療も含む）（メインコホート）とその他のALK-TKI既治療（探索コホート）の2コホートを対象とした難治性コホート拡大試験（Refractory Expansion）、および（3）未治療コホート拡大試験（TKI-Naive Expansion）が行われた。（3）の試験は進行中であり、今回は、（1）＋（2）のALK-TKI難治性コホート試験の結果が報告された。　安全性導入試験は9例を対象とし、brigatinibを当初7日間は90mg/日、その後は180mg/日で1サイクル（28日間）投与し忍容性を評価した。難治性コホート拡大試験は、アレクチニブ既治療のメインコホート47例、その他ALT-TKI既治療の探索コホート16例を対象とし、brigatinibを180mg/日（導入期の7日間は90mg/日）投与した。　主要評価項目は、独立判定委員会（IRC）の評価による客観的奏効率（ORR）であった。　主な結果は以下のとおり。・2018年1月29日～2019年4月12日に72例が登録された。・2020年1月22日時点の解析において、72例のうち22例（31％）でbrigatinibの投与が継続され、アレクチニブ難治性の47例では14例でbrigatinibが継続投与されていた。・アレクチニブ難治性集団における、IRC評価の確定ORRは34％、奏効期間中央値は11.8ヵ月、病勢コントロール率は79％、IRC評価の無増悪生存期間は7.3ヵ月であった。・ベースラインで測定可能な脳病変を有していた8例のうち2例で、頭蓋内の部分的奏効が確認された。・brigatinibの抗腫瘍効果が、G1202R、I1171N、V1180L、L1196Mの2次的変異（secondary mutations）を有する患者で示された。・日本人患者における安全性プロファイルは既報のものと一致していた。

動画解説TS-1治療中の薬剤師の患者さん。副作用による中止提案に対し、「可逆性なら継続できる方法を考えたい」と堀先生に伝えました。このエピソードから、「インフォームド・チョイス」について考えてみましょう。

※本原稿は2020年12月11日時点での情報をもとに作成しています。医薬品の自主回収はさまざまな理由によって行われるため、望ましいことではありませんが、回収自体はそれほど珍しくはありません。しかし今回、死亡例を含む多くの健康被害が起こってしまった回収事例が発生しました。福井県は12月4日、同県あわら市の製薬会社「小林化工」が、爪水虫など皮膚病の治療に使う経口抗真菌剤イトラコナゾール錠50「MEEK」約10万錠分を自主回収すると発表した。製造過程で通常の服用量を超える睡眠導入剤成分が混入し、岐阜、大阪、佐賀の3府県で計12人に意識消失や強い倦怠感などの副作用が確認されたという。（2020年12月5日付　日本経済新聞夕刊）この製造過程で混入した睡眠導入薬とは短時間作用型のベンゾジアゼピン系睡眠薬「リルマザホン塩酸塩水和物（以下、リルマザホン）」で、当然ながら通常は含まれることなどありえません。しかも、イトラコナゾール錠50mgの1錠中に、リルマザホンの最大量の約2.5倍という高用量が混入していました。イトラコナゾールの内服薬は、1日1回もしくは1日2回服用しますので、朝食後に服用することも多くあります。短時間作用型の睡眠薬を朝食後に服用し、そのまま車を運転して出勤…などと考えるとゾッとしますが、残念なことに、12月11日時点で重篤を含む健康被害は計133例に上り、死亡例も1例生じています。製薬会社のずさんな製造工程のために、患者さんに健康被害が生じるなどあってはならないことで怒りが込み上げてきます。混入した経緯としては、厚生労働省に事前に承認された手順ではないものの、薬の製造過程で原薬の量が減った際に小林化工の担当者が成分を後で追加していたとのことで、その際にリルマザホンが混入したとされています。これが本当であれば、医薬品医療機器等法の違反です。今回のイトラコナゾール錠の回収については、製造販売元である小林化工株式会社から患者用のFAQが出ていますので抜粋して紹介します（一部改変）。ロット番号が不明の『イトラコナゾール錠50「MEEK」』を持っていますが、服用していいですか？絶対に服用しないでください。このお薬を服用された方は、自動車や自転車などの運転や危険を伴う機械の操作は絶対にやめてください。どのロットが回収対象ロットですか？睡眠薬の成分（リルマザホン塩酸塩水和物）が混入していることが判明したロットは「T0EG08」のみですが、ほかのロットについても、すべて回収いたします（50mg製剤）。服用を中止した残薬はどうしたらよいですか？残薬については、処方元または入手した薬局に返却してください。費用などは補償してもらえるのでしょうか？薬代などの補償については、服用されていた製剤を回収し、代替処方が必要となる際に補償をさせていただきます。イトラコナゾール錠の50mg製剤は、すべてのロットを対象として患者さんの手元にあるものまで回収されます。100mgと200mg製剤は、リルマザホンの混入が認められていないとのことですので、患者さんの手元にあるものは回収しないようですが、承認書に記載のない工程で製造していたことが判明したため、医療機関にあるものは回収となります。なお、リルマザホンが混入している当該ロットが調剤された患者さんは全員が特定されていて、服薬中止の連絡が行われたとのことです。すでに服用してしまった患者さんも多くいると思いますが、これ以上被害が拡大しないことを切に願うとともに、原因がきちんと解明・公表されて二度と同じようなことが起こらないようにしてほしいと思います。

より感染しやすい新型コロナウイルス変異株が英国で急増英国ケント州やロンドンでの新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染症（COVID-19）の増加を受けて同国の保健行政組織Public Health England（PHE）がいっそうの注意を傾けて調べたところ新たなSARS-CoV-2変異体が急速に広まっていることが判明し、VUI - 202012/01と名付けられたその変異体の感染例1,108人が先週13日までに確認されました1）。その1週間後のこの週末19日の記者会見でBoris Johnson（ボリス・ジョンソン）英国首相はロンドンやイングランド南部/東部でのCOVID-19急増は13日発表の新たな変異株のせいらしいとの見解を示しました2）。変異株感染は重病や死に至りやすいという謂われはいまのところないが、他のSARS-CoV-2感染よりも次から次にどうやら感染しやすいらしいと示唆されています。PHEが他と協力しての調査は進行中ですが、いまのところ重症度、抗体反応、ワクチン効果へのVUI - 202012/01の影響は示唆されていません3）。今年2月の遅くに南欧で見つかって今や世界で最も幅を利かせる先着のSARS-CoV-2変異株4）がスパイクタンパク質に614Gという変異を有するのに似て新参のVUI - 202012/01もスパイクタンパク質にN501Yという変異を有します。世界を席巻しているその614G変異ウイルスもVUI - 202012/01と同様に感染を広めやすいらしいことがNatureに最近発表された培養実験やハムスター実験で裏付けられています5）。その実験で614G変異ウイルスは培養気道上皮細胞や気道を模す3次元組織でより増えて居座ることができ、より感染力が高いと示唆されました。続いて614G変異株をハムスターに感染させたところ鼻の拭い液や気管で盛んに増えており、その結果は614G変異ウイルスが上気道により集まるという感染者所見に見合うものであり、どうやらより感染しやすいことを示唆しています。目下のCOVID-19予防ワクチンは614G変異ウイルスに先立つウイルス（614Dウイルス）を起源としており、614Dウイルス感染で生じる抗体が614G変異ウイルスも中和できるならワクチンは614G変異ウイルスにも通用しそうです。そこで研究者は614Dウイルスを感染させたハムスターの血清が614G変異ウイルスの細胞感染を防げるかどうかを調べました5）。その結果、血清は幸いにも614G変異ウイルスの細胞侵入や複製を防ぐ中和活性を発揮し、614G変異は目下のCOVID-19ワクチンの守備範囲にあると示唆されました4,5）。 英国で広まる新たな変異株VUI - 202012/01のCOVID-19ワクチン等の効果への影響はいまのところ示唆されていませんが、確実な答えを得る研究が進行中であると英国の最高医学責任者（CMO）・Chris Whitty氏は14日の声明で述べています6）。COVID-19の幹細胞治療remestemcel-Lの試験は残念な結果になった本連載の第6回で紹介した急性呼吸窮迫症候群（ARDS）合併COVID-19患者へのMesoblast社の間葉系幹細胞（MSC）薬remestemcel-L（レメステムセル-L）の第III相試験が途中解析され、残念ながら主要評価項目・30日間の死亡減少の達成は不可能と判断されました7）。すでに組み入れ済みの233人全員の計画に沿った検討が済むまで試験は続けられ、追跡期間最終の60日時点での人工呼吸器なしでの生存日数・生存率・集中治療日数・入院期間・心臓/神経/肺損傷の結果が後に判明します。先月の終わりにノバルティス社はCOVID-19やその他の病気に伴うARDS へのremestemcel-Lの用途の権利を得る合意を発表しています。同社は残りの試験結果をMesoblast社と共に解析し、有意義な情報を見つけ出してremestemcel-Lの今後の開発方針に役立てることを目指します。参考1）PHE investigating a novel strain of COVID-19/GOV.UK2）Prime Minister's statement on coronavirus (COVID-19): 19 December 2020 /GOV.UK 3）COVID-19 (SARS-CoV-2): information about the new virus variant/GOV.UK4）Baric RS. N Engl J Med. 2020 Dec 16. [Epub ahead of print] 5）Plante JA,et al . Nature. 2020 Oct 26.[Epub ahead of print]6）Statement from Chief Medical Officer, Professor Chris Whitty about new strain of Covid-19/GOV.UK7）Mesoblast Update on COVID-19 ARDS Trial/ Mesoblast

第7回　「俺はデキる男！」――、 たとえそうでも契約時の直接交渉はNG！というお話漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継の事業をしていると「業者なんて要らないよ」「契約も自分でやりますから」とおっしゃる医師の方に遭遇することがあります。医師の方は概して優秀で「勉強すれば何でもわかる」という成功体験をされている方が多いこともあるでしょう。でも、皆さんは不動産の売買契約を自分でやろうと思うでしょうか？ 医業承継は実際に不動産契約が含まれる場合もあり、高い専門性が求められる分野です。不動産売買のように古い業界でも、今なお仲介事業者が介在する取引が一般的であることを考えると、当事者同士の直接取引がいかにトラブルを招きやすいものであるかが理解できるかと思います。直接取引でありがちなトラブルとしては、以下のようなものがあります。（1）口約束で話を進め、契約直前でどちらかが辞退したり、条件を大きく変更したりする（今回の事例ですね）（2）譲り受ける資産・売上（患者数）などの情報について、口頭の感覚値で話を進め、承継直前で実態が異なることが判明する（3）当事者同士は合意したものの、不動産オーナーなど関係者への根回しができておらず、そこがネックになって破談になる（4）簿外債務（決算書内に記載がないため見落としがちな負債）を引き継いでしまう（5）不十分な内容で契約を締結した結果、想定していた譲渡金が得られない医業承継では、下記のようにフェーズごとに行うべき取り組みが決まっています。医業承継の基本の流れと要する期間画像を拡大するさらに言えば、医業承継における契約書のフォーマットもある程度まで決まっています。これは過去のトラブル例を踏まえ、同じ轍を踏まないため今のかたちになっているのです。確かに仲介事業者に依頼すれば費用は発生しますが、それに見合うだけの「先人の知恵」と「トラブル回避策」があるのです。直接取引は避け、仲介事業者へ依頼することをお勧めします。

医療マンガ大賞2020　入選エピソード「おんぶ―息子のぬくもり」（原作：そらじろー氏）漫画家・chiku氏からのコメント今回のエビソードを拝読した時、童謡の「赤とんぼ」が頭の中に流れてきました。そして、子供のころ、秋の夕暮れ空を飛んでいく赤とんぼを見て、なんだか嬉しくなり追いかけた日々を思い出しました。そんな情景を思い描きながら執筆した作品です。今は亡き叔母が70歳になったとき、「人生は、思い返すと本当に“夢”のように早かった」と言いました。赤とんぼの唄で「山の畑の桑の実を　小篭につんだは　幻か」という歌詞がありますが、叔母の気持ちはそのようなものだったかもしれません。そして何よりも、医師が患者さんの生きた時間の一瞬の輝きを大切に思い、その死に対して号泣するほどの人情に感動しました。エピソードの原作者・そらじろー先生の“仁”の心に敬意を込めて、この漫画を捧げます。また、この作品の中に『銀河鉄道の夜』をオマージュしたシーンも盛り込みました。そらじろー氏（40代・腎臓内科）による原作エピソード『おんぶ―息子のぬくもり』はこちら参考医療マンガ大賞2020　医療マンガ大賞受賞作品 心がふるえたエピソード （横浜市医療局）医療マンガ大賞特設Webサイト（同）バックナンバー

「おんぶ―息子のぬくもり」今から9年程前、腎臓内科医としてやっと中堅に差し掛かった頃、元々は近医に高血圧などで通院していた70代女性の方（Aさん）が、発熱、呼吸困難などで他院に入院し、腎機能障害が生じたため、当時私が勤めていた病院に転院してきました。精査の結果、顕微鏡的多発血管炎があり、その後、呼吸状態の悪化などで、同じ病院のICUに入室しました。この病気で併発する肺出血が生じたようで、気管挿管して人工呼吸器管理となりました。同じくこの血管炎の特徴である急性腎不全があったため、血液透析も行っていて、意識は清明であるものの、かなり重症でした。Aさんの息子さんは熱心に面会に来ていましたが、私はよくない病状ばかり説明せざるを得ませんでした。ある時、一時的に呼吸状態が改善し、抜管できる時期がありました。Aさんは、もう自分は長くないと悟っていたのか、細かな経緯は忘れてしまいましたが、看護師に「息子におんぶしてもらえないか？」と、かわいらしいお願いをしました。後から考えれば、無機質なICUで闘病する中、愛する息子のぬくもりを少しでも多く感じたかったのではないかと思います。最初は、ICUのベッドから降りておんぶなんて、まず血圧が下がるでしょうし、危険すぎる！ と思い、逡巡していました。「先生、お願い。たった1度でいいから」、Aさんは訴えます。危ない道を何度も通りながらも闘病を続けてきたAさんにお願いされ、一瞬だけでもそれに応えてあげたいと思っている自分がその時いました。点滴のチューブや酸素マスクなど、いろんなものがAさんにつながっていましたが、看護師の協力の下、面会に来た息子さんになんとかおんぶしてもらい、久々の笑顔を見せてくれました。周りにいた私達はみんな拍手し、温かい気持ちになりました。その後、数日のうちに、Aさんの病状が悪化し、連絡を受けましたが、私は出張先から帰って来るところで、亡くなられる時には間に合わず、死亡確認に立ち会えませんでした。すごく思い入れのあった患者さんだったので、いろいろ手を尽くしても助けることができなかったこと、最期を見ることができなかったこと、様々な想いが溢れてきて、ICUで人目をはばからずに泣いてしまったことを覚えています。息子さんも初めは打ちひしがれていたと思いますが、「また、こんな患者が運ばれてきても、がんばってくださいね！」という激励の言葉まで下さり、看護師さんからも「Aさんが亡くなられた時、先生がそばにいらっしゃった気がしました」と慰めの言葉をいただき、また頑張ろうと気を引き締めた若き日でした。原作：そらじろー氏（40代・腎臓内科）バックナンバー