前編 Q1予想される原因菌は？Q2患者さんに確認することは？Q3　疑義照会する？しない･･･8人PRSPを想定？ 荒川隆之さん（病院）しません。経口へのスイッチングの場合、わざわざブロードスペクトルであるレボフロキサシンにする必要性は低く、クラブラン酸/アモキシシリンなどでもよい気はするのですが、ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）を想定されているのかもしれません。ガイドラインを参考に 奥村雪男さん（薬局）疑義照会しないと思います。JAID/JSC感染症治療ガイド2014でdefinitive therapyとして推奨される治療に、PSSP外来治療の第二選択と、PRSP外来治療の第一選択にレボフロキサシンが記載されています。投与期間については、「症状および検査所見の改善に応じて決定する。5～7日間が目安となる」とあるので、セフトリアキソン4日間＋レボフロキサシン5日間で、不自然な日数ではないと思います。する･･･3人ガレノキサシンへの変更提案 清水直明さん（病院）発熱・呼吸器症状・食欲不振があるので、喘息発作ではなく呼吸器感染症と考えます。本来、肺炎球菌と確定しているのならば高用量ペニシリンを推奨すべきところですが、肺炎球菌の検査をしたかどうか、胸部レントゲンも撮ったかどうか不明確ですので、外来静注抗菌薬療法後のスイッチ療法としてはキノロン系抗菌薬もありだと思います。ただし、幾つかの成書から呼吸器感染症に対してはレボフロキサシンよりもガレノキサシンが有効性が高いと思いますし、特に、肺炎球菌に対してはレボフロキサシンとガレノキサシンのMICは結構異なっているので、「レボフロキサシン500mgでも特別問題ないかもしれませんが、より有効性を期待するという意味で、ジェニナック®錠 1回400mg 1日1回をお勧めします」と提案します。アモキシシリン高用量かアジスロマイシン単回投与に JITHURYOUさん（病院）疑義照会します。喘鳴がなく、熱があることを考えると、喘息発作ではなく呼吸器感染症でいいと思います。食欲がない、発熱からも肺炎の可能性があると考えます。その場合、呼吸器学会の鑑別基準でいくと、1～5の項目で3項目が該当するため非定型肺炎の可能性があると思われます。喘息があることや、非定型のカバーを考えるとレボフロキサシン経口内服指示は理解できます。しかし、セフトリアキソン点滴に効果があることから非定型肺炎はカバーしなくてよいと思います。PRSPである場合は、レボフロキサシン投与もうなずけます。しかし、結核のリスクがあること、喘息の管理としてステロイド吸入やマクロライド系抗菌薬を使用していないこと、飲酒習慣などもなく耐性菌リスクが少ないのではないかと考えられるため、今回のレボフロキサシンの処方は一考した方がいいのではないかと考えました。アモキシシリン高用量かアジスロマイシン単回投与（アドヒアランス考慮）を提案すると思います。細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別1.年齢60 歳未満2.基礎疾患がない、あるいは軽微3.頑固な咳嗽がある4.胸部聴診上所見が乏しい5.喀痰がない、あるいは迅速診断で原因菌らしきものがない6.末梢血白血球数が10,000/μL未満である1-6の6項目中4項目以上合致した場合、非定型肺炎の感度77.9％、特異度93.0％。1-5の5項目中3項目以上合致した場合、非定型肺炎の感度83.9％、特異度87.0％日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会．成人市中肺炎診療ガイドライン．東京、日本呼吸器学会、2007．Q4　抗菌薬について、患者さんに説明することは？再受診のタイミングや他院受診時の注意 ふな3さん（薬局）必ず指示された日（3日後）から服用を開始すること食欲がなくても、食事が取れなくても、毎日必ず1錠服用すること症状が改善しても5 日分服用を続けること服薬して3日以上（＝治療開始から7日以上）経過しても症状が改善しない場合には、すぐに医療機関を再受診すること他院（喘息治療など）に通院の際は、必ずレボフロキサシンを服用中であることを伝えることしっかり飲みきることと副作用について JITHURYOUさん（病院）耐性菌が出現しないよう、しっかり飲み切ること。確率は低いですが、アキレス腱炎や痙攣、光線過敏症などに気を付けること。患者さんへの説明例 清水直明さん（病院）「薬のせいでお腹が緩くなることがあります。我慢できる程度の軽い症状ならば抗菌薬をやめれば戻るので問題ありませんが、ひどい場合には服用を中止してご連絡ください」「牛乳などの乳製品や一部の制酸薬や下剤、貧血の薬（鉄剤）と一緒に服用すると効果が弱くなる可能性があるので、抗菌薬服用の前後2時間はそれらの摂取を避けるようにしてください」併用薬はなしとのことですが、OTCやサプリメントを服用している可能性はあり、その中に相互作用を起こすアルミニウムやマグネシウムなどが入っていることがあるので、一応伝えておきます。結核検査をしていた場合 キャンプ人さん（病院）「4日間点滴後の内服薬なので、飲み始める日にちを間違えないようにしてください」と言います。結核の検査をしていたなら、病院から検査結果の連絡があれば必ず受診するなど、そのままほったらかしにしないよう説明します。車の運転について 柏木紀久さん（薬局）3日後からの服用を理解しているかの確認と、5日間きちんと服用してもらうこと。車や機械などの運転を極力控えること。Q5　その他、気付いたことは？肺炎球菌→レボフロキサシン？ 中堅薬剤師さん（薬局）肺炎球菌にすぐレボフロキサシン、はオーバートリートメントかな、と個人的に思います。できれば、アモキシシリン5～7日の投与で十分とコメントしたいです。地域のアンチバイオグラムは？ 荒川隆之さん（病院）原因菌も肺炎球菌とされているので、通常ならレボフロキサシンではなく、クラブラン酸/アモキシシリンなどの経口の方が適しているものと考えますが、原因菌がPRSPであった場合は、レボフロキサシンでもよいのかもしれません。PRSPかどうかは尿中抗原などでは診断が付かず、培養の結果を待たなければなりません。喀痰培養などで肺炎球菌は増殖しづらく、処方の時点でPRSPだと断定はできていないものと考えます。地域のアンチバイオグラムにおいてPRSPの頻度が高い地域なのでしょうか。処方タイミング ふな3さん（薬局）4日間の点滴での容体の変化を見て、その後の抗菌薬フォローアップを決めるのが一般的だと思うので、なぜこのタイミングで処方なのかは疑問です。GWや年末年始でクローズする調剤薬局が多いタイミングだったのでしょうか。治療後の残存症状として、喘息症状の遷延や悪化があった場合、喘息治療薬も必要になる可能性があるので、やはり点滴投与後の処方が望ましいと感じます。また、出勤などは控えるように伝えられているのではと思うので、その点も確認したいです。肺炎球菌の耐性度は、ほとんどが中等度まで 奥村雪男さん（薬局）薬剤耐性対策としては可能であれば、レボフロキサシンより高用量のアモキシシリンなどのペニシリンが好ましかったのではと思います。日常診療で遭遇するほとんどの肺炎球菌はせいぜい中等度耐性（MICが1～2μg/mL）であり、高用量のペニシリンで対応可能とされています1)。処方例としては、アモキシシリン500～1,000mgの1日3～4回経口が挙げられています。感受性の結果次第ではペニシリン系を提案 児玉暁人さん（病院）セフトリアキソンで効果があるようであれば、レボフロキサシンでなくてもよいかもしれません。喀痰培養で感受性結果が分かれば、自信を持ってペニシリン系を処方できると思います。判定が早いので迅速キットでの検査だったのかもしれません。検査室がありグラム染色ができれば、その日でも肺炎球菌を想定はできますが。初日に培養を出せば4日目の点滴時には感受性結果が出るはずですので、そこで抗菌薬を決めて処方箋を出すというのでもいいのでは。検査が外注だとそうはいかないのですが。喘息の定期受診と生活指導 JITHURYOUさん（病院）喘息で併用薬なしということですが、本当に定期的な受診をしているのかは不明です。日常生活の支障がないのでしょう。しかし、発作がなくてもステロイド吸入で気道リモデリングの予防と喘息死の予防をすることは欠かせないこと、感染症が発作の引き金になるので合わせて定期受診すべきであることを伝えたいです。男性一人暮らし、ハウスダストアレルギーなので定期的な部屋の掃除なども指導したいですね。また、患者の身長体重から、BMIは17.31となります。やせ型の若い男性で気胸のリスクがあるので、咳が続き胸痛や呼吸困難などの症状があれば受診するように指導します（登山や出張などで飛行機など乗ること、楽器演奏、激しい運動などは治療が終わるまでできれば避けること）。さらに可能であれば、運動を少しずつしていき筋肉や体力をつけていき、呼吸器感染症や喘息、気胸予防をしていくように指導したいです。後日談（担当した薬剤師から）翌週、無事に回復しましたと処方箋を持って来局。咳症状が少し残っていたのでしょう、デキストロメトルファン錠15mgとカルボシステイン錠250mgを1回2 錠 1日3回　毎食後7日分を受け取って帰られました。後日談について 中堅薬剤師さん（薬局）後日談の咳が残るという主訴（おそらく感染後咳嗽）に対して、デキストロメトルファンは微妙かなあと感じました。呼吸器門前で働いてきた経験から、むやみな鎮咳剤投与は無意味ではないか、と考えるようになったからです。本当につらい咳なら、コデイン投与で間欠的にするべきですし、そもそもの治療が奏功していない可能性もあります。そんなにひどくない咳であれば、麦門冬湯でもよいと思います。1）青木眞. レジデントのための感染症診療マニュアル. 第2 版. 東京、医学書院、2008．[PharmaTribune 2017年7月号掲載]

●今回のPoint1）ABCの安定が最優先！　気管挿管の適応を正しく理解しよう！2）治療の選択は適切に！　胃洗浄、血液浄化の適応は限られる。3）検査の解釈は適切に！　病歴、バイタルサイン、身体所見を重視せよ！【症例】42歳女性の意識障害：これまたよく遭遇する症例42歳女性。自室のベッド上で倒れているところを、同居している母親が発見し、救急要請。ベッド脇には空のPTP（press through pack［薬のシート］）が散在していた。救急隊接触時のバイタルサインは以下のとおり。どのようにアプローチするべきだろうか？●搬送時のバイタルサイン意識：200/JCS血圧：102/58mmHg　脈拍：118回/分（整）　呼吸：18回/分　SpO2：97％（RA）体温：36.9℃　瞳孔：3/3mm ＋/＋この症例、誰もが急性薬物中毒を考えると思います。患者の周りには薬のシートも落ちているし、おそらくは過量に内服したのだろうと考えたくなります。急性薬物中毒の多くは、経過観察で改善しますが、ピットフォールを理解し対応しなければ、痛い目に遭いかねません。「どうせoverdose（薬物過量内服）でしょ」と軽視せず、いちいち根拠をもって鑑別を進めていきましょう。重度の意識障害で意識することは？（表1）このコーナーの10's Ruleの「1）ABCの安定が最優先！」を覚えているでしょうか。重度の意識障害、ショックでは気管挿管を考慮する必要がありました。意識の程度が3桁（100～300/JCS）と重度の場合には、たとえ酸素化の低下や換気不良を認めない場合にも、確実な気道確保目的に気管挿管を考慮する必要があることを忘れてはいけません。薬物中毒に伴う重度の意識障害、出血性ショック（消化管出血、腹腔内出血など）症例が典型的です。考えずに管理をしていると、目を離した際に舌根沈下、誤嚥などを来し、状態の悪化を招いてしまうことが少なくありません。来院時の酸素化や換気が問題なくても、バイタルサインの推移は常に確認し、気管挿管の可能性を意識しておきましょう。●Rule1　ABCの安定が最優先！●Rule8　電解質異常、アルコール、肝性脳症、薬物、精神疾患による意識障害は除外診断！画像を拡大する薬物中毒のバイタルサイン内服した薬剤や飲酒の併用の有無によってバイタルサインは大きく異なります。覚醒剤やコカインなど興奮系の薬剤では、血圧や脈拍、体温は上昇します。それに対して、頻度の高いベンゾジアゼピン系薬に代表される鎮静薬ではすべて逆になります。飲酒もしている場合には、さらにその変化が顕著となります。瞳孔も重要です。興奮系では一般的に散瞳し、オピオイドでは縮瞳します。救急外来では明らかな縮瞳を認める場合には、脳幹病変以外にオピオイド、有機リン中毒を考えます。「目は口ほどにものを言う」ことがあります。自身で必ず瞳孔所見をとることを意識しましょう。薬物中毒の基本的な対応は？急性薬物中毒の場合には、意識障害が遷延することが少なくないため、内服内容、内服時間をきちんと確認しましょう。内服してすぐに来院した場合と、3時間経過してから来院した場合とでは対応が大きく異なります。薬物過量内服においても初療における基本的対応は常に一緒です。“Airway、Breathing、Circulation”のABCを徹底的に管理します。原因薬剤が判明している場合には、拮抗薬の有無、除染・排泄促進の適応を判断します。拮抗薬など特徴的な治療のある中毒は表2のとおりです。最低限これだけは覚えておきましょう。除染や排泄促進は、内服内容が不明なときにはルーチンに行うものではありません。ここでは胃洗浄の禁忌、血液透析の適応を押さえておきましょう。画像を拡大する胃洗浄の禁忌意識障害患者において、確実な気道確保を行うことなしに胃洗浄を行ってはいけません。誤嚥のリスクが非常に高いことは容易に想像がつくでしょう。また、酸やアルカリを内服した場合も腐食作用が強く、穿孔のリスクがあるため禁忌です。胃洗浄を行い、予後を悪くしてはいけません。意識状態が保たれ、内服内容が判明している場合に限って行うようにしましょう。もちろん薬物が吸収されてしまってからでは意味がないため、原則内服から1時間を経過している場合には適応はないと考えておいてよいでしょう。CTを撮影し薬塊などが胃内に貯留している場合には、胃洗浄が有効という報告もありますが、薬物中毒患者全例に胸腹部CTを撮影することは現実的ではありません1）。エコー検査で明らかに胃内に貯留物がある場合には、考慮してもよいかもしれません。活性炭の投与もルーチンに行う必要はありません。胃洗浄の適応症例には、洗浄後投与すると覚えておけばよいでしょう。血液透析の適応となる中毒体内に吸収されたものを、体外に除去する手段として血液透析が挙げられますが、これもまたルーチンに行うべきではありません。多くの薬物は血液透析では除去できません。判断する基準として、分布容積と蛋白結合率を意識しましょう。分布容積が小さく、蛋白結合率が低ければ透析で除去しえますが、そういったものは表3のような中毒に限られます。診療頻度の高いベンゾジアゼピン系薬や非ベンゾジアゼピン系薬（Z薬）、三環系抗うつ薬は適応になりません。ベンゾジアゼピン系薬、Z薬の過量内服は遭遇頻度が高いですが、それらのみの内服であれば過量に内服しても、きちんと気道を確保し管理すれば、一般的に予後は良好であり透析は不要なのです。画像を拡大する薬物中毒の検査は？1）心電図心電図は忘れずに行いましょう。QT延長症候群など、薬剤の影響による変化を確認することは重要です。内服時間や意識状態を加味し、経時的に心電図をフォローすることも忘れてはいけません。以前の心電図の記録が存在する場合には、必ず比較し新規の変化か否かを評価しましょう。2）血液ガス酸素化や換気の評価、電解質や血糖値の評価、そして中毒に伴う代謝性アシドーシスを認めるか否かを評価しましょう。3）尿中薬物検査キットトライエージDOAなどの尿中薬物検査キットが存在し、診療に役立ちますが、結果の解釈には注意しなければなりません。陽性だから中毒、陰性だから中毒ではないとはいえないことを覚えておきましょう。偽陽性、偽陰性が少なくないため、病歴と合わせ、根拠の1つとして施行し、結果の解釈を誤らないようにしましょう。薬物中毒疑い患者の実際の対応“10's Rule”にのっとり対応することに変わりはありません。Ruleの1～4）では、重度の意識障害であるため、気管挿管を意識しつつ、患者背景を意識した対応を取ります。薬物過量内服患者の多くは女性、とくに20～50代です。また、薬物過量内服は繰り返すことが多く、身体所見では利き手とは逆の手にリストカット痕を認めることがあります。意識しておくとよいでしょう。バイタルサインがおおむね安定していれば、低血糖を否定し、頭部CTを撮影します。この場合には、脳卒中の否定以上に外傷検索を行います。薬物中毒の患者は、アルコールとともに薬を内服していることもあり、転倒などに伴う外傷を併発する場合があるので注意しましょう。また、採血では圧挫に伴う横紋筋融解症＊を認めることもあります。適切な輸液管理が必要となるため、CK値や電解質、腎機能は必ず確認しましょう。アルコールの関与を疑う場合には、浸透圧ギャップからアルコールの推定血中濃度を計算すると、診断の助けとなります。詳細は、次回以降に解説します。＊急性中毒の3合併症：誤嚥性肺炎、異常体温、非外傷性圧挫症候群急性薬物中毒の多くは、特異的な治療をせずとも時間経過とともに改善します。また、繰り返すことが多く、再来した場合には軽視しがちです。そのため、確立したアプローチを持たなければ痛い目をみることが少なくないのです。外傷や痙攣、誤嚥性肺炎の合併を見逃す、アルコールとともに内服しており、症状が遷延するなどはよくあることです。根拠をもって確定、除外する意識を常に持ちながら対応しましょう。症例の経過本症例では空のPTPの存在や40代の女性という背景から、第一に薬物過量内服を疑いながら、Ruleにのっとり対応しました。母親から病歴を聴取すると、来院3時間前までは普段どおりであり、その後患者の携帯電話の記録を確認すると、付き合っている彼氏とのメールのやり取りから、来院2時間ほど前に衝動的に薬を飲んだことが判明しました。内服内容もベンゾジアゼピン系の薬を中心としたもので致死量には至らず、採血や頭部CTでも異常がないことが確認できたため、モニタリングをしながら、家族付き添いの下、入院管理としました。時間経過とともに症状は改善し、翌日には意識清明、独歩可能となり、かかりつけの精神科と連携を取り、退院となりました。本症例は典型的な薬物中毒症例であり、基本的なことを徹底すれば恐れることはありません。きちんと病歴や身体所見をとること、バイタルサインは興奮系か抑制系かを意識しながら解釈し、瞳孔径を忘れずに確認すればよいのです。次回は、アルコールによる意識障害のピットフォールを、典型的なケースから学びましょう。1）Benson BE, et al. ClinToxicol(Phila). 2013;51:140-146.

一般用医薬品の販売には一定のルールがあることはご存じだと思います。しかし、そのルールは順守されているのでしょうか？ 一般用医薬品の販売実態に関して、厚生労働省が一般消費者の目線で調査した結果が公表されました。厚生労働省は8月27日、2017年度の「医薬品販売制度実態把握調査」結果を公表した。PPI製剤のスイッチOTC薬化の審議にあたり問題視された「乱用のおそれがあるOTC薬を複数購入しようとしたときの対応」が不適切な例が増加したことを示した。エフェドリンやコデイン（鎮咳去痰薬に限る）などを含むOTC薬を複数購入しようとしたところ、「質問などされずに購入できた」店舗が38.8％あり、前年度より2.2ポイント増加した。（2018年8月28日付　RISFAX）調査期間は2017年11～12月で、全国5,017軒の薬局・店舗販売業の許可を取得している店舗を一般消費者である調査員が訪問し、調査しました。いわゆる“覆面調査”というものです。一般用医薬品は、薬局だけでなく店舗販売業でも販売可能ですので、その両方が調査対象となっています。主な調査項目は、従業者の区別状況、陳列・販売方法、情報提供の有無やその方法などでした。ほとんどの項目で前年とほぼ同様の結果となっていますが、幾つか残念なポイントが見受けられます。乱用の恐れがある一般薬を「質問されずに複数購入できた」約40％たとえば、エフェドリン、コデインやジヒドロコデイン（鎮咳去痰薬に限る）などを含むいわゆる風邪薬を複数購入しようとした患者さんに対し、どのような対応を取ることが適切でしょうか。乱用の恐れがある一般用医薬品を必要以上に購入しようとする場合は、理由確認が必要ですが、まず1つだけ購入してもらいその後にまた症状が続いていたら相談してもらう、ひどいようなら受診勧告…など、さまざまな対応があり、答えは1つではありませんよね。この調査で不適切とされたのは「質問などをされずに複数購入できた」という場合であり、複数必要な理由を伝えたところ合理性があると判断されて購入できた、という場合も適切と判断されています。乱用の恐れがある一般用医薬品を複数購入希望の患者さんへの対応が不適切であった店舗の割合は、全体の38.8％（薬局30.4％、店舗販売業39.0％）もありました。2017年の同様の調査では36.6％でしたので、2.2％悪化しています。この数字に有意差があるかは別にして、「不適切な店舗が増加」という印象は強く、今後のスイッチOTC化の議論でまた障害になることが懸念されます。このほかにこの調査結果で私が気になったのは、「名札等により専門家の区別ができたか」という項目です。区別できた割合は、全体として79.7％（薬局73.9％、店舗販売業82.2％）で、これも前年度の83.2％から下がっていました。名札を着けるのは、医薬品販売だけでなく、患者さんとの関わりの中で基本中の基本だと思います。名札なんて着けなくても…と思っている店舗が2割程度あるようですが、このくらいのルールも守れないのか！ 要指導・一般用医薬品の販売はやっぱり不安だな…、と思われても仕方ないと思います。これまでのスイッチOTC化の議論を見ていると、大きな法人か個店かどうかにかかわらず、一店舗一店舗の対応が薬局全体への信頼や今後の方向性に影響していることがわかります。まずはこのアンケートで調査された項目の見直しから始めてみてはいかがでしょうか。

　2011年以来の改訂版となる「パーキンソン病診療ガイドライン 2018」が5月15日に発行された。今回のガイドライン改訂では、パーキンソン病診療における最も重要な臨床課題として「早期パーキンソン病治療」と「運動合併症治療」を設定し、GRADEシステムに基づいてエビデンスレベルと推奨レベルの2軸による治療の推奨度が示された。「Minds診療ガイドライン作成の手引き（2014年版）」に準拠して作成され、治療だけでなく診断基準や病因、画像所見などについても幅広く解説されていることから、「治療ガイドライン」から「診療ガイドライン」に名称を変更している。　「パーキンソン病診療ガイドライン 2018」は日本神経学会を中心に、日本神経治療学会、日本脳神経外科学会、日本定位・機能神経外科学会、日本リハビリテーション医学会の協力のもとで作成された。また、看護師や薬剤師、患者らが参加するパネル会議を開催し、多職種による議論を経たうえで、推奨文の内容が決定されている。パーキンソン病診療ガイドラインはGRADEシステムに基づく2つのCQと50のQ&Aで構成　「パーキンソン病診療ガイドライン 2018」は、各抗パーキンソン病薬、手術療法やリハビリテーションについてそれぞれ有効性と安全性をまとめた第I編、早期および進行期の2つのCQについて推奨度、治療アルゴリズムを示した第II編、診断・治療における50の臨床課題についてQ&A方式でまとめた第III編で構成される。　第I編では、ドパミンアゴニスト徐放剤、アポモルヒネ皮下注射、イストラデフィリン、L-ドパ持続経腸療法など、前版「パーキンソン病治療ガイドライン2011」発行後の新しい治療法について情報が追加された。第II編では、「CQ1：早期パーキンソン病の治療はどのように行うべきか」、「CQ2：運動合併症に対する治療について」の2つのCQを設定。CQに対する推奨文には、1（強い：確実に行うことが強く推奨される場合）もしくは2（弱い：条件を選べば推奨できる場合）の推奨レベル、およびA～Dの4段階（最も高いものがA）のエビデンスレベルが明記されている。　第III編は、「パーキンソン病治療ガイドライン2011」における第II編の内容を改訂したもの。重要ではあるが、エビデンスが少ない臨床課題として、GRADEシステムに基づくCQとは区別する意味で、「パーキンソン病診療ガイドライン 2018」ではQ&Aとしてまとめられている。パーキンソン病診療ガイドラインでは早期はL-ドパを中心にドパミンアゴニストもしくはMAOB阻害薬　以下、「パーキンソン病診療ガイドライン 2018」での大きな改訂点である、第II編の2つのCQの概要を紹介する。■早期パーキンソン病は、診断後できるだけ早期に薬物療法を開始すべきか［CQ1-1］　推奨：特別の理由のない限りにおいて、診断後できるだけ早期に治療開始することを　提案する（2C：弱い推奨/エビデンスの質「低」）　付帯事項：早期介入による不利益に関する十分なエビデンスがないことから、治療を　開始する際は効果と副作用、コストなどのバランスを十分考慮する。■早期パーキンソン病の治療はL-ドパとL-ドパ以外の薬物療法（ドパミンアゴニストおよびMAOB阻害薬）のどちらで開始すべきか［CQ1-2］　推奨：運動障害により生活に支障をきたす場合、早期パーキンソン病の治療はL-ドパで　開始することを提案する（2C）　付帯事項：運動合併症リスクが高いと推定される場合はドパミンアゴニストもしくは　MAOB阻害薬を考慮する。抗コリン薬やアマンタジンも選択肢となりえるが十分な根拠　がない。パーキンソン病診療ガイドラインでは進行期にどの治療法をアドオンするか推奨度を明示　「パーキンソン病診療ガイドライン 2018」のCQ2では、ウェアリングオフ（L-ドパを1日3回投与しても、薬の内服時間に関連した効果減弱がある）を呈する進行期パーキンソン病患者に追加する治療法について、それぞれ推奨度が示された。各推奨度と、付帯事項の概要については以下の通り。■ドパミンアゴニスト［CQ2-1］　推奨度：2A　付帯事項：60代前半対象のエビデンスに基づくため、高齢者への使用には注意を要　する。L-ドパとの併用によるオフ時間の短縮効果、L-ドパ減量効果、UPDRS partIII　スコアの改善効果があり、副作用の発現に注意しながら使用することを提案する。■ドパミン付随薬・COMT阻害薬［CQ2-2-1］　推奨度：2B　付帯事項：なし・MAOB阻害薬［CQ2-2-2］　推奨度：2C　付帯事項：セレギリンのRCTが少なく、ラサギリンについては現時点で本邦における　エビデンスが公開されていない・イストラデフィリン［CQ2-2-3］、ゾニサミド［CQ2-2-4］　推奨度：2C　付帯事項：本邦のみでの承認薬剤のため、海外での評価が定まっていない点に注意が　必要■脳深部刺激療法　推奨度：2 C　付帯事項：オフ時の運動症状改善、L-ドパ換算用量の減量効果があるが、認知　機能への影響のほか、合併症も起こりうるため、慎重に適応を判断する　なお、「パーキンソン病診療ガイドライン 2018」のCQ1およびCQ2では、それぞれ章末に資料として、推奨度をもとにした治療アルゴリズムがフロー図の形で示されている。

性行為中に死亡するリスクとは？ いらすとやより使用 さて今回は、ちょっぴりオトナな感じの“おどろき”論文を紹介しましょう。 Lange L, et al.Love Death-A Retrospective and Prospective Follow-Up Mortality Study Over 45 Years.J Sex Med. 2017;14:1226-1231.腹上死は男性の憧れ、なんて人もいるかもしれませんが、女性と愛し合っている最中に死ぬなんて残された人間からしてみれば、たまったもんじゃありません。この論文は、膨大な剖検例のうち、性行為中に死亡した症例を抽出して解析した珍しい研究です。―――　一体ベッドの上で何が起こったのか。これはドイツのヨハン・ヴォルフガング・ゲーテ大学の法医学教室で行われた研究です。1972年からの45年間におよそ3万8,000例の剖検が行われました。さて、そのうち性行為中に亡くなった人数はどのくらいだと思いますか？答えは、99人（0.26％）です。ちなみに、この中には自慰（マスターベーション）中に死亡した30人も含まれていますのでご注意を。自慰を性行為と表記していいのか迷うところですが…。まぁ、それでも残りの人は間違いなく性行為によって死亡しているので、参考にはできそうですね。同時期に発表された別の研究1)では、心停止4,557人中34人という報告があります。これだと、頻度は0.75％ということになりますね。全体の1％はいないけれど、思ったよりも結構いるもんだなというのが正直な感想です。さて、上記99人のうち、8人が女性で91人が男性でした。ほぼほぼ男性に起こる現象と考えてよさそうですね。女性の平均年齢は45歳で、男性の平均年齢は57.2歳でした。死因は、28人が冠動脈疾患、21人が心筋梗塞、17人が再梗塞、12人が脳出血、8人が動脈瘤破裂、8人が心筋症、2人が急性心不全、1人が突然死（原因不明）、1人が心筋炎、1人が心筋梗塞＋コカイン中毒でした。ほとんどの剖検例では、心重量が増加しており、BMIも標準より高かったそうです。つまり、メタボリックシンドロームを背景にした心臓血管系による死亡が多い、ということです。性行為中の死亡が多かったのは、主に春夏の暖かい季節で、場所は故人の家であることが多かったそうです。 性行為のパートナーが同定できたケースを見てみると、34人の男性が売春婦との性行為により死亡しており、9人が妻、7人が愛人、4人がライフパートナーという結果でした。自慰例も含めたデータではありますが、性行為による死亡は、基礎疾患として心血管系に問題がある男性に多いと著者は結論づけています。それがリスク因子なのかどうかは別の解析をしないと何とも言えないのですが、おそらくリスク因子になるのだろうと私は考えます。先ほど紹介した同時期の別の研究1)では、性行為関連心停止は、心室細動や心室頻拍が有意に多くみられ、これが死につながった可能性があると考えられています。1）Aro AL, et al. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 30. [Epub ahead of print]

第41回：終末期を支える5つの薬剤監修：表題翻訳プロジェクト監訳チーム 終末期を過ごす形態は、大きく分けて4種類あると思います。入院医療では、一般病棟か緩和ケア病棟か。在宅医療では、自宅か施設か。緩和ケア病棟やDPC病棟は包括医療費なので、呼吸困難に対するオプソ内服や口腔内分泌に対するアトロピン点眼薬など、日本では保険外使用になっている下記に述べるような医薬品が比較的使いやすい環境です。一方、在宅の看取りに関しては、ケア提供者の経験や熱意が大きく影響します。家族にとっては初めての体験ばかりなので、現状に対する不安よりも、見えない今後に対する不安が大きいことが多いです。こうした点で、実際に身内を自宅で看取ったことのある家族は、大きな力になります。これからの時代は、政策的に施設看取りが求められている印象です。非DPC病棟や在宅医療でも、終末期医療に対する薬が「保険外使用だから」と使いにくい状況が改善されることを望みます。 以下、Am Fam Physician.3月15日号1)より終末期に関わる症状は、急性症状を治療するよりも予防するほうが容易であることが多いため、症状を予防する対策を立てるべきである。嚥下機能が低下してきたら、薬剤は舌下や皮下、直腸坐薬に切り替える。薬は少量から開始し、目的の効果が出るまで増量すべきである。適切な症状コントロールにより、終末期を安静にかつ尊厳を持って、快適に過ごすことができる。疼痛は、最期の1ヵ月頃に50％程度の人に現れる。身体的な痛みだけでなく、精神的、社会的、スピリチュアル面も考慮に入れるべきである。オピオイドは終末期の呼吸困難感や痛みを緩和に用いられる（Evidence rating B：オピオイドを呼吸困難に使用すべき）。せん妄は治療しうる病態により起こることもあり、その病態を特定して治療可能なら治療すべきである。せん妄に対しては、ハロペリドールやリスペリドンが効果的である（Evidence rating C）。嘔気･嘔吐に対しては、原因に即した薬物治療が行われるべきである。予期できる嘔気に対してはベンゾジアゼピンが効果的で、とくにオンダンセトロンは化学療法や放射線治療に伴う嘔気に対し効果的であり、消化管通過障害による嘔気にはデキサメサゾンやハロペリドールを使用すべき（Evidence rating B）であるが、オクトレオチド酢酸塩の効果は限定的である。便秘は痛みや吐き気、不安感、せん妄を引き起こすので、便秘の予防は終末期ケアのとても大切な部分であり、緩下剤を大腸刺激性下剤と併用して使うのが望ましい。熱を下げることは、患者の要望とケアの目標に基づいて行うべきである。口腔内の唾液分泌があると、呼吸する時に呼吸音が大きくなることがあり、死期喘鳴といわれる終末期によくみられる症状である。このことを事前に伝えておくと、家族や介護者の不安は軽減する。また、抗コリン薬は口腔内の分泌を緩やかにするといわれているが、質の高い研究はない。アトロピン点眼薬は、口腔気道分泌液を抑えることができる（Evidence rating C）。終末期を支える代表的な5つの薬剤を以下に挙げる。焦燥感や嘔気を抑えるハロペリドールの舌下熱を下げるアセトアミノフェンの坐薬不安を抑えるロラゼパムの舌下痛みや呼吸困難を抑えるモルヒネの舌下口腔内分泌を抑えるアトロピン点眼薬の舌下※Evidence rating B=inconsistent or limited quality patient-oriented evidence、Evidence rating C=consensus, disease-oriented evidence, usual practice, expert opinion, or case series.※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Albert RH. “End-of-Life Care: Managing Common Symptoms” Am Fam Physician. 2017 Mar 15;95:356-361.

　急性心筋梗塞患者の急性期の治療において、酸素の使用が初めて報告されたのは古く1900年までさかのぼり、以来今日までごく当たり前のように行われてきた。血液酸素飽和度を上昇させることにより、より効率的に虚血心筋に酸素を供給することができるだろうという発想から生まれた治療法で、この理屈には大変説得力があったことから、疑われることなく長く行われ続けた。80年代になってパルスオキシメータによるモニターが容易に行えるようになっても、この考え方の根本が見直されることはなかった（パルスオキシメータの発明は1974年で、わが国で行われた）。　実際JCS 2008でも心筋梗塞発症後6時間以内の酸素投与が積極的に勧められており、救急現場の対応の項ではMONAなどという懐かしい言葉が現在も登場している（ちなみにM：モルヒネ、O：酸素、N：nitrate、A：アスピリン）。これはわが国だけのことではなく、2012年のESCガイドラインでも酸素投与は推奨されており、2016年の改訂でも大きく改められてはいない。つまりガイドラインの世界では程度の差こそあれ、急性心筋梗塞患者の急性期治療に酸素を用いることにはまだ疑義が呈されていないといえる。　しかし実際の臨床の現場では、低酸素血症、心不全のない急性心筋梗塞の患者に対して酸素投与が行われる機会は、かなり減っているという印象を受けている。このような問題に対するアンケート調査が行われたことはないので、評者自身、学会の運営委員会などで各施設の先生方に片っ端から質問してみたのだが、低酸素血症のない患者に対する酸素投与は確かにいつのころからか行われなくなっているというのが大勢だった。読者は「いつのころから」とか「何となく」といった表現に対し「何といい加減な」と反発される向きも多いのではないかと推察するが、これこそが医学界の現実であり、EBM運動が起こった理由なのである。なお付け加えれば、そうした先生方も酸素飽和度が95％を切るような症例に対しては酸素を投与すると答えており、これには急性心不全治療のプロトコールの影響があるのではないかと推察した。　一方で今世紀に入るころから、低酸素血症のない急性心筋梗塞患者に対する酸素投与には、疑義が呈されるようにもなっていた。それらは、不必要な酸素投与は冠動脈抵抗を上げることにより、かえって血液供給の効率を悪くするのではないか、酸素投与による酸化ストレスが考慮されるべきではないかなど、確かに考慮されるべき疑義だった。現在最も信頼されているEBMレビューの1つであるCochrane reviewが、初めて急性心筋梗塞に対する酸素投与には確かな研究的根拠がないのではないかと疑義を呈したのは2010年のことであり、2016年のreviewでははっきり根拠薄弱と断じるに及んだ。そんな中、はっきり反対とのデータを提出したのが2015年に発表されたAVOID studyだった。対象患者は638名と小さな研究ではあったが、低酸素血症のない急性心筋梗塞患者に酸素を投与することは、かえって梗塞サイズを大きくするのではないかとのデータを提出し、波紋を呼んだ。　このような流れの中で、大規模data baseを使用して行われた調査研究が本研究である。彼らはスウェーデンの全国レジストリデータを用いて、低酸素血症のない急性心筋梗塞患者6,629名を酸素投与群と非酸素投与群により分けた。低酸素血症の定義はSpO2 90％未満としたから、かなり思い切った振り分けといえる。SpO2 90％が酸素分圧60Torrに当たるからだ。この結果彼らは、酸素投与が1次エンドポイントである1年以内の全死亡に影響を与えないだけでなく、再入院率にも影響を与えないことを示した。この研究は非盲検研究ではあるが、酸素投与という問題がそれほど臨床医の関心や利害の対象ではない以上、盲検研究とほぼ同じ信頼性があるとしてよいものであると考えられる。この研究結果は、ガイドラインに訂正を迫るのに十分な重みのあるものであったと評価されよう。　評者は、こうした派手さはないが、誰もが疑問に感じつつもはっきりした根拠が得られない分野に確かな一歩を進める研究こそが、医師主導型研究の有るべき姿であると考えているものであり、今回の研究を高く評価するものである。実際、この研究はこの分野の静かなmilestoneとなる研究ではないかと考える。

嗜好品? それとも“死向品” !? 実は、英語などの外国語には「嗜好品」に当たる単語が存在しないようです。日本では、明治時代に森鷗外らによって使われるようになった言葉とされています。 1923（大正12）年発行の『看護学教科書』には、嗜好品として「酒精（アルコール）飲料、煙草（タバコ）、コーヒー、茶、阿片（アヘン）、清涼飲料等」の記載があります。 かつてアヘンが嗜好品であったように、嗜好品は安全が証明されているとは限りません。つまり「タバコは嗜好品だから安全である」とは言えないということです。 とくにタバコについては、“死向品”と呼ぶべきだという禁煙支援者もいます。社会医療法人敬愛会 ちばなクリニック 清水 隆裕氏Copyright © 2016 CareNet, Inc. All rights reserved.Copyright © 2017 CareNet, Inc. All rights reserved.

　処方医薬品やOTC薬服用中の自動車運転に対する公衆衛生上の懸念は増大している。米国・ウエストバージニア大学のToni M Rudisill氏らは、特定の薬剤が車両衝突事故リスクの増加と関連しているかについてシステマティックレビューを行った。Accident; analysis and prevention誌オンライン版2016年8月25日号の報告。　事前包括基準は以下のとおり。（1）1960年1月1日以降に発表された文献、（2）15歳以上の運転免許取得、（3）査読出版物、修士論文、博士論文、学会発表、（4）無作為化比較試験、コホート研究、症例対照研究、症例対照に類似の研究、（5）特定の1剤以上でのアウトカム報告、（6）車両衝突のオッズまたはリスクのアウトカム報告。14のデータベースおよび手作業で検索を行った。文献、データの抽出は、独立した二重選定で行った。　主な結果は以下のとおり。・27件の研究より、53薬剤を調査した。・15薬剤（28.3％）が車両衝突事故リスクと関連していた。・15薬剤は、ブプレノルフィン、コデイン、ジヒドロコデイン、メサドン、トラマドール、レボセチリジン、ジアゼパム、フルニトラゼパム、フルラゼパム、ロラゼパム、temazepam、トリアゾラム、carisoprodol、ゾルピデム、ゾピクロンであった。　著者らは「いくつかの薬剤は、車両衝突事故リスク増加と関連し、運転能力を低下させた。特定の薬剤と車両衝突事故リスクや運転能力との関連は複雑である」としている。関連医療ニュース 睡眠薬使用は自動車事故を増加させているのか 精神疾患ドライバー、疾患による特徴の違い てんかん患者の自動車運転、世間の意識は：愛知医大

　非がん性慢性疼痛に対する長時間作用型（LA）オピオイドの処方は、抗けいれん鎮痛薬や低用量抗うつ薬の処方と比較して、過剰摂取以外の原因を含む全死因死亡リスクを有意に増大することが、米国・ヴァンダービルト大学のWayne A. Ray氏らによる検討の結果、示された。絶対リスクの差はわずかであった。著者は、「今回の結果を、治療の有害性や有益性を評価する際に考慮すべきである」と述べている。LAオピオイドは、無作為の過剰摂取リスクを増大し、心臓・呼吸器系およびその他による死亡も増大させる可能性が示唆されていた。JAMA誌2016年6月14日号掲載の報告。抗けいれん鎮痛薬/低用量抗うつ薬投与群と死亡発生を比較　研究グループは、中等度～重度の非がん性慢性疼痛を有する患者の全死因死亡について、LAオピオイド処方 vs.代替療法を比較する検討を行った。1999～2012年にテネシー州メディケイド被保険者の非がん性疼痛患者で、緩和・終末期ケア対象者ではなかった患者集団を対象とした。LAオピオイドの新規処方患者群と、傾向スコアで適合した抗けいれん鎮痛薬または低用量抗うつ薬（low-dose cyclic antidepressants）の新規処方患者群（対照群）を後ろ向きに評価した。　主要評価項目は、死亡診断書で確認した全死因および死因別の死亡。LAオピオイド群と対照群の補正後ハザード比（HR）、リスク差（1万人年当たりでみた過剰な死亡発生）をそれぞれ算出して比較した。全死因死亡1.64倍、治療初期30日間では4.16倍　評価に包含した対象期間中の新規処方は、各群2万2,912例であった（平均年齢48±11歳、女性60％）。最も多かった慢性疼痛の診断名は腰痛（75％）で、筋骨格痛（63％）、腹痛（18％）と続いた。患者の96％超で前年に短時間作用型オピオイドの処方歴があり、他の鎮痛薬や向精神薬（筋弛緩薬[63％]、NSAIDs[70％]、ベンゾジアゼピン系薬[52％]、SSRI/SNRI抗うつ薬[45％]など）の処方歴のある患者も多かった。　処方された試験薬で最も多かったのは、モルヒネSR（55％）、ガバペンチン（40％）、アミトリプチリン（36％）であった。　LAオピオイド群は、追跡期間平均176日で死亡185例、対照群は同128日で87例であった。全死因死亡HRは1.64（95％信頼区間[CI]：1.26～2.12）で、リスク差は68.5例（95％CI：28.2～120.7）であった。LAオピオイド群の死亡リスク増大の要因は、院外死亡が有意に過剰であったことによる（154 vs.60例、HR：1.90［95％CI：1.40～2.58］、リスク差：67.1例［95％CI：30.1～117.3］、p＜0.001）。　院外死亡のうち無作為の過剰摂取による死亡を除くその他の要因（心血管系、呼吸器系によるものなど）の死亡発生は120 vs.53例で、HRは1.72（95％CI：1.24～2.39）、リスク差は47.4例（95％CI：15.7～91.4）であった（p＝0.001）。なお、このうち心血管死（79 vs.36例）はHRが1.65（95％CI：1.10～2.46）、リスク差は28.9例（同：4.6～65.3）であった（p＝0.02）。　治療初期30日間の死亡発生は53 vs.13例で、HRは4.16（95％CI：2.27～7.63）、リスク差は200例（同：80～420）に上った。

　オピオイド依存症歴のある成人刑事犯罪者に対し、徐放性naltrexoneはオピオイド使用再開の抑制効果があることが明らかにされた。米国・ニューヨーク大学のJoshua D. Lee氏らが、通常治療と比較した無作為化試験の結果、報告した。徐放性naltrexoneは、μオピオイド受容体完全拮抗薬の月1回投与の徐放性注射剤で、オピオイド依存症の再発防止効果はすでに確認されているが、刑事犯罪者への効果に関するデータは限定的であったという。NEJM誌2016年3月31日号掲載の報告。依存症歴のある犯罪者308例を対象に無作為化試験、naltrexone vs.通常治療　試験は2009年2月～13年11月に米国5地点で非盲検にて行われた。437例をスクリーニングし308例を、徐放性naltrexone（商品名：Vivitrol）を投与する群と通常治療（簡単なカウンセリングと地域治療プログラムへの紹介）群の2群に無作為に割り付けて、24週間介入を行い、オピオイド依存症再発防止について比較した。　被験者は、オピオイド依存症歴のある成人の刑事犯罪者（米国刑事裁判制度で被告人になった者など）で、オピオイド維持療法ではなくオピオイドからの離脱を選択し、無作為化を受ける時点で、オピオイド使用に対する自制ができていた人とした。　主要アウトカムは、オピオイド依存症再発までの期間とした。再発の定義は、28日間で10日以上使用した場合とし、自己申告または2週間ごとの尿検査の結果（陽性または未確認の場合はオピオイドを5日間使用とみなす）で評価した。また、治療後フォローアップを、27、52、78週時点で行った。依存症再発までの期間、naltrexone群が有意に延長、ただし治療中断後1年で同等に　naltrexone群に153例、通常治療群に155例が割り付けられた。　24週の治療期間中、naltrexone群のほうが通常治療群よりも、再発までの期間が有意に延長し（10.5 vs.5.0週、p＜0.001、ハザード比[HR]：0.49、95％信頼区間[CI]：0.36～0.68）、再発率は有意に低く（43 vs.64％、p＜0.001、オッズ比[OR]：0.43、95％CI：0.28～0.65）、尿検査陰性の割合が有意に高かった（74 vs.56％、p＜0.001、OR：2.30、95％CI：1.48～3.54）。　しかし、78週（治療終了後約1年）時点の評価では、尿検査陰性の割合について有意差はみられなくなっていた（両群とも46％、p＝0.91）。　その他の事前に規定した副次アウトカム（自己申告でのコカイン、アルコール、静注薬物の使用、非安全な性行為、再収監）は、naltrexone群で低率であったが有意ではなかった。　78週以上の観察において、過量服薬行為の報告はnaltrexone群は0件、通常治療群は7件であった（p＝0.02）。　これらの結果を踏まえて著者は、「刑事犯罪者に対し、徐放性naltrexoneの投与は、通常治療を行った場合と比べて、オピオイド依存症の再発率が低かった。再発防止効果は、治療中断後に減弱した」とまとめている。

　双極性障害（BD）の発症に対する環境リスク因子については十分にわかっていない。イタリア・Centro Lucio BiniのCiro Marangoni氏らは、長期研究によりBDの有病率、罹病期間、環境曝露の予測値を評価した。Journal of affective disorders誌2016年3月15日号の報告。　著者らは、2015年4月1日までのPubMed、Scopus、PsychINFOのデータベースより、関連キーワード（出生前曝露、母体内曝露、トラウマ、児童虐待、アルコール依存症、大麻、喫煙、コカイン、中枢興奮薬、オピオイド、紫外線、汚染、地球温暖化、ビタミンD、双極性障害）と組み合わせて体系的に検索し、当該研究を抽出した。追加の参照文献は相互参照を介して得た。（1）長期コホート研究または長期デザインの症例対照研究、（2）初期評価時に生涯BDの診断がなく、フォローアップ時に臨床的または構造化評価でBDと診断された患者の研究が含まれた。家族性リスク研究は除外した。研究デザインの詳細、曝露、診断基準の詳細と双極性障害リスクのオッズ比（OR）、相対リスク（RR）またはハザード比（HR）を計算した。　主な結果は以下のとおり。・2,119件中、22件が選択基準を満たした。・識別されたリスク因子は、3つのクラスタに分類可能であった。（1）神経発達（妊娠中の母体のインフルエンザ；胎児発育の指標）（2）物質（大麻、コカイン、その他の薬；オピオイド薬、精神安定剤、興奮剤、鎮静剤）（3）身体的/心理的ストレス（親との別れ、逆境、虐待、脳損傷）・唯一の予備的エビデンスは、ウイルス感染、物質またはトラウマの曝露がBDの可能性を高めることであった。・利用可能なデータが限られたため、特異性、感度、予測値を計算することができなかった。関連医療ニュース うつ病と双極性障害を見分けるポイントは 双極性障害I型とII型、その違いを分析 双極性障害治療、10年間の変遷は

　胸膜癒着術を受けた悪性胸水患者に対し非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を使用しても、オピオイド使用と比べ疼痛について有意差は認められなかったことが報告された。NSAIDs群では鎮痛薬のレスキュー使用が多くみられたが、3ヵ月時点の評価で胸膜癒着術の有効性については非劣性であったという。英国・オックスフォード大学のNajib M. Rahman氏らが第III相無作為化試験を行い報告した。試験では、胸腔チューブサイズの違い（12F vs.24F）による影響についても調べ、その結果、12Fサイズのほうが統計的に有意だが臨床的にはわずかな疼痛緩和をもたらすこと、ただし、胸膜癒着術の有効性に関する非劣性基準は満たさなかったことが示された。悪性胸水の治療において、NSAIDsは胸膜癒着術の効果を減弱するとして使用が回避されている。また胸腔チューブは細いものほうが疼痛を緩和するかもしれないが、胸膜癒着術の効果が得られないとされていた。JAMA誌2015年12月22・29日号掲載の報告。NSAIDs vs.オピオイド、12F vs.24Fの疼痛および胸膜癒着術への影響を評価　試験は2007～13年に英国の16病院で、胸膜癒着術を要する患者320例を対象に行われた。　2×2要因試験デザインを用い、被験者のうち胸腔鏡検査を受ける206例（臨床的および診断の必要性に基づき決定）には24Fサイズの胸腔チューブを用い、オピオイド（アヘン製剤、103例）またはNSAIDs（103例）を投与する群に無作為に割り付けた。一方、胸腔鏡検査を受けない114例は、次の4つのうちの1群に無作為に割り付けた。（1）24Fを用いオピオイド投与（28例）、（2）24Fを用いNSAIDs投与（29例）、（3）12Fを用いオピオイド投与（29例）、（4）12Fを用いNSAIDs投与（28例）。　主要評価項目は、胸腔チューブ留置時の疼痛（視覚アナログスケール[VAS]0～100mmを用い4回/日評価、優越性比較）、3ヵ月時点での胸膜癒着術の有効性（さらなる胸膜介入を要した場合は失敗と定義、非劣性比較、マージン15％）とした。NSAIDs：疼痛の有意差なし、手術失敗は非劣性　結果、オピオイド投与群（150例）とNSAIDs投与群（144例）に有意な差は認められなかった。平均VASスコアは23.8mm vs.22.1mm、補正後差は－1.5mm（95％信頼区間[CI]：－5.0～2.0mm、p＝0.40）だった。しかし、NSAIDs群は鎮痛薬のレスキュー使用が有意に多かった（26.3％ vs.38.1％、率比：2.1、95％CI：1.3～3.4、p＝0.003）。胸膜癒着術の失敗は、オピオイド群30例（20％）、NSAIDs群33例（23％）であり、非劣性の基準を満たした（差：－3％、片側95％CI：－10％～∞、非劣性のp＝0.004）。　12F胸腔チューブ群（54例）と24F群（56例）を比較した疼痛スコアは、12F群が有意に低かった（VASスコア：22.0mm vs.26.8mm、補正後差：－6.0mm、95％CI：－11.7～－0.2mm、p＝0.04）。しかし12F群のほうが胸膜癒着術の失敗率が高く（30％ vs.24％）、非劣性基準を満たさなかった（差：－6％、片側95％CI：－20％～∞、非劣性のp＝0.14）。留置中の合併症の発生は12F群で高頻度であった（14％ vs.24％、オッズ比：1.91、p＝0.20）。

　ファイザー株式会社とエーザイ株式会社は、12月1日に都内において「いまさら聞けない痛み止め薬の基礎知識」をテーマに、プレスセミナーを共催した。　セミナーでは、ファイザー社が行ったアンケート調査「痛み止め薬の使用実態と患者意識に関する全国調査」を織り交ぜ、加藤 実氏（日本大学医学部麻酔科学系麻酔科学分野 診療教授）が慢性痛とその治療の概要をレクチャーした。慢性痛には、種類に応じた治療薬がある　加藤氏は、「慢性痛に対する痛みの種類に応じた薬物選択と適切な服薬指導の必要性」と題し、慢性痛治療の現状と今後の治療の在り方について説明した。　現在わが国には、慢性痛を有する患者は2,700万人と推定されており、神経障害性疼痛疑いの患者は660万人と推定されている。これらの痛みの治療を放置すると、睡眠・情動・QOLに多大な影響を及ぼし、破局的思考モデル（痛みへの不安や悲観的思考の増大）により、さらに身体状態を悪化させることになる。　痛みは、大きく「侵害受容性痛（外傷などの痛み）」と「神経障害性痛（電気が走るようなビリビリした痛み）」と、その混合である「混合性痛」に分かれる。通常、侵害受容性痛であれば、NSAIDsやオピオイドでの治療が行われ、神経障害性痛であれば、神経障害性疼痛治療薬、抗うつ薬、オピオイドで治療が行われる。　とくに神経障害性痛の痛みの仕組みでは、侵害受容器からの痛み信号が神経節などを経る段階で中枢感作されて脳に到達し、そのため痛み信号の増幅が起こり痛苦が発生するものであり、この感作を抑える治療薬が適用される。具体的には、第1選択薬ではプレガバリン、ノルトリプチリンなどがあり、第2選択薬ではワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液含有製剤、デュロキセチンなどが、第3選択薬ではフェンタニル、モルヒネなどが使用される。また、慢性痛の原因となる神経障害性痛は、画像所見、病理検査で診断できず、NSAIDsでも治療反応がないことから、臨床の場では痛みの鑑別に注意が必要となる。患者の8割は医師から副作用の説明を受けていない　次に11月にファイザー社がインターネットで行った「痛み止めの使用実態と患者意識に関する全国調査」を紹介した（調査対象：長く持続する痛みを抱える全国の成人男女、n＝9,400）。これによると不適切使用・管理の実態として、回答者の約6割が「以前の処方薬が余っていても定期的に処方をしてもらう」と答え、約3割が「ほかの医療機関からも処方してもらい併用している」、「そのことを疼痛治療の主治医に伝えていない」など、患者の実態がわかった。また、自己判断による治療中の痛み止め中止については、約6割の回答者が「経験がある」と答え、その理由として「痛みの軽減」「症状の改善なし」「薬に頼りたくない」（上位3つ）などが挙げられていた。また、「治療薬処方時の医師からの説明」では、約5割が「効能・効果の説明を受けていない」と答えるとともに、約8割が「副作用の説明を受けていない」と回答し、医療側からの情報提供不足が懸念される結果となった。　「痛みの種類の知識」では、約2割が「よく知っている」と回答、約5割が「聞いたことがある」と答えている反面、「痛みの種類により治療効果のある薬が異なることの知識」では、約6割以上が知らないと回答するなど知識の偏在も明らかとなった。　「患者が求める痛み治療の目標設定の現状」では、「痛みは完全に取り除きたい」と約9割が回答していたが、約6割は「痛みがあっても日常生活を送ることができればよい」とも回答していた。　治療目標をどこに設定する？　実際の痛みの治療現場では、目標を「痛みを消す」ことから、「痛みが半分になり、生活改善ができる」ことを目指して、治療が行われている。具体的には、患者の痛みが和らぎ、QOLやADLが改善され、日常生活が送れるようになること、睡眠がきちんと取れることが目安となる。そして、治療薬選択の際は、痛みの評価をすることと、無効な薬を速やかに中止することが重要だという。また、加藤氏は、痛み止めを処方する際に、・少ない副作用で最大の鎮痛効果を目指す痛み止めの治療プランを提示する・患者と医師間での治療目標の設定を明確化する・治療薬の必要性について、わかりやすく説明する・副作用の種類/長期投与の安全性を説明する・効果と副作用の継続的な評価の必要性を考えるの5項目を心がけている。診療の際に具体的な説明を言葉やメモで、患者にきちんと伝えることが大切だという。　最後に、「治療環境の質の向上には、医療側から治療薬の効果と副作用の情報提供、そして、患者の正しい理解と能動的な協力は必要不可欠であり、患者参加型の治療環境で治療薬を最大限活用させることが治療のポイントになる」と述べ、レクチャーを終えた。ファイザー株式会社の「痛み止め薬の使用実態と患者意識に関する全国調査」はこちら（ケアネット　稲川 進）関連コンテンツ特集「慢性疼痛 神経障害性疼痛」

　米国・United States Drug Testing Laboratories社の Irene Shu氏らは、薬物の蓄積リスクが高いと考えられる1万を超える爪のサンプルを用いて、ELISA法またはLC-MS-MS法により薬物の検出を試みた。その結果、さまざまな薬物が検出され、薬物の長期使用および乱用を評価するうえで、爪の分析が有用な可能性を示唆した。Journal of Analytical Toxicology誌2015年10月号の掲載報告。　爪（手と足爪）はケラチンでできている。爪の成長に伴い、薬物はケラチン線維に取り込まれ、使用3～6ヵ月後にそのケラチン線維内から検出される。その特性を生かして本研究では、ハイリスク症例から3年間にわたり採取した1万349サンプルについて薬物テストを実施した。全指の爪2～3mmを切り取ってサンプルを採取した（100mg）。得られたサンプルについて、有効とされる方法を用いて分析を行った。最初のテストは主に酵素免疫吸着測定法（ELIZA）により行ったが、一部は液体クロマトグラフィー質量分析法（LC-MS-MS）によって行った。陽性と推定されるサンプルについて、薬物の種類ごとに適した洗浄、微粉砕、分解、抽出などの過程を経て確認試験を行った。 主な結果は以下のとおり。・合計サンプル7,799例を用いてアンフェタミンに関する分析を行った。・すべてのアンフェタミン分析において、濃度は40～57万2,865pg/mg（中央値100～3,687）の範囲にあった。・サンプルの14％で、アンフェタミンとメタンフェタミンが認められ、22例で3,4メチレンジオキシメタンフェタミン陽性（0.3％）、7例でメチレンジオキシアンフェタミン陽性（0.09％）、4サンプルで3,4-メチレンジオキシ-N-エチルアンフェタミン陽性（0.05％）であった。・サンプルの5％（合計7,787例における）で、コカインとその関連分析物が検出された。濃度は20～26万5,063pg/mg（中央値84～1,768）の範囲にあった。・オピオイド濃度は40～11万8,229pg/mg（中央値123～830）の範囲にあった。・オキシコドン（15.1％）、ヒドロコドン（11.4％）は、モルヒネ、コデイン、ヒドロモルフォン、メタドン、2-エチリデン-１,5-ジメチル‐3,3-ジフェニルピロリジン、オキシモルホンなど他のオピオイド（1.0～3.6％）に比べ高率で検出された。・カルボキシ-Δ-9-テトラヒドロカンナビノールカルボン酸の陽性率は18.1％（0.04～262pg/mg、中央値6.41）であった。・サンプル3,039例のうち756例（24.9％）が、エチルグルクロニド陽性（20～3,754pg/mg、中央値88）であった。・爪の中に認められる他の薬物にはバルビツール酸塩、ベンゾジアゼピン、ケタミン、メペリジン、トラマドール、ゾルピデム、プロポキシフェン、ナルトレキソン、ブプレノルフィンがあった。・高感度分析機器、主にLC-MS-MSが、爪における薬物をフェムトグラム（10-15g）単位での検出を可能にしている。本研究では、ハイリスク集団からサンプルを採取しているため、陽性率は非常に高かった。関連医療ニュース 薬物過剰摂取のリスクを高める薬物は 薬物依存合併の初発統合失調症患者、精神症状の程度に違いがあるか 日本人薬物乱用者の自殺リスクファクターは

　神経障害性疼痛に対し、三環系抗うつ薬を含む1次治療は必ずしも有効ではないため、2次治療としてオピオイドが推奨されている。カナダ・クイーンズ大学のIan Gilron氏らは、三環系抗うつ薬であるノルトリプチリンとモルヒネの併用療法ついて有効性および安全性を評価する目的で、各単独療法と比較する無作為化二重盲検クロスオーバー試験を行った。その結果、併用療法において便秘、口乾および傾眠の副作用発現頻度が高かったものの、有効性は各単独療法と比較して優れていることが明らかとなった。Pain誌2015年8月号の掲載報告。　研究グループは、2010年1月25日～2014年5月22日の間に単施設にて神経障害性疼痛患者52例を登録し、経口ノルトリプチリン、モルヒネおよび併用療法に1対1対1の比で無作為に割り付けた。各治療期間は6週間とし、用量は最大耐用量（MTD）に漸増した。　主要評価項目は、MTDにおける1日の平均疼痛（0～10で評価）、副次評価項目は他の疼痛、気分、QOLおよび副作用などであった。　主な結果は以下のとおり。・39例が少なくとも2つの治療期間を完遂した。・平均1日疼痛スコアはベースライン時5.3で、MTD時は併用療法が2.6、ノルトリプチリン単独療法が3.1（p＝0.046）、モルヒネ単独療法が3.4（p＝0.002）であった。・簡易疼痛調査票（BPI）スコアも、各単独療法に比べ併用療法で有意に低かった。・中等度～重度の便秘の発現率は、併用療法43％ vs.モルヒネ単独療法46％（p＝0.82）、vs.ノルトリプチリン単独療法5％（p＜0.0001）であった。・中等度～重度の口渇の発現率は、併用療法58％ vs.モルヒネ単独療法13％（p＜0.0001）、vs.ノルトリプチリン単独療法49％（p＝0.84）であった。

七十六の段　イングレスその後とある講習会の事前打ち合わせの席で。 講師 A 「さっき中島先生、外で会いましたよね。どこか行くところだったのですか？」 中島 「ちょっとその辺を散歩に」 講師 A 「どこに向かって歩いているのかと思いました」 中島 「イングレスをやっているもんですから」 講師 A 「なんですか、それ？」 講師 B 「すごく流行っているらしいですね！」 最近は、暇さえあれば外を歩いています。この日も会場に早く着きすぎたので、周辺のポータルを巡回していたのです。医療界ではあまり浸透していないのか、「自分もやっています」という人にはまだ会ったことがありません。以前にもこのエッセーで述べましたが、イングレスというのはスマホに内蔵されたGPSを使って遊ぶゲームです。ゲームの概要を一言で表すと、「各地に散らばるポータルと呼ばれる場所を回って点数を稼ぐ」ということになります。したがって、このゲームに参加しているとつい外に出てポータルを訪問したくなるわけです。その結果、日焼けした健康な人間ができてしまいます。私もイングレスを開始してから毎日平均4.4km歩いています。もっともポータルの見当たらない田舎に行くと、まったく歩く気になれません。さて、医師のさがとして自分の健康に良いと思ったものは、患者さんにもお勧めしてしまいます。あまり高齢の方はスマホを使いこなすのも難しそうなので、ほどほどの年齢の人までになります。特に運動不足になりがちな肥満の方や糖尿病の方などが格好のターゲットです。中島「散歩すると痩せられますよ」患者「犬を飼ってたときは朝晩散歩してたんだけど」中島「目的なく散歩するのもつらいですよね」患者「そうなのよ」 中島「そこでイングレスですよ」患者「イングレス？」 中島「スマホを使ったゲームで、ついつい外を歩きたくなるんですよ」患者「はあ」ここで「何それ、面白そう！」となればいいのですが、皆さん歩くのも面倒なのか、あまり積極的な返事はかえってきません。それでも日々イングレスをお勧めしています。最後に1句イングレス　健康維持に　ゲームやり

　米国・テキサス大学健康科学センター・サンアントニオ校のBarbara J. Turner氏らは、非がん性疼痛に対してオピオイド等を投与された患者を対象に後ろ向きコホート研究を行った。結果、オピオイドならびにベンゾジアゼピン系薬の長期投与は薬物過剰摂取と関連しており、オピオイドのリスクはうつ病患者で最も高いこと、うつ病患者では抗うつ薬の長期使用が過剰摂取のリスクを低下させるが、非うつ病患者ではすべての抗うつ薬使用が過剰摂取のリスクを高めることを報告した。Journal of general internal medicine誌オンライン版2015年2月4日号の掲載報告。　本検討で研究グループは、オピオイド、ベンゾジアゼピン系薬、抗うつ薬およびゾルピデムの処方と、精神障害患者の薬物過剰摂取の関連について調べた。対象は、HMO（健康維持機構）加入者で登録期間が1年以上、2009年1月～2012年7月の間に、非がん性疼痛に対してSchedule IIまたはIIIオピオイドを2つ以上処方された18～64歳の患者であった。評価は、オピオイドを初めて処方された後の薬物過剰摂取による初回入院または通院をアウトカムとした。予測変数として6ヵ月ごとおよび過剰摂取発現の直前6ヵ月のオピオイド使用（1日平均モルヒネ等価量）、ベンゾジアゼピン系薬使用（1日投与量）、抗うつ薬使用（1日投与量）、ゾルピデム使用（1日投与量）を算出するとともに、精神障害（うつ病、不安症/PTSD、精神病）、疼痛関連症状、物質使用障害（アルコール、他の薬物）について調べた。　主な結果は以下のとおり。・薬物過剰摂取例は、計1,385例（0.67％）であった（発生頻度421/10万人年）。・薬物過剰摂取の補正後オッズ比（AOR）は、1日オピオイド量とともに単調に上昇した。・同AORは非うつ病またはオピオイド使用患者との比較で、うつ病かつオピオイド高用量使用（1日100mg以上）患者が最も高かった（AOR：7.06）。・うつ病患者の抗うつ薬長期使用（91～180日）は、短期使用（1～30日）あるいは未使用との比較で、薬物過剰摂取のAORが20％低かった。・非うつ病患者では、抗うつ薬使用により薬物過剰摂取のAORが増加した。未使用との比較において短期使用で最も高かった（AOR：1.98）。・全対象において薬物過剰摂取のAORはベンゾジアゼピン系薬の使用期間とともに増大し、91～180日間で未使用の2.5倍以上となった。関連医療ニュース 抗精神病薬の有害事象との関連因子は なぜSSRIの投与量は増えてしまうのか ベンゾジアゼピン処方、長時間型は大幅に減少  担当者へのご意見箱はこちら

五十三の段　鬼の霍乱「鬼の霍乱（かくらん）」とは、丈夫そうにみえる人が急病になって苦しむことです。先日、私もインフルエンザになってしまいました。「なんだか調子が悪いなあ。腹も減らないし」と思って、インフルエンザ迅速診断をすると「A+」との結果が・・・。「あらまあ！」ということで、外来のある金曜日ではありましたが同僚に頼んで帰宅することにしました。ただし、ずいぶん遠方から初診でお見えになった患者さんがいたので、1人だけ診察することになりました。1年ほど前に自動車にはねられた男の子です。お母さんに連れられてやってきました。 中島　 「私がどうやらインフルエンザにかかっちまったみたいなんで」 母親 「あらまあ」 中島 「皆さん、マスクをして、私から離れて座ってくださーい」 母親 「はーい」 中島 「私もマスクをしておきまーす」 お互いに部屋の隅と隅に座ったので、ずいぶん間の抜けたやり取りになってしまいました。 中島　 「お母さんによると、交通事故以来、お子さんがおかしくなってしまったと、そういうことなんですねえ」 母親 「そうなんですよ！　実はああなって、こうなって・・・」 中島 「ちょっと待ったあ。お母さんがいろいろ言いたいのはよくわかるんですがー、ここでインフルエンザがうつったら元も子もありませーん」 母親 「ええ」 中島 「ですから30秒診療でいきまーす。お母さんの感じているとおり、この子には後遺症がありまーす」 母親 「やっぱり！どこに行っても『正常だ』としか言ってもらえなかったんです」 いわゆる頭部外傷後高次脳機能障害というやつですね。記憶力の低下や人格・性格の変化が起こるのですが、なかなか診断がつきにくいのも事実です。 中島　 「後遺障害の診断書作成とリハビリの計画を立てるために神経心理検査と画像検査をやりましょう」 母親 「ぜひお願いします。それでですね、あれがこうなって、これがこうなって・・・」 中島 「今日はこれでおしまいでーす。さようならー」 母親 「あ、はい」 30秒診療なので、用件のみにて終了。それでも、ついに自分の言い分を聞いてくれる医師に会えたからか、短時間の診察でもずいぶん喜んでもらえました。私の方はヘロヘロになって帰宅しましたが、タミフルを飲んでひたすら寝ていたら翌日（土曜日）の昼にはすっかり回復しました。最小限の休みで済ますことができて良かったです。最後に1句インフルで　用件のみにて　30秒