肥満に厳しい世の中　世の中は肥満に厳しくやせに寛容だ。なぜそんなことになっているのか。肥満と死亡の関係について言えば、日本人のコホート研究のメタ分析の結果で、BMIで23から25のあたりで死亡率が最も低くなっていると報告されている1）。ちょっと太めのほうが健康なのである。それにもかかわらず、ちょっと腹が出ている程度の肥満をメタボと呼び、軽度の肥満をもむしろ不健康と捉えている情報が大部分だ。体重維持が可能な薬だが、体重は代用のアウトカムにすぎない　やせの人を太らせる薬の臨床試験はないが、肥満のリスクばかりを強調する中、やせ薬として話題の薬、GLP-1作動薬の臨床試験が立て続けに報告されている2,3）。　1つは、BMIの平均が30程度の肥満者を対象に、36週間のGLP-1作動薬チルゼパチド投与の後、継続群と中止群にランダム化し、52週までフォローして88週までの体重変化を評価している。結果は継続群の体重変化が5.5％減少に対し、中止群では14％増加という結果である。体重変化の差とその95％信頼区間は、－19.4％（－21.2％～－17.7％）と、薬の継続は体重維持に有効である。　しかし、しょせん体重は代用のアウトカムである。高血圧についての血圧、糖尿病についての血糖、コレステロールについてのLDL、がんについての画像所見と同じである。テレビCMの緑茶のコマーシャルで「体脂肪の減少が認められるというエビデンスがあります」なんてやっているが、体脂肪の減少もまた代用のアウトカムにすぎない。体重減少の維持という代用のアウトカムで効果が示されたとしても、健康につながっているかどうか不明である。真のアウトカムでどうか　そこへ、心血管疾患が予防できるかどうかという真のアウトカムで評価したランダム化比較試験が発表された3）。BMIの平均が33の肥満者を対象に、GLP-1作動薬セマグルチド投与群とプラセボ群を比較し、1次アウトカムとして心血管死亡、非致死性脳卒中、非致死性心筋梗塞の複合アウトカムで効果を検討している。結果はハザード比0.80、95％信頼区間0.72～0.90と、真のアウトカムでの有効性を示す結果である。GLP-1作動薬は体重を減らし、それを維持するだけでなく心血管疾患も予防するという結果である。　しかし、これらの研究の対象者はBMI 33、一例を挙げれば160㎝、85㎏という肥満者である。代用のアウトカムについての情報ばかりが先行して流され、対象者の肥満の程度が明らかにされず、軽度の肥満者に関する効果が不明な中、幅広く減量によって心血管疾患が予防できる、などという情報が流される状況は改善が必要である。　これらの論文から言えることを最後にまとめておこう。BMI 25という軽度の肥満者は長生きである。また、GLP-1作動薬はBMI 30という高度肥満者を対象に効果が示されているにすぎない。

　過体重または肥満の集団において、グルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド（GIP）/グルカゴン様ペプチド1（GLP-1）共受容体作動薬であるチルゼパチドは、36週間の投与で20％以上の体重減少をもたらし、投与を中止すると体重が大幅に増加したが、投与継続により初期の体重減少を維持あるいはさらに増強することが、米国・Weill Cornell MedicineのLouis J. Aronne氏らが実施した「SURMOUNT-4試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2023年12月11日号に掲載された。36週の導入期間後に、投与継続とプラセボに無作為化　SURMOUNT-4試験は、4ヵ国（アルゼンチン、ブラジル、台湾、米国）の70施設が参加した第III相投与中止臨床試験であり、2021年3月～2023年5月に実施された（Eli Lilly and Companyの助成を受けた）。　本試験では、非盲検下にチルゼパチド（最大耐用量として10mgまたは15mg、週1回）を36週間皮下投与する導入期間の後、被験者を盲検下にチルゼパチドを継続する群またはプラセボに切り換える群に無作為に割り付け、52週間投与した。　対象は、BMI値が30以上、またはBMI値27以上で糖尿病を除く体重関連合併症（高血圧、脂質異常症、閉塞性睡眠時無呼吸、心血管疾患）を少なくとも1つ有する、年齢18歳以上の患者であった。　主要エンドポイントは、無作為化（36週目）から88週目までの52週間の体重の平均変化量とした。主な副次エンドポイントは、導入期間中の体重減少分の80％以上を88週目に維持していた患者の割合などであった。投与継続で体重がさらに5.5％減少　670例（平均年齢48歳、女性473例［70.6％］、白人80.1％、平均体重107.3kg、平均BMI値38.4、平均ウエスト周囲長115.2cm）が36週の導入期間を完了し、チルゼパチド継続群335例、プラセボ群335例に割り付けられた。チルゼパチド導入期間中に、体重は平均で20.9％減少した。　36週目から88週目までの体重の平均変化量は、プラセボ群が14.0％増加したのに対し、チルゼパチド継続群は5.5％減少し、有意な差を認めた（群間差：－19.4％、95％信頼区間[CI]：－21.2～－17.7、p＜0.001）。　88週目に、導入期間中の体重減少分の少なくとも80％を維持していた患者の割合は、プラセボ群が16.6％（55例）であったのに対し、チルゼパチド継続群は89.5％（300例）と有意に優れた（p＜0.001）。また、36週目から88週目までのウエスト周囲長の変化量は、プラセボ群が7.8cm増加したのに対し、チルゼパチド継続群は4.3cm減少し、有意に良好だった（p＜0.001）。88週投与で体重25.3％減少、ウエスト22.4cm減少　0週目から88週目までに、体重（チルゼパチド継続群25.3％減少vs.プラセボ群9.9％減少、p＜0.001）とウエスト周囲長（22.4cm減少vs.9.0cm減少、p＜0.001）は、チルゼパチド継続群で有意に改善した。　36週目から88週目までに最も頻度の高かった有害事象は消化器イベントで、プラセボ群よりもチルゼパチド継続群で高頻度（下痢［10.7％ vs.4.8％］、悪心［8.1％ vs.2.7％］、嘔吐［5.7％ vs.1.2％］）であったが、多くが軽度～中等度だった。とくに注目すべき有害事象として、チルゼパチド継続群では悪性腫瘍（3例［0.9％］、プラセボ群も3例［0.9％］）、主要有害心血管イベント（3例［0.9％］）、重度または重篤な消化器イベント（6例［1.8％］）、低血糖症（2例［0.6％］）を認めた。　著者は、「これらの結果は、体重の再増加を予防し、体重減少の維持とこれに伴う心代謝系への有益性を保持するためには、チルゼパチドの投与を継続する必要があることを強調するものである」とし、「1年間プラセボに切り換えた後でも、体重が9.9％減少していた点は注目に値するが、心代謝系のリスク因子の最初の改善効果はほぼ消失しており、このような短期治療による長期の有益性とリスクを解明するために、さらなる研究を要する」と指摘している。

　痩身目的での糖尿病治療薬（GLP-1受容体作動薬）の不適切処方が問題視され、厚生労働省などから適正使用への注意喚起がなされている。さらに最近では、痩身をうたうオンライン診療でトラブルが急増し、国民生活センターが警鐘を鳴らしている1）。　同センターへ寄せられた年度別相談件数では、2021年度は49件、2022年度は205件、2023年度は10月31日までで169件と多く、21年から22年では約4.2倍も急増していた。　痩身目的などのオンライン診療に関する相談では、処方薬、副作用の説明や基礎疾患の問診が十分でないまま、初診時に数ヵ月分が処方されるなど、不適切なケースがあると同センターは報告している。こうした不適切処方では、副作用などのフォローが十分ではないために、処方を受け、不調を訴えて一般の医療機関へ来院する患者も散見され、センターでは消費者に注意を喚起している。キャンセルできない、処方薬で副作用などの事例　同センターに寄せられた相談事例としては、「オンライン診療後のダイエット用の薬が糖尿病治療薬だった」「基礎疾患の問診も不十分なまま糖尿病治療薬を勧められた」「他剤との相互作用、副作用の説明がなく、キャンセルもできない」などの事例があった。また、「既往があるが問診がなされず、処方薬を1ヵ月服用したところ、頭痛・吐き気・めまいなどの副作用が現れたため、解約を申し出たが拒否された」などの実害が生じている事例も報告されている。相談事例からみる特徴や問題点【処方薬、副作用の説明や基礎疾患の問診が不十分】　自由診療では、医師は施術に伴う副作用や合併症のほか、施術費用および解約条件、効果の個人差などを丁寧に説明することが求められているが、多くの事例でこれらの説明が不十分。　「オンライン診療の適切な実施に関する指針」（厚生労働省作成）2）では、初診の場合には、基礎疾患などの情報が把握できていない患者に対する8日分以上の処方を行わないこととされているが、初診で基礎疾患などの確認が不十分なまま数ヵ月分の処方がなされているケースがある。さらに、2型糖尿病治療薬（GLP-1受容体作動薬およびGIP/GLP-1受容体作動薬）を痩身目的で処方（不適正使用）しているケースがあり、同指針が遵守されているとは考えにくい。【特定商取引法に基づく取消しや解約が難しいケースがある】　痩身目的の治療で契約期間が数ヵ月間の継続コース（処方薬の定期購入）を勧められ、数十万円の契約をしているケースが多くある。オンライン診療の結果、医師の判断で薬の処方の当否や薬の種類、数量を決めて処方している場合、契約申し込みのケースによっては「特定申込み」に該当せず、定期購入と同様の仕組みであっても、特定商取引法に基づく取消しができない場合がある。【運営事業者と医師の責任の所在がわかりにくい】　運営事業者と医師の責任の所在がわかりにくいケースがあるため、診察や処方薬などにかかる説明は誰が行うのか、誰が処方薬の販売者なのか、トラブルが生じた際、誰がどういった責任を負い、どこに問い合わせればいいのかなどについて、消費者にとってわかりにくくなっている。消費者への4つのアドバイス【痩身目的などのオンライン診療を受診するときは、処方薬も含め医師からしっかり説明を受ける】　「オンライン診療の適切な実施に関する指針」では、医学的な必要性に基づかない体重減少目的に使用されうる糖尿病治療薬の処方など、不適正使用が疑われるような場合に処方することは不適切とされている。痩身目的などのオンライン診療を受診するときは、治療内容や処方薬、副作用などのリスク、万が一のときの対応などに関し、医師からしっかり説明を受ける。持病があり、通院や服薬をしている人は、主治医に相談するなど、とくに慎重に検討することが大切。【糖尿病治療薬は痩身目的の使用に関し、安全性と有効性は確認されていない】　糖尿病治療薬（GLP-1受容体作動薬およびGIP/GLP-1受容体作動薬）が痩身目的で使われていることがあるが、これらの薬は2型糖尿病の治療を目的として承認されている。これらの薬に関する美容・痩身・ダイエットなどを目的とする不適正使用については、安全性と有効性は確認されていない。【解約条件などを申し込み前によく確認】　痩身目的などのオンライン診療の受診後に処方薬を購入する場合、定期購入になっているケースが多くある。解約できる場合でも条件が付されていることが多く、申し込み前によく確認する必要がある。解約の申し入れ先や副作用が出た場合の連絡先などについてもよく確認する。【トラブルにあった場合は、消費生活センターなどに相談】　契約に不安を感じたり、解約時にトラブルになったりした場合には、1人で悩まず最寄りの消費生活センターや消費者ホットラインの188（いやや！）へ相談。もし、副作用などの症状が出た場合、速やかに最寄りの医療機関を直接受診。

　食塩摂取量がきわめて少ない民族においては高血圧の有病率が低いことが報告されてから、食塩摂取量の減少を試みる介入研究が幾つかされてきた。DASH研究において食塩6g/日以下にすることで有意に血圧低下が認められることが示され、現在の各国の高血圧治療ガイドラインにおいては食塩摂取量を1日6g以下にすることを推奨している。しかし、わが国の食塩摂取量は1日12～13g程度で、まだまだ目標レベルに程遠いのが現実である。本研究は、ナトリウム摂取量2,200mg（食塩として5.59g）/日の1週間継続、ナトリウム摂取量500mg（食塩として1.27g）/日の1週間継続をクロスオーバーデザインで行い、24時間平均自由行動下血圧の違いを評価した研究である。結果として、低ナトリウム食によって4mmHgの平均血圧低下が認められた。低ナトリウム食で73.4％の参加者で平均血圧が低下しており、食塩感受性が46％の参加者に認められている。低ナトリウム食の降圧効果は、対象者の年齢、性別、人種、高血圧の有無、ベースラインの血圧値、糖尿病、肥満度には影響を受けなかった。わずか1週間の減塩で血圧低下が起こることは非常に驚きであり、今後の患者指導で有用なデータであると考えられた。　本研究のナトリウム摂取量から換算した食塩摂取量は各群5.59g/日と1.27g/日である。日常臨床における高ナトリウム（食塩）摂取量ではなく、ガイドラインに沿った食塩摂取量と極端に少ない食塩摂取量の比較試験であることに注意が必要である。食塩摂取量の目標値6g/日以下も難しいわが国の現状で、この目標値を達成することは至難の業であると思われた。本研究の参加者の平均年齢は61歳であり、64％が黒人であった。本研究では両群に有害事象の有意差は認められなかったが、非高齢者を中心に行われた研究で、食塩感受性が高いとされる黒人を多く含む研究であったことにも注意が必要である。後期高齢者の動脈スティフネス亢進を背景とした高血圧患者において、1.27g/日の食塩摂取を安全に行うことができるのか今後の検討が必要であると思われた。

　2型糖尿病を有するまたは妊娠初期に2型糖尿病と新規に診断された妊婦において、インスリン療法にメトホルミンを追加しても新生児の複合有害アウトカムは減少しなかった。米国・ノースカロライナ大学チャペルヒル校のKim A. Boggess氏らが、米国の17施設で実施した無作為化二重盲検第III相試験「MOMPOD試験」の結果を報告した。既往または妊娠初期に診断された2型糖尿病を有する妊婦には、インスリンの投与が推奨されるが、インスリンへのメトホルミンの追加により新生児の有害アウトカムが改善する可能性が示唆されていた。JAMA誌2023年12月12日号掲載の報告。妊娠22週までの2型糖尿病（新規診断を含む）を有する妊婦が対象　研究グループは2017年6月～2021年11月に、単胎妊娠10週0日～22週6日で2型糖尿病を有する、または23週より前にインスリンを必要とする糖尿病と診断された、18～45歳の成人女性を対象とした。施設、妊娠週数（18週未満、18週以上）、糖尿病診断時期（既往、妊娠初期）で層別化し、メトホルミン（1,000mg）群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。全例がインスリンの投与を受け、それぞれ割り付けられた試験薬を出産まで1日2回経口投与した。　主要アウトカムは、周産期死亡（妊娠10～20週の胎児死亡、20週以上の死産、または出生後28日以内の新生児死亡）、妊娠37週以前の早産、新生児低血糖、出生時外傷（臍動脈pH＜7.05、肩甲難産）、光線療法を必要とする高ビリルビン血症、在胎不当過大児、在胎不当過小児、2,500g未満の低出生体重児といった、新生児複合有害アウトカムであった。　事前に規定した副次アウトカムは、母体の低血糖と出生時の新生児脂肪量。また、主要アウトカムに関して、母体のBMIが30未満vs.30以上、2型糖尿病既往vs.妊娠初期の2型糖尿病診断、無作為化時の妊娠週数18週未満vs.18週以上23週未満で、サブグループ解析を行うことが事前に規定された。新生児複合有害アウトカムの発生率は71％ vs.74％　2017年6月～2021年11月に、スクリーニングを受けた2,667例中831例が無作為化された。695例が出産し追跡調査を完了した後、データ安全性モニタリング委員会は無益性により試験の中止を勧告し、登録は同年11月に中止された。追跡調査は2022年5月に終了した。　無作為化された831例のうち、試験薬を少なくとも1回服用した794例が主要解析に組み入れられた（メトホルミン群397例、プラセボ群397例）。平均（SD）年齢は32.9（5.6）歳、234例（29％）が黒人、412例（52％）がヒスパニックであった。　主要アウトカムの発生は、メトホルミン群で280例（71％）、プラセボ群で292例（74％）に認められ、両群間に有意差はなかった（補正後オッズ比[OR]：0.86、95％信頼区間[CI]：0.63～1.19）。　両群において多く認められた主要アウトカムのイベントは、妊娠37週以前の早産（それぞれ34％、37％）、新生児低血糖（39％、42％）、および在胎不当過大児（26％、36％）であった。在胎不当過大児については、プラセボ群と比較したメトホルミン群でのイベントが少なかった（補正後OR：0.63、95％CI：0.46～0.86）。　事前に規定された副次アウトカム、ならびにサブグループ解析は、両群間で同等であった。　なお著者は、「インスリンへのメトホルミンの追加で観察された在胎不当過大児のオッズ比減少の効果については、さらなる検討が必要である」と述べている。

善玉・悪玉コレステロール、患者にどう説明する？Q2善玉・悪玉コレステロールという表現は、患者さんにどう説明すればいいですか？

2023年も多くの医学書が刊行されました。CareNet.comでは、会員医師1,000人（内科、循環器科、呼吸器科、消化器科、精神科/心療内科・各200人）に、「今年読んでよかった医学書」についてアンケートを実施しました（今年刊行された本に限らず、今年読んだ本であればOK）。アンケートでは「ご自身の専門分野でよかった本」「専門分野以外でよかった本」を1冊ずつ、理由も添えて挙げてもらいました。本記事では、複数の医師から名前の挙がった書籍を、お薦めコメントと共に紹介します（アンケート実施日：12月5日）。ぜひ、年末年始の読書の参考にしてください。内科幅広いテーマの書籍が「専門分野」として挙げられた内科。『今日の治療薬』（南江堂）、『ハリソン内科学』（メディカル・サイエンス・インターナショナル）、『当直医マニュアル』（医歯薬出版）といった「ド定番」のほか、糖尿病治療に関する書籍と「日本内科学会雑誌」を挙げる人が目立ちました。『ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第3版』（金城 光代ほか［編］、医学書院、2023年）内科外来のトップマニュアルが6年ぶりの改訂。内科医以外からも多くの推薦がありました。●推薦コメント「外来診療に役立った」「疾患別に緊急性や重症度などを考えさせるように導く内容となっていて面白い」『胃炎の京都分類 改訂第3版』（春間 賢［監修］、日本メディカルセンター、2023年）多くの画像で胃炎を解説する定番書の改訂第3版。●推薦コメント「慢性胃炎に対する内視鏡的・肉眼的考察により、これまでの慢性胃炎の概念を体系化した書物」「臨床に生かせる」『内科学 第12版』（矢崎 義雄・小室 一成［編］、朝倉書店、2022年）初版は1977年、病態生理を中心に内科的疾患の最新の知見を集大成した改訂12版。●推薦コメント「鉄板です」「ザ・定番と思われるため」循環器科内科医からも多くの推薦があった『ジェネラリストのための内科外来マニュアル』のほか、個別テーマでは心電図、PCIを扱った書籍が多く挙げられました。『循環とは何か？ 虜になる循環の生理学』（中村 謙介［著］、三輪書店、2020年）難解な循環の生理学を、深くかつわかりやすく解説。●推薦コメント「面白い」「知識の整理になった」『PCIで使い倒す IVUS徹底活用術 改訂第2版』（本江 純子［編］、メジカルビュー社、2020年）「もっとこうしたらIVUSをより有効に活用できる」という手順・方法などを、実例と共に解説。●推薦コメント「IVUSの基本的な読影やトラブルシューティングなど、理論的にわかりやすかった」「説明がわかりやすく、実践的」『心不全治療薬の考え方，使い方 改訂2版』（齋藤 秀輝ほか［編］、中外医学社、2023年）心不全治療薬の整理のほか、使い分けや未知の事柄も追記した実践的な書の改訂版。●推薦コメント「いつも参考にしています」「心不全治療薬の“革命”を経て…、U40新世代が作り上げるバイブル」呼吸器科「間質性肺炎」「肺がん」「喘息」「気管支鏡」「人工呼吸」「咳」など、「専門」とする書籍テーマのバリエーションが多様だった呼吸器科。回答者によってさまざまな疾患に対応していることが垣間見える結果となりました。『ポケット呼吸器診療2023』（倉原 優［著］、シーニュ、2023年）CareNet.comの連載でもおなじみの倉原氏による定番の一冊の最新版。●推薦コメント「毎年非常に詳しく書かれているから」「ガイドラインや最新の治療薬のアップデートを記憶するのに役立つ」「呼吸器診療のtipsがコンパクトにまとめられている」『誤嚥性肺炎の主治医力』（飛野 和則［監修］、吉松 由貴［著］、南山堂、2021年）飯塚病院 呼吸器内科の著者らによる誤嚥性肺炎診療の実践書。●推薦コメント「気を付けるポイントを再認識した」「読みやすく、わかりやすかった」『抗菌薬の考え方，使い方 ver.5』（岩田 健太郎［著］、中外医学社、2022年）未曽有のコロナ禍を経て、新たに刊行された改訂版。●推薦コメント「大学の授業で習うべき重要な内容」「基本的な抗菌薬の知識を臨床の面から解説してある」「普段何気なく使用している抗菌薬の使用方法を見直すきっかけになった」消化器科内科医からも多く挙げられた『胃炎の京都分類 改訂第3版』のほか、医学誌「胃と腸」や『胃と腸アトラス』を「基本知識、専門知識がよくわかる」「読影の参考になる」「症例問題集が面白く勉強になる」と推薦する声が目立ちました。『専門医のための消化器病学 第3版』（下瀬川 徹ほか［監修］、医学書院、2021年）消化器専門医が知っておきたい最新知見を各領域のエキスパートが解説。●推薦コメント「内容が新しくてよい」「専門医として知っておくべき内容がまとめてあり、わかりやすい」「網羅的に消化器病の知識が記されており、教科書兼辞書として重宝している」『カール先生の大腸内視鏡挿入術 第2版』（軽部 友明［著］、日本医事新報社、2020年）内視鏡手技をテーマとした書籍が多いなか、内視鏡挿入のテクニックを動画付きで解説した本書を挙げる人が目立ちました。●推薦コメント「図が豊富」「基本的な内容が理解できた」「わかりやすく、新しい発見があった」『患者背景とサイトカインプロファイルから導く IBD治療薬 処方の最適解』（杉本 健［著］、南江堂、2023年）炎症性腸疾患（IBD）の治療薬について、著者独自の観点から患者ごとの最適解の考え方を提供。●推薦コメント「目から鱗でした」「わかりやすく、的確な具体例もある」精神科/心療内科他科と比較して同じ本を選択した回答者が多く、刊行から時間が経過した本も多く選ばれる傾向がありました。『精神診療プラチナマニュアル 第2版』（松崎 朝樹［著］、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2020年）精神診療に必要かつ不可欠な内容をハンディサイズに収載。●推薦コメント「ノイヘレン（新人）時代にこういった入門書があればよかった。今でも復習に役立つ」「内容がわかりやすくまとまっている」「最新の話題が記載されている」『［新版］精神科治療の覚書』（中井 久夫［著］、日本評論社、2014年）「医者ができる最大の処方は希望である」。精神科医のみならず、すべての臨床医に向けられた基本の書。●推薦コメント「読みやすい」「改めて読み直してみて、初心を思い出せた」『カプラン臨床精神医学テキスト 第3版』（井上 令一［著・監修］、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2016年）DSM-5準拠、高評と信頼を得た最高峰のテキストの改訂版。●推薦コメント「精神科医が学ぶことがおおむね網羅されている」「DSM-5に準じ体系化されていて、たくさんの疾患が網羅されている」「精神科専門医試験もここから多く出ていた」専門も専門外も！「信頼のシリーズ」アンケートの設問では「事典やガイドライン、医学雑誌以外の本を推薦ください」と条件を付けたものの、医師にとって最も身近であるこれらの書籍や、医学生・研修医、非専門医、コメディカルを対象とした定番シリーズを挙げる方も多くいました。「極論で語る」シリーズ（丸善出版）●推薦コメント「循環器疾患についてメカニズムと対応方法をわかりやすく解説してくれる」（『極論で語る循環器内科』/循環器科）、「体液コントロールにおける腎臓の視点を取り入れることができる」（『極論で語る腎臓内科』/循環器科）「病気がみえる」シリーズ（メディックメディア）●推薦コメント「看護学校の講師をしていますが、初心に返ることができた」（循環器科）、「基礎の確認になった」（循環器科）「レジデントのための」シリーズ（日本医事新報社）●推薦コメント「内科診療の疑問をEBMの側面でまとめてくれている」（『レジデントのための 内科診断の道標』/精神科）、「実臨床に即しており、非常にわかりやすい」（『レジデントのための これだけ輸液』/呼吸器科）どの科も必須「このテーマ」新型コロナウイルス感染症が収まり切らないなか、「専門外」の良書としてどの科の医師からも名前が挙がった本には、感染症をテーマとするものが多数ありました。『レジデントのための感染症診療マニュアル 第4版』（青木 眞［著］、医学書院、2020年）初版から20年。読み継がれてきた「感染症診療のバイブル」の最新版。●推薦コメント「抗菌薬の選択に参考となる」（呼吸器科）『感染症プラチナマニュアル Ver.8 2023-2024』（岡 秀昭［著］、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2023年）2015年初版、ベストセラー「感染症診療マニュアル」の改訂第8版。●推薦コメント「実臨床に即しており、非常にわかりやすい」（呼吸器科）キラリと光る「新定番」絶対数としてはさほど多くないものの、最近刊行された注目の書籍が、複数の科の医師から「専門外の好著」として名前が挙がりました。『誰も教えてくれなかった皮疹の診かた・考えかた』（松田 光弘［著］、医学書院、2022年）皮膚科疾患のロジックが身に付く、フローチャートを用いた解説が好評の一冊。●推薦コメント「皮膚科が苦手だったが、まさに目からウロコ」（内科）、「皮疹を診る際の皮膚科医の思考過程がよくわかる」（内科）、「他科の医師でも皮疹診療についての基本がわかる」（呼吸器科）『世界一わかりやすい 筋肉のつながり図鑑』（きまた りょう［著］、KADOKAWA、2023年）100点以上のオールカラーイラストで筋肉のつながり・仕組みを平易に解説した一般書のベストセラー。●推薦コメント「筋肉の解剖学的特徴がわかりやすい」（内科）、「イラストがよい、わかりやすい」（消化器科）『心電図ハンター 心電図×非循環器医』（増井 伸高［著］、中外医学社、2016年）非循環器医をターゲットに、即座に判断できない微妙な症例を集め、心電図判読のコツを紹介。●推薦コメント「実際の臨床の場面を想定した形での判断基準などがわかりやすい」（内科）、「知りたいことがコンパクトにまとめてある」（呼吸器科）こんな本も！ 医師ならではの一冊医学書以外でも、医師ならではの視点から、熱のこもったコメントと共に寄せられた本がありました。『蘭学事始』（杉田 玄白［著］、緒方 富雄［校註］、岩波文庫、1959年）江戸後期、杉田 玄白が著した蘭学創始期の回想録。●推薦コメント「印象に残った」（呼吸器科）『医療現場の行動経済学 すれ違う医者と患者』（大竹 文雄・平井 啓［編著］、東洋経済新報社、2018年）●推薦コメント「インフォームドコンセントからSDMになり、なんとなく感じていた違和感が、行動経済学的な考え方によりすっきりした」（消化器科）『嫌われる勇気』（岸見 一郎・古賀 史健［著］、ダイヤモンド社、2013年）アドラー心理学を解説する、100万部突破のベストセラー。●推薦コメント「承認欲求に気付くことができた」（循環器科）『わたしが誰かわからない ヤングケアラーを探す旅』（中村 佑子［著］、医学書院、2023年）●推薦コメント「一体ヤングケアラーとは誰なのか。世界をどのように感受していて、具体的に何に困っているのか。取材はドキメンタリーを読むようだ」（消化器科）

女性の涙で男性の攻撃性が鎮まる「けんかをやめて～2人を止めて～わたし～のために～争わないで～」と歌ったところで果たしてそうしてくれるお人好しの誰かが現れるかは人徳によるでしょうが、女性が歌と一緒に涙を流せば確かに男性はけんかを止めてくれるかもしれません。イスラエルの世界屈指の研究所Weizmann Institute of ScienceのShani Agron氏が率いた研究で、マウスと同様にヒトの女性の涙も男性の攻撃性をなだめる成分を含むことが示されました1)。涙に攻撃性を鎮める役割があることは四半世紀ほど前に報告されたデバネズミの研究で初めて示されました。下っ端の雄のデバネズミが身繕いして涙を身に纏うことは優勢な雄からの攻撃を減らす作用があり1)、涙の揮発性成分がどうやらその役割を担っているようです2)。そして最近発表された報告ではマウスの雌の涙に脳の攻撃性回路の活性を調節することで雄同士の攻撃性を解消する成分を含むことが示されました3)。デバネズミやマウスの涙の作用は他者の振る舞いに影響を及ぼす成分を体が発する仕組み（social chemosignaling）の1つであり、ヒトではこれまでもっぱら汗がその研究の的となっていました。しかし数少ない研究でヒトの涙も他者に影響を及ぼしうることが示唆されています。たとえばヒトの女性の涙は嗅いだ男性のテストステロンを減らす匂わない化学成分を含みます。男性のテストステロンが減ることは攻撃性の低下と関連することが知られています。そこでAgron氏らはヒトの涙もげっ歯類と同様に攻撃性を阻止する成分を含むのかどうかを調べることにしました。Agron氏らは涙もろい女性を募り、悲しい映画を観てもらって出た涙を1.6mLほど集めました。一方、女性の頬を伝わらせた食塩水も同様に集め、攻撃性の度合いを調べることができるPSAPという試合（ゲーム）をする男性にそれらをあてがいました。PSAPゲームは金が不公平に奪われるという怒りのきっかけを含み、その仕返しとして見返りと引き換えなしに単に相手の金を失わせるという復讐をすることができます1)。ゲームは二重盲検環境で実施され、何を嗅いでいるかは男性の預り知るところではなく、涙と頬を伝わせた食塩水はどちらも匂わず、男性は違いを識別できませんでした。それにもかかわらず、復讐へと駆り立てる攻撃的振る舞いが女性の涙をそうとはしらず嗅いだ男性で40%強低下しました。MRIで脳の活動を何回か調べたところ、攻撃性と関連する脳領域（前頭前皮質と前頭皮質）が女性の涙を嗅いでいるときには試合中に怒っていたときほど活性化せずに済んでいました。それらの結果によると涙が攻撃性を封じる化学的遮断作用はどうやらどの哺乳類も備えているようです1)。上述のとおり涙は匂いませんが、それにもかかわらず嗅覚受容体を活性化することが今回の研究で判明しています。ためしに62のヒト嗅覚受容体を体外実験で調べたところ涙に反応する4つの嗅覚受容体（OR2J2、OR11H6、OR5A1、OR2AG2）が同定されました。ヒトの嗅覚受容体は350種ほどもあるので、涙に反応する嗅覚受容体は実際のところもっとあるかもしれません。怒りを鎮める涙の作用が涙に反応するそれら嗅覚受容体のおかげがどうかは今回の研究ではあいにく確認されていません。それらの嗅覚受容体を遮断する、あるいは省いてみるなどの今後の研究でそれら嗅覚受容体が怒りを鎮める作用に携わると判明すれば、攻撃性絡みの病気を治療するそれら受容体狙いの薬がやがては開発できるかもしれません。参考1）Agron S, et al. PLoS Biol. 2023;21:e3002442. 2）Shanas U, et al. Anim Behav. 1997;54:1255-1263.3）Cavaliere RM, et al. Sci Rep. 2020;10:2510.4）Sniffing women’s tears reduces aggressive behavior in men / Eurekalert

　2型糖尿病患者はうつ病を併発していることが少なくないこと、そして両者の併存により死亡リスクが4倍以上高くなることを示すデータが報告された。米ニューメキシコ州立大学のJagdish Khubchandani氏らの研究によるもので、詳細は「Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews」11月号に掲載された。　Khubchandani氏によると、「米国では3500万人以上が糖尿病に罹患し、9500万人以上が前糖尿病状態にあって、糖尿病は米国における主要な死因の一つに挙げられる」という。また同氏は、「残念ながら、これらの人の多くがうつ病や不安症などのメンタルヘルス上の問題を抱えている。しかし、2型糖尿病とうつ病を併発した場合の死亡リスクに及ぼす影響は、これまでのところ十分に検討されていない」と、研究の背景を説明している。　研究では、2005～2010年の米国国民健康栄養調査（NHANES）と2019年までの同国の死亡統計のデータが解析に用いられた。NHANESの解析対象は1万4,920人の米国人成人であり、そのうち約10人に1人がうつ病（9.08％）または2型糖尿病（10％）に罹患していた。うつ病患者は、女性、喫煙者、肥満者、低所得者、および教育歴の短い人に多く、また2型糖尿病患者や心血管疾患の有病率が有意に高かった。　交絡因子調整後、2型糖尿病患者は糖尿病でない人に比べて死亡リスクが1.70倍高いことが明らかになった。この結果をうつ病の併発の有無別に見ると、うつ病のない2型糖尿病患者では1.55倍のリスク上昇であるのに対して、うつ病と2型糖尿病を併発している患者は死亡リスクが4.24倍であることが示された。　このような結果の背景をKhubchandani氏は、「糖尿病という病気は衰弱をもたらしやすい病気だが、うつ病を併発するとその状態がより悪化しやすくなる。さらに不運なことに、糖尿病を患う多くの米国人は、経済的にも精神的にも負担の生じやすい生活を強いられており、そのために病気の治療が困難な状況にある」と解説。また著者らは、「心理・社会的因子や生物学的メカニズムが、うつ病と糖尿病の併発の原因となっている可能性がある」と述べている。　具体的には、不十分な治療、遺伝的背景、ライフスタイル関連因子、うつ病や2型糖尿病以外の疾患を併発するリスクの高さ、ストレス、医療アクセスの低下、経済的負担の増加、免疫や血管系の機能不全などが、共通の原因として挙げられるとのことだ。実際、今回の研究では、うつ病と糖尿病を併発している人には、いくつかの共通する特徴があることも示された。例えば、収入が少ないことや教育歴が短いこと、人種/民族的マイノリティーであること、および不健康なライフスタイルであること、その他の慢性疾患の併存などが認められた。　先進国では、一般的に糖尿病患者の約75％が血糖管理のための治療を受けているとされる。しかし、何らかのメンタルヘルス上の問題を抱えている患者の50％以上が、その適切なケアを受けられていないと、著者らは指摘している。Khubchandani氏も、「糖尿病と併発することの多いメンタルヘルス上の問題に関するケアの質を向上させることで、糖尿病とともに生きる人々の幸福感の向上とともに、寿命を延長できる可能性がある」と語っている。

　オゼンピックやウゴービという商品名で流通しているGLP-1受容体作動薬のセマグルチドは、使用開始後に高血糖が急速に改善されることがある。急速な高血糖の改善は時に糖尿病網膜症の悪化を引き起こすことが知られているが、セマグルチド使用開始後に網膜症の急性増悪が生じる懸念は高くないとする研究結果が報告された。米ミネソタ網膜コンサルタントのZeeshan Haq氏らの研究によるもので、第127回米国眼科学会年次総会（AAO2023、11月3～6日、サンフランシスコ）で報告された。なお研究者らは、セマグルチドによる治療を受けることを検討している糖尿病患者に対し、より決定的な研究結果が明らかになるまでは、同薬のメリットとデメリットについて医師とよく相談することを勧めている。　Haq氏らは、4万8,000人以上の成人2型糖尿病患者の転帰を追跡。解析対象者の年齢は51～75歳で、全員がセマグルチドの注射剤による治療を受けていた。セマグルチドによる治療開始から2年以内に、新たに網膜症を発症した患者、または既存の網膜症が悪化した患者は、全体の2.2％にとどまっていた。セマグルチド治療開始時点で既に初期の網膜症（軽度から中等度の非増殖糖尿病網膜症）と診断されていた患者に限った解析でも、網膜症の悪化が認められた割合は3.5％だった。そして、セマグルチド治療開始時点で既に進行期の網膜症（重度の非増殖糖尿病網膜症または増殖糖尿病網膜症）を有していた患者の60％で、網膜症の改善を示す所見が観察された。　これらの結果についてHaq氏は、「これは予備的な研究であり、明確な結論を出すにはさらなる研究が必要だが、明らかになったデータは有望なものと言える」と語っている。ただし同氏は米国眼科学会発のリリースの中で、「セマグルチドによる治療を受けることを検討している糖尿病患者は、現時点では自分自身の状態について、主治医と眼科医に相談する必要がある」とアドバイスしている。　今回発表された研究は、患者データを遡及的に解析する手法で行われた。それに対して現在、セマグルチド治療が視力に及ぼす影響を前向きに検討する臨床試験が進行中だ。Haq氏によると、その臨床試験は2027年初頭に終了し、結果が明らかになるという。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

C（比較対照）をおかなければ因果関係（影響や効果など）はわからないまずは、よくある？ CMのお話です。　◯◯サプリメントを飲み続けてやせた人の経験談をもとに、◯◯サプリメントを飲んだ！ やせた！ ◯◯サプリメントはダイエットに効いた！？ 「※個人の感想です」誰もが「眉唾」な話、と思うのではないでしょうか。なぜなら、ダイエットに成功したのは、サプリメント（だけ）ではなく、食事制限や運動などによる効果の結果かもしれないからです。このような3段論法まがいの誤った論理展開を、（雨乞い）3「た」論法、と呼びます。これは、東京医科歯科大学名誉教授（臨床薬理学・生物統計学）であられた故佐久間 昭先生が著書で述べられた、以下の文章に由来するようです。雨乞いの太鼓を叩いた、雨が降った、故に雨乞いの太鼓が雨を降らせた？雨乞いの太鼓は雨が降るまで続けられるでしょうし、降り止まない雨はありませんよね。したがって、雨乞いの太鼓と降雨に因果関係があると言うのは問題がある、とすることには異論はないでしょう。臨床現場における薬剤などの治療効果判定でも同じです。なんらかの疾患（症状）に、ある薬剤を投与し、効果？ がみられたケースだけを取り上げて、単純に「使った、治った、効いた」とするのも、また3「た」論法です。C（比較対照）をおかなければ、E（曝露要因）もしくはI（介入）とO（アウトカム）との関連や因果関係（影響や効果）は検証できないのです。それでは、理想的なCとはどのようなものでしょうか。理想的なC、比較対照群とは、臨床研究でOとの関連や因果関係（影響や効果）を検証したいEもしくはI以外の「背景要因」がまったく同じ集団、となります。「背景要因」は測定可能なものと測定できないものに分けられます。測定可能な背景要因には、臨床研究論文のTabel 1.でよく記述されている以下のような要因が挙げられます。年齢、性別、併存疾患、BMI、各種検査所見、等々一方、背景要因には、日常臨床では測定不可能なものも多々あります。たとえば、以下のような要因です。遺伝的背景、生活習慣、社会経済因子、等々理想的なC、比較対照群を設定するためには「ドラえもん」のひみつ道具のひとつである「コピーロボット」が必要だよね、と筆者はよく説明しています。「コピーロボット」はその鼻を押すことで、押した人間（動物）とそっくりなコピーとなるロボットです。「ドラえもん」どんぴしゃり世代の筆者にとっては、わかり易い説明だと思っているのですが、最近の若い方にはピンとこないかもしれません…。今のところ「コピーロボット」が存在しないこの世の中では、同じ個人が「同時にあるE」もしくは「Iがあった場合となかった場合」を比較することはできません（反事実モデル）。ランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）では、ランダム（無作為）割付により、IとCの間の背景要因が測定可能なものだけでなく測定不可能なものも均衡化することが期待され、反事実モデルを推定しているのです（連載第6回参照）。われわれが計画しているのは観察研究のひとつである（後ろ向き）コホート研究です（連載第37回参照）。観察研究でも、皆さんが大好きな多変量解析やマッチングなどの手法を用いてRCTと同様に、反事実モデルの推定を試みています。言い換えると、多変量解析モデルなどの統計学的手法を用いて、いわゆる「交絡因子」を制御し、EとOとの関連や因果関係を検証しているのです。次回からは、架空の臨床シナリオに基づいた仮想データ・セットや実際に英語論文化した臨床研究の実例を用いて、具体的な統計解析手法についても解説していきます。

※本症例は、実臨床のエピソードに基づく架空のモデル症例です。あくまで臨床医学教育の普及を目的とした情報提供であり、すべての症例が類似の症状経過を示すわけではありません。《今回の症例》年齢・性別70代・男性主訴ECG異常、NT-proBNP高値既往歴高血圧症、糖尿病、脂質異常症、喫煙歴（+）、飲酒歴（－）家族歴父親：大腸がん、母親：狭心症現病歴X-9年の人間ドック受診時にPSA上昇を指摘されたため精査目的で泌尿器科を受診、前立腺生検を施行した。初回ならびに2回目（X-7年）の生検では陰性であったが、X-5年のドック検査でPSAがさらに上昇したことからMRI検査ならびに3回目の生検を施行し、前立腺がんと診断された。がん治療はアンドロゲン遮断療法（androgen deprivation therapy：ADT）と放射線の併用療法が選択された。X-5年3月から同年12月まで第一世代抗アンドロゲン薬が投与され、X-5年4月からX-4年6月までGnRHアゴニストが併用された。さらに、放射線療法（78Gy）をX-5年10～12月まで施行された。その結果、PSAは正常化した。がん治療終了後に心臓CT検査を施行したが、冠動脈に有意な狭窄は認めなかった。その後、泌尿器科の定期的な受診とかかりつけ医で生活習慣病の治療を受けており、引き続き年1回の人間ドックは当院を受診していた。X年に受診した人間ドックで運動負荷試験陽性（図1）、NT-pro BNP高値を指摘された。胸痛などの自覚症状は認めなかったが糖尿病などのリスク因子を有しており、虚血性心疾患の合併を疑い、精査加療目的で循環器内科を紹介し受診された。（図1）X年の人間ドックでの運動負荷心電図試験（マスターダブル負荷）画像を拡大するX年に受診した人間ドック時運動負荷心電図ではV4-V6でST低下を認め、NT-proBNP 152pg/mLの上昇を認めた。本例は、前立腺がん治療終了後に心臓CT検査が施行されるも、冠動脈に有意狭窄は認められず、前年までの運動負荷心電図所見の異常はなかった。心電図変化は比較的軽く、自覚症状も認めなかったが、高齢かつ複数の動脈硬化危険因子を有していたこと、ADTを施行されていたことから心血管疾患の合併を疑い精査を行った。循環器専門病院で施行した冠動脈造影検査では左冠動脈#7に75～90％狭窄を認めたため、同部位に冠動脈形成術（ステント留置術）を施行した。【問題】本症例の治療に際して注意する点として、適切な答えを選択せよ。a.前立腺がん症例の多くは、治療前より高齢、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、喫煙などの心血管リスクを複数有している事が多く、がん治療を施行する際には心血管毒性に対する注意が必要である。b.ADTの施行後は肥満症、糖尿病、脂質異常症を来すことがあり、その後の動脈硬化症や冠動脈疾患の発症に注意が必要である。c.症候性冠動脈疾患の既往を有する症例に対し、ADTを施行する際には、心血管リスクの有無を考慮したがん治療薬の選択が重要である。d.ADTにおける筋肉系合併症としてはサルコペニア・運動耐容能の低下、骨関連合併症としては骨粗鬆症・骨折などを認めることがあるので注意を要する。e.すべて正しい1）Studer UE, et al. J Clin Oncol. 2006;24:1868–1876.2）Calais da Silva FE, et al. Eur Urol. 2009;55:1269–1277.3）Weiner AB, et al. Cancer. 2021;127:2895-2904.4）Klimis H, et al. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2023;5:70-81.5）Narayan V, et al. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2021;3:737-741.6）Chen DY, et al. Prostate. 2021;81:902-912.7）Okwuosa TM, et al. Circulation. 2021;14:e000082.8）Lyon AR, et al. Eur Heart J. 2022;432:4229-4361.講師紹介

解説持続性GIP/GLP-1受容体作動薬チルゼパチド（商品名：マンジャロ皮下注2.5mgアテオス）の院内新規採用があったので、「C101 在宅自己注射指導管理料」（以下「同管理料」）の注3の処方変更時の導入初期加算（以下「同加算」）に漏れがないかを調べてみました。同加算の算定漏れを複数件みつけて返戻再請求を行いました。また、同様事例が他院でもありました。原因は次のとおりでした。同管理料注3には「処方内容に変更があった場合に、当該指導を行った日の属する月から起算して1月を限度として、1回限り」とあります。留意事項において「処方内容の変更とは、別表第9に掲げる注射薬に変更があった場合」と定義されています。この「注射薬の変更」の判断を、「日本標準商品分類番号」や「薬効分類名」ですると誤解されており算定漏れにつながっていました。「注射薬に変更があった場合」とは、「一般的名称に変更があった場合」であると2014年に疑義解釈が発出されています。2020年度の診療報酬改定にて「一般名」から「注射薬」に文言修正されましたが、この「一般的名称」で判断することには変わりありません。したがって、別表第9に示された分類の中で、「一般的名称」が異なる薬剤に変更した場合は、同加算が算定できます。なお、過去１年以内に使用したことのある一般的名称に変更した場合には、算定できません。薬剤変更暦が確認できる台帳や履歴表示の仕組みがないと誤算定につながりますので留意が必要です。算定漏れ防止対策として、同加算は「一般的名称」で判断することを院内連絡し、処方システムには前回処方と異なる場合に「同加算が算定可能」とアラート表示されるように改修をしました。

　肥満が2型糖尿病や心血管疾患などの重篤な合併症と関連することは知られているが、肥満が悪性腫瘍の危険因子であることも明らかになってきた。肥満患者へ肥満手術を行うことでがんの発症リスクが低下するとされるが、新たな研究により、肥満手術が造血器腫瘍のリスクを低下させることが示された。スウェーデン・ヨーテボリ大学のKajsa Sjoholm氏らによる本研究の結果は、Lancet Healthy Longevity誌2023年10月号に掲載された。　本試験では、前向き対照Swedish Obese Subjects研究で、肥満手術を受けた人と通常の治療を受けた人の全死亡率を比較した。参加者はスウェーデン全土で募集され、組み入れ基準は年齢37～60歳、検査前または検査時のBMIが男性34、女性38以上であった。主なアウトカムは造血器腫瘍の発生率と死亡率で、悪性リンパ腫、骨髄腫、骨髄増殖性新生物、急性および慢性白血病を含む造血器腫瘍のイベントは、Swedish Cancer Registryから収集した。　主な結果は以下のとおり。・1987年9月1日～2001年1月31日に計4,047例の肥満症患者（肥満手術群：2,007例、標準治療群：2,040例）が登録された。女性が多く（71％）、肥満手術群は胃バイパス術（266例）、胃バンディング術（376例）、垂直胃形成術（1,365例）を受け、標準治療群はプライマリ・ヘルスケア・センターで肥満に対する標準治療を受けたが、生活習慣への高度なアドバイスや専門的治療は受けなかった。・追跡期間中央値は肥満手術群24.4年、標準治療群22.7年であった。肥満手術群は2年後の追跡調査で体重が平均28.5kg減少し、10年後は20.8kg、15年後は21.2kg減少していた。標準治療群の体重変化は小さく、増減とも平均3kgを超えなかった。・造血器腫瘍と診断されたのは肥満手術群34例、標準治療群51例（ハザード比[HR]：0.60、95％信頼区間[CI]：0.39～0.92、p＝0.020）、うち死亡例は肥満手術群3例、標準治療群13例であった（HR：0.22、95％CI：0.06～0.76、p＝0.017）。・肥満手術は悪性リンパ腫の発生率低下とも関連していた（HR：0.45、95％CI：0.23～0.88、p=0.020）。・男女間で治療効果に有意差が認められ、女性では肥満手術は造血器腫瘍の発生率低下と関連したが（HR：0.44、95％CI：0.26～0.74、p＝0.002）、男性では関連しなかった（HR：1.35、95％CI：0.58～3.17、p＝0.489）（交互作用のp＝0.031）。　研究者らは、「肥満手術は、とくに女性において、造血器腫瘍の発生率減少と関連していた。がん予防の分野で働く医療提供者および政策立案者は、肥満の人々に対する1次予防として肥満手術を考慮すべきである」としている。

　糖尿病治療で多用されているメトホルミンに神経保護作用がある可能性が示唆されている。この可能性に関し、新潟大学脳研究所脳神経内科学分野の秋山 夏葵氏らの研究グループは、国立循環器病研究センターと共同で研究を行った。その結果、メトホルミンによる脳小血管病に対する神経保護効果が明らかとなった。Journal of the Neurological Sciences誌2024年1月号掲載の報告。メトホルミンは血液中の炎症を抑制する　秋山氏らは、2病院において脳卒中発症前に何らかの経口糖尿病治療薬を服用していた血管内治療適応のない虚血性脳卒中の2型糖尿病患者160例の臨床情報、画像データを収集、解析を行った。神経学的重症度の低下は、入院時のNational Institutes of Health Stroke Scaleスコア3以下、良好な機能的転帰は退院時のmodified Rankin Scaleスコア＝0～2と定義した。虚血性脳卒中のサブタイプごとに、神経学的重症度と機能的転帰に対するメトホルミンの効果を、複数の交絡因子を調整したロジスティック回帰分析で解析した。　主な結果は以下のとおり。・脳梗塞発症前のメトホルミン治療が、とくに細い血管が障害される脳梗塞（脳小血管病）のタイプの患者において、神経症状の重症度軽減と退院時の症状改善に関係していた。・メトホルミンを内服している患者とそうでない患者を比較すると血液中の炎症を反映する指標（好中球/リンパ球比や炎症性サイトカインIL-6値）が、メトホルミンを内服している患者のほうが低く、炎症が抑えられていた。・脳卒中のサブタイプにおいて、メトホルミンの使用は、小血管病変（SVD）を有する患者においてのみ、神経学的重症度（p＝0.037）と機能的転帰（p＝0.041）の両方に影響を与えた。　本研究において、メトホルミンはSVD患者の予後改善に有用だった。秋山氏は「脳梗塞発症前の具体的なメトホルミンの投与量や投与期間を検討することが、実際の治療のためには必要。メトホルミンの投与期間と投与量に関する前向き検証研究が今後の課題」と展望を語っている。

　子どもの頃に両親から十分なケアを受けていなかったり、過保護な環境で育てられたりすることと、成人期の糖尿病リスクとの関連を示唆する研究結果が報告された。九州大学大学院医学研究院衛生・公衆衛生学分野の柴田舞欧氏らが、久山町研究参加者のデータを横断的に解析した結果であり、詳細は「BMC Endocrine Disorders」に10月12日掲載された。　十分でないケアまたは過保護といった「不適切な養育」が、成人後の肥満などと関連のあることが既に報告されている。ただし、不適切な養育と糖尿病の関連の有無はよく分かっていない。柴田氏らはこの点について、日本を代表する地域住民対象疫学研究である「久山町研究」のデータを用いて検討した。　2011年に健診を受けた40歳以上の住民2,250人のうち研究参加に同意した793人から、データ欠落者を除外した710人（男性38.0％、糖尿病有病率14.9％）を解析対象とした。小児期の子育てスタイルは、自記式アンケート（Parental Bonding Instrument；PBI）を用いて、生後16年間の状況について回答してもらった。PBIは25項目から成り、父親と母親から受けた「不十分なケア」や「過保護」の程度をスコア化して評価する。本研究では各スコアの中央値をカットオフ値として群分けし比較した。　まず、父親の養育スタイルについて、ケアが適切であった場合を基準として、不十分だった場合の糖尿病有病率を、交絡因子〔年齢、性別、BMI、喫煙・飲酒・運動習慣、高血圧・脂質異常症、糖尿病家族歴、婚姻状況、教育歴、主観的経済状況、ストレスホルモン（コルチゾール）レベル〕を調整して比較すると、オッズ比（OR）1.27（95％信頼区間0.79～2.05）であり、有意な関連は見られなかった。しかし、過保護だったか否かの比較では、OR1.71（同1.06～2.77）となり、父親から過保護に育てられた人の糖尿病有病率が有意に高かった。　一方、母親の養育スタイルとの関連について同様の交絡因子で調整して比較すると、ケアが不十分だった場合はOR1.61（1.00～2.60）、過保護であった場合はOR1.73（1.08～2.80）であって、いずれも有意な関連が認められた。　母親の養育スタイルが、適切なケアで過保護でない群〔以下、「最適な養育」〕を基準とすると、ケアが不十分で過保護な群〔以下、「不適切な養育」〕はOR1.94（1.12～3.35）と、成人後に糖尿病を有するオッズ比が2倍近くとなった。なお、ケアが不十分のみ、または過保護のみの場合は、いずれも有意なオッズ比上昇は見られなかった。また、父親の養育スタイルとの関連については、最適な養育と不適切な養育との比較で、有意なオッズ比上昇は見られなかった。　次に、父親と母親双方の養育スタイルが最適であった群を基準とする比較を実施。すると、父親と母親の養育スタイルがともに不適切であった群は交絡因子調整後、OR2.12（1.14～3.95）と2倍を超えるオッズ比が示された。なお、父親または母親いずれか一方のみが不適切な養育であった群はOR1.23（0.58～2.61）で、有意なオッズ比上昇は見られなかった。同様に、父親および母親の養育が不適切でも最適でもない群（ケアが不十分または過保護のいずれかのみに該当）はOR1.03（0.52～2.04）であり、有意なオッズ比上昇は見られなかった。　著者らは本研究が横断研究であり因果関係の解釈は制限されることや、健診受診者の3分の2が本研究への参加に同意せず悉皆性が高いとは言えないこと、残余交絡が存在する可能性のあることなどの限界点があるとしている。その上で、「幼少期の不十分なケアや過保護が成人後に糖尿病を有することと関連しており、特に両親から不適切な養育を受けた場合にはその関連性がより顕著になる」と結論付け、「最適な子育てのための保護者に対する社会的サポートが、糖尿病予防のための公衆衛生対策の手段となり得るのではないか」と付け加えている。　なお、両親の養育スタイルが糖尿病リスクに関連するメカニズムとしては、慢性的なストレスにより甘い物を口にしやすくなることや、自尊心および社会的スキルの低下などが媒介因子として働くのではないかとの考察が述べられている。

　世界では毎年約45万例の子供が家族性高コレステロール血症を患って誕生しているが、家族性高コレステロール血症の成人患者のうち、現行の診断アプローチ（成人で観察される臨床的特徴に基づく）により18歳未満で診断されるのは2.1％にすぎないという。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのKanika Inamdar Dharmayat氏らの研究グループ「European Atherosclerosis Society Familial Hypercholesterolaemia Studies Collaboration」らは、家族性高コレステロール血症ヘテロ接合体（HeFH）の小児・思春期患者の臨床的特性を明らかにする検討を行い、成人で観察される臨床的特徴が小児・思春期患者ではまれで、検出には低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）値測定と遺伝子検査に依存せざるを得ないことを明らかにした。しかし、世界の医療水準は画一ではないことを踏まえて、「遺伝子検査が利用できない場合は、生後数年間のLDL-C値測定の機会とその数値の使用率を高められれば、現在の有病率と検出率のギャップを縮めることができ、脂質低下薬の併用使用を増やして推奨されるLDL-C目標値を早期に達成できるようになるだろう」と述べている。Lancet誌オンライン版2023年12月12日号掲載の報告。48ヵ国の55レジストリを基に、小児・思春期患者の特性を明らかに　研究グループは2015年10月1日～2021年1月31日に、Familial Hypercholesterolaemia Studies Collaboration（FHSC）レジストリに登録された、HeFHの臨床的または遺伝学的診断を受けた18歳未満の小児・思春期患者を対象に試験を行った。　データは、48ヵ国の55レジストリから収集され、自己申告による家族性高コレステロール血症歴、二次性高コレステロール血症疑いの診断症例は、レジストリから除外した。LDL-C値が13.0mmol/L以上で未治療の症例も除外した。　データは総合的に、またWHO地域、世界銀行による国の所得水準別分類、年齢、診断基準、インデックス・ケース（家族の中で最初に診断された患者）で層別化して評価した。　主要アウトカムは、家族性高コレステロール血症の小児・思春期患者について、現行の患者特性や管理の状況を評価することだった。高所得国と非高所得国で診断格差、脂質低下薬の非服用は72％　FHSCレジストリの登録患者数6万3,093例で、そのうち18歳未満のHeFH患者1万1,848例（18.8％）を対象に試験を行った。　性別データが不明だった372例を除く1万1,476例中、女子が5,756例（50.2％）、男子が5,720例（49.8％）だった。登録時の年齢中央値は9.6歳（四分位範囲[IQR]：5.8～13.2）だった。また、遺伝子診断データまたは臨床診断データが得られなかった613例を除く1万1,235例中1万99例（89.9％）が家族性高コレステロール血症と最終的に遺伝子診断で確定診断を受けており、臨床診断による患者は1,136例（10.1％）だった。　遺伝子診断は、高所得国の小児・思春期患者が1万202例中9,427例（92.4％）と、非高所得国の415例中199例（48.0％）に比べ大幅に高率だった。インデックス・ケースは、1万804例のうち3,414例（31.6％）だった。　家族性高コレステロール血症関連の身体的徴候や心血管リスク因子、心血管疾患は全体としてはまれであり、非高所得国でより多く認められた。1万428例の患者のうち7,557例（72.4％）が脂質低下薬を服用しておらず、LDL-C中央値は5.00mmol/L（IQR：4.05～6.08）だった。　遺伝子診断に比べ、家族性高コレステロール血症の臨床基準に基づく診断は、成人向けに設定された基準を用いた場合には、より極端な表現型に依存するため、家族性高コレステロール血症の小児・思春期患者の50～75％が診断されない可能性があった。

　CGMが一般的になってTIR time in rangeも日頃の臨床でしばしば口にするようになってきた。TIRは普通70 -180mg/dLが目標血糖値とされているが、より厳格な血糖管理が要求される妊婦の場合は、これが63-140mg/dLに設定されている1）。1型糖尿病患者におけるHCL療法の有用性はほぼ確立されているが、1型糖尿病合併妊娠患者におけるエビデンスは、これまで存在しなかった。本試験によって、ようやくエビデンスがもたらされたことになる。　HCLシステムはCGM、インスリンポンプおよびそれを統合管理するアルゴリズムから構成される。本試験で用いられたのは、CGMがDexcomの Dexcom G6 （リアルタイムCGM）、インスリンポンプがSooilのDana Diabecare RS、そしてアルゴリズムがCamDiabのCamAPS（Cambridge Artificial Pancreas System） FX （version 0.3.71）、スマートフォンがSamsungのGalaxy S8-12（または本人希望の機種）が用いられた。従来治療群のほぼ全例がCGMを併用しており、さらに約半数がインスリンポンプ使用患者であった。目標血糖値は従来治療群で食前血糖値63-130mg/dL、食後1時間値140mg/dLとされた。一方、HCL群では目標血糖値は妊娠初期では100mg/dL、妊娠16週から20週では81-90mg/dL、それ以降分娩までは81mg/dLに設定された。　主要評価項目である目標血糖値63-130mg/dLの達成時間の割合の差である10.5％（約2.5時間に相当する）が臨床的にどれほどのインパクトを持つのだろうか？ 先行する観察研究の結果からは、5％の差が母児の有害事象の減少と相関することが示されており2）、本研究で得られた10％の差が臨床的に意義のある可能性は高い。厳密には臨床的アウトカムをエンドポイントにしたRCTが必要であるが、膨大な時間と費用がかかることから実施される可能性は低いと思われる。　現在では、すべての1型糖尿病患者に対してHCLを推奨する流れになっている。より厳格な血糖管理が必要とされる1型糖尿病合併妊婦にとっても同様である。エビデンスとテクノロジーは十分にそろったといえる。

患者さん、それは…しびれ ですよ！しびれとは、感覚鈍麻 （感覚の低下）や異常感覚などを意味します。また、「手足に力が入りにくい」「動きが悪い」などの運動麻痺 （脱力）をしびれとして表現することもあります。また、寒い風に当たっただけで感じるものもあります。以下のような症状はありませんか？□触っても感覚がにぶい□冷たさ・熱さが感じにくい□痛みを感じにくい□何もしなくてもジンジン・ビリビリする□針でさされたような感じ□やけつく様な感じ◆そのしびれ、ある病気の症状かも!?• 指先と口が急にしびれたときは脳梗塞の可能性があります• 手足のしびれは糖尿病でよく起こります• 手根管症候群では手の親指から薬指にかけてしびれますズキズキチクチク出典：日本神経学会（症状編：しびれ）、日本整形外科学会（しびれ［病気によるもの］）監修：福島県立医科大学 会津医療センター 総合内科 山中 克郎氏Copyright © 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.

第110回　英語で「（病欠で）シフトを休みます」は？《例文》医師AI might need to call out tomorrow because of family emergency.（家族の急用で、明日シフトを休まなければならないかもしれません）医師BNo problem, there is a sick-call.（待機の人［シックコール］がいるので、問題ないですよ。）《解説》今回の表現は、病欠や緊急で休まなければならない際の表現です。“call out”という表現は「緊急事態（主に病気）によって、シフトを離脱する」という意味になります。日本の医療現場でどれほど病欠が発生しているのかはわかりませんが、米国の勤務では良くも悪くもしばしば起こることです。このため、米国の病院では、「誰かが病欠のときに呼ばれる人」用のスケジュールが作られています。この「代役」の呼び方は、病院や地域によってさまざまですが、私の病院ではそのようなシフトを“sick-call”と呼んでいます。そして、その“sick-call”が急遽代役として呼ばれる際には、“He/She was called in.”（彼/彼女が代役に呼ばれた）と表現します。“call out”、“call in”、セットで覚えておくとよいですね。講師紹介