～身体のサインを見逃さないで！～尿の“泡立ち”って実際にどれくらい？正常な尿白い泡が消えにくい状態泡自体が黄色の状態※ほんの少しだけ泡がある場合もある排尿時の白い泡が消えない場合、腎臓にある糸球体の異常により蛋白がもれる「蛋白尿」や糖が排出される「尿糖」の可能性があります。一見、血尿と間違いやすい茶色っぽい尿の場合、黄色い泡があれば肝機能の異常を示す「ビリルビン尿」の可能性が高いでしょう。尿の性状を見る際には、泡立ちのほかに 「色」「にごり」「匂い」「尿量」「トイレ回数」「尿漏れの有無」「排尿時の痛み」「腹部や背中の痛み」なども確認しましょう。また、尿の色や性状の異常が3～4日続いた場合は、泌尿器科を受診しましょう。出典：高橋 悟氏,高野 秀樹（監修）. 主婦の友社. 2019. 尿の健康手帖監修：高橋 悟氏（日本大学医学部泌尿器科学系 主任教授）、菅野 希氏（日本大学医学部附属板橋病院 臨床検査部尿検査室）写真：ケアネット撮影Copyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

エイコ呼吸器内科領域で「エイコ」と呼ばれる病態があります。人の名前ではなく、「ACO（asthma and COPD overlap）」のことを指します。桂ざこばさんが、この病態に罹患しておられ、先日逝去されたと報道されました。ACOの患者さんは、呼吸器内科以外では診療されていないかもしれませんが、調べると結構多い病態です。ACOは、喘息になりやすい2型炎症の素因に加えて、喫煙者に多いCOPDが加わることで、1秒量・1秒率がガクンと下がる病態です。典型的には「成人持ち越し喘息・アトピー素因がある喫煙者」という患者像になります。喘息であるにもかかわらず、胸部CTにおいて気腫肺を確認することでも疑うことが可能です。日本と海外の齟齬日本呼吸器学会では、ACOの日本語表記を「喘息とCOPDのオーバーラップ」として、2018年と2023年に診断と治療の手引きを刊行しています1）。しかしながら、単一疾患概念（single disease entity）として、実は議論の余地があります。喘息の国際ガイドラインGINA20242）では、「基本的に喘息は喘息として対応し、COPDはCOPDとして対応する」というsingle disease entityとしての確立には否定的です。同様に、COPDの国際ガイドラインGOLD20243）においても、「もはやACOという表記は行わない」と明記されています。ですので、国際的にもACOという病態は「喘息とCOPDの足し算」と認識されており、この病名自体はもしかして消えゆく運命にあるのかもしれません。とはいえ、軽視してよいかというとそういうわけではなく。あくまで学術的な定義は不要ということであって、2型糖尿病＋肥満、高血圧症＋慢性腎臓病などのように、合併した場合には警戒度を上げて対応すべきです。吸入薬はどれを選択するか？ACOの治療は、喘息の吸入薬とCOPDの吸入薬で同時に治療することが肝要になります。重症の場合は、吸入ステロイド（ICS）/吸入長時間作用性β2刺激薬（LABA）/吸入長時間作用性抗コリン薬（LAMA）合剤のトリプル吸入療法が適用され、それに満たない場合には喘息主体の場合ICS/LABA合剤、COPD主体の場合ICS＋LAMAが選択されます。ただ、ICS/LAMAという合剤が存在しないため、COPD寄りのACOではICS＋LAMAで両者を分けて処方することがガイドライン上想定されています。しかしながら、吸入薬とは服薬アドヒアランスが高いこと前提にある世界です。そのため、ICSとLAMAを別々に処方することは実臨床ではほぼなく、ICS/LABAで押すか、ICS/LABA/LAMAのトリプル吸入製剤を処方するかのどちらかになります。どちらの病名も適用して治療に当たるため、トリプル吸入製剤についてはどの製剤も保険適用上使用可能となります（表1）。画像を拡大する表1. トリプル吸入製剤参考文献・参考サイト1）喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き第2版作成委員会. 喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き第2版. 2023年.2）2024 GINA Main Report Global Strategy for Asthma Management and Prevention.3）Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2024 Report.

　論文サマリーはすでに過去の解説があるため簡潔にまとめる。　今回のRCT1）はドイツの38施設共同で行われた。生体弁適応となる65歳以上の有症状大動脈弁狭窄症（AS）、STSスコア4％未満のlowまたはintermediateリスク患者1,414例、平均年齢74±4歳がTAVRまたはSAVRに1：1で無作為割り付けされた。二尖弁、有意な冠動脈病変、先行心臓手術歴のある患者は除外され、TAVRの97.3％がtrans femoralで行われた。SAVR群の50.8％が胸骨正中切開で行われ、15.8％にrapid deploy弁が使用され、CABG同時手術率は1.8％であった。　プライマリーエンドポイントとして1年での全死亡およびstrokeの合計が設定され、カプランマイヤー法にてTAVR群5.4％、SAVR群10.0％（HR：0.53、95％信頼区間：0.35～0.79）とTAVRの非劣性が示された。　TAVR vs.SAVRの比較に必要な追跡期間と、再介入治療時のリスクの2点につきコメントしたい。　一般的に外科手術はカテーテル治療、放射線、あるいは薬物療法と比較して侵襲性が高いため、そもそも短期成績が劣る治療法である。意外とこの前提が共有されていない。外科手術が仮に優れるとしても、一定以上の期間後に、他療法との予後が交差して利点が現れてくる治療なのである。その期間は、疾患あるいは比較対象となる治療法により異なる。循環器領域での一例として、多枝病変患者に対するPCI vs.CABG比較2）では生命予後の交差に約1年を要し、2年以降差は開いていった。2021 ACC/AHAガイドラインでは、糖尿病合併多枝病変に対してはCABGがClass I推奨され、手術ハイリスクの場合に限りPCIがIIa推奨となっている。　今回のスタディは二尖弁の除外、再手術の除外、CABG同時手術率が低く、TAVRの97.3％がTFで行われ、SAVRの半分が胸骨部分切開または肋間開胸で行われた。対象患者の均質性が高く手技がアップデートされている点で、より現実的な比較と思われる。1年の短期成績は従来の報告と同じ結果であり、これ自体は手術とカテーテル治療の特性の差を反映しているにすぎず、驚くに値しない。TAVRデバイスの完成度が十分高い今日、おそらく今後どのような患者群を対象にスタディが行われても短期ではTAVR＞SAVRとなるに違いない。ではTAVRとSAVRの予後の交差は果たして起きるのか、起きるとすれば何年後であるのか？　これには、先行する7つのRCT（PARTNER 1A、PARTNER 2A、PARTNER 3、NOTION、US CoreValve High Risk、SURTAVI、EVOLUT Low-risk trial）のメタ解析3）が参考になり、2年で予後は交差し、以後SAVRが有利となるとされている。主にPARTNERシリーズでの予後の交差が影響していると思われる。本RCT1）は5年までの追跡がデザインされており続報が待たれる。　次に、再介入の必要が生じうる年齢層における生体弁（TAVR、SAVR含め）選択においては、初回弁の中へのカテーテル弁植え込み（Valve in valve）、または再SAVRへの適合性も考慮されるべきである。大阪大学におけるTAVR後造影CTを用いた研究4）では、SAPIEN3後の48％、Evolut PRO留置後の71％がsimulation上Valve in valve不適合と報告されている。　現在、すでにACC/AHAガイドラインでは65～80歳の生体弁適応ASにおいてTAVRもSAVRと同等のClass I推奨されており、米国の都市部では多くがTAVRを選択し、さらにこのガイドラインすら超えて通常機械弁が選択されるべき若年者までTAVRを選択しているという。これらの患者には早晩2次、3次介入が必要となり、通常倫理的に行うことができない「試験」の結果がリアルワールドから報告されるはずである。TAVR後の2次介入はSAVR、TAVRとも容易とはいえない現在、初回治療選択には個別の解剖学的条件など踏まえ、慎重な判断が求められる。

　塩分の摂取は熱中症の予防に重要である。しかし、日本の消防士を対象とした新たな研究の結果、不適切なタイミングで塩分を摂取することにより、熱中症のリスクが高まる可能性のあることが明らかとなった。これは福島県立医科大学衛生学・予防医学講座の各務竹康氏らによる研究の結果であり、「PLOS ONE」に1月2日掲載された。　地球温暖化や気候変動により、熱中症のリスクは高まりつつある。特に労働災害の対策は重要であり、厚生労働省は職場における熱中症予防対策を徹底するために毎年キャンペーンを実施しているが、熱中症による死亡者数は過去10年間、減少していない。塩分摂取は熱中症のリスクを下げることが報告されているが、塩分摂取のタイミングが及ぼす影響についてはこれまで明らかになっていない。　そこで著者らの研究グループは、福島県の消防署で24時間勤務を行う20歳以上の男性消防士28人（平均年齢31.0±7.7歳、平均BMI 25.0±3.1kg/m2）を対象として、塩分摂取のタイミングと熱中症の関連を検討する研究を行った。熱中症のリスクを高める高血圧や糖尿病の既往歴のある人は対象者から除外した。　対象者は2021年7月～9月の間に屋外訓練を行った。訓練中、水および市販の塩分タブレット（塩分量0.108g）を自由に摂取し、摂取量とタイミングを記録した。訓練前後に体重測定を行った。その他、質問紙にて、熱中症の自覚症状（手足の筋肉痛、筋けいれん、強い口渇、尿量減少、頭痛など）、睡眠、飲酒量などを評価した。　延べ訓練日数250日間に、熱中症症状は28件発生した。多く見られた症状の発生数は、1.5％以上の体重減少が10件、強い口喝が9件、めまいが8件、不快感が7件、頭痛が5件、手足の筋肉痛が2件だった。塩分摂取量の中央値（四分位範囲）は12.6（10.2～14.7）g/日だったが、塩分摂取量は熱中症症状の発生とは関連していなかった。　次に、塩分摂取のタイミングとの関連を分析した結果、塩分摂取なしと比較して、訓練前の塩分摂取（オッズ比5.893、95％信頼区間1.407～24.675）および訓練前＋訓練中の塩分摂取（同22.889、4.276～122.516）は、熱中症症状の発生と有意に関連していることが明らかとなった。一方、訓練中のみの塩分摂取や、睡眠、飲酒、水分摂取については、熱中症症状との有意な関連は認められなかった。　以上の研究結果について著者らは、特殊な勤務シフトで日常的に重労働を行う消防士を対象としていることから、一般化には注意を要するとした上で、「塩分摂取の不適切なタイミングが熱中症のリスクを上昇させる可能性がある」と結論。塩分摂取の適切なタイミングや摂取量について、さらなる研究が必要だとしている。

　女性では、短時間睡眠が非アルコール性脂肪性肝疾患（non-alcoholic fatty liver disease；NAFLD）の危険因子であるとの研究結果が発表された。日本人を対象とする縦断研究として、福島県立医科大学医学部消化器内科学講座の高橋敦史氏らが行った研究であり、「Internal Medicine」に4月23日掲載された。　NAFLDの発症や進行には不健康な生活習慣が関連しており、食習慣や運動などの身体活動に関するエビデンスは確立されている。一方で、睡眠時間とNAFLDのリスクとの関連については研究結果が一致せず、明らかになっていない。　そこで著者らは、2013年5月～2018年12月に福島県で2回以上の健診を受けた日本人を対象に縦断研究を実施。対象者は、1回目の健診時に33～86歳で、NAFLDを発症しておらず、B型肝炎抗原検査とC型肝炎抗体検査が陰性だった1,862人。そのうち男性は533人（年齢中央値65歳）、女性は1,329人（同64歳）だった。ピッツバーグ睡眠質問票を用いて睡眠時間を評価し、6時間未満、6～7時間未満、7～8時間未満、8時間以上に分類した。NAFLDは腹部超音波検査で評価した。　追跡期間の中央値は男性が39カ月、女性が47カ月であり、全体で483人（25.9％）がNAFLDを発症した。そのうち男性は159人（29.8％）、女性は324人（24.4％）だった。　NAFLD未発症のベースライン時点の生活習慣要因について、NAFLD発症者と非発症者で比較すると、男女ともに、NAFLD発症者は現在喫煙者の割合が有意に高かった。男性では、NAFLD発症者の方が、睡眠薬を使用している人、間食習慣のある人、朝食抜きの人の割合が有意に高く、運動習慣のある人の割合が有意に低かった。女性では、早食い人の割合がNAFLD発症者で有意に高かった。　同様に睡眠時間を比較したところ、女性では、NAFLD発症者の方が非発症者と比べて、6時間未満の人の割合が有意に高かった（23.8％対17.8％）。一方、男性では有意な差は見られなかった。女性について睡眠時間ごとに検討すると、6時間未満の人は7～8時間未満の人と比べて、NAFLD発症者の割合が有意に高かった（30.1％対21.2％）。　次に、睡眠時間とNAFLD発症との関連について、影響を及ぼし得る要因（年齢、性別、BMI、血圧、睡眠薬の使用、喫煙・運動・食事などの生活習慣、AST、ALT、γ-GTP、トリグリセライド、LDL-C、HDL-C、尿酸、HbA1c）を統計学的に調整した上で、Cox比例ハザードモデルを用いて解析した。その結果、睡眠時間が7～8時間未満の女性と比較して、6時間未満の女性におけるNAFLD発症のハザード比は1.55（95％信頼区間1.09～2.20）だった。すなわち女性では、短時間睡眠がNAFLDの独立した危険因子であることが明らかとなった。　著者らは今回の結果に関連して、女性の方が男性と比べて不眠症の有病率が高いことを挙げ、「将来のNAFLDの発症を予防するためには、十分な睡眠時間が必要だ」と述べている。また、糖尿病や肥満などの代謝異常を持つ脂肪肝として、MASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease）の概念が提唱されていることに言及し、さらなる研究の必要性を指摘している。

あなたの尿はどんな色？今すぐ病院へ！状態特徴疑う病気要注意正常茶～オレンジ色トマトジュース様の赤色やや赤みカフェオレ色やや白色濁った黄色ほぼ無色透明薄黄色～黄色〇―◎◎〇〇ーー色にごり早めに受診を胆汁が出ている状態。泡も黄色ければ「ビリルビン尿」「血尿」＊「膿尿」＊＊または「血尿」＊感染症により炎症が出ている状態「膿尿」＊＊尿酸が尿中に出ている状態「希釈尿」健康な状態胆汁は便への排泄：〇尿への排泄：×出血部位や出血量で濃淡が変化糖尿病性腎症などで腎臓の細胞が傷付いている可能性抗菌薬治療が必要リン酸塩炭酸塩シュウ酸塩などの結晶が出ることもある血中の尿酸が増えると生じる原因は水分、アルコールの多量摂取摂取水分量食事内容服用薬などで濃淡差脱水状態は「濃縮尿」匂いは弱い尿路感染症結石糖尿病ー痛風尿崩症肝機能障害結石胆道閉塞膀胱がん尿路感染症による出血尿路感染症尿路結石＊血尿とは、尿に血液（赤血球）が混ざっている状態の尿のこと。＊＊膿尿とは、尿に白血球が出ている状態の尿のこと。白血球の量で、にごり度合いが変化する。尿の色を見る場合、毎朝一番の早朝尿をチェックしましょう。最も色が濃くなるので変化を見つけやすいです。出典：高橋 悟氏,高野 秀樹（監修）. 主婦の友社. 2019. 尿の健康手帖監修：高橋 悟氏（日本大学医学部泌尿器科学系 主任教授）、菅野 希氏（日本大学医学部附属板橋病院 臨床検査部尿検査室）写真：ケアネット撮影Copyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

日医松本会長が2期目を目指し、再び会長選に出馬こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思いますこの週末は久しぶりに昔の山仲間と奥秩父に行って来ました。コースは山梨県の広瀬湖から入り雁峠、雁坂峠（日本三大峠の1つです）、テント泊してそのまま下山というマイナーなコース。有名な山が1つもないので、とても静かな山行を楽しめました（夜は鹿の鳴き声と大雨で眠れませんでしたが…）。個人的には雁峠、雁坂峠間を歩いたことで、雲取山から甲武信岳を経て十文字峠に至る奥多摩、奥秩父の長大な縦走路の赤線（既歩行区間）がやっとつながりました。だからなんだ、と言われそうですが、いつの日か一気に奥多摩駅から十文字峠まで大縦走をしてみたいものです。さて、今回は今週末に迫った日本医師会の会長選挙について書いてみたいと思います。1期を務め上げた松本 吉郎会長が2期目を目指し、再び会長選に出馬しました。2024年の診療報酬改定については、どうにか本体プラス改定を勝ち取ったことで、松本会長は「医療界が一体・一丸となって対応した結果と考えている。（中略）まずは素直に評価をさせて頂く」と自画自賛しました。しかし、日医の会員（とくに開業医）たちに大きな恩恵をもたらすものではなかった、との声がもっぱらです。医療制度のさまざまな改革について財務省の声が一層高まる中、再選された後も相当な困難が待ち受けていそうです。「松本氏vs.松原氏」という会長選は前回選挙と同じ構図6月1日、日本医師会は次期役員選挙の立候補届け出を締め切りました。会長選挙は現職の松本氏（69）と元副会長の松原 謙二氏（67）が届け出ました。松本氏は埼玉県医師会所属、山口県出身で浜松医大卒の皮膚科医。一方の松原氏は、大阪府医師会所属、広島県出身で広島大医学部卒の内科医です。思い起こせば、2年前、2022年の日医会長選では、5月に松原副会長（当時）が、長年日医が反対してきたリフィル処方箋導入を診療報酬改定で“飲ん”でしまった中川 俊男会長（当時）を批判する文書を送るなど、内紛が起こり、その後「ポスト中川」の会長候補を擁立する動きが活発化しました。コロナ禍の真っ只中に会長を務めた中川氏は、国民に外出自粛を呼びかける一方で、自身は政治資金パーティーを開催したり、銀座で女性と会食したことがメディアで報じられたりなど、世間の評判は芳しくありませんでした。さらに、日医内でのワンマンぶりも災いして次第に孤立し、最終的に出馬断念を余儀なくされました。「ポスト中川」として多くの都道府県医師会の支持を集めた松本氏が、松原氏と会長選を争い、結果、圧倒的な票数を獲得（代議員375票のうち310票）し、新会長に選ばれました。というわけで、今年の「松本氏vs.松原氏」という会長選は、前回選挙と同じ構図です。今週末、6月22日に開かれる定例代議員会で投開票が行われ、新会長と新キャビネットが決まります。「なかなか日医からの提案が出せない、あるいは出しにくいものもある」と松本会長現職の松本氏ですが、6月2日に都内で選挙対策本部事務所開きを行いました。メディファクスやエムスリーなどの報道によれば、松本氏は「なかなか日医からの提案が出せない、あるいは出しにくいものもある」と本音を述べつつ、「次の2年間は本当に大事な2年間だと思っている」と決意表明。また、松本氏を推薦した東京都医師会の尾崎 治夫会長は、「これからの2年間は勝負の年になる。松本氏の真価が問われる。日医を『攻めの姿勢』に変えていってもらいたい」と激励したとのことです。一方の松原氏ですが、6月3日付のメディファクスによれば、同紙の取材に対し「国家統制による英国式の包括制家庭医制度の入り口になる特定疾患療養管理料の改悪に反対する」と説明、2024年度診療報酬改定で対象外となった3疾患を「元に戻すかどうか」を会長選の争点に挙げています。松原氏の言う「特定疾患療養管理料の改悪」とは、「第201回　2024年診療報酬改定の内容決まる（前編）　武見厚労大臣の言う『メリハリ』ある改定とは？」でも書いた「生活習慣病の管理」に関する診療報酬の見直しです。対象疾患から糖尿病と脂質異常症、高血圧が除外され、脂質異常症や高血圧症、糖尿病を主病とする患者への総合的な治療管理を評価する「生活習慣病管理料」と「外来管理加算」の併算定を認めないなどの厳格化が図られました。松原氏は前回会長選では「リフィル処方箋導入」を批判し、今回は「特定疾患療養管理料見直し」を批判しています。日医執行部にとってはなかなか痛いところを突いていると言えるでしょう。2024年改定、内科系の診療所に大きなダメージ6月3日付の東京新聞は「自民の有力スポンサー日本医師会『地元政治家との関係強化を』会員医師らに『政治』のススメ」の記事の中で、3月末に開かれた日医の代議員会での「みな内科系の診療所は怒り心頭に発しているという感じです」というある代議員の質疑応答での発言や、東京都内の開業医の「プラス改定の大部分は若手医師や医療従事者らの賃上げに充てることになっている。逆に生活習慣病の管理料や処方箋料などの適正化（引き下げ）として盛り込まれたマイナス0.25％（1,222億円）は大部分が診療所向けだ」という不満のコメントを紹介、今改定の開業医へのダメージがいかに大きかったかについて報じています。日医の“力”そのものが確実に低下してきている前回リフィル処方導入を余儀なくされ、今回は特定疾患療養管理料の見直しを受け入れたことや、今回の改定の議論における「診療所経営は儲かっている」という財務省調査データの“暴露”（第190回　財務省調査に続き医療経済実態調査も診療所黒字の結果に、病院・診療所の『分断』をここまで広げてしまった張本人とは？）、そして地域別診療報酬実現に向けた財務省一連のアピールなどを見ていると、日医の“力”（政治的影響力）そのものが確実に低下してきていると感じます。最近、ある元自民党医系議員を取材したばかり知人の記者と飲んだのですが、こんな話をしていました。「その元議員はあるドラスティックな政策に関わっており、『その政策、日医が猛反対しそうですね』と聞いたんだ。すると、元議員は『そうなんだけど、正直言ってもう日医の力は昔ほどではない。反対を表明することはできても、どこまで心底反対し切れるか』と言っていたよ」。2024年改定を見る限り「医政活動の強化」の効果は見えずそうした“力”の低下を自覚している日医は、昨年6月、常任理事を4人増員、医政活動の強化に乗り出しました（「第165回　NP制度化、かかりつけ医機能認定制……、開業医常任理事を4人増員し、とにかく反対し続ける日医に未来はあるのか？」参照）。医師会員を増やし、自民党員を増やし、自民党議員とのつながりを強め、選挙における日医の力（集票力）を復活させるための常任理事増員でした。先の東京新聞の記事でも、今年の代議員会で長島 公之常任理事が代議員らに、「都道府県医師会の先生方には今後の日本の医療のために、医師会の組織力強化、日ごろからの地元選出国会議員との関係強化、何より来年の参議院選挙への協力を、ぜひともよろしくお願い申し上げます」と医政活動を強めるよう呼び掛けたと報じています。2024年改定の内容等を見る限り、「医政活動の強化」の効果は目に見える形では表れていません。長島常任理事の言葉からもその苦戦振りが伝わってきます。尾崎・東京都医師会会長が「これからの2年間は勝負の年」と語ったように、かかりつけ医機能の制度整備、次期地域医療構想、医師偏在是正など、今後10年、20年の日本の医療の方向性を決める政策の検討が今後2年間に目白押しです。そうした重要な政策決定の過程で、日医は果たして今までのような強烈なプレゼンスを発揮し続けられるでしょうか。松本会長の再選は濃厚ですが、その先に待っているのは、政治的影響力が低下する中、財務省が提案してくるさまざまな政策に翻弄され続ける、という“茨の道”かもしれません。

　ケアネットでは、2月20日（火）に会員医師1,004人を対象に、インターネットによる「年収に関するアンケート」を行った。その中で、自身の業務内容や仕事量に見合った適正年収について尋ねたところ、最も回答数が多かったのは2,000～2,500万円（15.2％）、次いで3,000万円以上（12.7％）、1,800～2,000万円（12.6％）、1,400～1,600万円（10.9％）と続いた。また、実際の年収が600～1,800万円の範囲において、各年収層の半数以上が実際の年収より高い金額を希望しており、1,600～1,800円層を除く600～1,600万円の層では実年収に200万円程度上乗せした金額を希望していることが明らかになった。年代別の適正年収　各年代が適正と考える年収は、35歳以下は1,200～1,400万円、それ以降の年代はいずれも2,000～2,500万円との回答数が多かった。これをさらに男女別で見ると男性の場合は上記の全体の回答に合致していた。一方で女性の場合、35歳以下では800～1,000万円と男性より低い金額を回答したのに対し、36～55歳では1,200～1,400万円を境に適正年収が二極化、56歳以上では1,600万円未満の回答者が半数以上を占めていた。20床未満3,000万、20床以上2,000～2,500万円が最多　続いて、適正と考える年収を勤務する病床数が20床未満と20床以上で区分した結果では、20床未満の回答者が3,000万円以上（22％）、2,000～2,500万円（10％）、1,400～1,600万円（10％）と続いた。これに対し20床以上では、2,000～2,500万円（17％）、1,800～2,000万円（15％）、3,000万円以上（10％）、1,600～1,800万円（10％）となった。なお、3,000万円以上を最も希望したのは20床以上に勤務する46～55歳（43％）であった。この年代は医局員の指導的立場でありながら所属施設の管理を任されるなど、責任が重くなる時期でもある。その責任に見合う報酬などを求めているのではないだろうか。診療科別の適正年収　以下には、中央値より高い適正年収（1,800万円以上）を希望した上位3診療科を挙げる。・1,800～2,000万円：血液内科（33％）、産婦人科（21％）、泌尿器科（20％）・2,000～2,500万円：血液内科（33％）、循環器内科（25％）、消化器外科（24％）・2,500～3,000万円：消化器外科（20％）、心臓血管外科（18％）、脳神経外科（16％）、循環器内科（16％）・3,000万円以上：腎臓内科（33％）、耳鼻咽喉科（24％）、消化器外科（20％）　そのほか、年代ごとの男女別、病床数別、勤務先別などの詳細な年収分布については、以下のページで結果を発表している。医師の年収に関するアンケート2024【第4回】適正年収

　GLP-1受容体作動薬のセマグルチドを使い始めて数週間で減量に成功した人を見て、同薬による治療を開始したあなた。ところが体重計の針は期待したほど下がらない。なぜ？ 米国消化器病週間（DDW2024、5月18～21日、ワシントン）で発表された新たな研究によると、その違いには遺伝子が関与しているようだ。　過去にも、セマグルチドによって体重が20％以上減る人がいる一方で、約7人に1人は1年以上使用しても5％以上は減らないという研究結果が報告されており、セマグルチドの減量効果には個人差があることが知られている。その個人差を、遺伝子検査によって事前に知ることができるようになるかもしれない。　この検査は、米メイヨー・クリニックの研究者らによって開発され、昨年その研究者らが設立したPhenomix Sciences社が、「MyPhenome」という名称でライセンスを取得した。CNNの報道によると、価格は350ドルで医家向けに提供される。　主任研究者のMaria Daniela Hurtado Andrade氏は、同社発のリリースの中で、「われわれのデータは、肥満者は個々に異なる遺伝的・生物学的背景を持っていて、肥満の改善には個別化された治療が重要である可能性を示している」と述べている。また、研究グループの一員である同クリニックのAndres Acosta氏は、「この遺伝子検査によって、体重を5％以上減らせられるか否かを95％の精度で予測可能だ」と、CNNの取材に対して語っている。同氏は、「セマグルチドの使用前に治療効果を知ることができれば、時間とコストを節約できる可能性がある。同薬は安価とは言えず、必ずしも保険でカバーされるとは限らないため、自己負担額が高額になる場合もある」とも述べている。　開発された新たな検査は、GLP-1のシグナル伝達経路に関連する遺伝子の変異を調べて、セマグルチドによる空腹感への影響を予測する。この検査の結果が陽性の人は、セマグルチドにシグナルが反応するのに対して、陰性の人は反応が弱く、空腹感が抑制されにくいという。　同クリニックで減量治療を受けた84人の血液または唾液検体を用いた小規模な研究から、この検査が陽性だった人はセマグルチド使用開始1年後に、平均19.5％の減量を達成していたことが分かった。これは、陰性だった人の減量幅である10％のほぼ2倍に相当する。　なお、重要なこととして、この新しい研究の結果は査読システムのある医学誌に未発表であるため、予備的なものと見なす必要がある。Acosta氏は、「薬剤と同じように、有用性を検討するためのゴールドスタンダードである、プラセボ対照無作為化二重盲検試験で検証する必要がある。ただ、われわれが既に行った研究も、減量治療が行われた時点では陽性か陰性か分かっていなかったため、実質的に盲検化はなされていた」としている。

■外来NGワード「ずっと変わっていません」（頭から行動を否定）「そんなことより、ちゃんと薬を飲んでおきなさい」（話題が違う方向に）「もっと食事に気を付けなさい」（あいまいな食事指導）■解説現代は情報社会で、健康に関する情報が氾濫しています。YouTubeやFacebookやX（旧Twitter）などのSNS（Social networking service）などから健康に関する情報を得ている人も増えてきました。ところが、正しい情報源にたどりつき（検索力）、情報を分析し（分析力）、正しいかどうかを見極めて（批判的吟味力）、自分の目的に活用できる（活用力）という「情報リテラシー」が高い人は必ずしも多くはありません。情報リテラシーが低い人は、間違った情報をあまり吟味せずに、そのまま信じてしまいます。2024年4月から「高血圧の基準が変わった」とする情報を発信している人の元の情報源は高血圧学会のガイドラインではなく、2024年4月から第4期を迎える特定健診の受診勧奨値の記載のようです。受診勧奨判定値への対応が2つに分かれ、血圧が160/100 mmHg以上なら「この健診結果を持って、至急かかりつけの医療機関を受診してください」、140～159/90～99 mmHgなら「生活習慣を改善する努力をした上で、数値が改善しないなら医療機関の受診を」となっています。どうも前者だけを取り上げて「高血圧の基準が変わった」と誤った発信をしているようです。それに対して、日本高血圧学会は「特定健診における受診勧奨判定値についての正しいご理解を」とした声明を出しています。情報を収集する際は、できるだけ信頼できる媒体（学会や公共放送など）、複数の情報を利用するように患者さんに伝えておくとよいでしょう。そして、検索する際には「学会」「公式」などの検索用語を付け加えておくと良いことを説明しておきます。■患者さんとの会話でロールプレイ患者高血圧の基準が4月より変わったそうですね。医師えっ、そんな話は初めてですが…どこで聞かれましたか？（情報源を探る）患者YouTubeでそう言っていました。上が160を超えたら、病院で治療が必要とか…それなら、私は上の血圧が160を超えていないのでもう薬を飲まなくても良いのでは？医師なるほど。…それは、高血圧学会のガイドラインではなくて、健診を受けた人への説明文の変更ですね。誤解されている人が多いんですよ。（誤解している人が多いことを指摘し話す）患者えっ、そうなんですか。誤解って、どういうことですか？（興味津々）医師確かに4月から健診で上の血圧が160を超えていたら、「すぐに医療機関の受診を」という説明文になりました。患者「すぐに医療機関の受診を」ですか…。医師そうなんです。それに対して、上の血圧が140～159mmHgなら「生活習慣を改善する努力をした上で、数値が改善しないなら医療機関の受診を」ということになっています。患者なるほど。生活習慣を改善して、血圧の値が良くならなかったら、医療機関を受診する必要があるということですね。医師その通りです。今、血圧の薬を飲んでいる人が止める基準が決まったわけではありません。ただし、生活習慣を改善すれば、血圧の薬を減らすことはできますよ。患者どんなことに気を付けたらいいですか？医師基本は減塩ですが、身体を動かすこと（運動）、体重を減らすこと（減量）、お酒を減らすこと（節酒）、そして野菜をたっぷり食べて、果物はこぶし1個分くらいを食べるなどがポイントになります。患者なるほど。もう1度、初心に戻って減塩と運動に取り組んでみます。医師それはいいですね。応援しています。患者頑張って、やってみます。（嬉しそうな顔）■医師へのお勧めの言葉「その情報源はどこですか？」「検索する際には「学会」とか「公式」とかの用語を入れておくといいですよ！」 1）標準的な健診・保健指導プログラム［令和6年度版］（厚生労働省）2）特定健診における受診勧奨判定値についての正しいご理解を（日本高血圧学会）3）Mancia G, et al. J Hypertens. 2023;41:1874-2071.

第135回　英語で「代診をしています」は？《例文1》Good morning, I'm Dr. Smith, filling in for Dr. Yamada while he's away at a conference.（おはようございます、スミスと申します。山田医師が会議で不在の間、代診をしています）《例文2》Your usual doctor is on vacation, so Dr. Jones will be filling in today.（いつもの先生は休暇中ですので、今日はジョーンズ医師が代診を務めます）《解説》“I'm filling in for XXX.”は、別の医師が予定されていた担当医師に代わって診察を行うときに使うフレーズです。この“fill in”という表現は、“Please fill in the blank.”といったように、（空欄を）埋めるという意味合いで用いられます。それに“for”という前置詞と人の名前を続ければ、「空欄」ではなく「担当医師が休みで空いてしまった枠」を埋める、すなわち「代診する」という意味になり、臨床現場のコミュニケーションで頻繁に用いられています。このほかにも、“I’m covering for Dr. Yamada.”や“I’m seeing you on behalf of Dr. Yamada.”という表現も（少しニュアンスの違いはあるものの）同様の場面で「代診する」という意味合いで用いることが可能です。担当医師の突然の休養などで、代診を伝えなければいけない場面もあることでしょう。そんなとき、このフレーズを覚えておくとスムーズに伝えられます。講師紹介

　日本透析医学会による『慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常（CKD-MBD）の診療ガイドライン』の改訂に向けたポイントについて、2024年6月9日、同学会学術集会・総会のシンポジウム「CKD-MBDガイドライン 新時代」にて発表があった。　講演冒頭に濱野 高行氏（名古屋市立大学病院 腎臓内科・人工透析部）がCKD-MBDガイドライン改訂方針について、「CKD-MBDの個別化医療を目指して、さまざまなデータを解析して検討を積み重ねてきた。新しいガイドラインでは、患者の背景に合わせた診療の実現へつなげるためのユーザーフレンドリーな内容になるよう努めていきたい」とコメント。続いて、6人の医師が今後のCKD-MBDガイドライン改訂のポイントに関して解説した。CKD-MBDガイドライン改訂で実臨床に則したプラクティスポイント作成を目指す　保存期CKD-MBDについて、藤崎 毅一郎氏（飯塚病院 腎臓内科）から低カルシウム血症・高リン血症のプラクティスポイントに関する提案があった。低カルシウム血症では、「まずは補正カルシウム値を確認。その後、低カルシウム血症を誘発する薬剤の確認やintact PTH（iPTH）、リン、マグネシウムを測定し、二次性副甲状腺機能亢進症の確認を行ったうえで、カルシウム製剤または活性型ビタミンD製剤の投与を検討すること」とし、高リン血症に関しても補正カルシウム値の確認を行ったうえで、「低い場合にはカルシウム含有リン吸着薬、正常であれば鉄欠乏の有無を考慮したうえで鉄含有、非含有リン吸着薬の投与を検討すること」とコメントした。最後にガイドラインの改訂に向けて、「実臨床に則したプラクティスポイントの作成を目指して検討を続けていく」と述べた。CKD-MBDへの関心が低い医師でも使えるフローチャートを　血液透析患者における血清カルシウム、リンの管理目標値について、後藤 俊介氏（神戸大学医学部附属病院 腎臓内科 腎・血液浄化センター）から提案があった。理事会へ提出された素案によると、血清カルシウムの下限は8.4mg/dL以上のまま、上限に関しては9.5mg/dL未満、血清リンに関しても下限は3.5mg/dL以上のまま、上限は5.5mg/dL未満が管理目標値として検討されている。同氏は、血清カルシウム、リンの管理について、「カルシミメティクスや骨粗鬆症治療薬によってカルシウムが下がりやすい環境にもあるため、低カルシウム血症には注意すること。血清リンに関しては年齢や栄養状態をよく考慮して検討すること。原疾患が糖尿病、動脈硬化性疾患の既往がある場合には目標値の上限を下げて管理することも検討する必要がある」とコメント。また、「CKD-MBDにそれほど関心がない先生方にとっても、フローチャートなどを使って診療の手助けになるものを示していくことが大切である」と述べた。CKD-MBDガイドライン改訂で患者の背景に応じたリン低下薬選択を支援　前回のCKD-MBDガイドライン以降、多くのリン低下薬が登場し、患者に合わせた薬剤選択の重要性が注目されている。山田 俊輔氏（九州大学病院 腎・高血圧・脳血管内科）からは、患者特性に基づくリン低下薬の選択について提案があった。リン低下薬を選択する際の切り口として、「リン低下だけでなく薬剤による多面的な効果、便秘などの消化器症状、PPIやH2ブロッカーなど胃酸分泌抑制薬による影響、服薬錠数や医療経済など、リン低下薬の特性だけでなく患者背景に合わせて使い分けることが大切である」と改訂に向けたポイントを述べた。プラクティスポイントとして、リン低下薬選択に関するアプローチの仕方を示した「一覧表」の紹介もあった。同氏は一覧表に関して、「基本的には患者と相談してリン低下薬を選択していくことになるが、どうやって患者に合わせて使い分けていくべきか、視覚的にわかりやすいツールがあれば判断しやすいのではないか」とコメントした。PTHの管理・治療の個別化へ向けて　血液透析患者における副甲状腺機能の評価と管理について、駒場 大峰氏（東海大学医学部 腎内分泌代謝内科学）からPTHの管理を中心に提案があった。同氏は、「PTH管理においても治療の個別化が必要である」とし、管理目標値としてiPTH 240pg/mL以下の範囲で症例ごとに個別化すること、とコメントした。具体的には、骨折リスクの高い症例（高齢・女性・低BMI・骨代謝マーカー上昇）では管理目標値を低く設定する、カルシミメティクスを使用する場合にはiPTHの下限値を設けない、活性型ビタミンD製剤を単独で使用する場合は高カルシウム血症を避けるため下限値を60pg/mLとすることなどであった。内科的治療に関しては、PTHが管理目標値より高い場合には、血清カルシウム値や患者背景に基づいて活性型ビタミンD製剤、カルシミメティクスによって管理を検討すること、血清カルシウム値が管理目標値内にあって腫大腺や65歳以上、心血管石灰化、心不全リスク、骨折リスク、高リン血症を有するなど、1つでも該当する場合にはカルシミメティクスの使用や併用をより積極的に考慮することなどを挙げた。また、内科的治療に抵抗する重度の二次性副甲状腺機能亢進症の場合には副甲状腺摘出術の適応となるが、こちらも症例ごとに検討していく必要があると述べた。CKD-MBDにおける骨折リスクの評価・管理のポイントとは　CKD-MBDにおける骨折リスクへの介入について、谷口 正智氏（福岡腎臓内科クリニック）からプラクティスポイントに関する解説があった。評価・管理のポイントとして、「脆弱性骨折の有無や骨密度検査および血清ALP値による骨代謝の評価を行い、骨折リスクが高い場合には、運動、転倒防止、栄養状態の改善、禁煙指導を実施したうえで、カルシミメティクスの投与を優先してPTHを低く管理することが重要である」とコメント。同氏は、それでも骨密度の改善が得られない、または骨代謝マーカーの亢進が認められる場合には、骨粗鬆症治療薬の投与を検討するよう提案した。また、透析・保存期CKD患者に対する骨粗鬆症治療薬の選択に関しては、使用制限や投与における注意点が薬剤別にまとめられた表を作成し、CKD患者においてリスクの高い骨粗鬆症治療薬もあるため、ヒートマップを活用する形で警鐘を鳴らしていくことなども必要であると述べた。CKD-MBDガイドライン改訂に向けた管理目標値の提案　腹膜透析患者におけるMBDについて、長谷川 毅氏（昭和大学 統括研究推進センター研究推進部門/医学部内科学講座腎臓内科学部門）からCKD-MBDガイドライン改訂に向けたポイントに関する解説があった。同氏は「リン低下薬に関しては十分なシステマティック・レビュー、メタ解析による報告がないため、血液透析患者での推奨に準拠すること。CKD-MBDの管理目標値に関しては、生命予後の観点から、リン、カルシウムを目標値内でも低めの値、残腎機能保護、血液透析への移行防止のために、リン、PTHを目標値内でも低めの値を目標とすること」と提案。また、プラクティスポイントとして、残腎機能のある症例でカルシミメティクスを使用することでリンの管理が難しくなる可能性があること、腹膜透析液のカルシウム濃度は血清カルシウム値、PTH値をみて選択することを挙げた。

　男性の糖尿病患者は女性患者よりも合併症のリスクが高いことを示すデータが報告された。研究者らは、男性が女性に比べて自分自身を大切にしないことが一因ではないかと推測している。シドニー大学（オーストラリア）のAlice Gibson氏らの研究によるもので、詳細は「Journal of Epidemiology & Community Health」に5月16日掲載された。　糖尿病の有病率自体には男性と女性とで顕著な差はないが、合併症の罹患率は性別によって異なる可能性があり、特に心血管疾患（CVD）については男性の方がハイリスクであることが知られている。ただし、細小血管合併症のリスク差に関するエビデンスは多くない。Gibson氏らは、オーストラリアの45歳以上の地域住民を対象にした前向きコホート研究のデータを用いて、この点を検討した。　この研究では、参加登録時点で糖尿病を有していた45歳以上の成人2万5,713人（男性57％）を17万7,851人年追跡。結果に影響を及ぼし得る因子（年齢、BMI、野菜・果物の摂取量、喫煙・運動習慣、教育歴、保険の種類、糖尿病の家族歴、心血管疾患の既往歴、高血圧・高コレステロール血症の治療歴など）を調整したCox比例ハザードモデルにより合併症のリスクを解析した。その結果、以下のような性差が観察された。　CVDの罹患率は男性が1,000人年当たり43、女性が30で、女性に対する男性のハザード比（HR）は1.51（95％信頼区間1.43～1.59）、腎臓の合併症の罹患率は男性36、女性26でHR1.55（同1.47～1.64）、下肢の合併症は男性25、女性18でHR1.47（1.38～1.57）であり、いずれも男性が有意にハイリスクだった。　一方、眼の合併症に関しては罹患率が男性52、女性53でありHR0.94（0.89～0.98）と、女性の方がハイリスクだった。ただしこれは主に、白内障手術の施行が男性患者で少ないことの影響によるものであって〔HR0.90（0.86～0.95）〕、糖尿病網膜症のリスクは男性の方が有意に高かった〔HR1.14（1.03～1.26）〕。なお、糖尿病罹病期間（10年未満か以上か）は、合併症リスクに性差があるという本研究の結果に、実質的な影響を及ぼしていなかった。　糖尿病合併症のリスクが性別により異なる一つの理由として研究者らは、「健康リスクを抑えるためにライフスタイルを変えたり、検査を受けたり、必要な薬剤の使用を遵守する割合が、男性は女性よりも低いことが関係しているのではないか」と推測している。ただし、合併症のリスクそのものは、女性だからといって低いものではないことも、本研究の結果は示している。著者らは、「糖尿病の合併症、特にCVDや腎臓、下肢の合併症のリスクは男性の方が高いが、そのリスク自体は男女ともに高いと言える」と結論付けた上で、「糖尿病罹病期間にかかわらず男性は合併症ハイリスクであるものの、性別を問わず、糖尿病診断直後からの合併症スクリーニングと予防のための治療戦略が必要とされる」と総括している。

　抹茶には、歯周病を抑える効果があるとする研究結果を、日本大学松戸歯学部と国立感染症研究所の研究グループが発表した。実験室での実験で、抹茶には歯周病の主な原因菌であるPorphyromonas gingivalis（ポルフィロモナス・ジンジバリス）の増殖を抑制する効果のあることが明らかになり、人間を対象にした臨床試験でも、抹茶でうがいをした人では、口腔内のP. gingivalisの数が介入前と比べて減少することが確認された。国立感染症研究所細菌第一部口腔細菌感染症室の中尾龍馬氏らによるこの研究結果は、「Microbiology Spectrum」に5月21日掲載された。　歯周病は、細菌感染により引き起こされる歯茎の炎症性疾患で、歯を失う主な原因であるほか、糖尿病、早産、心臓病、関節リウマチ、がんとも関連することが示されている。P. gingivalisは歯周病の主な原因菌で、歯の表面に歯垢などのバイオフィルムを形成して定住し、歯周ポケットの奥深くで増殖する。　緑茶は、細菌や菌類、ウイルスと闘う力を秘めている可能性があると考えられており、その有効性を検証するための研究がこれまでに複数、実施されている。中尾氏らは今回、3種類のP. gingivalis株を含む16種類の口腔内細菌に対する抹茶溶液の有効性をin vitroで検討した。　細菌を培養して抹茶溶液に曝露させたところ、2時間以内にほぼ全ての、4時間後には全てのP. gingivalisが死滅したことが確認され、抹茶にP. gingivalisに対する抗菌作用のあることが示唆された。　次に、歯周病と診断された45人を対象にランダム化比較試験を実施した。対象者は、1）麦茶のマウスウォッシュ、2）抹茶エキス含有のマウスウォッシュ、3）炎症治療作用のあるアズレンスルホン酸ナトリウム水和物を含むマウスウォッシュのいずれかで、1日2回のうがいを1カ月間行う群にランダムに割り付けられた。　対象者から介入の前後に採取した唾液検体を比較したところ、抹茶エキス含有のマウスウォッシュでうがいをした群では、口腔内のP. gingivalisの数が有意に減少していることが明らかになった。他の2群では、このようなP. gingivalisの減少は認められなかった。　研究グループは、「本研究は、お茶に由来する化合物に抗菌作用があることを示した初めての研究ではないものの、得られた結果は、歯周病治療において抹茶が有効である可能性を裏付けるものだ」と述べている。

本論文は何が新しいか?　GLP-1受容体作動薬は、LEADER/SUSTAIN-6/REWINDなど2型糖尿病の大規模研究において心血管主要アウトカムのリスク軽減が報告されている。一方、これらの研究で腎イベントは副次項目として設定されており、肯定論はあるものの正確な評価はされていない。今回のFLOW研究は、セマグルチドの効果を、腎疾患イベントを主要評価項目として評価した初の腎アウトカム研究である。FLOW試験のデザインと経緯　慢性腎疾患（CKD）を有する2型糖尿病の成人を対象として、腎臓を主要評価項目とした。標準治療の補助療法として追加したセマグルチド1.0mg週1回皮下注とプラセボを比較した、無作為割り付け、二重盲検、並行群間、プラセボ対照試験のデザイン。両群のベースラインeGFRは、47mL/min/1.73m2である。複合主要評価項目は、eGFRのベースラインから持続的50％以上の低下、持続的なeGFR 15mL/min/1.73m2未満の発現、腎代替療法（透析または腎移植）の開始、腎死、心血管死、の5項目。本計画書では、事前に規定した数の主要評価項目イベントが発生した時点で中間解析を行うこととした。試験は2019年に開始、28ヵ国、387の治験実施施設で3,533人が組み入れられた。そして、経過中セマグルチドの腎アウトカムの改善効果が明確になったため、2023年10月独立データモニタリング委員会の勧告に基づき試験の早期終了が決定された。FLOW試験の主たる結果　早期終了勧告の際の中間観察期間は3.4年。主要評価項目において、セマグルチド群でのリスク低下は24％（ハザード比[HR]：0.76、95%信頼区間[CI]：0.66～0.88、p＝0.0003）であった。この結果は、主要評価項目の中で腎に特異的な複合項目（HR：0.79、95％CI：0.66～0.94）と心血管死（HR：0.71、95％CI：0.56～0.89）においても同様であった。サブグループ解析において、セマグルチド群のHRが低い要因として、欧州地域、UACRが多い、BMIが大、糖尿病歴が長い、などが挙げられた。以上、本試験から「CKDを有する2型糖尿病患者においてセマグルチドは腎アウトカムを改善し、心血管死を抑制する」、と結論された。GLP-1受容体作動薬による腎保護の想定機序　FLOW試験は、GLP-1受容体作動薬の腎保護の作用機序を議論する研究ではない。しかし、この点は万人にとって興味の的である。GLP-1受容体作動薬には食欲抑制作用がある。その機序には、胃排出遅延作用と中枢における食欲抑制が知られている。食欲抑制は、糖負荷とNa負荷を軽減し、糖代謝や高血圧などを改善し、腎保護に寄与する。さらに腎保護作用のメカニズムには、Na利尿作用、抗酸化作用、抗炎症作用、血管拡張作用など複合的に想定される。腎臓におけるGLP-1受容体は、糸球体、近位尿細管、輸入細動脈、緻密斑（MD）などに分布する。GLP-1受容体作動薬は、近位尿細管でNHE3やNHE3-DPP4複合体の活性化を抑制しNa利尿を亢進させる。GLP-1受容体作動薬が、MDへのNa流入増加から、尿細管・糸球体フィードバック（TGF）を介して糸球体内圧低下を惹起するか否かに関しては、一定の見解は得られていない。本論文の日本での意義付けと注意点　FLOW研究の成果は、糖尿病や腎臓病専門医の日常診療にとってもインパクトは高い。日本糖尿病学会の「2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム（第2版）」において、ステップ1でGLP-1受容体作動薬が、ステップ3でCKD合併2型糖尿病ではSGLT2阻害薬と共に選択薬剤として推奨されている。また、ADA/KDIGOにおける糖尿病性腎臓病（DKD）に対する腎保護管理2022の推奨においても、GLP-1受容体作動薬はリスクに応じた追加治療としてARB/ACE阻害薬、SGLT2阻害薬、MRAと共に推奨されている（Kidney Int. 2022;102:S1-S54.）。一方、本論文を直接日本人に外挿できるか、には注意が必要である。FLOW研究は、アジア人が20％と少なく、さらにHRが低下した患者層は、BMI＞30でUACR≧300であった。このことは、同剤は肥満度が高い顕性蛋白尿を有するDKDで効果が高い可能性を示唆する。さらに、本試験で使用されたセマグルチドは、注射製剤（オゼンピック）であることも注意すべきである。現在、本邦では経口セマグルチド（リベルサス）も使用可能であるが、両者は薬物動態学/薬力学の面で同一ではない。したがって、注射製剤セマグルチドで得られたFLOW試験の腎保護効果を、経口セマグルチドには直接外挿はできない。心血管イベント抑制や腎アウトカム改善を目標とするなら、経口薬ではなく注射薬を選択すべきであろう。慢性腎臓病を伴う2型糖尿病における腎保護療法の未来展望　近年、心不全治療ではファンタスティックフォー（fantastic four：ARNI、SGLT2阻害薬、β遮断薬、MRA）なる4剤の組み合わせが注目され、臨床現場で実践されている。これに追随しDiabetic Kidney Disease（DKD）治療において推奨される4種類の腎保護薬（RAS阻害薬、SGLT2阻害薬、非ステロイド型・MRA［フィネレノン］、GLP-1受容体作動薬）の組み合わせを、新たに腎臓病ファンタスティックフォー（The DKD fantastic four）とする治療アルゴリズムが一部に提唱されている（Mima A. Adv Ther. 2022;39:3488-3500.）。また、腎臓の酸素化や炎症を評価する試験（TREASURE-CKD［NCT05536804］、REMODEL［NCT04865770］）が進行中であり、GLP-1受容体作動薬の作用機序の一部が解明される期待がある。今後、「GLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬など早期から使用することにより、さらなる腎予後改善が望めるかもしれない」、との治療上の作業仮説も注目されつつある。この観点に立ち、将来的にはGLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬は、糖尿病性腎臓病の早期から開始する「Foundational drug：基礎薬」となり得るのではとの意見もある（Mark PB, et al. Lancet. 2022.400;1745-1747.）。

　近年、糖尿病とがんの相互関連性が着目されており、国内外で研究が進められている。日本では、2013年に日本糖尿病学会と日本癌学会による糖尿病とがんに関する委員会から、医師・医療者・国民へ最初の提言がなされた。糖尿病は全がん、大腸がん、肝がん、膵がんの発症リスク増加と関連するとされている。5月17～19日に開催された第67回日本糖尿病学会年次学術集会で、シンポジウム11「糖尿病とがんをつなぐ『腫瘍糖尿病学』の新展開」において、能登 洋氏（聖路加国際病院内分泌代謝科）が「糖尿病とがんの関係 2024 update」をテーマに講演を行った。講演の主な内容は以下のとおり。糖尿病患者はがん死リスクが高い　日本での2011～20年における糖尿病患者の死因は、多い順に、がん（38.9％）、感染症（17.0％）、血管障害（10.9％）となっている1）。糖尿病患者のがん死リスクは一般人よりも高く、糖尿病により発がん・がん死リスクが増加する可能性が注目されている。糖尿病を有するがん患者は生命予後・術後予後が不良であることがメタ解析で示されている。能登氏によると、糖尿病とがんはさまざまな要因を介して相互関連しているという。　糖尿病に伴うがんリスクの倍増率に関する研究によると、糖尿病がある人では、ない人と比べて、がん死リスクは1.3倍、がん発症リスクは1.2倍増加していることが示されており2）、能登氏は、がんは糖尿病の「合併症」とまでは位置付けられないが、関連疾患、併発疾患としては無視できないと述べた。糖尿病に伴う発がんリスクのがん種別では、海外のデータによると、リスクが高い順に、肝がん（糖尿病がない人と比べて2.2倍）、膵がん（2.1倍）、子宮がん（1.6倍）、胆嚢がん（1.6倍）、腎がん（1.3倍）、大腸がん（1.3倍）などが並んでいる2）。国内のデータによると、肝がん（2.0倍）、膵がん（1.9倍）、大腸がん（1.4倍）となっており3）、主に消化器系の発がんリスクが有意に高いことが判明した。　また能登氏は、上記の海外のデータにおいて、糖尿病を有する男性の前立腺がんの発症率は通常の0.8倍となっており、前立腺がんにはなりにくいことを興味深い点として挙げた。これは、糖尿病の場合はテストステロンが低くなることと関連しているという。糖尿病患者のがん発症メカニズム　現在想定されている糖尿病により発がんリスクが高まる機序について、能登氏は解説した。高血糖と高インスリン血症という主な2つの因子が、正常細胞をがん化し、がん細胞を増殖させていくと考えられている。また、高血糖により血中酸化ストレスが増加すると、染色体にダメージを与え、正常細胞ががん化する。さらに、高血糖自体が細胞増殖のエネルギーとなり、がん化した細胞の増殖が促進される。また、インスリンは直接的に発がんプロモーションに関与する。IGF-1という成長因子を介して間接的にも発がんを促進すると考えられている。さらに最近の研究によると、mTOR経路ががんに関わってくる遺伝子を促進したり、あるいは、正常細胞は発がん細胞を抑制しようとする細胞競合という機能を持っているが、インスリンによって細胞競合機能が抑制されてしまうことで、がん細胞が増殖しやすくなったりすることが判明した。また、糖尿病や肥満は全身的な炎症が慢性的に存在する。この炎症が、発がん・がんの増殖により拍車をかけることが考えられるという。最近では、さまざまな糖尿病治療薬が、発がん・がんの増殖に対して関連しているという仮説もあり、研究が進められている。　能登氏は、高血糖と高インスリン血症はどちらが発がんに影響しているかについて、以下の研究を取り上げて解説した。米国の研究によると、糖尿病患者は、糖尿病の発症から5～10年後に発がん倍率が1.3倍のピークを迎え、その後は低下するという。インスリン分泌能をC-ペプチドに置き替えてみると、発がん倍率とほぼパラレルな推移が認められる。一方、HbA1cで示される高血糖は、10～15年後にピークに達する。そのため、発がんへの影響は、高インスリン血症のほうが主体であることが推測されている4）。　一般的に欧米人よりもアジア人のほうがやせ型の人が多く、肥満度が低い。肥満は高インスリン血症を引き起こすため、肥満のほうが、発がんリスクが高くなると考えられている。しかし、能登氏らが実施したアジア人を対象とした調査によると、アジア人糖尿病患者の発がんリスクは低いだろうという予想に反して、男女共に、欧米人よりもアジア人のほうが発がんとがん死リスクが高いという結果になった5）。高血糖と高インスリン血症のがんへの影響は人種によっても変化する可能性がリアルワールドデータにより示唆された。　能登氏はここで、データ解釈上の注意点があることを指摘した。糖尿病患者は高齢・肥満によりがん発症リスクが高まるという交絡因子があるが、これは解析時に調整することができる。一方、糖尿病患者は日頃から検査を受けることが多いため、がん発見率も高まる。この「発見バイアス」は考慮しなければならない。実際のがん発症リスクは、前述の数値よりも低いであろうという。また、がん患者は糖尿病になりやすく、実は膵がんを先に発症し、それが糖尿病を引き起こしていたが先に糖尿病が診断されたという因果の逆転も考えられる。その点に気を付けて解釈をしなければならない。血糖変動幅を小さくすれば、がんリスクは低下するか？　高血糖ががんのリスク因子であるならば、血糖コントロールをよくすれば、がんのリスクは低くなるのかということについて、海外での心血管疾患に関するメタ解析の副次結果が提示された。発がんリスク、がん死リスクのいずれも、厳格な血糖管理をしても、がんのリスクは下がらないということが示唆された6）。また、能登氏らが実施した日本人を対象としたHbA1cと発がんリスクに関する研究によると、HbA1cが5.5～6.4％を基準値として、それよりも血糖コントロールが悪くても、発がんリスクはほとんど変わらなかった7）。　さらに踏み込んで、HbA1c変動と発がんリスクに関するデータでは、HbA1cの変動幅が大きい人ほどがんリスクが高まることが判明した8）。また、アジア人を対象とした海外のデータでも、発がんリスク・がん死リスクともに、HbA1c変動幅が大きいほうが、リスクが高くなることが明らかとなった9）。　ただし、観察研究で関連性が示されても、バイアス残存などのため因果関係にあるとは限らない。また、因果関係にあっても、是正・予防によりリスクが低下するとは限らないという。現時点では、HbA1cの変動幅はがんリスク評価マーカーとして活用するのが妥当で、Time in Range（TIR）もリスク評価マーカーとして有用かもしれない。がんと糖尿病に共通するリスク因子：食事と運動　能登氏は、がんと糖尿病に共通してリスクを上昇させる食事例として、赤肉・加工肉の過剰摂取、高Glycemic index（GI）食摂取を挙げ、逆にリスクを下げる食事例として、野菜、果物、食物繊維、全粒（未精白）穀物、魚をカロリーやバランスの管理をしたうえで摂取することを挙げた。　糖質制限・低炭水化物食には、以下のような功罪があるため慎重に行う必要がある。・血糖コントロール・減量に有効だが、1～2年で効果消失する。・糖尿病発症リスクは変わらない（J-カーブ示唆）。・さらに、極端な食事制限を長期間続けると、総死亡・がん罹患/死亡・心血管死亡が増加することも報告されている。　ある日本の観察研究によると、運動量とがんに関しては、運動量が多いグループほどがんリスクが低下することがわかっているため10）、運動ががんの予防につながる可能性があると能登氏は述べた。ただし、ベースラインにおいて、元々身体的な制限があるため運動できない人や、逆に元から健康志向が強い人が含まれるといった交絡因子が含まれることも考慮しなければならないという。　最近では、国内でも保険適用による減量手術がある。食事・運動を介さずに手術で劇的に短期間で減量した場合も、糖尿病とがんのリスクを劇的に減少させることが報告されている11）。体重を減らすことが非常に重要であることを示すデータとなっている。糖尿病治療薬はがんリスクに影響するか？　高インスリン血症はがんのリスク因子となるが、インスリンを治療薬として使用する場合は、がん死リスク・発がんリスク共に変化がないことがわかっているという12）。インスリンにより血糖値が劇的に下がるため、リスクが相殺されて、リスクがプラスにもマイナスにもならないのではないかと推察されている。そのほかの糖尿病治療薬とがんリスクについては、エビデンスは限定的だが、メトホルミンはがんリスクを低下させる可能性がある。ピオグリタゾンは、投与された患者で膀胱がんの発生リスクが増加する可能性が完全には否定できないので、膀胱がん治療中の患者には投与を避けることと添付文書に明記されている。　日常診療では、糖尿病とがんに関する日本糖尿病学会と日本癌学会による医師・医療者への提言を参照のうえ、性別・年齢に応じて適切に科学的に根拠のあるがんのスクリーニングを患者に受診するよう促す必要がある。がん患者における糖尿病　能登氏は最後に、日本での糖尿病を有するがん患者の割合を述べた。糖尿病を有するのは、全がん患者の20.7%、男性では21.8％、女性では19.4％。肝がん患者の32.1%、膵がん患者の31.7%が、糖尿病を合併している13）。なお､日本の一般成人の糖尿病有病率は15％程度である。　また、韓国で実施されたコホート研究によると、がんの既往がない人と比べて、がんの既往のある人・現在がんに罹患している人は、がん全般で糖尿病発症リスクが35％高まることが示された14）。とりわけ膵がんでは5.15倍に跳ね上がる。デンマークで実施されたコホート研究も韓国のデータと同様に、膵がんの糖尿病リスクが5倍となっている15）。　能登氏は今後の課題として、がんに伴う糖尿病リスク増加機序と経過の究明や、最適な治療法・コントロール目標値・医療者連携の確立を挙げ、研究を進めていきたいとまとめた16）。■参考1）中村二郎ほか. 糖尿病. 2024;67:106-128.2）Ling S, et al. Diabetes Care. 2020;43:2313-2322.3）春日雅人ほか. 糖尿病. 2013;56:374-390.4）Hu Y, et al. J Natl Cancer Inst. 2021;113:381-389.5）Noto H, et al. J Diabetes Investig. 2012;3:24-33.6）Johnson JA, et al. Diabetologia. 2011;54:25-31.7）Kobayashi D, Endocr Connect. 2018;7:1457-1463.8）Saito Y, et al. Cancer J. 2019;25:237-240.9）Mao D, et al. Lancet Reg Health West Pac. 2021;18:100315.10）Inoue M, et al. Am J Epidemiol. 2008;168:391-403.11）Adams TD, et al. N Engl J Med. 2007;357:753-761.12）ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012;367:319-328.13）Saito E, et al. J Diabetes Investig . 2020;11:1159-1162.14）Hwangbo Y, et al. JAMA Oncol. 2018;4:1099-1105.15）Sylow L, et al. Diabetes Care. 2022;45:e105-e106.16）後藤温ほか. 糖尿病. 2023;66: 705-714.

　日本糖尿病学会の年次学術集会（会長：植木 浩二郎氏［国立国際医療研究センター研究所 糖尿病研究センター長］）が、5月17日～19日の日程で、東京国際フォーラムをメイン会場に開催された。　今回の学術集会は「『糖尿病』のない世界を目指して〜糖尿病学の挑戦〜」をテーマに、46のシンポジウム、169の口演、ポスターセッションなどが開催され、特筆すべきは糖尿病患者の参加プログラムやこれからの医療を担う高校生向けの参加プログラムなども開催された。　本稿では「口演118 薬物療法」から「当院におけるイメグリミンの有効性・安全性の検討」（演者：吉田 薫氏［名鉄病院内分泌・代謝内科］）をお届けする。イメグリミンはHbA1cを低下させ、脂質、肝機能を改善する可能性　イメグリミン（商品名：ツイミーグ）は、ミトコンドリアへの作用を介し、グルコース濃度依存的なインスリン分泌を促す膵作用と、肝臓・骨格筋での糖代謝を改善する膵外作用（糖新生抑制および糖取込み能改善）により血糖降下作用を示すことで、糖尿病によって引き起こされる細小血管・大血管障害の予防につながる血管内皮機能および拡張機能の改善作用を有する可能性が示唆されている治療薬で、β細胞の生存と機能を保護する効果も期待されている。わが国では、2021年6月23日に製造販売承認、同年8月12日に薬価収載、同年9月16日に発売されている。　吉田氏らの研究グループは、リアルワールドでのイメグリミンの有効性と安全性の検討を行うとともに、患者の体組成分析の検討も行った。　対象・方法として、2022年9月より2型糖尿病患者のイメグリミンへの切り替え、追加投与を行い、6ヵ月以上観察可能の75例（男性55例/女性20例）について投与前後の各種臨床指標および体組成推移を比較検討した。患者背景としては、平均年齢62.6歳、平均HbA1c8.8％、平均病歴12年、平均BMIは26で、併用薬ではメトホルミン、SGLT2阻害薬、DPP-4阻害薬の順で多く、インスリンは28％の患者で使用していた。　主な結果は以下のとおり。・HbA1cは8.9±1.5％から8.0±1.1％へ低下、グリコアルブミン（GA）は21.1±6.2％から19.5±4.5％に有意に改善した。・GA/HbA1cには変化がなかった。・脂質、肝機能（AST、ALTともに）は改善傾向がみられたが、血圧、腎機能には変化がなかった。・FIB-4 indexに変化はなかった。・体重は71.5±15.2kgから67.3±14.4kgへと減少した。・体組成分析において、体水分量は減少したが体蛋白量は変化がなかった。・脂肪量、筋肉量に有意な変化はなかった。・安全性では6例に消化器症状があり中止となったが、特筆すべき事象はなかった。　以上から吉田氏らのグループは「イメグリミンは体重を増加させることなく、血糖コントロールを改善し、脂肪肝を改善する可能性がある。また、体重を減らすことなくHbA1cを改善する可能性が示唆される」と考察している。

　ケアネットでは、2月20日（火）に会員医師1,004人を対象に、「年収に関するアンケート」を実施した。その中で、自身の年収額を妥当だと思うかどうか尋ねたところ、「そう思う」「ややそう思う」の合計が過半数を超えておおむね満足していることが伺えたが、「まったくそう思わない」と回答した医師も10％存在した。診療科別では、満足している診療科とそうでない診療科の差が明らかとなった。年収600万円未満の満足度が高い　年収額の妥当性について、全体では「そう思う」が25％、「ややそう思う」が36％、「あまりそう思わない」が29％、「まったくそう思わない」が10％であった。年収別の「そう思う」「ややそう思う」の割合は、600～800万円が44％、800～1,000万円が46％と半数を切ったが、その後は年収が上がるとともにほぼ上昇した。なお、600万円未満の「そう思う」「ややそう思う」の割合は55％で、うち「そう思う」が31％と満足度の高さが目立った。年代が上がるほど満足度も上昇　年代別の「そう思う」「ややそう思う」の割合は、35歳以下が52％、36～45歳が58％、46～55歳が62％、56～65歳が61％、66歳以上が70％であった。なお、最も多い年収帯は、35歳以下が1,000～1,200万円、36～45歳が1,400～1,600万円、それ以降の世代では2,000～2,500万円であった。女性の満足度が下がる　男女別では、男性は「そう思う」が25％、「ややそう思う」が35％、「あまりそう思わない」が29％、「まったくそう思わない」が10％で、女性はそれぞれ21％、40％、29％、9％であった。2022年に実施した同様の調査では、男性の分布は本年とほぼ同じであった一方、女性の「そう思う」は32％で、本年は約10％低くなっていた。とくに満足度が下がっていたのは、56～65歳と66歳以上の女性であった。大学病院の満足度が低い　勤務先別の「そう思う」「ややそう思う」の割合は、一般診療所が61％、一般病院が64％であったが、大学病院は45％と低かった。病床数別では、20床未満は71％、20床以上は60％であった。診療科別の傾向は？　「そう思う」「ややそう思う」と回答した医師の割合が50％以上であった診療科は下記のとおり（30人以上の回答が得られた診療科を抜粋）。精神科：78％泌尿器科：70％消化器内科：69％呼吸器内科：69％内科：64％小児科：62％神経内科：60％糖尿病・代謝・内分泌科：56％外科：50％　その他、年代ごとの男女別、病床数別、勤務先別などの詳細な年収分布については、以下のページで結果を発表している。医師の年収に関するアンケート2024【第3回】年収額の妥当性

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話医師患者医師患者医師患者医師患者医師患者中性脂肪が高い原因は、タバコかもしれませんね。（Relevance：関連性）タバコは中性脂肪にも悪さをするんですね。そうですね。新型コロナの重症化とも関連していますしね。（Risks：危険性）えっ、そうなんですか!?（驚いた顔）ですが、すぐに禁煙できれば、体にさまざまな良い変化が現れますよ！（Rewards：効果）へぇー、そしたら血圧も下がりますかね。画 いわみせいじそうですね。ところで、禁煙するに当たって何か懸念されるようなことはありますか？（Roadblocks：懸念）意志が弱くて、続ける自信がなくて…。なるほど。意志が弱い方でも禁煙に成功する方法がありますよ！色々な方法があるので、また次回説明しますね。（Repetition：繰り返す）はい。わかりました。（うれしそうな顔）ポイント5Rアプローチは、か行（関連性、危険性、繰り返す、懸念、効果）で覚えておくと便利です。Copyright© 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）表．禁煙に無関心な喫煙者に対する5Rアプローチ5R内容Relevance（か：関連性）なぜ禁煙が必要かを患者に関連付けるRisks（き：危険性）喫煙の危険性を説明するRepetition（く：繰り返す）動機付けを繰り返すRoadblocks（け：懸念）禁煙への懸念を取り除くRewards（こ：効果）禁煙で得られる効果を確認する参考：川根博司, 工藤翔二, ほか編. 南江堂. 禁煙指導の実際. 呼吸器疾患 最新の治療 2007-2009. 2007:464-466.Copyright© 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.