高所得国の死産予防では、効果的な介入を優先すべき修正可能なリスク因子として妊婦の過体重/肥満、高齢出産、妊娠時の喫煙などが重要なことが、オーストラリアMater Medical Research InstituteのVicki Flenady氏らの調査で明らかにされた。高所得国では、1940年代以降、死産数が著明に減少したが、最近20年間はほとんど改善されていないことが示されている。死産のリスク因子の研究は増加しているものの、予防において優先すべき因子の同定には困難な問題も残るという。Lancet誌2011年4月16日号（オンライン版2011年4月14日号）掲載の報告。5つの高所得国のデータを解析研究グループは、高所得国の死産の予防において、有効な介入を優先的に進めるべき項目を同定するために系統的なレビューを行い、メタ解析を実施した。データベースを検索して、死産のリスク因子を検討した地域住民ベースの試験を選出した。ライフスタイルへの介入や医学的介入による改善の可能性を基準に、報告頻度の高い因子を同定した。高所得国の中でも死産数が多く、解析に要するデータをすべて備えた5ヵ国のデータを用いて、修正可能なリスク因子に起因する死産の数を算定し、人口寄与リスク（PAR）を算出した。効果的な介入法を認識してその実践を促進することが重要6,963試験中、13の高所得国から報告された96の地域住民ベースの試験（アメリカ29件、スウェーデン16件、カナダ9件、オーストラリア12件、イギリス9件、デンマーク6件、ベルギー5件、ノルウェー3件、イタリア2件、ドイツ2件、スコットランド1件、ニュージーランド1件、スペイン1件）が選出された。そのうち76試験がコホート試験（前向き試験6件、後ろ向き試験70件）、20試験が症例対照試験であった。文献のレビューにより、死産の修正可能なリスク因子として、妊婦の体重、喫煙、年齢、初産、胎内発育遅延、胎盤早期剥離、糖尿病、高血圧が示された。死産の修正可能リスク因子の最上位は妊婦の過体重/肥満（BMI＞25kg/m2）であり、5ヵ国（オーストラリア、カナダ、アメリカ、イギリス、オランダ）のPARは7.7～17.6％、高所得国全体の妊娠期間≧22週の予防可能な年間死産数は8,064件であった。次いで、出産年齢≧35歳の高齢出産（5ヵ国のPAR：7.5～11.1％、全体の年間死産数：4,226件）、妊娠時の喫煙（同：3.9～7.1、2,852件）の順であった。5ヵ国の高所得国の中でも、先住民など恵まれない状況に置かれた集団では、死産した妊婦における喫煙のPARは約20％と高い値であった。また、5ヵ国の死産のPARの約15％を初産婦が占めた。胎内発育遅延のPARは23％、胎盤早期剥離のPARも15％と高値を示し、死産において胎盤の病理が重要な役割を担っていることが浮き彫りとなった。糖尿病と高血圧も死産の重要な原因であった。著者は、「高所得国における死産の予防では、過体重、肥満、出産年齢、喫煙などの修正可能なリスク因子に対する効果的な介入法を認識し、その実践を促進することが優先事項である」と結論している。（菅野守：医学ライター）

診察室ベースのライフスタイル介入にphentermine＋トピラマート療法を併用するアプローチは、プライマリ・ケア医が施行し得る肥満に有用な治療法となる可能性があることが、アメリカ・デューク大学医療センターのKishore M Gadde氏らの検討で示された。肥満は寿命を短縮し、心血管疾患やがんなどによる死亡率を上昇させるとともに、2型糖尿病の約90％が過体重に起因し、肥満者における高血圧の頻度は正常体重者の5～6倍に達するとされる。中枢性ノルエピネフリン放出薬であるphentermineはアメリカでは抗肥満薬として広く用いられ、抗てんかん薬トピラマートは単剤で2型糖尿病や高血圧を有する肥満者に対する体重減少効果が確認されているが、用量依存性に神経精神関連の有害事象がみられるという。Lancet誌2011年4月16日号（オンライン版2011年4月11日号）掲載の報告。2つの用量とプラセボを比較する第III相試験CONQUER試験の研究グループは、2つ以上のリスク因子を有する過体重あるいは肥満者を対象に、体重減少や代謝リスクの低減を目的とした食事療法やライフスタイル変容の補助療法としてのphentermine＋トピラマート療法の有効性と安全性を評価するプラセボ対照無作為化第III相試験を実施した。2007年11月1日～2009年6月30日までにアメリカの93施設から、18～70歳の過体重あるいは肥満者（BMI 27～45kg/m2）で、高血圧、脂質異常、糖尿病/糖尿病前症、腹部肥満のうち2つ以上の併存症がみられる者が登録された。これらの患者が、プラセボ群、phentermine 7.5mg＋トピラマート 46.0mgを1日1回経口投与する群（低用量群）、あるいはphentermine 15.0mg＋トピラマート92.0mgを1日1回経口投与する群（高用量群）に、2：1：2の割合で無作為化に割り付けられ、56週の治療が行われた。主治医、患者、試験資金の出資者には治療割り付け情報はマスクされた。主要評価項目は、体重の変化率および5％以上の体重減少の達成者率とし、intention-to-treat解析を行った。体重減少：1.4 vs. 8.1 vs. 10.2kg、5％体重減少率：21 vs. 62 vs. 70％2007年11月1日～2009年6月30日までに2,487例が登録され、プラセボ群に994例、低用量群に498例、高用量群には995例が割り付けられた。解析の対象となったのは、それぞれ979例、488例、981例であった。治療56週の時点で、ベースラインからの体重の変化は、プラセボ群が－1.4kg（最小2乗平均：－1.2％、95％信頼区間：－1.8～－0.7）、低用量群が－8.1kg（同：－7.8、－8.5～－7.1、p＜0.0001）、高用量群は－10.2kg（同：－9.8％、－10.4～－9.3、p＜0.0001）であり、プラセボ群に比べ実薬群で有意な体重減少効果が認められた。5％以上の体重減少が得られた患者の割合は、プラセボ群が21％（204/994例）、低用量群が62％（303/498例）（オッズ比：6.3、95％信頼区間：4.9～8.0、p＜0.0001）、高用量群は70％（687/995例）（同：9.0、7.3～11.1、p＜0.0001）であり、プラセボ群に比し実薬群で有意に高かった。10％以上の体重減少は、それぞれ7％（72/994例）、37％（182/498例）（同：7.6、5.6～10.2、p＜0.0001）、48％（467/995例）（同：11.7、8.9～15.4、p＜0.0001）と、実薬群で有意に優れた。高頻度にみられた有害事象は、口渇（ドライマウス）［プラセボ群2％（24/994例）、低用量群13％（67/498例）、高用量群21％（207/995例）］、知覚異常［同：2％（20/994例）、14％（68/498例）、21％（204/995例）］、便秘［同：6％（59/994例）、15％（75/498例）、17％（173/995例）］、不眠［5％（47/994例）、6％（29/498例）、10％（102/995例）］、眩暈［3％（31/994例）、7％（36/498例）、10％（99/995例）］、味覚障害［1％（11/994例）、7％（37/498例）、10％（103/995例）］であった。うつ病関連の有害事象がそれぞれ4％（38/994例）、4％（19/498例）、7％（73/995例）に、不安関連有害事象は3％（28/994例）、5％（24/498例）、8％（77/995例）に認められた。著者は、「診察室ベースのライフスタイル介入にphentermine＋トピラマート療法を併用するアプローチは、プライマリ・ケア医が施行し得る肥満に有用な治療法となる可能性がある」と結論し、本試験の利点として、1）51％が3つ以上の体重関連の併存症を有し、多くが複数の治療法を受けている患者集団で体重減少の効果を確認できたこと、2）軽度のうつ症状がみられ、多くが広範な抗うつ薬の使用で安定を維持している患者や、大うつ病発作の既往歴（1回のみ）のある患者も含まれること、3）自殺傾向のある患者もその企図がない場合は除外しなかったことを挙げている。（菅野守：医学ライター）

青年期のBMI高値は、中年となった現在の値が標準とみなされる範囲の値であっても、中年期の肥満関連の疾患の予測因子となるなど、これまで明確にされていなかった青年期から成人期のBMI値と若年成人期の肥満関連の疾患との関連が明らかにされた。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院内分泌学・糖尿病・高血圧部門のAmir Tirosh氏らが、イスラエル軍医療部隊の定期健診センターを通じて得られたデータを前向きに調査した「MELANY試験」の結果による。NEJM誌2011年4月7日号掲載報告より。3万7,674例のBMI値の17歳時からの推移と糖尿病、冠動脈心疾患発症を前向きに追跡MELANY（Metabolic, Lifestyle, and Nutrition Assessment in Young Adults）試験は、イスラエル軍医療部隊の定期健診センターを通じて得られた3万7,674例の外見上は健康な若い男性を対象としたのもので、血管造影で確認された冠動脈心疾患および糖尿病の発症について前向きに追跡された。部隊で最初に健診が行われたのは被験者が17歳時で、身長および体重が測定され、その後定期的に同測定が行われた。冠動脈心疾患発症プロセスは糖尿病発症プロセスよりも緩徐であるとの仮説が支持される平均追跡期間17.4年、約65万人・年追跡において、2型糖尿病発症は1,173例、心血管疾患発症は327例であった。年齢、家族歴、血圧、生活習慣因子、血中バイオマーカーで補正後の多変量モデル解析の結果、青年期のBMI値（被験者の十分位平均値範囲：17.3～27.6）が高いことは、糖尿病の有意な予測因子となり（最高十分位範囲 vs. 最低十分位のハザード比：2.76、95％信頼区間2.11～3.58）、また心血管疾患の有意な予測因子となる（同：5.43、同2.77～10.62）ことが示された。さらに成人期のBMIで補正すると、青年期BMIと糖尿病との関連は完全に断ち切られたが（ハザード比：1.01、95％信頼区間：0.75～1.37）、冠動脈心疾患との関連は継続した（同：6.85、3.30～14.21）。BMI値を多変量モデルにおける連続変数として補正すると、糖尿病と有意な関連は成人期BMI高値のみに認められた（β＝1.115、P＝0.003、交互作用のP＝0.89）。対照的に冠動脈心疾患は、青年期（β＝1.355、P＝0.004）と成人期（β＝1.207、P＝0.03）の両時期のBMI高値との独立した関連が認められた（交互作用のP＝0.048）。研究グループは、「青年期のBMI高値は、中年となった現在のBMI値が標準とみなされる値であっても、中年期の肥満関連の疾患の予測因子となる」と結論。また、「糖尿病のリスクは主として診断された時期に近いBMI高値と関連するが、冠動脈心疾患のリスクは青年期と成人期の両時期のBMI高値と関連しており、冠動脈心疾患、特にアテローム性動脈硬化の発症プロセスは糖尿病の発症プロセスよりも緩徐であるという仮説を支持するものである」とまとめている。（武藤まき：医療ライター）

1969年9月14日生まれ。博士（医学）、博士（工学）。1994年3月慶應義塾大学医学部医学科卒業後、同大学病院にて研修94年4月同大学大学院医学研究科博士課程。96年11月ハーバード大学医学部放射線科心臓血管造影およびIVR部門留学（～99年）。98年4月同大学医学部助手。04年4月同大学理工学部機械工学科・鈴木哲也研究室共同研究員および医療班チームリーダー。05年4月国家公務員共済組合連合会立川病院放射線科医長。08年4月東邦大学医療センター佐倉病院放射線科講師。09年8月同病院放射線科准教授。日本血管内治療学会評議員。日本IVR学会代議員、他。10年日本学術振興会　榊奨励賞受賞、第96回北米放射線学会Certificate of Merit受賞、他多数。低侵襲治療としてIVRカテーテル治療に大きな魅力を感じた放射線科領域を大別すると、X線検査、CT、MRI、核医学検査などに代表される放射線診断学とがん治療に代表される放射線治療学があります。CT、MRIなどが登場する前から存在した「血管造影法」は、私が専門とする放射線診断学の根幹です。血管のない臓器は存在しないため、古くから重要な診断法として発展してきました。しかしながら、CT、MRIなどの医療機器の技術革新によって血管造影の役割も変わってきました。皮膚に局所麻酔をしてほんの2㎜だけの傷をつけるだけで血管内に「カテーテル」と呼ばれる管を挿入し、臓器に直接アプローチできるので、たとえば循環器領域であれば心臓にアプローチして狭心症や心筋梗塞を治す。消化器領域では、肝臓がんであれば肝動脈塞栓術のように大腿動脈から患部のすぐそばまで細いカテーテルを挿入して抗がん剤を流して腫瘍を兵糧攻めにする。脳神経領域では、急性期の脳梗塞の血栓溶解療法や動脈瘤を詰めることもできます。また、下肢の動脈硬化の場合、風船付きカテーテルを挿入し直接狭くなった血管を広げ、歩けなかった患者さんが歩いて帰えれるようになる。CTやエコー、MRIなどの画像支援の下に血管内だけでなく臓器を直接穿刺して治療する。画像を使った血管内治療および血管以外の臓器などに対する、画像支援下の低侵襲治療、これが私の専門領域です。医学の世界に入った当初から、IVR（インターベンショナルラジオロジー）に興味があり魅力を感じていました。これからの治療は、身体に大きくメスを入れて手術するだけではなく、患者さんに優しい治療でありながら効果的な治療が求められています。カテーテルの技術にせよ、医療器具にせよ、どんどん進歩してくるであろうと考えました。その進歩と共に、カテーテル治療が今後の医療現場において主流になってくるのではないかとも考えていました。それは現実になってきていると確信しています。IVR治療で劇的に変わる患者さんのQOLIVRでできることは血管を開く、詰める、溶かす、生検のための組織を切除して取り出す、直接腫瘍を穿刺して治療する、簡単にいうとこれらが主な分野です。具体的には、動脈硬化で詰まった血管を開き、血栓で詰まった血管を溶かすことができる。体を大きく切開することなく組織を取り出し診断を確定する、ドレナージといって体内の深い部分の膿をCT・エコー・MRIで見ながら吸い取る。詰めるは塞栓術といって、肝臓がん治療の他、体の中で緊急出血した場合、血圧が低下し、身体を大きく開くことはできないので、救急治療として金属のコイルを詰めて止血し、一命を救うこともできます。今までは大きく開腹、開胸しなくてはならなかった手術が、IVR治療によって足の付け根や腕の部分を局所麻酔で2から3ｍｍ切開し、動脈や静脈にカテーテルを挿入して治すことができるようになっています。これにより患者さんの入院日数は劇的に短縮されました。局所麻酔のため危険性も減りますし、入院期間も短くなり、痛みが少ないなど多くのメリットがあります。心臓疾患の場合、以前ならば最低でも1から3ヵ月の入院を余儀なくされましたが、IVR治療では、長くて10日、われわれは3日から1週間入院を目安にしています。ただし、入院期間が短縮されたからといって、簡単な病気だったと勘違いはしないでほしい。血管内で手術は行われていますから、それなりのリスクがあることも十分知っておいてほしいと思います。患者さんにとって簡単そうに思えるIVR治療ですが、医師としては熟練した手技と全身疾患に対して知識や経験がないとできない分野です。実際に治療を行えるようになるまでには、綿密なトレーニングが必要です。東邦大学では後期研修医あるいは大学院生の１年目から血管内治療のトレーニングを本格的に重ねてもらいます。われわれの科では、画像診断もやりながら低侵襲の治療をする、研究にも取り組み積極的に国内外の学会で発表するという3本の柱を忘れることなく、必死で若手の医師が毎日を過ごしています。臨床医としての経験を活かした研究開発私がこの世界に入った時にはすでに、血管内治療のデバイスであるステントやバルーンの8割が輸入品でした。許認可の問題もあって、欧米の製品を平均2年遅れで買わなければいけない現状があります。その上、必ずしも日本人に適しているデバイスではありません。日本人にとって使いにくくて直してもらうにしても、製品ができあがってくるまでに1年、2年、3年かかる場合もあります。目の前の患者さんを治せるツールがあるのに、サイズが合わないだけで使えないという現実にジレンマを感じていました。私が慶應の研修医だった当時、恩師で、放射線医の第一人者であり、日本のIVRの父ともいえる平松京一教授（当時）の計らいで、医師になってから2年半後にハーバード大学で研鑚（けんさん）を積むようにと言われました。そこで約3年半、留学することになってしまいました。研修医が終わったばかりで、何の実力もないし、研究歴もなかった。渡米前には、多くの上司にも心配されました。ハーバード大学で最初の数ヵ月はお客さん扱いでしたし、もう帰国しようかとどまろうかと考えながら細々と実験を始めました。その実験データを基に数ヵ月後に書きあげたプロトコールが運良く認められて潤沢な公的研究費が与えられて、それをきっかけに状況が変わりました。そこのチームのチーフに任命され、血管の中の遺伝子治療研究が始まりました。詰まった心臓血管の中にステント（金属のメッシュ状の筒）を入れると、再狭窄が起こります。ステントは血流を劇的に改善しますが、血管を無理に開くため血管の内皮細胞や血管平滑筋細胞に傷がつきます。血管には破れると修復する作用があって、傷を修復する過程で、金属の周囲に血栓が付き、その刺激が過剰平滑筋細胞の増殖を促し、血管がまた詰まってしまうのです。それを治すために特殊なバルーンカテーテルというのを用いてそこから薬剤を出す。当時は、ステント留置後、20％から40％は半年後には詰まるといわれていました。確かに、血管内の遺伝子治療は実験的に成功し、米国IVR学会やNIHなどで受賞しました。けれども、やはり金属ステントそのものの留置が「諸刃の剣」だということに気づき、帰国後、材料工学の研究を独学で始めました。体になじみにくい金属が、長期的によい成績をだせるわけがないと考えたからです。しかしながら、金属の特性としてしなやかさや耐腐食性などを上回る素材はなかなかありません。それならば、既存のものにコーティングを施したらどうか、と考えました。ただし、コーティングするにしても体に害を及ぼすものでは当然使えません。行き着いたのがダイヤモンド系のコーティングでした。ダイヤモンドは、「物質の王様」といわれるだけあって、非常につるつるしているばかりではなく、耐摩耗性という特性があり、さらに炭素は身体を構成する成分の一つなので、人体に悪影響を及ぼしません。現在、主流となっている薬剤溶出性ステントから出てくる薬剤は薬効が強く正常の血管内皮細胞にダメージを与えるものが主流ですが、ダイヤモンドというのは化学的に安定しているばかりでなく、細胞に毒性を与えない特性を持っています。われわれは、さらにダイヤモンド系コーティングにフッ素を混在させることによって、血液の付着も防げることを初めて発見しました。つまり、フッ素を添加したDLC（ダイヤモンド・ライク・カーボン）というコーティングは、血液をはじき付着を防ぐので、血栓ができにくい。さらに、血管内に残るのは炭素を主流とするダイヤモンド系素材なので、身体に悪いものではありません。これらの研究開発には、医学の知識だけではなく工学知識の力が不可欠でした。そこで、臨床医の立場で工学との通訳をしなければいけないと痛感しました。なぜならば、工学の思考と医学の研究者の思考回路はまったく違うからです。ですが、工学者も研究の応用の幅を広げたいと考えているし、医学者もテクノロジーを利用する考えが必要です。互いの歩み寄りを円滑にするために、私は医学部の栗林幸夫教授のご指導の下、医学博士を取得し、その後、工学部の鈴木哲也教授の下で工学博士を取得しました。これからも研究開発において、医工連携のための通訳になれたらと思いますし、私に続く若い医師や研究者を育成することに力を注いでいます。ゼロからのスタートに惹かれ挑戦慶應からこちらへ来たのは、ここはほぼゼロからということに興味を持ちました。現在の教室の寺田一志教授の誘いもあり、今までやってきたことをここで一度リセットして挑戦してみるのもいいだろうと考えました。慶應もいい環境ではありましたが、東邦大学の伝統と自由な気風、研究に対しても「自由にやれ」というムードがありました。特に、東邦佐倉病院では、他の臨床医の方々も、慶應から来た新参者にすごく親切にしてくれて、雰囲気もよかったし、全体的にやる気の気運が高まっている瞬間でした。今では県内でもトップクラスのIVR症例数を誇る施設になりつつありますが、こちらに来た当時はIVR治療もあまり積極的に行われていませんでした。それでも、循環器センターや消化器センターなど各診療科の多くの先生のご協力があって、現在にいたっています。これは、東邦大学の気風とセンター単位で行われるチーム医療にうまく融合した結果だと思います。前病院長の白井教授が臨床・研究に対する基礎を構築し、現在の田上病院長を中心にした執行部の積極的な支援の賜物だと思います。当院循環器センターの専門外来である「血管内治療・IVR外来」は、循環器内科医、心臓血管外科医、臨床検査医、放射線科医、心臓リハビリ医、形成外科医、糖尿病代謝内科医など本当の意味でのチーム医療ができるように構築してきました。カンファレンスの意思が医師同士の間で一貫しているというのは、患者さんにとっても安心できることだと思います。臨床としては主に肝臓がんや救急出血や動脈瘤などの塞栓術と下肢の閉塞性動脈硬化症（ASO: arteriosclerosis obliterans）に伴い、詰まってしまった血管の血管形成術がメインです。糖尿病や動脈硬化で足が壊死してしまうのを治療するのがメインです。私にとって医療器具の研究はライフワークですが、実は臨床が9割。この臨床の経験があるからこそ研究のテーマが明確に打ち出せるのだと思います。これからは教育にも力を注ぐ私がこれから望むものは、若い人の教育です。まだ私も若いですけど……（笑）。若い人を教育するということは、自分が教育されることでもあります。教えるというのは、教えられることでもあります。先入観のない眼で若い人と日本から何かを発信したい。座右の銘は「感謝して今日もニコニコ働きましょう」。決して一人で仕事をしているのではなく、周りのスタッフ、上司、親、自分の周りの人すべてが笑顔でいられる医療をやりたい。そのために臨床はもちろん、研究や医療器具の開発もしたい。若い医師には、どんどん広い世界を見て、自分のアイデンティティ、日本人であるとか医師になるという明確な自覚を持ってほしい。勇気を持って新しいことにもチャレンジしてほしい。それらを一緒にやっていきたい。だからうちの科では工学部との交流や留学なども積極的にプログラミングしています。若いうちから何でも経験させ、国際学会発表も全員が入局2年以内に経験するように指導しています。敵は病気なので、最高の技術、最高の人間性、患者さんを治したいという気持ちを強く身につけてほしいと考えています。是非、そんなピュアな高い志を持った若い先生と学閥や分野を越えて一緒に働きたいという希望を持っています。質問と回答を公開中！

日本老年医学会は今回の東日本大震災に対して、『高齢者災害時医療ガイドライン』と『一般救護者用・災害時高齢者医療マニュアル』を、現在行われている被災地での高齢者災害時医療に活用いただくため、試作版ではあるがいち早く学会ホームページを通して公開した。当ガイドラインの作成者の一人であり、日本老年医学会として被災地に赴いた東京大学大学院医学系研究科・加齢医学講座 飯島勝矢氏からの寄稿文を紹介する。【本ガイドラインおよび一般向けマニュアル作成にあたっての経緯】私自身は日本老年医学会の代議員であると同時に、この『高齢者災害時医療ガイドライン』作成の研究班の一員でもあり、そして、急遽立ち上げた「日本老年医学会　東北関東大震災対策本部」の中心として動いております。本国（日本）は地震、台風、津波などの様々な災害が多い国であります。その災害時において、「被災高齢者」に対する医療は非常に重要であると常日頃から考えております。特に避難所での生活に入らざるを得なかった高齢者の方々は、生活環境が一変し多くの精神的・身体的ストレスを受けます。さらに、もともとかかりつけていた慢性疾患（高血圧，糖尿病，脳心疾患なども含めて）の管理を継続しづらくなってしまいます。さらに、家屋倒壊や津波などによる直接の死亡だけではなく、避難所にどうにか収容されたにもかかわらずさまざまな疾患が発症し、最終的には亡くなってしまう、いわゆる『震災関連死』も高齢者では無視できません。実際、今回の東日本大震災においても、避難所にいる高齢女性が心筋梗塞によって搬送先の病院で亡くなってしまったなど、同様の現象が起きております。これからは被災高齢者において、認知機能やメンタル管理も含めて、慢性的な管理の重要性が問われていると考えております。すでに厚生労働省・厚生労働科学研究費補助金を受け「災害時高齢者医療の初期対応と救急搬送基準に関するガイドライン作成研究班を立ち上げ、平成23年度内完成を目標に作業を進めておりましたが、今回の東日本大震災発生により被災高齢者の方々に対する医療現場の厳しい現状が数多く報告されているため、本ガイドライン作成研究班および日本老年医学会は「高齢者災害時医療ガイドライン」および「一般救護者用・災害時高齢者医療マニュアル」を被災地の高齢者医療の現場で一刻も早く役立てていただきたく、現段階では試作版ではありますが、公表に踏み切ることと致しました。また、私自身がすでに日本老年医学会の代表としてとして、（短い時間ではありますが）福島県の相馬市にある避難所にて医療支援を行ってきました。その時に、お一人お一人の高齢被災者を診察しながら、この一般救護者向けのマニュアルを1冊ずつ手渡し、今後も続くであろう避難所生活において活用して頂くよう配布してきました。（相馬市避難所医療支援の様子はこちらから）『高齢者災害時医療ガイドライン』と『一般救護者用・災害時高齢者医療マニュアル』を日本老年医学会ホームページ上に掲載致します。少しでも現在行われている被災地での高齢者災害時医療の一助なって頂ければ幸いです。また、一般救護者向けマニュアルを、今後、各避難所に数多く配布できればと考え、現在準備中でございます。リンク　日本老年医学会ホームページhttp://www.jpn-geriat-soc.or.jp/　●医療者向け『高齢者災害時医療ガイドライン』一括ダウンロード 全329頁　（PDF：10.3MB）表紙・前付・目次　（PDF：68KB）I　：災害発生時の経時的な医療需要予測・評価　（PDF：545KB）II：避難所における高齢者急性期疾患発症と初期対応，搬送基準　（PDF：221KB）III：避難所における高齢者慢性期疾患発症と対応，搬送基準　（PDF：1.75MB）IV：災害現場，避難所，仮設住宅における高齢者の主要症候と初期対応法　（PDF：1.84MB）V：自治体の初期対応と福祉避難所設営　（PDF：246KB）VI：自治体他の医薬品，医療機材の備蓄　（PDF：220KB）VII：高齢者家屋の防災処置　（PDF：103KB）VIII：高齢者の災害時緊急持ちだし用品　（PDF：88KB）IX：様式集（PDF：5.39MB）X：過去の災害における高齢者医療出動の内容（65歳以上の高齢者を中心に）　（PDF：666KB）　●一般救護者向け「一般救護者用・災害時高齢者医療マニュアル」（試作版）（全25頁）（PDF：1.94MB）（ケアネット　細田 雅之）

欧州系白人の2型糖尿病患者は非糖尿病の人に比べ、HMGA1遺伝子機能変異型の保有率が有意に高率であることが、イタリア・カタンザーロ大学のEusebio Chiefari氏らによる欧州系白人3集団を対象としたケースコントロール試験の結果、明らかになった。HMGA1は、インスリン受容体（INSR）遺伝子発現のキーとなるタンパク質。Chiefari氏らは過去に、INSR発現低下がみられるインスリン治療抵抗性の2型糖尿病患者2名において、HMGA1遺伝子機能変異型が特定されたことを受け、HMGA1遺伝子機能変異型と2型糖尿病との関連について調査を行った。JAMA誌2011年3月2日号掲載より。イタリア、米国、フランスの2型糖尿病患者でIVS5-13insC保有率は7～8％対象となったのはイタリア、米国、フランスの3ヵ国3集団で、イタリア（カラブリアのカタンザーロ大学外来患者とその他医療施設）では2003～2009年にかけて2型糖尿病患者3,278人とそれに対する2グループの対照群3,328人が参加。米国では1994～2005年にかけて北カリフォルニアで同患者970人と、対照群は2004～2009年にかけて非糖尿病の高齢のアスリート958人が参加。フランスでは1992年にランス大学で登録された同患者354人と対照群50人が参加し、それぞれコントロール試験が行われた。被験者はHMGA1遺伝子機能変異型について、ゲノムDNAの分析が行われ、また、HMGA1遺伝子とINSR遺伝子のメッセンジャーRNAとタンパク質発現について測定された。結果、HMGA1遺伝子機能変異型の中で最も多いIVS5-13insCが、2型糖尿病患者における保有率はいずれの国の被験者集団でも7～8％にみられた。イタリアでは、IVS5-13insC保有率は糖尿病群が7.23％に対し対照群1では0.43％（オッズ比：15.77）、対照群2では3.32％（オッズ比：2.03）だった（p＜0.001）。米国では糖尿病群のIVS5-13insC保有率7.7％に対し、対照群は4.7％だった（オッズ比：1.64、p=0.03）。フランスでは糖尿病群のIVS5-13insC保有率7.6％に対し、対照群では0％だった（p=0.046）。イタリア糖尿病群ではHMGA1遺伝子機能変異型が計4種、保有率9.8％またイタリアの被験者集団では、IVS5-13insC以外の3種のHMGA1遺伝子機能変異型も認められ、その保有率は糖尿病群で2.56％だった。その結果、イタリア被験者集団における計4種のHMGA1遺伝子機能変異型の保有率は、糖尿病群が9.8％、対照群が0.6％だった。さらに、2型糖尿病でIVS5-13insCを保有する人は、HMGA1とINSRのメッセンジャーRNAとタンパク質発現の値が、そうでない人に比べ40～50％低かった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

2型糖尿病患者の治療では、ピオグリタゾン（商品名：アクトス）に比しrosiglitazoneで心筋梗塞、うっ血性心不全、死亡のリスクが有意に高いことが、イギリスEast Anglia大学のYoon Kong Loke氏らの検討で示された。rosiglitazoneとピオグリタゾンはいずれもうっ血性心不全のリスクを増大させることが知られているが、虚血性の心血管イベントのリスクはrosiglitazoneのほうが高いと考えられている。しかし、これらチアゾリジン系薬剤の心血管疾患に及ぼす影響の明白な違いは十分には解明されていないという。BMJ誌2011年3月26日号（オンライン版2011年3月17日号）掲載の報告。チアゾリジン系薬剤の心血管疾患への影響に関する観察試験のメタ解析研究グループは、チアゾリジン系薬剤（rosiglitazone、ピオグリタゾン）が、2型糖尿病患者における心筋梗塞、うっ血性心不全、死亡に及ぼす影響を評価するために、観察試験の系統的レビューとメタ解析を行った。データベース（Medline、Embase）を検索して2010年9月までに報告された試験を抽出した。2型糖尿病患者における心血管疾患のリスクに及ぼすrosiglitazoneとピオグリタゾンの影響を直接的に比較した観察試験を解析の対象とした。変量効果を用いたメタ解析により、チアゾリジン系薬剤の心血管アウトカムのオッズ比を算出した。統計学的な不均一性（heterogeneity）の評価にはI2 statisticを用い、I2 ＝30～60％の場合に不均一性は中等度と判定した。心筋梗塞が16％、うっ血性心不全が22％、死亡が14％多いチアゾリジン系薬剤の投与を受けた約81万人を含む16件の観察試験（症例対照試験4件、レトロスペクティブなコホート試験12件）について解析が行われた。ピオグリタゾンに比べ、rosiglitazoneは心筋梗塞（15試験、オッズ比：1.16、95％信頼区間：1.07～1.24、p＜0.001、I2＝46％）、うっ血性心不全（8試験、同：1.22、1.14～1.31、p＜0.001、I2＝37％）、死亡（8試験、同：1.14、1.09～1.20、p＜0.001、I2＝0％）の発現率が有意に高かった。有害なアウトカムが1例の患者に発現するのに要する治療例数（number needed to treat to harm; NNH）の解析を行ったところ、ピオグリタゾンに比べrosiglitazoneでは心筋梗塞が10万人当たり170人多く発現し、同様にうっ血性心不全は649人多く、死亡は431人多く発現することが示唆された。著者は、「2型糖尿病患者の治療では、ピオグリタゾンに比しrosiglitazoneは心筋梗塞、うっ血性心不全、死亡のリスクが有意に高いことが示された」と結論し、「医師、患者、監督機関はチアゾリジン系薬剤の血糖コントロールにおける有用性とともにこれらの有害作用にも十分に留意すべき」としている。（菅野守：医学ライター）

欧米、日本などの先進国では、心血管疾患の従来のリスク因子である収縮期血圧、糖尿病の既往歴、脂質値の情報がある場合に、さらに体格指数（BMI）や腹部肥満（ウエスト周囲長、ウエスト/ヒップ比）のデータを加えても、リスクの予測能はさほど改善されないことが、イギリス・ケンブリッジ大学公衆衛生/プライマリ・ケア科に運営センターを置くEmerging Risk Factors Collaboration（ERFC）の検討で明らかとなった。現行の各種ガイドラインは、心血管疾患リスクの評価における肥満の測定は不要とするものから、付加的な検査項目とするものや正規のリスク因子として測定を勧告するものまでさまざまだ。これら肥満の指標について長期的な再現性を評価した信頼性の高い調査がないことが、その一因となっているという。Lancet誌2011年3月26日号（オンライン版2011年3月11日号）掲載の報告。58のコホート試験の個々の患者データを解析研究グループは、BMI、ウエスト周囲長、ウエスト/ヒップ比と心血管疾患の初発リスクの関連性の評価を目的にプロスペクティブな解析を行った。58のコホート試験の個々の患者データを用いて、ベースラインの各因子が1 SD増加した場合（BMI：4.56kg/m2、ウエスト周囲長：12.6cm、ウエスト/ヒップ比：0.083）のハザード比（HR）を算出し、特異的な予測能の指標としてリスク識別能と再分類能の評価を行った。再現性の評価には、肥満の指標の測定値を用いて回帰希釈比（regression dilution ratio）を算出した。むしろ肥満コントロールの重要性を強調する知見17ヵ国22万1,934人［ヨーロッパ：12万9,326人（58％）、北米：7万3,707人（33％）、オーストラリア：9,204人（4％）、日本：9,697人（4％）］のデータが収集された。ベースラインの平均年齢は58歳（SD 9）、12万4,189人（56％）が女性であった。187万人・年当たり1万4,297人が心血管疾患を発症した。内訳は、冠動脈心疾患8,290人（非致死性心筋梗塞4,982人、冠動脈心疾患死3,308人）、虚血性脳卒中2,906人（非致死性2,763人、致死性143人）、出血性脳卒中596人、分類不能な脳卒中2,070人、その他の脳血管疾患435人であった。肥満の測定は6万3,821人で行われた。BMI 20kg/m2以上の人では、年齢、性別、喫煙状況で調整後の、心血管疾患のBMI 1 SD増加に対するHRは1.23（95％信頼区間：1.17～1.29）であり、ウエスト周囲長1 SD増加に対するHRは1.27（同：1.20～1.33）、ウエスト・ヒップ比1 SD増加に対するHRは1.25（同：1.19～1.31）であった。さらにベースラインの収縮期血圧、糖尿病の既往歴、総コレステロール、HDLコレステロールで調整後の、心血管疾患のBMI 1SD増加に対するHRは1.07（95％信頼区間：1.03～1.11）、ウエスト周囲長1 SD増加に対するHRは1.10（同：1.05～1.14）、ウエスト/ヒップ比1 SD増加に対するHRは1.12（同：1.08～1.15）であり、いずれも年齢、性別、喫煙状況のみで調整した場合よりも低下した。従来のリスク因子から成る心血管疾患リスクの予測モデルにBMI、ウエスト周囲長、ウエスト/ヒップ比の情報を加えても、リスク識別能は大幅には改善されず［C-indexの変化：BMI －0.0001（p＝0.430）、ウエスト周囲長 －0.0001（p＝0.816）、ウエスト/ヒップ比 0.0008（p＝0.027）］、予測される10年リスクのカテゴリーへの再分類能もさほどの改善は得られなかった［net reclassification improvement：BMI －0.19％（p＝0.461）、ウエスト周囲長 －0.05％（p＝0.867）、ウエスト/ヒップ比 －0.05％（p＝0.880）］。再現性は、ウエスト周囲長（回帰希釈比：0.86、95％信頼区間：0.83～0.89）やウエスト/ヒップ比（同：0.63、0.57～0.70）よりもBMI（同：0.95、0.93～0.97）で良好であった。ERFCの研究グループは、「先進国では、心血管疾患の従来のリスク因子である収縮期血圧、糖尿病の既往歴、脂質値に、新たにBMI、ウエスト周囲長、ウエスト/ヒップ比の情報を加えても、リスクの予測能はさほど改善されない」と結論したうえで、「これらの知見は心血管疾患における肥満の重要性を減弱させるものではない。過度の肥満は中等度のリスク因子の主要な決定因子であるため、むしろ心血管疾患の予防における肥満のコントロールの重要性を強調するものだ」と注意を促している。（菅野守：医学ライター）

ピオグリタゾン（商品名：アクトス）は、耐糖能異常（IGT）から2型糖尿病への進行リスクを低下する効果があることが、無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験により示された。72％の進行リスク低下が認められたという。一方で有意な体重増加と浮腫も認められた。米国・テキサス大学健康科学センター/糖尿病研究所のRalph A. DeFronzo氏ら「ACT NOW」スタディグループが行ったもので、耐糖能異常は心血管疾患の発生率増大や、2型糖尿病への進展との関連が認められることから、それら発生を予防したり遅延可能とする介入は臨床的に非常に重要であるとして本試験を行ったという。NEJM誌2011年3月24日号掲載より。耐糖能異常を有する602例を対象に無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験試験は、ピオグリタゾンが、耐糖能異常を有する成人男女［18歳以上、経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）2時間値140～199mg/dL、BMI値25以上］の2型糖尿病リスクを低減できるかどうかを目的に行われた。計602例の被験者が無作為に、ピオグリタゾン群（当初30mg/日、無作為化後45mg/日）かプラセボ群に割り付けられ追跡された。被験者には最初の1年は2ヵ月ごとにその後は3ヵ月に1回の受診が求められ、空腹時血糖値測定が年4回、OGTTが年1回行われた。主要アウトカムは、糖尿病への進展（空腹時血糖値≧126mg/dLかOGTT2時間値≧200mg/dL）で、繰り返された検査の結果を基に診断された。2型糖尿病の年間発生率、ピオグリタゾン群2.1％、プラセボ群7.6％追跡期間中央値は2.4年だった。2型糖尿病の年間発生率は、ピオグリタゾン群2.1％に対しプラセボ群7.6％と、ピオグリタゾン群での有意な発生低減が認められた（ハザード比：0.28、95％信頼区間：0.16～0.49、P＜0.001）。また耐糖能の正常化が、ピオグリタゾン群で48％に認められた。プラセボ群は28％であった（P＜0.001）。プラセボ群との比較でピオグリタゾン治療による、空腹時血糖値の有意な低下（11.7mg/dL対8.1mg/dL、P＜0.001）、OGTT2時間値の有意な低下（30.5mg/dL対15.6mg/dL、P＜0.001）、HbA1cの有意な低下（0.04ポイント減対0.20ポイント増、P＜0.001）も認められた。また、拡張期血圧の低下（2.0mmHg対0.0mmHg、P＝0.03）、頸動脈内膜中膜肥厚度の低下（31.5％、P＝0.047）、HDLコレステロール値上昇がより大きい（7.35mg/dL対4.5mg/dL、P＝0.008）ことも認められた。なお、プラセボ群と比べてピオグリタゾン群では体重増加が大きく（3.9kg対0.77kg、P＜0.001）、浮腫の頻度が高かった（12.9％対6.4％、P＝0.007）。（武藤まき：医療ライター）

イギリスの膝および股関節の変形性関節症患者は、一般人口に比べて死亡リスクが有意に高いことが、スイス・ベルン大学のEveline Nuesch氏らの調査で示された。変形性関節症の罹患率については広範に調査されているが、死亡との関連の研究はさほど進んでいない。変形性関節症患者では死亡リスクが増大しているとする調査もあるが、これらの試験の多くは調査方法に問題が残るという。BMJ誌2011年3月19日号（オンライン版2011年3月8日号）掲載の報告。全死亡率、疾患特異的死亡率を評価する地域住民ベースのコホート試験研究グループは、膝および股関節の変形性関節症患者における全死亡率および疾患特異的死亡率を評価する地域住民ベースのコホート試験を実施した。イングランド南西部地域に居住する35歳以上で症状がみられ、画像検査で確定診断がなされた変形性膝関節症および変形性股関節症患者1,163人（女性660人、男性503人）が登録された。中央値14年間の追跡調査を行い、年齢と性別で標準化された死亡比（予測死亡数に対する実際の死亡数の比）を算出し、Cox比例ハザードモデルを用いてベースラインの背景因子と全死亡、疾患特異的死亡の関連について多変量解析を行った。糖尿病・がん・心血管疾患の既往歴、歩行障害が主なリスク因子変形性関節症患者は、全死亡率が一般人口に比べて有意に高かった（標準化死亡比：1.55、95％信頼区間：1.41～1.70）。疾患特異的死亡率も変形性関節症患者で高く、特に心血管疾患（同：1.71、1.49～1.98）や認知症（同：1.99、1.22～3.25）に関連した死亡率が高値を示した。多変量解析によるリスク因子の分析では、全原因死亡率は加齢とともに上昇し（傾向検定：p＜0.001）、男性（調整ハザード比：1.59、95％信頼区間：1.30～1.96、p＜0.001）、自己申告による糖尿病の既往歴（同：1.95、1.31～2.90、p＝0.001）、がん（同：2.28、1.50～3.47、p＜0.001）、心血管疾患（同：1.38、1.12～1.71、p＝0.003）、歩行障害（同：1.48、1.17～1.86、p＝0.001）で有意に高かった。一方、人工関節置換術の既往歴、肥満、うつ、慢性炎症性疾患、眼疾患、膝あるいは股関節の疼痛との関連は認めなかった。著者は、「変形性膝関節症および変形性股関節症の患者は、一般人口に比べ死亡リスクが高く、主なリスク因子は糖尿病・がん・心血管疾患の既往歴および歩行障害であった」とまとめ、「歩行障害を伴う変形性関節症患者は、心血管疾患による死亡率が高いため、その管理においては心血管リスク因子や併存疾患に有効な治療とともに、身体活動性の増強に有効な治療に重点を置くべきと考えられる」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

高齢者への慢性疾患診断の頻度は全米各地で差があり、同頻度が高い地域ほど、疾患同数別にみた致死率は低くなるという逆相関の関連があることが明らかになった。米国・バーモント州退役軍人メディカルセンターのH. Gilbert Welch氏らが、米国高齢者向け公的医療保険のメディケアの受給者515万人超について調べ明らかにしたもので、JAMA誌2011年3月16日号で発表した。地域別の重度慢性疾患診断頻度は1人当たり0.58～1.23と格差研究グループは、2007年にメディケアの出来高払い制プランに加入する、515万3,877人について、全米306地域の病院紹介地域（hospital referral regions：HRRs）別に、1人当たりの重度慢性疾患診断頻度と疾患数別致死率の関係を分析した。調査対象の重度慢性疾患は、がん、慢性閉塞性肺疾患、冠動脈疾患、うっ血性心不全、末梢血管疾患、重度肝疾患、末端臓器疾患を伴う糖尿病、慢性腎不全、認知症の9疾患だった。結果、9疾患の診断頻度は、最も低いコロラド州グランド・ジャンクション地域で1人当たり0.58、最も高いフロリダ州マイアミ地域で1.23と幅があった。平均診断頻度は0.90（95％信頼区間：0.89～0.91）、中央値は0.87（四分位範囲：0.80～0.96）だった。診断された疾患数別（0、1、2、3）にみた致死率はそれぞれ、1,000人当たり16人、45人、93人、154人と、疾患数の増加に伴い増大することが認められた。疾患数1の致死率、診断頻度が高い地域では1,000人当たり38人、低い地域では51人しかし、地域別の診断頻度別にみると、疾患数別にみた致死率は、地域別診断頻度が高まるほど段階的に低いことが認められた。具体的には、疾患数が1の人の致死率は、診断頻度が最も低い五分位範囲の地域では1,000人当たり51人だったのに対し、最も高い五分位範囲の地域では1,000人当たり38人だった（相対比率：0.74、95％信頼区間：0.72～0.76）。疾患数が3の人の致死率についても、診断頻度が最も低い五分位範囲の地域では1,000人当たり168人だったのに対し、最も高い五分位範囲の地域では1,000人当たり137人だった（相対比率：0.81、同：0.79～0.84）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

平均3.7年間の強化血糖降下療法を受けたACCORD試験被験者の5年転帰について、標準療法を受けた被験者と比較した結果が明らかにされた。死亡および主要な心血管イベントに関する5年転帰を解析した結果、非致死的心筋梗塞の5年発生率は減少したが、5年死亡率は増大が認められたという。この結果を受けACCORD試験グループは、「進行した2型糖尿病を有するハイリスク患者に対する強化血糖降下療法は、治療戦略として推奨できない」と結論した。NEJM誌2011年3月3日号掲載より。強化血糖降下療法群は全死因死亡が多く、平均3.7年追跡後に標準療法にACCORD試験は、2型糖尿病で心血管疾患もしくは心血管疾患の追加危険因子を有する被験者を、強化療法群（糖化ヘモグロビン値6.0％未満を目標とする）または標準療法群（同7～7.9％を目標）に無作為に割り付け追跡された。試験は開始後、強化療法群での死亡が多く2008年2月5日に強化療法が中止となり、強化療法の被験者は標準療法に切り替えられ、全被験者が予定された試験終了まで追跡され、主要評価項目などのデータが集められた。強化療法群は、強化療法を平均3.7年、標準療法を平均1.2年受けた。強化療法群の死亡リスク、介入中止前1.21倍、全追跡期間1.19倍解析の結果、強化療法中止前の主要アウトカム（非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中または心血管系原因による死亡の複合）発生率は、強化療法群と標準療法群に有意差はなかった（P=0.13）。しかし強化療法群で、全死因死亡（主に心血管系による）がより多く（ハザード比：1.21、95％信頼区間：1.02～1.44）、非致死的心筋梗塞がより少ないことが認められた（同：0.79、0.66～0.95）。そうした傾向は、全追跡期間に認められた（死亡ハザード比：1.19、95％信頼区間：1.03～1.38、非致死的心筋梗塞ハザード比：0.82、95％信頼区間：0.70～0.96）。強化療法中止後、強化療法群の糖化ヘモグロビン値の中央値は中断前の6.4％から7.2％に上昇し、血糖降下薬の投与、重篤な低血糖や他の有害事象の発現率は両群で同程度であった。（朝田哲明：医療ライター）

糖尿病や高血糖が、がんやその他非血管系の疾患による死亡リスクと、どの程度関連しているのか明らかではなく、たとえば米国糖尿病学会、米国がん学会の共同コンセンサス・ステートメントでも不明であるとしている。英国ケンブリッジ大学のSeshasai SR氏らThe Emerging Risk Factors Collaboration（ERFC）は、糖尿病、空腹時血糖値と特異的死亡との関連について信頼たり得る評価を提供することを目的とした研究グループで、成人における糖尿病の寿命に対する影響を前向きに調査した結果を報告した。NEJM誌2011年3月3日号掲載より。糖尿病者の全死因死亡リスクは、非糖尿病者と比べ1.8倍ERFCが解析したのは、97件の前向き研究に参加した82万900例の被験者（平均年齢55±9歳、女性48％、ヨーロッパで登録58％、北米で登録36％）のうち、12万3,205例の死亡例（死亡までの期間中央値13.6年）に関するデータで、ベースラインの糖尿病の状態、空腹時血糖値に従い、死因別死亡のリスク（ハザード比）を算出した。結果、年齢、性、喫煙状況とBMIで補正後、糖尿病を有さない人（非糖尿病者）と比較した糖尿病を有する人（糖尿病者）のハザード比は、全死因死亡が1.80（95％信頼区間：1.71～1.90）、がんによる死亡1.25（同：1.19～1.31）、血管系の疾患による死亡2.32（同：2.11～2.56）、その他の原因による死亡1.73（同： 1.62～1.85）であった。50歳の糖尿病者、非糖尿病者より平均6年短命糖尿病者は非糖尿病者と比較して、肝臓、膵臓、卵巣、大腸、肺、膀胱、乳房のがんによる死亡と中程度の関連がみられた。また、がん、血管系疾患以外の、腎疾患、肝疾患、肺炎、その他感染症による死亡や、精神疾患、肝臓以外の消化器疾患、外因、意図的な自傷行為、神経系障害、さらに慢性閉塞性肺疾患による死亡とも関連していた。ハザード比は、血糖値による補正後は大幅に低下したが、収縮期血圧、脂質レベル、炎症マーカー、腎機能マーカーの値による補正では低下しなかった。一方、空腹時血糖値については、同値が100mg/dL（5.6mmol/L）を上回る場合は死亡との関連がみられたが、70～100mg/dL（3.9～5.6mmol/L）では死亡との関連はみられなかった。また、50歳の糖尿病者は非糖尿病者より平均6年早く死亡していた。その差の約40％は非血管系の疾患に起因していることも明らかになった。これらから研究グループは、「糖尿病は、いくつかの主要な危険因子とは独立して、血管疾患に加えて、いくつかのがん、感染症、外因、意図的な自傷行為、変性疾患による相当な早期死亡と関連する」と結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

武田薬品工業株式会社は17日、Amylin Pharmaceuticals, Inc.（本社：米国カリフォルニア州サンディエゴ）と同社は、肥満症を対象に追加で実施中のPramlintade/Metreleptin（開発コード：AC137-164594）による有効性と安全性を検証する臨床第2相試験を、自主的に中断することを決定したと発表した。今回の中断は、既に終了している肥満症を対象とした別の臨床試験において、Metreleptinによる治療を受けた患者2名に発現が確認された抗体について精査するためのもの。Amylin社は、「我々にとって臨床試験に参加される患者さんの安全性確保が最優先です。そのため、今回新たに認められた所見を精査するために中断することにしました。Amylin社と武田薬品は、治験医師、規制当局、外部の専門家とも緊密に連携し、今後の最適な方針を決定してまいります」と述べている。なお、本決定は、Amylin社が別途実施している脂肪異栄養症の患者を対象とした糖尿病または高脂血症、あるいは両方の治療を目的としたMetreleptinの開発プログラムに影響はないとのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.takeda.co.jp/pdf/usr/default/press/0317%E3%83%8B%E3%83%A5%E3%83%BC%E3%82%B9%E3%83%AA%E3%83%AA%E3%83%BC%E3%82%B9_41561_1.pdf

1955年2月4日生まれ。80年岐阜大学医学部卒業。専門分野は眼科で主に緑内障。86年緑内障学研究のため米国留学。92年客員研究員としてフィンランド留学。93年岐阜大学医学部眼科講師。99年東京大学医学部眼科助教授。07年東邦大学医療センター大橋病院眼科診療部教授就任。日本緑内障学会理事、データ解析委員会委員、ガイドライン作成委員会委員。眼科医の魅力眼科医というのは自分で所見を取って、そのまま自分で治療ができます。外科疾患ですと最初は内科で診断を受けても、腫瘍が発見された場合、薬物治療以外は外科医の担当となります。ですが、眼科は診断から治療まで一貫して担当することができるのです。眼科というと全身を診る医師のイメージから離れているので魅力を感じないという医学生もいますが、実は私もそう考えていました。眼底にはいろいろな変化が現れてきますので、それを診て今までわからなかった身体の状態、もしくは病気が発見されることが多々あります。眼底の変化から高血圧や糖尿病などが発見されることも多いのです。これらの病気を眼科医に指摘されて、あらためて内科を受診することは少なくありません。循環器内科の先生や生活習慣病などを専門にしている先生からは「眼科医が常駐していない病院は不安だ」という意見を聞いたこともあるほど、内科医の先生方からは頼りにされていると自負しています。医師にとって眼を診るのは診断の第一歩であり大切な所見過程の一つです。しかし、私見ではこのような診断方法が多少なりとも軽視されているのではないかと危惧していますし、眼の所見を取らない医師がいることについては嘆かわしいことと思っています。人は眼をつぶると80％の情報量がさえぎられるそうです。哲学的にいうと、眼を診ているというのは存在すべてをみている。このような意味でも、眼科医は誇りを持ってよいと思います。眼の診断からわかることたとえば眼底出血の場合、網膜の浅い部分からの出血であれば、視神経の疾患を疑うか、高血圧症や動脈硬化症などの疾患も考えられます。また、深い層からの出血であれば糖尿病や貧血、白血病などが疑われます。このように全身疾患が眼に現れることは明確です。さらに、がんの転移が眼に現れてわかる場合もあります。「眼が見え難くなった」という症状を訴えて来診した患者さんの場合、明らかに眼が原発の腫瘍ではない腫瘍が認められました。これは身体のどこかに悪性腫瘍があるに違いない、となって内科系の検査をしたところ、がんが発見された例がありました。また、自覚症状はなく、健康診断ということで視野検査をしたところ異常がみつかりましたが、それは眼の異常でないことは明白で、結果、脳腫瘍が発見された例もありました。視野の欠損にはパターンがあって、眼病からなるものとそうでないものは明確にわかります。このようなケースがままあるので、眼科学会としては40歳を過ぎたら年に一度は眼の検診を受けてほしい旨を推奨しています。「眼は心の窓」といいますが、極端にいえば病態を知るための身体の窓でもあるのです。40歳以上は20人に1人が罹患する緑内障緑内障は眼圧の影響を強く受けて視神経が障害される疾患で、なかなか完治させることが難しい病気です。放置すれば、重篤な視覚障害をもたらします。ですから、早期に発見し眼圧を下げて軽度のうちに進行を止めることが重要です。近年40代以上の20人に1人は緑内障があるともいわれるほど身近な病気ですので、何らかの理由で眼科を受診した患者さんの中に緑内障を疑われる人は意外と多いのです。また、急性緑内障の場合は激烈な症状として、強い頭痛、嘔吐など内科的発作が現れます。これらの症状を訴えて救急に行った場合、たいていは脳出血などを疑ってCTやMRIの検査をします。その後症状が落ち着いたら、脳神経外科の受診を勧められるでしょう。しかし、まったく眼の診断がなされず、緑内障も疑われなかったために、治療が遅れて残念な結果になってしまった例も少なからずあります。どの科の専門であっても医師ならば必ず眼科の講義は受けているはずですが、眼の疾患がおざなりになっている現状を危惧せずにはいられません。緑内障診断の正確性を高めたい緑内障は眼球の内圧により、視神経が圧迫または障害されて、視野狭窄や視力が低下する病気です。検査は眼圧測定、視野検査、眼底検査が行われますが、日本人の場合、眼圧は正常なのに視神経が障害される「正常眼圧緑内障」が多いので、早期発見のためには視神経乳頭の状態をみる眼底検査が重要です。しかし、従来の眼底検査は平面写真で診断するため、視神経乳頭の凹み具合の判定は、眼科医の技量・経験によって判断が異なるという問題がありました。私が研究の主体としているのは、誤診が多いとされている緑内障の診断について、これをより正確にするための標準化――スタンダリゼーションを目指しています。そこで、客観的かつ的確に眼底を診断する手段として生まれたのが、眼底三次元画像解析装置です。これはまだ完成には至っていませんが、緑内障の診断が得意ではないような方、または緑内障との判断が難しい場合や自信がない場合、装置の結果をみることによって判断材料が増えると考えています。補助的な診断材料としては有効であると思います。もちろん、機械ですべて判断できればそれに越したことはありませんが、それはこれからの課題です。適切に診断し、適切に治療することが難しい病気であることは認識しておりますので、経験を積んだ指導医のもとで学ぶことが必要だと考えております。また、これは緑内障学会としてきちんとした指導システムを構築しなければいけないのではないかとも考えております。医学生の皆さんへ白内障の手術であれば自らの執刀が20件以上、助手であれば100件以上の実績が前提になりますが、ほとんどの人が後期研修医から5～6年で専門医になれます。眼科医は視覚が何らかの理由によって衰えた患者さんが、自分の診断、治療によって治癒していくのをつぶさに確認できる。私自身もそうでしたが、医師となって比較的早い時期に達成感を得られる可能性が高いと思います。研修を始めてから10年ほどで患者さんを満足させる十分な医療技術を身につけることができるのは、眼科医ならではの特徴です。さらに、マイクロサージェリーは実体顕微鏡（マイクロスコープ）を使うため老眼の影響を受けないので、現役でいられる時間が長いのです。医師にはなりたいけど手術には向いていないという人ならば、網膜の病気であってもレーザー治療などメスを持たない眼科の診療もあります。逆に、自分は手術が好きだという人であったら、それを主に選択することもできるのです。医学生の皆さんは、とかく近い未来しか考えていない面があり、20年後、30年後の自分のビジョンを持っている人は少ないようです。長い目でみた場合、眼科ほど息が長く医師としての活動が行える分野はないように思えます。また、家庭の事情があって出産などによる数年のブランクがあっても復帰しやすいのも眼科医です。当大学の眼科で行っている最新治療としては、網膜黄斑症などの疾患に対して、硝子体の手術を行うのですが、その後、眼の中に空気を入れて穴を塞ぎます。その場合、術後1週間はうつ伏せ状態でいなくてはなりませんでした。これは患者さんにとって大変な負担です。そこで、うつぶせ状態でなくてもよい状態の研究を始めています。また、学術活動にも力を入れており、国内学会での研究発表はもとより、海外での国際学会にも積極的に参加し、高い診療レベルを維持するよう努めています。質問と回答を公開中！

2型糖尿病患者に対するグループ活動ベースのピアサポート（peer support）による介入は、HbA1cや総コレステロール値などを改善せず、プライマリ・ケアへの広範な導入は支持されないことが、アイルランド・トリニティ・カレッジ（ダブリン大学）プライマリ・ケア科のS M Smith氏らの検討で示された。ピアサポートは「同様の人生経験の共有に基づく経験知を持つ個人による支援の提供」と定義される。糖尿病患者同士が、日々の生活のマネージメントにおいて互いに支え合うために自らの能力を活かすものであり、WHOも糖尿病治療の有望なアプローチの一つとして注目しているが、現時点ではその有効性を支持するエビデンスは限られているという。BMJ誌2011年2月26日号（オンライン版2011年2月15日号）掲載の報告。2年間のピアサポートに関するクラスター無作為化試験研究グループは、2型糖尿病患者に対するピアサポートの有効性を検証するクラスター無作為化対照比較試験を実施した。アイルランド東部地域の20のプライマリ・ケア施設に、2型糖尿病患者395例およびピアサポーター29人が登録された。全施設が標準化された糖尿病治療システムを導入していた。ピアサポートによる介入期間は2年間で、介入は以下の4つの要素で構成された。1）ピアサポーターの登録：1人で7～8人の患者を担当。1年以上の2型糖尿病罹患歴があり、予防治療を受けて治療チームによって治療や行動変容療法を遵守しうると判定され、必要な訓練の実行能力をもつなどの条件を満たす者2）ピアサポーターの訓練：2型糖尿病の基礎やグループ診療、守秘義務などに焦点を当てた2回の講習会を受講3）ミーティング：医療従事者、ピアサポーター、患者が参加するミーティングのほか、ピアサポーターが催し医療従事者は関与しないセッションが2年間で9回開催され、フィードバックを受けた研究チームが「よくある質問（FAQ）」を作成して次回ミーティングで活用4）ピアサポーターのサポート：ミーティング前後の電話相談、年1回の社会的、教育的イベント開催、関連経費の金銭的助成など主要評価項目は、HbA1c、総コレステロール値、収縮期血圧、健康度スコアとした。全主要評価項目で改善なし、不参加者が18％10施設（192例）が介入群に、10施設（203例）が対照群に割り付けられ、全体のフォローアップ完遂率は85％（337/395例）、各群の完遂率はそれぞれ87％（166/192例）、84％（171/203例）であった。2年間のフォローアップで、いずれの主要評価項目も有意な改善効果は得られなかった。HbA1c（平均差：−0.08％、95％信頼区間：−0.35～0.18％）、総コレステロール値（−0.03mmol/L、−0.28～0.22mmol/L）、収縮期血圧（−3.9mmHg、−8.9～1.1mmHg）、健康度スコア（−0.7、−2.3～0.8）。介入群における収縮期血圧＞130mmHgの患者は52％（87/166例）と、対照群の61％（103/169例）に比べて良好であり、全体としてコントロール不良なリスク因子を有する患者の割合は介入群で減少傾向にあったが、いずれも有意差は認めなかった。介入は全般に予定どおり行われたが、介入群の患者の18％（35例）が一度もミーティングに参加しなかった。著者は、「2型糖尿病患者に対するグループ活動ベースのピアサポートによる介入は、プライマリ・ケアにおいて実行可能であったが、全例を対象とした場合には有効ではなかった。臨床アウトカムは改善傾向を認めたものの、広範なピアサポートの導入を支持する結果は得られなかった」と結論し、「Peers for Progress（http://www.peersforprogress.org/）は世界各地で2型糖尿病のピアサポートに関する臨床試験やデモンストレーションを展開中であり、コントロール不良例にターゲットを絞ったサポートなどのモデル開発に向け、さらなる検討を進めている」としている。（菅野守：医学ライター）

心房細動患者のリスク層別化に、CHA2DS2-VAScスコアがCHADS2スコアよりも優れることが報告された。デンマーク・コペンハーゲン大学Gentofte病院循環器部門のJonas Bjerring Olesen氏らが、デンマーク国内登録心房細動患者データをベースにコホート研究を行った結果による。CHADS2スコアは脳卒中リスクの層別化に最もよく用いられてきたが、その限界も指摘され、2006年以降のACC・AHA・ESC各ガイドラインでは、その他リスク因子を加味することが示され、その後エビデンスが蓄積しCHA2DS2-VAScスコアとして示されるようになっていたという。BMJ誌2011年2月5日号（オンライン版2011年1月31日号）掲載の報告より。7万3,538例を対象に、CHADS2とCHA2DS2-VAScの血栓塞栓症の予測能を評価研究グループは、CHADS2スコアのリスク因子（うっ血性心不全、高血圧、≧75歳、糖尿病、脳卒中既往）と、CHA2DS2-VAScスコアのリスク因子（CHADS2因子に加えて、血管系疾患、65～74歳、性別、また75歳以上で脳卒中既往の場合はリスクの重みづけを倍加する）を評価し、いずれが血栓塞栓症の予測能に優れるシェーマかを検証することを目的とした。対象とした被験者は、1997～2006年にデンマーク国内データベースに登録された、ビタミンK拮抗薬を服用していなかった心房細動患者で、非弁膜症性心房細動患者12万1,280例のうち、適格であった7万3,538例（60.6％）を対象に検証を行った。主要評価項目は、脳卒中と血栓塞栓症であった。10年追跡時点のC統計量、CHADS2スコア0.812、CHA2DS2-VAScスコア0.888低リスク群（スコア0）における1年追跡時点での血栓塞栓症発生率は100人・年当たり、CHADS2では1.67（95％信頼区間：1.47～1.89）であったのに対し、CHA2DS2-VAScでは0.78（同：0.58～1.04）であった。中等度リスク群（スコア1）においては、同CHADS2スコアでは4.75（95％信頼区間：4.45～5.07）であったのに対し、CHA2DS2-VAScスコアでは2.01（同：1.70～2.36）だった。これら発生率について示されたパターンは5年、10年追跡時点でも同様の結果が示された。また高リスク群はいずれのスコアも同じように、低・中等度リスク群よりも著しく高率な血栓塞栓症の発生を示した。血栓塞栓症の発生率は、スコアを構成しているリスク因子に依り、また両スコアとも血栓塞栓症イベントの既往に関連するリスクは過小に評価することが認められたという。低・中・高の各リスク群に層別化された患者の10年追跡時点でのC統計量は、CHADS2スコアが0.812（95％信頼区間：0.796～0.827）であったのに対し、CHA2DS2-VAScスコアは0.888（同：0.875～0.900）であった。

ベースラインのC反応性蛋白（CRP）濃度はシンバスタチン（商品名：リポバスなど）治療の血管ベネフィットに影響を及ぼさないことが、Heart Protection Study（HPS）の研究グループが行ったサブグループ解析で示された。CRP濃度に基づく炎症状態はスタチン治療の血管保護効果に影響を及ぼすことが示唆されている。特に、CRP濃度が高い患者はスタチンのベネフィットがより高く、CRPとLDLコレステロール値がいずれも低値の場合は、スタチンは無効との見解もあるという。Lancet誌2011年2月5日号（オンライン版2011年1月28日号）掲載の報告。約2万人をCRP濃度で6群に分類HPS試験は、血管イベントの発生リスクが高い患者に対するスタチン治療の有用性を評価するプラセボ対照無作為化試験。今回、研究グループは、スタチン治療の効果はベースラインのCRP濃度によって異なるとの仮説を検証するサブグループ解析を行った。1994～1997年までにイギリスの69施設から冠動脈疾患、冠動脈以外の血管の閉塞性疾患、糖尿病、降圧薬治療の既往歴のある40～80歳の2万536人が登録され、平均5年間シンバスタチン40mg/日を投与する群（1万269例）あるいはプラセボ群（1万267例）に無作為に割り付けられた。患者は、ベースラインのCRP濃度によって6つの群（＜1.25、1.25～1.99、2.00～2.99、3.00～4.99、5.00～7.99、≧8.00mg/L）に分類された。主要評価項目は、重篤な血管イベント（冠動脈死、心筋梗塞、脳卒中、血行再建術の複合エンドポイント）であった。CRP濃度が最低のグループでもスタチン群が有意に良好無作為割り付け後の重篤な血管イベントの発生率は、シンバスタチン群が19.8％（2,033例）と、プラセボ群の25.2％（2,585例）に比べ相対的に24％（95％信頼区間：19～28）低下した。ベースラインのCRP濃度に比例して複合エンドポイントおよび個々の構成因子の低下率が変化するとのエビデンスは得られなかった（傾向検定：p＝0.41）。ベースラインのCRP濃度が＜1.25mg/Lの患者においても、重篤な血管イベントはシンバスタチン群［14.1％（239例）］がプラセボ群［19.4％（329例）］よりも有意に29％（99％信頼区間：12～43、p＜0.0001）低下した。ベースラインのLDLコレステロール値とCRP濃度の高低の組み合わせで定義された4つのサブグループ間で、相対リスク低下率の不均一性に有意な差を認めなかった（p＝0.72）。特に、低LDLコレステロール値/低CRP濃度のグループでは、シンバスタチン群［15.6％（295例）］がプラセボ群［20.9％（400例）］に比べ有意に27％（99％信頼区間：11～40、p＜0.0001）低下した。著者は、「この大規模無作為化試験のエビデンスは、ベースラインのCRP濃度がスタチン治療による血管ベネフィットに実質的な影響を及ぼすとの仮説を支持しない」と結論し、「この知見は他のスタチンにも広範に一般化可能と推察される」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

米国クリーブランド・クリニックにおける、冠状動脈バイパス術（CABG）の合併症としての脳卒中発症率は、過去30年間で、年率約4.7％の減少傾向にあることが報告された。また患者のリスクプロフィールが厳しくなっているにもかかわらず、そうした脳卒中の発症は術中よりも術後の方が半数以上を占め（58％がCABG後）ていたことも明らかにされた。同クリニックのKhaldoun G. Tarakji氏らが、過去30年間に同クリニックでCABGを受けた4万5,000人超について調べ明らかにしたもので、JAMA誌2011年1月26日号で発表した。患者の共存症は増加したものの、脳卒中発症率は減少研究グループは、CABG後の脳卒中の経時的傾向、脳卒中のリスク因子の特定および長期アウトカムとの関連を目的に、1982～2009年に、クリーブランド・クリニックでCABGを受けた4万5,432人（平均年齢63歳、SD：10）について前向きに追跡し、術中・術後の脳卒中発症率とそのタイミング、アウトカムなどについて解析した。脳卒中後の合併症と生存については、傾向スコア適合群との比較で検討がされた。なお検討されたCABGは、4つの異なる術式（off-pump：体外循環非使用、on-pump with beating heart：体外循環使用心拍動下、on-pump with arrested heart：体外循環使用心停止下、on-pump with hypothermic circulatory arrest：体外循環使用超低体温循環停止下）を含んだ。その結果、CABGの術中・術後に脳卒中を発症したのは、全体の1.6％（95％信頼区間：1.4～1.7）にあたる705人だった。CABGを受ける患者は脳卒中歴があったり、高血圧症、糖尿病といった共存症が増えているにもかかわらず、CABG術中・術後の脳卒中発症率は、1988年の2.6％（95％信頼区間：1.9～3.4）を最高に、年率4.69％（同：4.68～4.70、p=0.04）の割合で減少傾向にあった。術後40時間が術後脳卒中発症のピークCABG術中に脳卒中を発症したのは279人（40％）、術後は409人（58％）だった。術後の脳卒中発症は、術後40時間が最も多く、6日後までは0.055％/日の割合で低下した。術中・術後の脳卒中発症に関するリスク因子は、加齢と動脈硬化症だった。CABGの種類別で見てみると、術中脳卒中発症率が最も低かったのは、体外循環非使用CABG（0.14％）と体外循環使用心拍動下CABG（０％）で、続いて体外循環使用心停止下CABG（0.50％）、最も高率だったのは体外循環使用超低体温循環停止下CABG（5.3％）だった。脳卒中を発症した人の、術後追跡期間中（平均11年、SD：8.6）の死亡率や集中治療室入室時間、術後入院日数といったアウトカムは、そうでない人に比べ悪かった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

血漿中のβアミロイド42/40濃度が低い人は、高い人に比べ、認知機能の低下が促進することが明らかにされた。その傾向は、認知的予備力の低い人ほど強いことも示された。米国カリフォルニア大学サンフランシスコ校精神科部門のKristine Yaffe氏らが、地域在住の高齢者997人について調べ明らかにしたもので、JAMA誌2011年1月19日号で発表した。βアミロイド42/40濃度と認知症発症との関連は知られているが、否定的な報告もあり、また認知症ではない高齢者における検討はほとんどされていなかった。βアミロイドβアミロイド42、42/40濃度と3MSスコアとの関連を検討Yaffe氏らは、1997～1998年に地域在住の高齢者997人について試験を開始し、2006～2007年まで10年間前向きに追跡した。被験者はメンフィス、テネシー、ピッツバーク（ペンシルベニア州）に住む70～79歳の黒人および白人の高齢者で「Health ABC Study」の登録者だった。試験開始時点の被験者の平均年齢は74.0歳、うち女性は550人（55.2％）だった。試験開始後、初回の追跡調査時点（中央値：53.4週後）で採血し保存していたサンプルを用い、血漿中のβアミロイド42とβアミロイド42/40を測定した。試験開始後1年、3年、5年、8年、10年の時点で、改定ミニメンタルステート検査（3MS）を行い認知能力の低下について分析した。βアミロイド42/40濃度の最低三分位範囲で、3MSスコア低下幅が有意に増大結果、βアミロイド42/40濃度が最も高い三分位範囲の群では、9年間の3MSスコアの低下幅は－3.60ポイント（95％信頼区間：－2.27～－4.73）だったのに対し、同濃度の最も低い三分位範囲の群では、同低下幅は－6.59ポイント（同：－5.21～－7.67）、中間の三分位範囲の群では－6.16ポイント（同：－4.92～－7.32）と、有意な関連が認められた（p＜0.001）。この関連は、年齢や人種、教育程度、糖尿病、喫煙、アポリポ蛋白Ee4の有無で補正し、認知症の認められた72人を除いた後も、変わらなかった。しかし関連は、高校卒業者、6年制卒以上の教養がある、アポリポ蛋白Ee4対立遺伝子がない、といった認知的予備力の高い群では弱まった。たとえば、高校を卒業していない人の同スコア低下幅は、βアミロイド42/40の最も高い三分位範囲群が－4.45ポイントに対し、最も低い三分位範囲群は－8.94ポイントだったが、一方で高校卒業以上の学歴のある人の同スコア低下幅は、βアミロイド42/40の最も高い三分位範囲群が－2.88ポイントに対し、最も低い三分位範囲群は－4.60ポイントで格差はより小さかった（相互作用p=0.004）。教養の有無（p=0.005）、アポリポ蛋白Ee4対立遺伝子の有無（p=0.02）でも同様の関連が認められた。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）