LDLコレステロール（LDL-C）値推算法について、従来のFriedewald式よりも正確なガイドラインのリスク層別化に優れた新たな方程式が、米国・ジョンズ・ホプキンス大学チッカローネ心疾患予防センターのSeth S. Martin氏らにより開発された。Friedewald式は1972年に448例の患者のデータを分析して編み出された、LDL-C実測の手間とコストがかからない計算式であり、長年、研究や臨床の目標値として、また国際的ガイドライン等の主要目標として取り入れられてきた。新推算法は、従来式の「トリグリセリド（TG）/5」の5という固定係数の解消を図ったもので、135万人の脂質データを分析して新たに補正係数を作成し、それを用いた評価法を開発した。JAMA誌2013年11月20日号掲載の報告より。全米の小児～成人135万人の脂質データを分析し開発　従来のFriedewald式（[総コレステロール値]－[HDL-C]－[TG/5]）では、VLDL-Cに対するTG（TG：VLDL-C）比は5と固定されていたが、実際のTG：VLDL-C比はTG値とコレステロール値によって有意に変動する。研究グループは、TG：VLDL-C比に補正係数を用いることで標準脂質プロファイルからLDL-C推定値を導き出す新たな方程式の開発に取り組んだ。　係数開発には、2009年～2011年に、米国人（小児、若者、成人）135万908人の臨床脂質プロファイルの連続検体を用いた。コレステロール値は遠心分離法にて直接測定し、TG値も直接測定した。脂質分布は、全米健康栄養調査（NHANES）と適合させて行った。　検体は、無作為に開発群（90万605例）と検証群（45万303例）の各データセットに割り付けられ、臨床診療ガイドラインのLDLリスク分類の一致について、推定値と実測値を用いた場合を比較した。TG値400mg/dL未満のリスク分類一致率、85.4％から91.7％に有意に改善　開発群のTG：VLDL-C比中央値は、5.2（IQR：4.5～6.0）だった。TG：VLDL-C比とTG値およびnon-HDL-C値とのバリアンスは65％だった。　TG値とnon-HDL-C値を組み合わせて、新たに180通りのTG：VLDL-C比中央値を評価するセルテーブルを作成した。それを、検証群に適用し新たなLDL-C推算法を開発した。　その結果、TG値400mg/dL未満の患者において、LDL-C直接測定法によるガイドラインリスク分類との一致率が、従来のFriedewald式では85.4％（95％信頼区間[CI]：85.3～85.5％）であったが、新推算式では91.7％（同：91.6～91.8％）と有意に改善した（p＜0.001）。　改善が最も大きかったのは、LDL-C値70mg/dL未満への分類で、とくにTG値が高値の患者において改善が大きかった。　すなわち、推定LDL-C値70mg/dL未満群において、実際にLDL-C値70mg/dL未満であったのは、TG値100～140mg/dL群では従来式79.9％（95％CI：79.3～80.4％）、新推算式94.3％（同：93.9～94.7％）、TG値150～199mg/dL群では、61.3％（同：60.3～62.3％）と92.4％（同：91.7～93.1％）、TG値200～399mg/dL群では、40.3％（同：39.4～41.3％）と84.0％（同：82.9～85.1％）だった。　上記の結果から著者は、「TG：VLDL-C比の補正係数を用いた新たなLDL-C推算法は、Friedewald式よりもより正確なガイドラインリスク分類を提供した」と結論している。そのうえで「外的妥当性の検証と臨床的意義についての評価が必要ではあるが、この新たな推算法の臨床導入は簡便でコストがかからないものだろう」と述べている。

　2型糖尿病でステージ4の慢性腎臓病（CKD）の患者に対する、新規開発中の転写因子Nrf2活性化剤バルドキソロンメチル（bardoxolone methyl）は、末期腎不全（ESRD）または心血管疾患死の抑制に効果が認められず、また心血管イベントリスクがバルドキソロンメチル群で有意に増大したため、開発試験を中止したことが発表された。オランダ・フローニンゲン大学のDick de Zeeuw氏らが、2,000例超を対象に行った第3相臨床試験「BEACON」の結果、報告した。NEJM誌オンライン版2013年11月9日号掲載の報告より。バルドキソロンメチルをステージ4のCKD患者に20mg/日投与　糖尿病性腎障害は、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害薬により進行を遅らせることが可能となっているが、リスクはなお高いまま残る。一方で、転写因子Nrf2活性の阻害と酸化ストレスと炎症が関与していることが明らかとなり、バルドキソロンメチルについてヒトを対象とした52週間の試験で、クレアチニン値を抑制することが示されていた。　それらの知見を受けてBEACON試験は、バルドキソロンメチルがESRDリスクや心血管疾患による死亡を減少すると仮定して行われたもので、2011年6月～2012年9月に、欧米、オーストラリア、カナダ、イスラエル、メキシコにおいて、2型糖尿病でステージ4のCKD患者2,185例を対象に行われた。　被験者は無作為に2群に分けられ、一方にはバルドキソロンメチルを20mg/日、もう一方にはプラセボが投与され、ESRDまたは心血管疾患死を主要エンドポイントに追跡された。ステージ4のCKDの定義は、推定糸球体濾過量（eGFR）15～30mL/分/1.73m2だった。バルドキソロンメチル群で心不全による入院・死亡リスクが1.83倍　その結果、試験は追跡期間中央値9ヵ月の時点で、プラセボ群よりもバルドキソロンメチル群での心血管イベントの発生が高率に認められ、試験の中止が勧告された。　同時点の主要エンドポイントの発生率は、バルドキソロンメチル群69/1,088例（6％）、プラセボ群69/1,097例（6％）と、両群で同等だった（ハザード比：0.98、95％信頼区間：0.70～1.37、p＝0.92）。バルドキソロンメチル群におけるESRDの発生は43例、心血管疾患死は27例だった。プラセボ群では、それぞれ51例、19例だった。　副次アウトカムでは心不全による入院または死亡が、プラセボ群55例の発生に対し、バルドキソロンメチル群では96例で、リスクは1.8倍に上った（ハザード比：1.83、同：1.32～2.55、p＜0.001）。　また、バルドキソロンメチル群でプラセボ群よりも、eGFR、血圧、尿中アルブミン/クレアチニン比（UACR）が有意に増大し、体重については有意な減少がみられた。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者食事療法をしようと思うのですが、カロリー計算が面倒で・・・医師それなら、良い方法がありますよ。患者それは何ですか？（興味津々）医師朝と晩に体重を測定することです。患者朝と晩に体重計にのる？医師そうです。体重が増えていると体重計にはのりたくないものです。逆に、体重計にのると、食事を意識し始めます。患者どんな食べ物が太りやすいのですか？医師人によっても違いますが、私の外来でのベスト3は、カレーライス、お寿司、ラーメンです。患者なるほど。医師この体重グラフにその結果をつけると食事療法のはげみとなりますよ。患者はい。わかりました。頑張ってつけてみます（嬉しそうな顔）。●ポイントカロリー計算を使わない､シンプルな食事指導を行うことも一つの手です

DCCT研究により、1型糖尿病患者の厳格な血糖コントロールは糖尿病細小血管症を減らすが、頻回インスリン注射やインスリンポンプで治療した強化治療群では重症低血糖が多くなることが指摘された。この重症低血糖の原因の一つとして、無自覚性低血糖があり、1型糖尿病患者の約3分の1に見られる。無自覚性低血糖は、血糖値が60～70mg/dL以下になっても低血糖症状が消失するため、その対処がうまくいかず重症低血糖につながりやすい。無自覚性低血糖に対する対策としては、血糖認識トレーニングやリアルタイム持続ブドウ糖モニター（CGM）による警告などがあるが、重症低血糖を防ぐには未だ十分ではない。　本研究では、無自覚性低血糖を起こす1型糖尿病患者を対象に、自動停止機能付きインスリンポンプを用いた治療（自動停止ポンプ群）が、通常のインスリンポンプによる治療（標準ポンプ群）と比較し、人の助けを必要とする中等度低血糖や意識障害、けいれんなどの重症低血糖の頻度が減らすかを検討している。自動停止機能付きインスリンポンプとは、血糖が60mg/dL以下になると患者に対して警告を発し、応答がなければ2時間インスリンがストップして、その後通常の基礎インスリンの注入を再開するという機能がついたインスリンポンプである。　結果は、自動停止ポンプ群では、中等度または重症の低血糖のイベント発生数（100人・月当り）が、ベースラインの175件から6ヵ月後の35件へと低下した。一方、標準ポンプ群の低血糖は28件から16件へ低下した。自動停止ポンプ群は標準ポンプ群と比べて、夜間の血糖60mg/dL以下の時間帯も減少させた。さらに、このインスリン中止によるケトアシドーシスも起こらないという結果であった。　この結果は、自動停止ポンプつきのインスリンポンプによって、1型糖尿病の治療の質が今後大きく向上するであろうことを示している。この治療法は重症低血糖を減らすことにより患者のQOLの向上をもたらすばかりか、長期的には心血管疾患発症や死亡を減らす可能性もあり、今後さらなる長期間の検討が必要である。この研究ではHbA1cは両群間で差が見られなかったが、最近のメタアナリシスでは、自動停止機能つきのインスリンポンプは、SMBGを合わせて行った頻回のインスリン注射と比べて、HbA1cが0.68％減少することが示されている（Yeh HC et al. Ann Intern Med. 2012 ; 157: 336-347）。　したがって、自動停止機能付きのインスリンポンプは、無自覚低血糖そのものを根本的に治療するものではないが、中等症以上の低血糖や高血糖を減らすことに有用な治療の手段の一つとなることが期待される。

　神経障害性疼痛は、薬物療法あるいは非侵襲的治療に不応性のことが多い。国際疼痛学会の神経障害性疼痛部会は、神経障害性疼痛の侵襲的治療に関するシステマティックレビュー、臨床試験および既存のガイドラインを評価し、勧告を発表した。同部会を代表し米国・ロチェスター大学のRobert H. Dworkin氏らは、今後の研究の優先事項としてはさまざまな侵襲的および非侵襲的治療の無作為臨床試験、長期研究および直接比較試験が挙げられる、とまとめている。PAIN誌2013年11月（オンライン版2013年6月7日）。　以下の末梢性および中枢性神経障害性疼痛患者における神経ブロック、脊髄電気刺激（SCS）、髄腔内薬物投与および脳神経外科的治療に関するエビデンスがまとめられた。・帯状疱疹および帯状疱疹後神経痛（PHN）・有痛性糖尿病性およびほかの末梢神経障害・脊髄損傷後神経障害性疼痛、脳卒中後の中枢性疼痛・神経根障害および腰椎術後疼痛症候群（FBSS）・複合性局所疼痛症候群（CRPS）・三叉神経痛と末梢神経障害　主な勧告内容は以下のとおり。・質の高い臨床試験が不足しているため、強い推奨を行うことはできない。・有効性と安全性の程度を含むエビデンスの量および一貫性に基づき、以下の4治療を「弱い推奨」とする。　1）帯状疱疹に対する硬膜外注射　2）神経根障害に対するステロイド注射　3）FBSSに対するSCS　4）CRPSタイプ1に対するSCS・PHNに対する交感神経ブロック、神経根障害に対する高周波療法の使用は推奨しない。・これらの侵襲的治療は、可能な限り無作為化臨床試験の一部として行うか、または登録研究に記録するかのどちらかでなければならない。 ～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

　NEPHRON-Dは、ARB（ニューロタン）を1ヵ月以上服用している糖尿病腎症の症例を、ACE阻害薬（リシノプリル）併用群とプラセボ併用群にランダマイズして追跡したトライアルであるが、併用療法群に高度な高カリウム血症と急性腎障害という生命を脅かす重篤な有害事象が多くみられたため、試験開始から2.2年で安全性の観点から中止された。この結果は、これまでのレニン・アンジオテンシン系抑制薬（ACE阻害薬）、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）、直接的レニン阻害薬（DRI）の2剤併用は有害事象を増加させるという、これまでの臨床試験ONTARGET、ALTITUDEの結果を確認する結果となった。　理論的には、Volume depletionの状態ではレニン・アンジオテンシン（RA）系が賦活して糸球体輸出細動脈を収縮させ、近位尿細管からのナトリウム再吸収の亢進と、アルドステロン分泌促進によってこの血管内容量を維持しようとする代償機序が作動するが、RA系薬剤の併用によってその代償機構を阻害してしまうために、腎障害や高カリウム血症という臨床上重篤な有害事象をもたらすと考えられる。　2.2年の中止時点で、腎機能悪化と末期腎不全への進展が試験開始後24ヵ月時点では併用療法で良好であったが、48ヵ月後では両群で差がなくなっており、長期的にみて併用療法のメリットはなく、有害事象を増加させるというデメリットの方が大きい結果を示した。　この試験結果はACE阻害薬とARBの安易な併用による有害事象を避けるためにも、「糖尿病腎症に対するARBとACE阻害薬の併用は禁忌」として保険診療にも反映されるべきである。

　わが国の慢性腎臓病（CKD）患者数は2005年に1,330万人に達し、成人の8人に1人がCKDといわれている。CKDは、腎機能が悪化すると透析が必要な末期腎不全に進行するだけではなく、心血管疾患の発症リスクが高まる。そのリスク因子であるリンの管理について、2013年11月19日に都内にてプレスセミナーが開催された（主催・バイエル薬品株式会社）。そのなかで、東京大学医学部附属病院 腎疾患総合医療学講座 特任准教授の花房 規男氏は、CKDという概念が提唱された経緯やCKD治療の目的、リンコントロールを介したCKD-MBD（CKDに伴う骨・ミネラル代謝異常）対策について講演した。CKDの概念とは　CKDには糖尿病性腎症、慢性糸球体腎炎、腎硬化症などさまざまな疾患があるが、どの疾患においても、腎機能の低下は最終的に共通の経路をとる。そのため、CKDとして共通の対策がとられることになる。また、CKDは末期腎不全や心血管合併症という予後に関連する疾患である。CKDの治療目的はこれら2つのエンドポイントの予防であり、早期の対策が望まれる。　CKDは「わかりやすく」をモットーに提唱された概念であり、大きく分けて3つの条件（尿所見をはじめとする腎疾患に関連する異常、eGFR 60mL/min/1.73m2未満、3ヵ月以上継続）を満たす場合に診断される。従来明らかになっていなかった数多くのCKD患者が存在するため、花房氏は「診療は腎臓専門医だけでは難しく、かかりつけ医による診療が重要」と訴えた。CKD対策には生活習慣関連が多い　CKDに対する治療介入のなかには、「生活習慣の改善」「食事指導」「高血圧治療」「糖尿病の治療」「脂質異常症の治療」「骨・ミネラル代謝異常に対する治療」「高尿酸血症に対する治療」といった生活習慣に関連する項目が多い。　近年、生活習慣に起因する腎疾患が増加しており、透析患者の原疾患も糖尿病性腎症が増加している。また、BMIが高い患者は末期腎不全に移行しやすいなど、生活習慣とCKDは深く関わっている。そのため、「生活習慣を最初の段階で改善することがポイントである」と花房氏は指摘した。CKD-MBD（CKDに伴う骨・ミネラル代謝異常）という新たな概念が提唱される　骨・ミネラルについても腎臓と深く関連している。CKDで生じるミネラル代謝異常は、骨や副甲状腺の異常のみならず、血管の石灰化を介して、生命予後に大きな影響を与えることが認識され、CKD-Mineral and Bone Disorder（CKD-MBD：CKDに伴う骨・ミネラル代謝異常）という新しい概念が提唱されている。リンの高値が血管の石灰化をもたらし心血管合併症の原因となるため、CKD-MBD対策として、リンをコントロールし、生命予後の改善および末期腎不全への進行を予防することが重要である。リンをコントロールするには　CKD患者のリンをコントロールするには、食事中のリンを減らしたり、リン吸着薬で腸からの吸収を減らすことにより、体の中に入ってくるリンを減らすことが重要である。リンはタンパク質を多く含む食物に多いため、タンパク質を制限すればリンも制限されるはずである。しかし、実際には食事制限だけでは十分ではなく、また食事量低下による低栄養のリスクもあるため、必要に応じてリン吸着薬を使用することが有効である。リン吸着薬には、カルシウム含有リン吸着薬（炭酸カルシウム）とカルシウム非含有吸着薬（炭酸ランタン、セベラマー、ビキサロマー）がある。このうち、炭酸カルシウムが以前より使用されているが、花房氏は「持続的なカルシウム負荷は異所性石灰化を生じ、心血管合併症が発症する可能性がある」と指摘し、「保存期の長い過程においては、カルシウム非含有吸着薬が有効なのかもしれない」と述べた。

　ACE阻害薬（ACEI）＋ARB併用療法は、蛋白尿がみられる糖尿病性腎症患者の末期腎不全（ESRD）への病態進行のリスクを低減しないことが、米国・ピッツバーグ大学のLinda F. Fried氏らが行ったVA NEPHRON-D試験で確認された。糖尿病性腎症はESRDの主要原因であり、蛋白尿がみられる糖尿病患者はESRDのリスクが高い。観察試験では、レニン-アンジオテンシン系（RAS）の抑制により腎不全に起因する蛋白尿が低減し、腎機能が改善することが示されている。ACEIとARBの併用療法により蛋白尿が低下することが知られているが、腎不全の進行に及ぼす効果や安全性は確かめられていなかった。NEJM誌2013年11月14日号掲載の報告。併用によるRAS抑制の効果をプラセボ対照無作為化試験で評価　VA NEPHRON-D試験は、蛋白尿を改善することで糖尿病性腎症の進行が抑制されるとの仮説の検証を目的に、ロサルタン（商品名：ニューロタンほか）＋リシノプリル（同：ゼストリルほか）併用療法と、標準的なロサルタン単独療法を比較する多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験。対象は、推算糸球体濾過量（eGFR）が30.0～89.9mL/分/1.73m2、尿中アルブミン/クレアチニン比が≧300の2型糖尿病患者であった。　ロサルタン100mg/日を30日以上投与されている患者を、リシノプリルまたはプラセボを追加投与する群に1対1の割合で無作為に割り付けた。リシノプリルは、10mg/日を開始用量とし、有害事象やカリウム、クレアチニンの評価を行いながら2週ごとに20mg/日、40mg/日へと増量した。　主要評価項目はeGFRの低下（登録時≧60mL/分/1.73m2の患者は≧30mL/分/1.73m2の低下、＜60mL/分/1.73m2の患者は≧50％の低下）、ESRDの発症、死亡であり、副次評価項目はeGFRの低下またはESRDの発症とした。ONTARGET試験やALTITUDE試験の知見と一致　併用群で重篤な有害事象、高カリウム血症、急性腎障害（AKI）が増加したため、2012年10月、データ・安全性監視委員会の勧告により、本試験は早期中止となった。　本試験には、2008年7月～2012年9月までに、米国の32の退役軍人省医療センターから1,448例が登録され両群に724例ずつが割り付けられた。試験期間中に182例が死亡またはESRDを発症し（死亡は併用群63例、単独群60例）、143例が脱落した（治療中止66例、追跡不能39例、参加を取り止めた施設の患者26例、その他の理由12例）。追跡期間中央値は2.2年。　患者背景は、併用群が平均年齢64.5±7.9歳、男性98.8％、BMI 34.9±6.7、血圧136.9±16.5/72.5±10.6mmHg、T-C/LDL-C/HDL-C 157.9±43.6/81.6±32.4/37.7±11.0mg/dL、eGFR 53.6±15.5mL/分/1.73m2、尿中アルブミン/クレアチニン比中央値842であり、単独群はそれぞれ64.7±7.7歳、99.6％、34.3±6.9、137.0±16.0/72.8±9.9mmHg、159.0±40.5/84.3±35.0/38.7±11.3mg/dL、53.7±16.2mL/分/1.73m2、862であった。尿中アルブミン/クレアチニン比≧1,000の患者は併用群326例、単独群336例であった。　主要評価項目の発生率は、併用群が18.2％（132例）、単独群は21.0％（152例）であり、両群間に差を認めなかった（ハザード比[HR]：0.88、95％信頼区間[CI]：0.70～1.12、p＝0.30）。　副次評価項の発生率は、併用群が10.6％（77例）、単独群は14.0％（101例）であり、併用群で良好な傾向を認めた（HR：0.78、95％CI: 0.58～1.05、p＝0.10）が、このベネフィットは経時的に減少した（非比例性検定：p＝0.02）。　ESRDの発症（3.7 vs 5.9％、HR：0.66、95％CI：0.41～1.07、p＝0.07）、死亡（8.7 vs 8.3％、1.04、0.73～1.49、p＝0.75）および心血管イベント（心筋梗塞、脳卒中、うっ血性心不全による入院）（18.5 vs 18.8％、0.97、0.76～1.23、p＝0.79）についても、両群間に有意な差はみられなかった。　高カリウム血症の発症率は、併用群が100人年当たり6.3件であり、単独群の2.6件に比べ有意に多かった（p＜0.001）。AKIも、併用群が12.2件/100人年と、単独群の6.7件/100人年に比し有意に増加した（p＜0.001）。　著者は、「蛋白尿を伴う糖尿病性腎症に対するACEI＋ARB併用療法は、臨床的なベネフィットをもたらさず、有害事象を増加させた」とまとめ、「本試験の結果は、併用療法によるRAS抑制が心血管や腎のアウトカムに便益をもたらさず、有害事象を増加させたONTARGET試験やALTITUDE試験の知見と一致する」と指摘している。

　変形性膝関節症における軟骨下骨の骨量減少が、高血圧症や2型糖尿病と関連している可能性があることが明らかとなった。中国・香港大学李嘉誠医学院のChun Yi Wen氏らが報告したもので、因果関係を確認するために大規模なコホート研究が必要であるとまとめている。Osteoarthritis and Cartilage誌2013年11月号（オンライン版2013年7月29日号）の掲載報告。　研究グループは、高血圧症や2型糖尿病に合併する変形性膝関節症（膝OA）の特性を明らかにすることを目的に、進行期膝OA患者43例を対象として、患者の同意を得たうえで、手術中に脛骨プラトーを採取しマイクロCTならびに組織学的検査等により軟骨下骨の損傷を評価した。　主な結果は以下のとおり。・高血圧症または2型糖尿病を合併している膝OA患者（28例）では、合併していない膝OA患者（15例）と比較して、軟骨下骨の骨量減少[内側脛骨プラトーにおける骨密度低下（p＝0.034）およびより高い多孔性（p＝0.032）]が認められた。・多変量線形回帰分析の結果、年齢、性別およびBMIで調整後も、高血圧症または2型糖尿病の存在が軟骨下骨の骨密度低下（r2＝0.551、p＝0.004）および多孔性の増大（r2＝0.545、p＝0.003）と関連していた。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

　治療抵抗性高血圧患者に対するラジオ波アブレーション腎除神経術（RDN）は、3年時点でも十分な降圧効果が認められたことが報告された。オーストラリア・モナシュ大学のHenry Krum氏らが同施術患者を長期に追跡したSymplicity HTN-1試験の最終報告として発表した。すでに同試験における術後1ヵ月、12ヵ月時点の評価において、同施術は治療抵抗性高血圧患者の血圧を大幅に下げることが示されていた。Lancet誌オンライン版2013年11月6日号掲載の報告より。有効性と安全性を6ヵ月ごとに評価し1年ごとに報告　Symplicity HTN-1試験は、長期3年にわたる有効性と安全性について評価することを目的としたオープンラベル試験で、オーストラリア、ヨーロッパ、米国の19施設で登録され153例のうち、同意を得た111例がフォローアップを受けた。　被験者は、適量投与の利尿薬を含む、少なくとも3剤併用降圧治療を受けている収縮期血圧160mmHg以上の患者を適格とした。　フォローアップでは、6ヵ月ごとに診察室血圧と安全性の評価が行われ、12ヵ月ごとに評価の報告が行われた。36ヵ月時点の血圧の低下－32.0/－14.4mmHg、10mmHg超降圧達成93％　36ヵ月時点で、患者88例から完全なデータを入手できた。それら患者のベースライン時の平均年齢は57歳（SD 11）、女性患者が37例（42％）、2型糖尿病を有する患者は25例（28％）、平均eGFR値85（SD 19）mL/分/1.73m2、平均血圧値175/98（SD 16/14）mmHgであった。　結果、36ヵ月時点でも有意な変化が、収縮期血圧（－32.0mmHg、95％信頼区間[CI]：－35.7～－28.2）、拡張期血圧（－14.4 mmHg、同：－16.9～－11.9）にみられた。　収縮期血圧の10mmHg超降圧を達成した患者は、1ヵ月時点で69％、6ヵ月時点81％、12ヵ月時点85％、24ヵ月時点83％、36ヵ月時点では93％だった。また36ヵ月時点の20mmHg超降圧達成患者は77％だった。　降圧効果は、年齢、腎機能、2型糖尿病有無の別でみた場合も有意な格差はみられなかった。　服用降圧薬の平均剤数は、ベースライン時5.0剤（SD 1.7）（全被験者）、36ヵ月時点5.2剤（SD 1.7）（同時点評価者）だった。　安全性については、追跡期間中、腎動脈狭窄1例、死亡3例が発生したがRDNとは無関係だった。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者HbA1cは、どのくらいにしておいたらいいですか？医師このHbA1cを7％以下にしておくと、合併症になるリスクがかなり少なくなると思いますよ。患者7％が目標ですね。医師そうです。体温に例えて覚えておくといいかもしれませんよ。患者体温？医師そうです30を加えると、体温のようになります。6度台は平熱、7度台は微熱が続いている状態、8度台になるとかなり高熱と覚えておいて頂けるといいですね。患者なるほど。7度以下が目標ですね。医師そうなんです。まずは7％以下を目標としてください。患者わかりました。頑張って、7％を目指します。●ポイント体温など身近な例を用いると、患者さんにも覚えてもらえますね。

日常診療で抱く疑問に、専門医がわかりやすく、コンパクトに回答するコーナーです。前回に引き続き、「糖尿病診療」のなかでも「インスリン療法」について、会員医師からの疑問にご回答いただきました。明日の診療から使えるコツをお届けします。経口薬からインスリン治療を開始した患者に、経口糖尿病薬をどのように減量・中止させるべきかご教示ください。最近の外来では持効型インスリンでインスリン治療を開始し、Basal-supported Oral Therapy（BOT）とすることが多いでしょう。持効型インスリンが発売された今、10年前までの超速効型3回打ちでの導入ではなく、先にBOTで導入しておいて、効果不十分例に対してBasal-Plus療法として超速効型インスリンを１日１回から上乗せする方法が主流となりつつあります。その場合、SU薬を一気に減らすとコントロールを急速に乱す恐れがあるので、例えばグリメピリド（商品名：アマリール）なら1㎎ずつ徐々に減らしていき、0.5㎎で十分なコントロールが得られるようなら食後高血糖の選択的改善を狙ってグリニド薬やDPP-4阻害薬に変更するとよいでしょう。SU薬を通常量使っていて食後高血糖があるからといってSU薬をグリニド薬やDPP-4阻害薬にいきなり変えると、こちらもコントロールを乱す恐れがあるので勧められません。αグルコシダーゼ阻害薬との併用は有効です。インスリン抵抗性を改善するビグアナイド薬やピオグリタゾン(同：アクトス)は、BOTを始めるような状況では、いったん止めて薬を整理してもよいと思います。BOTを始めた際には、できれば一度最小限の内服まで減らして、1剤1剤本当に効果があるのかどうか、再確認しながら再開するとよいでしょう。■参考文献弘世貴久. 続これなら簡単 今すぐできる外来インスリン導入. メディカルレビュー社; 2009.p. 60-61.食事を摂りにくいときのインスリン使用のコツについて、教えてください。超速効型インスリンを用いて、食直後に、食事摂取量に応じて打つことが可能です。例えば具体的には、食事摂取量インスリン量7割以上平常と同じ量4～6割平常の半量3割以下打たずある程度食事摂取量が落ち着いたら、食直前の決まった単位打ちに戻します。もし、血糖値が高くなってしまったら、平常の量の設定を増やすか、食前に測定した血糖値に応じて、インスリンを増量して打つこと（通常のスライディングスケールを併用すること）も可能です。例えば具体的には、食前血糖 ＜ 200mg/dL上記スケールでのインスリン量のまま食前血糖 200～299mg/dL上記スケールのインスリン量に2単位増量食前血糖 300～399mg/dL上記スケールのインスリン量に4単位増量食前血糖 400以上上記スケールのインスリン量に6単位増量インスリンから離脱できる症例や継続したほうがいい症例など教えてください。インスリン離脱には、治療薬が不要になる場合と経口薬に切り替わる場合の2つがあります。前者が望ましいのですが、後者になる場合は、相当な理由がない限り、経口薬にSU薬を使って（SU薬を代替に）インスリンから離脱することは避けるべきだと思います。インスリンから離脱できる症例の特徴として、罹病期間が短く、インスリン投与量が少ないということが以前に報告されています1)。また、われわれの検討でも、より若年で体重が重く、インスリン投与量が少ない患者において、超速効型3回 ＋ 持効型1回の強化インスリン療法からミチグリニド（商品名：グルファスト）3回内服 ＋ 持効型1回に変更できることがわかりました2、3)。罹病期間が短いこと、インスリン投与量が少ないこと、若年で体重が重いということはすべて内因性インスリン分泌が保たれていることを示唆していると思われます。内因性インスリン分泌の指標としてCペプチドインデックス（空腹時血清Cペプチド/空腹時血糖×100)というものがあり、0.8未満でインスリン依存の可能性が高いと考えられています。●引用文献1）菅田有紀子ほか. 糖尿病. 2004; 47: 271-275.2）Yoshihara T, et al. Endocr J. 2006; 53: 67-72.3）Kumashiro N, et al. Endocr J. 2007; 54: 163-166.一人住まいの高齢の患者さんに対するインスリンの適切使用の確認と管理について教えてください。高齢者では、視力障害、上肢の麻痺や振戦、認知症、うつ症状などの理由でインスリン自己注射が困難な例も多く存在します。補助器具や文字が大きいダイヤル式のインスリン注入器も利用できますが、それでも困難な場合は家人、往診医、訪問看護師、介護ヘルパーなどと協議します。自己注射の継続が不可能と判断された独居高齢者の場合は、往診医に連日注射してもらうか、注射のためにかかりつけのクリニックなどを連日受診するよう指導します。自力で受診できない場合には、介護ヘルパーの付き添いで受診します。それも不可能で、インスリン注射の継続が困難と判断された独居高齢者の場合は、各種経口血糖降下薬で対処するしかありませんが、内服薬の選択は慎重に行います。正確な内服管理すら不可能な場合や急性代謝失調に陥る危険性が高い場合には、入院や老健施設への入所が必要です。このような状況では、厳格な血糖管理は低血糖を招く危険が高いので、低血糖と著しい高血糖を予防するような血糖管理を行います。■参考文献熊代尚記: 高齢者のインスリン療法の方法と注意点. 糖尿病薬物療法　BRUSHUP. 河盛隆造監, 綿田裕孝, 弘世貴久編, 日本医事新報社; 2011.p.114-116.超高齢者へのインスリン治療で、気をつけなくてはいけないポイントについて教えてください。超高齢者であっても、インスリン療法開始の目安は、SU薬2次無効、急性代謝失調、重症感染症、外科手術時、重症肝障害・腎障害など、一般の2型糖尿病患者と同じであり、治療目的も、(1)急性代謝失調の予防、(2)糖尿病性合併症の発症・進展防止、(3)QOLの維持・向上と、一般の患者さんと同じです。しかし、高齢者では糖尿病の罹病期間や糖尿病性合併症の進展度、ほかの合併疾患もさまざまであり、加えて個々の社会的環境も異なるため、治療方針は個別に考慮する必要があります。超高齢者に対するインスリンの不適切な使用は無自覚性低血糖、認知症傾向、うつ症状を来しやすいので注意が必要です。食事摂取が不安定な場合には、超速効型インスリンを毎食ごとに用いると調節しやすいでしょう。また、感染症、ほかの病気、外傷時などの際（シックデイ）の対策（食事の摂り方、インスリン用量の臨時の調節、主治医への連絡が必要な場合の判断など）を本人と家人に指導し、連絡体制を確立しておくことも大切です。■参考文献熊代尚記: 高齢者のインスリン療法の方法と注意点. 糖尿病薬物療法　BRUSHUP. 河盛隆造監, 綿田裕孝, 弘世貴久編, 日本医事新報社; 2011.p.114-116.

　日本糖尿病財団と日本イーライリリーは15日、平成23年度に設立したインクレチンの基礎研究に関する助成プログラムの第三回の募集を、本年11月1日より開始したと発表した。　リリー・インクレチン基礎研究助成プログラムは、新しいタイプの糖尿病治療薬として近年期待が高まっているインクレチンの機序や病態解明に関わる革新的な基礎研究を推進することを目的に、日本糖尿病財団と日本イーライリリーにより設立されたもの。　同プログラムへの応募資格者は、日本人研究者であり、かつ日本国内で基礎的研究を行う者とし、ヒトでの研究は対象外となる。また推薦者による推薦が必要だ。応募期間は平成25年11月1日から12月末日まで、選考は日本糖尿病財団選考委員会が実施し、最終決定は理事会が行うとのこと。助成金の対象となる研究期間は、平成26年4月より1年間となる。年間助成件数は最大8件までで、研究課題1件につき100万円以内を助成される。　第三回の助成プログラムへの詳しい応募方法および申請書の取得は、日本糖尿病財団のホームページ（http://www.j-df.or.jp/grant.html）で確認できる。詳細はプレスリリースへhttps://www.lilly.co.jp/pressrelease/2013/news_2013_053.aspx

　乳腺が高密度な組織（dense）は乳がんの危険因子である。一方、乳がんリスクの評価以外での、マンモグラフィ画像の予後予測的な価値はほとんど知られていない。米国・国立加齢研究所のRachel A Murphy氏らは、乳がんではない女性において、dense領域・非dense領域・全乳房領域・%dense（乳房中のdense領域の割合）について、全死因死亡リスクとの関連を前向きに検討した。その結果、dense領域や%denseが大きいことが死亡率低下に関連することを報告した。PLoS One誌2013年10月25日号に掲載。　著者らは、乳がん検診プログラム「Breast Cancer Detection Demonstration Project」より、当初健康であった女性4,245人において、スクリーニングマンモグラムからプラニメーター測定値を用いてdense領域と全乳房領域を評価した。乳房におけるdense領域の割合を%dense、全乳房領域とdense領域との差を非dense領域（脂肪組織）とした。ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）はCox比例ハザード回帰により推定した。　主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間28.2年の間に1,361人が死亡した。・年齢調整モデルでは、非dense領域あるいは全乳房領域が大きいことが死亡リスク増加と関連し（各々HR：1.17、95%CI：1.10～1.24 / HR：1.13、95％CI：1.06～1.19、SD毎）、dense領域あるいは%denseが大きいことが死亡リスク低下と関連していた（各々 HR：0.91、95％CI：0.86～0.95 / HR：0.87、95％CI：0.83～0.92、SD毎）。・これらの関連性は、人種、教育、マンモグラムの種類（X線あるいはゼログラム）、喫煙状況、糖尿病や心疾患による調整で減少しなかった。・BMIで追加調整するとこれらの関連性はすべて減少したが、dense領域（HR：0.94、95％CI：0.89～0.99、SD毎）および%dense（HR：0.93、95％CI：0.87～0.98、SD毎）については、統計的に有意のままであった。