経口投与が可能になったALS治療薬「ラジカット内用懸濁液2.1％」今回は、筋萎縮性側索硬化症（ALS）治療薬「エダラボン懸濁液（商品名：ラジカット内用懸濁液2.1％、製造販売元：田辺三菱）」を紹介します。本剤は、これまで点滴静注薬しかなかったエダラボン製剤の内服薬であり、ALS患者の通院・入院負担が軽減することで、在宅移行の支援となることが期待されています。＜効能・効果＞ALSにおける機能障害の進行抑制の適応で、2022年12月23日に製造販売承認を取得し、2023年4月17日より発売されています。なお、ALS重症度分類4度以上の患者、努力性肺活量が理論正常値の70％未満に低下している患者での有効性や安全性は確立していません。＜用法・用量＞通常、成人には1回5mL（エダラボンとして105mg）を空腹時に1日1回経口投与します。本剤投与期と休薬期を組み合わせた28日間を1クールとして、これを繰り返します。第1クール：14日間連日投与し、その後14日間休薬第2クール以降：14日間のうち10日間投与し、その後14日間休薬＜安全性＞国際多施設共同第III相試験（MT-1186-A01試験）において、日本人に認められた臨床検査値異常を含む副作用の発現は65例中3例（4.6％）でした。内訳は、下痢1例（1.5％）、肝機能異常1例（1.5％）、倦怠感1例（1.5％）でした。なお、重大な副作用として、急性腎障害、ネフローゼ症候群、劇症肝炎、肝機能障害、黄疸、血小板減少、顆粒球減少、播種性血管内凝固症候群（DIC）、急性肺障害、横紋筋融解症、ショック、アナフィラキシー（いずれも頻度不明）が設定されています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、運動神経細胞などの酸化による傷害を防ぐことで、ALSによる機能障害の進行を抑制します。2.抗菌薬を服用することになった場合は、主治医に連絡してください。3.頭痛やめまい、吐き気、口や喉の渇き、肌の乾燥などが現れた場合は脱水症状の可能性があります。脱水症状があると腎機能障害が起こりやすくなるため、主治医に相談してください。＜Shimo's eyes＞筋萎縮性側索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis：ALS）は、運動神経が選択的に変性・脱落し、四肢、顔、呼吸筋などの全身の筋力低下と筋萎縮が進行的に起こる原因不明の神経変性疾患で、発病率は10万人に2人程度といわれています。これまで、エダラボン製剤の点滴静注薬（商品名：ラジカット注30mg、ラジカット点滴静注バッグ30mg）が脳梗塞急性期およびALSの治療薬として承認されています。点滴静注薬では、ALS進行による筋萎縮に伴い血管の確保が難しくなるとともに、注射による痛みや通院・入院などの治療負担が課題でした。本剤は投与が容易で、より利便性の高いエダラボンの経口薬であるため、これらの負担軽減が期待されています（現時点での適応はALSのみ）。本剤は、既存のエダラボン静注薬とエダラボン未変化体のAUC0-∞が生物学的同等性の基準を満たしていることにより、静注薬と同等程度の有効性と考えられます。なお、ALSに使用される既存の経口薬としては、グルタミン酸遊離阻害薬のリルゾール（同：リルテック錠50mgほか）があります。ALS患者は嚥下困難を伴うことが多いため、誤嚥リスクを考慮して、本剤はとろみを持たせた製剤となっています。使用前にボトルを振ってボトルの底に固着物の付着がないことを確認してから、専用の経口投与用シリンジで薬剤を量り取ってから直接投与します。なお、経鼻胃管または胃瘻チューブを用いて経管投与することもできます。本剤は食事の影響により血漿中濃度が低下するため、起床時など8時間絶食後に服用し、服用後少なくとも1時間は水以外の飲食は避けます。ボトル開封前は冷蔵（2～8℃）で保存し、開封後は密栓して室温で保存し、ボトル開封後15日以内に使用します。ALSは長期にわたる継続的な治療が必要であることから、エダラボンの経口薬の登場は、患者、介護者および医療者にとって朗報であり、エダラボン製剤が必要な患者の在宅治療移行が増えることが期待されます。

自己注射可能な週1回投与のMTX皮下注「メトジェクト皮下注シリンジ」今回は、抗リウマチ薬「メトトレキサート（MTX）皮下注（商品名：メトジェクト皮下注7.5mgシリンジ0.15mL/同10mgシリンジ0.20mL/同12.5mgシリンジ0.25mL/同15mgシリンジ0.30mL）、製造販売元：日本メダック」を紹介します。本剤は、国内初の自己注射可能なMTX皮下注製剤であり、関節リウマチ患者の服薬アドヒアランスの向上に加え、誤投与・過剰投与リスクの軽減が期待されています。＜効能・効果＞本剤は、関節リウマチの適応で、2022年9月26日に製造販売承認を取得し、同年11月16日より発売されています。＜用法・用量＞通常、成人にはMTXとして7.5mgを週に1回皮下注射します。患者の状態や忍容性などに応じて適宜増量できますが、15mgを超えることはできません。4週を目安に患者の状態を十分に確認し、増量は2.5mgずつ行います。＜安全性＞国内第III相臨床試験（MC-MTX.17/RA試験）において、83.8％（93/111例）に臨床検査値異常を含む有害事象が認められました。5％以上に認められたものは、悪心16.2％、口内炎14.4％、関節リウマチ11.7％、上咽頭炎10.8％、ALT増加9.9％、肝機能異常9.9％、白血球数減少8.1％、上腹部痛5.4％、高血圧5.4％などでした。なお、重大な副作用として、ショック/アナフィラキシー（頻度不明）、骨髄抑制（5%以上）、感染症（0.1～5%未満）、結核、劇症肝炎/肝不全、急性腎障害/尿細管壊死/重症ネフロパチー、間質性肺炎/肺線維症/胸水、中毒性表皮壊死融解症（Toxic Epidermal Necrolysis：TEN）/皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、出血性腸炎/壊死性腸炎、膵炎、骨粗鬆症、脳症（白質脳症を含む）、進行性多巣性白質脳症（PML）（いずれも頻度不明）が設定されています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、異常な状態となっている免疫反応や炎症反応を抑えることで、関節リウマチによる関節の腫れや痛みを改善します。2.通常、週に1回、特定の曜日に皮下注射してください。3.注射部位は大腿部・腹部・上腕部の毎回異なる部位を選び、短期間に同一部位へ繰り返して投与しないでください。4.この薬を投与している間は、生ワクチン（麻疹、風疹、おたふく風邪、水痘・帯状疱疹、BCGなど）の接種ができません。接種の必要がある場合は医師に相談してください。5.発熱、倦怠感が現れた場合や、口内炎、激しい腹痛、嘔吐、下痢などの症状が現れた場合は直ちに医師に連絡してください。6.（妊娠可能年齢の女性やパートナーが妊娠する可能性のある男性に対して）この薬を投与中および投与終了後一定の期間は、適切な方法で避妊を行ってください。7.（授乳中の女性に対して）薬剤が乳汁中へ移行する可能性があるため、本剤の投与中は授乳しないでください。＜Shimo's eyes＞　関節リウマチ（RA）治療の基本は、疾患活動性を低く抑え、早期の臨床的寛解を達成・維持することです。MTXはRAの病態形成に関与する種々の細胞に対して、複数の分子作用機序を介して免疫および炎症性反応を抑制し、抗RA作用を発揮すると考えられています。日本リウマチ学会、米国リウマチ学会（ACR）、欧州リウマチ学会（EULAR）のガイドラインではMTXが第1選択薬として推奨されています。わが国においては、RAに対するMTXはこれまで経口薬のみが発売されていましたが、本剤は週1回の皮下投与のプレフィルドシリンジです。医師の管理・指導のもと、自己注射も可能です。2022年9月時点で、本剤は欧州を中心に世界49の国または地域で承認されており、2019年には欧州医薬品庁はMTXの誤投与の危険性を回避するため、RAなどの治療に対して週１回投与のMTX皮下注製剤を推奨しています。MTX経口薬から切り替えの際の投与初期量は、1週間当たりの投与量を対比させた添付文書の表などを参考に決定されます。安全性プロファイルは、注射部位反応を除いてMTX経口薬と同様と考えられています。主な副作用は白血球数減少、肝機能障害、悪心、口内炎などであり、重大な副作用である骨髄抑制、感染症、結核、劇症肝炎、肝不全、急性腎障害、尿細管壊死、重症ネフロパチー、間質性肺炎、肺線維症、出血性腸炎などに注意する必要があります。2020年10月の「医療安全情報No.167」では、MTXの過剰投与による骨髄抑制の事故が後を絶たないことを注意喚起しています。本剤の普及によって医療現場での投与過誤、あるいは患者さんの服用過誤が減少することを期待します。

一度使った注射器を別の人に再度使用こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。東京都の新型コロナ感染者の増加が止まらない中、とうとう今週末、オリンピックが開催されます。そこで先週の日曜（7月18日）は選手村がどんな状況か視察するため、ではなく豊洲にあるライブ会場で開かれた、福岡市博多区出身のバンド、NUMBER GIRLのライブを観るために、東京・湾岸エリアの選手村近くまで出かけました（そもそも選手村は交通規制で近づけませんでした）。NUMBER GIRLは、8月に茨城県ひたちなか市の国営ひたち海浜公園で開催予定だった「ROCK IN JAPAN FESTIVAL 2021」にも出演予定でした。しかし、茨城県医師会の要請で同イベントは中止が決定、NUMBER GIRLのファンのみならず多くの夏フェスファンを失望させました。この夏、NUMBER GIRLをライブで聴くことができるのは、今回の豊洲PITの単独と、「FUJI ROCK FESTIVAL’21」、山中湖のフェスだけという状況です。猛暑の中、選手村と海を挟んではす向いにある豊洲PITで1年半ぶりに観客を入れて敢行されたNUMBER GIRLのライブ。椅子に座って静かに“鑑賞”という、およそロックのライブとは思えないものでしたが、久しぶりの爆音が身体に沁み渡り満足の1日でした。終演後、勝鬨橋を歩いて渡り地下鉄の駅まで歩いたのですが、営業中の居酒屋の中にオリンピック関係者と思しき外国人2人（大胆にも同じユニフォームを着てました）が日本人に混じって飲んでいるのが見えました。“バブル方式”と言ってはいますが、彼らがもし選手だとしたら、選手村のバブルは針で穴を開けたかのように、既に弾けてしまっているのかもしれません。さて、今週はコロナワクチンの接種が各地で進む中、頻発している「針刺し事故」について書いてみたいと思います。7月13日のNHKニュースによれば、群馬県沼田市は、12日の新型コロナウイルスワクチン接種において、一度使った注射器（注射針とシリンジ）を別の人に再度使用した可能性があることを明らかにした、とのことです。ディスポなのに“2度刺し”の余地はどこに？最初、このニュースを聞いて疑問に思いました。私自身も先日1回目の接種を終えたのですが、注射針・シリンジはディスポーザブルなので接種後すぐに廃棄されていました。沼田市の事故において、“2度刺し”の余地がどこにあったのか、わからなかったのです。同ニュースによれば、一度使った注射器を別の人に使用したのは12日午後6時から市の保健福祉センターで行ったワクチンの集団接種においてのこと。ここでは108人が2度目の接種を受けましたが、終了後に注射器が1人分余り、使用済みで廃棄した注射器を確認したところ107本しかなかったということです。市によれば、この日は歯科医師が接種を担当しており、一度打った注射器を廃棄せず空の状態で再度使ってしまった可能性が高いということでした。同ニュースでは、「接種を受けた人に確認を進めていて現時点で、健康面の被害は報告されていない」「誤って使用済みの空の注射器を打たれた人は抗体ができていないことが想定されるため、1週間後をめどに全員に抗体検査を行って特定したいとしている」と報道していますが、そんなことより、2度刺しが起きた原因や、針刺し事故では肝炎やHIVに感染するリスクがあることも、きちんと伝えるべきではないかと感じました。使用注射器と未使用注射器を同じ机の同じ形状のトレーにいったいどういう経緯でこんな“古典的”な医療事故が起こったのでしょうか？ひょっとしたら他でも起きているのではないかと考え、ネットで検索してみると、あるわあるわ…。ワクチン接種に絡む事故が頻発していました。6月11日には、宮崎市で市内の高齢者施設において医療機関が実施した新型コロナワクチン接種において、医師が誤って使用済み注射器の針を施設従事者の60代女性に刺す事故が起こっています。この事故については、宮崎市のホームページに事故の概要が報告されています。それによれば、事故発生の原因は、「医師が受傷者の直前に使用した注射器と未使用の注射器を、同じ机の同じ形状のトレーに置いたため、誤って使用済みの注射器を使用して受傷者に刺した」とのことです。この他、同様の事故は、岡山県浅口市、滋賀県湖南市、奈良県五條市、埼玉県上里町などでも発生しています。いずれも現段階で受傷者に健康被害は起きていないようです。医療廃棄物での事故も多発中接種後、医療廃棄物になってからの事故も頻発しています。6月1日、北九州市は新型コロナウイルスワクチンの集団接種会場で、誤った方法で廃棄された注射針がゴミ回収業者の女性の足に刺さる事故があった、と発表しました。注射針は使用済みとみられ、女性は血液検査を受け、血液感染する可能性がある感染症のワクチン（おそらくB型肝炎ワクチン）を接種したそうです。西日本新聞の報道によれば、本来は専用ボックスに捨てなければならない注射針をガウンなどの医療用廃棄物の袋に捨てた上、それを一般廃棄物用の場所に誤って置いていたとのことです。また、6月7日、石川県小松市の新型コロナワクチンの集団接種会場では使用済みの注射針が会場の準備などを行うスタッフに刺さる事故が発生しています。石川テレビの報道によると、集団接種終了後、スタッフが接種の片づけを行っていたところ、ゴミ袋に入っていた注射針が相次いで2人に刺さった、とのことです。接種ブースには使用済みの注射針を捨てる医療廃棄物用のゴミ箱とガーゼの包装紙など一般ゴミを捨てるゴミ袋が置かれていましたが、今回の事故は誤って通常のゴミを集める袋に注射針が捨てられたことが原因とみられています。予防接種のフローに慣れていなかったことも一因か2度刺し事故や、廃棄物になってからの事故は、医療現場から遠ざかっていた医療スタッフや、注射針による医療事故の怖さを知らない事務方スタッフのケアレスミスで起こっているようです。中でも医療廃棄物の処理の杜撰さは、ワクチン接種を専門業者に丸投げ（その業者もまた関連業者に再丸投げのケースも）したことで、事故防止策が疎かになっていることも一因と言えるでしょう。2度差し事故については、いくつかの報道を見ると、宮崎市のケースのように、一度刺した注射針とシリンジを、未使用の注射が置いてあるトレーに戻したり、同じ形のトレーに置いたりしたため、未使用か使用済みかわからなくなってしまうことで起こっています。岡山県浅口市の個別接種で起きた事故でも、通常はトレーに注射器を1本ずつ置いて管理するところを、なぜか2本（未使用と使用済み）置いてあり、直前の接種で使った注射器を使用してしまったようです。集団予防接種に慣れている医療スタッフではまず考えられないミスだと言えるでしょう。沼田市のケースでは打ち手が歯科医だったようですが、2度刺しは予防接種のフローやリスク管理に慣れていないスタッフで起こりやすいのかもしれません。打ち手が自分に刺してしまう事故の可能性もここまで見てきたのは、新聞やテレビで報道された事故ばかりですが、おそらくこれらは氷山の一角で、針刺し事故はもっと頻繁に起こっているのではないでしょうか。なにせ、1日150万回近くの接種が行われているのですから。今のところ、致命的な劇症肝炎が発生していないだけでも幸いと言えます。ところで、こうした事故の中で、うやむやにされがちなのは、医療スタッフ自身がワクチン接種後の注射針を、自分の腕や腿などに誤って刺してしまう事故です。ミスしたことがバレるとカッコ悪いので、その事実を黙っている人も、ひょっとしたらいるかもしれません。医療者であればご存知でしょうが、針刺し事故後はすぐに打った相手の感染症情報（HBs抗原、HBs抗体、HCV 抗体、HIV 抗体）を調べることと、自分自身の血液検査が必要です。場合によっては、乾燥抗HBsヒト免疫グロブリン投与（HBIG）とB型肝炎ワクチンの接種や、抗HIV薬服用も考えなければなりません。針刺し事故の思い出…「SASU-ME」にも気を付けて実は私自身も針刺し事故に遭遇したことがあります。今から15年ほど前、ある病気で診療所を受診し血液検査を受けることになりました。院長が採血をしたのですが、採血後の注射を持った右手がぶれて、あろうことか院長自身の左手を刺してしまったのです。院長は一瞬焦った表情をしたものの、「大丈夫、大丈夫。萬田さん、肝炎のキャリアじゃないですよね？」と言って、その時の診療は終わりました。私自身は「大丈夫って。まあ私は大丈夫だけど」と思い帰宅したのですが、すぐに診療所から電話がかかってきて、その日のうちに再度受診することになりました。診療所では肝炎やHIVの検査の同意を取られ、再び採血、検査される羽目となりました。その後、院長には何の健康被害も起きませんでしたが、日常診療の中でのちょっとした気の緩みやミスで針刺し事故は起こるんだ、と実感したことを覚えています。これまでの報告1)からHIV汚染血液による針刺し事故の感染率は0.3%、粘膜の曝露による感染率は0.09%とのことです。また、C型肝炎ウイルスは約2%、HBe抗体陽性ウイルスは約10%、HBe抗原陽性ウイルスは約40%とされています。HBe抗原陽性ウイルスの場合の感染率の高さが際立っており、劇症肝炎を発症する危険性もあります。そう言えば、NUMBER GIRLには「SASU-YOU」という名曲があります。医療スタッフの多くはB型肝炎ワクチンを接種済だとは思いますが、ワクチン接種に関わる方は、肝炎、HIVの感染リスクも念頭に、「SASU-“YOU”」に加え、「SASU-“ME”」にも気を付けていただきたいと思います。参考1）針刺し事故後の対応について／国立病院機構 名古屋医療センター

第56回　「ユリノーム」の名称の由来は？販売名ユリノーム®錠50mgユリノーム®錠25mg一般名（和名［命名法］）ベンズブロマロン（JAN）効能又は効果下記の場合における高尿酸血症の改善 痛風、高尿酸血症を伴う高血圧症用法及び用量（1）ユリノーム錠 50mg1）痛風通常成人1日1回1/2錠または1錠（ベンズブロマロンとして25mgまたは50mg）を経口投与し、その後維持量として1回1錠を1日1～3回（ベンズブロマロンとして50～150mg）経口投与する。なお、年令、症状により適宜増減する。2）高尿酸血症を伴う高血圧症 通常成人1回1錠を1日1～3回（ベンズブロマロンとして50～150mg）経口投与する。なお、年令、症状により適宜増減する。（2）ユリノーム錠 25mg1）痛風通常成人1日1回1錠または2錠（ベンズブロマロンとして25mgまたは50mg）を経口投与し、その後維持量として1回2錠を1日1～3 回（ベンズブロマロンとして50～150mg）経口投与する。 なお、年令、症状により適宜増減する。2）高尿酸血症を伴う高血圧症 通常成人1回2錠を1日1～3回（ベンズブロマロンとして50～150mg）経口投与する。なお、年令、症状により適宜増減する。警告内容とその理由1.劇症肝炎等の重篤な肝障害が主に投与開始6ヶ月以内に発現し、死亡等の重篤な転帰に至る例も報告されているので、投与開始後少なくとも6ヶ月間は必ず、定期的に肝機能検査を行うこと。また、患者の状態を十分観察し、肝機能検査値の異常、黄疸が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。2.副作用として肝障害が発生する場合があることをあらかじめ患者に説明するとともに、食欲不振、悪心・嘔吐、全身倦怠感、腹痛、下痢、発熱、尿濃染、眼球結膜黄染等があらわれた場合には、本剤の服用を中止し、直ちに受診するよう患者に注意を行うこと。禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）【禁忌（次の患者には投与しないこと）】1.肝障害のある患者 ［肝障害を悪化させることがある。］2.腎結石を伴う患者、高度の腎機能障害のある患者 ［尿中尿酸排泄量の増大により、これらの症状を悪化させるおそれがある。また、効果が期待できないことがある。］3.妊婦又は妊娠している可能性のある婦人4.本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者※本内容は2021年6月16日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2020年4月改訂（第5版）医薬品インタビューフォーム「ユリノーム®錠50mg/25mg」2）トーアエイヨー：製品情報一覧

尿酸の再吸収を抑制する新しい高尿酸血症治療薬「ユリス錠0.5mg/1mg/2mg」今回は、選択的尿酸再吸収阻害薬「ドチヌラド（商品名：ユリス錠0.5mg/1mg/2mg、製造販売元：富士薬品）」を紹介します。本剤は、尿酸トランスポーター1（URAT1）を選択的に阻害することで、尿酸の尿中排泄を促進し、血中尿酸値を低下させます。＜効能・効果＞本剤は痛風、高尿酸血症の適応で、2020年1月23日に承認され、5月25日より発売されています。＜用法・用量＞通常、成人にはドチヌラドとして0.5mgを1日1回経口投与で開始し、その後は血中尿酸値を確認しながら必要に応じて徐々に増量します。維持量は通常1日1回2mgですが、患者の状態に応じて1日1回4mgを超えない範囲で適宜増減できます。なお、尿酸降下薬による治療初期には、血中尿酸値の急激な低下により痛風関節炎（痛風発作）が誘発されることがあるので、増量する際は、投与開始から2週間以降に1日1回1mg、投与開始から6週間以降に1日1回2mgとするなど徐々に行い、増量後は経過を十分に観察する必要があります。＜安全性＞痛風を含む高尿酸血症患者を対象とした第III相試験において、本剤が投与された531例中104例（19.6％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められました。主な副作用は、痛風性関節炎51例（9.6％）、関節炎11例（2.1％）、四肢不快感8例（1.5％）などでした（承認時）。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、腎臓での尿酸の再吸収を抑えることで、尿中への尿酸排泄を促し、血中尿酸値を低下させます。2.薬を飲み始めると痛風発作を起こすことがあるので、関節への違和感などがあった場合はすぐにご連絡ください。3.尿の量が減ると尿路結石が生じやすくなるため、脱水などに注意し、1日2.0～2.5Lを目安として十分な水分摂取に努めましょう。4.尿酸値の適正化には、生活習慣の改善が大切です。食べ過ぎに気を付け、ウォーキングなどの軽い有酸素運動を継続的に行いましょう。また、高プリン食の摂り過ぎや、アルコール飲料の飲み過ぎは血中尿酸値の上昇につながるので注意してください。＜Shimo's eyes＞高尿酸血症は、尿酸排泄低下型高尿酸血症、腎負荷型（尿酸産生過剰型、腎外排泄低下型）高尿酸血症、混合型高尿酸血症に大別され、病型分類に応じた薬剤選択が原則となっています。日本人に多いといわれる尿酸排泄低下型に対しては、ベンズブロマロン（商品名：ユリノームほか）などの尿酸排泄促進薬が推奨されていますが、劇症肝炎などの重篤な肝障害への懸念や腎機能低下患者に使用しにくいなどの理由により、病型にかかわらず尿酸生成抑制薬のアロプリノール（同：ザイロリック）、フェブキソスタット（同:フェブリク）、トピロキソスタット（同:トピロリック/ウリアデック）が使用されるケースもあります。本剤は、腎臓の近位尿細管に存在する尿酸トランスポーター1（URAT1）を選択的に阻害することで、尿酸の再吸収を抑制する新規の尿酸排泄促進薬です。非臨床毒性試験において肝障害性を示唆する所見はなく、腎機能が軽度～中程度に低下した場合の投与制限もありません。相互作用については、ピラジナミドとアスピリンなどのサリチル酸製剤は尿酸排泄抑制作用があるため併用注意となっています。臨床効果については、痛風を含む高尿酸血症患者（尿酸産生過剰型を除く）を対象とした2つの国内第III相試験において、ベンズブロマロンおよびフェブキソスタットに対する非劣性が確認されました。また、後期第II相試験において、血清尿酸値6mg/dl以下の達成率は用量依存的に増加し、4mg投与群では100%でした。服用開始時の注意点としては、血中尿酸値の急激な低下による痛風発作を回避するため、初期は低用量で開始し、6週間以降に維持量である2mgへ漸増する必要があります。また、ほかの尿酸排泄促進薬と同様に、多量の尿酸が尿中に排泄されると考えられます。尿が酸性の場合には、尿アルカリ化薬などの併用により、尿pHを6.0～7.0に維持して尿路結石を予防することも覚えておきましょう。参考1）PMDA 添付文書　ユリス錠0.5mg／ユリス錠1mg／ユリス錠2mg

1 疾患概要■ 概念・定義意識障害には脳機能障害以外に多くの原因があるが、肝機能低下に伴う意識障害が肝性脳症とされている。肝性脳症は多くの場合、肝硬変や劇症肝炎患者などの肝障害が進行した状況において発生する。傾眠傾向といった軽度のものから、重度の深昏睡に至るまで多様な精神神経症状を来す合併症で、肝不全の特徴的徴候の1つである。顕性肝性脳症の臨床病型は急性型、慢性型、および先天性尿素サイクル異常症など代謝異常に伴う特殊型に大別される。また、顕性の意識障害はないが、精神神経機能検査で異常を認める状態を「ミニマル脳症」と呼ぶ。■ 疫学わが国では数十万人の肝硬変患者が存在するとされており、病状の悪化に伴い、いずれの患者においても肝性脳症を発症しうる。ミニマル脳症については、肝硬変患者の1/3が有しているとの報告もあり、ミニマル脳症患者のうち約20％が半年以内に顕性脳症に移行するとされている。急性型の劇症肝炎の発症数は減少しているものの、肝硬変を基礎疾患として急性増悪を来す“Acute-on chronic liver failure（ACLF）”がアルコールを原因とするものとして近年増加している。■ 病因急性型では劇症肝炎が代表的原因である。先行する慢性肝疾患が存在しない患者において、さまざまな原因により広範な肝細胞壊死を来し肝不全に至る。以前はB型肝炎ウイルスによるものが多かったが、近年は減少傾向にある。最近では肝硬変などの慢性肝疾患が急性増悪して、急激に肝不全症状を呈した場合を“Acute on chronic”と呼ぶことが提唱されている。慢性型では肝硬変によるものが臨床的に最も多い。肝硬変では、門脈大循環短絡路を形成していることが多く、その程度により治療反応性と予後が異なることから、短絡路の評価を行ったうえで治療法を決定する。頻度は高くないものの、先天性尿素サイクル異常症も、念頭において診療に当たることが必要である。アンモニア高値のみを示す成人では、オルニチントランスカルバミラーゼ （OTC）欠損症とシトルリン血症などの可能性が考えられる。■ 症状肝性脳症は、傾眠傾向といった軽度のものから重度の深昏睡に至るまで多様な精神神経症状を来す。わが国で広く使用されている犬山シンポジウムの分類を表1に示す。先に述べたミニマル脳症は、臨床的には診断できないためナンバーコネクション（数字追跡）試験などの精神神経学的テストで判断する。なお、このテストはiPadなどにダウンロードして使用でき、日本肝臓学会のホームページから無料でダウンロードできるようになっている。表1　肝性脳症の犬山分類画像を拡大する■ 分類顕性肝性脳症の臨床病型は急性型、慢性型、および先天性尿素サイクル異常症など代謝異常に伴う特殊型に大別される。また、顕性の意識障害はないが、精神神経機能検査で異常を認める状態をミニマル脳症と呼ぶ（表2）。欧米での肝性脳症の分類を表3に示す。表2　臨床病型分類画像を拡大する表3　欧米における肝性脳症の分類画像を拡大する表3に示したように、肝性脳症は大きく（A）急性型、（B）バイパス型、（C）肝硬変型に分けられる。型別頻度は、急性型28％、慢性型のうち再発型54％、末期昏睡型18％といわれており、初回脳症時の生存率は慢性再発型で76％であるのに対し、末期昏睡型では23％と報告されている。救急外来を受診した意識障害患者において、肝性脳症の頻度は約2％とされており、頻度が高いものではないが常に念頭に置くべき疾患の1つである。急性型では劇症肝炎が代表的原因である。先行する慢性肝疾患が存在しない患者において、さまざまな原因により広範な肝細胞壊死を来し肝不全に至る。以前はB型肝炎ウイルスによるものが多かったが、近年は減少傾向にある。■ 予後肝性脳症が出現した患者の予後は悪いことが知られている。海外の報告では脳症出現後の1年生存率は約35％、2年で30％、3年で20％、5年で15％とされている。慢性型では肝硬変によるものが最も多いが、脳症の出現は予後を悪化させる合併症であり、脳症の出現した肝硬変患者の生存率は30～40％と考えられる。また、ACLFに関しても、脳症出現が重症度分類に加えられていることから、脳症の出現は肝疾患全体に関する予後決定因子の1つと考えられる。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）臨床症状に加えて検体検査、画像検査、精神神経機能検査などを行って総合的に診断する。身体所見としては肝不全に伴う皮膚黄染（黄疸）、浮腫、腹部膨隆（腹水貯留）を認める場合が多い。羽ばたき振戦や、肝性口臭などは急性型、慢性型のいずれにもみられるが、手掌紅斑、くも状血管腫、腹壁静脈怒張などは慢性型を疑う所見となる。ミニマル脳症は臨床的所見による診断が困難である。わが国では顕性脳症の昏睡度分類として主に表1の犬山分類が用いられる。脳症の昏睡度I度は臨床的には判定困難なことが多く、振り返って初めて診断できることも少なくない。II度になると、羽ばたき振戦など診断は比較的容易であるが、羽ばたき振戦は尿毒症や低血糖症でも出現することがあるので鑑別が必要である。1）検体検査肝不全を判定するため、一般肝機能検査、肝予備能（アルブミン、プロトロンビン時間、コリンエステラーゼなど）とともにアンモニア値を測定する。シトルリン血症などの尿素サイクル異常症では、アンモニア以外の肝機能は正常であることが多い。BCAA/AAAモル比（フィッシャー比）の低下を認めるが、最近では簡便な指標としてBCAA/チロシン比であるBTRが用いられることが多い。また、脱水や消化管出血が誘因となっている場合は、BUN（血液尿素窒素）/Cr（血中クレアチニン）比の上昇がみられ、利尿剤使用による低カリウム血症などの電解質異常を認める場合も多い。2）画像検査腹部超音波、CT検査などで慢性肝疾患や脾腫、短絡路の有無などを検索する。また、頭部MRI検査などで中枢神経系の疾患を除外する。深昏睡では脳浮腫の有無も評価する。慢性再発型ではMRI T1強調検査で淡蒼球の高信号が特徴的とされている。3）精神神経機能検査症状に乏しいミニマル脳症を疑う患者に対しては数字追跡試験、WAIS（Wechsler Adult Intelligence Scale）式成人知能検査などによる評価を行う。脳波は三相波が出現し、進行とともに低振幅徐波となっていく。意識障害を伴っている患者の場合、頭部CT、MRI検査や髄液検査などの検査を行い、中枢神経系の疾患を除外することが大切である。さらに、糖尿病性ケトアシドーシスや低血糖症など代謝性疾患の除外のため、血糖、尿中ケトン体、血液ガス検査なども行う。肝性脳症初期の症状は、睡眠パターン変化、人格変化、被刺激性、精神反応の鈍化など軽微で非特異的な症状であり、臨床的診断は困難である。必要に応じて、定量的精神神経機能検査（数字追跡試験、WAIS式成人知能検査など）や電気生理学的神経検査（脳波[三相波がみられる]、大脳誘発電位など）を組み合わせて診断を試みる。アンモニア値が低いからといって肝性昏睡を否定できないことに注意が必要である。逆にアンモニア値が高くても意識障害を認めない症例も多数あるため、肝性脳症の診断には家人を含めた詳細な問診が必要となる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）肝性脳症の治療は、誘因の除去および食事療法による一般療法と薬物療法に分けられる。1）誘因の除去タンパク質の過剰摂取、便秘、下痢などの便通異常、脱水、感染症、利尿剤や睡眠剤、安定剤の過剰投与などは、非代償性肝硬変患者において容易に肝性脳症を誘発するため、普段より生活指導を行うことが重要である。2）食事療法肝性脳症時の食事療法は、低タンパク食（0.4～0.6kg/標準体重）が基本であるが、長期間のタンパク制限は栄養不良を助長し、予後に悪影響を及ぼすことが懸念されるため、漫然と継続しないことに注意する。3）薬物療法アンモニアの生成および吸収抑制のため（1）合成二糖類、（2）難吸収性抗生物質を用いる。（2）に関して、これまではカナマイシンや硫酸ポリミキシンBが使われてきたが、いずれも保険適用外であり、長期投与による聴力障害や腎機能障害を生じるなどの問題があった。2016年に、海外では30年以上前から使用されていたリファキシミン（商品名：リフキシマ）が、肝性脳症に対してわが国でも使用が認可された。海外のガイドラインでは難吸収性抗生物質は、合成二糖類に併用投与が推奨されている。リファキシミンに関しては、長期投与の安全性が認められていることから第1選択薬としての可能性もあり、今後わが国における検証が期待される。亜鉛補充やカルニチン製剤が、単独投与あるいは合成二糖類や分岐鎖アミノ酸（BCAA）製剤との併用投与により高アンモニア血症を改善するとの報告がある。亜鉛補充は、これまで各施設で硫酸亜鉛などを調剤していたが、ウイルソン病治療薬である酢酸亜鉛（同：ノベルジン）が肝疾患の低亜鉛血症に対して適応拡大となった。4 今後の展望最新の認知症ガイドラインにおいて、早期認知症との鑑別すべき疾患の1つとして肝性脳症が挙げられている。最近問題となっている車の運転における逆走などは、ミニマル脳症の患者も同様のハイリスクを有していることから、ミニマル脳症を含めた早期治療介入の重要性が今後注目されると思われる。さらにリファキシミンに関しては、長期投与の安全性が認められていることから、第1選択薬としての可能性もあり、今後わが国における検証が期待される。亜鉛補充やカルニチン製剤が、単独投与あるいは合成二糖類やBCAA製剤との併用投与により高アンモニア血症を改善するとの複数の報告もなされている。肝性脳症を含めて肝硬変領域においては、この数年間で多くの新薬が上市された。2019年には非代償期のC型肝硬変患者に対する直接的抗ウイルス治療薬（DAA）製剤も認可されており、今後肝硬変診療は新たなパラダイムシフトに向かっていくと思われる。5 主たる診療科消化器内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本消化器病学会ガイドライン閲覧サイト（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）日本肝臓学会肝性脳症診断ツールダウンロード（医療従事者向けのまとまった情報）公開履歴初回2019年6月11日

　医療に必要不可欠な輸血療法の歴史は、肝炎やGVHDに代表される輸血後合併症との戦いの歴史でもある。多くの先人・関係者の研究とご尽力により、昨今、上記合併症は激減し、日本赤十字社の公式発表によれば、たとえば肝炎は2012年B型6例・C型ゼロ、2013年B型7例・C型1例、2014年B型2例・C型ゼロである。何よりも私たちは、このことに感謝しなければならない（もちろん、表面化していない症例はあるであろうが）。ただ、まれながら経験あるいは見聞した劇症肝炎やGVHDのすさまじさで、医療者、とくに輸血を頻用してきた心臓外科医はPTSDになっている。上記2つ以外の合併症も、遅発性溶血は1/2,500、急性肺障害1/5,000～10,000、アナフィラキシー8/100,000（いずれも対1単位）と学んでもなお恐れ、無輸血にこだわっている。　ウインドウ期の献血でHIV感染が1例起きて大騒ぎになったのは2013年。もう4年あまり前のことで、以降1例も報告されていないが、「いやいや、未知の病原体だってありうる」とこだわっている。　さらに、しばしばオーバーな報道に振り回されがちな患者さんたちが「無輸血」と聞くと喜ぶこともあるが、誇り高き心臓外科医が無輸血にこだわる、もう1つ大きな理由を率直に記すと「手術が上手→出血が少ない→無輸血」という図式である。別に同業者を揶揄するのではなく、たとえば当院での2017年11月の開心術は全例無輸血だったので、ためしにこの時期の14例（平均62歳）を集計すると、当日Hb9.9g/dL（7.7～11.3）、大抵2病日に最低となりHb8.3g/dL（7.3～11.1）。とくに6例が女性で、ACSが3例、DAPT中の症例も1例いたことを思うと、われわれもご多分に漏れず相当こだわっている。ただし多くの論文が指摘するように、無輸血と最も相関する因子は術前Hbで、当院の14例も13.6g/dL（10.7～16.6）と、術前から基準値を下回っていたのは2例のみだった。　一方、重症貧血では組織への酸素供給が不十分になる。無輸血にこだわることの安全性はとても重要で、最低Htと術後死亡率、入院期間、諸合併症率の相関を指摘する有名施設の論文もあり、心臓外科医は「どこまでこだわってよいか？」に強い関心がある。　そういった心臓外科医にとって、実に隔靴掻痒の論文である。　この北米中心の国際多施設共同研究（ちなみに中国・インドなどアジアの施設も参加しているが、本邦の施設は含まれていない）は、われわれが知りたい、無輸血の是非を論じたものでもなく、どの程度の貧血まで粘ってよいかを論じているのでもなく、輸血に踏み切るHb値をいくつに設定するかで比較しているにすぎない。だから制限輸血群でも52％が輸血をしているし、自由輸血群は73％。つまり自由群も1/4以上は無輸血なのだ。逆に、制限群に割り付けられたが、自由群だとしても無輸血でいけた症例も多いはずだ。　もっとがっかりするのは、この論文の言う輸血は「赤血球」限定で、FFPは両群とも25％前後、血小板は30％弱投与されており、何ら差がない。これはわれわれの言う無輸血とは異なるだけでなく、たとえばアナフィラキシーを含むアレルギーは圧倒的に血小板、次いでFFPに多いのだがまったくお構いなし。どちらも自由群である。　とどめは、この論文のエンドポイントに輸血合併症が含まれていないことで、これは国際共同研究のアキレス腱と言うべきか。今でもインドなどでは売血が一般的なようで、輸血合併症の頻度もさまざまで致し方ないのだろうが、強烈な肩すかし感が残る。せん妄とか痙攣なんてエンドポイントで差が出るわけがない。　で、結論は「どちらのHb設定でも大きな差はない」とのこと。さもありなん、である。　なお輸血は、国や施設によってはコストも大いに関係する。本邦の薬価、1単位当たり赤血球 約8,600円、FFP 約9,000円、血小板 約7,800円に対するご意見はさまざまだが、安全性の担保から街角で終日献血を呼びかける職員に至るまで、関係各位のご努力への感謝を忘れるべきでないと私は思う。

今回のキーワード進化医学報酬系(ドパミン)問題飲酒(プレアルコホリズム)否認共依存心の居場所毒をもって毒を制すどうすればアルコール依存症は良いの？―治療の3つのポイント―これまで、「なぜアルコール依存症になるの？」「なぜアルコール依存症は『ある』の？」という疑問を解き明かしてきました。アルコール依存症は、単にアルコールだけの問題(嗜好の依存症)ではなく、アルコール摂取に至るその人の行動パターンの問題(行動の依存症)でもあり、さらにはその行動パターンを支えてしまう周りとの人間関係の問題(人間関係の依存症)でもあることが分かりました。それでは、この点を踏まえて、どうすればアルコール依存症は良いのでしょうか？　ここから、安行の状況に照らし合わせながら、アルコールのコントロール、行動のコントロール、人間関係のコントロールの3つの要素に分けて整理してみましょう。 1)アルコールをコントロールする(1)生涯の断酒安行は、断酒中に「たかがビールだもんな」「大丈夫だよ、これ(1本)くらい」とつい飲んでしまいますが、飲酒が止まらなくなり、最終的には公園で泥酔しています。ここから分かることは、アルコールをコントロールするために必要なのは生涯の断酒です。飲酒量を制限する節酒や期間をもうける期限付きの断酒は無効です。よく聞く断酒の失敗は、アルコール依存症の人が数年間断酒を続けていて、あるお葬式でお酒を勧められた時、一杯だけと思って飲んだら、その後に飲酒が止まらなくなって、元通りになったという話です。これは、脳がアルコールの味(依存物質)をずっと覚えているからです。ちょうどしばらく禁煙してからまた喫煙しても、すぐに元の本数に戻るのと同じです。これは脳がニコチンの「味」をずっと覚えているからです。また、離れ離れになっていた親(愛着対象)と数年間ぶりに再開したら、かつての安心感や安全感がすぐに湧いてくる状態にも似ています。これは脳が一度固く結ばれた絆(愛着)の「味」を覚えているからです。つまり、断酒の基本は、「死ぬまで一滴も飲まない」ということです。(2)薬物療法―表3断酒の補助として、主に3つの種類の薬物療法があります。1つ目は、この映画でも登場する抗酒薬です。この薬は、あえてアルコールに弱い体質(ALDH欠損)になる薬です。つまり、この薬を飲んだ後に、アルコールを摂取すると、悪い二日酔いになります。そうして、飲酒が不快であることを体(脳)に新しく覚えさせて、飲酒行動を抑えるという荒治療です。そのため、この薬を飲もうとする患者に事前に忠告すべきなのは、この薬を飲んだ後に大量飲酒をした場合は、意識障害や劇症肝炎などの重篤な合併症を引き起こすリスクがあることです。2つ目は、睡眠薬や抗不安薬などのベンゾジアゼピン系薬剤です。この薬は、アルコールと同じようにベンゾジアゼピン受容体に作用するので、アルコールの代わりになる薬です。ちょうど、禁煙療法に対して処方されるニコチン代替薬(ニコチン受容体作動薬)と同じ原理です。ただし、ベンゾジアゼピン系薬剤は、アルコールと同じように、依存性があるので、用量用法を守るよう注意を促すことが必要です。3つ目は、2013年から新薬として注目されている抗渇望薬です。この薬は、アルコールによって過剰になった興奮系神経伝達物質のグルタミン酸を抑制します。つまり、お酒を欲しがる気持ち(渇望)を減らし、飲酒そのものを防ぐものです。ただし、効果は限定的のようで、あくまで補助薬であり特効薬ではありません。表3　アルコール依存症の薬物療法 抗酒剤(抗酒薬)抗不安薬、睡眠薬(ベンゾジアゼピン系薬剤)抗渇望薬例ノックビン(ジスルフィラム)シアナマイド(シアナミド)セルシン(ジアゼパム)ベンザリン(ニトラゼパム)レグテクト(アカンプロサート)特徴飲酒行動の抑制アルコールの代替薬飲酒欲求の抑制2)行動をコントロールする(1)認知行動療法安行は、入院して「やっちゃったよ。父さんの真似なんかしたくないのに」「どうしてこうなるんだろう」と自分に問いかけます。健康とお金と人間関係が「底」を突いた瞬間です。これは、「底突き体験」と呼ばれます。依存症の人は、失業、借金、離婚、大病などのどん底を味わうことで、もう頼るものや当てにするものがない現実をようやく思い知るのです。その時、「まだ大丈夫」(否認)ではなく「もう大丈夫じゃない」「何とかしなければ」という考えに至るのです(障害受容)。それを促すように、主治医から「そこまでお酒を飲み続けるようになった理由、自分で言えますか？」「良かったら、あなたの生い立ちを聞かせてきただけますか？」と聞かれます。「いろいろ反省しています」と良い子ぶると、「良い傾向ですね」「で、何、反省してるのかな？」と鋭く突っ込みます。退院間近には、それぞれの患者が、アルコール依存症になった自分の体験発表をしています。このように、自分を振り返ることで、飲酒に至る自分の行動パターンや人間関係のパターンについて、整理して、原因を探ります。そして、生涯の断酒を貫くための別の行動パターンや人間関係のパターンを身に付けていくことができるようになります(認知行動療法)。また昨今の新しい取り組みとして、動機付け面接法があります。これは、「変わるとしたらどうなりますか？」「そのメリットは？」「その経費(コスト)は？」などの質問を通して、変化についての話(チェンジ・トーク)をして、その意識や動機付けを高める技法です。否認や抵抗の根強い人に特に有効であることが分かっています。(2)行動療法病棟で、ある患者が「(禁止されている電話をかけるために)貸してくれよ、20円」と興奮して訴えると、看護師は「貸し借りはだめなの、決まりだから」と諭します。由紀と子どもたちが安行のお見舞いに病院へ訪れた時、「喫煙所内(面接室)に食べ物を持ち込まないこと」という張り紙を気にせずに、差し入れのお弁当を広げていました。それに気付いた看護師が「あれはまずいですよね」と注意しようとします。このように、行動のコントロールの基本は、「ちょっとだけ」ではなく「だめなものはだめ」という一貫した行動の枠組みを作ることです(行動療法)。それは、規則正しい食事や睡眠、規律正しい運動や人間関係など生活の全般に及びます。さらには、飲酒に至る行動パターンを徹底的に避けることです。安行は、アルコール成分が入った一口の奈良漬けから、最終的には連続飲酒に至りました。奈良漬けや洋菓子など少しでもアルコール成分があるものは引き金になるのでだめです。また、ノンアルコールビールも、味を思い出して(条件反射)、本物が飲みたくなりますので、だめです。さらには、例えばギョーザなどお酒のつまみとしていつもセットにしていたものも、お酒を連想させるので(条件反射)、だめです。疲れていらいらしている生活も、お酒で忘れたいと思いやすくなるのでだめです。つまり、できる限り、アルコールから遠ざかる生き方をするということです。断酒の基本は、「死ぬまで一滴も飲まないし、近付かない」ということです。 3)人間関係をコントロールする(1)集団療法病棟では、入院患者たちが自治会をつくり、自治会長をトップとして、食事係や書記係などの役職に就いています。1つの小さな社会です。そのメンバーの1人が、食事係として独りよがりなやり方をしてしまいます。すると、自治会長はそのメンバーに一方的にクビを言い渡たします。そのメンバーはそれに腹を立て、何でも箱(投書箱)に「会長がクビにした。プライドが傷付いた。責任とれ」という投書を入れ、看護師が立ち合う自治会ミーティングの議題に上げます。しかし、最終的には言い争いになり、挑発した安行は殴られてしまいます。このように、依存症の人は、安定した人間関係を築くのがうまくはなく、周りに依存的になるだけでなく、すぐにケンカ沙汰にもなりがちです。そんな人たちが集まって共同生活をする自治会は、まさに人間関係を学ぶ打ってつけの場になります(ソーシャルスキルトレーニング、SST)。その理由は3つあります。まず1つ目は、相手が健常者だと気を回すためトラブルが回避されがちですが、トラブルメーカー同士だとぶつかり合って、お互いのだめな部分が浮き彫りになりやすくなるからです。安行を殴ったメンバーは、周りから除け者にされ、懲りてしおらしくなっています(集団力動)。2つ目は、他のメンバーのダメなところを見ることで、自分のだめなところに気付きやすくなるからです。入院したばかりの患者が、看護師ともめている様子を見て、退院間近の患者たちが、かつての自分を見るようにニヤニヤしています。3つ目は、健常者や権威者(医師や看護師)よりも、自分と同じ境遇の人からの意見は受け入れやすいからです。安行も他の人の体験発表を聞いて、感銘を受けます。まさに、「中毒者」には「中毒者」が相手をする、「毒をもって毒を制す」ということです。また、入院の最終段階や退院後は、自助グループ(AA)に定期的に通所することが勧められます。最初は週2、3回のペースです。そこでの原則は「言いっぱなし、聞きっぱなし」です。これは、何を言っても受け入れ合うことで、お互いが支え合う仲間として「心の居場所」の役割を果たします。彼らは、寂しがり屋の傾向から独りではアルコールを止め続けることが難しいのです。しかし、自助グループで、自分が大切にされている、自分が必要とされているという感覚が得られることで、断酒を継続する大きなモチベーションになるのです。同時に、自助グループやの通所と医療機関への通院を定期的に行うことで、さきほど触れた行動の枠組みの強化にもつながります。さらに、数年以上断酒が継続できた人は、自助グループ関連のスタッフになることもあります。この意義は、アルコール依存症の治療の舞台裏に回ることで、自分自身にとってより治療的な意味合いを持つからです。(2)家族療法―表4安行は、最後に不幸にも末期がんを宣告され、余命が短いことを知ります。そして、ますます子どもたちといっしょにいたいと思うようになります。人生の期限を意識することも、先に触れた行動の枠組みの1つと言えます。そんな安行を見た由紀は、家族の一員として再び安行と同居することを許します。このように、本人が親となる家族(生殖家族)も、重要な「心の居場所」となります。注意したいのは、本人が子どもとなる家族(原家族)は、「心の居場所」として危ういということです。理由は2つあります。1つ目は、安行のように本人が親から「子ども扱い」されがちだからです。2つ目は、親は本人より先にいなくなるため、いつまでも「心の居場所」があるわけではないからです。また、本人が親となる家族でも、かつての由紀のようにパートナー(配偶者)が親のように世話を焼いて本人を「子ども扱い」している場合は危ういです。つまり、人間関係のコントロールのポイントは、本人が「子ども扱い」されない、つまり「大人扱い」されることです。そして、本人が誰かに支えられる側から誰かを支える側に回ることです。それは、特別な誰かのために生きることで、それが生きる原動力にもなります(アスピレーション)。これは、先ほど触れた自助グループのスタッフになることにも通じます。つまり、「心の居場所」とは、誰かに支えられるだけの「子ども扱い」される場でなく、誰かを支えるようにもなる「大人扱い」される場であるということです。本人を「大人扱い」できる機能的な家族(家族機能)とは、ほど良いまとまり具合(凝集性)、ほど良い母性と父性(家族役割)、ほど良い力関係の変化(世代交代)の3つが重要であると言われています。これらの知識や実践を学ぶために、医療機関が家族教室を開いたり、家族同士が集まり、家族会を開いたりしています(家族療法)。具体的に、家族が安行に対してすべきだった「大人扱い」を3つあげてみましょう。a. 周りが流されない―心理的な「大人扱い」1つ目は、問題飲酒(プレアルコホリズム)が続くなら、由紀はもっと早くに別居や離婚を言い渡すことです。これは、周りが流されないという心理的な「大人扱い」です。由紀は離婚するのが遅すぎました。由紀は、酔っ払って絡んでくる安行の相手を一生懸命にしています。由紀が我慢し過ぎた分、安行のアルコール依存症は進行してしまったと言えます。由紀は、おそらく「酒癖が悪いだけ」「酒を飲まなければ良い人」と言うでしょう。これは、アルコール依存症の人をお世話する家族が共通して言う言い回しです。しかし、これは、裏を返せば、酒を飲むなら「良い人」ではないわけですし、「酒癖が悪い」ことを知っていて酒を飲むなら、これまた「良い人」とは言えません。家族は、酔いが醒めた後の本人の平謝りに毎回流され、心理的距離を失っています。家族がすべきことは、絡み酒は無視する、暴力から逃げる、しらふの時の話し合い、暴言、暴力、近所迷惑などの問題が繰り返される場合に別居や離婚などの限界設定をすることです。そのタイミングは、友人や医療機関に相談しても良いでしょう。逆に、家族がすべきでないことは、おだて、説教、絡み酒の相手、暴力に立ち向かうなどです。つまり、問題行動は本人に任せて責任を取らせるのが基本です。 b. 周りが助けすぎない―経済的な「大人扱い」2つ目は、母親はアルコール依存症の安行を実家に引き取らないことです。これは、周りが助けすぎないという経済的な「大人扱い」です。安行の母親は、彼の離婚後に、彼を実家に引き取りました。こうして、彼は、働かなくても、衣食住が確保され、おまけに酒代までも確保されています。見方を変えれば、彼は母親に実家で飼い馴らされているとも言えます。これは、昨今に社会問題となっているひきこもりの問題に通じるものがあります。安行の母親は「かわいそう」「放っとけない」と言うでしょう。これも、アルコール依存症の人をお世話する家族が共通して言う言い回しです。しかし、この言い回しは、言い換えれば、「いつでも助けるわよ」という意味にもなります。もちろん、困った時に親が助けてくれるのはセーフティネットとしてはありがたいのですが、それはいざという時に限定されるべきです。安行の母親は助けすぎていて、心理的距離を失っています。家族がすべきことは、基本的には親と世帯分離をして生活が維持できる定期的な最低限の金銭援助の限界設定をする、金銭管理や生活維持などは本人に任せることです。その金額は、親の懐事情によりますが、生活保護の受給金レベルの生きるために最低限であることが望ましいです。なぜなら、お金が余分にあると、それだけ経済的な自立への動機付けが低まるからです。逆に、家族がすべきでないことは、実家暮らしの受け入れ、本人の要望に沿った金銭援助、借金の肩代わり、飲酒によるトラブルの尻拭いなどです。飲酒によるツケは本人が自分で支払うということを学ぶ必要があります。その人の先々のためを思えば、助けられる限度を先に示し、それ以上は「助けない」「何もしない」のも優しさです。つまり、生活設計は本人に任せて責任をとらせるということです。 c. 周りが手なずけない―身体的な「大人扱い」3つ目は、飲酒による体調不良に対して看病しないことです。これは、周りが手なずけないという身体的な「大人扱い」です。安行の母親も由紀も、安行の体調不良のたびに駆け付けています。そして、酔ってだらしない本人の身の周りのお世話をしすぎています。由紀も安行の母親も「何とかしなきゃ」と思っているでしょう。これも、アルコール依存症の人をお世話する家族が共通して言う言い回しです。もちろん、死にそうな時に救急車を呼ぶなどは必要なことですが、その後に付きっ切りで看病したり、手とり足とりお世話をしないことです。なぜなら、周りがやってあげすぎると本人は困らないので、状況が深刻だと気付かず、「まだ大丈夫」「何とかなる」「誰かが何とかしてくれる」との否認や依存の心理をますます強めてしまうからです。さらには、家族の「何とかしなきゃ」という支援の心理は、やがて「私が何とかしていれば本人も何とかなる」という支配の心理にすり替わっていきます。家族が、何事もなかったように取り繕い、本人の人生をコントロールしている感覚を味わおうとするのです。こうして、本人が「底突き」を味わうのが遅れてしまい、アルコール依存症を進めてしまうのです。特に安行の母親は、安行を手なずけようとして、心理的距離を失っています。家族がすべきことは、断酒をした方が良いと助言はしつつも最終的に飲酒するかは決めるのは本人に任せること、飲酒による体調不良への対応は最低限に止めることです。逆に、家族がすべきでないことは、付きっきりの看病、酒を隠す、欠勤の連絡、家族以外の周りへの取り繕いなど本人の自立を損ねるかかわり方です。ラストシーンで、由紀は「それ(原因)が分かったとしても誰に(飲酒を)止められたでしょうねえ」と言います。母親は「けっきょく私は何の役にも(立たなかった)」と言い、由紀は「同じです、私も」と同意します。家族は最終的に、自分たちではコントロールできないことに気付くのです。コントロールできる、つまりお酒を止められるのは本人だけということです。かかわり方のコツとして、家族は、相手をしているのは、自分の子ども(夫)でなく、お隣のお子さん(夫)であるというイメージを持つことです。子ども(夫)だと思うと心理的距離を失いがちですが、お隣のお子さん(夫)だと思えば、親切に接しつつもやり過ぎは良くないという視点が働くでしょう。つまり、良かれ悪かれ本人の生き方を尊重して、生活習慣などの健康維持は本人に任せて責任をとらせるということです。表4　アルコール依存症への周りのかかわり方 心理経済身体望ましくない流されやすい助けすぎる手なずけたがる例、おだてる、説教、絡み酒の相手、暴力への対抗例、実家暮らし、本人の要望に沿った金銭援助、借金の肩代わり、飲酒によるトラブルの尻拭い例、付きっきりの看病、酒を隠す、欠勤の連絡、家族以外の周りへの取り繕い本人に任せず責任を取らせない(子ども扱い)望ましい流されない助けすぎない手なずけない例、絡み酒の無視、暴力からの逃げ、しらふの時の話し合い、別居や離婚の限界設定例、世帯分離、援助の限界設定例、断酒の助言のみ、飲酒による体調不良への対応の限界設定本人に任せて責任を取らせる(大人扱い)アルコール依存症は本人のせい？病気のせい？由紀の知り合いの医師が由紀に「この病気(アルコール依存症)が他の病気と決定的に違う一番の特徴」「世の中の誰も本当には同情してくれないってことです」「場合によっては医者さえも」と言います。由紀も「みんな自業自得だと思っています」と言います。世の中では、アルコール依存症の人を「意志が弱い」「だらしない」と言う言葉だけで片付けてしまいがちです。しかし、これまで解き明かしてきたアルコール依存症の原因、存在理由、そして治療内容を知った時、アルコール依存症は、単に酒癖(行動のコントロール)の問題だけでなく、体質(生物学的感受性、アルコールのコントロール)の問題や共依存(人間関係のコントロール)の問題などが絡み合っていると理解できます。そして、「アルコール依存症は本人のせいか？または病気のせいか？」との問いへの答えも見えてきます。社会(司法)では、本人のせい(責任)であることが強調されます。これは、社会(司法)は秩序が目的だからです。病気とされて特別扱いされると、社会の秩序が成り立たなくなるからです。ただし、本人のせいで病気のせいじゃないとなると、治療介入が難しくなります。一方、医療では、病気のせい(責任)であることが強調されます。これは、医療は治療が目的だからです。また、アルコール依存症になった人を意志が弱いだけと片付けてしまうのは公平ではないからです。理由は、「意志が弱い」として、同じようにアルコールを摂取しても、体質(生物学的感受性)の違いによって、アルコール依存症になる人とならない人がいるからです。そして、アルコール依存症になった人にとっては、アルコールはコンビニやスーパーで手軽に手に入る「覚せい剤」になっているからです。ただし、病気として治療しつつも、本人の責任(自律性)も重要になってきます。なぜなら、病気のせいで本人のせいじゃないとなると、本人に責任逃れをする口実を与えてしまい、本人を「大人扱い」することができなくなるからです。以上を踏まえると、「意志が弱いから本人のせい」として切り捨てるのも「やめられない体質になったから病気のせい」として抱え込むのもどちらも望ましくないということです。つまり、答えは「アルコール依存症になるのは病気のせい(責任)であるが、治すのは本人のせい(責任)でもある」、言い換えれば、アルコール依存症の発症は本人の責任ではないが、アルコール依存症からの回復は本人の責任であるということです。アルコール依存症になったのはどうしようもないことです。大事なのは、そのなってしまったアルコール依存症とどう向き合うか、その後にどう生きるかということです。注意したいのは、「意志が弱い」「だらしない」などの価値判断は少なくとも医療関係者がするべきではないということです。なぜなら、医療の目的が患者を良くするということを踏まえると、価値判断は患者の自尊心を低くするだけで、マイナスにはなってもプラスにはならないからです。アルコール依存症はどうなっていくの？―グラフ2アルコール依存症に対しての世の中の否定的な味方も相まって、アルコール依存症の予後は不良です。実際にアルコール依存症で入院治療をして、退院後に断酒がどれだけ続けられるかという統計があります。それを見ると、2か月半で50%、1年で70%、2年で80%の人が再びお酒を飲んでいます。2年以上経過すると、もうお酒を飲むことはなくなります。つまり、少なくとも、2年以上の断酒の継続で回復(寛解持続)と言えます。お酒のことが気にならなくなるために、最低1年から2年はかかります。このように、生活習慣を変えるには時間がかかるというわけです。よって、断酒後、少なくとも半年は仕事をしないことが望ましいと言えます。断酒後1年の記念日は「バースデー」と呼ばれていますが、その時につい気が緩んでお酒を飲んでしまうという事態も起きます。そして、前に触れましたが、治癒して再び健康的にお酒が飲めるということはありません。生き方をコントロールする―表5アルコール依存症の人が酔っているのは、お酒だけでなく、行動でもあり、そして人間関係でもあり、つまりは生き方そのものでもあることが分かりました。そして、その治療とは、アルコールをコントロールするだけでなく、行動のコントロールや人間関係のコントロールでもあり、つまりは生き方のコントロールであると言えます。それは、偏った嗜好、偏った行動、偏った人間関係を見つめ直し、バランスの良い嗜好、バランスの良い行動、バランスの良い人間関係を身に付けていくことです。例えば、嗜好品で言えば、破滅的な飲酒から、まだマシな喫煙、コーヒー、スナック菓子、さらにはより健康的な美味しいご飯やグルメに切り替えていくことです。行動で言えば、不安定な仕事やケンカ腰から、より安定した仕事、趣味、スポーツ、そして人生の希望や目標を掲げることです。人間関係でいえば、不安定な依存の関係から「心の居場所」となる安定的な協調の関係を築くことです。前に触れた欲しがる心(嗜癖)のメカニズムを踏まえれば、生き方をコントロールするとは、近付いて欲しがろうとする「何か」をアルコール以外のものや行動や人間関係で占めることです。アルコール依存症の人はいつもお酒のことを考えています。頭がお酒という「毒」(依存対象)で占められています。よって、大事なのは、お酒ではない別のより健康的な「毒」(依存対象)に目を向け、その「毒」でバランスよく頭を占めることです。まさに、これも「毒をもって毒を制す」と言えます。こうして、お酒のことを考えなくても済む生き方をして、お酒からできるだけ遠ざかることです。断酒の基本は、「死ぬまで一滴も飲まないし、近付かなし、代わりに別のいろいろな何かにバランスよく近付く」ということです。言い換えれば、お酒はもはや飲むか飲まないかの問題ではなく、日々をどう振る舞うか、どう人間関係を築くかという本人の生き方の選択の問題でもあるということです。このような生き方のコントロールは、何もアルコール依存症の人たちだけの話でないです。私たちが人生につまずいたり行き詰っている時も、同じように何かの「毒」(依存対象)に心を奪われていることがあります。その「毒」(依存対象)とは、光景・音・臭いなどの記憶や感情、そして社会的意味付けによって味付けられ彩られた快感であるとも言えます。その快感のバランスとは、依存の豊かさ、人生の豊かさでもあります。つまり、私たちは、幸福感のバランスを見つめ直し、新たな夢や目標、人間関係を見いだし、それに近付く喜びを味わうことで、より良い生き方のコントロールができるのではないでしょうか？表5　アルコール依存症の治療 アルコールのコントロール行動のコントロール人間関係のコントロール例生涯の断酒薬物療法抗酒剤抗不安薬抗渇望薬認知行動療法障害受容行動療法規則正しい睡眠と食事規律正しい運動や人間関係集団療法ソーシャルスキルトレーニング自助グループ家族療法家族教室家族会 生き方のコントロール例飲酒↓喫煙、コーヒー、スナック菓子、美味しいご飯、グルメ不安定な仕事、ケンカ腰↓より安定した仕事、スポーツ、人生の希望や目標を掲げる不安定な依存の関係↓安定的な協調の関係1）鴨志田穣：酔いがさめたら、うちに帰ろう。講談社文庫、20102）斎藤学：アルコール依存症に関する12章、有斐閣新書、19863）ディヴィッド・J・リンデン：快感回路、河出文庫、20144）アンソニー・スティーブンズほか：進化精神医学、世論時報社、20115）長尾博：図表で学ぶアルコール依存症、星和書店、2005