過去20年の間、腫瘍縮小腎摘出術（cytoreductive nephrectomy、以下 腎摘出術）は転移のある腎細胞がん（mRCC）の標準治療であった。最近、mRCCにおける多くの分子標的薬治療の有効性が示されているが、腎摘出術と直接比較した試験はない。一方、後ろ向き研究やメタ解析では、腎摘出術のベネフィットが示唆されている。
そこで、フランスParis Descartes UniversityのMéjean氏らは、分子標的薬治療の時代において、腫瘍縮小腎摘出術はいまだに必要性があるかを検証する、多施設共同非盲検ランダム化第III相非劣性試験（CARMENA試験）を行った。
対象は、生検により淡明細胞型RCCが確証され、PS0～1、腎摘出術が施行可能であり、脳転移がないか、治療によりコントロールされており、RCCへの全身治療が行われていない患者であった。被験者は、腎摘出術施行後3～6週以内にスニチニブ（50mg、1日1回、4週投与後2週休薬）の投与を開始する群、またはスニチニブ（50mg、1日1回、4週投与後2週休薬）を投与する群にランダムに割り付けられた。
主要評価項目は全生存（OS）、副次評価項目は無増悪生存（PFS）、奏効率（ORR）、臨床的有用性率（CBR）、安全性であった。非劣性デザインとし、ハザード比（HR）の95％信頼区間（CI）の上限値が≦1.20の場合に非劣性と判定することとした。
2009年9月〜2017年9月に450例（ITT集団）が登録され、腎摘出術群に226例、スニチニブ単独群に224例が割り付けられた。安全性解析は、それぞれ186例、213例で行われた。2回目の中間解析（データカットオフ日：2017年9月9日、イベント発生数：326件、追跡期間中央値：50.9ヵ月）のOSの結果に基づき、運営委員会は試験の中止を決定し、この中間解析を最終結果とした。
ベースラインの年齢中央値は、腎摘出術群が63歳、スニチニブ単独群は62歳であり、男性が両群とも75％を占めた。MSKCCスコアの中リスクは、腎摘出術群が56％、スニチニブ単独群は59％、高リスクはそれぞれ44％、41％であり、転移部位は、肺がそれぞれ79％、73％、骨が36％、37％、リンパ節が35％、39％だった。
1年OS率は、腎摘出術群が55.2％、スニチニブ単独群は64.4％、2年OS率はそれぞれ35.0％、42.6％、3年OS率は25.9％、29.1％であり、OS期間中央値は13.9ヵ月、18.4ヵ月と、いずれもスニチニブ単独群のほうが良好な傾向を認めた（HR：0.89、95％CI：0.71〜1.10）。95％CIの上限値は≦1.20を満たしたことから、スニチニブ単独群の腎摘出術群に対する非劣性が確定された。MSKCCスコアの中リスク例（19.0 vs.23.4ヵ月、HR：0.92、95％CI：0.6〜1.24）および高リスク例（10.2 vs.13.3ヵ月、0.86、0.62〜1.17）の解析でも、スニチニブ単独群は非劣性を示した。
PFS期間中央値は、腎摘出術群が7.2ヵ月、スニチニブ単独群は8.3ヵ月（HR：0.82、95％CI：0.67〜1.00）であった。完全奏効（CR）が腎摘出術群の1例（0.6％）に認められ、部分奏効（PR）は腎摘出術群が50例（28％）、スニチニブ単独群は62例（30％）、安定（SD）はそれぞれ64例（36％）、97例（47％）であり、ORR（CR＋PR）は腎摘出術群が27.4％、スニチニブ単独群は29.1％であった。また、病勢コントロール率（DCR、CR＋PR＋SD）はそれぞれ61.8％、74.6％であった。さらに、CBR（12週以上持続する病勢コントロール）は、腎摘出術群が36.6％と、スニチニブ単独群の47.9％に比べ有意に低かった（p＝0.022）。
腎摘出術群では、114例（58％）が開胸手術を受けた。術後1ヵ月以内の死亡が4例（2％）、術後合併症は82例（39％）に認められた。スニチニブの投与期間中央値は、腎摘出術群が6.7ヵ月、スニチニブ単独群は8.5ヵ月であり、減量はそれぞれ31％、30％に行われた。Grade 3/4の有害事象は腎摘出術群の33％（無力症：9％、手足症候群：4％、貧血：3％、好中球減少：3％）、スニチニブ単独群の43％（10％、6％、5％、5％、腎/尿路障害：4％）に発現した。
スニチニブ単独群の38例（17.0％）で、原発巣の緊急治療（7例）として、または転移巣のCR/near CRに対して、2次的な腎摘出術が行われた。ランダム割り付けから手術までの期間中央値は11.1ヵ月で、31.1％がスニチニブ投与を再開した。
Méjean氏は、「腫瘍縮小腎摘出術は、少なくとも薬物療法が適用となる場合には、mRCCの標準治療とみなすべきではない」と結論した。
■参考
ASCO2018 Abstract
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（ケアネット）
