米国では1997年8月に財政赤字への懸念から連邦均衡予算法（Balanced Budget Act of 1997）が可決され、メディケアプログラム下の医師への診療報酬（ドクターフィー）の引き下げが命じられた。個々のドクターフィー引き下げそのものによる節減効果と、加えて報酬引き下げは労働インセンティブを低下させ、結果としてアウトプットが減り節減効果がもたらされる、という2つの支出コスト抑制効果があると考えられたためであったという。その一方で、「症例数を増やして個々の減額分の穴埋めをするようになるから、かえって支出コストの増大につながる可能性がある」との指摘もあった。米国・ペンシルベニア大学整形外科のJoseph Bernstein氏らは、個々の症例に対する報酬の引き下げは総量の増大に結びつくとの仮説を整形外科領域で検証するため、1995～2006年の間の人工膝関節形成術（TKA）数などを調べた。Orthopedics誌2012年12月号の掲載報告。
整形外科治療の総コストは一般に、ドクターフィーの何倍も大きく、大部分はインプラントのコストが占めている。そのため、労働アウトプットの増大は、とくに整形外科手術のような分野でかなりの経済的影響がみられることから、研究グループはTKAを対象に調査を行った。
手術件数は、Healthcare Cost and Utilization Project（HCUP）の全国入院患者サンプルから入手し、メディケア・メディケイドサービスセンターから65歳以上患者の数を入手し分析した。
主な結果は以下のとおり。
・1996～2005年の10年間で、TKAに対するドクターフィーは年率でおよそ5％ずつ引き下げられ、2,847ドルから1,685ドルへと減額していた。
・一方で同期間に、手術件数は25万3,841件から49万8,169件へと増加（年間のメディケア受給者1,000人当たりTKA件数は7.6から13.9へと増加）していたこと、また病院に対する支払いが医師への支払いを大きく上回っているため、TKAに関する総コストは劇的に増大した。
・1996年のドクターフィー総計は7億2,300万ドルであったが、その後の9年間は平均6億5,400万ドルであった。10年間の総計は66億800万ドルであった。
・一方、ホスピタルフィー総計は、10年間で推定71億ドル以上増えていた。10年間の総計は360億ドルであった。
・以上の結果を踏まえて著者は、「ドクターフィーを引き下げ続けると、医療費コストは増大し続ける結果が示された。、全体的な医療費コストをコントロールするための最良の戦略としては、外科の報酬は低くするよりも、高くするほうがよい可能性がある」と述べている。
（ケアネット）
