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2024/02/19 まとめる月曜日
第182回 診療報酬改定を答申、賃上げの実現を主眼とするも医療費抑制も視野に／中医協
https://www.carenet.com/hihyomon/182.html
イミグラン錠５０
| 一般名 | スマトリプタンコハク酸塩錠 |
|---|---|
| YJコード | 2160003F1022 |
| 剤型・規格 | 錠剤・５０ｍｇ１錠 |
| 薬価 | 417.10円 |
| 製薬会社 | |
| 添付文書 |
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添付文書
効能・効果
片頭痛＜家族性片麻痺性・孤発性片麻痺性・脳底型・眼筋麻痺性片頭痛を除く＞。（効能又は効果に関連する注意）５．１．本剤は国際頭痛学会による片頭痛診断基準により「前兆のない片頭痛」あるいは「前兆のある片頭痛」と確定診断が行われた場合にのみ投与すること。特に次のような患者は、くも膜下出血等の脳血管障害や他の原因による頭痛の可能性があるので、本剤投与前に問診、診察、検査を十分に行い、頭痛の原因を確認してから投与すること。・今までに片頭痛と診断が確定したことのない患者は、くも膜下出血等の脳血管障害や他の原因による頭痛の可能性があるので、本剤投与前に問診、診察、検査を十分に行い、頭痛の原因を確認してから投与すること。・片頭痛と診断されたことはあるが、片頭痛の症状や経過とは異なる頭痛・随伴症状のある者はくも膜下出血等の脳血管障害や他の原因による頭痛の可能性があるので投与前に問診、診察、検査を十分に行い頭痛の原因を確認してから投与すること。５．２．家族性片麻痺性片頭痛、孤発性片麻痺性片頭痛、脳底型片頭痛あるいは眼筋麻痺性片頭痛の患者には投与しないこと。
用法・用量
通常、成人にはスマトリプタンとして１回５０ｍｇを片頭痛の頭痛発現時に経口投与する。なお、効果が不十分な場合には、追加投与をすることができるが、前回の投与から２時間以上あけること。また、５０ｍｇの経口投与で効果が不十分であった場合には、次回片頭痛発現時から１００ｍｇを経口投与することができる。ただし、１日の総投与量を２００ｍｇ以内とする。（用法及び用量に関連する注意）７．１．本剤は頭痛発現時にのみ使用し、予防的には使用しないこと。７．２．本剤投与により全く効果が認められない場合は、その発作に対して追加投与をしないこと（このような場合は、再検査の上、頭痛の原因を確認すること）。７．３．スマトリプタン製剤を組み合わせて使用する場合には少なくとも次の間隔をあけて投与すること。・スマトリプタン経口剤投与後にスマトリプタン注射液あるいはスマトリプタン点鼻液を追加投与する場合には少なくとも２時間以上の間隔をあけて投与すること。・スマトリプタン注射液投与後にスマトリプタン経口剤を追加投与する場合には少なくとも１時間以上の間隔をあけて投与すること。・スマトリプタン点鼻液投与後にスマトリプタン経口剤を追加投与する場合には少なくとも２時間以上の間隔をあけて投与すること。
使用上の注意情報
（禁忌）２．１．本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。２．２．心筋梗塞の既往歴のある患者、虚血性心疾患又はその症状・兆候のある患者、異型狭心症（冠動脈攣縮）のある患者［不整脈、狭心症、心筋梗塞を含む重篤な虚血性心疾患様症状があらわれることがある］。２．３．脳血管障害や一過性脳虚血性発作の既往のある患者［脳血管障害や一過性脳虚血性発作があらわれることがある］。２．４．末梢血管障害を有する患者［症状を悪化させる可能性が考えられる］。２．５．コントロールされていない高血圧症の患者［一過性の血圧上昇を引き起こすことがある］。２．６．重篤な肝機能障害を有する患者〔９．３．１参照〕。２．７．エルゴタミン投与中、エルゴタミン誘導体含有製剤投与中、あるいは他の５－ＨＴ１Ｂ／１Ｄ受容体作動薬投与中の患者〔１０．１参照〕。２．８．モノアミンオキシダーゼ阻害剤＜ＭＡＯ阻害剤＞投与中、あるいはモノアミンオキシダーゼ阻害剤＜ＭＡＯ阻害剤＞投与中止２週間以内の患者〔１０．１、１６．７．１参照〕。（重要な基本的注意）８．１．心血管系の疾患が認められない患者においても、重篤な心疾患が極めてまれに発生することがある〔９．１．１、１１．１．２参照〕。８．２．片頭痛あるいは本剤投与により眠気を催すことがあるので、本剤投与中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械操作に従事させないよう十分注意すること。８．３．本剤を含むトリプタン系薬剤により、頭痛が悪化することがあるので、頭痛の改善を認めない場合には、「薬剤の使用過多による頭痛」の可能性を考慮し、投与を中止するなど、適切な処置を行うこと〔１１．１．４参照〕。（特定の背景を有する患者に関する注意）（合併症・既往歴等のある患者）９．１．１．虚血性心疾患の可能性のある患者：例えば、次のような患者では不整脈、狭心症、心筋梗塞を含む重篤な虚血性心疾患様症状があらわれるおそれがある〔８．１、１１．１．２参照〕［１）虚血性心疾患を疑わせる重篤な不整脈のある患者、２）閉経後の女性、３）４０歳以上の男性、４）冠動脈疾患の危険因子を有する患者］。９．１．２．てんかん様発作の既往又はてんかん様発作の危険因子のある患者（脳炎等の脳疾患のある患者、痙攣閾値を低下させる薬剤使用中の患者等）：てんかん様発作が発現したとの報告がある〔１０．２、１１．１．３参照〕。９．１．３．スルホンアミド系薬剤に過敏症の既往歴のある患者：本剤はスルホンアミド基を有するため、交叉過敏症（皮膚の過敏症からアナフィラキシーまで）があらわれる可能性がある〔１１．１．１参照〕。９．１．４．コントロールされている高血圧症患者：一過性の血圧上昇や末梢血管抵抗の上昇がみられたとの報告がある。９．１．５．脳血管障害の可能性のある患者：脳血管障害があらわれるおそれがある。（腎機能障害患者）腎機能障害患者：本剤は腎臓を介して排泄されるので、重篤な腎機能障害患者では血中濃度が上昇するおそれがある〔１６．５参照〕。（肝機能障害患者）９．３．１．重篤な肝機能障害患者：投与しないこと（本剤は主に肝臓で代謝されるので、重篤な肝機能障害患者では血中濃度が上昇するおそれがある）〔２．６参照〕。９．３．２．肝機能障害＜重篤な肝機能障害を除く＞患者：中等度肝機能障害患者に本剤を投与したとき、健康成人と比較して血中濃度が上昇した〔１６．６．１参照〕。（妊婦）妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。（授乳婦）本剤投与後１２時間は授乳しないことが望ましい（皮下投与後にヒト母乳中へ移行することが認められている（外国人データ））。（小児等）１０歳未満の小児等を対象とした臨床試験は実施していない〔１７．３．１参照〕。（高齢者）高い血中濃度が持続するおそれがある（本剤は主として肝臓で代謝され、腎臓で排泄されるが、高齢者では肝機能あるいは腎機能が低下していることが多い）。（相互作用）本剤は、主としてＭＡＯ－Ａで代謝される〔１６．４、１６．７．１参照〕。１０．１．併用禁忌：１）．エルゴタミン（エルゴタミン酒石酸塩・無水カフェイン・イソプロピルアンチピリン＜クリアミン＞）、エルゴタミン誘導体含有製剤（ジヒドロエルゴタミンメシル酸塩、エルゴメトリンマレイン酸塩＜エルゴメトリンＦ＞、メチルエルゴメトリンマレイン酸塩＜パルタンＭ＞）〔２．７参照〕［血圧上昇又は血管攣縮が増強されるおそれがあるので、本剤投与後にエルゴタミンあるいはエルゴタミン誘導体含有製剤を投与する場合、もしくはその逆の場合は、それぞれ２４時間以上の間隔をあけて投与すること（５－ＨＴ１Ｂ／１Ｄ受容体作動薬との薬理的相加作用により、相互に作用（血管収縮作用）を増強させる）］。２）．５－ＨＴ１Ｂ／１Ｄ受容体作動薬（ゾルミトリプタン＜ゾーミッグ＞、エレトリプタン臭化水素酸塩＜レルパックス＞、リザトリプタン安息香酸塩＜マクサルト＞、ナラトリプタン塩酸塩＜アマージ＞）〔２．７参照〕［血圧上昇又は血管攣縮が増強されるおそれがあるので、本剤投与後に他の５－ＨＴ１Ｂ／１Ｄ受容体作動型の片頭痛薬を投与する場合、もしくはその逆の場合は、それぞれ２４時間以内に投与しないこと（併用により相互に作用を増強させる）］。３）．ＭＡＯ阻害剤〔２．８、１６．４、１６．７．１参照〕［本剤の消失半減期＜ｔ１／２＞が延長し、本剤の血中濃度－時間曲線下面積＜ＡＵＣ＞が増加するおそれがあるので、ＭＡＯ阻害剤を投与中あるいは投与中止２週間以内の患者には本剤を投与しないこと（ＭＡＯ阻害剤により本剤の代謝が阻害され、本剤の作用が増強される可能性が考えられる）］。１０．２．併用注意：１）．選択的セロトニン再取り込み阻害薬（フルボキサミンマレイン酸塩、パロキセチン塩酸塩水和物、セルトラリン塩酸塩）、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（ミルナシプラン塩酸塩、デュロキセチン塩酸塩）［セロトニン症候群（不安、焦燥、興奮、頻脈、発熱、反射亢進、協調運動障害、下痢等）があらわれることがある（セロトニンの再取り込みを阻害し、セロトニン濃度を上昇させるため、本剤との併用により、セロトニン作用が増強する可能性が考えられる）］。２）．痙攣の閾値を低下させる薬剤〔９．１．２、１１．１．３参照〕［てんかん様発作がおこることがある（痙攣の閾値を低下させる可能性がある）］。（過量投与）１３．１．処置過量投与時、本剤の消失半減期は約２時間であり、少なくとも１２時間、あるいは症状・徴候が持続する限り患者をモニターすること〔１６．１．１参照〕。（適用上の注意）１４．１．薬剤交付時の注意ＰＴＰ包装の薬剤はＰＴＰシートから取り出して服用するよう指導すること（ＰＴＰシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔炎等の重篤な合併症を併発することがある）。（保管上の注意）室温保存。
副作用
次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。１１．１．重大な副作用１１．１．１．アナフィラキシーショック、アナフィラキシー（いずれも頻度不明）〔９．１．３参照〕。１１．１．２．虚血性心疾患様症状（１％未満）：不整脈、狭心症あるいは心筋梗塞を含む虚血性心疾患様症状があらわれることがあり、本剤投与後に、一過性胸痛、一過性胸部圧迫感等の症状（強度で咽喉頭部に及ぶ場合がある）があらわれ、このような症状が虚血性心疾患によると思われる場合には、以後の投与を中止し、虚血性心疾患の有無を調べるための適切な検査を行うこと〔８．１、９．１．１参照〕。１１．１．３．てんかん様発作（頻度不明）〔９．１．２、１０．２参照〕。１１．１．４．薬剤の使用過多による頭痛（頻度不明）〔８．３参照〕。１１．２．その他の副作用１）．過敏症：（１％以上）蕁麻疹、発疹等の皮膚症状。２）．呼吸器：（頻度不明）呼吸困難。３）．循環器：（１％以上）動悸、（頻度不明）徐脈、低血圧、一過性血圧上昇、頻脈、レイノー現象。４）．消化器：（１％以上）悪心、嘔吐、（頻度不明）虚血性大腸炎。５）．眼：（頻度不明）複視、眼振、視野狭窄、一過性視力低下、暗点、ちらつき。６）．精神神経系：（１％以上）眠気、めまい、感覚障害（錯感覚、しびれなどの感覚鈍麻等）、（頻度不明）ジストニア、振戦。７）．肝臓：（１％未満）肝機能障害。８）．その他：（１％以上）＊痛み（＊胸痛、＊咽喉頭痛、＊頭痛、＊筋肉痛、＊関節痛、＊背部痛、＊頚部痛等）［＊：これらの症状は通常一過性であるが、ときに激しい場合があり、身体各部でおこる可能性がある］、倦怠感、脱力感、（１％未満）＊熱感［＊：これらの症状は通常一過性であるが、ときに激しい場合があり、身体各部でおこる可能性がある］、潮紅、（頻度不明）＊圧迫感、＊ひっ迫感、＊重感、＊冷感［＊：これらの症状は通常一過性であるが、ときに激しい場合があり、身体各部でおこる可能性がある］。
薬効薬理、臨床成績
薬効薬理
１８．１作用機序スマトリプタンは５‐ＨＴ１受容体、特に５‐ＨＴ１Ｂ、５‐ＨＴ１Ｄ受容体に作用して、頭痛発作時に過度に拡張した頭蓋内外の血管を収縮させることにより片頭痛を改善すると考えられる。また、三叉神経に作用して、神経末端からのＣＧＲＰ（ｃａｌｃｉｔｏｎｉｎｇｅｎｅ‐ｒｅｌａｔｅｄｐｅｐｔｉｄｅ）など起炎性ペプチドの放出を抑制することも、片頭痛の緩解に寄与していると考えられる。１８．２５‐ＨＴ１受容体に対する作用本薬は、ｉｎｖｉｔｒｏのレセプターバインディング試験において５‐ＨＴ１Ｂ、５‐ＨＴ１Ｄ受容体に対して選択的に高い親和性を示したが、５‐ＨＴ２、５‐ＨＴ３や他の受容体に対してはほとんど親和性を示さなかった。また、ｉｎｖｉｔｒｏにおいて、５‐ＨＴ１受容体を有する摘出イヌ伏在静脈に対して濃度依存的な収縮作用を示し、その収縮は、５‐ＨＴ１受容体拮抗薬メチオテピンで抑制されたが、５‐ＨＴ２、５‐ＨＴ３受容体や他の受容体の拮抗薬によってはほとんど影響されなかった。１８．３各種摘出血管に対する作用Ｉｎｖｉｔｒｏにおいて、イヌ及びヒトの摘出脳底動脈、ヒト摘出中硬膜動脈、ヒト側頭動脈、ヒト大脳動脈及びヒト摘出硬膜内の動脈を濃度依存的（１ｐＭ～１００μＭ）に収縮させた。これらの収縮は、５‐ＨＴ１Ｂ／１Ｄ受容体の選択的拮抗薬であるＧＲ５５５６２やこれより選択性の劣る５‐ＨＴ１受容体拮抗薬メチオテピンで抑制された（ｉｎｖｉｔｒｏ）。一方、イヌ冠動脈や大腿動脈などの末梢血管に対してはほとんど作用を示さなかった（ｉｎｖｉｔｒｏ）。ヒト摘出冠動脈に対しては、ＴＸＡ２類似薬であるＵ‐４６６１９の０．１μＭに対して最大約１０％程の弱い収縮作用を示した（ｉｎｖｉｔｒｏ）。１８．４麻酔動物の血管床に対する作用麻酔したイヌに十二指腸内投与（０．０１～１０ｍｇ／ｋｇ）すると、血圧、心拍数にはほとんど影響をおよぼさずに、用量依存的な頚動脈血管抵抗の上昇が認められた。静脈内投与（０．１～１０００μｇ／ｋｇ）によっても同様な頚動脈血管抵抗の上昇が認められたが、大動脈、冠動脈、腎動脈、上腸間膜動脈等に対しては、ほとんど作用を示さないか、示してもわずかであった。また、頚動脈血管抵抗上昇作用は、５‐ＨＴ１受容体拮抗薬で抑制された。同様の結果が、ネコでも得られている。１８．５脳循環に対する作用片頭痛発作時の成人患者に３ｍｇ又は６ｍｇを皮下投与すると、臨床症状の改善と相関して、内頚動脈と中大脳動脈の血流速度が用量依存的に増加することが報告されている（外国人データ）。
臨床成績
１７．１有効性及び安全性に関する試験１７．１．１国内第ＩＩ相試験片頭痛患者を対象としたプラセボ対照、用量反応、二重盲検比較試験において、本剤５０ｍｇ、１００ｍｇの服薬４時間後における有効率はそれぞれ７１．４％（５０／７０例）及び６６．７％（４６／６９例）であり、プラセボと比較し、２時間から３時間後より差がみられ、服薬４時間後において有意に高い有効率を示した。図１国内用量反応試験の有効率の推移＜＜図省略＞＞副作用発現頻度は、５０ｍｇ群で２９．９％（２３／７７例）、１００ｍｇ群で２６．７％（２０／７５例）であった。主な副作用は、５０ｍｇ群で動悸７．８％（６／７７例）、悪心６．５％（５／７７例）、傾眠及び倦怠感５．２％（４／７７例）、浮動性めまい（回転性眩暈を除く）及び嘔吐２．６％（２／７７例）、１００ｍｇ群で上腹部痛及び倦怠感４．０％（３／７５例）、灼熱感、鼻道刺激感、嘔吐及び胸痛２．７％（２／７５例）であった。１７．１．２海外第ＩＩ相試験片頭痛患者を対象としたプラセボ対照、用量反応、二重盲検比較試験において、異なる３回の発作に対して本剤５０ｍｇ及び１００ｍｇを単回投与した時の１回目の発作時の服薬４時間後の有効率はそれぞれ７７．１％（１９９／２５８例）及び７６．６％（１９６／２５６例）であり、５０ｍｇ及び１００ｍｇは服薬０．５時間後以降、２５ｍｇ注）では１時間後以降、有効率はプラセボと比較して有意に高かった。また、５０ｍｇ及び１００ｍｇは、服薬２時間後及び４時間後において、有効率が２５ｍｇと比較して有意に高かった。図２海外用量反応試験の有効率の推移＜＜図省略＞＞１回目の投与時の副作用発現頻度は、５０ｍｇ群で２０．８％（６３／３０３例）、１００ｍｇ群で３１．２％（９３／２９８例）であった。主な副作用は、５０ｍｇ群で悪心・嘔吐４．６％（１４／３０３例）、胸部圧迫感／胸痛３．６％（１１／３０３例）、錯感覚及び倦怠感・疲労２．３％（７／３０３例）、回転性眩暈２．０％（６／３０３例）、１００ｍｇ群で倦怠感・疲労４．４％（１３／２９８例）、浮動性めまい（回転性眩暈を除く）及び悪心・嘔吐４．０％（１２／２９８例）、圧迫感及び熱感３．４％（１０／２９８例）、胸部圧迫感／胸痛３．０％（９／２９８例）、筋骨格痛及び重感２．７％（８／２９８例）、回転性眩暈２．３％（７／２９８例）、傾眠及び口内乾燥２．０％（６／２９８例）であった。注）本剤の承認用量は１回５０ｍｇを経口投与、１日２００ｍｇ以内である。１７．１．３海外第ＩＩＩ相試験片頭痛患者を対象としたプラセボ対照二重盲検比較試験において、異なる３回の発作に対して本剤５０ｍｇを単回投与した時の１回目の発作時の服薬４時間後の有効率は６２．５％（１７８／２８５例）であり、服薬１時間後を除いて５０ｍｇでの有効率はプラセボと比較して有意に高かった。図３海外比較検証試験の有効率の推移＜＜図省略＞＞１回目の投与時の副作用発現頻度は、本剤群で１４．８％（４９／３３２例）であった。主な副作用は、浮動性めまい３．３％（１１／３３２例）、悪心・嘔吐２．４％（８／３３２例）、倦怠感・疲労１．８％（６／３３２例）、感覚減退及び錯感覚１．５％（５／３３２例）であった。１７．３その他１７．３．１１０歳以上１７歳以下を対象とした国内臨床試験１０歳以上１７歳以下の片頭痛患者を対象とした第ＩＩＩ相プラセボ対象二重盲検比較試験注）において、本剤投与２時間後の頭痛改善の割合は、本剤２５ｍｇ及び５０ｍｇ併合群（３１．１％、２３／７４例）、プラセボ群（３８．６％、２７／７０例）であり、統計学的に有意な差は認められなかった（ｐ＝０．３４５、χ２検定）。副作用発現率は、２５ｍｇ群で１２％（４／３３例）、５０ｍｇ群で１２％（５／４１例）であった。主な副作用は、２５ｍｇ群で傾眠６％（２／３３例）、５０ｍｇ群で胸部不快感７％（３／４１例）であった。［９．７参照］注）本剤の承認用量は成人に１回５０ｍｇを経口投与、１日２００ｍｇ以内である。