パルミコート吸入液０．２５ｍｇ

先発品（後発品あり）

一般名	ブデソニド吸入剤
YJコード	2290701G4020
剤型・規格	経口剤・０．２５ｍｇ２ｍＬ１管
薬価	130.70円
製薬会社
添付文書

添付文書

効能・効果

用法・用量

使用上の
注意情報

副作用

薬効薬理、
臨床成績

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添付文書

効能・効果

気管支喘息。
（効能又は効果に関連する注意）
５．１．本剤の投与開始前には、患者の喘息症状を比較的安定な状態にしておくこと。特に、喘息発作重積状態又は喘息の急激な悪化状態のときには原則として本剤は使用しないこと。

用法・用量

通常、成人にはブデソニドとして０．５ｍｇを１日２回または１ｍｇを１日１回、ネブライザーを用いて吸入投与する。なお、症状により適宜増減するが、１日の最高量は２ｍｇまでとする。
通常、小児にはブデソニドとして０．２５ｍｇを１日２回または０．５ｍｇを１日１回、ネブライザーを用いて吸入投与する。なお、症状により適宜増減するが、１日の最高量は１ｍｇまでとする。
（用法及び用量に関連する注意）
７．１．症状の緩解がみられた場合は、治療上必要最小限の用量を投与すること。
７．２．本剤を吸入する際には、ジェット式ネブライザーを使用すること。

使用上の注意情報

（禁忌）
２．１．有効な抗菌剤の存在しない感染症、深在性真菌症の患者［症状を増悪するおそれがある］。
２．２．本剤の成分に対して過敏症（接触性皮膚炎を含む）の既往歴のある患者。
（重要な基本的注意）
８．１．本剤は気管支拡張剤並びに全身性ステロイド剤のように既に起きている発作を速やかに軽減する薬剤ではないので、毎日規則正しく使用すること。なお、通常本剤の効果は投与開始から２～８日で認められ、最大効果は４～６週間の継続投与で得られる。
８．２．本剤の投与期間中に発現する急性の発作に対しては、短時間作用性気管支拡張剤等の他の適切な薬剤を使用するよう患者に注意を与えること。また、短時間作用性気管支拡張剤等の使用量が増加したり、効果が十分でなくなってきた場合には、喘息の管理が十分でないことが考えられるので、可及的速やかに医療機関を受診し治療を求めるように患者に注意を与えると共に、薬剤の使用量が増加したり効果が十分でなくなってきた状態がみられた場合には、生命を脅かす可能性があるので、本剤の増量あるいは気管支拡張剤・全身性ステロイド剤を短期間併用し、症状の軽減に合わせて併用薬剤を徐々に減量すること。
８．３．喘息患者において、感染を伴う喘息症状の増悪がみられた場合には、ステロイド療法の強化と感染症の治療を考慮すること。
８．４．本剤の投与を突然中止すると喘息の急激な悪化を起こすことがあるので、投与を中止する場合には患者の喘息症状を観察しながら徐々に減量すること。
８．５．全身性ステロイド剤と比較して可能性は低いが、本剤の高用量を長期間投与する場合には、副腎皮質機能低下等の全身作用が発現する可能性があるので、定期的に検査を行うことが望ましい（また、異常が認められた場合には、患者の喘息症状を観察しながら徐々に減量するなど適切な処置を行うこと）。
８．６．全身性ステロイド剤の減量は本剤吸入開始後症状の安定をみて徐々に行うこと（減量にあたっては一般のステロイド剤の減量法に準ずる）。
８．７．本剤を含む吸入ステロイド剤投与後に、潜在していた基礎疾患である好酸球性多発血管炎性肉芽腫症にみられる好酸球増多症がまれにあらわれることがあるが、この症状は通常、全身性ステロイド剤の減量並びに離脱に伴って発現しており、本剤との直接的な因果関係は確立されていない（本剤の投与期間中は、好酸球数の推移や、他の好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の症状（しびれ、発熱、関節痛、肺の浸潤等の血管炎症状等）に注意すること）。
８．８．全身性ステロイド剤の減量並びに離脱に伴って、鼻炎発現・鼻炎増悪、湿疹発現・湿疹増悪、蕁麻疹発現・蕁麻疹増悪、眩暈発現・眩暈増悪、動悸発現・動悸増悪、倦怠感発現・倦怠感増悪、顔のほてり発現・顔のほてり増悪、結膜炎発現・結膜炎増悪等の症状があらわれることがあるので、このような症状があらわれた場合には適切な処置を行うこと。
（特定の背景を有する患者に関する注意）
（合併症・既往歴等のある患者）
９．１．１．結核性疾患の患者：症状を増悪するおそれがある。
９．１．２．感染症＜有効な抗菌剤の存在しない感染症・深在性真菌症を除く＞の患者：症状を増悪するおそれがある。
９．１．３．気管支粘液の分泌が著しい患者：本剤の肺内での作用を確実にするため本剤の吸入に先立って、分泌がある程度減少するまで他剤を使用することが望ましい。
９．１．４．長期又は大量の全身性ステロイド療法を受けている患者：全身性ステロイド剤の減量中並びに離脱後も副腎皮質機能検査を行い、外傷、手術、重症感染症等の侵襲には十分に注意を払い、また、必要があれば一時的に全身性ステロイド剤の増量を行うこと（これらの患者では副腎皮質機能不全となっていることが考えられる）。
（肝機能障害患者）
９．３．１．重度肝機能障害のある乳幼児患者：本剤は主に肝臓で代謝されるため血中濃度が上昇する可能性がある。
（妊婦）
妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること（動物実験で催奇形作用が報告されている）。
（授乳婦）
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（海外で実施された授乳中の喘息患者の本剤の乳汁移行を検討した臨床薬理試験において、ブデソニドは乳汁中に移行することが認められた）。
（小児等）
９．７．１．国内において、低出生体重児、新生児、６ヵ月未満の乳児に対する臨床試験は実施していない。
９．７．２．全身性ステロイド剤と比較し可能性は低いが、吸入ステロイド剤の投与により小児成長遅延をきたすおそれがある（本剤を長期にわたり投与する場合には、身長等の経過の観察を十分に行うこと）〔１５．１．３参照〕。
（高齢者）
患者の状態を観察しながら慎重に投与すること（一般に生理機能が低下している）。
（相互作用）
本剤は、主として肝代謝酵素ＣＹＰ３Ａ４で代謝される。
１０．２．併用注意：
ＣＹＰ３Ａ４阻害剤（イトラコナゾール等）〔１６．７参照〕［副腎皮質ステロイド剤を全身投与した場合と同様の症状があらわれる可能性がある（ＣＹＰ３Ａ４による本剤の代謝が阻害されることにより、本剤の血中濃度が上昇する可能性がある）］。
（過量投与）
１３．１．症状
過量投与により副腎皮質系機能低下することがある。
１３．２．処置
過量投与時、患者の症状を観察しながら徐々に減量するなど適切な処置を行うこと。
（適用上の注意）
１４．１．薬剤交付時の注意
１４．１．１．吸入前
（１）．本剤はネブライザーを用いて吸入する薬剤であり、その使用法、吸入法を十分に説明すること。
（２）．ネブライザーは機種により使用法・性能が異なるため、患者に対してその使用法をよく指導し、習熟させること（なお、必要に応じて、患者の保護者またはそれに代わり得る適切な者にもその使用法をよく指導し、習熟させること）。
（３）．本剤の投与に際しては、医師の指示による用法・用量を守るよう指示すること。また医師の指示なしで吸入量の増減、吸入の中止を行わないよう注意させること。
（４）．本剤は既に起こっている発作を抑える薬剤ではないことを説明すること。
（５）．包装中に添付している患者用説明文書「パルミコート吸入液をご使用の皆さまへ」の内容を患者の保護者等に説明のうえ、その文書を本剤とともに患者あるいはその保護者等に渡すこと。
なお、必要に応じて、保護者またはそれに代わり得る適切な者に対しても十分に説明し、指導すること。
１４．１．２．吸入時
（１）．本剤の投与に際しては、必ずネブライザーを用いて吸入し、直接飲まないこと。
（２）．泡立てない程度に揺り動かして粒子をよく再懸濁させて使用すること。
（３）．吸入時には新しいアンプルを使用し、既に開管したアンプルの残液は使用しないこと。
（４）．注射用、点眼用として使用しないこと。
１４．１．３．吸入後
（１）．口腔カンジダ症又は嗄声の予防のため、本剤吸入後に、うがい、または口腔内をすすぐ（うがい、口腔内のすすぎが困難な患者にかぎり、水分を取らせる）。
（２）．フェイスマスクを使用する場合には、口のまわりに薬剤が付着して残る可能性があるので水で顔を洗うこと。
（３）．ネブライザー内の残液は使用しないこと。
１４．１．４．配合使用：他剤との配合使用については、有効性・安全性が確認されていないことから、配合せず個別に吸入させることが望ましい。
なお、必要に応じて、保護者またはそれに代わり得る適切な者に対しても十分に説明し、指導すること。
１４．１．５．保管時
（１）．アルミ袋開封後、２ヵ月以内に使用すること。
未使用のアンプルは、光を避けるため、必ずアルミ袋に保管すること。また、凍結を避けて保存すること。
（２）．小児の手の届かないところに保管すること。
（その他の注意）
１５．１．臨床使用に基づく情報
１５．１．１．６ヵ月～４歳の日本人気管支喘息患者計６１例を対象とした国内の臨床試験において（対照群なしのオープン試験）、投与９６週までの評価で肺炎が計９例（１４．８％）、気管支肺炎が計６例（９．８％）に報告されている。なお、本剤開始前の２～４週間の観察期間で、気管支肺炎は認められなかったが、肺炎が１例（１．６％）に認められた。また、６ヵ月～１２ヵ月の外国人気管支喘息患者計１４１例を対象とした米国のプラセボ対照二重盲検試験では、１２週間の投与期間で、プラセボ群（４９例）では報告はなかったが、肺炎が本剤投与群（９２例）で計３例（３．３％）に報告された。
１５．１．２．外国における疫学調査で、吸入ステロイド剤投与によりまれに白内障が発現するとの報告がある。
１５．１．３．海外で実施された二重盲検試験において、ブデソニド群（パルミコートタービュヘイラー１日４００μｇ）ならびにプラセボ群にランダムに割り付けられた軽～中程度の喘息罹患児＜５－１３歳＞の平均身長を評価したところ、投与開始２年後の時点ではブデソニド群の平均身長がプラセボ群に比べて低かった（プラセボ群と比較した平均身長差：－１．３ｃｍ）。また、その後の長期観察を行った疫学調査においても、成人期（女性１８歳以上、男性２０歳以上）の平均身長に同様の差が認められた（プラセボ群と比較した成人期の平均身長差：－１．２ｃｍ、９５％信頼区間：－１．９、－０．５）〔９．７．２参照〕。
（使用方法）
１．アンプル上部を持ち、前後にさくように１回分のアンプルを切り離す。
注意：容器の下部から切り離すと容器の口が開封することがあるので、下から切り離さないこと。
２．使用直前にアンプル上部を持ち、泡立てない程度の強さで円を描くようにアンプルを振り、粒子をよく再懸濁させる。
３．アンプルを垂直に立て、上部をねじり切って開封する。
４．アンプルの開口端をネブライザーの薬液ボトルの中に入れ、薬液すべてを搾り出す。
注意：ネブライザーの使用方法は、製造元の使用説明書を参照すること。
（保管上の注意）
室温保存。

副作用

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。
１１．２．その他の副作用
１）．過敏症：（１％未満）発疹、蕁麻疹、接触性皮膚炎、血管浮腫等の過敏症状。
２）．口腔・呼吸器：（１～５％未満）咽喉頭症状（咽喉頭刺激感、咽喉頭疼痛）、口腔カンジダ症、（１％未満）咳嗽、嗄声、口腔感染・呼吸器感染、鼻出血、（頻度不明）味覚異常、＊気管支痙攣［＊：短時間作用性気管支拡張剤を投与するなどの適切な処置を行うこと］。
３）．消化器：（１％未満）悪心。
４）．精神神経系：（１～５％未満）落ち着きのなさ、（１％未満）行動障害、神経過敏、うつ病、不眠。
５）．その他：（１％未満）皮膚挫傷。

薬効薬理、臨床成績

薬効薬理

１８．１作用機序
ブデソニドは、特有の動態学的特性を示す糖質コルチコイドである。吸入ブデソニドは、主に気道組織内で可逆的脂肪酸エステル化を受けるが、この特性はブデソニドの持続的な局所組織結合及び抗炎症作用に寄与すると考えられる。
１８．２喘息抑制作用
１８．２．１ブデソニドは、喘息モデルへの吸入投与により、即時型及び遅発型喘息反応（ヒツジ）並びにアセチルコリン（イヌ）及びセロトニン（ラット）吸入刺激による気道過敏反応をそれぞれ抑制した。
１８．２．２外国人の成人気管支喘息患者を対象とした臨床薬理試験において、ブデソニド（１日用量１０００μｇ、加圧式定量噴霧式吸入器）の吸入投与により、即時型及び遅発型喘息反応を抑制した。また、１日用量１６００μｇをタービュヘイラーによって吸入投与したとき、メタコリン、メタ重亜硫酸ナトリウム及び５’‐ＡＭＰによる気道収縮反応を抑制した。更に、ブデソニド（１日用量１２００μｇ、加圧式定量噴霧式吸入器）の吸入投与により、気道上皮病変の改善並びに治療開始後１年以内に気道過敏反応性の改善が認められた。同様に、外国人の小児気管支喘息患者において、ヒスタミンＰＤ２０（ＦＥＶ１（１秒率：努力肺活量のうち、呼出開始のはじめ１秒間に呼出される量）を２０％低下させるヒスタミン吸入誘発量）にて測定した気道過敏性は、ブデソニド（１日用量６００μｇ、加圧式定量噴霧式吸入器）による吸入投与で、２２ヵ月間継続して改善が認められた。
１８．３抗炎症作用
１８．３．１ブデソニドは、ｉｎｖｉｔｒｏ試験系において、喘息の肺気道炎症反応で重要な役割を果たす各種炎症性メディエーターの産生及び遊離を抑制した。また、ブデソニドは、各種動物モデルにおいて、吸入、気管内又は局所投与により、気道内好酸球数増加、血管透過性亢進、炎症性肺浮腫形成及び気道粘液繊毛輸送能低下に対して抑制作用を示した。
１８．３．２ブデソニドは、外国人健康成人の皮膚血管収縮試験（皮膚蒼白度を指標）において、ベクロメタゾンプロピオン酸エステルの約２倍の局所抗炎症作用を示した。また、外国人の成人気管支喘息患者への吸入投与により、気道上皮における好酸球及びリンパ球等の炎症細胞を減少させた。
１８．３．３ラットにおいて、吸入ブデソニドは気道組織の細胞内で不活性な脂肪酸エステルを生成し、不活性なエステル体は気道内局所に長時間保持され、細胞内リパーゼの作用によって活性なブデソニドが徐々に遊離され、持続的な局所抗炎症作用を示した。
１８．４全身への影響
１８．４．１ブデソニドは、モルモット、マウスなどの動物モデルにおいて、ベクロメタゾンプロピオン酸エステルに比して、局所投与時の抗炎症作用が強く、下垂体－副腎機能抑制を含む全身作用は弱かった。
１８．４．２外国人の健康成人を対象とした臨床薬理試験において、ブデソニド（１日用量８００及び２５００μｇ、加圧式定量噴霧吸入器）の吸入投与による健康成人の骨代謝及び下垂体－副腎機能に及ぼす影響はベクロメタゾンプロピオン酸エステルより弱かった。更に、外国人成人気管支喘息患者にタービュヘイラーを用いて１日用量１６００μｇを６週間吸入投与しても下垂体－副腎機能に影響を与えなかった。
１８．４．３外国人の小児気管支喘息患者（７～１５歳）を対象とした臨床薬理試験において、ブデソニド又はベクロメタゾンプロピオン酸エステルとして２００μｇ、４００μｇ又は８００μｇを漸増法により加圧式定量噴霧吸入器を介して各４週間連続して吸入投与したとき、ベクロメタゾンプロピオン酸エステルでは２４時間尿中コルチゾール排泄の用量依存的な抑制がみられたが、ブデソニドではみられなかった。本剤を外国人小児気管支喘息患者（６ヵ月～８歳）に１日１．０ｍｇまで１２週間吸入投与したとき、下垂体－副腎機能に影響を及ぼさなかった。
また、外国人小児気管支喘息患者（５～１６歳）において、喘息の重篤度に応じて調整した用量のブデソニド（平均用量５０４μｇ）を３～６年間、加圧式定量噴霧吸入器とスペーサー、又はタービュヘイラーを介して吸入投与したとき、非ステロイド療法を受けた対照群に比較して、Ｘ－線吸光光度法によって測定した骨塩量に影響はみられなかった。

臨床成績

１７．１有効性及び安全性に関する試験
１７．１．１国内第ＩＩＩ相試験［成人］
国内で実施された第ＩＩＩ相試験において、日本人成人気管支喘息患者１０５例に対し、低用量群では観察期間にパルミコートタービュヘイラー２００μｇ１日２回を４週間投与した後、治療期間に本剤０．５ｍｇ１日２回又は１．０ｍｇ１日１回を６週間投与注１）し、高用量群では観察期間にパルミコートタービュヘイラー４００μｇ１日２回を４週間投与した後、治療期間に本剤１．０ｍｇ１日２回を６週間投与注１）した結果、全体（低用量群＋高用量群）における朝のＰＥＦ値の変化量注２）（平均値±標準偏差［９５％信頼区間］）は３．３±２１．４Ｌ／ｍｉｎ［－０．９、７．４］であり、対応する用量において両製剤の類似性が示された。
安全性評価対象例中本剤が投与された症例１０５例中１５例（１４．３％）に副作用が認められた。内訳は、口腔咽頭不快感５例（４．８％）、口腔咽頭痛２例（１．９％）等であった。
注１）パリ・ターボボーイ・ネブライザーシステム（パリＬＣプラスネブライザー及びパリ・ボーイＮ・コンプレッサーの組み合わせ）を用いて投与
注２）観察期におけるパルミコートタービュヘイラー投与最終２週間の平均値と治療期における本剤投与最終２週間の平均値との差
１７．１．２国内第ＩＩＩ相試験［小児］
国内で実施された臨床試験成績（オープン試験）は次のとおりであった。
（１）無作為割付並行群間試験成績
吸入ステロイド剤を必要とする小児気管支喘息患者（６ヵ月～５歳未満）６１例に本剤０．２５ｍｇ１日２回、０．５ｍｇ１日１回を６週間投与注３）し、その時点で十分効果が得られていない症例については、０．５ｍｇ１日２回、１ｍｇ１日１回に増量し、計１２週間投与したとき、１週間あたりの喘息発作頻度は投与前（平均値±標準偏差）９．９２±４．８３回から１２週後２．９３±４．５７と有意に減少した（変化量－６．９９±５．６９、９５％信頼区間［－８．４６、－５．５２］、ｐ＜０．００１［ｐａｉｒｅｄｔ‐ｔｅｓｔ］）。また、２４週後では２．９１±５．０８回であった。
投与２４週時までに、安全性評価対象例６１例中３例（４．９％）に副作用が認められた。内訳は、口腔カンジダ症２例（３．３％）、口唇炎１例（１．６％）及び口内炎１例（１．６％）であった。
（２）長期投与試験成績
「（１）無作為割付並行群間試験」の継続投与試験であり、長期投与時における安全性の検討を主目的として、「（１）無作為割付並行群間試験」を完了した患者を対象に０．２５～１．０ｍｇ／日（１日１回又は２回分割投与）の用量にて本剤の投与注３）を行った。用量の増減あるいは用法の変更については治験責任医師等の判断により実施された。長期投与時における喘息コントロールの全般的評価については、７２週時（「（１）無作為割付並行群間試験」から通算して９６週）で「非常に良好」あるいは「良好」とされた患者の割合は８６．８％（３３／３８例）であった。
長期投与時において、安全性評価対象例５４例中５例（９．３％）に副作用が認められた。内訳は、口腔カンジダ症２例（３．７％）、皮膚炎１例（１．９％）、接触性皮膚炎１例（１．９％）及び口内炎１例（１．９％）であった。
注３）パリ・ターボボーイ・ネブライザーシステム（パリＬＣプラスネブライザー及びパリ・ボーイ・コンプレッサーの組み合わせ）を用いて投与