いきなり！多変量解析？臨床研究における統計解析というと、みなさんはいきなり多変量解析を行ったり、臨床研究といえば多変量解析というようなイメージを持っていないでしょうか。重回帰分析、ロジスティック回帰分析、Cox回帰分析などの多変量解析のさまざまな手法を用いたことがある方や、学会などでこれらの統計解析手法を聞いたこと、論文で目にしたことがある方は多いでしょう。しかし、統計解析手法を正しく選択するためには、変数やアウトカム指標の型をよく知ることが必要となります。また、いきなり多変量解析に飛びつく前に、まずは変数やアウトカム指標の型を意識して正しく記述すること（記述統計）が重要です。今回からは、具体的な統計解析手法について、筆者らが行い英文論文化された臨床研究の実例などを引用して解説します。また、架空の臨床シナリオを元に立案したClinical Question（CQ）とResearch Question（RQ）に基づいた仮想データ・セットを用いて、統計解析の実際についても実践的に説明したいと思います。まずはここで、これまでブラッシュアップしてきたわれわれのRQの研究デザイン、セッティング、およびPECOについて整理します。CQ：食事療法を遵守すると非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病患者の腎予後は改善するのだろうかD（研究デザイン）：（後ろ向き）コホート研究S（セッティング）：単施設外来P（対象）：慢性腎臓病（CKD）患者組み入れ基準：診療ガイドライン1）で定義されるCKD患者除外基準：ネフローゼ症候群、透析導入（または腎移植）された患者E（曝露要因）：推定たんぱく質摂取量 0.5g/kg標準体重/日未満C（比較対照）：推定たんぱく質摂取量 0.5g/kg標準体重/日以上＊外来受診ごとに行った連続3回の24時間蓄尿検体を用いてMaroniの式より算出O（アウトカム）：1）末期腎不全（慢性透析療法への導入もしくは先行的腎移植）＊打ち切り（末期腎不全発症前の死亡、転院、研究参加同意撤回などによる研究からの離脱）2）糸球体濾過量（GFR）低下速度われわれのRQのプライマリアウトカムは末期腎不全であり、アウトカム指標はその発生率となります。発生率は下記の計算式で求められるのでした（連載第37回参照）。発生率＝一定の観察期間内のアウトカム発生数÷at risk集団の観察期間の合計実際の臨床研究論文では、発生率は人年法という手法を用いて、1,000人を1年間観察すると（1,000人年）何件アウトカム（イベント）が発生したか、という形式で記述されることが多いです。以下に、筆者らが2023年に出版した臨床研究論文2）の実際の記述を示します。CKD患者において血清鉄代謝マーカーの1つであるトランスフェリン飽和度（TSAT）レベルと心血管疾患（CVD）およびうっ血性心不全（CHF）の発生リスクの関連を検討した論文です。Resultsの”Incidence of outcome measures"という小見出しで以下のように記載しました。"Supplementary Fig. S1 shows the incidence rates of CVD and CHF events based on serum TSAT levels. The overall incidence rates of CVD and CHF in the analysed participants were 26.7 and 12.0 events/1000 person-year, respectively. Participants with TSAT 40% (17.2 and 6.2 events/1000 person-year, respectively)."「補足図S1は、血清TSAT値に基づくCVDおよびCHFイベントの発生率を示している。全解析対象者におけるCVDおよびCHFの発生率は、それぞれ26.7および12.0イベント/1,000人年であった。TSATが20％未満の参加者でCVDおよびCHFの発生率が最も高かった（それぞれ33.9と16.5イベント/1,000人年）。一方、CVDとCHFの発症率はTSATが40％以上の患者で最も低かった（それぞれ17.2および6.2イベント/1,000人年）。（筆者による意訳）」この論文記載のポイントは、血清TSAT値20％未満（診療ガイドライン3）で鉄補充療法開始が推奨される基準値）のCKD患者において、CVDおよびCHFの発症率が最も高い、という記述統計の結果がまず示されたということです。次回からは仮想データ・セットを用いて、具体的な統計解析方法についても解説をしていきます。1）日本腎臓学会編集. エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023. 東京医学社;2023.2）Hasegawa T, et al. Nephrol Dial Transplant. 2023;38:2713-2722.3）日本透析医学会編集．2015 年版　慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン.

　6月9日～11日に開催された第66回日本腎臓学会学術総会で、『エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023』が発表された。ガイドラインの改訂に伴い、「ここが変わった！CKD診療ガイドライン2023」と題して6名の演者より各章の改訂ポイントが語られた。第1章　CKD診断とその臨床的意義／小杉 智規氏（名古屋大学大学院医学系研究科 腎臓内科学）・実臨床ではeGFR 5mL/分/1.73m2程度で透析が導入されていることから、CKD（慢性腎臓病）ステージG5※の定義が「末期腎不全（ESKD）」から「高度低下～末期腎不全」へ変更された。・国際的に用いられているeGFRの推算式（MDRD式、CKD-EPI式）と区別するため、日本人におけるeGFRの推算式は「JSN eGFR」と表記する。・一定の腎機能低下（1～3年間で血清Cr値の倍化、eGFR 40%もしくは30%の低下）や、5.0mL/分/1.73m2/年を超えるeGFRの低下はCKDの進行、予後予測因子となる。※GFR＜15mL/分/1.73m2第2章　高血圧・CVD（心不全）／中川 直樹氏（旭川医科大学 内科学講座 循環・呼吸・神経病態内科学分野）・蛋白尿のある糖尿病合併CKD患者においては、ACE阻害薬/ARBの腎保護に関するエビデンスが存在するが、蛋白尿のないCKD患者においては、糖尿病合併の有無にかかわらず、ACE阻害薬/ARBの優位性を示す十分なエビデンスがない。したがって、ACE阻害薬/ARBの投与は糖尿病合併の有無ではなく、蛋白尿の有無を参考に検討する。・CKDステージG4※、G5における心不全治療薬の推奨クラスおよびエビデンスレベルが次のとおり明記された。ACE阻害薬/ARB：2C、β遮断薬：2B、MRA：なしC、SGLT2阻害薬：2C、ARNI：2C、イバブラジン：なしD。※eGFR 15～29mL/分/1.73m2第3章　高血圧性腎硬化症・腎動脈狭窄症／大島 恵氏（金沢大学大学院 腎臓内科学）・2018年版では「腎硬化症・腎動脈狭窄症」としていたが、本ガイドラインでは「高血圧性腎硬化症・腎動脈狭窄症」としている。高血圧性腎硬化症とは、持続した高血圧により生じた腎臓の病変である。・片側性腎動脈狭窄を伴うCKDに対する降圧薬として、RA系阻害薬はそのほかの降圧薬に比べて末期腎不全への進展、死亡リスクを抑制する可能性がある。ただし、急性腎障害発症のリスクがあるため注意が必要である。・動脈硬化性腎動脈狭窄症を伴うCKDに対しては、合併症のリスクを考慮し、血行再建術は一般的には行わない。ただし、治療抵抗性高血圧などを伴う場合には考慮してもよい。第4章　糖尿病性腎臓病／和田 淳氏（岡山大学 腎・免疫・内分泌代謝内科学）・尿アルブミンが増加すると末期腎不全・透析導入のリスクが有意に増加することから、糖尿病性腎臓病（DKD）患者では定期的な尿アルブミン測定が強く推奨される。・DKDの進展予防という観点では、ループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬の使用について十分なエビデンスはない。体液過剰が示唆されるDKD患者ではループ利尿薬、尿アルブミンの改善が必要なDKD患者ではミネラルコルチコイド受容体拮抗薬が推奨される。・糖尿病患者においては、DKDの発症、アルブミン尿の進行抑制が期待されるため集約的治療が推奨される。・DKD患者に対しては、腎予後の改善と心血管疾患発症抑制が期待されるため、SGLT2阻害薬の投与が推奨される。第9章　腎性貧血／田中 哲洋氏（東北大学大学院医学系研究科 腎・膠原病・内分泌内科学分野）・PREDICT試験、RADIANCE-CKD Studyの結果を踏まえて、腎性貧血を伴うCKD患者での赤血球造血刺激因子製剤（ESA）治療における適切なHb目標値が改定された。本ガイドラインでは、Hb13g/dL以上を目指さないこと、目標Hbの下限値は10g/dLを目安とし、個々の症例のQOLや背景因子、病態に応じて判断することが提案されている。・「HIF-PH阻害薬適正使用に関するrecommendation（2020年9月29日版）」に関する記載が追記された。2022年11月、ロキサデュスタットの添付文書が改訂され、重要な基本的注意および重大な副作用として中枢性甲状腺機能低下症が追加されたことから、本剤投与中は定期的に甲状腺機能検査を行うなどの注意が必要である。第11章　薬物治療／深水 圭氏（久留米大学医学部 内科学講座腎臓内科部門）・球形吸着炭は末期腎不全への進展、死亡の抑制効果について明確ではないが、とくにCKDステージが進行する前の症例では、腎機能低下速度を遅延させる可能性がある。・代謝性アシドーシスを伴うCKDステージG3※～G5の患者では、炭酸水素ナトリウム投与により腎機能低下を抑制できる可能性があるが、浮腫悪化には注意が必要である。・糖尿病非合併のCKD患者において、蛋白尿を有する場合、腎機能低下の進展抑制、心血管疾患イベントおよび死亡の発生抑制が期待できるため、SGLT2阻害薬の投与が推奨される。・CKDステージG4、G5の患者では、RA系阻害薬の中止により生命予後を悪化させる可能性があることから、使用中のRA系阻害薬を一律には中止しないことが提案されている。※eGFR 30～59mL/分/1.73m2　なお、同学会から、より実臨床に即したガイドラインとして、「CKD診療ガイド2024」が発刊される予定である。

　『がん薬物療法時の腎障害診療ガイドライン』が6年ぶりに改訂された。2016年の初版から分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬による治療の知見が増えたことや腎障害にはさまざまな分野の医師が関与することを踏まえ、4学会（日本腎臓学会、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会、日本腎臓病薬物療法学会）が合同で改訂に携わった。　本書は背景疑問を明確に定義する目的で16の「総説」が新たに記載されている。また、実用性を考慮して全体を「第1章 がん薬物療法対象患者の腎機能評価」（治療前）、「第2章 腎機能障害患者に対するがん薬物療法の適応と投与方法」（治療前）、「第3章 がん薬物療法による腎障害への対策」（治療中）、「第4章 がんサバイバーのCKD治療」（治療後）の4章にまとめている。とくに第4章は今回新たに追加されたが、がんサバイバーの長期予後が改善される中で臨床的意義を考慮したものだ。2022版のクリニカルクエスチョン（CQ）※総説はここでは割愛■第1章　がん薬物療法対象患者の腎機能評価CQ 1　がん患者の腎機能（GFR）評価に推算式を使用することは推奨されるか？CQ 2　シスプラチンなどの抗がん薬によるAKIの早期診断に新規AKIバイオマーカーによる評価は推奨されるか？CQ 3　がん薬物療法前に水腎症を認めた場合、尿管ステント留置または腎瘻造設を行うことは推奨されるか？■第2章　腎機能障害患者に対するがん薬物療法の適応と投与方法CQ 4　透析患者に対する免疫チェックポイント阻害薬の使用は推奨されるか？CQ 5　腎移植患者に対する免疫チェックポイント阻害薬の使用は推奨されるか？■第3章　がん薬物療法による腎障害への対策CQ 6　成人におけるシスプラチン投与時の腎機能障害を軽減するために推奨される補液方法は何か？CQ 7　蛋白尿を有する、または既往がある患者において血管新生阻害薬の投与は推奨されるか？CQ 8　抗EGFR抗体薬の投与を受けている患者が低Mg血症を発症した場合、Mgの追加補充は推奨されるか？CQ 9　免疫チェックポイント阻害薬による腎障害の治療に使用するステロイド薬の投与を、腎機能の正常化後に中止することは推奨されるか？CQ 10　免疫チェックポイント阻害薬投与に伴う腎障害が回復した後、再投与は治療として推奨されるか？■第4章　がんサバイバーのCKD治療CQ 11　がんサバイバーの腎性貧血に対するエリスロポエチン刺激薬投与は推奨されるか？アンケート結果で見る、認知度・活用度が低かった3つのCQ　本書を発刊するにあたり、日本腎臓学会、日本がんサポーティブケア学会、日本医療薬学会、日本臨床腫瘍学会、日本癌治療学会の5学会は初版（2016年版）の使用に関する実態調査報告を行っている。回答者は1,466人で、学会別で見ると、日本腎臓学会から264人（アンケート実施時の会員数：約1万人）、日本臨床腫瘍学会から166人（同：9,276人）、日本癌治療学会から107人（同：1万6,838人）、日本医療薬学会から829人（同：1万3,750人）、日本がんサポーティブケア学会から25人（同：約1,000人）、そのほかの学会より74人の回答が得られた。　なかでも、認知度が低かった3つを以下に挙げる。これらは腎臓病学領域での認知度はそれぞれ、63.1％、69.7％、62.0％であったのに対し、薬学領域での認知度はそれぞれ52.9％、51.9％、39.5％。腫瘍学領域での認知度はそれぞれ49.5％、56.5％、43.2％と比較的低値に留まった。（1）CQ2：がん患者AKI（急性腎障害）のバイオマーカー（2）CQ14：CDDP（シスプラチン）直後の透析（3）CQ16：抗がん剤TMA（血栓性微小血管症）に対するPE（血漿交換）　認知度・活用度の低いCQが存在する理由の1つとして、「CQの汎用性の高さに比して、実用性に関しては当時十分に普及していなかった」と可能性を挙げおり、たとえば「CQ2は認知度55.2％、活用度59.8％とともに低値である。抗がん薬によるAKI予測は汎用性の高いテーマではあるが、2016年のガイドライン時点では、代表的なバイオマーカーである尿NGAL、尿KIM-1、NephroCheck（R）［尿中TIMP-2とIGFBP7の濃度の積］が保険適用外であった。しかし、尿NGAL（好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン）が2017年2月1日に保険適用となり、バイオマーカーの実用性が認識されてきた。加えて、エビデンスを評価できる論文も増加してきたことから、今回あらためてシステマティックレビューを行い、positive clinical utility index（CUI）が0.782でgood（0.64以上0.81未満）、negative CUIも0.915でexcellent（0.81以上）と高い評価が得られたことを、2022年のガイドラインで記載している」としている。　本ガイドラインに対する要望として最も多かったのは「腎機能低下時の抗がん薬の用量調整に関して具体的に記載してほしい」という意見であったそうで、「本調査結果を今後のガイドライン改訂に活かし、より実用的なガイドラインとして発展させていくことが重要」としている。

　田辺三菱製薬は、6月21日、同社のSGLT2阻害薬カナグル（一般名：カナグリフロジン）が、「2型糖尿病を合併する慢性腎臓病（ただし、末期腎不全又は透析施行中の患者を除く）」の適応追加承認を取得したことを発表した。カナグルは、2型糖尿病治療薬として2014年に製造販売承認を取得し、販売を開始している。カナグルの適応追加で慢性腎臓病患者QOL向上に寄与　2型糖尿病は、慢性腎臓病の発症や進展のリスク因子であり、2型糖尿病を合併する慢性腎臓病患者は多く存在する。病態の進行に伴い腎機能が低下し、腎不全に至った場合には透析療法への移行が必要となるが、透析療法は患者のQOLを低下させるだけでなく、医療経済的な観点からも重要な課題となっている。　同社は、「今回のカナグル錠の適応追加承認の取得は、これらの課題を解決する選択肢の1つとなり、2020年に発売した腎性貧血治療剤バフセオ錠と共に、腎臓疾患に苦しんでいる患者さんのQOL向上に寄与するものと考えている」としている。

　CKDにおける腎性貧血の治療薬として低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素（HIF-PH）阻害薬が透析の有無にかかわらず使用可能となり、これまでにロキサデュスタットをはじめとして5剤が使用可能となっている。HIF-PH阻害薬は転写因子であるHIF-αの分解を抑制して蓄積させ、HIF経路を活性化させる。その結果、生体が低酸素状態に曝露されたときに生じる赤血球造血反応と同様に、正常酸素状態でも赤血球造血が刺激され、貧血が改善する。　これまでの臨床試験は5剤いずれも赤血球造血刺激因子（ESA）を対象とした非劣性試験であり、いずれも有効性と有害事象の頻度には非劣性が確認されている。少なくとも有効性に関しては5剤間で大きな違いはないようである。今回はダプロデュスタットの貧血改善効果や有害事象のESAに対する非劣性評価に加えて、初発の主要有害心血管イベント（MACE：全死因死亡、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合）に対する評価が行われ、主な副次評価項目は、初発のMACEに加えて入院あるいは血栓塞栓イベントの発症であり、5月に発表されたバダデュスタットとほぼ同様の解析がなされている。　バダデュスタットでの報告と同様に貧血に対する有効性と有害事象の頻度はESA使用群に対して非劣性が示され、主要評価項目と主な副次評価項目のいずれについても非劣性が証明された。しかし、それらの結果にはこの2試験の間で若干の違いがあるかもしれない。その一つはMACEの発症頻度が今回のダプロデュスタットでやや多い印象である。これに関しては、評価法が違うため厳密な対比は困難であるが、透析歴がより長期の可能性がある。また、高血圧の増悪もやや多い印象があり、これには貧血の改善度がバダデュスタットより高いことが関係しているかもしれない。また、全有害事象に関しての頻度は同等だが、重症有害事象はバダデュスタットのほうが大きい数字である。異なる試験間の比較は好ましくはなく、これらの若干の結果の違いは対象やプロトコルの違いに基づくのではないかと考えられる。製剤間の違いがあるのかは直接比較か、各々の薬剤のより多数の対象で長期の検討が必要と思われる。

　透析治療を受けている貧血を有する慢性腎臓病（CKD）患者において、ダプロデュスタットは赤血球造血刺激因子薬（ESA）と比較し、ベースラインからのヘモグロビン値の変化および心血管アウトカムに関して、非劣性であることが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のAjay K. Singh氏らが実施した、無作為化非盲検第III相試験「ASCEND-D試験」で示された。CKD患者において貧血治療として用いられる遺伝子組み換えヒトエリスロポエチン製剤およびその誘導体は、脳卒中、心筋梗塞などの有害事象のリスクを高める可能性があるが、低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素阻害薬（HIF-PH阻害薬）はヘモグロビン値の増加においてESAと同等の効果があることが示唆されていた。NEJM誌オンライン版2021年11月5日号掲載の報告。ヘモグロビン変化と初回MACE発生を評価　研究グループは、90日以上透析を受けているCKD患者で、ESAを6週間以上投与され、ヘモグロビン値が8.0～11.5g/dLの患者を、ダプロデュスタット群またはESA群（血液透析患者はエポエチン アルファ、腹膜透析患者はダルベポエチン アルファ）に、1対1の割合に無作為に割り付けた。　主要評価項目は、ベースラインから主要評価期間（28週～52週）までの、ヘモグロビン値の平均変化量（非劣性マージン：－0.75g/dL）、および主要心血管イベント（MACE：全死因死亡、非致死的心筋梗塞、非致死性脳卒中の複合）の初回発生（非劣性マージン：1.25）であった。主要評価項目についてESAに対する非劣性を確認　2016年11月23日～2018年8月10日に、35ヵ国431施設で計2,964例が無作為化された（ダプロデュスタット群1,487例、ESA群1,477例）。ベースラインのヘモグロビン値（平均±SD）は、全体で10.4±1.0g/dLであった。　ベースラインから28週～52週までのヘモグロビン値の平均変化量（平均±SE）は、ダプロデュスタット群0.28±0.02g/dL、ESA群0.10±0.02g/dLであり、群間差0.18g/dL（95％信頼区間[CI]：0.12～0.24）で、事前に規定したダプロデュスタットの非劣性マージン（－0.75g/dL）を満たした。　追跡期間中央値2.5年において、初回MACEはダプロデュスタット群で374/1,487例（25.2％）、ESA群で394/1,477例（26.7％）に発生し、ハザード比は0.93（95％CI：0.81～1.07）で、事前に規定したダプロデュスタットの非劣性マージンを満たした。　他の有害事象の発現頻度は、両群で類似していた。

　透析治療を受けていない貧血を有する慢性腎臓病（CKD）患者において、ダプロデュスタットは、ダルベポエチン アルファと比較して、ベースラインからのヘモグロビン値の変化および心血管アウトカムに関して、非劣性であることが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のAjay K. Singh氏らによる検討で示された。ダプロデュスタットは、経口の低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素阻害薬（HIF-PH阻害薬）。これまで非透析CKD患者において、既存の赤血球造血刺激因子（ESA）薬ダルベポエチン アルファと比較した有効性および安全性は検討されていなかった。NEJM誌オンライン版2021年11月5日号掲載の報告。ヘモグロビン変化と初回MACE発生を評価　研究グループは、透析治療を受けていない貧血を有するCKD患者の治療について、ダプロデュスタットとダルベポエチン アルファを比較する、第III相非盲検無作為化試験（心血管アウトカムの判定は盲検化）を行った。スクリーニング適格とした対象は、CKDのステージ3～5、透析治療を受けていないまたは90日以内の開始予定がなく、ヘモグロビンとESAの基準を達成しており、血清フェリチン値100ng/mL超、血清トランスフェリチン飽和度20％超の成人とした。　主要アウトカムは、ベースラインから主要評価期間（28週～52週）までの、ヘモグロビン値の平均変化値と主要心血管イベント（MACE、全死因死亡・非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中の複合）の初回発生であった。ダルベポエチン アルファに対する非劣性、安全性同等を確認　2016年12月5日～2020年12月7日に39ヵ国506施設で、計3,872例が無作為化を受けた（ダプロデュスタット群1,937例、ダルベポエチン アルファ群1,935例）。ベースラインの平均（±SD）ヘモグロビン値は、両群で類似しており、両群間で9.9±0.9g/dLであった。　ベースラインから28週～52週までの平均（±SD）ヘモグロビン変化値は、ダプロデュスタット群0.74±0.02g/dL、ダルベポエチン アルファ群0.66±0.02g/dLであり（群間差：0.08g/dL、95％信頼区間[CI]：0.03～0.13）、事前規定の非劣性マージン（－0.75g/dL）を満たした。　追跡期間中央値1.9年の間における初回MACEの発生は、ダプロデュスタット群378/1,937例（19.5％）、ダルベポエチン アルファ群371/1,935例（19.2％）で（ハザード比：1.03、95％CI：0.89～1.19）、事前規定の非劣性マージン（1.25）を満たした。　有害事象の発現頻度は、両群で同程度であった。

第1回　急性腎障害（AKI）第2回　慢性腎臓病（CKD）第3回　腎代替療法第4回　腎炎・ネフローゼ症候群第5回　遺伝性腎疾患第6回　その他の頻出疾患 総合内科専門医試験対策レクチャーの決定版登場！総合内科専門医試験の受験者が一番苦労するのは、自分の専門外の最新トピックス。そこでこのシリーズでは、CareNeTV等で評価の高い内科各領域のトップクラスの専門医を招聘。各科専門医の視点で“出そうなトピック”を抽出し、1講義約20分で丁寧に解説します。キャッチアップが大変な近年のガイドラインの改訂や新規薬剤をしっかりカバー。Up to date問題対策も万全です。腎臓については、聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科の櫻田勉先生が全6回のレクチャーをします。近年、有用な診断指標の登場により、各疾患の再定義が盛んに行われている腎臓領域。多彩な腎疾患の診断の要となるのは病理所見、見るべきポイントを確認します。※「アップデート2022追加収録」はCareNeTVにてご視聴ください。第1回　急性腎障害（AKI）第1回は急性腎障害（AKI）を取り上げます。従来は、軽微な腎機能障害は「急性腎不全」と呼ばれ、一過性のものと見なされていましたが、2016年のガイドライン以降、概念が刷新され「急性腎障害」へと名称が変更。早期発見、早期治療が提唱されています。とくに心臓手術後など、ICUでの発症頻度が高いAKI。リスクファクターや診断プロセスを整理します。近年注目されている「尿中バイオマーカー」は早期診断に有用です。第2回　慢性腎臓病（CKD）第2回は慢性腎臓病（CKD）を解説。従来は「慢性腎不全」と呼ばれていましたが、心血管疾患の発症率や腎代替療法のリスクが高まることから、より早期に治療することが重視され、「慢性腎臓病」という概念が再定義されました。本邦では約1330万人、成人の8人に1人がCKD患者とされ、不規則な生活習慣によって全体の約60％の患者が透析となります。HIF-PH阻害薬は、腎性貧血の新たな治療薬として注目のトピックです。第3回　腎代替療法第3回は腎代替療法です。透析療法と腎移植に大別される腎代替療法。透析療法には、血液透析と腹膜透析に分けられ、透析患者の97％が血液透析を採用しています。それぞれの透析の原理と、血液透析に伴う不均衡症候群や透析アミロイドーシス、腹膜透析に伴う被嚢性腹膜硬化症といった合併症を確認します。腎移植は、適応基準、移植後の免疫抑制療法、拒絶反応とともに、試験で問われやすい統計データも押さえておきましょう。第4回　腎炎・ネフローゼ症候群第4回は腎炎・ネフローゼ症候群。難治性腎障害指定のIgA腎症、ネフローゼ症候群、急速進行性腎炎症候群を解説します。病理所見が診断の要。IgＡ腎症は慢性糸球体腎炎の一種で、糸球体のメサンギウム領域にIgAの沈着を認めます。ネフローゼ症候群は、大量の蛋白尿と低蛋白血症、浮腫といった症状が特徴的です。急速進行性腎炎症候群は、血尿、蛋白尿、貧血と急速に進行する腎不全を来します。第5回　遺伝性腎疾患第5回は遺伝性腎疾患について解説します。腎臓専門医以外にとってはなじみの薄い遺伝性腎疾患ですが、中でも多発性嚢胞腎は、試験での出題頻度が高い傾向の疾患です。家族歴とともに、CTやMRIの画像所見で診断します。ファブリー病は、2018年に承認された経口薬によるケミカルシャペロン療法に注目。遺伝性尿細管機能異常症のFanconi症候群、Bartter症候群、Gitelman症候群については、それぞれの発症年齢や鑑別点の違いを確認します。第6回　その他の頻出疾患最終回では、試験に頻出の糖尿病性腎臓病、ループス腎炎、多発性骨髄腫による腎障害、血栓性微小血管症、コレステロール塞栓症、IgG4関連疾患についてまとめて解説します。近年では、ネフローゼ症候群を呈する典型的な「糖尿病性腎症」が減少し、顕性アルブミン尿を伴わず、徐々に腎機能低下を示す「糖尿病性腎臓病」が増加しています。ループス腎炎は、全身性エリテマトーデスに伴う腎障害。治療の変更点がポイントです。

　近年、腎性貧血の治療薬として低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素（HIF-PH）阻害薬が使用可能となり、これまでにロキサデュスタットから本年発売のモリデュスタットまで5剤が使用可能となっている。HIF-PH阻害薬は転写因子であるHIF-αの分解を抑制して蓄積させ、HIF経路を活性化させる。その結果、生体が低酸素状態に曝露されたときに生じる赤血球造血反応と同様に、正常酸素状態でも赤血球造血が刺激され、貧血が改善する。　これまでの臨床試験は5剤いずれもダルベポエチン アルファなどの赤血球造血刺激因子（ESA）を対象とした非劣性試験であり、いずれも有効性と安全性では非劣性が確認されている。その効果には5剤間で大きな違いはないようである。今回はバダデュスタットの貧血改善効果や安全性のダルベポエチン アルファに対する非劣性評価のみならず、初発の主要有害心血管イベント（MACE：全死因死亡、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合）に対する評価であり、主な副次評価項目は、初発のMACEに加えて入院（心不全あるいは血栓塞栓イベントによる）である。　今までの報告と同様に貧血に対する有効性と安全性は非劣性が示され、主要評価項目と主な副次評価項目のいずれについても非劣性が証明された。総計で3,923例と多数例での検討であり、追跡期間は1年間ではあるが、その間の初発のMACE発症はバダデュスタット群で18.2％、ダルベポエチン アルファ群で19.3％と評価に耐えうる症例数であり、その臨床的意義は非常に大きいと考える。　HIF-PH阻害薬は経口薬である点で患者本人の負担軽減は大きい。加えて医療現場の負担の軽減にもつながる。当院でも1剤が採用され使用しているが、現場からは針刺し事故減少も図れるとの意見もあり、高評価を得ている。今後は貧血改善効果だけでなく、代謝系への作用、たとえば脂質代謝に対する効果などが注目され、期待されている。また、長期使用の安全性評価も必要である。

　バダデュスタット（Vadadustat：Vad）は、低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素（HIF-PH）の阻害薬であり、HIFを安定化し内因性エリスロポエチン（EPO）の産生を刺激する。これに対して、赤血球造血刺激因子製剤（ESA）であるダルベポエチンα（DA）は遺伝子組み換えEPOである。1990年代初頭から使われているESAは、腎性貧血改善による輸血量減少や患者QOL改善に加え、Cardio-Renal-Anemia（CRA：心・腎・貧血）症候群の改善が示唆されている。一方、HIF-PH阻害薬のCRA症候群に与える影響は現時点では不明である。　米国・スタンフォード大学Chertow氏らの研究グループは、Vadの有効性を評価した2件の第III相無作為化非盲検実薬対照非劣性試験（PRO2TECT study）の結果を報告した。研究では、ESAによる治療歴がなくヘモグロビン（Hb）値10g/dL未満の保存期CKD患者、およびESA治療歴がありHb値8～11g/dL（米国）または9～12g/dL（米国以外）の保存期CKD患者を、Vad群またはDA群に1対1の割合で無作為に割り付けた。主要安全性評価項目は、初発のMACE（全死因死亡、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合）で、2件の試験を統合しtime-to-event解析により評価した。副次安全性評価項目には、拡張MACE（MACE＋心不全あるいは血栓塞栓イベントによる入院）を組み入れた。　その結果、24～36週のHb値の平均変化量の群間差は、ESA未治療患者（1,751例）で0.05g/dL（95％CI：－0.04～0.15）、ESA既治療患者（1,725例）で－0.01g/dL（95％CI：－0.09～0.07）であり、事前に設定した非劣性マージン（－0.75g/dL）を満たした。一方で、統合解析において、Vad群（1,739例）のDA群（1,732例）に対するMACEのハザード比は1.17（95％CI：1.01～1.36）で、事前に設定された非劣性マージン1.25を満たさなかった。つまり、Vadは貧血改善効果に関しては事前に設定した非劣性マージンを満たしたが、主要安全性評価項目であるMACEについては非劣性マージンを満たさなかった。本論文のMACEサブグループ解析をForest plotでみると、VadがDAに比較して非劣性を証明し得なかったことに影響した可能性のある因子（すなわちDAに有利に作用した可能性がある因子）として、（1）開始時Hb値が高い、（2）目標Hb値が高い（10～12g/dL）、（3）欧州民族（vs.米国）、（4）年齢が65歳未満、（5）ヒスパニックあるいはラテン系民族、（6）開始時eGFRが15mL/min/1.73m2以上、（7）開始時尿ACR 300g/kg以上、（8）開始時フェリチン値が中間値で277.5ng/mL以上、（9）開始時CRP 0.6mg/dL未満、などが示唆された。　本研究で用いられた実験デザイン「非劣性試験」は、なじみが少なく、その解釈に難渋する読者もあろう。“非劣性”とは、すでに有効な既存薬（この場合はDA）が存在し、新薬（Vad）は副作用が少ないなど既存薬よりも利点があるといった場合に、既存薬に対し有効性において優越性が証明できなくても、劣っていないことが証明できればそれでよし、とする研究に使われる。同等性を示すマージンが両側であるのに対し、非劣性試験では、新薬が既存薬より劣っていないかどうかのみに注目し、新薬が既存薬より優れているという優越性が成り立っても成り立たなくてもよいので、信頼区間は片側のみに注目する。本試験では事前に非劣性マージンとして1.25が心血管リスクの評価に用いられた。本研究のごとくMACEに関して「非劣性が証明されない」場合の解釈として、新薬（Vad）が既存薬（DA）に比べ「劣っている」のではなく、新薬が既存薬に比し「リスクが高い」ものでもない。本研究の結果を考えると、「VadがDAよりMACEリスク面で不利」とまでは言及できない。　以上、本研究のメッセージとしては、「VadはDAに比べてCKD患者の貧血改善効果は劣らないが、心血管安全性の面で結論が持ち越された」、と結論するのが妥当であろう。今後、HIF-PH阻害薬の治療目標、リスクとベネフィットなどをさらに明確にする目的で研究がデザインされ、その疑問に答える必要がある。

　保存期慢性腎臓病（NDD-CKD）患者において、バダデュスタットはダルベポエチン アルファと比較し、血液学的有効性に関しては事前に設定した非劣性マージンを満たしたが、主要安全性評価項目である主要有害心血管イベント（MACE）については非劣性マージンを満たさなかった。米国・スタンフォード大学のGlenn M. Chertow氏らが、バダデュスタットの有効性を評価した2件の第III相無作為化非盲検実薬対照非劣性試験の結果を報告した。バダデュスタットは、経口投与の低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素（HIF-PH）阻害薬で、HIFを安定化してエリスロポエチンおよび赤血球の産生を刺激することから、腎性貧血の治療薬として開発された。NEJM誌2021年4月29日号掲載の報告。バダデュスタットの安全性と有効性をダルベポエチンを対照に比較　研究グループは、赤血球造血刺激因子製剤（ESA）による治療歴がなくヘモグロビン（Hb）値10g/dL未満のNDD-CKD患者、およびESA治療歴がありHb値8～11g/dL（米国）または9～12g/dL（米国以外）のNDD-CKD患者を、バダデュスタット群またはESAダルベポエチン アルファ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要安全性評価項目は、初発のMACE（全死因死亡、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合）で、2件の試験を統合しtime-to-event解析により評価した。副次安全性評価項目には、拡張MACE（MACE＋心不全あるいは血栓塞栓イベントによる入院）などを組み込んだ。　各試験における有効性に関する主要評価項目および主要副次評価項目は、24～36週および40～52週の2つの評価期間におけるHb値のベースラインからの平均変化量とした。バダデュスタットは血液学的有効性では非劣性を達成　2試験において、ESA未治療のNDD-CKD患者1,751例、ESA既治療のNDD-CKD患者1,725例が無作為化された。　統合解析において、バダデュスタット群（1,739例）のダルベポエチン アルファ群（1,732例）に対するMACEのハザード比は1.17（95％信頼区間[CI]：1.01～1.36）で、バダデュスタットに事前に設定された非劣性マージン1.25を満たさなかった。　24～36週のHb値の平均変化量のバダデュスタット群とダルベポエチン アルファ群との群間差は、ESA未治療患者で0.05g/dL（95％CI：－0.04～0.15）、ESA既治療患者で－0.01g/dL（95％CI：－0.09～0.07）であり、バダデュスタットに事前に設定した非劣性マージン（－0.75g/dL）を満たした。

　バイエル薬品は、HIF-PH（低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素）阻害薬モリデュスタットナトリウム（商品名：マスーレッド）を腎性貧血治療薬として2021年4月22日に発売したと発表した。本剤は、保存期および透析期慢性腎臓病（CKD）の主要な合併症の1つである腎性貧血に対して、1日1回の経口投与によりヘモグロビン値を管理できる腎性貧血治療薬。　本剤は、高地などで低酸素状態に適応する際の身体の生理的な反応を穏やかに活性化し、エリスロポエチンの産生を誘導して赤血球の産生を促進することにより、腎性貧血を改善する。錠剤の識別性の向上のため、両面に製品名や用量を印字している。　本剤の承認は、透析実施前（保存期CKD）および透析（血液透析および腹膜透析）実施中の患者を対象とした国内第III相臨床試験プログラム「MIYABI」（5試験）などの試験成績に基づいている。MIYABIのうち実薬対照試験では、主要評価項目である評価期間中の平均ヘモグロビン値のベースラインからの変化量に関して、赤血球造血刺激因子製剤（ESA）に対する本剤の非劣性が検証された。なお、有害事象の発現頻度はESAと同程度だった。　HIF-PH阻害薬としては、ロキサデュスタット（商品名：エベレンゾ、アステラス製薬）、ダプロデュスタット（同：ダーブロック、グラクソ・スミスクライン）、バダデュスタット（同：バフセオ、田辺三菱製薬）、エナロデュスタット（同：エナロイ、日本たばこ産業/鳥居薬品）の4剤が発売されており、モリデュスタットは5剤目となる。マスーレッドの概要販売名：マスーレッド錠5mg/12.5mg/25mg/75mg一般名：モリデュスタットナトリウム効能・効果：腎性貧血用法・用量：＜保存期慢性腎臓病患者＞・赤血球造血刺激因子製剤で未治療の場合通常、成人にはモリデュスタットとして1回25mgを開始用量とし、1日1回食後に経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1回200mgとする。・赤血球造血刺激因子製剤から切り替える場合通常、成人にはモリデュスタットとして1回25mg又は50mgを開始用量とし、1日1回食後に経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1回 200mgとする。＜透析患者＞通常、成人にはモリデュスタットとして1回75mgを開始用量とし、1日1回食後に経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1回200mgとする。製造販売承認取得日：2021年1月22日発売日：2021年4月22日薬価：マスーレッド錠5mg 44.30円/12.5mg 93.70円/25mg 165.10円/75mg 405.30円製造販売元：バイエル薬品株式会社

1日1回の経口服用で腎性貧血を治療する「バフセオ錠150mg/300mg」今回は、低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素（HIF-PH）阻害薬「バダデュスタット錠（商品名：バフセオ錠150mg/300mg、製造販売元：田辺三菱製薬）」を紹介します。本剤は、保存期・透析期にかかわらず、1日1回の経口服用で腎性貧血を改善し、患者さんのQOLやアドヒアランスの向上が期待されています。＜効能・効果＞本剤は、腎性貧血の適応で、2020年6月29日に承認され、2020年8月26日より発売されています。＜用法・用量＞通常、成人にはバダデュスタットとして1回300mgを開始用量とし、1日1回経口投与します。以後は、患者の状態に応じて最高用量1日1回600mgを超えない範囲で適宜増減します。増量する場合は、150mg単位を4週間以上の間隔を空けて行います。休薬した場合は、1段階低い用量で投与を再開します。なお、赤血球造血刺激因子製剤（ESA）で未治療の場合、本剤投与開始の目安は、保存期の慢性腎臓病（CKD）患者および腹膜透析患者ではヘモグロビン濃度で11g/dL未満、血液透析患者ではヘモグロビン濃度で10g/dL未満とされています。＜安全性＞CKD患者を対象とした国内全臨床試験において、副作用（臨床検査値異常を含む）は、総症例数481例中61例（12.7％）に認められました。主な副作用は、下痢19例（4.0％）、悪心8例（1.7％）、高血圧7例（1.5％）、腹部不快感、嘔吐各4例（0.8％）でした（承認時）。なお、重大な副作用として、血栓塞栓症（4.2％）、肝機能障害（頻度不明）が現れることがあります。本剤の投与開始前に血栓塞栓症のリスクを評価し、本剤投与中も血栓塞栓症が疑われる徴候や症状を確認する必要があります。＜相互作用＞本剤はOAT1およびOAT3の基質であり、BCRPおよびOAT3に対して阻害作用を有します。したがって、BCRPの基質となる薬剤（ロスバスタチン、シンバスタチン、アトルバスタチン、サラゾスルファピリジンなど）、OAT3の基質となる薬剤（フロセミド、メトトレキサートなど）との相互作用には注意が必要です。また、多価陽イオンを含有する経口薬（カルシウム、鉄、マグネシウム、アルミニウムなどを含む製剤）と併用した場合にキレートを形成し、本剤の作用が減弱する恐れがあるため、併用する場合は本剤の服用前後2時間以上を空けて投与します。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、赤血球のもとになる細胞を刺激し血液中の赤血球を増やすことで、貧血を改善します。2.吐き気、嘔吐、手足の麻痺、しびれ、脱力、激しい頭痛、胸の痛み、息切れ、呼吸困難などが現れた場合は、すぐに医師に連絡してください。3.この薬には飲み合わせに注意が必要な薬があります。新たに薬やサプリメントを使用する場合は、必ず医師または薬剤師に本剤の服用を伝えてください。＜Shimo's eyes＞腎性貧血は、腎機能の低下に伴いエリスロポエチン（EPO）の産生が減少することによって生じる貧血です。これまで、腎性貧血の治療にはEPOの補給を行うために、ダルベポエチンアルファ（商品名：ネスプ）やエポエチンベータペゴル（同：ミルセラ）などのESAが投与されてきました。これらの製剤は注射薬ですが、近年は内服薬であるHIF-PH阻害薬が開発され、患者さんの負担を軽減し、QOLが維持されやすくなりました。HIF-PH阻害薬は、低酸素応答機構がEPO産生を調節することを利用した、まったく新しい機序の腎性貧血治療薬であり、その機構解明の功績により、William G. Kaelin Jr.、Sir Peter J. Ratcliffe、Gregg L. Semenzaが2019年ノーベル生理学・医学賞を受賞しています。2020年11月時点でロキサデュスタット錠（同：エベレンゾ）、ダプロデュスタット錠（同：ダーブロック）、エナロデュスタット錠（同：エナロイ）、そして本剤の4種類が発売されています。それぞれ適応、服用回数、腎機能などによる投与量、増量段階の回数や間隔、食事の影響などに違いがあります。本剤は食事の影響が比較的少なく、どのタイミングでも服用できます。また、CKD保存期でも透析期でも同じ投与量であり、腎機能によって投与量が異なることもありません。調節範囲も4段階と比較的少なくなっています。腎性貧血患者は、リン吸着剤などの併用により服用時点が多くなりがちなので、シンプルな服用方法はアドヒアランスの向上に役立つと考えられます。HIF-PH阻害薬の登場によって、腎性貧血治療が薬局薬剤師にとって身近なものになります。日本腎臓学会から「HIF-PH阻害薬適正使用に関するrecommendation」が公表されていますので、一度目を通しておくとよいでしょう。参考1）PMDA 添付文書　バフセオ錠150mg／バフセオ錠300mg2）日本腎臓学会 HIF-PH 阻害薬適正使用に関するrecommendation

　Shared Decision Making （SDM、協働意思決定）をご存じだろうか？ SDMとは、医療者と患者が治療法のエビデンスや患者を取り巻く環境、患者とその家族の治療生活に対する希望についての情報を共有し、一緒に治療方針を決めていくプロセスのことである。治療が患者のその後の人生を大きく左右するがんや末期腎不全などでは、早い段階で患者と医療者が話し合いの場を持ち互いに理解することが重要なため、このようなプロセスが必要とされる。　たとえば、末期腎不全患者に腎代替療法を説明する際、患者には腹膜透析、血液透析、腎移植の3つの選択肢がある。ところが、現状では医師の判断により1つの治療法しか患者に説明されていない場合が多いと言われている。また、患者にとっての最善の治療とは、エビデンスが優れている方法であると同時に患者自身の生活設計に見合ったものである。これらを解決するには、治療の前段階で患者と医療者との話し合う場、より良い治療選択の場を増やすことが必要であり、そのためのSDM普及が医療者に求められている。　SDM普及により期待されることは以下のとおり。・決定困難な臨床的決断を容易にする―合併症が多い高齢患者さんの腎代替療法―緩和/保存的治療・血液透析・腹膜透析・診療の質改善―患者さんの主体的参加―治療遵守度向上―治療選択の地域差・施設間格差が軽減 等・患者満足度の向上・緊急透析導入の回避につながることで、患者さんの計画的透析導入を強化・上記による医療費軽減　この普及活動とともに日本でSDMを支援するさまざまなツールや教材を開発・提供することで患者支援を行っているのが腎臓病SDM推進協会である。本協会のホームページ上には腎代替療法が始まる前から患者と医療者が話し合えるよう、事前に患者の不安を共有する際に有用な冊子も公開されている。　このほか、腎臓病SDM推進協会では、SDMの理解を進め、実践を支援するための医療者向けセミナーを2018年より毎年開催しているが、本年はコロナ禍によって見合わせとなった。その代わりホームページ上に『WEBで学ぶSDM ～基礎編～』を公開している。活用タイミングは大きな治療選択を迫る時だけではない　2019年より透析患者・保存期腎不全患者用の経口腎性貧血治療薬が続々と発売されている。既存の注射薬のエリスロポエチン製剤からの切り替えにより、身体への負担が軽減されるなどのメリットが期待されている一方で、副作用の懸念も大きい。治療法のように大きな決断を迫る時だけではなく、日々の処方切り替え時にも、SDMの活用が有用かもしれない。

　日本腎臓学会は透析患者・保存期腎不全患者用の経口腎性貧血治療薬について「HIF-PH阻害薬適正使用に関するrecommendation」を9月29日に学会ホームページ上に公開した。　HIF-PH阻害薬適正使用に関するrecommendationは3つに章立てられており、1.総論、2.推奨（どのような患者に使用することが望ましいか、鉄補充をどうすることが望ましいか）、3.注意点（悪性腫瘍、糖尿病網膜症・加齢黄斑変性症、肝機能異常、高血圧、高カリウム血症、血栓塞栓症、血管石灰化、肺高血圧症/心不全、嚢胞の増大、脂質代謝への影響）が記載されている。HIF-PH阻害薬の適応患者と注意点　2019年、世界に先駆け日本で発売されたHIF-PH（低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素）阻害薬は、既存の注射薬のエリスロポエチン製剤（ESA： erythropoiesis stimulating agents）とは異なる作用機序を有し、経口薬で全身性の作用を伴う可能性のある腎性貧血治療薬である。保存期患者では注射からの切り替えにより身体への負担が軽減されること、 ESA効果不十分例では切り替えによる効果が期待されている。　一方で、がんや網膜疾患など血管新生が疾患の増悪に働くような病態では、HIFによる防御機構の発動に起因する副作用の可能性も懸念されている。そのような併存疾患を有する患者には、HIF-PH阻害薬投与前の精査、HIF-PH阻害薬投与中の体調変化に十分留意する必要があることから、腎臓内科医のみならず多くの臨床医にこのHIF-PH阻害薬適正使用に関するrecommendationを一読いただきたい。　なお、HIF-PH阻害薬は2019年から現在までにロキサデュスタット（商品名：エベレンゾ、アステラス製薬）、バダデュスタット（同：バフセオ、田辺三菱製薬）、ダプロデュスタット（同：ダーブロック、グラクソ・スミスクライン）の3剤が発売され、今後更に2剤が上市される予定である。

　8月26日、腎性貧血に対して、経口の低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素（HIF-PH）阻害薬であるダプロデュスタット（商品名：ダーブロック、グラクソ・スミスクライン）とバダデュスタット（同：バフセオ、田辺三菱製薬）が発売された。HIF-PH阻害薬としては、2019年11月にロキサデュスタット（同：エベレンゾ、アステラス製薬）が発売されているが、現在の適応は透析施行中の腎性貧血のみである。一方、今回発売されたダプロデュスタットとバダデュスタットは、透析施行中だけでなく保存期の腎性貧血患者にも使用可能な治療薬で1日1回経口投与である。腎性貧血の治療薬に経口剤のHIF-PH阻害薬　高齢化や生活習慣病の進展に伴い、腎障害をもつ患者が増加しており、わが国には慢性腎臓病（CKD）のステージ3～5の患者は1,090万人と予想されている。腎臓は、エリスロポエチンなどのホルモンを産生することで赤血球の産生を促進するが、腎障害を有する患者では腎臓が十分な量のエリスロポエチンを産生することができなくなることから、腎性貧血がよく起こる。また、腎機能が低下することで腎性貧血の有病率も高くなり、CKD患者の3割に腎性貧血があるという報告もある。　腎性貧血になると、動悸や息切れ、めまいや立ちくらみ、全身倦怠感などの症状が現れるが、貧血は徐々に進行するため症状に気が付ないこともあり、定期的な検査やその後の適切な治療が必要となる。　従来、腎性貧血の治療薬は、注射剤はあったものの、患者のQOLやアドヒアランスなどは決して良好とは言い難かった。　そこで新たに開発された治療薬が経口剤のHIF-PH阻害薬で、低酸素（酸素欠乏）で生じる生理学的作用と同様の作用機序で、骨髄での赤血球産生を促し、腎性貧血を改善する。HIF-PH阻害薬は、昨年発売されたロキサデュスタット、今回発売されたダプロデュスタットとバダデュスタットのほか、enarodustat（日本たばこ産業）も近く承認される見通しである。ダプロデュスタットの製品概要製品名：ダーブロック錠1mg/2mg/4mg/6mg一般名：ダプロデュスタット製造販売承認取得日：2020年6月29日発売日：2020年8月26日薬価：ダーブロック錠1mg 105.40円/2mg 185.80円/4mg 327.40円/6mg 456.10円効能・効果：腎性貧血用法・用量：（1）保存期慢性腎臓病患者・赤血球造血刺激因子製剤で未治療の場合通常、成人にはダプロデュスタットとして1回2mgまたは4mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回24mgまでとする。・血球造血刺激因子製剤から切り替える場合通常、成人にはダプロデュスタットとして1回4mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回24mgまでとする。（2）透析患者通常、成人にはダプロデュスタットとして1回4mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回24mgまでとする。製造販売元：グラクソ・スミスクライン販売元：協和キリンバダデュスタットの製品概要製品名：バフセオ錠150mg/300mg一般名：バダデュスタット製造販売承認取得日：2020年6月29日発売日：2020年8月26日薬価：バフセオ錠150mg 213.50円/300mg 376.20円効能・効果：腎性貧血用法・用量：成人にはバダデュスタットとして、1回300mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回600mgまでとする。製造販売元：田辺三菱製薬

　6月29日、グラクソ・スミスクライン株式会社は、腎性貧血の経口低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素阻害薬ダプロデュスタット（商品名：ダーブロック）の製造販売承認を世界に先駆け、日本で最初に取得したと発表した。腎障害で苦しむ患者は約1,100万人　腎臓は、エリスロポエチンなどのホルモンを産生することで赤血球の産生を促進するが、腎障害を有する患者では腎臓が十分な量のエリスロポエチンを産生できなくなることから、腎性貧血がよく起こる。また、腎機能の低下に伴い、腎性貧血の有病率も高くなる。現在は、主に赤血球造血刺激因子（ESA）注射剤による治療が行われている。　現在わが国では慢性腎臓病（CKD）ステージ3～5の患者は1,090万人推定され、このうち約32％に貧血が見られるという。世界中では10人に1人がCKDに罹患しているとされており、2017年には本症が原因で100万人を超える人々が亡くなっている。経口投与で患者のアドヒアランスを向上させ得る　今回製造販売承認されたダプロデュスタット（以下「本剤」という）は、経口の低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素の阻害薬で、透析の有無に関わらず、成人の腎性貧血を効能・効果とした治療薬。酸素を検知するプロリン水酸化酵素を阻害することで、低酸素誘導因子を安定化し、高地で身体に生じる生理学的作用と同様に、赤血球産生や鉄代謝に関与するエリスロポエチンやその他の遺伝子の転写を誘導すると考えられている。本剤は、ESA注射剤と異なり、経口投与が可能で、低温保管の必要性がない新しい治療選択肢として開発された。　今回の承認は、主にわが国で実施された第III相試験における有効性および安全性の結果に基づいており、国内で実施された3つの第III相試験の概要は以下の通り。•ESA注射剤で治療中の血液透析患者271例を対象とした52週間のダプロデュスタットとダルベポエチンアルファ（遺伝子組換え）の比較試験•CKDステージ3～5の保存期患者（ESA注射剤による治療の有無は問わない）299例を対象とした52週間のダプロデュスタットとエポエチンベータペゴル（遺伝子組換え）の比較試験。この試験には、腹膜透析患者56例も含まれる（全例がダプロデュスタットを投与）•ESA注射剤で治療されていない血液透析患者28例を対象とした24週間の試験（全例がダプロデュスタットを投与）　これらのほか、現在、心血管イベントを評価項目とする2つのアウトカム試験ASCEND-DとASCEND-NDを含むグローバル第III相プログラムが進行中であり、これらの試験結果は世界各国における承認申請に使用される予定。ダーブロックの概要製品名：「ダーブロック錠」（1mg・2mg・4mg・6mg）一般名：ダプロデュスタット効能または効果：腎性貧血用法及び用量：［保存期慢性腎臓病患者］・赤血球造血刺激因子製剤で未治療の場合　通常、成人にはダプロデュスタットとして1回2mgまたは4mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回24mgまでとする。・赤血球造血刺激因子製剤から切り替える場合　通常、成人にはダプロデュスタットとして1回4mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回24mgまでとする。［透析患者］　通常、成人にはダプロデュスタットとして1回4mgを開始用量とし、1日1回経口投与する。以後は、患者の状態に応じて投与量を適宜増減するが、最高用量は1日1回24mgまでとする。承認取得日：2020年6月29日製造販売：グラクソ・スミスクライン株式会社販売：協和キリン株式会社なお、薬価・発売日は未定。