2型糖尿病の治療に用いられるインスリン抵抗性改善薬であるチアゾリジン系薬剤（TZDs）は、一方でうっ血性心不全、あるいは急性心筋梗塞のリスクとの関連が指摘される。本報告は、「コホートレベルで関連を調べた研究は少ない」としてTZDsとリスクの関連について後ろ向きコホート研究を行った、カナダ・オンタリオ州Institute for Clinical Evaluative Sciences のLorraine L. Lipscombe氏らによる研究報告。JAMA誌12月12日号掲載より。66歳以上16万の糖尿病患者コホートを解析TZDと他の経口血糖降下薬治療との比較で、うっ血性心不全との間の関連、急性心筋梗塞と死亡率を調査することを目的とする本研究は、カナダ・オンタリの保健データベースを利用し行われた。解析はネステッド・ケースコントロールにて実施。対象は2002年から2005年にかけて、少なくとも1つの経口血糖降下薬の投与を受けた66歳以上の糖尿病患者（N=159,026）で、2006年3月31日まで追跡した。主要評価項目は、うっ血性心不全による救急来院または入院、副次評価項目は急性心筋梗塞による救急来院と全原因死亡率とした。これらイベントのリスク因子を特定するため、TZDs（rosiglitazoneとピオグリタゾン）単独療法を受けた患者と、他の経口血糖降下薬の併用療法を受けた患者とを調整後に比較した。TZD単独療法は有意に心血管リスクを増加追跡期間中央値3.8年の間に12,491例（7.9%）がうっ血性心不全で病院を受診、12,578例（7.9%）が急性心筋梗塞、30,265例（19%）が死亡した。一般に行われるTZD単独療法は他の経口血糖降下薬併用療法（うっ血性心不全3,478例、急性心筋梗塞3,695例、死亡5,529例）と比較して、うっ血性心不全（78例、調整リスク比：1.60、 95%信頼区間：1.21－2.10、P＜0.001）、急性心筋梗塞（65例、同1.40、1.05－1.6、P=0.02）、死亡（102例、同1.29、1.02－1.62、P=0.03）で、有意なリスク増大と関連していた。TZD使用に関連したうっ血性心不全、急性心筋梗塞ならびに死亡率のリスク増はrosiglitazoneだけにみられた。研究者らは、このコホート研究によって、高齢糖尿病患者に対する主にrosiglitazoneによるTZD療法は他の経口血糖降下薬併用療法と比較して、うっ血性心不全、急性心筋梗塞、死亡率のリスク増加と関連していたと結論づけている。（朝田哲明：医療ライター）

クラミジアの核酸増幅検査は、現在使用されている迅速検査よりも感度および特異度が優れるが、高価なため財源が限られた診療所は導入が困難だ。また、核酸増幅検査は結果が出るまでに1～2週間を要するため、治療の勧告やパートナーへの告知に支障が生じる。イギリス・ケンブリッジ大学診断法開発部門の研究グループは、医療財源が限定された状況を想定して非侵襲的な自己採取の膣スワブ標本を用いた新たなクラミジア迅速検査を開発した。　Diagnostics for the Real World（Europe） 社のLourdes Mahilum-Tapay氏らは、クラミジアの診断およびスクリーニングのツールとしての本法の有用性を評価し、BMJ誌12月8日号（オンライン版11月30日号）で報告した。迅速検査と2つの核酸増幅検査を比較若者の性の健康センター（施設1）、泌尿生殖器クリニック（施設2および3）に16～54歳の女性1,349人（施設1：663人、施設2：385人、施設3：301人）が登録された。試験期間は2005年11月～2006年3月。施設1では自己採取した膣スワブを2標本と初尿を提供してもらい、施設2、3では医師の採取による膣スワブ、自己採取膣スワブ、初尿および子宮頸管スワブの提供も受けた。クラミジア迅速検査と、polymerase chain reaction（PCR）アッセイおよびstrand displacement amplification（SDA）アッセイという2つの核酸増幅検査の感度、特異度、陽性的中率、陰性的中率を比較した。また、迅速検査のvisual signalと病原体量の相関、膣スワブの自己採取を受容できるか否かについても評価した。持続感染や感染拡大のリスクを低下させうるPCR法によるクラミジア陽性率は、施設1が8.4%、施設2が9.4%、施設3が6.0%であった。PCR法との比較における迅速検査の感度は83.5%、特異度は98.9%、陽性的中率は86.7%、陰性的中率は98.6%であった。SDA法との比較における迅速検査の感度は81.6%、特異度は98.3%であった。これらの検出能には有意な差は認めなかった。自己採取膣スワブの病原体量はクラミジアプラスミド数換算で5.97×10の2乗～1.09×10の9乗であり、迅速検査のvisual signalと良好な相関を示した（r＝0.6435、p＜0.0001）。ほとんどの参加者（95.9%）が、膣スワブの自己採取について「快適」と回答した。Mahilum-Tapay氏は、「自己採取膣スワブによるクラミジア迅速検査は即日診断およびスクリーニングのツールとして有用」と結論、「30分以内に結果が得られるため即日治療や接触者の追跡が可能となり、持続感染や感染拡大のリスクを低下させうる。また、スクリーニングにおいて核酸増幅検査に代わる簡便かつ信頼性の高い検査法となる可能性がある」と指摘している。（菅野 守：医学ライター）

単独の製薬会社と経済的つながりを持つメタ解析では、解析結果は影響を受けないが、結論はその会社に好ましい内容になる傾向があるという。スタンフォード大学のVeronica Yank氏らによる検討で、BMJ誌オンライン版11月16日付けで早期公開、本誌12月8日号で報告されている。単独スポンサー付きメタ解析では、結果と結論の不一致が37%にYank氏らは2004年12月までに出版された降圧薬臨床試験のメタ解析から、重複を除いた124解析を抽出した。40%にあたる49解析が単独の製薬会社から資金提供を受けていた。まず製薬会社に好ましい「解析結果」をもたらす要因を単変量解析で求めると、「試験の高品質」、「バラツキ検定の実行」、「感度解析の実行」が有意な因子であり、「単独製薬会社との経済的つながり」は有意な因子となっていなかった。製薬会社に好ましい「結論」をもたらす因子は、唯一「単独製薬会社との経済的つながり」だけが有意だった。事実、単独製薬会社と経済的つながりのあるメタ解析では、当該会社製品の有用性を示す結果が得られていたのは27解析（55%）だったにもかかわらず、45解析（92%）がその薬剤が有用であると結論しており、結果と結論の不一致が18解析（37%）に認められた。スポンサーなしの場合の不一致はゼロ一方、複数製薬会社と経済的につながりのあるメタ解析14件では不一致率21%、経済的つながりの明記されていない25試験では12%、製薬会社以外と経済的つながりを持つ36解析では、結果と結論の不一致は1つもなかった。Yank氏らは結果と結論が一致していないメタ解析を掲載した編集者とピアレビュアーを指摘している。「データの解釈に問題がある」のであれば、いわゆる「総説」さらに「ガイドライン」も同様の問題を内包している可能性がある。元New England Journal of Medicine編集長だったJerome P. Kassirer氏は著書「On The Take（買収の危機）」（Oxford Press、2005）において、具体的事例を挙げながら警告を発している。（宇津貴史：医学レポーター）

2006年11月にロンドン中心部で発生したポロニウム-210（210Po）によるリトビネンコ氏毒殺事件後、ロンドン市民の毒物曝露リスクへの関心は低かったという。この事実は、公衆衛生にかかわる事故発生の最中に、一般市民にそのリスクの詳細を包括的かつ効果的に伝えることの重要性を改めて浮き彫りにした。　King’s College London（ロンドン大学）精神科のG. James Rubin氏らは、当該事件後に健康リスクに関する一般市民の意識調査を実施、公衆衛生学的な情報伝達（public health communications）の評価を行った。BMJ誌11月1日付オンライン版、12月1日付本誌掲載の報告から。健康リスクを意識した市民は11.7%にすぎないロンドン市民1,000人を対象に横断的調査を行い、毒物曝露の可能性があった86人に質的インタビュー（qualitative interview）を実施した。210Po事件後、個々人が自らの健康リスクをどう認識したかを調査し、質的インタビューでは情報ニーズをどの程度重視しているかを解析した。横断的調査で、「自分の健康が危険にさらされている」と認識していたのは117人（11.7%）であった。健康リスクを意識した主な予測因子は、「これはスパイ事件ではなくテロリズムだ」という思いこみであった（オッズ比：2.7）。これは、テロリズムのターゲットが一個人ではなく広く公衆一般だからであり（オッズ比：5.9）、汚染地区にいなかった人々の認識に影響を及ぼしていた（オッズ比：3.2）。包括的で詳細な曝露リスク情報へのアクセスが重要質的インタビューを受けた者は全般に、得られた情報には満足していたが、個人的な曝露のリスク、尿検査の結果、事件が健康に及ぼす影響についてもっと多くの情報を望んでいた。Rubin氏は、「2006年、ロンドンで起きた210Po事件後のロンドン市民の健康リスクへの関心は低かったが、これは汚染がスパイ活動に関連したものでターゲットは公衆一般ではなく、曝露されなかった市民にリスクはないと認識したためだ」と結論している。また、「将来、起きるであろう事故の際は、曝露のリスクに関する包括的で詳細な情報への自在なアクセスを保障することが重要だ」と指摘している。（菅野 守：医学ライター）

2007年4月にユニセフが公表した、OECD加盟の経済先進国の子どもや若者を取り巻く状況に関する研究報告書（Report Card 7）で、イギリスの子どもは最も評価が低く、次いでアメリカが低位であることが報告された（日本は一部のデータが不足していたため総合評価には含まれていない）。　子どものウェルビーイング（児童福祉）の状況は、その国の社会経済学的状態と密接に関連しているといわれていることから、ヨーク大学（イギリス）のKate E Pickett氏らのグループは、児童福祉格差の状況を明らかにするため、3つのマクロ経済的尺度との関連について調査を行った。BMJ誌オンライン版11月16日付け、本誌11月24日号より。OECD 23ヵ国間とアメリカ国内間の児童福祉を縦断評価3つの尺度とは、「物質的な生活水準（平均収入）」「社会的地位の格差（収入格差）」「社会的疎外（相対的貧困家庭で生活する小児の割合を評価）」。これらについて、ユニセフに報告されたOECD 23ヵ国間の横断比較を行い、国際的な関連性を確認するためアメリカ国内の州間の解析も行った。主要評価項目は、児童福祉に関するユニセフ報告の指標。アメリカ国内については8つの指標（10代の出産、青少年の殺人、乳児死亡率、低体重出生、教育パフォーマンス、高校の中退、肥満、精神保健上の問題）を用いた。児童福祉は平均収入より収入格差、相対的貧困と負の相関その結果、児童福祉指標は総合的に「収入格差（r=-0.64、P=0.001）」と「相対的貧困（r=-0.67、P=0.001）」との間で負の相関が認められ、「平均収入」との相関は認められなかった（r=0.15、P=0.50）。各指標を見ても大半が、「平均収入」より「収入格差」あるいは「相対的貧困」と関連していた。アメリカ国内では、ワシントンDCと他の各州とですべての指標の格差が有意に大きかった。10代の出産率と高校中退率については、豊かな州ほどより低い傾向がみられた。これらからPickett氏らは、「先進国の児童福祉の改善には、国家のさらなる経済成長よりも国内の経済格差の是正に努めたほうがよい」と結論づけた。

肥満者の血清前立腺特異抗原（PSA）濃度が非肥満者より低いことが、最近の研究で示唆されている。デューク大学メディカルセンター（アメリカ）のLionel L. Banez氏らのグループは、ボディマス指数（BMI）の高い男性のほうが循環血漿量も多いので、肥満者の低PSAは血液希釈が原因かもしれないと仮定。検証結果をJAMA誌2007年11月21日号に報告した。根治的切除術を受けた患者の後ろ向き研究を実施血液希釈とPSAとの関連を前立腺癌の肥満者で判定するため、根治的前立腺切除術を受けた男性の後ろ向き研究を行った。3施設［Shared Equal Access Regional Cancer Hospital（n=1,373）、Duke Prostate Center（n=1,974）、Johns Hopkins Hospital（n=10,287）］で1988年から2006年までに手術を受けた患者のデータベースが用いられた。主要評価項目は、平均PSA濃度、平均血漿量、平均PSA質量（全循環PSA蛋白、血漿量と掛け合わせて算出）とBMI値との関係。PSA質量は傾向のP値を決定することで評価された。結果は臨床病理学的な特性を制御した後、検証された。高BMIと低PSAの相関を評価する前向き研究が必要と結論すべてのコホートにおいて、高BMIと高血漿量とは有意に相関しており（傾向のP＜0.001）、低PSAとも有意に相関していた（傾向のP≦0.02）。3つのコホートのうち2つにおいて、PSA質量は、BMIの増加に伴う有意な変化はなかったが、残り1つのコホートでは、高BMIとPSA質量増加とに相関がみられた（傾向のP＜0.001）。ただしBMI値25以下カテゴリーと他の各カテゴリーとの間だけにみられたものである。Banez氏らは、「高BMIと高血漿量とは相関することが確認された。したがって、前立腺癌の肥満患者における低PSAの1つの原因として、血液希釈の可能性は十分に考えられる」と結論し、「この相関を評価するためスクリーニング集団での前向き研究を行う必要がある」と最後に提言した。（朝田哲明：医療ライター）

米国食品医薬品局（FDA）に対し、同局の諮問委員会委員13名の全員一致で「非承認」を採択・答申した食欲抑制剤rimonabantの安全性に関し、Lancet誌11月17日号にメタ解析が掲載された。rimonabant服用例では抑うつ・不安による服薬中止がプラセボ群よりも有意に多いため「慎重な観察が必要である」と著者であるFrederiksberg Hospital（デンマーク）のRobin Christensen氏らは結論している。約4,000例を対象にメタ解析今回のメタ解析の対象としたのは、肥満例を対象にrimonabantと他剤・プラセボの体重減少作用を比較した無作為化二重盲検試験。結果としてRIO-Europe、RIO-Lipids，RIO-North America、RIO-Diabetes，の4試験が対象になった。それらの試験から、プラセボ群とrimonabant 20mg/日群の試験開始1年後のデータを抽出し、メタ解析を行った。rimonabant群2,503例、プラセボ群1,602例での比較となった。体重は有意に減少したが……その結果rimonabant群では1年間で体重が5.1kg、プラセボ群に比べ有意に低下した（95%信頼区間：3.57～7.31kg）。その一方、rimonabant群では「重篤な抑うつ」の増加が見られた。「全ての抑うつ」で比較すると発現リスクはプラセボ群と同等だが、「服薬中止を必要とする抑うつ」の発現はrimonabant群で有意にリスクが高かった（26例/2,503例 vs 5例/1,602例、オッズ比：3.03、95%信頼区間：1.09～8.42）。　一方「不安」は、服薬中止必要性の有無を問わず、rimonabant群で有意にリスクが増加していた。なお「抑うつ」・「不安」の評価に用いられていたのは 病院不安・抑うつ尺度（HADS：Hospital anxiety and depression scales）である。また「抑うつ」発現リスクと背景因子を検討したところ、「血中トリグリセライド（TG）値」と「年齢」がrimonabantによる「抑うつ」発現リスクと相関しており、高TG血症と高齢者が高リスクと考えられた。大規模試験CRESCENDOの今後の結果次第では盛り返しも「考察」において著者らも触れているとおり、冒頭のFDAの諮問委員会では開発社から提供されたデータを用い、同様のメタ解析を行っている。それによると肥満例を対象とした試験に限ればrimonabant 20mg/日による自殺傾向惹起リスクはプラセボと有意差はなく（オッズ比：1.8，95%信頼区間：0.8～3.8）、rimonabant群6,802例例中、自殺者はなく、自殺未遂が4例だった。ただしrimonabantは禁煙補助剤でもあるため、禁煙試験を含めて解析すると、自殺傾向の惹起リスクは1.9と有意に高かった（95%信頼区間：1.1～3.1）。なお、冠動脈イベント高リスク患者に対するrimonabantの1次予防作用をプラセボと比較する大規模試験CRESCENDOが現在進行中であり、結果によっては再び、rimonabantの「リスク・ベネフィット」が話題になるだろう。（宇津貴史：医学レポーター）

1.Essentials of Clinical Problem Solving2.Tips for History Taking & Physical Examination3.Nuts & Bolts　of　Case Presentation & Discussion4.Disclosure of Case, Strategic Inquiry & Reasoning Case#1 第1回「Essentials of Clinical Problem Solving」第1回は入門編として、臨床問題を発見、検討、そして解決するための手順とルールに焦点を当てます。また、アメリカ人と日本人の思考方法の違いを文化的側面から捉え直すことで、日本的思考の長所をさらに伸ばし、短所を長所に変える逆転発想法も指南します。あらゆる可能性を洗い出して、いかに分析し適切な診療の実践につなげるか。少人数グループによる臨場感溢れるセミナーを丸ごとお届けします!第2回「Tips for History Taking & Physical Examination患者さんの病歴と身体所見(History Taking & Physical Examination)を取るために必要な、手順と知識を分析していきます。その上で、参加者自らの経験や実際に出会った患者さんの具体例をお互いにシェアして、臨床問題の解決に必要なアプローチとその基本的構造を一緒に検討します。第3回「Nuts & Bolts　of　Case Presentation & Discussion症例を検討するにあたって、その症例をいかに提示するか(Case Presentation)。そして、提示された症例をどのように構造化して議論を進めるか(Case Discussion)。今回は、その技術と方法を具体的に学びます。また、番組後半では「Evaluation & Feedback」として、セミナー初日の内容を参加者全員で評価し、問題点を討論します。文化的背景から、多くの日本人が苦手とするこれらのアプローチを身につけることで、さらなるステップアップを図りましょう。第4回「Disclosure of Case,Strategic Inquiry & Reasoni今回から実践編として、3つの救急症例を具体的に検討していきます。最初のケースは、深夜に救命救急室を訪れ、強い頭痛を訴える33才男性の症例です。患者さんの病歴と身体所見を論理的に分析しながら有効なアプローチについてディスカッションを展開します。また、同様の症状を66歳男性が訴えている場合、鑑別診断にどのような違いが生じるかも考えていきます。

メチルキサンチン等カフェインは、新生児集中治療で頻繁に使用される薬剤の1つで、未熟児無呼吸発作に対して一般的に用いられているが、その有効性と安全性に関する十分なデータはない。ハミルトン大学（カナダ）Barbara Schmidt氏ら未熟児無呼吸発作カフェイン療法研究グループ（Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group）は、神経発達と成長の長期的影響に関する知見を報告した。NEJM誌11月8日号掲載。極低出生体重児2,006例の18～21ヵ月時点の転帰評価出生時体重500～1,250gの乳児2,006例を、カフェイン投与群とプラセボ投与群に無作為に割り付け、未熟児無呼吸発作の治療を必要としなくなるまで治療が続けられた。主要転帰は修正月齢18～21ヵ月時点での、死亡、脳性麻痺、認知機能の発達遅延（ベイリー乳幼児発達検査の精神発達指スコア＜85）、難聴、視覚障害の複合。主要転帰検討のための十分なデータが得られたのはカフェイン投与群937例、プラセボ投与群932例だった。カフェイン投与群で神経発達能力障害を伴わない生存率を改善死亡または神経発達障害を伴い生存は、カフェイン投与群377例（40.2%）に対し、プラセボ投与群431例（46.2%）だった（施設間調整後オッズ比0.77、 95%信頼区間：0.64－0.93、P=0.008）。脳性麻痺の発病率に関しても、カフェイン投与群4.4%に対しプラセボ投与群7.3%、補正オッズ比0.58（95%信頼区間：0.39－0.87、P=0.009）で、カフェイン投与群のほうが低い。認知機能の発達遅延についても、カフェイン投与群33.8%、プラセボ投与群38.3%、補正オッズ比0.81（同0.66－0.99、P=0.04）で同様の結果が得られた。死亡、難聴、視覚障害、および身長、体重、頭囲の平均のパーセンタイルは、2群間で有意差がなかった。研究グループは、「未熟児無呼吸発作に対するカフェイン療法は、神経発達能力障害を伴わない生存率を改善する」と結論づけている。（武藤まき：医療ライター）

ステント留置後18ヵ月間の費用対効果を検討すると、薬物溶出ステント（DES）が効率的なのは高リスク病変への留置のみであり、低リスク病変に対する費用対効果はベアメタル・ステント（BMS）に軍配が上がることが、無作為化試験BASKETの結果明らかになった。Basel（スイス）、University HospitalのHans Peter Brunner-La Rocca氏らがLancet誌11月3日号で報告した。DES、BMSの主要心イベント抑制の費用対効果を検討BASKET（Basel Stent Kosten Effektivitats Trial）の対象は、Rocca氏らの施設にて2003年5月から1年の間にPCIを受けステントを留置された826例。ステント長が4.0mm以上だった例、あるいはステント内狭窄例は除外されている。これらをDES群（545例）とBMS群（281例）に無作為化し、主要心イベント（心臓死、非致死性心筋梗塞、虚血症状寛解のための責任病変血行再建再施行）発生を18ヵ月間追跡し、両ステントによる主要心イベント抑制の費用対効果を検討した。病変部のリスクにより費用対効果が異なる18ヵ月後、主要心イベント発生率は両群間に有意差はなかった。　次に、BMSとDESを置き換えた場合のコストの増減を縦軸に、主要心イベント相対リスクの変化を横軸にとり、実測値をBootstrap法にて5,000サンプルへシミュレートのうえプロットした（Cost-effectiveness plane）。するとDESがBMSよりも「安価で有効（主要心イベントを減少させる）」である機会は3%しかなく、「高価で有効」は71%、逆に「高価で無効」となる可能性が26%あった。しかし患者を低リスクと高リスクに分けて検討すると、高リスク群ではDESの費用対効果が優れていた。すなわち、バイパス・グラフトへの直径3.0mm未満のステント留置では、71%のケースでDESがBMSよりも「安価で有効」となっていた。一方、インターベンション歴のない血管に対する直径3.0mm以上のステント留置（低リスク）では逆に、75%のケースでDESがBMSよりも「高価で無効」となると考えられた。このような解析を基にRocca氏らは、ルーチンなDES留置に対しては費用対効果の観点から疑義を呈している。（宇津貴史：医学レポーター）

9月上旬、本報告がLancet誌オンライン版に掲載されるや、欧米では大きな反響が巻き起こったという。この試験で用いられている人工着色料・食品添加物（AFCA）の多くは日本でも使用されているため、今後、本邦においても広範な議論が展開されることを期待したい。　AFCAの子どもの行動への影響が指摘されて30年以上が経過している。AFCAによる主な行動障害は多動性（過活動、衝動性、不注意）と推察されるため、この行動パターンを示す子どもは注意欠陥多動性障害（ADHD）でない場合でも、ADHDと診断されている可能性がある。また、最近のメタ解析ではADHDに対する有意な影響も示唆されている。　Donna McCann氏（イギリス・サザンプトン大学心理学科）らは、AFCAの摂取が子どもの行動に及ぼす影響を広範に評価するために、対象年齢を拡大した検討を行った。Lancet誌9月6日付オンライン版、11月3日付本誌掲載の報告。297名の子どもが2種類のAFCA含有ジュースとプラセボを飲用本研究は、3歳児153名、8～9歳児144名を対象とした二重盲検プラセボ対照無作為化クロスオーバー試験である。各年齢群とも同じプロトコールに従ってAFCAを含む2種類のジュース（ミックスAおよびB）あるいはプラセボを6週間飲用した。ミックスAには、人工着色料20mg［黄色5号5mg＋カルモイシン（日本指定外）2.5mg＋黄色4号7.5mg＋赤色102号5mg］＋保存料（安息香酸ナトリウム45mg）が、ミックスBには人工着色料30mg［黄色5号7.5mg＋カルモイシン（日本指定外）7.5mg＋キノリンイエロー（日本指定外）7.5mg＋赤色40号7.5mg］＋保存料（安息香酸ナトリウム45mg）が含まれた。3歳児には1袋56gのお菓子2袋に相当する量のジュースにミックスA、Bを混ぜ、8～9歳児には2袋相当にミックスAを、4袋相当にミックスBを混合した。主要評価項目は、観察された行動のスコアおよび教師、両親による点数化に基づく全体的多動性集計（GHA）とし、8～9歳児にはコンピュータによる注意力の検査も実施した。3歳児、8～9歳児ともに、AFCAによる有害作用を確認16名の3歳児および14名の8～9歳児が、行動とは無関係の原因で試験を完遂できなかった。ミックスAは、すべての3歳児においてプラセボに比し有意に多動性のレベルを上昇させた（p＝0.044）が、ミックスBとプラセボには有意差は認めなかった。ジュースを85%以上飲用した3歳児に限定した解析でも同様の結果であった（p＝0.02）。8～9歳児は、ジュースを85%以上飲用した場合に限定した解析でミックスA（p＝0.023）、ミックスB（p＝0.001）ともプラセボに比し有意に多動性レベルが上昇した。多動性をもたらす特定の有害物質は不明McCann氏は「食品中の人工着色料または保存料（もしくはその両方）は、一般集団における3歳児、8～9歳児の多動性を増強する」と結論している。また、同氏は「今回の試験では各ミックス中の特定の有害物質は決定できない」とし、「食品への人工着色料の添加は不要と考えられるが、安息香酸ナトリウムは重要な保存機能を持つため同一には扱えない」と指摘している。（菅野 守：医学ライター）

　11月7日（米国時間）、フロリダ州・オーランドで開催されている第80回米国心臓学会 (AHA: the American Heart Association's Scientific Sessions 2007)　のlate-breaking clinical trials sessionにおいて、高血圧症治療薬ブロプレス（一般名：カンデサルタン シレキセチル）の大規模臨床試験「HIJ-CREATE」の成績が発表された。HIJ-CREATE試験は2001年6月から実施されたもので、日本の14施設が参加、高血圧症を有する日本人の冠動脈疾患患者2,049例を対象に、アンジオテンシン・受容体拮抗薬（ARB）ブロプレスを基礎治療にした薬剤群（ブロプレス群）とARBを使用しない標準治療薬剤群（標準治療群）について、心血管系イベントの発症を指標として比較。　今回の発表では、以下の点が明らかになった。１．ブロプレス群は標準治療群と比較して、心血管系イベントの発症リスクを11％抑制したものの統計的な有意差は得られなかった（p=0.194）。＜主要評価項目＞ ２．糖尿病の新規発症率は、ブロプレス群1.1％、標準治療群2.9％であり、ブロプレス群は糖尿病の発症を抑制した（p=0.027）。＜副次評価項目＞３．腎機能の低下した患者においてブロプレス群は標準治療群と比較して、心血管系イベントの発症リスクを21％抑制した（p=0.039）。

経口フッ化ピリミジン系薬剤（S-1）に関して、日本国内の109医療機関、患者1,059人が参加して行われたACTS-GC試験（Adjuvant Chemotherapy Trial of TS-1 for Gastric CancerTS-1：胃癌術後補助化学療法比較試験　http://acts-gc.jp/index.html）の結果が、NEJM誌11月1日号に掲載された。筆頭執筆者は北里大学の桜本信一氏。治癒的切除術が施行された胃癌患者に対するS-1を用いた補助化学療法の有用性を評価したもの。ステージIIまたはIIIの胃切除術後患者に経口S-1錠投与ACTS-GCは2001年10月から2004年12月にかけて、D2リンパ節郭清を伴う胃切除術を受けたステージIIまたはIIIの日本人の胃癌患者を、術後にS-1投与による補助化学療法を受けた（投与群）529例と、手術療法のみの（手術単独群）530例にランダムに割り付け行われた。投与群は術後6週間以内に投与を開始し、1年間継続。処方計画は原則として、経口S-1錠80mg/m2/日を4週間投与した後2週間休薬する6週間周期で構成された。主要エンドポイントは全生存率。3年全生存率は投与群80.1％、手術単独群70.1％患者登録終了後1年時点の最初の中間解析で、S-1投与群が手術単独群よりも高い全生存率を示した（P=0.002）。そのため効果・安全性評価委員会の勧告に基づき試験は中止されている。追跡調査データの解析によって、3年全生存率は、S-1投与群が80.1％、手術単独群が70.1％で、S-1投与群の対手術単独群死亡ハザード比は0.68だった（95％信頼区間：0.52－0.87、P=0.003）。S-1投与群で比較的よくみられたグレードIIIまたはIVの有害事象は、食欲不振（6.0％）、悪心（3.7％）、下痢（3.1％）だった。これらから研究グループは、「東アジア人でD2郭清を施行した局所進行性胃癌患者に対するS-1を用いた補助化学療法は効果的である」と結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

産学連携（Institutional Academic-Industry Relationships：IAIR）は、組織内に利害対立をも引き起こす可能性をはらんでいる。しかしこれまで、大学および教育病院と産業界との関係を管理する方針や手法に関して確立・評価するのに役立つ観察データは示されていなかった。そこで医学部と教育病院の産学連携の性質、範囲そして影響について、学部教授を対象とした全国調査がマサチューセッツ総合病院のEric G. Campbell氏らによって行われ、その結果がJAMA誌2007年10月17日号に掲載された。教授職の6割が産業界と何らかの個人的関係を持つ125の逆症療法を主体とする医学部と15の独立系教育病院の学部教授を対象とした全米調査は、2006年2月から同年10月にかけて実施された。主要評価項目は産業界とのつながりのタイプ。対象となった学部教授職688例のうち459例について調査を完了、回答率は全体の67%だった。学部教授職の60%は産業界との間に何らかの個人的なつながりを持っており、その内訳は、コンサルタント（27%）、学術顧問（27%）、有給講演者（14%）、役員（7%）、設立発起人（9%）、または重役会メンバー（11%）などとなっていた。また、学部単位では3分の2に当たる67%が産業界との関係があった。この中で臨床系学部は非臨床系学部よりも、研究装置（17%対10%、P=0.04）、無制限の資金提供（19%対3%、P

ザンビア保健省はヒト免疫不全ウイルス（HIV）に感染した小児への抗レトロウイルス療法（ART）を首都ルサカにある初期医療施設で提供しているが、同国では周産期予防の規模拡充にもかかわらず小児の多くが感染している状況にある。治療を受けた小児の臨床および免疫学的予後に関する調査報告がJAMA誌2007年10月24日号に掲載された。3剤併用ART療法を受けた小児の転帰データを分析ザンビア感染症研究センターのCarolyn Bolton-Mooreらによる本調査は、ルサカにある18の国立の初期医療施設でARTを受けた小児の転帰データを使ったオープンコホート研究。対象は2004年5月1日から2007年6月29日の間にHIV治療を受けた15歳以下の小児で、治療は主に看護師と、米国の医師助手に類似した医師補によって行われていた。3剤併用ART療法（zidovudineあるいはstavudine＋ラミブジン＋nevirapineあるいはefavirenz）を受けたのは、国内の治療判定基準を満たした小児。主要評価項目は生存、体重増加、CD4細胞数とヘモグロビン値とされた。登録された4,975例中、2,938例（59.1%）でARTが開始された。ART開始の対象年齢中央値は81ヵ月（四分位範囲36－125）、1,531例（52.1%）が女子であり、WHO定義に基づく病期は2,087例（72.4%）がIII期またはIV期だった。予後、CD4値とも有意に改善2,398例中198例（8.3%）が死亡、これはフォローアップした3,018人年死亡率で換算すると6.6/100人年（95%信頼区間5.7－7.5）に当たることが明らかとなった。また死亡例のうち112例（56.6%）は治療開始から90日以内で転帰に至っており、早期死亡率は17.4/100人年、90日死亡率は2.9/100人年となる。死亡率は、CD4細胞減少、低体重、低年齢、貧血と関連していた。一方で、1回以上の測定を行った1,561例の、ART開始時の平均CD4細胞パーセンテージは12.9%（95%信頼区間12.5%－13.3%）だったが、6ヵ月後には23.7%（同23.1%－24.3%）まで増え、12ヵ月後は27.0%（同26.3%－27.6%）、18ヵ月後は28.0%（同27.2%－28.8%）、そして24ヵ月後には28.4%（同27.4%－29.4%）に増加していた。これを受け、「看護師や医師補のような臨床家が提供するケアでも、HIV感染児のためのプライマリ・ケアは、南部アフリカという環境下で良好な治療成績を上げることができた」と報告。治療導入初期90日の死亡率が高いことについては、早期介入の必要性を示しているものだと結論している。（朝田哲明：医療ライター）

わが国で実施され、2006年には米国心臓協会にて報告された大規模試験J-WINDが、Lancet誌10月27日号に掲載された。心筋梗塞に対する再灌流療法にヒト心房性ナトリウムペプチド（カルペリチド）、あるいはニコランジルを加える有用性を検討した本試験、筆頭著者は国立循環器病センターの北風政史氏である。カルペリチドとニコランジルの有用性を別個に検討J-WINDは2つの別個の試験から成る。いずれも急性心筋梗塞例を対象としているが、J-WIND-ANP試験では再灌流療法時にカルペリチドを3日間持続静注、J-WIND-KATP試験ではニコランジルをボーラス静注し、いずれの試験も梗塞サイズと左室駆出率を対照群と比較した。ANP試験ではカルペリチド群に277例、対照群に292例が、KATP試験ではニコランジル群に276例、対照群に269例がそれぞれ無作為割り付けされ、単盲検にて平均2.7年（ANP試験）、2.5年（KATP試験）追跡された。　　カルペリチド群では梗塞サイズが縮小し左室機能も保たれる569例が無作為化されたANP試験では、まず535例（カルペリチド群：255例、対照群：280例）で梗塞サイズが検討された。梗塞巣サイズの評価は、再灌流療法前と再灌流１時間～72時間後の間に少なくとも6回採取した血液サンプルから求めたクレアチニンキナーゼのAUCで行なった。その結果、対照群の77,878.9IU/L時に比べカルペリチド群では66,459.9IU/L時と有意（p=0.016）に低下していた。梗塞サイズに換算すると相対的に14.7%の減少になるという。ただし再灌流後12〜18時間に測定したトロポニンT濃度は減少傾向にとどまった。また398例（各群199例ずつ）で評価できた6～12カ月後の左室駆出率も、カルペリチド群では対照群に比べ相対的に1.05倍、有意（p=0.024）に高値だった。この結果よりJ-WIND研究者らは、「経皮的冠血行再建術を施行される心筋梗塞患者に対し、カルペリチド追加は安全かつ有効な治療だと信じている」と記している。　ニコランジルは用量の問題か対照的だったのがKATP試験である。ニコランジル群で梗塞サイズ、左室駆出率とも対照群と有意差を認めなかった。　しかしJ-WIND-KATP試験については本年度の日本循環器学会のセッション「Late Breaking Clinical Trials in Japan」において、以下が指摘されている。すなわち、これまでに報告された臨床試験で、ニコランジルによる梗塞巣縮小が認められた場合、用量は8～12mg程度が用いられている。特に、プラセボ群に比べ心筋梗塞患者の「心血管系死亡と心不全による予定外入院」を有意に抑制し，Circulation誌に掲載された臨床試験では12mgが用いられていた ［Ishii H et al. Circulation 2005; 112: 1284］。しかし今回J-WINDで用いられた「0.067mg/kgボーラス＋1.67μg/kg/分×24時間」というレジメンではおよそ4mg程度にしかならないため、「もう少し高用量ならば異なった結果になっていた可能性もある」（コメンテーター）とのことである。（宇津貴史：医学レポーター）

イギリスでは、変形性関節症（OA）は高齢者における身体機能障害の最大の原因であり、55歳以上の10%が疼痛を伴うOAに罹患しているという。OAに対する整形外科的な処置は一般に人工膝関節形成術が行われるが、術後退院しての物理療法をルーチンに行うアプローチの可否は不明である。　バーミンガム大学プライマリケア/一般診療科のCatherine J Minns Lowe氏らは、初回の待機的人工膝関節形成術施行後のOA患者における運動に基づく物理療法の効果について検討を行った。BMJ誌9月20日付オンライン版、10月20日付本誌掲載の報告。機能的日常生活動作などにつき系統的レビューとメタ解析を実施8つのデータベースを検索し、2つの専門誌および1つの専門誌に掲載されたカンファレンス記録集を手作業で調査した。初回の待機的人工膝関節形成術施行後に病院を退院したOA患者を対象に、運動に基づく物理療法による介入と標準的な物理療法を比較、あるいはレビューの判定基準を満たす2つの運動物理療法介入を比較した無作為化対照比較試験について系統的なレビューを行った。評価項目は、機能的日常生活動作、歩行、QOL、筋力、膝関節の可動域とした。固定効果モデル、加重平均差、標準効果量、不均質性検査を用いて報告形式による統合（narrative synthesis）およびメタ解析を実施した。運動物理療法の短期的効果を確認同定された6つの試験のうち5試験がメタ解析の基準を満たした。術後3および4ヵ月における身体機能に対する標準効果量は、小～中等度の範囲で機能的運動物理療法群が良好であった。また、術後3および4ヵ月における膝関節の可動域およびQOLの加重平均差も、小～中等度の範囲で機能的運動物理療法群が良好であった。これら短期的に認められた運動物理療法による治療効果は、1年後には確認できなかった。長期的なベネフィットは確認できずLowe氏は、「初回の待機的人工膝関節形成術の退院後における運動を基本とした機能的運動物理療法は、短期的にはベネフィットをもたらすが、効果量は最大でも中等度であり、1年後にはベネフィットは消失した」と結論している。一方、同氏は「運動物理療法の効果は1年後にはなくなるとのエビデンスは結論的なものではない」としたうえで、「脳卒中後のリハビリテーションで、特定の機能の直接的な訓練に焦点を絞った運動プログラムの有効性が示されており、同様の方法論に基づく人工膝関節形成術後の簡易な運動物理療法介入の1年後の効果を検討する試験が進行中である」と付記している。（菅野 守：医学ライター）

10月31日付けの使用上の注意の改訂を安心処方infoboxに掲載しました。主な内容はSSRI、SNRIについて、自殺念慮、自殺企図のリスクが増加する報告があるのは「24歳以下」の患者（従来は18歳未満の患者と記載されていた）であることを「効能・効果に関連する使用上の注意」に明記。スタチン系リピトールは無顆粒球症、汎血球減少症があらわれることがあるため、定期検査を行うなど「副作用」の「重大な副作用」の項の血小板減少症に関する記載を改める。詳細は安心処方infoboxへhttp://www.carenet.com/auth.php?url=/safety/

2007年10月23日、COPD（慢性閉塞性肺疾患）治療薬スピリーバ（販売：日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社／ファイザー株式会社）承認取得3周年記念記者会見で、日本医科大学呼吸器内科教授、同大学呼吸ケアクリニック所長の木田厚瑞氏はCOPDの多彩な併存症について講演を行った。COPDは虚血性心疾患、肺がん、骨粗鬆症、糖尿病、うつなど多彩な併存症をもつことで注目を浴びています。木田氏が以前、解剖になった4,552名の患者を対象に、COPDの主要病態である肺気腫の合併疾患の頻度を調べたところ、脳血管障害70.9%、肺炎61.0%、胃潰瘍43.9%、肺結核24.1%、肺がん21.5%が認められ、いずれも肺気腫なしの患者より有意に高かった。また、COPD患者の死因の35%は肺炎、27%は心血管疾患、21%はがんであった（*1）。COPD患者は、呼吸機能の低下に従って、骨粗鬆症の発生頻度が大幅に増加することが知られている（*2）。COPDにおける骨粗鬆症のリスクファクターとしては、喫煙、活動量の低下、体重減少と筋肉量の減少、およびステロイド治療などが考えられている（*3）。また、COPD患者の41%にうつがあり、死亡率が高いとの報告がある（*4）。一方、COPD患者の13～17%に貧血が起こり、貧血が併存する場合、運動機能が落ち、生存率も下がる（*5,6）。このように、COPDの併存症は、多彩であるため、プライマリ・ケアと専門性の高い医療機関との連携（紹介・逆紹介）が望ましいと木田氏が強調した。一方、木田氏は、併存症を治療すると同時に、COPDに対し、効果の乏しい不適切な薬物処方をやめ、適切な治療を行うことで、患者QOLの向上、医療費の抑制につながると話した。【文献】*1　Rabe KF. N Engl J Med 2007; 356: 851.*2　Bolton CE. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1286.*3　lonescu AA. Eur Respir J 2003; 22(suppl 46): 64s.*4　Fan VS, et al. Gender, depression, and risk of hospitalization and mortality in COPD*5　John M, et al. Chest 2005; 127: 825-829.*6　Cote C, et al. Eur Respir J 2007; 29: 923-929.（ケアネット　呉 晨）

イギリスのhospital episode statistics（HES）は、病院の活動、死亡率などを施設間で比較する際に用いられる統計データであるが、その信頼性は疑問視されてきた。オックスフォードRadcliffe病院心臓外科のStephen Westaby氏らは、子どもの先天性心疾患開胸手術後の30日死亡率の解析におけるHESの有用性を、先天性心疾患監査データベース（CCAD）の情報との比較において検証した。BMJ誌9月20日付オンライン版、10月13日付本誌掲載の報告。HESとCCADのデータを用い、先天性心疾患開胸手術後30日死亡率を比較2000年4月1日～2002年3月31日までの先天性心疾患開胸手術に関するHESのデータとCCADの関連データについて解析した。HESには11施設のデータが、CCADにはイギリスの全施設（13施設）のデータが含まれた。主要評価項目は、生後1年未満の先天性心疾患患児に対する開胸手術後の30日死亡率とした。HES、CCADの双方に30日死亡率の過少評価がHES、CCADの双方にデータがある11施設のデータを直接比較したところ、HESには各施設で5～38%の手術記録の記載漏れがあることがわかった。また、HESには死亡確認記録の不足が中央値で40%（0～73%）も生じていた。平均30日死亡率は、HESでは4%過少評価され、CCADでは8%過少評価されていた。CCADでは、比較に用いられた11施設中9施設で患者アウトカムの1～23%が見逃されていた（ほとんどが海外からの患児）。結果的には、CCADにも過少評価が生じていた。HESは先天性心疾患手術を評価する情報源として不十分Westaby氏は、「HESは、先天性心疾患手術の施行状況やアウトカム評価の情報源としては不十分である。CCADのほうが正確で完成度が高かったが、リスクを層別化した包括的な死亡率データを実現するにはさらなる検討が必要である」と結論している。同氏は、「データの質に問題があるので、一般に公開されている個々の施設や外科医個人の死亡率データを再検討すべきだ」と指摘している。（菅野 守：医学ライター）